INSTRUCTIVO FORMATO DE EVALUACIÓN HISTORIAS

CLINICAS (HC)
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
CLINICA SANE S.A.S.
DATOS GENERALES DEL FORMATO
Normatividad: Corresponde a las normas legales que apoyan la evaluación de la historia clinica res
Fecha de la evaluacion: Se registra AAAA-MM-DD Año, mes y dia de la evaluación de las HC.

Sede evaluada: La Clinica tiene dos sedes Guacari y Roldanillo, debe anotar la que corresponda (Por

Áreas evaluadas: Las áreas de la Clinica sujetas a evaluación son consulta externa, promoción y preve
Se determinaron mediante comité como responsables de la evaluación los miembros
Responsable de la evaluación:
involucradas: profesionales de medicina, enfermeria y odontologia.

Descripción de la evaluación: En este campo se describe cuantas HC se evaluaron, de que áreas, el periodo que c

DESCRIPCION DEL ITEM EVALUADO

ITEM RELACIONADOS CON LA IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DEL SERVICIO DE SALUD

La HC tiene debidamente registrada Razon social: Clinica SANE S.A.S. y código de la IPS: Corresponde al codigo de habilit
la identificacion de la entidad
adminiistradora y prestadora de
salud. Número de factura: Corresponde al número que identifica la facturacion del servicio

La HC tiene registradas la fecha y la

AAAA-MM-DD Año, mes y dia de altencioó y H:M:S Hora, minutos y segundos en los
hora de atención.

ITEM RELACIONADOS CON LA IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Tipo de identificación del usuario: Corresponde a laclasificación nacional para el tipo

identidad, RC: registro civil,etc.

Número de documento del usuario.

Nombres y apellidos del usuario,
Fecha de nacimiento (AAA-MM-DD)
Edad: Corresponde a los años,meses y dias ya cumplidos por el usuario.
Unidad de medida de la edada (años, meses y dias de edad que tiene el usuario)
Sexo: Masculino o femenino
Etnia: Corresponde a la clasificacin nacional para los grupos etnicos existentes en co
Ocupación: Código de laclasificacion de ocupaciones CIUO y/o descripcion de la ocu
La HC cuenta con los datos de
identificacion del usuario
completos. Escolaridad: Corresponde a la clasificacin nacional para el nivel educativo alcanzado
estudio aprobado,no elque apenas esta cursando oninguno si es analfabeta o no es

Tipo de usuario:

Entidad de afiliación:

Tipo de afiliado:
 Tipo de afiliado:

ITEM RELACIONADOS CON LOS COMPONENTES DEL REGISTRO DE LA ATENCIÓN AL USUARIO EN LA HC

La HC tiene debidamente registrado Se deben usar comillas " (las de la función del teclado SHIF 2 ) no teclear dos veces la
el motivo de consulta. por el usuario, con las cuales expresa el motivo por el cual acudió a la consulta. Eje

La HC tiene debidamente
En este campo el profesional que atiende describe en palabras técnicas lo menciona
registradala enfermedad actual.
En este campo se acepta marcar normal cuando la HC tiene la opción, pero debe se
La HC tiene debidamente registrada
dicho campo el usuario describió sintomatologia, en la descripción de esta revisión d
la revision por sistemas.
y no corresponde marcar normal, sino anormal y explicar.

La HC tiene debidamente
Deben referirse los antecedentes patologicos, quirurgicos, farmacologicos, toxicolog
registrados los antecedentes
conductas protectoras, y en el caso del sexo femenino los ginecoobstetricos.
personales.

La HC tiene debidamente
Deben describirse los antecedentes patologicos, especialmente del primer grado de
registrados los antecedentes
conductas protectoras que interfieran con elproceso salud enfermedad del usuario.
familiares.
La HC tiene debidamente Como minimo debe tener registro de: presion arterial en MmmHg, frecuencia cardia
registrados los signos vitales. gestantes adicional la FCF.

Como minimo debe tener peso en Kg, Talla en cm, IMC en Kg/m2. Para los programa
cadera y circunferencia de carpo -para elde gestantes adicional la altura uterina - p
perimetro braquial en menores de 4 años, el puntaje Z de peso/talla expresado -1+1
La HC tiene debidamente
0-1 (bajo peso) -1-2 (riesgo de desnutrición) -2-3 (desnutrición) -3-4 (desnutrición se
registradas las medidas
depeso/talla, PC e IMC anexa a la HC manual o en el sistema ademas de la valoracio
antropométricas.
para motricidad gruesa,motricidad fina, personalsocial y audicion/lenguaje la cual se
el programa del joven adicioanal perimetro abdominal, escala de tanner del 1 al 5 pa
sexos y para los hombres tambien del crecimiento testicular.

1= Diagnóstico

2= Terapeutico
La HC tiene debidamente registrado
el tipo de atención según la 3= Protección especifica
finalidad del procedimiento. (En los
casos que aplique)

4= Detección temprana

1= Consulta de pimera vez en el año

La HC tiene debidamente registrado
el tipo de atencion.
2= Consulta repetida o de control en el año
 1= Ambulatoria (procedimiento ambulatorio - consulta
ambulatoria)

La HC tiene debidamente registrada

la clase de atención (aplica para 2= Hospitalaria (procedimiento hospitalario - interconsulta
procedimientos y/o consultas hospitalaria - atención hospitalaria)
según corresponda).
3= Urgencia (procedimiento de urgencias - interconsulta en
sala de observación de urgencias o en sala de urgencias -
consulta de urgencias - atención por urgencias)

CÓDIGOS PARA CONSULTAS DE PYP

890201-2 CONSULTA PRIMERA VEZ MEDICINA GENERAL PYP
890301-1 CONSULTA DE CONTROL O SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL PYP
890205 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ENFERMERIA
890305-1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ENFERMERIA PYP
890202-2 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA MEDIA
990104 EDUCACION GRUPAL EN SALUD POR ENFERMERIA
990204 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD POR ENFERMERIA
890105 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR ENFERMERIA
890203-1 CONSULTA ODONTOLOGIA GENERAL PYP
990103 EDUCACION GRUPAL EN SALUD POR ODONTOLOGIA
990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD POR ODONTOLOGIA
890303-1 Control y seguimiento (aplicación protocolo de caries clasificación ICDAS II
puntual en varias piezas y superficies dentales).
990212 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD POR HIGIENE ORAL
CÓDIGOS PARA PROCEDIMIENTOS PYP
997310 CONTROL DE PLACA DENTAL NCOC
997300 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL SOD
997106 TOPICACION DE FLUOR EN BARNIZ
C00015 TOPICACION DE FLUOR EN BARNIZ
997103 TOPICACION DE FLUOR EN GEL
97102 APLICACION DE SELLANTES DE FOTOCURADO / TERAPIA DE MANTENIMIENTO
896100 MONITOREO DE PRESION ARTERIAL SISTEMICA SOD
897011 MONITORIA FETAL ANTEPARTO
881432 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSVAGINAL
La HC cumple con el registro del 881431 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL
codigo de la especialidad del 881434 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA CON PERFIL BIOFISICO
profesional que atiende. 881435 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA CON EVALUACION DE CIRCULACION PLACEN
861203 EXTRACCION DE ANTICONCEPTIVOS SUBDERMICOS POR INCISION
977100 EXTRACCION DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO INTRAUTERINO (DIU) SOD
861801 INSERCION DE ANTICONCEPTIVOS SUBDERMICOS
697100 INSERCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO ANTICONCEPTIVO (DIU) SOD
663100 SECCION Y/O LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIO [CIRUGIA DE POMEROY] P
637300 VASECTOMIA SOD
898001 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL Y/O FU
702201 COLPOSCOPIA CON BIOPSIA
950601 MEDICION DE AGUDEZA VISUAL
876802 MAMOGRAFIA BILATERAL
 851200 BIOPSIA ABIERTA DE MAMA SOD
851101 BIOPSIA POR PUNCION CON AGUJA FINA DE MAMA
CÓDIGOS PARA CONSULTAS EXTERNAS
890201 CONSULTA PRIMERA VEZ MEDICINA GENERAL
890301 CONSULTA DE CONTROL O SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL
890202 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA
890302 CONSULTA DE CONTROL O SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIALIZADA
890317 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE SANO REHABILIT
980703 CONSULTA DE URGENCIAS POR ODONTOLOGIA GENERAL
890203 CONSULTA ODONTOLOGIA GENERAL
CÓDIGOS QUE APLICAN PARA CONSULTA EXTERNA - PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
890206 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA
890306 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR NUTRICION Y DIETETICA
890208 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA
890308 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR PSICOLOGIA
1= Embarazada en 1 trimestre
La HC cumple con el registro de la 2= Embarazada en 2 trimestre
condicion del usuario. 3= Embarazada en 3 trimestre
4= No embarazada
La HC cumple con el registro del
Este campo permite marcar normal siempre y cuando haya coherencia con el campo
exámen fisico cefalocaudal del
sintomatología debe escribirse en el espacio diseñado para ello, la descripción de lo
usuario.

La nota de evolución o de enfermería esta diligenciada en forma clara, legible, sin ta

La HC cumple con el registro de la blanco y sin utilizar siglas. Es coherente con el resto de registros. Tiene una secuenc
nota de evolucion por medicina, evitando el uso de adjetivos calificativos sobre el usuario, palabras subjetivas o no co
odontologia y auxiliar de ERROR. Para la corrección de una anotacion incorrecta se debe encerrar en parente
odontologia o de la nota de delgada por el medio de manera que se quede viendo claramente lo escrito) NUNCA
enfermeria por jefe y auxiliar. debe escribir la fecha, lahora, lafrase ANOTACION INCORRECTA, el porque quedo inc
número de documento y/o número de registro del profesional que la realiza.

ITEM RELACIONADOS CON LA CONDUCTA A SEGUIR CON EL USUARIO

Para pyp aplica los medicamentos especificospara el manejo de las patologias que p
La HC cumple con el registro de enfermos renales incluye losantihipertensivos, los diureticos, los antiplaquetarios, lo
conducta de prescripción de familiar los medicamentos e insumos para la anticoncepcion unicamente - para el p
medicamentos (si aplica para el pediatrico y zinc en niños y niñas de 2 a 5 años por tres meses dos veces al año - para
caso). calcio en tabletas - lo demas debe formularse por consulta externa. Estos medicame
del regimen contributivo se formulan através del MIPRES y para los de otros regimen

La HC cumple con el registro de

conducta de ordenación de
Para promoción y prevención aplican los identificados con los códigos CUPS que esta
procedimientos diagnosticos (si
aplica para el caso).
La HC cumple con el registro de
conducta de ordenación de Para promoción y prevención debe tenerse en cuenta los procedimiento identificad
procedimientos terapeuticos (si cumple con el registro del codigo de la especialidad del profesional que atiende) sub
aplica para el caso).

La HC cumple con el registro de

Tener en cuenta los códigos CUPS relacionados en el item a evaluar (La HC cumple c
conducta de remision (si aplica para
especificos para consultas.
el caso).

La HC cumple con el registro de

Tener en cuenta los códigos CUPS relacionados en el item a evaluar (La HC cumple c
conducta de interconsulta (si aplica
especificos para consultas.
para el caso).

La HC cumple con el registro de Teniendo en cuenta que el sistema de la Clinica no esta en red con otras IPS, es nece
conducta de contrareferencia (si copia de los documentos entregados por los especialistas, relacionados con las co
aplica para el caso). intervenciones que le hayan practicado y en este item se evalua que el profesional

La HC cumple con el registro de

conducta de ordenacón de En este caso como la Clinica no presta este servicio, deb valorarse en la HC la nota
hospitalizacion (si aplica para el si no aplica, el item se evalua como cumple = 1
caso).

En la conducta de control para todos los usuarios es obligatorio que el profesional r

protectores,derechos y deberes de los pacientes), las recomendaciones (como contin
reclamar su medicacion, sus resultados, que hacer con las ordenes, etc.), que le br

Para el área de promoción y prevención hay unos temas que son mandatorios segú

Vacunación
Salud oral
La HC cumple con el registro de
conducta de control (si aplica para Planificación familiar
el caso). Puerperio
Atención del RN
CyD
Joven sano
CPN
Adulto sano
Tamizaje de agudeza visual
Deteccion temprana CA de cervix
Deteccion temprana CA de mama

La HC tiene diligenciado un campo

en el cual se pueda dejar claro
cuando no se sigue ninguna Si el formato de HC no lo tiene se debe aclarar en la nota de avolucion o de enferm
conducta con el usuario (si aplica
para el caso).

El registro en la HC esta
identificado con el nombre No se deben colocar solo firmas, debe existir un registro denombres y apellidos co
completo y firma número de registro profesional.
del autor de la misma.
ITEM RELACIONADO CON LA VALIDACIÓN DE LA ATENCIÓN
01 = Accidente de trabajo.
 02 = Accidente de transito.
03 = Accidente rábico
04 = Accidente ofídico
06 = Evento catastrófico
06 = Evento catastrófico

07 = Lesión por agresión

08 = Lesión auto infligida
09 = Sospecha de maltrato físico

10 = Sospecha de abuso sexual

La HC tiene debidamente 11 = Sospecha de violencia sexual

diligenciada la causa externa.
12 = Sospecha de maltrato emocional

13 = Enfermedad general
14 = Enfermedad profesional

15 = Otra

Solo aplican para promoción y prevención Aplica para las

siguientes normas tecnicas de obligatorio cumplimiento
contempladas en la resolucion 412 de 2000: Vacunacion,
planificacion familiar, salud oral, atencion del parto y
puerperio, atencion del racien nacido, crecimiento y
desarrollo de 0 a 9 años, joven sano de 10 a 29 años,
control prenatal, adulto sano de 45 años y quinquenio hasta
los 80 años y valoracion de la agudeza visual. No incluye
La HC tiene debidamente citologia, colposcopia, biopsia de cervix, mamografia ni
diligenciada la finalidad de la biopsias de seno porque son procedimientos y no llevan
consulta finalidad de la consulta sino tipo de procedimiento segun
lafinalidad del mismo relacionado en un item anterior
especifico).

Solo aplica para salud y seguridad en el trabajo

Aplica para todo lo relacionadocon consulta externa,no debe

usarse en pyp pporque genera error en los RIPS.

ITEM RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO DEL USUARIO

La HC tiene debidamente registrado Diagnóstico principal
el codigo CIE - 10 y la descripción
del diagnostico según la atencion
prestada al usuario.
La HC tiene debidamente registrado
el codigo CIE - 10 y la descripción
del diagnostico según la atencion
prestada al usuario. Diagnósticos relacionados

La HC tiene debidamente registrado

01= Impresión diagnostica - 02 = Confirmado nuevo - 03= Confirmado repetido
el tipo de diagnóstico.

ITEM RELACIONADO CON LAS GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos
El registro en la HC cumple con el de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
principio de integralidad. aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones perso

Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuen

El registro en la HC cumple con el
archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acum
principio de secuencialidad.
brindados al usuario.
Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en e
El registro en la HC cumple con el usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento q
principio de racionalidad cientifica. paciente, diagnóstico y plan de manejo.

La HC cumple con el principio de

Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con la
disponibilidad.
El registro en la HC cumple con el
Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o
principio de oportunidad.
ESCALADE EVALUACIÓN DE LA HC
En los espacios en blanco que se encuentran despues del registro en el formato que dice Nº DE HC, debe escribirse el
va a evaluar la HC , y en la siguiente casilla en blanco el nombre del profesional que la diligenció.
En la parte inferior de lo explicado anteriormente, aparecen dos casillas para cada HC a evaluar, que tienen unas letras (C

Cuando el item evaluado cumple se escribe el número 1, esto significa que obtuvo 1 punto a favor y si no cumple se escrib

El formato en laparte final tiene unas casillas en las cuales se realizala sumatoria de los pubntosa favor, es decir cuantos
Teniendo en cuantaque el puntaje máximo a obtener es = esto implica una HC con un
 CÓDIGO:

FECHA: 2024 -04-19

VERSIÓN: 0

evaluación de la historia clinica respecto a requerimientos para Colombia.

luación de las HC.

be anotar la que corresponda (Por medio del comité de HC).

nsulta externa, promoción y prevención, y odontologia.

bles de la evaluación los miembros del comité en pleno, el cual cuenta con representantes de las áreas
eria y odontologia.

ron, de que áreas, el periodo que corresponda y el método de elección de las HC evaluadas.

L SERVICIO DE SALUD

S: Corresponde al codigo de habilitacion, para Guacari 763180849202 y para Roldanillo 766220849203

dentifica la facturacion del servicio prestado al usuario.

S Hora, minutos y segundos en los cuales se inicio la atención

laclasificación nacional para el tipo de identificaciones, ejemplo: CC: cédulade ciudadania, TI: tarjeta de

mplidos por el usuario.

s de edad que tiene el usuario)

los grupos etnicos existentes en colombia (el código o la descripción).

es CIUO y/o descripcion de la ocupación del usuario.

l para el nivel educativo alcanzado por el usuario (el código o la descripción). Se debe registrar elúltimo
oninguno si es analfabeta o no esta en edad de preescolaridad.

C = Contributivo
S = Subsidiado
V = Vinculado
P = Particular
O = Otro -

S.O.S. - Código: EPS-018

C = Cotizante
 B = Beneficiario
A = Adicional
USUARIO EN LA HC

ado SHIF 2 ) no teclear dos veces la comilla individual y entre ellas escribir las palabras exactas comentadas
or el cual acudió a la consulta. Ejemplo: "ME DUELE LA BARRIGA".

e en palabras técnicas lo mencionado por el usuario.

a HC tiene la opción, pero debe ser coherente con lo descrito en la enfermedad actual. Ejemplo, si en
en la descripción de esta revisión debe mencionarse lo referente a la valoración de dicho sistema alterado
explicar.

rurgicos, farmacologicos, toxicologicos, traumaticos, alergicos, de habitos de vida, conductas de riesgo vs

nino los ginecoobstetricos.

specialmente del primer grado de consanguinidad. Tambien los habitos de vida, conductas de riesgo vs
eso salud enfermedad del usuario.

erial en MmmHg, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Para el programa de

IMC en Kg/m2. Para los programas cardiovasculares adicional perimetro abdominal, indice cintura
ntes adicional la altura uterina - para el programa de CyD adicional el PC en menores de 2 años y el
aje Z de peso/talla expresado -1+1 (normal) +1+2 (riesgo de obesidad) +2+3 (sobrepeso) +3+4 (obesidad)
(desnutrición) -3-4 (desnutrición severa riesgo demuerte por esta causa) o debe exisrtir la curva
el sistema ademas de la valoracion de la escala abreviada del desarrollo (EAD) por lo menos cualitativa
ocial y audicion/lenguaje la cual se describe como alerta, medio, medio alto o alto para cada esfera -para
minal, escala de tanner del 1 al 5 para senos o tetillas, para el crecimiento del vello púbico para ambos
o testicular.

Aplica para todos los exámenes de laboratorio eimagenes realizados con el fin de definir el
diagnóstico del usuario.

Aplica para todoslos procedimientos, actividades e intervenciones orientadas a el tratamiento

y rehabilitación del usuario.
Aplica para vacunación, planificación familiar, salud oral, atención del parto y puerperio; y
atención del RN.

Aplica para Crecimiento y desarrollo de 0 a 9 años, joven sano de 10 a 19 años, control

prenatal, adulto sano de 45 años y en quinquenio hasta los 80 años, deteccion temprana de
cancer de cervix ysusprocediientos relacionados: citologia, colposcopia,biopsia de cervix, y de
cancer de seno: mamografia y biosia de seno.
 Aplica para la atención que genera egreso inmediato despues de brindarla.

Aplica para la atención que requiere internación para el manejo del usuario.

Aplicapara la atención inmediata del usuario por quela causa de consulta obedece a un evento
que puede amenazar su vida en menos de 24 horas.

NERAL PYP
O POR MEDICINA GENERAL PYP
ERIA
NTO POR ENFERMERIA PYP
DIA
RMERIA
NFERMERIA
FERMERIA
P
NTOLOGIA
DONTOLOGIA
olo de caries clasificación ICDAS II en 1B 2B 1W 2W y 3: incluye control placa profilaxis y aplicación de fluor

IGIENE ORAL

O / TERAPIA DE MANTENIMIENTO SESION INCLUYE PROFILAXIS

MICA SOD

AGINAL
BDOMINAL
FIL BIOFISICO
ALUACION DE CIRCULACION PLACENTARIA Y FETAL
ERMICOS POR INCISION
PTIVO INTRAUTERINO (DIU) SOD
RMICOS
O ANTICONCEPTIVO (DIU) SOD
FALOPIO [CIRUGIA DE POMEROY] POR MINILAPAROTOMIA SOD

OLOGIA VAGINAL TUMORAL Y/O FUNCIONAL

DE MAMA

RAL
POR MEDICINA GENERAL
NA ESPECIALIZADA
POR MEDICINA ESPECIALIZADA
TO DEL PACIENTE SANO REHABILITADO POR ODONTOLOGIA GENERAL
OGIA GENERAL

NA - PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
ON Y DIETETICA
TO POR NUTRICION Y DIETETICA
GIA
TO POR PSICOLOGIA

ndo haya coherencia con el campo de enfermedad actual. Si en la enfermedad actual describió
ado para ello, la descripción de lo encontrado en la valoración.

nciada en forma clara, legible, sin tachones, sin enmendaduras, sin intercalaciones, sin dejar espacios en
o de registros. Tiene una secuencialidad y lógica, los comentarios que se anotan en ella son éticos
usuario, palabras subjetivas o no concretas sobre la atención prestada y no usa en su contenido la palabra
recta se debe encerrar en parentesis aquello que quedo escrito incorrectamente y pasarle una linea
endo claramente lo escrito) NUNCA SE DEBE TACHAR O USAR CORRECTOR, en seguida del parentesis se
INCORRECTA, el porque quedo incorrecta, seguido de la anotacioón correcta y el nombre, apellidos,
profesional que la realiza.

el manejo de las patologias que pertenecen al control de renoproteccion (hipertensos, diabeticos y

s diureticos, los antiplaquetarios, los antidiebeticos orales einsulinas) - para el programa de planificacion
concepcion unicamente - para el programa de cyd retinol (vitamina a) pediatrico, sulfato ferrosos
tres meses dos veces al año - para el programa prenatal el acido folico,elsulfato ferrosoy elcarbonato de
consulta externa. Estos medicamentos deben ser los del POS. Los que no estan en el POS para los usuarios
MIPRES y para los de otros regimenes con CTC.

dos con los códigos CUPS que estan contemplados en la resolución 412 de 2000.
enta los procedimiento identificados con los códigos CUPS relacionados en el item a evaluar (La HC
ad del profesional que atiende) subgrupo CÓDIGOS PARA PROCEDIMIENTOS PYP.

el item a evaluar (La HC cumple con el registro del codigo de la especialidad del profesional que atiende),

el item a evaluar (La HC cumple con el registro del codigo de la especialidad del profesional que atiende),

esta en red con otras IPS, es necesario solicitar al usuario traer a la consulta de control pos remisión
ecialistas, relacionados con las consultas, apoyo diagnostico, actividades, procedimientos o
e item se evalua que el profesional que loatendio haga referencia en la HC de todo esto.

io, deb valorarse en la HC la nota de remisión del usuario a hosptalización o internación si se requiere,

es obligatorio que el profesional refiera la educacion (como minimo factores de riesgo vs factores
las recomendaciones (como continuar su cuidado en casa) y la orientacion (cuando regresar, como
r con las ordenes, etc.), que le brindo al usuario. En el tema de educacion

temas que son mandatorios según el programa al cual acuda el usuario:

n la nota de avolucion o de enfermeria.

registro denombres y apellidos completos, número de identificacion del profesional que atiende y/o

Solo para salud y seguridad en el trabajo.

Solo en ese caso.
Solo en caso de ataque por perros, gatos, monos, murcielagos o animales silvestres.
Solo en caso de mordedura deserpientes y viboras.
Especificar el tipo de accidente.
Solo para atencion en desastres.
Cuando se presentan casos de violencia como ataques con armas, lesiones causadas por
minas antipersonales o por causa del conflicto armado.
Solo en intento suicida y suicidio.
Cuando se presentan casos de violencia intrafamiliar, de genero, a menores.
Aplica para la manipulacioón, acoso y demás conductas sexuales en contra de la voluntad de
lapersona sin acceso carnal.
Aplica para la manipulacioón, acoso y demás conductas sexuales en contra de la voluntad de
lapersona con acceso carnal.

Aplica para toda afección psicológica, espiritual emocional o en la autoestima,

autopercepción y autoconcepto de la persona a causa de la conducta de otra sobre ella.

Aplica para para los usuarios del programa de renoprotección (hipertensos, diabeticos y de
enfermedad e insuficiencia renal) y para todo lo relacionado con consulta externa).

Solo para salud y seguridad en el trabajo.

Aplica para las 12 normas técnicas de obligatorio cumplimiento contempladas en la

resolución 412/2000 5 deprotección especifica: vacunación, planificación familiar, salud oral,
atención del parto - puerperio; y atención del RN y 7 de detección temprana: Crecimiento y
desarrollo de 0 a 9 años, joven sano de 10 a 19 años, control prenatal, adulto sano de 45
años y en quinquenio hasta los 80 años, deteccion temprana de cancer de cervix y
susprocediientos relacionados: citologia, colposcopia, biopsia de cervix, y de cancer de seno:
mamografia y biosia de seno.

01 = Atención del parto (puerperio)

02 = Atención del recién nacido

03 = Atención en planificación familiar

04 = Detección de alteraciones De crecimiento y desarrollo Del menor de diez años

05 = Detección de alteración del desarrollo joven

06 = Detección de alteraciones del embarazo

07 = Detección de alteraciones del adulto

08 = Detección de alteraciones de agudeza visual

09 = Detección de enfermedad profesional

10 = No aplica

Simpre debe corresponder y ser coherente con el motivo de consulta y las conductas a
seguir.
 Pueden ser varios y ser coherentes con los hallazgos durante la atención y las conductas a
seguir.

vo - 03= Confirmado repetido

rmación de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases
pecífica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus
cionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

lud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista
de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud

licación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un

lara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del

momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

dice Nº DE HC, debe escribirse el número de documento que aparece en la HC del usuario al cual se le
diligenció.
a evaluar, que tienen unas letras (C = Cumple) y (NC = No cumple)

nto a favor y si no cumple se escribe el número 0 (cero), lo cual implica que no obtuvo punto.

pubntosa favor, es decir cuantos 1 obtuvo.

er es = esto implica una HC con un 100 % de cumplimiento en el registro
 FORMATO DE EVALUACIÓN HISTORIAS CLINICAS
COMITÉ DE HISTORIAS CLI
CLINICA SANE S.A.S.
Normatividad: Resolución 2546 de 1998 y Resolicion 1995 de 1999.
Fecha de la evaluacion:
Sede evaluada:
Áreas evaluadas: Consulta externa por programas, odontologia y PyP
Responsable de la evaluación: Comité de HC integrado / CLAUDIA LORENA MERA PAZ MD
Descripción de la evaluación: Se evaluaron cinco HC de consulta externa en los programas de CRONICOS, GESTANTES,

CONSULTA PRIMERA
INFANCIA
EXTERNA INFANCIA

ITEM NOMBRE DEL PROFESIONAL EVALUADO

%CUANTITATIVO

%CUANTITATIVO
%CUALITATIVO

%CUALITATIVO

%cuantitativo
Nº DE HC

Nº DE HC

Nº DE HC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

INTERPRETACION DE LA ESCALA DE EVALUACIÓN

SUMAN UN PUNTO: todos los C= cumple y los que no apliquen según la atención que haya recibido el usuario. Escriba 1

EQUIVALEN A CERO PUNTOS: todos los NC= no cumple. Estos valores ya estan prederminados, no los modifique, tampoc

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA EVALUACIÓN DE LA HC

De 90% = 31 puntos hasta 100% = 34 puntos EVALUACIÓN ÓPTIMA
De 80% = 27 puntos hasta 89" = 30 puntos EVALUACIÓN ADECUADA
De 70% = 24 puntos hasta 79% = 26 puntos EVALUACIÓN DEFICIENTE
Por debajo del 70% = 23 puntos o menos EVALUACIÓN MUY DEFICIENTE
OPORTUNIDADES DE MEJORA ADOPTADAS POR EL CO
 VER EN ACTA DEL COMITÉ

REEVALUAR ASIGNACION HC POR PROGRAMAS

Se detectó que el campo en el cual se pueda dejar claro cuando no se sigue ninguna conducta con el usuario no existe
requerimiento para integrarlo a la HC digital.

Elaborado por: Enfermera Dora Ismenia Mejia E. - Revisado por: Auditor, Henry Aya Moreno- segunda revision Dra. Cla
 HISTORIAS CLINICAS (HC) CONSOLIDADO MENSUAL CÓDIGO:
MITÉ DE HISTORIAS CLINICAS FECHA: 2024-04
CLINICA SANE S.A.S. VERSIÓN: 0

CRONICOS, GESTANTES, PRIMERA INFANCIA, ADULTO/JOVEN Y ADULTO MAYOR elegidas aleatoriamente.

CONSOLIDADO DE CUMPLIMIENTO INDIVIDUAL
ÁREA A LA CUAL CORRESPONDE LA HC EVALUADA
CONSULTA RIESGO
ADOLESCEN CONTROL
INFANCIA JUVENTUD ADULTEZ VEJEZ PRECONCEP CARDIOVAS ITEM
CIA PRENATAL
CIONAL CULAR
%cuantitativo

%cuantitativo

%cuantitativo

%cuantitativo

%cuantitativo

%cuantitativo

%cuantitativo

%cuantitativo
%cualitativo

%cualitativo

%cualitativo

%cualitativo

%cualitativo

%cualitativo

%cualitativo

%cualitativo
Nº DE HC

Nº DE HC

Nº DE HC

Nº DE HC

Nº DE HC

Nº DE HC

Nº DE HC

Nº DE HC

bido el usuario. Escriba 1 en la casilla de la C de acuerdo al item que este evaluando si no cumple deje esta en blanco (borre el1 de la

no los modifique, tampoco los de la casilla siguiente que corresponde a la columna del profesional que atiende al usuario.

A
E
CIENTE
ADOPTADAS POR EL COMITÉ SEGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN TRIMESTRAL
con el usuario no existe en la historia clinica del software, por ahora se evalua si lo escriben o no en las notas los profesionales, pero

egunda revision Dra. Claudia Lorena Mera Paz - Aprobado por: Gerente Norma C. Martinez V.
 CÓDIGO:
FECHA: 2024-04-19
VERSIÓN: 0

PLAN
ITEM
MEJORA
CUANTITATIVO
%cuantitativo

CUALITATIVO
%cualitativo

%cualitativo

PROMEDIO

PROMEDIO
Nº DE HC

TOTALES

blanco (borre el1 de la casilla en esos item que no se logra el punto), el formato esta formulado e inmediatamente lerestara el punto

e al usuario.
s los profesionales, pero se debe hacer
diatamente lerestara el punto en la sumatoria. Para que no afecte la formula, evite modificar los valores de la fila en la cual esta
valores de la fila en la cual esta el comentario: TOTAL ITEM LOGRADOS (CUMPLE = 1) DURANTE LA EVALUACIÓN.
E LA EVALUACIÓN.
Normatividad: Resolución 2546 de 1998 y Resolicion 1995 de 1999.
Fecha de la evaluacion:
Sede evaluada:
Áreas evaluadas: TODAS DE MEDICINA GENERAL
Responsable de la evaluación: Comité de HC integrado / CLAUDIA LORENA MERA PAZ .MD
Descripción de la evaluación: Se evalua UNA H.C. semanal por programa. elegidas aleatoriamente.

ESCALA DE EVALUACIÓN D E LA HC

La HC tiene registradas la
PROFESION identificacion completa
AL Nº IDENTIFICACION NOMBRE del ususario y fecha de
EVALUADO atencion 5%

C NC
TOTAL ITEM LOGRADOS (CUMPLE =
1) DURANTE LA EVALUACIÓN DE LA 0 0
HC INTERPRETACION DE LA ESCALA DE EV

SUMAN UN PORCENTAJE : todos los C= cumple y los que no apliquen según la atención que haya recibido el usuario. sum
AQUELLOS QUE NO APLICA DURANTE LA

EQUIVALEN A CERO % : todos los NC= no cumple. Estos valores ya estan prederminados, no los modifique, tampoco los

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA EVALUACIÓN DE LA HC/ CUANTITATIVA

De 90% hasta 100% EVALUACIÓN ÓPTIMA
De 80% hasta 89% EVALUACIÓN ADECUADA
De 70% hasta 79% EVALUACIÓN DEFICIENTE
Por debajo del 70% EVALUACIÓN MUY DEFICIENTE
OPORTUNIDADES DE MEJORA ADOPTADAS POR EL COMITÉ SEGÚN R

EVALUACVION CUALITATIVA
De 90% hasta 100% OPTIMA
De 80% hasta 89% ADECUAD
De 70% hasta 79% DEFICIENT
POR DEBAJO DE 70& MUY DEFICI
Elaborado por: Enfermera Dora Ismenia Mejia E. - Revisado por: Henry Aya M.D - Aprobado por: Gerente Norma C. Martin
 FORMATO DE EVALUACIÓN HISTORIAS CLINICAS (HC)
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
CLINICA SANE S.A.S.

amente.

la H C registra los
la H C registra le la H C registra los
la HC registra el motivo antecedentes personales/
enfermedad actual dada antecedentes familiares
de consulta 5% Ginecologicos si es del
por el paciente 5% 3%
caso 10%

C NC C NC C NC C NC
 0 0 0 0 0 0 0 0
PRETACION DE LA ESCALA DE EVALUACIÓN

ue haya recibido el usuario. suman el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla de la C de acuerdo al item Y TAMBIEN EN
OS QUE NO APLICA DURANTE LA EVALUACIÓN.

s, no los modifique, tampoco los de la casilla siguiente que corresponde a la columna del profesional que atiende al usuario.

ADAS POR EL COMITÉ SEGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

EVALUACVION CUALITATIVA
De 90% hasta 100% OPTIMA
De 80% hasta 89% ADECUADA
De 70% hasta 79% DEFICIENTE
POR DEBAJO DE 70& MUY DEFICIENTE
do por: Gerente Norma C. Martinez V.
HC)

La HC tiene debidamente
la H C registra la revision la H C registra los la H C registra el
registrados los signos
de sintomas por sistemas hallazgos del examen adecuado Dx CI10 y tipo
vitales y medidas
5% fisico 5% de Dx 3%
antropometricas./5%

C NC C NC C NC C NC
 0 0 0 0 0 0 0 0

item Y TAMBIEN EN

atiende al usuario.
 CÓDIGO:
FECHA: 2017-08-28

VERSIÓN: 0

La HC cumple con el
La HC cumple con el
registro de conducta de
registro de conducta de
prescripción de
La HC cumple con el ordenación de
medicamentos . Aquí se
La HC tiene debidamente registro adecuado de los procedimientos
evalua ademas de la
registrada la finalidad de resultados de las ayudas diagnosticos u otros.
formulacion POS , el
la consulta. /3% y procedimientos Aquí tambien se avalua el
diligenciamiento
diagnosticas. /5% correcto diligenciamiento
correctoy oportuno de
de las incapacidades y
formatos CTC, MIPRES.
certificados medicos./5%
/10%

C NC C NC C NC C NC
0 0 0 0 0 0 0 0
 La HC esta diligenciada en
forma clara, legible, sin
intercalaciones, sin dejar
La HC cumple con el
espacios en blanco y sin
registro de conducta de La HC cumple con el la H C registra notas de
utilizar siglas. Evita el uso
ordenación de registro de conducta de obsevaciones de
de adjetivos calificativos
procedimientos control y/o remision (si enfermeria- medicas y
o palabras subjetivas.
terapeuticos (si aplica aplica para el caso)./3% recomendaciones 5%
/5%Evita el uso de la
para el caso)./3%
palabra error para la
corrección de anotacines
incorrectas.

C NC C NC C NC C NC
0 0 0 0 0 0 0 0
 la H C registra
la H C cuenta con las debidamente la El registro en la HC
El registro en la HC cumple con
graficas pertinentes para estructura EAD3 y los cumple con el principio
TOTAL el principio de
el debido seguimiento, instrumentos por de racionalidad
integralidad./20%
según el caso 5% momentos de vida según cientifica./20%
el caso 10%

C NC C NC C NC C
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0
 El registro en la HC esta
El registro en la HC El registro en la HC
La HC cumple con el La HC cumple con la bien diligenciada,
cumple con el principio cumple con el principio
principio de aplicación de cursos de identifica el nombre
de racionalidad de oportunidad y
secuencialidad./10% vida./20% completo y firma del
cientifica./20% disponibilidad./10%
autor de la misma./20%

NC C NC C NC C NC C
0 0 0 0 0 0 0 0
El registro en la HC esta
bien diligenciada,
identifica el nombre TOTAL OBSERVACIONES
completo y firma del
autor de la misma./20%

NC
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
 FORMATO DE EVALUA
COMITÉ DE
CLIN
Normatividad: Resolución 2546 de 1998 y Resolicion 1995 de 1999.
Fecha de la evaluacion:
Sede evaluada:
Áreas evaluadas: Crecimiento y desarrollo primera infancia. (0 a 5 Años)
Responsable de la evaluación: Comité de HC integrado / CLAUDIA LORENA MERA PAZ .MD
Descripción de la evaluación: Se evalua UNA H.C. semanal por programa. elegidas aleatoriamente.

Se evidencia registro en la HC
de anamnesis sobre
PROFESIONAL Nº Se evidencia registro de datos Se evidencia registro en la HC
NOMBRE antecedentes Perinatales.
EVALUADO IDENTIFICACION completos de Identificación de lugar de nacimiento.
Embarazo deseado. Patologías
de embarazo, parto o puerperio.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

TOTAL ITEM LOGRADOS (CUMPLE = 1) DURANTE LA

EVALUACIÓN DE LA HC

INTERPRETACION DE LA ESCALA DE EVALUACIÓN

SUMAN UN PORCENTAJE : todos los C= cumple y los que no apliquen según la atención que haya recibido el usuario. suman el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla
AQUELLOS QUE NO APLICA DURANTE LA EVALUACIÓN.
EQUIVALEN A CERO % : todos los NC= no cumple. Estos valores ya estan prederminados, no los modifique, tampoco los de la casilla siguiente que corresponde a la columna

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA EVALUACIÓN DE LA HC

De 90% hasta 100% EVALUACIÓN ÓPTIMA
De 80% hasta 89% EVALUACIÓN ADECUADA
De 70% hasta 79% EVALUACIÓN DEFICIENTE
Por debajo del 70% EVALUACIÓN MUY DEFICIENTE
OPORTUNIDADES DE MEJORA ADOPTADAS POR EL COMITÉ SEGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

Elaborado por: Claudia Lorena Mera Paz MD. - Aprobado por: Gerente Norma C. Martinez V.
FORMATO DE EVALUACIÓN HISTORIAS CLINICAS (HC)
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
CLINICA SANE S.A.S.

Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC Se evidencia registro en la HC Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de
número y estado de hermanos(as):
de edad gestacional al nacer. de apgar al nacer. medidas antropométricas al nacer. patologías del recién nacido.
vivos y muertos antes de 5 años.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

establecido. Escriba % en la casilla de la C de acuerdo al item Y TAMBIEN EN

nte que corresponde a la columna del profesional que atiende al usuario.

HC

A EVALUACIÓN MENSUAL

a C. Martinez V.
 Se evidencia registro en la HC de
valoración de la agudeza visual a
Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de partir de los tres (3) años de edad
revisión de resultados de exámenes Se evidencia registro en la HC de antecedentes personales, médicos usando optotipos morfoscópicos o
Se evidencia registro en la HC de
paraclínicos: Tamizaje revisión del estado de vacunación (consultas a urgencias, síntomas angulares; los primeros (optotipos
úmero y estado de hermanos(as): hipotiroidismo, hemoclasificación y convencionales de Snellen de
de acuerdo con el esquema recurrentes, otológicos,
vivos y muertos antes de 5 años. letras, números, direccional de
serología de la madre en el vigente. condiciones crónicas o agudas,
momento del parto. etc.), figuras o C del Landolt, entre otros)
y los segundos (New York Flash,
dados guerreros o los cubos de
fooks).

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 ESCALA DE EV

Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC de materna exclusiva hasta los 6 mese
Se evidencia registro en la HC de antecedentes de salud mental de los padres, si en la historia clinica se indaga
valoración de la agudeza visual a como trastornos mentales (depresión, niño/a recibió alguno de los sig
artir de los tres (3) años de edad Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar, líquidos: agua, agua aromática, jugo
sando optotipos morfoscópicos o verificación de la realización y los antecedentes familiares:
entre otros), conducta suicida, consumo de de fórmula?, recibió leche (vaca,
ngulares; los primeros (optotipos resultados de las pruebas de enfermedades hereditarias, asma,
alcohol y otras sustancias psicoactivas, líquida, en polvo, fresca o en bols
convencionales de Snellen de tamizaje neonatal (auditivo, tuberculosis, dermatitis atópica,
alteraciones de las emociones o del algún alimento como sopa espe
letras, números, direccional de tamizaje de errores innatos del problemas de desarrollo infantil, comportamiento; exposición a violencias, que
papilla o seco? - Si el acudiente r
guras o C del Landolt, entre otros) metabolismo, tamizaje de antecedente de muerte en incluye el maltrato infantil, matoneo, alguna pregunta SI, el niño no esta
y los segundos (New York Flash, cardiopatía congénita). hermanos,
abandono, negligencia, maltrato y violencia lactancia materna esclusiva. Veri
dados guerreros o los cubos de
intrafamiliar, violencia sexual, víctimas del profesional de la salud toma medid
fooks).
conflicto armado. a las respuestas y hay fomento de
materna exlcusiva en la historia

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 ESCALA DE EVALUACIÓN D E LA HC

Se evidencia registro en la HC de
prácticas de crianza y cuidado: formas
Se evidencia registro en la HC de lactancia
de comunicación con el niño (expresión
aterna exclusiva hasta los 6 meses: verifique
si en la historia clinica se indaga sobre El del afecto al niño, reconocimiento de
niño/a recibió alguno de los siguientes los gustos o preferencias del niño); Se evidencia registro en la HC de si Se evidencia registro en la HC sobre
quidos: agua, agua aromática, jugo, té?, leche actividades para estimular el desarrollo se evalúa el grado de satisfacción si se evalúa el desarrollo de los
(incluyendo la exposición a televisión o
de fórmula?, recibió leche (vaca, cabra,...) de la funcionalidad familiar, a niños en primera infancia a través
videojuegos) y el juego, cómo se
íquida, en polvo, fresca o en bolsa?, recibio través del Apgar familiar, que de la percepción de los padres,
relaciona con su familia y con otras
algún alimento como sopa espesa, puré, permita comprender las cuidadores o maestros sobre el
personas y niños, conocimiento sobre
papilla o seco? - Si el acudiente responde condiciones de la familia y desarrollo del niño, así como a
guna pregunta SI, el niño no esta recibiendo cuándo está enfermo y qué hacer; especialmente el ajuste de la través de la aplicación directa de la
creencias, prácticas e inquietudes
lactancia materna esclusiva. Verifique si el misma con la crianza del niño(a) Escala Abreviada de Desarrollo-3.
sobre el establecimiento de límites y
ofesional de la salud toma medidas respecto
disciplina para corregir (uso de castigo
las respuestas y hay fomento de la lactancia
corporal, violencia física, psicológica,
materna exlcusiva en la historia clinica.
sexual, negligencia y abandono contra
niños y niñas.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 Se evidencia registro en la HC de
valoración de la salud auditiva y
comunicativa: se evalúa el estado del
Se evidencia registro en la HC de
oído y su integridad a través de la
valoración del estado nutricional y Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de la
seguimiento a los parámetros valoración de la salud sexual: Se valoración de la salud visual: a inspección visual, la otoscopia, y de las
antropométricos: se valida la toma presta atención especial a la partir del examen oftalmoscópico funciones de la articulación, voz, habla
de medidas de peso, talla y detección de signos de violencia explora y evalua las estructuras del y desempeño comunicativo, aplica la
lista de chequeo de factores de riesgo
perímetro cefálico, para el cálculo física y sexual, y en caso de niñas segmento anterior y posterior,
de las enfermedades del oído,
de los índices relacionados con los indígenas, se deben identificar tales como anexos oculares,
alteraciones auditivas, vestibulares y
mismos (IMC/edad, talla/edad, prácticas nocivas para la vida y la conjuntiva, cornea, esclera
de la comunicación. Durante la
peso/edad y perímetro cefálico). Y salud, como la mutilación genital anterior, iris, cristalino, cámara
la información se registra en las femenina o el matrimonio infantil o anterior, vítreo, retina, cabeza del consulta aplica el cuestionario VALE.
Verificar si realiza del tamizaje auditivo
gráficas de los patrones de forzoso. Así mismo, en niños nervio óptico, estructuras
neonatal; en caso de no contar con
crecimiento OMS para niñas, niños evalua la presencia de vasculares retínales y coroides y
este tamizaje en los tiempos
y adolescentes menores de 18 criptorquidia, epi o hipospadias. rojo retiniano.
establecidos por la ruta integral de
años.
atención en salud materno – perinatal
ordena y garantiza la toma en los
primeros tres (3) meses de vida.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 Se evidencia registro en la HC de
valoración de la salud mental:
adicional a los hallazgos a partir de
la anamnesis, valora la presencia Se evidencia registro en la HC de en
de riesgos psicosociales para todos los controles, indica a la
Se evidencia registro en la HC de violencias y de exposición a Se evidencia registro en la HC de el
madre y el padre la forma de
valoración de la salud bucal: violencias, que puede incluir una o exámen físico completo por
estimular el desarrollo del niño y
dirigida a realizar el reconocimiento diversas formas de violencias de sistemas.Revisión órganos de los las conductas a observar (factores
del estado de las estructuras género, interpersonales o con sentidos (Especial énfasis en Visión
de riesgo). Indica los signos de
dentomaxilofaciales ocurrencia en el conflicto armado, y Audición). Toma de signos vitales. alarma por los que debe consultar
y de ser así deriva a la ruta integral
oportunamente.
de atención para la población en
riesgo y víctima de violencias en el
conflicto armado, violencias de
género y violencias interpersonales.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC de formulación de desparasitación
formulación de fortificación casera formulación de suplementación
esquema de vacunación vigente intestinal antihelmìntica: a partir
con micronutrientes en polvo: 6- con micronutrientes: 2 años, 3
para la edad del menor. del 1er año de edad con los
8m; 12-18m; 18-23m . años, 4 años, 5 años.
micronutrientes.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 CÓDIGO:
FECHA: 2024-04-26

VERSIÓN: 1

Se evidencia registro en la HC de
tamizaje de hemoglobina para
Total Observaciones
niños con riesgo entre los 6 y 23
meses 1 sola vez.

Cumple No cumple
 FORMATO DE EVALUACIÓN HISTORIAS CLINICAS (H
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
CLINICA SANE S.A.S.
Normatividad: Resolución 2546 de 1998 y Resolicion 1995 de 1999.
Fecha de la evaluacion:
Sede evaluada:
Áreas evaluadas: Crecimiento y desarrollo infancia. (6 a 11 Años)
Responsable de la evaluación: Comité de HC integrado / CLAUDIA LORENA MERA PAZ .MD
Descripción de la evaluación: Se evalua UNA H.C. semanal por programa. elegidas aleatoriamente.

Se evidencia registro en la HC
de anamnesis sobre
antecedentes Perinatales.
Embarazo deseado. Patologías
de embarazo, parto o puerperio. Se evidencia registro en la HC
PROFESIONAL Nº Se evidencia registro en la HC de Lugar de nacimiento, edad de número y estado de
NOMBRE
EVALUADO IDENTIFICACION datos completos de Identificación gestacional al nacer, apgar al hermanos(as): vivos y muertos
nacer, medidas antropometricas antes de 5 años.
al nacer, patologias del recien
nacido. Tamizajes neonatales,
lactancia materna y lactancia
materna exclusiva.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

TOTAL ITEM LOGRADOS (CUMPLE = 1) DURANTE LA

EVALUACIÓN DE LA HC
INTERPRETACION DE LA ESCALA DE EVALUACIÓN

SUMAN UN PORCENTAJE : todos los C= cumple y los que no apliquen según la atención que haya recibido el usuario. suman el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla
AQUELLOS QUE NO APLICA DURANTE LA EVALUACIÓN.
EQUIVALEN A CERO % : todos los NC= no cumple. Estos valores ya estan prederminados, no los modifique, tampoco los de la casilla siguiente que corresponde a la columna

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA EVALUACIÓN DE LA HC

De 90% hasta 100% EVALUACIÓN ÓPTIMA
De 80% hasta 89% EVALUACIÓN ADECUADA
De 70% hasta 79% EVALUACIÓN DEFICIENTE
Por debajo del 70% EVALUACIÓN MUY DEFICIENTE
OPORTUNIDADES DE MEJORA ADOPTADAS POR EL COMITÉ SEGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

Elaborado por: Claudia Lorena Mera Paz MD. - Aprobado por: Gerente Norma C. Martinez V.
HISTORIAS CLINICAS (HC)
RIAS CLINICAS
E S.A.S.

Se evidencia registro en la HC de
antecedentes de salud mental de los padres,
como trastornos mentales (depresión,
Se evidencia registro en la HC Se evidencia registro en la HC de esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar,
de antecedentes personales, antecedentes familiares:
Se evidencia registro en la HC entre otros), conducta suicida, consumo de
médicos (consultas a enfermedades hereditarias, asma,
de revisión del estado de alcohol y otras sustancias psicoactivas,
urgencias, síntomas tuberculosis, dermatitis atópica,
vacunación de acuerdo con el alteraciones de las emociones o del
recurrentes, otológicos, problemas de desarrollo infantil,
esquema vigente. comportamiento; exposición a violencias, que
condiciones crónicas o agudas, antecedente de muerte en incluye el maltrato infantil, matoneo,
etc.), hermanos,
abandono, negligencia, maltrato y violencia
intrafamiliar, violencia sexual, víctimas del
conflicto armado.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

establecido. Escriba % en la casilla de la C de acuerdo al item Y TAMBIEN EN

nte que corresponde a la columna del profesional que atiende al usuario.

HC

A EVALUACIÓN MENSUAL

a C. Martinez V.
 ESCALA DE EVALUACIÓN D E LA HC

Se evidencia registro en la HC de
prácticas de crianza y cuidado: formas
de comunicación con el niño (expresión Se evidencia registro en la HC de
del afecto al niño, reconocimiento de valoración del estado nutricional y
los gustos o preferencias del niño); Se evidencia registro en la HC de si Se evidencia registro en la HC de si seguimiento a los parámetros
actividades para estimular el desarrollo se evalúa el grado de satisfacción se evalúa el desarrollo de los niños antropométricos: la toma de
(incluyendo la exposición a televisión o medidas de peso, talla y perímetro
de la funcionalidad familiar, a en primera infancia a través de la
videojuegos) y el juego, cómo se cefálico, para el cálculo de los
través del Apgar familiar, que percepción de los padres,
relaciona con su familia y con otras índices relacionados con los
permita comprender las cuidadores o maestros sobre el
personas y niños, conocimiento sobre mismos (IMC/edad, talla/edad,
condiciones de la familia y desarrollo del niño, así como a
cuándo está enfermo y qué hacer; especialmente el ajuste de la través de la aplicación directa de la peso/edad y perímetro cefálico).
creencias, prácticas e inquietudes Registra en las gráficas de los
misma con la crianza del niño(a) Escala Abreviada de Desarrollo-3.
sobre el establecimiento de límites y patrones de crecimiento OMS para
disciplina para corregir (uso de castigo niñas, niños y adolescentes
corporal, violencia física, psicológica, menores de 18 años.
sexual, negligencia y abandono contra
niños y niñas.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de
valoración de la salud sexual: Se valoración de la salud visual: a Se evidencia registro en la HC de valoración de la salud auditiva y
presta atención especial a la partir del examen oftalmoscópico valoración de la agudeza visual a comunicativa: se evalúa el estado del
detección de signos de violencias explora y evalua las estructuras del partir de los tres (3) años de edad oído y su integridad a través de la
usando optotipos morfoscópicos o
física y sexual, y en caso de niñas segmento anterior y posterior, inspección visual, la otoscopia, y de las
angulares; los primeros (optotipos
indígenas, se deben identificar tales como anexos oculares, funciones de la articulación, voz, habla
convencionales de Snellen de
prácticas nocivas para la vida y la conjuntiva, cornea, esclera y desempeño comunicativo, aplica la
letras, números, direccional de
salud, como la mutilación genital anterior, iris, cristalino, cámara lista de chequeo de factores de riesgo
femenina o el matrimonio infantil o anterior, vítreo, retina, cabeza del figuras o C del Landolt, entre otros) de las enfermedades del oído,
y los segundos (New York Flash,
forzoso. Así mismo, en niños debe nervio óptico, estructuras alteraciones auditivas, vestibulares y
dados guerreros o los cubos de
evaluarse la presencia de vasculares retínales y coroides y de la comunicación. Aplica el
fooks).
criptorquidia, epi o hipospadias. rojo retiniano. cuestionario VALE.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 Se evidencia registro en la HC de
valoración de la salud mental:
adicional a los hallazgos a partir de
la anamnesis, se valora la Se evidencia registro en la HC de
presencia de riesgos psicosociales Se evidencia registro en la HC de que se indica a la madre y padre
Se evidencia registro en la HC de para violencias y de exposición a
realización de exámen físico sobre la forma de estimular el
valoración de la salud bucal: violencias, que puede incluir una o completo por sistemas.Revisión desarrollo del niño y las conductas
dirigida a realizar el reconocimiento diversas formas de violencias de
órganos de los sentidos (Especial a observar (factores de riesgo).
del estado de las estructuras género, interpersonales o con
énfasis en Visión y Audición). Toma Indicar los signos de alarma por los
dentomaxilofaciales ocurrencia en el conflicto armado, de signos vitales. que debe consultar
y de ser así deriva a la ruta integral
oportunamente.
de atención para la población en
riesgo y víctima de violencias en el
conflicto armado, violencias de
género y violencias interpersonales.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 CÓDIGO:
FECHA: 2024-04-26

VERSIÓN: 1

Se evidencia registro en la HC de
formulación de desparasitación Total Observaciones
intestinal antihelmìntica

Cumple No cumple
 FORMATO DE EVALUA
COMITÉ DE
CLIN
Normatividad: Resolución 2546 de 1998 y Resolicion 1995 de 1999.
Fecha de la evaluacion:
Sede evaluada:
Áreas evaluadas: Adolescencia. (12 a 18Años)
Responsable de la evaluación: Comité de HC integrado / CLAUDIA LORENA MERA PAZ .MD
Descripción de la evaluación: Se evalua UNA H.C. semanal por programa. elegidas aleatoriamente.

Se evidencia registro de fecha y

Se evidencia registro de datos hora de la atención, modalidad,
PROFESIONAL Nº Se evidencia registro en la HC
NOMBRE completos de Identificación, causa que motiva la consulta,
EVALUADO IDENTIFICACION de revision por sisitemas.
incluyendo ocupación diagnostico principal del
ingreso, finalidad de la consulta

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

TOTAL ITEM LOGRADOS (CUMPLE = 1) DURANTE LA

EVALUACIÓN DE LA HC
INTERPRETACION DE LA ESCALA DE EVALUACIÓN
SUMAN UN PORCENTAJE : todos los C= cumple y los que no apliquen según la atención que haya recibido el usuario. suman el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla
AQUELLOS QUE NO APLICA DURANTE LA EVALUACIÓN.

EQUIVALEN A CERO % : todos los NC= no cumple. Estos valores ya estan prederminados, no los modifique, tampoco los de la casilla siguiente que corresponde a la columna
 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA EVALUACIÓN DE LA HC
De 90% hasta 100% EVALUACIÓN ÓPTIMA
De 80% hasta 89% EVALUACIÓN ADECUADA
De 70% hasta 79% EVALUACIÓN DEFICIENTE
Por debajo del 70% EVALUACIÓN MUY DEFICIENTE
OPORTUNIDADES DE MEJORA ADOPTADAS POR EL COMITÉ SEGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

Elaborado por: Claudia Lorena Mera Paz MD. - Aprobado por: Gerente Norma C. Martinez V.
FORMATO DE EVALUACIÓN HISTORIAS CLINICAS (HC)
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
CLINICA SANE S.A.S.

Se evidencia registro en la HC de si
indaga sobre consumo y hábitos
alimentarios a partir de la
Se evidencia registro en la HC de regularidad en el patrón de
antecedentes familiares: enfasis en comidas (saltar comidas), el tipo de
Se evidencia registro en la HC enferemdades hereditarias, Se evidencia registro en la HC de si alimentos consumidos
de antecedentes personales : problemas de rendimiento escolar, indaga sobre el ejercicio de los (particularmente alto contenido de
medicos, vacunacion, de conducta o aprendizaje, salud derechos sexuales y reproductivos energía, grasas saturadas, sodio,
Se evidencia registro en la HC mental o psicosocial de los padres y la vivencia de la sexualidad en sus azúcar o bajo contenido de fibra,
enfermedades,discapacidad, y/o cuidadores, conducta suicida, diferentes componentes vitaminas, calcio y hierro, entre
de asistencia escolar y
accidentes, toxicologicos, consumo de alcohol, consumo de (reproductivo, afectivo, erótico y otros) así como ―dietas que
desempeño academico.
medicamentos, sensioriales, spa, maltrato, , violencia comunicativo- relacional) en puedan contribuir al desequilibrio
desarrollo puberal, intrafamiliar en padres; muertes de condiciones de libertad, equidad y nutricional que permitan identificar
ginecologicos,psicosociales. seres queridos o figuras dignidad. la ingesta excesiva o deficiente de
significativas, alteraciones de las calorías o nutrientes a partir de la
emociones o del comportamiento. alimentación, indagar sobre
factores de riesgo o conductas
asociadas a trastornos de la
conducta alimentaria.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

establecido. Escriba % en la casilla de la C de acuerdo al item Y TAMBIEN EN

nte que corresponde a la columna del profesional que atiende al usuario.

HC

A EVALUACIÓN MENSUAL

a C. Martinez V.
e evidencia registro en la HC de si
Se evidencia registro en la HC de si
indaga sobre consumo y hábitos
indaga sobre prácticas de crianza
alimentarios a partir de la
Se evidencia registro en la HC de si de los cuidadores que incluye la
regularidad en el patrón de Se evidencia registro en la HC de si
indaga sobre prácticas y hábitos indagación sobre las acciones
omidas (saltar comidas), el tipo de saludables: juego, actividad física, correctivas (castigo corporal, Se evidencia registro en la HC de si realiza valoración o actualización
alimentos consumidos higiene oral y corporal (incluyendo violencia física, psicológica, sexual, realiza valoración o actualización de las condiciones de vida, del
articularmente alto contenido de lavado de manos y de área negligencia y abandono). Debe de la conformación y dinámica de la contexto social y las redes de apoyo
energía, grasas saturadas, sodio,
perineal), sueño, hábito intestinal y explorarse la posibilidad de que los familia a través del familiograma; social y comunitarias de la familia,
azúcar o bajo contenido de fibra, indaga sobre las capacidades y pertenencia social y cultural que
urinario, fotoprotección, exposición adolescentes
vitaminas, calcio y hierro, entre recursos personales y familiares considere pertenencia étnica, que
a televisión, videojuegos, uso del sean testigos o víctimas de actos
otros) así como ―dietas que
violentos: i) que estén expuestos al que inciden en el cuidado de la
permita conocer las capacidades y
tiempo libre y ocio, uso de la
uedan contribuir al desequilibrio internet o redes sociales etc. enaltecimiento de conductas salud familiar, evalua el grado de recursos con los que cuenta la
utricional que permitan identificar satisfacción de la funcionalidad familia derivados de su relación con
Valorar el cumplimiento a 60 violentas en los medios de
a ingesta excesiva o deficiente de familiar, a través del Apgar éstos y que redundan en sus
minutos diarios de actividad comunicación, y ii) que al interior
alorías o nutrientes a partir de la familiar . posibilidades de
moderada o vigorosa por lo menos de la familia se den formas de
alimentación, indagar sobre desarrollo(Ecomapa).
5 días a la semana. ejercer autoridad y poder que
factores de riesgo o conductas legitimen el
asociadas a trastornos de la
uso de la violencia
conducta alimentaria.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 ESCALA DE EVALUACIÓN D E LA HC

Se evidencia registro en la HC de
examen fisico: Valora el desarrollo:
Funciones cognitivas: valora
teniendo como norte que el
e evidencia registro en la HC de si objetivo final o el resultado para
ealiza valoración o actualización adolescentes, incluye que i).
de las condiciones de vida, del Demuestren que sus actividades
ntexto social y las redes de apoyo tienen un propósito, se dirigen a un Se evidencia registro en la HC de valoración el
ocial y comunitarias de la familia, objetivo; ii). Ejercen autocontrol;
estado nutricional y seguimiento a los
pertenencia social y cultural que iii). Exhiben comportamientos Se evidencia registro en la HC de realización parámetros antropométricos: realiza la toma
onsidere pertenencia étnica, que fiables, consistentes y pensados; de el instrumento de valoración de la
de las medidas de peso y talla, para el cálculo
ermita conocer las capacidades y iv). Expresan autoeficacia positiva; identidad.
de los índices relacionados con los mismos
recursos con los que cuenta la v). Demuestran independencia; vi). (IMC/edad y talla/edad).
milia derivados de su relación con Demuestran capacidad de
éstos y que redundan en sus resolución de problemas; vii)
posibilidades de Exhiben un locus de control
desarrollo(Ecomapa). interno; viii) Funciones ejecutivas:
valorar la progresividad en su
desarrollo y alcances en aspectos
como proyectarse a futuro,
resolver problemas y autocontrol.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 Se evidencia registro en la HC de valoración
Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de valoración de
de otros aspectos físicos: examina el cuello
valoración de la salud sexual: Realiza la valoració de la salud mental: la salud bucal: realiza el reconocimiento del
en busca de crecimiento de la glándula
valoración clínica de la maduración adicional a los hallazgos a partir de estado de las estructuras dentomaxilofaciales
tiroides y explora el tamaño de los ganglios
sexual a través del seguimiento a la la anamnesis, valora la presencia de (cara, maxilar y mandíbula, labios y comisura
evolución de los estadios de Tanner, lesiones físicas por exposición a labial, mejillas-carrillos, encía, zona retro linfáticos. Examina la orofaringe para
del mismo modo, la exploración de la situaciones de violencia molar, piso de boca, superficie ventral y dorsal descartar crecimientos asimétricos
región ano-genital permitirá descartar intrafamiliar/ maltrato infantil, de lengua, paladar duro y blando, oro-faringe, significativos en las amígdalas y verifica que
no haya crecimiento del tamaño del hígado y
signos de violencia sexual y de género, violencia sexual y de género o por articulación temporomandibular (ATM) y
del bazo (hepatoesplenomegalia); descarta
la presencia de criptorquidia, epi o violencia de pares (matoneo), estructuras dentales) y de su funcionalidad en
la presencia de hernias umbilicales, la
hipospadias (si no se detectaron lesiones por consumo de SPA, los procesos de masticación, deglución, habla,
identificación de deformidades y/o
previamente), o de varicocele. Evaluar lesiones autoinflingidas. Si fonación, socialización, afecto y autoestima,
y correlacionar la maduración sexual identifica algún riesgo en salud entre otras. Si identifica algún factor de riesgo alteraciones en la alineación de miembros
inferiores (valgus); indaga sobre la presencia
con el crecimiento físico, que permite mental se debe aplicar el o encuentra alguna alteración o anormalidad
de tos con expectoración por más de 15 días
determinar si el proceso puberal instrumento de tamizaje Reporting relacionada con la salud bucal, deriva a la ruta
y si es contacto reciente de una persona con
ocurre en forma adecuada en función Questionnaire for Children (RQC) integral de atención en salud para población
tuberculosis. Examina cuidadosamente la
del sexo y la edad. (Estirón puberal, para los adolescentes entre 12 y 15 con riesgo o presencia de alteraciones en
modificación en la composición años y Self Report Questionnaire salud bucal o valoración específica por columna vertebral pasiva y dinámicamente
en búsqueda de alteraciones de la alineación
corporal. (SRQ) a partir de los 16 años. odontología para el manejo respectivo.
(escoliosis, cifosis o lordosis).

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 e evidencia registro en la HC de valoración
e otros aspectos físicos: examina el cuello
en busca de crecimiento de la glándula
tiroides y explora el tamaño de los ganglios
linfáticos. Examina la orofaringe para
descartar crecimientos asimétricos Se evidencia registro en la HC
gnificativos en las amígdalas y verifica que ordenamiento para toma de
o haya crecimiento del tamaño del hígado y Prueba rápida para VIH, Según Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC Se evidencia registro en la HC de
del bazo (hepatoesplenomegalia); descarta exposición al riesgo (relaciones
ordenamiento para toma de solicitud de tamizaje Para anemia ordenamiento para toma prueba d
la presencia de hernias umbilicales, la sexuales sin protección). Se embarazo, en caso de retraso
Prueba rápida treponémica, Según (una vez entre los 10 y los 13 y una
identificación de deformidades y/o evidencia registro en la HC de menstrual u otros síntomas o signos
exposición al riesgo vez entre los 14 a 17 años).
alteraciones en la alineación de miembros Asesoría pre y pos test VIH, Según sospecha.
feriores (valgus); indaga sobre la presencia exposición al riesgo (relaciones
e tos con expectoración por más de 15 días sexuales sin protección).
si es contacto reciente de una persona con
tuberculosis. Examina cuidadosamente la
olumna vertebral pasiva y dinámicamente
n búsqueda de alteraciones de la alineación
(escoliosis, cifosis o lordosis).

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 CÓDIGO:
FECHA: 2024-04-26

VERSIÓN: 1

Se evidencia registro en la HC de
ordenamiento para toma prueba de Se evidencia en HC revisión del esquema Se evidencia registro en la HC
embarazo, en caso de retraso de vacunación y remisión a programa asesoria en anticoncepción Total Observaciones
enstrual u otros síntomas o signos de según aplique. (Primera vez o Control).
sospecha.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 FORMATO DE EV
COMIT
C
Normatividad: Resolución 2546 de 1998 y Resolicion 1995 de 1999.
Fecha de la evaluacion:
Sede evaluada:
Áreas evaluadas: Juventud. (18 a 28 Años)
Responsable de la evaluación: Comité de HC integrado / CLAUDIA LORENA MERA PAZ .MD
Descripción de la evaluación: Se evalua UNA H.C. semanal por programa. elegidas aleatoriamente.

Se evidencia registro en la HC de:

antecedentes personales, fechas de toma y
resultados de las pruebas de tamizajes para
detección temprana de riesgo cardiovascular
y de cáncer de cuello uterino segun aplique,
Se evidencia registro de fecha y
antecedentes familiares, conocimiento y
Se evidencia registro de datos hora de la atención, modalidad,
PROFESIONAL Nº ejercicio de los derechos sexuales
NOMBRE completos de Identificación, causa que motiva la consulta,
EVALUADO IDENTIFICACION reproductivos y la vivencia de la sexualidad,
incluyendo ocupación diagnostico principal del
consumos y habitos alimentarios, practicas y
ingreso, finalidad de la consulta
habitos de vida saludables, consumo de
alcohol, tabaco y/o sustancias psicoativas,
actividad laboral o economica actual,
dinamica familiar, condiciones de vida y
contexto social.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

TOTAL ITEM LOGRADOS (CUMPLE = 1) DURANTE LA

EVALUACIÓN DE LA HC
INTERPRETACION DE LA ESCALA DE EVALUACIÓN
SUMAN UN PORCENTAJE : todos los C= cumple y los que no apliquen según la atención que haya recibido el usuario. suman el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla
QUE NO APLICA DURANTE LA EVALUACIÓN.
EQUIVALEN A CERO % : todos los NC= no cumple. Estos valores ya estan prederminados, no los modifique, tampoco los de la casilla siguiente que corresponde a la columna

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA EVALUACIÓN DE LA HC

De 90% hasta 100% EVALUACIÓN ÓPTIMA
De 80% hasta 89% EVALUACIÓN ADECUADA
De 70% hasta 79% EVALUACIÓN DEFICIENTE
Por debajo del 70% EVALUACIÓN MUY DEFICIENTE
OPORTUNIDADES DE MEJORA ADOPTADAS POR EL COMITÉ SEGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

Elaborado por: Claudia Lorena Mera Paz MD. - Aprobado por: Gerente Norma C. Martinez V.
 FORMATO DE EVALUACIÓN HISTORIAS CLINICAS (HC)
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
CLINICA SANE S.A.S.

.MD
atoriamente.

Se evidencia registro en la HC de:

antecedentes personales, fechas de toma y
resultados de las pruebas de tamizajes para
Se evidencia registro en la HC
detección temprana de riesgo cardiovascular Se evidencia registro en la HC
valoración de la salud visual,
y de cáncer de cuello uterino segun aplique, valoración de la salud auditiva y
Se evidencia registro en la HC si se encuentran Se evidencia registro en la HC
antecedentes familiares, conocimiento y comunicativa, si se encuentran
de los datos de examen fisico anormalidades se remite a la valoración de la salud bucal, si se
ejercicio de los derechos sexuales anormalidades se remite la RIA a
según tecnicas semiologicas RIA para población con encuentran anormalidades se
reproductivos y la vivencia de la sexualidad, población con riesgo o presencia de
con registro de todos los riesgo o presencia de remite a la atención en salud bucal
consumos y habitos alimentarios, practicas y alteraciones auditivas y de la
signos vitales. alteraciones visuales a comunicación o remitir a una por profesional de odontología.
habitos de vida saludables, consumo de
consulta resolutiva con consulta resolutiva.
alcohol, tabaco y/o sustancias psicoativas,
optometria u oftamologia.
actividad laboral o economica actual,
dinamica familiar, condiciones de vida y
contexto social.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

A DE EVALUACIÓN
man el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla de la C de acuerdo al item Y TAMBIEN EN AQUELLOS
de la casilla siguiente que corresponde a la columna del profesional que atiende al usuario.

LA EVALUACIÓN DE LA HC

EGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

bado por: Gerente Norma C. Martinez V.

 Se evidencia registro en la HC
valoración de la salud mental y
aplicación de instrumentos según la
necesidad del usuario (Preguntas Se evidencia registro en HC del plan
Whooley, Cuestionario GAD-2, de cuidados de acuerdo a los Se evidencia en registro de HC
Se evidencia registro en la HC Substance Involvement, Screening
hallazgos del paciente y/o según las ordenamientos para toma de
valoración de la salud bucal, si se Test (ASSIST), Alcohol Use, Se evidencia registro en la HC
atenciones definidas en el esquema laboratorios para la valoración del
encuentran anormalidades se Disorders Identification Test valoración de la salud sexual y
de intervenciones en salud riesgo cardiovascular (Glicemia
emite a la atención en salud bucal (AUDIT), Escala Zarit), si se reproductiva.
individual de acuerdo al curso de basal, perfil lipido, cretinina,
por profesional de odontología. presentan alteraciones se remite a vida definidas el lineamiento tenico uroanalisis.)
la RIA para la
y operativo de la RPSMS.
población con riesgo o presencia de
trastornos asociados al uso de
sustancias psicoactivas y
adicciones.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 ESCALA DE EVALUACIÓN D E LA HC

Se evidencia registro en la HC
ordenamiento para toma de
Se evidencia registro en la HC Prueba rápida para VIH, Según
Se evidencia registro en la HC ordenamiento Se evidencia registro en la HC orde
Se evidencia registro en la HC ordenamiento para toma de exposición al riesgo (relaciones para toma de Prueba rápida para Hepatitis B, para toma de Prueba rápida para H
valoración de la salud sexual y Prueba rápida treponémica, Según sexuales sin protección). Se partir de los 22 años cuando se id
Según exposición al riesgo (relaciones
reproductiva. exposición al riesgo (relaciones evidencia registro en la HC de antecedentes de transfusiones d
sexuales sin protección).
sexuales sin protección) Asesoría pre y pos test VIH, Según antes de 1996.
exposición al riesgo (relaciones
sexuales sin protección).

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 e evidencia registro en la HC ordenamiento Se evidencia registro en la HC Se evidencia registro en la HC
Se evidencia registro en la HC ordenamiento
ara toma de Prueba rápida para Hepatitis C, a ordenamiento para toma Prueba de ordenamiento para toma Tamizaje para toma colposcopia cervico uterina y/o
partir de los 22 años cuando se identifique embarazo, en caso de retraso de cáncer de cuello uterino
remisión a ginecologia para su ordenamiento,
antecedentes de transfusiones de sangre menstrual u otros síntomas o signos de (citología) a partir de los 20 años (según hallazgos de la pruebas de tamización).
antes de 1996. sospecha. anual.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

Se evidencia registro en la HC ordenamiento
para toma biopsia cervicouterina y/o Se evidencia registro en la HC Se evidencia en HC revisión del Se evidencia registro en HC
remisión a ginecologia para su asesoria en anticoncepción esquema de vacunación y remisión educación sobre habitos y practicas
ordenamiento, (según hallazgos de la (Primera vez o Control). a programa según aplique. de vida saludables.
pruebas de tamización).

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 CÓDIGO:
FECHA: 2024-04-26

VERSIÓN: 1

Se evidencia registro en HC de la
educación individual para la salud
Total Observaciones
según los hallazgos, necesidades e
inquietudes del usuario.

Cumple No cumple
 FORMATO DE EV
COMIT
C
Normatividad: Resolución 2546 de 1998 y Resolicion 1995 de 1999.
Fecha de la evaluacion:
Sede evaluada:
Áreas evaluadas: Adultez. (29 a 59 Años)
Responsable de la evaluación: Comité de HC integrado / CLAUDIA LORENA MERA PAZ .MD
Descripción de la evaluación: Se evalua UNA H.C. semanal por programa. elegidas aleatoriamente.

Se evidencia registro de fecha y

Se evidencia registro de datos hora de la atención, modalidad,
PROFESIONAL Nº Se evidencia registro en la HC datos de
NOMBRE completos de Identificación, causa que motiva la consulta,
EVALUADO IDENTIFICACION Identificación e inscripción al programa.
incluyendo ocupación diagnostico principal del
ingreso, finalidad de la consulta

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

TOTAL ITEM LOGRADOS (CUMPLE = 1) DURANTE LA

EVALUACIÓN DE LA HC

SUMAN UN PORCENTAJE : todos los C= cumple y los que no apliquen según la atención que haya recibido el usuario. suman el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla
QUE NO APLICA DURANTE LA EVALUACIÓN.

EQUIVALEN A CERO % : todos los NC= no cumple. Estos valores ya estan prederminados, no los modifique, tampoco los de la casilla siguiente que corresponde a la columna
 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA EVALUACIÓN DE LA HC
De 90% hasta 100% EVALUACIÓN ÓPTIMA
De 80% hasta 89% EVALUACIÓN ADECUADA
De 70% hasta 79% EVALUACIÓN DEFICIENTE
Por debajo del 70% EVALUACIÓN MUY DEFICIENTE
OPORTUNIDADES DE MEJORA ADOPTADAS POR EL COMITÉ SEGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

Elaborado por: Claudia Lorena Mera Paz MD. - Aprobado por: Gerente Norma C. Martinez V.
 FORMATO DE EVALUACIÓN HISTORIAS CLINICAS (HC)
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
CLINICA SANE S.A.S.

.MD
atoriamente.

se evidencia en HC la
frecuencia de la valoración
Se evidencia registro en la HC Se evidencia en HC la valoración de
Se evidencia registro en la HC datos de la valoración nutricional con Se evidencia en HC la valoración de estructuras dentomaxilofaciales y
por medico general o familiar practicas alimentarias. su funcionalidad, salud auditiva y
Identificación e inscripción al programa. seguimiento a parámetros
(29-34, 35-39, 40-44, 45-49, comunicativa.
antropométricos.
50-52, 53-55, 56-59).

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

man el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla de la C de acuerdo al item Y TAMBIEN EN AQUELLOS

de la casilla siguiente que corresponde a la columna del profesional que atiende al usuario.
LA EVALUACIÓN DE LA HC

EGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

bado por: Gerente Norma C. Martinez V.

e evidencia en HC la valoración de
Se evidencia en HC la valoracion Se evidencia en HC la valorcion del
structuras dentomaxilofaciales y Se evidencia en HC la valoracion Se evidencia en HC la valoracion
sexual (funcionalidad sexual, estado de salud en relacion con el
u funcionalidad, salud auditiva y visual. mental, emocional y social.
derechos sexuales y reproductivos). trabajo.
comunicativa.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 Se evidencia en HC el registro de:
antecedentes familiares,
Se evidencia en HC la valoracion de
personales, quirurgicos,
e evidencia en HC la valorcion del dinamica familiar. Se evidencia en Se evidencia en HC la verificacion Se evidencia en HC la valoraacion
traumaticos, ginecoobstetricos,
stado de salud en relacion con el HC la valoracion del contexto social de examen fisico (signos vitales y
del esquema de vacunación. factores de riesgo, consumo de
trabajo. y las redes de apoyo social y etc.).
cigarrillo, habitos alimenticios, vida
comunitario. laboral, economica, derechos
sexuales y reproductivos).

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 ESCALA DE EVALUACIÓN D E

Se evidencia registro en la HC
Se evidencia en HC la valoracion de Se evidencia en HC el
ordenamiento para toma
Se evidencia en HC la valoraacion riesgo cardio metabolico con toma diligenciamiento de los
Se evidencia en HC el resgitro de colposcopia cervico uterina y/o
de examen fisico (signos vitales y de paraclinicos (glicemia basal, instrumentos Finnish Risk Score,
citologia o ADN VPH. remisión a ginecologia para su
etc.). perfil lipidico, creatinina, Tablas de estratificacion de la OMS,
ordenamiento, (según hallazgos de
uroanálisis). Tablas de Framminghan la pruebas de tamización).

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 ESCALA DE EVALUACIÓN D E LA HC

Se evidencia registro en la HC Se evidencia registro en la HC Se evidencia en HC en

ordenamiento para toma ordenamiento para toma biopsia Se evidencia en HC con ordenamiento y toma de biopsia de
colposcopia cervico uterina y/o cervicouterina y/o remisión a ordenamiento y reporte de mama y/o remisión a cirugia Se evidencia en HC la toma de PSA
remisión a ginecologia para su ginecologia para su ordenamiento, mamografia (mujeres cada dos general, mastologia o medicina (Hombres a partir de los 50 años).
rdenamiento, (según hallazgos de (según hallazgos de la pruebas de años a partir de los 50 años) familiar según reporte de
la pruebas de tamización). tamización). mamografia.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 Se evidencia en HC orden y toma de
Se evidencia ordenamiento para Se evidencia en HC tamizaje para
e evidencia en HC la toma de PSA Se evidencia en HC la realizacion toma de biospsia de prostata según cancer de colon (sangre oculta en
colonoscopia según hallazgos de sangreo
de tacto rectal (Hombres a partir oculta y/o remisión a cirujano general,
Hombres a partir de los 50 años). hallazgos en PSA y tacto rectal y/o heces) cada 2 años a partir de los
de los 50 años). medicina familiar, medicina interna o
remisión a urologia 50.
gastroenterologo.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 Se evidencia registro en la HC
ordenamiento para toma de Prueba Se evidencia registro en la HC
e evidencia en HC orden y toma de
Se evidencia registro en la HC ordenamiento rápida para VIH, Según exposición al ordenamiento para toma de
onoscopia según hallazgos de sangreo
para toma de Prueba rápida treponémica, riesgo (relaciones sexuales sin Prueba rápida para Hepatitis B,
ulta y/o remisión a cirujano general,
Según exposición al riesgo (relaciones sexuales protección). Se evidencia registro en la Según exposición al riesgo
medicina familiar, medicina interna o
sin protección) HC de Asesoría pre y pos test VIH, (relaciones sexuales sin
gastroenterologo. Según exposición al riesgo (relaciones protección).
sexuales sin protección).

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 Se evidencia registro en la HC
ordenamiento para toma de
Se evidencia en HC eleccion del
Prueba rápida para Hepatitis C, a Se evidencia en HC prueba de Se evidencia en HC consejeria en
metodo anticonceptivo y
partir de los 22 años cuando se embarazo (en caso de retraso o anticoncepcion primera vez y
seguimiento a la efectividad del
identifique antecedentes de sintomas de sospecha). controles.
mismo.
transfusiones de sangre antes de
1996.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 CÓDIGO:
FECHA: 2024-04-26

VERSIÓN: 1

Se evidencia en HC esquema de Se evidencia en HC fecha de la Se evidencia en HC educacion individual,

Total Observaciones
vacuancion (según rango de edad). proxima cita. familiar y grupal.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 FORMATO DE EV
COMIT
C
Normatividad: Resolución 2546 de 1998 y Resolicion 1995 de 1999.
Fecha de la evaluacion:
Sede evaluada:
Áreas evaluadas: Vejez. (60 Años y más)
Responsable de la evaluación: Comité de HC integrado / CLAUDIA LORENA MERA PAZ .MD
Descripción de la evaluación: Se evalua UNA H.C. semanal por programa. elegidas aleatoriamente.

Se evidencia registro de fecha y

Se evidencia registro de datos hora de la atención, modalidad,
PROFESIONAL Nº Se evidencia registro en la HC datos de
NOMBRE completos de Identificación, causa que motiva la consulta,
EVALUADO IDENTIFICACION Identificación e inscripción al programa.
incluyendo ocupación diagnostico principal del
ingreso, finalidad de la consulta

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

TOTAL ITEM LOGRADOS (CUMPLE = 1) DURANTE LA

EVALUACIÓN DE LA HC

SUMAN UN PORCENTAJE : todos los C= cumple y los que no apliquen según la atención que haya recibido el usuario. suman el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla
QUE NO APLICA DURANTE LA EVALUACIÓN.

EQUIVALEN A CERO % : todos los NC= no cumple. Estos valores ya estan prederminados, no los modifique, tampoco los de la casilla siguiente que corresponde a la columna
 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA EVALUACIÓN DE LA HC
De 90% hasta 100% EVALUACIÓN ÓPTIMA
De 80% hasta 89% EVALUACIÓN ADECUADA
De 70% hasta 79% EVALUACIÓN DEFICIENTE
Por debajo del 70% EVALUACIÓN MUY DEFICIENTE
OPORTUNIDADES DE MEJORA ADOPTADAS POR EL COMITÉ SEGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

Elaborado por: Claudia Lorena Mera Paz MD. - Aprobado por: Gerente Norma C. Martinez V.
 FORMATO DE EVALUACIÓN HISTORIAS CLINICAS (HC)
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
CLINICA SANE S.A.S.

.MD
atoriamente.

Se evidencia registro en HC de
los antecedentes personales: se Se evidencia registro en HC de los
indaga sobre factores de riesgo antecedentes familiares:
o presencia de enfermedades enfermedades que presenten o
cardiovasculares, antecedentes hayan presentado familiares Se evidencia registro en la HC sobre
la valoracion de la capacidad
se evidencia en HC la de cáncer, alteraciones cercanos por la posibilidad que
Se evidencia registro en la HC datos de frecuencia de la valoración sensoriales (auditivas, sean heredables como hipertensión funcional: fuerza, sensibilidad,
reflejos normales y patológicos,
Identificación e inscripción al programa. por medico general o familiar visuales),enfermedades arterial, diabetes mellitus,
equilibrio, coordinación, temblor.
cada tres años. neurológicas, musculo dislipidemias, enfermedad
coronaria, cáncer, enfermedades Evidencia de valoracion de la
esqueléticas, mentales o del marcha.
comportamiento, antecedentes cerebrovasculares, asma,
enfermedades degenerativas,
quirurgicos y traumatologicos, genéticas o trastornos mentales.
exposicion a humo o consumo
de tabaco.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

man el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla de la C de acuerdo al item Y TAMBIEN EN AQUELLOS

de la casilla siguiente que corresponde a la columna del profesional que atiende al usuario.
LA EVALUACIÓN DE LA HC

EGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

bado por: Gerente Norma C. Martinez V.

 Se evidencia registro en la HC sobre
la valoracion de las estructuras
dentomaxilofaciales y su Se evidencia registro en la HC sobre
e evidencia registro en la HC sobre Se evidencia registro en la HC sobre Se evidencia registro en la HC sobre funcionalidad: reconocimiento del la valoracion de la salud auditiva y
la valoracion de la capacidad la valoracion del estado nutricional la valoracion de las prácticas estado de las estructuras (cara,
comunicativa: incluye la evaluación
funcional: fuerza, sensibilidad, y antropométrico a partir de la alimentarias: Consumo y hábitos maxilar y mandíbula, labios y
del estado del oído y su integridad
reflejos normales y patológicos, medición del peso, talla, IMC y alimentarios a partir de la comisura labial, mejillas, encía,
a través de la inspección visual, la
equilibrio, coordinación, temblor. perímetro de la circunferencia de regularidad en el patrón de zona retro molar, piso de boca,
otoscopia, y de las funciones de la
Evidencia de valoracion de la cintura, y/o circunferencia comidas y el tipo de alimentos superficie ventral y dorsal de articulación, voz, habla y
marcha. muscular del brazo. consumidos. lengua, paladar duro y blando, oro-
desempeño comunicativo.
faringe, articulación
temporomandibular y estructuras
dentales).

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 ESCALA DE EVALUA

e evidencia registro en la HC sobre Se evidencia registro en la HC sobre

a valoracion de la salud auditiva y Se evidencia registro en la HC sobre prácticas y hábitos saludables Se evidencia registro en la HC sobre
la valoracion o actualización de las Se evidencia registro en la HC sobre
omunicativa: incluye la evaluación la valoracion visual a traves de la (actividad física, higiene oral y
condiciones de vida, del contexto la valoracion de la dinámica familiar
el estado del oído y su integridad medicion de la agudeza visual por corporal, descanso y sueño, hábito
social y las redes de apoyo social y como apoyo al desarrollo integral a
través de la inspección visual, la medio de la escala de Snellen o uso intestinal y urinario,
comunitarias de la familia, traves de aplicación de APGAR
toscopia, y de las funciones de la de oftalmoscópico que permita fotoprotección, prevención de
articulación, voz, habla y evaluar las estructuras oculares. accidentes, uso del tiempo libre y pertenencia social y cultural que familiar.
considere pertenencia étnica.
desempeño comunicativo. ocio.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 ESCALA DE EVALUACIÓN D E LA HC

Se evidencia registro en la HC sobre

tamizaje de cáncer de cuello Se evidencia registro en la HC Se evidencia registro en la HC
e evidencia registro en la HC sobre uterino (ADN VPH ) 60-65 años
ordenamiento para toma ordenamiento para toma biopsia Se evidencia en HC con
valoracion de la dinámica familiar Frecuencia 1-5-5. o Tamizaje de
colposcopia cervico uterina y/o cervicouterina y/o remisión a ordenamiento y reporte de
omo apoyo al desarrollo integral a cáncer de cuello uterino (citología
remisión a ginecologia para su ginecologia para su ordenamiento, mamografia (mujeres 60-69 años,
traves de aplicación de APGAR
60-65 años) Frecuencia 1-3-3 en ordenamiento, (según hallazgos de (según hallazgos de la pruebas de Cada 2 años.)
familiar. caso de que la IPS no cuente con la pruebas de tamización). tamización).
tamizaje ADN VPH.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 Se evidencia en HC en
Se evidencia en HC con ordenamiento y toma de biopsia de Se evidencia ordenamiento para
ordenamiento y reporte de mama y/o remisión a cirugia Se evidencia en HC la toma de PSA Se evidencia en HC la realizacion toma de biospsia de prostata según
de tacto rectal (Hombres 60-75
mamografia (mujeres 60-69 años, general, mastologia o medicina (Hombres 60-75 años cada 5 años.). hallazgos en PSA y tacto rectal y/o
años cada 5 años.).
Cada 2 años.) familiar según reporte de remisión a urologia
mamografia.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 Se evidencia en HC orden y toma Se evidencia registro en la HC ordenamiento
Se evidencia registro en la HC
Se evidencia ordenamiento para de colonoscopia según hallazgos de para toma de Prueba rápida para VIH, Según
Se evidencia en HC tamizaje para ordenamiento para toma de
ma de biospsia de prostata según sangre oculta y/o remisión a exposición al riesgo (relaciones sexuales sin
allazgos en PSA y tacto rectal y/o cancer de colon (sangre oculta en cirujano general, medicina familiar, Prueba rápida treponémica, Según protección). Se evidencia registro en la HC de
heces 60-75 años) cada 2 años . exposición al riesgo (relaciones
remisión a urologia medicina interna o Asesoría pre y pos test VIH, Según exposición
gastroenterologo. sexuales sin protección) al riesgo (relaciones sexuales sin protección).

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 idencia registro en la HC ordenamiento
Se evidencia registro en la HC
toma de Prueba rápida para VIH, Según Se evidencia registro en la HC ordenamiento
osición al riesgo (relaciones sexuales sin para toma de Prueba rápida para Hepatitis B, ordenamiento para toma de Prueba Se evidencia en HC educacion
cción). Se evidencia registro en la HC de Según exposición al riesgo (relaciones sexuales rápida para Hepatitis C, cuando se individual, familiar y grupal.
identifique antecedentes de
oría pre y pos test VIH, Según exposición sin protección).
sgo (relaciones sexuales sin protección). transfusiones de sangre antes de 1996.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

CÓDIGO:
FECHA: 2024-04-26

VERSIÓN: 0

Total Observaciones
 FOR

Normatividad: Resolución 2546 de 1998 y Resolicion 1995 de 1999.

Fecha de la evaluacion:
Sede evaluada:
Áreas evaluadas: Control prenatal
Responsable de la evaluación: Comité de HC integrado / CLAUDIA LORENA MERA PAZ .MD
Descripción de la evaluación: Se evalua UNA H.C. semanal por programa. elegidas aleatoriamente.

Se evidencia registro en la HC de
antecedentes personales: Patológicos,
Se evidencia registro de fecha y quirúrgicos, nutricionales, traumáticos,
Se evidencia registro de datos hora de la atención, modalidad, tóxico-alérgicos, (medicamentos recibidos,
PROFESIONAL Nº
NOMBRE completos de Identificación, causa que motiva la consulta, tabaquismo, alcoholismo, sustancias
EVALUADO IDENTIFICACION
incluyendo ocupación, raza diagnostico principal del psicoactivas, exposición a tóxicos e
ingreso, finalidad de la consulta irradiación y otros). Enfermedades,
complicaciones y tratamientos recibidos
durante la gestación actual.

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

TOTAL ITEM LOGRADOS (CUMPLE = 1) DURANTE LA

EVALUACIÓN DE LA HC

SUMAN UN PORCENTAJE : todos los C= cumple y los que no apliquen según la atención que haya recibido el usuario. suman el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla
QUE NO APLICA DURANTE LA EVALUACIÓN.

EQUIVALEN A CERO % : todos los NC= no cumple. Estos valores ya estan prederminados, no los modifique, tampoco los de la casilla siguiente que corresponde a la columna
 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA EVALUACIÓN DE LA HC
De 90% hasta 100% EVALUACIÓN ÓPTIMA
De 80% hasta 89% EVALUACIÓN ADECUADA
De 70% hasta 79% EVALUACIÓN DEFICIENTE
Por debajo del 70% EVALUACIÓN MUY DEFICIENTE
OPORTUNIDADES DE MEJORA ADOPTADAS POR EL COMITÉ SEGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

Elaborado por: Claudia Lorena Mera Paz MD. - Aprobado por: Gerente Norma C. Martinez V.
 FORMATO DE EVALUACIÓN HISTORIAS CLINICAS (HC)
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
CLINICA SANE S.A.S.

.MD
atoriamente.

Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC antecedentes ginecológicos: Edad
Se evidencia registro en la HC de de la menarquía, patrón de ciclos
Se evidencia registro en la HC de de antecedentes obstétricos: número de partos, fecha del último
Se evidencia registro en la HC menstruales, fecha de las dos
antecedentes personales: Patológicos, Gestaciones, total de parto, si han sido únicos o
de hábitos: Nutricionales, últimas menstruaciones, métodos
quirúrgicos, nutricionales, traumáticos, embarazos, intervalos múltiples, prematuro a término o
actividad física, sexualidad, anticonceptivos utilizados y hasta
tóxico-alérgicos, (medicamentos recibidos, intergenésicos, abortos, prolongado, por vía vaginal o por
patrón de sueño, tabaquismo, cuando, antecedente o presencia
tabaquismo, alcoholismo, sustancias ectópicos, molas, placenta cesárea, retención placentaria,
alcoholismo, abuso de de flujos vaginales, enfermedades
psicoactivas, exposición a tóxicos e previa, abrupcio, ruptura infecciones en el postparto,
fármacos en general, de transmisión sexual VIH/SIDA,
irradiación y otros). Enfermedades, prematura de membranas, número de nacidos vivos o historia y tratamientos de
exposición a tóxicos e muertos, hijos con malformaciones
complicaciones y tratamientos recibidos polhidraminios, oligoamnios, infertilidad, fecha y resultado de
irradiación y otros. congénitas, peso al nacer, muertes
durante la gestación actual. retardo en el crecimiento última citología, si ha tenido algún
perinatales y sus causas.
intrauterino. tipo de intervención en cuello
uterino (conización, cerclaje).

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

man el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla de la C de acuerdo al item Y TAMBIEN EN AQUELLOS

de la casilla siguiente que corresponde a la columna del profesional que atiende al usuario.
LA EVALUACIÓN DE LA HC

EGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

bado por: Gerente Norma C. Martinez V.

Se evidencia registro en la HC de
ntecedentes ginecológicos: Edad Se evidencia registro en la HC de
de la menarquía, patrón de ciclos Se evidencia registro en la HC de valoración de condiciones
menstruales, fecha de las dos Se evidencia registro en la HC de gestación actual: Edad gestacional psicosociales: en la semana 14 a 27,
ltimas menstruaciones, métodos antecedentes familiares: Hipertensión probable (fecha de la última regla, 28 a 32 y 33 a 40 se evalua: Tensión
altura uterina y/o ecografía
nticonceptivos utilizados y hasta Se evidencia registro en la HC que arterial crónica, preeclampsia, eclampsia, emocional, humor, signos y
obstétrica), presencia o ausencia de
uando, antecedente o presencia se informa a la usuaria sobre cardiopatías, diabetes, metabólicas, síntomas neurovegetativos,
movimiento fetales, sintomatología soporte familiar y de la pareja,
e flujos vaginales, enfermedades derechos SSR - IVE- sentencia C-355 autoinmunes, infecciosas, congénitas,
infecciosa urinaria o cervicovaginal, violencia doméstica, embarazo
de transmisión sexual VIH/SIDA, y causales. epilepsia, trastornos mentales,
historia y tratamientos de gestaciones múltiples, tuberculosis, cefaleas persistentes, edemas deseado o programado. La
progresivos en cara o miembros
nfertilidad, fecha y resultado de neoplasias y otras. evaluación de esta variable se
superiores e inferiores,
ltima citología, si ha tenido algún realizará en la Historia de riesgo
epigastralgia y otros.
tipo de intervención en cuello biosicosocial de Herrera J.
uterino (conización, cerclaje).

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

Se evidencia registro en la HC de
valoración de condiciones
icosociales: en la semana 14 a 27, Se evidencia registro en la HC de
8 a 32 y 33 a 40 se evalua: Tensión toma de medidas antropométricas: Se evidencia registro en la HC de
emocional, humor, signos y Se evidencia registro en la HC de Peso, talla, índice de masa corporal toma de signos vitales: Pulso, Se evidencia registro en la HC de
síntomas neurovegetativos, escala de depresion postnatal al ingreso, altura uterina, y valorar respiración, temperatura y tensión examen físico completo por
soporte familiar y de la pareja, Edimburgo - EPDS - Semana 28 y el estado nutricional. Estos datos arterial. Se registra la tensión sistemas: Debe hacerse céfalo
violencia doméstica, embarazo Postparto. estan registrados en las tablas de arterial en la tabla de seguimiento caudal, incluida la cavidad bucal.
deseado o programado. La seguimiento de peso y altura a tensión arterial.
evaluación de esta variable se uterina.
realizará en la Historia de riesgo
biosicosocial de Herrera J.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 ESCALA DE EVALUACIÓN D E LA HC

Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de fecha de administración de Toxoide
valoración obstétrica, según edad tetánico y diftérico dos dosis con un
Se evidencia registro en la HC de valoración ginecológica: Realiza
gestacional: Determina altura intervalo de un mes entre ellas, en Se evidencia registro en la HC de
examen físico completo por examen de senos y genitales, que
uterina, presentación, número de los primeros siete meses de
sistemas: Debe hacerse céfalo incluye la valoración de patología prescripcion de micronutrientes
fetos, frecuencia cardiaca fetal, embarazo. Si ya ha sido vacunada
caudal, incluida la cavidad bucal. infecciosa cervicovaginal, cérvix con
especuloscopia movimientos fetales. Correlaciona dentro de los últimos cinco años, se
con la tabla correspondiente. le administrará una sola dosis de
refuerzo.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 Se evidencia registro en la HC de
orden de toma de Ecografia entre
semana 10, 6 y 13,6 semanas. Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de Ordena toma de Ecografia asignacion de proximo control
educacion en signos y sintomas de
prescripcion de micronutrientes clasificacion de Riesgo obstetrica para la deteccion de registrado en la historia clinica y
alarma en cada consulta.
anomalias estructurales entre la carnet.
semana 18 y semana 23,6 de
gestacion.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 Se evidencia registro en la HC de
solicitud o resultado de
laboratorios de rutina al ingreso
Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de Hemoglobina y Hematocrito,
Se evidencia registro en la HC de si Se evidencia registro en la HC de de Hemoclasificación, Citologia Vaginal
asignacion de proximo control plan de parto en valoracion de
se ofrece asesoría de prueba formatos de curvas de altura
registrado en la historia clinica y semana 36 ( inlcuye via de partos, (Si no se ha tomado en año
voluntaria de VIH APV. uterina y peso materno.
carnet. etc) anterior), Prueba rápida para sífilis
y VDRL o RPR y prueba rápida para
VIH (VIH 1-VIH 2)(4ta Generación)+
asesoría pre y post.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 Se evidencia registro en la HC de solicitud
o resultado de laboratorios de II trimestre
Uroanallisis y Urocultivo, Frotis de flujo
Se evidencia registro en la HC de vaginal. Rubeola IgG ( en mujeres no
solicitud o resultado de Se evidencia registro en la HC de solicitud o vacunadas previamente, antes de la
laboratorios de rutina al ingreso resultado de laboratorios Ig G Rubeola en semana 16 o en la etapa preconcepcional). Se evidencia registro en la HC de solicitud
mujeres no vacunadas previamente, antes de Ecografia de tercer nivel semana 18 a 24 o resultado de laboratorios de III Trimestre
Hemoglobina y Hematocrito,
la semana 16 si no ha sido realizada en la
emoclasificación, Citologia Vaginal (Ecografia de detalle anatomico). Prueba Uroanallisis. Prueba rápida para VIH (VIH 1-
etapa preconcepcional. HbSAg durante el VIH 2)(4ta Generación)+ asesoría pre y
(Si no se ha tomado en año Treponemica rápida para sífilis (Solo se
primer trimestre. Toxoplasma IgG e IgM. post. Tamización para estreptococo del
nterior), Prueba rápida para sífilis repite si la del anterior trimestre salió
VDRL o RPR y prueba rápida para Curva de Tolerancia Oral a Glucosa negativa) o VDRL o RPR (Si en el trimestre grupo B con cultivo rectal y vaginal
( Pacientes con Factores de Riesgo para (Realizar entre la semana 35-37)
H (VIH 1-VIH 2)(4ta Generación)+ anterior salió reactiva). Curva de tolerancia
Diabetes Gestacional)
asesoría pre y post. a la Glucosa (75grs en 2 horas) ( entre la
semana 24 y 28). Prueba rápida para VIH
(VIH 1-VIH 2)(4ta Generación)+ asesoría
pre y post

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 CÓDIGO:
FECHA: 2024-04-26

VERSIÓN: 1

Se evidencia registro en la HC de que se

Se evidencia registro en la HC de remisión
brindo información sobre estilos de vida
a curso de preparacion para la maternidad
saludable (Nutrición, actividad física,
y patenidad a embarazadas de primera vez Total Observaciones
cesación del hábito de tabaquismo y
y con periodo intergenesico mayor de 5
alcohol), Signos de alarma, Lactancia
materna, años

Cumple No cumple Cumple No cumple

 FOR

Normatividad: Resolución 2546 de 1998 y Resolicion 1995 de 1999.

Fecha de la evaluacion:
Sede evaluada:
Áreas evaluadas: Control prenatal
Responsable de la evaluación: Comité de HC integrado / CLAUDIA LORENA MERA PAZ .MD
Descripción de la evaluación: Se evalua UNA H.C. semanal por programa. elegidas aleatoriamente.

Se evidencia registro en la HC Se evidencia registro en la HC de

Se evidencia registro de datos
PROFESIONAL Nº de anamnesis completa, antecedentes personales (patológicos,
NOMBRE completos de Identificación,
EVALUADO IDENTIFICACION haciendo enfasis en Salud metabólicos, quirúrgicos, toxico alérgicos y
incluyendo ocupación, raza
Sexual y Reproductiva. transfusionales)

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

TOTAL ITEM LOGRADOS (CUMPLE = 1) DURANTE LA

EVALUACIÓN DE LA HC

SUMAN UN PORCENTAJE : todos los C= cumple y los que no apliquen según la atención que haya recibido el usuario. suman el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla
QUE NO APLICA DURANTE LA EVALUACIÓN.

EQUIVALEN A CERO % : todos los NC= no cumple. Estos valores ya estan prederminados, no los modifique, tampoco los de la casilla siguiente que corresponde a la columna
 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA EVALUACIÓN DE LA HC
De 90% hasta 100% EVALUACIÓN ÓPTIMA
De 80% hasta 89% EVALUACIÓN ADECUADA
De 70% hasta 79% EVALUACIÓN DEFICIENTE
Por debajo del 70% EVALUACIÓN MUY DEFICIENTE
OPORTUNIDADES DE MEJORA ADOPTADAS POR EL COMITÉ SEGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

Elaborado por: Claudia Lorena Mera Paz MD. - Aprobado por: Gerente Norma C. Martinez V.
 FORMATO DE EVALUACIÓN HISTORIAS CLINICAS (HC)
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
CLINICA SANE S.A.S.

.MD
atoriamente.

Se evidencia registro en la HC
de antecedentes familiares:
Hipertensión arterial crónica,
Se evidencia registro en la HC
preeclampsia, eclampsia,
Se evidencia registro en la HC de de antecedentes gineco
cardiopatías, diabetes, Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de
antecedentes personales (patológicos, obstétricos (FUR, fecha de
metabólicas, autoinmunes, examen fisico general y del Aparato registro de signos vitales completos
metabólicos, quirúrgicos, toxico alérgicos y ultima citología y resultado, Reproductivo. (Peso, talla, TA, Pulso, Respiración)
infecciosas, congénitas,
transfusionales) uso de método
epilepsia, trastornos mentales,
anticonceptivo)
gestaciones múltiples,
tuberculosis, neoplasias y
otras.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

man el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla de la C de acuerdo al item Y TAMBIEN EN AQUELLOS

de la casilla siguiente que corresponde a la columna del profesional que atiende al usuario.
LA EVALUACIÓN DE LA HC

EGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

bado por: Gerente Norma C. Martinez V.

 ESCALA DE EVALUACIÓN D E LA HC

Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la Historia Se evidencia en Historia clinica el registro entrega de orden de suministro de solicitud de prueba de embarazo y
gistro de signos vitales completos clinica el ordenamiento, resultado y del metodo de planificacion familiar Acido fólico (0.4 mg de ácido fólico espermograma en los casos que se
Peso, talla, TA, Pulso, Respiración) analisis de los Laboratorios ingreso definido. por día /3 MESES PREVIO A
requiere.
GESTACIÓN).

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC de información, educación y
solicitud de antigeno de superficie orientación sobre prevencion de
Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC de hep B, Glicemia en ayunas,
olicitud de prueba de embarazo y Se evidencia registro en la HC de ETS, signos de alarma, importancia
solicitud de prueba treponemica
spermograma en los casos que se solicitud de prueba rapida para VIH Hemoclasifiacion, Hemograma, de los controles y su frecuencia,
rapida para sifilis Hemoparasitos(zonas endemicas), verifica el uso correcto del metodo,
requiere.
IgG Toxoplasma, Rubeola y efectos secundarios, estilos de vida
Varicela, Urocultivo con CMI.
saludable.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 CÓDIGO:
FECHA: 2024-04-26

VERSIÓN: 1

Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de

información, educación y remisión al paciente para
orientación sobre prevencion de valoración pertinente de acuerdo a
Se evidencia registro en la HC de
TS, signos de alarma, importancia los hallazgos del examen físico y
solicitud de citología vaginal en Total Observaciones
de los controles y su frecuencia, riesgos detectados (solicitud inicial
casos que aplique
erifica el uso correcto del metodo, de cita con medicina general,
ectos secundarios, estilos de vida especialista o remisión a
saludable. programas)

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple

 FOR

Normatividad: Resolución 2546 de 1998 y Resolicion 1995 de 1999.

Fecha de la evaluacion:
Sede evaluada:
Áreas evaluadas: Control prenatal
Responsable de la evaluación: Comité de HC integrado / CLAUDIA LORENA MERA PAZ .MD
Descripción de la evaluación: Se evalua UNA H.C. semanal por programa. elegidas aleatoriamente.

Se evidencia registro en la HC Se evidencia registro en la HC de

Se evidencia registro de datos
PROFESIONAL Nº de anamnesis completa, antecedentes personales (patológicos,
NOMBRE completos de Identificación,
EVALUADO IDENTIFICACION haciendo enfasis en riesgo metabólicos, quirúrgicos, toxico alérgicos y
incluyendo ocupación, raza
cardiovascular transfusionales)

Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

TOTAL ITEM LOGRADOS (CUMPLE = 1) DURANTE LA

EVALUACIÓN DE LA HC

SUMAN UN PORCENTAJE : todos los C= cumple y los que no apliquen según la atención que haya recibido el usuario. suman el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla
QUE NO APLICA DURANTE LA EVALUACIÓN.

EQUIVALEN A CERO % : todos los NC= no cumple. Estos valores ya estan prederminados, no los modifique, tampoco los de la casilla siguiente que corresponde a la columna
 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA EVALUACIÓN DE LA HC
De 90% hasta 100% EVALUACIÓN ÓPTIMA
De 80% hasta 89% EVALUACIÓN ADECUADA
De 70% hasta 79% EVALUACIÓN DEFICIENTE
Por debajo del 70% EVALUACIÓN MUY DEFICIENTE
OPORTUNIDADES DE MEJORA ADOPTADAS POR EL COMITÉ SEGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

Elaborado por: Claudia Lorena Mera Paz MD. - Aprobado por: Gerente Norma C. Martinez V.
 FORMATO DE EVALUACIÓN HISTORIAS CLINICAS (HC)
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
CLINICA SANE S.A.S.

.MD
atoriamente.

Se evidencia registro en la HC
Se evidencia registro en la HC
de antecedentes familiares:
de información y educación de Se evidencia registro en la HC de
Hipertensión arterial crónica,
acuerdo al perfil identificado prescripción del ejercicio (Activ.
preeclampsia, eclampsia,
Se evidencia registro en la HC de
cardiopatías, diabetes,
en población mayor de 18 Fisica) individualizado para la Se evidencia registro en la HC de
antecedentes personales (patológicos, años, incluido educación y prevención y control de la ECV Y la que el paciente con obesidad se
metabólicas, autoinmunes,
metabólicos, quirúrgicos, toxico alérgicos y consejería en actividad física, Diabetes y para la reducción de remita para valoración por
infecciosas, congénitas,
transfusionales) disminución ingesta de sal, complicaciones en usuarios de alto nutrición.
epilepsia, trastornos mentales,
cesación de tabaco, educación y muy alto riesgo cardiovascular
gestaciones múltiples, (no enfermos)
alimentaria y nutricional
tuberculosis, neoplasias y
(ingesta de frutas y verduras).
otras.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

man el porcentaje establecido. Escriba % en la casilla de la C de acuerdo al item Y TAMBIEN EN AQUELLOS

de la casilla siguiente que corresponde a la columna del profesional que atiende al usuario.
LA EVALUACIÓN DE LA HC

EGÚN RESULTADO DE LA EVALUACIÓN MENSUAL

bado por: Gerente Norma C. Martinez V.

 ESCALA DE EVALUACIÓN D E LA HC

Se evidencia registro en la HC de
Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de remisiones a actividades de
Se evidencia registro en la HC de
que el paciente con obesidad se remisión para valoración oftalmológica valoración anual por medicina protección específica detección
clasificación del riesgo
remita para valoración por (remisión/ valoración anual a interna y/o cardiología. temprana (remision a planificacion
cardiovascular.
nutrición. oftalmólogo). familiar, citologia, mamografia
(según edad), vacunacion.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 Se evidencia registro en la HC de la
valoración física con énfasis en:
e evidencia registro en la HC de Toma adecuada de tensión arterial.
Se evidencia registro en la HC de
remisiones a actividades de Medición de perímetro abdominal.
Se evidencia registro en la HC de Medición de peso y calculo de IMC. Se evidencia registro en la HC de verificación de método de
protección específica detección
escalonamiento en el tratamiento valoración de órgano diana planificación en mujeres con
emprana (remision a planificacion Toma de pulsos periféricos.
farmacológico de ser necesario. (Corazón -HVI, Riñón) enfermedad crónica entre 15 a 49
familiar, citologia, mamografia Examen cardiaco.
(según edad), vacunacion. Fondos copia. años.
Valoración neurovascular distal.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple Cumple

 CÓDIGO:
FECHA: 2024-04-26

VERSIÓN: 1

Se evidencia registro en la HC de
verificación de método de Se evidencia registro en la HC de Se evidencia registro en la HC de
planificación en mujeres con remisión a vacunación contra remisión de usuarios con ERC Total Observaciones
nfermedad crónica entre 15 a 49 influenza con periodicidad anual. estadio 5.
años.

No cumple Cumple No cumple Cumple No cumple