FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA - LECTURAS VASCULARES / AÑO 6 Nº 16 / SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2011

ARTÍCULO ORIGINAL

Perforantes de fuga, de reentrada, hipercirculantes,

hiperdinámicas, dilatadas, refluyentes:
su rol en la congestión venosa
AUTORES:
DRES. Miguel Plaquin, Alejandro Conde, Danilo Carraro, Victor Spano

Correspondencia: mplaquin@intramed.net

Recibido: agosto 2011

Aceptado: septiembre 2011

Resumen

Actualmente en apariencia, no está dicha la última palabra al respecto ya que todavía sigue
siendo tema de análisis y controversias en los foros científicos; la importancia que poseen
las venas epifasciales, intrafasciales, profundas y perforantes en el desarrollo de la patología
lipodermatoesclerótica. La lógica sugiere que la manifestación escleroatrófica sea la consen-
secuencia del deterioro del sistema global en respuesta a una alteración en el equilibrio he-
modinámico. El principal interrogante que inicia esta línea de investigación es: ¿por qué? Un
paciente con eco-doppler venoso de miembros inferiores francamente patológico, de acuerdo
con los parámetros aceptados actualmente, es capaz de mantenerse durante muchos años sin
alteraciones tegumentarias y otro más joven virtualmente “se incendia”.
Palabras clave: Venas perforantes. Congestión venosa. Sistema venoso profundo. Shunt.

Abstract

Foam Esclerotherapy. Retrospective Study

Nowadays, apparently, the last word is not said according to this subject since it is conti-
nuing being a subject of analysis and controversary in the scientific forums; the importance
that the epifascia, intrafascial, deep and perforating veins have in the development of the
lipodermatosclerotic pathology. The logic suggests that the scleroatrophic manifestation is
the consequence of the deterioration of the global system as response to an alteration in the
hemodynamic balance. The principal question that begins this research line is: why? A pa-
tient with deep vein eco-doppler of the lower limbs, really a pathological one, according to
the accepted actual parameters, is capable to be maintained during many years without any
tegumentary alterations and instead a younger one is going “to be fired”.
Key words: Perforing veins. Venous congestion. Deep venous system. Shunt.

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en la congestión venosa. / Dr. Miguel Plaquin, Dr. Alejandro Conde, Dr. Danilo Carraro, Dr. Victor Spano / Pág. 978 a 985

Introducción de sustancias esclerosantes por lo que se le atribuye,

desde la introducción de éstas en la práctica flebológi-
A lo largo de la historia de la flebología ha cam- ca, al efecto irritante sobre el endotelio venoso, capaz
biado y ha variado el protagonismo de cada uno de de producir espasmos, sobre todo, cuando se emplea
los componentes del circuito venoso de los miembros tetradecyl sulfato de sodio. Algunos autores (J. Nigro,
inferiores como principal responsable de la úlcera ve- M. Shadeck, J. Segura, F. Vin) consideran este “espas-
nosa. Aún, actualmente en apariencia, no está dicha la mo venoso” como un signo de calidad farmacológica y
última palabra al respecto ya que todavía sigue siendo buen pronóstico del procedimiento.
tema de análisis y controversias en los foros científicos; En los tratamientos con láser endoluminal el co-
la importancia que poseen las venas epifasciales, intra- lapso podría responsabilizar al efecto del calor sobre
fasciales, profundas y perforantes en el desarrollo de la las proteínas del colágeno pero su observación en áreas
patología lipodermatoesclerótica. La lógica sugiere que alejadas al punto de aplicación, de la energía, exige una
la manifestación escleroatrófica sea la consensecuencia explicación fisiopatológica más compleja.
del deterioro del sistema global en respuesta a una alte- Al medir las presiones en várices tributarias super-
ración en el equilibrio hemodinámico. El principal in- ficiales dilatadas, antes y después de la aplicación del
terrogante que inicia esta línea de investigación es: ¿por láser, en el cayado de la safena interna cuando éste es el
qué un paciente con eco-doppler venoso de miembros único punto de fuga, se obtienen valores iniciales de 7-
inferiores francamente patológico, de acuerdo con los 8 mmHg antes del procedimiento. Luego de obliterar
parámetros aceptados actualmente, es capaz de mante- el cayado mediante láser, se registran valores de presión
nerse durante muchos años sin alteraciones tegumen- dentro de las várices de 0 mmHg en la mayoría de los
tarias y otro más joven virtualmente “se incendia”? casos. Hemos hallado en muy pocos casos presiones de
hasta -6 y -8 mmHg.
Ésto nos obliga a considerar algún mecanismo ca-
Perforantes hiperdinámicas. Revisión y paz de generar una disminución crítica de la presión en
análisis de la hemodinámica actual con el lumen venoso de los troncos principales; aún con el
eco-doppler paciente anestesiado, permitiendo descartar la partici-
pación de las contracciones musculares voluntarias en
En la aplicación rutinaria del laser endoluminal para este proceso.
el tratamiento de la insuficiencia valvular de la vena Nuestra hipótesis es que son las venas perforantes
safena interna, hemos encontrado una gran cantidad aquellos elementos del sistema venoso de los miem-
de casos que nos ha permitido comprobar la inmediata bros inferiores con mayores posibilidades de generar
retracción de los tegumentos secundarios al colapso de presión negativa en las venas superficiales.
várices tributarias; la mayoría de las veces en sectores El fundamento de este fenómeno se explica a conti-
alejados al extremo de la fibra y ésta ubicada a escasos nuación. La función de las venas perforantes es derivar
cm. del cayado. hacia el sistema venoso profundo la sangre proveniente
Su observación en gran cantidad de pacientes nos del superficial, gracias no solo a su disposición relativa-
permite descartar que se trate de un fenómeno casual, mente perpendicular sino también a ambos y a la pre-
de hecho, éste también ocurre después de la inyección sencia de un mecanismo valvular capaz de impedir el

Fig. 1 Espasmo por la escleroterapia Fig. 2 Safena colapsada después del laser

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flujo retrógrado. La revisión de la literatura que incluye de “shunt” sería el de una derivación de sentido anóma-
desde antiguas descripciones anatómicas hasta trabajos lo en la circulación venosa.
más actuales sobre anatomía y fisiología, hablan como Si bien aún no se ha establecido la causa inicial de la
ley universal de la presencia de válvulas en casi todos aparición de várices primarias, no hay duda que los sín-
los sistemas venosos de los miembros inferiores pero tomas son atribuibles al reflujo; la supresión del mis-
son poco frecuentes las apariciones documentales de mo es capaz de “disimular” las dilataciones varicosas
fotografías o preparados que muestren valvas dentro de al eliminar la sobrecarga en el flujo. Evidencia simple
las venas perforantes directas y más aún en las indi- pero elocuente de lo expresado son las clásicas pruebas
rectas. Este análisis permite dudar de la existencia de semiológicas de Perthes y Trendelemburg.
valvas similares a las que se hallan, por ejemplo: en las Mientras el reflujo opera sobre el sistema venoso del
venas safenas, dentro de las perforantes al menos como miembro inferior también produce dilatación progre-
un elemento indispensable para su fisiología normal. siva de las venas superficiales y perforantes, fenómeno
En una reciente observación de pacientes con eco- que se lo ha clásicamente asociado con la insuficiencia
doppler color y transductores de 18 mHz lineales para de las mismas.
uso vascular, encontramos presencia de imágenes com- Sin embargo, dado que la dilatación venosa por so-
patibles con valvas dentro de las perforantes en 6% de brecarga, debe entenderse como un proceso gradual y
la totalidad de perforantes estudiadas. extendido en el tiempo, cabe especular que el mismo
Por otra parte, las ondas de eco-doppler propias del comprende etapas sucesivas en el camino desde la fun-
flujo en las perforantes de los miembros inferiores son ción normal a la insuficiencia y que, probablemente,
sinusoidales y acompasadas, sin los picos abruptos los estas etapas intermedias representan un fenómeno
cuales son característicos de la presencia de válvulas adaptativo ante el hecho patológico encarnado por el
anatómicas. reflujo en el “shunt”.
Llegando a este punto, resulta difícil comprender el Consideramos que en la evolución de la salud a
mecanismo por el cual se garantiza la dirección del flu- la enfermedad de la vena perforante se interpone un
jo venoso hacia las venas profundas del miembro infe- tiempo de funcionamiento más eficiente, denominado
rior y más difícil, aún, establecer criterios rigurosos de por nosotros “hiperdinamia”: término que sirve para
función normal o insuficiencia de las venas perforantes ilustrar lo que ocurre en esta hipotética etapa adapta-
en casos de enfermedad varicosa primaria. tiva.
Las várices primarias se caracterizan hemodinámi- Otra hipótesis (J. Segura) propone que perforantes
camente por la existencia de un circuito de circulación que presentan mayor flujo que el habitual para luego
antifisiológico o shunt venovenoso (C. Franceschi). Este desembocar en la insuficiencia en forma inexorable.
circuito se encuentra determinado por la existencia de En nuestras investigaciones consideramos que la di-
un punto de fuga que permite el paso de una red a otra latación inicial genera una mejora en la eficiencia hasta
en sentido retrógrado y un punto de reentrada que di- que se altera su relación de equilibrio con sus venas
rige la sangre en sentido anterógrado. Así, el concepto profundas tributarias en detrimento de las venas per-
forantes directas llevándolas a una situación de franca
incompetencia.
El incremento de capacidad de transporte de una
vena perforante es proporcional a la capacidad de trans-
porte del sistema profundo y su capacidad de drenaje.
No es raro escuchar relatos de pacientes que si en la
niñez no refieren síntomas venosos de ningún tipo ya
en la adolescencia manifiestan sus primeros síntomas,
transcurren en evolución hacia la lipodermatoesclero-
sis en la 5 ó 6 décadas de la vida y sólo algunos años
después desarrollan una úlcera. Es por tanto que, si-
guiendo nuestro razonamiento, podríamos encontrar
a las venas objeto de nuestro interés más tiempo en
estado adaptativo que en las condiciones: “normal” o
“insuficiente”; y han hecho falta 56 ó 60 años de vida
Fig. 3 En la fotografía se muestra la imagen de una vena para que se rompa el “equilibrio hemodinámico”.
perforante de menos de 2 mm de calibre con transductor Para ilustrar esta idea puede recurrirse a la imagen
de 18 mhz sin ningún tipo de evidencia de valvas en su in- de un atleta cuyas venas superficiales se muestran di-
terior, fenómeno que se repite mucho más de lo esperado latadas sin que ésto represente un proceso patológico.

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Ésta es una clara evidencia de aumento de la “eficien- 2 a 3 cm. el radio, obtendríamos el siguiente re-
cia” circulatoria; este proceso adaptativo afecta a todos sultado:
los componentes del sistema circulatorio venoso, invo- • 3.14 x 3 al cuadrado sería 3.14 x 9 = 28.26 cm2 ,
lucrando a cada uno de sus miembros: sistema venoso lo cual es a 1 x 2.25 más que la sección inicial de
profundo, superficial, perforante y comunicantes. 12.56 cm2.
Debemos reconocer a la dilatación venosa como el • Naturalmente mayor sección = mayor conduc-
factor común y principal responsable de la alteración ción.
hemodinámica en cualquier sistema venoso enfermo, • En otras palabras 1/3 de incremento de área au-
pero en el caso particular de las perforantes, la dilata- menta en un 112.5% la capacidad de transporte.
ción inicial las haría “hiperdinámicas”, produciendo un • Esta relación de capacidad en volumen se mantie-
bombeo más efectivo. ne al reducir proporcionalmente el calibre.
La geometría explica que un incremento mínimo en
el diámetro de un tubo y por ende de una vena genera Desde luego, existen otros factores que contribuyen
un aumento importante en su capacidad de transpor- al retorno circulatorio tales como: el efecto Venturi pro-
te: ducido por el sistema profundo, pero éste no parece
Imaginemos que si un cilindro de 1 cm. de calibre ser capaz de generar presión negativa suficiente como
es capaz de transportar 1 litro de fluído por minuto a para colapsar las várices y retraer los tegumentos ad-
velocidad constante, para transportar 2 litros por mi- yacentes.
nuto basta con incrementar su velocidad por presión o No es difícil demostrar la presencia de movimien-
incrementar su calibre. tos involuntarios de las grandes masas musculares que
Si optamos por aumentar la variable calibre encon- modifican sustancialmente el calibre de la perforantes;
tramos que no hace falta llevar éste al doble sino sólo estudios ecográficos de rutina muestran claramente en
multiplicarlo por 1.33 como se expresa en la siguiente modo B la presencia de fascículos musculares que se
formula: retraen en forma aleatoria. Es muy frecuente la apa-
rición de contracciones que comprometen distintas
• Tubuladura que tiene una sección por ejemplo regiones de vastos musculares, sin la intención delibe-
de 4 cm. y calculamos el área de la circunferencia rada del individuo. Imaginemos, pues, que este tipo de
cuya fórmula es: contracciones involuntarias, en forma periódica, puede
• A= π.r2 (pi x radio al cuadrado). colapsar la pared de la perforante generando un ver-
• Reemplazando los valores 3.14 x 4, nos daría dadero efecto de bombeo, en este caso completamente
12.56 por ejemplo. involuntario.
• Incrementando sólo el 33.33% de la sección de Si en cada contracción muscular se desaloja el volu-
nuestra tubuladura de ejemplo, o sea, llevando de men integro contenido dentro de la perforante y éste
incrementa su capacidad al doble, todo se refleja en un
aumento de la eficacia de transporte pero queda sin ex-
plicación como puede mejorarse la función valvular.
A este respecto agregamos que si el orificio pro-
fundo de la perforante es mayor que el superficial, el

Fig. 5 El esquema muestra el formato ecográfico que

presentan las perforantes con mayor actividad en el eco-
Fig. 4 Pruebas de perthes. doppler.

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mayor volumen del flujo irá en sentido centrípeto; en Este hallazgo invita a reconsiderar en parte la diná-
cambio sí se encuentra dilatado el ostium externo (sig- mica del flujo venoso, ya que hasta la actualidad, sólo
no de la oquedad), la sangre se desplazará durante la se ha reconocido a las válvulas como únicos agentes
contracción muscular en sentido inverso al fisiológico direccionadores en la hemodinámica.
(Fig. 5). Según nuestra hipótesis, el verdadero estado de sufi-
En caso de igualdad en las dimensiones de los ori- ciencia de una perforante dependería de la proporción
ficios, la eficiencia de bombeo de la perforante sería del caudal dirigido en sentido centrípeto: si el mayor
exactamente del 50%. caudal es hacia el sistema profundo es suficiente e in-
Al observar con detenimiento imágenes obtenidas suficiente si va en sentido inverso. De acuerdo con esta
por eco-doppler se comprueba que la mayoría de las idea, la mera dilatación de las perforantes no basta para
perforantes presentan al corte longitudinal una estruc- considerarlas insuficientes y eliminarlas quirúrgica-
tura similar a un cono truncado, lo que se corresponde mente.
con nuestra teoría (Fig. 6).

Fig. 6: Set de imágenes de perforantes cono truncado (Gentileza Dr. J. Segura)

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Metodología Material y Metodos

En 12 pacientes que requirieron tratamiento qui- -Marcaje-preoperatorio: valoración de los shunts

rúrgico por insuficiencia primaria de la unión safeno por eco-doppler. Los pacientes se evalúan antes de
femoral, hemos registrado la presión de sus várices tri- la intervención quirúrgica. La exploración se efectúa
butarias antes y después del cierre del cayado por láser en bipedestación. Se procede a la identificación de los
endoluminal eco-dirigido. puntos de fuga y de los tipos de shunts venosos median-
Se realizaron bloqueo por anestesia raquídea ha fin te ecografía Doppler. Para ello, se utilizan las manio-
de evitar el vasoespasmo y modificar nuestra explora- bras de Valsalva, Paraná y compresión-relajación. Se
ción. procede a señalarlos en la piel. Se indican, igualmente,
Se punzaron várices tributarias de ejes safenos in- los segmentos de R3 varicosos que deben flebectomi-
suficientes a tratar, como ser de punción entre 14 y 18 zarse. Para ello, se efectúa una maniobra de Perthes,
G conectados a una guía de polietileno heparinizada y se colapsa con un torniquete el trayecto varicoso y se
ésta a su vez, a un manómetro monitoreado. hace caminar al paciente. Se comprueba si al activar la
1. La fibra óptica conectada a equipo de láser se ubi- bomba muscular la perforante aspirativa de drenaje es
ca bajo guía ecográfica, bajo la anastomosis con la vena capaz de absorber la columna de presión del R3. En ese
subcutánea abdominal. (Fig. 7). caso, el paquete varicoso desaparece. En caso contrario,
2. Se lasea durante 30 segundos contínuos, con in- repetimos la maniobra y colocamos el torniquete suce-
térvalo de descanso de 20 segundos y éstos se repite sivamente en posición más distal hasta comprobar la
durante 3 ciclos de acuerdo con la técnica de SISBUR,
hasta encontrar el flujo invertido de las burbujas. Este
cambio de dirección revela que el cayado se encuen-
tra completamente obliterado, constituyendo un “ver-
dadero signo ecográfico” de obliteración del cayado y
generando un parametro de seguridad para evitar el
progreso de materiales producidos durante el disparo
hacia el sistema venoso profundo. (Fig. 8).
3. En todos los casos la fuga es por el cayado exclu-
Fig. 10: En la figura precedente se ilustra el modelo es-
sivamente sin constatarse otras fugas por perforantes o
quematico de bombeo de una perforante normal
colaterales. (Fig. 9).

Fig. 11: En la figura precedente se ilustra el modelo es-

quematico de bombeo de una perforante insuficiente

Figura 7

Figura 8

Fig. 12: Venas canuladas y conectadas a un catéter hepa-

Figura 9 rinizado

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desaparición del R3 tras la deambulación. Ésta quizás, interior ya que rara vez, se evidencian con el eco-do-
sea la forma más práctica y elocuente de poner su evi- ppler.
dencia los puntos de fuga. En segundo término la presencia de una válvula
-Los pacientes estaban en decúbito dorsal y reci- dentro de las mismas generaría en las ondas espectra-
bieron bloqueo raquídeo para suprimir el vasoespasmo les censadas por eco-doppler formas agudas, abruptas,
simpático autónomo. sólidas y consistentes, de cierre en cualquiera de los
Se canula una R3 insuficiente con un set de punción sentidos; lejos de ser de esta forma las ondas que ge-
entre 18G y 14G, luego conectado a una guía plástica neran las perforantes habitualmente son sinusoides y
heparinizada conectada al manámetro. acompasadas.
- Las mediciones se realizaron con los pacientes en Las ondas típicas de cierre valvular están respresen-
decúbito dorsal y se obtuvieron los siguientes resulta- tadas por las inscripciones que son capaces de gene-
dos obtenidos de la manometría a través de un dispo- rar la válvula aórtica, que en un lecho vascular sano, se
sitivo digital de medición de presiones que equipa los transmiten íntegramente hasta situaciones tan lejanas
quirófanos de nuestra institución. de la misma como sería por ejemplo en el área de la
El factor común a estos pacientes era que sálo te- arteria pedía o tibial posterior distal.
nían un punto de fuga, encontrándose eéstos en el ca- El bombeo se genera por la presión impuesta por la
yado. Por otra parte, queda comprobado en este acto musculatura que la rodea.
que no tiene otro punto de fuga ya que de encontrarse Este mecanismo de bombeo propuesto constituiría
presente, generaría presión suficiente como para evitar un modelo que se puede aplicar a la fisiología capi-
el colapso o bien compensaría presiones. Evitando la lar, también en el área de intercambio gaseoso tisular
retracción de los tejidos vecinos a los territorios varico- de comprobarse que éste tiene algún mecanismo de
sos deprivados de hipertensión. compresión externa activa que responde a la fisiología
Claramente las venas perforantes cumplen una fun- normal.
ción en el organismo, hemos aceptado a lo largo de Este bombeo no es íntegramente en un solo sentido
la historia que esta función es de encausar el flujo de ya que la vena perforante presenta una estructura que
superficial al sistema profundo. remeda a la pera con la que se insufla aire para generar
Creemos que a la luz de las evidencias las perforan- presión en el tensiómetro de uso habitual.
tes no sólo encausan o redirigen sangre venosa de la
superficie a la profundidad sino también en un tiempo
fisiológico son capaces de incrementar el impulso apli- Conclusiones
cando un plus de bombeo.
También consideramos que un gran porcentaje de Concluímos, entonces, que existen perforantes de
venas perforantes no presenta válvulas activas en su fuga y de reentrada que se deben identificadas bien
para anular las primeras, verdaderas responsables de la
insuficiencia venosa y de esta forma preservar las últi-
mas, que sostienen el equilibrio en forma transitoria
de presiones entre las redes superficiales y profundas
gracias a un estado hiperdinámico generado por su di-
latación.
Este aumento en la eficiencia de transporte y fun-
ción valvular opera, una vez suprimido el único pun-
to de fuga, como una bomba aspirante que genera el
pronto colapso de las tributarias superficiales y evita
o retrasa las manifestaciones de várices residuales, si
éstas existieren.
La falta de colapso de tronco y várices tributarias
(intraoperatorio) podría señalar la presencia de otros
puntos de fuga no diagnosticados en forma oportuna,
En esta imagen se encuentra el historial cada 5 minutos cobrando valor pronostico.
en la gráfica AD1 a cuya entrada tiene conectada la tubu-
ladura para medir la presión dentro de la vena observese
como inicia la secuencia de mediciones entre 7 y 8 mm de
mercurio y 50 munutos después cuando se está comple-
tando el laseo ya está en 0.

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El autor declara que no tiene ningún interés comer-
cial, financiero ni de propiedad en cualquiera de los Kistner, R.L, Ferris, E.B., Randhawa, G., KAMI DA, C. A me-
thod of performing descending venography J. Vasc. Surg. 1986; 4:
productos, como así tampoco en las compañías que se
464^68.
describen en este artículo.
Hach, W., Hach-Vunderle, V. StagesofGreat Saphenous Varico-
sity in Phlebography and Sonography of the veins. Springer, Ger-
many,1996, pág. 91-96.
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