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    CASO CLINICO PARKINSON

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    1.

    DATOS INFORMATIVOS
    NOMBRE DEL PACIENTE O USUARIO: NN
    EDAD: 65 años Sexo: Masculino
    FECHA DE NACIMIENTO: 03 de marzo de 1959
    LUGAR DE NACIMIENTO: Ecuador
    LUGAR DE RESIDENCIA: Sangolquí
    OCUPACIÓN: Jubilado, profesor de Química hace 8 años
    CEDULA DE IDENTIDAD: 1702889992
    HISTORIA CLINICA: 1702889992
    ETNIA: MESTIZO CAMA #: 315 A
    ALERGIA: Ninguna GRUPO SANGUÍNEO: ORh+
    Fecha de ingreso al hospital Emergencia: 28/05/2024
    Diagnóstico de Ingreso: Enfermedad de Parkinson con 9 años de evolución+ Depresión+
    Disfagia severa.
    VALORACIÓN
    Antecedentes patológicos Personales
    • Síndrome Parkinson hace 9 años con mal manejo hospitalización hace 3 meses por
    sobredosis de carbidopa.
    • Hace 3 meses pérdida de peso 3kg
    • Alergias: no refiere
    Antecedentes Quirúrgicos Personales
    No refiere
    Antecedentes Patológicos Familiares
    Padre fallece con Cáncer de Colon
    HÁBITOS
    Alimentario: 3 comidas al día, refiere dificultad para deglución.
    Deposición: cada 2 o 3 días con dificultad refiere Bristol: 2
    Miccional: Espontanea 3 veces al día características normales
    Alcohol: No refiere
    Drogas: No refiere
    Automedicación: No refiere
    Parejas sexuales: 6
    ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
    Motivo de consulta: Agitación, decaimiento y baja ingesta alimentaria.

    Enfermedad actual: Paciente ingresado al IESS Quito Sur, por cuadro de crisis parkinsoniana, y
    agitación psicomotriz de inicio súbito, es llevado al hospital para control de agitación; se realiza
    medidas de sujeción y manejo con antipsicótico, se encuentra alza térmica con exámenes
    complementarios negativos, se administra haloperidol 5mg intramuscular con mejor control de
    agitación, paciente con manejo de psiquiatría, neurología y medicina interna, quienes deciden
    cuidado crónico y paliativo, y refieren a esta casa de salud.

    EXAMEN FISICO

    Paciente consciente, orientado en las 3 esferas Escala de coma Glasgow: 15/15 (O:4 V:5 M:6),
    colaborador al momento signos vitales TA: 105/51 mmHg, FC: 65, FR: 19 xmin, T: 36.6 C y SO2:
    92%, refiere dolor generalizado EVA:7/10, sobre todo posterior a crisis espásticas, paciente con
    inexpresividad facial, ante el llamado hace contacto visual, logra responder preguntas informativas
    con palabras y oraciones, reconoce sus limitaciones, presenta temblor fino en ambas manos y
    dificultad para incorporarse y caminar. Ha tenido una caída causal en su domicilio durante el
    último mes.

    • Cabeza: cabello de implantación normal y adecuada para sexo y edad, caquéxico, piel seca.
    • Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, escleras anictéricas
    • Oídos: agudeza auditiva conservada
    • Fosas nasales y orofaringe: permeables, no eritematosas, no congestivas
    • Boca: mucosas orales secas, edéntulo parcial, problemas para deglución
    • Cuello. Movilidad activa y pasiva conservada sin patología, se palpan adenopatías, no
    ingurgitación yugular
    • Pulmones: murmullo vesicular conservado
    • Corazón: ruidos rítmicos
    • Abdomen: suave, depresible RHA presentes, no doloroso a palpación superficial ni
    profunda, signos peritoneales negativos
    • Región inguinogenital: genitales masculinos, hernia inguinal izquierda palpable, testículo
    izquierdo de tamaño aumentado no tiene dolor
    • Extremidades: presenta temblor fino en ambas manos y dificultad para incorporarse y
    caminar, necesita ayuda para levantarse de la cama, uso de bastón, marcha limitada arrastre
    de pies, rigidez articular, pérdida de fuerza en miembros inferiores.

    VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

    PATRÓN FUNCIONAL
    I. PERCEPCIÓN DE LA Edad: 65 años Sexo: masculino Tipo de
    SALUD sangre: O+

    Higiene general: Buena

    Alergias: Ninguna

    Riesgo laboral: Ninguna, Jubilado

    Percepción de la salud: Paciente con Educación


    Universitaria

    Ingresos hospitalarios: 1

    Motivo: Intoxicación por Levodopa

    Interés en conductas saludables: Paciente, refiere que


    no realiza deporte.

    Hábitos tóxicos: Alcohol: NO Tabaco: NO


    Drogas: NO

    • ¿Cómo ha sido su salud en general


    Paciente en buenas condiciones generales
    PRESCRIPCIONES MÉDICAS
    Medidas generales
    • Cuidados de enfermería
    • Control de signos vitales cada 8h
    Nutrición

    Dieta hiperproteica hipercalórico 5 comidas al día de


    Consistencia y textura miel para líquidos y triturada fina
    para sólidos+ fibra en las colaciones.

    Hidratación e Infusiones

    No aplica

    Medicación

    • Levodopa/carbidopa/ entacapone (stalevo):


    150/37,5/200 mg tableta. administrar 1 tableta
    VO QUID (06h00- 11h30 - 16h30-22h00)
    • Paracetamol 500 mg: 1 tableta VO cada 8 horas
    • Tramadol 100 mg/ml liquido oral: administrar
    10 gotas VO cada 8 horas
    • Polietilenglicol 17g sobre granulado: 1 sobre
    VO QD
    • Quetiapina 25mg: 1 tabletas VO 22 HS
    • Clonazepan 2.5 mg / ml vía oral TID 0-0-7 gotas
    • Sertralina 100 mg 1 tableta VO am QD
    • Pregabalina 25 mg administrar 2 tabletas VO
    10:00 am
    • Levodopa/ carbidopa 250/25mg VO PRN por
    episodios de espasticidad.
    II. PATRON NUTRICIONAL Paciente con disfagia severa, edéntulo parcial, no
    METABÓLICO placas, refiere pérdida de peso en los últimos 3 meses y
    pérdida de apetito en general.

    Paciente come solo a pesar del temblor fino en las


    manos

    Peso: 45 kg Talla: 160 cm IMC: 17.54

    Mucosas: mucosas orales secas

    N° de comidas al día: 3 comidas en el día

    Piel: seca, mucosas orales secas.

    Ingesta de líquidos al día. Paciente refiere tomar


    alrededor de 2L de agua diarios

    Ingesta insuficiente: Ninguna

    Cena abundante : No

    Higiene

    Paciente refiere que necesita ayuda para enjabonarse las


    piernas y ayuda para entrar a la ducha, ya que le da
    miedo caerse, en general se viste solo aunque necesita
    ayuda para abotonarse las camisas.
    III. ELIMINACIÓN Eliminación intestinal: cada 2 o 3 días con dificultad

    Características: Heces de color café claro de


    consistencia dura Bristol: 2
    Diuresis: Espontanea 3 veces al día, de características
    normales

    No drenajes
    IV. ACTIVIDAD-EJERCICIO Paciente con dependencia moderada, al momento se
    mantiene en reposo relativo.

    Paciente refiere que no realiza ejercicio por enfermedad


    de base; se siente cansado y débil en general, se apoya
    del bastón para caminar, requiere ayuda para ingresar al
    baño, lavarse la espalda y piernas, se viste usualmente
    solo, pero requiere ayuda para abotonarse los botones de
    la camisa y los pantalones después de ir al baño, por las
    noches su esposa le ayuda a acostarse en la cama.

    Paciente refiere dificultad para realizar ciertas


    actividades como cocinar y realizar compras, no toma el
    transporte público debido a su dificulta para subir y
    bajar gradas, es incapaz de cuidar la casa por sí mismo
    y requiere ayuda para mantener el orden de su hogar,
    menciona que solo realiza tareas pequeñas en casa como
    meter la ropa a la lavadora o colocar los cubiertos
    cuando se encuentra de buen ánimo, pero maneja las
    finanzas de su hogar y maneja adecuadamente la
    medicación que consume.

    Paciente presenta temblor fino en ambas manos,


    dificultad para incorporarse y caminar, necesita ayuda
    para levantarse de la cama, uso de bastón, marcha
    limitada arrastre de pies, rigidez articular, pérdida de
    fuerza en miembros inferiores.
    Signos vitales.

    TA: 105/51 mmHg, FC: 65 LPM, FR: 19 RPM, T: 36.6


    C y SO2: 92% al ambiente.
    V. SUEÑO-DESCANSO Pte. refiere insomnio debido al dolor ocasionado por los
    espasmos musculares

    Toma Quetiapina de 25mg para conciliar el sueño.


    VI. COGNITIVO-PERCETUAL Pte. Consciente, orientado del tiempo, espacio y persona
    ECG: 15/15, con instrucción superior completa, refiere
    dolor de moderada intensidad a nivel generalizado
    EV:7/10, este dolor se agudiza después de las crisis
    espásticas, explica que últimamente se siente frustrado
    ya que la enfermedad se ha vuelto una gran limitación,
    refiere angustia por el curso y la evolución de su
    enfermedad, menciona que perdió la esperanza ya que
    sabe que su enfermedad es degenerativa y tiene nula
    capacidad de recuperarse, por lo que ha perdido interés
    por salir a la calle.

    • Problemas de audición: presenta buena audición


    • Problema de habla: No
    • Problemas sensitivos táctiles: No presenta
    ningún problema
    • Problemas de olfato: ninguno
    • Problemas de gusto: ninguno
    • Presenta prótesis dental: NO
    • Conducta agresiva: No, el paciente se muestra
    colaborador
    VII. AUTOPERCEPCIÓN- Paciente con problemas de autoestima, debido a su
    AUTOCONCEPTO enfermedad de base; refiere “usualmente me siento triste,
    inútil e insatisfecho con mi vida, hay días que me siento
    muy cansado y me cuesta levantarme; ya que no me
    gusta hacer las actividades que antes disfrutaba, ya no
    quiero salir a la calle, siento la mirada de la gente y me
    incomoda la forma en la que me ven, como si fuera un
    ser extraño, siento que me miran con lástima, temo por
    mi esposa y por mi hija, ya que yo era el sostén
    económico de mi hogar, sé que no me voy a recuperar y
    me voy a poner cada vez peor, he perdido la esperanza
    que saquen una cura para esta horrible enfermedad, sé
    que hay personas a diario que mueren y están peor que
    yo, pero no soporto esta horrible enfermedad, tengo
    mucho miedo”: su esposa refiere “mi esposo se queja
    porque se siente aburrido, hay días en los que se
    encuentra de muy mal humor, a pesar de eso no quiere
    salir de casa y se limita a hacer actividades pequeñas que
    puede realizar como ayudarme a poner la mesa, doblar la
    ropa y cosas pequeñas, para pasar el tiempo.”
    VIII. Rol-Relación Con quién vive. Hija y esposa.

    Relaciones sociales conflictivas: mantiene buena


    relación con su familia, menciona que llama a su
    hermano quien se encuentra en el extranjero y mantiene
    contacto con el por redes sociales.

    Número de personas en la familia: 2 personas

    Situación socio familiar: situación estable.


    Recurso económico adecuado: inestable, a pesar de ser
    jubilado paciente mantiene deudas por su enfermedad y
    los estudios de su hija

    Tienen amigos cercanos: si además de su familia tiene


    amigos cercanos.
    IX. Sexualidad Reproducción El Pte. lleva una vida sexual pasiva, refiere que el
    Parkinson a disminuido su libido.
    X. Adaptación – Tolerancia Paciente refiere sentirse ansioso, triste y con miedo por
    el curso y evolución de su enfermedad, teme por su
    esposa e hija ya que el era el sostén económico de su
    hogar.

    Toma Clonazepan 2.5 mg / ml 0-0-7 gotas vía oral TID

    XI. VALORES-CREENCIAS Religión: Católico

    APLICACIÓN DE LAS ESCALAS

    • BARTHEL
    • INDICE DE KATZ
    • LAWTON Y BRODY
    • YESAVAGE
    • MORSE
    • NORTON

    Nota: ESCANEAR LAS ESCALAS APLICADAS DEL PACIENTE, COLOCAR LA


    PUNTUACIÓN Y ESPECIFICAR LA DEPENDENCIA O TIPO DE RIESGO DE ESTE
    PACIENTE.

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