Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

Guía de aplicación, Enfermería I

Por: Sonia A. Rodríguez L.

Iniciaremos haciendo un breve resumen de los que es y como se debe hacer un proceso de
enfermería.
Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
Es un conjunto de etapas o pasos interrelacionados unos con otros, que la enfermera necesita
realizar, para lograr, prevenir, mantener o recuperar la salud del paciente, familia o comunidad.

Es necesario definir Enfermería

Es un servicio de ayuda o asistencia, a la persona, familia o comunidad, para conservar y
recuperar la salud. La enfermería consiste en percibir, pensar, relacionar, juzgar y actuar
según sea necesario. Estos cuidados deben ser acordes con la realidad ambiental, espacial
y temporal inmediata, en donde la enfermera y el paciente, establecen una relación para afrontar
los cambios de salud y ajustarse a los cambios de actividad de la vida diaria, donde la
enfermera y el paciente comparten y colaboran para el cuidado y recuperación de la salud.

Enfermería es una profesión que tiene como objetivo la prevención, cuidado y recuperación
de la salud. Para lo cual la enfermera requiere de habilidades y conocimientos diversos.
El PAE es: la aplicación del método científico en el cuidado. Ya que permite actuar con bases
científicas, poniendo en práctica los conocimientos de la enfermería.

Es necesario establecer una estrecha relación entre enfermera paciente. En la que se aplican
todos lo valores morales y se aplica la empatía en todo momento siempre actuando con fundamentos
teóricos.
El PAE, permite apoyarse de otras ciencias tales como: psicología, nutrición, sociología, medicina,
antropología, estadística, farmacología, microbiología, anatomía, fisiología, fisiopatología,
andrología, pedagogía, entre otras. Para brindar una atención integral y de carácter biopsicosocial.
El PAE, aplica los meta paradigmas, permitiendo ver al ser humano como un ser biopsicosocial
al que todo lo interno y externo formar parte de uno solo y todo esto puede influir de forma
positiva o negativa en el bienestar de la persona: Persona, Salud, entorno, cuidado y enfermería.

Considerando que la atención que se brindará será de carácter biopsicosocial, de igual manera
la recolección de datos debe ser biopsicosocial.

El PAE, es un proceso en el cual el profesional de enfermería tiene la oportunidad de aplicar las

cuatro áreas del ejercicio profesional.

Atención
Administración
• Anamnesis • Charlas directa
integral. • Análisis de la educativas. • Cuidados
información • Promoción del directos de
• Planificación del autocuidado enfermería
cuidado.
Investigación Docencia

De igual manera permite aplicar los cuatro patrones de conocimiento en cada una de las etapas.

• Aplicación de
Estético • Aplicación de
C. personal
valores éticos y • Belleza y conocimientos a • Conocerse como
morales. delicadeza, base de persona, como
imaginación, experiencias profesional, para
creación. empatizar.
Ético Empírico
El PAE, consta de varias etapas que ordenadamente van una tras la otra y a la vez se
relacionan entre sí, de manera que una etapa no se puede anteponer ni se puede efectuar si no
se ha finalizado la anterior.

En esta ocasión veremos que el PAE, consta de 4 etapas, pero en algunas existen sub-etapas
tal como se ve en el siguiente esquema.

•Entrevista biopsicosocial
Diagnóstico •Plan de atención
Evaluación
•Examen físico sistemas •Plan de visitas y
•Ayuda y no ayuda actividades •Evaluación de logros.
•Examen cefalocaudal
•Priorización •Plan de charla educativa
•Análisis de los datos.
•Análisis de problemas •Ejecución
•Diagnósticos Reales
•Diagnósticos potenciales
Valoración Intervención

Valoración (recolección de datos)

Es la primera etapa del proceso, se realiza cuando la enfermera se reúne por primera vez con
el paciente, familia o comunidad, en la que se realiza la recolección de datos de carácter integral.
Por medio de una anamnesis (entrevista clínica).

Físico

Social Psicológico

Dados de carácter: Físico, emocional, espiritual, social, cultural, laboral, intelectual, etc.
Para lo que la enfermera debe contar con habilidades de observadora, considerando hasta la
pieza más mínima, poniendo al máximo nivel todos sus sentidos, vista, olfato, tacto, oído y gusto.

En eta etapa es necesario que utilice sus cinco sentidos unos mas que otros, considerando
son dos ojos, dos oídos, dos manos y una lengua. Significando que debe ver, oír y sentir más de
lo que habla, ya que el paciente es el que debe expresarse en todo momento. Estar pendiente de
todos los gestos y elementos que rodean al paciente.

1. Entrevista:
Un lugar lo más cómodo y privado posible
Explicar el objetivo de la visita
Contar con la aceptación del paciente para el proceso
Agradecer y felicitar por la aceptación de la realización del PAE
Realizar correctamente las preguntas
Replantear alguna pregunta si es necesario
Dirigir correctamente la conversación
Tomar nota de todo lo visto, oído y sentido
Dar tiempo a que el paciente se exprese
Lograr una relación enfermera paciente
Aplicar la empatía en todo momento
2. Historia clínica
Antecedentes personales
Antecedentes ginecobstetricias (solo para mujeres)
Motivo de consulta
Diagnostico
Tratamiento
Exámenes realizados recientemente

3. Signos y síntomas generales

Se observan y preguntan los signos y síntomas generales

4. Examen físico general pos sistemas

Se realiza una anamnesis general para recolectar datos de signos y síntomas específicos
de cada uno de los sistemas.
4. Examen Físico cefalocaudal /distal proximal
Consiste en la evaluación minuciosa de cada una de las partes del cuerpo.
Cefalo caudal (Iniciando de la cabeza y finalizando en los pies, examen
minucioso a detalle) en busca de anormalidades, signos y síntomas o riesgos.
Proximal - distal (De lo más próximo a la línea media a lo más distante)

Equipo necesario
Es necesario contar con una cama o camilla
El paciente necesita usar bata o ropa cómoda
La enfermera necesita realizar el lavado de manos previo
Tener el equipo completo y a la mano

Aplicar técnicas de:

1 Inspección:
Esta se realiza utilizando la vista desnuda o con la ayuda de
algún lente o luz, es una observación minuciosa, en la que
se necesita tener una intención de búsqueda, al momento
de explorar la superficie externa del cuerpo y algunas
cavidades o conductos accesibles, como la boca o nariz.

Para el examen físico como tal, el paciente se colocará de pie, sentado o acostado, de
acuerdo con lo que se quiere examinar, el enfermero se situará frente al paciente, de espalda
a la luz. Promoviendo un ambiente de confianza y comodidad, estableciendo el relación
enfermera paciente. Siempre considerando las siguientes variables: Aspecto y/o simetría
color, forma, tamaño, movilidad.
 2 Palpación:
La palpación es la apreciación manual de la sensibilidad,
la temperatura, la consistencia, la forma el tamaño, la
situación y los movimientos de la región que explora, gracias
a la gran sensibilidad táctil, térmica, vibratoria y sentidos de
presión de las manos. Esto se denomina palpación.
Cuando se introduce uno o más dedos por las vías naturales, se le llama tacto.
Por ejemplo el tacto rectal o el tacto vaginal.
En esta técnica siempre se necesita considerar las siguientes variables.
Situación, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad al dolor, temperatura y movilidad.

3 Percusión:
Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústico, generalmente ruidos,
que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. El cual a servido para
contribuir en el diagnóstico de enfermedades de tórax.
Para este técnica hay que tener presente:
Posición adecuada del dedo plesímetro.
Posición adecuada del dedo percutor.
Movimiento de extensión y flexión de muñeca con ligero balanceo de antebrazo y brazo.
Golpear perpendicularmente con el borde distal del dedo sin uña larga
Dar solo dos golpes en el mismo lugar
Evaluar el tipo de sonido obtenido.
4 Auscultación:
Consiste en la apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se
originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón (auscultación cardiovascular)
o por la entrada de y salida del aire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar),
o por el transito en el tubo digestivo (auscultación abdominal), o finalmente por cualquier
otra causa (auscultación feta, articular, etc.)
Colocar correcta del auricular
Sujetar el diafragma o campana con dos dedos (el pulgar y el índice o dedo medio)
Calentar por fricción el diafragma si es necesario.
Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.
Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos.

Las características de los sonidos a tener en cuenta durante la auscultación

son: intensidad, tono, timbre y otras.
 Valoración (análisis de datos)

Finalizada la etapa de recolección de datos, es necesario pasar al análisis de los datos recolectados.
Los cuales se van clasificando uno a uno en dos categorías, Interno y externo
Y en cada categoría se sub dividen en dos, Ayuda y no ayuda.

Factores internos Factores externos

No
No
ayuda
ayuda

Ayuda
Ayuda

Interno
Físico, alimentación, higiene, descanso y sueño, eliminación, espiritual, emocional, mental, estrés
Ayuda No ayuda
Todos los factores que rodean al paciente Todo lo contrario a los factores de ayuda
y promueve su comodidad y bienestar. Corresponden a todos los factores que obstaculizan
la satisfacción, comodidad y bienestar del paciente.

Externo
Cultura, Educación, familia, amigos, sociedad, ambiente, vivienda, etc.
Ayuda No ayuda
Todos los factores que rodean al paciente Todo lo contrario a los factores de ayuda
y promueve su comodidad y bienestar. Corresponden a todos los factores que obstaculizan
la satisfacción, comodidad y bienestar del paciente.
 Diagnóstico

Esta es la segunda etapa del PAE, en el que se redacta un enunciado que describe la
apreciación racional y objetiva de la situación de un paciente, basada en conocimientos científicos
orientados por datos concretos que determinan una conducta del paciente, dando las pautas
necesarias para establecer las acciones que permitan la prevención y cuidado integral, para
promover, cuidar o recuperar el estado de salud. Como fuente los factores que no ayudan.
Estos de las dos sub categorías, internos y externos.

Facilita las acciones que además de enfocar los problemas, aborda las causa o motivos de la
situación, sean estos problemas reales o potenciales.

Para redactar un diagnostico se necesitan de tres elementos:

Problema Enlace Etiología

Problema Relacionado con causa

Ejemplos:
Diagnósticos Reales: Los que han sido confirmados o que son evidentes.
Pct. Con dificultad para sentarse Relacionado con fractura de cadera
Pct. con cefalea Relacionado con hipertensión
Pct. Con alto nivel de estrés Relacionado con déficit de descanso y sueño

Diagnósticos potenciales: Situaciones que puedan suceder a causa de la situación actual.

Pct. Con riesgo de daño en la piel Relacionado con dificultad para sentarse
Pct. Con riesgo de caída y golpes Relacionado con cefalea
Pct. Con riesgo de problemas sociales Relacionado con alto nivel de estrés
 Intervención de enfermería

Esta es la tercera etapa del PAE, se define como las líneas de acción/intervención encaminadas
al logro de la comodidad, prevención, cuidado y recuperación de la salud del paciente.
Esta etapa es la columna vertebral del PAE, ya que de aquí depende todo lo que pueda ayudar
al paciente, requiere de mucho análisis, dedicación y responsabilidad.
Para llegar a la acción, primero es necesario la planeación, considerando que ya están previamente
establecidos los distintos problemas pasaremos a priorizarlos. Para luego planificar.

Priorización

Se realiza el listado de problemas, se les asigna un número, este numero no es definitivo para
la planificación. Se procede a cotejar cada uno de los problemas para establecer prioridad.
Es importante establecer prioridad y capacidad de respuesta y la solución de un problema
antes de otro podría coadyuvar a la solución de otro. 1
2
Ej. Problema 1 con problema 2 ¿Cuál es más importante y urgente? 2 3
Colocamos el número que gana por prioridad. 4
1 con 3 = 3 y así hasta cotejar con dada uno de los otros problemas. 5

No. Problema 1 2 3 4 5 6 Repeticiones

1 Pct. Con dificultad para sentarse 2 3 4 5 6 0 veces

2 Pct. con cefalea 3 3 2 2 3 veces
3 Pct. Con alto nivel de estrés 3 3 3 6 veces
4 Pct. Con riesgo de daño en la piel 5 5 1 vez
5 Pct. Con riesgo de caída y golpes 5 4 veces
6 Pct. Con riesgo de problemas sociales 1 vez
 Repeticiones: se anotan el número de veces que se repite cada problema.
Priorización: Se enlistan los problemas en orden del que más se repite al que menos ser
repite.

1ro. Pct. Con alto nivel de estrés 4to. Pct. Con riesgo de daño en la piel
2do. Pct. Con riesgo de caída y golpes 5to. Pct. Con riesgo de problemas sociales
3ro. Pct. con cefalea 6to. Pct. Con dificultad para sentarse

Análisis de problemas

En esta sub etapa se analizará

a detalle cada uno de los problemas
en el orden de prioridad, estableciendo
posibles soluciones.

Las soluciones se clasifican en dos tipos:

Internas: Acciones que el paciente puede hacer por sí mismo para su bienestar. (autocuidado)
Externas: Acciones en las que el paciente necesita de intervención de otras personas para lograr el
bienestar.
Soluciones
No. Problema Causa Efecto Internas Externas
Dificultad para Actividades de Visitas, viajes,
1 Pct. Con alto nivel de estrés movilizarse
Riesgos en la salud
relajación distractores,
Dificultad para Limitaciones, Reducir riesgos de apoyo para
2 Pct. Con riesgo de caída y golpes movilizarse miedos caída movilizarse
Mal humor, Reducir nivel de
3 Pct. con cefalea Alto nivel de estrés
irritabilidad estrés
Analgésicos

Dificultad para sufrir infecciones en Hidratación de la

4 Pct. Con riesgo de daño en la piel movilizarse la piel
Reducir riesgos
piel y apoyo
Desestabilidad Actividades de Reducir nivel de
5 Pct. Con riesgo de problemas sociales Alto nivel de estrés
emocional relajación estrés
Incomodidad comprensión y apoyo para
6 Pct. Con dificultad para sentarse Fractura de cadera
general aceptación de sit. movilizarse

Al finalizar esta sub etapa en la que se establecen las causas y posibles soluciones tanto internas
las que se refiere a responsabilidad del paciente, las que puede logran sin necesidad de ayuda
y las externas, siendo en las que se necesita de apoyo o intervención de alguien más.

Se estará listo para pasar la siguiente etapa, en la que las posibles soluciones se convertirán en acciones
para mejorar el bienestar del paciente.
 Plan de atención de enfermería

El plan de atención de enfermería

consiste en plasmar todas las acciones
de enfermería que apunten a prevenir,
cuidar o recuperar la salud del paciente,
planteando acciones de carácter
biopsicosocial. Considerando todos los
elementos necesarios para alcanzar la
meta.

Dx. De enfermería Objetivo Acciones Evaluación

Plan educacional/ fracturas
Conocimiento del tema
Mejorar la de cadera
Pct. Con dificultad movilidad y Ejercicios de movilidad Comodidad y relajación
para sentarse R/C comodidad y
fractura de cadera reducción del Proponer posiciones Capacidad para movilizarse y
daño. adecuadas para movilizarse. acomodarse

Se van planteando las acciones, de acuerdo a cada uno de los Dx.

Posteriormente se pasa la planificación de fechas y horarios de visitas, esto con el consenso del paciente.

Programación de visitas domiciliarias

Vst Actividad a realizar /tema Objetivo Metodología Recursos Fecha

1
2
3
4
5
 Plan de charla.

Este es una etapa muy importante en la cual

es necesario aplicar los conocimientos y
habilidades del área de docencia, es
necesario conocer a quien educamos, que
tema desarrollaremos, para establecer la
metodología de educación, pedagogía para
niños y andragogía para adultos. En esta
etapa se busca proveer conocimientos útiles
para la prevención cuidado o recuperación de
la salud de la persona, familia o comunidad.

Cuando logre la comprensión del mensaje que quiere transmitir, estará dando paso al análisis en el que
la persona podrá iniciar en el proceso de cambio de comportamiento que promueva el auto cuidado.

Un principio de la andragogía dice:

Es mentira que alguien sabe todo y también es mentira que alguien no sabe nada.
Significa que todos siempre tenemos algo que decir y que en todo momento podemos aprender:

Igual hay que considera los siguientes principios del aprendizaje.

Solo se aprende un 10% cuando solo se lee.
Solo se aprende un 20% cuando solo se escucha
Solo se aprende un 30% cuando solo lo ve.
Se puede aprender un 80% cuando, ve, escucha, lee, escribe, hace o practica.

Es evidente que en cuantos más sentidos utilice la persona cuando aprende mayor será el aprendizaje,
cuando mayor aprendizaje logre, mayor capacidad tendrá la persona de poner en practica lo aprendido,
cuando aplique lo aprendido, estará mejorando su nivel de salud.

Para los objetivos de enfermería es altamente necesario aplicar metodologías educativas que promuevan
la mayor participación e involucramiento de la persona durante el proceso de enseñanza aprendizaje.

Las personas aprenden mejor cuando:

Son y se sienten valoradas.
Cuando el tema les interesa.
Cuando está dispuesto a aprender.
Cuando se utiliza material audio visual.
En esta sub etapa debe planificar según el formato facilitado y adjuntar el marco teórico del tema.
En esta ocasión se utilizará una metodología andragogica, llamada ERCA.

En cada una de las etapas, se recomienda aplicar alguna dinámica participativa para realizar la actividad
Teatro, botella preguntona, canciones, globos, carteles, pelotas, la tela de araña, imágenes, etc.

Antes de iniciar el proceso educativo, es necesario aplicar las normas de cordialidad y comunicación,
bienvenida, socialización de objetivos, establecer un ambiente agradable para la actividad.

E Busca partir de la Experiencia, cuanto y que sabe el paciente del tema a tratar, correcto o incorrecto.
para esto es necesario realizar preguntas generadoras, sondeando cuanto sabe la persona del
tema, en esta etapa no se discuten las respuestas, solo se escucha. La enfermera debe estar
atenta a las respuestas, las que sean correctas las reafirmará y servirán como base para el desarro-
llo de la temática, las que sean incorrectas hay que enfatizar para que se corrija esa información
creencia o pensamiento.
¿Qué ha escuchado de la autoestima? ¿Para que sirve la autoestima?

R En este momento se analiza la Realidad, se conoce la realidad de la persona en relación al tema

de igualmente se plantean preguntas generadoras de análisis.
¿Es posible que alguien se sienta inútil? ¿Por qué a veces nos cuesta valorarnos?
No se discuten las respuestas.

C En este momento se realiza la Conceptualización, es el momento donde se desarrolla teóricamente

el tema, con la ayuda de videos, carteles, historias, películas, etc.
Es necesario tener claros los puntos importantes del tema. Enfatizarlos y lograr el aprendizaje.

A En este momento luego de iniciar de lo que el paciente sabe del tema, se pasa a conocer su
realidad y luego al conocimiento teórico del tema.
Se pasa a la parte de compromisos a que se compromete, para llevar a la Acción lo aprendido.
de igual manera se realizan preguntas.
¿Qué piensa hacer con lo aprendido? ¿A quienes le va a comentar lo que aprendió?
¿Cuándo piensa que lo pondrá en practica?

Al finalizar cada una de las etapas del ERCA, realiza un cierre de la actividad, agradeciendo la
participación y programado fechas de nueva visita y cual será el próximo tema.
 Ejecución

Esta es la sub etapa en la que se realizar todo lo planificado para el paciente. Debe demostrar
profesionalismo en la ejecución de todo lo planeado.

Charlas, masajes, deschatarrización, practicas, mejorar el entorno, aprender a auto cuidarse, dienta
balanceada, técnicas de comunicación etc.

En esta parte es cuando se es evidente el cambio, es necesario que el paciente se involucre en todo
momento para que luego que no cuente con el apoyo de la enfermera puede realizar las practicas
de autocuidado por su cuenta.

Realidad Intervención de enfermería

Cambio de comportamiento

Es necesario apuntarle a la sostenibilidad del cambio de comportamiento y motivar constantemente

para mejorar las condiciones de vida aún cuando no se cuente con el acompañamiento de la enfermera.
 Evaluación

Es la etapa final del PAE, como parte del proceso es necesario realizar la evaluación objetiva de los
logros alcanzados según lo planificado. En el formato deberá asignar un porcentaje de ejecución
Según lo planificado.

Diagnostico de Objetivos (Qué quiere Parcialmente ejecutado

Ejecutado 80-100% No ejecutado >50% Logros
enfermería lograr) 50-80%

Pct. Con Mejorar la

dificultad para movilidad y
sentarse R/C comodidad y
fractura de reducción del
cadera daño.

Dx. 2

Si es necesario asignar responsabilidades al paciente para cumplir con la ejecución de lo planificado.