CARRERA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA

CASO CLINICO

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Interna: Cecilia Cassandra Zambrana Duran

Docente asistencial: Lic. Laura Aracely Vargas Sequeiros

Área: Fisioterapia en UTI

Centro de rote: Hospital General San Juan de Dios

Número de rote: 4

Gestión: 2024

Oruro – Bolivia

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 FICHA DE EVALUACION RESPIRATORIA

FILIACION:

Nombre del Paciente: Franz Elvis Ibarra Mamani Edad: 28 años Sexo: Masculino
Domicilio: Pagador y Sotomayor
Ocupación: Estudiante Celular:72356849
Fecha de evaluación: 10 de mayo de 2024
Diagnóstico Médico de referencia: Insuficiencia respiratoria
Centro de Rotación: Hospital General San Juan de Dios

Nombre celular direccion reservados

ANAMNESIS: Historia clínica de paciente de sexo masculino de 28 años de edad refiere que en fecha 06
de mayo de 2024 tras intento autolítico por provocarse solución de continuidad con arma blanca en
región cervical anterior es encontrado en su domicilio inconsciente y con perdida abundante de sangre,
motivo por el cual es trasladado por sus familiares al hospital Barrios Mineros es atendido por la Doctora
Soto medico general quien solicita trasladarlo inmediatamente al hospital general mediante emergencias
donde le realizan intubacion orotraqueal con posterior ingreso a cirujia , donde el Doctor machicado
cirujano le realiza aproximación de puntos de herida punzocortante donde se evidencia compromiso de la
traquea posteriormente debido a la complejidad solicitan el ingreso a unidad de terapia intensiva , el
paciente ingresa confuso y es conectado a ventilador mecanico, monitoreo inmediato donde se evidencia
taquicardia , hipertensión arterial y la herida cubierta por secreción hemática con sangrado activo, le
realizan la colocación de catéter venoso subclavio derecho , se inicia con administración de antibióticos,
sedacion y analgesia en fecha 09 de marzo del presente el paciente se encuentra mas estable y reactivo
y tras valoración medica por la Doctora. Jannet Franz Romero medico intensivista solicitan interconsulta
para fisioterapia y la paciente continua internada hasta la fecha.
especificar que herida comprometia latraque por lo que es sometido a cirugía por el doctor hurtado
cirujano cabeza y cuello
A. Enfermedad Actual: Paciente presenta herida cortopunzante en región cervical anterior, insuficiencia
respiratoria aguda, taquipnea e hipertensión arterial, alzas térmicas, trastorno acido base mixto , edema
grado 2 en miembros superiores e inferiores

B. Antecedentes patológicos:
Paciente tuvo intento autolítico 2020
Paciente realiza cutting desde 2021 hasta la fecha
Paciente curso covid 19 en 2022
Neumonía en 2023

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C. Antecedentes no patológicos: Paciente no consume bebidas alcohólicas, ni tabaco, no llevaba una
dieta saludable antes de llegar al hospital, (actualmente consume los alimentos mediante sonda
nasogástrica , presenta dificultad al dormir , debido al dolor persistente en la región anterior cervical , no
realiza actividad física actualmente se encuentra postrado en cama. )
Antecedentes previos a la internacion
I. EVALUACION KINESIOLOGICA
I.1. Signos vitales:
Temeratura 37.0 °C
Frecuencia Cardíaca 89 LPM
Frecuencia Respiratoria 24 RPM
Presión Arterial 118/84 MMHG
Saturación de Oxígeno 92 % con aporte
de oxigeno
mediante?

I.2. Impresión general del paciente: Paciente intrahospitalario en mal estado general , con aporte de
oxígeno, medicación mediante vía de catéter venoso en subclavia derecho, alimentación mediante
sonda nasogástrica, debido a problemas de disfagia, conectado a monitor de signos vitales, presenta un
Glasgow de 13/15, con presencia de puntos de aproximación en región cervical anterior
Paciente conectado a ventilador mecanico con intubación orotraqueal….

II. INSPECCIÓN:
- Tipo de tórax: Estenico
- Alteraciones de tórax: Presencia de cutting en torax, abdomen excavado
- Tiraje subcostal: Ausente

III. PALPACION PROFUNDA: Paciente refiere dolor en musculos esternocleidomastoideo y escalenos

IV. AUSCULTACIÓN: Presencia de disminución de murmullo vesicular en ambos hemitórax y roncus en

lóbulo superior derecho
V. PERCUSION: Sonoridad mate en base de ambos campos pulmonares

VI. EVALUACIÓN DE LA MOVILIDAD TORAXICA: Simetría / asimetría

A. Amplexión: Simetrica
B. Amplexación: Simetríca
VII. EXPANSIÓN TORACICA:

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 - Reposo, inspiración espiración
- Reborde costal superior (axilar): 106 cm 105 cm 106 cm
- Reborde Costal medial xifoides (mamilar): 104 cm 105 cm 104 cm
- Reborde basal (costal inferior): 97 cm 98 cm 97 cm

VIII. MODO RESPIRATORIO: Presenta una ventilación asistida por tubo orotraqueal conectado a
ventilación mecanica

IX. TIPO DE RESPIRACIÓN: Presenta una respiración torácica asistida por ventilador mecanico

X. PATRON RESPIRATORIO: 24 respiraciones por minuto (Taquipnea)

XI. RITMO RESPIRATORIO: Respiración de Cheyne Stokes realmente presenta este modo?

XII. TOS: Presente productiva

XIII. DISNEA: Presente en reposo y ante esfuerzos

XIV. ESPECTORTACION: Mucopurulenta de color verdoso con hemoptisis

XV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Rayos x y ecografía de tórax, exámenes de laboratorio

XVI. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO: Soluciones parenterales isotónicas , omeprazol,

acetilcisteína, ceftriaxona, cotrimoxazol,quetiapina 150 mg cada 8 horas,

XVII. DIAGNOSTICO KINESICO: Alteración respiratoria de origen autolesivo con 2 dias de evolucion
debido a solucion de continuidad con arma blanca en región cervical anterior, manifestando tos
productiva, dolor a nivel torácico y costal, taquipnea, disfagia, hipoxia y disnea en reposo y ante
esfuerzos, afectando de manera severa en sus actividades de la vida diaria.

XVIII. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

CORTO PLAZO:
1. Favorecer a la eliminación de secreciones
2.-Mejorar la mecánica ventilatoria
3.-Desvincular de la ventilación mecánica
4.-Oclusion de traqueostomia paciente no esta traqueostomizado
5.-Reeducar deglucion
MEDIANO PLAZO

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6.- Mejorar expansión pulmonar
7.-Reeducar musculatura diafragmática
8.- Reeducar patron respiratorio
LARGO PLAZO
9.Adecuar al paciente al esfuerzo
10.-Devolver al paciente a sus actividades de la vida diaria
XIX. PLAN DE TRATAMIENTO:
CORTO PLAZO:
1.-Vibraciones ascendentes en ambos hemitórax a tolerancia del paciente
2.- Ejercicios diafragmáticos: realizando inspiraciones profundas y espiración lenta con labios fruncidos
2.1-Ejercicios de expansión pulmonar: Paciente elevará los brazos entrelazados por delante del cuerpo a
la vez inhalará todo el aire posible por la nariz , posteriormente exhalará lentamente el aire y repetirá el
ejercicio a tolerancia del paciente.
3.- Se utilizara ventilación espontanea con 5 litros de oxigeno durante 6 a 9 horas con traqueotomía de
tubo en T , hasta que pueda tolerarlo
4.-Para ocluir la traqueostomía se realizara una prueba de tolerancia utilizando puntas nasales
conectadas a oxigeno con 4 litros.
5.- Terapia orofacial: Se le pedirá al paciente abrir la boca y sacar la lengua lo mas posible , en caso de
no lograrlo se le asistirá con los dedos al paciente.
5.1 Se le pedirá al paciente empujar las mejillas con la lengua de izquierda a derecha y visceversa
5.2 Se le pedirá al paciente que lleve la lengua al paladar y mantenga en la posición de 3 a 4 segundos y
vuelva a la posición inicial
5.3 Pediremos al paciente imaginar que esta deglutiendo una uva y que realice la acción , esto se hará a
tolerancia del paciente
5.4.- Se administrara liquidos al paciente mediante jeringa a tolerancia del paciente
MEDIANO PLAZO
6.-Prensiones torácicas manuales en ambos hemitorax
6.1.-Ejercicios de inhalación y exhalación profundos controlados manteniendo la respiración durante 3
segundos
7.-Posicionar una mano en el abdomen del paciente, le pediremos que inhale profundamente tratando de
empujar la mano del terapeuta con el abdomen sin mover el tórax, y al exhalar fruncir los labios y
eliminar el oxigeno simulando apagar una vela
8.-Inspirar profundamente mientras expande el torax aplicando una presión moderada que el paciente
debe vencer
LARGO PLAZO
9 ejercicios utilizando pipeta y un vaso de agua pidiéndole al paciente inhalar profundamente por la nariz
y al exhalar hacerlo por la boca soplando mediante la pipeta formando burbujas en el agua.

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10. Ejercicios de respiraciones lentas y fraccionadas con mantenimiento de 4 segundos y exhalación.
10.1. Terapia con paleta donde el paciente debe consumirla para ayudarle con la deglucion
XX. RECOMENDACIONES:
- Cumplir con los ejercicios indicados por el profesional fisioterapeuta
- No realizar movimientos bruscos de cabeza y cuello hasta tener una cicatrización considerable
- Asistir a consulta de psiquiatria
XXI. EVOLUCION:
 12 de mayo de 2024 Lenta favorable: Paciente presenta mejor tolerancia a la oxigenación y le
realizan la aplicación de tubo en T
 15 de mayo de 2024 Lenta favorable: Paciente es sometido a prueba de oclusión con puntas
nasales y al tolerarla bien se le realiza el retiro de tubo endotraqueal
 18 de mayo de 2024 Estacionaria: Paciente en proceso de regeneración en herida cervical
anterior logra realizar la deglución de dieta hídrica sin problema y consigue ingerir alimento
soiido mtivo por el cual proceden al retiro de sonda nasogástrica y se decide el alta de UTI a sala
de cirugía.
Revisar el tratamiento y evolución ya que el paciente no esta
traqueostomizado

CECILIA CASSANDRA ZAMBRANA DURAN LIC.FST. ARACELY VARGAS SEQUEIROS

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ANEXOS

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