Manual Historia Clinica MSP

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL
ECUADOR
MANUAL DE USO DE LOS FORMULARIOS

BASICOS DE LA HISTORIA CLINICA UNICA
2009
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
HISTORIA CLINICA UNICA
Manual de Uso de los Formularios Básicos
CONTENIDO
ACUERDO MINISTERIAL No 000138 DEL 14 MARZO 2008
ANTECEDENTES 2
MARCO LEGAL 4
MARCO TECNICO 5
PROCESO DE REDISEÑO 6
PROCESO ADMINISTRATIVO 7
PROCESO TECNICO 7
SECUENCIA DE UTILIZACION 11
DESCRIPCION DE LOS FORMULARIOS 12
01 ADMISIÓN 12 - 15
02 CONSULTA EXTERNA ANAMNESIS
Y EXAMEN FÍSICO 16 - 18
03 ANAMNESIS – EXAMEN FISICO 19 - 21
05 EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES 22 - 23
06 EPICRISIS 24 - 26
07 INTERCONSULTA – SOLICITUD – INFORME 27 - 29
08 EMERGENCIA 30 - 32
010 A y B LABORATORIO CLÍNICO 33 - 35
12 A y B IMAGENOLOGÍA 36 - 38
13 A y B HISTOPATOLOGIA 39 - 41
020 SIGNOS VITALES 42 - 43
022 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 44 - 45

024 AUTORIZACIONES, EXONERACIONES Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO 46 -49
033 ODONTOLOGÍA 50 - 52
038 TRABAJO SOCIAL – EVALUACIÓN 53 - 55
053 REFERENCIA – CONTRARREFERENCIA 56 - 58
054 CONCENTRADO DE LABORATORIO 59 - 60
055 CONCENTRADO DE EX. ESPECIALES 61 - 62
ANEXO 1 FICHA FAMILIAR Hojas 1- 2- 3- 4 63 - 68
ANEXO 2 ATENCION PREHOSPITALARIA 69 - 72
GLOSARIO 73 – 74
COMITE DE HISTORIAS CLINICAS 75
ANTECEDENTES
En 1967, se creó el Ministerio de Salud Pública que asumió las competencias de la Junta
Nacional de Asistencia Social, Liga Ecuatoriana Antituberculosa - LEA y otras entidades
semipúblicas. Hasta ese momento, los formularios de la Historia Clínica, tenían un formato
diseñado de acuerdo a criterios clínicos definidos por los diferentes servicios de salud.
En 1972, mediante Decreto Supremo Nº 200, se creó el Comité Nacional de Coordinación

y Desarrollo de las Estadísticas de Salud y de Historia Clínica, como un organismo asesor
del Ministerio de Salud Pública, integrado por representantes, de la Asociación de
Facultades de Medicina del Ecuador, Federación Nacional de Médicos y del Ministerio de
Salud Pública.
El Decreto estableció la obligatoriedad la Historia Clínica Única y del Sistema Estadístico,

como un conjunto de formularios y métodos de registro médico y estadístico, a ser
utilizados en los establecimientos hospitalarios del Estado, instituciones de derecho
público, semipúblico y autónomas y en las instituciones de derecho privado, de acuerdo
con el instructivo y manual de procedimientos dictado por el Ministerio de Salud Pública.
A fines de 1972, la Comisión Ministerial de la Historia Clínica, difundió el Manual de

Registros Médicos y Estadística e implantó la utilización de los formularios diseñados en
los establecimientos públicos de salud.
Entre 1995 y 1996, la Dirección General de Salud y la Dirección de Planificación,

integraron una comisión ministerial para analizar las posibilidades de actualización de la
Historia Clínica.
Entre febrero y septiembre de 2003, la Dirección Nacional de Planificación y

Financiamiento del Ministerio de Salud Pública, en cumplimiento de la cuarta transitoria
del Reglamento a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, elaboró la propuesta de
rediseño de los formularios básicos.
Entre octubre y noviembre de 2003, la Dirección Nacional de Planificación y

Financiamiento convocó a la Comisión Ministerial de la Historia Clínica, integrada por
delegados de la Dirección Nacional de Áreas de Salud, Dirección Nacional de Promoción y
Atención Integral de Salud, División de Estadística y de la Unidad de Análisis de la
Situación de Salud Publica-UASP, encargada del Sistema Común de Información-
SISALUD, para presentar y discutir la propuesta.
En diciembre de 2003, la Comisión aprobó la propuesta para su presentación ante el
Consejo Nacional de Salud - CONASA.
En enero de 2004, el Ministerio de Salud Pública presentó la propuesta ante el Directorio del
CONASA.
En enero de 2005, el CONASA conformó una Comisión ad hoc de la Historia Clínica con
delegados del Ministerio de Salud Pública, Hospital Pablo Arturo Suárez, Universidad
Tecnológica Equinoccial y Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, con apoyo técnico de
OPS
En agosto de 2005, la Comisión ad hoc presentó la propuesta definitiva a las autoridades

del CONASA. El mismo mes, el documento fue enviado al Ministerio de Salud Pública.
En diciembre de 2005, el Proceso de Normatización analizó el documento enviado por el

CONASA y propuso un pilotaje de validación de la propuesta en la red de establecimientos
del Ministerio de Salud Pública.
En febrero de 2006, la Dirección General de Salud, con el propósito de coordinar las

reformas y elaborar los formularios definitivos, reintegró la Comisión Ministerial de la
Historia Clínica con personal técnico de las direcciones de Aseguramiento de la Calidad,
Normatización, Servicios de Salud, Calificación de Demanda y Oferta, Salud Pública, y
Ciencia y Tecnología
En octubre de 2006,, el Directorio del Consejo Nacional de Salud, aprobó el

expediente único para la Historia clínica, con 14 formularios básicos.
En enero del 2007, mediante Acuerdo Ministerial se aprobó la utilización de los formularios
básicos actualizados de la Historia Clínica Única y de los formularios del “Registro Médico
Orientado por Problemas”
En febrero de 2007, la Dirección General de Salud dispuso al Proceso de Aseguramiento de

la Calidad la elaboración un plan de implementación – evaluación de los formularios de la
Historia Clínica, aprobados con el CONASA, (incluyendo 4 formularios adicionales)
En julio del 2007, el equipo técnico de la Comisión de Historia Clínica realizó la

implementación-evaluación de los formularios actualizados de la Historia Clínica
Única en 80 unidades operativas del Ministerio de Salud Pública en las provincias de
Guayas y Pichincha. Los resultados establecieron que el 72% de los participantes aprobó el
documento sin cambios, mientras que el 28% presentó observaciones, principalmente al
formato.
En febrero de 2007, la Comisión Ministerial de la Historia Clínica, con apoyo técnico de

OPS, consolidó los aportes recopilados en la fase de implementación – evaluación y
presentó 20 formularios básicos para su aprobación y aplicación.
MARCO LEGAL
Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud
Art. 11.- “...El Sistema establecerá los mecanismos para que las instituciones garanticen su operación en redes
y aseguren la calidad, continuidad y complementariedad de la atención, para el
cumplimiento del Plan Integral de Salud de acuerdo con las demandas y necesidades de la
comunidad.
Estos mecanismos incluyen:...
d) “Un conjunto común de datos básicos para la historia clínica;”
Art. 27.-“El Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del Consejo Nacional de Salud,
implantará y mantendrá un sistema común de información sectorial que permitirá conocer la
situación de salud, identificar los riesgos para la salud de las personas y el ambiente,
dimensionar los recursos disponibles y la producción de los servicios para orientar las
decisiones políticas y gerenciales en todos los niveles”.
Reglamento a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud

Art. 76.- De la clasificación internacional de enfermedades.- La aplicación y uso de la
clasificación internacional de enfermedades será obligatoria en todos los niveles y entidades del
Sistema Nacional de Salud.
Art. 77.- De la Historia Clínica Única.- El Ministerio de Salud Pública, en su calidad de

autoridad sanitaria, revisará y actualizará los formularios básicos y de especialidades de la
historia clínica única para la atención de los usuarios, los mismos que serán posteriormente
concertados y difundidos por el Consejo Nacional de Salud en todas las instituciones
prestadoras de salud del sector público, semipúblico y privado.
Art. 78.- Obligatoriedad de uso de la historia clínica única.- El uso y aplicación de la
historia clínica única serán obligatorios en las instituciones de salud que integran el sistema.
Art. 79.- Responsabilidad y uso de la historia clínica.- La historia clínica, en tanto prueba
documental, estará bajo la responsabilidad y custodia de la unidad o establecimiento
operativo del lugar de residencia del ciudadano; se propenderá que exista una sola historia
clínica por persona, que será la base para el sistema de referencia y contrareferencia.
Disposición transitoria 4.- El plazo para el diseño de los formularios básicos que
forman parte de la historia clínica única será de un año calendario, a partir de la publicación
en el Registro Oficial del presente Reglamento. (28/enero/03)
MARCO TECNICO
Definiciones
“Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el

proceso de la atención brindada por enfermedad y fomento de la salud a una
persona, sus alteraciones y evolución de los tratamientos recibidos dentro de una
unidad clínica a través de todo su ciclo vital’ (OPS)
“Es un documento debidamente identificado en el que se registra la información

concerniente a la salud de un paciente, sus alteraciones y evolución a través de
toda su vida, cuyo propósito primordial es de servir como medio eficiente para la
comunicación entre el médico tratante y los demás profesionales que intervienen
en dicha atención” (OPS)
Es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal, compuesto por un

conjunto de formularios básicos y de especialidad, que el personal de la salud utiliza para
registrar en forma sistemática los datos obtenidos de las atenciones, diagnóstico,
tratamiento, evolución y resultados de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del
usuario. (MSP)
Objetivo general
Mejorar la calidad de la atención a los usuarios mediante la utilización de un conjunto
organizado de instrumentos actualizados para asegurar la integralidad de la documentación
de la Historia Clínica Única
Objetivos específicos
 Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia

ordenada de los episodios de salud y enfermedad del usuario
 Mejorar la planificación de la atención a los usuarios
 Permitir una evaluación científica de la calidad de atención al usuario
 Mejorar la comunicación la comunicación entre los profesionales de la salud
para la toma informada de decisiones
 Apoyar la protección de los derechos legales del usuario, del profesional
responsable y del establecimiento de salud
Características
 Veracidad.- Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales

responsables sobre los problemas de la salud del usuario
 Integralidad.- Información completa sobre las fases de promoción de la salud,
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad del usuario
 Pertinencia.- Aplicación de criterios de racionalidad científica en el registro de
los datos, de conformidad con los protocolos de atención y las guías de práctica
clínica
 Secuencialidad.- Mantenimiento de un orden cronológico de los formularios
 Disponibilidad.- Existencia real y completa de los formularios y documentos
complementarios para su utilización en el momento requerido
 Oportunidad.- Registro simultáneo de los datos mientras se realiza la atención
 Calidad del registro.- Llenado completo con claridad, legibilidad y estética,
(evitando siglas o símbolos no autorizados), que incluya fecha y hora de atención, y
nombre y firma del responsable
PROCESO DE REDISEÑO
Estructura
La Historia Clínica Única de uso ambulatorio y hospitalario está integrada por los
formularios básicos, de especialidades y complementarios, que se utilizan según las
necesidades de registro de los profesionales de la salud.
Modificaciones de Estructura
Los formularios para llenado manual y digital se han diseñado en hojas de cálculo. El
ordenamiento de los datos se ha realizado de acuerdo a la secuencia de actividades de cada
uno de los procesos asistenciales.
Todos los datos requeridos por la Historia Clínica vigente han sido clasificados y
reordenados en áreas específicas de información, a los que se han agregado los nuevos
datos requeridos por la actualización de los procesos preventivos y curativos.
Se ha establecido un encabezamiento y un pie de página, entre los cuales se encuentran

títulos de secciones (gris oscuro), subtítulos de áreas específicas (gris claro) y celdas
asignadas para el registro de los datos respectivos, de la siguiente manera:
 Títulos numerados: barras con el nombre del bloque de información

correspondiente. En algunos títulos se describe el significado de las siglas utilizadas. Al
final de algunos títulos puede aparecer la opción “No Aplica”. Cuando se marca ¨X¨,
significa que el profesional no considera necesario el llenado del bloque respectivo (Si
es del caso, se registrará la causa)
 Subtítulos: barras con el nombre de los datos que deben registrarse en las
celdas subyacentes o situadas a la derecha
 Celdas (en filas o columnas)
o Cuadradas grises: se llenan solamente con una “X”, sin exceder sus bordes
o Rectangulares blancas: se llenan con el texto respectivo requerido en el título o
subtítulo
 Encabezado y pie de página
o Nombre, sexo, número de hoja y número de historia clínica del usuario
o Fecha y hora del llenado, nombre, firma y código del responsable
Modificaciones de Nomenclatura
 El formulario 001 (Admisión y Alta) vigente, se denomina (Admisión y Alta-

Egreso)
 Los formularios 003 (Anamnesis) y 004 (Examen Físico) vigentes, se unifican
en el nuevo form. 003 (Anamnesis y Examen Físico)
 El formulario 006 (Epicrisis y Transferencia) vigente, se desagrega en los
nuevos form. 006 (Epicrisis) y form. 053 (Referencia)
 El formulario 024 (Autorizaciones, Exoneraciones y Retiro) contiene en el
reverso los datos del Consentimiento Informado
 Se agregan los form. 054 (Concentrado de Laboratorio) y form. 055
(Concentrado de Exámenes Especiales) que complementan el formulario 011
(Hoja de Pegado de Exámenes) vigente
 Se agrega el anexo 1 (Ficha Familiar)
 Se agrega el anexo 2 (Hoja Prehospitalaria)
PROCESO ADMINISTRATIVO
Apertura de la Historia Clínica Única
Los establecimientos de salud de la red del Ministerio de Salud Pública abrirán una Historia
Clínica Única (compuesto por la carpeta y el juego de formularios) a todo usuario que asiste
por primera vez a demandar atención de salud. La identificación de la H.C.U. se realiza
mediante un sistema dígito-terminal simple (5 dígitos) y compuesto (6 dígitos), de acuerdo
a la complejidad de la unidad operativa y numeración correlativa (orden ascendente) A
medida que progrese la conectividad del Sistema, se unificará la identificación única con el
número de la Cédula de Identidad y/o Ciudadanía.
Archivo, acceso y custodia
Los archivos activo y pasivo se organizarán y funcionarán de acuerdo a normas técnicas. Su

custodia será responsabilidad del establecimiento que genera la atención.
El acceso a la historia clínica estará permitido al usuario, al profesional responsable y a las

autoridades judiciales y sanitarias, de acuerdo a la Ley.
La Historia Clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 15 años, contados a partir
de la fecha de la última atención: 5 años en el archivo activo y 10 años en el archivo
pasivo.
Confidencialidad
Los expedientes de las historias clínicas deben conservarse en un área restringida con
acceso exclusivo al personal de salud autorizado, para asegurar la confidencialidad de la
información y adoptar medidas de protección para evitar la destrucción o pérdida de los
documentos
Ordenamiento
Durante la hospitalización los formularios se ordenarán de acuerdo a la siguiente secuencia

(1) Signos vitales y actividades de enfermería, (2) Administración de líquidos y
medicamentos, (3) Evolución y prescripciones, (4) Notas de evolución,
(5) Informes de laboratorio e imagenología.
El subproceso de Estadística se encargará de registrar el nombre del paciente y el número

de la Historia Clínica en todos los formularios adjuntados al expediente, mientras que el
profesional responsable del uso de la Historia Clínica se encargará de numerar en forma
ascendente cada uno de los grupos de formularios.
Después de concluir unos tratamientos completo los grupos de formularios deben

organizarse por orden cronológico. El personal de Estadística agrupará separadamente el
conjunto de formularios de cada egreso hospitalario (episodio completo de internación) y el
conjunto de formularios de cada alta de consulta externa.
PROCESO TÉCNICO
Nomenclatura
La Comisión Ministerial de Historia Clínica ha conservado (en lo posible) la numeración y

nomenclatura original de los formularios vigentes, utilizados en los diferentes niveles de
complejidad
Cuadro 1.- NUMERACIÓN, NOMENCLATURA Y SERVICIOS USUARIOS

FORMULARIO
SERVICIOS USUARIOS
NÚMERO ANVERSO REVERSO
001 ADMISIÓN ALTA - EGRESO CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIÓN
002 ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO EVOLUCIÓN CONSULTA EXTERNA
003 ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO HOSPITALIZACIÓN
EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES

CONSULTA EXTERNA –HOSPITALIZACIÓN-
005 EMERGENCIA
(1) (2)
EPICRISIS EPICRISIS
006 HOSPITALIZACIÓN
(1) (2)
007 INTERCONSULTA – SOLICITUD INTERCONSULTA - INFORME CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA EMERGENCIA
008 EMERGENCIA
(1) (2)
LABORATORIO CLÍNICO - INFORME CONSULTA EXTERNA – HOSPITALIZACIÓN

LABORATORIO CLÍNICO –
010 SOLICITUD (010-A)
(010-B) Emergencia – LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD IMAGENOLOGÍA – INFORME

CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIÓN
012 EMERGENCIA - IMAGENOLOGÍA
(012-A) (012-B)
HISTOPATOLOGIA - SOLICITUD HISTOPATOLOGIA – INFORME

013 EMERGENCIA – Histopatología
(013-A) (013-B)
SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES

020 HOSPITALIZACIÓN
(1) (2)
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

022 EMERGENCIA – OBSERVACIÓN
(1) (2)
024 AUTORIZACIONES, EXONERACIONES CONSENTIMIENTO INFORMADO HOSPITALIZACIÓN – EMERGENCIA
ODONTOLOGÍA ODONTOLOGÍA
033 EMERGENCIA
(1) (2)

038 TRABAJO SOCIAL - EVALUACIÓN TRABAJO SOCIAL - EVOLUCIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA EXTERNA – HOSPITALIZACIÓN

053 REFERENCIA CONTRAREFERENCIA
EMERGENCIA
CONCENTRADO DE LABORATORIO CONCENTRADO DE LABORATORIO

054 CONSULTA EXTERNA – HOSPITALIZACIÓN
(1) (2)
CONCENTRADO DE EX. ESPECIALES CONCENTRADO DE EX. ESPECIALES

055 CONSULTA EXTERNA – HOSPITALIZACIÓN
(1) (2)
ANEXO 1 FICHA FAMILIAR FICHA FAMILIAR ATENCION EXTRAMURAL FAMILIAR
(1) , (3) (2) , (4)

ANEXO 2 ATENCION PREHOSPITALARIA RED DE AMBULANCIAS - EMERGENCIA
Cuadro 2.- FORMULARIOS BÁSICOS, SERVICIOS INVOLUCRADOS Y PERSONAL RESPONSABLE
FORMULARIO SERVICIO PERSONAL DE LA SALUD
CONSULTA EXTERNA
ODONTÓLOGO
SERVICIOS DE
DIAGNÓSTICO
INTERNACIÓN
EMERGENCIA
ESTADÍSTICO
AUXILIAR DE
ENFERMERÍA
TECNÓLOGO
ENFERMERA
PSICÓLOGO
OBSTETRIZ
MÉDICO
SOCIAL
NÚMERO NOMBRE
ADMISIÓN Y ALTA –
001 EGRESO x x x x x x x x
002 CONSULTA EXTERNA x x x x

ANAMNESIS Y
003 EXAMEN FÍSICO x x x x
EVOLUCIÓN Y
005 PRESCRIPCIONES x x x x
006 EPICRISIS x x x x
007 INTERCONSULTA x x x x x x
008 EMERGENCIA x x x x
010 LABORATORIO CLÍNICO x x x x x x x x
012 IMAGENOLOGÍA x x x x x x x
013 HISTOPATOLOGIA x x x x x
020 SIGNOS VITALES x x x x

ADMINISTRACIÓN
022 DE MEDICAMENTOS x x x x
AUTORIZACIONES Y
024 CONSENTIMIENTO x x x x x x x
033 ODONTOLOGÍA x x x
038 TRABAJO SOCIAL x x x x

REFERENCIA Y
053 CONTRARREFERENCIA x x x x x x x
CONCENTRADO
054 DE LABORATORIO x x x x x x
CONCENTRADO DE
055 EXÁMENES ESPECIALES x x x x x x
ANEXO
FICHA FAMILIAR x x x x x x x x
1
ANEXO
ATENCION PRE
HOSPITALARIA x x x
2
Secuencia de utilización
Cuadro 3.- USO DE FORMULARIOS EN CONSULTA EXTERNA
USUARIO QUE
SOLICITA ATENCIÓN
TODAS LAS FORMULARIO 001

ATENCIONES
DIAGNOSTICO Y
ATENCIÓN DE FORMULARIO 002 Y TRATAMIENTO
PRIMERA VEZ
FORMULARIOS DE
ESPECIALIDAD Y
ATENCIONES FORMULARIO 002 ALTA DE CONSULTA
SUBSECUENTES EXTERNA
007 - 010 – 012 – 013 -
Cuadro 4.- USO DE FORMULARIOS EN HOSPITALIZACIÓN Y OBSERVACIÓN
USUARIO CON ORDEN

DE INTERNACIÓN
TODAS LAS FORMULARIO 001

INTERNACIONES
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
INTERNACIÓN FORMULARIO 003
FORMULARIOS DE
ESPECIALIDAD
EVOLUCIÓN Y FORMULARIO 005 EGRESO
PRESCRIPCIONES HOSPITALARIO
Y
006 - 007 - 010 – 012 -
013 – 020 - 022 - 024 –
Cuadro 5.- USO DE FORMULARIOS EN EMERGENCIA

USUARIO QUE ASISTE
POR EMERGENCIA
DIAGNOSTICO Y
FORMULARIO 008 TRATAMIENTO
FORMULARIOS
FORMULARIO 005 ALTA DE CONSULTA
010 – 012 – 024 – 053 – DE EMERGENCIA
DESCRIPCIÓN DE LOS FORMULARIOS E INSTRUCCIONES DE LLENADO
FORMULARIO 001 – ADMISIÓN Y ALTA-EGRESO
Objetivo
Mantener disponible un registro actualizado con la información completa y organizada del usuario en
cada una de las admisiones, altas y egresos para uso del personal autorizado.
Nº TÍTULO SUBTÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO
REGISTRAR LA INSTITUCION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: : MSP, IESS-SSC, FFAA., POLICIA NACIONAL, SOLCA, JBG, ONGs Y OTRAS
MENCIONADAS EN EL ART. 7 DE LA LOSNS
REGISTRAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD OPERATIVA
REGISTRAR EL CÓDIGO ASIGNADO A LA UNIDAD OPERATIVA
REGISTRAR LOS CODIGOS DE LA PARROQUIA, CANTON Y PROVINCIA DONDE ESTÁ SITUADA LA UNIDAD OPERATIVA REGISTRAR
EL NÙMERO DE HISTORIA ASIGNADO AL USUARIO POR LA UNIDAD OPERATIVA
ANVERSO: ADMISIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL REGISTRAR LOS APELLIDOS Y NOMBRES Y EL Nº DE CEDULA DE CIUDADANÍA
USUARIO DEL USUARIO
ANOTAR LA DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL SEÑALANDO BARRIO,

DIRECCIÓN PARROQUIA ETC. EN LA ZONA RURAL SE PUEDE AGREGAR REFERENCIAS
DE CONOCIDAS DE LA ZONA. ESCRIBIR “U” SI ES ZONA URBANA O “R” SI ES ZONA
RESIDENCIA RURAL Y EL NÚMERO DE TELÉFONO
ANOTAR LA FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO. NACIONALIDAD: CORRESPONDE

AL PAÍS DE ORIGEN.
NACIMIENTO,
NACIONALIDAD Y REGISTRAR EL GRUPO CULTURAL QUE CORRESPONDE A LA PERTENENCIA A UN
GRUPO CULTURAL PUEBLO O CONJUNTO DE COMUNIDADES RECONOCIDAS POR EL ESTADO, QUE
COMPARTEN FORMAS COMUNES DE IDENTIDAD, ORGANIZACIÓN, COSTUMBRES,
LENGUA, CREENCIAS Y COSMOVISIÓN
SEÑALAR LA EDAD EN AÑOS CUMPLIDOS, EN EL CASO DEL MENOR DE 1 AÑO,

REGISTRO DE PRIMERA EDAD, SEXO, REGISTRAR “0”.
ADMISIÓN ESTADO CIVIL, MARCAR CON “X” EL SEXO, Y EL ESTADO CIVIL.
1 INSTRUCCIÓN REGISTRAR EL ÚLTIMO AÑO APROBADO, SEGUIDO DE LA LETRA “B” PARA BÁSICO
O “U” PARA UNIVERSIDAD
FECHA DE ADMISIÓN
ESCRIBIR LA FECHA DE LA ADMISION
OCUPACIÓN DESCRIBIR LA ACTIVIDAD ECONÓMICA HABITUAL
EMPRESA
DONDE ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE REALIZA EL TRABAJO ACTUAL
TRABAJA
TIPO DE SEGURO DE
SALUD REGISTRAR EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN QUE CUBRE LA SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD DEL USUARIO
REFERIDO DE:
REGISTRAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE AL USUARIO
EN CASO REGISTRAR LOS DATOS DE LOCALIZACIÓN DE UN FAMILIAR O PERSONA

NECESARIO CONOCIDA A LA QUE SE PUEDE AVISAR NOVEDADES DE SALUD DEL USUARIO, SU
LLAMAR A: PARENTESCO, DIRECCIÓN, TELÉFONO.
ADMISIONISTA ESCRIBIR EL CÓDIGO O LAS INICIALES DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL
LLENADO
NÚMERO DE ORDEN Y
DE ACUERDO AL NÚMERO DE ADMISIÓN DE UNA ATENCIÓN DE PRIMERA VEZ O
FECHA SUBSECUENTE, REGISTRE LA FECHA DE LLEGADA DEL USUARIO
REGISTRO DE NUEVAS EDAD

REGISTRAR LA EDAD EN AÑOS CUMPLIDOS AL MOMENTO DE LA ATENCIÓN. SI ES
ADMISIONES PARA MENOR DE 1 AÑO, MARCAR “0”
ATENCIONES PRIMERAS
2 REGISTRAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE AL USUARIO PARA
Y SUBSECUENTES REFERIDO DE:
CONTINUAR SU TRATAMIENTO. EN CASO DE PROCEDER DE OTRA UNIDAD DE
SALUD,
ATENCIÓN PRIMERA MARCAR “X” SEGÚN LA ATENCIÓN ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE PARA
O SUBSECUENTE CONSULTAS PREVENTIVAS O DE MORBILIDAD
ESCRIBIR CÓDIGO DEL ADMISIONISTA O RESPONSABLE QUE LLENA LA ADMISIÓN

ADMISIONISTA
DE PRIMERA VEZ
FECHA REGISTRAR LA FECHA DE LA ATENCIÓN

REGISTRO DE CAMBIOS
REGISTRE EL ESTADO CIVIL DE ACUERDO
ESTADO CIVIL,
3 INSTRUCCIÓN REGISTRAR EL NUEVO DATO QUE CORRESPONDA A INSTRUCCIÓN, OCUPACIÓN,
OCUPACIÓN EMPRESA Y TIPO DE SEGURO DE SALUD,
(NECESARIO PARA
ACTUALIZAR REGISTRAR LA NUEVA DIRECCIÓN EN CASO DE HABER CAMBIO DE LA MISMA,
DIRECCIÓN
DATOS) LLENAR DE ACUERDO AL LLENADO DEL BLOQUE 1
REGISTRAR LOS DATOS ADICIONALES DEL USUARIO REQUERIDOS POR LAS

DIFERENTES ENTIDADES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:, MSP, IESS,
PRIVADOS, COMUNITARIOS
4 INFORMACIÓN ADICIONAL
ESTE BLOQUE SERÁ NORMATIZADO POR CADA UNA DE LAS INSTITUCIONES,
SEGÚN SUS NECESIDADES TÉCNICAS O ADMINISTRATIVAS
REVERSO: ALTA – EGRESO

FECHAS DE ADMISIÓN Y ALTA:
- EN LA CELDA SUPERIOR REGISTRAR LA FECHA DE ADMISIÓN PARA ATENCIÓN

DE PRIMERA VEZ POR MORBILIDAD ESPECÍFICA ( Esta fecha se registrara al inicio o
cuando el usuario demanda por primera vez la atención de su problema de salud)
- EN LA CELDA INFERIOR REGISTRAR LA FECHA DE ALTA O DE LA ÚLTIMA

ATENCIÓN POR LA MISMA MORBILIDAD ( Esta fecha se registrara luego de que el paciente
haya sido dado de alta)
CONSULTAS DE EMERGENCIA: REGISTRAR EL NÚMERO DE ATENCIONES EN

CARACTERÍSTICAS EMERGENCIA POR UNA MORBILIDAD ESPECÍFICA
NUMERO DE CONSULTAS EXTERNAS: REGISTRAR EL NÚMERO DE ATENCIONES EN

CONSULTA EXTERNA (DE PRIMERA VEZ MÁS LAS SUBSECUENTES) POR UNA
MISMA MORBILIDAD ESPECÍFICA
ESPECIALIDAD DEL SERVICIO: REGISTRAR LA ESPECIALIDAD DEL SERVICIO

DESDE EL QUE SE ORDENA EL ALTA: MEDICINA, PEDIATRIA, GINECO
5 ALTA AMBULATORIA OBSTETRICIA, CIRUGÍA, SALUD MENTAL
CONDICION DEL ALTA: MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES DE CONDICION AL

ALTA, O MUERTO.
DIAGNOSTICOS O SÍNDROMES: REGISTRAR HASTA 4 DIAGNÓSTICOS O

SÍNDROMES EN ORDEN DE IMPORTANCIA
DIAGNÓSTICO CIE: ANOTAR EL CÓDIGO CIE CORRESPONDIENTE.
PRESUNTIVO O DEFINITIVO: MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES: PRESUNTIVO

O DEFINITIVO.
MARCAR “X” SI EL TRATAMIENTO FUE CLÍNICO O QUIRÚRGICO
REGISTRAR LOS 2 PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O QUIRÚRGICO MÁS IMPORTANTES

TRATAMIENTO
REALIZADOS
REGISTRAR EL CODIGO DEL RESPONSABLE DEL LLENADO
FECHAS DE ADMISIÓN Y EGRESO:
- EN LA CELDA SUPERIOR REGISTRAR LA FECHA DE ADMISIÓN (CORRESPONDE A

DE FECHA DE INTERNACIÓN POR MORBILIDAD ESPECÍFICA)
- EN LA CELDA INFERIOR REGISTRAR LA FECHA DE EGRESO: (CORRESPONDE A LA

SALIDA DEL ESTABLECIMIENTO CON O SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA)
DIAS DE ESTADA: CALCULAR Y REGISTRAR LOS DIAS DE ESTADA, SEGÚN

CARACTERÍSTICAS
NORMA.
REGISTRAR “1”, SI EL PACIENTE INGRESA Y EGRESA EL MISMO DÍA
SERVICIO: REGISTRAR EL SERVICIO EN EL QUE HA PERMANECIDO EL PACIENTE

NTERNADO LA MAYOR CANTIDAD DE DÍAS DE ESTADA
6 EGRESO HOSPITALARIO CONDICION DEL EGRESO: MARCAR “X” SEGÚN EL ESTADO DEL PACIENTE AL
EGRESO: ALTA O MUERTE: MENOS DE 48 HORAS O MAYOR DE 48 HORAS
DIAGNOSTICOS O SÍNDROMES: REGISTRAR HASTA 4 DIAGNÓSTICOS O

SÍNDROMES EN ORDEN DE IMPORTANCIA
DIAGNÓSTICO CIE: ANOTAR EL CÓDIGO CIE CORRESPONDIENTE.
PRESUNTIVO O DEFINITIVO: MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES: PRESUNTIVO

O DEFINITIVO..
MARCAR “X” SI EL TRATAMIENTO FUE CLÍNICO O QUIRÚRGICO
REGISTRAR LOS 2 PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O QUIRÚRGICOS: MÁS

TRATAMIENTO
IMPORTANTES REALIZADOS
ESCRIBIR EL CODIGO DEL RESPONSABLE DEL LLENADO

Notas al 001
a. En las unidades operativas que posean de estructura de Estadística, el anverso será llenado
por el admisionista
b. En los subcentros de salud, el anverso será llenado por el personal de enfermería
c. En todas las unidades operativas, el reverso será llenado por el profesional responsable de la
atención, a excepción de la codificación CIE-10 que lo hará el personal de Estadística.
d. El personal de Estadística revisará la integralidad del llenado del anverso y reverso
e. El personal de Estadística llenará el nombre del usuario y el número de Historia Clínica
Única en todos los formularios adjuntos
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA
ZONA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
(U/R)
EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS H M SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO
FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:
EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO
CÓDIGO
COD= CÓDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIÓN LIBRE ADMISIONISTA
2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

SECUENTE
SECUENTE
PRIMERA
PRIMERA
CÓDIGO CÓDIGO
SUB
SUB
Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: Nº FECHA EDA REFERIDO DE:
ADMISIONISTA ADMISIONISTA
D
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
3 REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD
1 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y BARRIO ZONA PARROQUI CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
CA A
CA A
CA A
CA A
ESPACIO RESERVADO PARA REGISTRAR OTROS DATOS ESPECIFICOS DEL USUARIO

4 INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDOS POR LA INSTITUCIÓN QUE CONSTA EN EL ENCABEZAMIENTO
SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008 ADMISIÓN

5 ALTA AMBULATORIA
CARACTERÍSTICAS
CONSULTAS EXTERNAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
CONDICIÓN
NUMERO DE ORDEN
CONSULTAS DE
AL ALTA
RESPONSABLE
FECHAS
EMERGENCIA
CÓDIGO DEL
PRESUNTIVO
PRESUNTIVO
QUIRÚRGICO
NÚMERO DE
DEFINITIVO
DEFINITIVO
MUERTO
CLÍNICO
DE PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
ESPECIALIDAD DEL
ADMISIÓN DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE O QUIRÚRGICOS
CURADO
SERVICIO
IGUAL
PEOR
Y ALTA PRINCIPALES
DIA/MES/AÑO
6 EGRESO HOSPITALARIO
CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

CONDICIÓN
NUMERO DE DÍAS DE
NUMERO DE ORDEN
AL EGRESO
RESPONSABLE
FECHAS DE
CÓDIGO DEL
PRESUNTIVO
PRESUNTIVO
QUIRÚRGICO
DEFINITIVO
DEFINITIVO
MUERTE MENOS DE
MUERTE MAS DE 48
ESTADA
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
CLÍNICO
ADMISIÓN Y
EGRESO SERVICIO DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE O QUIRÚRGICOS
HORAS
ALTA
PRINCIPALES
DIA/MES/AÑO
48 HORAS
SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008

ALTA - EGRESO
FORMULARIO 002 – CONSULTA EXTERNA
Objetivo
Mantener un registro sistemático de los datos recopilados de diagnóstico, tratamiento y evolución

de los problemas de salud, de acuerdo a las recomendaciones de las guías de práctica clínica o de la
bibliografía disponible.
Nº TÍTULOS SUBTÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO
ESTABLECIMIENTO NOMBRE Y APELLIDO SEXO EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA
ANVERSO: CONSULTA EXTERNA – ANAMNESIS
DESCRIBIR LA CAUSA QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE CONSULTA, EN PALABRAS

1 MOTIVO DE CONSULTA
TEXTUALES DEL USUARIO
ENFERMEDAD O REGISTRAR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO DE SÍNTOMAS ACERCA

2
PROBLEMA ACTUAL DEL PROBLEMA MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES REGISTRAR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO, ACERCA DE PROBLEMAS

3
PERSONALES DE SALUD ANTERIORES AL MOTIVO DE CONSULTA
MARCAR “X” SI EXISTEN LOS ANTECEDENTES DEFINIDOS EN LAS CELDAS 1 - 10,

ANTECEDENTES
4 FAMILIARES REGISTRAR LOS PROBLEMAS DE SALUD RELEVANTES DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA.
ANTEPONIENDO EL NÚMERO DEL PROBLEMA SEÑALADO.
MARCAR “x” SI SE ENCUENTRA EVIDENCIA DE PATOLOGIA “CP” O SIN EVIDENCIA DE

PATOLOGIA “SP”, DE LAS OPCIONES SEÑALADAS
REVISIÓN ACTUAL DE
5
ÓRGANOS Y
DESCRIBIR SOLAMENTE LOS SÍNTOMAS ENCONTRADOS EN LAS OPCIONES CON
SISTEMAS
EVIDENCIA DE PATOLOGÍA, ANTEPONIENDO EL NÚMERO CORRESPONDIENTE,
ANOTAR LA FECHA DE ATENCIÓN DE PRIMERA VEZ Y DE LAS ATENCIONES SUBSECUENTES

FECHA
RESPECTIVAS
SIGNOS VITALES Y
6
ANTROPOMETRIA
ANOTAR LOS VALORES OBTENIDOS SOBRE TEMPERATURA, PRESIÓN ARTERIAL, PULSO,
SIGNOS
FRECUENCIA RESPIRATORIA Y PESO / TALLA
MARCAR “X” SI SE ENCUENTRA EVIDENCIA DE PATOLOGIA “CP” O SIN EVIDENCIA DE

PATOLOGIA “SP”. EN LAS OPCIONES DE EXAMEN SEÑALADAS
7 EXAMEN FÍSICO
REGIONAL
DESCRIBIR SOLAMENTE LOS SIGNOS DE LAS OPCIONES CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA,
ANTEPONIENDO EL NÚMERO RESPECTIVO
REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS

CATEGORÍA
MARCAR “X” SEGÚN SEAN PRESUNTIVOS; O DEFINITIVOS
8 DIAGNÓSTICO
ESCRIBIR EL CÓDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE

CIE
ENFERMEDADES
REGISTRAR EL CONJUNTO ORGANIZADO DE SOLICITUDES DE EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO CLÍNICO, IMAGENOLOGÍA Y OTROS
9 PLAN DE TRATAMIENTO REGISTRAR El CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES FÁRMACO TERAPÉUTICAS O

INTERVENCIONES PROGRAMADAS
REGISTRAR LAS RECOMENDACIONES O INDICACIONES ACERCA DE LOS ESTILOS DE VIDA
FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA
REVERSO: CONSULTA EXTERNA – EXAMEN FÍSICO

ANOTAR LA FECHA (DIA / MES / AÑO)
DESCRIBIR EL PROGRESO EN EL TRATAMIENTO Y NUEVOS DATOS DE ANAMNESIS,

10 EVOLUCIÓN FECHA – NOTAS
EXAMEN FÍSICO Y DIAGNÓSTICO.
ESCRIBIR LA FIRMA DE RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL TRATANTE
REGISTRAR LAS INDICACIONES PARA ENFERMERÍA. FARMACOTERAPIA E INSUMOS:

INDICACIONES Y NOMBRE, PRESENTACIÓN, VÍA, DOSIS, FRECUENCIA Y PERIODO.
FARMACOTERAPIA
ESCIBIR LA FIRMA DE RESPONSABILIDAD
11 PRESCRIPCIONES
ADMINISTRACIÓN DE
REGISTRAR CON UNA SUMILLA EL CUMPLIMIENTO DE ENFERMERÍA EN LA
MEDICAMENTOS E
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS E INSUMOS
INSUMOS
Notas al 002
a. Los signos vitales serán registrados en la preconsulta por el personal de

enfermería y verificados por el médico durante la consulta
b. En la posconsulta, el personal de enfermería registrará la administración de
fármacos e insumos prescritos
c. En las atenciones preventivas se utilizarán los formularios específicos de cada
programa
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (H-M) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
3 ANTECEDENTES PERSONALES DATOS CLÍNICO - QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTÉTRICOS
4 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. OTRO 10. SIN
2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA ANTECEDENTE ANTECEDENTES
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
SISTEMAS
CP S CP SP CP SP CP SP CP S
P P
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 SENTIDOS 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 ESQUELÉTICO 9 HEMO LINFÁTICO
2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO
6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

FECHA DE MEDICION
TEMPERATURA °C
PRESION ARTERIAL
FRECUENCIA
PULSO / min
RESPIRATORI
A
PESO / Kg TALLA / cm
7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO
ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
EXTREMIDADE
1 CABEZA 2 CUELLO 3 TÓRAX 4 ABDOMEN 5 PELVIS 6 S
PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 3
2 4
9 PLAN DE TRATAMIENTO REGISTRAR LOS PLANES: DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y

EDUCACIONAL
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
FIRMAR AL PIE DE CADA
10 EVOLUCIÓN FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA 11 PRESCRIPCIONES PRESCRIPCIÓN
N ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS PRODUCTOS (ENFERMERÍA)

ADMINISTR.
FECHA FARMACOTERAPIA E INDICACIONES PARA ENFERMERÍA Y OTRO
HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO) PERSONAL
Y OTROS

CONSULTA EXTERNA - EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES
FORMULARIO 003 – ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
Objetivo
Disponer de un registro sistemático de datos de diagnóstico y tratamiento, que permita ampliar la

información clínica del Formulario 002 en caso de orden de Internación desde Consulta Externa o
Emergencia.
ANVERSO: ANAMNESIS

REGISTRAR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO DE SÍNTOMAS

ACERCA DEL PROBLEMA MOTIVO DE CONSULTA: CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN,
ENFERMEDAD O
2 10 OPCIONES CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O
PROBLEMA ACTUAL MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE,
RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL
MARCAR “X” EN LAS OPCIONES PERTINENTES DE ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES
3 24 OPCIONES DESCRIBIR LA OPCIÓN ELEGIDA ANTEPONIENDO EL NÚMERO RESPECTIVO
PERSONALES
REGISTRAR LOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS DE LA PACIENTE FEMENINA
MARCAR “X“ EN LAS OPCIONES PERTINENTES DE ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES
4 10 OPCIONES
FAMILIARES
DESCRIBIR LA OPCIÓN ELEGIDA ANTEPONIENDO EL NÚMERO RESPECTIVO,
MARCAR “X“ EN LAS OPCIONES PERTINENTES DE ORGANOS Y SISTEMAS: CON

EVIDENCIA DE PATOLOGIA “CP” O SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA “SP”.
REVISIÓN ACTUAL DE
5 ÓRGANOS Y SISTEMAS
ÓRGANOS Y
DESCRIBIR LOS SÍNTOMAS SOLAMENTE DE LAS OPCIONES CON EVIDENCIA DE
SISTEMAS PATOLOGIA, DIFERENTE AL MOTIVO DE CONSULTA
REVERSO: EXAMEN FÍSICO

REGISTRAR LOS VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDIACA,
SIGNOS VITALES Y
6 SIGNOS Y MEDICIONES FRECUENCIA RESPIRATORIA ,TEMPERATURA BUCAL Y/O AXILAR, PESO, TALLA,
MEDICIONES PERÍMETRO. CEFÁLICO
MARCAR “X” EN LAS OPCIONES PERTINENTES: CON PATOLOGIA O SIN PATOLOGIA
REGIONAL
REGISTRAR SOLAMENTE LOS SIGNOS DE LAS REGIONES ANATÓMICAS
ENCONTRADAS CON PATOLOGÍA
7 EXAMEN FÍSICO
MARCAR “X” EN LAS OPCIONES PERTINENTES: CON PATOLOGIA O SIN PATOLOGIA
SISTÉMICO
REGISTRAR SOLAMENTE LOS SIGNOS DE LOS SISTEMAS ENCONTRADOS CON
PATOLOGÍA
CATEGORÍA
MARCAR “X” SEGÚN SEAN PRESUNTIVOS O DEFINITIVOS
8 DIAGNOSTICO
REGISTRAR EL CÓDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN

CIE
INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES.
REGISTRAR EL CONJUNTO ORGANIZADO DE SOLICITUDES DE EXÁMENES

COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO CLÍNICO, IMAGENOLOGÍA Y OTROS
9 PLAN DE TRATAMIENTO REGISTRAR EL CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES FÁRMACO TERAPÉUTICAS O

INTERVENCIONES PROGRAMADAS
REGISTRAR LAS RECOMENDACIONES ACERCA DEL ESTILO DE VIDA
Notas al 003
Este formulario se utilizará los pacientes que ingresan al hospital o para ampliar la información del
formulario 002, en caso de existir una orden de internación desde los servicios de Consulta Externa
o Emergencia.
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE
A C
B D
CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE,
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS
QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL
3 ANTECEDENTES PERSONALES
DESCRIBIR ABAJO, CON EL
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA
NUMERO RESPECTIVO
1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
CICLOS
VACUNAS ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- -EDAD- ACTIVA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y HIJOS
GESTA PARTOS ABORTOS CESÁREAS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS VIVOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
24. OTRO
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFÍA
4 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. OTRO
2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 10. NINGUNO
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA ANTECEDENTE
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 SENTIDOS 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 ESQUELÉTICO 9 HEMO LINFÁTICO
2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETRO
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFÁLIC cm
R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R 1-S SENTIDOS 6-S URINARIO
ABDOMEN
MÚSCULO
2-R CABEZA 7-R ORO 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S ESQUELÉTICO
FARINGE
COLUMNA
VERTEBRAL
3-R OJOS 8-R 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO
CUELLO
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - 14--R 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
MAMAS
MIEMBROS
SUPERIORES
5-R NARIZ 10-R 15--R 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
MIEMBROS
TÓRAX INFERIORES
8 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
1 4
2 5
3 6
9 PLAN DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
FORMULARIO 005 – EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES
Objetivo
Conservar un registro secuencial del progreso clínico, variaciones del tratamiento y prescripciones
realizadas por el profesional responsable del paciente hospitalizado
Nº TÍTULOS SUB TÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO
ANVERSO Y REVERSO : EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES (1) y (2)

FECHA REGISTRAR EL DIA, MES Y AÑO DE LA ATENCIÓN
HORA REGISTRAR HORA DE INICIO DE LA ATENCION
1 EVOLUCIÓN
DESCRIBIR EL PROGRESO DEL TRATAMIENTO Y LOS NUEVOS DATOS DE
ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y DIAGNÓSTICO.
NOTAS
REGISTRAR LA FIRMA AL PIE DE CADA NOTA
REGISTRAR LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS. INDICACIONES DE ACTIVIDADES PARA

ENFERMERÍA U OTRO PERSONAL DE SALUD, FARMACOTERAPIA Y
INDICACIONES PROCEDIMIENTOS.
2 PRESCRIPCIONES REGISTRAR LA FIRMA AL PIE DEL GRUPO DE PRESCRIPCIONES
REGISTRAR LA ADMINISTRACIÓN VERIFICADA DE CADA PRESCRIPCIÓN.CON LA

ADMINISTRACIÓN
FIRMA DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA
ESCRIBIR CON ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS

PRODUCTOS (ENFERMERÍA)
FIRMAR AL PIE DE CADA

1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES PRESCRIPCIÓN
FECHA ADMINISTR.
HORA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO)
PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL Y OTROS
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)

FORMULARIO 006 - EPICRISIS
Objetivo
Mantener disponible un resumen completo de los eventos diagnósticos, terapéuticos y de evolución

de un episodio de hospitalización, desde el ingreso hasta el egreso
ANVERSO: EPICRISIS (1)
ESCRIBIR UN RESUMEN DEL ESTADO ACTUAL EN BASE A SIGNOS Y SÍNTOMAS

RESUMEN DEL CUADRO
1 DESDE SU APARICIÓN HASTA EL MOMENTO DE LLENADO O DE ALTA O EGRESO DEL
CLÍNICO PACIENTE.
ESCRIBIR UNA SÍNTESIS DE LOS SUCESOS MAS IMPORTANTES EN EL DESARROLLO DE

RESUMEN DE EVOLUCIÓN
2 LA EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO, ASÍ COMO DE LAS COMPLICACIONES
Y COMPLICACIONES ENCONTRADAS
HALLAZGOS RELEVANTES
ESCRIBIR UNA SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS MAS IMPORTANTES DE LAS
DE EXÁMENES Y
3 DETERMINACIONES DE LABORATORIO E INFORMES DE LOS PROCEDIMIENTOS DE DE
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICOS
REVERSO: EPICRISIS (2)

RESUMEN DE
TRATAMIENTO Y ESCRIBIR UNA SÍNTESIS DE LOS PLANES DE TRATAMIENTO PROPUESTOS Y
4
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS REALIZADOS
TERAPÉUTICOS

CATEGORÍA
5 DIAGNOSTICO DE INGRESO

CIE

CATEGORÍA
6 DIAGNOSTICOS DE
EGRESO
CIE
DESCRIBIR EL ESTADO CLÍNICO AL MOMENTO DEL EGRESO. EVENTOS CLÍNICOS

CONDICIONES DE EGRESO
7 PREVISIBLES, DE ACUERDO A LAS CONDICIONES DEL EGRESO Y EN CASO DE
Y PRONOSTICO REFERENCIA, INDICAR EL ESTABLECIMIENTO DE DESTINO
NOMBRE, ESPECIALIDAD ANOTAR LA IDENTIFICACIÓN DE LOS PROFESIONALES RESPONSABLES DE LAS
Y CÓDIGO DIFERENTES FASES DE TRATAMIENTO DURANTE LA INTERNACIÓN
8 MÉDICOS TRATANTES
REGISTRAR EL PERIODO DE RESPONSABILIDAD EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE
FECHAS
MARCAR “X” EN LAS OPCIONES ASINTOMÁTICO, DISCAPACIDAD LEVE, MODERADA

O GRAVE, RETIRO VOLUNTARIO (POR SOLICITUD DEL USUARIO Y SIN
ALTA
AUTORIZACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE) RETIRO INVOLUNTARIO (SIN SOLICITUD
DEL USUARIO NI AUTORIZACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE)
MARCAR “X” SI EL FALLECIMIENTO SE PRODUCE EN MENOS DE 48 HORAS O MÁS

DEFUNCIÓN
DE 48 HORAS DE INTERNACIÓN
9 EGRESO
CALCULAR LOS DIAS DE ESTADA, SEGÚN NORMA.
DÍAS DE ESTADA
REGISTRAR “1”, SI EL PACIENTE INGRESA Y EGRESA EL MISMO DÍA
REGISTRAR SI ES LEVE, MODERADA O GRAVE, LOS DIAS DE REPOSO O

INCAPACIDAD
INCAPACIDAD. REGISTRE LA REFERENCIA SI EL PACIENTE FUE REFERIDO.
Notas al 006
El llenado de este formulario es obligatorio antes del alta o egreso, e implica el final del tratamiento o del
episodio de una patología específica
ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA
1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (1)

4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO

5 DIAGNÓSTICOS INGRESO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF 6 DIAGNÓSTICOS EGRESO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO EN CASO DE REFERENCIA INDICAR EL ESTABLECIMIENTO DE DESTINO
8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD SERVICIO PERIODO DE RESPONSABILIDAD
9 EGRESO
DEFUNCIÓN MENOS DE DEFUNCIÓN MAS DE 48
ALTA DEFINITIVA ALTA TRANSITORIA RETIRO NO AUTORIZADO DÍAS DE ESTADA
48 HORAS HORAS
ASINTOMATICO INCAPACIDAD LEVE INCAPACIDAD MODERADA INCAPACIDAD GRAVE REFERENCIA DÍAS DE INCAPACIDAD
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (2)

FORMULARIO 007 - INTERCONSULTA
Objetivo
Disponer de un registro sistematizado de los datos de las solicitudes e informes de interconsulta
ANVERSO: INTERCONSULTA – SOLICITUD
INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA
ESCRIBIR LOS NOMBRES DE LA UNIDAD DE ORIGEN Y DESTINO, SALA Y CAMA DEL

USUARIO
MARCAR “X” SEGÚN SEA NORMAL O URGENTE

CARACTERÍSTICAS DE LA
1 ESCRIBIR EL ESTABLECIMIENTO Y DESDE QUE SERVICIO SE CONSULTA
SOLICITUD Y MOTIVO
DESCRIBIR LA CAUSA REAL QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA
ESCRIBIR UN RESUMEN ORGANIZADO DE LOS DATOS DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN

2 CUADRO CLÍNICO ACTUAL FÍSICO DEL PACIENTE, CON ÉNFASIS EN LA PATOLOGÍA QUE SE CONSULTA.
RESULTADOS DE
EXÁMENES Y REGISTRAR LOS DATOS MAS IMPORTANTES DE LABORATORIO CLÍNICO ,
3
PROCEDIMIENTOS IMAGENOLOGÍA Y OTROS EXÁMENES ESPECIALES
DIAGNÓSTICOS

CATEGORÍA
4 DIAGNOSTICOS
CIE
ESCRIBIR EL CONJUNTO DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS,

5 TRATAMIENTO REALIZADO MEDIDAS EDUCATIVAS, FARMACOLÓGICAS, PROCEDIMIENTOS
REVERSO: INTERCONSULTA – INFORME

CUADRO CLÍNICO DE REGISTRAR EL INFORME DEL SERVICIO Y/O PROFESIONAL CONSULTADO, DESPUÉS
6 DE LA REVISIÓN DEL PACIENTE
INTERCONSULTA
ESCRIBIR UNA SÍNTESIS DEL CRITERIO MÉDICO, CONCLUSIONES Y

RESUMEN DEL CRITERIO
7 RECOMENDACIONES IMPORTANTES PARA LA RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA DE
CLINICO SALUD DEL USUARIO
CATEGORÍA
8 DIAGNÓSTICO
ANOTAR EL CÓDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL
CIE
DE ENFERMEDADES CIE-10
EXAMENES ESCRIBIR EL CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES FÁRMACO TERAPÉUTICAS E

9 COMPLEMENTARIOS INDICACIONES SOBRE ESTILOS DE VIDA Y EDUCACIÓN ESPECÍFICA
PROPUESTOS RECOMENDADOS POR EL PROFESIONAL INTERCONSULTADO.
PLAN DE ESCRIBIR EL PLAN DIAGNÓSTICO CON LAS PRINCIPALES PRUEBAS NECESARIAS

10 PARA DEFINIR EL DIAGNÓSTICO Y EVALUAR LA RESPUESTA
TRATAMIENTO
PROPUESTO
ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE NOMBRE APELLIDO SEXO (H-M) EDAD N° HISTORIA CLINICA
1 CARACTERISTICAS DE LA SOLICITUD Y MOTIVO

ESTABLECIMIENTO SERVICIO SERVICIO QUE
SALA CAMA
DE DESTINO CONSULTADO SOLICITA
MEDICO INTER DESCRIPCION DEL
NORMAL URGENTE
CONSULTADO MOTIVO
2 CUADRO CLINICO ACTUAL
3 RESULTADOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

DEF= DEFINITIVO
1 4
2 5
3 6
5 TRATAMIENTO REALIZADO
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - SOLICITUD

ESTABLECIMIENTO CONSULTADO NOMBRE APELLIDO SEXO (H-H) EDAD N° HISTORIA CLÍNICA
6 CUADRO CLÍNICO DE INTERCONSULTA
7 RESUMEN DEL CRITERIO CLÍNICO
PRE= PRESUNTIVO CIE PRE DEF

8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
9 EXAMENES COMPLEMENTARIOS PROPUESTOS
10 PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO TERAPÉUTICOS Y EDUCATIVO
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - INFORME

FORMULARIO 008 - EMERGENCIA
Objetivo
Mantener disponible un registro sistemático de los datos recopilados durante la atención de a los
usuarios en el servicio de emergencia
ANVERSO: EMERGENCIA (1)

REGISTRAR LOS DATOS COMPLETOS DE IDENTIFICACIÓN Y DIRECCIÓN DEL

USUARIO, FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO, PAÍS DE NACIONALIDAD Y GRUPO
CULTURAL (SI AMERITA)
REGISTRAR LA FECHA DE ADMISION Y LOS DATOS LABORALES
1 REGISTRO DE ADMISIÓN
REGISTRAR EL NOMBRE DE UN FAMILIAR O AMIGO PARA EL CASO DE QUE SEA
NECESARIO LA PRESENCIA URGENTE,
MARCAR “X” EN LA FORMA DE LLEGADA DOSCRIBIR LA FUENTE DE INFORMACIÓN,

INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Y NÚMERO TELEFÓNICO
RESPECTIVO
REGISTRAR LA HORA Y MARCAR “X” EN LA CAUSA QUE OCASIONA LA LLEGADA A

EMERGENCIA
INICIO DE ATENCIÓN Y
2 MARCAR “X” SI SE HA NOTIFICADO LA EMERGENCIA A LA POLICIA Y SI EXISTE
MOTIVO OTRO MOTIVO DE CONSULTA (ESPECIFICAR)
REGISTRAR EL GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Rh, SI ESTÁ DISPONIBLE
MARCAR “X” EN LAS OPCIOÑES SEÑALADAS Y REGISTRAR EL RESULTADO DEL

ENFERMEDAD ACTUAL
3 INTERROGATORIO SOBRE CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS,
Y REVISIÓN DE INTENSIDAD, FRECUENCIA Y FACTORES AGRAVANTES DEL PROBLEMA
SISTEMAS
REGISTRAR LA FECHA,, EL LUGAR (HOGAR, VIA PÚBLICA,, FABRICA) Y DIRECCIÓN
DONDE OCURRIÓ EL EVENTO
ACCIDENTE, VIOLENCIA, MARCAR “X” SI EL PACIENTE ACUDE CON CUSTODIA POLICIAL

INTOXICACIÓN,
4 MARCAR “X” SEGÚN EL TIPO DE EMERGENCIA Y ESCRIBIR LAS OBSERVACIONES
ENVENENAMIENTO Y
QUEMADURA
MARCAR “X” SI EL PACIE TE TIENE ALIENTO ETÍLICO
REGISTRAR EL VALOR ALCOCHECK, SI ESTÁ DISPONIBLE
ANTECEDENTES PERSONALES MARCAR “X” EN LOS ANTECEDENTES PERSONALES O FAMILIARES SEÑALADOS Y

5
Y FAMILIARES DESCRIBIR LOS DETALLES RESUMIDOS DEL ANTECEDENTE.”
REVERSO: EMERGENCIA (2)

SIGNOS VITALES REGISTRAR LOS DATOS RECOPILADOS DE PRESIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA
Y MEDICIONES CARDIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, TEMPERATURA, PESO, TALLA,
REGISTRAR LOS VALORES CALCULADOS DE LA ESCALA DE GLASGOW
SIGNOS VITALES, VALORES

6 REGISTRAR LOS VALORES REACCIÓN PUPILAR DERECHA E IZQUIERDA, TIEMPO DE
MEDICIONES Y VALORES LLENADO CAPILAR Y SATURACIÓN DE OXÍGENO (SI SE DISPONE)
MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA

CON PATOLOGIA
7 EXAMEN FÍSICO
REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
ESCRIBIR EN EL DIAGRAMA EL NÚMERO DE LA LESION CORRESPONDIENTE A LA

REGION AFECTADA
LOCALIZACION DE
8
LESIONES
REGISTRAR INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE EL DIAGRAMA TOPOGRAFICO, SI ES
NECESARIA UNA ACLARACIÓN
REGISTAR LAS CARACTERÍSTICAS DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA

9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA
REALIZAR OBSERVACIONES ADICIONALES, SI AMERITA
MARCAR “X” EN LAS CELDAS DE LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS NECESARIOS

10 SOLICITUD DE EXÁMENES
ANOTAR UNA DESCRIPCION EN LA PARTE INFERIOR DEL BLOQUE.
REGISTRAR EL NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO DE INGRESO SI ES PRESUNTIVO O

DEFINITIVO
DIAGNÓSTICOS DE
11
INGRESO
ESCRIBIR LA CODIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN
INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES “CIE”
REGISTRAR EL NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO DE INGRESO SI ES PRESUNTIVO O

DEFINITIVO
12 DIAGNÓSTICOS DE ALTA
ESCRIBIR LA CODIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN
INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES “CIE”
DESCRIBIR LAS INDICACIONES GENERALES PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO O

INDICACIONES
LOS PROCEDIMIENTOS NECESARIOS
13 PLAN DE TRATAMIENTO REGISTRAR EL NOMBRE GENÉRICO DEL PRINCIPIO ACTYIVO CON LA

CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN RESPECIVA
MEDICAMENTOS
REGISTRAR LA POSOLOGÍA Y OTRAS INDICACIONES CORRESPONDIENTES.
MARCAR “X” O SEGÚN LA OPCION CORRESPONDIENTE.
14 ALTA REGISTRAR DATOS DEL DESTINO DEL PACIENTE Y SU CONDICIÓN AL SALIR,

INDICANDO TAMBIÉN LA CAUSA DE SU ALTA O SALIDA (EJEMPLO: “TRATAMIENTO
TERMINADO, ABANDONO VOLUNTARIO CON O SIN AUTORIZACIÓN MEDICA, ETC.)

1 REGISTRO DE ADMISIÓN
ZONA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
(U/R)
EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS H M SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO
FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:
EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO
FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO
OTRO
AMBULATORI AMBULANCIA
TRANSPORTE
O
2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA TRAUMA CAUSA CLÍNICA CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA GRUPO
NOTIFICACION A LA
SANGUÍNEO Y
OTRO MOTIVO
POLICIA FACTOR Rh
DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -

3 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES
VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE
4 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN CUSTODIA
DEL EVENTO EVENTO DEL EVENTO POLICIAL
ACCIDENTE DE CUERPO
CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO OTRO ACCIDENTE
TRANSITO EXTRAÑO
VIOLENCIA X ARMA VIOLENCIA X ARMA C. VIOLENCI ABUSO
VIOLENCIA X ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL OTRA VIOLENCIA
DE FUEGO PUNZANTE A PSICOLÓGICO
RIÑA
FAMILIAR
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA ENVENENAMIENT
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN O
OBSERVACIONES
ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK
5 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

6. 7. OTRO 8. NINGUN
1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 3. GINECOLÓGICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO
FARMACOLÓG. ANTECEDENTE ANTECEDENTE

EMERGENCIA (1)
6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA F. RESPIRAT. TEMP. BUCAL TEMP. AXILAR PESO TALLA
ARTERIAL min min °C °C Kg m
GLASGOW OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL REACCIÓN PUPILA REACCIÓN PUPILA T. LLENADO SATURA.
(4) (5) (6) (15) DER IZQ CAPILAR OXIGENO
MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA
7 EXAMEN FISICO Y REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
DIAGNOSTICO
1. VIA AEREA
3. CABEZA 3. CUELLO 4. TORAX 5. ABDOMEN 6. COLUMNA 7. PELVIS
8.
OBSTRUIDA EXTREMIDADE
8 LOCALIZACION DE LESIONES ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN

CORRESPONDIENTE 9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA
1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS
FECHA ULTIMA SEMANAS MOVIMIENTO

2 HERIDA NO PENETRANTE MENSTRUACIÓN GESTACIÓN FETAL
FRECUENCIA MEMBRANAS TIEMPO DE

3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL ROTAS RUPTURA
ALTURA PRESENTA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA CIÓN
BORRAMIEN
DILATACIÓN PLANO
TO
5 CUERPO EXTRAÑO
SANGRADO
PELVIS ÚTIL CONTRACCIONES
VAGINAL
6 HEMORRAGIA
7 MORDEDURA
8 MUTILACION
9 EXCORIACIÓN
10 DEFORMIDAD
11 HEMATOMA
12 ERITEMA
13 LUXACION / ESGUINCE
14 QUEMADURA
15 APLASTAMIENTO
10 SOLICITUD DE EXÁMENES REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

3. QUÍMICA
1. BIOMETRÍA
SANGUÍNEA 13. ECOGRAFÍA
5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA 15. INTERCONSULTA
PÉLVICA
6. ELECTRO 14. ECOGRAFÍA
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. R-X TÓRAX 10. R-X ÓSEA 12. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA ABDOMEN
11 DIAGNÓSTICO DE INGRESO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF 12 DIAGNÓSTICO DE ALTA PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF
1
1
2
2
3
3
13 PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTO
INDICACIONES POSOLOGÍA
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN
14 ALTA
CONSULTA EN CONDICIÓN EN CONDICIÓN DÍAS DE
DOMICILIO OBSERVACIÓN INTERNACIÓN REFERENCIA EGRESA VIVO
EXTERNA ESTABLE INESTABLE INCAPACIDAD
SERVICIO DE MUERTO EN
ESTABLECIMIENTO CAUSA
REFERENCIA
EMERGENCIA PROBABLE
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO DE

FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL HOJA
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)

FORMULARIO 010 – LABORATORIO CLÍNICO
Objetivo
Conservar un registro sistemático de las solicitudes e informes de las determinaciones de laboratorio,

para apoyar el diagnóstico y tratamiento de un paciente
ANVERSO: LABORATORIO CLÍNICO – SOLICITUD (10-A)

NOMBRE DEL USUARIO EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA
MARCAR “X” , EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES.

1 HEMATOLÓGICO
EN LAS CELDAS VACÍAS, ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS

2 UROANÁLISIS
3 COPROLÓGICO MARCAR “X” , EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES.

4 QUÍMICA SANGUÍNEA

5 SEROLOGIA

6 BACTERIOLOGÍA
EN LAS CELDAS VACÍAS, ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS.
7 OTROS ESCRIBIR LAS PRUEBA ADICIONALES SOLICITADAS EN LAS CELDAS VACIAS
REVERSO: LABORATORIO CLÍNICO – INFORME (10-B)

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS

1 HEMATOLOGÍA
OBSERVACIONES RESPECTIVAS

2 UROANÁLISIS

3 COPROLÓGICO
ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS CON LOS VALORES DE
4 QUÍMICA SANGUÍNEA
REFERENCIA Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS

5 SEROLOGIA

6 BACTERIOLOGÍA

7 OTROS
Notas al 010
a. Los resultados de los exámenes de laboratorio clínico serán transcritos por el profesional
responsable en el formulario 054. Una vez transcritos los datos, los reportes se entregarán al
usuario (salvo criterio clínico del profesional responsable)
b. La impresión del anverso y reverso puede realizarse en hojas separadas, según las
necesidades del establecimiento
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

URGENTE RUTINA CONTROL
1 HEMATOLOGIA 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA

ELEMENTAL TRANSAMINASA PIRÚVICA
BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS GLUCOSA EN AYUNAS
Y (ALT
TIEMPO DE PROTROMBINA MICROSCOPICO ) TRANSAMINASA
PLAQUETAS GLUCOSA POST PRANDIAL
(TP) 2 HORAS OXALACÉTICA (AST)
GOTA FRESCA
T. TROMBOPLASTINA
GRUPO SANGUÍNEO
PARCIAL (TTP) UREA FOSFATASA ALCALINA
PRUEBA DE EMBARAZO
RETICULOCITOS DREPANOCITOS
CREATININA FOSFATASA ACIDA
HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO
BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL
CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO
BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL
TIEMPO DE COAGULACION TIEMPO DE SANGRIA
3 COPROLOGICO ACIDO URICO COLESTEROL LDL
COPROPARASITARIO PROTEINA TOTAL TRIGLICERIDOS
COPRO SERIADO ALBUMINA HIERRO SERICO
SANGRE OCULTA GLOBULINA AMILASA

INVESTIGACION DE
POLIMORFOS
INVESTIGACIÒN DE
ROTAVIRUS
5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGIA 7 OTROS

VDRL LATEX GRAM FRESCO
AGRUTINACIONES
ASTO ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
FEBRILES
MUESTRA
HONGOS DE:
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008
LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA
1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBIN ESPORAS FIBRAS
A
VELOCIDAD DE GLÓBULOS
mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST. MICELIOS ALMIDÓN
SEDIMENTACIÓN ROJOS
GRUPO - FACTOR
PLAQUETAS mmc CHCM pH POLIMORFOS MOCO GRASA
Rh
LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA COOMBS DIRECTO

PROTOZOARIOS QUISTE
TROFO
HELMINTOS HUEVO LARVA
ZOITO
COOMBS
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS
INDIRECTO
TIEMPO DE
CAYAD % MONO % POIQUILOCIT.
SANGRÍA
C
TIEMPO
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS
DEPROTROMBINA
seg
TIEMPO T.
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT.
PARCIAL
seg
2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
UNIDAD VALOR DE UNIDAD VALOR DE
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO DE DETERMINACIÓN RESULTADO DE
REFERENCIA REFERENCIA
LEUCOCITOS POR MEDIDA MEDIDA
DENSIDAD TRANSAMINASA
CAMPO GLUCOSA EN AYUNAS
PIOCITOS POR PIRUVICA (ALT)
pH TRANSAMINASA
CAMPO GLUCOSA 2 HORAS
ERITROCITOS OXALACETICA (AST)
PROTEÍNA FOSFATASA
POR CAMPO UREA
ALCALINA
GLUCOSA CÉLULAS ALTAS
CREATININA FOSFATASA ACIDA
CETONA BACTERIAS
BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL
HEMOGLOBINA HONGOS
BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL
BILIRRUBINA MOCO
ACIDO ÚRICO COLESTEROL LDL
UROBILINOGENO CRISTALES
PROTEÍNA TOTAL TRIGLICÉRIDOS
NITRITO CILINDROS
ALBÚMINA HIERRO SERICO
LEUCOCITOS
GLOBULINA AMILASA
5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS

VDRL LATEX
AGLUTINACIONES
ASTO
FEBRILES
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME
FORMULARIO 012 - IMAGENOLOGÍA
Objetivo
Mantener un registro organizado y actualizado de las solicitudes e informes de los estudios de

imagenología.
IMAGENOLOGÍA – SOLICITUD (12-A)

MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES DE LA LISTA
1 ESTUDIO SOLICITADO DESCRIBIR EL ESTUDIO SOLICITADO.
MARCAR “X” EN LAS OPCIONES ADMINISTRATIVAS
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LA CAUSA QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE ESTUDIO
REGISTRAR LA INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LAS CONDICIONES CLÍNICAS

3 RESUMEN CLÍNICO
ACTUALES DEL USUARIO
ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS ESTABLECIDOS
REGISTRAR EL CÓDIGO CIE -10 DE LOS DIAGNÓSTICOS

4 DIAGNÓSTICOS
MARCAR “X” SEGÚN SEA EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO O DEFINITIVO
IMAGENOLOGÍA – INFORME (12-B)
MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES DE LA LISTA

1 ESTUDIO REALIZADO
DESCRIBIR EL ESTUDIO REALIZADO
INFORME DE DESCRIBIR EN FORMA DETALLADA DE LOS HALLAZGOS RELEVANTES DE LAS

2
IMAGENOLOGÍA IMÁGENES TOMADAS DEL USUARIO
ESCRIBIR LOS VALORES DE LAS MEDIDAS FETALES, EDAD GESTACIONAL, PESO Y
SEXO FETAL, NÚMERO DE FETOS, UBICACIÓN Y MADUREZ PLACENTARIA., LIQUIDO
AMNIOTICO
3 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
MARCAR “X” EN LAS OPCIONES SEÑALADAS
ESCRIBIR OBSERVACIONES, SI AMERITA
ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS DE IMAGENOLOGÍA,

4 DIAGNÓSTICOS
REGISTRAR EL CÓDIGO CIE-10 DE CADA DIAGNÓSTICO
ESCRIBIR LAS SUGERENCIAS DE ESPECIALIDAD SOBRE LAS MEJORES OPCIONES

5 RECOMENDACIONES
PARA LOS PLANES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Notas al 012A Y 12B
a. Los informes de los estudios de imagenología serán transcritos por el profesional

responsable en el formulario 055. Una vez transcritos los datos, los reportes se entregarán al
usuario (salvo criterio clínico del profesional responsable)

1 ESTUDIO SOLICITADO
RADIORAFIA TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO MAMOGRAFIA OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO
3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DE
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
F
5
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD

1 ESTUDIO REALIZADO
RADIORAFIA TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO MAMOGRAFIA OTROS
DESCRIPCION
2 INFORME
3 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 4 DIAGNÓSTICOS CIE

EDAD
MEDIDA VALOR PLACENTA LIQUIDO AMNIOTICO 1
GEST.
DIÁMETRO
FUNDICA NORMAL 2
BIPARIETAL
LONGITUD FEMUR MARGINAL AUMENTADO 3

PERÍMETRO
PREVIA DISMINUIDO 4
ABDOMINAL
SEXO G. MADUREZ
UNICO MULTIPLE*
(M - F) PLACENTA
PESO FETAL 5
* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2
5 RECOMENDACIONES
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.012B / 2008 IMAGENOLOGÍA - INFORME

FORMULARIO 013 - HISTOPATOLOGÍA
Objetivo
Mantener un registro organizado y actualizado de las solicitudes e informes de los estudios de

Histopatología
ANVERSO: HISTOPATOLOGÍA – SOLICITUD (13-A)

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES DE HISTOPATOLOGÍA O CITOLOGÍA Y

DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA O PIEZA
REGISTRAR LA INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LAS CONDICIONES CLÍNICAS

2 RESUMEN CLÍNICO
ACTUALES DEL USUARIO
ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS ESTABLECIDOS

3 DIAGNÓSTICOS
REGISTRAR EL CÓDIGO CIE-10 DE LOS DIAGNÓSTICOS RESPECTIVOS
4 MUESTRA O PIEZA DESCRIBIR EL ORIGEN, NÚMERO, ZONA Y NATURALEZA DE LAS PIEZAS PARA BIOPSIA
REGISTRAR LA INFORMACIÓN MÁS IMPORTANTE SOBRE FARMACOTERAPIA O

5 TRATAMIENTO QUE
PROCEDIMIENTOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS REALIZADOS AL USUARIO
RECIBE
REGISTRAR LA INFORMACIÓN SOBRE LA MUESTRA, MÉTODO ANTICONCEPTIVO,

TERAPIA HORMONAL, EDADES DE MENARQUIA, MENOPAUSIA E INICIO DE
RELACIONES SEXUALES. PARIDAD Y FECHAS DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN, PARTO Y
DATOS BÁSICOS PARA
6 CITOLOGÍA
CITOLOGÍA VAGINAL
REGISTRAR LA INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA RELEVANTE PARA EL
RESPONSABLE DEL PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA MUESTRA
REVERSO: HISTOPATOLOGÍA – INFORME (13-B)

DESCRIPCIÓN ANOTAR EL NÚMERO DE LA PIEZA Y EL NÚMERO DEL INFORME

1
MACROSCÓPICA
DESCRIBIR LA APARIENCIA, DIMENSIONES, PESO Y CONSISTENCIA DE LA MUESTRA O
PIEZA RECIBIDA
DESCRIPCIÓN
2 DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS DE LOS CORTES PROCESADOS
MICROSCÓPICA
REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS DE HISTOPATOLOGÍA,

DIAGNÓSTICO
3
HISTOPATOLÓGICO
REGISTRAR EL CÓDIGO CIE-10 DE CADA DIAGNOSTICO
REGISTRAR LAS SUGERENCIAS DE ESPECIALIDAD SOBRE LAS MEJORES OPCIONES

4 RECOMENDACIONES
PARA LOS REALIZAR LOS PLANES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Notas al 013A y 13B
a. Los informes de los estudios de histopatología y citología serán transcritos por el

profesional responsable en el formulario 055. Una vez transcritos los datos, los reportes se
entregarán al usuario (salvo criterio clínico del profesional responsable)

HISTOPATOLOGIA CITOLOGÍA DESCRIPCIÓN
2 RESUMEN CLINICO
PRE= PRESUNTIVO
3 DIAGNÓSTICOS DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF
1 DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN,

4 MUESTRA O PIEZA NUMERO Y ZONA
2
5 TRATAMIENTO QUE RECIBE
6 DATOS BÁSICOS PARA CITOLOGÍA VAGINAL

TERAPIA HORMONAL
MATERIAL ANTICONCEPCIÓN EDADES DE: PARIDAD FECHAS

MENOPAUSIA
ENDOCERVIX
GESTACIONES
MENARQUIA
RELACIONES
COLUMNAR
EXOCERVIX
LIGADURA
INYECTABL
SEXUALES
CERVICAL
INICIO DE
CESÁREAS
ABORTOS
ESCAMO
MUÑÓN
ORAL O
VAGINA
PARTOS
LUNIÓN
PARED
ULTIMA ULTIMA
OTRO
OTRO
DIU
ULTIMO PARTO
MENSTRUACIÓN CITOLOGÍA
E
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.013A / 2008 HISTOPATOLOGÍA - SOLICITUD

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA
1 DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
NUMERO DEL
NUMERO DE LA PIEZA DESCRIPCION
INFORME
2 DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA EL INFORME DE CITOLOGIA VAGINAL SE COMPLEMENTARÁ EN EL BLOQUE 5
HISTOPATOLOGIA CITOLOGÍA DESCRIPCION
3 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLOGICO CIE 4 RECOMENDACIONES

1
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.013B / 2008 HISTOPATOLOGÍA - INFORME
FORMULARIO 020 – SIGNOS VITALES
Objetivo
Conservar un registro secuencial de las actividades de enfermería correspondientes a la medición de

las variaciones de los signos vitales, ingreso y eliminación de líquidos, mediciones y actividades de
Enfermería de un paciente hospitalizado o en observación.
ANVERSO Y REVERSO: SIGNOS VITALES (1) Y (2)
TRAZAR UNA LINEA DE UNIÓN DE LOS PUNTOS DEL PULSO (EN ROJO) Y DE LA
PULSO Y TEMPERATURA
TEMPERATURA (EN AZUL)
1 SIGNOS VITALES REGISTRAR EN LAS CELDAS CORRESPONDIENTES A “AM” Y “PM” LOS DATOS DE
FRECUENCIA
“FRECUENCIA RESPIRATORIA” Y “PRESIÓN ARTERIAL” EN CASO DE REQUERIRSE
RESPIRATORIA Y
MAYOR FRECUENCIA DE CONTROL DE PRESIONES SE UTILIZARÁ EL MISMO
PRESIÓN ARTERIAL
FORMULARIO CAMBIANDO LOS TÍTULOS DE AM Y PM POR HORAS
ANOTAR EL VOLUMEN (CC) DE LÍQUIDOS INGERIDOS POR VÍA ORAL, SUMINISTRADOS

INGRESOS
POR VÍA PARENTERAL Y LA SUMA DE AMBOS VALORES
2 BALANCE HÍDRICO
ANOTAR EL VOLUMEN (CC) ELIMINADO POR ORINA, DRENAJE Y OTROS Y LA SUMA DE
ELIMINACIONES
LOS VALORES ANTERIORES
REGISTRAR LOS DATOS DIARIOS DE ASEO / BAÑO, MEDICION DE PESO, Y DEMÁS

MEDICIONES ACTIVIDADES SEÑALADAS
3
Y
ESCRIBIR EL NOMBRE DEL REPONSABLE CORRESPONDIENTE
ACTIVIDADES
Notas al 020
Utilizar el formulario en los servicios de observación, emergencia, e internación

SEXO (H -
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA
FECHA
DIA DE INTERNACIÓN
DIA POSTQUIRÚRGICO
1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

PULSO
TEMP
AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
O
140
130
120 42
110 41
100 40
90 39
80 38
70 37
60 36
50 35
40
F. RESPIRATORIA X min
PRESIÓN SISTÓLICA
PRESIÓN DIASTÓLICA
2 BALANCE HÍDRICO
PARENTERAL
INGRES
OS
CC
VÍA ORAL
TOTAL
ORINA
ELIMINACION
CC
ES
DRENAJE
OTROS
TOTAL
3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO
PESO Kg
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
NUMERO DE MICCIONES
NUMERO DE
DEPOSICIONES
ACTIVIDAD FÍSICA
CAMBIO DE SONDA
RECANALIZACIÓN VÍA
RESPONSABLE
SNS-MSP / HCU-form.020 / 2008 SIGNOS VITALES (1)

FORMULARIO 022 – ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Objetivo
Mantener un registro sistemático y verificado de la administración de fármacos al paciente en

observación o internación por el personal de enfermería, de acuerdo a las prescripciones del
profesional responsable del tratamiento.
ANVERSO Y REVERSO: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (1) Y (2)
ANOTAR LAS CARACTERÍSTICAS SEÑALADAS DE LAS PRESCRIPCIONES

1 MEDICAMENTOS FARMACOLÓGICAS
REGISTRAR LA FECHA Y HORA
REGISTRAR LOS DATOS DE VERIFICACIÓN HORARIA DEL CUMPLIMIENTO DE

2 ADMINISTRACIÓN LA PRESCRIPCIÓN
ESCRIBIR LAS INCIALES DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DE TURNO
Notas al 022
Utilizar el formulario en los servicios de observación, emergencia, e internación

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA
1 MEDICAMENTO 2 ADMINISTRACIÓN INI= INICIALES DEL RESPONSABLE

FUN= ABREVIATURA DE LA FUNCION
PRESENTACIÓN, VÍA,
DIA Y MES
DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA
HORA INI FUNCIO HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN
N
1

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (1)
FORMULARIO 024 – AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Objetivo
Disponer de un documento legal, sucrito libre y voluntariamente por el paciente o su representante,

en el que se autoriza al profesional responsable la realización de un plan de tratamiento clínico,
procedimiento diagnóstico o intervención quirúrgica, luego de recibir una información
comprensible y suficiente
ANVERSO: AUTORIZACIONES, EXONERACIONES Y RETIRO

NOMBRE SERVICIO SALA CAMA FECHA
AUTORIZACIÓN PARA
CIRUGÍA, TRATAMIENTO ESCRIBIR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELÉFONO, CÉDULA DE IDENTIDAD Y FIRMA
1 DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL, TESTIGO Y MÉDICO RESPONSABLE
CLÍNICO O
PROCEDIMIENTO
DIAGNÓSTICO
EXONERACIÓN DE
ESCRIBIR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELÉFONO, CÉDULA DE IDENTIDAD Y FIRMA
2 RESPONSABILIDAD POR
DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL, TESTIGO Y MÉDICO RESPONSABLE
ABORTO
EXONERACIÓN DE
RESPONSABILIDAD POR ESCRIBIR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELÉFONO, CÉDULA DE IDENTIDAD Y FIRMA
3 DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL, TESTIGO Y MÉDICO RESPONSABLE
ABANDONO DE HOSPITAL
SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA
RETIRO DE MENOR O ESCRIBIR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELÉFONO, CÉDULA DE IDENTIDAD Y FIRMA

4
PERSONA DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL, TESTIGO Y MÉDICO RESPONSABLE
INCAPACITADA
AUTORIZACIÓN DE
EXTRACCIÓN DE ESCRIBIR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELÉFONO, CÉDULA DE IDENTIDAD Y FIRMA
5 ÓRGANOS PARA DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL, TESTIGO Y MÉDICO RESPONSABLE
DONACIÓN Y/O
TRASPLANTE
AUTORIZACIÓN ESCRIBIR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELÉFONO, CÉDULA DE IDENTIDAD Y FIRMA
6
PARA NECROPSIA DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL, TESTIGO Y MÉDICO RESPONSABLE
REVERSO: CONSENTIMIENTO INFORMADO

NOMBRE SERVICIO SALA CAMA FECHA
INFORMACIÓN PROPÓSITOS, TERAPIA REGISTRAR CON CLARIDAD LOS DATOS DE LOS SUBTÍTULOS Y LEERLOS AL
1 ENTREGADA POR EL PROGRAMADA, PACIENTE O AL REPRESENTANTE LEGAL
MÉDICO TRATANTE RESULTADOS
SOBRE EL TRATAMIENTO ESPERADOS Y RIESGOS
CLÍNICOS PROPÓSITO: INTENCIONES PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMAS RESULTADOS
ESPERADO: CAMBIOS DESEADOS CON EL TRATAMIENTO TERAPIA:
INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
RIESGOS: EVENTOS RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO
REGISTRAR CON CLARIDAD LOS DATOS DE LOS SUBTÍTULOS Y LEERLOS AL

PACIENTE O AL REPRESENTANTE LEGAL
INFORMACIÓN PROPÓSITOS, TERAPIA PROPÓSITO: INTENCIONES PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMAS

PROGRAMADA,
ENTREGADA POR EL
2 RESULTADOS
RESULTADOS ESPERADO: CAMBIOS DESEADOS CON LA CIRUGÍA TERAPIA:
CIRUJANO SOBRE LA ESPERADOS Y RIESGOS
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICOS
QUIRÚRGICA INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
RIESGOS: EVENTOS RELACIONADOS CON LA CIRUGÍA
REGISTRAR CON CLARIDAD LOS DATOS DE LOS SUBTÍTULOS Y LEERLOS AL

PACIENTE O AL REPRESENTANTE LEGAL
PROPÓSITOS, TERAPIA PROPÓSITO: INTENCIONES PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMAS RESULTADOS

INFORMACIÓN PROGRAMADA,
3 ENTREGADA POR EL RESULTADOS
ESPERADO: CAMBIOS DESEADOS CON LA ANESTESIA TERAPIA: TIPO
ANESTESIÓLOGO SOBRE ESPERADOS Y RIESGOS
LA ANESTESIA ANESTÉSICOS
ESPECÍFICO DE ANESTESIA
RIESGOS: EVENTOS RELACIONADOS CON LA ANESTESIA
PROPÓSITOS DEL PLAN
REGISTRAR LA FIRMA DEL PACIENTE

ACTIVIDADES DEL
TRATAMIENTO
CONSENTIMIENTO DE
CIRUGÍA
CONSENTIMIENTO DE
ANESTESIA
CONSENTIMIENTO
4 GARANTÍA DE CALIDAD
INFORMADO DEL
PACIENTE
BENEFICIOS Y RIESGOS
GARANTÍA DE
CONFIDENCIALIDAD
DERECHO DE ANULACIÓN REGISTRAR LA FIRMA DEL PACIENTE
DECLARACIÓN DE
VERACIDAD
CONSENTIMIENTO
REGISTRAR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELÉFONO, CÉDULA DE IDENTIDAD Y
5 INFORMADO POR EL
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
REPRESENTANTE LEGAL
Notas al 024
a. El texto informativo para el consentimiento informado deberá ser leído y

comprendido por el paciente después de la correspondiente información presencial
y verbal del profesional responsable, enfatizando los riesgos, efectos indeseables y
beneficios del plan de tratamiento propuesto, a corto, mediano y largo plazo.
b. No se requerirá el consentimiento informado del paciente en los siguientes casos
excepcionales:
 Situación de urgencia
 Emergencia sanitaria
 Incompetencia o incapacidad del paciente
 Ausencia del representante legal
c. El consentimiento informado de pacientes niños y adolescentes, será decidido por sus
representantes legales.
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA
MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA
1 AUTORIZACIÓN PARA CIRUGÍA, TRATAMIENTO CLÍNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO

AUTORIZO AL PROFESIONAL TRATANTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA REALIZAR LAS OPERACIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y
TRATAMIENTOS CLÍNICOS PROPUESTOS Y NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD
NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

2 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO
DECLARO QUE NINGÚN PROFESIONAL O FUNCIONARIO DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD HA REALIZADO PROCEDIMIENTOS PARA PROVOCAR ESTE ABORTO Y QUE
INGRESO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE PARA RECIBIR EL TRATAMIENTO NECESARIO PARA MI ENFERMEDAD
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA
3 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA

DECLARO QUE ME RETIRO VOLUNTARIAMENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y EXONERO AL PROFESIONAL TRATANTE Y AL PERSONAL ADMINISTRATIVO POR
LOS RIESGOS A LA SALUD, QUE ME HAN ADVERTIDO CLARAMENTE
NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA
NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD TELÉFONO CÉDULA DE FIRMA

CIUDADANÍA

4 RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA
DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD, BAJO MI RESPONSABILIDAD DEBIDAMENTE CERTIFICADA, CON LA AUTORIZACIÓN MÉDICA
CORRESPONDIENTE
DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO, BAJO MI RESPONSABILIDAD Y SIN LA AUTORIZACIÓN DEL PROFESIONAL TRATANTE HE SIDO
ADVERTIDO DE LAS CONSECUENCIAS DE ESTE ACTO NO AUTORIZADO Y ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD POR LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE FIRMA
CIUDADANÍA
NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE FIRMA

CIUDADANÍA
NOMBRE DEL MEDICO TELÉFONO CÉDULA DE FIRMA

CIUDADANÍA

5 AUTORIZACIÓN DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS PARA DONACIÓN Y/O TRASPLANTE
AUTORIZO AL PERSONAL DE SALUD DE ESTE ESTABLECIMIENTO PARA QUE EN VIDA SE ME EXTRAIGA EL O LOS ÓRGANOS CONVENIDOS, DONADOS PARA EL
TRASPLANTE EN EL RECEPTOR SEÑALADO
AUTORIZO PARA QUE, UNA VEZ TRANSCURRIDAS 48 HORAS DE MI MUERTE CEREBRAL, MIS ÓRGANOS SEAN EXTRAÍDOS PARA TRASPLANTE
NOMBRE DE LOS
ÓRGANOS DONADOS
RECEPTORES

CIUDADANÍA

CIUDADANÍA
NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE TELÉFONO FIRMA

CÉDULA DE
CIUDADANÍA

6 AUTORIZACIÓN PARA NECROPSIA
AUTORIZO AL MÉDICO AUTORIZADO DE ESTE HOSPITAL PARA QUE PRACTIQUE LA NECROPSIA AL CADÁVER DEL FALLECIDO

CIUDADANÍA

CIUDADANÍA
NOMBRE DEL MEDICO TELÉFONO CÉDULA DE FIRMA

CIUDADANÍA

AUTORIZACIÓN, EXONERACIÓN Y RETIRO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA
TODA LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD
1 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO

PROPÓSITOS TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS
RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLÍNICAS
NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA
2 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

PROPÓSITOS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PROPUESTAS
RESULTADOS ESPERADOS RIESGO DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
NOMBRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA
3 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL ANESTESIÓLOGO SOBRE LA ANESTESIA

PROPÓSITOS ANESTESIA PROPUESTA
RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA
4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

FIRMAS DEL PACIENTE
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPÓSITOS DEL
A TRATAMIENTO PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARÁN DURANTE
B EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD
CONSIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS

C NECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD
D CONSIENTO A QUE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA
HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO
E ACERCA DE LOS RESULTADOS
F HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS
G RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA)
HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO
H CONSIDERE NECESARIO.
DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES
I PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES DELIBERADAS
DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL

COMO RESPONSABLE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IMPOSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORMA AUTÓNOMA SU CONSENTIMIENTO,
AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 CONSENTIMIENTO INFORMADO

FORMULARIO 033 – ODONTOLOGÍA
Objetivo
Mantener un registro secuencial y cronológico de los datos recopilados del diagnóstico, tratamiento,
evolución del progreso y/o variaciones del tratamiento y de las prescripciones efectuadas por el
profesional Odontólogo de acuerdo a las recomendaciones de las guías de práctica estomatológica.
ANVERSO: ODONTOLOGÍA (1)


ENFERMEDAD O ESCRIBIR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO DE SÍNTOMAS SOBRE

2
PROBLEMA ACTUAL EL PROBLEMA ODONTOLÓGICO
MARCAR “X” SI SE DETECTA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES PERSONALES.

PERSONALES ESCRIBIR EL RESULTADO DEL INTERROGATORIO ACERCA DE PROBLEMAS DE
ANTECEDENTES SALUD RELEVANTES DEL USUARIO
3 PERSONALES Y
FAMILIARES MARCAR “X” SI SE DETECTA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES FAMILIARES
FAMILIARES RESULTADO DEL INTERROGATORIO ACERCA DE PROBLEMAS DE SALUD RELEVANTES
DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
REGISTRAR LOS DATOS OBTENIDOS SOBRE, PRESIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA

4 SIGNOS VITALES
CARDIACA min, FRECUENCIA RESPIRATORIA min, TEMPERATURA ºC,
EXAMEN DEL SISTEMA

5 MARCAR “X” SOLAMENTE SI EXISTE PATOLOGÍA Y DESCRIBIR EN LA PARTE INFERIOR
ESTOMATOGNÁTICO
REGISTRAR LOS RESULTADOS DE LA EXPLORACIÓN ODONTOLOGICA Y LA

6 ODONTOGRAMA APRECIACIÓN DIAGNOSTICA DE LOS TEJIDOS DUROS Y BLANDOS DE LA DENTICIÓN
DEFINITIVA Y / O TEMPORAL, UTILIZANDO LOS SÍMBOLOS CORRESPONDIENTES
HIGIENE ORAL ÍNDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIÓN DE HIGIENE ORAL EN DIENTES

SIMPLIFICADA - TEMPORALES Y/O DEFINITIVOS
HOS
ENFERMEDAD ÍNDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIÓN DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES EN
PERIODONTAL - DENTICIÓN TEMPORAL Y/O DEFINITIVA
INDICADORES DE EP
7
SALUD BUCAL
ÍNDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIÓN DE LA OCLUSIÓN DE MAXILARES EN
MAL OCLUSIÓN
DENTICIÓN TEMPORAL Y DEFINITIVA
ÍNDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIÓN DEL EXCESO DE FLUOR DEPOSITADO EN EL

FLUOROSIS
ESMALTE DENTARIO QUE PRODUCE DEFORMACIONES Y COLORACIÓN ANORMAL
REGISTRAR EL ÍNDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIÓN DEL GRADO DE

8 ÍNDICES CPO - ceo
AFECTACIÓN DE LOS TEJIDOS DENTARIOS TEMPORALES O DEFINITIVOS
LOCALIZACIÓN DE LA COLOCACIÓN DE OBTURACIONES TEMPORALES EN PIEZAS

SELLANTES
DENTARIAS PARA PREVENIR CARIES DENTAL.
SIMBOLOGÍA DEL
EXODONCIAS NÚMERO DE PIEZAS DENTALES FALTANTES O EXTRAÍDAS.
9 ODONTOGRAMA
CARACTERÍSTICAS DE LAS PRÓTESIS REMOVIBLES Y NO REMOVIBLES DESTINADOS
PRÓTESIS
REESTABLECER LA FUNCIONALIDAD DEL APARATO ESTOMATOGNATICO.
REVERSO: ODONTOLOGÍA (2)

ANOTAR LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS PARA DEFINIR O
AMPLIAR EL CRITERIO DIAGNÓSTICO
PLANES DE
DIAGNÓSTICO, ANOTAR LA CONCENTRACIÓN, PRESENTACIÓN, VÍA , DOSIS UNITARIA , FRECUENCIA
10 Y DÍAS QUE SE ADMINISTRARÁ EL MEDICAMENTO PRESCRITO
TERAPÉUTICO
Y
EDUCACIONAL ANOTAR LAS INDICACIONES PARA PREVENCION DE COMPLICACIONES Y
CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
CATEGORÍA MARCAR “X” EN DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO O DEFINITIVO
11 DIAGNÓSTICOS
ESCRIBIR EL CÓDIGO ASIGNADO A LA ENFERMEDAD DE ACUERDO A LA
CIE
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES APLICADA A ODONTOLOGIA
SESIÓN Y FECHA REGISTRAR EL NÚMERO DE ORDEN DE LA SESIÓN CORRESPONDIENTE , LA FECHA
DESCRIBIR LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Y PROGRESO DEL TRATAMIENTO.

DIAGNOSTICOS Y
NUEVOS DATOS DEL EXAMEN ODONTOLÓGICO Y DE LOS RESULTADO DE EXÁMENES
COMPLICACIONES
DE DIAGNÓSTICO
12 TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTOS
REGISTRAR LAS ACTIVIDADES E INTERVENCIONES PREVENTIVAS Y CURATIVAS
REALIZADAS
PRESCRIPCIONES ANOTAR EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS E INSUMOS PRESCRITOS
CÓDIGO Y FIRMA REGISTRAR EL NOMBRE Y CÓDIGO DEL PROFESIONAL Y LA FIRMA

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (H-M) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA
5 - 9 AÑOS 5-14 AÑOS NO 10-14 AÑOS

MENOR DE 1AÑO 1 - 4 AÑOS 15 -19 AÑOS MAYOR DE 20 AÑOS EMBARAZADA
PROGRAMADO PROGRAMADO PROGRAMADO
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE
REGISTRAR SÍNTOMAS: CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL.
3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALERGIA 2. ALERGIA 3. HEMO 5. TUBER 7. 8. HIPER
4. VIH/SIDA 6. ASMA 9. ENF. CARDIACA 10. OTRO
ANTIBIÓTICO ANESTESIA RRAGIAS CULOSIS DIABETES TENSIÓN
9. ENF.
CARDIACA
4 SIGNOS VITALES
PRESIÓN FRECUENCIA TEMPERATURA F. RESPIRAT.
ARTERIAL CARDIACA min. °C min.
5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO
3. MAXILAR 4. MAXILAR
1. LABIOS 2. MEJILLAS 5. LENGUA 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLOS
SUPERIOR INFERIOR
9. GLÁNDULAS
10. ORO FARINGE 11. A. T. M. 12. GANGLIOS
SALIVALES
PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGÍA ACTUAL
6 ODONTOGRAMA MOVILIDAD Y RECESIÓN: MARCAR "X" (1, 2 ó 3), SI APLICA
RECESIÓN
MOVILIDAD
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
VESTIBULAR
5 5 5 5 5 6 6 6 6 6
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
LINGUAL
8 8 8 8 8 7 7 7 7 7
5 4 3 3 1 1 2 3 4 5
VESTIBULAR
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
MOVILIDAD
RECESIÓN
7 INDICADORES DE SALUD BUCAL 8 ÍNDICES CPO-ceo

ENFERMEDAD
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA MAL OCLUSIÓN FLUOROSIS C P O TOTAL
PERIODONTAL
D
PLACA CÁLCULO GINGIVITIS LEVE ANGLE I LEVE
PIEZAS DENTALES
0-1-2-3- 0-1-2-3 0-1 MODERADA
ANGLE II MODERADA c e o TOTAL
16 17 55
d
SEVERA ANGLE III SEVERA
11 21 51
26 27 65
36 37 75
31 41 71 9 SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA

46 47 85
🞷rojo SELLANTE NECESARIO ⮾ PÉRDIDA (OTRA CAUSA) ═ PRÓTESIS TOTAL
TOTALES 🞷azul SELLANTE REALIZADO △ ENDODONCIA 🞖 CORONA
X rojo EXTRACCIÓN INDICADA 

 PRÓTESIS FIJA
azul OBTURADO
------
SNS-MSP / HCU-form.033/ 2008
rojo
ODONTOLOGÍA (1)
X azul PÉRDIDA POR CARIES
(---------
PRÓTESIS REMOVIBLE CARIES
10 PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL
QUIMICA
BIOMETRIA RAYOS - OTROS
SANGUINEA
X
11 PRE= PRESUNTIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF

DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
1 3
2 4
CÓDIGO
FECHA DE FECHA DE NUMERO
PROFESIONAL FIRMA
APERTURA CONTROL DE HOJA
12 TRATAMIENTO
SESIÓN Y FECHA DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA
SESIÓN 1 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 2 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 3 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 4 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 5 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 6 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 7 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 8 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 9 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.033 / 2008 ODONTOLOGÍA (2)

FORMULARIO 038 – TRABAJO SOCIAL
Objetivo
Mantener un registro sistemático y verificado de la estructura, características socio económicas y

riesgos a la salud del usuario en el contexto del entorno familiar.
ANVERSO: TRABAJO SOCIAL – EVALUACIÓN

INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HOJA FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE CIUDADANÍA DIRECCIÓN Y TELÉFONO
EN CASO NECESARIO LLAMAR A: DIRECCIÓN Y TELÉFONO
MARCAR X” SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEFINIDAS DE INFRAESTRUCTURA,

1 VIVIENDA Y SERVICIOS
CALIDAD DE MATERIALES Y DISTRIBUCIÓN DE LA VIVIENDA FAMILIAR
CONDICIÓN SOCIO MARCAR “X” SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEFINIDAS DE EDUCACIÓN,

2
ECONÓMICA ALIMENTACIÓN, VESTUARIO, ENFERMEDADES CRÓNICAS E INGRESO FAMILIAR
MARCAR “X” SEGÚN EXISTAN EVIDENCIAS DE DESORGANIZACIÓN, VIOLENCIA,

3 RIESGO FAMILIAR
MIGRACIÓN, ENFERMEDADES, ADULTOS MAYORES
MARCAR “X” DE ACURDO A LAS CARACTERÍSTICAS DE CADA MIEMBRO DEL GRUPO

ESTRUCTURA DEL GRUPO
4 FAMILIAR RESPECTO A GÉNERO, INSTRUCCIÓN, PARENTESCO, ECONOMÍA Y SEGURO
FAMILIAR DE SALUD
REGISTRAR LA CATEGORÍA DE ACUERDO AL PUNTAJE OBTENIDO DE LOS BLOQUES

1 Y 2.
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO SOCIAL Y CÓDIGO CIE-10

5 RIESGO SOCIAL
REGISTRAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y FIRMA
ANOTAR EL NOMBRE, CÓDIGO Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL
REVERSO: TRABAJO SOCIAL – EVOLUCIÓN

REGISTRAR LA FECHA Y HORA DE LA ATENCIÓN
6 EVOLUCIÓN DEL CASO OBSERVACIONES ANOTAR EL NÚMERO Y DESCRIBIR INFORMACION SOBRE: 1. ENTREVISTA 2. VISITA
DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4. PRESTACIÓN DE SERVICIOS
5. REFERENCIAS
RECOMENDACIÓN REGISTRAR LAS PRESCRIPCIONES PARA LA SOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS

7 PRESCRIPCIÓN
FAMILIARES
FAMILIAR
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO REGISTRAR LOS DATOS LUEGO DE LLENAR LOS
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA 5 RIESGO SOCIAL BLOQUES 1 - 4
CATEGO RÍA
DIAGNÓSTICO SOCIAL COD
15 - 19
20 - 24
25 - 30
10 -14
(PUNTOS)
A B C D SELBEN FECHA HORA LUGAR
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA TELÉFONO
DIAGNOSTICO MEDICO CIE
REPRESENTANTE PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCIÓN TELÉFONO

TRABAJADORA SOCIAL CÓDIGO FIRMA
MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SU MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NÚMERO DE COLUMNA Y SUMAR
1 VIVIENDA Y SERVICIOS 1 2 3 2 CONDICIÓN SOCIO ECON 1 2 3 3 RIESGO FAMILIAR

HIJOS QUE SE VAN A ESCUELA VAN A ESCUELA DESORGANIZACIÓN
1 TENENCIA PRESTADA ARRIENDO PROPIA 1 EDUCAN
NO PUEDEN IR
PÚBLICA PRIVADA FAMILIAR
DROGADICCION
2 PERSONAS X DORMIT 4 o MÁS PERSONAS 3 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS 2 ALIMENTACIÓN 1 VEZ X DIA 2 VECES X DIA SUFICIENTE VIOLENCIA INTERNA ALCOHOLISMO
3 AGUA PARA NO SEGURA FILTRADA o HERVIDA SEGURA DEPENDEN DEL

3 JEFE
5 o MÁS PERSONAS 3 o 4 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS MIGRACIÓN TABAQUISMO
CONSUM
FAMILIAR
4 LUZ ELÉCTRICA NO TIENE CONSUMO BAJO CONSUMO NORMAL ENFERMEDADES DISCAPACITADOS PROSTITUCION
4 2 ö MÁS MIEMBROS 1 MIEMBRO NINGUNO
CRÓNICAS
5 SERVICIO HIGIÉNICO NO TIENE LETRINA TAZA SANITARIA INGRESO FAMILIAR ENFERMOS CRÓNICOS JUEGOS DE AZAR
5 MENOS DE 200 ENTRE 200 Y 400 MAS DE 400
MENSUAL
TOTAL PUNTOS (1) SUBTOTAL (1) SUBTOTAL (2) SUBTOTAL (3) TOTAL PUNTOS ADULTOS MAYORES OTROS
(2) SUBTOTAL (1) SUBTOTAL (2) SUBTOTAL (3)
MARCAR " X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR

SEGURO
4 ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PARENTESCO ACTIVIDAD ECONÓMICA INGRESO MENSUAL
SOCIAL
ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES
SEGURO PRIVADO
SEGURO PUBLICO
PADRE O MADRE
OTRO PARIENTE
NUMERO DE
AMA DE CASA
UNIÓN LIBRE
DE 100
NO PARIENTE
SECUNDARIA
DIVORCIADO
MIEMBROS
ESTUDIANTE
SIN SEGURO
JORNALERO
EMPLEADO
EMPLEADO
MAS DE 200
INFORMAL
OBRERO O
PRIMARIA
NO TRABAJA,
NINGUNO
PRIVADO
SUPERIOR
TRABAJO
ESTUDIA
SOLTERO
HOMBRE
PÚBLICO
x 
ABUELO
CASADO
100 - 150
151 - 200
MUJER
VIUDO
MARQUE UNA SOLA PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS
HIJO
MENOS
NO
APELLIDOS NOMBRES AÑOS
PATERNO Y MATERNO PRIMERO Y SEGUNDO CUMPLIDOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
JEFE
SI EL NIÑO ES MENOR DE 1 AÑO, REGISTRE -0- 

TOTALES LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SERÁ IGUAL AL NÚMERO DE MIEMBROS
SNS-MSP / HCU-form.038 / 2008 TRABAJO SOCIAL - EVALUACIÓN

6 EVOLUCIÓN DEL CASO 1. ENTREVISTA 2. VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4.
PRESTACIÓN DE SERVICIOS 5. REFERENCIAS 7 PRESCRIPCIÓN
FECHA Y HORA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN FAMILIAR TRABAJADORA SOCIAL
FECHA 1. SE CÓDIGO
HORA FIRMA
FECHA CÓDIGO
HORA FIRMA
FECHA CÓDIGO
HORA FIRMA
FECHA CÓDIGO
HORA FIRMA
FECHA
CÓDIGO
HORA
FIRMA
FECHA
CÓDIGO
HORA
FIRMA
FECHA
CÓDIGO
HORA
FIRMA
FECHA
CÓDIGO
HORA
FIRMA
FECHA
CÓDIGO
HORA FIRMA

TRABAJO SOCIAL - EVOLUCIÓN
FORMULARIO 053 - REFERENCIA
Objetivo
Disponer de un registro organizado de datos sobre el funcionamiento del sistema de referencia y

contrareferencia de pacientes entre las unidades operativas de diferente complejidad.
ANVERSO: REFERENCIA
FECHA, EDAD, GÉNERO ESTADO CIVIL, INSTRUCCIÓN, EMPRESA Y SEGURO DE SALUD
DESCRIBOR LAS CAUSAS QUE SUSTENTAN LA REFERENCIA DEL USUARIO A OTRA

1 MOTIVO DE REFERENCIA UNIDAD OPERATIVA DE MAYOR COMPLEJIDAD. INDICAR SI ES TRANSFERENCIA O
DERIVACIÓN
RESUMEN DEL CUADRO ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS DE ENFERMEDAD ACTUAL Y DEL EXAMEN
2 FÍSICO
CLÍNICO
DE EXÁMENES Y ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS SIGNIFICATIVOS DE LOS EXÁMENES
3
PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS REALIZADOS
DIAGNÓSTICOS
4 DIAGNÓSTICO ANOTAR LOS DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS, SEGÚN CIE
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LAS INDICACIONES DE PROCEDIMIENTOS

5 TRATAMIENTO REALIZADO TERAPÉUTICOS Y PRESCRIPCIONES FARMACOLÓGICAS, ASÍ COMO DE LA
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE
FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE

HOJA
REVERSO: CONTRARREFERENCIA
FECHA, EDAD, GÉNERO ESTADO CIVIL, INSTRUCCIÓN, EMPRESA Y SEGURO DE SALUD
RESUMEN DEL CUADRO ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS IMPORTANTES DE LA ENFERMEDAD
1 ACTUAL Y DEL EXAMEN FÍSICO
CLÍNICO
DE EXÁMENES Y ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS SIGNIFICATIVOS DE LOS EXÁMENES
2 COMPLEMENTARIOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS REALIZADOS
PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS
TRATAMIENTO Y
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LAS INDICACIONES DE PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTOS
3 TERAPÉUTICOS Y PRESCRIPCIONES FARMACOLÓGICAS, ASÍ COMO DE LA
TERAPÉUTICOS EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
REALIZADOS
4 DIAGNÓSTICOS ANOTAR LOS DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS, SEGÚN CIE-10
ESCRIBIR EL CONSEJO ESPECIALIZADO SOBRE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS Y

TRATAMIENTO
5 EDUCACIONALES NECESARIAS PARA MEJORAR LA EVOLUCIÓN DE LA
RECOMENDADO ENFERMEDAD DEL PACIENTE
Notas al 053
En caso de realizar transferencia y derivación de pacientes se utilizará este formulario con una nota
explicativa en el bloque 1
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE

CIUDADANIA
SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD
H M SOL CAS DIV VIU U-L UTIMO AÑO APROBADO
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA

SERVICIO QUE REFIERE
LA REFERENCIA
1 MOTIVO DE REFERENCIA
2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

DEF= DEFINITIVO
1 4
2 5
3 6
CODIGO
SALA CAMA MEDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 REFERENCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANÍA
SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD
H M SOL CAS DIV VIU U-L ULTIMO AÑO APROBADO
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVÍA SERVICIO QUE

LA CONTRARREFERENCIA CONTRAREFIERE
1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
4 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
1 4
2 5
3 6
5 TRATAMIENTO RECOMENDADO
CÓDIGO
SALA CAMA PROFESIONAL FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 CONTRAREFERENCIA

FORMULARIO 054 – CONCENTRADO DE LABORATORIO
Objetivo
Conservar un registro integral de los resultados de las determinaciones de laboratorio clínico

realizadas, transcrito fielmente desde el original y organizado según cronología y tipo de examen
Nº TÍTULO SUB TÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO
ANVERSO Y REVERSO: CONCENTRADO DE LABORATORIO (1) Y (2)

FECHA DE TRASCRIPCIÓN RESPONSABLE FECHA DE REPORTE
TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEÑALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS

1 HEMATOLÓGICO OBSERVACIONES RESPECTIVAS

2 UROANÁLISIS OBSERVACIONES RESPECTIVAS

3 COPROLÓGICO OBSERVACIONES RESPECTIVAS

4 QUÍMICA SANGUÍNEA OBSERVACIONES RESPECTIVAS

5 SEROLOGIA OBSERVACIONES RESPECTIVAS
6 BACTERIOLOGÍA TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SOLICITADAS

7 OTROS OBSERVACIONES RESPECTIVAS
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (H-M) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA
COMPONENTE 1 2 3 4 5 6
FECHA DE TRANSCRIPCIÓN
RESPONSABLE DE LA TRANSCRIPCIÓN
FECHA DEL REPORTE
HEMATOCRITO / HEMOGLOBINA
SEDIMENTACIÓN
PLAQUETAS
LEUCOCITOS
CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS
SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON
FORMULA LEUCOCITARIA
EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN
HEMATOLÓGICO
HCM / CMHC
GRUPO SANGUINEO / FACTOR Rh
T. PROTROMBINA / TTP
T. COAGULACION / T. SANGRIA
1
DENSIDAD / pH
PROTEÍNA / GLUCOSA
CETONA / HEMOGLOBINA
UROANÁLISIS
BILIRRUBINA / UROBILINOGENO
NITRITO / LEUCOCITOS
PIOCITOS / ERITROCITOS
BACTERIAS
2
POLIMORFOS / CRISTALES
COPROLÓGICO
MOCO / GRASA
PARÁSITOS
SANGRE OCULTA
3
GLUCOSA AYUNAS / GLUCOSA 2
HORAS
UREA / CREATININA
BILIRRUBINA TOTAL / DIRECTA

QUÍMICA SANGUÍNEA
ACIDO URICO / PROTEÍNA TOTAL
ALBUMINA /GLOBULINA
ALT (TGP) / AST (TGO)
FOSFATASA ALC ./ FOSFATASA ACIDA
COLESTEROL
LATEX / ASTOTOTAL / HDL
COLESTEROL
VDRL LDL / TRIGLICÉRIDOS
HIERRO SÉRICO / AMILASA

AGLUTINACIONES FEBRILES
5
4
BACTERI
OLOGIA
SEROLO
GIA
6
OTROS
7
CONCENTRADO DE LABORATORIO (1)
FORMULARIO 055 – CONCENTRADO DE EXÁMENES ESPECIALES
Objetivo
Conservar un registro integral de los resultados de los estudios de gabinete realizados, transcrito
fielmente desde el original y organizado según cronología y tipo de examen.
ANVERSO Y REVERSO: CONCENTRADO DE EXÁMENES ESPECIALES (1) Y (2)
FECHA REGISTRAR LAS FECHAS DE TRASCRIPCIÓN Y DE INFORME

1 EXAMEN ESPECIAL
ESTUDIO SOLICITADO ESCRIBIR UN RESUMEN DEL INFORME DEL EXAMEN SOLICITADO
TRASCRIBIR DEL NOMBRE DEL EXAMEN REALIZADO Y DEL RESULTADO

INFORME ENVIADO
DEL INFORME
2 RESULTADO
REGISTRAR EL CÓDIGO DE LA PERSONA QUE REALIZA LA
RESPONSABLE
TRANSCRIPCIÓN
SEXO (H -
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA
1 EXÁMEN ESPECIAL 2 RESULTADO

FECHAS
Nº TRANSCRIPCIÓN / ESTUDIO SOLICITADO RESPON
INFORME ENVIADO
INFORME SABLE
10

CONCENTRADO DE EXÁMENES ESPECIALES (1)
ANEXO 1 – FICHA FAMILIAR
Objetivo
Disponer de un registro integral de la información necesaria para identificar los riesgos

biológicos, higiénicos sanitarios y socio económicos de las familias del área de cobertura y
aplicar el modelo de atención integral en la evaluación del riesgo familiar y la ejecución de los
planes de intervención
HOJA 1: FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

REGISTRAR EL NOMBRE DE LA INSTITUCION Y UNIDAD OPERATIVA DEL EQUIPO BÁSICO DE ATENCION EN SALUD, CODIGO DE
IDENTIFICACION
LA UNIDAD Y DE LA LOCALIZACION, NUMERO DE LA FICHA FAMILIAR
REGISTRAR LA PROVINCIA, CANTON Y PARROQUIA, DEN LA QUE SE UBICA LA VIVIENDA. SECTOR (SI ES RURAL) O, MANZANA
DIRECCIÓN DE
(SI ES URBANA) NUMERO DE LA FAMILIA. DIRECCIÓN URBANA. EN LA ZONA RURAL SE PUEDEN AGREGAR REFERENCIAS
RESIDENCIA
CONOCIDAS DE LA ZONA. NOMBRE DEL BARRIO, NUMERO DE CASA Y COMUNIDAD A LA QUE PERTENECE
REGISTRAR LA PERTENENCIA DE LA FAMILIA A UN PUEBLO O CONJUNTO DE COMUNIDADES RECONOCIDAS POR EL ESTADO Y

GRUPO CULTURAL
QUE COMPARTEN FORMAS COMUNES DE IDENTIDAD, ORGANIZACIÓN, COSTUMBRES, LENGUA, CREENCIAS Y COSMOVISIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL APELLIDOS Y NOMBRES, Nº DE CEDULA DE CIUDADANÍA DE LA PERSONA QUE SUSTENTA ECONOMICAMENTE A LA FAMILIA Y
JEFE DE FAMILIA NUMERO TELEFONICO
FECHA DE LLENADO
ESCRIBIR DIA, MES, Y AÑO DEL LLENADO DE LA FICHA
NUMERO DE CARPETA
NUMERAR CADA CARPETA EN FORMA SECUENCIAL, EN EL MOMENTO DE LA ACTUALIZACIÓN
REGISTRAR LOS DATOS DE LONGITUD, LATITUD Y ALTITUD QUE SEÑALA

INFORMACION
1 EL INSTRUMENTO GPS O LOS DATOS PROPORCIONADOS POR EL
GEO ORGANISMO COMPETENTE
REFERENCIADA
REGISTRAR LOS DATOS ESTABLECIDOS PARA CADA UNO DE LOS
GRUPOS DE EDAD MIEMBROS DE LA FAMILIA, CLASIFICADOS POR GRUPOS PROGRAMÁTICOS
MIEMBROS DE LA FAMILIA
2
POR GRUPOS DE EDAD
REGISTRAR LOS DATOS DE CADA UNA DE LAS EMBARAZADAS DEL
EMBARAZADAS
GRUPO FAMILIAR CON LA INFORMACIÓN OBSTÉTRICA PERTINENTE,
REGISTRAR LOS NOMBRES DE LOS MIEMBROS FAMILIARES FALLECIDOS

EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS, CON SU PARENTESCO Y LA EDAD DE
FALLECIMIENTO
3 MORTALIDAD FAMILIAR
REGISTRAR LA CAUSA DE LA MUERTE DE CADA UNO
REGISTRAR EL NOMRE Y LA FIRMA DE LA PERSONA QUE LLENA LA

4 RESPONSABLE DEL LLENADO
FICHA.(INCLUIR EL CÓDIGO, SI ES PROFESIONAL)
HOJA 2: FICHA FAMILIAR - RIESGOS

REGISTRAR LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE A CADA COMPONENTE
RIESGOS BIOLOGICOS DE ACUERDO A SU GRAVEDAD ESTABLECIDA EN EL RANGO (0 - 4) Y
DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DEL PROBLEMA
RIESGOS SANITARIOS DE ACUERDO A SU GRAVEDAD ESTABLECIDA EN EL RANGO (0 - 4) Y
DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DEL PROBLEMA

RIESGOS SOCIO ECONÓMICOS DE ACUERDO AL A SU GRAVEDAD ESTABLECIDA EN EL RANGO (0 - 4) Y
5 CALIFICACION DEL RIESGO DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DEL PROBLEMA
FAMILIAR
SUMAR TODAS LAS CALIFICACIONES DE LOS COMPONENTES DE LOS
RIESGOS Y MARCAR “X” EN LA CELDA CORRESPONDIENTE
CALIFICACION DEL RIESGO DE ACUERDO AL RANGO DE CALIFICACIONES
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 =

RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO
HOJA 3: FICHA FAMILIAR - EVOLUCION

REGISTRAR LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA Y EL
RIESGO
NÚMERO DEL RIESGO IDENTIFICADO EN LA HOJA ANTERIOR
REGISTRAR LA PROGRAMACIÓN DE LAS ACTIVIDADES NECESARIAS PARA

SOLUCIONAR EL PROBLEMAS (CONCERTADAS ENTRE EL EQUIPO Y LA
FAMILIA)
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
SEÑALAR LOS COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA FAMILIA Y POR EL

EQUIPO DE SALUD
EVOLUCION DE LA GESTION
6 REGISTRAR LA FECHA EN QUE EL EQUIPO EVALUA EL CUMPLIMIENTO DE
DEL RIESGO FAMILIAR
LOS COMPROMISOS.
MARCAR “X” EN LAS CELDAS CORRESPONDIENTES AL CUMPLIMIENTO

EVALUACION DEL
CUMPLIMIENTO DE
REGISTRAR EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO PARCIAL Y LAS CAUSAS
LOS COMPROMISOS
DE CUALQUIER INCUMPLIMIENTO
REGISTRAR EL CÓDIGO O LAS INICIALES DEL RESPONSABLE DEL

LLENADO
HOJA 4: FICHA FAMILIAR – FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION

CONTIENE LOS SÍMBOLOS DE LAS DIFERENTES POSIBILIDADES DE
SIMBOLOGIA
RELACIÓN GENEALÓGICA DE LA FAMILIA
CONTIENE LAS ABREVIATURAS DE LOS DIFERENTES EVENTOS

ABREVIATURAS
EPIDEMIOLÓGICOS RELEVANTES PARA LA FAMILIA
7 DIBUJAR LAS RELACIONES GENEALÓGICAS Y LOS EVENTOS

EPIDEMIOLÓGICOS DE LA FAMILIA UTILIZANDO LAS FORMAS DE
FAMILIOGRAMA
SIMBOLOGÍA Y LAS ABREVIATURAS
GENERACIONES SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA

(ABUELOS, PADRES, SITUACION FAMILIAR O PERSONAL
HIJOS)
COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL
ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL
FORMATO
DIBUJAR UN CROQUIS APROXIMADO DEL PUNTO GEOGRÁFICO

(ORIENTANDO HACIA ARRIBA EL NORTE, ABAJO EL SUR, A LA DERECHA EL
ORIENTE Y A LA IZQUIERDA EL OCCIDENTE) DE LA VIVIENDA Y DE LOS
UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE PUNTOS DE CONTAMINACIÓN
8 LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN
UNIR CON UNA LINEA EL PUNTO DE VIVIENDA CON EL PUNTO DE
CONTAMINACIÓN Y ESCRIBIR SOBRE LA LINEA LA DISTANCIA
APROXIMADA EN METROS, CUADRAS O KILÓMETROS.
REGISTRAR LA FECHA DEL INFORME
9 CONTAMINACION AMBIENTAL DESCRIBIR EL CONTAMINANTE
IDENTIFICAR EL ACTOR O FACTOR CAUSANTE DE LA CONTAMINACIÓN

IDENTIFICAR LOS LUGARES O AGENTES FORMALES Y NO FORMALES DE
LUGAR O PERSONA A LA QUE SALUD EN LOS QUE LA FAMILIA CONFIA PARA RECIBIR ATENCIÓN DE
10 ACUDEN PARA TRATAMIENTO SALUD, SEÑALANDO LOS PROBLEMAS A RESOLVER Y EL MOTIVO DE SU
CONFIANZA, SI ES DEL CASO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO AREA Nº CODIGO LOCALIZACIÓN NUMERO DE FICHA 1
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA FAMILIAR
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA SECTOR MANZANA # DE FAMILIA DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
LATITUD LONGITUD ALTITUD
NUMERO DE
BARRIO NUMERO DE CASA COMUNIDAD GRUPO CULTURAL NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO CARPETA
NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION
2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
ESQUEMA
SALUD
SEXO ESCOLARIDAD COMPLETO DE
FECHA DE VACUNAS BUCAL NUMERO DE CEDULA DE
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
NACIMIENTO CIUDADANIA
H M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO
MENOR
AÑO
1
1 - 4 AÑOS
5 - 9 AÑOS
10 - 19 AÑOS
20 - 64 AÑOS
65 AÑOS Y
MAS
TOTALES
FECHA DE ULTIMA FECHA PROBABLE SEMANAS DE DOSIS DE VACUNACIÓN dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
MENSTRUACION DEL PARTO GESTACIÓN PRIMERA SEGUNDA REFUERZO GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS
EMBARAZAD
AS
3 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS

4 RESPONSABLE DEL LLENADO
EDAD AL
NOMBRE PARENTESCO CAUSA
FALLECER NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA
FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES FECHAS DE CALIFICACION
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO
A 1 PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA
PERSONAS CON MALNUTRICIÒN (SOBREPESO

2 O DESNUTRICIÓN)
RIESGOS BIOLÓGICOS
3 PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO
4 EMBARAZADAS CON PROBLEMAS
5 PERSONAS CON DISCAPACIDAD
6 PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES
B 7 CONSUMO DE AGUA INSEGURA
MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y

8 EXCRETAS
MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS
9
SANITARIOS
LIQUIDOS
RIESGOS
10 IMPACTO ECOLÓGICO POR INDUSTRIAS
11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS
C 12 POBREZA
RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS
DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL DEL

13 JEFE DE FAMILIA
ANALFABETISMO DEL PADRE O LA
14 MADRE
15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
16 DROGADICCION
17 MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA
18 HACINAMIENTO
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO
CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS
COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL)
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO
RESPONSABLE DE LA CALIFICACION
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2) FICHA FAMILIAR - RIESGOS

6 EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR
RIESGO ACTIVIDADES PROGRAMADAS EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS
FECHA DE FECHA DE SI NO PARCI RESPONSAB
NUMERO COMPROMISO DE LA FAMILIA COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES
ANALISIS EVALUACION CUMPLE CUMPLE AL LE
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)

FICHA FAMILIAR - EVOLUCION
SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL
7 FAMILIOGRAMA COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO
SIMBOLOGIA ABREVIATURAS
ABUELOS
IN INFARTO
HT HIPERTENSIÓN
HOMBRE MUJER ARTERIAL
DI DIABETES
CA CÁNCER
ABORTO MATRIMONIO O
PADRES
UNION EP EPILEPSIA
LEGITIMA
TB TUBERCULOSIS
SEPARACIÓN
AS ASMA
UNION CON- TA TABAQUISMO

SANGUÍNEA
AL ALCOHOLISMO
DIVORCIO
DD DROGO
DEPENDENCIA
HIJOS
DC DISCAPACIDAD
HIJOS MG MIGRANTE
ADOPTADOS
EM EMBARAZO
HIJOS
BIOLOGICOS INFORMANTE X FALLECIDO
8 UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN 9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

FECHA DE CAUSANTE DE LA
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION
NORTE INFORME CONTAMINACION
10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4)

FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION
ANEXO 2 - ATENCIÓN PREHOSPITALARIA (1)
Objetivo
Mantener un registro sistemático de los eventos, procedimientos y evolución de un usuario,

desde el lugar del accidente hasta la llegada al servicio de emergencias
ANVERSO: ATENCION PREHOSPITALARIA (1)

INSTITUCIÓN Y AMBULANCIA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN PROVINCIA/CANTON/PARROQUIA NÚMERO DE HOJA
EN PRIMER LUGAR REGISTRE CON UNA X EL TIPO DE EMERGENCIA

PRODUCIDO : TRAUMA, OBSTERICIA, CLINICA O PSIQUIATRIA.
REGISTRAR EL NOMBRE Y APELLIDO, NÚMERO DE CÉDULA, EDAD EN

AÑOS CUMPLIDOS Y EL SEXO DEL USUARIO Y LA HORA DE DESPACHO
REGISTRAR EL NOMBRE Y APELLIDO Y NÚMERO DE CÉDULA DEL

INFORMANTE
REGISTRAR LA FECHA (D/M/A) Y LA HORA DE ATENCIÓN AL USUARIO

1 DATOS GENERALES
REGISTRAR LA DIRECCIÓN DEL EVENTO O LA UBICACIÓN DE

REFERENCIA, EL ESCENARIO (VIA PÚBLICA, DOMICILIO, PARQUE,
QUEBRADA, BOSQUE, ETC.) FECHA (DMA) Y HORA DEL EVENTO
CAUSANTE DEL ACCIDENTE
REGISTRE LA FECHA Y HORA DE LA ATENCION, INDICAR CON UNA X SI EL

VEHICULO FUE IDENTIFICADO, EN TAL CASO REGISTRE EL NUMERO DE LA
PLACA, SI DISPONE DEL SOAT, LA ASEGURADORA Y EL NUMERO DE
POLIZA.
REGISTRAR LOS DATOS MÁS RELEVANTES DEL INBTERROGATORIO

REALIZADO AL USUARIO SOBRE ANTECEDENTES DEL EVENTO, SINTOMAS,
MEDICAMENTOS QUE RECIBE. CINEMATICA ETC,
2 INTERROGATORIO
MARQUE CON UNA X EN CASO DE QUE EL PACIENTE TENGA
ANTECEDENTES DE ALERGIAS Y O ADICCIONES
MARCAR X EN LAS CELDAS CUADRADAS Y DESCRIBIR ABAJO,

ESCRIBIENDO EL NUMERO DE LA/S LESION / ES VERIFICADA / S
EXAMEN FÍSICO
3
Y DIAGNÓSTICO
REGISTRE EL O LOS DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Y MARQUE CON UNA "X"
EL ESTADO INICIAL – GRAVE – MODERADO O LEVE (MEMENTO EN QUE SE
ESTA ATENDIENDO AL PACIENTE) Y EL ESTADO FINAL (MOMENTO EN QUE
SE ENTREGA A LA UNIDAD OPERATIVA)
REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES EN LOS TRES MOMENTOS INDICADOS
SIGNOS VITALES
(ESCENA – TRANSPORTE - ENTREGA)
REGISTRAR LOS VALORES DE CADA UNO DE LOS COMPONENTES Y EL

ESCALA DE GLASGOW
4 SIGNOS VITALES VALOR TOTAL DE LA ESCALA DE GLASGOW
PUPILAS DERECHA REGISTRAR LA REACCION (RN= REACCION NORMAL, RL= REACCION

LENTA, RR= REACCION RÁPIDA) Y LA DILATACION O APERTURA PUPILAR:
E IZQUIERDA DN: NORMAL DD: MIOSIS DA: MIDRIASIS
ACCIDENTE DE TRANSITO MARCAR “X” EN LAS OPCIONES PERTINENTES
5 TRAUMA
OTROS MARCAR “X” EN LAS OPCIONES PERTINENTES
REGISTRAR LAS CARACTERÍSTICAS MAS IMPORTANTES DE LA

EMERGENCIA GINECO – EMERGENCIA OBSTÉTRICA
6
OBSTÉTRICA Y
NEONATAL MARCAR “X” EN LAS OPCIONES RESPECTIVAS
MARCAR “X” EN LAS OPCIONES PERTINENTES

7 PARO CARDIO RESPIRATORIO
EN LÍNEA BLANCA, AMPLIAR LA INFORMACIÓN, SI ES NECESARIO
SEÑALAR EN EL ESQUEMA TOPOGRÁFICO SOBRE LA ZONA AFECTADA, EL

NÚMERO CORRESPONDIENTE A LA LESIÓN EXISTENTE Y DIBUJAR SI ES
EL CASO
8 LOCALIZACIÓN DEL TRAUMA
A PARTIR DEL NUMERAL 13 REGISTRE CUALQUIER OTRA LESIÓN QUE NO
ESTÉ ENLISTADA
REGISTRE SI SE HAN REALIZADO LOS PROCEDIMIENTOS ALLÍ INDICADOS

Y EL TIPO DE VENTILACIÓN PROPORCIONADA. INDIQUE EL VOLUMEN DE
LÍQUIDOS PROPORCIONADOS COMO TERAPIA (FLUIDO TERAPIA)
9 PROCEDIMIENTOS
MARCAR “X” EN LAS CELDAS DE LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS DE
ACUERDO AL DETALLE INDICADO EN EL BLOQUE.
REGISTRAR CON UNA “x” LA CONDICIÓN EN QUE SE ENTREGA EL

PACIENTE (VIVO O MUERTO)
SEÑALAR LA HORA DE LLEGADA Y EL CARGO, NOMBRE Y FIRMA DEL

10 ENTREGA DEL PACIENTE RESPONSABLE QUE ENTREGA Y DEL QUE RECIBE
MARCAR CON UNA “x” SI EL PACIENTE ES DE MANEJO AMBULATORIO O

QUEDA INTERNADO
REVERSO: ATENCION PREHOSPITALARIA (2)

INSTITUCIÓN Y AMBULANCIA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN PROVINCIA/CANTON/PARROQUIA NÚMERO DE HOJA
DESCRIBA EL NOMBRE, LA PRESENTACIÓN Y EL CONSUMO REALIZADO

DE CADA UNO DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS.
1 MEDICAMENTOS
PUEDE REGISTRAR CON NOMBRE GENÉRICO O COMERCIAL
REGISTRE LA PRESENTACIÓN Y EL CONSUMO (CANTIDAD EN UNIDADES)

2 INSUMOS MÉDICOS DE CADA UNO DE LOS INSUMOS MÉDICOS ENLISTADOS, EN CASO DE
HABER USADO
DESCRIBA TODAS LAS PERTENENCIAS DE LA VÍCTIMA QUE SE ENTREGAN

AL FAMILIAR O AL ESTABLECIMIENTO QUE LO RECIBE.
3 CUSTODIA DE PERTENENCIAS
REGISTRE EL NOMBRE Y LA FIRMA DE QUIÉN ENTREGA Y QUIEN RECIBE
DICHAS PERTENENCIAS
ESTE BLOQUE SIRVE PARA INDICAR LA REACCIÓN DE L PACIENTE O SU

FAMILIAR EN RELACIÓN A SU ACEPTACIÓN O NO A LA ATENCIÓN Y A SU
TRASLADO
DESCARGO DE SEÑALE CON UNA “x” EN CASO DE REHUSARSE AL TRATAMIENTO O AL

4 RESPONSABILIDAD DEL TRASLADO.
PACIENTE
REGISTRE EL NOMBRE, No. DE CÉDULA Y LA FIRMA DEL PACIENTE O DEL
FAMILIAR RESPONSABLE
REGISTRE LA HORA Y LA CAUSA QUE MOTIVA ESTA NO ACEPTACIÓN.
ESTE BLOQUE SIRVE PARA INDICAR LA NO ACEPTACIÓN POR PARTE DEL

SERVICIO DE DESTINO AL CUAL SE LO TRANSPORTÓ AL PACIENTE.
SEÑALE CON UNA “x” EN CASO DE QUE EL SERVICIO SE REHUSARSE A LA

DESCARGO DE
RECEPCIÓN DEL PACIENTE
5 RESPONSABILIDAD DEL
SERVICIO REGISTRE EL NOMBRE, No. DE CÉDULA Y LA FIRMA DEL RESPONSABLE
DEL SERVICIO.
REGISTRE LA HORA Y LA CAUSA QUE MOTIVA LA NO RECEPCIÓN.
REGISTRE CUALQUIER OBSERVACIÓN ADICIONAL QUE SE TENGA

6 OBSERVACIONES RESPECTO A LA ATENCIÓN REALIZADA AL PACIENTE, TANTO EN LA
ESCENA DEL EVENTO COMO EN EL TRANSPORTE Y RECEPCIÓN,
NOTAS AL ANEXO 2
Este formulario es un documento necesario para tramitar procesos legales relacionados con los eventos
accidentales o emergentes y para el reconocimiento de los seguros por procedimientos prehospitalarios
realizados
INSTITUCION UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO Nº AMBULANCIA CANTON PROVINCIA Nº DE HOJA
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS OBSTETRICIA CLINICA PSIQUIATRIA

1 DATOS GENERALES CUADRADAS TRAUMA
NOMBRE DE LA HORA DE
CEDULA EDAD SEXO
VICTIMA DESPACHO
DIRECCION DEL ESCENARIO FECHA Y HORA
EVENTO DEL EVENTO DEL EVENTO
FECHA Y HORA DE VEHICULO NUMERO DE ASEGURA NUMERO
LA ATENCION IDENTIFICADO PLACA SOAT DORA POLIZA
ANTECEDENTES DEL EVENTO, SINTOMAS, ADICCIONES

2 INTERROGATORIO MEDICAMENTOS QUE RECIBE. CINEMATICA ALERGIAS
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS CUADRADAS Y DESCRIBIR ABAJO, ESCRIBIENDO EL

3 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO NUMERO DE LA LESION
1. VIA AEREA 2. ALIENTO 3. LESION EN 4. LESION EN 5. LESION EN 6. LESION EN 7. LESION EN 8. LESION EN 9. LESION EN
OBSTRUIDA ALCOHOLICO CABEZA CUELLO TORAX ABDOMEN PELVIS COLUMNA MIEMBROS
ESTADO
INICIAL
GRAVE MODERADO LEVE
DIAGNOSTICOS ESTADO
GRAVE MODERADO LEVE
PRESUNTIVOS FINAL
REACCION: RN= NORMAL RL= LENTA RR= RAPIDA DILATACION: DN= NORMAL DD= MIOSIS DA= MIDRIASIS
PUPILAS
4 SIGNOS VITALES ESCALA DE COMA DE GLASGOW DERECHA IZQUIERDA
TEMPER. PRESION ARTERIAL FRECUENCIA APERTURA RESPUESTA RESPUESTA TOTAL REACCION DILATACION REACCION DILATACION
LUGAR PULSO / min
ºC mm Hg RESPIR. / min OJOS (4) VERBAL (5) MOTORA (6) GLASGOW (15) (RN-RL-RR) (DN-DD-DA) (RN-RL-RR) (DN-DD-DA)
ESCENA
TRANSPORTE
ENTREGA
5 TRAUMA VIOLENCIA ACCIDENTE AUTO AGRESION
VICTIMA VICTIMA AUTOMOVIL- VEHICULO

VICTIMA PEATON AUTOBUS MOTO BICICLETA
ACCIDENTE
CONDUCTOR PASAJERO CAMIONETA PESADO

TRANSITO
IMPACTO IMPACTO IMPACTO ATROPELLO DE CAIDA DE CHOQUE DE EXPULSION DE

VOLCA MIENTO
FRONTAL LATERAL POSTERIOR VEHICULO VEHICULO VEHICULO VEHICULO
CINTURON CASCO ROPA EN ASIENTO EN ASIENTO VICTIMA OTRO
BOLSA INFLADA
COLOCADO COLOCADO PROTECTORA DELANTERO POSTERIOR ATRAPADA VEHICULO
HERIDA POR HERIDA POR HERIDA POR HERIDA POR
QUEMADURA APLASTA MIENTO MORDEDURA FRACTURA
ARMA DE FUEGO ARMA CORTANTE ARMA PUNZANTE OTRO OBJETO
CUERPO AGRESION AGRESION ENVENENAMIENT
OTROS
CAIDA AGRESION FISICA INTOXICACION OTRO

EXTRAÑO SEXUAL INTRAFAMILIAR O
6 EMERGENCIA GINECO-OBSTETRICA Y NEONATAL PARTO ABORTO SANGRADO

FECHA ULTIMA SEMANA DE
MENSTRUACIÓ GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS HORA
EMBARAZO
N CONTRAC-
MEMBRANAS MEMBRANAS TIEMPO DE PRESENTA
CIONES NUMERO
INTEGRAS ROTAS RUPTURA CIÓN
UTERINAS
BORRAMIEN ALTURA INTENSIDA
DILATACIÓN PLANO
TO UTERINA D APGAR
F. CARDIACA MOVIMIENTO PRE SEXO R.N. APGAR 5 MINUTOS
EXPULSIVO ECLAMPSIA
FETAL FETAL ECLAMPSIA (H / M) 1 MINUTO
7 PARO CARDIO RESPIRATORIO
PRESENCIADO X PRESENCIADO X RCP X PERSONAL SE UTILIZA DURACION RCP DURACION DEL
NO PRESENCIADO RCP X LEGO
PERSONAL SEM ESPECTADOR ENTRENADO DESFIBRILADOR ANTES LLEGADA PARO
SEÑALAR EL NUMERO DE LA LESION SOBRE LA ZONA

8 LOCALIZACION DEL TRAUMA AFECTADA Y DIBUJAR 9 PROCEDIMIENTOS
HERIDA VENTILACION
1 PENETRANTE 9 MORDEDURA MANUAL
HERIDA NO CUERPO VENTILACION
2 PENETRANTE
10 EXTRAÑO MECANICA
OXIGENTERAPIA
3 ESGUINCE 11 QUEMADURA (VOLUMEN/MIN)
FLUIDOTERAPIA
4 LUXACION 12 APLASTAMIENTO (VOLUMEN)
PUNCION
FRACTURA MEDICACION INTUBACION
5 13 CRICOTIROIDEA
CERRADA INMOILIZACION INMOVILIZACION DESCOMPRE SION
FRACTURA PARCIAL TOTAL TORAX
6 EXPUESTA
14
SONDAJE EXTRACCION C.
SONDAJE VESICAL
NASOGASTRICO EXTRAÑO
7 HEMATOMA 15 SUTURA / TAPONAMIENTO
HEMOSTASIA
CURACION NASAL
8 AMPUTACION 16
10 ENTREGA DEL PACIENTE VIVO MUERTO
HORA CARGO DE QUIEN RESPONSABLE MANEJO

FIRMA
LLEGADA ENTREGA QUE ENTREGA AMBULATORIO
HORA UNIDAD QUE RESPONSABLE
FIRMA INTERNADO
ENTREGA RECIBE QUE RECIBE
SNS-MSP / HCU-anexo 2 / 2008 ATENCION PREHOSPITALARIA (1)

1 MEDICAMENTOS
Nº MEDICAMENTO PRESENTACION CONSUMO Nº MEDICAMENTO PRESENTACION CONSUMO
01 06
02 07
03 08
04 09
05 10
2 INSUMOS MEDICOS
Nº INSUMO PRESENTACION CONSUMO Nº INSUMO PRESENTACION CONSUMO Nº INSUMO PRESENTACION CONSUMO
01 APOSITOS 11 ESPARADRAPO 21 TUBO DE TORAX
02 AGUJA TORACOCENTESIS 12 GUANTES DESECHABLES 22 TAPON NASAL
03 BAJALENGUAS 13 GASAS 23 VENDAS
04 BIGOTERA 14 JERINGUILLAS 24
05 CANULA DE GUEDEL 15 MASCARILLA DE OXIGENO 25
06 CLAMP UMBILICAL 16 TUBO ENDOTRAQUEAL 26
07 COMBITUBE 17 SONDAVESICAL 27
08 CATETER VENOSO 18 SONDA NASOGASTRICA 28
09 EQUIPO DE VENOSCLISIS 19 SUTURAS 29
3 CUSTODIA DE PERTENENCIAS (describir)
NOMBRE DE QUIEN NOMBRE DEL

FIRMA FIRMA
ENTREGA QUIEN RECIBE
4 DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE

REHUSA REHUSA
NOMBRE CEDULA FIRMA
TRATAMIENTO TRASLADO
HORA CAUSA
5 DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO

SERVICIO
REHUSA
NOMBRE CEDULA FIRMA
RECEPCION
HORA CAUSA
6 OBSERVACIONES
SNS-MSP / HCU-anexo 2 / 2008 ATENCION PREHOSPITALARIA (2)

GLOSARIO
 Admisión.- Actividad de recopilación sistemática de datos de los usuarios que

demandan atención en los servicios de salud
 Alta.- Egreso o salida de un paciente del establecimiento de salud. Comprende las
siguientes circunstancias en que una persona se retira del establecimiento: b) alta
médica definitiva, b) alta médica transitoria, c) traslado a otro establecimiento, d)
otras causas (retiro voluntario, fuga, indisciplina)
 Anamnesis.- Registro sistemático de las respuestas del usuario a preguntas
estructuradas sobre la salud actual y los antecedentes personales y familiares
 Atención curativa.- Conjunto de medidas terapéuticas aplicadas para la
recuperación de la salud de un usuario dentro o fuera de un servicio de salud
 Atención preventiva.- Conjunto de medidas sanitarias empleadas para la
protección de la salud de un usuario
 Archivo Activo.- Almacenamiento de las historias clínicas de los usuarios que
han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención
 Archivo Pasivo.- Almacenamiento de las historias clínicas de los usuarios que
no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador (proveedor),
transcurridos 5 años desde la última atención
 Comité de Historias Clínicas.- Conjunto de representantes seleccionados del
equipo de salud de un establecimiento, encargado del análisis de la información y
de la verificación del cumplimiento de las normas administrativas de la Historia
Clínica Única
 CIE-10.- Conjunto de códigos correspondientes a las entidades nosológicas o
enfermedades incluidas en la Clasificación Internacional de Enfermedades, versión
10
 Consentimiento informado.- Documento suscrito por el usuario de un servicio,
en el que declara su conformidad con la información suministrada antes de aceptar
las condiciones del tratamiento y/o de los procedimientos diagnósticos propuestos
por el profesional responsable
 Consulta de primera vez.- Atención prestada al usuario ambulatorio por el
profesional de la salud (médico, obstetríz, psicólogo) por primera vez y por causa
de morbilidad o prevención en un determinado servicio
 Consulta Subsecuente.- Atención prestada al usuario ambulatorio por el
profesional de la salud (médico, obstetríz, psicólogo) luego de la primera vez y por
causa de morbilidad o prevención en un determinado servicio
 Contrareferencia.- Orden de envío de un paciente al establecimiento de menor
complejidad que realizó la referencia para continuar con el tratamiento o para su
control por consulta externa
 Derivación.- Referencia de un paciente con un diagnóstico definitivo para que
reciba tratamiento en una unidad de diferente complejidad
 Diagnóstico presuntivo.- Reconocimiento inicial o provisional de las
características de una enfermedad por sus signos y síntomas específicos, que
requiere confirmación por pruebas realizadas en los servicios técnicos
complementarios
 Diagnóstico definitivo.- Reconocimiento final o evidente de las características de
una enfermedad por sus signos y síntomas específicos o mediante confirmación
por pruebas realizadas en los servicios técnicos complementarios
 Egreso.- Salida de un paciente hospitalizado por alta o defunción, que implica la
conclusión del período de internamiento y la desocupación de una cama
hospitalaria
 Epicrisis.- Resumen de todas las actividades de diagnóstico, tratamiento,
evolución y de las prescripciones realizadas durante el periodo de internación de
un paciente
 Equipo de Salud.- Grupo interdisciplinario de recursos humanos de la salud que
realizan actividades coordinadas de atención al usuario
 Estado de salud.- Condiciones de funcionamiento orgánico y mental en las que
se encuentra un usuario
 Examen físico.- Conjunto de maniobras clínicas realizadas por el profesional de
la salud al usuario para apoyar la formulación del diagnóstico o para evaluar la
evolución de la enfermedad
 Grupo Cultural.- Pueblo o conjunto de comunidades reconocidas por el Estado,
que comparten formas comunes de identidad, organización, costumbres, lengua,
creencias y cosmovisión. (Ejemplo: Kichua-Saraguro, Kichua-Salasaca, Kichua-
Otavalo, Shuar-Kunkuki, Achuar-Warintza)
 Informe de resultados.- Documento que contiene la información enviada por el
servicio complementario en respuesta a una solicitud de exámenes o estudios
(Laboratorio Clínico, Imagenología, Histopatología)
 Interconsulta solicitada.- Pedido de atención que realiza un profesional tratante
a otro profesional de la salud de diferente especialidad para que establezca o
confirme el diagnóstico o procedimiento terapéutico más idóneo para el usuario
 Mediciones.- Medidas registradas en el usuario en cuanto a peso, talla y
perímetros o espesores corporales varios
 Posconsulta.- Conjunto de actividades de enfermería realizadas después de la
consulta.
 Preconsulta.- Conjunto de actividades de enfermería realizadas antes de la
consulta
 Referencia (Transferencia, Derivación).- Orden médica de envío de un paciente
a un establecimiento de mayor complejidad para continuar el proceso de
diagnóstico y/o tratamiento
 Signos vitales.- Señales detectadas en el usuario sobre frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial y frecuencia respiratoria
 Solicitud de exámenes.- Documento que registra los pedidos de
determinaciones o estudios a los servicios técnicos complementarios (Laboratorio,
Imagenología, Histopatología)
 Tratamiento.- Aplicación de un conjunto de actividades o procedimientos
planificados por el equipo de salud encaminados a mitigar o eliminar un problema
de salud en el usuario
 Transferencia.- Orden de traslado de un usuario a un servicio o establecimiento
de igual complejidad, por razones administrativas o por motivos técnicos
(diagnóstico o tratamiento)

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MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL

MANUAL DE USO DE LOS FORMULARIOS

HISTORIA CLINICA UNICA

Manual de Uso de los Formularios Básicos

ACUERDO MINISTERIAL No 000138 DEL 14 MARZO 2008

03 ANAMNESIS – EXAMEN FISICO 19 - 21

07 INTERCONSULTA – SOLICITUD – INFORME 27 - 29

010 A y B LABORATORIO CLÍNICO 33 - 35

020 SIGNOS VITALES 42 - 43

022 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 44 - 45

038 TRABAJO SOCIAL – EVALUACIÓN 53 - 55

053 REFERENCIA – CONTRARREFERENCIA 56 - 58

054 CONCENTRADO DE LABORATORIO 59 - 60

055 CONCENTRADO DE EX. ESPECIALES 61 - 62

ANEXO 1 FICHA FAMILIAR Hojas 1- 2- 3- 4 63 - 68

ANEXO 2 ATENCION PREHOSPITALARIA 69 - 72

En 1972, mediante Decreto Supremo Nº 200, se creó el Comité Nacional de Coordinación

El Decreto estableció la obligatoriedad la Historia Clínica Única y del Sistema Estadístico,

A fines de 1972, la Comisión Ministerial de la Historia Clínica, difundió el Manual de

Entre 1995 y 1996, la Dirección General de Salud y la Dirección de Planificación,

Entre febrero y septiembre de 2003, la Dirección Nacional de Planificación y

Entre octubre y noviembre de 2003, la Dirección Nacional de Planificación y

En agosto de 2005, la Comisión ad hoc presentó la propuesta definitiva a las autoridades

En diciembre de 2005, el Proceso de Normatización analizó el documento enviado por el

En febrero de 2006, la Dirección General de Salud, con el propósito de coordinar las

En octubre de 2006,, el Directorio del Consejo Nacional de Salud, aprobó el

En febrero de 2007, la Dirección General de Salud dispuso al Proceso de Aseguramiento de

En julio del 2007, el equipo técnico de la Comisión de Historia Clínica realizó la

En febrero de 2007, la Comisión Ministerial de la Historia Clínica, con apoyo técnico de

Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud

d) “Un conjunto común de datos básicos para la historia clínica;”

Reglamento a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud

Art. 77.- De la Historia Clínica Única.- El Ministerio de Salud Pública, en su calidad de

“Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el

“Es un documento debidamente identificado en el que se registra la información

Es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal, compuesto por un

 Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia

 Veracidad.- Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales

Se ha establecido un encabezamiento y un pie de página, entre los cuales se encuentran

 Títulos numerados: barras con el nombre del bloque de información

 El formulario 001 (Admisión y Alta) vigente, se denomina (Admisión y Alta-

Apertura de la Historia Clínica Única

Archivo, acceso y custodia

Los archivos activo y pasivo se organizarán y funcionarán de acuerdo a normas técnicas. Su

El acceso a la historia clínica estará permitido al usuario, al profesional responsable y a las

Durante la hospitalización los formularios se ordenarán de acuerdo a la siguiente secuencia

El subproceso de Estadística se encargará de registrar el nombre del paciente y el número

Después de concluir unos tratamientos completo los grupos de formularios deben

La Comisión Ministerial de Historia Clínica ha conservado (en lo posible) la numeración y

Cuadro 1.- NUMERACIÓN, NOMENCLATURA Y SERVICIOS USUARIOS

001 ADMISIÓN ALTA - EGRESO CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIÓN

002 ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO EVOLUCIÓN CONSULTA EXTERNA

003 ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO HOSPITALIZACIÓN

EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES

007 INTERCONSULTA – SOLICITUD INTERCONSULTA - INFORME CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIÓN

LABORATORIO CLÍNICO - INFORME CONSULTA EXTERNA – HOSPITALIZACIÓN

IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD IMAGENOLOGÍA – INFORME

HISTOPATOLOGIA - SOLICITUD HISTOPATOLOGIA – INFORME

SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES