CÓDIGO DE FICHA: DP00065722

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 05
- Región: Lima
- UGEL: UGEL 06 Ate
- Fecha de Reg: 12-06-2024
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "C"
- Género: DAMAS
- Disciplina: FUTSAL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 9
- Delegado: OMER OBED ORTEGA URBANO

- Pre-seleccionados: 9
- Fecha de actualización: 14-06-2024

JDEN 2024 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1075779 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: 1248 5 DE ABRIL Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Lima Metropolitana

UGEL: UGEL 06 Ate Provincia: Lima
Distrito: Ate Área geográfica: Urbana

Dirección: YON RICHARD CISNEROS VALENTIN N° Teléfono Fijo/Celular: 994317011 / 000000000

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres CISNEROS VALENTIN YON RICHARD Correo electrónico: yon.valentin@gmail.com

N° Teléfono Fijo: 09762506

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 994317011

09762506

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "C"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTSAL

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 12-06-2024

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 9

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

Tipo responsable: DELEGADO

Apellido paterno: ORTEGA

Apellido materno: URBANO
Nombres: OMER OBED
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 76627235

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 000000000

N° Celular 917821301

Correo Electrónico: omerortegaurbano8@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Lima / Lima / San Juan de Miraflores
Código modular: 1075779
Nombre IE. 1248 5 DE ABRIL
 CÓDIGO DE FICHA: DP00065722

Tipo responsable: ENTRENADOR

Apellido paterno: COCHACHE

Apellido materno: GRIJALVA
Nombres: CARLOS SERAFIN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 07670832

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 000000000

N° Celular 925158441

Correo Electrónico: carlo@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Lima / Lima / San Juan de Miraflores
Código modular: 1075779
Nombre IE. 1248 5 DE ABRIL

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1.0

Apellido paterno: RODRIGUEZ

Apellido materno: SOTO
Nombres: ROSHIRA SHAROLL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 72996972
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 29/01/2009
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: HUAYCAN ZONA J LT 20

Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / Ate

Apellidos y Nombres del padre: RODRIGUEZE LINARES EDILBERTO

Apellidos y Nombres de la madre: SOTO QUILCA MARGARITA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 917821301
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1075779

Institución Educativa: 1248 5 DE ABRIL
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00065722

PARTICIPANTE N° 2.0

Apellido paterno: RAMOS

Apellido materno: FERRER
Nombres: SULAM ESTHER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73924257
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 03/12/2009
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: HUAYCAN ZONA I LT 60

Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / Ate

Apellidos y Nombres del padre: RAMOS QUISPE JORGE LUIS

Apellidos y Nombres de la madre: FERRES LAUREANO DE RAMOS RAQUEL

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 917821301
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1075779

Institución Educativa: 1248 5 DE ABRIL
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3.0

Apellido paterno: MIRABAL

Apellido materno: ORTEGA
Nombres: YUMALAY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61619727
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 25/07/2007
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: MZ A LT 27 VILLA HERMOSA

Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / Ate

Apellidos y Nombres del padre: MIRABAL PACHECO ROBERTO

Apellidos y Nombres de la madre: ORTEGA AGUSTIN MARIA MAGDALENA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 917821301
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1075779

Institución Educativa: 1248 5 DE ABRIL
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00065722

PARTICIPANTE N° 4.0

Apellido paterno: LLANOS

Apellido materno: CAIRO
Nombres: MARIA ESTER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 72336945
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 10/09/2008
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: HUAYCAN ZONA D LT 05

Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / Ate

Apellidos y Nombres del padre: LLANOS HUACACHIN SPIBER CLEYDER

Apellidos y Nombres de la madre: CAIRO HILARIO OLGA LUZ

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 917821301
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1075779

Institución Educativa: 1248 5 DE ABRIL
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5.0

Apellido paterno: LUJAN

Apellido materno: VALDERRAMA
Nombres: NEYRA NATALY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60663410
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 27/03/2009
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: D

Dirección: HUAYCAN ZONA E LT 16

Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / Ate

Apellidos y Nombres del padre: LUJAN ADRIANO SHAULIN

Apellidos y Nombres de la madre: VALDERRAMA CESPEDEZ ALEJANDRINA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 917821301
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1075779

Institución Educativa: 1248 5 DE ABRIL
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00065722

PARTICIPANTE N° 6.0

Apellido paterno: QUISPE

Apellido materno: MONAGO
Nombres: BETHEZAID JEZZY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 70961635
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 03/11/2007
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: C

Dirección: HUAYCAN ZONA J LT 23

Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / Ate

Apellidos y Nombres del padre: QUISPE ROMULO

Apellidos y Nombres de la madre: MONAGO SONIA RAQUEL

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 917821301
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1075779

Institución Educativa: 1248 5 DE ABRIL
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 7.0

Apellido paterno: TICSIHUA

Apellido materno: HUAMANI
Nombres: DAYANA XIOMARA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 72068518
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 22/09/2007
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: C

Dirección: HUAYCAN ZONA E LT 40

Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / Ate

Apellidos y Nombres del padre: TICSIHUA CCENTE JULIO CESAR

Apellidos y Nombres de la madre: HUAMANI HUAYLIN ERICA MILAGROS

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 917821301
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1075779

Institución Educativa: 1248 5 DE ABRIL
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00065722

PARTICIPANTE N° 8.0

Apellido paterno: LOPEZ

Apellido materno: DE LA CRUZ
Nombres: YAYLIN SAYUMI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62471704
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 20/03/2008
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: C

Dirección: HUAYCAN ZONA B LT 38

Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / Ate

Apellidos y Nombres del padre: LOPES CHACO JORGE LUIS

Apellidos y Nombres de la madre: DE LA CRUZ MEZA YOVANA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 917821301
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1075779

Institución Educativa: 1248 5 DE ABRIL
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 9.0

Apellido paterno: SULLCARAY

Apellido materno: REZA
Nombres: ANDREA ALEA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71683488
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 29/11/2007
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: HUAYCAN ZONA G LT 52

Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / Ate

Apellidos y Nombres del padre: SULLCARAY BENITO ZOSIMO

Apellidos y Nombres de la madre: REZA RAMIREZ DANESA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 917821301
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1075779

Institución Educativa: 1248 5 DE ABRIL
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00065722

Total de participantes: 9

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

CISNEROS VALENTIN YON RICHARD ORTEGA URBANO OMER OBED

I.E.1248 5 DE ABRIL I.E.1248 5 DE ABRIL

DNI 09762506 DNI 76627235