Balance normal del agua corporal

El volumen total del agua corresponde al 60% del peso corporal. Este volumen se
divide en dos grandes compartimentos, el intracelular y el extracelular. El
compartimiento extracelular se subdivide a su vez en plasma y líquido intersticial,
con una relación aproximada de volumen de 1:3. La regulación del volumen
intracelular, se consigue en parte mediante la regulación de la osmolalidad del
plasma, a través de cambios en el balance de agua. En comparación, el
mantenimiento del volumen plasmático, lo cual es fundamental para mantener una
adecuada perfusión de los tejidos, está directamente relacionado con la regulación
del sodio.
El volumen de agua total varía de forma fisiológica según la edad (a menor edad,
mayor es la proporción de agua total en el organismo), sexo (el porcentaje de agua
respecto al peso suele ser algo menor en el sexo femenino, debido a la mayor
proporción de tejido adiposo), constitución (a mayor proporción de tejido adiposo,
menor proporción de agua).
Las fuerzas osmóticas son el determinante fundamental de la distribución de agua
en el cuerpo, el agua puede cruzar libremente casi todas las membranas celulares,
y como resultado los fluidos corporales se mantienen en un equilibrio osmótico,
dado que la osmolalidad del líquido intra y extracelular es la misma.

Intercambio interno de agua y solutos entre compartimentos

Casi todas las membranas celulares son libremente permeables para el agua. Esta
difusión libre de agua permite la redistribución neta de agua entre uno y otro
compartimento ante cambios en la osmolaridad de un componente. Dado que el
sodio es el soluto extracelular principal, su concentración se utiliza como índice de
la osmolaridad (directamente para el líquido extracelular o indirectamente para el
intracelular).

Intercambio de agua y solutos con el exterior

El agua y los solutos mayores no experimentan metabolismo importante (a
excepción de las proteínas). Por tanto, las concentraciones de agua y solutos dentro
de los compartimentos corporales representan el balance entre los ingresos y las
pérdidas.
A efectos prácticos, la composición del compartimento extracelular se hace
equivaler a la del plasma. El sodio, conjugado en su mayoría con el cloro, determina
el 90 % de la osmolaridad plasmática. En el compartimento intracelular es el potasio
el ion catión más importante y el que determina la osmolaridad del mismo.
Ingestión diaria de agua
La ingestión de agua es muy variable entre las diferentes personas e incluso dentro
de la misma persona en función del clima, los hábitos e incluso el grado de actividad
física.
El agua ingresa en el cuerpo a través de dos fuentes principales:-
 Se ingiere en forma de líquidos o agua del alimento, que suponen alrededor
de 2.100 ml/d de líquidos corporales
 Se sintetiza en el cuerpo como resultado de la oxidación de los hidratos de
carbono, en una cantidad de 200 ml/d
Esto proporciona un ingreso total de agua de unos 2.300 ml/d.

Pérdida diaria de agua

Pérdida insensible de agua: parte de las pérdidas de agua no puede regularse de
modo preciso, la que se pierde por evaporación de las vías respiratorias y difusión
a partir de la piel, lo que supone unos 700 ml al día, esta pérdida de agua es
independiente de la sudoración.

Pérdida de agua por el sudor: es muy variable dependiendo de la actividad física

y de la temperatura ambiental. El volumen de sudor es de unos 100 ml/día, pudiendo
aumentar hasta 1-2l/h.

Pérdida de agua por las heces: se pierde normalmente una pequeña cantidad de
agua unos 100 ml

Pérdida de agua por los riñones: el resto del agua perdida se excreta en la orina
por los riñones estas pérdidas son muy variables según el agua ingerida, pudiendo
oscilar entre 0,5 l al día, hasta 20 l. El medio más importante por el que el organismo
mantiene un equilibrio entre los ingresos y las pérdidas de agua y electrolitos.

Compartimentos del líquido corporal

El líquido corporal total se distribuye entre dos compartimentos: el líquido
extracelular y el líquido intracelular. A su vez el líquido extracelular se divide en el
líquido intersticial y el plasma sanguíneo. Hay otro pequeño compartimento llamado
líquido transcelular: sinovial, peritoneal, pericárdico, líquido cefalorraquideo.
Líquido intracelular: constituye alrededor del 40% del peso corporal: 28-42 l de
líquido corporal están dentro de las células.

Líquido extracelular: constituye alrededor del 20% ó unos 14 litros en un adulto

normal, todos los líquidos del exterior de las células. (Líquido intersticial, que supone
más de ¾ partes, del líquido extracelular y el plasma, que supone ¼ parte del líquido
extracelular).

El plasma es la parte no celular de la sangre e intercambia sustancias

continuamente con el líquido intersticial a través de poros de las membranas
capilares, que son permeables a casi todos los solutos del líquido extracelular
excepto a las proteínas.
La composición iónica del plasma y del líquido intersticial es similar gracias a las
membranas capilares, que mantienen el equilibrio entre las fuerzas hidrostáticas y
coloidosmótica. La distribución del líquido entre los compartimentos intra y
extracelular está determinada por el efecto osmótico de los solutos más pequeños
(Na, Cl…) que actúan a través de la membrana celular, ya que la membrana celular
es muy permeable al agua e impermeable a iones pequeños, el agua se mueve
rápidamente a través de la membrana celular, y el líquido extracelular permanece
isotónico con el líquido extracelular

El metabolismo del agua

Se regula por un mecanismo con diversos niveles de integración y control, que
incluye al sistema nervioso central, los aparatos cardiovascular y renal, mediadores
endo, para y autocrinos y una compleja serie de interacciones a nivel celular. El
objetivo del sistema en su conjunto y en condiciones normales es mantener
constante la cantidad total de agua del organismo y su distribución relativa entre los
diversos compartimentos. Es fundamental advertir que, en lo concerniente al agua,
la normalidad se caracteriza por la ausencia total de exceso o defecto o, en otros
términos, por una adaptación excepcionalmente constante de la osmolaridad
plasmática ante las circunstancias más variadas. Habitualmente, el sistema de
conservación no se fuerza al máximo, ya que los intercambios con el exterior no
suelen superar un 5% del contenido total de agua.
Puede considerarse que las membranas celulares son permeables completamente
al agua y, en consecuencia, existe un equilibrio osmótico entre los compartimentos
intra y extracelulares. En otras palabras, la osmolalidad extracelular, que depende
de la concentración plasmática de sodio, es equivalente a la osmolalidad
intracelular, que depende de la concentración celular de potasio y también, aunque
en menor medida, de las concentraciones de otros solutos, como la urea o la
glucosa

La necesidad de mantener esta equivalencia determina todas las adaptaciones

celulares a los cambios osmóticos, ya sea a través de ganancia o pérdida de agua
o ganancia o pérdida de osmoles. El contenido de agua del organismo está regulado
por un sistema de entrada y otro de salida. Los cambios diarios de este contenido
suelen ser muy pequeños (1% a 2%), independientemente de las grandes
variaciones en la ingesta hídrica. La salida se produce principalmente por la orina y
secundariamente por las heces y la evaporación cutánea y respiratoria.

La prioridad fisiológica es la eliminación de la carga diaria de solutos originada en

la ingesta y el metabolismo; existe, por lo tanto, una pérdida mínima obligatoria
diaria de agua acompañando a los solutos, que está en función de la magnitud de
la carga y de la capacidad de concentración urinaria. Esta pérdida obligatoria origina
un balance negativo de agua, que debe ser reemplazada mediante la ingesta.

Mecanismos de control:
La sed y la concentración urinaria son las principales defensas contra la
hiperosmolaridad, mientras que la excreción renal de agua es la principal defensa
contra la hiposmolalidad por exceso de ingesta acuosa. El mantenimiento de los
niveles constantes de agua requiere también la acción de una hormona, la
aldosterona u hormona antidiurética,
El conocimiento adecuado del metabolismo del agua y los electrolitos es de gran
interés médico, como los casos de perdida de líquido y sales, por vómitos y diarrea,
traumatismos y quemaduras o los de retención de agua y sales en la insuficiencia
cardiaca congestiva, la insuficiencia renal del síndrome nefrótico, entre otras.

Efectos de las soluciones isotónicas, hipotónicas e hipertónicas

La presión osmótica de las células es muy constante, hecho notable si se tiene en
cuenta que el agua entra y sale libremente de ellas.
La ingestión o la inyección de soluciones acuosas de distintas tonicidad echan a
andar mecanismos homeostáticos de ajuste muy complejos. El riñón es quizás, el
órgano encargado de modo mas directo de la regulación, por poder elaborar orina
muy diluida y así perder agua o por el contrario, dentro de ciertos límites, producirla
más concentrada y conservarla.
Cuando la concentración osmótica del plasma y del líquido disminuyen, por la
administración excesiva del agua o de soluciones hipotónicas, se produce una
abundante orina hipotónica, la perdida de agua produce un aumento en la
concentración de solutos del plasma o sea un aumento en la presión osmótica
extracelular. Por el contrario, la presencia de una cantidad excesiva de sales en el
compartimiento plasmático, es decir un aumento en la presión osmótica del líquido
extracelular por perdida de agua o por la administración excesiva de soluciones
hipertónicas, determina la eliminación de una orina concentrada, en un esfuerzo por
bajar la osmolaridad de los líquidos corporales.
Otro mecanismo de regulación de la osmolaridad es el de la ingestión de agua pura,
habitualmente motivada por la sed: esta es simplemente una sensación subjetiva,
debido a estímulos diversos entre los cuales quizás el más importante sea la presión
osmótica efectiva o el mismo volumen de los líquidos en el organismo. El sistema
nervioso central interviene en la sensación y la respuesta de sed, por ejemplo en
algunas lesiones del hipotálamo se observa polidipsia (ingestión exagerada de
agua) o hipodipsia.
Los efectos de las administraciones de soluciones hipotónicas o hipertónicas se
deben a las modificaciones de la osmolaridad, en cambio cuando se administra
solución salina fisiológica u otras soluciones isotónicas, no cambia la tonicidad de
los compartimientos y se conserva líquido en el interior del organismo, el cual se
elimina con lentitud.

Alteraciones de las concentraciones de los líquidos y los electrolitos

Los mas frecuentes son la deshidratación (deficiencia de agua) y su retención
excesiva, ambas pueden acompañarse o no de la retención o perdida de electrolitos
pero lo mas frecuente es la retención o la perdida de agua con electrolitos paralelas,
es decir la deshidratación o retención isotónica.
Deshidratación con aumento relativo de sales
La falta de agua acompañada de aumento en la concentración de sales se observa
en enfermos débiles u obnubilados que por diversas razones no ingieren agua.
Así mismo en la diuresis osmótica hay mayor pérdida de agua que de sales, un
ejemplo típico es el de la eliminación de glucosa urinaria en los diabéticos; la
presencia de glucosa impide desde el punto de vista osmótico la salida de sales, se
pierde mas agua y sobrevive un exceso de la cantidad de sales en el interior del
organismo
Retención de agua
Cuando disminuye la cantidad de proteínas plasmáticas como sucede en la
desnutrición, la cirrosis y ciertas enfermedades renales, la presión oncotica del
plasma baja con relación a la presión hidrostática en el interior del capilar por lo
tanto pasa liquido del capilar hacia el espacio intersticial y se genera el edema. En
la insuficiencia cardiaca, la presión de la sangre venosa está muy elevada y excede
a la presión de la sangre en la parte arterial del capilar, con el resultado del paso de
líquido al exterior. En el edema hay un aumento de volumen del espacio intersticial
a veces a expensas de los líquidos intracelulares.
Funciones del sodio y el cloruro
1. Ayudan a conservar el volumen de los compartimientos al contribuir con
cerca del 80 % de la concentración osmolar de los líquidos orgánicos
extracelulares
2. Forman parte de la composición del jugo gástrico, el jugo pancreático, el jugo
intestinal, entre otros, vertidos en grandes cantidades en la luz del tubo
digestivo. En situaciones patológicas la perdida de estas secreciones
produce graves trastornos; el vómito causa la baja del Cl- y conduce a la
alcalosis; en la fistula duodenal, la pérdida del jugo pancreático lleva a la
acidosis; en la diarrea intensa con pérdida de las secreciones pancreáticas o
intestinales también se pierde agua, Na+ y HCO3-
3. Ayudan a la regulación del equilibrio acido- básico del organismo
4. La excitabilidad e irritabilidad de la terminación neuromuscular se relaciona
con la concentración iónica
5. Existe una cantidad importante de sodio en los huesos que forma parte de
las sales absorbidas en los cristales óseos y constituye un reservorio de sodio
fácilmente movilizable

Balance del sodio y del cloruro

La ingestión habitual de cloruro de sodio es muy variable y oscila entre 5 y 15 g
diarios, normalmente son de 5 g de sal por día. En condiciones de ingestión nula de
sal, las perdidas mínimas obligatorias de sodio son de 50 a 300 mg diarios. Cerca
de 100 – 750 mg de NaCl corresponde a lo excretado por la orina, por las materias
fecales y en pequeña proporción por el sudor. La pérdida de sodio y de cloruro por
la orina esta condiciona a sus concentraciones plasmáticas y cuando desciende en
el plasma, su excreción urinaria baja de modo proporcional.
Como las sales de sodio definen la osmolaridad efectiva de los líquidos, cualquier
variación en la concentración de sodio en el suero, produce cambios en los
movimientos de agua de la célula a los tejidos extracelulares o viceversa. Muchas
de las variaciones fisiopatológicas y su contraparte clínica, dependen en sentido
estricto de la concentración de sodio. Las causas más comunes de hiponatremia
son las debidas a deshidratación o edema cuando se ha perdido más sal que agua
o se ha retenido más agua que sal, respectivamente.
En estas condiciones la perdida de sodio produce una baja de sodio en los líquidos
extracelulares la cual a su vez causa la baja de secreción de la hormona
antidiurética por lo que se sigue eliminando agua hasta restablecer la concentración
adecuada de sodio en los líquidos. La deshidratación por este mecanismo puede
ser muy intensa, se crea así una situación que facilita el paso del líquido hacia las
células y acentúa la perdida de agua extracelular. El aumento de líquido en el interior
de las células nerviosas tiene graves consecuencias: obnubilación, coma,
convulsiones, entre otras. En casos de edema o de pobre respuesta a la hormona
antidiurética se presenta hiponatremia sin deshidratación. Para corregir este
trastorno (exceso de agua y baja relativa de sodio) es preciso bajar la ingestión de
agua o administrar urea o glucosa para provocar una diuresis osmótica y eliminar
así el exceso de agua, de esta manera regresa a lo normal la concentración de sodio
en los líquidos.
En contraste la hipernatremia se debe a la perdida de agua con menor perdida de
sal o a la administración de sal en exceso de la ingestión de agua. El resultado final
es la fijación de más agua, quizás debido a una serie de fenómenos: sed, secreción
de hormona antidiurética y excreción de orina muy concentrada, salida de agua de
las células al líquido extracelular para disminuir el problema y disminución de las
perdidas adicionales de agua.
Los iones intracelulares
El catión intracelular más abundante es el potasio (K+) con cerca de 150 mEq por
litro de agua celular y el magnesio (Mg+) con 20 mEq por litro. El potasio es un ion
con gran influencia sobre la irritabilidad y excitabilidad celulares y la permeabilidad
de las membranas, por ejemplo cuando aumenta su concentración en el medio, la
fibra cardiaca excitada puede causar la paralisis del corazón en sístole. Con más de
20 mEq/l de potasio en el plasma sobreviene la muerte por trastornos en la actividad
neuromuscular. La salida de potasio de la celula y su remplazo por el sodio causa
grave trastornos.
En la hiperpotasemia (hiperkaliemia) por insuficiencia renal o suprarrenal, las
alteraciones cardiacas y la depresión nerviosa dominan el cuadro, aparecen
bradicardia, colapso vascular y modificaciones electrocardiográficas características.
En la hipopotasemia (hipokaliemia) debido a la administración de soluciones sin
potasio por ejemplo en el post operatorio o enfermedades emaciantes o
caracterizadas por grandes pérdidas gastrointestinales, la falta de potasio también
afecta la actividad cardiaca, hecho reconocido de manera típica por las
modificaciones electrocardiográficas. Las cifras menores de 3,4 mEq/l se
acompañan de alteraciones clínicas ostensibles.
Bicarbonato de sodio IV
Está indicado en las siguientes situaciones:
 En el tratamiento de acidosis metabólicas agudas graves, ya sean causadas
por una pérdida de bicarbonato (diarrea grave, acidosis tubular renal) o por
acumulación de un ácido como ocurre en la cetoacidosis o en situaciones de
acidosis láctica.
 Para alcalinizar la orina en el tratamiento de intoxicaciones agudas de ciertos
fármacos (barbitúricos, salicilatos) con el fin de disminuir la reabsorción renal
del tóxico o para disminuir los efectos neurotóxicos que se pueden producir
en las reacciones hemolíticas.
La dosificación de bicarbonato sódico se determina en función de la intensidad de
la acidosis, de las determinaciones de laboratorio (pH, pCO2, bicarbonato, anión
gap en sangre arterial), y de la edad, peso y condición clínica del paciente.
Se recomienda que la dosis inicial de bicarbonato sódico no supere el 50% del déficit
calculado ya que el grado de respuesta del organismo a una dosis determinada de
bicarbonato sódico no siempre es predecible, debido a la acción retardada de los
mecanismos fisiológicos de compensación. Por este motivo se recomienda que
durante la terapia se monitorice frecuentemente el estado ácido-base, modificando,
de este modo, la dosis en función de la respuesta. Generalmente, la dosis y
frecuencia de la administración debería reducirse tras la mejora de los síntomas
graves.
Las soluciones intravenosas de bicarbonato sódico deben administrarse con
precaución en pacientes tratados con corticosteroides con acción mineralocorticoide
(como la fludrocortisona) o ACTH (corticotropina), debido a su capacidad de retener
agua y sodio.
El bicarbonato sódico presenta interacción con el carbonato de litio, cuya excreción
renal es directamente proporcional a los niveles de sodio en el organismo. De esta
manera, la administración de bicarbonato sódico acelera la excreción renal del litio,
dando lugar a una disminución de la acción terapéutica de éste.
La alcalinización de la orina que puede causar un exceso de bicarbonato plasmático,
puede provocar cambios en el aclaramiento renal de fármacos acídicos o alcalinos.
Así, ácidos débiles como los salicilatos y barbituratos incrementarán su
aclaramiento renal, mientras que las bases débiles como los simpaticomiméticos
(efedrina, pseudoefedrina) y estimulantes (anfetamina, dexanfetamina),
prolongarán su vida media por disminución de su aclaramiento renal, pudiendo
provocar toxicidad.
En general, cualquier fármaco potencialmente nefrotóxico puede ocasionar
alteraciones hidroelectrolíticas, por lo que la administración de soluciones
electrolíticas, como es el caso de la solución de bicarbonato sódico, a pacientes que
reciben estos medicamentos debería ser evitada.
La intoxicación o sobredosificación en un tratamiento con bicarbonato sódico puede
ocurrir cuando la administración del fármaco es excesiva o demasiado rápida, o en
pacientes con insuficiencia renal y puede conducir al desarrollo de alcalosis
metabólica, hipocalcemia, hipopotasemia, acidosis paradójica intracelular y del
líquido cefalorraquídeo, hipotensión, hipernatremia e hiperosmolaridad.
En caso de sobredosis deberá suspenderse la administración del fármaco e iniciar
la corrección del desequilibrio electrolítico. Si se ha producido una alcalosis grave
inducida por el bicarbonato, puede efectuarse un tratamiento con una sal de calcio
por vía parenteral (por ejemplo, gluconato cálcico) para controlar la tetania, y/o con
un agente acidificante (como cloruro amónico).
En todo caso, el tratamiento de la alcalosis metabólica inducida por la administración
inadecuada de bicarbonato se realizará en función de las necesidades específicas
de cada paciente.
Reacciones adversas
La administración de bicarbonato sódico a dosis elevadas o a demasiada velocidad
puede provocar algunas reacciones adversas como alcalosis metabólica,
hipocalcemia, hipopotasemia, acidosis paradójica intracelular y del líquido
cefalorraquídeo, hipotensión, hipernatremia e hiperosmolaridad.
Se han descrito las siguientes reacciones adversas:
Trastornos del metabolismo y de la nutrición
- Alcalosis metabólica
- Hipocaliemia
- Hipocalcemia
- Tetania
- Acidosis láctica
- Hipernatremia
- Estado hiperosmolar
Trastornos psiquiátricos
- Cambios de humor
- Irritabilidad
Trastornos del sistema nervioso
- Hipertonía
- Hemorragia cerebral
Trastornos cardiacos
- Arritmia
Trastornos vasculares
- Hipotensión
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos
- Hipoxia
Trastornos gastrointestinales
- Diarrea

El magnesio y los fosfatos

El magnesio tiene diversas funciones, ayuda al sostenimiento de la osmolaridad
intracelular a la cual contribuye con 10 milimoles (20 mEq) por litro, su
concentración plasmática es de 2 – 3 mEq/l. Interviene en los procesos de
excitabilidad, su carencia provoca convulsiones y su exceso narcosis; es
indispensable para la actividad de diversas enzimas e interviene con los fosfatos en
la formación de las sales insolubles de los huesos. El magnesio se absorbe poco en
el intestino pero una vez absorbido se utiliza para la formación de tejido (24 mEq
para un kilogramo de tejido); se elimina en las materias fecales en proporción de
15% de su ingestión y el resto se excreta por la orina.
Los fosfatos además de constituir parte esencial de los fosfolípidos de diversas
proteínas y de las sales de hueso, intervienen en el transporte de energía y la
formación de intermediarios en el metabolismo, contribuyen además a la
composición iónica de las células donde forman cerca de 110 mEq/l en equilibrio
con los cationes correspondientes; en los líquidos extracelulares su concentración
es muy baja, alrededor de 2 mEq/l.
Los fosfatos inorgánicos ayudan a la regulación acido-básica pues son eficientes
amortiguadores
Existen en el mercado múltiples soluciones para uso intravenoso que se utilizan en
el ámbito clínico, con “aparentemente” pocas diferencias, sin embargo con
significativos y variados efectos sobre la hemodinámica y homeostasis del enfermo.
La administración de los líquidos intravenosos corresponde al equipo de enfermería
quien debe tener conocimientos sólidos sobre sus efectos.
De igual forma asume un rol protagónico en el control y seguimiento de estos,
manteniendo una comunicación permanente con los demás miembros del equipo
de salud, contando con la asignación de un tiempo determinado que comprende no
sólo la preparación, cambio de soluciones y elaboración de los registros sino que
incluye la valoración, el diseño, ejecución y seguimiento de un plan de cuidados, así
como la discusión y participación en el proceso de toma de decisiones. Se pueden
mencionar dos grupos de líquidos para la administración intravenosa: los
cristaloides y los coloides.

Los Cristaloides
Las soluciones cristaloides se definen como aquellas que contienen agua,
electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y osmolaridades. Respecto al
plasma pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas.

Debido a que el espacio extracelular (EC) consta de los compartimentos

intravascular e intersticial, 25% y 75% respectivamente, toda solución tipo
cristaloide isotónico se distribuye en esta misma proporción, por lo que para
compensar una pérdida sanguínea se debe reponer en cristaloide tres a cuatro
veces el volumen perdido; de tal manera que si se pierden 500 ml de sangre, se
deben reponer entre 1.500 a 2.000 ml de cristaloide isotónico.

Si se administran 1.000 ml de cristaloides, estos se distribuyen en los líquidos

corporales así: dos tercios van al espacio intracelular (IC) (666 ml) y un tercio al
espacio extracelular (EC) (333 ml). Como el espacio EC se divide en intersticial e
intravascular, se distribuirán 250 ml al espacio intersticial (75%) y 83 ml al
intravascular (25%).
La capacidad de los cristaloides de expandir volumen va a estar relacionada con la
concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un
gradiente osmótico entre el compartimiento extravascular e intravascular

Los cristaloides se consideran no tóxicos y libres de reacciones adversas, sin

embargo, se pueden presentar ciertas alteraciones relacionadas con el uso
indiscriminado y la falta de control por parte del equipo de salud.

Es de anotar que dentro de los efectos secundarios más comunes de la perfusión

de grandes volúmenes de estas soluciones se encuentra la aparición de edemas
periféricos y edema pulmonar, por ello se requiere racionalidad en su uso y control
permanente por parte del equipo de enfermería para detectar los signos y síntomas
tempranos de dichas alteraciones (tabla 1)

Como ya se mencionó, con respecto al plasma, los cristaloides pueden ser

hipotónicos, isotónicos e hipertónicos. Esta tonicidad se presenta
fundamentalmente por la concentración de solutos en la solución, específicamente
el sodio, y la osmolaridad con respecto al plasma, así:
Las soluciones hipotónicas: son aquellas que tienen una concentración de
solutos menor que otra solución. Se definen también como soluciones que tienen
una osmolaridad menor a la del plasma (menor de 280 mOsmol/l). Son soluciones
que contienen menor cantidad de sodio con respecto a otras. Como resultado de
esto, saldrá líquido de la primera solución a la segunda solución, hasta tanto las dos
soluciones tengan igual concentración.
Se usan para corregir anomalías electrolíticas como la hipernatremia, por pérdida
de agua libre en pacientes diabéticos o con deshidratación crónica, donde prima la
pérdida de volumen intracelular.
Ejemplos de éstas son la solución salina al 0,45% (solución salina al medio), SS
(solución salina) al 0,33% y la DAD (dextrosa en agua destilada) al 5,0%.

Las soluciones isotónicas: son aquellas que tienen la misma concentración de

solutos que otra solución.
Si dos líquidos en igual concentración se encuentran en compartimientos
adyacentes separados por una membrana semipermeable se dice que están
balanceadas, porque el líquido de cada compartimiento permanece en su lugar, no
hay ganancia o pérdida de líquidos. Se considera que contienen la misma cantidad
de partículas osmóticamente activas que el líquido extracelular y por tanto
permanecen dentro del espacio extracelular.
Una solución isotónica tiene una osmolaridad similar a la del plasma, entre 272 300
mOsmol/litro.
Ejemplos de estas soluciones son la SSN (solución salina normal) al 0,9% y Lactato
de Ringer.

Las soluciones hipertónicas se definen como aquellas que tienen mayor

concentración de solutos que otra solución, mayor osmolaridad que el plasma
(superior a 300 mOsmol/L) y mayor concentración de sodio.
Cuando una primera solución contiene mayor cantidad de sodio que una segunda,
se dice que la primera es hipertónica comparada con la segunda. Como resultado
de lo anterior, pasará líquido de la segunda solución a la primera hipertónica hasta
tanto las dos soluciones tengan igual concentración.
A continuación una descripción detallada de las principales soluciones cristaloides
utilizadas en el ámbito hospitalario. En la tabla 2 se identifican los componentes de
estas soluciones.
Solución Salina Normal (SSN 0,9%)
La solución salina normal al 0,9% también denominada suero fisiológico, es la
sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido
extracelular y tiene un pH ácido.
La relación de concentración de sodio (Na) y de Cloro (Cl.) que es 1/1 en el suero
fisiológico, es favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en el líquido extracelular
(Na+ mayor Cl). La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución
salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre
difusión entre el espacio vascular e intersticial de esta solución. Después de la
infusión de 1.000 ml de SSN sólo un 20-30% del líquido infundido permanecerá en
el espacio vascular después de dos horas. No es químicamente normal, pero tiene
gran utilidad en la mayoría de las situaciones en las que es necesario realizar
repleción de líquidos corporales, y es de bajo costo. Muchos la prefieren como
solución rutinaria de combate. Sin embargo, si se prefunden cantidades no
controladas, el excedente de cloro del líquido extracelular desplaza los bicarbonatos
dando lugar a una acidosis hiperclorémica.

Lactato de Ringer o Solución de Hartmann

Esta solución isotónica contiene 51 mEq/L de cloro menos que la SSN, generando
sólo hipercloremia transitoria, por lo que tiene menos posibilidad de causar acidosis.
Por ello, se utiliza de preferencia cuando se deben administrar cantidades masivas
de soluciones cristaloides. Se considera que es una solución electrolítica
balanceada en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es reemplazada
por calcio y potasio.
La proporción de sus componentes le supone una osmolaridad de 272 mOsmol/L.
El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solución salina normal.
La vida media del lactato plasmático es de más o menos 20 minutos, pudiéndose
ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock.
El lactato es una solución alcalótica que contiene 130 mEq/L de sodio, 109 mEq/L
de cloro y 28 mEq/L de lactato, unión que es convertida por el hígado en bicarbonato
y por ello se utiliza en estados de acidosis.

Solución Salina Hipertónica

La infusión de este tipo de solución expande el volumen intravascular al extraer
líquido del compartimiento extravascular, y por un efecto inotrópico y vasodilatador
pulmonar adicional. Este tipo de soluciones se utiliza con frecuencia en pacientes
quemados, porque disminuyen el edema y suplen muy bien los requerimientos
hídricos. El mecanismo de acción está dado fundamentalmente por el incremento
de la concentración de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir
el suero hipertónico en el espacio extracelular.
Otros efectos de la solución salina hipertónica son la producción de hipernatremia y
de hiperosmolaridad. Esto es de gran importancia en ancianos y en pacientes con
capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas. Así mismo en pacientes con
insuficiencia renal, donde la excreción de sodio y cloro suele estar afectada.
Dextrosa en Agua Destilada al 5% (DAD 5%)
Es una solución hipotónica (entre 252261 mOsmol/L) de glucosa, cuyas dos
indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas y
como agente portador de energía.
Proporciona un aporte calórico significativo. Cada litro de solución glucosada al 5%
aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a cerca de 200 Kcal. Este aporte calórico
reduce el catabolismo proteico, y actúa por otra parte como productor de
combustible de los tejidos del organismo más necesitados (sistema nervioso central
y miocardio)
Entre las contraindicaciones principales se encuentran las situaciones que puedan
conducir a un cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobrecarga
desmesurada y pacientes con Enfermedad de Adisson en los cuales se puede
producir una crisis por edema celular e intoxicación acuosa.

Dextrosa en Agua destilada al 10%, 20% y 50%

Son consideradas soluciones glucosadas hipertónicas, que al igual que la solución
de glucosa al 5%, una vez metabolizadas desprenden energía y se transforman en
agua. Así mismo, la glucosa es considerada como un proveedor indirecto de potasio
a la célula por que movilizan sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio
en sentido opuesto.
Dentro de las indicaciones más importantes se encuentra el tratamiento del colapso
circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa produce
deshidratación celular y atrae agua al espacio vascular, disminuyendo así la presión
del líquido cefalorraquídeo y del pulmón.
Otro efecto es una acción protectora de la célula hepática, ya que ofrece una reserva
de glucógeno al hígado y una acción tónicocardiaco, por su efecto sobre la nutrición
de la fibra cardiaca. Aporta suficientes calorías para reducir la cetosis y el
catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentación
oral, es por ello que otra de sus indicaciones principales es el aporte energético.

Los Coloides
El término coloide se refiere a aquellas soluciones cuya presión oncotica es similar
a la del plasma.
Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso
molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces
de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio
intravascular. Incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de
líquidos desde el compartimiento intersticial al compartimiento plasmático
deficiente.
Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos
hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides,
precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su costo es
mayor.
Los coloides se clasifican en naturales y artificiales. Dentro de los naturales se
encuentra la albúmina y las fracciones proteicas del plasma y entre los artificiales
se destacan los dextranos, hidroxyetilstarch o hetastarch, pentastarch y las
gelatinas.
La albúmina: es la proteína más abundante del cuerpo, sintetizada en el hígado,
genera entre un 70 y 80% de la presión oncótica del plasma, constituyendo un
coloide efectivo. Cada gramo de albúmina puede arrastrar al espacio intravascular
18 ml de líquido; entre el 30 al 40% de la albúmina sérica es intravascular y tiene
una vida media de 18 horas. El espacio intersticial contiene el 60% restante de la
albúmina que regresa al espacio intravascular a través del drenaje linfático. Durante
las pérdidas de volumen, aumenta la síntesis de albúmina y hay paso de ésta del
líquido intersticial al intravascular.
La albúmina humana está disponible para la administración IV al 5% o al 25%
preparada en solución isotónica. Cuando se administra la solución al 25% de
albúmina aumenta el volumen intravascular en cinco veces con respecto al volumen
de albúmina dado en 30 a 60 minutos. En estados crónicos de depleción de líquido
extracelular se debe añadir líquido isotónico adicional para evitar un estado
intravascular hiperoncótico, pero esto no es necesario si se administra solución de
albúmina al 5%. La vida media de estas soluciones es de 16 horas; son útiles en
trauma, shock de diferentes etiologías y en el periodo perioperatorio. Entre los
posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su capacidad para hacer
disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular evitando así la
producción de edema.

Fracciones proteicas del plasma humano: al igual que la albúmina, se obtiene,

por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fracción obtenida debe
contener al menos 83% de albúmina y no más de 1% de gamaglobulina, el resto
está formado por alfa y beta globulinas. Tienen propiedades similares a la albúmina.
Sin embargo, es más antigénica que la albúmina ya que algunos preparados
comerciales contienen concentraciones bajas de activadores de la precalicreína que
pueden ejercer una acción hipotensora capaz de agravar la condición por la cual se
administran estas proteínas plasmáticas.

Hetastarch: consiste en un conjunto de moléculas sintéticas similares al glucógeno,

con partículas de diferente tamaño molecular lo que genera una mezcla muy
heterogénea. Altera las pruebas de coagulación, pero no se ha asociado con
sangrado. La anafilaxia es rara, aunque no se han demostrado alteraciones
pancreáticas secundarias a su administración

Pentastarch: es una modificación del Hetastarch, con una mayor homogeneidad en

sus partículas y menor peso molecular, haciendo que tenga una excreción más
predecible. Se encuentra disponible en solución al 10%. Su efecto como expansor
de volumen es de 12 horas.

Dextranos: son polímeros de glucosa de diferente peso molecular que son

producidos por la bacteria “leuconostoc mesenteroides”, cuando crecen en un
medio azucarado. Hay dos tipos de dextranos, el 70% y el 40%. Su eliminación se
realiza fundamentalmente por vía renal. Son hiperoncóticas y promueven tras su
infusión una expansión de volumen del espacio intravascular por medio de la
afluencia del líquido intersticial al vascular. Dentro de las complicaciones se
encuentra la falla renal aguda, anafilaxia y diátesis hemorrágica.
Gelatinas: son derivados del colágeno, con peso molecular aproximado de 35.000
dalton. Hay dos presentaciones: gelatina fluida modificada y gelatina con urea. La
principal complicación relacionada con estas sustancias es la reacción anafilactoide.
Adicionalmente la infusión rápida se asocia con liberación de histamina que cede
con la administración de antihistamínicos.

http://www.facmed.unam.mx/publicaciones/libros/pdfs/laguna_41-56.pdf
https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/enfermeria/ve-
101/enfermeria_admon_temas_libres1/

NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL

NUTRICIÓN
Es el proceso biológico a través del cual el organismo asimila los nutrientes y la
energía necesarios para la vida.
Existen situaciones en las que la nutrición, tal y como se conoce, comiendo
alimentos habituales por la boca, no es suficiente para mantener un estado de salud
adecuado, ya sea por alguna enfermedad que aumente mucho las necesidades (por
ejemplo, una enfermedad pulmonar en la que el niño gaste mucha energía al tener
que respirar muy rápido) o situaciones en las que no pueda realizarse (por ejemplo
cirugía reciente de intestino, tras la que sea necesario no ingerir nada durante un
periodo largo de tiempo).
En estos casos se recurre a técnicas de soporte artificial (nutrición enteral, nutrición
parenteral o ambas) para administrar dichos nutrientes de otra forma.
LA NUTRICIÓN ENTERAL Es la administración de los nutrientes en el aparato
digestivo. Puede ser:
Nutrición enteral oral. Se toman por boca productos obtenidos de los alimentos y
diseñados específicamente para que tengan muchas calorías, o algún nutriente
determinado según la enfermedad del niño. Estos productos se denominan
“fórmulas o módulos nutricionales”, aunque tradicionalmente se usa de manera
errónea el término “batido”. Las fórmulas se comercializan de forma líquida o en
polvo y se suelen saborizar para que sepan a vainilla, chocolate, fresa, etc. (Por
eso, quizá, la denominación de “batido”).

Nutrición enteral por sonda. Se administran dichas fórmulas a través de un tubo

fino, largo y flexible. Este tubo se puede introducir a través de la nariz o la boca
hasta el estómago o el intestino (sondas nasogástricas, desde la nariz al estómago;
nasointestinales, desde la nariz al intestino; orogástricas, desde la boca al
estómago, etc.), o a través de agujeros que se hacen en quirófano en el estómago
o en el intestino (gastrostomía, agujero en el estómago).

NUTRICIÓN PARENTERAL
La nutrición parenteral es el aporte de nutrientes de modo intravenoso y se emplea
en aquellos pacientes en los que no puede utilizarse la nutrición enteral porque el
tracto gastrointestinal está afectado o es inaccesible. El aporte se realiza
directamente al torrente sanguíneo; al no realizarse el proceso de digestión los
nutrientes deben reunir características especiales.
Se define como asistencia o soporte nutricional a aquellas técnicas de nutrición,
enteral o parenteral, que tienen como objeto prevenir la desnutrición de los enfermos
críticos y recuperar a los desnutridos. En general este tipo de técnicas están
recomendadas en:
 Incapacidad para alimentarse
 Demandas calóricas aumentadas
 Desnutrición (hipoalbuminemia)
 Alteración del tubo digestivo (fístulas, síndrome de intestino corto)
El tipo de soporte a usar se determina en función a:
a) Tiempo durante el que deberá mantenerse
b) La cantidad de aporte que el paciente requiere
c) Las condiciones del tubo digestivo
d) La posibilidad de una cirugía de tracto digestivo superior
Siempre que sea posible se prefiere elegir la nutrición enteral porque mantiene las
funciones digestiva, absortiva y de barrera inmunitaria del aparato digestivo.

INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL

I. Enfermedades Gastrointestinales:
1. Síndrome de Intestino Corto: Muchos pacientes requieren nutrición
parenteral total (NPT) hasta que ocurre la adaptación a la alimentación oral.
Un conjunto de ellos no puede sobrevivir sin NPT permanente por gran
deterioro de su capacidad absortiva.
2. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La terapia nutricional es un aspecto
terapéutico importante, pero su utilidad primaria es más controvertida.
 Enfermedad de Crohn: El tratamiento con pautas de nutrición enteral
puede inducir una remisión en aproximadamente el 60 %, (más alto
que el 30 a 40 % de remisión con placebo, pero menos que el 80 %
que ocurre en pacientes tratados con corticoides). No hay estudios
comparativos entre nutrición enteral o parenteral.
 Colitis Ulcerosa: En estudios que comparan nutrición enteral o
parenteral, el rango de remisión y la necesidad de colectomía fue
similar en ambos grupos. La asistencia nutricional no mostró ser una
terapia primaria específica, y sólo juega un papel coadyuvante o como
preparación para la cirugía.
 Fístulas Gastrointestinales: La asistencia nutricional persigue
promover el cierre de la fístula, pero un resultado general óptimo
depende más bien de los cuidados generales que de la asistencia
nutricional en sí.
3. Pancreatitis: Tanto la nutrición enteral como la parenteral no han
demostrado un resultado clínico beneficioso en pancreatitis leve a moderada.
En cuanto a los casos de pancreatitis severa donde el balance nitrogenado
negativo se asocia a resultado adverso (aumenta en 10 veces la mortalidad)
la utilización de terapia nutricional sólo previene los efectos de la de privación
de nutrientes y no altera la mortalidad.
4. Enfermedades Hepáticas: Los cuadros de malnutrición son comunes en
estos pacientes, sin embargo la efectividad de la intervención nutricional es
incierta. En pacientes con complicaciones de cirrosis hepática, la nutrición
enteral fue bien tolerada, mejorando la función hepática, la encefalopatía y el
score de Child. Algunos ensayos clínicos de NPT enriquecida con
aminoácidos de cadena ramificada mostraron una significativa mejoría de la
 encefalopatía aguda, pero en los casos de encefalopatía crónica al
compararlos con fórmulas proteicas convencionales han mostrado resultados
poco concluyentes

II. Enfermedades Caquectizantes:

Cáncer: Las principales críticas a los estudios de la eficacia clínica de la
AN (asistencia nutricional) se refieren a que las poblaciones de estudio eran
heterogéneas e incluían diferentes tipos y etapas del tumor, o excluían a los
severamente malnutridos que podrían ser los más beneficiados. En
pacientes tratados con quimioterapia y radioterapia el uso de soporte
nutricional no influyó en la supervivencia, en la respuesta al tratamiento o
en variaciones de la toxicidad de éste. Sería así justificado sólo en pacientes
malnutridos que tengan una razonable calidad de vida y en los que la
incapacidad para comer sea su mayor impedimento.

SIDA: La asistencia nutricional podría prevenir o revertir la pérdida de peso

en pacientes con SIDA que presentan una pobre ingesta de alimentos,
malabsorción o que no tienen una enfermedad oportunista activa.

III. Pacientes Críticos:

1. Trauma: Pacientes politraumatizados alimentados enteralmente tenían
menores complicaciones que aquellos alimentados parenteralmente, pero no
está claro si aportan algún beneficio específico. En cambio, un soporte
nutricional agresivo en pacientes con severo trauma craneal se asocia a un
resultado clínico más favorable.

2. Sepsis: Un ensayo clínico no encontró diferencia significativa entre

alimentación equivalente enteral o parenteral.

3. Hipertermia: No existen diferencias en supervivencia entre alimentación

parenteral con aminoácidos versus al aporte sólo de glucosa. En pacientes
que lo toleran, lo tratados mediante alimentación enteral tuvieron una menor
mortalidad que aquellos que fueron tratados con suplementación parenteral.

4. Enfermedad Pulmonar Aguda: Aunque se recomienda una ingesta rica en

lípidos y pobre en carbohidratos, solo un ensayo clínico mostró un beneficio
al respecto.

5. Fallo Renal Agudo: Sólo estudiado en la forma de NPT. Un estudio encontró

mejoría de la supervivencia comparando alimentación con aminoácidos y
glucosa frente a glucosa solamente.

IV. Soporte Nutricional Perioperatorio:

 1. Preoperatorio: La mayoría de los estudios se efectuaron en pacientes con
cáncer gastrointestinal. La NPT en pacientes malnutridos, 7 a 10 días
antes de la cirugía, disminuía las complicaciones postoperatorias en un 10
%. Resultados favorables también se observaron con la nutrición enteral
en pacientes de similares características.
2. Postoperatorio: Al contrario del caso anterior, los resultados indican que la
NPT postoperatoria significa un aumento de las complicaciones en
aproximadamente un 10 %. La alimentación enteral en casos similares no
mostró diferencias significativas en lo referente a morbimortalidad. El
soporte nutricional postoperatorio es necesario para pacientes incapaces
de comer por períodos largos después de la cirugía. En pacientes
críticamente enfermos, la pérdida de masa magra que ocurre (20 a 40 grs.
de nitrógeno por día) sugiere que la depleción crítica ocurre después de
14 días de inanición. Por lo tanto la asistencia nutricional debe iniciarse en
aquellos pacientes en los que no se espera que reinicien la alimentación
oral en los primeros 7 a 10 días.

De todo lo anterior se resume que las indicaciones mejor establecidas para la

asistencia nutricional son:
 Pacientes incapaces de comer por un período prolongado (Ejemplo: deterioro
neurológico, síndrome de intestino corto, disfunción orofaríngea)
 Pacientes bien nutridos, con mínimo estrés, incapaces de comer por 7 a 10
días.
 Pacientes desnutridos severos que van a cirugía electiva.
 Pacientes con trauma mayor (especialmente craneal).
 Receptores de médula ósea bajo terapia intensiva anticáncer.
Las indicaciones no probadas o que requieren mayores estudios son:
 Cáncer y SIDA. La asistencia nutricional podría mejorar la eficacia del
tratamiento anticanceroso, o disminuir las hospitalizaciones y mejorar la
supervivencia.
 Enfermedades gastrointestinales. Permite preservar el estado nutricional,
inducir remisión en pacientes con Enfermedad de Crohn.
 Fallo hepático. Mejoría de la encefalopatía con algunas fórmulas nutritivas.
 Fallo renal. En referencia al tratamiento con glucosa y aminoácidos
esenciales

NUTRICION ENTERAL (NE)

Indicaciones por sonda
 Anorexia: Cáncer, Sida.
  Patología digestiva médica: Estenosis parcial, fístula enterocutánea,
pancreatitis aguda, hepatopatía severa, enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome de malabsorción, fibrosis quística.
 Patología digestiva quirúrgica: Gastrectomía, transplante hepático,
pancreatectomía, esofaguectomía.
 Patología ORL: Cáncer de cavidad oral, tumor cervical, laringuectomía, tumor
cervical,
 traumatismo maxilar.
 Enfermedades neuropsiquiátricas: Demencia, Coma, ACVA, Anorexia
nerviosa,Traumatismo craneoencefálico, enfermedad degenerativa, lesiones
medulares, depresión, psicosis.
 Estados hipermetabólicos: Politraumatizados, grandes quemados, sepsis.
 Otros: Ancianos, Insuficiencia renal
Contraindicaciones
 Íleo, obstrucción intestinal completa1
 Peritonitis aguda, perforación intestinal
 Enfermedad inflamatoria intestinal aguda grave
 Intolerancia por retención gástrica, Vómitos incoercibles o diarrea intensa.
 Isquemia intestinal.
 Pancreatitis aguda grave.
 Fístulas gastrointestinales de alto débito.
Las ventajas de la nutrición enteral frente a la parenteral son:
o Es más fisiológica y permite la reanudación de la alimentación oral con mejor
tolerancia
o Presenta menor número de complicaciones y menos graves
o Es más económica
o Es más fácil de preparar, administrar y controlar
o Es menos traumática
Accesos para nutrición enteral
A la hora de elegir vía de acceso se han de tener en cuenta: la enfermedad de base,
situación clínica del paciente, estado nutricional y sus requerimientos si ha recibido
un soporte nutricional previo, la duración del tratamiento y la fórmula elegida.
1. Alimentación por vía oral: Indicada en pacientes crónicos, bien como
suplemento dietético (si la alimentación del paciente cubre al menos 2/3 de
los requerimientos energéticos) o como nutrición total, si el paciente está
estable con nivel de conciencia adecuado y conserva la capacidad de
deglución. Los preparados deben ser agradables para los pacientes
2. Sondas Nasoentéricas: Fórmulas líquidas directamente al tracto digestivo
mediante sondas de intubación.
Tipos de sondas
Los materiales deben ser atóxicos, blandos y flexibles que no irriten el tracto
digestivo con los que estará en contacto y que no se corroan por los jugos gástricos
e intestinales. Hoy los más usados son la Silicona y el Polivinilo. El diámetro es
calibrado en unidades French (1 French=0,33 mm), las más usuales son de calibre
5 a 8 en pediatría y de 8 a 12 en adultos.
Suelen llevar un fiador metálico para facilitar la colocación, de punta roma, que se
retira tras la misma. Hay sondas con dos orificios de entrada y varias conexiones
para permitir administrar de forma concomitante pero independiente, nutrientes y
fármacos, en su extremo distal pueden tener uno o varios orificios de salida, estas
últimas disminuyen el porcentaje de riesgo de obstrucciones.
 Nasogástrica: Sonda por vía nasal hasta estómago. La más utilizada.
Indicada en pacientes con buen nivel de conciencia, reflejo del vómito
conservado, estómago intacto sin enfermedad intestinal alta o requerimiento
de reposo pancreático. Ventajas: la más fisiológica, permite administrar
dietas de mayor osmolaridad y en bolos, además de fármacos.
Inconvenientes: fácil de extraer por el paciente, riesgo de broncoaspiración.
 Nasoduodenal: Sonda por vía nasal hasta duodeno. Se usa en pacientes
con riesgo de broncoaspiración, postoperatorio inmediato y en situaciones de
vaciamiento gástrico retardado.
 Nasoyeyunal: Las mismas indicaciones que la anterior pero en especial en
patologías de intestino alto y en pancreatitis. Ventajas: el acceso yeyunal nos
permite iniciar de forma precoz la NE en pacientes postoperatorios,
Inconvenientes: la administración directa al yeyuno provoca inhibición de la
motilidad y secreción intestinal y es un acceso que no permite administrar
volúmenes y ritmos de infusión altos.
Pauta de administración de nutrición enteral
 Intermitente o
Indicaciones: en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de
vaciamiento gástrico normal.
Contraindicaciones: siempre que la vía de acceso sea intestinal.
 Continua
Indicaciones: en alteración de los procesos de digestión o absorción. Cuando
utilicemos sondas duodenales o reyúnales

Suplementos
Son fórmulas integradas por uno o varios nutrientes, pero no todos, para cubrir las
recomendaciones nutricionales. Son útiles como complementos de cualquier
modalidad de alimentación natural o artificial.
Tienen buen sabor y pueden ser utilizados por vía oral o enteral
Métodos de administración
1) Con jeringa de alimentación
- Se emplea con SNG
- Suele utilizarse jeringa de 50-100mL
2) Con sistema de goteo
- La solución nutritiva se presenta en una bolsa.
- La cantidad a difundir en 24h se fracciona en tomas.
- Se administra a una frecuencia de flujo apropiado (nº. de gotas por
minuto)
- Suele emplearse con SNG
3) Con bomba de infusión enteral o nutribomba
- sonda nasoentérica o de gastrectomía
- De fácil manejo
- Consta de alarmas ópticas y acústicas ante fallos(burbujas ,
acodamiento)
- es el método mejor tolerado
- dura las 24h
La administración intermitente es la que más se parece a la alimentación habitual,
si bien sólo puede utilizarse en pacientes con tracto digestivo normal y adecuado
vaciamiento gástrico. No debe utilizarse si se infunde en intestino delgado.
La administración continua puede realizarse a lo largo del día o en períodos de 12
ó 16 horas (durante el día o la noche) según las necesidades del paciente. Produce
menos anomalías metabólicas. Se puede administrar por gravedad o por bomba,
siendo esta última más precisa.

Complicaciones
 Mecánicas
- Obstrucción de la sonda
- Sondas demasiado gruesas (perforación tubo digestivo)
- Mal posición de la sonda
- Lesiones por decúbito
- Salida de la NE a través de la ostomía
- Infecciosas
 Por contaminación bacteriana de la mezcla nutritiva.
- Ante la aparición de diarrea, se realiza coprocultivo y análisis de la fórmula
nutritiva.
- No exponer a Temperatura ambiente durante más de 6 horas.
 Gastrointestinales
- Regurgitación y vómitos
 -Estreñimiento
-Diarrea que puede ser debida;
o Deficiencia de lactasa
o Intolerancia a la lactosa o al gluten
o Hiperosmolaridad de la dieta
o Mal posición de la sonda
 Metabólicas
- La hiperglucemia, cuando aparece, suele estar relacionada con el aporte
excesivamente rápido de dietas hiperosmolares ricas en H.C, o en
pacientes que presentan intolerancia a los glúcidos.
- La hipoglucemia puede ser debida a la supresión brusca de aportes
calóricos.
- Alteraciones hidroelectrolíticas
- Síndrome de realimentación
 Psicológicas: La nutrición enteral representa un tipo de nutrición manipulada
y poco gratificante, privada de valores sensoriales, gastronómicos, etc. La
sonda y la fórmula nutritiva colocan al enfermo en situación de dependencia
nutricional, lo que desencadena rechazo y aversión

NUTRICIÓN PARENTERAL
Indicaciones
o Ayuno igual o superior a 7 días en pacientes que requieren reposo del
aparato Digestivo
o Pacientes desnutridos y pacientes con patología crónica en los que no es
posible realizar el aporte por vía digestiva.
o Pacientes postcirugía:
- Gastrectomía total
- Esofaguectomía
- Mezcla de esofaguectomía y gastrectomía
- Duodenopancreatectomía
- Colectomía total
o Transplante de médula ósea alogénico

Contraindicaciones nutrición parenteral

 Tracto gastrointestinal funcionante
 Inestabilidad hemodinámica
Ventajas de la nutrición parenteral:
- Absorción del 100%
- Infusión continua: impide exceso de déficit de algún componente
- Muy completa
- No usa tubo digestivo, lo que es útil en un grupo específico de pacientes
Desventajas de la nutrición parenteral:
- No se realiza a través del aparato digestivo, situación que debe usarse
siempre que sea posible, pues de lo contrario se altera la calidad de la
mucosa y el tránsito intestinal. Se obvian los mecanismos de regulación
de ingestión y absorción de los nutrientes, lo cual puede causar
desequilibrios en los pacientes, produciéndose translocación bacteriana
y problemas en la alimentación posterior.
- Más cara: requiere mayor manipulación y monitorización.
- Sus complicaciones pueden ser graves: infección del catéter venoso
central con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que
implicaría tratamientos antibióticos de alto costo, desnutrición e incluso la
muerte
- Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central).

La nutrición parenteral se clasifica como:

1. Central: administración de nutrientes por una vía central, puede ser total o
parcial.
2. Periférica: administración de nutrientes por una vía periférica, total (aporta
el total de los requerimientos nutricionales del paciente) o parcial (aporta
parte de los requerimientos totales del paciente).
3. Completa: cuando se aportan todos los principios inmediatos,
oligoelementos y vitaminas
4. Parcial: cuando falta alguno de aquellos

Vías de acceso de nutrición parenteral –

 Periférica: La nutrición parenteral periférica en venas de menor calibre se
puede utilizar cuando se prevea una duración inferior a 7-10 días (máximo
dos semanas), aunque también puede utilizarse en casos de requerimientos
relativamente bajos, como alimentación complementaria o de transición.
Está indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales,
síndrome de malabsorción, insuficiencia pancreática, gastrectomizados, o en
pacientes sometidos a radio y quimioterapia. Está contraindicada en
malnutrición grave, insuficiencia renal o hepática y restricción hídrica. Es más
lenta, más fácil de manejar y desarrolla menos complicaciones. Se fija el
catéter con un esparadrapo. El principal problema que plantea es que la
 osmolaridad máxima tolerada para no desarrollar una flebitis es de 800
mOsm/l. No se debe confundir con las soluciones preparadas que aportan
aminoácidos y glucosa a bajas concentraciones, que proporcionan un aporte
claramente insuficiente.
 Central: El catéter se inserta en venas próximas a la cava superior. Puede
tolerar soluciones con concentración superior a los 1500 mOsm/L. El catéter
se fija con puntos de sutura. Es necesario comprobar radiológicamente la
colocación del catéter. Se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y
que se prolongarán más allá del post operatorio, por ejemplo, en el caso de
un cáncer gástrico resecable en que debe recuperarse el estado nutricional
lo más rápido posible (y mantenerse en el postoperatorio). Se manejan en
UCE o UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan mucho a los
pacientes, pudiendo, en ocasiones, causarles la muerte. En la nutrición
parenteral central, se aconseja que la vía elegida se utilice sólo para la
alimentación. No deben infundirse medicamentos por la misma luz debido a
los problemas de contaminación de la nutrición o de la compatibilidad de los
fármacos.

Preparación y métodos de administración

Las unidades nutrientes parenterales deben ser sometidas a métodos de control de
calidad Se preparan en los servicios de farmacia hospitalarios. La mezcla se
introduce en bolsas asépticas de 2-3L, una vez preparadas se toma una muestra
para cultivo bacteriológico. Debe conservarse en el frigorífico, nunca congeladas,
no más de 24h y alejadas de la luz. Se administra a temperatura ambiente. La
administración se realiza mediante bomba de infusión, por goteo continuo las 24h,
ó 12-18h por la noche

Selección de la fórmula de nutrición parenteral

La solución base es una combinación de dextrosa, aminoácidos, vitaminas y
minerales. Existen fórmulas standard para el aporte central y el periférico:
Además, se cuenta con soluciones inyectables multivitamínicas, emulsiones de
grasas (que aportan más calorías) y soluciones standard de oligoelementos. –
Proteínas: Las necesidades proteicas se cubren mediante aminoácidos .Una
formula estándar contiene entre 5-10% aminoácidos. Existen múltiples soluciones
de aminoácidos en el mercado. Cuando hay insuficiencia renal se administran
fundamentalmente aminoácidos esenciales, mientras que en la insuficiencia
hepática se restringen los aminoácidos aromáticos. –
Lípidos: Entre un 25-35%, son la fuente calórica más concentrada con una
osmolaridad muy baja. Estas se utilizan en forma de emulsión y hay 3 tipos:
triglicéridos (TG) cadena media, TG cadena larga, Mezcla de ambas. Los lípidos de
administran por separado por una vía distinta, o mediante un sistema en “Y”. Es
fundamental aportarlos en situación de ayuno para prevenir la deficiencia de ácidos
grasos esenciales (implicados en el mantenimiento de membranas celulares,
surfactante, hormonas esteroideas y prostaglandinas). Existen preparados a base
de aceite de soja principalmente, otros de aceite de soja y triglicéridos de cadena
media mezclados a partes iguales y últimamente han aparecido formulaciones
enriquecidas con aceite oleico. –
Hidratos de carbono: Aproximadamente un 5%, en general se deben aportar como
mínimo 2 g/Kg./día de glucosa para evitar la cetosis por lipólisis. Si existe retención
de anhídrido carbónico en el contexto de insuficiencia respiratoria conviene no
aportar excesiva glucosa. - Vitaminas, electrólitos y oligoelementos: En este sentido
es importante tener en cuenta que la única vitamina no incluida en la nutrición
parenteral es la vitamina K, motivo por el que debe de ponerse por vía intramuscular
o intravenosa. También es importante añadir más cantidad de fósforo, potasio y
vitaminas B 1 y B 6 en el caso de pacientes muy desnutridos o alcohólicos.

Complicaciones
La vigilancia minuciosa es imperativa para evitar complicaciones. Las soluciones se
ajustan frecuentemente en volumen y composición según las necesidades. Se mide
regularmente diuresis y signos vitales, y se pesa diariamente al enfermo. Los
electrolitos se miden diariamente hasta conseguir la estabilidad, y luego cada 2 o 3
días; al menos semanalmente deben medirse hemograma, BUN, funciones
hepáticas, fósforo y magnesio. La glicemia capilar se mide cada 6 horas durante los
primeros días, si persiste la hiperglucemia se disminuye la concentración en la
preparación o se agrega insulina.

Mecánicas:
o Debidas a la punción o al catéter: ?
- Neumotórax: Es la más común.
- Mal posición del catéter
- Hemotórax
- Lesión del plexo braquial
- Lesión del conducto torácico
- Embolismo aéreo

o Complicaciones tardías
- Obstrucción del catéter
- Trombosis venosa y flebitis
 - Desconexión del catéter –

Metabólicas
o Glúcidos:
- Hipoglucemia, por brusca suspensión del aporte de glucosa.
- Hiperglucemia e intolerancia a la glucosa Es la más frecuente.
- Síndrome Hiperosmolar. Desencadenada por hiperglicemia, puede
tener mortalidad del 30%.
o Lípidos:
- Intolerancia a grasas
- Síndrome de sobrecarga de grasas
- Déficit de ácidos grasos esenciales: Nutrición Parenteral prolongada
o Aminoácidos: aporte escaso o exceso.
o Minerales, oligoelementos y vitaminas alteraciones en la aportación por
exceso o por defecto
Enfermedad hepatobiliar: Es multifactorial, pero influye básicamente un excesivo
aporte de glucosa y un reducido aporte de aminoácidos junto a la existencia de un
déficit de ácidos grasos esenciales. Un excesivo aporte de glucosa lleva a
hiperinsulinismo y aumento de síntesis de triglicéridos en el hepatocito
(hepatomegalia y ascenso de transaminasas, fosfatasas alcalinas y bilirrubina). El
aporte mayor a 7 g/kg de peso de glucosa, puede producir hígado graso. Debe
hacerse notar que la enfermedad hepatobiliar es un amplio espectro de alteraciones,
donde el hígado graso es un extremo. Por otro lado es frecuente en NPTC una
elevación transitoria y moderada de enzimas hepáticas (bilirrubina, transaminasas,
fosfatasa alcalina) , lo cual no es indicación de suspensión del tratamiento.
Síndrome de Realimentación: Es una complicación potencial de la asistencia
nutricional que causa importante morbimortalidad. Puede ocurrir con alimentación
oral, enteral o parenteral siendo más frecuente con ésta última. Se define como una
severa hipofosfatemia que ocurre en una realimentación luego de una significativa
pérdida de peso. Otras complicaciones incluyen hipokalemia, hipomagnesemia,
intolerancia a la glucosa e hídrica. El mecanismo por el cual ocurre es que en la
inanición la energía proviene de los depósitos grasos, que no requieren fosfato. La
realimentación con carbohidratos se estimula liberación de insulina que mueve
glucosa y fosfato al interior de las células. La hipofosfatemia causa rabdomiolísis
por depleción de ATP, insuficiencia respiratoria, deterioro de la contracción
miocárdica y disminuye el umbral de arritmias. El cuadro puede ocurrir hasta en
un 30% de los pacientes en una UCI, sin embargo la hipofosfatemia severa aparece
en menos del 0.5% de pacientes hospitalizados. –
Óseas: hipercalcemia, hipercalciuria, hiperfosfatemia –
Sépticas: son las más frecuentes. Los gérmenes más frecuentemente involucrados
son el estafilococo coagulasa negativo, el estafilococo aureus coagulasa positivo,
gérmenes Gram negativos y hongos (cándida albicans). Su origen puede situarse
en cualquier punto de la cadena de perfusión:
o contaminación de la mezcla (debe hacerse en medio estéril) o contaminación
del sistema de perfusión y conexión
o contaminación de la piel o contaminación del catéter

https://botplusweb.portalfarma.com/documentos/2009/5/7/38628.pdf