Insuficiencia cardíaca congestiva.

• La causa más común de insuficiencia cardíaca

congestiva descompensada es :
La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico • el tratamiento farmacológico inadecuado
complejo en el que el corazón no puede bombear • la restricción de sodio en la dieta
suficiente sangre para satisfacer las necesidades del • la disminución de la actividad física.
organismo. Es el resultado de cualquier trastorno que • La hipertensión no controlada es la segunda causa
impida el llenado ventricular o la eyección de sangre a más común de insuficiencia cardíaca
la circulación sistémica. alta tasa de morbilidad y descompensada.
mortalidad. recomendaciones de tratamiento se basan • Las taquiarritmias no controladas en pacientes con
únicamente en la presencia de insuficiencia cardíaca, insuficiencia cardíaca congestiva subyacente pueden
independientemente de la causa. conducir rápidamente a exacerbaciones de la ICC.
• La clasificación de la insuficiencia cardíaca se basa en Otro grupo de enfermedades asociadas con la
los síntomas y la fracción de eyección del ventrículo "insuficiencia cardíaca congestiva" conduce a una
izquierdo (FEVI) calculada. insuficiencia cardíaca de alto gasto. Esto, por
• La insuficiencia cardíaca debida a disfunción ventricular definición, no es un deterioro de la función cardíaca,
izquierda se clasifica en insuficiencia cardíaca con sino una falla del corazón para satisfacer las
fracción de eyección reducida (HFrEF) demandas sistémicas aumentadas debido a
• insuficiencia cardíaca con fracción de eyección enfermedades extracardíacas.
preservada (HFpEF) e insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección de rango medio (HFmrEF). Las etiologías comunes de este tipo de insuficiencia
• HFmrEF). Esta última puede consistir en una disfunción cardíaca congestiva incluyen anemia severa,
ventricular izquierda mixta (una combinación de tirotoxicosis, obesidad, deficiencias nutricionales
insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica) (deficiencia de tiamina.) y embarazo.
• fracción de eyección (FE) de menos del 40%. La Epidemiología
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
preservada (HFpEF,) generalmente se define como • la tasa de incidencia se ha estancado; sin embargo,
insuficiencia cardíaca con una FE superior al la prevalencia aumenta a medida que más pacientes
50%. HFmrEF se define como insuficiencia cardíaca reciben terapia. Esto no se ha traducido en una
con una FE de 40% a 50%. mejor calidad de vida o una disminución en el
• tratamiento de la insuficiencia cardíaca requiere un número de hospitalizaciones de pacientes con
enfoque multifacético que incluya la educación del insuficiencia cardíaca.
paciente, un régimen médico óptimo para mejorar la • La edad es un determinante importante de la
contractilidad cardíaca y la prevención/limitación de las IC. Independientemente de la causa o la definición
exacerbaciones. utilizada para clasificar a los pacientes con
• Etiología insuficiencia cardíaca (IC), la prevalencia de IC
• La insuficiencia cardíaca congestiva es causada por: aumenta considerablemente con la edad.
• anomalías estructurales del corazón,anomalías • El registro también señala una predilección por la
funcionales y otros factores desencadenantes. raza con una prevalencia un 25% mayor de IC en
• mayoría de los casos se debieron a: pacientes de ascendencia afroamericana que en
• enfermedad arterial coronaria e infarto de miocardio. caucásicos ,incidencia y prevalencia de
• la enfermedad arterial coronaria insuficiencia cardíaca entre los afroamericanos, los
• la diabetes mellitus hispanoamericanos, los nativos americanos y los
inmigrantes recientes de países en desarrollo.
• se han convertido en los factores predisponentes
predominantes para la insuficiencia cardíaca. • la prevalencia de IC es relativamente mayor en
pacientes más jóvenes, lo que se atribuye a la
• Otras causas estructurales de insuficiencia cardiaca
obesidad como causa.
congestiva (ICC) incluyen:
• La incidencia de insuficiencia cardíaca en los
• Hipertensión
hombres se duplica con cada aumento de edad de 10
• valvulopatía cardiaca,
años después de los 65 años, mientras que en las
• arritmia no controlada, mujeres, para la misma cohorte de edad, la
• miocarditis incidencia se triplica. [7]
• cardiopatía congénita. • La miocardiopatía isquémica, junto con la
• La insuficiencia cardíaca diastólica con alteración del hipertensión, es una de las principales causas de IC
llenado ventricular puede ser causada por en los países en desarrollo.
miocardiopatías restrictivas y pericarditis constrictiva,
• Es importante identificar las etiologías de la
insuficiencia cardíaca descompensada, ya que
contribuyen a la mayor parte de la morbilidad
 Fisiopatología • Historia y Físico
• Los mecanismos adaptativos-para mantener el • El diagnóstico y la clasificación de la insuficiencia
rendimiento contráctil general del corazón en niveles cardíaca se basan principalmente en la
relativamente normales se vuelven desadaptativos presencia/gravedad de los síntomas y los hallazgos
• mecanismos compensatorios para mantener el gasto del examen físico.
cardíaco y satisfacer las demandas sistémicas. • El síntoma más común es la dificultad para respirar.
• el mecanismo de Frank-Starling, cambios en la es esencial para ayudar a dilucidar las posibles causas
regeneración de miocitos, hipertrofia miocárdica e de la insuficiencia cardíaca y determinar el plan de
hipercontractilidad miocárdica. atención para el paciente.
• Con el aumento de la tensión de la pared, el miocardio • La dificultad para respirar debe clasificarse aún más
intenta compensar mediante una remodelación para determinar si está relacionada con el esfuerzo,
excéntrica, lo que empeora aún más las condiciones de los cambios de posición (ortopnea) y si es aguda o
carga y la tensión de la pared. crónica. frecuencia incluyen dolor torácico,
• Una disminución en el gasto cardíaco estimula el sistema palpitaciones, anorexia y fatiga. tos reclinada que
neuroendocrino con la liberación de epinefrina, puede deberse a ortopnea
norepinefrina, endotelina-1 (ET-1) y • pacientes con insuficiencia cardiaca crónica grave o
vasopresina. Provocan vasoconstricción que conduce a con insuficiencia cardiaca aguda descompensada
un aumento de la poscarga. incluirá ansiedad, diaforesis y estado nutricional
• Hay un aumento del monofosfato de adenosina cíclico deficiente.
(cAMP), lo que provoca un aumento del calcio • El hallazgo clásico de estertores pulmonaes se
citosólico en los miocitos. Esto aumenta la traduce en insuficiencia cardíaca de intensidad
contractilidad miocárdica y previene aún más la moderada a grave.
relajación miocárdica. • Las sibilancias pueden estar presentes en la
• Un aumento de la poscarga y de la contractilidad insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
miocárdica con alteración de la relajación miocárdica • A medida que aumenta la gravedad de la congestión
conduce a un aumento de la demanda miocárdica de pulmonar, se puede observar un esputo espumoso y
oxígeno. sanguinolento.
• Esta necesidad paradójica de aumentar el gasto cardíaco • Es importante señalar que la ausencia de estertores no
para satisfacer la demanda del miocardio finalmente excluye la congestión pulmonar. La distensión
conduce a la muerte de las células miocárdicas y la venosa yugular es otro hallazgo clásico que debe
apoptosis. valorarse en todo paciente con IC.
• A medida que continúa la apoptosis, una disminución en • Puede observarse un aumento paradójico de la
el gasto cardíaco con una mayor demanda conduce a un distensión venosa yugular con la respiración (signo
ciclo perpetuado de aumento de la estimulación de Kussmaul).
neurohumoral y respuestas hemodinámicas y • En pacientes con presiones de llenado del lado
miocárdicas desadaptativas. [10] izquierdo elevadas, se observará reflujo
• Una disminución en el gasto cardíaco también estimula hepatoyugular (distensión de la vena yugular después
el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), lo de aplicar presión sobre el hígado con el paciente
que lleva a una mayor retención de sal y agua, junto con acostado en un ángulo de 45°).
una mayor vasoconstricción,alimenta aún más los • El edema periférico está presente en la insuficiencia
mecanismos de mala adaptación en el corazón y causa cardíaca grave y se observará si existe un grado
insuficiencia cardíaca progresiva sustancial de sobrecarga de volumen.
• el sistema RAAS libera angiotensina II, que se ha • Los hallazgos cardíacos en pacientes con HF incluyen
demostrado que aumenta la hipertrofia celular del galope S3, pulso alternante y acentuación de P2. Un
miocardio y la fibrosis intersticial. mala adaptación de galope S3 es el hallazgo temprano más significativo
la angiotensina II aumenta la remodelación del asociado con la IC.
miocardio. [11] • En la miocardiopatía dilatada descompensada, se
• En la HFpEF, hay una disminución de la relajación observarán soplos de insuficiencia mitral y
miocárdica y un aumento de la rigidez del ventrículo tricuspídea.
debido a un aumento de la poscarga ventricular. Esto
perpetúa una compensación hemodinámica • Criterios de diagnóstico de Framingham para la
desadaptativa similar y conduce a una insuficiencia insuficiencia cardíaca
cardíaca progresiva. • requieren la presencia de 2 criterios mayores o
• 1 criterio mayor y 2 criterios menores para hacer el
• diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
• sensible para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca
•
pero tiene una especificidad baja.
 • Criterios Mayores • El ensayo Outcomes of a Prospective Trial of
Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic
• Edema pulmonar agudo Heart Failure (OPTIME-CHF) riesgo mayor de
• cardiomegalia mortalidad hospitalaria, mortalidad a los 30 días
pacientes con IC que presentaban hiponatremia.
• Reflejo hepatoyugular • El sodio sérico medio fue de 134 mEq/L.
• Los niveles séricos de péptido natriurético tipo B
• Distensión de la vena del cuello
(BNP) o proBNP N-terminal (NT-proBNP) pueden
• Disnea u ortopnea paroxística nocturna ayudar a diferenciar las causas cardíacas de las no
cardíacas de disnea en pacientes con presentaciones
• estertores pulmonares ambiguas.
• Tercer sonido cardíaco (S3 Galope) • BNP es un predictor independiente del aumento de la
presión diastólica final del ventrículo izquierdo y se
• Pérdida de peso de 4,5 kg o más en 5 días utiliza para evaluar el riesgo de mortalidad IC.
en respuesta al tratamiento • Los niveles de BNP se correlacionan con la
clasificación de la New York Heart Association
• Presión venosa central mayor de 16 cm de
(NYHA), como marcador para evaluar la eficacia del
agua
tratamiento.
• Cardiomegalia radiográfica • los niveles de péptido natriurético previos al alta son
fuertes predictores del riesgo de muerte y reingreso
Criterios menores hospitalario en pacientes con IC.
• Edema de tobillo • En pacientes con verdadera presentación clínica de
IC, Los péptidos natriuréticos no deben usarse para
• Disnea de esfuerzo impulsar planes de tratamiento. Es importante
recordar que los niveles de BNP y NT-proBNP
• hepatomegalia
pueden estar elevados en pacientes con disfunción
• Tos nocturna renal, fibrilación auricular y en pacientes de edad
avanzada.
• Derrame pleural • BNP pueden ser falsamente bajos en pacientes con
• Taquicardia (frecuencia cardíaca superior a obesidad, hipotiroidismo e insuficiencia cardíaca
120 latidos por minuto) avanzada (debido a fibrosis miocárdica).
• Las radiografías de tórax evaluar el grado de
• Disminución de la capacidad vital en un congestión pulmonar y el contorno cardíaco (para
tercio del valor máximo registrado determinar la presencia de cardiomegalia). incluyen
agrandamiento de la silueta cardíaca, edema en las
Clasificación funcional de la Asociación del Corazón
bases pulmonares y congestión vascular.
de Nueva York
• En la insuficiencia cardíaca florida, las líneas B de
• ClaseI: inicio de los síntomas con un nivel de actividad Kerley pueden verse en las radiografías de tórax.
superior al normal • La ecocardiografía es la prueba más utilizada para el
diagnóstico de la IC. Puede evaluar la disfunción
• ClaseII: inicio de los síntomas con un nivel normal de sistólica y diastólica y ayudar a dilucidar la presencia
actividad de anomalías focales del movimiento de la pared o
• Clase III: inicio de los síntomas con actividad mínima patología valvular.
• La ecocardiografía transcutánea 2D tradicional es la
o Clase IIIa: Sin disnea en reposo forma de prueba más utilizada obesidad severa,
embarazo o ventilación mecánica, puede ser difícil
o Clase IIIb: aparición reciente de disnea en reposo
obtener ventanas acústicas adecuadas.
• La ecocardiografía transesofágica (ETE) es una
• Evaluación
alternativa para estos pacientes
• Se necesita un análisis de laboratorio completo, incluida • La tomografía computarizada (TC) y la resonancia
la evaluación de la anemia, la deficiencia de hierro, la magnética nuclear (RMN) en pacientes con IC se
disfunción renal y la disfunción hepática, para ayudar a utilizan principalmente para el diagnóstico de
dilucidar la causa y/o la gravedad de la insuficiencia anomalías cardíacas congénitas.
cardíaca. • La resonancia magnética cardíaca también es la
• Los niveles séricos de sodio tienen valor pronóstico prueba estándar de oro para evaluar la función del
como predictores de mortalidad en pacientes con IC ventrículo derecho (VD).
crónica. corto plazo de los pacientes ingresados con • La exploración de adquisición con puerta múltiple de
insuficiencia cardíaca descompensada. radionúclidos (MUGA) es una técnica de imagen
confiable para la evaluación de la función del
 • ventrículo izquierdo (VI) y del ventrículo derecho •a pesar de la terapia con betabloqueantes dirigidos a
(VD). objetivos.
• La exploración MUGA precisa para evaluar la • Vericiguat es un agente que estimula el receptor
fracción de eyección (EF) y se usa hay una disparidad intracelular de NO endógeno, que es un potente
de las mediciones de EF de otros estudios. vasodilatador.reducir el riesgo de mortalidad y
• electrocardiograma (ECG) son otra herramienta de hospitalizaciones por IC en adultos ingresados con
diagnóstico para evaluar la FE, el movimiento de la exacerbación de IC que tienen IC sintomática crónica
pared regional y el engrosamiento de la pared y una FE de menos del 45%.
regional. ECG también son útiles para reconocer los • La digoxina pacientes sintomáticos en ritmo sinusal
defectos de artefactos observados en las imágenes su función es limitada.
SPECT, como el tejido mamario y la atenuación • Un desfibrilador automático implantable (DAI)
diafragmática. está indicado para la prevención primaria de la muerte
• La exploración con iobenguano es una imagen cardíaca súbita en pacientes con insuficiencia
gammagráfica que utiliza una inyección de cardíaca que tienen una FEVI inferior o igual al 35 %
iobenguano I-123. pacientes con clase II a III de la y una clase funcional NYHA de II a III y FE menor o
New York Heart Association (NYHA) y una FEVI igual al 30% con terapia médica adecuada.
del 35% o menos. • La terapia de resincronización cardíaca (TRC)
• Iobenguane I-123 es un análogo de norepinefrina. La con marcapasos biventricular está indicada en
prueba puede mostrar la cantidad de captación de pacientes con ICFER y una clase funcional NYHA de
norepinefrina en el sistema nervioso simpático II a IV con una FEVI menor o igual al 35% y una
cardíaco. La recaptación mejorada de norepinefrina duración del QRS mayor a 150 ms. NO TRC en
se asocia con un mejor pronóstico. pacientes con un QRS de menos de 130 ms,
• En pacientes con ICC sistólica grave, las anomalías • En pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria
del electrocardiograma (ECG) son seguras. Sin terapia con vasodilatadores intravenosos y los
embargo, en pacientes con HFpEF, el ECG puede ser inotrópicos intravenosos alivio paliativo de los
normal. síntomas en pacientes con enfermedad en etapa
terminal que no pueden obtener alivio con la terapia
• Tratamiento / Manejo médica estánda
• Los pacientes con insuficiencia cardiaca progresiva o
• El objetivo de la terapia para la ICC crónica es mejorar aquellos con insuficiencia cardiaca grave refractaria
el control de los síntomas y la calidad de vida, disminuir aguda pueden ser considerados para un trasplante de
las hospitalizaciones y disminuir la mortalidad mejor corazón.
que la monoterapia de cualquiera de los agentes. • Los fármacos que deben evitarse en pacientes con
• La terapia de combinación primaria para la HFrEF insuficiencia cardíaca incluyen los antiinflamatorios
incluye diuréticos, un inhibidor del sistema renina- no esteroideos (AINE), los bloqueadores de los
angiotensina (como un inhibidor de la neprilisina del canales de calcio (BCC), excepto los BCC
receptor de angiotensina (ARNI), un inhibidor de la vasoselectivos, y la mayoría de los fármacos
enzima convertidora de angiotensina (ACE) o antiarrítmicos (excepto los de la clase III)
bloqueadores del receptor de la angiotensina II (ARB))
Diagnóstico diferencial
y un beta- bloqueador
• La combinación de hidralazina y nitrato es una • Fallo renal agudo
alternativa a un bloqueador del sistema de angiotensina
para la terapia primaria si las terapias con inhibidores de • Síndrome de dificultad respiratoria aguda
la ACE, ARNI y ARB están contraindicadas. reducir la (SDRA)
mortalidad y la morbilidad en pacientes afroamericanos • Cirrosis
con HFrEF sintomática
• La terapia combinada de ARB-ARNI redujo • Fibrosis pulmonar
significativamente la muerte cardiovascular y las
• Síndrome nefrótico
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en
comparación con los inhibidores de la ECA solos. • Embolia pulmonar (EP)
• Los antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides como la espironolactona o la Etapas de insuficiencia cardíaca ACC/AHA [16]
eplerenona pacientes con clase funcional NYHA II a IV • EstadioA: pacientes con alto riesgo de insuficiencia
y FEVI menor o igual al 35%. con IC sintomática tras un cardíaca pero sin síntomas ni cardiopatía estructural
infarto de miocardio (IM) y FEVI inferior al 40%.
• La ivabradina inhibe selectivamente la corriente • Estadio B: los pacientes tienen cardiopatía estructural
divertida (If) en el nódulo sinoauricular. indicada en pero son asintomáticos
pacientes con IC persistentemente sintomática y FE
• Etapa C: los pacientes tienen enfermedad cardíaca
inferior o igual al 35% en ritmo sinusal. La frecuencia
estructural más síntomas
cardíaca en reposo debe ser superior a 70 latidos/min
 • Etapa D: los pacientes tienen IC refractaria que disfunción renal (enfermedad cardiorrenal) y disfunción
requiere intervenciones modificada hepática (congestión hepática).
• disfunción valvular con miocardiopatía dilatada, infarto
• Recomendaciones de Manejo por ACC/AHA de miocardio y arritmias ventriculares.
Según Etapas de HF • La muerte cardíaca súbita es una complicación potencial
• Etapa A: Reducción de factores de riesgo y para pacientes con HFrEF y requiere prevención primaria
tratamiento agresivo de comorbilidades con colocación de ICD
• Etapa B: Reducción agresiva de los factores de riesgo • Perlas y otros temas
y tratamiento con un inhibidor de la enzima farmacoterapia en la IC según la actualización de
convertidora de angiotensina/bloqueador del receptor la guía ACC/AHA de 2013
de angiotensina (ACEI/ARB) y/o un bloqueador beta. • Recomendaciones Clase I
• Etapa C: terapia combinada dirigida por objetivos • Betabloqueantes específicos basados en evidencia
con ACEI/ARB o inhibidores del receptor de (carvedilol, bisoprolol y succinato de metoprolol) con
angiotensina-neprilisina (ARNI), bloqueadores beta uno de los siguientes:
y diuréticos de asa para la retención de líquidos. La o Inhibidores de la enzima convertidora de
clase IIa para la ivabradina en pacientes con angiotensina (IECA)
insuficiencia cardíaca en estadio C. o Bloqueadores de los receptores de
• Etapa D: terapias médicas dirigidas a objetivos angiotensina (BRA)
indicadas para la etapa C y consideración para o Inhibidor del receptor de angiotensina-
trasplante de corazón. En pacientes con enfermedad neprilisina (ARNI)
avanzada y esperanza de vida reducida, se deben HFrEF crónica sintomática NYHA clase II o III,
considerar las discusiones sobre cuidados paliativos reemplace un ACEI o ARB con un ARNI
y la planificación de directivas anticipadas. Clase IIa
Ivabradina para pacientes con insuficiencia
Pronóstico cardíaca sintomátic crónica con FEVI inferior o
igual al 35 % y en ritmo sinusal con una frecuencia
Puntaje de riesgo de IC de Ottawa
cardíaca de al menos 70 lpm en reposo.
útil para la determinación del pronóstico en pacientes Clase III
con IC que acuden al servicio de urgencias con ARNI no debe administrarse con o dentro de las 36
síntomas de IC. Determina el riesgo de 14 días de horas posteriores a la última dosis de un ACEI o en
mortalidad, reingreso hospitalario y síndrome pacientes con antecedentes de angioedema
coronario agudo en pacientes que acudieron al servicio
Directrices de la Heart Failure Society of
de urgencias con síntomas de IC
America (HFSA) tratamiento de IC aguda
• Los pacientes con una puntuación de 0 se consideran
descompensada [
de bajo riesgo.
• Una puntuación de 1 a 2 se considera de riesgo • La terapia oral debe continuarse en la mayoría de los
moderado, pacientes con HFrEF y aumentarse según sea
• una puntuación de 3 a 4 se considera de alto riesgo necesario.
• una puntuación de 5 o más ,muy alto riesgo
• Continúe con los inhibidores de la enzima
• Un punto por cada uno de los siguientes
convertidora de angiotensina (ACEI) o los
• Antecedentes de accidente cerebrovascular o bloqueadores de los receptores de angiotensina
ataque isquémico transitorio (ARB) y los betabloqueantes durante el tratamiento
• Saturación de oxígeno inferior al 90% de las exacerbaciones agudas.
• Frecuencia cardíaca superior a 110 latidos por
• Solo considere suspender los betabloqueantes en
minuto en la prueba de caminata de 3 minutos
pacientes hospitalizados después de un inicio
• Cambios ECG isquémicos agudos
reciente de betabloqueantes.
• Un nivel de NT-proBNP superior a 5000 ng/L
Dos puntos por cada uno de los siguientes • Los diuréticos de asa siguen siendo la piedra angular
• Antecedentes previos de ventilación mecánica por de la terapia. (Recomendación Clase I)
dificultad respiratoria
• Frecuencia cardíaca superior a 110 latidos/min en la • Los vasodilatadores (nitroprusiato, nitroglicerina o
presentación nesiritida) pueden usarse como terapias adyuvantes
• Nitrógeno ureico en sangre (BUN) superior a 33,6 en pacientes con presión arterial sistólica superior a
mg/dl (12 mmol/L) 90 mmHg.
• Nivel de bicarbonato sérico superior a 35 mg/día • Los agentes inotrópicos se pueden usar a corto plazo
• Complicaciones en pacientes con hipotensión (PAS < 90 mmHg) y
• disminución de la calidad de vida, capacidad funcional, el paciente tiene síntomas de hipotensión
pérdida de peso involuntaria (caquexia cardíaca),