Trastornos motores del esófago

Existen dos tipos de trastornos:

Los que afectan a la orofaringe y esfínter esofágico superior, que generalmente son secundarios a otros procesos.
a) Las alteraciones del reflejo deglutorio
b) Las alteraciones de apertura del EES.

Los que afectan al cuerpo esofágico y/o esfínter esofágico inferior.

- La acalasia
- El espasmo esofágico difuso idiopático
- El grupo de trastornos motores hipercontráctiles
-Peristalsis esofágica sintomática o esófago en cascanueces
- Esfínter esofágico inferior hipertónico.

Manifestaciones clínicas
- Disfagia
- Regurgitación
- Dolor torácico no cardiogénico
- Pérdida de peso
- Trastornos respiratorios

Disfagia orofaríngea: Dificultad para iniciar la deglución, con la tos, atragantamiento o regurgitación nasal.

Disfagia esofágica: Sensación de comida atascada, impactada en esófago segundos después de iniciar la deglución

Motoras: la deglución de sólidos y líquidos está afectado

- Acalasia: Es progresivo, presenta regurgitación y baja de peso
- Espasmo esofágico: intermitente, con dolor torácico asociado a la ingesta de alimentos fríos
- Esclerodermia: progresivo, con pirosis

Mecánicas
- Obstrucción mecánica: Sólo para sólidos no para líquidos
- ¿Intermitente ? : membrana o anillo
 - ¿Progresivo? : Ca de esófago y la estenosis péptica benigna
Regurgitación:
- Llegada a la boca del contenido gástrico, de forma espontánea, sin esfuerzo ni náuseas.
● Esofágica: secreciones y alimentos, ingeridos y retenidos en el mismo esófago o en un divertículo.
● Acalasia
● Divertículo de Zenker
● Gástrica: ácida o amarga (jugo gástrico y a veces bilis)
● RGE.

Dolor retroesternal esofágico y Pirosis

- El Dolor Torácico No Cardiogénico o de causa esofágica es frecuente y de buen pronóstico
- Puede deberse a enfermedad por:
● Trastorno motor esofágico
● Reflujo gastroesofágico
- Sensación de ardor retroesternal, ascendente, hacia el cuello o boca, que aumenta con los cambios de posición.
● Relacionado con el RGE y esofagitis de reflujo

Respiratorios
- Reflujo nasal más frecuente en las alteraciones faríngeas
- Tos crónica
- Asma
- Neumonía por aspiración, ocurre cuando se inhala alimento, saliva, líquidos o vómito hacia los pulmones, en
lugar de tragarse a través del esófago y el estómago. Estos contenidos están colonizados.
- Síndrome de Mendelson → Aspiración de contenido gástrico ácido hacia los pulmones causando una neumonitis
química.

Divertículo de Zenker:
- Formado por pulsión
- Es un divertículo falso → solo protruye mucosa y submucosa, no está acompañado de una capa muscular
- Aparece por el triángulo de Killian, formado entre los constrictores faríngeos inferiores y el músculo
cricofaríngeo
- Son 10 veces más comunes que otros divertículos esofágicos.
Mecanismos fisiopatológicos
- Debilidad muscular
- Disfunción del esfínter esofágico superior
● Relajación incompleta del UES
● Aumento de la presión intrafaríngea
● Contracciones faríngeas descoordinadas.
- El reflujo gastroesofágico está presente en hasta el 95% de los pacientes

Síntomas y diagnóstico
- La disfagia cervical
- Asociado con regurgitación, halitosis, asfixia, tos crónica, ronquera, gorgoteo o neumonía por aspiración.
- Signo de Boyce (una masa en el cuello que gorgotea a la palpación) y pérdida de peso.
- La presencia de disfagia progresiva, odinofagia, hemoptisis y hematemesis es más sospechosa de malignidad y
puede ser escamosa.

Lahey
1. El divertículo es una evaginación de la pared posterior, eje del orificio vertical.
2. La evaginación es mayor y dicho eje es oblicuo hacia atrás.
3. Bolsa de boca horizontal y compite con la luz del esófago, es voluminoso con contenido permanente

Mecanismos de formación o diagnóstico

- Estadio I: No hay síntomas, inflamación local leve
- Estadio II: Tos, Disfagia y regurgitación
- Estadio III: Obstrucción esofágica, disfagia y regurgitación
Radiografía de tórax

Nivel hidroaéreo detrás de la placa

Esofagograma y Fluoroscopia

Endoscopia
El lumen es la luz del esófago

Tratamiento: Diverticulectomía y Diverticulopexia

Diverticulopexia

Miotomía del cricofaríngeo:

Cricofaringomiotomía de Dohlman: División endoscópica de la pared común entre el divertículo y el esófago

Espasmo esofágico difuso

- Caracterizado por dolor en el pecho, retroesternal, coincidente con disfagia (dificultad para tragar líquidos o
sólidos).
- Un 40 % de los pacientes con diagnostico de EED presentan RGE.
- Afecta a un 30% de pacientes con depresión y ansiedad

Diagnóstico
Esofagograma
- Indentaciones múltiples, Imagen en forma de tirabuzón
Manometría
- Contracciones esofágicas terciarias espásticas de alta amplitud (mayor de 180 mmHg) y prolongadas (mayor de
6 seg). Pérdida del peristaltismo normal EEI normal y se relaja normal

Tratamiento:
- Dirigido sobre todo a la reducción de los síntomas.
- Fármacos relajantes de la fibra muscular lisa antes de las comidas:
- Nitroglicerina sublingual
- Dinitrato de isosorbide, y
- Antagonistas del calcio: nifedipino y el diltiacem. Antidepresivos
- Si falla el tratamiento farmacológico: dilatación con balón de la parte inferior del esófago.
- Miotomía longitudinal de la capa muscular circular del esófago, más técnica antirreflujo, si la presión del EEI es
baja.

Acalasia
Características
- Es el desorden de motilidad esofágica más frecuente.
- La peristalsis esofágica es ineficaz
- Dilatación del cuerpo esofágico.
- Incapacidad del EEI para relajarse con la deglución
- Degeneración del plexo mientérico de Auerbach.
Tipos:
- Tipo I, con contracciones insuficientes y ausencia de presurización esofágica
con la deglución.
- Tipo II, con presurización pan-esofágica con la deglución.
- Tipo III, con contracciones espásticas o prematuras.

Manifestaciones clínicas de la acalasia:

● Disfagia a sólidos después para líquidos
● Regurgitación postingesta de alimentos.
● Dolor torácico a la deglución
● Perdida de peso
● Pulmonares: bronquitis, neumonía, absceso
● Pirosis
Características
● Dilatación del cuerpo esofágico
● Cardias puntiforme: signo de la punta de lápiz y signo de la cola de ratón

Clasificación radiológica
- GRADO I Esófago de tamaño normal o < 4cm Peristaltismo disminuido Ondas terciarias
- GRADO II Esófago dilatado pero recto, <10 cm Peristaltismo disminuido Ondas terciarias
- GRADO III Mayor dilatación con formación de rodillas, > 10cm Sin ondas peristálticas
- GRADO IV Gran dilatación, elongación, dolicomegaesófago

Diagnóstico diferencial
1. Chagas
2. Dermatomiositis
3. Polimiositis
4. Esclerodermia
5. Miastenia
6. Seudoacalasia
Tratamiento

Miotomía de Heller + Técnica antirreflujo

Fundoplicatura

La miotomía endoscópica peroral (POEM)

Hernias diafragmáticas:

Tipo I: Hernia Hiatal por deslizamiento Diagnóstico

● Desplazamiento cefálico de la unión gastroesofágica a través del hiato.
● Causa: Debilidad del ligamento freno- esofágico Debilidad de los pilares diafragmáticos
● Clínica: de RGE Pirosis, el reflujo nocturno, tos crónica, síntomas parecidos al asma, neumonía recurrente
● Disfagia por inflamación o estenosis benigna
● Tratamiento: 10% quirúrgicas
Radiografía de tórax

Dx diferencial
- Quiste mediastinal
- Absceso
- Esófago obstruido

Esófagograma y endoscopía
Tratamiento para el sintomático
- Indicaciones para la cirugía son: Control inadecuado de los síntomas a pesar de un manejo médico óptimo.
Preferencia del paciente por la cirugía a pesar de un manejo médico exitoso Complicaciones de la ERGE, como
estenosis, regurgitación y síntomas respiratorios a pesar del tratamiento médico.
- Procedimiento antirreflujo y reparación de hernia de hiato. Reposicionar el esófago intraabdominal Restaurar la
presión del EEI por fundoplicación Cierre del hiato esofágico

Fundoplicatura

Cierre del hiato esofágico

Tipo II: Hernia Hiatal Paraesofágica Diagnóstico

● Migración del fondo del estómago a lo largo de la unión gastroesofágica y esófago hacia el mediastino
● Causa: laxitud de ligamentos gastroesplénico y gastrocólico permite a la curvatura mayor del estómago
desplazarse dentro del tórax.
● Manifestaciones clínicas: Sensación de presión en el pecho, Dolor torácico postprandial, Hemorragia aguda o
crónica Obstrucción y estrangulación
● Tratamiento: quirúrgico cuando es sintomático.

Radiografía de Tórax
Esofagrama y TAC

Tipo III

Combinación de los tipos I y II de hernia hiatal, tienden a ser grandes con más del 50% del estómago dentro del saco
mediastínico.

Tipo IV
Desplazamiento del estómago con otro órgano, sea colon, bazo, páncreas, dentro del tórax
Manifestaciones clínicas:
● Con frecuencia producen dolor posprandial o distensión abdominal, saciedad temprana, dificultad para respirar
con las comidas y disfagia leve.
● El estómago herniado es susceptible al vólvulo y puede desarrollar úlceras longitudinales isquémicas.

Evaluación:
- Endoscopia Evalúa la presencia de esofagitis, estenosis o esófago de Barrett. Verifica la localización de la unión
esófago-gástrica en relación con el hiato, más de 2 cm en hernia hiatal
- Trago de bario Determina el tamaño y tipo de HH, delinea la anatomía.
- Manometría esofágica Permite la ubicación del esfínter esofágico inferior (EEI), la presión del LES y la calidad de
la peristalsis esofágica., con miras a un tratamiento quirúrgico
- Monitoreo de pH Se utiliza para determinar la presencia de reflujo anormal y la correlación entre los síntomas
experimentados por el paciente y los episodios de reflujo. Esto es clave antes de planificar el tratamiento
quirúrgico de la ERGE con una funduplicatura.
- Tomografía computarizada Cuando se sospecha una HH tipo IV o en caso de complicaciones agudas.

Tratamiento:
- Los tipos II, III o IV deben considerarse para su reparación mediante un abordaje torácico o abdominal.
- Los principios operativos incluyen
● La reducción de la hernia
● La resección del saco
● El cierre del defecto hiatal.

- La cirugía está indicada cuando el paciente está sintomático.

Estómago

Enfermedad ácido péptica

- Es la agresión del ácido clorhídrico, pepsina y sales biliares
- Existe un desequilibrio entre factores agresores y los protectores de la barrera mucosa.
- Afecta principalmente el duodeno, estómago y, con menor frecuencia, en el esófago terminal.
- El H. pylori puede también incrementar la secreción de ácido gástrico

“Gastritis” erosivas y hemorrágica

Ulceras de estrés Erosiones múltiples o úlceras, en la mucosa gástrica de pacientes con enfermedades agudas y graves.
Las hemorragias clínicamente significativas se producen en hasta 5% a 10% de los pacientes de la UCI. “Piel de
serpiente”