FORMULARIO DE VINCULACIÓN Y ACTUALIZACIÓN PERSONA JURÍDICA O

ESTRUCTURA SIN PERSONERÍA JURÍDICA

Para tener en cuenta: Diligencie todos los campos del formulario. Si la información solicitada no aplica a su caso, escriba N/A. Recuerde anexar todos los
documentos requeridos y firmar el formulario.

Fecha de diligenciamiento: DD MM AAAA

Tipo de solicitud: Actualización Vinculación
Persona jurídica: Estructura sin personería jurídica: ID del titular
En calidad de: Aportante de los recursos Comprador de activos fijos Miembro de comité fiduciario Parte consorcial y/o UT
Beneficiario de contrato Contratación derivada Supervisor y/o interventor Relacione el ID del Consorcio y/o UT:
Cliente Fideicomiso Proveedor

Tipo de producto: Fondo de Inversión Colectiva Negocio Fiduciario Otro ¿Cuál?:

Objeto del contrato (solo aplica para proveedor):

1. DATOS BÁSICOS
Razón social: Documento NIT NIT Extranjero Otro ¿Cuál?
de identidad: Nº
Dirección: Teléfono o celular: Ciudad/departamento:

Naturaleza: Código de la actividad económica principal- CIIU: Dirección de correo electrónico:

Privada Pública Mixta Extranjera

¿Es asociado cercano (administradores, accionistas, controlantes o gestores) de una persona que ha ocupado
SI NO
durante los últimos dos años uno de los cargos relacionados en el Decreto 830 del año 2021 (Ver anexo)?.
En caso de que su respuesta sea afirmativa, favor diligenciar el formato Personas Expuestas Políticamente - PEP.

2. ACCIONISTAS O SOCIOS CON PARTICIPACIÓN DEL CAPITAL SOCIAL DIRECTA O INDIRECTAMENTE SUPERIOR AL 5%
Nombres y apellidos completos/ Razón social Documento NIT NIT extranjero C.C C.E T.I NUIP PEP Tipo de accionista:
de identidad: Nº Directo Indirecto
País de expedición: País de nacimiento/constitución: Nacionalidad: Fecha de nacimiento/constitución País de residencia:
DD MM AAAA
Dpto o estado de residencia: Ciudad de residencia: Código postal: Correo electrónico: % Participación:

Dirección de residencia: Fecha inicio beneficiario final: Fecha finaliza beneficiario final:
DD MM AAAA DD MM AAAA
¿Tiene responsabilidad fiscal en un país diferente a Colombia? En caso afirmativo por favor relacione la siguiente información: SI NO
País: Número de identificación tributaria:
3. REPRESENTANTE LEGAL
Documento C.C C.E PEP OTRO¿Cuál? Nombres y apellidos completos: País de nacimiento: Fecha de nacimiento: Nacionalidad:
de identidad: Nº DD MM AAAA
País de expedición: País de residencia: Dpto o estado de residencia: Ciudad de residencia: Código postal: Dirección de residencia:

Teléfono o celular: Dirección de correo electrónico: Fecha inicio representación legal: Fecha finaliza representación legal:
DD MM AAAA DD MM AAAA
4. INFORMACIÓN FINANCIERA
Ingresos mensuales operacionales: Egresos mensuales: Activos: Pasivos:

Detalle de otros ingresos originados en actividades diferentes a la principal Fecha de corte de la información financiera:
Concepto: Valor promedio mensual:
DD MM AAAA
 5. TRANSACCIONES Y PRODUCTOS EN MONEDA EXTRANJERA
¿Realiza transacciones en moneda extranjera? SI NO
En caso afirmativo, por favor relacione el tipo de transacción:
Importaciones Pagos Servicios Préstamos
Exportaciones Inversiones Transferencias Otro ¿Cuál?

¿Tiene productos financieros en el extranjero en la cual En caso afirmativo informar la jurisdicción:

SI NO
tiene derecho o poder de firma o de otra índole?

6. DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD TRIBUTARIA EXTRANJERA

En caso de que la respuesta sea positiva indique en que país se constituyó:
1. ¿La Persona Jurídica se constituyó en un país diferente a Colombia? SI NO

En caso afirmativo por favor relacione:

2. ¿La persona Jurídica tiene obligaciones fiscales fuera de Colombia? SI NO
País: No. de Id tributario:
3. ¿La empresa obtiene mas del 50% de sus ingresos de Intereses y dividendos? SI NO
Con la firma de este formulario me comprometo a informar a Fiduagraria S.A., sobre cualquier cambio de circunstancias que pueda alterar, modificar o afectar las
responsabilidades fiscales declaradas.

7. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE LOS FONDOS

De manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es veraz, verificable y cierto, realizo la siguiente declaración sobre el origen de los fondos que
entrego a FIDUAGRARIA S.A., con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), la Ley 1474
de 2011 (Estatuto Anticorrupción), las Circulares Externas de la Superintendencia Financiera de Colombia y demás normas que modifiquen, aclaren o derogue; así:

1. Que los recursos que entrego a título de inversión, fiducia mercantil o encargo fiduciario, a FIDUAGRARIA S.A. para su administración, provienen del desarrollo
de las siguientes actividades:
Objeto social Venta de Activos ¿Cuál? _______________________ Creditos Otro ¿Cuál? _________________________
2. Que los recursos y/o productos de los cuales soy titular no provienen de actividades ilícitas; ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de
personas relacionadas con las mismas.

8. AUTORIZACIONES Y MANIFESTACIONES

ENVÍO DE EXTRACTO

Autorizo el envío de mis extractos, certificaciones, rendiciones de cuentas y cualquier otro tipo de información relacionada con el (los) producto(s) presentado(s) por
la fiduciaria al correo electrónico, en caso de marcar (No) recibirá la información física de sus productos a la dirección suministrada: SI NO

AUTORIZACIÓN CONSULTA CENTRALES DE RIESGO Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Autorizo de manera libre, expresa, voluntaria a FIDUAGRARIA S.A. para 1. Consultar, almacenar, administrar, transferir, reportar, procesar y divulgar ante las Centrales
de Información o bases de datos, mi información financiera, crediticia, comercial, de servicios y las provenientes de terceros países, dentro del marco jurídico fijado por
la Ley 1266 de 2008 o de aquellas normas que la modifiquen, aclaren o deroguen. La presente Autorización tiene como finalidad servir (i) como elemento de análisis
para establecer y mantener una relación contractual, cualquiera que sea su naturaleza, (ii) para la evaluación de los riesgos derivados de una relación contractual
vigente (iii) como elemento de análisis para hacer estudios de mercado o investigaciones comerciales o estadísticas (iv) para el adelantamiento de cualquier trámite
ante una autoridad pública o una persona privada, respecto del cual dicha información resulte pertinente, (v) realizar reportes y consultas de las obligaciones vigentes
y en mora a las centrales de riesgo crediticio legalmente establecidas, lo que implica que el cumplimiento o incumplimiento se reflejarán en las mencionadas centrales
de riesgo. 2. Recolectar usar y tratar mis datos personales y sensibles, dentro de las finalidades legales, precontractuales, contractuales y comerciales relacionadas con
los servicios y/o productos de FIDUAGRARIA S.A. Lo anterior conforme a la política de tratamiento de datos personales que se encuentra disponible para su consulta
en www.fiduagraria.gov.co.
FIDUAGRARIA S.A. como responsable del tratamiento de datos personales, le informa que usted como titular de sus datos personales tiene derecho a conocer, actuali-
zar, rectificar, suprimir, revocar el consentimiento otorgado para el tratamiento de los datos personales y solicitar prueba de esta autorización; asimismo podrá negarse
a autorizar el tratamiento de sus datos sensibles, siendo entonces facultativo su otorgamiento. Los anteriores derechos los podrá ejercer en cualquier momento y a través
de los diferentes canales de contacto de FIDUAGRARIA S.A.

AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN

Autorizo de manera libre, expresa, voluntaria a FIDUAGRARIA S.A. suministrar, compartir, enviar o entregar mi información personal a la matriz, asociaciones gremiales
o terceros que apoyan sus operaciones de cobranza, dentro de las finalidades legales, precontractuales, contractuales, comerciales o derivadas de procesos de sinergia.
Lo anterior conforme a la política de tratamiento de datos personales que se encuentra disponible para su consulta en www.fiduagraria.gov.co
Manifiesto que la información aquí suministrada será actualizada en la forma y términos impartidos por la Superintendencia Financiera de Colombia en atención a las
normas de control y prevención del lavado de activos y de la financiación del terrorismo, entregando información veraz y verificable, desde ahora y mientras subsista
la relación contractual; para ello me comprometo a suministrar la totalidad de los soportes documentales e información requerida por FIDUAGRARIA S.A., por lo tanto,
el incumplimiento total o parcial de lo aquí manifestado facultará a FIDUAGRARIA S.A., para suspender o terminar en cualquier momento cualquier relación comercial
suscrita entre las partes, sin que sea imputable a FIDUAGRARIA S.A., cualquier responsabilidad contractual o extracontractual que se pueda generar por este hecho.
CONSTANCIA DE ACEPTACIÓN

Dejo constancia que he recibido INFORMACIÓN COMPLETA Y SUFICIENTE por parte de Fiduagraria S.A, acerca de las características, costos asociados, recomenda-
ciones sobre el manejo y medidas de seguridad de los productos ofrecidos, así como los canales dispuestos para presentar PQRD; que he revisado, aceptado y recibido
una copia del Reglamento del Fondo de Inversión Colectiva al cual me vinculo y acerca de la obligación de actualización de datos y reportes de los aportes realizados.
Descripción de participación - Capítulo I Clausula 1.2. Reglamento fondo de inversión
Si es adherente de FIC 600 o FIC CONFIRENTA marque la clasificación de vinculación:
Persona natural Persona jurídica Oficial Institucional Tesorería Negocios Fiduciarios
Solo para FIC 600:
Fondos de empleados Negocios especiales

IMPLEMENTACIÓN FACTURA ELECTRÓNICA

La sociedad fiduciaria de desarrollo agropecuario SA, se encuentra obligada a generar facturación electrónica de acuerdo a lo establecido en la RESOLUCIÓN
NÚMERO 000042 del 05 de Mayo de 2020; en virtud de esto, por favor suministrar el correo electrónico en el cual se puede realizar la radicación:

DISPOSICIONES Y ACEPTACIONES SARLAFT

1. No admitiré que terceros efectúen depósitos o aportes a los productos de los cuales soy titular, provenientes de actividades ilícitas o asociadas a delitos fuente de
LA/FT/PADM; ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
2. Autorizo a cancelar el producto, cuando figure el nombre de la entidad, mi nombre o el de alguno de sus administradores en un proceso en firme asociado con
delitos fuentes de Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo o la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva, o cuando surgieren nuevos elementos probatorios
y fuese declarado culpable o la inclusión en cualquier lista vinculante y por lo tanto eximo a FIDUAGRARIA S.A. de toda responsabilidad que se derive por la información
errónea, falsa o inexacta que hubiere proporcionado en este documento o en cualquier documento que la modifique, adicione, o complemente.
3. Actualizaré la información suministrada en el presente formulario cada vez que lo solicite la fiduciaria, así como los soportes exigidos. En tal sentido, la Fiduciaria
podrá dar por terminado la relación comercial con el cliente por incumplimiento de esta obligación.

En constancia de haber leído y aceptado lo anterior firmo el presente documento:

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
Impresión dactilar

9. ESPACIO DE USO EXCLUSIVO PARA LA FIDUCIARIA

Canal de vinculación: Oficina fiduciaria Red banagrario Otro ¿Cuál?
Clasificación empresa: Cabildos indígenas Entidades extranjeras sin ánimo de lucro Precooperativas
Conjuntos residenciales Entidades religiosas Sociedad Anónima
Cooperativas Fondo de Empleados Sociedad Colectiva
Corporaciones y Asociaciones Fondo de Inversión Colectiva Sociedad en Comandita por Acciones
Empresa de servicios públicos domiciliarios Fundaciones Sociedad en Comandita Simple
Empresa Industrial y Comercial del Estado Juntas de acción comunal Sociedad Limitada
Empresa Social del Estado Negocio Fiduciario o fideicomiso Sociedad por Acciones Simplificada
Empresa unipersonal Consorcio o UT Entidades sin ánimo de lucro

Segmento de mercado (acorde con la actividad económica principal - código CIIU):

Administración Pública Energía Salud Servicios Públicos
Agropecuario Financiero (Vigilado SFC) Telecomunicaciones Cultura, Recreación y actv. De esparcimiento
Comercio Industria Manufacturera Transporte Sector Solidario
Construcción Infraestructura Químico/Farmacéutico Otros servicios no enmarcados en los criterios anteriores
Minas y Canteras Turismo Educación/ Religión
APROBACIÓN
La presente información es consistente con la documentación presentada y con la verificación de datos realizada.
Nombre del funcionario que aprueba la vinculación: Fecha de aprobación: Cargo del funcionario:
DD MM AAAA
Observaciones: Firma del funcionario:
 10. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Marque con una X la documentación adjunta al presente formulario.

PERSONAS JURÍDICAS
1. Fotocopia del certificado de existencia y representación legal con vigencia no superior a un (1) mes
expedido por la Cámara de Comercio o documento equivalente.

2. Fotocopia del RUT.

3. Fotocopia del documento de identidad del representante legal y firmas autorizadas.

4. Fotocopia de la Declaración de Renta del último periodo gravable.

5. Estados Financieros comparativos certificados o dictaminados con sus respectivas notas, a la última fecha de corte disponible.

6. Certificación de los accionistas y beneficiarios finales y/o asociados, con participación superior al 5% que incluya la información requerida en la
sección 2 del formulario.

Nota: Tenga en cuenta que, deberá remitir la siguiente información si le aplica:

En caso de que cuente con alguna exención tributaria, anexar certificado firmado por revisor fiscal o contador público y copia de la TP del contador.

Para registrar firma autorizadas y/o apoderados deberá remitir documento suscrito por el titular en el cual se informe el vinculo o relación con el cliente
y cargo; así como, copia de documento de identidad de este.

Cuando los recursos de apertura del producto no estén soportados por los ingresos reportados por el cliente, se debe adjuntar un soporte que ratifique
su procedencia.

Para el caso de soportes expedidos en un país diferente a Colombia, éstos deben estar apostillados.
(en caso de venir en un idioma diferente al español, deberán traducirlo)

Formato W8 BEN, W9, W8 BEN E o certificaciones a que haya lugar por la regulación tributaria internacional.

Formato Persona Expuesta Políticamente - PEP en caso de que algún asociado cercano detente la calidad de PEP.

ESTRUCTURAS SIN PERSONERÍA JURÍDICA

1. Formulario vinculación y actualización fideicomisos.

2. Documento de constitución que certifique o de cuenta de su existencia.

3. Fotocopia del RUT.

4. Documentación completa para vinculación de las partes que conforman la estructura sin personería jurídica.