UNIVERSIDAD VERACRUZANA

IMSS
INSTITUTO MEXICANO DEL S E G U R O SOCIAL
DIRECCIÓN G E N E R A L REGIONAL S U R
DELEGACIÓN REGIONAL V E R A C R U Z N O R T E
C E N T R O MEDICO NACIONAL "ADOLFO RUIZ CORTINEZ"
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14

C O N C O R D A N C I A RADIOLOGICA - QUIRUGICA EN E L
DIAGNOSTICO DE LESIONES S I N D E S M A L E S EN
PACIENTES C O N F R A C T U R A DE TOBILLO

TESIS
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO
DE ESPECIALIDAD EN:

ORTOPEDIA

PRESENTA:

<Dr. (Damián Sánchez Hernández

ASESORES:
Dr. Felipe González Velázquez
Dr. Octavio Rojas Huidobro

H. VERACRUZ, VER. FEBRERO 2011

 INDICE

1
RESUMEN

INTRODUCCION 2

ANTECEDENTES CIENTIFICOS 4

MATERIAL Y METODOS 14
1 6
RESULTADOS

DISCUSION 19

CONCLUSIONES 22

BIBLIOGRAFIA 23
2 6
ANEXOS

AGRADECIMIENTOS 27
RESUMEN

TITULO. Concordancia radiológica - quirúrgica en el diagnóstico de lesiones

sindesmales en pacientes con fractura de tobillo.

OBJETIVO. Determinar la utilidad de las mediciones radiográficas para valorar

lesiones de la sindesmosis tibioperonea en pacientes con fractura de tobillo y su

concordancia con el diagnostico transquirúrgico.

MATERIAL Y METODOS. S e realizó un estudio de manera observacional,

descriptiva, transversal y retrospectiva mediante revisión de expedientes a

pacientes que presentaron fractura de tobillo en el periodo de enero a septiembre

del 2010 las cuales se consideraron meritorias de tratamiento quirúrgico, con o sin

lesión sindesmótica diagnosticada mediante mediciones radiográficas preqx y se

comparó este contra la evidencia obtenida en el transqx de lesión sindesmal.

RESULTADOS. Se estudiaron 49 pacientes, la edad promedio para el grupo do

pacientes fue de 41.24 ± 14.72, 19 (38.8%) del sexo masculino y 30 (61.2%) del

sexo femenino. El tipo de fractura más frecuente fue la B de weber con un 67.3%,

se estableció un diagnostico radiográfico de lesión sindesmal en 53.1% de los

casos contra el 71.4% corroborado en el transquirúrgico Encontrándose una

concordancia estadística del 57% con un índice de Kappa de 12% y una P de

0.09, para una sensibilidad y especificidad de 57%

CONCLUSIONES. Este estudio demuestra que no se puede realizar un

diagnostico certero de una lesión sindesmal basándose únicamente en las

mediciones radiográficas, será evaluar otra metodología diagnostica.

Palabras Claves: Fractura de tobillo, Lesión sindesmal, mediciones radiográficas.

1
INTRODUCCIÓN

Se define como fractura de tobillo a la solución de continuidad ósea a nivel de los

maléolos medial, lateral o posterior aisladas o en conjunción, dado como

resultados posibles y por sus características anatómicas fracturas uni, b¡ o

trimaleolares, además de poder ser intra o extraarticulares, las lesiones que

afectan la articulación del tobillo generalmente alteran no solamente las

estructuras óseas, sino los tejidos blandos circundantes; de estos elementos los

más importantes a saber son el complejo ligamentaria que constituye la

sindesmosis tibioperonea y el ligamento deltoideo. (1)

La sindesmosis tibioperonea se encuentra constituida entonces por el ligamento

tibioperoneo anterior, el ligamento tibioperoneo posterior y la membrana o

ligamento interóseo; los movimientos de esta articulación son muy reducidos y se

limitan a una simple separación de los maléolos durante los movimientos de

flexoextension del tobillo, en mayor medida debido a las características

anatómicas del astrágalo, el cual es más ancho en la porción anterior que en la

posterior, por lo cual la mortaja tibioperonea se ensancha en los movimientos de

flexión del tobillo y se angosta durante la extensión. La perdida de estas relaciones

anatómicas conlleva a una subluxación astragalina y limitación biomecánica de la

articulación. (2)

Los estudios epidemiológicos muestran que las fracturas de tobillo han presentado

un aumento progresivo desde los años sesenta, en la actualidad se estima que las

fracturas de tobillo corresponden aproximadamente entre un 9 y 10% del total de

2
pacientes fracturados atendidos en centros hospitalarios (3); es evidente que el

diagnostico y tratamiento de esta patología representa entonces un problema de

salud publica asi como un reto para el cirujano ortopédico, siendo a menudo

controversial (4). De igual manera la valoración de las lesiones sindesmales en los

pacientes con fractura de tobillo asociada es de vital importancia para el adecuado

resultado final en su tratamiento (1,3), aunque suele ser difícil determinarlas con

certeza (1,5).

El objetivo de este estudio fue Determinar cuál es la utilidad de las mediciones

radiográficas en pacientes fracturados de tobillo para determinar la presencia de

lesión sindesmal versus la corroboración transquirúrgica.

3
ANTECEDENTES CIENTIFICOS

La revisión de estudios costo-beneficio en relación a fracturas de tobillo finalmente

ha logrado arrojar un consenso general sobre cuándo se debe de solicitar estudios

radiográficos a un paciente con una lesión traumática de tobillo redactándose así

las Normas de Ottawa para el Tobillo o NOT. (6)

Este conjunto de normas indica que con la finalidad de reducir los tiempos de

espera de los pacientes, y eficientizar los recursos en el servicio de Rx se deben

de solicitar estudios radiográficos solamente a pacientes que cumplan con una o

más de las siguientes tres condiciones: Edad mayor de 55 años, Imposibilidad

para soportar peso en la extremidad afectada, Dolor a la palpación sobre el borde

posterior o borde superior óseo en cualquiera de ambos maléolos del tobillo

afectado.

Se ha evaluado la utilidad de estas normas en todo tipo de centros hospitalarios

obteniéndose en todos los casos una sensibilidad cercana al 100% para el

diagnostico de fracturas de tobillo, demostrando ser costo efectivas con un ahorro

estimado de entre 614,000 a 3, 145,000 dólares por cada 100,000 pacientes

dependiendo del coste por radiografía al momento, ahorro estimado aun tomando

en cuenta los casos de demanda por fracturas infradiagnosticadas. (6)

Dentro de los mecanismos de lesión descritos para estas fracturas se encuentran

tanto mecanismos de alta energía (accidentes viales, lesiones deportivas, caídas

de altura), hasta mecanismos de baja energía (caldas de su propio plano de

4
sustentación en general); por otra parte los grupos de edad más comúnmente

afectados son los deportistas jóvenes y las mujeres obesas de más de 40 años.(7)

Los mecanismos de carga indirecta suelen ser responsables de aproximadamente

el 90% de las fracturas de tobillo. Lauge-Hansen las clasifica de esta manera en

cuatro mecanismos básicos de producción de la fractura: supinación aducción,

pronación abducción, supinación rotación externa, pronación rotación externa. La

primera palabra en el mecanismo de producción se refiere a la posición del pie al

momento de la lesión, la segunda palabra se refiere a la dirección de la fuerza

deformante, de esta manera el mecanismo mas común de producción de fracturas

de tobillo es el de supinación rotación externa (6,8) presentándose con este

mecanismo de acuerdo a la clasificación 4 estadios dependiendo de la magnitud

de la fuerza en rotación externa aplicada al pie en supinación.

El estadio uno representa la ruptura del ligamento tibioperoneo anterior; en caso

de que la fuerza deformante continúe se presenta el estadio dos el cual os la

fractura peronea la cual sigue un patrón de dirección de anteroinferior hacía

posterosuperior aunado al estadio previo, el estadio tres continua con la ruptura

del ligamento tibioperoneo posterior o fractura del borde posterior del maleólo;

finalmente el estadio cuatro se ejemplifica por la ruptura del ligamento deltoideo en

el maleólo medial o la fractura del maleólo medial. (9)

La clasificación de Danis-Weber se basa en la localización y aspecto radiográfico

de la fractura del peroné, siendo la tipo A una fractura del maleólo lateral por

5
debajo o al nivel de la carilla articular inferior de la tibia, con o sin fractura del

maleólo medial, este tipo de lesiones suele ser causada por mecanismos de

rotación interna y aducción; la tipo B producida por mecanismos de rotación

externa, produce una fractura con trazo oblicuo al nivel de la unión sindesmal tibio-

peronea; la tipo C suele producirse por mecanismos de abducción puros o

asociados a rotación externa, lo que suele ocasionar lesiones más proximales del

peroné así como lesiones más extensas de la membrana interósea asociada.

Aproximadamente un 80% de las fracturas de tobillo caen dentro del grupo B del

sistema de clasificación de Weber. (6,8)

Ambas clasificaciones mencionadas han contribuido a un mejor entendimiento de

la patología traumática del tobillo en lo referente a las decisiones para manejo

conservador o quirúrgico, planificación preoperatoria, técnicas de reducción

cerrada o abierta y conocimiento de factores desencadenantes, sin embargo

ninguna ha aportado avances en el pronóstico de las lesiones.

Independientemente de morfología o mecanismo de lesión identificado en cada

fractura de tobillo es de vital importancia la identificación de cuatro puntos básicos

al momento de analizar radiográficamente estas fracturas: la región colateral

lateral, la región colateral medial, la sindesmosis anterior y la sindesmosís

posterior (10). En la actualidad no se ha llegado a un consenso a cerca de los

predictores radiográficos para la presencia de lesión sindesmal en pacientes

fracturados debido a la gran cantidad de mediciones radiográficas que se reportan

en la literatura (1), sin embargo está bien aceptada la necesidad de una adecuada

6
reducción de la sindesmosis asi como el mantenimiento de la reducción hasta el

momento en que los ligamentos curen para un adecuado resultado funcional y

disminución de la artrosis postraumática (1,11); las alteraciones en la anatomía

normal de estas estructuras condicionan alteraciones biomecánicas funcionales

que ocasionan inestabilidad tardía tanto estática (de pie) como dinámica (al

momento de la marcha) asi como dolor con la consecuente pérdida en calidad de

vida del paciente (1,4,11,12).

Una gran cantidad de estudios han demostrado la dificultad de realizar el

diagnostico de las lesiones sindesmales sin la utilización de procedimientos

invasivos tales como la artroscopia o de estudios caros tales como la resonancia

magnética (1,4). La serie de mediciones radiográficas reportadas como de utilidad

para su diagnostico varía desde la medición del Angulo de inclinación talar, el

Angulo talocrural, la medición de el espacio claro medial en la mortaja tibial, lo

medición descrita por Merle D'aubigne, etc. (1)

La medición del Angulo talocrural se realiza en la proyección anteropostorior de

tobillo, se debe de realizar el trazado de una linea que siga el eje diafisarío do la

tibia y otra línea que una el vértice de ambos maléolos, la intersección de estas
o
dos líneas es el Angulo medido el cual deberá ser de 82 + - 4 y con una variación
o
respecto al tobillo contralateral de 2 . Fig 1 (13)

La medición del espacio claro medial en la mortaja tibial se realiza en la

radiografía anteroposterior de tobillo midiendo el espacio articular a nivel del plafón

7
tibial y del maleólo medial, esta medición debe de ser paralela y congruente en

toda su extensión y no sobrepasar los 4mm de ancho. (13) Fig 2

Finalmente la medición más utilizada en la actualidad para realizar el diagnostico

de ruptura de la sindesmosis es la medición de la sombra tibio-peronea descrita

por Merle D'aubigne, esta se realiza en una proyección anteroposterior del tobillo

lesionado con rotación medial de 5 a 10° con la finalidad de que el eje bimaleolar

sea paralelo al plano horizontal, se trazan tres lineas en la radiografía siendo la

línea A la sombra del maleólo posterior de la tibia, la linea B el borde medial del

maleólo peroneo y C el borde mas lateral de la tibia, posteriormente se realiza la

medición del espacio entre las líneas; en condiciones normales la superposición

del peroné sobre la tibia debe ser de 8 a 10 mm (espacio entre líneas B-C) y el

espacio claro (espacio entre líneas A-B) de 1 a 3 mm, dando una relación de 2/3,

1/3; se diagnostica lesión sindesmal si el espacio A-B es igual o mayor al espacio

B-C. (13) Fig 3

Figura 2: Medición
Figura 1' del espacio duro
medición del medial y superficie

8
 Figura 3: Medición de las lineas
de Á/crle D' aubisne

De acuerdo al estudio en cadáveres realizado por Xenos y cois, la ruptura de la

sindesmosis podía ser valorada de una manera más eficiente en una serie de

radiografías laterales comparativas del tobillo en neutro y con estrés realizando

una rotación externa forzada, un desplazamiento posterior del peroné indicaba una

lesión sindesmal (8) sin embargo esta medición es poco practica de realizar en

pacientes fracturados en agudo y ha tenido poca aceptación entre los cirujanos

ortopédicos.

De igual manera las clasificaciones ya comentadas para esta lesión (clasificación

de Lauge-Hansen y clasificación Weber) no son de gran utilidad para la valoración

de lesiones sindesmales debido principalmente a ser únicamente mecanícistas, o

únicamente morfológicas, siendo la calcificación de Lauge-Hansen poco útil en la

práctica diaria y con poca fiabilidad interobservador, y la clasificación de Weber

9
demasiado simplista, planteándose de esta manera la pregunta de si es que las

características radiológicas de la fractura bastan para decidir una opción de

tratamiento qx sobre otro (1,5). Es debido a esto que la literatura actual refiere la

necesidad de realizar pruebas de estabilidad transquirúrgicas para la sindesmosis

en todos los pacientes fracturados que ameriten cirugía (14).

La comprobación transquirúrgica de las lesiones sindesmales es entonces de vital

importancia; se debe realizar posteriormente a haber finalizado la reducción

abierta y fijación del maleólo peroneo, se procede a tomar el peroné con un

gancho o pinza y posteriormente realizar una tracción lateral para observar el

desplazamiento que sufre, se puede corroborar con rayos X transquirúrgicos, en

cualquiera de ambos casos el desplazamiento sufrido no deberá ser mayor de

4mm clínicamente, o 5mm medidos en el espacio claro sindesmal en la radiografía

transqx. (8)

En caso de una lesión sindesmal corroborada transquirurgicamente se han

descrito varias técnicas para su fijación transqx siendo la más difundida la

colocación de tornillos tri o cuatricorticales tibioperoneos, la colocación de estos

tornillos mantienen la reducción anatómica de la articulación y fijan el soporte

externo de la mortaja tibioperonea. (8)

Para la correcta colocación del tornillo de situación se deberá introducir

oblicuamente de atrás hacia adelante en un Angulo de 25 a 30° correspondiente

con el plano frontal, paralelo a la superficie articular de la tibia y situado

10
inmediatamente por encima de la sindesmosis tibioperonea, este tomillo no deberá

actuar como tornillo de compresión por lo que se deberá labrar el paso de rosca

tanto en el maleólo lateral como en la tibia, durante su colocación el pie deberá de

mantenerse en ligera dorsiflexion por las características anatómicas del astrágalo

mencionadas anteriormente, finalmente se deberá de verificar con radiología la

correcta colocación del tornillo y cierre del espacio claro tibioperoneo. (12)

Los puntos controversiales en lo referente a la fijación de la sindesmosis suelen

referirse al momento en que se deben de retirar los tornillos, si se debe de permitir

soportar peso en la extremidad al paciente, la utilización de tomillos o clavillos

kirschner, y el tipo de tornillo a utilizar (6); sin embargo la fijación de la

sindesmosis con alguno de estos métodos en casos de inestabilidad no se

encuentra en tela de juicio.

Los objetivos del tratamiento serán pues:

1. Restablecer los rangos de movimiento del tobillo en todos los planos

2. Mejorar la fuerza muscular de los músculos afectados por la fractura o por

el periodo de inmovilización durante el tratamiento

3. Restaurar la capacidad funcional para la marcha lo mas semejante a los

niveles previos a la lesión (12)

La toma de decisiones sobre si al paciente se le otorgara tratamiento conservador

o quirúrgico no dependerá únicamente del grado de desplazamiento y estabilidad

encontrados en el tobillo, cabe recordar que la articulación del tobillo es

11
prácticamente subcutánea, por lo que las condiciones de piel y tejido graso

subcutáneo son de vital importancia; además existen otras condiciones del

paciente como la presencia de obesidad, osteoporosis, edad o diabetes mellitus

que podrían modificar la decisión de otorgar tratamiento conservador vs quirúrgico

y el tipo de tratamiento quirúrgico a otorgar. (15)

Está bien aceptada entre los ortopedistas la noción de que las dos estructuras

blandas que resultan vitales para la estabilidad del tobillo además de la cubierta

cutánea son la sindesmosis y el ligamento deltoideo. La valoración de lesiones al

ligamento deltoideo es relativamente sencilla mediante la medición del espacio

claro medial en la mortaja tibial ya descrita previamente, sin embargo, la

valoración radiográfica de lesiones sindesmales en fracturas de tobillo continua

siendo poco clara. (15, 16,17)

En caso de encontrarse con una lesión estable el tratamiento consistirá en la

reducción cerrada y colocación de un aparato de yeso con controles radiográficos

posteriores, en caso de una reducción satisfactoria se puede continuar con el

tratamiento conservador permitiendo al paciente el apoyo en cuanto le sea posible

(18,19), el retiro del aparato de yeso se realiza al encontrarse evidencia

radiográfica de consolidación ósea (un periodo variable de seis a doce semanas),

posteriormente se inicia la rehabilitación con ejercicios específicos para la zona

por un periodo variable de 12 a 24 semanas dependiendo el nivel y tipo de

actividad física referida del paciente. (20)

El tratamiento para las lesiones inestables deberá entonces incluir la correcta y

disciplinada planificación prequirurgica para poder tomar en cuenta aspectos tan

importantes como el momento de la intervención, el tipo de incisión y abordaje

quirúrgico a realizar, la elección de los implantes a colocar asi como la técnica de

colocación de los mismos, para poder realizar el calco preoperatorio con las

plantillas de los implantes necesarios. El dibujo prequirúrgico de la fractura asi

como su reducción con el implante resulta entonces extremadamente útil para

definir el numero de orificios de la placa a colocar, la longitud de los tornillos

corticales para el maleólo peroneo y el tornillo de situación para fijar la

sindesmosis, etc; el momento de la intervención finalmente se supeditara al estado

de las partes blandas, se debe evitar realizar el acto quirúrgica en presencia de

edema importante o flictenas. (21)

Una vez terminado el acto quirúrgico se espera de 24 a 48 hrs para que se limite

el proceso inflamatorio y se debe indicar al paciente el inicio de la movilidad activa

de la extremidad sin apoyo de la misma, el cual se permitirá dependiendo del

grado de estabilidad logrado con la cirugía y la presencia o no de lesiones

sindesmales que requirieran tornillo de situación iniciándose el apoyo parcial

progresivo en un plazo promedio de 6 a 8 semanas, previo retiro de tornillo

situacíonal. (19, 22,23)

13
MATERIAL Y METODOS.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo, en el

área de Ortopedia modulo pélvico del Hospital de Especialidades No. 14 del

Instituto Mexicano del Seguro Social; mediante revisión de expedientes a

pacientes que presentaron fractura de tobillo en el periodo de enero a septiembre

del 2010 las cuales se consideraron meritorias de tratamiento quirúrgico, con o sin

lesión sindesmótica diagnosticada mediante mediciones radiográficas preqx y se

comparó este contra la evidencia obtenida en el transqx de lesión sindesmal; los

datos obtenidos, se recolectaron en una hoja especial diseñada que se anexa, y

se concentraron en una base de datos para su análisis inicial y estadístico. Se

obtuvo un total de 49 pacientes durante el periodo de tiempo estudiado.

El presente estudio no presenta implicaciones éticas por lo que no se requirió

consentimiento informado y fue aprobado por el comité local.

Los criterios de selección fueron, ser derechohabientes del IMSS de ambos sexos

y ser mayor de 18 años de edad, haber presentado fractura de tobillo tratada

quirúrgicamente en la unidad médica mencionada durante el periodo de tiempo de

enero a septiembre del 2010.

Los criterios de exclusión fueron, pacientes en los que no se especifique en el

expediente si presentaban lesión sindesmal, pacientes sin estudios radiográficos

reportados o con dos o más lesiones en la extremidad ipsilateral.

Los criterios de eliminación fueron pacientes con expediente incompleto.

Para las variables utilizadas se utilizo la clasificación clásica de Weber para

fracturas de tobillo.
La presencia de lesión sindesmal radiográfica se baso de acuerdo a la medición

en una radiografía anteroposterior del tobillo lesionado, del solapamiento o

espado claro tibioperoneo distal descrito por Merle D'aubigne, diagnosticándose

al haber una separación mayor a 4 mm.

La presencia de lesión sindesmal transquirúrgica se baso de acuerdo al hallazgo

de lesión ligamentaría sindesmótica mediante la maniobra de Cotton reportada en

la hoja de record quirúrgico.

Finalmente, se considero una buena radiografía anteroposterior de tobillo para

realizar las mediciones radiográficas aquella en la que se visualizara claramente la

articulación, si rotación, con el tobillo en neutro y con el foco del rayo pasando a

través del 2do metatarsiano del pie.

Análisis estadístico

El análisis estadístico de la información se realizó a través de los paquetes

estadísticos S P S S 15.00. El análisis estadístico se represento con medias y

desviación estándar para las variables cuantitativas y frecuencias y porcentajes

para variables cualitativas. Se utilizo el método de concordancia Kappa para la

correlación diagnostica.

15
 RESULTADOS

La muestra estuvo integrada por 49 pacientes, de los cuales se encontraron 19

hombres (38.8%) y 30 mujeres (61.2%), la edad mínima de la muestra fue de 18

años y la edad máxima fue de 71 años, con un pico en la incidencia a los 33 años

(5%) y un promedio de edad de la muestra de 41.2 años, se encontró una

incidencia similar para ambos tobillos afectándose el izquierdo en 25 casos (51%)

y el derecho en 24 casos (49%), el tipo de fractura de acuerdo a la clasificación de

Weber más común fue la tipo B con 33 casos (67.3%), la tipo A 1 caso (2%) y la

tipo C 15 casos (30.7%)

Del total de pacientes estudiados se diagnosticó con lesión sindesmal radiográfica

a 26 correspondiendo a un 53.1% del total de la muestra, mientras que 23

pacientes no presentaron lesión sindesmal en las mediciones radiográficas

correspondiendo al 46.9%.

Durante la corroboración transquirúrgica se detectó a 35 pacientes del total con

lesión sindesmal mediante la maniobra de Cotton correspondiendo al 71.4% de la

muestra contra solo 20 detectados por rayos X; 14 pacientes presentaron una

maniobra de Cotton negativa diagnosticándose sin lesión sindesmal

correspondiendo al 28.6% del total de la muestra contra 8 pacientes sin lesión en

las radiografías Tabla 1.

De acuerdo al tipo de fractura según la clasificación de Weber, solamente se

presento 1 caso de fractura infrasindesmal o tipo A en el cual tanto Rx como

transquirúrgíco concordaron en el diagnostico de ausencia de lesión sindesmal.

Las tipo B o Transindesmal de 10 casos sin lesión corroborados en el

16
transquirúrgico las radiografías solo concordaron en 7 (70%), a su vez de los 23

pacientes diagnosticados con lesión en el transquirúrgico las radiografías solo

detectaron 12 (52.2%) subdiagnosticando a 11 (47.8%) Tabla 2; finalmente de las

tipo C o Suprasindesmales, los 3 casos sin lesión en el transquirúrgico fueron mal

diagnosticados por rayos X, y de los 12 casos con lesión real solo se corroboraron

8 por RX subdiagnosticando 4 (33%).Tabla 3.

Se presentó de esta manera una concordancia estadística entre Mediciones

radiográficas y corroboración transquirúrgica de 57%, con un índice de Kappa del

12% y una P de 0.09.

Se presentó solamente un caso en el cual se considero una técnica radiográfica

inadecuada para realizar las mediciones radiográficas.

Tabla 1. Correlación de diagnostico radiográfico de lesión sindesmal en

fractura de tobillo vs diagnóstico transquirúrgico. N=49

Diagnóstico Transquirúrgico

Con lesión Sin lesión

Total
sindesmal sindesmal
Con
lesión 20 (57.1%) 6 (42.9%) 26

sindesmal
por RX
Sin lesión
15 (42.9%) 8 (57.1%) 23
sindesmal
Total 35 14 49

Sensibilidad y especificidad del diagnostico Radiográfico de Lesiones Sindesmales 57%

17
 Tabla 2. Correlación de diagnostico radiográfico de lesión sindesmal en

fractura de tobillo B de Weber vs diagnóstico transquirúrgíco. n=33

Diagnóstico TransQx

Con lesión Sin lesión

Total
sindesmal sindesmal
Con
lesión 12(52.2%) 3 (30%) 15
sindesmal
por RX
Sin lesión
11 (47.8%) 7 (70%) 18
sindesmal
Total 23 10 33

Tabla 3. Correlación de diagnostico radiográfico de lesión sindosmal on

fractura de tobillo C de Weber vs diagnóstico transquirúrgíco. n=15

Diagnóstico TransQx

Con lesión Sin lesión

Total
sindesmal
sindesmal
Con

Diagnostico lesión 8 (66.7%) 3(100%) 11

sindesmal
por RX
Sin lesión
4 (33.3%) 0 (0%) 4
sindesmal

Total 12 3 15

18
DISCUSION.

Como ya se ha comentado previamente, en la actualidad no se ha llegado a un

consenso a cerca de los predictores radiográficos para la presencia de lesión

sindesmal en pacientes fracturados debido a la gran cantidad de mediciones

radiográficas que se reportan en la literatura (1), de igual manera se ha

demostrado la dificultad de realizar el diagnostico de las lesiones sindesmales sin

la utilización de procedimientos invasivos o de estudios caros tales como la

resonancia magnética (1,4).

La medición utilizada en este estudio es la más comúnmente aceptada por los

ortopedistas de la actualidad para realizar el diagnostico de ruptura de la

sindesmosis, la medición descrita por Merle D'aubigne, sin embargo la correlación

entre la alteración de esta medición y una lesión clínica sindesmal real es poco

clara en la literatura actual (8,13), dando pie a la pregunta de si es que la sola

apariencia radiográfica de una lesión de tobillo debe ser factor suficiente para

elegir entre un tratamiento quirúrgico u otro (1,5).

Como ya se había planteado en el estudio de Nielson y cois, los estudios

radiográficos suelen no bastar para predecir una lesión sindesmal en fracturas do

tobillo, habiendo propuesto la utilización de estudios como la Resonancia

Magnética, sin embargo en nuestro medio es poco práctico la realización de este a

todos los pacientes fracturados de tobillo debido a su elevado costo y poca

disponibilidad en el medio.(1)

De igual manera Jenkinson y cois, comentaron la necesidad de realizar la

maniobra para corroborar integridad de la sindesmosis de manera íntraoperatoría

19
en todo paciente sometido a un acto quirúrgico, prestando especial atención a los

pacientes que habían sufrido una lesión cuyo mecanismo involucrara rotación

extema, sin importar que contara con estudios de gabinete en apariencia nonnales

para la región sindesmal. (4)

Considerando la necesidad de realizar una cuidadosa planificación preoperatoria

que incluya el material de osteoslntesis a utilizar y los pasos a seguir durante la

cirugía, el diagnóstico prequirúrgíco de una lesión sindesmal se vuelve ventajoso

al ahorrar tiempo y evitar posibles improvisaciones del cirujano durante el

transquirúrgíco como ya ha quedado bien establecido por la fundación AO. (15)

En el presente estudio se obtuvieron resultados que muestran la poca correlación

entre una alteración de las mediciones radiográficas con una lesión sindesmal

presente (1), observándose una discrepancia hasta del 100% en el caso de

fracturas tipo C de Weber que radiográficamente presentaban una alteración en

las mediciones y que anatómicamente no la presentaban; sin embargo el peor

desempeño de las radiografías como predíctores de lesión sindesmal fue para las

fracturas tipo B de Weber observándose un subdiagnostíco de hasta el 47.8% lo

cual fue significativo de acuerdo a la concordancia Kappa del 12% con una p de

0.09, concordancia estadística de 57%.

Esto demuestra de igual manera lo mencionado por Gardner y cois, referente a la

poca capacidad de las clasificaciones utilizadas comúnmente por los ortopedistas

en fracturas de tobillo para predecir la presencia de una lesión sindesmal o

lesiones lígamentarias. (5)

20
El factor de una inadecuada técnica radiográfica no influyo en el resultado, como

se observo al encontrarse únicamente una radiografía con técnica deficiente, o

que no cumplía los parámetros para realizar una adecuada medición radiográfica.

El factor referente a la experiencia del ortopedista que evalúa las radiografías en

cuestión no fue evaluado en este estudio, sin embargo consideramos que no

afecta en gran medida los resultados debido a la sencillez con que se realiza la

medición de las líneas de Merle D'aubigne.

Finalmente consideramos seria' de utilidad a futuro la realización de nuevos

protocolos de investigación que permitan la evaluación de otros estudios de

gabinete en el diagnostico integral de pacientes fracturados de tobillo; la

evaluación del costo-beneficio de realizar estudios de resonancia magnética en

estos pacientes o estudios invasivos tales como artrografla o radiografías con

stress; todo en afán de realizar un diagnostico precoz, certero e integral de las

lesiones que afectan la articulación del tobillo para mejorar el pronóstico funcional

de los pacientes, el cual como ya se demostró por Egol y cois, suele ser poco

prometedor en caso de lesiones sindesmales subdiagnosticadas.

CONCLUSIONES

Se encontró poca correlación (57%) entre la realización del diagnostico de

lesiones sindesmales mediante mediciones radiográficas versus la realización del

diagnostico in vivo durante el transquirúrgíco, lo cual demuestra la poca capacidad

de diagnostico de las radiografías para evaluar este tipo de lesiones.

BIBLIOGRAFIA

1. Nielson J H , Gardner M J , Peterson MG, Sallis J G , Potter H G , Helfet DL,

Lorich D G . Radiographic measurements do not predict syndesmotic ¡njury in

ankle fractures: an MRI study. Clin Orthop Relat Res. 2005; 436(7):216-21.

2. Ayllón OR. Reducción quirúrgica de la sindesmosis tibioperonea evolución

radiológica postoperatoria. Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología.

2002; 12(1): 17-23

3. Petrisor BA, Poolman R, Koval K, Tornetta P, Bandhari M. Management of

displaced ankle fractures. J Orthop Trauma. 2006; 20(7): 515-518

4. Jenkinson R J , Sanders DW, Mcleod MD, Domonkos A, Lydestadt J .

Intraoperative diagnosis of syndesmosis injuries in external rotation ankle

fractures. J Orthop Trauma. 2005; 19(9):604-609.

5. Gardner M J , Demetrakopoulos D, Briggs S M , Helfet DL, Lorich DG. The

ability of the Lauge-Hansen classification to predict ligament injury and

mechanism in ankle fractures: an MRI study. J Orthop Trauma 2006;

20(4):267-272

6. Bucholz RW, Heckman JD. Fracturas de Tobillo Fracturas en el Adulto do

Rockwood & Green's. In: Adam J-. Starr y Robert W Bucholz. 5° ed. España,

Marban 2003; 3(47):2001-2051

7. Keene G S , Robinson A H N , Bowditch MG, Edwards DJ. Ankle Fractures.

Key topics in orthopaedic and trauma surgery. lera Edición, Inglaterra,

BIOS Scintific publishers limited 1999; 3:6-10

8. Canale ST, Daugherty K, Jones L, Burns B. Fracturas de las Extremidades

23
 Inferiores. Cirugía Ortopédica de Campbell. 10ma edición, España, Elsevier

2004; 3(51):2726-2741

9. Egol KA, Amirtharage M, Tejwani NC, Capia EL, Koval K J . Ankle Stress

Test for Predicting the Need for Surgical Fixation of Isolated Fibular

Fractures.J Bone Joint Surg. 2004; 86A(11):2393-2398

10. Johnson KA, Ravin D. Realineacion de fracturas de tobillo mal

consolidadas. Master en cirugía ortopédica Pie y Tobillo. 2Da Edición

España, Marban 2009; 34:451-465

H.Ebraheim NA, Elgafy H, Padanilam T. Syndesmotic Disruption in Low

Fibular Fractures Associated With Deltoid Ligament Injury. Clin Orthop Relat

Res. 2003; 409(4):260-267

12. Hoppenfeld S, Murthy VL. Fracturas de tobillo. Fracturas Tratamiento y

Rehabilitación, lera Edición, España, Marban 2004; 30:401-424

13. Muñoz G J . Atlas de mediciones radiográficas en ortopedia y traumatología,

lera Edición, México, McGraw Hill-lnteramericana 1999;16:261-270

14.Stark E, Tornetta P, Creevy WR. Syndesmotic Instability in Weber B Ankle

Fractures: A Clinical Evaluatlon. J Orthop Trauma. 2007; 21 (9):643-646

15. Ruedi T P , Murphy W M . Fracturas maleolares. Principios de la A O en el

tratamiento de fracturas, lera Edición, España, A O publishing 2004;

4.9:563-586

16. Park S S , Kubiak E N , Egol KA, Kummer F, Koval K J . Stress radiographs

after ankle fracture: the effect of ankle position and deltoid ligament status

on medial clear space measurements. J Orthop Trauma. 2006; 20(1): 11-8

24
17. Gardner M J , Brodsky A, Briggs S M , Nielson J H , Lorich DG. Fixation of

Posterior Malleolar Fractures Provides Greater Syndesmotic Stability. Clin

Orthop Relat Res. 2006; (447): 165-171

18. Michelson JD, Magid D, McHale K. Clinical Utility of a Stability-Based Ankle

Fracture Classification System. J Orthop Trauma. 2007; 21(5):307-315

19. Manjoo A, Sanders DW, Tieszer C.MacLeod MD. Functional and

Radiographic Results of Patients with Syndesmotic Screw Fixation:

Implications for Screw Removal. J Orthop Trauma. 2010; 24(1):2-6

20. Egol KA, Pahk B, Walsh M, Tejwani NC, Davidovitch Rl, Koval KJ. Outcome

after Unstable Ankle Fracture: Effect of Syndesmotic Stabilization. J Orthop

Trauma. 2010; 24(1):7-11

21. Miller AN.Paul O, Boraiah S, Parker R J , Helfet DL, Lorich DG. Functional

Outcomes After Syndesmotic Screw Fixation and Removal. J Orthop

Trauma. 2010; 24(1):12-16

22. Wiker0y A K B , Hoiness PR, Andreassen G S , Hellund J C , Madsen J E . No

Difference in Functional and Radiographic Results 8.4 Years After

Quadricortical Compared With fricortical Syndesmosis Fixation in Anklo

Fractures. J Orthop Trauma. 2010; 24(1):17-23

23. Krenk DE, Molinero K G , Mascarenhas L, Muffly MT, Altman GT. Results of

Minimally Invasive Distal Fibular Píate Osteosynthesis. J Trauma. 2009;

66(2):570-575

25
 ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

•
f LESION LESION
EDAD SEXO LADO TIPO SINDESMAL SINDESMAL TECNICA RX
PROGRESIVO
RX TRANSQX
AGRADECIMIENTOS

A mis padres, por todo lo que han hecho durante toda mi vida.

A Erandi por todo este tiempo y esos dos primeros años y Ana Maria por todo su

apoyo.

A mi familia, cimiento de todo lo que soy.

A mis maestros, por transmitirme su experiencia.

27