MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO *

Nombre del establecimiento de salud No. Expediente

HEODRA 281-F9A6M-01034201
Nombres y apellidos del usuario No. Cédula
Fermin Alonso Glenton 281-010342'0000F
Fecha Hora No. INSS
30-04-2024 8:00 AM
Servicio y Sala No. Cama
ORTOPEDIA / LIMPIOS 78

I. Datos Personales
82
Edad: ___________ 01-03-1942 LEÓN
Fecha y lugar de Nacimiento: ____________________________________________ Sexo: F M X
Procedencia: _______________________________________________
León, Bo Laborio Religión: _________________________________
Católico
Escolaridad: ________________________________
Primaria Imcompleta( 3ro) Profesión u oficio: __________________________________________
Ojalatero
Bo. Laborio costado sur de la cancha 10vrs arriba
Dirección habitual: ____________________________________________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________
Fermin Alfonso Nombre de la madre: _________________________________
Rosa Glenton
Fuente de información: _____________________________________________
Hijo Confiabilidad: ________________________
Buena

II. Motivo de Consulta: ____________________________________________________________

Caida en el patio
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

III. Historia de la Enfermedad Actual: ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
Paciente refiere que mientras realizaba actividades del hogar sufrio una caida impactando su cadera
___________________________________________________________________________________________________
izquierda contra el piso , presentando .dolor 10/10 en escala analaga del dolor,el cual no mejoraba
___________________________________________________________________________________________________
con la postura, ni el resposo por lo que es traido por su hijo a la unidad de salud.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

IV. Interrogatorio por aparatos y sistemas:

___________________________________________________________________________________________________
Neurologico -Conservado
___________________________________________________________________________________________________
Cardiovascular-Presencia de varices en pie izquierdo
___________________________________________________________________________________________________
Nefrourinario- Enfermedad renal crónica
Respiratorio- Conservado
___________________________________________________________________________________________________
Gastrointestinal-Conservado
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Página No. 1

*
Realizarse a personas mayores de 18 años.
h
 MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO

V. Antecedentes Familiares Patológicos:

Enfermedades Infecto – contagiosas:
Hepatitis Sífilis TB Cólera Amebiasis Tosferina Sarampión Varicela Rubéola Parotiditis
Meningitis Impétigo Fiebre tifoidea Escarlatina Malaria Escabiosis Pediculosis Tiña
Otros: ____________________________________________________________________________________________
Ninguno
___________________________________________________________________________________________________
Enfermedades hereditarias:
Alergias x Diabetes mellitus Hipertensión arterial Enfermedad reumática Enfermedades renales
Enfermedades oculares Enfermedades cardiacas Enfermedad hepática Enfermedades musculares
Malformaciones congénitas Desórdenes mentales Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central
Anomalías del crecimiento y desarrollo Errores innatos del metabolismo Otros: ____________________________
___________________________________________________________________________________________________

VI. Antecedentes Personales no Patológicos:

Inmunizaciones completas (confirmar con tarjeta de vacuna si es posible): Sí x No No porta tarjeta
_____________________________
Hábitos: Horas de sueño: _________________________________
8hrs Horas laborales: _______________________________
8hrs
Tipo y hora de actividad física: ___________________________________________________________________________
Sedentaria
Alimentación: ________________________________________________________________________________________
Dieta General
Tabaco: Sí No x Tipo: ___________________________________ Cantidad y frecuencia: _______________________
Edad de inicio: _____________ Edad de abandono (si aplica): _____________ Duración del hábito (en años): ___________
Alcohol: Sí x No Tipo____________________________________ Cantidad y frecuencia: _______________________
1lts c/a 15días
Edad de inicio: _____________
20 años Edad de abandono (si aplica): _____________ Duración del hábito (en años): ___________
Drogas ilegales: Sí No Tipo______________________________ Cantidad y frecuencia: _______________________
Edad de inicio: _____________ Edad de abandono (si aplica): _____________ Duración del hábito (en años): ___________
Fármacos: Sí No x Número de medicamentos que está recibiendo actualmente (prescritos o no): __________________
Nombre y posología de los fármacos: _____________________________________________________________________
Ninguno
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ninguno
Otros hábitos: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

VII. Antecedentes Personales Patológicos:

Ninguno
Enfermedades infecto-contagiosas previas (registrar fecha): ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Enfermedades crónicas: _______________________________________________________________________________
ERC
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Página No.2

i
 MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO
Cirugías previas realizadas: _____________________________________________________________________________
Ninguna
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones (registrar fecha y causa de la hospitalización): ________________________________________________
Ninguna
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

VIII. Antecedentes Gineco-obstétricos: NO APLICA

Menarca: ______________ Inicio de vida sexual activa: _______________ Número Compañeros sexuales: _____________
Gesta: ____________ Para: _____________ Cesárea: ______________ Aborto: _____________ Legrado: _____________
Planificación familiar: Si No Método: _________________________________________________________________
FUR: _____________ Semana de amenorrea: ________ Menopausia: Si No Fecha: __________________________
Sustitución hormonal: Si No Especifique: ______________________________________________________________
PAP: Si No Resultado y fecha del último PAP: _________________________________________________________

IX. Historia laboral

1- Trabajo Actual: Si X No Si la respuesta es negativa, continúe con el numeral 2.
Hogar
Lugar de trabajo: _____________________________________________________________________________________
Área en donde labora: _________________________________________________________________________________
Casa
Oficio, categoría o actividad que desempeña: _______________________________________________________________
Ojalatero
Años de oficio en el trabajo actual: _______________________________________________________________________
40 años
8hrs
Día laboral (horas): ________________ Horas semanales trabajadas: ________________
24hrs Horas extras: _______________
0hrs
Tipo de horario realizado: ______________________________________________________________________________
Medio dia, tres veces a la semana
Descripción detallada del trabajo que desarrolla actualmente: __________________________________________________
Trabajo en aguas pluviales
___________________________________________________________________________________________________
Exposición a sustancias, materiales u otros productos: Si No x Describa: _____________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Frecuencia e intensidad de su tarea: ______________________________________________________________________
3 días a la semana
Posición adoptada en su trabajo: _________________________________________________________________________
Sentado
Trabajos fuera de su empleo habitual: _____________________________________________________________________
Ninguno

2- Antecedentes laborales: Si No
Fecha Puesto de trabajo
Años trabajados
Inicio Conclusión (describir producto, materiales, situación, otros)

Página No. 3

j
 MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO

X. EXAMEN FÍSICO:
72 x1
Signos vitales: FC: __________________ FR: __________________
18 x1 TA: __________________
130/75 To: __________________
36.7 °C
Datos antropométricos:
84 kg
Peso: ________________ Talla: ________________
1.68 mts Área superficie corporal: _______________
1.9 m2 IMC: _________________
29.8
Aspecto General: ____________________________________________________________________________________
Paciente conciente, orientado,afebril, hidratado
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Piel y mucosas: _____________________________________________________________________________________
Normocoloreadas, con mucosa hidratada
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cabeza y Cuello
Cráneo: ____________________________________________________________________________________________
Normocefalo,cabello bien implantado
___________________________________________________________________________________________________
Isocoricos, isometricos, pupilas retroactivas a la luz
Ojos: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Conducto auditivo normal,pabellon auricular fijo,no otorrea, no otorragia
Orejas y oídos: _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Nariz: ______________________________________________________________________________________________
Tabique nasal central,no rinorrea,no rinorragia
___________________________________________________________________________________________________
Boca: ______________________________________________________________________________________________
Humeda,normocoloreada, labios simetricos
___________________________________________________________________________________________________
Cuello: _____________________________________________________________________________________________
Móvil,simetrico, sin signo de adenopatías
___________________________________________________________________________________________________
Tórax
Caja torácica: ________________________________________________________________________________________
Simétrico, expansible,movimientos respiratorios sincronizados y normales
___________________________________________________________________________________________________
Mamas: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Campos pulmonares: __________________________________________________________________________________
Limpios y ventilados, murmullo vesicular audible,sin ruidos patologicos
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
R1,R2 audible, corazón ritmico,buen tono, sin ruidos patologicos
Cardíaco: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Abdomen y Pelvis (Aquí también se describe el abdomen grávido): _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Suave, depresible, peristalsis audible,con fractura en la pelvis
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Tacto rectal (cuando aplique el caso): _____________________________________________________________________
No aplica
___________________________________________________________________________________________________
Página No. 4

k
 MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO

Musculoesquelético
Extremidades superiores: ______________________________________________________________________________
M.Derecho:simétrico, normocoloreado, normotérmico, llenado capilar normal, escala de Daniels 5/5 sin ninguna
___________________________________________________________________________________________________
afectación en el brazo pulsos radial y cubital palpables. M.Izquierdo: simétrico, normocoloreado, normotérmico, llenado capilar normal, escala
de Daniels 5/5 sin ninguna afectación en el brazo pulsos radial y cubital palpables
___________________________________________________________________________________________________
Extremidades inferiores: _______________________________________________________________________________
M.Derecho simétrico, normocoloreado, no edema, sensibilidad conservada, escala de Daniels 5/5,
___________________________________________________________________________________________________
M. Izquierdo asimétrico, no edema, sensibilidad conservada,presencia de varices a nivel de pie izquierdo
___________________________________________________________________________________________________
Genitourinario (cuando aplique el caso): ________________________________________________________________
No aplica
___________________________________________________________________________________________________
Examen ginecológico: _________________________________________________________________________________
No aplica
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Examen neurológico (describir en el orden siguiente estado de conciencia, funciones vitales, actividad, orientación en
tiempo, espacio y persona, memoria y aprendizaje, signos meníngeos, fuerza y tono muscular, coordinación, sensibilidad y
reflejos):
___________________________________________________________________________________________________
´Paciente conciente,con gasglow 15/15, signos vitales dentro de los parametros normales,orientado
___________________________________________________________________________________________________
en tiempo,espacio y persona, con memoria anterogrado y retrogrado conservada, signos
meníngeos negativos, fuerza 5/5, , reflejos osteotendinosos profundos normales, con
___________________________________________________________________________________________________
sensibilidad superficial y profunda normal
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
XI. Observaciones y Análisis
Paciente se observa Clinica y hemodinamicamente estable con singnos vitales dentro de los
___________________________________________________________________________________________________
parametros normales, refiere dolor en cadera izquierda y dificultad para la movilización
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

XII. Diagnósticos o Problemas:

Fractura de cadera izquierda
___________________________________________________________________________________________________
Enfermedad Renal Crónica
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

________________________________________________
Nombre, Firma, Código y Sello de quien elaboró la historia
Página No. 5
l