Lineamientos Minsal

MINISTERIO DE SALUD
Guías Clínicas de Cirugía Pediátrica
San Salvador, noviembre de 2016.
1
Ministerio de Salud
Viceministerio de Políticas de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Guías Clínicas de Cirugía Pediátrica
San Salvador, noviembre 2016.
2
FICHA CATALOGRÁFICA.
2016 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Está permitida la reproducción parcial o total de esta
obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carácter
comercial.
Es responsabilidad de los autores técnicos de éste documento, tanto su contenido
como los cuadros, diagramas e imágenes.
La documentación oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a través de:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
Edición y Distribución.
Ministerio de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Teléfono: 2205 7000
Página oficial: http://www.salud.gob.sv
Diseño de proyecto gráfico:
Diagramación:
Impreso en El Salvador por:
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Políticas de Salud. Viceministerio

de Servicios de Salud. San Salvador, El Salvador. C.A. “Guías Clínicas de Cirugía
Pediátrica”
3
AUTORIDADES
DRA. ELVIA VIOLETA MENJÍVAR ESCALANTE

MINISTRA DE SALUD
DR. EDUARDO ANTONIO ESPINOZA FIALLOS

VICEMINISTRO DE POLÍTICAS DE SALUD
DR. JULIO ÓSCAR ROBLES TICAS

VICEMINISTRO DE SERVICIOS DE SALUD
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EQUIPO TÉCNICO
Dr. Luis Enrique Meléndez Hospital Nacional Especializado de Niños Benjamín Bloom
Ávalos
Dr. Mario Escobar Ventura Hospital Nacional Especializado de Niños Benjamín Bloom
Dr. José Manuel Pacheco Paz Hospital Nacional Regional de San Miguel
M. Cs. Luis Francisco López Dirección de Regulación y Legislación en Salud

Dr. Carlos Roberto Torres
COMITÉ CONSULTIVO
Dr. Pedro Alfonso Siliezar Hospital Nacional Santa Teresa de Zacatecoluca
Dr. José Alfredo Barrientos Hospital Nacional San Rafael
Dr. José Roberto González Hospital Nacional Especializado de Niños Benjamín Bloom
Dr. Jaime Erwin de la O Hospital Nacional Angélica Vidal de Najarro de San Bartolo
Dr. David Mauricio Osorio Hospital Nacional Santa Teresa de Zacatecoluca
Dr. Ana Regalado Hospital Nacional Santa Ana
Dr. Otto Hércules Hospital Nacional Especializado de Niños Benjamín Bloom
Dr. David Rivas Lazo Unidad Comunitaria de Salud Familiar de Zacamil
Dr. Jaime Torres Duke Hospital Nacional San Rafael
Dr. Ángel Ernesto Alvarado Hospital Nacional Especializado de Niños Benjamín Bloom
Dr. Carlos Omar Durán Hospital Nacional San Rafael
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ÍNDICE
I. Introducción 7
II. Base legal 8
III. Objetivos 9
IV. Ámbito de aplicación 9
V. Contenido técnico 10
1. Apendicitis aguda 10
2. Síndrome de escroto vacío 17
3. Estenosis pilórica hipertrófica (EPH) 21
4. Escroto agudo 26
5. Fimosis 32
6. Hernia umbilical 36
7. Hernia inguinal indirecta 40
8. Invaginación intestinal 45
9. Malrotación intestinal 51
10. Megacolon agangliónico 57
11. Hidrocele 62
12. Trauma cerrado de abdomen 65
13. Atresia de vías bililares 70
14. Quiste de colédoco 74
VI. Disposiciones finales 78
6
I. Introducción.
El Ministerio de Salud (MINSAL), desde el año 2009 inició la más ambiciosa reforma
de salud que se haya realizado en la historia de El Salvador; su conceptualización y
puesta en marcha conlleva el reconocimiento de la salud como un derecho humano
fundamental, y la armoniza con la determinación social de la salud, que identifica al
proceso salud-enfermedad como el resultado de las interacciones que el modelo
hegemónico de desarrollo ejerce entre la naturaleza y la forma en que la sociedad se
organiza y desempeña mediante la interacción contradictoria de componentes socio-
históricos, económicos, políticos, culturales, demográficos, ambientales y biológicos.
En este contexto se se busca garantizar el máximo de salud posible y estandarizar

los mejores procedimientos médicos, por eso es importante la formulación de las
guías clínicas, los cuales son instrumentos que contienen disposiciones para la
atención integral en salud, que dirigen al personal de salud y se aplican a las
personas que presentan un determinado problema o condición de salud,
considerando las intervenciones de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación, teniendo en consideración el contexto local en su aplicación.
Contribuyen el el aseguramiento de la calidad durante la provisión de servicios de
salud. Además establecen las intervenciones en cada etapa de la historia natural de
la enfermedad. Sirven como herramienta para desarrollar la integración de los
diferentes niveles de atención ya que detalla la secuencia de acciones a desarrollar
en la atención y los momentos oportunos para la referencia, retorno e interconsulta.
Los profesionales de la salud en la atención de pacientes, deben tomar diariamente

múltiples y complejas decisiones asistenciales que conllevan asociadas la capacidad
de identificar la alternativa más adecuada mediante la valoración de las implicaciones
en términos de resultados clínicos, idoneidad, riesgos, costos e impacto social e
individual de las diferentes opciones asistenciales disponibles para los problemas
específicos que se atienden, la complejidad de este proceso de decisión se ve
agravada por el incremento de las posibilidades y opciones asistenciales que surgen
del avance del conocimiento científico, la imposibilidad de asimilar toda la
información científica disponible y la racionalización de los recursos sanitarios, unido
a la variabilidad de los estilos de práctica clínica.
En febrero de 2012 se aprobaron las Guías clínicas de cirugía pediátrica, sin

embargo, para mejorar la calidad conforme a la nueva información disponible es
necesario actualizarla incluyendo en su contenido temáticas nuevas, relacionadas al
abordaje del hidrocele, trauma cerrado de abdomen, atresia de vías biliares y quiste
del colédoco, lo cual permite integrar nuevas intervenciones contribuyendo a ampliar
el abordaje de las enfermedades que en la edad pediátrica requieren de intervención
quirúrgica para su curación.
7
II. Base legal.
La base legal para la presente guía está sustentada en la Constitución en cuyo

artículo 65 se establece que la salud de los habitantes, constituye un bien público,
por lo que el Estado y las personas están obligados a velar por su conservación y
restablecimiento. Así mismo de conformidad a lo establecido en el Artículo 40 del
Código de Salud relacionado con el artículo 42 numeral 2, del Reglamento Interno
del Órgano Ejecutivo, se establece que el Ministerio de Salud, es la entidad
responsable de emitir las normas pertinentes en materia de salud, así como
organizar, coordinar y evaluar la ejecución de las actividades relacionadas con la
salud; pero también de ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias
para resguardar la salud de la población.
Así mismo hay que tener presente que conforme al artículo 18 de la Ley de
Protección Integral de la Niñez y la Adolescencia, cuando una niña, un niño o
adolescente, deba ser tratado, intervenido quirúrgicamente u hospitalizado de
emergencia por hallarse en peligro inminente de muerte o de sufrir daños
irreparables en su salud física, se le prestará atención médica-quirúrgica en el centro
público o privado de salud más cercano, para estabilizar al paciente y luego remitirlo
al centro de atención correspondiente; la atención médica se brindará, debiendo el
profesional médico proceder como la ciencia lo indique y comunicar luego el
procedimiento seguido al padre, la madre, el representante o responsable.
Que de acuerdo a la Política Nacional de Protección Integral de la Niñez y la

Adolescencia, establece entre las estrategias y líneas de acción los Derechos de
Supervivencia y Crecimiento Integral, en su Objetivo estratégico 1. Garantizar el
derecho a la vida, la salud y crecimiento integral de las niñas, niños y adolescentes
en condiciones de dignidad, equidad e igualdad. Estrategia 1.1 Promover el acceso
universal de niñas, niños y adolescentes a la atención en salud de calidad y calidez.
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III. Objetivos.
General.
Establecer las directrices pertinentes para la adecuada intervención quirúrgica en
niños y niñas que se brindan en las Redes integrales e integradas de servicios de
salud (RIISS), como parte del derecho a la salud y su restablecimiento.
Específicos.
 Unificar los procesos de atención en las Redes integrales e integradas del
Sistema Nacional de Salud, para los niños y niñas con las principales
condiciones de salud – enfermedad que requieren intervenciones quirúrgicas.
 Fortalecer la referencia, retorno e interconsulta entre los niveles de atención que
permita que los niños y niñas con condiciones de salud que requieren
intervenciones quirúrgicas, sean atendidos según el nivel de complejidad, en los
establecimientos de las Redes integrales e integradas de servicios de salud, que
correspondan.
IV. Ámbito de aplicación.

Quedan sujetos al cumplimiento de las presentes guías clínicas, todo el personal
del MINSAL, encargado de la atención directa en las Redes integrales e integradas
de servicios de salud.
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V. Contenido técnico.
1. Apendicitis aguda.
Generalidades.
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en la edad
pediátrica. El diagnóstico de esta patología a pesar de todo sigue siendo
eminentemente clínico.
Definición.
Es la inflamación aguda del apéndice vermiforme.
Etiología.
Obstrucción de la luz apendicular que puede tener diferentes causas: Fecalito (la
más frecuente), hiperplasia linfoide, parásitos (Áscaris lumbricoides y oxiuros) y
cuerpos extraños.
Epidemiología.
 La incidencia es de 1 por 1000 niños por año.
 El riesgo de padecerla alguna vez en la vida es: 9% para los varones y 7%
para las mujeres.
 Un tercio de los casos ocurre antes de los dieciocho años.
 La incidencia pico es entre los once y los doce años.
Factores de Riesgo
 Estreñimiento, enfermedad de Hirschprung y fibrosis quística (especielmente
en recién nacidos).
 Infecciones que produzcan hiperplasia del tejido linfoide (Salmonelosis,
Diarrea, infecciones respiratorias agudas)
 Infestaciones por parásitos (Enterobios, entoamoeba, estrongyloides)
 Infecciones virales: parotiditis, infección por virus Coxsackie B,
Citomegalovirus y Adenovirus
Promoción y prevención.
No existen medidas preventivas eficaces para evitar la apendicitis aguda, sin
embargo existen conductas indicadas para minimizar los factores de riesgo y
prevenir las complicaciones, entre ellas se encuentran:
 Lavado de manos
 Lavado y desinfección de los alimentos
 Vacunación contra rotavirus
 Evitar la automedicación
 Evitar etnoprácticas
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Manifestaciones clínicas.
La apendicitis aguda se manifiesta principalmente con dolor abdominal, náusea o
vómito y fiebre en ese orden de presentación .
 El dolor es de tipo continuo, se presenta inicialmente en forma difusa a nivel

abdominal, incrementa progresivamente y continúa hasta localizarse en el
cuadrante inferior derecho y se acompaña de resistencia muscular
involuntaria.
 El vómito puede o no estar presente.
 La fiebre suele ser de leve intensidad (38.3°C) y aumenta a medida que
progresa el cuadro.
 La ausencia de hiporexia en un paciente pediátrico no excluye el diagnóstico
de apendicitis.
 El dolor en la fosa ilíaca derecha (FID) acompañado de resistencia muscular
es el signo cardinal de la apendicitis aguda. Cuando se trata de una
apendicitis complicada, pueden encontrarse signos de peritonitis como rebote
generalizado.
 En lactantes, aunado a los síntomas anteriores, evacuaciones diarreicas,
pueden estar presentes, siendo escasas y semilíquidas.
 El paciente puede presentar taquicardia y taquipnea, estos datos, denotan
gravedad y no son usuales al inicio del cuadro.
Manifestaciones clínicas
Grupo etario
Lactantes Fiebre, vómitos, distensión abdominal, irritabilidad, letargia,
menores respiración quejumbrosa, la sensibilidad es difusa y pocas veces
localizada
Lactantes La fiebre y los vómitos son mas comunes y pueden preceder al
mayores y dolor que puede ser intermitente. Puede haber dolor en cadera
preescolares derecha y cojera. Localizan mas el dolor.
Escolares El dolor abdominal y los vómitos son mas comunes. Dolor al
caminar o claudicación. Sensibilidad localizada en fosa ilíaca
derecha.
Fuente: Equipo técnico para la actualización de las Guías clínicas de cirugía pediátrica. MINSAL.
2015.
Clasificación.
La apendicitis se puede clasificar de acuerdo a su evolución en edematosa o catarral,
fibrino - purulenta, gangrenosa y perforada.
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Examen físico
Debe ser completo para excluir otras causas de dolor abdominal. El dolor en la fosa
ilíaca derecha asociado a la resistencia muscular es el signo cardinal para el
diagnóstico de apendicitis aguda.
El rebote se asocia a apendicitis aguda complicada. Los demás signos descritos
como el signo de Rovsing, del psoas y del obturador pueden o no estar presentes y
en niños menores de cinco años los hallazgos pueden ser inespecíficos.
De acuerdo a la edad del paciente, puede pedírsele que tosa o salte, si esto
ocasiona dolor en el cuadrante inferior derecho, resulta sugestivo de irritación
peritoneal.
La palpación del abdomen debe realizarse con suavidad y delicadeza, observando la
expresión facial o corporal de dolor que es útil para identificar la localización e
intensidad del dolor.
Detección temprana. En caso de dolor abdominal que dure más de cuatro horas
acudir a la unidad comunitaria de salud familiar más cercana.
Apoyo diagnóstico por niveles de atención.

Primer nivel: Hemograma y examen general de orina
Segundo nivel: Radiografía simple de abdomen de pié y/o ultrasonografía
abdominal por radiólogo si hubiere duda diagnóstica.
Tercer nivel: TAC abdominal en pacientes con nefropatías, cardiopatías,
enfermedades oncológicas e inmunosupresión, cuando lo indique cirujano
pediatra.
Diagnóstico diferencial.
Gastroenteritis aguda, adenitis mesentérica, infección de vías urinarias, neumonía,
dolor abdominal secundario a fiebre por dengue, cólico infantil, estreñimiento,
angiostrongyloidiasis, y patología ovárica, entre otros.
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha de apendicitis aguda en el niño, debe basarse en el
cuadro clínico y la exploración física. La escala de Alvarado es de utilidad para
establecer la sospecha diagnóstica en base al puntaje obtenido.
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Escala de Alvarado
Hallazgo Puntaje
Migración del dolor a FID 1 punto

Anorexia 1 punto
Nausea o vómito 1 punto
Sensibilidad FID 2 puntos
Rebote 1 punto
Elevación temperatura arriba de 37.3°C 1 punto
Leucocitosis mayor de 10,000 2 puntos
Desviación de leucocitos a la izquierda > 75% o 1 punto
neutrofilia
Fuente: Beltrán M, Villar R, Tapia TF. Score diagnóstico de apendicitis: Estudio prospectivo, doble ciego, no
aleatorio. Revista Chilena de Cirugía. 2004;56:550-7.
Un valor mayor o igual a 7 indica alta probabilidad de apendicitis
- Hemograma: La cuenta de leucocitos se encuentra ligeramente aumentada,

con predominio en el número de neutrófilos; sin embargo, una cuenta de
leucocitos normal no excluye el diagnóstico y se puede encontrar leucopenia
ligera en etapas tempranas o estadios avanzados de sepsis abdominal.
- En el examen general de orina, la presencia de leucocituria no descarta la
probabilidad de apendicitis.
- Los estudios de gabinete constituyen un apoyo para el diagnóstico. Los más
importantes son:
 Radiografía simple de abdomen. Hallazgos indirectos:
borramiento de la línea del psoas derecho, escoliosis lumbar
hacia la izquierda, fecalito, radio - opacidad del cuadrante inferior
derecho, presencia de nivel hidroaéreo en fosa ilíaca derecha.
 Ultrasonografía: Tiene alta sensibilidad y especificidad, pero
depende mucho del operador. Hallazgos: apéndice inflamado
(mayor de siete milímetros en su diámetro antero – posterior)
apéndice no compresible y líquido libre en cavidad.
 Tomografía computarizada la cual se reserva únicamente en
casos especiales.
La indicación de los exámenes de gabinete anteriores, deben ser exclusiva del

personal del establecimiento en el que se realizará la intervención quirúrgica.
No hay ningún examen de laboratorio o combinación de estos que demuestre la

presencia de apendicitis aguda, por tanto el diagnóstico de apendicitis aguda es
eminentemente clínico.
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Tratamiento por niveles de atención.
Primer nivel.
Ante la sospecha diagnóstica se debe referir a un hospital del segundo nivel que
cuente con cirujano pediatra.
En la edad pediátrica todo paciente con fiebre, nausea o vómito, dolor en cuadrante
inferior derecho y datos de irritación peritoneal, debe ser evaluado por un cirujano
pediatra.
Segundo nivel. Si se cuenta con cirujano pediatra se debe proceder a su
intervención quirúrgica.
Tercer nivel. Apendicitis aguda complicada o no complicada con patología
sobreagregada.
Manejo pre-operatorio:
- Ayuno de cuatro a seis horas de acuerdo a la edad del paciente y el tipo de
ingesta
- Rehidratación por vía intravenosa con solución Hartmann o Solución Salina
Normal (SSN).
- Antibioticoterapia:
Apendicitis no complicadas: Ampicilina-gentamicina.
Apendicitis complicadas: Ampicilina-gentamicina-clindamicina o
ampicilina+sulbactam.
Clindamicina puede ser sustituida por metronidazol como segunda
elección.
Dosis de medicamentos
Ampicilina 50 mg/kg cada seis horas.
Ampicilina + sulbactam 50 mg/kg cada seis horas.
Gentamicina 5 mg/kg cada veinticuatro horas.
Clindamicina 10 mg/kg cada seis horas.
Metronidazol 10 mg/kg cada ocho horas.
Analgesia post operatoria

Meperidina IM 1 mg / kg cada seis horas.
Diclofenac IM 0.5 – 2 mg/kg cada ocho horas.
Ketorolaco IV 0.5 a 1 mg / kg cada seis - ocho horas a partir de los dos años.
Acetaminofén al iniciar la vía oral 10 a 12 mg/kg.
Complicaciones.
Infección de herida operatoria, íleo adinámico, absceso intrabdominal, peritonitis,
obstrucción intestinal por bridas, esterilidad en niñas.
Prevención de complicaciones
 Diagnóstico oportuno
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 Apendicectomía temprana
 Hidratación y antibióticos preoperatorios de acuerdo a esquema.
 Técnica quirúrgica cuidadosa
 Monitoreo adecuado en recuperación y post operatorio inmediato
Criterios de alta
Tolerancia adecuada a la vía oral, ausencia de fiebre o signos de infección, haber
completado como mínimo esquema de antibióticos post-quirúrgicos por vía
parenteral: apendicitis no complicadas por veinticuatro horas y complicadas por tres
días para las gangrenosas y cinco días para perforadas.
Criterios y niveles de referencia

- Los pacientes con apendicitis aguda no complicada sin otra patología grave
deben ser referidos al segundo nivel para recibir tratamiento.
- Los pacientes con apendicitis aguda complicada sin otra patología grave, se
deben referir al segundo nivel para recibir tratamiento.
- Los pacientes con apendicitis aguda no complicada o complicada, con otra
patología asociada se deben referir al hospital regional correspondiente según
la capacidad resolutiva o en tercer nivel para ser tratados.
Retorno y seguimiento
Todos los pacientes con apendicitis aguda no complicada deben ser evaluados en la
Unidad Comunitaria de Salud Familiar (UCSF) donde se le debe dar la siguiente
atención:
 Curación cada día o cambio de apósito de acuerdo al estado de herida
 Vigilar signos de infección (rubor, calor, y tumefacción de herida
operatoria)
 Retiro de puntos en siete días.
 Control en un mes para verificar defectos de cicatrización y hernias
incisionales
En apendicitis aguda complicada acudir al centro donde fue intervenido para

controles post operatorios.
El seguimiento y control debe ser realizado por el personal de salud a nivel

comunitario, según dispensarización.
15
Flujograma.
16
2. Síndrome de escroto vacío.
Generalidades.
El descenso testicular depende de la interacción compleja de factores endócrinos,
parácrinos, de crecimiento y mecánicos. Cualquier anormalidad de éstos, deriva en la
falta de descenso testicular o criptorquidia, la cual tiene implicaciones para la
fecundidad y desarrollo de tumores malignos.
Definición.
Son un grupo de afecciones que se manifiestan por ausencia del testículo en el
escroto de forma permanente.
Etiología.
Se debe a una alteración de la posición del gobernáculo testicular, factores
mecánicos y anatómicos (presencia de hernia inguinal o hidrocele) y factores
hormonales. Puede ser congénito, en el cuál el testículo nunca ha estado en el saco
escrotal o adquirido, secundario a cirugía o traumas.
Epidemiología.
Se presenta en el 3% de los recién nacidos a término, y en el 33% de los recién
nacidos prematuros.
La mayoría de los testículos descienden en los doce meses subsecuentes al
nacimiento, sobre todo, en los tres primeros meses de vida. En el 1% persiste al año
de edad. En el 85% de los casos es unilateral y en el 75% es del lado derecho, ya
que es el último en descender.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo incluyen la predisposición genética, el parto prematuro, bajo
peso al nacer y la exposición prenatal a los disruptores hormonales o tabaco en la
madre o el padre.
Promoción y prevención
 Evitar automedicación durante el embarazo
 Evitar alcoholismo y tabaquismo durante el embarazo
 Evitar exposición a disruptores hormonales
Ausencia del testículo en la bolsa escrotal unilateral o bilateralmente. Si un testículo
no descendido sufre torsión, presenta dolor súbito de fuerte intensidad a nivel
inguinal o abdomino - pélvico.
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Clasificación.
A) Testículo palpable que comprende
- Testículo ectópico. Es aquel que salió del trayecto normal de descenso,
pudiéndose encontrar en la región inguinal, perineal, femoral, púbica o
en el escroto contralateral.
- Testículo no descendido. Es aquel que detuvo su descenso en algún
punto del trayecto normal.
- Testículo retráctil. Es aquel que descendió en forma normal y que se
retrae en forma intermitente dentro del conducto inguinal a
consecuencia de la contracción del músculo cremáster.
B) Testículo no palpable que comprende

- Criptorquidia, en la cual el testículo se encuentra usualmente a nivel
intrabdominal
- Anorquia.
Examen físico
Ausencia del testículo en la bolsa escrotal con subdesarrollo del hemiescroto
afectado. El testículo puede palparse como una masa móvil en el canal inguinal, el
área púbica o el muslo, o puede no ser palpable. Debe realizarse un estudio
minucioso del área genital, ya que la asociación de escroto vacío con otras
malformaciones genito - urinarias sugieren estados de intersexualidad.
Detección temprana.
 Búsqueda y palpación de ambos testículos durante el examen físico en los
controles infantiles.
 Examen físico completo del área genital durante sus controles, asegurándose
que el personal de salud encargado evalúe el tamaño y posición de los
testículos en cada uno de ellos.
Apoyo diagnóstico por niveles de atención
Primer nivel:
 Si el testículo es palpable, no requiere apoyo diagnóstico adicional
 Si el testículo es no palpable, referirlo a nivel de atención correspondiente
Segundo nivel:
 Si el testículo es no palpable unilateral, deberá referirse a tercer nivel
 Si el testículo es no palpable bilateral, deberá referirse a tercer nivel
En caso de testículos impalpables bilaterales y cualquier indicio de problemas de
diferenciación sexual, como hipospadias, se debe realizar evaluación
endocrinológica.
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Tercer nivel:
 Si el testículo es no palpable unilateral, no requiere estudio de imágenes ya
que ninguno ha demostrado ser superior a la laparoscopía.
 Si el testículo es no palpable bilateral, deberán hacerse las pruebas
hormonales correspondientes para descartar anorquia o trastornos de
intersexualidad.
Diagnóstico diferencial
 Trastornos de intersexualidad
 Adenopatías inguinales
 Torsión testicular
 Quiste del cordón inguinal
 Hidrocele no comunicante
Diagnóstico
 El diagnóstico es eminentemente clínico. Para el examen físico se debe
procurar que el paciente se encuentre relajado o dormido.
 Cuando el testículo no es palpable, después de un examen físico minucioso,
realizado por cirujano pediatra con experiencia, se debe realizar una
laparoscopía diagnóstica que a la vez provee el manejo terapéutico resolutivo.
No existen pruebas fiables para confirmar o descartar un testículo intraabdominal,
inguinal y ausente/evanescente (testículo impalpable), excepto la laparoscopia
diagnóstica.
Tratamiento por niveles de atención

Primer nivel:
 Manejo expectante mensualmente hasta los seis meses de edad, si en ese
período el testículo no desciende, referir a nivel correspondiente.
Segundo nivel:
 Si el testículo es palpable, se debe realizar orquidopexia unilateral o bilateral
según el caso, a menos que tenga co - morbilidad que requiera manejo en
tercer nivel.
Tercer nivel:
 Orquidopexia convencional o laparoscópica según el caso.
El uso de la gonadotropina coriónica humana en el tratamiento ha sido debatido

desde los años treinta. La eficacia de este tratamiento es menor al 20 %, por lo cual,
la cirugía sigue siendo la modalidad terapéutica de elección. En ausencia de
descenso testicular espontáneo a los seis meses de edad, corrigiendo la edad
gestacional en caso de prematurez, los especialistas deben realizar la cirugía en el
19
próximo año. En niños diagnosticados después de los dos años de vida se debe
realizar la cirugía lo antes posible.
Complicaciones
 Infertilidad
 Riesgo de malignidad
 Riesgo de torsión testicular
 Alteraciones psicológicas
 Atrofia testicular
 Lesión del conducto deferente
 Lesión de vasos testiculares
 Detección temprana
 Referencia oportuna
 La mortalidad quirúrgica es extremadamente rara y la morbilidad es más bajo
si los equipos pediátricos especializados realizan la cirugía .
Criterios de alta
 Recuperación anestésica completa
 Ausencia de fiebre o manifestaciones de sangrado
 Tolerancia adecuada a la vía oral

Los pacientes mayores de seis meses de edad con testículos no descendidos, sin
patología o con patología leve asociada, deben ser referidos al segundo nivel.
Los pacientes con testículos no palpables deben ser referidos al tercer nivel de
atención en el momento del diagnóstico.
Los pacientes con patología asociada grave o con defectos congénitos asociados,
con testículos palpables o no palpables, deben ser referidos al tercer nivel.
Se debe indicar control al mes de la cirugía, en el centro hospitalario donde fue
intervenido y realizar controles subsecuentes según la edad en que se realizó el
descenso testicular.
El seguimiento y control debe ser realizado por el personal de salud del primer nivel
de atención según dipensarización.
20
3. Estenosis pilórica hipertrófica (EPH).
Generalidades.
La EPH es la causa más frecuente de obstrucción de la salida gástrica en los niños,
que requiere tratamiento quirúrgico. Es más frecuente en el período neonatal.
Definición.
Obstrucción de la salida gástrica causada por una hipertrofia de las fibras musculares
circulares del píloro.
Etiología.
Es desconocida, aunque puede ser congénita o adquirida.
Teorías: Hiperacidez gástrica que origina espasmo e hipertrofia muscular, inervación
pilórica anormal, motilidad anormal secundaria a disminución de células marcapaso.
Epidemiología.
Se presenta en 1 - 3:1000 nacidos vivos. Se observa con mayor frecuencia en recién
nacidos y puede ser tan temprana como a los cinco días de vida y tan tardía como a
los cinco meses, siendo su presentación más frecuente entre las tres y seis semanas
de vida. La relación masculino:femenino es de 4 a 1.
Ocurre con mayor frecuencia en niños que en niñas con relaciones desde 2.5:1 hasta
5:1. El primogénito del sexo masculino, tiene mayor riesgo de desarrollar la
enfermedad.
Factores de riesgo, entre otros aspectos:

 Grupo sanguíneo O y B.
 Varones primogénitos
 Hijos de padres que padecieron EPH.
No existen medidas específicas para prevenir el aparecimiento de la enfermedad.
Tras un período normal en la alimentación del recién nacido, inicia alrededor de la
segunda semana de vida vómitos progresivos. La frecuencia y volumen del vómito
aumenta progresivamente a pesar de los cambios en el volumen y frecuencia de la
alimentación.
La presencia de vómitos es el signo principal de la estenosis hipertrófica del píloro y

sus características son:
 Progresivos
 Lácteos
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 No biliares
 Postprandiales
 Profusos
 En proyectil
 Al inicio puede parecer regurgitación
 Raramente hemáticos.
La madre refiere que el niño tiene gran avidez por la alimentación.
Examen físico.
La oliva pilórica puede ser palpable en epigastrio o hipocondrio derecho, se pueden
observar ondas peristálticas post prandiales gástricas de izquierda a derecha,
durante la alimentación o si el paciente no ha vomitado, asi como distensión
abdominal superior; ictericia en el 2% de los casos y signos de deshidratación
cuando el vómito es persistente.
 Inscribir al niño en control de crecimiento y desarrollo
 Si presenta vómito persistente, consultar en la USCF más cercana.
Primer nivel
No se deben realizar exámenes complementarios en el primer nivel.
Segundo nivel.
 Hemograma, electrolitos.
 Radiografía simple de abdomen
Tercer nivel
 Gases arteriales cuando sea necesario
 La ultrasonografía es el método de elección para el diagnóstico.
- Ultrasonografía en proyección longitudinal, en la cual se evidencian las
siguientes dimensiones: espesor muscular mayor de cuatro milímetros,
longitud mayor de dieciséis milímetros, diámetro transversal mayor de
catorce milímetros.
- Tubo digestivo superior (de utilidad cuando el ultrasonido no es concluyente):
signo de la cuerda o de cola de ratón, signo de la hombrera. Cuando este se
realice es necesario aspirar el material de contraste administrado.
Transgresión alimentaria, reflujo gastroesofágico, espasmo pilórico con retraso del
vaciamiento gástrico, membrana antral, duplicación pilórica o gástrica, tumor de
22
estómago, compresión gástrica extrínseca, hiperplasia suprarrenal congénita entre
otros.
Diagnóstico.
Estudios de laboratorio: hiponatremia e hipokalemia. En los gases arteriales puede
evidenciarse alcalosis metabólica hipoclorémica.
Estudios de gabinete
 Radiografía simple de abdomen: Gastromegalia
 La ultrasonografía es el método de elección para el diagnóstico.
Ultrasonografía en proyección longitudinal, en la cual se evidencian las
siguientes dimensiones: espesor muscular mayor de cuatro milímetros,
longitud mayor de dieciséis milímetros, diámetro transversal mayor de
catorce milímetros.
 Tubo digestivo superior (de utilidad cuando el ultrasonido no es
concluyente): signo de la cuerda o de cola de ratón, signo de la hombrera.
Cuando este se realice es necesario aspirar el material de contraste
administrado.

Primer nivel. Suspender la vía oral, evitar el uso de antieméticos y referirlo a
segundo o tercer nivel
Segundo nivel
 Colocar sonda orogástrica número 8 y realizar lavado gástrico
 Colocar al niño en porta bebé
 Tomar exámenes, dejar acceso venoso e iniciar hidratación con suero
Hartmann o solución salina al 0.45% a 20 cc/Kg a pasar en treinta minutos en
una ocasión.
 Corregir desequilibrio hidroelectrolítico y acido base.
 Tratamiento quirúrgico: Piloromiotomía de Fredett-Ramstedt.
Tercer nivel
Se operarán pacientes complicados o que requieran manejo anestésico o post
operatorio especializado debido a comorbilidades.
Régimen pilórico
Etapa Volumen Tipo Intervalo
I 15 ml Dextrosa al 5% Cada tres horas
II 30 ml Leche materna o fórmula al Cada tres horas
medio
III 60 ml Leche materna o fórmula al Cada tres horas
medio
IV 90 ml Leche materna o fórmula Cada cuatro horas
completa
Fuente: Equipo técnico para la actualización Guiás Clínicas Cirugía Pediátrica. MINSAL 2015.
23
Si el paciente vomita en cualquiera de las etapas debe retornar a la etapa previa.
Complicaciones.
Perforación de la mucosa gástrica o duodenal (1-4%), infección y dehiscencia de la
herida operatoria (1%); vómito persistente después de veinticuatro horas post cirugía
debido a esofagitis, gastritis, reflujo gastroesofágico, edema y piloromiotomía
incompleta.
Recurrencia en raros casos por inadecuada separación de las fibras musculares.
Prevención de complicaciones.
 Diagnóstico oportuno
 Hidratación y corrección de desbalances
 Lavado gástrico y aspiración preoperatorios
 Monitoreo adecuado en recuperación y post operatorio inmediato.
Criterios de alta.
Tolerancia adecuada a la vía oral, ausencia de fiebre, herida operatoria sana.
Criterios y niveles de referencia.

Los pacientes con más de tres kilogramos de peso y más de treinta días de vida, sin
patología grave asociada se deben referir a un hospital de segundo nivel que
Los pacientes con más de tres kilogramos y más de treinta días de vida, con
patología grave asociada se deben referir a tercer nivel.
Pacientes con menos de tres kilogramos y menos de treinta días de vida, se deben
referir a tercer nivel.
Retorno y seguimiento.
Control al mes en el establecimiento donde se realizó la intervención para evaluar
herida operatoria y alimentación.
de atención según dipensarización.
Medidas preventivas y educación en salud.

Se debe promover la consulta temprana ante el aparecimiento de los síntomas y
evitar automedicación.
24
Flujograma.
25
__________________4. Escroto agudo._______________________
Generalidades.
La torsión del testículo o cordón espermático es considerada la urgencia más común
del aparato genitourinario del niño. La isquemia arterial producida mecánicamente
es el suceso fisiopatológico subyacente y la detorsión quirúrgica y fijación testicular
son la parte principal del tratamiento. Cuando el diagnóstico es inmediato y la
intervención oportuna se logra salvar la gónada.
Definición.
Se refiere al dolor escrotal agudo con o sin edema y eritema. Engloba un conjunto de
entidades patológicas cuyas manifestaciones clínicas son similares y para su
corrección puede requerir cirugía. Está caracterizado por dolor intenso localizado en
la bolsa escrotal o en su contenido, con aparición brusca e incapacitante que se
acompaña de aumento de volumen y frecuentemente hiperemia local. Puede
acompañarse de otros síntomas como hiporexia, fiebre e incapacidad para
deambular
Etiología.
 Torsión testicular (torsión del cordón espermático) 45%,
 Torsión de los apéndices testiculares o hidátide 35%,
 Orquioepididimitis aguda 15%,
 Infecciones, traumatismos y en menor porcentaje: edema escrotal idiopático,
hernia/hidrocele, tumores, angioedema.
Epidemiología.
El escroto agudo constituye el 0.13% de la consulta en una unidad de emergencia
pediátrica. Puede presentarse a lo largo de todas las edades pediátricas, más
frecuente en el periodo neonatal y prepuberal. Afecta con más frecuencia el testículo
izquierdo.
Factores de riesgo.
 La fijación o suspensión inadecuada, incompleta o ausente del testículo es el
factor subyacente que predispone a un paciente a la torsión (Bell claper o en
badajo de Campana).
 Prematurez
 Mucopolisacaridosis
 Derivación ventrículo-peritoneal
26
 Síndrome de Ehlers-Danlos
 Examen genital rutinario durante el control infantil.
 Educación acerca de las características del escroto agudo y la importancia de
la consulta inmediata, consulta médica temprana, establecer diagnóstico
oportuno, referir con rapidez al niño afectado.
El dolor en la región testicular es la base para sospechar el diagnóstico y los
hallazgos al examen físico varían en función directa del tiempo de evolución.
Clasificación.
- Torsión testicular: Extravaginal o intravaginal.

- Torsión de apéndices
o Testiculares
o Epidídimo
o Paradídimo
- Orquioepididimitis: Bacteriana y viral.
- Angioedema escrotal idiopático
Examen físico
 Torsión testicular.
Se caracteriza por dolor de inicio agudo e intenso, hiperemia local, hipersensibilidad
extrema, desaparición de los pliegues escrotales. Síntomas sistémicos como vómitos
y dolor referido al abdomen.
Signos de torsión testicular:

- Posición transversa del testículo,
- Epidídimo anterior,
- Elevación del testículo,
- Ausencia del reflejo cremastérico.
La búsqueda de ausencia del reflejo cremastérico es un método sencillo con una
sensibilidad del 100% y una especificidad del 66% en presencia de torsión testicular.
En algunos casos se puede encontrar masa dolorosa en área inguinal secundaria a

torsión del testículo no descendido.
 Torsión de apéndices testiculares.
27
Se caracteriza por dolor de inicio gradual, signos inflamatorios locales como edema
y tumefacción, menos evidentes que en la torsión testicular, a la transiluminación se
observa una pequeña tumefacción en el polo superior y anterior conocido como
signo del “punto azul.” Ausencia de compromiso del estado general.
 Orquioepididimitis.
Está asociada con parotiditis, infecciones del sistema genitourinario, anomalías
congénitas del tracto genitourinario e instrumentación del mismo. Puede ser
unilateral o bilateral.
Se caracteriza por testículo doloroso, aumentado de tamaño, edema y tumefacción,
síntomas urinarios como: disuria, poliaquiuria, fiebre y piuria.
Tan pronto se detecte el paciente con dolor agudo en el escroto y se acompañe de
signos inflamatorios no se debe retardar en toma de otros exámenes, se debe referir
inmediatamente al hospital de segundo nivel correspondiente que cuente con
cirujano pediatra.

Primer nivel. No se deben indicar exámenes ya que se pueden retrasar el
tratamiento oportuno, por lo que se debe referir con urgencia.
Segundo y tercer nivel nivel.
 No hay exámenes de laboratorio específicos para apoyar el diagnóstico.
 Pruebas preoperatorias: examen general de orina y hemograma. (No
indispensables)
 Exploración testicular urgente.
El dolor disminuye con la administración de analgésicos, lo que retrasa el

diagnóstico, por tanto todo paciente con signos y síntomas de torsión testicular debe
ser evaluado por cirujano pediatra.
Si el paciente tiene seis horas o más de inicio del dolor, debe evitarse la demora en
la toma de otros exámenes diagnósticos, dado que entre mayor es el tiempo de
evolución menor es la viabilidad testicular, según lo presentado en la siguiente tabla.
Tiempo de evolución de la Porcentaje de viabilidad testicular

torsión testicular (horas)
Menos de 6 85 al 97%
De 6 a 12 55 al 85%
De 12 a 24 20 al 80%
Más de 24 menos del 10%
28
 Hernia inguinal estrangulada
 Hidrocele a tensión
 Traumatismos testiculares
 Tumores testiculares
 Púrpura de Henoch-Schönlein
 Edema escrotal idiopático, entre otros.
Diagnóstico.
La ecografía Doppler resulta útil para valorar un escroto agudo, con una sensibilidad
del 63,6% al 100% y una especificidad del 97% al 100%, así como con un valor
predictivo positivo del 100 % y un valor predictivo negativo del 97,5 %.
La ausencia de flujo arterial es típica de la torsión. Debe ser indicada por cirujano
pediatra en casos especiales.

Primer nivel. Referir inmediatamente al hospital correspondiente.
Segundo y tercer nivel. Exploración quirúrgica inmediata. En caso de torsión
testicular el abordaje recomendado en recién nacidos es el inguinal el lado afectado y
se fija el testículo contralateral por vía escrotal. En los niños mas grandes se
recomienda la exploración a través de la vía escrotal.
La torsión del apéndice testicular puede tratarse de manera conservadora: reposo en
cama, fármacos antiinflamatorios.
Si en una semana no se recupera la actividad completa, se justifica la extirpación

quirúrgica de la estructura apendicular necrótica y la evacuación del hidrocele
reactivo.
En orquioepididimitis: reposo en cama, antibióticos.
Al controlar la infección debe investigarse malformaciones urogenitales subyacentes.
Complicaciones.
Pérdida de la gónada por necrosis testicular en el 100% de los casos con evolución
mayor de veinticuatro horas.
Afección de la espermatogénesis del testículo contralateral, hematoma testicular,
infección de la herida operatoria.
o Educación en salud
o Evitar automedicación
29
o Consulta temprana
o Referencia oportuna
o Manejo pre-quirúrgico óptimo
o Intervención quirúrgica por cirujano pediatra
o Detección temprana de recidivas.
Criterios de alta.
o Recuperación anestésica completa
o Tolerancia de vía oral

o Ausencia de fiebre o signos de infección.

Pacientes sin patología grave asociada se deben referir a segundo nivel.
Pacientes con patología grave asociada se deben referir a tercer nivel.
Se debe realizar seguimiento post - quirúrgico al mes en el centro donde fue
intervenido y vigilancia del tamaño escrotal.
de atención y según dispensarización.
30
Flujograma.
31
5. Fimosis.
Definición.
Es la constricción del orificio del prepucio que impide la retracción de éste para que
se descubra el glande. Es una entidad que puede ser hereditaria o como
consecuencia de una alteración de la piel del pene en el niño. La mayoría de las
fimosis resuelve de forma espontánea a los dos o tres años de edad
aproximadamente.
Se deben considerar los términos fisiológico y patológico para diferenciar el

pronóstico de la fimosis.
La circuncisión infantil conlleva una morbilidad importante y no debe recomendarse
sin un motivo médico.
La parafimosis debe considerarse una situación urgente: la retracción de un prepucio
demasiado estrecho por detrás del glande, en el cuello del glande, puede constreñir
el cuerpo del pene y producir edema. Dificulta la perfusión distalmente a partir del
anillo constrictor y entraña un riesgo de necrosis.
Etiología. Puede ser de origen embrionario o por infecciones a repetición (balanitis,
postitis o balanopostitis). En niños mayores, se debe principalmente a balanitis
xerótica esclerosante.
Epidemiología.
El prepucio puede retraerse completamente solo en el 5% de los recién nacidos. En
el 46% de los recién nacidos las adherencias balanoprepuciales no permiten ver el
meato. La separación del prepucio que permita la retracción completa puede ser
esperada en el 20% de los casos a los de seis meses de edad, en el 50% al año de
edad, en el 80% a los dos años y en el 90 % a los tres años.
Factores de riesgo
 La realización de ejercicios de retracción del prepucio “masaje” es un factor de
riesgo importante para la fimosis y/o parafimosis por lo que deben ser
evitados.
 Infecciones a repetición en área genital
Se debe realizar limpieza diaria, evitando retraer el prepucio para no provocar
pequeñas laceraciones que puedan originar cicatrización y estrechez secundaria.
 Disuria
 Abombamiento del prepucio durante la micción,
32
Clasificación. Clasificación de Kayaba:
Tipo I: leve retractilidad sin que se vea el glande;
Tipo II: exposición del meato uretral con retracción ligeramente mayor del prepucio;
Tipo III (intermedio): con exposición del glande hasta la parte media de él, pero aun
se observaban algunas adherencias en el resto del mismo;
Tipo IV: exposición del glande hasta la corona, pero aun se observaban adherencias
en la misma
Tipo V: cuando existía exposición fácil de todo el glande y el surco balano prepucial
sin adherencias.
Examen físico.
 Imposibilidad de retraer el prepucio,
La detección temprana se debe realizar durante el examen físico, incluyendo el
examen genital durante el control infantil.

El hemograma y el examen general de orina son los exámenes que se debe
realizar para el apoyo diagnóstico en cada nivel de atención.
 Fimosis patológica se presenta el prepucio en forma de domo,
 Fimosis fisiológica se presenta como probóscide (trompa de elefante).
 Pene incluido o palmeado.
 Adherencias balanoprepuciales
Diagnóstico. El diagnóstico se basa en la interpretación de los hallazgos clínicos.

 Primer nivel. Como opción terapéutica conservadora para la fimosis primaria,
puede indicarse un esteroide topico (0,05 %-0,1 %) dos veces al día durante
20 - 30 días. Ante la ausencia de mejoría se debe referir oportunamente al
hospital de segundo nivel correspondiente.
 Secundaria. Plastía de prepucio o circuncisión.
En caso de parafimosis la reducción y colocación del prepucio cubriendo el
glande es suficiente; sin embargo si hay mucho edema y es difícil, entonces se
debe evaluar la realización de una plastía del prepucio.
33
 Terciaria. Plastía de prepucio o circuncisión.
En caso de parafimosis la reducción y colocación del prepucio cubriendo el
glande es suficiente; sin embargo si hay mucho edema y es difícil, entonces se
puede realizar una plastía del prepucio
Complicaciones
 Pre-operatorias:
o Infecciones genito-urinarias a repetición,
o Balanitis xerótica esclerosante y
o Parafimosis.
 Postoperatorias: Hemorragia, hematoma, infección, quemadura por cauterio,
meningitis, laceraciones del glande, fasceítis necrozante, gangrena de
Fournier, resección de escasa cantidad de prepucio con circuncisión
insuficiente que provoca fimosis postoperatoria, resección de excesiva
cantidad de prepucio dando un pene oculto, quistes de inclusión, hipospadia
iatrogénica, epispadia iatrogénica, puentes de piel, amputación parcial del
glande, pérdida catastrófica del pene.
Criterios de alta
 Tolerancia a la vía oral, ausencia de complicaciones.
 El seguimiento y control debe ser realizado por el personal de salud del primer
nivel de atención de acuerdo a la dipensarización.
 Pacientes sin patología grave asociada se deben referir a un hospital de
segundo nivel.
 Pacientes con patología grave asociada se deben referir al tercer nivel.
Fimosis tardía: Ocurre en la edad escolar. Algunos pacientes desarrollan estrechez
prepucial después de haber tenido un prepucio normal y reductible sin antecedentes
de infección o de trauma local. Se debe a una afección dermatológica con
componente alérgico. En este caso la estrechez prepucial es progresiva y muy
severa por lo que siempre debe ser intervenida.
34
5.6. Flujograma.
35
6. Hernia umbilical.
Generalidades.
Es un trastorno de consulta frecuente. Es necesario conocer la historia natural de la
patología para poder determinar el momento oportuno de la operación. Aunque el
defecto herniario está presente al nacimiento a diferencia de otras hernias de la
infancia puede resolver sin necesidad de una cirugía.
Definición.
Es un trastorno congénito que se manifiesta por debilidad de la pared abdominal a
nivel del anillo umbilical.
Etiología.
Alteraciones anatómicas de los vasos umbilicales que producen falla en la
aproximación de los músculos rectos abdominales durante el cierre embriológico del
anillo umbilical, existiendo falta de fusión de los músculos rectos abdominales a nivel
de este anillo.
Epidemiología
La incidencia en la población general es de un 2 al 18.5%. Los prematuros y niños
con bajo peso al nacer tienen una incidencia más alta reportando incidencia superior
al 75% en niños con peso de 500 a 1,500 gramos al nacer.
Factores de riesgo
 Prematurez
 Síndrome de Beckwith-Weidemann
 Síndrome de Hurler
 Trisomías 13, 18 y 21
 Hipotiroidismo congénito
 Niños con diálisis peritoneal
No hay medidas preventivas para esta condición
 Tumefacción o protrusión a nivel umbilical con el esfuerzo
 Piel umbilical redundante
 Puede asociarse a manifestaciones de dolor, como llanto inconsolable.
Examen físico
 Protusión del contenido abdominal a través del ombligo
 Palpación de un defecto aponeurótico menor de cuatro centímetros; si es
mayor, se trata más bien de un onfalocele.
36
Detección temprana
 Asistir a control de niño sano
 Examen cuidadoso en busca de hernias umbilicales

Primer nivel: No es necesario
Segundo nivel: No es necesario
Tercer nivel: No es necesario
 Onfalocele
 Granuloma umbilical
 Ombligos cutáneos
 Hernia supraumbilical
Diagnóstico
El diagnóstico es esencialmente clínico. En casos de hernia encarcelada, la cual se
presenta en menos del 0.2% se apoyará de una radiografía de abdomen.
Indicaciones para cirugía:

1. Persistencia de la hernia umbilical después de los cuatro años de edad.
2 Defecto aponeurótico mayor de dos centímetros entre uno y dos años de edad.
3. Defecto herniario acompañado de protuberancia de la piel como proboscide a
cualquier edad.
4. Hernia encarcerada o estrangulada a cualquier edad.
Primer nivel:
 Defecto menor de dos centímetros: manejo expectante mensual hasta los
cuatro años de edad, vigilando signos de encarcelación, si no resuelven,
referir a nivel correspondiente.
 Defectos mayores de dos centímetros: Referir al nivel correspondiente a los
dos años de edad si no ha cerrado espontáneamente.
Segundo nivel:
 Corrección quirúrgica en pacientes sin morbilidad asociada
 Referir a tercer nivel si presenta morbilidad asociada
Tercer nivel:
 Corrección quirúrgica electiva en caso de hernias reducibles
37
 Corrección quirúrgica de emergencia en caso de hernias encarceladas
Complicaciones
 Infección de la herida operatoria
 Hematoma / seroma.
 Reacción a cuerpo extraño
 Perforación de asa intestinal
 Recidiva
 Educación en salud a los padres
 Vigilancia mensual para descartar signos de encarcelación y valorar su
evolución
 Cirugía realizada por cirujano pediatra
Criterios de alta.
 Recuperación anestésica
 Tolerancia a la vía oral

Los pacientes sin patología grave asociada se deben referir al segundo nivel que
Los pacientes con patología grave asociada se deben referir al tercer nivel.
Control al mes, en el establecimiento de salud donde fue intervenido.
de atención, según dipensarización.
38
Flujograma.
39
7. Hernia inguinal indirecta.
Generalidades.
Es el trastorno congénito más frecuente que atienden pediatras y cirujanos pediatras
que afectan tanto a niños como a niñas. Sus potenciales complicaciones son
importantes, por lo cual el diagnóstico y tratamiento quirúrgico debe ser oportuno.
Definición.
Es la protrusión del contenido abdominal a través del canal inguinal. Casi siempre se
trata de un asa intestinal, pero puede tratarse también de epiplón, un ovario o el
apéndice cecal.
Etiología.
Alteraciones anatómicas que evitan el cierre del proceso vaginal, manteniéndolo
permeable y provocando la posibilidad de que una estructura del contenido
abdominal se introduzca dentro de él y atraviese el anillo inguinal interno.
Epidemiología.
 Se presenta en el 1 - 5 % de la población general, con una proporción
masculino: femenino de entre 5 a 1.
 Las hernias del lado derecho son dos veces mas frecuentes que las del
izquierdo
 Hay una historia familiar en el 10% de los casos.
 Hay un incremento de la incidencia en gemelos sobre todo los masculinos
Factores de riesgo
 Es más frecuente en prematuros aumentando proporcionalmente al grado de
prematurez. En ellos la relación de género es de 1 a 1.
 Fibrosis quística,
 Síndrome de Ehlers Dahnlos,
 Síndrome de Hunter-Hurler,
 La displasia congénita de la cadera
 El mielomeningocele.
No aplican medidas para prevenir aparecimiento de hernias inguinales. Por lo cual
las intervenciones deben ir orientadas a promover la consulta temprana ante su
identificación.
Tumefacción de la ingle que se puede extender hacia la punta del escroto en los
varones y a los labios mayores en las niñas y que puede o no reducirse
espontáneamente, puede acompañarse de dolor, eritema o cianosis en casos de
40
estrangulación. En los niños más pequeños puede producir un cuadro de obstrucción
intestinal caracterizado por llanto persistente, distensión abdominal y vómitos.
Clasificación.
 Hernia reducida o reducible: Es la que no se observa a la inspección o que es
fácilmente reducible.
 Hernia encarcelada: Es no reducible pero sin cambios de coloración.
 Hernia estrangulada: Es no reducible y se acompaña de cambios de
coloración por compromiso vascular.
Normal Hidrocele Hidrocele Hernia Inguinal Hernia inguinal

Comunicante completa
Fuente: González López, et al. Pediatría Autores Cubanos. Tomo VII, partes XXVII, Capítulo 184. Editorial Ciencias
Médicas 2006.
Examen físico
Puede palparse el contenido de la hernia cuando está encarcelada o solamente un
engrosamiento del cordón espermático o proceso vaginal palpable (Signo del guante
de seda).
Detección temprana
 Asistir a control de crecimiento y desarrollo en la UCSF correspondiente
 Examen genital completo en todo control de crecimiento y desarrollo.

Primer nivel:
 Si la hernia está reducida, referir a la consulta externa del nivel
correspondiente con hemograma y examen general de orina reciente.
 Si está encarcelada o estrangulada, referirlo de emergencia al nivel
correspondiente.
Segundo nivel
 Hemograma
41
 Examen general de orina
Tercer nivel
 Hemograma
 Examen general de orina
 Ultrasonografía inguinal indicada por cirujano pediatra.
 Hidrocele
 Quiste de cordón espermático
 Adenopatías inguinales
 Abscesos inguinales
 Tumores inguinales y testiculares
 Varicocele.
Diagnóstico.
El diagnóstico se hace por historia y por clínica. La ultrasonografía es útil cuando
existe dificultad diagnóstica. Se observa la protrusión del saco con la maniobra de
Valsalva, pero su ausencia no excluye el diagnóstico de hernia. Actualmente puede
realizarse una laparoscopía diagnóstica en los casos de duda o para descartar una
hernia contralateral no evidente.

Primer nivel:
 Si la hernia está reducida, se debe referir a la consulta externa del nivel
correspondiente con hemograma y examen general de orina de reciente
realización.
 Si está encarcelada o estrangulada, se debe referir urgentemente al nivel
correspondiente.
Segundo nivel:
 Si la hernia está reducida y el paciente no tiene una comorbilidad, se debe
referir a la consulta externa para programar su corrección.
 Si la hernia está encarcelada puede intentar reducirse y agregarse a la lista de
espera de emergencia para pasar a sala de operaciones a corrección
quirúrgica.
 Si la hernia está estrangulada, se debe evitar la reducción manual y se debe
pasar de inmediato a sala de operaciones a corrección quirúrgica.
Tercer nivel:
 Si la hernia está reducida y tiene comorbilidad, se debe referir a consulta
externa para programar su corrección.
 Si la hernia está encarcelada puede intentar reducirse y agregarse a la lista de
espera para pasar a sala de operaciones de la Unidad de Emergencias a
corrección quirúrgica.
42
 Si la hernia está estrangulada, se debe evitar la reducción manual y se debe
pasar de inmediato a sala de operaciones a corrección quirúrgica.
Complicaciones.
Preoperatorias: Estrangulación o encarcelación.
Postoperatorias: Lesión de vasos testiculares, lesión del cordón espermático,
hematoma del escroto, criptorquidia iatrogénica, infección de la herida operatoria,
recidiva.
 Consulta temprana
 Referencia oportuna. Al momento del diagnóstico se debe iniciar el trámite
para la cirugía.
 Intervención quirúrgica lo antes posible para prevenir encarcelación o
estrangulación.
 Corrección quirúrgica por cirujano pediatra.
Criterios de alta.
 Recuperación completa de la anestesia

Los pacientes con hernia inguinal con peso mayor de tres kilogramos, sin patología
asociada se deben referir al segundo nivel.
Los pacientes con hernia inguinal menor de tres kilogramos, sin patología asociada o
mayores de tres kilogramos con patología asociada grave, se deben referir al tercer
nivel.
Control en la consulta externa en un mes en el establecimiento en el que fue
intervenido.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y
Especializado, según dipensarización.
43
Flujograma.
44
8. Invaginación intestinal.
Generalidades.
Es una patología frecuente de la edad pediátrica que forma parte del cuadro de
obstrucción intestinal. El diagnóstico temprano es importante para evitar
complicaciones que puedan causar lesiones irreversibles en el intestino, sepsis y
muerte.
Definición.
Es la introducción de un segmento del intestino dentro de sí mismo.
Etiología.
Es idiopática en el 95% de los casos, el resto es secundaria a infecciones
respiratorias superiores, gastroenteritis aguda, cambios significativos en la dieta,
divertículo de Meckel, pólipos intestinales, adenitis mesentérica, duplicación
intestinal, linfomas, hemangiomas y linfagiomas, púrpura de Henoch-Schönlein,
fibrosis quística y Síndrome de Peutz-Jeghers, enfermedad celíaca y colitis por
Clostridium difficile, entre otros.
Epidemiología.
La invaginación idiopática puede ocurrir a cualquier edad. La incidencia es mayor
antes de los cinco años, especialmente entre los cuatro y los nueve meses de edad.
Sin embargo no es común antes de los tres meses y después de los tres años de
edad. Dos tercios de los casos ocurren en varones. Se presenta con una incidencia
de 1.5 a 4 por 1000 nacidos vivos. Se puede localizar un punto guía (lesión pre
disponente) solo en el 5% de los pacientes.
Factores de riesgo.
Infecciones respiratorias o episodios de gastroenteritis asociados a adenovirus o
rotavirus.
Cumplir con las medidas higiénicas para la prevención de infecciones respiratorias
agudas y gastrointestinales como lavado de manos, hábitos de higiene y limpieza de
fómites, consumir alimentos bien cocidos y vacunación contra rotavirus.
Síntomas:
45
Episodio de dolor abdominal de tipo cólico (intermitente) que se acompaña de
posición antálgica , el cuadro típico se presenta en un lactante sano, bien nutrido,
que súbitamente presenta un episodio de dolor, por el cual comienza a llorar y se
lleva las piernas al abdomen. Después de varios minutos el episodio termina y el niño
vuelve a la normalidad. Los episodios de dolor se repiten cada diez o quince minutos.
Hay heces mucoides con sangre (heces en jalea de Grosella) en el 80% de casos y
vómito de contenido alimentario que posteriormente se vuelve bilioso, además hay
presencia de distensión abdominal progresiva.
Clasificación.
Ileo-ileal, ileo-cólica, ileo-ceco-cólica y colo-cólica.
Examen físico.
Masa palpable dolorosa en forma de “salchicha”, sensación de vacío en cuadrante
inferior derecho, ruidos hiperperistálticos. En el tacto rectal puede ser palpada la
porción proximal de la invaginación o el guante muestra heces sanguinolentas. En
casos graves puede haber un prolapso de la porción proximal de la invaginación.
Es a través de la sospecha clínica en un lactante con síntomas de obstrucción
intestinal posterior a un episodio de diarrea o síntomas respiratorios.
Apoyo diagnóstico.
Primer nivel. Referir a nivel correspondiente.
Segundo nivel.
- Leucograma
- Radiografía simple de abdomen de pié con sonda nasogástrica,
Tercer nivel.
- Ultrasonografía abdominal:
- Enema de bario
- Enema neumático
- Tomografía computarizada y resonancia magnética (en casos especiales)
- Laparoscopía diagnóstica
Vólvulo intestinal, síndrome disenteriforme, prolapso rectal, pólipos rectales y
divertículo de Meckel sangrante son los más frecuentes. El prolapso de la
intusucepción a través del ano es un signo grave particularmente cuando la
46
intusucepción está isquémica. El mayor peligro en caso de una intusucepción
prolapsada es que el examinador diagnostique mal la condición como un prolapso
rectal e intente reducirlo. La inserción de un bajalengua lubricado a un lado de la
masa protruida más de uno o dos centímetros orienta al diagnóstico de invaginación.
Diagnóstico
- Leucograma: leucocitosis con neutrofilia en pacientes con evolución
prolongada.
- Radiografía simple de abdomen con el paciente de pié con sonda
nasogástrica colocada, en este estudio se observan niveles hidroaéreos,
ausencia de gas distal, valvas conniventes visibles y en ocasiones puede
visualizarse la cabeza de la invaginación.
- Ultrasonografía abdominal: Signo de la dona o la diana (transversal) y signo
del pseudo - riñón (longitudinal).
- Enema de bario: Es un método diagnóstico y terapéutico. Puede observarse la
cabeza de la invaginación por fluoroscopía y reducirla, considerándose exitoso
cuando el material de contraste llega a íleon terminal. Contraindicaciones para
realizarlo: Evolución mayor de veinticuatro horas, inestabilidad hemodinámica
y metabólica del paciente, signos clínicos o radiológicos de peritonitis y/o
perforación.
- Enema neumático.
- Tomografía computarizada y resonancia magnética (en casos especiales), en
estos estudios se puede observar el signo de la diana. En casos especiales
puede diagnosticarse la causa patológica de la intusucepción como
malignidades (linfoma).
- Laparoscopía diagnóstica. Es un excelente método diagnóstico y terapeutico
especialmente si se valora una intervención quirúrgica.

 Primer nivel. Hidratación intravenosa con soluciones cristaloides, solución
salina normal o solución de Hartmann. Colocar sonda nasogástrica para
descompresión. Remitir a segundo nivel según capacidad resolutiva y estado
del paciente.
 Segundo nivel.
o Hidratación intravenosa.
o Iniciar antibióticos parenterales (Ampicilina-Gentamicina)
o Enema de bario o material de contraste hidrosoluble si no hay
contraindicación médica y de acuerdo a capacidad instalada.
47
o Cirugía, laparotomía o laparoscopía según capacidad. Puede realizarse
apendicectomía incidental después de la reducción.
o Remitir a tercer nivel según capacidad resolutiva y estado del paciente.
 Tercer nivel.
Manejo pre-operatorio:
o Sonda nasogástrica abierta, rehidratación por vía intravenosa con
Solución de Hartman o SSN y corrección de desequilibrios
electrolíticos.
o Antibioticoterapia:
 Ampicilina + gentamicina o
 Ceftriaxona + clindamicina o metronidazol
 Ampicilina + sulbactam,
 Preparación de hemoderivados para momento operatorio.
Dosis de medicamentos:
 Ampicilina IV 50 mg/kg cada seis horas.
 Ampicilina + sulbactam IV 50 mg/kg cada seis horas.
 Gentamicina IV 5 mg/kg cada veinticuatro horas.
 Ceftriaxona IV 100 mg/kg cada veinticuatro horas.
 Clindamicina IV 10 mg/kg cada seis horas.
 Metronidazol IV 10 mg/kg cada ocho horas.
o El enema de bario, material hidrosoluble o gas es el tratamiento de
elección en los casos en los que no se encuentra contraindicado.
o La desinvaginación neumática es un procedimiento que está
sustituyendo al enema de bario por su seguridad y costo. Cuando hay
contraindicación para realizar desinvaginación neumática o con bario,
se realiza una laparotomía o laparoscopía.
o Manejo quirúrgico: Puede realizarse desde una desinvaginación por
maniobra de taxis hasta una resección más anastomosis término-
terminal.
Complicaciones.
Recurrencia de la invaginación se presenta en el 10 a 15% de los casos, cerca de un
tercio de ellos ocurren en las primeras veinticuatro horas y la mayoría dentro de los
seis meses del episodio inicial. La recurrencia es menor posterior a intervención
quirúrgica y resección-anastomosis. Es más frecuente en la desinvaginación por
enema. Obstrucción intestinal por estenosis de la anastomosis, íleo paralítico por
isquemia prolongada e intestino corto (sumamente rara y muy grave, se da en casos
48
de isquemia severa). Ante la presencia de alguna complicación, se debe referir al
tercer nivel.
Prevención de las complicaciones.

o Educación en salud
o Evitar auto-medicación
o Consulta temprana
o Referencia oportuna
o Manejo pre-quirúrgico óptimo
o Intervención quirúrgica por cirujano pediatra.
o Detección temprana de recidivas.
Cuidados de enfermería
Criterios de alta.
Tolerancia a la vía oral, paso de evacuaciones, ausencia de fiebre, ausencia de
signos de infección y de obstrucción.

Los pacientes con sospecha clínica o radiológica de invaginación intestinal con
menos de veinticuatro horas de evolución, sin signos de peritonitis y/o perforación,
sin patologías asociadas se deben referir a segundo nivel.
Los pacientes con sospecha clínica o radiológica de invaginación intestinal con
menos de veinticuatro horas de evolución, sin signos de peritonitis y/o perforación,
con patologías asociadas se deben referir a tercer nivel.
Los pacientes con sospecha clínica o radiológica de invaginación intestinal con más
de veinticuatro horas de evolución o signos de peritonitis y/o perforación con o sin
patología asociada se deben referir al tercer nivel.
Completar cinco días de antibioticoterapia por vía oral con amoxicilina 20 mg/kg cada
ocho horas si fue reducido por enema o por taxis o con clindamicina por vía oral 5
mg/kg/dosis cada seis horas, si se realizó resección más anastomosis. Referir al
primer nivel para curación diaria y retiro de puntos de herida operatoria.
de atención según dispensarización.
49
Flujograma
50
9. Malrotación intestinal.
Generalidades.
Las anomalías de la rotación y fijación intestinal producen un espectro de trastornos
anatómicos de importancia clínica, desde anormalidades asintomáticas hasta vólvulo
catastrófico del intestino medio y muerte.
Definición.
Anomalía embrionaria que se origina en una falla del intestino fetal para ocupar su
posición anatómica normal en la cavidad abdominal. Hay una rotación incompleta del
intestino fetal más una fijación anormal del mesenterio a la pared dorsal de la
cavidad abdominal, dando lugar a vólvulos del intestino medio por ausencia de
fijación de la unión duodeno-yeyunal al ligamento de Treitz y de ciego en fosa ilíaca
derecha con una fijación oblicua de base ancha del mesenterio; obstrucción de
duodeno o colon por bandas peritoneales aberrantes (Bandas de Ladd) que fijan el
ciego y el colon en una posición anormal a la pared abdominal posterior y hernias
internas.
Etiología.
No se conocen con exactitud los factores desencadenantes de este padecimiento.
Epidemiología.
Se presenta en el 0.5 a 1% de las necropsias. Puede no ser detectada a lo largo de
la vida. Producen síntomas en uno de cada 6000 recién nacidos. El 75% se observan
en el primer mes de vida, mientras que otro 15% se presentarán en el primer año de
vida. La frecuencia de ingresos hospitalarios es de uno en 25,000. Casos
esporádicos se observan a lo largo de la vida. Es más frecuente en niños que en
niñas.
Factores de riesgo
No se conocen los factores de riesgo predisponentes, sin embargo se asocia a otras
anomalías congénitas como atresia intestinal (5-26%), ano imperforado, anomalías
cardíacas, diafragmas duodenales, divertículo de Meckel, trisomía 21 o como
componente intrínseco en gastrosquisis, onfalocele y hernia diafragmática.
No se conocen medidas para prevenir esta condición, sin embargo, un desarrollo
embriogénico normal es favorecido por un estilo de vida saludable que incluya
medidas como:
 Control preconcepcional
 Evitar el uso de drogas, tabaco y alcohol durante el embarazo
51
Los síntomas casi siempre son debidos a la obstrucción duodenal parcial o al vólvulo
del intestino medio. La forma de presentación depende de la edad. Del 50% al 75%
de los niños con malrotación intestinal que presentan síntomas, inician
manifestaciones en el primer mes de vida y cerca del 90% de los síntomas clínicos
aparecen en niños menores de un año de edad.
El vómito de características biliares de inicio súbito es el signo cardinal, aunque no

es un signo específico. En un lactante con llanto inconsolable las melenas y la
hematoquezia son hallazgos tempranos en caso de vólvulos, además de deterioro
clínico rápidamente progresivo. Acidosis sistémica, insuficiencia respiratoria y
trombocitopenia que progresan rápidamente a choque séptico que se produce con la
necrosis intestinal.
El pronóstico para el vólvulo del intestino medio depende del tiempo de evolución,
razón por la que deben buscarse en forma apremiante las manifestaciones de
obstrucción intestinal hasta establecer un diagnóstico definitivo y temprano. Un
retraso de unas pocas horas, puede dar lugar a una perdida intestinal masiva y fatal.
Los pacientes con obstrucción crónica pueden presentarse menos dramáticamente,
manifestando problemas menos específicos como una falla de medro, reflujo
gastroesofágico, saciedad temprana hasta un mínimo de molestias abdominales.
Clasificación.
 Falta de rotación
En lugar del arco de rotación normal de 270º, esta no se produce o se detiene antes
de los 90º (0.2% de los estudios de colon por enema). La característica es la
presencia del colon en la parte izquierda del abdomen, ciego en la línea media o
cerca de ella, intestino delgado a la derecha de la línea media, pedículo vascular de
la arteria mesentérica angosto, favoreciendo vólvulo del intestino medio y compresión
extrínseca por adherencias cecales aberrantes a la pared posterior del abdomen,
dando obstrucción duodenal parcial.
 Rotación incompleta
Hay detención del arco normal de la rotación alrededor de los 180º. Las
características son la presencia del ciego en la parte superior del abdomen a la
izquierda de la arteria mesentérica superior, pedículo vascular de la arteria
mesentérica superior angosto y bandas peritoneales aberrantes que producen
obstrucción duodenal.
 Rotación inversa
52
Es una rotación en el sentido de las agujas del reloj de 90°, la cual produce un colon
transverso tortuoso a la derecha de la arteria mesentérica superior pasando a través
de un túnel retroduodenal dorsal a la arteria y en el mesenterio del intestino delgado
Examen físico
Depende de la presentación clínica y gravedad del cuadro, inicialmente el paciente
puede tener el abdomen excavado o una leve distensión del hemiabdomen superior.
En caso de vólvulo, puede haber edema de pared abdominal con cambios de
coloración, alteraciones neurológicas, taquicardia e hipotensión o estado de choque.
Detección temprana
 Control prenatal temprano
 Ultrasonografía obstétrica

Primer nivel: Referir al nivel correspondiente
Segundo nivel: Hemograma, electrolitos y serie abdominal incluyendo la proyección
lateral de abdomen.
Tercer nivel: Ultrasonografía dopler, tubo digestivo superior
 Atresia intestinal
 Tapón meconial
 Megacolon agangliónico
 Síndrome de la arteria mesentérica superior
 Obstrucción intestinal por otras causas
Diagnóstico
En la radiografía simple de abdomen puede observarse distensión gástrica y de
duodeno proximal con ausencia de gas en la parte distal del abdomen. Puede
observarse la imagen en “grano de café” en casos de vólvulo agudo.
En el tubo digestivo superior la delimitación de la unión duodeno - yeyunal es aún la

herramienta diagnóstica más importante, con la mayor sensibilidad, por lo que es
preferida sobre el enema de bario. Es necesario documentar la posición del
ligamento de Treitz a la izquierda de los pedículos espinales emergiendo a nivel de la
salida gástrica. En una proyección lateral del tubo digestivo superior , puede
observarse el duodeno en posición retroperitoneal. Pueden encontrarse de forma
típica el “signo de pico de ave” y el “signo del sacacorcho”.
En el enema de bario se observa el ciego en posición alta del lado derecho o

izquierdo, el intestino delgado a la derecha del abdomen y el colon a la izquierda.
53
En la ultrasonografía doppler Color puede observarse dilatación duodenal con
inversión de la relación entre la arteria y la vena mesentérica superior (Signo de
Whirlpool) en caso de vólvulo agudo. Con la ultrasonografía ahora es posible
diagnosticar el vólvulo intestinal in útero de acuerdo a la experiencia y entrenamiento
del radiólogo.

Primer nivel: Referir a tercer nivel
Segundo nivel: Referir a tercer nivel
Tercer nivel: En los pacientes sintomáticos, la preparación preoperatoria se debe
realizar rápidamente para no retrasar la intervención quirúrgica. La preparación
preoperatoria tanto del recién nacido como del lactante no difieren y consiste en
reanimación hidroelectrolítica vigorosa, descompresión gástrica, colocación de sonda
vesical, apoyo médico intensivo a las necesidades respiratorias y electrolíticas
críticas e iniciar cobertura antibiótica de amplio espectro mientras se realiza la
intervención quirúrgica lo más pronto posible.
Antibioticoterapia: Ampicilina + gentamicina o ceftriaxona + clindamicina o ampicilina

+ sulbactam, preparación de hemoderivados para momento operatorio.
Dosis de medicamentos:
Ampicilina IV 50 mg/kg cada seis horas.
Ampicilina + sulbactam IV 50 mg/kg cada seis horas.
Gentamicina IV 5 mg/kg cada veinticuatro horas.
Ceftriaxona IV 100 mg/kg cada veinticuatro horas.
Clindamicina IV 10 mg/kg cada seis horas.
En los pacientes asintomáticos, el tratamiento fuera de la edad neonatal es

controversial. El tratamiento quirúrgico justificado por el riesgo latente de obstrucción
o vólvulo puede considerarse en algunos casos. No hay límite superior en la edad a
la cual existe riesgo de vólvulo. La incidencia de vólvulo con la mal-rotación no
corregida se aproxima a uno de cada tres casos.
Tratamiento quirúrgico: Procedimiento de Ladd.
Complicaciones.
 Perforación intestinal
 Necrosis intestinal
 Peritonitis
 Síndrome de intestino corto
 Sepsis
54
 Diagnóstico temprano
 Cirugía temprana con técnica cuidadosa
 En caso de vólvulo intestinal, pasar a sala de operaciones a la mayor
brevedad posible, con hidratación vigorosa y antibioticoterapia
Criterios de alta
 Resolución del cuadro obstructivo y sus complicaciones
 Ausencia de fiebre por cuarenta y ocho horas.

Al sospechar el diagnóstico, el paciente debe ser referido a tercer nivel para su
manejo quirúrgico.
El paciente debe ser controlado en un mes en el centro donde fue intervenido,
posteriormente, debe continuar su control infantil con el personal de salud del primer
nivel. El seguimiento y control debe ser realizado asimismo por el personal de salud
del primer nivel de atención, según dipensarización.
55
Flujograma.
56
_______________________10. Megacolon agangliónico.__________________
Generalidades.
El megacolon agangliónico constituye una causa frecuente de obstrucción intestinal
parcial en la infancia. Su diagnóstico muchas veces se hace tardíamente debido a
que su sintomatología es más bien insidiosa.
Definición.
Es la ausencia de células ganglionares y plexos mientericos y submucosos en un
segmento intestinal, que normalmente abarca el colon sigmoides y el recto, lo cual
impide su relajación, provocando la resistencia del segmento agangliónico al tránsito
normal del contenido intestinal.
Etiología.
Las células ganglionares entéricas maduran a partir de células precursoras de
neuroblastos de la cresta neural. Durante la décima tercera semana de gestación, las
células de la cresta neural migran caudalmente, a lo largo del intestino, alcanzando
por último el recto distal, después de lo cual, ellas maduran y se diferencian en
células ganglionares y neuroblastos. Las teorías de la etiología de esta enfermedad
se basan en este fenómeno y son: Falta de migración de los neuroblastos, falta de
diferenciación de las células precursoras a neuroblastos y células ganglionares,
destrucción de los neuroblastos y células ganglionares después de la migración.
Epidemiología.
En pacientes con afección rectosigmoidea la proporción hombre: mujer es de 3.9 a 1 .
Factores de riesgo
La herencia se supone que es un rasgo multifactorial modificado por el sexo o el
resultado de un gen recesivo de baja penetrancia. El riesgo de un hermano afectado
es del 4%.En pacientes con afección de segmento largo, la herencia es compatible
con un gen dominante con penetrancia incompleta que le falta una modificación
sexual importante. El riesgo de un hermano afectado es del 30%. Patologías
asociadas: Enfermedad cardíaca congénita, síndrome de Down, síndrome de
Waardenberg. piebaldismo, sordera, malformaciones renales, malformaciones
neurológicas, endocrinopatías, malrotación intestinal, neurofibromatosis,
ganglioneuromatosis, neuroblastoma entre otros.
 No hay medidas específicas para prevenirlo en la población general. Se
sugiere un estilo de vida saludable que incluya ingesta de ácido fólico
preconcepcional, evitar el tabaquismo, alcoholismo y uso de drogas.
57
Ya que el megacolon agangliónico es una obstrucción intestinal incompleta, con una
longitud variable de intestino distal afectado, existen varios patrones de presentación
clínica.
Es clásica la tríada de síntomas: Vómitos biliosos, distensión abdominal y

defecaciones retardadas o disminuidas en frecuencia. La expulsión retardada de
meconio (después de veinticuatro horas de vida) está presente en el 90% de los
pacientes y ocasionalmente puede haber perforación cecal o apendicular como
evento inicial. Ocasionalmente puede presentar diarrea y heces explosivas.
El síntoma más común en los lactantes es la defecación disminuida en frecuencia

que puede acompañarse de hiporexia y ganancia de peso menor a la esperada.
Clasificación.
 De segmento ultracorto (confinada al recto)
 De segmento corto (colon sigmoides y recto)
 De segmento largo (abarcando todo el colon, incluso íleon y hasta
esófago).
Examen físico
En el paciente mayor la peristalsis vigorosa se puede visualizar en el intestino
dilatado; el grado de distensión, los márgenes costales ensanchados y la pared
abdominal delgada son sorprendentes. La defecación explosiva posterior a un tacto
rectal puede ser un hallazgo que sugiera aganglionosis.
El examen al tacto rectal debe ser realizado unicamente por un médico con la
capacidad para interpretar los hallazgos.
Detección temprana
 Control prenatal completo
 Parto intrahospitalario
 Inscripción temprana en control de crecimiento y desarrollo

Primer nivel: Remitir a tercer nivel
Segundo nivel: Radiografía simple de abdomen
Tercer nivel: Enema de contraste con material hidrosoluble y control radiográfico a
las veinticuatro horas.
 Enterocolitis necrozante
 Colon izquierdo pequeño o síndrome de tapón meconial
58
 Íleo meconial simple
 Síndrome hipoperistáltico megaquÍstico microcolónico
 Estreñimiento crónico idiopático
 Displasia intestinal neuronal.
Diagnóstico
Los exámenes de laboratorio no brindan mucha ayuda para el diagnóstico. Sin
embargo los de gabinete sí lo hacen. Los más importantes son:
Enema de contraste con material hidrosoluble con fase retardada de

veinticuatro horas: El hallazgo característico es una zona de transición cónica
desde el colon distal no dilatado o recto hasta el colon proximal dilatado. La retención
de material de contraste a las veinticuatro horas también puede sugerir un
megacolon.
Manometría ano rectal: se caracteriza por presión elevada, peristalsis progresiva en

el intestino proximal ganglionar y ausencia de peristalsis progresiva en una zona de
presión normal que no tiene células ganglionares. Aproximadamente un 80% de
niños tienen una zona de transición en el recto o colon recto-sigmoide, un 10% tienen
compromiso colónico proximal, y un 5 a 10% tienen aganglionosis colónica total con
compromiso variable del intestino delgado distal.
Biopsia rectal de espesor completo: constituye el diagnóstico confirmatorio.

Evidenciándose ausencia de células ganglionares en los plexos mientérico y
submucoso. La mayoría de pacientes también evidencia hipertrofia de troncos
nerviosos aunque este hallazgo no está siempre presente, particularmente en niños
con enfermedad colónica total o un segmento agangliónico muy corto.

Primer nivel: Referir a un hospital de segundo nivel que cuente con cirujano
pediatra.
Segundo nivel: Referir a tercer nivel
Tercer nivel: Descompresión intestinal con irrigaciones colónicas con sondaje trans-
rectal para obtener mínima materia particulada en el eflujo. Una vez establecido el
diagnóstico, el tratamiento es quirúrgico a través de cualquiera de las técnicas por
vía convencional o laparoscópica. La colostomía derivativa del colon transverso es
necesaria en la cirugía convencional.
Complicaciones
A corto plazo:
Enterocolitis, infección de herida operatoria, fugas anastomóticas, estenosis de la
anastomosis.
59
A largo plazo:
síntomas obstructivos, manchado, encopresis, enterocolitis y megacolon tóxico.
 Limpieza pre-operatoria de colon adecuada
Cuidados de enfermería
Criterios de alta
 Ausencia de signos de infección
 Ausencia de signos de obstrucción intestinal

Atención definitiva en tercer nivel. La referencia debe de hacerse al momento de la
sospecha clínica o radiológica.
Una vez realizada la cirugía correctiva, el seguimiento debe realizarse a largo plazo
en el establecimiento en el que se realizó la intervención, con la frecuencia que sea
necesaria para cada caso en particular. De existir complicaciones post - quirúrgicas,
estas deben ser atendidas en el tercer nivel.
En el primer nivel se debe dar seguimiento y control de acuerdo a la
dispensarización.
60
Flujograma.
61
11. Hidrocele.
Definición.
El hidrocele se define como una acumulación de líquido entre las capas parietal y
visceral de la túnica vaginal.
Etiología.
La patogenia del hidrocele se basa en un desequilibrio entre la secreción y
reabsorción del líquido entre las capas parietal y visceral de la túnica vaginal.
Epidemiología.
El proceso vaginal permeable que persiste en alrededor del 80% - 94 % de los
neonatos y el 20 % de los adultos.
El hidrocele se ve en alrededor del 6% de los varones recién nacidos.
En la mayoría de los casos el hidrocele resuelve espontáneamente entre los doce a
veinticuatro meses, con una media de seis a nueve meses.
Factores de riesgo
Hidrocele congénito:
◦ Prematurez
◦ Diabetes mellitus materna
Hidrocele adquirido:
 Trauma
 Torsión testicular
 Epididimitis
 Cirugía de varicocele o recurrencia posterior a cirugía de hidrocele
 Torsión de apéndices testiculares
Control prenatal completo a fin de prevenir la diabetes gestacional y la prematurez
En la mayoría de los casos la madre refiere ver un aumento del tamaño escrotal
unilateral o bilateral que se hace más evidente con el llanto o con la actividad física
diaria y que puede disminuir al acostarse, dicho aumento es usualmente indoloro. En
algunos casos la madre refiere verle un masa adicional en la bolsa escrotal.
Clasificación.
La obliteración incompleta del proceso vaginal peritoneal provoca la formación de
diversos tipos de hidrocele.
62
 Hidrocele comunicante
 Hidrocele no comunicante
 Hidrocele del cordón espermático.
Fuente: Healthwise incorporated 2007.
Examen físico
Tumefacción escrotal traslúcida, suave y habitualmente indolora que oscila de
tamaño en el tarncurso del día y puede ser reducida al hacer presión con los dedos,
en caso de ser comunicante. En caso de ser no comunicante, no reduce su tamaño
Detección temprana
Parto intrahospitalario
Control de crecimiento y desarrollo
Apoyo diagnóstico por niveles de atención:

Primer nivel. En este nivel se debe sospechar el diagnóstico durante el examen
físico y referir oportunamente a un hospital de segundo nivel que cuente con cirujano
pediatra.
Segundo y tercer nivel. Según criterio del cirujano pediatra se debe indicar una
ultrasonografía escrotal cuando exista duda sobre la naturaleza de una masa
intraescrotal, la sensibilidad es casi del100 % para detectar lesiones intraescrotales.
La ecografía doppler es útil para distinguir hidroceles de un varicocele o una torsión
testicular, aunque estos trastornos también pueden acompañarse de hidrocele
reactivo.
 Hernia inguinoescrotal
 Varicocele
 Masas testiculares
 Angioedema
 Hidrocele reactivo por orqui-epididimitis o torsión testicular
63
Diagnóstico. El diagnóstico se basa en la interpretación de los hallazgos clínicos.

Primer nivel.
Hidrocele no comunicante. Ante la sospecha clínica, se debe referir a un hospital
de segundo nivel que cuente con cirujano pediatra, quien debe decidir entre el
manejo expectante o quirúrgico.
Hidrocele comunicante e hidrocele del cordón espermático: Deben ser referidos
a un hospital de segundo nivel que cuente con cirujano pediatra o al tercer nivel.
Segundo y tercer nivel.
La cirugía precoz está indicada cuando existe sospecha de:
 Hernia inguinal concomitante o una enfermedad testicular subyacente
 Hidrocele a tensión
Indicaciones de cirugía en hidrocele no comunicante
 Su persistencia transcurridos los veinticuatro meses de edad .Sin
embargo, no hay pruebas de que este tipo de hidrocele entrañe riesgo
de lesión testicular.
 Crecimiento acelerado del hidrocele
 Hidroceles gigantes.
 Hidrocele del cordón
Complicaciones.
 En manos expertas, la incidencia de lesiones testiculares durante la
reparación de un hidrocele es del 0,3 %.
 Hematoma inguino-escrotal
 Infección de herida operatoria,
 Recidiva
 Atrofia testicular (2-3%)
Las complicaciones se logran reducir con la implementación de técnica quirúrgica
meticulosa y hemostasia rigurosa.
Criterios de alta.
Recuperación anestésica total
Tolerancia a la vía oral

Hidrocele sin co-morbilidad, referir a segundo nivel
Hidrocele con co-morbilidad, referir a tercer nivel
64
El paciente debe ser visto para control post-operatorio en el centro donde fue
operado
12. Trauma cerrado de abdomen

Generalidades. En el traumatismo abdominal se producen lesiones en la pared o en
el contenido (vísceras, mesos, conductos vasculares, biliopancreáticos, vías
urinarias). El abdomen puede ser lesionado de forma aislada aunque cerca de un
tercio de los politraumatismos pediátricos se asocian con trauma de abdomen.
Definición.
Es la lesión de la pared o el contenido abdominal por un traumatismo contuso, que
no penetra la cavidad abdominal.
Etiología.
 Caídas y precipitaciones.
 Accidentes de tránsito (Como pasajero o como peatón)
 Maltrato infantil
 Deportes de contacto.
Epidemiología.
 Las lesiones a órganos intra-abdominales ocurren en el 10 a 15% de
niños traumatizados
 El bazo es el órgano más frecuentemente lesionado en el 10 a 15% de
las veces
 La lesión esplénica está presente en un 20% de pacientes con fracturas
costales bajas izquierdas y la lesión hepática en un 10% de las fracturas
costales bajas derechas.
 El mecanismo de lesión más frecuente son las caídas
 Los accidentes automotores son los más mortales y representan la
principal causa de muerte sobre todo en niños mayores de un año.
 El trauma abdominal implica un elevado riesgo vital por dos
circunstancias:
1. Hemorragia por lesión de órganos sólidos o vasos sanguíneos y
2. Peritonitis por perforación de vísceras huecas.
 La mortalidad global varía entre el 5 y el 15% y llega al 50% en la lesión
de los grandes vasos.
Factores de riesgo.
Varios factores favorecen que las lesiones abdominales en el niño sean frecuentes:
 Mayor tamaño relativo de las vísceras sólidas
65
 Mayor concentración de órganos dentro de la cavidad
 Menor cantidad de grasa peri - visceral
 Menor desarrollo muscular de la pared abdominal, lo que provoca una
mayor elasticidad de la misma.
 Promover la educación vial desde la infancia
 Uso de dispositivos de protección y restricción infantil sobre todo en
automóviles
 Uso de asientos infantiles de transporte en niños menores de cuatro
años
 Uso de cinturón de seguridad en todo momento al desplazarse en
vehículo automotor
 Uso de equipo protector en deportes de contacto
 Supervisión constante por un adulto.
La historia de traumatismo por cualquier mecanismo de lesión suele acompañarse
de dolor abdominal contínuo y alteraciones hemodinámicas con compromiso del
estado general en los casos más graves. En los casos leves, el dolor suele ser el
único síntoma manifiesto.
Clasificación
El traumatismo cerrado abdominal se clasifica de acuerdo al grado de lesión de cada
órgano afectado. Una clasificación pre-operatoria más conveniente es la que incluye
el politraumatismo infantil.
Escala del trauma pediátrico (ETP)
+2 +1 -1
Peso en Kg Más de 20 10 – 20 Menos de 10
Vía aérea Normal Estable Inestable
Presión arterial Mas de 90 50 – 90 Menos de 50
sistólica
Sistema nervioso Alerta Obnubilado Comatoso
central
Heridas abiertas No Menores Mayores
Trauma No Cerrado Múltiples, expuestas
esquelético
Fuente: Tepas JJ, Ramenofsky ML, Mollitt DL, Gans BM, Discala C. The pediatric trauma score as a predictor of
injury severity: an objective assessment. J Trauma 1988; 28 (4): 425-9
La importancia de la ETP radica en su valor predictivo, ya que casi la totalidad de los

niños con puntuaciones iguales a 9 o mayores sobreviven con una atención correcta.
66
Por de bajo de ocho se eleva progresivamente el riesgo de mortalidad. Por tanto,
ocho representa la puntuación por debajo de la cual un niño politraumatizado debe
ser derivado a un centro de tercer nivel.
Escala revisada de trauma
Escala de coma Presión arterial Frecuencia Valor

de Glasgow sistólica (mm Hg) respiratoria (RPM)
13 – 15 Mayor de 89 10 – 29 4
9 – 12 76 – 89 Mayor de 29 3
6–8 50 – 75 6–9 2
4–5 1 – 49 1-5 1
3 0 0 0
Fuente: Champion H.R. et al. A revision of the trauma score. J. Trauma 1989; 29:
623 – 629.
Ésta se utiliza para evaluar a qué nivel debe ser referido el niño. Los niños con un
índice menor de 11 tienen una mortalidad del 10% y deben ser enviados al tercer
nivel.
Examen físico.
 Taquicardia persistente aun posterior a la reanimación hídrica
 Hipotensión arterial
 Sensibilidad abdominal, distensión, abrasión, equimosis, irritación peritoneal
 Marca del cinturón de seguridad (descartar potencial fractura espinal)
 Marca del manubrio (descartar hematoma duodenal o lesión pancreática)
Detección temprana
Aplicación correcta de las escalas del trauma pediátrico para referirlo al nivel de
atención correcto oportunamente.
Primer nivel: Hemograma y examen general de orina en paciente estable
Segundo nivel: Hemograma, examen general de orina y serie abdominal.
Ultrasonografía abdominal en niño estable, en los centros que dispongan de ella.
Tercer nivel:
Todos los anteriores más bioquímica sanguínea para investigar trauma hepático o de
páncreas:
 TAC abdominal con contraste intravenoso en niños
hemodinámicamente estables sobre todo en lesiones de órganos
sólidos que pueden ser diagnosticados y estadificados.
 TAC con reconstrucción coronal. Para lesiones de intestino y páncreas.
 Ultra Fast. Se visualiza líquido libre en el espacio de Morrisson, Fondo
del saco de Douglas, flanco izquierdo y área subxifoidea.
 Si es positiva y se tiene a un niño hemodinámicamente inestable indica
conducta quirúrgica.
67
 Si es positiva y se tiene niño hemodinámicamente estable, se puede
observar con FAST subsecuentes.
 Si es negativa ayuda poco a la decisión quirúrgica.
Laparoscopía.
1. Es segura, diagnóstica y terapéutica en un significativo número de paciente
evitando laparotomías innecesarias.
2. En conjunto con TAC que define áreas retroperitoneales como páncreas y
riñones proveen información complementaria.
3. Se obtiene visualización directa de intestino, mesenterio y superficies
diafragmáticas que usualmente no logran visualizarse con TAC.
Se deben considerar como diagnóstico diferencia otras causas probables de dolor
abdominal agudo en niños
Diagnóstico.
Lo siguientes signos y síntomas son sugestivos de lesión intraabdominal
 Choque sin causa aparente
 Contusiones cutáneas en abdomen, flancos y espalda
 Lesiones por cinturón de seguridad
 Heridas o fracturas costales bajas, pélvicas o de columnalumbar
 Distensión abdominal progresiva
 Defensa/contractura abdominal
 Dolor a la palpación con/sin choque
 Pérdida de la matidez hepática
 Ausencia de peristaltismo
 Hematuria
 Anemia de evolución progresiva.

Primer nivel: Referirlo al nivel correspondiente de acuerdo a la clasificación del
trauma
Segundo nivel y tercer nivel
Tratamiento Inicial: Reanimación
 El tratamiento general inicial es común a todos los traumatismos (A: vía aérea
B: respiración C: circulación D: discapacidad E: exposición F: sonda Foley G:
sonda nasogástrica) con especial énfasis en la evaluación circulatoria por la
posible presencia de choque por hemorragia intraabdominal. Si existen signos
de choque se canalizarán vías venosas y se extraerá muestras de sangre para
hematometría y prueba cruzada. Hay que monitorizar los signos vitales y la
saturación de oxígeno del niño
68
 Podemos encontrar evisceraciones. El intestino eviscerado conlleva una
pérdida de líquido y puede sufrir isquemia. Las asas deben ser cubiertas con
compresas empapadas con suero salino para mantener la humedad. No
intentar reintroducir por riesgo de una lesión mayor.
Segunda evaluación
 SAMPLE se utiliza como recurso mnemotécnico para recordar los elementos
claves de la historia (S: síntomas A: alergias M: medicación previa P: pasado
médico L: última ingesta E: eventos al momento del accidente)
 La evaluación de las posibles lesiones abdominales se realizará durante el
segundo examen físico y se completará con la fase de estudios y el
tratamiento definitivo.
 El examen clínico repetido es la clave para el diagnóstico precoz de la lesión
intra-abdominal.
 En niños es muy frecuente la dilatación refleja de la cámara gástrica,
simulando un abdomen agudo con distensión, dolor y defensa abdominal que
mejora clínicamente con medidas como el sondaje gástrico. El sondaje
disminuye el riesgo de aspiración, mejora la ventilación y facilita la exploración
abdominal.
Manejo quirúrgico
Indicaciones para cirugía temprana en trauma abdominal pediátrico
 Inestabilidad hemodinámica a pesar de un volumen adecuado de resucitación
 Requerimiento de transfusión sanguínea mayor al 50% del volumen
sanguíneo estimado
 Signos físicos de peritonitis
 Evidencia endoscópica de desgarro rectal
 Evidencia radiológica de gas intraperitoneal o retroperitoneal
 Evidencia radiológica de daño del pedículo renovascular
 Evidencia radiológica de transección pancreática
 Presencia de bilis, bacterias, heces, más de 500 leucocitos/mm 3 o más de
100,000 hematíes/mm3 en lavado peritoneal.
Complicaciones
 Peritonitis
 Hemorragia
 Fístulas
 Sepsis abdominal
 Falla de órgano afectado
69
 Promover la educación continua del personal de salud involucrado en el
manejo prehospitalario a través del cursos sobre trauma pediátrico.
 Establecer los equipos de trauma en los centros de tercer nivel y mantener
áreas equipadas para tal propósito
Criterios de alta.
 Recuperación completa de las lesiones o sus complicaciones
 Ausencia de fiebre

La referencia de estos pacientes se debe llevar a cabo de acuerdo a clasificación del
trauma antes detallada.
El paciente debe ser evaluado en un mes después del alta, en el centro donde fue
tratado.
13. Atresia de vías biliares
Definición: Es una obstrucción de la vía biliar, relativamente rara que causa ictericia
neonatal.
Etiología: La etiología es desconocida, pero es el resultado de un proceso
obliterativo progresivo de extensión variable. Han sido descritas dos formas
diferentes de presentación, la atresia biliar sindrómica (o tipo embriónica) la cual
tiene una incidencia del 10 al 20% y está asociada a otras anomalías congénitas que
incluye vena cava inferior interrumpida, vena porta preduodenal, malrotación
intestinal, situs inversus, defectos cardíacos y poliesplenia. Esta se debe
probablemente a alteraciones durante la diferenciación del divertículo hepático del
intestino anterior del embrión y está relacionada con diabetes materna. La atresia
biliar no sindrómica (o tipo perinatal) tiene sus orígenes más tarde en la gestación.
Varios mecanismos etiológicos han sido postulados incluyendo infección viral
perinatal o intrauterina, mutación genética, remodelación anormal de la placa ductal,
injuria vascular o metabólica en el desarrollo del árbol biliar, defectos en la unión
ductal pancreaticobiliar e inflamación mediada inmunológicamente.
Epidemiología: Hay una variable incidencia alrededor del mundo y va de 1 en 9,000
hasta 1 en 19,000 nacidos vivos, Hay una escasa predominancia en niñas.
70
Factores de riesgo:
 Diabetes materna
 Infecciones durante el embarazo
 Contacto con sustancias tóxicas
 Hábitos de vida saludables
 Evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas
 Consejería pre-concepcional
Los signos cardinales son ictericia, heces blancas (acolia) y hepatomegalia. Sin
embargo, al principio el meconio es normal y las heces amarillentas en la mitad de
los pacientes. La orina de los recién nacidos se vuelve café oscura (coluria). El
crecimiento de los niños es normal para los primeros meses de vida, pero puede
haber anemia, malnutrición y retardo en el crecimiento y desarrollo en etapas
posteriores.
Clasificación
Tipo I: Oclusión del colédoco. Tipo IIa: Obliteración del ducto hepático común. Tipo
IIb: Obliteración del colédoco y conducto hepático común y el cístico. Con dilatación
quística de los ductos a nivel de porta hepatis y vesícula biliar sin compromiso. Tipo
III: Obliteración del colédoco, hepático común y conducto cístico, sin ductos
anastomosables en la porta hepatis.
71
Examen físico
La ictericia y hepatomegalia, son los signos cardinales que asociados con los
síntomas clínicos, sugieren el diagnóstico y obligan a realizar estudios biomédicos.
Detección temprana
 Control prenatal completo que incluya ultrasonografía estructural.
 Parto intrahospitalario
 Control de crecimiento y desarrollo

Primer nivel: Referencia a nivel correspondiente
Segundo nivel: Hemograma, pruebas hepáticas y ultrasonografía de vías biliares
Tercer nivel: Estudios hepatitis viral, TORCHS, niveles de alfa-1-antitripsina.
Tomografía axial computarizada hepatobiliar, colangiografía quirúrgica y biopsia
hepática.
 Hepatitis neonatal
 Hipoplasia biliar interlobular
 TORCHS
 Quiste de colédoco
Diagnóstico
Se encontrará hiperbilirrubinemia a predominio directo, con elevación de las pruebas
de colestasis (fosfatasa alcalina y gamma-glutamyltranspeptidasa). La
Ultrasonografía hepatobiliar es capaz de detectar tanto la atresia de vías biliares
como otras causas quirúrgicas de colestasis como el quiste de colédoco y el
síndrome de bilis espesa. Los ductos Intrahepáticos no se ven diliatados debido a
que están afectados por el proceso inflamatorio. La vesícula biliar es pequeña, no
contráctil y hay una ecogenicidad incrementada del hígado. Un colangiograma
percutáneo o asistido por laparoscopía es muy útil para establecer el diagnóstico
definitivo.

Primer nivel: referencia a tercer nivel
Segundo nivel: referencia a tercer nivel
Tercer nivel: Como parte del manejo médico pre-operatorio, se indica un día previo
a la cirugía suspensión de la vía oral y la administración de líquidos intravenosos
según requerimientos hidroelectrolíticos; además se recomienda la utilización de
metronidazole oral de 30 a 50 mg/kg/día en tres dosis diarias o alternativamente
ampicilina/sulbactam de 30 a 50 mg/Kg/día o amoxicilina de 30 a 50 mg/kg/día.
72
Igualmente al iniciar el ayuno la utilización de la combinación antibiótica de ampicilina
de 100 - 200 mg/kg/día con gentamicina 5 mg/kg/día o alternativamente ampicilina
sulbactam 100 - 200 mg/kg/dia cada seis horas o clindamicina 25 a 40 mg/kg/día
cada seis horas con el objeto de disminuir la flora bacteriana intestinal y preparar el
intestino para la derivación bilio-digestiva. Además debe administrarse vitamina K por
varios días antes y después de la cirugía.
El manejo quirúrgico consiste en realizar una porto-enterostomía lo más

tempranamente posible. La edad menor de sesenta días en el momento de la
operación es un factor decisivo para el pronóstico y sobrevida del paciente, debido a
que la cirrosis se desarrollará por los tres o cuatro meses de edad. Este
procedimiento es paliativo, ya que el tratamiento definitivo es el trasplante hepático.
El manejo post-operatorio incluye medicamentos para el dolor, antibióticos de amplio
espectro y régimen peritoneal. El uso de corticosteroides es controversial. Algunos
autores recomiendan protocolos que incluyen dosis decrecientes de prednisolona
intravenosa hasta que la proteína C reactiva esté por debajo de 1.0 mg/dl. Cada
dosis se administra por tres días comenzando con 4 mg/kg/día, luego 3, 2, 1
mg/kg/día y finalizando con 0.5 mg/kg/día. Este ciclo de quince días puede ser
repetido hasta cinco veces si la ictericia persiste (Bilirrubina total mayor de 1.2
mg/dl). Pueden ser usados coleréticos como el fenobarbital a 3 mg/kg/día. Las
vitaminas liposolubles (ADEK) y fórmulas de alimentación infantil enriquecidas con
triglicéridos de cadena media son deseables al iniciar la vía oral.
Complicaciones
 Colangitis, es la complicación más frecuente (40%)
 Estenosis de la anastomosis
 Hipertensión portal
 Síndrome hepatopulmonar
 Infección del sitio quirúrgico
 Malignización hepática
 Quistes intrahepáticos
 Síndrome de mala absorción
Prevención de las complicaciones
 Técnica quirúrgica cuidadosa realizada por personal con experiencia en tercer
nivel
 Dar recomendaciones sobre signos de alarma que requieran atención médica
de urgencia. (Fiebre, eritema y dolor de herida operatoria, ictericia, vómito, y
dolor abdominal)
73
Criterios de alta
 Haber completado siete días de antibiótico - terapia intravenosa
 Ausencia de acolia

Una vez realizado el diagnóstico, el paciente debe ser referido a tercer nivel para su
manejo médico quirúrgico.
Al irse de alta, el paciente debe asistir en las siguientes cuarenta y ocho horas a la
Unidad Comunitaria de Salud Familiar especializada de su área geográfica, con su
hoja de retorno.
Dar seguimiento clínico, con pruebas hepáticas de laboratorio y ultrasonido
abdominal en el establecimiento donde fue intervenido en un período no mayor de
tres meses.
14. Quiste de colédoco
Definición: Es una dilatación congénita del tracto biliar, la cual puede ser encontrada
a lo largo de cualquier porción de la vía biliar. Sin embargo, el punto más común es el
colédoco.
Diámetro medio del ducto biliar común de acuerdo a la edad del paciente
Edad en años Mediada (mm) Promedio (mm)
Menor de 4 2–4 2.6
4–6 2–4 3.2
6–8 2–6 3.8
8 – 10 2–6 3.9
10 – 12 3–6 4.0
12 – 14 3–7 4.9
Cualquier diámetro del ducto biliar común mayor a los límites superiores deberá ser
considerado anormal.
Etiología: Hay muchas teorías que tratan de explicar el desarrollo de un quiste de
colédoco, sin embargo ninguna de ellas puede explicar la formación de los 5 tipos
diferentes. Hay indicios de que estos pueden ser tanto congénitos como adquiridos.
Los adquiridos son aquellos que se desarrollan más tardíamente en la vida.
74
Epidemiología: La incidencia es muy variable, dependiendo del área geográfica, y
va desde 1 en 1,000 hasta 1 en 15,000 nacidos vivos. Las niñas son más
frecuentemente afectadas en una relación de 3.2 a 1.
Factores de riesgo: No se conocen
 Promover un estilo de vida saludable
Los síntomas clínicos difieren con relación a la edad y el tipo de quiste. Los síntomas
más comunes son:
 Dolor abdominal (88%)
 Vómito (46%)
 Fiebre (28%)
 Ictericia (25%)
 Acolia (12%)
Clasificación.
Clasificación de Todani
Esquema Clasificación
Ia: Dilatación quística del conducto biliar

común
Ib: Dilatación fusiforme del conducto biliar
común
II: Divertículo del conducto biliar común
III: Coledococele (dilatación del conducto
biliar común terminal dentro de la pared
duodenal
IVa: Múltiples quistes de los ductos
biliares intra y extra hepáticos
IVb: Múltiples quistes de los ductos extra
hepáticos
V: Quistes del ducto intrahepático (único o
múltiples, conocido como Enfermedad de
Caroli)
Fuente: Todani T. et al Am J Surgery 1977 Aug. 134(2) 263 - 9
75
Examen físico.
Los hallazgos más comunes son:
 Tumoración abdominal (7%)
 Tríada clásica: tumoración abdominal, ictericia y dolor abdominal (2%).
La atención cuidadosa de los síntomas y signos que lleven a la sospecha clínica es
la única manera de hacer una detección temprana de la enfermedad. Dentro del
control prenatal idealmente debería incluirse una ultrasonografía estructural, que
permite el diagnóstico antenatal.

Primer nivel: no aplica.
Segundo nivel: Hemograma, bilirrubinas, transaminasas. Ultrasonografía abdominal
en los lugares en donde disponen de ella.
Tercer nivel: Ultrasonografía abdominal por radiólogo experimentado,
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y colangiopancreatografía por
Resonancia Magnética, Tomografía computarizada con contraste sobre todo cuando
se sospecha tumor asociado.
 Quistes hepáticos
 Atresia de vías biliares
 Duplicación intestinal
 Hepatitis infecciosa
 Pancreatitis con cálculos enclavados en la vía biliar.
Diagnóstico
No existe ningún signo o síntoma patognomónico, la tríada clásica se observa en
únicamente el 2 % de pacientes, deberá sospecharse ante un paciente con
tumoración abdominal, ictericia y dolor abdominal, y el estudio de imagen inicial de
escoge es la ultrasonografía, teniendo en cuenta los parámetros arriba mencionados.

Primer nivel: remitirlo al tercer nivel.
Segundo nivel: remitirlo al tercer nivel.
Tercer nivel de atención: Como parte del manejo médico pre operatorio, tres días
previos al acto quirúrgico se recomienda dieta pobre en residuo, un día previo dieta
líquida y al iniciar el periodo de ayuno líquidos intravenosos según requerimientos
76
hidro electrolíticos; además se recomienda la utilización de metronidazol oral de 30
a 50 mg/kg/día en tres dosis diarias o alternativamente ampicilina/sulbactam de 30 a
50 mg/Kg/día ó amoxicilina de 30 a 50 mg/kg/día, igualmente al iniciar el ayuno la
utilización de la combinación antibiótica de ampicilina de 100 - 200 mg/kg/día con
gentamicina 5 mg/kg/día o alternativamente ampicilina sulbactam 100 - 200
mg/kg/dia cada 6 horas o clindamicina 25 a 40 mg/kg/día cada seis horas con el
objeto de disminuir la flora bacteriana intestinal y preparar el intestino para la
derivación bilio - digestiva.
El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación parcial o total del quíste

más derivación bilio - entérica. Tomando además una biopsia hepática. Este
manejo está indicado para todos los tipos de quiste de colédoco, excepto los tipos
IVa y V, los cuales requieren trasplante hepático.
Iniciar la vía oral después del tercer día, según la evolución y aclaramiento del líquido
gástrico. Retirar el dreno en el quinto día si no hay evidencia de fístula bilio-cutánea.
Completar antibiótico durante siete días. Adecuado manejo del dolor.
Complicaciones
Tempranas:
 Sangramiento
 Fuga de la anastomósis
 Fístula pancreática
 Obstrucción intestinal
Tardías:
 Colangitis
 Estenosis de la anastomósis
 Cálculos intrahepáticos
 Obstrucción intestinal
 Técnica quirúrgica cuidadosa realizada por personal con experiencia en tercer
nivel
 Dar recomendaciones sobre signos de alarma que requieran atención médica
de urgencia. (Fiebre, eritema y dolor de herida operatoria, ictericia, vómito, y
dolor abdominal)
Criterios de alta
77
 Haber completado siete días de antibiótico terapia intravenosa

Una vez realizado el diagnóstico, el paciente debe ser referido a tercer nivel para su
manejo médico quirúrgico
Al irse de alta, el paciente debe asistir en las siguientes cuarenta y ocho horas a la
Unidad Comunitaria de Salud Familiar especializada de su área geográfica, con su
hoja de retorno.
Dar seguimiento clínico, con pruebas hepáticas de laboratorio y ultrasonografía
abdominal en el centro donde fue intervenido en un período no mayor de tres meses.
VI. Disposiciones finales
a. Sanciones por el incumplimiento.

Es responsabilidad de todo el personal involucrado en la atención de pacientes en el
primer, segundo y tercer nivel, dar cumplimiento a las presentes Guías Clínicas, en
caso de incumplimiento se aplicarán las sanciones establecidas en la legislación
administrativa correspondiente.
b. Derogatoria.
Déjase sin efecto las Guías Clínicas de Cirugía Pediátrica de febrero de 2012.
c. De lo no previsto.
Todo lo que no esté previsto en las presentes Guías Clínicas, se debe resolver a
petición de parte, por medio de escrito dirigido a la Titular de esta Cartera de Estado,
fundamentando científica y jurídicamente la razón de lo no previsto.
VII. Vigencia
Las presentes Guías Clínicas entrarán en vigencia a partir de la fecha de su
oficialización por parte de la Titular de esta Cartera de Estado.
78
San Salvador, a los catorce días del mes de noviembre de 2016.
DIOS, UNION, LIBERTAD.
79
VIII. Bibliografía
1. Ashcraft´s Pediatric Surgery 5ª Edición George W. Holcomb III J.

Patrick Murphy Editorial Elsevier Saunders Año 2010.
2. Beltrán M, Villar R, Tapia TF. Score diagnóstico de apendicitis:
Estudio prospectivo, doble ciego, no aleatorio. Revista Chilena de
Cirugía. 2004;56:550-7.
3. Doherty G. Cirugía. Diagnóstico y tratamiento Primera Edición

Editorial McGraw Hill Interamericana. 2005
4. González López, et al. Pediatría Autores Cubanos. Tomo VII, partes
XXVII, Capítulo 184. Editorial Ciencias Médicas 2006.
5. Healthwise incorporated 2007.
6. Lawrence R. Case studies in Pediatric Surgery Primera edición.

Editorial Mc Graw Hill Medical division. 2000
7. National Collaborating Centre for Womens and childrens health.
Cosntipation in children and young people. Clinical Guideline May
2010. London
8. Mac Mahon B. The continuing enygma of pyloric of infancy.
(Rewiew) Epidemiology 2006, 17: 195 – 201.
9. Nazer H. et al, Pyloric Stenosis Hypertrophic. E-medicine 2008
http://emedicine.medscape.com/article/929829-overview
10. O'neill J. Coran A. Fonkalsrud E. Jay L. Pediatric Surgery Sexta
Edición Mosby Elsevier Año 2006
11. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence
(May 2009). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett,
Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since
November 1998. Updated by Jeremy Howick March 2009.
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
12. Puri P. and Höllwart M. Pediatric Surgery. Diagnosis and
Management, Editorial Springer. 2009
13. Tekgül, S, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, R.
Nijman, Chr. Radmayr, R.Stein, Guía clínica sobre urología
pediátrica. European Society for Paediatric Urology © European
Association of Urology 2010
14. Ziegler M. Azizkhan R. von Allmen D. Weber T. Operative Pediatric
Surgery Primera Edición. Editorial McGraw Hill professional. 2002
80
81
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
DIRECCIÓN DE REGULACIÓN
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
PROGRAMA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA NIÑEZ
GUIA CLÍNICA PARA

EL MANEJO DE LAS PRINCIPALES
ENFERMEDADES NO
PREVALENTES DE LA INFANCIA EN
EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Mayo de 2009
San Salvador, El Salvador C.A.
CRÉDITOS
Dr. Carlos Alberto Meléndez Osorio

Coordinador Unidad de Atención Integral a la Niñez, MSPAS
Dra. Yanira Burgos

Colaboradora Técnica Unidad de Atención Integral a la Niñez, MSPAS
Dr. Ricardo López

Colaborador Técnico Unidad de Atención Integral a la Niñez, MSPAS
Dr. Angel Adonay Romero Alejo

Colaborador Técnico de FOSALUD, adscrito a la Unidad de Atención Integral a la Niñez, MSPAS
Dr. Carlos Roberto Torres Bonilla

Colaborador Técnico, Dirección de Regulación, MSPAS
Asistencia Técnica URC

Dra. Patricia Figueroa de Quinteros
2
Responsable de la Elaboración:
Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social / Dirección General de Salud /

Programa Nacional de Atencion Integral en Salud a la Niñez
Comité Asesor:
Asociación de Pediatría de El Salvador
Dra. Mayda Villalta.
Hospital Nacional Benjamín Bloom
Dr. Carlos Alvarenga / Depratamento de Calidad

Dra. Patricia de Conde / Departamento de Calidad
Dr. Sergio Parada / Departamento de Enseñanza
Dr. Rolando Espinoza / Departamento de Consulta Externa
Dr. José Benítez / Departamento de Emergencia
Dr. Enrique Mena / Departamento de Epidemiologia
Hospital Nacional de Suchitoto
Dr. Roxana Meléndez
Hospital Nacional San Rafael
Dra. Johana Mateu
Hospital Nacional de San Vicente
Dr. Roxana Linqui
Unidad de salud de San Jacinto
Dr. Rubén Vaquero
Instituto Salvadoreño del Seguro Social
Dr. Roberto Bonilla
3
AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y
ASISTENCIA SOCIAL
Dr. José Guillermo Maza Brizuela

Ministro de Salud
Dr. José Ernesto Navarro Marín

Viceministro de Salud
Dr. Humberto Alcides Urbina

Director General de Salud
Dr. José Roberto Rivas Amaya

Director de Regulación
Dr. Mario Vicente Serpas

Director de Vigilancia de la Salud
Dra. Ena García

Directora de Planificación
Lic. Judith Zárate de López

Directora de Administración y Finanzas
4
PRESENTACIÓN
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Rector del sector salud a nivel
nacional y garante de la prestación de servicios de calidad, consciente de su
compromiso en el cumplimiento del Objetivo 4 de Desarrollo del Milenio: “Reducir
en dos terceras partes la tasa de mortalidad de los niños menores de 5 años”, ha
considerado necesaria la elaboración de las presentes “Guías Clínicas para el
manejo de las Enfermedades No Prevalentes de la infancia en el Primer Nivel de
Atención” como un instrumento para dirigir las atenciones brindadas a las niñas y
niños salvadoreños que consultan en los establecimientos de salud y contribuir a
una atención de calidad como herramienta indispensable para la consecución de la
reducción en la mortalidad infantil. Este documento es complementario a la Guía de
Atención integral a la Niñez, y comprende las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia científica disponible, adaptadas a la realidad local, sirviendo
además como apoyo para la educación médica continua, actividad imprescindible
para una atención de calidad.
La aplicación de estos lineamientos contribuirá a lograr la eficiencia en la utilización

de recursos, reducción de complicaciones, restablecimiento de la salud de la niñez,
y por lo tanto la satisfacción de los usuarios de estos servicios.
5
INDICE
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………..……....8
OBJETIVOS DE LA GUIA………………………………………………………......................................9
MARCO CONCEPTUAL……………………………………………………….......................................10
CAPITULO I ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
1. Resfriado Común……………………………………………………………………………………13
2. Rinitis Alérgica……………………………………………………………………………...……….15
3. Sinusitis Aguda…………………………………………………………………………………...…19
4. Bronquiolitis………………………………………………………………………………………….22
CAPITULO II OFTALMOLOGIA
5. Conjuntivitis…………………………………………………………………………………...…..…30
6. Blefaritis………………………………………………………………………………………………35
7. Orzuelo……………………………………………………………………………………………….39
CAPITULO III DERMATOLOGIA
8. Escabiosis……………………………………………………………………………………………43
9. Pediculosis………………………………………………………………………............................46
10. Dermatitis del Pañal………………………………………………………………………………...48
11. Impetigo…...…………………………………………………………………………………………52
CAPITULO IV GASTROENTEROLOGIA
12. Trichuriasis. …………………………………………………………………………...……………57
13. Ascariasis……………………………………………………………………………..……………..60
14. Amibiasis………………………………………………………………………………..……………63
15. Giardiasis………………………………………………………………………………..…………...66
CAPITULO V INFECTOLOGIA
16. Varicela……………………………………………………………………………..........................70
17. Rubéola…………………………………………………………………………….........................73
18. Hepatitis A…………………………………………………………………………….....................76
19. IVU…………………………………………………………………………….................................79
20. Vulvovaginitis……..……………………………………………………………………..................83
6
CAPITULO VI ORTOPEDIA
21. Displasia de la cadera…………………………………………………………….........................89
22. Genu Varo…………………………………………………………………………….....................94
23. Genu Valgo………..………………………………………………………………….....................97
24. Pie Plano…………………………………………………………………………….....................100
CAPITULO VII CIRUGIA

25. Fimosis...…………………………………………………………………………….....................104
26. Testiculo NO descendido.....................................................................................................107
27. Hidrocele…………………………………………………………………………….....................110
28. Hernia Inguinal……………………………………………………………………………............112
29. Hernia Umbilical…………………………………………………………………….....................114
30. Escroto Agudo…………………………………………………………………………….............117
CAPITULO VIII NEUROLOGIA

31. Convulsiones Febriles.........................................................................................................120
BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................................124
7
INTRODUCCIÓN
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social enmarcados en el plan de

Gobierno y el Plan Estratégico Quinquenal 2004 - 2009 de esta Secretaría de
Estado, en función de su rectoría, tiene como compromiso reducir la mortalidad de
la Niñez a través de lograr la reducción en la letalidad de las principales
enfermedades pediátricas, por lo cual se vuelve necesario mejorar la atención del
primer nivel de los niños y niñas salvadoreños a través de la estandarización en el
diagnóstico y tratamiento de enfermedades que no son prevalentes pero que son
causa importante de morbilidad. La Medicina Basada en Evidencia se define como
el uso explicito, juicioso y a conciencia de la mejor evidencia actual proveniente de
la investigación en salud, para tomar decisiones respecto al cuidado de pacientes,
proceso que pasa por la búsqueda de la evidencia, el análisis critico de la misma,
la categorización de las revisiones sistemáticas o ensayos clínicos y la adaptación
local de las recomendaciones para la sistematización de su aplicación.
Por tal razón ha desarrollado un proceso de elaboración para la formulación de un

documento guía para el abordaje de casos y que mejore la práctica clínica, dando
un soporte científico, ofreciendo las mejores evidencias científicas disponibles,
además de brindar una herramienta actualizada y de calidad que sirva de base
para la formación médica continua, pilar indispensable para la calidad en la
atención. Se hace necesaria entonces la participación activa del personal
encargado de la atención directa de pacientes, en la asimilación y aplicación
adecuada de estas guías, para lograr el manejo estandarizado de casos en el
primer nivel de atención a nivel nacional y de esta manera garantizar la calidad en
la atención.
Todo este conocimiento disponible, deberá ser utilizado en la explicación y

comunicación hacia los padres y las madres de familia sobre la condición de salud
de sus hijos e hijas. Permitiéndole aclarar dudas y disipar temores; generando
confianza y credibilidad en el sistema de salud público del país.
8
OBJETIVOS
Objetivo General
Las presentes guías clínicas pretenden reducir la variabilidad en la atención clínica
a través de la estandarización de los procesos de diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades pediátricas NO prevalentes a nivel nacional para contribuir a
garantizar la calidad en la atención de los niños y niñas que consultan a los
establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Objetivos Específicos
1. Proporcionar elementos técnicos y científicos a los profesionales encargados de
la atención de pacientes pediátricos en los establecimientos de salud para la
solución de incertidumbres en el manejo de los casos.
2. Lograr la optimización en la utilización de los recursos de salud a través de la
estandarización de manejos, para la toma de decisiones en la asignación de los
mismos.
3. Aportar un documento que pueda ser utilizado como base para inducción de los
profesionales nuevos y para la formación médica continua actualizada y basada en
la mejor evidencia científica disponible.
4. Mejorar la comunicación hacia los padres y familiares sobre las enfermedades
que padecen sus hijos e hijas.
9
MARCO CONCEPTUAL
Los objetivos de desarrollo del Milenio enmarcan el accionar de cada uno de los
países involucrados en la consecución de las metas trazadas. En lo referente a la
salud infantil se ha establecido la reducción de la mortalidad infantil en dos terceras
partes de los datos actuales, tomando en cuenta, que entre menor es el dato del
indicador alcanzado más difícil resulta disminuirlo, es necesario reforzar y
complementar las estrategias ya existentes para potencial izar los esfuerzos en la
consecución de dicha meta.
El plan estratégico quinquenal establece las acciones ministeriales para el presente

quinquenio tendientes a lograr la consecución de las metas trazadas, por lo cual
define entre otras, la reducción de la letalidad de las principales enfermedades que
afectan a la niñez.
Por tales razones se han formulado las presentes Guías Clínicas utilizando la
metodología de la medicina basada en Evidencias, como una estrategia para lograr
la estandarización en el manejo de casos, incorporando las mejores evidencias
actuales necesarias para la atención clínica con el objetivo de asegurar la calidad
en la prestación de los servicios.
La medicina basada en evidencias es el uso juicioso y a conciencia de la mejor

evidencia actual, proveniente de la investigación en salud para tomar decisiones
respecto al cuidado de pacientes.
La cantidad de información científica actualmente disponible, resulta de alto costo y

difícil acceso además de requerir cantidades considerables de tiempo para su
lectura y análisis.
Por tal razón la Medicina Basada en Evidencia es un método para dar respuesta a
esta problemática, fundamentalmente a través de tres estrategias: el aprendizaje
de su metodología, la búsqueda y aplicación de los resúmenes e información
10
científica recopilada por otros y la aceptación de protocolos y guías desarrollados
por terceros.
En tal sentido se establecen las guías clínicas como estrategia para reducir la
variabilidad en la práctica clínica actual que es la consecuencia de la misma
diversidad de información y diferencias en el acceso a la misma. A través de las
mismas se pretende recopilar la mejor evidencia actual para la estandarización de
los conocimientos y la práctica clínica.
Para la elaboración de una Guía Clínica es necesaria una búsqueda bibliográfica

extensa de la mejor evidencia actual a través de las diversas bases de datos
especializadas en la compilación de evidencias.
Posteriormente a la búsqueda de evidencias se procede al análisis crítico de las

mismas, para identificar su validez, luego se identifica la categorización de la fuerza
de la evidencia para poder plasmarla como recomendación para la práctica clínica
proveyendo de esta manera la información que el clínico necesita para la toma de
decisiones.
En los casos en los que no se ha generado la evidencia se ha contado con la

colaboración de expertos locales para la realización de consensos para la
definición de las recomendaciones.
11
I. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
1. Resfriado Común
2. Rinitis Alérgica
3. Sinusitis Aguda
4. Bronquiolitis
12
1. RESFRIADO COMÚN O RINOFARINGITIS CIE-10 J00
I. Definición
Es una enfermedad aguda, transmisible, de origen viral, usualmente de leve a
moderada y autolimitada, caracterizada principalmente por rinorrea y congestión
nasal.
II. Epidemiología
El grupo etáreo afectado más frecuente son los niños menores de 5 años. Los
rinovirus son los agentes etiológicos más frecuentes (40%). El período de
incubación varía de 24 a 72 horas. Un niño puede tener hasta 12 episodios al año.
III. Manifestaciones Clínicas

Síntomas más frecuentes: Rinorrea, congestión nasal, molestias faríngeas, tales
como: dolor, ardor, escozor; cefalea; tos, que generalmente inicia alrededor del 4°-
5° día cuando disminuyen los síntomas nasales. En pre escolares: fiebre leve a
moderada, mialgias, pérdida del gusto, congestión ocular.
IV. Métodos Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. No son necesarios estudios de laboratorio.
V. Manejo
a- Terapéutico:
No hay tratamiento específico para prevenir o curar el catarro común. El
tratamiento es sintomático:
• Solución Salina Normal 2 a 4 gotas en cada fosa nasal y aspiración cuidadosa,
las veces necesarias, es lo más importante.
• Acetaminofén: 10 a 15 mg/ Kg/ dosis VO cada 6 horas, por 3 a 5 días.
• Líquidos orales abundantes.
13
NO SE RECOMIENDA el uso de antibióticos, aspirina, antihistamínicos,
expectorantes, antitusivos, descongestionantes locales u orales ni Echinacea.
b- Educación en Salud:
• Lavado de manos.
• Evitar contactos con personas enfermas.
VI. Criterios
De Referencia:
Debido a que es una patología autolimitada y de evolución benigna no existen
criterios de referencia.
VI. Flujograma de atención:
Manifestaciones clinicas:
Rinorrea, congestión nasal,
dolor, ardor o escozor
faringeo, cefalea, tos
Diagnóstico: Catarro Común
Tratamiento Sintomático:
S S N en c/ fosa nasal y
aspirado gentil
Acetaminofen por 3-5 días,
L. O. A. y reposo
Educación en Salud:
Lavado de manos
Evitar contacto con
personas enfermas
ALTA
14
2. RINITIS ALÉRGICA CIE10: J30.0
I. Definición.
La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal de origen alérgica.
II. Epidemiología.
La rinitis alérgica es la forma más común de rinitis. 40% de niños y tiende a ser más
prevalente entre los varones. La etiología es muy diversa como: alérgica, infecciosa,
fármacos, hormonal, ocupacional y otros factores.
III. Manifestaciones Clínicas.
Las rinitis pueden clasificarse en:
A. Rinitis agudas (infecciosas): pueden ser virales o bacterianas.

B. Rinitis crónica (alérgica, vasomotora, otras).
RINITIS ALERGICA: Es la más común y se define clínicamente como un trastorno

sintomático de la nariz inducido por la inflamación mediada por IgE de la mucosa
nasal después de la exposición al alergeno.
Se ha propuesto una nueva clasificación por la ARIA 2001 (Iniciativa de la Rinitis
Alérgica y su Impacto sobre el Asma):
a. Intermitente: síntomas < 4 días a la semana y menos de 4 semanas.
b. Persistente: síntomas > 4 días a la semana y por más de 4 semanas.
Los signos y síntomas que sugieren participación alérgica son:

Rinorrea hialina, estornudos en salva de predominio matutino o nocturno, prurito
nasal, obstrucción nasal, mucosa nasal pálida, hipertrofia de cornetes, obstrucción
nasal por edema de la mucosa nasal, respiración bucal
Estigmas atopicos:
Surco nasal en el dorso de la nariz en su tercio inferior
Ojeras
15
Líneas de Dennie-Morgan: son líneas más o menos acentuadas que
aparecen debajo de los párpados inferiores y pueden deberse a un
edema del párpado. Es un marcador de atopia.
IV. Método Diagnóstico

El diagnóstico se debe basar en la interpretación de los hallazgos clínicos. La
historia familiar de enfermedades atópicas es a menudo positiva en pacientes con
rinitis alérgica.
V. Manejo terapéutico
¾ Control ambiental:
El control ambiental es decisivo, indispensable y sumamente eficaz. Con el propósito

de eliminar o reducir la exposición a alergenos e irritantes del medio ambiente del
paciente con rinitis alérgica, es indispensable adoptar medidas de control ambiental
que deben establecerse en el hogar, sobre todo en la recámara y si es posible, en la
escuela.
Está ampliamente demostrado que la exposición temprana a los alergenos y el
tabaquismo de parte de los padres son factores de riesgo para la adquisición de
rinitis alérgica.
¾ Medicamentos (tratamiento farmacológico)
ANTIHISTAMINICOS
Clorfeniramina 0.1 mg /Kg/dosis cada 6 a 8 horas horas. Dosis maxima 4 mg.

Loratadina 0.2 mg /Kg/día, una vez al día. Dosis máxima 10 mg diarios.
16
VI. Educación en salud.
1. Es importante proporcionar educación a los pacientes sobre las
complicaciones de la rinitis como sinusitis, otitis media, asma y sobre las
condiciones de co-morbilidad como pólipos nasales.
2. Así mismo, debe evitarse el contacto con sustancias irritantes, como los
detergentes de uso doméstico, cloro, cáusticos, insecticidas que, si bien no son
productores de alergia, sí actúan como irritantes inespecíficos que empeoran el
cuadro clínico del paciente.
VII. Criterios
1. De seguimiento.
Después de iniciada la terapia, control a las 2 a 6 semanas, esto mejora las

oportunidades para que el paciente se beneficie de las opciones terapéuticas
disponibles y que las posibles complicaciones de la enfermedad o de su tratamiento
sean identificadas. En estos controles la educación y el acatamiento de las
indicaciones son elementos críticos.
2. De Referencia.
Criterios apropiados para referir al alergista incluyen:
¾ Fracaso en el tratamiento.
¾ Condiciones asociadas como dermatitis atópica, asma o rinosinusitis crónica

o recurrente.
¾ Cualquier reacción alérgica severa que causa al paciente o a los padres

preocupación.
¾ Al necesitar Inmunoterapia.
17
VIII. Flujograma de Atención
Rinorrea hialina,
estornudos, prurito
nasal, obstrucción
nasal, mucosa nasal
pálida, hipertrofia de
cornetes, respiración
bucal
RINITIS
ALERGICA
Intermitente /
Persistente
Control Ambiental
Educación en salud
Antihistaminicos: Clorfeniramina 0.1
mg /Kg/dosis cada 6 a 8 horas horas.
Dosis maxima 4 mg.
Loratadina 0.2 mg /Kg/día, una vez al
día. Dosis máxima 10 mg diarios.
Responde al
tratamiento
SI NO
Controles subsecuentes Referencia a 2do nivel

cada 4 a 6 semanas
18
3. SINUSITIS AGUDA CIE-10: J01
I. Definición
Inflamación de la mucosa de los senos paranasales de origen usualmente
bacteriano que persiste por más de 10 días y menos de 4 semanas.
II. Epidemiología
Suele ocurrir en niños menores de 6 años. Se estima que se produce una sinusitis
como complicación entre el 5% y el 10% de las infecciones respiratorias víricas. Se
deben considerar criterios de Riesgo como: Anomalías anatómicas (desviación
septal) y la inmunosupresión.
Los principales agentes responsables de sinusitis aguda son: Streptococcus
pneumoniae en el 50% de los casos y Haemophilus influenzae que gracias a la
vacunación ha disminuido.

Los signos y síntomas: rinorrea clara, mucoide o purulenta, descarga nasal y
retrofaringea, congestión nasal, tos seca o húmeda está presente durante todo el
día, a menudo empeora por la noche, edema palpebral matutino transitorio, dolor
maxilar, frontal o dental intermitente; cefalea frontal o retrorbitaria, febril o con
febrícula, halitosis.

El diagnóstico se debe basar en la interpretación de los hallazgos clínicos.
La evaluación radiológica no está indicada en el diagnóstico inicial del paciente con
Sinusitis aguda no complicada.
V. Manejo Terapéutico
Amoxicilina oral 80mg/Kg/día, dividido en 3 dosis por 10 a 14 días, dosis
19
máxima diaria 2-3 gramos
Alérgico a la penicilina: Eritromicina 30 - 50 mg/Kg/día dividido en 4 dosis por
10 a 14 días, dosis máxima diaria 2 gramos.
Acetaminofén: 10 a 15 mg/ Kg/ dosis VO cada 6 horas, por 3 a 5 días, ó
Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6 - horas. Dosis máxima diaria de 40
mg/kg/día por 5 días.
Líquidos orales abundantes
VI. Educación en Salud

• Asegurarse del cumplimiento estricto del antibiótico.
• Control en 48 a 72 horas.
• Si los síntomas persisten o aparecen complicaciones consultar de inmediato.
• Evitar el contacto con humo de tabaco y leña.
VII. Criterios de Referencia
A segundo nivel:
No responde al tratamiento.
Recurrencia (reaparición de los síntomas después de una remisión)
Complicaciones: oculo-orbitaria (celulitis periorbitaria y trombosis del seno
cavernoso), intracranealas (absceso cerebral o meningitis)
20
21
4. BRONQUIOLITIS. J21.9
I. Definición
Es una enfermedad inflamatoria aguda del tracto respiratorio inferior, resultado
de la obstrucción de pequeños conductos aéreos, que es iniciada por una
infección del tracto respiratorio superior debido algunos virus estaciónales, el
más común de los cuales es el virus sincitial respiratorio RSV, pero también
puede ser causada por el virus parainfluenza, adenovirus, influenza A y B,
metaneumovirus, rhinovirus, enterovirus, o por Micoplasma pneumoniae.
II. Epidemiología
Es una enfermedad autolimitada, usualmente debida a una infección viral que
es poco modificada por uso de antibióticos u otras terapias. Es una enfermedad
estacionaria. Presenta un pico entre los meses de noviembre a marzo. Afecta a
niños de menos de 2 años, con una incidencia máxima a los 6 meses de edad.
La duración media de la enfermedad es de 12 días.
La mayoría de niños que contraen bronquiolitis se recuperan sin secuelas; sin

embargo, arriba del 40% pueden presentar episodios subsecuentes de
sibilancias en los primeros cinco años de edad, y aproximadamente 10%
tendrán dichos episodios después de cumplir los 5 años de vida.
Se deben determinar los factores de riesgo para enfermedad severa, tales
como:
• Lactantes menores de 12 semanas
• Historia de prematurez
• Enfermedad cardiopulmonar subyacente
• Inmunodeficiencia
• Enfermedad crónica asociada
• Riesgo social
22
El lactante con broquiolitis aguda puede presentar un número extenso de
síntomas clínicos y severidad, desde una infección respiratoria superior leve
hasta una insuficiencia respiratoria.
La respuesta histopatológica a la infección viral no es tanto el espasmo de la
fibra muscular lisa sino la inflamación del epitelio bronquial con: necrosis del
epitelio respiratorio, pérdida de cilios, aumento de secreciones en la luz
bronquial, entre otros cambios.
IV. Métodos Diagnósticos.

El método diagnóstico para bronquiolitis incluye lo siguiente:
1- Antecedentes de enfermedad respiratoria superior y/ o rinorrea.
2- Signos de enfermedad respiratoria que puede incluir los siguientes
síntomas comunes:
• Sibilancias
• Dificultad respiratoria (respiración superficial)
• Taquipnea
• Cianosis
• Aleteo Nasal
• Tiraje intercostales
• Roncus
3- Signos de deshidratación
4- Antecedentes de haber estado en exposición a personas con infección viral
respiratoria superior. Los niños con bronquiolitis suelen inicialmente
empeorar en las primeras 72 horas antes de empezar a mejorar.
5. Se deberá hacer el diagnóstico de bronquiolitis y evaluación de la severidad
de la enfermedad en base a la historia y el examen físico. No se deben
ordenar rutinariamente exámenes de laboratorio y estudios radiológicos
para el diagnóstico.
23
Evaluación de la severidad:
1. La frecuencia respiratoria y las retracciones son indicadores fidedignos para
evaluar la severidad de la infección del tracto respiratorio inferior.
2. La presencia de sibilancias además de la frecuencia respiratoria y las
retracciones hace diferencia entre neumonía y bronquiolitis.
EVALUACION DE LA SEVERIDAD
SINTOMAS LEVE MODERADO SEVERO
Frecuencia <2meses >60/min 50-70/MIN >70/min
respiratoria 2-12meses
50/min
Retracciones Ausentes o leves Moderada Severa

Aleteo nasal y/ó
quejido. Ausente Ausente Presente
Alimentación Normal - Menos de lo usual - Indiferente.

- Frecuentemente la - Dificultad para
suspende. tragar
- Cantidad > de la - Cantidad < de la
mitad mitad de lo
habitual.
Estado de
consciencia Normal Irritable Letárgico
Cianosis Ausente Ausente Presente
Obstrucción Sibilancias + Sibilancias ++ Sibilancias +++

respiratoria
24
BRONQUIOLITIS LEVE:
El manejo básico esta sustentado en medidas que aseguren que el paciente
esté: clínicamente estable, bien oxigenado y bien hidratado, por lo que el mismo
estará orientado a realizar las siguientes medidas:
1) Aspiración nasal usando previamente gotas de solución salina normal antes
de la alimentación y por razón necesaria, debido a que por sí sola puede
mejorar el estado respiratorio.
2) Alimentación adecuada incluyendo de ser posible lactancia materna.
3) Hidratación oral proporcionando líquidos abundantes.
4) Vigilancia estrecha orientando a los padres para la detección de signos de
peligro que orienten a una reconsulta de inmediato.
5) Control en 48 - 72 horas.
6) Los casos que han sido valorados como leves y donde los síntomas han
estado presentes pero sin complicaciones por más de 72 horas necesita
continuar el tratamiento sintomático o de sostén.
7) Educación a los padres en cuanto a la descontaminación de las manos para
la prevención de infecciones por Virus Respiratorio Sincitial. Las manos
deben ser decontaminadas antes y después del contacto directo con los
pacientes. Una alternativa es el lavado de manos con agua y jabón
antimicrobiano.
8) Todo paciente con diagnóstico de bronquiolitis moderado y severo debe
referirse a segundo o tercer nivel de atención.
Deberá tomarse en cuenta que:
La inhaloterapia con broncodilatadores no se debe utilizar rutinariamente,

porque:
25
• En la mayoría de casos el uso de la inhaloterapia y otros tratamientos
efectivos para el tratamiento del broncoespasmo no han sido eficaces en
bronquiolitis.
• Deterioro y desaturaciòn han sido asociados con inhaloterapia.
• La medicación antibacteriana debe usarse solamente en niños con
bronquiolitis que tienen coexistencia de una infección bacteriana. En
este caso, la infección se tratará de la misma manera como si no
hubiera bronquiolitis.
• Los antihistamínicos, los descongestionantes y los vasoconstrictores
nasales no deben ser usados.
• Los corticosteroides no se deben utilizar en el manejo de bronquiolitis.
• Nebulizaciones con solución salina no deben usarse porque no han
demostrado eficacia.
• Fisioterapia del tórax no debe usarse en el manejo de bronquiolitis.

• Evitar la exposición del niño(a) al humo del tabaco, de cocina con leña y
otros.
• Se recomienda la lactancia materna exclusiva y complementaria.
• Limitar la exposición del niño(a) con personas con enfermedades
respiratorios.
• Énfasis de lavado de manos en todos los ambientes.
• Informar a los padres que la resolución de la enfermedad toma algunas
semanas.
• Enseñar la técnica de aspirado nasal.
• Consultar ante los signos de peligro: aumento de la frecuencia respiratoria
y/o el trabajo respiratorio, imposibilidad de mantener una adecuada
hidratación, empeoramiento del estado general.
26
VII. Criterios.
• De Referencia:
Todos los casos moderado o severo según Tabla de Evaluación de la
Severidad deben referirse a segundo nivel de atención.
• De seguimiento:
Todos los casos leves según Tabla de Evaluación de la Severidad, deben
controlarse en 48 – 72 horas; si los síntomas se mantienen o han mejorado
debe continuarse el tratamiento sintomático, caso contrario debe referirse.
• De Curación / Alta (E).

Respiraciones menores de 70 pm y sin trabajo respiratorio y a aire ambiente.
Que el paciente coma e ingiera líquidos adecuadamente para prevenir la
deshidratación.
Que se haya completado la educación familiar, puedan limpiar la vía aérea
usando perilla, y proveer los cuidados en casa.
27
VIII. Flujograma de Atencion
28
II. OFTALMOLOGIA
5. Conjuntivitis
6. Blefaritis
7. Orzuelo
29
6. CONJUNTIVITIS. CIE-10: H10
I. Definición de la Enfermedad
La conjuntivitis es una inflamación de la conjuntiva, que puede ser infecciosa o no
y es causada por virus, bacterias, alergenos u otros.
II. Epidemiología
Aunque la incidencia y prevalencia no esta documentada, es la enfermedad ocular
mas frecuente en todo el mundo, a cualquier edad, sexo o estrato social.
Según su etiología se puede clasificar en:
VI. Infecciosas:
Bacteriana: Es la etiología más frecuente en niños, las más comunes son
causadas por Staphilococcus aureus y epidermidis, Streptococcus
pneumoniae, Haemophillus influenzae y Moraxella catarrhalis.
Vírica: Adenovirus, Picornavirus, Herpes .
b. Alérgica
c. Química o irritativa
d. Asociada a enfermedades sistémicas

Independientemente de cual sea la causa de una conjuntivitis, los síntomas y
signos constituyen el síndrome inflamatorio conjuntival, caracterizado por:
• Ardor, prurito, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño

• Secreción ocular.
• Fotofobia mínima.
• Hiperemia conjuntival
• Quemosis (edema conjuntival
30
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SIGNOS/SÍNTOMAS BACTERIANA VIRAL ALERGICA
Secreción ocular Abundante, Mínima, Mínima,

Mucopurulenta Acuosa Acuosa o mucosa
Lagrimeo Moderado Profuso Moderado
Prurito Mínimo Mínimo Importante
Adenopatías
Preauriculares
Rara Frecuente No
Quemosis
No Si Si
Duración
1-7 días, 5 -14 días Crónica con exacerbaciones
Autolimitada
IV. Métodos Diagnósticos

El diagnóstico es clínico en base a la historia y el examen físico.
Los cultivos generalmente son innecesarios, solo están indicados en casos de
brotes por fines epidemiológicos, en cuadros complicados, resistentes o
recurrentes.
V. Manejo Terapéutico:
1- Conjuntivitis bacteriana:
- Cloranfenicol oftálmico, Gotas oculares 0.5%, 1 gota dentro del ojo(s) afectado(s)
cada 2 horas por 2 días y después 4 veces al día por 5 días
- Cloranfenicol Ungüento oftálmico 1%, 1 aplicación 4 veces al día por 2 días y
después 2 veces al día por 5 días.
2- Conjuntivitis viral:
Evitar el contagio y compresas frías sobre el (los) ojo(s) afectado(os).
31
3- Conjuntivitis alérgica:
- Control de alérgenos, compresas frías sobre el (los) ojo(s) afectado(os).
- Clorfeniramina Suspensión 2 mg en 5 ml. o tabletas de 4 y 8 mg.
0.35mg/Kg./d c/6-8h por 5 días.
NOTA: No se debe ocluir el ojo debido a que aumenta la proliferación bacteriana y
no están recomendados anestésicos tópicos.
VI. Educación en Salud:
1- La conjuntivitis bacteriana y viral aguda puede prevenirse con un meticuloso

lavado de manos y buena higiene, especialmente si se tocan secreciones
infectadas.
2- El personal de salud debe educar sobre la enfermedad, lo esperado durante el

tratamiento y la naturaleza altamente contagiosa de la conjuntivitis aguda
bacteriana.
3- Debe enseñarse la técnica apropiada para la limpieza del o los ojos afectados:
limpieza o lavado de los ojos desde el ángulo interno hacia afuera usando un
pañuelo o torunda de algodón descartables con abundante agua limpia. No usar
soluciones caseras para lavado de ojos.
4- Instruir en la correcta administración de ungüentos y gotas oftalmológicas: Lavar

sus manos, colocar los medicamentos instilándolos dentro del saco conjuntival
inferior sin permitir que el cuentagotas o el tubo toquen el ojo y mantener el ojo
cerrado por 1 a 2 minutos.
5-Abstenerse de compartir: lentes, gotas oculares, toallas de tela, toallas húmedas

y almohadas.
6- Recomendar no asistir a la escuela hasta cumplir 24 horas de tratamiento.
32
VII. Criterios:
a- De seguimiento
La frecuencia de los controles de seguimiento se basa en la severidad de la

enfermedad y el tratamiento usado, generalmente debe hacerse a las 24-48 horas
después de iniciado tratamiento.
b- De Referencia
El paciente con conjuntivitis debe referirse al Hospital de segundo nivel en los

siguientes casos:
1- Si no hay mejoría a las 24 horas a 48 horas, después de iniciado tratamiento

2- Si hay disminución o perdida de la agudeza visual
3- Cuando esta asociada a enfermedad de transmisión sexual
4- Compromiso corneal
5- Cicatriz conjuntival
6- Episodios recurrentes
7- Sospecha de complicaciones
33
VII. Flujograma de atención
34
7. BLEFARITIS. CIE-10 H010
I. Definición
Es una inflamación crónica de los bordes palpebrales y la base de las pestañas
como reacción a material secretado por microorganismos infectantes de la piel del
párpado.
II. Epidemiología
La inflamación palpebral es un problema que afecta a individuos de cualquier edad,
género o raza.
Según su causa puede ser clasificada en:
• Seborreica: por presencia excesiva de grasa de las glándulas sebáceas y de
mayor reproducción de las células de piel, los que aumentan la proliferación de
las bacterias.
• Infecciosa: principalmente por bacterias: el Staphylococcus epidermidis es la
bacteria aislada con más frecuencia (en el 89% a 100% de los casos). También
es muy frecuente el Staphylococcus aureus.
• Por dermatitis de contacto: cuando alguna partícula extraña entra en contacto con
el párpado y le provoca una inflamación local.
• Mixta
• Disfunción de la glándula de Meibomio

• Puede ser asintomático o sintomática.
Cuando es sintomática, los tres síntomas habituales son: irritación, quemazón y
escozor. También la sensación de cuerpo extraño o párpado pegajoso, fotofobia,
lagrimeo, parpadeo, caída de pestañas y el signo principal es la costra o escama
en los bordes palpebrales o base de las pestañas especialmente al despertarse en
la mañana.
35
• Por su ubicación puede ser:
Anterior: en la base de las pestañas
Posterior: en los orificios de las glándulas de Meibomio de los bordes palpebrales.
Hay considerable coincidencia de síntomas de todos los tipos de blefaritis.

El diagnóstico está basado en la historia, los síntomas y signos clínicos de
blefaritis.
No hay exámenes diagnósticos clínicos específicos para blefaritis.
Los cultivos palpebrales están indicados específicamente en:
• Pacientes con blefaritis anterior recurrente con severa inflamación y
• Cuando no hay respuesta a la terapia.
• Cuando éste se va a realizar, hay que descontinuar el antibiótico 48 horas
antes del examen.
• Higiene palpebral dos veces al día hasta que los síntomas resuelvan y después
una vez al día indefinidamente.
• Presionar suavemente sobre los párpados con una compresa en agua tibia por
5 a 10 minutos.
• Antibiótico tópico: Ungüento de Cloranfenicol, aplicarlo después del lavado, en
el borde palpebral, 2 veces al día por 1 hasta 4 semanas según la severidad y
continuar por 1 mes después que la inflamación ha cedido. La frecuencia y
duración va depender de la severidad del cuadro. Puede usarse Tetraciclina
ungüento oftálmico.
• Tratar las condiciones sobre-agregadas que causan o exacerbar la blefaritis.
VI. Educación para la salud

El paciente debe entender que:
• Es una condición crónica que no siempre puede ser curada pero si puede ser
controlada.
36
• La limpieza de los párpados es el paso básico del tratamiento y la prevención
de las exacerbaciones y recurrencias.
VII. Criterios
De Seguimiento:
Control después de 5 días de tratamiento. Si no mejora es motivo de referencia a
oftalmólogo.
De Referencia:
Episodios recurrentes, falta de respuesta a la terapia inicial.
37
VIII. Flujograma de atención
38
8. ORZUELO. CIE-10 H002-2 1.
I. Definición.
El orzuelo es una infección de las glándulas sebáceas de los párpados.
II. Epidemiología
El orzuelo es muy común en la población general pero particularmente en la
pediátrica. Los pacientes con pobre higiene de las manos o aquellos con
blefaritis suelen presentar la enfermedad con mayor frecuencia. El agente
causal más común del orzuelo es estafilococo aureus.
En casos en los cuales los orzuelos se presentan de manera múltiple,
intensa y repetida, debe considerarse seriamente la posibilidad de
inmunodeficiencia, con frecuencia de tipo congénito.

En el orzuelo el nódulo es blando, doloroso, eritematoso, de 5 a 10mm de
diámetro, usualmente solitario, ocasionalmente múltiples o bilaterales, tipo
absceso.

El diagnostico es clínico.
Evitar la manipulación de ojos con las manos por parte de los niños(as)
• Lavado de pestañas con shampoo de pH neutro.
• Compresas de agua tibia sobre el párpado comprometido durantes 10 a 15
minutos 4 veces al día, para acelerar la resolución y mejorar el bienestar.
• No se debe intentar extirpar los orzuelos o cualquier protuberancia del
parpado, sino dejarlos que drenen espontáneamente.
• Antibiótico tópico: Cloranfenicol, 4 veces al día, hasta 1 semana más
después del control clínico.
39
• Casi nunca requiere antibiótico oral; sin embargo, en casos refractarios al
antibiótico tópico se recomienda antibiótico oral Dicloxacilina 25 a
50mgKgdía cada 6 horas, o Eritromicina 50mgKgdía cada 6 horas por vía
oral por 7 a 10 días.

• Lavado frecuente de manos en los niños(as).
• Evitar el contacto con niños con la enfermedad
VII. Criterios:
• De Seguimiento:
El orzuelo típicamente resuelve dentro de 5 a 7 días
• De Referencia:
Si las lesiones son grandes mayores de 10 mm y no resuelven con
tratamiento convencional.
Si empeora o no mejora en una semana de tratamiento.
Si la protuberancia sangra.
Si se complica con celulitis periorbitaria o absceso.
Si presenta problemas con la visión.
40
VIII. Flujograma de Atención.
Párpado
inflamado y
nódulo localizado
redondo, Agudo,
blando, doloroso,
eritematoso
ORZUELO
Tratamiento
Limpieza, compresas
calientes, antibiótico tópico
u oral
Mejoría en 1
semana
SI NO
REFERENCIA A
Alta
2º. NIVEL DE
ATENCION
41
III. DERMATOLOGIA
8. Escabiosis
9. Pediculosis
10. Dermatitis del pañal
11. Impétigo /Celulitis
42
9. ESCABIOSIS CIE- 10: B86
I. Definición
Enfermedad parasitaria de la piel, común y contagiosa, debida a la infestación
por Sarcoptes scabiei.
II. Epidemiología
La escabiosis es endémica en muchos países en desarrollo, generalmente
esta asociada a la falta de higiene y el hacinamiento.
III. Manifestaciones clínicas

• Erupción cutánea caracterizada por pápulas, vesículas o pústulas y túneles
lineales, con prurito intenso especialmente por la noche.
• Las lesiones son frecuentemente complicadas por el rascado presentando
excoriación, eccematización, descamación e infección secundaria.
• En lactantes y escolares la distribución de las lesiones incluye la cabeza, el
cuello, la cara, las palmas y las plantas de los pies.
• En niños mayores hay predilección por la piel de los dedos, axilas, flexuras de
los brazos y muñecas, áreas alrededor de los pezones, cintura, genitales y
glúteos.

El diagnóstico es eminentemente clínico.
Preferentemente con:
• Permetrin 5% loción, aprobado para lactantes y niños arriba de los dos
meses, se aplica del cuello hasta los pies, se deja por 8 horas y luego se
quita con el baño, una aplicación es suficiente.
• La ropa de cama y pijamas debe hervirse.
43
• Debe indicarse el tratamiento a todos los miembros de la familia, aunque no
presenten la enfermedad.

• Educar a la población y a la comunidad médica sobre el modo de transmisión,
el diagnóstico temprano y el tratamiento de los pacientes infestados y de los
contactos.
• Debe evitarse asistir a la escuela a los niños infestados hasta un día
• después del tratamiento.
• Insistir en que la ropa de cama y pijamas debe hervirse. Esta medida es
necesaria en los pacientes con escabiosis, porque el ácaro se transmite
fácilmente por fomites.
• Reforzar la importancia del tratamiento a todos los miembros de la familia.
VII. Criterios
De Referencia
Debido a que es una patología de evolución benigna, no existen criterios de

referencia.
44
VIII. Flujograma de atención
45
10. PEDICULOSIS CIE-10: B85
I. Definición
Enfermedad parasitaria del pelo y cuero cabelludo por Pediculus humanus (piojos)
de la variedad capitis.
II. Epidemiología
La pediculosis capitis es el tipo más frecuente en niños. El contagio se produce por
contacto directo. Son frecuentes los brotes escolares.

Los parásitos anidan en el pelo y produce prurito intenso. Afecta principalmente a
la región occipital y parietal.

1. Pediculosis del cabello:
Permetrina champú al 1.0%, aplicar durante 10 minutos con enjuague posterior.
Repetir a los 7-10 días.
2. Pediculosis de pestañas:
Vaselina tópica 3-4 veces al día, durante 8-10 días, eliminando las liendres por
medios mecánicos.

a) Educación a los padres sobre la utilidad de destruir a las liendres y a los piojos
mediante la detección temprana y un tratamiento inocuo y minucioso del cabello.
b) Evitar el contacto físico con las personas infestadas y sus pertenencias, en
especial los peines, la ropa personal y de cama.
c) Realizar una inspección periódica directa de todos los niños que convivan en
grupos, en busca de liendres, piojos de la cabeza y cuando esté indicado, revisar
en cuerpo y la ropa en busca de piojos del cuerpo.
46
d) Recomendaciones de higiene, aseo personal, baño diario y lavado del cabello.
VII. Criterios
De Referencia
Debido a que es una patología de evolución benigna no existen criterios de
referencia.
VII. Flujograma de Pediculosis:
47
11. DERMATITIS DEL PAÑAL. CIE10: L20
I. Definición
El proceso cutáneo irritativo e inflamatorio debido a las especiales condiciones de

humedad, maceración, fricción y contacto con orina, heces y otras sustancias
(detergentes, plásticos, perfumes, etc.) que se producen en la zona cubierta por el
pañal
II. Epidemiología
El 25% de los niños(as) que usan pañales (diaper) la presentan, sin embargo,
puede presentarse a cualquier edad. No hay diferencias por sexo o raza, afecta
mas comúnmente a los lactantes y la mayor incidencia es entre los 9 y 12 meses
de edad. Los niños con antecedente de eczema o dermatitis atópica son más
susceptibles a padecerla. Los factores nutricionales como una dieta pobre en
Biotina o disminución en los depósitos del Zinc pueden ser factores
predisponentes, al igual que la inmunosupresión.

Inicialmente se presenta un área eritematosa localizada, asintomática que puede
progresar a un eritema doloroso, confluente con maceración y erosiones, a menudo
con lesiones papulovesiculares o bulosas. La erupción puede afectar la parte baja
del abdomen, muslos, glúteos, genitales, perineo y área crural.
IV. Diagnóstico Clínico.
Presencia de las lesiones características. Si las placas son intertriginosas rojas,

con lesiones satélites se sospechara sobreinfección por Candida, y si existen
erosiones con costra melicérica y linfoadenopatías pensar en S. aureus.
48
• Oxido de Zinc. Es la primera línea de terapia ya que tiene propiedades

antisépticas y astringentes, juega un papel importante en la cicatrización y tiene
bajo riesgo de producir dermatitis o alergia por contacto.
• Esteroide. Un ciclo corto de esteroide tópico de baja potencia es
frecuentemente necesario en la dermatitis del pañal de moderada a severa. La
hidrocortisona al 1% puede ser aplicada en las áreas afectadas 2 veces al día
por 5 a 7 días. Los esteroides de mediana y alta potencia nunca deben usarse
en el área del pañal (C)
• Antifúngico. Si hay Candidiasis sobreagregada, un agente antifúngico debe ser
indicado: clotrimazole tópico 1% aplicado 2 veces al día en el área afectada

hasta la resolución de los síntomas.
• Antibiótico tópico. El uso de neomicina + bacitracina está indicado si hay
erosiones, úlceras o infección sobreagregada como terapia complementaria dos

veces al día por 5 días.
Se debe proveer educación a los padres o a los cuidadores del bebé sobre la
importancia de la prevención de la dermatitis del pañal:
3. Mantener la piel limpia y seca.

4. Cambiar frecuentemente los pañales. Si usa pañales desechables que sean
de material súper absorbente. Comparados con los pañales de tela, los
desechables disminuyen la prevalencia y la severidad de la dermatitis.
5. Lavar los genitales con agua y un jabón neutro (libre de irritante y sin
perfume). Evitar jabones antibacterianos.
6. Aplicar frecuentemente un agente tópico protector después de lavar los
genitales.
7. Las toallas desechables libres de alcohol para la limpieza del bebé no han
demostrado diferencias en los resultados al ser comparadas con la limpieza
con agua y jabón.
49
8. Suplementación de Zinc en casos de sospechar deficiencia, suplementar de
acuerdo a norma. Zinc oral 3 - 5 mgrs /kg/día de zinc elemental.
9. Talco, fécula de maíz o aceite mineral no deben aplicarse pues pueden
mezclarse con orina o heces y formar elementos irritantes.
VII. Criterios:
¾ De Seguimiento.
Solo en casos de lesiones extensas o sobreinfección debe controlarse al paciente

en 48 horas.
¾ De curación.
Desaparecimiento de las lesiones dérmicas.
¾ De Referencia.
Al dermatólogo pediatra: Presentaciones atípicas de dermatitis del pañal, paciente

inmuno-comprometidos o dermatopatías familiares.
50
- Área eritematosa
localizada o confluente
-Maceración, erosiones,
lesiones
papulovesiculares o
bulosas.
- Erupción que afecta la
parte baja del abdomen,
los muslos, las nalgas,
genitales, perineo y área
crural.
Dermatitis del pañal
Placas intertriginosas Placas

con lesiones satélites eritematosas
Costra
localizadas
melicérica
1.Mantener la piel limpia y seca.

2.Cambiar frecuentemente los pañales. neomicina +
- Clotrimazole tópico 3.Lavar los genitales con agua tibia y un bacitracina
1% 2 v/d jabón suave dos veces al día por
4.Aplicar frecuentemente un agente tópico 5 días
protector
5. Suplementación de Zinc según norma.
6.Hidrocortisona 1% 2 v/d en área afectada
por 7 dìas.
Mejoría
SI NO
Presentación atípica
Alta con r Inmunosupresion
ecomendaciones Dernatopatìa familiar
Referencia al
Dermatólogo
Pediatra
51
12. IMPÉTIGO Y CELULITIS CIE10: L00-L08
I. Definición
Impétigo es una infección de la piel caracterizada por vesículas, ampollas, ulceras

y/ o costras. Mientras que la celulitis compromete el tejido conectivo, con eritema,
edema.
II. Epidemiología
Infección cutánea superficial causada por Streptococcus pyogenes,

Staphylococcus aureus o ambos. Clínicamente es imposible distinguir el impétigo
estafilocócico del estreptocócico (actualmente 80% por estafilococo, 15% ambos y
entre un 15-20% estreptococo). Altamente contagioso, se propaga fácilmente por
contacto directo. Máxima incidencia entre los 2 y 6 años.
Existen dos formas clásicas: impétigo no ampolloso e impétigo ampolloso.
Impétigo. Lesiones cutáneas en la cara, labios o en extremidades, que se

diseminan a otras áreas si la persona se rasca. Se conocen dos variedades el no
ampolloso (costroso) y el ampolloso (buloso). El primero, es el más frecuente, con
el 70% de los casos. El primero comienza como un grupo de ampollas pequeñas
que revientan, seguido de supuración y formación de una costra gruesa, color café
o miel, que se adhiere firmemente a la piel con linfadenopatía periférica. La forma
ampollosa afecta principalmente lactantes y niños pequeños, las ampollas flácidas
y trasparentes se rompen fácilmente dejando una área erosiva y húmeda.
Celulitis. Es una infección de la piel que afecta tejido celular subcutáneo más
profundo que la erisipela. El inicio es repentino, con bordes pronunciados y crece
rápidamente en las primeras 24 horas. La apariencia de la piel es tensa, brillante,
"estirada", con dolor o sensibilidad y calor en el área. La Fiebre y otros signos de
infección pueden estar presentes: escalofrío, sudoración, fatiga, mialgias y
52
malestar general. Puede presentarse en cualquier parte del cuerpo, sin embargo,
cuando se presenta a nivel facial, peri-orbitaria u orbitaria, constituye una
emergencia y deberá referirse de inmediato.
IV. Diagnóstico Clínico.
La identificación requiere atención cuidadosa a los detalles de la historia clínica

y el examen físico.
• Médico:
Antibióticoterapia / Impétigo.
- Neominica + Bacitracina (Crema) 2 -3 veces al día en el área afectada.

- La limpieza y descostrado con agua limpia y jabón suave está indicado en
caso de lesiones impetiginizadas.
Antibióticoterapia / Celulitis.
- Dicloxacillina 25 – 50 mg/kg/día, dividido en 3 a 4 dosis, por un período de 7

a 10 días es el tratamiento de elección. En caso de alergia a la penicilina
puede usarse: Eritromicina 40 mg/kg/día dividido en 3 a 4 dosis por igual
tiempo de tratamiento. El cual puede prolongarse dependiendo de la
severidad de las lesiones.
- Manejo de la fiebre y dolor. Se recomienda Acetaminofén a 10-15
mg/kg/dosis cada 4-6 horas por necesidad. Dosis máxima diaria de 90
mg/kg/día. Repetir no antes de 4 horas. El Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis
cada 6 – 8 horas puede utilizarse para controlar el dolor, siempre que no
haya evidencia de complicaciones renales. Dosis máxima diaria de 40
mg/kg/día. Recomendados por 3 días. Repetir según necesidad no antes de
6 horas.
53
VI. Educación en salud:
- Baño diario.
- Corte y limpieza de uñas
- Recomendaciones a los padres sobre consultar nuevamente si no
desaparecen las lesiones o el aparecimiento de signos sistémicos de
infección.
VII. Criterios:
1. De Seguimiento.
- Se debe controlar a las 48 horas para evaluar signos de infección sistémica

y respuesta al tratamiento.
2. De riesgo:
- Inmunosupresión.
- La diseminación de la infección a otras partes del cuerpo.
- Sospecha de infección sistémica (sepsis, meningitis, linfangitis)
- Insuficiencia renal (Glomerulonefritis posestreptocócica).
- Puede ocurrir daño permanente en la piel y cicatrización.
3. De Referencia.
- Signos de infección sistémica, aspecto tóxico.

- Fiebre > 38.5 °C.
- Celulitis facial, peri orbitaria u orbitaria
- Presencia de factores de riesgo, complicaciones o enfermedades
coexistentes.
- Evidencia de lesiones necrozantes, crepitantes o abscesos que necesiten
terapia intravenosa.
54
- Afectación ósea o articular (Artritis séptica u osteomielitis).
- Intolerancia a la vía oral.
- Neonatos o niños menores de un año de edad.
55
IV. GASTROENTEROLOGIA
12. Trichuriasis
13. Ascariasis
14. Amibiasis
15. Giardiasis
56
13. TRICHURIASIS: CIE-10: B79
I. Definición
Es una infestación intestinal causada por el nemátodo Trichuris trichiura, que
comúnmente se encuentra en la tierra y vegetales contaminados. A la enfermedad
también se le denomina Tricocefalosis.
II. Epidemiología
Esta enfermedad afecta al ser humano y tiene una amplia distribución geográfica,
con predominio en las zonas cálidas y húmedas de los países tropicales. Posee
una alta prevalencia mundial, ya que ocupa el tercer lugar dentro de los
geohelmintos.
Los síntomas francos se encuentran en proporción al número de parásitos y es
especialmente grave en niños desnutridos.
III. Manifestaciones Clínicas:

Las infestaciones leves pasan inadvertidas o asintomáticas.
En infestaciones severas se observan más de 30 huevos por miligramo de materias
fecales, producen:
• Dolor Abdominal
• Colitis
• Cuadro disentérico con abundante moco y sangre.
• Tenesmo
• Prolapso rectal, sobre todo en niños desnutridos.

El diagnóstico debe basarse en la sospecha clínica y preferentemente confirmarse
con un examen general de heces en el que se observa la presencia de huevos de
Trichuris trichiura en las heces.
57
V. ManejoTerapéutico:
Mebendazol: dosis en niños mayores de 2 años 100mg.c/12h x 3 días, en niños
menores de 2 años 50mg c/ 12h x 3dias, vía oral, o
Albendazol: dosis en niños mayores de 2 años 400 mg dosis única, en niños
menores de 2 años 200 mg dosis única.

• Higiene personal: Fomentar el lavado vigoroso de manos, antes de la
preparación de alimentos, posterior al uso del sanitario y al cambio de pañales;
mantener las uñas cortas.
• Ingesta de agua hervida, filtrada, tratada adecuadamente o con hipoclorito de
sodio (Puriagua).
• Eliminación correcta de aguas residuales y deposición adecuada de excretas.
• Desinfección de frutas y verduras, si es posible desinfección con solución
yodada.
• Chequeo y control de la persona que manipula los alimentos.
VII. Criterios
De Referencia
Cuadros que presenten prolapso rectal.
58
Paciente con
manifestaciones clínicas
TRICHURIASIS
Sin complicaciones Con prolapso rectal
Tratamiento con mebendazol o

REFERENCIA AL HOSPITAL
Albendazole
Educación en salud
ALTA
59
14. ASCARIASIS: CIE-10. B77
Ascariasis es la infestación intestinal por helmintos más común en el ser humano,
causada por el nematodo intestinal Áscaris lumbricoides.
II. Epidemiología
Enfermedad adquirida por la ingestión de huevos de Áscaris lumbricoides
encontrados en la tierra y vegetales contaminados. Se encuentra ampliamente
distribuido en el mundo, coincidiendo la mayor prevalencia geográfica con las áreas
de desnutrición.
Las infestaciones por helmintos causan mayor morbilidad en las poblaciones de
menor edad que en adultos. Los estudios sugieren que los niños infestados por
helmintos presentan deterioro en su desarrollo físico, inmunológico, intelectual y
cognitivo.
La ascariasis es endémica en América Central.

Esta enfermedad puede tener un curso asintomático; sin embargo, suele afectar un
amplio grupo de pacientes observándose manifestaciones de diversos sistemas y
órganos:
• Dolor abdominal difuso, como síntoma más frecuente.
• Distensión abdominal.
• Náuseas
• Vómitos
• Diarrea
• La gravedad de la enfermedad es proporcional al número de parásitos,
pueden aparecer cuadros obstructivos a partir de infestaciones masivas.
• Entre las complicaciones graves figura la obstrucción intestinal, del conducto
pancreático, colédoco o apéndice.
60
con un examen general de heces que evidencie la presencia de huevos en las
heces, o se observe la expulsión de gusanos adultos por el ano, la boca o la nariz.
IX. Mebendazol: dosis en niños mayores de 2 años 100mg.c/12h x 3 días, en
niños menores de 2 años 50mg c/ 12h x 3dias, vía oral, o
X. Albendazol: dosis en niños mayores de 2 años 400 mg dosis única, en
niños menores de 2 años 200 mg dosis única.

sodio (Puriagua).
yodada.
VII. Criterios
De Referencia:
Ante presencia de complicaciones, tales como: sospecha de obstrucción intestinal
o vías biliares.
61
Paciente con
manifestaciones clínicas
ASCARADIASIS
Con sospecha de obstrucción

Sin complicaciones
intestinal o de vías biliares
Tratamiento con mebendazol o

REFERENCIA AL HOSPITAL
Albendazole
Educación en salud
ALTA
62
15. AMIBIASIS INTESTINAL CIE-10 A 06.9
Es una enfermedad intestinal o extraintestinal causada por la Entamoeba

histolytica. La infección puede producir cuadros sintomáticos y asintomáticos, es
decir portadores sanos.
II. Epidemiología
Las infecciones por Entamoeba histolytica son transmitidas persona a persona por
la vía ano-mano-boca y por ingesta de alimentos o consumo de agua
contaminados.
Es de distribución universal, a nivel mundial alrededor de 480 millones de personas
sufren de amibiasis.

• La infestación amibiana intestinal no invasiva, es usualmente asintomática y al
paciente con esta condición se le denomina portador sano.
• La amibiasis intestinal es sintomática cuando invade la pared del intestino; los
trofozoitos invasores causan disentería aguda caracterizada por:
- Diarrea muco-sanguinolenta.
- Fiebre; en menos del 50% de pacientes con amibiasis invasiva.
- Escalofríos, cólicos, pujo y tenesmo.
En los cuadros leves puede haber molestias intestinales inespecíficas
acompañadas de diarrea con sangre y moco, que alterna con períodos de
estreñimiento.

con un examen general de heces frescas, en el cual puede detectarse quistes y/o
trofozoitos amibianos (con inclusiones sanguinolentas); el estudio de un mínimo de
63
tres muestras seriadas aumenta la probabilidad de descubrir el microorganismo,
desde 50% en una sola muestra hasta de 85% con tres muestras.
• Tratamiento al portador sano o presencia de quistes en el examen general

de heces: Furoato de diloxanida: dosis 20mg/kg/día, c/8h x 10 días, vía oral,
máx. 1.5gr/día
• Tratamiento Amibiasis o con presencia de trofozoitos en el examen general
de heces: Metronidazol: dosis 30-50mg/kg/día (Máx. 1gr por dosis) c/ 8h.x
10 días, vía oral,
Posterior a la administración de medicamentos para amibiasis invasiva o con

presencia de trofozoitos en el examen general de heces se debe continuar con
diloxanida, a igual dosis que en el tratamiento del portador sano.

sodio (Puriagua).
yodada.
64
VII. Criterios
De Referencia:
• Ante presencia de complicaciones.
Paciente con
Manifestaciones
clínicas
AMIBIASIS
Sin complicaciones Con sospecha de cuadro

extraintestinal
Portador sano o presencia de Cuadro sintomático o

Referencia al hospital
quistes presencia de trofozoitos
Tratamiento con furoata de Tratamiento con

diloxanida metronidazol
Educación en salud
ALTA
65
16. GIARDIASIS CIE-10 A 07.1
Es la infestación de partes altas del intestino delgado (duodeno, yeyuno), por el
protozoo flagelado Giardia lamblia, también puede afectar vías biliares. La
infestación por este parásito produce cuadros sintomáticos y/o portadores sanos.
II. Epidemiología
Las infestaciones por Giardia lamblia, son transmitidas de persona a persona por
contaminación fecal de los alimentos, de fuentes de agua o de las manos. Poseen
una distribución universal y es considerada como la infestación intestinal por
protozoos más frecuente en la población mundial.
La población más afectada habitualmente es la pediátrica, la cual sufre estas
infestaciones por tiempo prolongado y de forma severa, con consecuencias
negativas para su crecimiento, desarrollo e incluso aprendizaje.

La infestación por Giardia lamblia tiene varias formas clínicas de presentación:
• Asintomática.
• Síndrome diarreico, que inicialmente puede ser agudo, hacerse
persistente o llegar a la cronicidad.
• Dolor abdominal tipo cólico.
• Febrícula, irritabilidad.
• Distensión abdominal.
• Síndrome dispéptico.
• Trastornos de la absorción de grasas (esteatorrea).

El diagnóstico debe basarse en la sospecha clínica y preferentemente
confirmarse con un examen general de heces. En el 85% de los pacientes se
66
detectan quistes o trofozoitos de Giardia, si se examinan tres muestras de
heces seriadas.
Metronidazol: dosis 15mg/kg/día, c/8h x 7 dias,via oral.

preparación de alimentos, posterior al uso del sanitario y al cambio de
pañales; mantener las uñas cortas.
• Ingesta de agua hervida, filtrada, tratada adecuadamente o con hipoclorito
de sodio (Puriagua).
• Eliminación correcta de aguas residuales y deposición adecuada de
excretas.
yodada.
VII. Criterios
De referencia:
Ante la presencia de complicaciones tales como Síndrome de malabsorción.
67
Paciente con
Manifestaciones
clinicas
GIARDIASIS
Con sospecha de
Sin complicaciones síndrome de
mal absorción
Tratamiento con REFERENCIA AL

metronidazol HOSPITAL
Educación en salud
ALTA
68
V. INFECTOLOGIA
16. Varicela
17. Rubéola
18. Hepatitis A
19. IVU
20. Vulvovaginitis
69
17. VARICELA CIE-BO1.9.
I. Definición
Se considera una enfermedad, o una expresión clínica producida por la infección
del virus varicela –zoster. La varicela expresa la primo infección y el zoster
representa las recurrencias.
II. Epidemiología
La distribución del virus es mundial, es una enfermedad muy contagiosa, la
mayoría de personas en países desarrollados se infectan en la infancia (90%).
La principal fuente de infección son las lesiones varicelosas.

El periodo prodrómico suele durar 2-3 días, se caracteriza por: fiebre de leve a
moderada intensidad, malestar general, y faringitis seguida de un exantema
generalizado. Cada elemento del exantema pasa por las fases: macula, pápula,
vesícula, costra, siguiendo un curso independiente de las demás.
El exantema inicia en el tórax, extendiéndose al resto del cuerpo incluyendo el
cuero cabelludo, suele ser muy pruriginoso, lo que provoca lesiones de rascado
que pueden sobre infectarse por bacterias.
Por lo general las manifestaciones sistémicas son leves o inexistentes. Puede
haber afectación en la mucosa oral y genital caracterizada por pequeñas ulceras.
Las complicaciones pueden ser:

• Afectación del sistema nervioso central
• Neumonías
• Presencia de hemorragias
• Síndrome de Reye
• Artritis poli articulares
70
El manejo de la varicela incluye:
• Acetaminofén 10 a 15 mg/Kg/dosis cada 4 o 6 horas, para el manejo de la
fiebre, debe evitarse el uso de salicilatos.
• Antihistamínicos: Clorfeniramina 3.5 mg/Kg/dìa repartido en 3 dosis durante
5 días para el manejo de prurito.
• Ante la presencia de infecciones sobreagregadas considerar el uso de
antibióticos.

VI. Limitar el contacto del paciente enfermo con susceptibles para evitar su
contagio.
VII. Recomendar el lavado de manos y recorte de uñas para evitar excoriaciones
de las lesiones por rascado.
VII. Criterios
De riesgo:
Pacientes inmunocomprometidos, o con enfermedades crónicas.
De Referencia:
Complicaciones
Inmunodeficiencias o enfermedades crónicas.
71
Paciente con
Manifestaciones
clinicas
VARICELA
Sin complicaciones Complicaciones
Acetaminofen
Antihistaminicos REFERENCIA AL
Considerar uso de HOSPITAL
antibioticos
ALTA
72
18. RUBEOLA CIE-10 B.06
I. Definición
Es una enfermedad viral infectocontagiosa frecuente en la niñez, caracterizada por
síntomas leves como: febrícula, exantema eritematoso y maculopapular,
crecimiento de ganglios linfáticos suboccipitales, retroauriculares y cervicales
posteriores.
II. Epidemiología
Tiene una distribución mundial, endémica en grandes ciudades, el ser humano es
el único reservorio natural, se propaga por secreciones orales, y por vía trans-
placentaria, anteriormente el grupo infectado estaba entre los 5 a 14 años,
actualmente la mayoría de casos ocurre entre adolescentes y adultos jóvenes.
Los anticuerpos maternos protegen durante los primeros 6 meses, afecta a ambos
sexos por igual.
El momento de mayor infección coincide con el inicio del exantema pero el riesgo
abarca 1 semana antes hasta una semana después de la erupción.
La proporción de casos subclínicos puede llegar a ser de un 20-50% de casos.

La enfermedad presenta tres periodos:
• El periodo de incubación: es de 14 a 21 días.
• El periodo prodrómico: duración entre 2 a 5 días, con sintomatología leve, en
ocasiones este periodo puede semejar un cuadro catarral, febrícula, malestar
general, cefalea, anorexia, conjuntivitis, coriza, odinofagia, tos, adenopatías, y
exantema.
• El periodo exantemático: con una duración aproximada de tres días, y que se
caracteriza por la aparición del exantema maculopapular, este inicia en cara y
luego se extiende a cuello, brazos, tronco, y miembros inferiores en dirección
centrifuga, su evolución es tan rápida que puede estar apareciendo en el tronco
73
y desapareciendo en la cara, puede haber prurito leve usualmente no hay
descamación.
• Las adenopatías son el signo más característico, el crecimiento de los ganglios
inicia 7 días antes de la aparición del exantema; son generalizadas pero más
notorias las sub-occipitales, retro-auriculares y cervicales. El mayor tamaño de
las adenopatías se observan en los dos primeros días del exantema, para
disminuir posteriormente y permanecer palpables 7 días o más después del
exantema.
IV. Métodos Diagnósticos:
El diagnóstico es clínico.
La OMS considera caso sospechoso: paciente de cualquier edad con exantema
maculo-papular, febrícula, adenopatías retro-auriculares y/o sub-occipitales, puede
acompañarse de artralgia /artritis.
V. Tratamiento
El manejo de la varicela incluye:

• Acetaminofén 10 a 15 mg/Kg/dosis cada 4 o 6 horas, para el manejo de la
fiebre, debe evitarse el uso de salicilatos.
• Antihistamínicos: Clorfeniramina 3.5 mg/Kg/día repartido en 3 dosis durante
5 días para el manejo de prurito.
• Ante la presencia de infecciones sobre-agregadas considerar el uso de
antibióticos.

Explicar a los padres la naturaleza viral y benigna de la evolución de la
enfermedad, y que la infección durante el embarazo ocasiona riesgo de
malformaciones congénitas del feto, motivo por el cual se debe evitar el contacto
de pacientes que padezcan la enfermedad con mujeres en edad fértil.
Debe vigilarse el cumplimiento del esquema de vacunación.
74
VII. Criterios
De Riesgo:
Pacientes inmuno-comprometidos, o con enfermedades crónicas, embarazadas y
mujeres en edad fértil.
De Referencia:
Inmunodeficiencias o enfermedades crónicas.
Paciente con
Manifestaciones
clinicas
RUBEOLA
Inmunocompremetidos o
Sin complicaciones con enfermedades
crónicas, embarazadas
Acetaminofen
Antihistaminicos
REFERENCIA AL
HOSPITAL
ALTA
75
9. HEPATITIS AGUDA TIPO A CIE-10 B.15
I. Definición
Inflamación hepática aguda, secundaria a la infección por el virus de la hepatitis A.
II. Epidemiología
El virus de la hepatitis A es la causa mas frecuente de hepatitis viral.
La distribución del virus es mundial, pero es más frecuente en países en vías de
desarrollo, en los cuales la prevalencia es alta. La mayoría de infecciones en
menores de 5 años son asintomáticas o producen manifestaciones leves
inespecíficas.
La transmisión de virus se hace de persona a persona y se propaga por
vía fecal-oral, el periodo de incubación es de 4 semanas con un intervalo de 15-50
días, el virus puede transmitirse dos semanas antes que aparezca la ictericia y
hasta dos semanas después de la aparición franca de los síntomas clínicos.

En la mayoría de niños la infección por el virus de hepatitis A pasa clínicamente
inadvertida. El signo que más sugiere el diagnóstico es la ictericia, pero la
presentación anictérica representa el 80% en lactantes y 50% en escolares. Antes
de iniciarse la ictericia es frecuente que aparezca coluria y heces hipo-cólicas.
En las formas ictéricas se describen clásicamente tres fases:
• Prei-ctérica: nauseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre menor de 39 ° C. Al
examen físico se encuentra hepatomegalia usualmente dolorosa a la palpación.
• Ictérica: dura usualmente 2 – 3 semanas, pero puede persistir hasta 6 semanas.
El 15% de pacientes presentan esplenomegalia, la presencia de ascitis o
edema periférico sugiere una forma severa de hepatitis. En esta fase se
incrementan las transaminasas en cifras de 10 -100veces los valores normales.
76
• Convalescencia: los hallazgos físicos desaparecen, se resuelve la ictericia, y
las transaminasas se normalizan, esta etapa dura entre 6 y12 semanas.
La mayoría de pacientes se recuperan totalmente, pero existe un 0.1% de

complicación a hepatitis fulminante. Después de superar la infección no persiste
viremia y/o excreción fecal del virus, tampoco existe riesgo de enfermedad hepática
crónica.

En la mayoría de los casos el diagnóstico es eminentemente clínico.
El paciente con Hepatitis A debe manejarse de acuerdo a la sintomatología que se
presente, recomendando:
• Ingesta abundante de líquidos.
• Dieta balanceada evitando restricciones dietéticas.
• Actividad física limitada.
Los medicamentos “hepatoprotectores” no han mostrado ser de beneficio en el
tratamiento de esta enfermedad. Los esteroides están contraindicados, al igual que
el tratamiento con antiretrovirales.

Es importante prevenir el contagio, por lo cual debe evitarse el contacto con el
paciente infectado. Además deben promoverse los hábitos higiénicos como el
adecuado lavado de manos, de frutas y verduras, buena disposición de las
excretas y de los desechos sólidos, para evitar la propagación de la enfermedad.
VII. Criterios De referencia:

Intolerancia a la vía oral, sangrados espontáneos, prolongación de tiempos de
coagulación, alteraciones de la conciencia, pacientes con enfermedades crónicas.
77
Nauseas, vómitos, dolor

abdominal, fiebre,
Hepatomegalia, ictericia
HEPATITIS TIPO A
Sin complicaciones Complicaciones:

Intolerancia a la vía oral.
Sangrados espontáneos
Prolongación de tiempos de coagulación.
Alteraciones de la conciencia
Pacientes con enfermedades cronicas
Ingesta abundante de
líquidos.
Dieta balanceada
Actividad física limitada
REFERENCIA AL
HOSPITAL
ALTA
78
20. INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU) CIE 10: N39.0
I. Definición
Es la existencia de bacterias en el tracto urinario, acompañado de manifestaciones
clínicas.
II. Epidemiología
Hay mayor prevalencia en las niñas que en los niños. En niños menores de 1 año
3 % y en las niñas es del 7%, en tanto que en niños mayores de 1 año es el 2 % y
en niñas alcanza el 8%.
La Escherichia coli, es el organismo más frecuente en la primera infección

provocando mas del 80% de los casos. Klebsiella species, es el segundo
microorganismo encontrado y es visto en menores de 1 año de edad. Proteus
species, puede ser mas frecuente en varones.
En los neonatos: ictericia, manifestaciones de sepsis, vómitos y fiebre.

En lactantes y preescolares: diarrea, vómitos, fiebre, olor fuerte a orina, dolor
abdominal o en flancos, nuevo inicio de incontinencia urinaria, además disuria y
urgencia urinaria (en preescolares).
Escolares: vómitos, fiebre, olor fuerte a orina, dolor abdominal o en flancos, nuevo
inicio de incontinencia urinaria, disuria, urgencia urinaria y frecuencia urinaria.

Diagnóstico de presunción de infección del tracto urinario: Examen general de
orina o una prueba rápida anormal con sintomatología clínica sugestiva mientras se
reporta el urocultivo.
Un examen general de orina que presente leucocituria de más de 10
leucocitos/campo, presencia de nitritos y proteinuria, con o sin hematíes en el
sedimento urinario, es sugestivo de infección de vías urinarias.
79
La presencia de leucocitos en orina también se puede presentar en pacientes
febriles, con trauma genital, vulvitis o vulvo-vaginitis y dermatitis del pañal. En estos
pacientes debe documentarse la infección urinaria a través del urocultivo.
Diagnostico definitivo de infección del tracto urinario: se hace con urocultivo

positivo en niños con perfil clínico sugestivo.
Se recomienda la obtención de una muestra limpia a mitad del chorro previa
limpieza de los genitales con agua y jabón. La muestra con bolsa recolectora,
también debe realizarse con limpieza de genitales y con un tiempo de colección
menor de 30 minutos. Si la muestra no es procesada prontamente, debería ser
refrigerada para prevenir el crecimiento de microorganismos a temperatura
ambiente
V. Manejo Terapéutico de la infección del tracto urinario:

• Tratamiento ambulatorio:
1. Líquidos abundantes.
2. Antitérmicos: medios físicos o acetaminofén 10 mg/Kg./dosis c/4-6 horas
Máximo 5 dosis en 24 horas.
3. Antimicrobianos:
Para uso oral:
- Amoxicilina, 40-60 mg/kg/ día en 3 dosis, por 10 días.
- TMP/SMX (En mayores de 6 meses), 10 mg/Kg/dia en base a TMP
repartido en 2 dosis por 10 días.
VI. Criterios
De seguimiento:
Control medico después de 72 horas para revaluar la respuesta clínica al
tratamiento con antibiótico. (El reporte de urocultivo puede hacer variar la
terapéutica).
80
De referencia:
A. Paciente que ameriten ingreso hospitalario:
1. Pacientes que requieran antibióticos intravenosos debido a enfermedad
Severa o falta de respuesta a la antibióticoterapia oral.
2. Pacientes menores de 3 meses.
B. Paciente con infección del tracto urinario comprobada con urocultivo positivo
para estudio.
C. Falta de respuesta a tratamiento antibiótico a las 72 horas de iniciado.
81
VII. FLUJOGRAMA DE ATENCION
Signos y Sintomas
Sugetivos
NO SI
Examen General de
Diagnostico
Investigar orina o Analisis de
presuntivo de
otras causas Tira Reactiva
ITU
Sugestivos de ITU
Enviar Urocultivo e
Iniciar Tratamiento
empirico con
Antimicrobianos
Control medico
con reporte del
urocultivo en 48
horas
Urocultivo Urocultivo
positivo negativo
Referencia
ALTA
al 2do Nivel
82
21. VULVOVAGINITIS (CIE 10- N76.0)
I. Definición.
Es la inflamación de los tejidos de la vulva y de la vagina, que puede estar
acompañada o no de secreción vaginal.
II. Epidemiologia
La epidemiología y presentación de vulvovaginitis en niñas difiere si se
presenta en la infancia o en la adolescencia. En la infancia, la infección inicia
en la vulva con invasión secundaria a la vagina; en las adolescentes la
infección es predominantemente vaginal y se produce particularmente
después de contacto sexual1.
Es una afección muy frecuente, constituyendo el 25% de las consultas en
Ginecología pediátrica (1).
III. Manifestaciones Clinicas

Las manifestaciones clinicas mas frecuentes son: prurito, secreción (color,
cantidad, olor, consistencia, y duración), disuria, y enrojecimiento ocasionado
por inadecuada higiene perineal.
Las vulvovaginitis se clasifican en inespecíficas y específicas, según los
factores etiológicos involucrados.
Vulvovaginitis inespecíficas: son aquéllas en las que se encuentra una

flora bacteriana generalmente mixta, constituida por gérmenes
habituales de la vagina.
La etiología de las vulvovaginitis inespecíficas es entre otras causas:
• Higiene inadecuada, contacto con agentes irritantes: jabones
perfumados, papel higiénico, ropas sintéticas o ajustadas, obesidad, etc.
• Cuerpo extraño, traumatismos
Este tipo de presentación representa el 60-70% de las vulvovaginitis en la
etapa prepuberal, el resto corresponde a las vulvovaginitis específicas.
83
Vulvovaginitis específicas: son aquéllas en las que se detecta un
germen, generalmente único, que no forma parte de la flora endógena
habitual de la vagina.
Son generalmente debidas a la transmisión de microorganismos
respiratorios, entéricos y de transmisión sexual, como: Bacterias,
parásitos y hongos.

El diagnóstico se debe basar en la interpretación de los hallazgos clínicos.
El examen físico es muy importante y debe realizarse estando presente la
enfermera, la madre, el padre, o ambos.
En niñas, el periné e introito vaginal pueden ser inspeccionados estando la
niña en posición supina o en posición de rodilla-pecho (posición de rana).
Los labios pueden ser retraídos suavemente para poder visualizar la vagina.
Alguna anormalidad del himen puede explorarse si se sospecha abuso sexual.
En el caso de una adolescente con actividad sexual, se debe realizar un
examen pélvico completo.
Cuando se presenta sangrado o secreción con mal olor debe sospecharse la
presencia de cuerpo extraño. En este caso el examen debe realizarse en un
centro de mayor complejidad de atención.
Debe investigarse asimismo: eritema vulvar o vulvoanal, flujo vaginal
(observando y describiendo las características), lesiones agregadas
(úlceras, pápulas, pústulas, condilomas)
1) Medidas generales:
• Uso de ropa interior de algodón holgada
• Lavado de genitales con jabones neutros.
• Técnica de limpieza perineal desde vulva hasta ano y nunca de ano a
vulva para evitar arrastre de gérmenes de la zona anal a la vulvar.
• No compartir toallas ni ropa interior.
84
• Evitar el baño de inmersión y el empleo de esponjas.
• Higiene apropiada incluyendo lavado de manos
2) Medidas locales
Para la inflamación y el prurito, colocar cremas locales de acuerdo a la
sospecha clínica:
Ante la presencia de lesiones micóticas, tratar con: Clotrimazol al 1% +
Hidrocortisona al 1% mezclados, aplicándose dos veces al día por 5 a 7
días.
3) Tratamiento con antibióticos

Ante la presencia de de flujo purulento y/o fétido, tratar con Amoxicilina: 80
mg/ kg/día, c/ 12hrs. por 10 días. Si no cede Dicloxacilina 25 a 50 mg / kg
peso / día dividido en 3 dosis por 7 a 10 días. Si no responde al tratamiento
referir al 2do nivel.
VI. Educación en Salud.

• Lavado de manos después de ir al baño.
• Después de defecar hacer aseo anal de vulva hacia ano y no viceversa.
• Lavado de manos, especialmente después de jugar con tierra o arena, para
evitar irritación o contaminación bacteriana de la vulva.
• Evitar en lo posible uso de vestuario muy ajustado, ropa interior impermeable,
y obesidad para evitar irritación vulvar.
• Educar a la niña en cuanto a prevenir la posibilidad la introducción de cuerpo
extraño intravaginal.
• No dejar a las niñas solas ni en compañía de personas desconocidas para
evitar cualquier posible abuso sexual.
85
VII. Criterios
De Referencia:
Se deberá referir al segundo nivel de atención de acuerdo a las siguientes
situaciones:
- Paciente que no responde al tratamiento habitual.
- Paciente que necesita estudio de laboratorio o gabinete.
- Paciente con cuadro de evolución crónica.
- Sospecha de cuerpo extraño vaginal.
- Cuando se sospecha abuso sexual
De seguimiento:
Control postratamiento a las 72 horas para determinar cura clínica,
bacteriológica, o parasitaria.
De Riesgo:
I. La proliferación de microorganismos que no forman parte de la flora
vaginal.
II. Anomalías congénitas anales y/o vaginales.
III. Hábitos exploratorios y masturbatorios propios de la edad.(2)
IV. Pobre higiene después de orinar y defecar, favoreciendo la contaminación de
la vulva.
V. Inadecuado lavado de manos, especialmente después de jugar con tierra o
arena, pudiendo agregar irritación o contaminación bacteriana de la vulva.
VI. Vestuario muy ajustado, ropa interior impermeable, y obesidad puede
contribuir a irritación vulvar.
VII. Cuerpo extraño vaginal
VIII. Abuso sexual.
IX. Explicar a los padres que la enfermedad es de tipo banal y que no le va a
producir esterilidad o cáncer.
86
Flujograma de Atención
87
VI. ORTOPEDIA
21. Displasia de la cadera

22. Genu Varo
23. Genu Valgo
24. Pie Plano
88
22. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (CIE-10-Q65)
I. Definición.
La displasia evolutiva de la cadera incluye desde la luxación (dislocación
franca), la subluxación (dislocación parcial) y la inestabilidad o luxabilidad (la
cabeza entra y sale del acetábulo), hasta una serie de anomalías radiológicas
que indican displasia acetabular.
Estos hallazgos pueden, realmente, no estar presentes al nacer e ir

apareciendo a lo largo del desarrollo, por lo que el término evolutiva tiene mayor
exactitud que el de congénita: la displasia de cadera se puede producir
intraútero, en la etapa perinatal o durante la lactancia o la infancia.
II. Epidemiología.
La incidencia de caderas luxadas es de 1-1,5 por mil recién nacidos vivos,
siendo mas frecuente la cadera luxable o inestable que es de un 10-15 por mil
recién nacidos vivos. Si no se tratan es muy probable su evolución, en 12
meses, hacia una incapacidad, tan grave como fácil de evitar.
La displasia de la cadera está asociada a las siguientes situaciones:
1. Es mas frecuente en niñas (más del doble que en varones).
2. Es más frecuente en embarazos con presentación podálica (4.5 veces más).
3. Existen antecedentes familiares y puede asociarse a otras deformidades
visibles.
La presencia de dos factores de riesgo reúne a más del 60% de los casos, lo
que obliga a la práctica de ecografía de caderas hacia las seis semanas de
vida. La cadera izquierda se afectada con una frecuencia tres veces superior
que la derecha.
89
III. Manifestaciones clínicas.
Maniobras de Ortolani en periodo neonatal .
La maniobra de Ortolani pretende comprobar la reducción de una cadera
previamente luxada. Debe realizarse con el paciente en decúbito supino,
relajado y flexionándole nosotros las caderas y rodillas en un ángulo de 90o a
base de pinzarle el muslo entre nuestro pulgar por la cara interna y el 2º y 3er
dedo que apretarán el relieve del trocánter. Se abduce el muslo y se estira, con
nuestros dedos 2º y 3º presionando el trocánter hacia dentro, hacia el borde
acetabular. Si hay luxación y se reduce oiremos un “cloc” fuerte y notaremos el
resalte del muslo que se alarga. La percepción de un chasquido, crepitación o
clic es normal y no debe inducir a sospecha clínica de DEC.
La prueba de Ortolani traduce cadera luxable o displásica.

Después del primer mes de vida la maniobra de Ortolani, ya no está indicada
por bajar su sensibilidad y está plenamente contraindicada por su
insensibilidad y el riesgo de producir necrosis aséptica de cabeza femoral.
CONTROLES SUBSECUENTES.
Se debe realizar en cada control del primer año de vida una exploración
cuidadosa de las caderas (sobretodo mediante abducción forzada de muslos
y observación de asimetrías) puede detectar signos indirectos de luxación.
90
Las asimetrías de pliegues, o la desviación de la vulva en las niñas, o la
actitud asimétrica de los miembros (explorada en decúbito supino), o el
acortamiento de un muslo (se exploran mejor en flexión).
IV. Métodos diagnósticos.
Un 50% de los casos de displasia de la cadera se diagnostican sólo por las

maniobras de Ortolani durante el período neonatal.
En etapas posteriores, el diagnóstico se realiza con estudios de gabinete en el
segundo nivel donde exista ultrasonografía o en el tercer nivel de atención.
V. Manejo Terapéutico.
Ante la positividad de la maniobra de Ortolani se referirá el paciente al hospital
de segundo nivel lo más pronto posible.
La aplicación de doble o triple pañal no es recomendable, ya que nunca se ha
podido demostrar su eficacia.
VI. Educación para la salud.

1. Proporcionar consejería a los padres ante la presencia de:
- Historia familiar de displasia de la cadera y del sexo femenino
- Presentación podálica.
2. Realizar maniobra de Ortolani en el periodo neonatal.
3. Examinar las caderas en cada control de niño sano.
91
VII. Criterios
Criterios de Referencia
Ante cualquier sospecha clínica de displasia de la cadera, se deberá referir el
paciente al ortopeda.
CRITERIOS DE RIESGO: RECOMENDACIÓN:

Niña ………………………………………….. Explorar las caderas en control de niño
sano
Historia familiar y niño ……………………..…Explorar las caderas en control de niño
sano
Historia familiar y niña ………………………..Imagenología (opcional)
Presentación podálica y niño………………... Imagenología (opcional)
Presentación podálica y niña……………..… Se recomienda imagenología
92
93
23. GENU VARO CIE-10 Q 66.3
I. Definición.
Se trata de una incurvación de los miembros inferiores a convexidad externa
y se encuentra su punto más extremo a nivel de las rodillas. Es importante
saber que el niño, desde su nacimiento y hasta los 24 ó 30 meses
aproximadamente presenta un genu varo que debe ser considerado como
fisiológico. Se controla por la separación que existe entre ambos cóndilos
femorales internos y cuya medida no debe sobrepasar los 6 cm (3 ó 4 dedos
del examinador).
II. Epidemiología:
Esta deformidad tiende a irse rectificando en los primeros 2 años de vida. Se
debe investigar antecedentes familiares, ingesta dietética y vitamínica,
alergias a la leche, trauma o infecciones.

• Arqueamiento de las rodillas.
• Marcha en rotación interna.
• Cansancio al caminar.
IV. Método Diagnóstico.

El diagnóstico está fundamentado en una buena historia clínica y exploración
minuciosa.
94
La evaluación radiológica no está indicada en el diagnóstico inicial del
paciente con Genu varo.
V. Manejo terapéutico.
El genu varo fisiológico no merece ningún tratamiento. El Manejo es
expectante, es decir observación, si no hay mejoría o si el problema persiste
por encima de los 36 meses, tiene que ser referido a un centro de que
cuente con Ortopeda Pediatra.

Tranquilizar a los padres, manifestándoles que la deformidad se irá
corrigiendo con el tiempo
VII. Criterios
Criterios de Referencia:
Todo niño con Genu Varo persistente después de los 3 años de edad, debe
referirse con ortopeda.
95
VII. Flujograma de Atención
Incurvacion de los miembros inferiores a

convexidad externa a nivel de las rodillas.
Arqueamiento de las rodillas
Marcha en rotación interna
Cansancio al caminar
GENU VARO
Manejo expectante hasta los 36

meses de edad
Tranquilizar a los padres
Persiste el problema de Se corrige el problema

deformidad
Referencia a hospital de
segundo nivel que cuente ALTA
con ortopeda
96
24. GENU VALGO CIE-10 Q 66.6
I. Definición
El Genu Valgo es una deformidad

ósea de los miembros inferiores,
con rodillas juntas y talones separados.
II. Epidemiología
Entre los 3 y los 7 años existe un genu valgo considerado como fisiológico,
que no debe superar los 6 cm de separación intermaleolar en descarga del
peso corporal (3 dedos del examinador). Esto obedece a la hiper1axitud
articular que el niño presenta en el curso del desarrollo y a esa edad.
Examinándolo en decúbito dorsal y colocando sus miembros inferiores
extendidos, podrán ponerse en contacto los maléolos tibiales entre sí, sin
ningún tipo de dificultad y sin que una rodilla se superponga a la otra. Esto
demuestra que se está en presencia de un genu valgo articular, fisiológico y
que no merece tratamiento alguno.
El Genu Valgo persistente es fisiológico y no patológico hasta los 7 años de
edad.
Las causas del Genu Valgo pueden ser:
• Fisiológico (normal).
• Congénito (deficiencia del peroné).
• Contractura de la banda Iliotibial.
• Traumática.
• Infección.
• Artritis de Rodilla (reumatoide, hemofílica).
• Displasias Oseas
97
• Osteogénesis Imperfecta.
• Enfermedades Metabólicas.

• Puede haber dolor en muslo y pantorrilla.
• Cansancio al caminar.
• Choque de las rodillas con separación de los talones
IV. Método Diagnóstico:

minuciosa.
La evaluación radiológica no está indicada en el diagnóstico inicial del paciente
con Genu Valgo.
Conservador, observar alineamiento de los ejes.
VI. Educación en Salud :

Debe tranquilizarse a los padres sin dejar de reconocer que la deformidad
existe pero exp1icándo1es que con el tiempo se irá corrigiendo
VII. Criterios
Criterios de Referencia:
• Persistencia de Genu Valgo en niños mayores de 7 años de edad
98
99
25. PIE PLANO Q 66.5
I. Definición.-
Se entiende por pie plano postural la deformidad caracterizada por una

disminución del arco longitudinal del pie, secundaria a una laxitud ligamentaria.
Se puede considerar que este tipo de pie es fisiológico, es decir, normal hasta
los 4 años de edad, debido a la hiperlaxitud de los ligamentos articulares en
esta época de la vida, y a la persistencia de una almohadilla de grasa en la
bóveda plantar del pie, que nos da la apariencia de un falso pie plano. Es
asintomático y mejora espontáneamente.
Se debe diferenciar de otras variedades de pie plano, como el Pie Convexo o

en mecedora, escafoides accesorio o prominente, alteraciones
neuromusculares, traumáticas y sobrepeso.
II. Epidemiología.-
De carácter congénito.
• Pérdida del arco longitudinal del pie

• Generalmente es asintomático, pero puede haber dolor en pie y piernas en
niños mayores y adolescentes.
IV. Método Diagnóstico:

minuciosa. La evaluación radiológica no está indicada en el diagnóstico inicial
del paciente con pie plano. Todo pie aparentemente plano que se excava
cuando el niño se pone de puntillas o al hacer la flexión dorsal del dedo gordo,
va a ser un pie en principio no problemático, aunque se trate de un Pie Plano.
100
Huella Plantar
V. Manejo Terapéutico.
Hasta los cuatro años todo es normal y nada se debe hacer, salvo un zapato
adecuado (calzado rígido, pero bajo, no ortopédico).
Manejo conservador, observación de Formación del Arco Plantar. Después

de los 4 años si no se corrige, se debe referir a Ortopeda.
VI. Educación en Salud :
Es necesario explicar a los padres que es una condición normal (fisiológico)

y que no es necesario ningún tratamiento específico. Sin embargo se
pueden dar las siguientes recomendaciones:
101
Controlar el peso de los niños, evitando el sobrepeso.
Realizar ejercicios sencillos (Puntillas, Talones, recoger cosas con los
dedos de los pies).
Caminar por terrenos naturales como arena o césped.
VII. Criterios
De Referencia:
• No formación del arco plantar después de los 4 años de edad al
ortopeda.
Ausencia o
disminución
del arco
longitudinal
del pie.
Hasta lo 4 años es normal, nada debe

hacerse, salvo observar el desarrollo
del arco plantar y algunas
recomendaciones sobre calzado
adecuado y ejercicios sencillos
Perdida o disminución del

arco longitudinal del pie.
``
102
VII. CIRUGIA
25. Fimosis
26. Testículo no descendido
27. Hidrocele
28. Hernia Inguinal
29. Hernia Umbilical
30. Escroto Agudo
103
26. FIMOSIS CIE-10: N47
I. Definición
Es la incapacidad de retraer el prepucio sobre el glande del pene ya que se tiene la

presencia de un orificio estrecho que crea dificultad al orinar.
II. Epidemiología
Se considera que el 95 % de los varones son fimoticos al nacer. La mayoría de los
recién nacidos tienen una fimosis fisiológica o imposibilidad de retraer
completamente el prepucio. Durante los primeros 3 a 4 años de vida diversos
factores como el crecimiento del cuerpo del pene, la acumulación de bridas
epiteliales, las erecciones intermitentes del pene, así como la masturbación en la
edad puberal, propician eventualmente la separación del prepucio y el glande.

Se considera que una fimosis es fisiológica cuando no existe evidencia de fibrosis
que evite la retracción del prepucio. El 90% de los pacientes fimoticos van a retraer
su prepucio espontáneamente en los primeros 4 años de vida.
La fimosis fisiológica se puede subdividir en:
Tipo I: leve retracción sin que se vea el glande.
Tipo II: exposición del meato uretral con
retracción ligeramente mayor del prepucio.
Tipo III (intermedio): con exposición del
glande hasta la parte media de él.
Tipo IV: exposición del glande hasta la corona y
Tipo V: con exposición fácil de todo el glande
con inclusión del surco balano-prepucial.
104
IV. Manejo Terapéutico
El tratamiento de esta patología independientemente del grado

NO SE RECOMIENDAN LOS MASAJES O RETRACCIONES FORZOSAS.
Se puede valorar la aplicación de Hidrocortisona tópica al 1% 2 veces al dia por 1-2
meses acompañada de retracciones suaves en niños mayores de 3 años; antes de
evaluar el procedimiento quirúrgico.
V. Educación en salud
La principal recomendación en el manejo de la fimosis en los niños es tener
paciencia, ya que la mayoría de los niños presentaran una retracción espontánea
alrededor de los 3-4 años de edad
VI. Criterios de Referencia

Debe de referirse al Cirujano pediatra todo niño con historia de IVU ( 1 episodio),
balanospostitis ( 2 episodios) y eventos de parafimosis. Es decir aquellos niños que
se considere que la fimosis puede ser causa de estas patologías.
105
VII. Flujograma de Atención.
FIMOSIS
< de 3 años > de 3 años
Balanitis de repetición ( 2 episodios)

Tratar con corticoides topicos + retrracciones
Infeccion de orina (1 episodio )
Suaves 1 a 2 veces en el mes
SI NO
RESUELTO
Valorar tratamiento topico y/o cirugia Chorro competente sin

obstrucion
SI NO
SI
ALTA Cirugia
Medidas higiénicas
Retracción suave
Esperar a los 3 años
106
27. TESTÍCULO NO DESCENDIDO CIE-10 Q53
I. Definición.
Es la falta de descenso testicular, tanto unilateral como bilateral, de forma
que el testículo se encuentra fuera del escroto. El término incluye cualquier
localización de este a lo largo de su recorrido normal, tanto abdominal como
inguinal, y también las ubicaciones anómalas o ectopias, en las que el
testículo queda retenido, con diferentes localizaciones: perineal, femoral,
escrotal contra lateral.
Es importante también, distinguir entre los testículos criptorquídicos (que no

descendieron) y los testículos retractiles, definidos como los testículos que
completaron su proceso de descenso, pero permanecen en una posición
anómala como consecuencia de un reflejo cremastérico hiperactivo.
La criptorquidia bilateral se asocia con más frecuencia a problemas

generales de tipo genético y endocrinológico.
II. Epidemiología.
Carácter congénito, se observa en el 3 al 4 % de los nacidos a término y en
más del 30 % de los prematuros.
En el 80 % de los casos, el testículo no descendido se encuentra en el

conducto inguinal, sólo el 5% corresponde a ausencia real de la gónada.
Dos tercios de los testículos criptorquídicos corresponden a casos de
presentación unilateral, y el teste afectado es el derecho (70 %), que es el
último en descender.
En los nacidos a término, el descenso del testículo se puede completar en

los primeros seis meses de vida, si no ha bajado por entonces, en la
mayoría de los casos quedará sin descender. En los prematuros, puede
abarcar más allá del primer semestre de vida.
107
Ausencia de testículo en bolsa escrotal.
Bolsa escrotal atrófica.
IV. Método Diagnostico
El diagnostico es clínico mediante la exploración testicular. Se recomienda

revisar los testículos a los 15 días, 6 meses, 12 meses y 2 años de edad.
Observar el aspecto de los genitales del niño, la resistencia al descenso, las
molestias ante la maniobra, si el testículo permanece en el escroto y la
simetría del escroto. Se debe percibir el tamaño y consistencia de los
testículos y también si hay resistencia al descenso hacia la bolsa.
Expectante hasta los seis meses de edad.
VI. Criterios
De Referencia:
• Se recomienda el envío de los niños con criptorquidia al cirujano
pediatra a partir de los 6 meses y siempre antes del primer año de
edad.
• Referir a la mayor brevedad, si se acompaña de otras patologías
como hernia o una anomalía genitourinaria y/o sistemática o una
posición anómala del testículo.
108
VII. Flujograma de Atencion.
109
28. Hidrocele CIE-10 – N43
I. Definición:
Acumulación de líquido peritoneal en el escroto, debido a persistencia del

conducto del peritoneo vaginal.
II. Epidemiología:
Es de carácter congénito.
Tumoración blanda en la región escrotal, renitente e indolora generalmente

unilateral, pero puede ser bilateral.
IV. Diagnóstico:
El diagnóstico está fundamentado en una buena historia clínica y

exploración física, donde la presencia de masa blanda, en cuyo caso la
renitencia a la palpación y transiluminación brindan el diagnostico.
El manejo es conservador, ya que la mayoría de hidroceles congénitos

desaparecen en forma espontánea con la obliteración del conducto
peritoneovaginal, que generalmente sucede antes del año de edad.
Se debe de controlar periódicamente al paciente (cada tres meses).
Se opera solo sí:
Persiste después del primer año de vida.

Hidrocele a tensión.
110
1. Explicar a los padres lo benigno del cuadro para evitarles ansiedad y

temor.
2. Evitar las etno-prácticas tales como: llevarlos al sobador, calentar los
testículos y otros.
VI. Criterios
De Referencia:
• Si no ha desaparecido al año, referencia a un centro que cuente con
Cirujano pediatra o antes del año si se considera que es un hidrocele
a tensión.
111
29. Hernia Inguinal CIE-10 K 40- K46
I. Definición de la Enfermedad:
Protrusión de un saco delimitado por peritoneo a través del conducto

inguinal, que puede contener tejidos o vísceras.
II. Epidemiología:
El 80% de las hernias inguinales en los niños, casi sin excepción se trata de
hernia indirecta congénitas, mas frecuentes en niños que en niñas, en una
proporción de 9 a 1, debido al descenso embriológico de los testículos, y con
mayor frecuencia (60% de los casos) se presenta en el lado derecho.
• Tumoración blanda en la región inguinal, que aumenta de tamaño con los

esfuerzos y disminuye o desaparece con la inactividad del niño.
• Generalmente puede presentar dolor en el área.
• En los niños, si la tumoración llega hasta escroto, se convierte en una hernia
inguino escrotal.
Muchas veces es posible palpar el contenido del saco herniario (ciego, ileon,
sigmoide, ovario).
IV. Diagnóstico:

exploración física, donde la presencia del abultamiento blando, cuyo
contenido puede ser reducido o reintroducido con una palpación suave,
sellan el diagnostico.
El diagnostico diferencial incluye hidrocele, en cuyo caso la renitencia a la

palpación y transiluminación son de valiosa ayuda.
112
• El manejo es quirúrgico, por lo que el paciente debe ser referido tan

pronto es diagnosticada.
VI. Criterios
De Referencia:
• Referencia inmediata al realizar el diagnostico, a hospital de 2do nivel

de atención.
• Referencia de Urgencia: sospecha de incarceración (no se reduce),
Estrangulación (cambios vasculares) o sospecha de presencia del
ovario en el saco herniario.
Tumoración en la región Inguinal,

sospecha de hernia inguinal
Tumoración blanda en la Tumoración indurada con

región inguinal, que aumenta de imposibilidad de reducción,
tamaño con los esfuerzos y aumento del dolor y en
disminuye o desaparece con la ocasiones con precencia de
inactividad del niño fenómenos vasculares.
Hernia Inguinal complicada:

Hernia Inguinal no complicada incarceracion o una estrangulación
del contenido herniario.
Referencia a la mayor brevedad a

Referencia Urgente a Centro que
Centro que cuente con Cirujano
cuente con Cirujano Pediatra
Pediatra.
113
30. Hernia Umbilical CIE- 10 K-42
I. Definición de la Enfermedad:
Protrusión o salida del contenido abdominal a través del anillo umbilical no

obliterado en la vida embrionaria.
En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido

intestinal por la zona del ombligo. Después de cicatrizar el ombligo hay una
fusión de la pared abdominal cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. En
esta zona potencialmente débil aparecen el saco herniario posteriormente.
II. Epidemiología:
El 96% de las hernias con diámetros menores de 0.5 cm a los tres meses de
edad, involucionan en forma espontánea, al contrario, ninguna de las de
diámetro mayor de 1.5 cm rara vez involucionan espontáneamente.
Protrusión umbilical bajo la piel que sobresale con frecuencia cuando el niño
está erguido, llora o hace un esfuerzo. Dependiendo de la gravedad de la
hernia, el área del defecto puede variar desde menos de uno a más de cinco
centímetros de diámetro.
IV. Diagnóstico:

exploración física, donde evidenciamos una protrusión umbilical.
114
Expectante hasta los 4 años de edad. Si no ha desaparecido, es

recomendable realizar la corrección quirúrgica.
VI. Educación en salud
• Explicar a los padres lo benigno del cuadro para evitarles ansiedad y temor.
• Evitar las etno-prácticas tales como: La utilización de fajeros, monedas u
otros objetos no ayudan en absoluto a la resolución de la hernia umbilical.
VII. Criterios
De Referencia: Todo niño(a) mayor de 4 años que persista la presencia de

hernia umbilical debe ser referido al hospital de 2do nivel de atención.
115
Protrusion umbilical que sobresale con

frecuencia cuando el niño está erguido,
llora o hace un esfuerzo.
Expectante hasta los 4 años de edad.

La utilización de fajeros, monedas u otros objetos no
ayudan en absoluto a la resolución de la hernia
umbilical.
Si no ha desaparecido la hernia a los 4 años

de edad es recomendable, principalmente
en las niñas, realizar la corrección quirúrgica.
116
31. Escroto Agudo CIE- 10 N-492
I. Definición
Situación clínica de urgencia caracterizada por la aparición gradual o súbita

de dolor intenso y, en ocasiones, acompañada de signos inflamatorios en el
escroto o en su contenido, para lo cual se debe realizar un diagnóstico
diferencial y tratamiento rápidos a fin de conservar la viabilidad del testículo
afectado.
II. Epidemiología
La etiología es variada, las más frecuentes son: la torsión testicular (45%),

la torsión de los apéndices testiculares, sobre todo la torsión de la hidátide
de Morgagni (35%) y la orquiepididimitis (15%).
Es importante saber como se ha iniciado el dolor y cual ha sido su evolución:
¾ Inicio brusco acompañado de algunos vómitos suele ser propio de la

torsión testicular,
¾ Palpación del testículo es dolorosa
¾ Testículo esta agrandado, retraído y fijo
¾ Irradiación del dolor a la fosa iliaca o a la zona lumbar
¾ Engrosamiento del cordón espermático
¾ Piel del escroto puede estar edematosa y enrojecida, lo que dificulta la
exploración testicular.
¾ El 50% de los casos ocurre durante el sueño.
¾ Reflejo cremastérico esta ausente, (reflejo cutáneo que aparece al rozar
la cara supero-interna del muslo, produciendo elevación del testículo
homo lateral o la contracción de la pared abdominal).
117
¾ Es necesario preguntar siempre sobre la posibilidad de que haya existido
un traumatismo.
IV. Diagnostico
V. Tratamiento
El manejo dependerá de la patología, pero el diagnostico no siempre es

fácil, ya que la tumefacción y el propio dolor impiden poder realizar el
diagnostico exacto, en estos casos de duda diagnostica, el manejo es
exploración testicular inmediata por el riesgo de la necrosis testicular, la cual
empieza a ser irreversible pasadas las 6 primeras horas. Por lo que
cualquier paciente con escroto agudo debe ser evaluado urgentemente por
un Cirujano Pediatra.
Referir urgentemente a todos los pacientes a quienes se les sospeche

escroto agudo.
VII. Flujograma
En general todos los pacientes deben ser referidos al hospital.
118
VIII. NEUROLOGIA
31. Convulsiones Febriles
119
32. CONVULSIONES FEBRILES CIE 10: R.56.
I. Definición:
Crisis convulsivas asociadas a fiebre, en ausencia de infección del sistema
nervioso central y ausencia de desequilibrio hidro-electrolítico, que ocurren en
niños entre los 6 meses y los 5 años, con una edad promedio entre 18 y 20 meses.
II. Epidemiología:
• La prevalencia varía entre el 3 a 8%.
• Incidencia en el sexo masculino, con rangos que varían de 4:1.
• Actualmente no hay diferencias en la incidencia en relación a raza.
• Causas más frecuentes de convulsiones febriles:
a- Virales, infecciones de vías respiratorias, Roséola, virus de la influenza
tipo “A”, gastroenteritis.
b- Bacterianas: otitis media.
c- Inmunizaciones: SPR, DPT. (Consultar PAI)
Los factores de riesgo de recurrencia de una convulsión febril Incluyen:

1. Inicio antes de los 18 meses de edad.
2. Convulsiones febriles con temperatura de 38° C y menor de 40º C.
3. Duración de la fiebre menor de 1 hora antes de la convulsión.
4. Historia familiar de convulsiones febriles.
Entre los niños que tienen todos estos factores de riesgo, el 76% tendrán
recurrencia de convulsiones febriles, comparado con un 4% de recurrencias en los
pacientes sin factores de riesgo.
120
• Las convulsiones febriles generalmente ocurren en las primeras 24 horas del
episodio febril y en el 25% de los casos son la primera manifestación de la
enfermedad febril.
• La mayoría de los niños presenta en el momento de la convulsión
temperaturas entre 38º y 41º C.
• Se caracterizan por ser tónicas, clónicas, atónicas o tónico-clónicas, de corta
duración y rápida recuperación del estado de conciencia.
• Se presenta en edades entre seis meses y cinco años.
• Duración menor de 15 minutos, incluido el período post-ictal.
Clasificación de las convulsiones febriles:

a- SIMPLES: caracterizadas por la presencia de crisis tónicas, clónicas, atónicas o
tónico-clónicas generalizadas, que finalizan en un período inferior a 15 minutos
incluido el periodo post-ictal, y no se repite en el mismo periodo febril.
b- COMPLEJAS: son convulsiones febriles que pueden tener manifestaciones
motoras focales, de una duración superior a los 15 minutos incluido el periodo
post-ictal, o recurriendo varias veces en un mismo período febril, y por regla
general se asocian a un alto riesgo de desarrollar con posterioridad una
epilepsia.
c- RECURRENTES: Más de una crisis en diferente episodio febril.

En este nivel de atención, el diagnóstico es eminentemente clínico.
121
SI EL PACIENTE CONVULSIONA EN EL ESTABLECIMIENTO TRATAR DE LA
SIGUIENTE MANERA:
1. Estabilización de las funciones vitales (ABCs).
• Vía aérea: Mantener en decúbito lateral (salvo si existe traumatismo previo).

Aspirar secreciones.
Colocar baja lengua para evitar traumatismo en la lengua.
Mantener permeable las vías aéreas.
• Ventilación: Administrar O2 100% (si esta disponible).
• Circulación: Canalizar vía I.V. (Si es posible) con Dextrosa al 5%
2. Si hace el Diagnóstico Clínico de Convulsión Febril Simple

1.a) Sin riesgo de recurrencia: tratar la fiebre con Acetaminofén 15 mg / Kg dosis
cada 4 horas y la causa de la misma.
1.b) Con riesgo de recurrencia: Referencia al Hospital en las mejores condiciones
hemodinámicas posibles

• Estado general comprometido.
• Convulsión febril atípica, compleja, recurrente y status convulsivo.
• Duración superior a 20-30 minutos.
• Focalización neurológica.
• Repetición de la convulsión 2 ó más veces en el mismo proceso febril.
• Con indicación de punción lumbar o estudio hematológico.
• Ansiedad familiar.
122
Convulsiones y
fiebre
Clasificar
Convulsiones
febriles
Simples Recurentes y complejas
Tratar la fiebre con

Referencia al Hospital en
Acetaminofen 15 mg /
las mejores condiciones
Kg dosis cada 4 horas
hemodinámicas posibles
y la causa de la misma.
.
ALTA
123
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2021 Ministerio de Salud
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cumentación Regulatoria en: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
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Segunda edición
Diagramación e Impresión
Procesos Gráficos
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Calle Arce No. 827, San Salvador. Teléfono: 2591 7000
3
Autoridades
Dr. Francisco José Alabi Montoya

Ministro de Salud ad honorem
Dr. Carlos Gabriel Alvarenga Cardoza

Viceministro de Salud Ad honorem
Dra. Karla Marina Díaz de Naves

Viceministra de Operaciones en Salud
4
Equipo técnico
Dr. Julio Garay Ramos
Unidad del Programa de Tuberculosis y Enfermeda-
Dra. Maritza Guadalupe Melgar de Guardado
des Respiratorias
Licda. Yanira Chita de Orellana
Dr. Enrique Eduardo Posada Maldonado
Licda. Julia Gladis Rodríguez Claros Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom
Dr. Luis Guillermo Castaneda Villatoro
Dirección de Regulación
Dra. Mayra Sáenz de Hernández
Comité consultivo
Dra. Yanira Zepeda
Licda. Daysi Díaz Hospital Nacional Zacamil
Dr. Guillermo Barahona

Dr. Mauricio A. Romero
Licda. Elsy Ramírez de Díaz
Licda. Patricia Evelyn Henríquez
Licda. Victoria Hernández
Licda. Elsy del Carmen Pérez de López
Licda. Marta Luz de Martínez
Dr. Rolando Espinoza
Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom
Dra. Milagro Gutiérrez Palomo
Dr. Mario Ernesto Moreno Retana
Dr. Francisco Jesús Fuentes Choto
Dr. Adán Figueroa Acosta
Dra. Miriam de Lourdes Dueñas de Chicas
Licda. Samantha Perdomo Alvarado
Dra. María Isabel Menjívar
Licda. Berta Yanira Argueta
Dra. Marymer Maldonado
Dra. Guadalupe Torres FOSALUD UCSF Díaz del Pinal
Dra. Irma Elena Aparicio Hospital Nacional General "Enf. Angélica Vidal de
Licda. Estebana de Jesús Mejía de Argueta Najarro", San Bartolo
Licda. Susana Blanco Vigilancia Sanitaria, ISSS
Licda. Ana Delmy Medrano

Licda. Daysi Yanet Ardón de Orellana Hospital Nacional San Rafael
Licda. Ana María Hernández de Guerra Hospital Nacional de la Mujer
Dr. Juan Antonio Morales Rodríguez

Licda. Gloria Arias Unidad de Atención a la Mujer, Niñez y Adolescencia
5
Ministerio de Salud
Acuerdo n° 321
El Órgano Ejecutivo en el Ramo de Salud
Considerandos
I. Que la Constitución de la República establece en su artículo 65, que la salud de los

habitantes, constituye un bien público. El Estado y las personas están obligados a velar
por su conservación y restablecimiento;
II. Que el Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo, establece en el artículo 42, Compete
al Ministerio de Salud: Numeral 2) Dictar las normas y técnicas en materia de salud y
ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la
población;
III. Que la Ley del Sistema Nacional Integrado en Salud, en sus artículos 3 y 13, establecen
que el Sistema Nacional Integrado en Salud, está constituido por las instituciones
públicas y privadas que de manera directa e indirecta se relacionan con la salud, siendo
el Ministerio de Salud, el ente rector de dicho Sistema, por lo que está facultado para
coordinar, integrar y regular el mismo;
IV. Que de acuerdo a los artículos 129, 130, 131 y 133 del Código de Salud, la Tuberculosis y
el VIH- SIDA, son enfermedades de declaración y vigilancia obligatoria, el Ministerio
tendrá a su cargo realizar las acciones permanentes para el control de dichas
enfermedades transmisibles;
V. Que con fecha 29 de septiembre de 2017, se emitió la Guía Clínica para la Atención
Pediátrica de la Tuberculosis y la Coinfección TB-VIH, la cual requiere ser actualizada
debido a los avances científicos existentes, a fin de establecer los criterios de atención
clínica hospitalaria, brindando así a la población pediátrica que adolece de TB o
coinfección TB-VIH, los servicios de atención de forma oportuna y efectiva.
POR TANTO, en uso de las facultades legales, ACUERDA emitir la siguiente:
Guía clínica para la atención pediátrica de la tuberculosis y la

coinfección TB-VIH
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ÍNDICE
I. Introducción 8
II. Objetivos 9
III. Ámbito de aplicación 9
IV. Desarrollo de contenido técnico 9
1. Tuberculosis pediátrica 9
1.1 Definición 9
1.2 Etiología 9
1.3 Epidemiología de la tuberculosis 9
1.4 Factores de riesgo de desarrollar la enfermedad 12
1.5 Factores predisponentes 13
1.6 Trasmisión de la enfermedad tuberculosa 14
1.7 Manifestaciones clínicas 14
1.8 Clasificación 15
1.9 Diagnóstico de la tuberculosis pediátrica 25
1.10 Apoyo diagnóstico de laboratorio: toma, manejo y envío de 35
muestras para diagnóstico de TB pediátrica
1.11 Diagnóstico diferencial 44
1.12 Tratamiento de tuberculosis en pediatría 45
1.13 Tuberculosis Perinatal 53
1.14 Consideraciones a tener en cuenta con relación al tratamiento de 57
niños con TB
1.15 Criterios de ingreso y egreso hospitalario 60
1.16 Cuidados de enfermería en pacientes hospitalizados 60
1.17 Medidas de protección respiratorias y de higiene para el control de 63
Infecciones con énfasis en TB
1.18 Notificación de casos de tuberculosis 64
1.19 Seguimiento y control de casos de tuberculosis 65
2. Tuberculosis y VIH en la niñez 66
V. Disposiciones finales 75
VI. Vigencia 75
VII. Terminología 76
VIII. Bibliografía 77
IX. Anexos 79
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I. Introducción
La tuberculosis (TB) es una de las diez primeras causas de muerte en población pediátrica en
todo el mundo. Aunque curable, muchos niños con TB no son diagnosticados y como
consecuencia de ello no reciben el tratamiento que podría salvarles la vida. Una tercera parte de
la población mundial está infectada con el bacilo de la tuberculosis. Cada año, nueve millones
de personas desarrollan la forma activa y 1,7 millones mueren víctimas de la enfermedad. El 95%
vive en países pobres.
Aunque la mayoría de los pacientes pediátricos con tuberculosis, no son responsables directos
de la transmisión extendida de la enfermedad en una comunidad, la TB infantil es un importante
coparticipe a la morbilidad y la mortalidad infantil. La mayoría de los países han desarrollado
programas nacionales de prevención y control de TB y han diseñado estrategias definidas para
hacer frente a la TB infantil.
En tal sentido El Salvador está implementando la estrategía «Fin de la TB» , que abarca un con -
junto de intervenciones que pueden adaptarse plenamente a nivel nacional. Cuenta con diez
componentes organizados en tres pilares y cuatro principios fundamentales; requiere la rectoría
del SNIS, coordinación sólida con las organizaciones de la sociedad civil y las comunidades, un
enfoque basado en derechos humanos, ética y equidad, y la adaptación nacional de la estrategia
y las metas.
Para el logro de estas propuestas, el personal de salud juega un papel determinante en la detec-
ción y la búsqueda sistemática de la TB, aprovechando varios métodos como la identificación de
los contactos de los casos sospechosos o confirmados de TB en adultos.
La presente guía unifica conocimientos sobre la enfermedad y criterios de diagnóstico, trata-

miento de la TB y la coinfección TB-VIH, para aplicar las medidas de prevención de la TB dentro
de los establecimientos del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).
8
II.Objetivos
General
Establecer los criterios de atención clínica para la población pediátrica que adolece de TB o
coinfección TB-VIH, prioritariamente en el ámbito hospitalario.
Específicos
1. Especificar el abordaje clínico de la TB y la coinfección TB-VIH en la población infantil.
2. Estandarizar los criterios de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la TB y la coinfección

TB-VIH en la población pediátrica.
3. Aplicar de forma sistemática y oportuna los criterios de notificación y evaluación

establecidos en casos de TB y de coinfección TB-VIH pediátrica.
III. Ámbito de aplicación

Están sujetos al cumplimiento de la presente Guía Clínica, el personal del Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS), encargado de la atención pediátrica hospitalaria, en articulación con
los diferentes establecimientos de las Redes Integrales e Integradas de Salud (RIIS).
IV. Desarrollo del contenido técnico

1. Tuberculosis pediátrica
1.1 Definición
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa que se caracteriza por la formación
de tubérculos o nódulos en los tejidos infectados, que suele afectar a los pulmones
principalmente y es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. Se transmite de una
persona a otra, a través de gotículas generadas desde el aparato respiratorio de pacientes con
enfermedad pulmonar activa (bacteriología confirmada), produciendo básicamente tos seca,
fiebre y pérdida de peso.
1.2 Etiología
La TB es producto de la invasión por micobacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis
(Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. microti y M. africanum) a través de la vía respiratoria,
aunque en ocasiones puede transmitirse por vía digestiva a través de leche contaminada y
provoca una infección linfático-hematógena, como sucede con Mycobacterium bovis.
1.3 Epidemiología de la tuberculosis.

Situación epidemiológica mundial de la TB infantil
La situación epidemiológica de la TB en la edad pediátrica, se ha transformado a una emergencia
a nivel mundial, esto debido principalmente a la infección con el Virus de Inmunodeficiencia
9
Humana (VIH). La Organización Mundial para la Salud (OMS), considera que en el mundo, la TB
infantil, representaría entre el 5 al 30% (promedio del 11% en ≤ 15 años) de los casos de TB todas
las formas y señala que cuando la incidencia supera el 15% del total de casos, se da como
resultado de un «pobre control» de la TB en los países.
En la edad pediátrica, no existen diferencias en la incidencia de la TB entre ambos sexos, no

obstante la reactivación de la TB. es más frecuente en mujeres adolescentes y adultas. Sin
embargo, la diferencia entre infección latente por TB (ILTB) y enfermedad tuberculosa activa,
presenta especial trascendencia en esta población, ya que los niños pequeños, muestran un
mayor riesgo de progresión de infección latente a enfermedad activa, siendo en ellos alrededor
del 40%, cifra muy superior al 10% estimado para población adulta.
La OMS en su reciente informe (2019) sobre datos y cifras en TB, establece que “de todos
los casos nuevos de TB que se registraron en todo el mundo en 2018, más de 2,3 millones se
atribuyeron a la desnutrición”. En 2018 enfermaron de tuberculosis 1,1 millones de niños (de 0 a
14 años), de los cuales 251,000 fallecieron a causa de la enfermedad, incluidos en estos los
niños con tuberculosis asociada al VIH o coinfectados.
Gráfico 1. Situación epidemiológica de la TB en El Salvador y de la TB infantil

en 2015 y 2019.
Fuente: Ministerio de Salud. UPTYER. 2020. TBTLF: Tuberculosis todas las formas.
Para el año 2015, al inicio de quinquenio se informaron en todo el país, un total de 2,278 casos
de TB todas las formas, en el año 2019, el total de casos se incrementó a 3,009, con aumento
del 33.08%. En el año 2015 fueron registrados 1,732 casos nuevos bacteriológicamente
confirmados (76.0%) y para el 2019 fueron casos nuevos bacteriológicamente confirmados, un
total de 1,974 (65.6%).
Para el año 2015, se notificaron en el grupo etario de 0 a 14 años, 181 casos nuevos de TB todas
las formas, cifra que representa cerca del 8% de los casos nuevos de TB (181/2,278). En el año
2019, para este mismo grupo etario el número de casos nuevos fueron 141 representando un
4.7% (141/3 009).
En el Hospital Nacional Especializado de Niños Benjamín Bloom, en el año 2015 se

diagnosticaron 45 casos de TB de todas las formas, que correspondió a un 24.9% del total del
10
grupo de 0 a 14 años a (45/181) y un 1.97% (45/2 278) a nivel país. Para el año 2019, hubo 41
casos diagnosticados TBTLF resultando en un 29.0% (41/141) y 1.36% (41/3009) respectivamente.
Con relación al tratamiento de la infección latente por tuberculosis (ILTB,) en niños con algún
factor de riesgo, en el año 2015, se les proporcionaron a 128 pacientes y en 2019, a 121
pacientes; a estos pacientes, les faltó un criterio clínico para ser considerados casos.
Situación epidemiológica mundial de la infección latente por tuberculosis

En la actualidad se estima que hasta un tercio de la población mundial, que corresponde a unos
2,000 millones de personas, está infectada por M. tuberculosis. La gran mayoría de estas
persona,s no tienen ningún signo o síntoma de la enfermedad tuberculosa y no son contagiosas,
aunque corren el riesgo de desarrollar tuberculosis activa y volverse foco de transmisión de la
enfermedad. Por diversos estudios se sabe que, en promedio, entre 5% y 10% de las personas
infectadas contraerán tuberculosis activa en el curso de su vida, el riesgo es particularmente más
alto en la población menor de 5 años y en personas con su inmunidad deteriorada, niños
desnutridos, inmunodeficientes y otras condiciones. Por lo anterior, la detección oportuna de
niños con factores de riesgo y el inicio del tratamiento adecuado son prioridades para intervenir
en la progresión de infección a enfermedad. La prevención de la tuberculosis como enfermedad
activa, mediante el tratamiento de la infección latente por tuberculosis (ILTB), es un componente
fundamental de la Estrategia «Fin de la TB» propuesta por la OMS-OPS desde el año 2015.
El esquema para abordar la ILTB abarca un conjunto integral de intervenciones entre las cuales
están:
 Identificar a las personas en riesgo.
 Descartar la enfermedad tuberculosa activa a través de un algoritmo clínico.
 Realizar pruebas si presenta alguno de los síntomas sugestivos.
 Administrar un tratamiento razonable para la ILTB y que sea seguro y eficaz.
 Referirse a los Lineamientos técnicos para la atención de personas con infección latente por tuberculosis.
MINSAL 2020
Grupos de riesgo
Importancia de la tuberculosis en edad pediátrica

La Hoja de Ruta para la tuberculosis infantil: hacia cero muertes, publicada en 2013 y actualizada
en 2019, proporciona un marco estratégico para abordar la epidemia de TB en niños. Se han
venido realizando progresos significativos desde que se publicó la primera versión.
Poner fin a la TB en la niñez y la adolescencia forma parte integral de la estrategia «FIN A LA TB»,
la que está incluida en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y se han definido hitos y
metas para poner fin a la epidemia mundial de la tuberculosis en 2035. El logro de estos
objetivos requiere de la provisión de atención y prevención de la tuberculosis dentro del
contexto más amplio de la cobertura universal de salud. Las prioridades destacadas para la TB
infantil y en adolescentes incluyen la necesidad de identificar a niños a quienes no se ha
realizado diagnóstico de TB y vincularlos a la atención de los programas nacionales, prevenir la
tuberculosis en niños que están en contacto con casos de tuberculosis contagiosos (a través de
implementación de investigación de contacto activo y provisión de tratamiento preventivo) y
11
avanzar a la integración dentro de los servicios generales de salud infantil, incluida la salud
materna e infantil/reproductiva, programas de salud para recién nacidos, niños y adolescentes,
VIH, nutrición y otros.
Mecanismos de transmisión en la edad pediátrica
En estos grupos etarios los mecanismos de transmisión descritos son:

A. De persona con TB pulmonar o TB laríngea a niños, que son considerados contacto
cercano, a través de secreciones (microgotas infectadas) expelidas al toser, estornudar o reír.
B. Transmisión vertical (perinatal) en el embarazo a través de la diseminación hematógena por
medio de los vasos umbilicales, o en el momento del parto por aspiración o ingestión de
líquido amniótico infectado o secreciones cervico-vaginales.
C. A través de contacto directo con secreciones infectadas (esputo, saliva, orina, drenaje de
una cavidad o absceso).
D. A través de un trasplante de órgano sólido: pulmón, riñón.
Características de la tuberculosis en niños
La enfermedad tuberculosa en el niño (≤14 años) presenta diferencias con respecto a la del
adulto. principalmente en relación con el trazado epidemiológico, presentación clínica,
productividad de métodos diagnósticos y tratamiento.
1.4 Factores de riesgo de desarrollar la enfermedad

En la población pediátrica son situaciones altamente críticas y dependen principalmente de dos
circunstancias:
A. La exposición prolongada con gotas de secreciones infectantes, ya sea por contacto con
casos convivientes o con personas infectadas recientemente por las micobacterias de la TB, en
caso de:
1. Ser hijo de madre bacilífera, más aún si está siendo amamantado, pues estará en
exposición prolongada con la madre infectante.
2. Habitar viviendas con inadecuada ventilación e iluminación en los dormitorios y en
condiciones de hacinamiento.
3. Empleados en empresas públicas o privadas, incluyendo a los cuidadores de los niños
de centros infantiles y/o guarderías.
B. Susceptibilidad a la infección.
El riesgo de manifestar la enfermedad se presenta a cualquier edad, sin embargo, el solo hecho
de ser niños convierte a este grupo como de mayor vulnerabilidad, además de las dificultades
sociales, familiares y las características individuales que lo hacen más susceptible a la infección,
como lo muestra el cuadro 1.
En niños con inmunodeficiencias, como consecuencia de bajo peso, desnutrición, VIH, tienen
mayor susceptibilidad y probabilidad de progresar a las formas graves y mortales de la TB. El
12
periodo de mayor riesgo para que se presente la enfermedad clínica comprende los primeros
seis a doce meses después de la infección.
Cuadro 1. Edad y riesgo de progresar a enfermedad después de infección primaria con

Micobacteria tuberculosis en niños inmunocompetentes.
Edad en años de la primo

Riesgo de progresar a enfermedad TB en niños % Riesgo
infección
< 1 año Sano 40-50 %
Tuberculosis pulmonar 30-40 %
Tuberculosis meníngea o miliar 10-20 %
1 – 2 años Sano 70-80 %
Tuberculosis pulmonar 10-20 %
Tuberculosis meníngea o miliar 2- 5 %
2 – 10 años Sano 95-98 %
Tuberculosis pulmonar 2- 5 %
Tuberculosis meníngea o miliar ≤ 0.5 %
10 – 15 años Sano 80-90 %
Tuberculosis pulmonar 10- 20 %
Tuberculosis meníngea o miliar ≤5%
Adaptado y traducido de: Marais BJ. Childhood tuberculosis: epidemiology and natural history of
disease. Indian J Pediatr. 2011;78(3):321-327. doi:10.1007/s12098-010-0353-1
1.5 Factores predisponentes

Sobre la evolución de la endemia tuberculosa se mencionan 4 aspectos importantes a tener en
consideración:
1. Cada paciente bacilífero (bacteriología confirmada), puede infectar al menos a 20 personas.

2. Solamente 2 (10%) de estas personas desarrollarán la enfermedad activa con síntomas.
13
3. Únicamente uno de ellos (50%) será bacilífero y será el que mantendrá la endemia.
4. Si un paciente infecta a menos de 20 individuos, habrá un declive natural de la enfermedad.
Por lo anterior la TB infantil está íntimamente ligada a la enfermedad del adulto que le contagia y
por lo tanto, los casos pediátricos son centinelas de lo que sucede en la comunidad en la que el
niño vive. El riesgo de desarrollar la enfermedad varía en función de la edad, siendo más alto en
los niños y niñas menores de cinco años, así como la aparición de formas graves entre los dos a
cinco años principalmente.
1.6 Trasmisión
La TB es una enfermedad de transmisión predominantemente aérea, poco contagiosa
comparada con otras enfermedades infecciosas, que requiere un contacto cercano y sostenido
para el contagio. Al toser, estornudar, hablar o reír, los pacientes bacilíferos expelen gotas
minúsculas (microgotas de 1 a 5 micras), que pueden contener miles de bacilos y diseminan
fácilmente por las habitaciones y en conducciones del aire acondicionado. Durante la
inspiración, estas gotículas penetran con facilidad hacia las vías respiratorias del niño o niña y los
bacilos llegan hasta los alvéolos pulmonares. Una habitación bien ventilada permite la
eliminación de la mayoría de estas partículas.
Cuando una persona inhala los bacilos, éstos pueden alojarse en los pulmones y comenzar a
multiplicarse en alvéolos e intersticio. Desde allí, los bacilos pueden desplazarse por la sangre a
otros órganos e igualmente lo hacen por los vasos linfáticos.
La TB de localización pulmonar y la TB laríngea son las formas más contagiosas (los bacilos
pueden transmitirse a otras personas abundantemente). Por lo general, la TB extrapulmonar no
es contagiosa.
Los pacientes con TB sensible a los fármacos de primera línea, tratados de forma adecuada y
tempranamente, dejan de ser contagiosos más o menos a las dos semanas de iniciar el
tratamiento, disminuyendo tanto la tos y la concentración de bacilos en esputo. Por lo que la
detección precoz y el tratamiento oportuno de los casos, es la práctica más efectiva para la
prevención y control de la enfermedad en poblaciones vulnerables, especialmente en niños y
jóvenes adolescentes.
1.7 Manifestaciones clínicas

Primoinfección tuberculosa
Es el conjunto de reacciones locales y generales que se producen en el organismo humano, en
la primera vez que éste se pone en contacto con el Mycobacterium tuberculosis, cuya forma de
expresión y gravedad estaá condicionada por dos factores opuestos (el número y virulencia de
estos gérmenes, y el estado del sistema de defensas del sujeto). En esta etapa se delimitan tres
períodos con sus características clínicas más importantes en los diferentes períodos de la
primoinfección tuberculosa: pre alérgico, alérgico y de curación.
a) Período pre alérgico o de inducción de la respuesta inmunológica.
14
Clínicamente el niño presenta síntomas variables e inespecíficos como pérdida de peso o
peso estacionario (fallo de medro1), retardo en el crecimiento, sudoración, fiebre intermitente
entre 37.8 a 38.5°C y de larga duración, puede o no haber tos de predominio matutino o
nocturno, igualmente puede presentar cuadros diarreicos a repetición que no ceden al
manejo convencional y otros síntomas como astenia, adinamia e hiporexia/anorexia. El
período de incubación va de 2 a 12 semanas. Las evidencias de hallazgos de lesiones en
radiografía de tórax, la reactividad a la prueba PPD, las muestras para tinción de bacilo ácido
alcohol resistente (BAAR) y los cultivos, por lo general son negativos.
b) Período alérgico o de expresión de la respuesta inmunológica.

Este periodo tiene una duración más prolongada de, entre 6 a 24 meses, con numerosa
sintomatología, la tos es más frecuente y es de tipo coqueluchoide, radiológicamente los
hallazgos están caracterizados por presencia de linfangitis, neumonitis y linfadenitis
(complejo de Ranke). También pueden encontrarse imágenes de infiltrado parahiliar o
adenopatías mediastinales de cualquier tamaño. En este periodo la prueba PPD puede ser
positiva hasta en más del 50% de los casos; la baciloscopia puede ser positiva hasta en el 20%
de casos (debido a que las lesiones son localizadas a nivel bronquial) y el cultivo puede ser
positivo hasta un 5 % .
c) Periodo de curación
Alrededor del 95% de los niños con esta primoinfección progresarán hacia la formación del
nódulo de Ghon, que conlleva calcificación posterior, evidenciado en la radiografía de tórax y
que equivale a la cicatrización de las lesiones y la curación de la infección. Este período tiene
una duración de hasta 24 meses. El 5% restante que no curan, puede evolucionar o progresar
a enfermedad pulmonar o TB diseminada.
Como consecuencia de esta etapa de infección primaria, siempre debe tenerse presente que
los niños y niñas menores de dos años de edad, tienen mayor riesgo de desarrollar la enfer-
medad, por lo que es fundamental que los niños, con cuadro clínico muy sugestivo, prueba
de PPD reactiva y radiografía de tórax sugestivas de TB, reciban el tratamiento
antituberculoso, y es imprescindible investigar el antecedente de contactos de caso índice
(búsqueda activa del caso infeccioso).
1.8 Clasificación
La TB puede clasificarse en TB latente y en enfermedad tuberculosa. Esta última a su vez puede
calificarse como TB pulmonar o TB extrapulmonar.
A. Infección latente por tuberculosis (ILTB)

“Es un estado de respuesta inmunitaria persistente a la estimulación por antígenos de
Mycobacterium tuberculosis y sin indicios de manifestaciones clínicas de tuberculosis activa. No
hay ninguna prueba de referencia para la detección directa de la infección latente por M.
tuberculosis en los seres humanos. La prueba del derivado proteico purificado contenido en la
1
Fallo de medro (FM) o desmedro es el término con el que se describe la situación de aquel niño cuyo peso o curva de ganancia de peso
no se corresponde con el de los niños de su misma edad y sexo.
15
PPD la detecta indirectamente. La gran mayoría de las personas infectadas, no tienen signos o
síntomas de tuberculosis, pero corren el riesgo de progresar a tener tuberculosis activa”.
1) Contactos de una persona con tuberculosis pulmonar bacteriológicamente

confirmada
Tanto los niños y niñas, ya sean menores o mayores de 5 años, ameritan el descarte de
tuberculosis activa, con la evaluación clínica y deben ser sometidos sistemáticamente a las
pruebas, para posteriormente tomar decisión de suministrar el tratamiento de la infección
latente.
2) Personas con infección con el virus de la inmunodeficiencia humana VIH

a. Para niños menores de 12 meses con VIH, si en el descarte de tuberculosis no muestra la
presencia de enfermedad, pero son contacto de un caso de TB, se les debe brindar
tratamiento para la infección latente por tuberculosis.
b. En los niños mayores de 12 meses y menores de 10 años con VIH que tengan contacto con
un caso de TB pulmonar, se debe descartar TB con los métodos diagnósticos establecidos. Si
se descarta TB activa, deben recibir tratamiento para la infección latente por tuberculosis.
c. Los pacientes mayores de 10 años con VIH con resultado desconocido o positivo de la
prueba cutánea de tuberculina (PPD), en quienes se descartó tuberculosis activa a través del
algoritmo clínico diagnóstico, deben recibir tratamiento para ILTB.
d. También se debe administrar tratamiento para ILTB a los pacientes con VIH que reciben
tratamiento antirretroviral (TAR) y a los que hayan recibido tratamiento anteriormente para la
tuberculosis.
3) Personas seronegativas al VIH con otras inmunodeficiencias

Los grupos para considerar y para realizar pruebas de detección son los siguientes:
a. Enfermedad renal crónica. (con terapia de sustitución renal o en espera de trasplante
renal).
b. Diabetes mellitus.
c. Transplante de órganos o tejidos (sólido o hematológico).
d. Tratamiento inmunosupresor.
e. Silicosis como enfermedad.
f. Enfermedad reumatológica.
Estos grupos deben recibir tratamiento para ILTB siempre y cuando se haya descartado TB
activa y que la administración de isoniacida (INH) no esté contraindicada.

Consultar algoritmo en: Lineamientos técnicos para la atención de personas con infección
latente por tuberculosis. MINSAL 2020
Tratamiento farmacológico para la infección latente por tuberculosis.
16
Para el tratamiento de la infección latente por tuberculosis con cualquier factor de riesgo, está
indicada isoniacida (INH), previo descarte de enfermedad activa:
En niños y niñas menores de 10 años: 10 mg/kg/día, dosis máxima 300 mg al día, 6 días por
semana durante 6 meses completos (en total son 144 dosis), el tratamiento debe ser
estrictamente supervisado, como en el caso del TAES administrado en los establecimientos del
Primer nivel de atención.
En niños y niñas mayores de 10 años y adultos: 5 mg/kg/día, dosis máxima 300 mg al día,
presentación para adulto, durante 6 meses, exceptuando los domingos, siendo en total 144
dosis, incluye los pacientes seropositivos al VIH. Para el tratamiento de la ILTB, se deben tomar
en cuenta las siguientes aspectos:
a) Previo al tratamiento de la infección latente de TB

 Descartar enfermedad activa por M. tuberculosis.
 Investigar e identificar el caso índice si existiera como nexo antecedente.
 Dar consejería a familiares con énfasis en: la importancia de iniciar el esquema preventivo,
sobre efectos negativos por incumplimiento del tratamiento preventivo, sobre las reacciones
adversas a antituberculosos (RAFA) y la consideración a la adherencia al tratamiento.
b) Recomendaciones durante el tratamiento de la infección latente de TB.

 Cumplir el tratamiento estrictamente supervisado.
 Reiniciar la administración de isoniacida si se suspendió antes de los seis meses.
 Proponer una alimentación balanceada y adoptar un estilo de vida saludable.
 Indicar pruebas de enzimas hepáticas el primero y tercer mes de tratamiento, ante la sospecha
de hepatotoxicidad por isoniacida.
 Puede ser necesario en ≥ 10 años indicar un suplemento de piridoxina para prevenir neuritis
periférica ya que con 10 mg oral al día bastan para efecto profiláctico de dicha condición.
B. Enfermedad tuberculosa
a) Tuberculosis pulmonar (TBP)
La TB pulmonar en pediatría es de presentación insidiosa, el cuadro clínico es inespecífico y hay
baja probabilidad de recuperar el bacilo, por lo que el diagnóstico resulta difícil en muchos de
los casos. La mayoría de los niños y jóvenes adolescentes con TB pulmonar pueden encontrarse
asintomáticos o con pocos síntomas. Los lactantes (menores de 2 años) y niños menores de 5
años, tienen más probabilidades de presentar síntomas respiratorios crónicos o recurrentes.
La historia natural de la TB pulmonar en niños se inicia con la primoinfección tuberculosa que

puede llevar a un cuadro agudo con o sin expresión extrapulmonar o a un estado de TB latente.
Las manifestaciones clínicas más comunes son:
 Fiebre o febrícula de predominio vespertina de más de 3 semanas de evolución

 Escalofríos
 Anorexia o hiporexia
17
 Pérdida de peso o progreso inadecuado de peso (fallo de medro)
 Decaimiento
 Irritabilidad
 Síntomas respiratorios, principalmente la tos crónica o prolongada.
Debe de pensarse en TB cuando hay niños con tos productiva, de tres semanas o más, sin otra
causa, por lo que deben ser evaluados para descartar TB pulmonar. Este tipo de tos no es
específica de TB, sin embargo en áreas de alta y mediana prevalencia de tuberculosis el estudio
de la tos prolongada aumenta la probabilidad de diagnosticar la enfermedad. En menores de
cinco años, en escolares y adolescentes con tos prolongada, se debe realizar estudios
bacteriológicos (prueba molecular rápida; baciloscopia y cultivo) de esputo obtenido de forma
espontánea o inducido con solución salina hipertónica al 3% 2 para procesarlos para los estudios
bacteriológicos.
Los hallazgos del examen físico en estos pacientes son variables y diversos, según la edad del
paciente y del tiempo de evolución de la enfermedad. Al inicio los signos pulmonares pueden
pasar inadvertidos, posteriormente se pueden encontrar estertores bronquiales o alveolares,
sibilancias localizadas o ambos, éstos últimos como consecuencia de la compresión intrínseca o
extrínseca del bronquio afectado; en excepcionales ocasiones se encuentra disminución del
murmullo vesicular (hipoventilación) y/o soplo tubárico por posible afección neumónica.
 Tuberculosis endobronquial
En los niños la tuberculosis endobronquial es la mayoría de las veces, una complicación de la
tuberculosis pulmonar primaria. Su mecanismo de instauración es la erosión del árbol
traqueobronquial, que provocan por contigüidad los ganglios linfáticos infectados localmente.
Los síntomas o signos más frecuentes son la tos, fiebre y hemoptisis, y con menor frecuencia,
dolor pleural, disnea, pérdida de peso y obstrucción bronquial focalizada. La tuberculosis
endobronquial ocasiona cicatrización concéntrica que puede provocar estenosis bronquial,
atelectasia, neumonía secundaria y bronquiectasias. Al obstruirse parcial o totalmente la luz
bronquial se produce atelectasia del segmento pulmonar afectado, neumonía o un trayecto con
fistula, el cual explica la presencia de caseum endobronquial. La broncoscopia flexible constituye
una técnica diagnóstica para detectar tempranamente este tipo de tuberculosis; aunque en
pacientes con tuberculosis pulmonar es frecuente encontrar lesiones endobronquiales, es raro
descubrir este tipo de lesiones como manifestación única de tuberculosis.
 Neumonía tuberculosa
Es una forma infrecuente pero grave de presentación de la tuberculosis pulmonar, cuyas
características clínicas, ocasionan un diagnóstico equivocado de una neumonía bacteriana,
especialmente al diagnóstico de neumonía neumocócica.
La neumonía tuberculosa primaria se manifiesta típicamente como una consolidación

parenquimatosa unifocal y se observa aproximadamente en el 25% de los casos; la
consolidación multilobar es menos frecuente. En ocasiones el proceso afecta a la totalidad de
2
Para preparar 10 ml de SS hipertónica al 3% se hace así: a 8.9 ml de SSN al 0.9% se le agrega 1.1 ml de Cloruro de Sodio ClNa al 20% y
así se obtiene a dicha concentración.
18
un lóbulo, y lo más frecuente en el lóbulo medio. Es posible que este compromiso sea el
resultado de una combinación de consolidación del parénquima, causada por invasión directa
de los bacilos y de atelectasia como resultado de la obstrucción bronquial debida a compresión
extrínseca por adenopatías o a proceso endobronquial concomitante.
En estos casos, suele sospecharse por falta de mejoría del cuadro neumónico a pesar de
tratamiento con antibioticoterapia adecuado. Es indistinguible de otras neumonías y es común
que se manifieste como inflamación persistente del lóbulo afectado (neumonía del lóbulo
medio). Con la progresión del foco parenquimatoso, puede observarse consolidación
(neumonía) con derrame pleural o sin él, masa pulmonar, diseminación endobronquial y
consolidación multifocal o bronconeumonía, cavitación o diseminación hematógena (miliar).
Ver Anexo 1.
b) Tuberculosis extrapulmonar (TBEP)

Se define como tuberculosis extrapulmonar (TBEP) cualquier caso bacteriológicamente
confirmado o clínicamente diagnosticado de tuberculosis que involucre a otros órganos que no
sean los pulmones. La tuberculosis extrapulmonar es relativamente frecuente (cerca del 30 a
40% de todos los casos) y se puede presentar en una gran variedad de sitios anatómicos, tanto
intra como extratorácicos. En esta localización de la enfermedad, se deben considerar cuatro
diferencias con la forma pulmonar, y estas son: su menor frecuencia, su epidemiología y
etiopatogenia diferente, la dificultad para diagnosticarla y que no tiene mayor contagiosidad que
la tuberculosis de localización pulmonar.
Entre las formas intratorácica se encuentran: la TB miliar, TB pericárdica y/o la miocárdica, la

diseminación linfohematógena y la TB cavitada.
Entre las formas extratorácicas están las que afectan el sistema nervioso central (SNC) como:
meningitis tuberculosa, tuberculomas y abscesos cerebral; la TB miliar generalizada, cutánea, lTB
esquelética principalmente Mal de Pott, linfática periférica, ocular, TB de oído medio, TB
gastrointestinal o mesentérica, TB urogenital. También se considera en esta localización la
adquirida en forma perinatal congénita, cuando no es pulmonar (ver sección de TB perinatal).
La patogénesis de la TB extrapulmonar en niños difiere a la de los adultos, ya que en la edad

pediátrica es más común la progresión primaria por diseminación linfohematógena que la de
reactivación de una infección latente, como ocurre en la edad adulta. Los factores más
importantes para desarrollar las formas de TB extrapulmonar en pediatría son por un lado, la
edad, ya que en menores de dos años tienen más riesgo de sufrir progresión a enfermedad
tuberculosa activa; y por otro lado, el estado inmunológico en el momento de la infección y
posterior a ella.
Para el diagnóstico en la tuberculosis extrapulmonar se debe obtener muestras de líquidos y/o

tejidos que sean accesibles mediante la punción con aguja fina (PAAF), efectuando en ellas
baciloscopia, cultivo y prueba molecular (PCR), llegando si es necesario a la biopsia del tejido
afectado si la PAFF no es diagnóstica. A pesar del auge y el avance en los últimos años, de los
métodos moleculares para la detección precoz de ADN de la micobacteria, el cultivo sigue
siendo el “gold estándar” que permite el diagnóstico microbiológico de certeza.
19
Tuberculosis ganglionar (TBG)
También llamada linfoadenopatía tuberculosa periférica (LTBP), es la manifestación más
frecuente de TB extrapulmonar en pediatría y representa aproximadamente el 50% de las formas
extrapulmonares; la ruta de diseminación más frecuente es la hematógena. La linfadenopatía
periférica es común debido al alto tropismo que el Mycobacterium tuberculosis muestra por los
ganglios linfáticos, esto en especial en los niños pequeños. Los ganglios mediastínicos son los
más afectados en la primoinfección tuberculosa (25 a 30%), posterior a este periodo son los
ganglios linfáticos cervicales anteriores los más frecuentes, hasta en un 35%, les siguen los
ganglios posteriores, los submandibulares y los supraclaviculares son en ese orden de
frecuencia, los menos afectados. Rara vez se presentan síntomas de enfermedad sistémica, la
prueba tuberculínica PPD es generalmente positiva y reactiva con valores mayores hasta de 10
milímetros de induración entre el 30% al 70% de los casos. La linfadenitis por micobacterias no
tuberculosas (LNTB), regularmente afecta un solo ganglio, muy rara vez tienen compromiso
pulmonar y la PPD en ocasiones es negativa.
En la linfadenitis TB el aumento de tamaño en los ganglios linfáticos frecuentemente progresa

de forma lenta y progresiva, es indolora, los ganglios son elásticos y adherentes a la piel, la que
se vuelve de tono eritematosa o violácea en cuanto la enfermedad progresa y puede llegar a
ulcerarse y formar una fístula entre el ganglio el tejido subcutáneo y la piel, lo que se conoce
comúnmente como escrófula; también se puede acompañar de manifestaciones
constitucionales como fiebre de baja intensidad, astenia y falta de ganancia de peso.
Los casos de tuberculosis ganglionar periférica se clasifican en tres grupos, dependiendo del
estadio de evolución en que se encuentren y que se describe a continuación:
Primer grupo
Aplica al momento en que los ganglios han aumentado de tamaño. Existe un ganglio linfático de
mayor tamaño y varios pequeños en la proximidad. La piel no está comprometida y el ganglio se
palpa firme y no adherido a planos profundos.
Segundo grupo
Los ganglios se encuentran adheridos entre sí y la piel se ha fijado a ellos, con cambios en la
coloración eritematosa-violácea, éstos se reblandecen formando abscesos que se reconocen por
ser fríos, fluctuantes, poco dolorosos a la palpación y pueden fistulisar hacia la piel (escrófulas).
Tercer grupo
Los ganglios pueden persistir de gran tamaño, firmes y retraerse espontáneamente o evolucionar
hacia absceso. En el paciente con alguna inmunodeficiencia puede eventualmente progresar a las
formas sistémicas más graves.
Para su diagnóstico se debe considerar estos aspectos relacionados, entre ellos:
 Antecedente de exposición a la enfermedad por contacto previo.
 Evidencia de enfermedad linfática siguiendo alguna de la presentación descrita.
 Una prueba de tuberculina positiva reactiva según condición de riesgo.
20
 Confirmación de lesión histopatológica por una biopsia por punción con aguja fina (PAAF) o
por una biopsia escisional3, con presencia de lesión granulomatosa sugestiva.
 Demostración del bacilo con los métodos de bacteriología habituales (25 a 30%) o con los
actuales de biología molecular por RT-PCR.
Ante la no presencia del bacilo tuberculoso no se excluye el diagnóstico y la presencia de

cualesquiera de los hallazgos histopatológicos o por los criterios epidemiológicos, clínicos,
tuberculínico, de imágenes (radiografía de tórax y ultrasonografía cervical que establece y define
las características del compromiso ganglionar) son primordiales para apoyar el diagnóstico de
linfadenitis tuberculosa.
Tuberculosis miliar (TBM)

La tuberculosis miliar es el tipo de tuberculosis potencialmente letal que tiene lugar cuando una
gran cantidad de bacilos tuberculosos se transportan por el torrente sanguíneo y se diseminan
por todo el organismo. Puede presentarse al cabo de cuatro a doce semanas de la primoinfec-
ción tuberculosa, generalmente puede coexistir con meningitis tuberculosa acompañante.
Es una enfermedad linfohematógena generalizada (con infiltrado micro y macro nodular) con
formación de múltiples granulomas. La TBM es una de las manifestaciones más graves de la
diseminación hematógena, post primaria, precoz o tardía de la TB, siendo más frecuentes en
niños portadores de condiciones debilitantes (desnutrición severa, inmunodeficiencias). Se trata
de una expresión extendida de la TB primaria y habitualmente se desarrolla generalmente en los
primeros seis meses a la progresión de infección a enfermedad. Las lesiones suelen ser más
numerosas y de mayor extensión en los pulmones, seguidos de lesiones en el bazo, hígado,
médula ósea y aún en el cerebro.
Los hallazgos clínicos dependen de los órganos que estén comprometidos. El inicio de la TBM
habitualmente es subagudo, puede haber fiebre elevada de tipo recurrente, anorexia, tos,
sudoraciones nocturnas y otros síntomas de tipo inespecíficos. Los síntomas respiratorios
pueden o no estar presentes. En algunos casos pueden presentarse simultáneamente
adenopatías (cervicales e inguinales), esplenomegalia, hepatomegalia o afección del SNC.
Para el diagnóstico, cuando la presentación es intratorácica, es de mucha utilidad el patrón

radiológico miliar que consiste en pequeñas opacidades nodulares de 2-3 mm distribuidas de
forma imprecisa y similar en ambos pulmones (típicamente los granos de mijo), con un ligero
predominio en los lóbulos inferiores; aunque como en otras presentaciones de la enfermedad
debe intentarse una confirmación microbiológica en muestras respiratorias, en biopsias o de
líquido cefalorraquídeo de ser necesario. Las lesiones observadas radiológicamente mejoran
entre las cinco a diez semanas y desaparecen entre los tres a seis meses después de un
adecuado tratamiento (que generalmente puede volver a aparecer entre 6 a 9 meses).
En los casos no tratados, la mortalidad de la tuberculosis miliar es casi del 100%.
Tuberculosis del sistema nervioso central (meningitis)
3
Una biopsia escisional es un examen médico en el que se extrae y analiza toda la lesión o masa.
21
La tuberculosis puede afectar al cerebro, médula espinal, nervios craneanos y espinales,
meninges, cráneo y columna vertebral. La meningitis es la principal presentación de TB del
sistema nervioso. Sin embargo, los tuberculomas parenquimatosos y la espondilitis tuberculosa
o mal de Pott, son formas importantes conocidas de esta presentación. La TB que afecta al
sistema nervioso central es la complicación más grave de la enfermedad tuberculosa, causando
alta tasas de morbimortalidad y causando secuelas neurológicas irreversibles y altamente
invalidantes.
La meningitis tuberculosa es la invasión del sistema nervioso central (SNC), generalmente por
diseminación linfohematógena y a partir de los tubérculos o foco caseoso de Rich 4. La
meningitis tuberculosa puede presentarse a cualquier edad, sin embargo es más frecuente en
preescolares.
Los principales signos y síntomas descritos en la mayoría de los casos son en el siguiente orden
y frecuencia: fiebre (97%); letargo (73%), vómito (51-73%), apatía (50%), convulsiones (50%),
anorexia (26-27%), irritabilidad (20-25%), cefalea (20%), rigidez de cuello (27%), tos (23%) y
pérdida de peso (23%). La hidrocefalia usualmente es de tipo comunicante, se presenta entre el
38% al 100% de los casos y se asocia a mal pronóstico. Se debe sospechar TB meníngea ante el
antecedente de haber estado en contacto con un enfermo de TB pulmonar, la presencia de
fiebre de más de siete días, vómitos, irritabilidad, cefalea, convulsiones y alteraciones del estado
de conciencia como somnolencia. Ver cuadro 2.
La radiografía de tórax es útil para apoyar el diagnóstico de TB meníngea, ya que puede ser
anormal hasta en un 70% de los casos. La prueba de tuberculina PPD debe aplicarse siempre y el
valor de riesgo en estos casos es una induración de ≥ 5 mm.
En todos los casos debe realizarse punción lumbar para estudio citoquímico del líquido
cefalorraquídeo (LCR) y que demuestra alteraciones muy específicas, que ayudan a la sospecha
clínica y se debe solicitar en él la prueba molecular rápida MTB/RIF, la realización de tinción de
Ziehl Nielsen y cultivo para micobacterias, para otras bacterias y para hongos. Conjuntamente se
debe realizar prueba molecular, baciloscopias y cultivo de secreciones obtenido por lavado
gástrico, expectoración o de ambos en serie de dos muestras, además de biometría hemática,
glicemia y electrolitos séricos.
En todos los pacientes con sospecha de TB meníngea, cuando se ingresa se le debe realizar
tomografía axial computarizada de cráneo (TAC) con la finalidad de detectar hidrocefalia con o
sin aracnoiditis basal, lo que es determinante para el pronóstico.
La atención de estos pacientes debe hacerse preferentemente en un hospital que cuente con
TAC y con un servicio de neurocirugía, ya que la colocación de una válvula ven trículo peritoneal
en los pacientes con hidrocefalia es una urgencia médico quirúrgica, y disminuye las secuelas
neurológicas. Ante la sospecha clínica de TB meníngea el tratamiento específico con 4 fármacos
antituberculosos (IRZE) debe iniciarse de inmediato.
4
foco de Rich es un granuloma tuberculoso que ocurre dentro de la corteza o las meninges del cerebro que se rompe en el espacio
subaracnoideo y causa meningitis tuberculosa.
22
No se deben esperar resultados bacteriológicos para iniciar tratamiento ya que esta decisión es
determinante para el pronóstico.
Cuadro 2. Manifestaciones clínicas de la meningitis tuberculosa según estadio
Estadio Manifestaciones
Se presentan manifestaciones inespecíficas como: irritabilidad, anorexia, vómito, astenia
Primero y fiebre de más de una semana de duración.
Aparecen datos de inflamación cerebral como somnolencia alternando con irritabilidad,

cefalea, vómitos, signos meníngeos como: rigidez de nuca, Kerning, Brudzinsky y
Segundo reflejos osteotendinosos aumentados, puede haber afección de nervios craneales
(principalmente los oculomotores lll, IV, VI y Vll facial), crisis convulsivas focales o
generalizadas y fiebre elevada.
Se caracteriza por alteraciones graves del estado de conciencia pudiendo llegar al coma,
Tercero espasticidad generalizada, datos de hipertensión endocraneana grave, pulso y
respiraciones irregulares, hipertensión arterial, ocasionalmente se observa papiledema.
Fuente: Farinha NJ, Razali KA, Holzel H, Morgan G, Novelli VM. Tuberculosis of the central nervous system in
children: A 20 years survey. J Infect, 41 (2000), http://dx.doi.org/10.1053/jinf.2000.0692.
Güneş A, Uluca Ü, Aktar F, et al. Clinical, radiological and laboratory findings in 185 children with tuberculous meningitis
at a single centre and relationship with the stage of the disease. Ital J Pediatr. 2015;41:75. Published 2015 Oct 15.
doi:10.1186/s13052-015-0186-7
Tuberculosis abdominal (TBA) o peritoneal

Es relativamente rara, pero no infrecuente en niños (entre el 1 al 2.5% del total de casos de
tuberculosis). Puede afectar el tracto digestivo desde el esófago hasta el colon. Los síntomas que
la caracteriza son inespecíficos y algo similares a otras enfermedades digestivas inflamatorias. La
incidencia real de esta forma de enfermedad tuberculosa es desconocida, en especial la
intraabdominal, ya que puede cursar de forma asintomática por lo que el nivel de sospecha debe
ser muy alto en especial en poblaciones de alto riesgo y específicamente en países en vías de
desarrollo como el nuestro.
La TB intestinal y peritoneal es una enfermedad crónica generalmente secundaria a la TB

pulmonar, a la tuberculosis miliar o a una bacilemia silenciosa que mayormente adquiere la
forma localizada en el tejido linfoide en íleon terminal, yeyuno ileal, válvula ileocecal y en el
peritoneo. En la literatura se reporta que la afección al intestino es muy variable, así: en el tracto
gastrointestinal superior en un 8 %, en el intestino delgado un 35 %, en colon un 22 % y en
peritoneo hasta en un 30 %.
Su forma subaguda fibroadhesiva se caracteriza por fiebre de más de dos semanas de evolución,
dolor y distensión abdominal, ascitis, datos de pseudo obstrucción intestinal, afección al estado
general, hepatomegalia y/o esplenomegalia. Es causada principalmente por la deglución de
bacilos o por la diseminación hematógena a partir de un foco primario, por contigüidad con un
ganglio linfático mesentérico infectado o por ingestión de leche proveniente de vacas infectadas
con bacilos Mycobacterium bovis.
23
Otros pacientes muestran signos y síntomas insidiosos a veces acompañado con fiebre de largo
periodo, dolor abdominal y síndrome pseudobstructivo que son cuadros en forma alterna de
estreñimiento y diarrea que pueden acompañarse también de síndrome de mala absorción, o de
masa palpable, ascitis y signo de tablero de ajedrez a la percusión. Las manifestaciones clínicas
dependen del nivel de afección del intestino, puede haber pérdida de peso, afección al estado
general y puede o no acompañarse de manifestaciones pulmonares. La tuberculosis abdominal
puede ser la gran simuladora, en cuanto que presenta en su evolución el desarrollo de estenosis
o fístulas, pueden aparentar a la enfermedad de Crohn (EC), y cuando presenta afección
colónica generalizada puede simular a la colitis ulcerosa (CU).
La tuberculosis abdominal, por presentarse con manifestaciones clínicas inespecíficas continúa

siendo un desafío para los médicos tanto para su diagnóstico como para su tratamiento. A
menudo el diagnóstico se hace tardíamente y por ello las complicaciones y la mortalidad
pueden verse aumentadas. Debe insistirse en una obligada actitud de sospecha clínica sobre esta
forma de tuberculosis extrapulmonar y, deberça aplicar criterios clínicos y bacteriológicos
reconocidos en la presente guía clínica para procurar hacer el diagnóstico oportuno e instaurar
el tratamiento definitivo y evitar los riesgos de desenlaces mortales de estos casos.
Tuberculosis osteo-articular
Es la enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto óseo producido por el Mycobacterium

tuberculosis. El bacilo puede alcanzar cualquier hueso o articulación por diseminación
linfohematógena a partir de un foco pulmonar primario o por contigüidad con un ganglio
linfático paravertebral. El riesgo que esto suceda es mayor en los niños más pequeños, dentro de
los dos a tres años después de la primoinfección, o puede ocurrir más tarde por la progresión.
Por comprometer también articulaciones hablamos entonces de osteoartritis tuberculosa o TB

osteo-articular. Representaría de 1 a 5% de todos los casos de enfermedad tuberculosa y menos
de 20% de los casos extrapulmonares; el padecimiento vertebral se da habitualmente de la
columna dorsal, es su localización más común, conocida como “Mal de Pott” o espondilitis
tuberculosa, esta manifestación es más frecuente y severa en niños que en adultos.
Si bien cualquier parte o porción del hueso o articulación puede afectarse, es más posible que lo
sean en las epífisis o metáfisis de los huesos que soportan más peso o que tengan mayor flujo
sanguíneo y con médula ósea con abundancia de células linfoides y escasez relativa de
macrófagos. Así que, la columna vertebral es la más afectada, seguida de la cadera, rodillas y
huesos del pie; es rara en los huesos de los brazos o de las manos. La tumefacción de las
articulaciones se presenta lentamente, sin incremento de temperatura o dolor agudo local
(absceso frío), a diferencia de una infección séptica (absceso caliente) por otras bacterias.
El hallazgo de un absceso frío con un comienzo insidioso es motivo de fuerte sospecha de este
tipo de TB. A continuación se presentan las características de la tuberculosis vertebral:
24
Es la forma más común de TB osteo-articular y se presenta con más frecuencia en la columna
dorsal y dorso lumbar, con destrucción de los cuerpos vertebrales la que al final se le conoce
como Mal de Pott.
Los síntomas generalmente son inespecíficos:

 Dolor local es el principal, edema, inflamación localizada, fiebre antecediendo a las
manifestaciones osteoarticulares, restricción de movimientos, además se puede presentar
deformidad, llegando a la paraplejia cuando el compromiso vertebral es indiscutible.
 Limitaciones de los movimientos de la columna con alteraciones de la marcha y síndrome de
compresión radicular o medular.
 El desgaste y destrucción del cuerpo vertebral y compresión del espacio es causa de las
posiciones anormales de cifosis, escoliosis y con abscesos intervertebrales.
 Las lesiones nerviosas se incrementan por el colapso de los cuerpos vertebrales que
comprometen los agujeros de conjunción.
Diagnóstico: existe antecedente epidemiológico pasado hasta en un 20%, puede presentar

cuadro clínico y lesiones pulmonares en radiografía de tórax, la prueba de tuberculina PPD
puede ser positiva reactiva en la mayoría de los casos. Los métodos de imágenes como la
radiografía simple evidencian zonas líticas; la ecografía o la resonancia magnética de
articulaciones orientan al diagnóstico. Como en las demás formas de afecciones
extrapulmonares son necesarias los procedimientos como una biopsia, para la prueba molecular
rápida MTB/RIF, baciloscopias, y cultivo de tejido óseo. También es útil la prueba molecular
rápida MTB/RIF para Mycobacterium tuberculosis en el líquido articular cuando así lo amerite.
Diagnóstico diferencial: debe hacerse principalmente con artritis séptica, con la

enfermedad Legg-Calvé-Perthes, con sinovitis transitoria, monoartritis reumática juvenil,
brucelosis, espondilitis aspergilar (forma crónica de artritis) y metástasis tumoral entre otras.
Pronóstico: en general puede producirse discapacidad funcional y su pronóstico reside en el

diagnóstico y manejo oportuno, tanto médico como quirúrgico; puede dejar secuelas
invalidantes tales como acortamiento y deformación de la caja torácica que conlleva a un patrón
funcional restrictivo con todo y sus consecuencias. Puede llegar a ser tan catastrófica cuando se
presenta algún grado de parálisis por la presencia de lesión medular.
1.9 Diagnóstico de la tuberculosis pediátrica
El diagnóstico de TB en pediatría, generalmente se basa en la combinación de los criterios

clínico-epidemiológicos, la prueba tuberculínica, las imágenes de radiología, los hallazgos
histopatológicos y se confirma fundamentalmente con la comprobación bacteriológica del
agente causal; en ocasiones para ello ha de recurrirse procedimientos invasivos. Debido a que la
enfermedad es de bajo nivel de poblaciones de bacilos (paucibacilar), generalmente los
exámenes bacteriológicos pueden resultar negativos, pero no por ello deben posponerse o
postergarse el debido proceso diagnóstico.
25
El diagnóstico se fundamenta con la presencia de la tríada:
a) Contacto domiciliar (exposición a un caso bacteriológicamente confirmado)
b) Reacción tuberculínica PPD positiva-reactiva.
c) Estudio radiológico de tórax con hallazgos sugestivos de TB.
Estas pautas diagnósticas son apoyadas en muchos de los casos de otras pruebas como:
 Resultado positivo en la baciloscopia de secreciones corporales o de tejidos.
 Detección de genes de micobacteria por métodos de biología molecular, a través de una
reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa reversa (RT-PCR).
 Lesiones histopatológicas por biopsia que sean compatibles con TB.
 Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis a través de cultivo.
Es necesario incluir al niño en uno de los estadios de la enfermedad, como son la exposición, la
infección latente o la enfermedad activa, ya que cualquiera de ellas conlleva una decisión o
actuación diferente. Ver cuadro 3.
Cuadro 3. Periodos de la enfermedad tuberculosa.
Exposición a TB sin infección

 Contacto estrecho y reciente con persona enferma de Tuberculosis
 Prueba de tuberculina PPD (o IGRA) negativa
 Asintomático con Rx tórax normal
Infección latente TB (ILTB) es necesario el descarte de enfermedad.
 Sin nexo epidemiológico demostrado
 Prueba de tuberculina PPD ≥ 5 mm (o IGRA) positiva-reactiva
 Asintomático con Rx tórax normal
Enfermedad tuberculosa activa
 Diagnóstico clínico: Nexo epidemiológico, cuadro clínico sugestivo, tuberculina PPD en
la mayoría de las veces ≥ 5 mm (o IGRA) positiva-reactiva (en formas diseminadas o
graves la prueba de tuberculina puede ser negativa), hallazgos radiológicos y/o
histopatológicos sugestivos.
 Diagnóstico bacteriológico: todo lo anterior más prueba molecular rápida MTB/RIF o
baciloscopias y/o cultivo positivo a M. tuberculosis.
Modificado de: Mellado MJ, Méndez Echevarría A, García Miguel MJ. Tuberculosis. Capítulo 30.
En: Infectología pediátrica básica. Manejo práctico. México: Editorial Médica Panamericana; 2012. p. 291-301.
A. Descripción de los criterio de diagnóstico de TB
1. Criterio epidemiológico: se vuelve el criterio primordial para la sospecha diagnóstica y se

refiere a la condición del paciente de ser contacto de un caso TB bacteriológicamente
confirmado (es el dato más relevante de la historia clínica, a pesar de no demostrarse en el 100%
de los casos). Se debe requerir siempre el estudio del caso índice que sea contacto cercano
principalmente domiciliar, que usualmente es un adulto o un adolescente con bacteriología
26
confirmada en esputo. Esto implica tener en cuenta que, mientras más estrecho es el contacto
entre el enfermo y el niño, mayor será el riesgo de éste de padecer una infección tuberculosa.
En el estudio epidemiológico es de mucha importancia investigar la existencia de contacto con

inmigrados o emigrados, desplazados a áreas endémicas y convivencia con poblaciones de
riesgo (seropositivos de VIH). Si existe contacto con enfermo con tuberculosis activa, se detallará
el tiempo de exposición e indagar la situación del caso índice, el tratamiento recibido, el
cumplimiento de este y, sobre todo, la sensibilidad de la cepa aislada o si la prueba molecular
rápida expresa resistencia a la rifampicina.
2. Criterio tuberculínico: la prueba cutánea de la tuberculina (PPD), consiste en la aplicación

intradérmica de la solución del biológico derivado proteico purificado a dosis de 0.1 mililitro de
la presentación de 2 UT o de 5 UT aplicada en la región antero externa del antebrazo izquierdo,
en la unión del tercio medio con el superior. Al cabo de setenta y dos horas, se realiza la lectura
del resultado de la prueba. Primero se observa el sitio de aplicación, luego se palpa la induración
cutánea y posteriormente se mide en su diámetro transversal mayor y se reporta su lectura en
milímetros (mm) de induración, sólo en número entero sin decimales (0, 4, 5, 8, 10 mm).
 Indicaciones de la PPD
La prueba está indicada en el estudio de contactos, para detección de infección latente,
como apoyo al diagnóstico de TB, en estudios epidemiológicos (riesgo anual de infección),
en personal de salud de nuevo ingreso y en casos con infección VIH positivo para evaluar el
tratamiento para la infección latente por tuberculosis (ILTB).
 Interpretación
Con una induración ≥ 5 mm se deduce como una reacción cutánea significativa, pero la
probabilidad de vincularse con una infección tuberculosa real estará en función del riesgo de
la situación que se esté analizando y obligaría a descartar enfermedad activa con radiología
de tórax y hacer estudio de contactos con influencia en su entorno más inmediato, por si
existe una fuente de infección aún no detectada. Ver cuadro 4.
Hay que recordar siempre que si el resultado es positivo (reactor) esto es de gran apoyo para
el diagnóstico, pero si es negativo no se descarta la enfermedad, ya que hasta un 20% de
casos de TB pulmonar tiene reacción negativa a la prueba del PPD.
Existen algunas condiciones que puedan dar resultados falsos negativos en la prueba con PPD,
como en caso de:
 Caducidad de solución biológica del PPD.
 Conservación inadecuada del biológico.
27
 Incorrecta aplicación de la prueba o de la lectura.
 Período prealérgico (período desde la infección hasta la aparición de la alergia a la
tuberculina).
 Tuberculosis grave o diseminada (TB meníngea o TB miliar).
 Enfermedades anergizantes (rubéola, sarampión, varicela, influenza, pertussis, VIH+).
 Tratamiento con esteroides o inmunosupresores.
 Desnutrición severa.
 Niños menores de tres meses.
 Aplicación de vacunas de virus vivos atenuados como la del sarampión, rubéola, parotiditis y
varicela (en un periodo menor o igual a tres meses previos a la prueba).
 Pacientes VIH seropositivos.
Cuadro 4. Interpretación de la reacción de la tuberculina
Reacción positiva (reactiva) para los niños con riesgo elevado de progresar a la enfermedad con lectura ≥ 5 mm
de induración: (independientemente de que haya recibido la vacuna del BCG al nacer)
 Niño con contacto domiciliar estrecho y continuo a un caso bacteriológicamente positivo.
 Niño con contacto domiciliar estrecho y continuo a un caso sospechoso de TB.
 Niño con sospecha clínica o por radiología sugestiva de enfermedad TB.
 Niño en condición de inmunodeficiencia primaria y/o casos VIH seropositivos.
 Niño con conversión de la prueba tuberculínica5 previamente negativa.
Reacción positiva (reactiva) para niños en situación de menor riesgo con lectura igual o mayor a 10 milímetros
de induración:
 Niños mayores de cinco años con condiciones clínicas como: enfermedades respiratorias crónicas como
asma, enfermedad pulmonar crónica del prematuro, linfoma, diabetes, insuficiencia renal crónica y
desnutrición.
 Cualquier otro caso incluyendo inmigrantes, viajeros y el tamizaje en niños sanos, independiente de existir
antecedente de vacunación con BCG.
Es importante, señalar que un PPD positiva (o reactiva) por sí sola, no indica enfermedad activa, solo revela que
el niño tiene una infección reciente por el Mycobacterium tuberculosis.
Fuente: Adaptado de Consenso SEIP-SENP sobre el diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica.

An Pediatr (Barc). 2010; 73 (3):143.e1–143.e14
Comentario: Recientemente, se han desarrollado unas nuevas pruebas diagnósticas denominadas interferon-
gamma release assays (IGRA por su nombre en inglés), y que se basan en la detección de la secreción de
interferón por parte de las células T al entrar en contacto con antígenos específicos de MTB. Dichos
antígenos también están presentes en algunas de las otras micobacterias ( M. kansasii, M. marinum, M. szulgai,
M. flavescens), pero no en la cepa vacunal de la BCG , ni en M. avium, que es la micobacteria atípica más
frecuente. Por ello, no presentan falsos positivos por previa vacunación con BCG y por infección por las
micobacterias atípicas más frecuentes. También presentan falsos negativos, como la Prueba de Tuberculina.
Requieren de personal especializado y su costo es muy superior. Se propone su uso como prueba
complementaria a la Prueba de Tuberculina en casos de alta sospecha de Enfermedad TB con PPD negativa, o
5
La conversión sucede cuando se pasa de una induración menor de 10 mm a una mayor de 10 mm después de repetir la prueba
tuberculínica en un tiempo menor de dos años y se considerará que existe una infección tuberculosa latente (ILTB) si la segunda prueba
tuberculínica es 6 mm o más superior a la primera prueba.
28
en niños con Prueba de Tuberculina positiva sin factores de riesgo en lo que se sospecha un falso positivo de la
Prueba de tuberculina.
3. Criterio radiológico:
La técnica de imagen como la radiografía de tórax típica tiene una rentabilidad diagnóstica muy
elevada, es indispensable realizarla en proyección postero anterior a todos los niños expuestos
en quienes se les sospeche TB, independientemente de su localización. Las manifestaciones
radiológicas de la TB en el niño son muy diversas. Ver anexo N°1
No hay ninguna lesión patognomónica y suele adoptar alguna de las siguientes formas:
 Forma de adenopatía mediastínica: la presencia de adenopatías hiliares o
mediastínicas es el hallazgo radiológico más frecuente en la TB pediátrica. Suelen presentarse
como un aumento de densidad generalmente de bordes poco definidos, y pueden
acompañarse de áreas de atrapamiento aéreo o de atelectasia.
 Forma neumónica: se origina por el progreso del chancro de inoculación o por

diseminación broncógena tras el drenaje de una adenopatía. Radiológicamente, se presentan
como condensaciones segmentarias o lobares, de bordes mal definidos, de difícil
diferenciación con una neumonía bacteriana. Con frecuencia se acompaña de adenopatías
hiliares o mediastínicas y, con menor frecuencia de derrame pleural.
 Forma cavitada: son muy raras en el niño. Pueden producirse por progresión del foco
inicial en los lactantes muy pequeños o niños inmunodeprimidos (TB primaria progresiva), o,
con más frecuencia, en los adolescentes (forma posprimaria o “de tipo adulto”). La forma
posprimaria se produce por reactivación o reinfección en pacientes que han tenido contacto
previo con el bacilo.
 Forma endobronquial: se producen habitualmente en niños menores de 5 años tras la

fistulización de una adenopatía hacia un bronquio adyacente. En ocasiones pueden llegar a
ocasionar obstrucción bronquial, originando áreas de atrapamiento valvular o de atelectasia,
o diseminación bronquial, dando lugar a infiltrados neumónicos o nódulos pulmonares.
 Forma miliar: se produce por diseminación hematógena, con siembra pulmonar de

numerosos tubérculo de aproximadamente 2 mm de diámetro, suelen mostrarse como
micronódulos de densidad aumentada y contornos nítidos no confluentes de predominio en
los lóbulos inferiores (imagen de “mijo”). Esta forma de la enfermedad es propia de niños con
pobre inmunidad celular como sucede en lactantes, malnutridos o inmunodeficientes.
 Otras formas: la TB avanzada puede manifestarse como una masa pulmonar,

habitualmente con áreas de caseificación, necrosis y/o cavitación. En los niños
inmunodeprimidos pueden aparecer además patrones atípicos, como infiltrados intersticiales
difusos que, en pacientes con infección por VIH en quienes puede confundirse con una
neumonía intersticial linfoide.
La ausencia de estos hallazgos no descarta la enfermedad y un granuloma completamente

calcificado solamente sugiere una TB antigua ya curada y no enfermedad activa.
29
En la TB extrapulmonar la radiografía de tórax se emplea para buscar el complejo primario
(principalmente infiltrado parahiliar) y sirve para apoyar el criterio de diagnóstico de TB.
La radiografía (Rx) suele no ser suficiente en algunos casos, por lo que la tomografía axial
computarizada (TAC) puede ser una herramienta más precisa para la identificación de lesiones
no visibles en una Rx convencional. En algunas ocasiones, la tomografía de alta resolución
(TACAR) permite detectar adenopatías hiliares pequeñas en niños con infección reciente y Rx de
tórax normal. Las imágenes más sugestivas de tuberculosis activa por TACAR son cavitaciones,
nódulos centrolobulillares o la presencia de un patrón de árbol en gemación.
Cuadro 5. Indicaciones para una TAC de tórax en un caso de tuberculosis
En casos confirmados En casos sospechosos

Rx normal o no concluyente para observar algún
Niños inmunodeficientes con contacto
patrón radiológico en un niño con enfermedad
bacteriológicamente confirmado y Rx tórax normal.
tuberculosa.
Definir mejor compresiones bronquiales secundarias
PPD positiva-reactiva con Rx de tórax dudosa.
a adenopatías.
Niños sintomáticos con contacto
Identificar ganglios linfáticos o mediastínicos
bacteriológicamente confirmado, PPD positiva-
hiliares.
reactiva y Rx de tórax normal.
Niños asintomáticos con contacto (+), PPD
Enfermedad endobronquial o fístulas
positiva-reactiva y Rx tórax dudosa o no
broncopulmonares.
concluyente.
Cavitación precoz o bronquiectasias.
Fuente: Modificado de: Childhood tuberculosis. How to diagnose it? Arch Argent Pediatr 2012;110(2):144-151
La ecografía toráxica tiene utilidad especialmente en la caracterización de derrame pleural o

pericárdico, así como servir de guía para punciones diagnósticas. No obstante, el derrame en
tuberculosis no se distingue ecográficamente de los causados por otros gérmenes habituales.
Las adenopatías están presentes hasta en un 95% de los niños, pero la Rx de tórax puede a veces
no evidenciarla.
La ecografía en el diagnóstico de la TB es un método auxiliar importante para utilizar en

diferentes localizaciones extrapulmonares de la TB, ya que la ecografía permite localizar
adenopatías, especificando su tamaño, forma, ecogenicidad y vascularidad:
 Estudio de colecciones en serosas: líquido en cavidad libre, tabicaciones, engrosamiento
(pleura, pericardio, peritoneo).
 Determinación del contenido sólido o líquido de adenopatías.
 En abdomen es altamente sugestivo de enfermedad granulomatosa diseminada
(especialmente TB pero no es un patrón específico) en inmunocomprometidos (VIH y VIH
avanzado) la presencia de imágenes hipo ecoicas a nivel hepático y esplénico asociado a
múltiples adenopatías, frecuentemente hipoecoicas, abdominales y retroperitoneales.
4. Criterio clínico: es de reconocer que es realmente trascendental realizar una detallada

historia clínica y una exploración física completa. Es importante documentar sobre la
vacunación con BCG (fecha, cicatriz postvacunal) y de la prueba de tuberculina previa (fecha de
30
realización y resultado). Debemos preguntar por la existencia previa de cuadros febriles,
adenopatías, síntomas constitucionales o respiratorios recurrentes.
Se considera un cuadro clínico sugestivo de TB pulmonar, en los niños con una o más de las
siguientes manifestaciones:
 Tos crónica (seca, irritativa, tipo coqueluchoide) o síntomas respiratorios por quince
días o más.
 Febrícula o fiebre prolongada, más de siete días, sin etiología determinada y de
predominio vespertino.
 Pérdida o disminución del apetito.
 Pérdida de peso o falta de ganancia de peso o talla.
 Decaimiento, irritabilidad y compromiso del estado general.
 Sudores y escalofríos vespertinos.
Ocasionalmente, en un pequeño número de niños sin el tratamiento adecuado, la infección

avanza causando fiebre, fatiga, irritabilidad, tos persistente, debilidad, respiración fuerte y rápida,
sudores nocturnos, inflamación de las glándulas salivales (submaxilares), pérdida de peso y falta
de crecimiento. En muy pocos niños, sobre todo aquellos menores de cinco años, la infección
por tuberculosis puede diseminarse a través del torrente sanguíneo y afectar prácticamente a
cualquier órgano del cuerpo dando paso a las formas graves de la enfermedad.
Es necesario excluir principalmente los diagnósticos de asma y el de síndrome sino bronquial en

todos los pacientes que presentan síntomas respiratorios prolongados, para aplicar
correctamente este criterio. Catarros frecuentes y rinitis recurrente, no son manifestaciones que
sugieran TB en los niños.
5. Criterio anatomopatológico: en ocasiones el estudio histopatológico de ganglios u otros

tejidos obtenidos por biopsia evidencian la presencia del granuloma constituido por células
epiteliales, células multinucleadas de Langhans, linfocitos y necrosis central de caseificación, lo
que es altamente sugestivo de la enfermedad, pero no patognomónico de la misma.
La inflamación granulomatosa es un patrón de reacción inflamatoria crónica, caracterizada por
la acumulación focal de macrófagos activados que con frecuencia desarrollan una apariencia
semejante a epitelio (epitelioide). Un granuloma es un foco de inflamación crónica que consiste
en la agregación microscópica de macrófagos que se transforman en células semejantes a las
epiteliales, rodeadas por un collar de leucocitos.
Las células gigantes se presentan en varios tipos de granulomas. Son células de gran tamaño, y
generalmente son multinucleadas. Aún no está claro el origen de las células gigantes, pudiendo
ser la división sucesiva de núcleos con división del citoplasma o por la fusión de macrófagos.
Morfológicamente se pueden distinguir las células de Langhans, las cuales presentan un anillo
periférico de núcleos en forma de herradura; células gigantes de reacción a cuerpo extraño, con
los núcleos distribuidos aleatoriamente en el citoplasma. Ver anexo N° 2
31
Es importante y necesario que la muestra extraída por biopsia se divida en tres partes, así:
Número de muestras Técnica de conservación
DOS muestras para laboratorio de microbiología: En frascos estériles, sin agregar preservantes,
una para cultivo y otra para prueba molecular conservada en solución salina normal estéril y
rápida MTB/RIF. no en formalina.
Una muestra para anatomía patológica. En frasco estéril con formalina.

Fuente: Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis. Pérez del Molino ML, et al. Med Integral 2002;39(5):207-15
6. Criterio microbiológico: El diagnóstico de certeza de la tuberculosis se realiza mediante

el hallazgo del bacilo en el órgano afectado. Debido a que la enfermedad en edad pediátrica
suele ser paucibacilar, la baciloscopia y, más recientemente, las técnicas de amplificación de
ácido desoxirribonucleico (ADN) pueden ser negativas, y el mayor rendimiento diagnóstico se
obtiene a través del cultivo, tanto en medio sólido como en medio líquido, éste es el método de
mayor sensibilidad que la baciloscopia.
El cultivo es el método de elección para el diagnóstico de certeza e identificación del bacilo. Es

la técnica de mayor sensibilidad en la detección de M. tuberculosis por requerir la presencia de
10 a 100 bacilos/ml en la muestra para obtener un resultado positivo.
 Cultivo tradicional: los medios de Löwenstein-Jensen es el más utilizado y seguro, aunque

se requieren entre 4 y 8 semanas para aislar el germen y otras 3-4 semanas para realizar las
pruebas de sensibilidad.
 Cultivo por técnicas automatizadas : los métodos fluorométricos, como el MGIT 960, y
los colorimétricos, como el MB BactAlert, permiten disminuir a 10 a 15 días las primeras lectu-
ras positivas, reducen el tiempo de estudio de sensibilidad a drogas y diferencia rápidamente
entre micobacterias tuberculosas y otras micobacterias. Sus desventajas son el mayor costo, la
mayor complejidad en los aparatos de bioseguridad y la mayor contaminación.
El criterio bacteriológico por cultivo positivo es por sí solo suficiente para el diagnóstico de
certeza de la TB, por lo que es importante fortalecer o implementar la toma adecuada y segura
de obtener muestras representativas de esputo, aspirado gástrico, aspirado bronquial para
baciloscopias y cultivos o la de esputo inducido con solución hipertónica al 3%.
Método de biología molecular

Técnica de amplificación de ácidos nucleicos
Esta técnica permite la detección rápida, en pocas horas, de muestras positivas para
tuberculosis, aún con escaso número de bacilos por mililitro de muestra. La prueba molecular
rápida MTB/RIF es la nueva tecnología para el diagnóstico de la TB y su posible resistencia a la
32
rifampicina. La prueba molecular rápida MTB/RIF es una reacción en cadena de polimerasa PCR
semicuantitativa para diagnóstico in vitro, integrada y en tiempo real que detecta secuencias del
ADN del Mycobacterium en muestras biológicas cuya baciloscopia puede ser positiva o negativa
para BAAR, con la utilidad adicional de detectar mutaciones del gen rpoβ, que codifica a la
subunidad β de la ARN polimerasa, asociadas a resistencia a la rifampicina.
El equipo que le procesa marca como CMTB al detectar el “complejo MTB”. El resultado se
interpreta como positivo cuando el equipo reporta:
a) CMTB detectado RR no detectada
b) CMTB detectado RR detectada
c) CMTB detectado RR indeterminada (dependiendo de la cantidad de ADN presente en la
muestra).
Se interpretará como resultado negativo cuando el equipo reporte: CMTB no detectado.
Características del método:

 Es una prueba molecular completamente automatizada.
 Simultáneamente detecta el Mycobacterium tuberculosis y la resistencia a rifampicina.
 Provee resultados en menos de dos horas, facilitando al personal de salud la prescripción de
un esquema adecuado en forma adelantada.
 Requiere bioseguridad básica, así como de capacitación al personal de laboratorio.
 El beneficio supera el costo de la prueba: diagnóstico precoz que permita un tratamiento
adecuado y temprano.
 No tiene reacción cruzada con micobacterias no tuberculosas.
 La prueba molecular rápida MTB/RIF debe ser usada como prueba diagnóstica inicial en niños
con sospecha de TB, TB multidrogoresistente (TB-MDR) o TB asociada a VIH.
Es importante señalar que un resultado negativo de la prueba molecular rápida MTB/RIF no
descarta la enfermedad.
Cuadro 6. Aplicabilidad de los criterios de diagnóstico en escenarios probables para la toma de

decisiones en TB pediátrica
Criterios solos o combinados Pauta y orientación Intervención y decisión
Isoniacida (INH) por 3 meses y
repetir PPD a los 3 meses:
Paciente (1) sin ningún otro criterio a. Si PPD (-): INH por 6 meses
Antecedente epidemiológico
diagnóstico hace improbable el b. Si PPD (+) tomar Rx de tórax
positivo
diagnóstico de TB
c. Si Rx negativa: INH a 6 m
d. Si Rx sugestiva: TAES
positivo Sin ningún otro criterio, sustenta Referencia a 2o o 3er Nivel para
+ diagnóstico de caso sospechoso seguir estudio
Cuadro clínico sugestivo
positivo Sin ningún otro criterio, sustenta Referencia a 2o o 3er Nivel para
+ diagnóstico de caso sospechoso seguir estudio
Radiografía sugestiva
Antecedente epidemiológico Siempre que no implique cuadro Tratamiento para Infección
positivo clínico, radiológico y Latente por tuberculosis (ILTB)
anatomopatológico sugestivo completa
33
+
Tuberculina ≥ 5 mm
positivo
+ Criterios suficientes para apoyar Tratamiento completo TAES
Cuadro clínico sugestivo diagnóstico de caso clínico pediátrico
+
Radiografía sugestiva
positivo
+ Criterios suficientes para sustentar Tratamiento completo TAES
Cuadro clínico sugestivo diagnóstico de caso clínico pediátrico
+
Tuberculina ≥ 5mm
positivo Criterios suficientes para sustentar Tratamiento completo TAES
+ diagnóstico de caso clínico pediátrico
Granuloma específico
positivo
Criterios suficientes para apoyar
+ Tratamiento completo TAES
diagnóstico de caso
Baciloscopia positiva y/o pediátrico
bacteriológicamente confirmado
Prueba molecular rápida
MTB/RIF positiva
Criterios suficientes para certificar
Tratamiento completo TAES
Cultivo positivo diagnóstico de caso
pediátrico
bacteriológicamente confirmado
Fuente: Actualizado por la Coordinación de Programa Nacional de Tuberculosis del Hospital Nacional Especializado de
Niños Benjamín Bloom, 2020.
Comentario: sobre el escenario presentado en la primera fila de la tabla anterior que relaciona
solo el criterio epidemiológico positivo con un paciente (1) sin ningún otro criterio diagnóstico,
hace improbable el diagnóstico de enfermedad:
Pacientes ≤ 5 años: deben recibir con prioridad evaluación clínica completa, utilizar la PPD y
radiografía de tórax. Si se descarta enfermedad tuberculosa y el resultado de PPD es negativo, se
debe iniciar profilaxis con Isoniacida a la dosis establecida y con la presentación adecuada para
niños, tabletas dispersables.
Seguimiento del caso:

En 12 semanas posteriores se repite la PPD y según su resultado puede darse los siguientes
escenarios con su respectiva decisión que se describen a continuación:
 Si la segunda PPD resulta negativa, no hay cuadro clínico sugestivo y la radiología de tórax es
negativa, significa que el paciente no está infectado, solo es expuesto y por lo tanto, el
tratamiento iniciado con Isoniacida se mantiene por el nexo epidemiológico (a). Al terminar
tratamiento por ILTB control c/6 meses # 2.
 Si en las 12 semanas se repite PPD y esta muestra viraje a positivo (b) y una nueva radiografía
de tórax es sugestiva (c) se suspende la profilaxis y debe darse TAES pediátrico completo,
aunque no exista cuadro clínico sugestivo. Al terminar TAES control c/6 meses # 2.
34
 Si en las 12 semanas se repite el PPD y si está positivo (≥ 5mm) se considera como infección
tuberculosa latente con factor de riesgo y debe recibir el esquema completo por los 6 meses
(d), siempre y cuando una nueva radiografía de tórax sea negativa y no exista cuadro clínico
sugestivo. Al terminar tratamiento por ILTB control c/6 meses # 2.
 Pueden existir otras combinaciones de criterios en las que no preexista el contacto con
persona con tuberculosis bacilífera (+), pero debe beneficiarse la acción en tomar decisión de
acuerdo con la combinación de los otros 3 criterios de diagnóstico.
 El criterio epidemiológico solamente se utilizará cuando exista el antecedente de contactos
con un caso bacteriológicamente (+) o con un sospechoso de padecer TB.
 En todos los casos que reciban TAES pediátrico o tratamiento para ILTB deberán de aplicar
las pautas de seguimiento descritas en la sección 1.12 y 2.10 de esta Guía Clínica.
1.10. Apoyo diagnóstico de laboratorio: toma, manejo y envío de

muestras para diagnóstico de TB pediátrica
Una buena muestra es aquella que proviene del sitio de la lesión, en cantidad suficiente,
recolectada en un envase adecuado y conservada correctamente.
Generalidades
1. A partir de las recomendaciones de la Norma técnica para la prevención y control de la
tuberculosis, vigente, se estableció que para el diagnóstico presuntivo en pacientes
pediátricos se debe indicar la prueba molecular rápida MTB/RIF en la primera muestra
obtenida, independiente de su localización.
2. La segunda y tercera muestra pulmonar o extrapulmonar para completar el estudio
microbiológico serán para realizar baciloscopia y cultivo.
3. En general, en el área de laboratorio para TB no deben rechazarse las muestras, aun cuando
éstas no sean de buena calidad (por ejemplo, saliva) ya que aún en saliva es posible el
hallazgo de positividad del bacilo.
4. La muestra debe recibirse, pero el personal del área de TB no debe procesarla cuando:
 El envase no esté rotulado adecuadamente.
 El formulario de solicitud no tenga completa la información o este con
enmendaduras o tachaduras.
 La muestra esté derramada por fuera del frasco.
 La muestra presente evidencias de descomposición.
El personal de Microbiología debe solicitar nueva muestra al servicio correspondiente cuando se

cumplan uno o varios de los motivos del literal # 4.
A. Muestras para TB pulmonar

1. Esputo espontáneo
 Toma de la muestra
35
Las muestras de esputo se limitan habitualmente a niños mayores de diez años, pero en
ocasiones niños menores pueden dar estas muestras. Es conveniente solicitar y obtener las
muestras de expectoración en días sucesivos, siguiendo las medidas de bioseguridad, así:
1. Para los casos ambulatorios: la primera en el momento de la consulta la que se enviará para
la prueba molecular. La segunda y tercera muestra se enviarán para baciloscopias y cultivos.
2. Para los casos hospitalizados: la primera al momento del ingreso, la que se enviará para la
prueba molecular siempre, las subsiguientes dos muestras en días sucesivos recogiéndolas
bajo las recomendaciones de ayuno y demás pautas establecidas. En el hospital todas las
muestras deben ser recolectadas, previa orientación a paciente y/o cuidador y bajo la
supervisión del personal de salud responsable del paciente.
 Calidad de la muestra
1. La muestra de esputo proveniente del árbol bronquial es la que asegura mayor probabilidad
de recuperar y observar los bacilos.
2. Una buena muestra será de aproximadamente 3 a 5 mililitros, es generalmente espesa y
mucoide, puede ser fluida con partículas de material purulento, el color es variable (blanco,
amarillento, verdoso y a veces sanguinolento). Las secreciones nasales, faríngeas o las salivas
no son buenas muestras para investigar TB, aunque es conveniente examinarlas, porque
siempre existe la posibilidad que contenga parte de la expectoración o bacilos expulsados
por la tos que hayan quedado en la boca, nariz o faringe. Es conveniente que antes de enviar
la muestra recolectada se realice control de calidad de dicha muestra.
 Envase para el esputo
Para facilitar la recolección se recomienda un envase con las siguientes especificaciones:
 Plástico-transparente: para prevenir accidentes, facilitar su eliminación, observar el volumen y

la calidad de la muestra sin abrir el envase.
 Boca ancha: de no menos de 35 milímetros de diámetro, para que el paciente pueda
expectorar cómodamente dentro del envase sin contaminar el exterior.
 Tapa de rosca: a fin de asegurar un cierre hermético y reducir el riesgo de derrames y
contaminación durante el transporte.
 Capacidad: de 35 a 40 mililitros.
 Fácil de rotular: lo que permitirá una identificación indeleble o la colocación de una
viñeta al cuerpo del frasco, anotando nombres y apellidos, número de expediente y numero
de muestra.
No reutilizar los frascos para evitar la manipulación de material potencialmente infeccioso y

posibles errores en la baciloscopia originados por la transferencia de material de una muestra a
otra.
 Transporte de la muestra
a) Enviar muestras lo antes posible a laboratorio como promedio de 2 horas después de su
obtención, si no puede evitarse que el traslado se retrase, las muestras deben refrigerarse o
36
mantenerse en un lugar lo más fresco posible y protegidas de la luz para evitar el desarrollo
de microorganismos contaminantes. Bajo esta última condición debe consultarse al área de
Laboratorio que procesa dichas muestras para indicaciones precisas.
b) Toda muestra para bacteriología debe ir acompañada del formulario de solicitud de examen
para diagnóstico y seguimiento de casos de tuberculosis (PCT-3), completa y correctamente
escrita la información donde se especifique el motivo de la indicación y tipo de prueba
solicitada, la firma y sello del médico y el servicio desde donde la refieren. Ver anexo N° 3
c) Las muestras para cultivo y prueba molecular rápida MTB/RIF deben ser enviadas en triple
embalaje y cadena de frío, de ello depende mucho que no se produzca contaminaciones.
1. Envase primario: contiene la muestra.

2. Envase secundario: contiene el frasco con la muestra
3. Envase terciario: contiene el envase secundario.
4. Cadena de frío: termo con paquetes refrigerantes en
el cual se ubica el envase terciario.
Fuente: Ministerio de Salud, Lineamientos técnicos para el diagnóstico y control

de la tuberculosis en el laboratorio clínico, 2019.
2. Esputo inducido
En niños desde los seis meses de edad, con sospecha de TB pulmonar, el empleo de la técnica
de inducción del esputo es recomendado para lograr el diagnóstico microbiológico,
principalmente en paciente ingresados estables y de preferencia con asistencia de un equipo
especializado. Una sola muestra puede ser suficiente, ya que el rendimiento de una buena
muestra de esputo inducido es similar al de tres lavados gástricos. El procedimiento de
inducción de esputo es bien tolerado y los efectos colaterales como incremento de tos,
epistaxis, vómito o jadeo tienden a ser menores.
 Procedimiento
Con el paciente en ayuno (mínimo de 4 horas), se aplica nebulización con un micronebulizador
utilizando una preparación de 5 mililitros de solución salina hiperosmolar al 3% 6 adicionándole
solución de salbutamol a razón de 3 gotas para niños < 2 años y 5 gotas en los > 2 años.
Para contrarrestar el broncoespasmo que eventualmente puede presentarse con la solución

hiperosmolar, se indica oxígeno, a razón de 5-6 litros por minuto durante quince minutos.
Posteriormente se hace palmo percusión en la pared anterior y posterior del tórax, ayudándose
de drenaje postural durante 3 a 5 minutos. El esputo se obtiene mediante una sonda estéril de
calibre 6 o 7 por aspiración nasofaríngea; se debe tomar una muestra diaria durante tres días.
Esta técnica es menos invasiva a diferencia del lavado gástrico, para el cual debe ser ingresado el
paciente. El envase de la muestra y el transporte del esputo inducido se hacen de la misma
manera en que se procede con el esputo sin inducción.
6
Para preparar 10 ml de SS hipertónica al 3% se hace así: a 8.9 ml de SSN al 0.9% se le agrega 1.1 ml de Cloruro de Sodio ClNa al 20% y
así se obtiene a dicha concentración.
37
3. Aspirado gástrico
Número de muestras: mínimo tres con las mismas instrucciones iniciales. La muestra debe ser
en forma seriada durante tres días consecutivos.
Se debe emplear especialmente en niños que no pueden expectorar o con discapacidades para
intentar detectar la presencia de bacilos a partir del esputo ingerido, mientras se encuentran en
el estómago. Se recomienda utilizar esta muestra sólo para diagnóstico y no para seguimiento
del tratamiento.
 Toma de muestra
Ingresar al paciente una noche antes y tomar la muestra a las cinco horas de la mañana
siguiente, antes de que despierte el paciente y en condición de ayunas, dado que la ingesta de
alimentos hace que la expectoración ingerida pase rápidamente al intestino. El ayuno no debe
ser demasiado prolongado (no más de 6 horas) y no debe haber estímulo nutricional que
aumente la acidez gástrica (como en el caso de presencia de la madre a la vista de los lactantes).
 Procedimiento
1. Introducir una sonda nasogástrica la noche anterior, fijar y marcar el punto de fijación.
2. A las 5:00 am, sin despertar al paciente y en ayunas aspirar el contenido gástrico con jeringa.
3. Utilizar el mismo envase aconsejado para muestra de esputo, en el laboratorio se procede a
estabilizar la muestra con bicarbonato.
4. La cantidad mínima recuperada debe ser de 5 a 10 mililitros.
5. Rotular la muestra en el envase como «aspirado gástrico».
6. Procesar muestra dentro de las cuatro horas siguientes de la recolección.
7. Si la muestra es menor de 5 mililitros, se debe realizar lavado gástrico.
Estas muestras deben ser obtenidas por personal médico o de enfermería capacitado, y para
evitar demoras en el procesamiento, la toma de estas muestras debe ser programada de manera
conjunta con personal del laboratorio.
Es prioritario enviar la primera muestra siempre para el método molecular. Las siguientes
muestras para baciloscopia tiene valor relativo; por un lado los pacientes infantiles presentan
lesiones que contienen pocos bacilos y por lo tanto es poco probable detectarlos, es posible
que la muestra contenga micobacterias ambientales provenientes de alimentos que pueden
inducir a resultados falsos positivos.
4. Lavado gástrico
Una vez que la sonda está en el estómago y no se pudo obtener la cantidad de muestra en el
aspirado gástrico, es necesario recurrir al lavado gástrico.
 Procedimiento
38
1. Introducir a través de la sonda entre 30 o 50 mililitros de agua destilada estéril o solución
salina estéril, aspirar muy suavemente con la jeringa para que la succión no provoque daño u
obstrucción.
2. Colocar el aspirado en el envase aconsejado para muestra de esputo (laboratorio procede a
estabilizar la muestra con bicarbonato).
3. La cantidad mínima recuperada debe ser de 20 mililitros.
4. Rotular esta muestra como lavado gástrico y anotarlo también en la PCT-3.
5. El material de muestra obtenido debe ser enviado inmediatamente al laboratorio, para que
sea centrifugado para los métodos molecular, baciloscopia y cultivo en las cuatro horas
siguientes a su obtención.
5. Aspirado bronquial y/o lavado bronquialveolar

El desarrollo en los últimos años, de broncoscopios flexibles adaptados a la edad pediátrica ha
permitido la incorporación de esta técnica al estudio de numerosas patologías respiratorias en el
niño. Su indicación principal es la ayuda al diagnóstico, ante la presencia de síntomas y signos
respiratorios persistentes, en los que otras técnicas no aportan información suficiente, este es
precisamente el caso de la enfermedad tuberculosa.
Se puede realizar a la cabecera del paciente en enfermos graves como es en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) y de forma ambulatoria en el resto, siempre en áreas
debidamente preparadas y con personal capacitado, consiguiéndose una buena tolerancia y un
riesgo de complicaciones bajo.
Sus indicaciones son esencialmente, la exploración de las vías aéreas ante la existencia de
ciertos síntomas o signos respiratorios persistentes, y la obtención de muestras biológicas en
determinadas patologías respiratorias, agudas o crónicas.
Obtención de muestras biológicas.

Broncoaspirado: las secreciones bronquiales son obtenidas a través del canal de succión y
recogidas en un recipiente adecuado; se instila suero fisiológico durante el procedimiento en
caso de secreciones espesas para facilitar la aspiración y se remiten a estudio de prueba
molecular rápida MTB/RIF, de microbiológico para baciloscopia y cultivo de micobacterias .
Lavado broncoalveolar: el lavado broncoalveolar (LBA) permite, tras la instilación de una

cantidad preestablecida de suero fisiológico en una zona distal bronquial segmentaria o
subsegmentaria, la recuperación de componentes celulares y bioquímicos de la superficie
epitelial del tracto respiratorio inferior. Las muestras se procesan para estudio microbiológico
igual que el aspirado bronquial.
 Procedimiento
1. Solicitar equipo para toma de muestra de secreción traqueobronquial que sea estéril y
descartable.
2. Dicho equipo debe solicitarse a terapista respiratorio del área de UCI hacia la sala de
operaciones.
39
3. La cantidad mínima de muestra debe ser de 5 a 10 mililitros.
4. Debe obtenerse 2 muestras para la prueba molecular rápida MTB/RIF y para BK-Cv.
5. Rotular la muestra en el envase como «aspirado o lavado bronquiales» según el material
obtenido.
6. Las muestras se deben de acompañar del formulario de solicitud de examen para
diagnóstico y seguimiento de casos de tuberculosis (PCT-3), completa y correctamente
escrita la información donde se especifique el motivo de la indicación y tipo de prueba
solicitada, la firma y sello del médico y el servicio desde donde la refieren.
7. Procesar muestra dentro de las cuatro horas siguientes de la recolección.
Cuadro 7. Resumen de muestras para pruebas bacteriológicas para tuberculosis pulmonar
Condición de
Metodo Tipo de Lugar de
Enfermedad toma de Reporte
diagnostico muestra procesamiento
muestra
La 1a de cual-
Prueba molecular quier tipo de Laboratorio Nacional
± 1 Semana
rápida MTB/RIF muestra respi- de Salud Publica
ratoria
2 muestras de
esputo
2 muestras de
aspirado gás-
trico
Aspirado Cultivos positi-
bronquial, vos: 3 semanas
cualquier se informa el
cantidad en crecimiento de
Tuberculosis Sintomático tubo o frasco cepa sospecho-
pulmonar BK y cultivo Laboratorio
respiratorio estéril sa Tb.
Clínico HNNBB
Lavado bron-
quial,: cual- Cultivos negati-
quier canti- vos a los 2 me-
dad en frasco ses
de bacilosco-
pia
Biopsia de te-
jido pulmonar
en frasco o
tubo estéril
Sin formol
Cultivo aisla- Hasta 3 semanas

Laboratorio Nacional
Tipificación do sospecho- después del en-
de Salud Publica
so TB vió de la cepa
40
B. Muestras para TB extrapulmonar
El M. tuberculosis puede infectar casi cualquier órgano del cuerpo y el Laboratorio de

Microbiología puede recibir una variedad de muestras como: líquidos corporales, tejidos, pus,
orina y otros. El diagnóstico de TB extrapulmonar debe realizarse de acuerdo con el sitio
anatómico afectado. Es importante un alto índice de sospecha para el diagnóstico de las formas
extrapulmonares de tuberculosis.
Los métodos de diagnóstico convencionales aportan diferentes grados de sensibilidad y
especificidad en función de la localización y de la carga bacilar. A menudo es necesario recurrir
a métodos invasivos para la obtención de muestras para estudio microbiológico en tuberculosis
extrapulmonar.
Las ventajas de la microscopía (Ziehl Neelsen) en estas muestras son limitadas y deben remitirlas
para su cultivo. La baciloscopia se realiza con el sedimento de la muestra previamente
centrifugada durante treinta minutos a tres mil revoluciones por minuto, por lo que debe
realizarse en el laboratorio que cultiva la muestra.
 Toma de muestra
a) Orina
La muestra obtenida de la primera micción de la mañana es la más recomendada, previa
higiene externa (con jabón y agua), a medio chorro de la primera micción (se desecha la
primera orina para disminuir la carga de gérmenes contaminantes) y debe recogerse no
menos de 50 mililitros. Es importante tener presente:
1. Número de muestras: mínimo 2 y máximo pueden ser hasta 6.
2. Envase: con capacidad de 100 a 120 mililitros, estéril y boca ancha para facilitar la
recolección directa. Si son niños menores se puede utilizar la bolsa colectora estéril.
3. Conservación: la muestra debe ser procesada inmediatamente, porque el pH ácido afecta
la viabilidad del bacilo.
Sí se debe transportar hasta otro laboratorio debe enviarse inmediatamente en embalaje

adecuado y cadena de frío. Debe recordarse que la baciloscopia positiva del sedimento de
orina no necesariamente es diagnóstico concluyente de TB (las micobacterias saprófitas
pueden dar resultados falsos positivos), por lo que el diagnóstico debe ser completado con
prueba molecular y cultivo e identificación del bacilo.
b) Líquido cefalorraquídeo
La obtención de esta muestra debe ser por médico capacitado.
1. Número de muestras: como mínimo dos, una para la prueba molecular rápida MTB/RIF y
otra para BK y Cv.
2. Volumen mínimo de LCR: un mililitro (20 gotas) por muestra.
3. Envase: tubo estéril de 10 a 15 mililitros de capacidad, con tapa de rosca y cierre
hermético. No es necesario el uso de anticoagulante.
4. Es conveniente procesar el material inmediatamente o almacenarlo en el Laboratorio a
temperatura de 4º C por un tiempo no mayor de doce horas.
41
c) Líquidos: ascítico, pericárdico, articular, pleural y otros
La obtención de estos materiales para muestra debe ser por médico capacitado.
1. Número de muestras: todas las que el médico considere conveniente, mínimo una para la
prueba molecular rápida MTB/RIF y otra para BK y Cv.
2. Envase: tubo estéril de 15 por 100 mililitros de capacidad, con tapa de rosca y cierre
hermético. No es necesario el uso de anticoagulante.
3. Es conveniente procesar el material inmediatamente o almacenarlo en el laboratorio a
temperatura de 4º C por un tiempo no mayor de doce horas.
d) Médula ósea
La obtención de estos materiales debe ser por médico capacitado.
1. Número de muestras: todas las que el médico considere conveniente.
2. Se solicita al área de microbiología: 2 tubos con medio de cultivo Löwenstein Jensen y
dos láminas para coloración de Ziehl Neelsen, que deben ser debidamente rotuladas con
nombres y apellidos del paciente, número de expediente y tipo de muestra. El material
debe ser enviado inmediatamente al laboratorio.
e) Biopsias y material resecado

La obtención de estos materiales debe ser por médico capacitado, especialmente en cirugía.
1. Envase: frasco estéril de polietileno para recolectar material, con tapón de rosca, en
empaque individual, descartable con capacidad de 100 a 120 mililitros.
2. Agregar uno o dos mililitros de solución fisiológica o agua destilada estéril para evitar que
la muestra se reseque, nunca agregar formol a la muestra para estudio bacteriológico
BAAR porque destruye al bacilo.
3. Debe enviar 2 muestras una para la prueba molecular rápida MTB/RIF y otra para BK y Cv.
4. El material debe ser enviado inmediatamente al laboratorio para su cultivo o ser
conservado en refrigeración y protegido de la luz, hasta su envío.
f) Secreción purulenta (pus)

1. Utilizar envase estéril parecido al de recolección de orina o de biopsia.
2. Preferentemente no utilizar hisopos para evitar la desecación. En caso de utilizarlos, antes
de la toma de muestra deben ser humedecidos con solución fisiológica o agua destilada
estéril.
3. Debe enviar 2 muestras una para prueba molecular rápida MTB/RIF y otra para BK y Cv.
4. La muestra debe ser enviada inmediatamente al laboratorio que hace el cultivo o ser
conservada en refrigeración y protegida de la luz hasta su envío, que no debe ser mayor
de cuarenta y ocho horas.
Toda muestra para cultivo y baciloscopia debe ir acompañada del formulario de solicitud de
examen para diagnóstico y seguimiento de casos de TB (PCT-3) con información completa,
detallada, que especifique el motivo de la indicación y el tipo de prueba solicitada, servicio
que lo refiere, firma y sello del médico.
42
g) Métodos de biología molecular
 Prueba molecular rápida MTB/RIF

Es una técnica de PCR en tiempo real, de tecnología sencilla y reproducible, que puede dar
resultados en un plazo de dos horas, con una excelente concordancia con los métodos
convencionales.
Método automatizado de diagnóstico específico de TB mediante la amplificación del ácido

nucleico del M. tuberculosis en un cartucho de la prueba molecular rápida MTB/RIF, que además
de detectar el ADN del Mycobacterium detecta mutaciones en el gen rpoB demostrando de esta
manera resistencia a rifampicina. Se debe indicar en los siguientes casos:
1. Niños a quienes se les sospecha TB

2. Niños con TB pulmonar y sospecha de farmacorresistencia.
3. Niños con sospecha de TB extrapulmonar.
4. Niños con VIH en quien se sospeche TB pulmonar.
5. Niños con otras inmunosupresiones a quienes se les sospecha TB.
 Tipo de muestra
a) TB pulmonar: esputo, aspirado gástrico, lavado bronquial y tejidos broncopulmonar.
b) TB extrapulmonar: cualquier tipo de muestra, excepto heces y sangre.
Las muestras para la prueba molecular rápida MTB/RIF, deben ir acompañadas del formulario de
solicitud de examen para diagnóstico y seguimiento de casos de tuberculosis (PCT-3) con
información completa, detallada, donde se especifique el motivo de la indicación y tipo de
prueba solicitada, el servicio que lo refieren, firma y sello del médico que lo indica.
A toda muestra para la prueba molecular rápida MTB/RIF se debe realizar el cultivo BAAR, para
ello es necesario enviar muestras por separado para cada tipo de procedimiento.
Toda muestra para la prueba molecular rápida MTB/RIF se envía al Laboratorio Nacional de Salud
Pública, el tiempo estimado para recibir reporte es de aproximadamente una semana.
Tipo de muestra Valor de positividad (UI/L)

Pleural Mayor 32
Meníngea Mayor 5
Pericárdica Mayor 96
Peritoneal o mesentérica Mayor 36
Articular Mayor 34
Fuente: Lineamientos técnicos para la prevención y control de la tuberculosis 2020. MINSAL
43
Cuadro 8. Resumen de muestras para pruebas bacteriológicas para tuberculosis extrapulmonar
Condición de
Lugar de
Enfermedad Análisis toma de Tipo de muestra Reporte
procesamiento
muestra
Prueba Cualquier tipo de muestra a
molecular rápida excepción de médula ósea, ± Una semana
de Salud Publica
MTB/RIF heces y sangre.
2 muestras de orina en días
consecutivos previa higiene y en
envase estéril.
2 muestras de lavado gástricos
en días consecutivos (envase
para esputo).
Cualquier cantidad de LCR en
Cultivos
tubo estéril
positivos:
Cualquier cantidad de líquido
Cualquier persona peritoneal, articular, medula A las 3 semanas se
Tuberculosis con sospecha ósea, pleural y otros en tubo Laboratorio informa del
extrapulmonar Cultivo BAAR clínica de TB extra estéril. Clínico del crecimiento de la
pulmonar HNNBB cepa sospechosa TB.
Biopsias en envase estéril SIN
FORMOL, puede agregarse
Cultivos negativos se
solución salina 0.9 % estéril o
informa hasta los 2
agua destilada estéril para evitar
meses
la desecación.
Cualquier cantidad de pus en
tubo estéril, debe evitarse usar
hisopo y si se usan
humedecerlo con solución
salina 0.9 % estéril o agua
destilada estéril
Hasta 3
Tipificación Cultivo aislado sospechoso Tb. semanas después
de Salud Pública
del envió de la cepa
1.11 Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial en la TB en especial la de localización pulmonar, se realiza
principalmente con procesos neumónicos, entre ellos neumonía bacteriana, neumonía atípica o
neumonía viral. Ante casos de neumonía con compresión de vía bronquial por adenitis
mediastinal y enfisema, se debe descartar en primera opción cuerpo extraño en la vía aérea.
En niños inmunodeprimidos con infección con VIH, se debe descartar una infección pulmonar
por micobacterias no tuberculosas, fundamentalmente por MAC (Mycobacterium avium
complex), y otros patógenos como citomegalovirus, neumocistosis, toxoplasmosis.
Otras entidades que pueden simular una TB pulmonar son: linfomas, procesos tumorales
intratorácica, histoplasmosis pulmonar, aspergilosis, sarcoidosis. La TB diseminada puede afectar
varios órganos y presentarse con síntomas inespecíficos, lo cual obliga a establecer un
diagnóstico diferencial con procesos infecciosos, inflamatorios o tumorales.
44
Cuando se sospecha meningitis TB, el diagnóstico diferencial se realizará con otras causas de
meningoencefalitis (bacterianas, virales o agentes oportunistas en pacientes inmunodeprimidos),
siendo igualmente necesario mantener la sospecha diagnóstica en determinados contextos
epidemiológicos.
Los casos de adenitis subagudas con granulomas caseificados suponen un reto diagnóstico,
dado que también pueden deberse a infección por otras micobacterias, siendo el enfoque
terapéutico absolutamente distinto. Las adenitis tuberculosas se diferencian de las adenitis por
micobacterias atípicas en que se observan en niños mayores y adolescentes, suelen ser
bilaterales, de localización axilar, supraclavicular o cervical posterior y se acompañan de
síntomas constitucionales.
Las adenitis por otras micobacterias se presentan en menores de cinco años, sin clínica
constitucional, más frecuentemente unilaterales, submaxilares, preauriculares o cervicales
anteriores. En estas formas, la radiografía de tórax nunca debe presentar alteraciones. La
presencia de adenitis por micobacterias atípicas en niños mayores de seis años es excepcional,
debiendo, por tanto, sospecharse siempre en TB, sobre todo, ante determinados antecedentes
epidemiológicos.
1.12 Tratamiento de la tuberculosis en pediatría

El tratamiento de niños y jóvenes adolescente con TB en todas sus formas debe ajustarse a la
estrategia «Fin a la Tuberculosis», especificadas en la Norma Técnica para la Prevención y
Control de la Tuberculosis y los lineamientos técnicos correspondientes, considerando la
epidemiología y las manifestaciones clínicas particulares que presenta la TB pediátrica.
Los medicamentos antituberculosos empleados deben cumplir, en su conjunto, con los

siguientes requisitos:
 Potencia bactericida contra los bacilos metabólicamente activos.
 Actividad esterilizante contra los bacilos de metabolismo semiactivo y continuo.
 Prevención de la selección de bacilos resistentes durante el tiempo del tratamiento.
Micobacterium tuberculosis da lugar a poblaciones heterogéneas y mutantes por lo que el

tratamiento debe hacerse con varios medicamentos al mismo tiempo, que combinados en un
régimen terapéutico sean efectivos y eficaces, nunca se debe tratar con un solo fármaco para
evitar la selección de bacilos mutantes resistentes.
Ante un paciente con tuberculosis inicialmente sensible (paciente que no ha tenido nunca
tratamiento previo o que lo recibió durante menos de un mes), la pauta de elección es la
combinación de isoniazida, rifampicina y pirazinamida, durante los 2 primeros meses, a razón de
6 días por semana en un total de 50 dosis como fase de iniciación; y los 4 meses siguientes
utilizando la combinación de isoniazida más rifampicina de forma trisemanal, 3 veces/semana,
en un total de 50 dosis como fase de continuación. La cooperación de la familia y el apego al
tratamiento es de vital importancia para lograr la curación del paciente.
45
Todos los niños y adolescente tratados por TB deben estar registrados en la Unidad del
Programa de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UPTYER) y en los registros locales de la
institución de salud que los diagnostique. Al mismo tiempo deberán aparecer en todas las bases
de datos, en donde se recopila la información relacionada con la Unidad.
El tratamiento con el régimen de combinación de fármacos, asegura evitar el aparecimiento de

cepas resistentes, algo que complicaría la pronta resolución de la enfermedad ya establecida.
El tratamiento de la TB pulmonar y de las formas menos graves, consta de una fase intensiva con
potente acción bactericida, con rápida disminución del número de bacilos, mejoría clínica y
disminución de la capacidad de contagio, lo que se consigue en dos meses de duración; y una
fase de sostén que conlleva eliminar los bacilos latentes, por cuatro meses de duración. En la TB
grave el tratamiento duraría de nueve a doce meses dependiendo de la localización y de
acuerdo con la valoración del especialista pediatra que lo indique.
En países que presentan tasas de resistencia primaria a isoniacida superiores al 4%, se debe
iniciar el tratamiento siempre con cuatro fármacos, adicionando al régimen el etambutol hasta
conocer la sensibilidad de la cepa causal. Si la cepa del caso índice es sensible, se recomienda la
pauta clásica solamente con tres fármacos: isoniacida, rifampicina y pirazinamida (IRZ). El
fármaco etambutol se incorpora a un régimen especialmente cuando la tuberculosis es
bacteriológicamente confirmada y/o se tratase de una de las formas más graves de la
enfermedad.
 Nuevas combinaciones a dosis fijas para tratar la TB en niños (DFC).

Los fármacos de dosis fijas combinadas (DFC) son formulaciones mejoradas de los
medicamentos actualmente recomendados para el tratamiento de primera línea de la TB. Se
recomienda que las DFC reemplacen los medicamentos previamente utilizados para niños con
peso menor a 25 kg.
En nuestro país ya existen los preparados antituberculosos DFC que combinan las drogas del
esquema primario. Las dosis fijas combinadas han demostrado varios beneficios, entre ellos que
simplifica la administración de los fármacos, mejora la adherencia al tratamiento y disminuye la
probabilidad de desarrollar resistencias, con altos porcentajes de éxito y menores efectos
adversos, equivalente a la administración de las drogas individuales. Ver anexo N° 4
Otro producto que esta disponible en nuestro país es la presentación en tableta dispersable a
dosis fija de 100 mg de isoniacida que se recomienda y se usa para tratar la infección latente de
tuberculosis en población de riesgo, tanto para contactos TB como para pacientes seropositivos
VIH después del descarte de TB.
Las formulaciones actualmente disponibles son las siguientes:

 Fase intensiva de la TB
Duración del tratamiento: 2 meses
Tabletas combinadas de rifampicina 75 mg + isoniacida 50 mg + pirazinamida 150 mg
Fase de continuación de la TB.
Duración del tratamiento: 4 meses
Tabletas combinadas de rifampicina 75 mg + isoniacida 50 mg
46
 Infección latente TB, contactos TB y seropositivos VIH
Duración del tratamiento: 6 meses.
Tabletas de isoniacida 100 mg
Las formulaciones preparadas para los niños son dispersables 7, son de sabor agradable, lo que
mejorará la adherencia y contribuirá en la supervivencia del niño. Se disuelven en cantidades
variables de entre 5 a 15 mililitros de agua bebible, dependiendo del número de tabletas a
dispersar, se remueven y se procura que no quede residuo en el vasito. Algunos niños pueden
deglutirlas directamente a su boca y bebiendo agua. Las nuevas dosis fijas combinadas son
simples, fáciles de administrar y se adaptan a las nuevas dosis recomendadas por la OMS para los
medicamentos de primera línea para tuberculosis sensible.
 Regímenes de tratamiento
El tratamiento antituberculoso incluye fármacos de acción bactericidas y bacteriostáticos, que
combinados proporcionan una rápida cura microbiológica y menor duración del tratamiento.
Ver cuadro 9.
Cuadro 9. Acciones de los agentes antituberculosos de primera línea.
Agente Actividad
Isoniacida (l) Bactericida contra los bacilos tanto intracelulares como extracelulares.
Bactericida contra los bacilos tanto intracelulares como extracelulares;

Rifampicina (R)
esterilizante contra los microorganismos que metabolizan con lentitud.
Actividad bactericida incompleta; buena actividad esterilizante al actuar de

Pirazinamida (Z) manera sinérgica con la INH y quizás con otros fármacos; activa en pH ácido;
máxima actividad durante los primeros meses del tratamiento.
Bactericida probablemente contra los microorganismos tanto intracelulares

Etambutol (E) como extracelulares, a la dosis de 25 mg/kg; bacteriostático a la dosis de 15 mg/
kg
Fuente: Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children 2nd ed. OMS.
2014
Los niños tratados por TB deben ser registrados en la Unidad del Programa de Tuberculosis y
Enfermedades Respiratorias (UPTYER). Las dosificaciones de medicamentos de primera línea
(DPL) antituberculosos, deben ser utilizadas de forma regular para el tratamiento de la TB infantil:
Para seleccionar el régimen, se debe identificar primero si la TB es pulmonar o extrapulmonar.

Para la forma pulmonar clínicamente diagnosticada se prefiere esquema de tres fármacos (IRP) y
para las bacteriológicamente confirmada, las formas extrapulmonares graves y las asociadas a
confección TB/VIH, siempre se elegirán esquemas de cuatro drogas (IRPE), siendo necesario que
7
La dispersión de una tableta es un fenómeno físico que origina partículas grandes que no se pueden absorber por lo que el fármaco tiene
que estar en solución para que pueda ser ingerido de forma oral.
47
el médico tratante decida si la fase de continuación se cumpla con regularidad trisemanal o por
seis días a la semana. Siempre ha de tenerse en consideración las dosis y rango terapéutico
diario recomendadas para cada fármaco en relación de las dosis máximas para la fases intensivas
y de continuación. Ver cuadro 10.
Cuadro 10. Dosis diarias recomendadas de medicamentos antituberculosos de primera

línea para niños.
Primera fase Segunda fase
Droga
Antituberculosa Dosis y rango Dosis máxima Dosis Dosis máxima
(mg/kg) (mg) (mg/kg) (mg)
Isoniacida 10 ( 7-15) a 300 20 900
Rifampicina 15 (10-20) 600 20 600
Pirazinamida 35 (30-40) 2000
Etambutol 20 (15–25) 1600
A partir de 25 kg, los niños pueden utilizar dosis y formulaciones de adultos.

Fuente: Guidance for National Tuberculosis. Programmes on the Management of Tuberculosis in Children – 2nd ed.
OMS. 2014.
a
El valor del extremo superior del rango de dosis de Isoniacida se aplica a niños pequeños (< 5 años); en
cuanto los niños crecen, el valor del extremo inferior del intervalo de dosificación se vuelve más apropiado.
Observación: cuando los niños se acercan a un peso corporal de ≥ 25 kg, se pueden utilizar la dosificación
recomendadas para adultos, y en las formulaciones combinadas fijas de acuerdo con los lineamientos técnicos
vigentes.
Cuadro 11. Dosis diarias de medicamentos antituberculosos combinaciones a dosis fijas

dispersables recomendadas para el tratamiento de la TB en niños
Número de comprimidos
Fase intensiva Fase de continuación

Rango de peso
IRZ 50/75/150  IR 50/75
De 4 a 7 kg 1 1
De 8 a 11 kg 2 2
De 12 a 15 kg 3 3
De 16 a 24 kg 4 4
Dosis recomendadas para adultos con presentaciones combinadas, ajustando al peso y se
≥ 25 kg pueden usar ½ tabletas.
* Se debe adicionar Etambutol (E) en la fase intensiva en los niños con enfermedad tuberculosa grave o extensa con bacteriología (BKs) o
prueba molecular rápida MTB/RF positiva o que viven en entornos donde la prevalencia de VIH o la resistencia a la isoniacida sea alta.
A continuación se presentan los diversos regímenes de tratamientos para casos nuevos de

tuberculosis, describiendo la combinación de fármacos en fase intensiva, como en la fase de
48
continuación categorizados por localización de la enfermedad y si el diagnóstico es clínico o por
bacteriología. Ver cuadro 12.
Cuadro 12. Regímenes de tratamiento recomendados para los casos nuevos de TB.
Regímenes de medicamentos
antituberculosos a
TB categoría diagnóstica
Fase Fase de
intensiva continuación
TB pulmonar clínicamente diagnosticada y/o complejo

primario no complicado
2 IRP6 4 IR3
TB ganglionar intratorácica
Linfadenitis tuberculosa periférica
Enfermedad pulmonar extendida (miliar)

TB pulmonar con bacteriología positiva
Bacteriología negativa en TB pulmonar con extensa 2 IRZE6 4 IR3
lesiones del parénquima de un segmento o un lóbulo,
miliar y/o cavernas
TB pulmonar con bacteriología negativa pero con extensa

lesiones del parénquima
2 IRZE6 4 IR3
Todas las formas graves de la TB extrapulmonar b,
excepto la meningitis tuberculosa y TB osteoarticular
Tuberculosis grave pulmonar o extrapulmonar asociada a

2 IRZE6 4 IR6
VIH c o VIH avanzado u outra afección inmunologica.
La meningitis tuberculosa d y la tuberculosis osteoarticular 2 IRZE6 10 IR3
TB MDR Régimen individualizado e

Fuente: Modificado de la Guidance for National Tuberculosis. Programmes on the Management of Tuberculosis in Children – 2nd ed.
OMS. 2014.
a.
El código estándar para los regímenes de tratamiento antituberculoso utiliza una abreviatura para cada medicamento así:
Isoniacida (I), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E). Un régimen consiste en dos fases, una, la fase inicial y
dos, la fase de continuación. El número adelante de cada fase representa la duración de esa fase en meses, el número al
final de la combinación representa las veces de días que se administra por semana. En la fase de continuación el fármaco se
provee de forma trisemanal, excepto en casos señalados por el especialista Pediatra para cumplimiento a diario en dicha
fase.
b.
Tuberculosis pericárdica, pleuresía bilateral, empiema pleural, genitourinaria, abdominal-mesentérica.
c.
Tanto en la primera como en la segunda fase del tratamiento antituberculoso, se recomienda la administración diaria de la
medicación en personas con VIH (6 días por semana se considera aceptable).
d.
La decisión sobre el régimen de medicamentos para un niño con meningitis tuberculosa debe ser hecha por un Pediatra
capacitado. Se recomienda que el paciente sea tratado inicialmente en un hospital de segundo o tercer nivel.
e.
Ver sección de Tuberculosis Multidrogo Resistente en Niños (MDR-RR) en las páginas 52 a 56.
 Tuberculosis multidrogoresistente en pediatría

Si bien no existen datos precisos sobre la tasa de incidencia a nivel mundial de tuberculosis
multidrogoresistente (TB MDR-RR) en niños, se estima que podría ser significativa teniendo en
cuenta que esta forma de TB, se presenta en los adultos, hasta en un medio millón de casos
nuevos cada año en todo el mundo. La prevención, diagnóstico y manejo de la TB
multidrogoresistente en niños plantean retos especiales a los programas nacionales ya que
aunque comparten criterios generales de la TB MDR-RR del adulto, muchas veces es difícil de
49
cumplirlos en la población infantil. El diagnóstico de la TB MDR en la niñez es difícil de
establecer y requiere un alto índice de sospecha clínica y de tener en cuenta todos aquellos
factores de riesgo de TB-MDR en niños a los que se les ha confirmado inicialmente la TB
sensible o que son sospechosos de padecer la resistencia a fármacos. Los Lineamientos técnicos
para la prevención y control de la TB, exigen que el tratamiento de la TB multidrogoresistente
esté a cargo de un médico especialista experto en el tema, o en su defecto, de un médico
tratante debidamente capacitado.
Existen elementos que deben considerarse en el diagnóstico de la TB multidrogoresistente en
pediatría, los que se describen a continuación:
Cuadro 13. Diagnóstico de TB multidrogoresistente en pediatría

Elementos que facilitan el diagnóstico Elementos que dificultan el diagnóstico
a) Los niños con TB farmacorresistente casi a) Los niños menores de cinco años tienen
siempre se han contagiado de un adolescente mayor probabilidad de desarrollar una
o adulto y no se debe a una terapia ineficaz. meningitis tuberculosa.
b) Los niños tienen pocos organismos de M. b) Es difícil obtener buenas muestras clínicas
tuberculosis en sus tejidos enfermos en para confirmar a través de cultivo, pruebas
comparación con los adolescentes y adultos, de susceptibilidad y monitoreo clínico.
haciendo que la amplificación de la resistencia
al tratamiento sea mucho menos probable.
Fuente: Modificado de “Manejo de Tuberculosis Multidrogo Resistente en Niños: Guía de Campo”. Boston, EE.UU.:
Sentinel Project on Pediatric Drug-Resistant Tuberculosis; Noviembre del 2016, Tercera Edición.
Es importante tomar en cuenta lo siguiente:
a. Diagnóstico
Los métodos diagnósticos en TB multidrogoresistente pediátrica son los mismos que en los
adultos, sin embargo, es importante considerar que:
1. Menos del 20% de los niños son tratados para TB basándose en cultivos positivos.
2. Si hay sospecha de TB multidrogoresistente ha de evaluarse de manera exhaustiva, realizar

pruebas de cultivo al paciente y a todos los casos índices a los que el paciente haya estado
expuesto.
3. A niños mayores de cinco años, se les debe indicar esputo inducido con nebulización de
solución salina hipertónica (al 3%).
4. La inducción de la expectoración con succión de la orofaringe posterior, también puede ser

utilizada en menores de cinco años pero con cuidados especiales.
50
5. Siempre debe indicarse la prueba molecular rápida MTB/RIF en la primera muestra obtenida y
la subsiguiente serán para baciloscopia y cultivo.
6. En caso de niños menores de cinco años, igualmente se debe indicar la prueba molecular rá-
pida MTB/RIF, baciloscopia y cultivo de bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) de aspirado
gástrico, que se realiza a primera hora de la mañana, de acuerdo con el procedimiento
establecido.
7. Siempre son necesarias las pruebas de sensibilidad y resistencia.
8. En niños que puedan expectorar, durante el tratamiento farmacológico, debe hacérsele

control cada mes, a través de muestras seriadas de esputo, si éstas fueron positivas al
diagnóstico.
b. Régimen de tratamiento de tuberculosis multidrogo-resistente en niños

Los principios básicos para un régimen de tratamiento en pediatría, son similares que para los
adultos con TB-MDR-RR. Una divergencia importante en los niños es que ellos frecuentemente
no tendrán confirmación bacteriológica de la enfermedad y por lo tanto su régimen de
tratamiento es basado en el patrón de susceptibilidad a fármacos de la muestra bacteriológica
del contacto quien se sospecha fue el caso de origen o caso índice.
Todos los casos deben ser evaluados por el Comité Multidisciplinario de TB MDR-RR del MINSAL
para el inicio del tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento se deberá asegurar la disponibilidad
de los fármacos antituberculosos de segunda línea, para todo el periodo que dure el tratamiento.
Los fármacos que se usan para el tratamiento de niños con TB-MDR-RR son similares que los
usados para los adultos, sin embargo, la mayoría de las formulaciones de los fármacos
antituberculosos de segunda línea, no son adecuadas para niños y su preparación puede ser
bastante laboriosa. Además no se han realizado pruebas de farmacocinética y farmacodinamia
para estos fármacos de segunda línea para su uso en niños. Las dosis actuales recomendadas se
basan en dosis por mg/kg de las dosis de adultos.
Principios del diseño de régimen a utilizar. Consideraciones pediátricas

 Régimen más corto
El régimen más corto por vía oral, contiene bedaquilina para TB MDR-RR
Esta sección se refiere a un régimen de tratamiento más corto que contiene bedaquilina
totalmente oral para la TB MDR-RR que tiene una duración de 9 a 12 meses y utiliza fármacos
orales. La recomendación en la actualización de las directrices de OMS 2020 establece:
Recomendación 2.1 Un régimen que contiene bedaquilina totalmente oral más corto de 9 a 12
meses de duración en pacientes elegibles con TB MDR-RR confirmada que tienen exposición
previa a tratamiento con medicamentos antituberculosos de segunda línea utilizados en este
régimen por más de un mes y en los que se ha excluido la resistencia a las fluoroquinolonas .
Elegibilidad: hay considerables beneficios tanto para los pacientes como para los sistemas de
salud en cuanto usar un régimen para el tratamiento TB MDR-RR de menor tiempo y que
contiene bedaquilina oral. Sin embargo, es importante para seleccionar bien los pacientes para
recibir este régimen anti-TB MDR-RR
51
Composición y duración del régimen
El régimen más corto de TB MDR-RR totalmente oral que contiene bedaquilina recomendado
por la OMS en 2020 contiene bedaquilina, levofloxacina o moxifloxacino, clofazimina,
etionamida, etambutol, isoniazida (alta dosis) y pirazinamida, durante 4 meses (con posibilidad
de ampliarla a 6 meses si el paciente sigue siendo positivo en el frotis de esputo o cultivo
positivo al final del cuarto mes, seguido de 5 meses de tratamiento con levofloxacino o
moxifloxacino, clofazimina, etambutol y pirazinamida. El uso de bedaquilina en este régimen es
durante 6 meses.
Todos los medicamentos se tomarán una vez al día todos los días de la semana, excepto
bedaquilina que se toma todos los días durante las primeras 2 semanas, seguida de tres veces
por semana en las 22 semanas restantes.
El régimen se puede resumir como: 4–6 Bdq (6m) -Lfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto / 5 Lfx-Cfz-Z-E
Niños: el régimen más corto que contiene bedaquilina totalmente oral también puede usarse
en niños de 6 años y más, a pesar de que los datos revisados para el análisis fueron escasos. Los
medicamentos que componen el régimen más corto que contiene bedaquilina totalmente oral
ha sido parte de los regímenes para TB MDR-RR por muchos años, en combinaciones similares,
tanto para adultos como para niños, excepto por el uso de bedaquilina. Las reacciones adversas
asociadas a los medicamentos se han descrito ampliamente y se han establecido las dosis de los
medicamentos de acuerdo con miligramos por peso (mg/kg).
Las formulaciones de los medicamentos idóneas para niños (es decir, dispersables y agradables)
deben ser utilizadas siempre que sea posible. Se ha demostrado que las tabletas de bedaquilina
suspendidas en agua tienen la mismo biodisponibilidad como comprimidos que se ingieren
enteros y, por lo tanto, se pueden utilizar para tratar la tuberculosis resistente a los
medicamentos en niños, hasta que esté disponible una formulación adaptada a los niños.
En niños menores de 6 años, la OMS aún no recomienda la bedaquilina, principalmente debido a

la falta de datos de seguridad y la ausencia de datos sobre su uso como parte de los regímenes
orales más cortos.
 Regímenes más prolongados para TB MDR-RR

Los pacientes con TB MDR-RR pueden ser tratados con regímenes más prolongados; sin
embargo, el régimen más largo es administrado preferiblemente a aquellos pacientes con TB
MDR-RR que no son elegibles para regímenes orales más cortos, incluidos aquellos con
resistencia a las quinolonas. En contextos donde el acceso a test de sensibilidad confiable es
limitado, los programas nacionales comúnmente intentan estandarizar regímenes más largos.
Cualquier paciente, niño o adulto, con TB MDR-RR es elegible para el tratamiento con un
regimen oral más corto de un régimen que contiene bedaquilina pero si no se puede utilizar, un
régimen de TB MDR-RR más prolongado sería la elección.
Aunque cierta estandarización en el diseño de regímenes más largos puede ser posibles, en
muchos casos, la modificación de la composición y duración de un régimen para individualizarlo
52
podría mejorar la eficacia o la seguridad del régimen (o ambas). La clasificación de ventajas de
los medicamentos para delinear un régimen más largo, cambió sustancialmente en la
actualización de las directrices de la OMS de 2018, dando prioridad a los medicamentos orales
que han demostrado ser más eficaces, en regímenes utilizados en todo el mundo.
Un régimen más largo generalmente se expresa usando abreviaturas para los fármacos
individuales y la duración del uso en meses; como se muestra:
18 Bdq (6 m o más) - (Lfx o Mfx) -Lzd- (Cfz o Cs)
En este régimen, los primeros 6 meses de tratamiento comprenden 4 fármacos de segunda

línea. Los 12 meses restantes incluyen los mismos fármacos excepto la bedaquilina, por lo que la
duración total será de 18 meses. Todos los medicamentos se administran los 6 días de la
semana, (de lunes a sábado). La bedaquilina, cuando se prescribe en el régimen al inicio se
administra diariamente de lunes a sábado, durante las primeras 2 semanas y, luego tres veces
por semana. Se considera que los regímenes sin un agente inyectable, es decir, regímenes
totalmente orales no tienen una fase inicial.
c) Contactos con casos multidrogoresistente
Las acciones por seguir con los contactos de TB multidrogoresistente son las siguientes:
1. Tener la información completa del caso índice MDR-RR que contagió al niño, que incluye:
prueba molecular rápida MTB/RIF, baciloscopia, cultivo con sensibilidad reportada y esquema
iniciado al caso índice.
2. Evaluar al paciente sintomático de acuerdo con los criterios que sustentan el diagnóstico de
TB (epidemiológico, clínico, tuberculínico, radiológico, histopatológico, microbiológico que
incluya la sensibilidad y resistencia).
3. Intensificar la búsqueda del bacilo en los contactos, con los medios disponibles, hasta
descartar TB activa.
4. Después de descartar enfermedad de TB activa, se puede indicar profilaxis principalmente
con una fluoroquinolonas (Levofloxacina o Moxifloxacino) con o sin otros agentes (Etambutol
y Etionamida)8 a criterio del especialista pediatra, por un periodo de 9 a 12 meses.
5. Los contactos de casos MDR-RR tendrán seguimiento por un tiempo mínimo de dos años.
1.13 Tuberculosis perinatal

La TB perinatal puede ser el resultado de una infección intrauterina o a través del canal del parto
(TB congénita) o de una transmisión aérea desde la madre u otras fuentes de contagio en los
primeros días o semanas de vida (TB posnatal o neonatal).
La importancia en calificar entre TB congénita o posnatal sobrelleva implicaciones

eminentemente epidemiológicas relacionado a la identificación de la fuente de contagio, pero
no en el tratamiento, que básicamente es semejante para ambas entidades como se verá
posteriormente.
8
Infección latente por tuberculosis. Directrices actualizadas y unificadas para el manejo programático
53
Los recién nacidos pueden contraer tuberculosis por las siguientes vías:
 Transmisición transplacentaria a través de la vena umbilical al hígado del feto.
 Aspiración o ingestión de líquido amniótico infectado
 Inoculación por vía aérea procedente de contactos cercanos (familiares o personal de la
sala de recién nacidos)
a) Tuberculosis congénita
Se produce sólo cuando la madre progresa a la enfermedad activa durante el embarazo, siendo
posible una presentación silenciosa de la enfermedad, principalmente en la TB genital o
mostrarse después del parto. La carga de transmisión fetal fluctúa entre valores muy bajos de 0 y
el 16%, afectando de forma excepcional cuando la madre tiene enfermedad de TB pulmonar y ha
recibido un tratamiento apropiado antes de la labor de parto y más comúnmente, en las formas
tuberculosis miliar o del tracto genital, así como en madres tuberculosas seropositivas para VIH,
que pueden transmitir la TB hasta en un 30%. Esta forma de tuberculosis congénita al presente
es una enfermedad bastante rara, siendo que casos publicados son de unos cientos, y su
frecuencia es bastante menor que la de la tuberculosis neonatal.
 Vías de transmisión
Se reconocen dos vías de transmisión de la infección, de forma vertical y al final la localización
de las lesiones, las que se presentan a continuación. Cada una de estas es responsable de hasta
un 50% de los casos en quienes se logra diagnosticar. Estas vías pueden ser trasplacentaria a
través de los vasos umbilicales, y en este caso el complejo primario se produce en el hígado o
puede ser pulmonar, o bien, por aspiración o ingestión de líquido amniótico o secreciones
cervicouterinas infectadas donde el compromiso primario se presenta en el pulmón, o el tracto
gastrointestinal.
Vías de transmisión de la tuberculosis congénita
Modificado del: Grupo de trabajo de tuberculosis gestacional, congénita y posnatal de la Sociedad Española de Infectología
Pediátrica (SEIP). An Pediatr (Barc). 2015;83(4):285.e1---285.e8
La lesión característica neonatal que le confiere el distintivo patognomónico de TB congénita es

la presencia de complejo primario con granulomas calcificados en el hígado.
54
 Presentación de la enfermedad
La TB congénita debe sospecharse en todo recién nacido de una madre a quien se le sospeche
por historia gestacional de padecer una TB diseminada o de localización extrapulmonar o con
TB activa en el parto o en el puerperio, independientemente que se encuentre o no evidencia de
ella en el examen físico y haya tenido un producto por parto normal. La infección intrauterina
puede ser causa de aborto espontáneo, pero no se han descrito anormalidades fetales.
La aparición de síntomas en el neonato puede presentarse durante la primera semana de vida,

favoreciéndose el diagnóstico, pero también puede que inicien después, en la segunda o tercera
semana, y existen reportes de casos de inicio tardío, de 3 o más meses de vida. Con frecuencia
pueden los bebes nacer de forma prematura, como también de bajo peso para la edad
gestacional. La localización más frecuente de la tuberculosis es la pulmonar, con probabilidad de
las formas graves como la diseminación miliar o afectación hepatoesplénica y hasta la del
sistema nervioso central. La mortalidad para la tuberculosis congénita es alta, generalmente de
50% o más, y mucho depende del retardo en el diagnóstico por falta de sospecha clínica.
 Manifestaciones clínicas.
Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas, pero suele caracterizarse por compromiso
de múltiples órganos. La presentación clínica puede estar presente desde el nacimiento, más a
menudo se produce en la segunda o tercera semana de vida, con fiebre sin foco evidente
acompañada de hepatoesplenomegalia, adenopatías, dificultad respiratoria, distensión
abdominal, letargia e irritabilidad. Otras características clínicas, pueden incluir lesiones de la piel,
convulsiones, ictericia, otorrea, anomalías hematológicas y ascitis, que al simular un proceso
infeccioso retrasan el diagnóstico. Sin embargo, ante la pobre respuesta a los tratamientos
antimicrobianos y a la terapia de apoyo, debe considerarse la probabilidad de que se trate de una
enfermedad tuberculosa.
 Criterios diagnósticos
Se emplean los criterios propuestos por Cantwell en 1994, que se basan en la presencia de TB
confirmada microbiológicamente en el recién nacido o lactante (prueba molecular rápida
MTB/RIF o cultivo) y al menos uno de los siguientes:
1. Aparición de los síntomas en la primera semana de vida.
2. Demostración de complejo primario o granulomas calcificado en el hígado.
3. Infección de la placenta o del tracto genital materno.
4. Exclusión de transmisión posnatal con investigación minuciosa de los contactos que incluiría
personal de salud que asistió en la maternidad.
 Tratamiento.
En la tuberculosis congénita, la Academia Americana de Pediatría 9 (AAP) recomienda tratamiento
con isoniacida (INH: 10-15 mg/kg por vía oral) más rifampicina (R:10-20 mg/kg por vía oral) más
pirazinamida (PZ: 30-40 mg/kg por vía oral) y un aminoglucósido (amikacina). por dos meses,
seguido de isoniacida y rifampicina, dependiendo evolución clínica y bacteriológica hasta
completar 6 meses, excepcionalmente hasta 12 meses si hubo una de las formas graves de
9
American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Red Book 2018. Report of the Committee on Infectious Diseases
31st Edition
55
tuberculosis (meningitis TB). Este esquema debe modificarse conforme a los resultados de las
pruebas de resistencia. El uso de etambutol se suele evitar, ya que causa toxicidad ocular, que es
imposible de evaluar en los recién nacidos. La piridoxina se administra si el recién nacido es
amamantado con leche materna exclusivamente.
b) Tuberculosis neonatal adquirida (posnatal)

La TB contraída de forma postnatal habitualmente se adquiere de la madre que tiene un cuadro
de TB pulmonar bacteriológicamente confirmada o de otro contacto familiar-domiciliar cercano
bacteriológicamente confirmado; esporádicamente se ha comunicado casos de trasmisión por
la leche materna en madres que tiene granulomas tuberculosos en sus mamas, o muy raramente
de infección asociada a la atención sanitaria, en sala cuna.
La TB neonatal requiere de un alto índice de sospecha ya que la presentación clínica suele ser a
veces discrepante y tiene una alta morbilidad y en ocasiones una relativa mortalidad. Los
antecedentes en la madre de ILTB o TB durante el embarazo o posparto son una evidencia que
aporta soporte al diagnóstico. En ausencia de antecedentes maternos, se debe realizar una
historia minuciosa sobre la presencia de síntomas constitucionales o tos productiva en
familiares, e investigar sobre casos cercanos con enfermedad tuberculosa de reciente
diagnóstico.
 Manifestaciones clínicas.
La clínica de la TB neonatal es diversa e inespecífica. Los neonatos con clínica sospechosa y
aquellos con antecedentes epidemiológicos de TB confirmada deben ingresarse para los
estudios pertinentes. En los recien nacidos con TB adquirida en forma postnatal, los síntomas se
presentan, en general, después de 2-3 semanas, incluso más tardíamente. La enfermedad es
predominantemente de localización pulmonar con alto riesgo de propagarse y progresar a la
forma miliar y/o meníngea, y hasta 1 de cada 3 casos pueden tener TB extrapulmonar
concomitantemente. La forma de presentación pulmonar puede llegar a ser de compromiso
grave, con significativo compromiso de ganglios para bronquiales que pueda comprimir la vía
aérea y requerir de intervención de cirugía torácica.
 Diagnóstico
El diagnóstico se establece por estudio epidemiológico, pero es indispensable la radiografía de
tórax, prueba molecular rápida MTB/RIF, las baciloscopias con tinciones de Ziehl Nielsen o de
Auramina rodamina, cultivos de muestras obtenidas de jugo gástrico, líquido cefalorraquídeo,
biopsias de ganglio e hígado, médula ósea para cultivo y frotis. La Prueba de Tuberculina (PT)
debe ser considerada positiva-reactiva ante cualquier valor de induración, pero también puede
ser negativa por el estado anérgico en su inmunidad. Dada la baja sensibilidad de muchos de los
exámenes usados para el diagnóstico de TB neonatal, un resultado negativo no excluye el
diagnóstico. Reconocer y considerar, que el criterio clínico sigue siendo el estándar fundamental
para el diagnóstico.
56
 Diagnóstico diferencial
Dada la inespecificidad de la clínica, es preciso el diagnóstico diferencial con la sepsis bacteriana,
la neumonía neonatal (virus, bacterias, Candida, P. jirovecii) y otras infecciones de transmisión
vertical (toxoplasmosis, citomegalovirus, rubeola, herpes, VIH).
 Estudio de contactos
Si la madre no ha tenido TB documentada durante el embarazo, y el niño se diagnostica en el
primer mes de vida, debe hacerse Prueba de Tuberculina por método de Mantoux, además una
radiografía de tórax a la madre. Se realizará biopsia endometrial en caso de PT positiva,
radiografía de tórax normal y ausencia de contacto familiar conocido (especialmente indicada en
casos de fecundación in vitro por esterilidad tubárica). Si se descarta TB en la madre debe
realizarse un estudio exhaustivo de TB en el medio familiar que incluya PT, radiografía de tórax y
baciloscopía de esputo si hay alteraciones radiológicas sugestivas. En caso de negatividad del
estudio familiar, debe ampliarse el estudio a los contactos extrafamiliares conocidos del recien
nacido, incluyendo al personal sanitario que ha interactuado con él en los meses previos.
 Tratamiento
En la tuberculosis posnatal o neonatal, el esquema sugerido consiste en tratamiento estándar
para TB sensible (IRPE) con isoniacida (I: 10-15 mg/kg por vía oral) más rifampicina (R:10-20 mg/
kg por vía oral) más pirazinamida (Z: 30-40 mg/kg por vía oral) y etambutol (E: 20-25 mg/kg) por
dos meses, seguido de isoniacida y rifampicina, dependiendo evolución clínica y bacteriológica
hasta completar 6 meses, excepcionalmente a 12 meses si hubo una de las formas graves de
tuberculosis. La piridoxina se da si el recién nacido es alimentado con leche materna de forma
exclusiva.
 Vacunación de grupos de población especiales

Recién nacidos de madres con TB pulmonar
Los recién nacidos asintomáticos de madre con TB pulmonar confirmada por pruebas
bacteriológicas, deben recibir tratamiento profiláctico si se ha descartado que padezca TB, y
debe ser sometido a un seguimiento periódico para confirmar la ausencia de TB.
Si el lactante sigue asintomático, no hay pruebas bacteriológicas de que padezca TB y es VIH-
seronegativo, se le debe vacunar con BCG a la dosis habitual para lactantes según normativa
vigente.
1.14. Consideraciones a tener en cuenta con relación al tratamiento

de niños con TB
 Respuesta al tratamiento y seguimiento
Los resultados del tratamiento en la niñez en general son buenos, siempre que el tratamiento
inicie pronto y coexista buena adherencia hasta su finalización.
57
El riesgo de reacciones adversas graves (RAFA) con el uso de los regímenes de tratamiento
recomendados es muy bajo. Siempre hay que preguntar sobre reacciones a los medicamentos.
Idealmente, para niños se recomienda evaluaciones y consejería por lo menos en los siguientes
intervalos: al inicio de tratamiento, al final de la fase intensiva (a los 2 meses) y al finalizar el
tratamiento, en esta situación si se trató de la forma pulmonar ha de solicitarse una radiografía
de control. Al igual que las consejerías pre y post pruebas para VIH.
La evaluación debe incluir, como mínimo: presencia o no de síntomas respiratorios, ganancia de

peso y talla, mejoría de apetito, estado anímico, valoración de la adherencia al tratamiento y
detectar cualquier evento adverso. Las dosis deben ajustarse a cualquier evidencia de ganancia
de peso. La adherencia debe ser evaluada mediante la revisión de la ficha de tratamiento para
tuberculosis (PCT-7).
En el seguimiento de todo caso nuevo que fue bacteriológicamente confirmado al momento del
diagnóstico, debe hacerse control bacteriológico a los 2, 4 y 6 meses después de iniciar el
tratamiento.
El seguimiento con radiografías de tórax habitualmente no se requiere en los niños que están
mejorando con el tratamiento; sin embargo, en los casos donde el criterio radiológico fue
concluyente, se debe hacer control de imágenes a los dos meses y al final de tratamiento,
eventualmente se hará según lo determine el especialista.
Al finalizar el tratamiento antituberculoso de cualquiera de sus formas el caso curado será dado
de alta de los registros del programa en los niveles locales, se recomienda dar seguimiento por
un año (cada 6 meses # 2) en los casos no complicados, y por dos años (cada 6 meses # 4) en
los casos complicados o formas graves de la enfermedad.
Un paciente que no responde al tratamiento anti-TB, debe ser referido a hospital de tercer nivel
para su evaluación oportuna por un especialista con experiencia en el diagnóstico y tratamiento
de TB resistente a los medicamentos.
 Uso de los corticoesteroides

Pueden ser utilizados en algunas formas graves y complicadas de TB, como meningitis
tuberculosa, las complicaciones de la obstrucción de las vías aéreas por ganglios linfáticos
tuberculosos y en TB pericárdica. En meningitis tuberculosa, teóricamente, no sólo disminuye la
respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo, sino que también previene la vasculopatía
de pequeñas arterias.
Actualmente, el corticoide más utilizado es la dexametasona, a dosis de 0,15 mg/kg de peso

cada 6 horas, con un máximo de 8 milígramos al día en niños menores de 25 kg y 12 mg/día
para los que superen este peso. Esta dosis debe mantenerse durante 3 semanas con pauta de
retirada progresiva posterior durante otras 3 semanas, en las que se podrían utilizar otras
presentaciones, entre ellas la prednisona oral en dosis de 2 a 4 milígramos por kg de peso al día,
con una dosis máxima de 60 mg/día durante 4 semanas. Posteriormente la dosis debe ser
gradualmente reducida durante las siguiente 2 semanas antes de interrumpirla.
58
Indicaciones:
 TB meníngea en fase inicial
 Adenopatía que cause atelectasias o compresión de las vías aéreas con sibilancias.
 Derrame pleural.
 TB miliar con hipoxemia.
 TB pericárdica.
 TB ocular.
 TB peritoneal.
 Reacción paradójica en coinfección por VIH.
 Insuficiencia suprarrenal secundaria a TB.
 Administración de suplementos de piridoxina (vitamina B6)

La isoniacida puede causar síntomas de deficiencia de piridoxina que se presenta como
neuropatía, particularmente en niños con desnutrición severa o con infección por virus del VIH
en terapia antirretroviral (TAR). Se recomienda de 5-10 milígramos al día en niños que reciben
tratamiento para la TB.
 Soporte nutricional
La desnutrición grave se asocia con una mayor mortalidad en niños con TB, por lo que siempre
se debe evaluar el estado nutricional periódicamente durante el tratamiento, y por lo general, a
todo niño con diagnóstico de TB debe indicársele soporte nutricional. Esto incluye los esfuerzos
para continuar la lactancia materna y asegurar la ingesta adecuada de nutrientes en base a los
alimentos disponibles localmente y que sean accesibles o proveerlos a través de programas de
alimentos.
 Complicaciones
Se entiende por complicación de la TB a toda patología que depende de ella para su
presentación pero que no es causada etiológicamente por el M. tuberculosis. Las
complicaciones de la TB pueden localizarse en el tórax (torácicas) o fuera de este
(extratorácicas). Las primeras pueden afectar al parénquima pulmonar, pleura, ambas
conjuntamente o a órganos mediastinales, y las segundas corresponden a la amiloidosis que es
una afección en la que se acumulan proteínas anormales en tejidos y órganos, ésta
generalmente ocurre como resultado de infección crónica o enfermedad inflamatoria crónica,
siendo muy rara en niños.
Las complicaciones torácicas involucran: hemoptisis, atelectasia, enfisema, neumotórax,

neumatocele, fístula broncopleural, compresión por ganglio mediastinales, bronquiectasias,
hipertensión pulmonar y cor-pulmonar crónico entre las más importantes.
Las complicaciones extrapulmonares, aparecen de acuerdo con el sitio de la lesión subsiguiente,

por ejemplo:
 TB intestinal: la complicación más frecuente es la oclusión intestinal aguda o crónica, con
menor frecuencia la enterorragia y la perforación.
 TB meníngea: adherencias, infartos e hipertensión endocraneana.
59
 TB laríngea: la disfagia paradójica, mayor para los líquidos.
 TB osteoarticular: anquilosis y defectos articulares
 TB urogenital: estrechez cicatricial que podrá tener como consecuencia esterilidad o
insuficiencias renales.
1.15. Criterios de ingreso y egreso hospitalario

En general, los niños con sospecha de TB pulmonar y las formas extrapulmonares deben
ingresarse hasta completar los estudios diagnósticos, como también para asegurar la tolerancia
al tratamiento. La estancia hospitalaria debe ser lo más corta posible y el paciente debe ser dado
de alta para continuar su tratamiento en forma ambulatoria y supervisada en los niveles locales.
La estancia hospitalaria por un mayor tiempo sólo se justifica en caso de TB con formas graves o
por situaciones como:
 Formas pulmonares graves: con diseminación broncógena (neumonía TB), compromiso
pleural (derrame o neumotórax), atelectasias importantes, presencia de dificultad respiratoria
o hemoptisis, o forma cavitada.
 Formas graves extrapulmonares: meningitis tuberculosa, TB miliar, TB genitourinaria, TB
osteoarticular con compromiso de la columna (mal de Pott) o de grandes articulaciones, TB
entero peritoneal y TB pericárdica.
 Edad: menor de dos años.
 Reacciones adversas graves (RAFA).
 Paciente que no ofrezca garantía de adherencia al tratamiento.
 Paciente en mal estado general con desnutrición severa (< P5).
 Insuficiencia respiratoria aguda.
 Sospecha de enfermedad TB fármacorresistente (mono o polirresistente).
 TB-MDR para iniciar tratamiento (no es una indicación absoluta).
 Presencia de comorbilidades severas que al asociarse con TB, pongan en riesgo de muerte
(VIH-VIH avanzado, diabetes mellitus, insuficiencia hepática y/o renal u otras).
 Problemas sociales y riesgo de incumplimiento terapéutico.
Criterios de egreso hospitalario:

 Cuando sea controlada la causa que motivó el ingreso.
 Cuando se establezca comunicación con el establecimiento más próximo al lugar de
residencia del paciente, para que pueda recibir el tratamiento estrictamente observado.
1.16. Cuidados de enfermería en pacientes hospitalizados con

tuberculosis confirmada o sospecha de tuberculosis en todas las
formas
Deben implementarse todas las medidas para evitar cualquier estigmatización o discriminación
de las personas afectadas por cualquiera de estas condiciones (tuberculosis, VIH (+) y
actualmente el COVID 19), a través del respeto a la confidencialidad y la protección de sus
derechos humanos, entre otras acciones.
60
La disposición en el cuidado de enfermería debe de ser dinámica y debe fluir con énfasis en el
acompañamiento de la experiencia de la persona enferma con TB, de sus familiares o
cuidadores y de acuerdo al significado que la enfermedad tiene para cada paciente y su grupo
familiar. Esta relación tiene grandes componentes como es la empatía, la confianza, el respeto a
los sentimientos, actitudes y valores sin juzgarlo, reconociendo sus temores sobre la vivencia de
las personas enfermas de TB.
El cuidado de enfermería como toda actividad humana tiene una dimensión ética y moral que se
fundamenta en principios y valores de manera de analizar las situaciones para decidir qué es lo
que está bien, qué es lo correcto, lo justo, lo equitativo, potencializando la libertad, autonomía y
respeto a la dignidad de la persona que se cuida.
Los cuidados de enfermería a realizar dependen de la fase en que se encuentre el paciente al

momento de su asistencia, éstas serán:
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c el esputo purulento.
 Desequilibrio nutricional por defecto r/c la fatiga.
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c el esputo purulento.
 Incumplimiento del tratamiento farmacológico r/c la duración o los efectos secundarios.
 Desequilibrio nutricional por defecto r/c la fatiga.
Planificación.
Los objetivos a lograr por el paciente son:
 Lograr mantener permeables las vías aéreas.
Mejorar el estado nutricional. Mitigar los temores del paciente.
 El paciente usará mascarilla y se tapará la boca al toser y estornudar cuando se encuentren
otras personas cerca.
 El paciente tomará el tratamiento prescrito.
Intervenciones NIC.
Manejo de las vías aéreas.
Enseñanza: medicamentos prescritos.
Enseñanza: proceso de enfermedad.
Potenciación de la seguridad.
Actividades.
 Auscultación pulmonar (roncus y crepitantes) para observar el grado de obstrucción y el
intercambio gaseoso.
 Valorar color, olor y cantidad de secreciones para vigilar la aparición de infección.
 Aumentar la ingesta de líquidos.
 Analizar necesidades dietéticas del paciente. Pesar y administrar dieta rica en hidratos de
carbono y proteínas.
 Disminuir la ansiedad del paciente identificando las causas del temor.
 Prevenir el contagio de la enfermedad.
 Informar al paciente sobre la importancia de completar el tratamiento y tomarlo de una
forma correcta y constante durante todo el tiempo de duración.
 Indican pautas a seguir tras el alta hospitalaria.
61
Evaluación.
 Vías aéreas limpias y permeables, sonidos claros, cultivos del esputo negativos y mejoría en
la radiografía de tórax.
 Mejoría del estado nutricional. Aumento de peso y dieta equilibrada.
 Temor reducido. Mejor conocimiento de la patología y prevención del contagio.
 Información asimilada por el paciente (conocimientos del proceso, pautas de medicación,
efectos y reacciones adversas del tratamiento).
a) Fase de promoción y prevención:

1. Realizar actividades educativas sobre TB, enfermedades respiratorias y coinfección TB-
VIH, al paciente y a su grupo familiar.
2. Educar a los familiares o cuidadores y pacientes para prevenir enfermedades respiratorias,

principalmente en aspectos como:
 Higiene de manos.
 Uso de mascarilla quirúrgica en pacientes con enfermedades respiratorias.
 Taparse la boca al toser o estornudar (etiqueta de la tos).
 Evitar el hacinamiento.
 Mejorar la ventilación de las habitaciones.
 Consejería sobre alimentación balanceada.
 Fomentar cumplimiento del esquema de vacunación y sus controles de niño sano.
Deben adoptarse medidas para limitar la transmisión de TB y COVID-19 en sitios de

congregación, en los establecimientos de salud y en los hogares, según las directrices de la
OMS y los lineamientos regionales de OPS. Aunque los modos de transmisión de las dos
enfermedades son ligeramente diferentes, las medidas de control de infecciones de TB son
aplicables a ambas, por ejemplo: la etiqueta de la tos, la separación de personas con sospecha
de estar contagiadas, las medidas de protección respiratorias con mascarilla quirurgica.
La provisión de tratamiento preventivo de la TB debe mantenerse en lo posible ya que beneficia
tanto a los pacientes y al control de la epidemia de TB, como a reducir el impacto negativo de la
pandemia del COVID-19.
b) Fase de hospitalización
 Toma y registro de signos vitales, reportando las variaciones.
 Verificar la toma adecuada de muestras para bacteriología, enviarlas a laboratorio y
reportar resultados.
 Aplicación y lectura de prueba de tuberculina (PPD).
 Notificar casos nuevos o de retratamiento para control epidemiológico.
 Cumplimiento de la estrategia TAES.
 Reporte de reacciones adversas a fármacos antituberculosos.
 Vigilar y reportar complicaciones como: disnea, hemoptisis, fiebre, entre otros.
 Dar consejería de TB y las de la pre y post prueba de VIH.
 Toma de prueba de VIH.
Previo al alta, referir al paciente a la Coordinación del Programa de TB hospitalario, para su

control y seguimiento.
62
c) Fase de referencia en el proceso de egreso
 Verificar al momento de entregar la referencia (PCT-8A) que esté completamente llena y
con la información necesaria:
- Fecha de inicio de tratamiento.
- Criterios de diagnóstico de TB e incluir copias de exámenes que confirmen el
diagnóstico (ultrasonografía, biopsia, baciloscopia, prueba molecular rápida MTB/RIF,
PPD, otras).
- Tratamiento (especificar medicamentos, dosis y días administrados).
- Resultado de prueba del VIH y fecha de la toma.
 Llenado completo de VIGEPES-01.
 Llenado de ficha de tratamiento (PCT-7).
 Impartir consejería al responsable del cuidado del paciente.
 Referir al paciente al establecimiento local de salud donde recibirá el tratamiento, a fin de
garantizar la adherencia y continuidad de este.
1.17 Medidas de protección respiratoria y de higiene para el control

de infecciones con énfasis en TB
Los trabajadores de salud que están involucrados en la atención de pacientes con enfermedad
tuberculosa son más vulnerables a contraer la TB, por lo que se hace necesario establecer
acciones para evitar el contagio y por ende la enfermedad. En ese sentido es necesario
establecer medidas para el monitoreo y supervisión de su fiel cumplimiento.
Para el caso de pacientes con tuberculosis bacilífera, el personal de salud debe de seguir las
siguientes medidas de precaución:
a) Lavado de manos con agua y jabón

Realizar higiene de manos frecuentemente, basados en las recomendaciones de «mis 5
momentos para la higiene de manos» de la OMS: antes del contacto directo con el paciente,
antes de realizar una tarea limpia o aséptica, después de la exposición a fluidos corporales,
después del contacto con el paciente, después del contacto con el entorno del paciente.
b) Uso de equipo de protección personal (EPP) y medidas a cumplir

 Bata desechable si se prevé riesgo de contaminación por secreciones del paciente o si se
realizarán procedimientos que faciliten la dispersión de aerosoles.
 Si no hay batas desechables podrán ser de tela, tela previo a la atención del paciente y
realizar cambio las veces necesarias.
63
 Protección ocular si se prevé riesgo de salpicaduras con secreciones del paciente. Se
colocarán antes del ingreso a la habitación y su retiro se hará fuera de la misma, habiendo
realizado previamente higiene de manos y posterior a su retiro.
- Respirador con un nivel de filtrado de partículas mayor al 95%, el personal se debe
colocar el respirador antes de ingresar a la habitación del paciente, realizar previamente
las pruebas de su ajuste a la cara. Su retiro se hará fuera de la habitación habiendo
realizado previamente higiene de manos y posterior a su retiro.
- Guantes de un solo uso desechables, previa higiene de manos. Serán desechados al
interior de la habitación con inmediata higiene de manos posterior, que se deberá repetir
posteriormente fuera de la habitación para retiro de respirador y gafas.
- Se debe evitar toda posibilidad de traslado del paciente dentro del recinto hospitalario; si
esto fuese necesario se le colocará al paciente una mascarilla quirúrgica.
- El paciente que requiere la presencia del padre, madre o cuidador, se le debe
proporcionar equipo de protección personal y su orientación respectiva.
c) Limpieza y desinfección de la habitación

La limpieza y desinfección debe ser realizada de manera efectiva y correcta, de acuerdo con el
protocolo del hospital. Para las habitaciones donde hay pacientes con tuberculosis bacilífera,
hay que esperar que se reduzcan las partículas infectantes en el ambiente, para que sea segura la
entrada en la habitación sin el uso de mascarilla. El tiempo para la reducción dependerá del
número de recambios de aire por hora que haya en la habitación.
d) Colocar y ubicar a la entrada de la habitación de aislamiento un afiche con las

precauciones para prevenir infecciones trasmitidas por vía aérea
1.18. Notificación de casos de tuberculosis

La tuberculosis en cualquiera de sus formas es una enfermedad de notificación obligatoria
inmediata en todo el territorio nacional tanto se diagnostique en adultos o en niños. Los eventos
para vigilar a través del componente de eventos transmisibles y de fuente común del Sistema de
Vigilancia Epidemiológica del MINSAL (VIGEPES) con periodicidad diaria, son: tuberculosis
pulmonar, tuberculosis extrapulmonar y meningitis tuberculosa. Además existe el Sistema único
de monitoreo y vigilancia epidemiológica de VIH-SIDA (SUMEVE) en el que se reportan los
coinfectados TB/VIH. Otras dos plataformas de vigilancia son: Estadísticas Vitales de
Morbimortalidad (SIMMOV) en la que se reporta las consultas ambulatorias y los egresos
hospitalarios, y el de Producción de Servicios (SEPS) en el que se reportan los datos estadísticos
de laboratorio de todos aquellos métodos de diagnóstico para tuberculosis, entre ellos las
pruebas moleculares, baciloscopias, cultivos y otras.
Es necesario registrar toda la información pertinente para poder dar cumplimiento al objetivo de
«aplicar de forma sistemática y oportuna los criterios de notificación y evaluación establecidos
en casos de TB y de coinfección TB-VIH pediátrica» la que año con año se debe triangular de
forma local e informar a la Unidad del Programa de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
(UPTYER) en su oportunidad.
64
1.19 Seguimiento y control de casos de tuberculosis
El establecimiento de salud, que detecte, independiente de su nivel, y que atienda pacientes con
tuberculosis durante todo el proceso, debe tener la práctica y habilidad de brindar una atención
integral e integrada, ya sea en sus instalaciones o con una red de servicios claramente
establecida, conocida y elegida por el paciente y su familia. En ningún caso se debe mostrar
retrasos o barreras de acceso a la atención, durante las fases de tratamiento y posterior a ello.
A todo caso clínica o bacteriológicamente confirmado de tuberculosis se le debe cumplir una

serie de controles, para verificar la supervisión y cumplimiento del tratamiento directamente
observado, la efectividad de éste a través del seguimiento clínico y bacteriológico, cuando lo
amerite y que sea posible lograrlo; y la identificación, manejo apropiado y reporte de las
reacciones adversas a los fármacos antituberculosos (RAFA), sean estas leves o graves.
La regularidad y cumplimiento de los diferentes controles se exponen a continuación:

 Controles médicos: para casos clínicamente diagnosticados y bacteriológicamente
confirmados, se deben realizar al 2º, 4° y 6º mes de tratamiento, en el caso de los pacientes
en tratamiento con esquema antituberculoso sensible, o a la finalización del tratamiento en
las formas más graves de la enfermedad (meningitis y la osteoarticular). Igualmente, si el
estado del paciente exige un control médico adicional se deberá realizar (por ejemplo,
cuando requiere valoración y manejo de una reacción adversa a los fármacos – RAFA). Estos
controles médicos se hacen con el fin de evaluar la evolución clínica y bacteriológica
(baciloscopias o cultivos de control) del paciente; hacer ajustes a la dosis según ganancia en
el peso; valorar y referir a otras especialidades por comorbilidades asociadas y muy
importante reforzar la educación impartida por el profesional de enfermería; insistir en la
importancia de la adherencia al tratamiento supervisado para lograr la curación.
 Controles de profesionales de enfermería: tiene como principal objetivo hacer un

seguimiento de todos aquellos factores que pueden interferir en el logro del tratamiento
supervisado. Proveerle las consejerías relacionadas en cada visita. Los controles por
profesional de enfermería, consisten en la atención individual con calidad y calidez, al
paciente enfermo de tuberculosis, con fines de educación, control y seguimiento. Entre estas
actividades estan: dar educación con relación a la enfermedad, forma de contagio, eficacia
del tratamiento supervisado y controles periódicos; la aparición de efectos adversos a los
fármacos; identificar factores que puedan afectar la adherencia del paciente al tratamiento, al
igual que conductas o problemas sociales a fin de hacer un manejo integral de las mismas. Se
realiza en los tiempos muy semejantes a los de los controles médicos.
 Consejerías pre y post prueba VIH para la detección de coinfección TB/VIH :

dada la asociación entre la infección por el VIH y la tuberculosis, a los pacientes con
tuberculosis se les debe ofrecer sistemáticamente la prueba para el descarte, previo
consentimiento y consejerìa en VIH, bajo altos estándares de calidad.
 Visitas domiciliarias: esta acción debe realizarse a través de los niveles locales de salud a
aquellos pacientes que no asiste al tratamiento o a su control, debe realizarse a la mayor
brevedad posible, con el fin de evitar la no adherencia al tratamientos con el riesgo que
65
conlleve la aparición de resistencia bacteriana. La visita domiciliaria inicial para realizar la
investigación epidemiológica de campo, corresponde igualmente al nivel local y ésta se
explica con detalle en el capítulo de promoción de los “Lineamientos técnicos para la
prevención y control de la tuberculosis”.
Es importante señalar, que en el marco de crisis sanitaria global causada por el COVID-19
la Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve el autoaislamiento de personas que
puedan presentar síntomas. Dado que acudir en forma presencial a la consulta, no es
recomendable, ya que además de contagiar a otros pacientes y usuarios, también podría
contagiar a los profesionales de salud que le atienden.
La telemedicina es una alternativa eficaz para que consultorios especializados y centros de salud
puedan diagnosticar de forma remota, evitando la propagación del virus.
2. Tuberculosis y VIH en la niñez
2.1 Definición
La infección por VIH y la TB están tan íntimamente relacionadas y no se entienden como

enfermedades aisladas sino que son coexistentes, de ahí el término de «coinfección TB-VIH», la
infección por este virus determina cincuenta veces más el riesgo de enfermar de TB en la
población general.
2.2 Epidemiología
En países en vías de desarrollo la prevalencia de VIH en niños con TB oscila entre 10% a 20%. En
El Salvador los casos de coinfección TB-VIH en menores de quince años fueron 2 para el año
2019, lo que coloca al país en una situación de baja prevalencia para este grupo de edad, a pesar
de ser la enfermedad oportunista más importante en las personas con VIH.
Los niños con VIH, rara vez tienen TB pulmonar bacteriológicamente confirmada por lo que casi
nunca son fuente de infección.
A diferencia de otras infecciones oportunistas, en el paciente pediátrico con VIH, el conteo de

linfocitos CD4 no es un buen indicador de riesgo de enfermedad tuberculosa. Así también, la TB
congénita aunque tiene una baja incidencia, ha sido reportada en hijos de madre VIH (+) con TB.
2.3 Patogénesis
La TB pulmonar en la niñez, usualmente se desarrolla a partir de la infección primaria, a

diferencia de los adultos con VIH, en los cuales la enfermedad tuberculosa resulta de la
reactivación de la infección primaria. En niños con VIH, la edad en la que ocurre la infección
determina el patrón de la enfermedad primaria. Los niños usualmente presentan enfermedad de
los ganglios del mediastino y los menores de cinco años, son particularmente susceptibles a las
66
formas diseminadas de TB después de la infección primaria. En la edad preescolar y escolar,
puede encontrarse la TB en forma de cavitaciones, las cuales son fuente de diseminación como
en el adulto.
2.4 Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH están muy
influenciadas por el grado de inmunosupresión.
Tuberculosis pulmonar
Los niños con coinfección TB/VIH con función inmune conservada, se presentan de manera
similar a los pacientes VIH seronegativos. La forma más común de TB en los niños con VIH es la
TB pulmonar no bacilifera. En general, la presentación de la enfermedad tuberculosa no difiere
mucho en niños con VIH, de los que no tienen la infección; sin embargo las manifestaciones
clínicas suelen ser más severas y de mucha variedad de presentaciones, que resulta difícil
diferenciarla de otras infecciones oportunistas.
El compromiso pulmonar puede ser evidente, en muchos casos manifestados por neumonitis,
adenopatías hiliares y mediastinales y en ocasiones consolidación alveolar. Pueden existir
atelectasias producidas por la compresión de las adenopatías hiliares o de los granulomas
endobronquiales. Los niños con VIH son más propensos a presentar sintomatología profusa
como fiebre y tos, además de manifestaciones atípicas como infiltrados multilobares o
diseminación intersticial. En algunos casos se puede ver una enfermedad rápidamente
progresiva con meningitis o sepsis sin mucho o ningún compromiso pulmonar. Tanto la
infección por VIH como la edad temprana, aumentan el riesgo de enfermedad miliar y
meningitis, la cual es de difícil diagnóstico ya que no presentan los signos y síntomas clínicos
característicos. Los niños mayores, suelen tener una evolución similar a la del adulto, con
cavitaciones y compromiso lobar apical.
Tuberculosis extrapulmonar
El riesgo de TB extrapulmonar y diseminada es mayor en pacientes con VIH con
inmunosupresión severa. Los lugares más frecuentes de afectación extrapulmonar son los
ganglios linfáticos y la pleura, pero prácticamente cualquier sitio puede estar involucrado. Hay
mayor probabilidad de TB miliar y meningitis y además puede observarse progresión rápida a
sepsis por micobacterias sin afectación pulmonar evidente.
Aunque las enfermedades respiratorias son muy comunes sobre todo en los menores de cinco
años, los síntomas respiratorios que persisten después de un curso de antibióticos de amplio
espectro, deben sugerir el diagnóstico de TB e investigarse. Al examen físico a veces pueden
detectarse signos de consolidación pulmonar o de derrame pleural en un infante que no se
observa agudamente enfermo. Ante la sospecha de TB, es importante la búsqueda de signos
clínicos adicionales sugestivos de VIH, que debe confirmarse con exámenes de laboratorio.
67
2.5 Diagnóstico
El enfoque de diagnóstico de la tuberculosis en la niñez con VIH es esencialmente el mismo que

para la tuberculosis sin VIH. El diagnóstico no es fácil y se deben tomar en consideración los
siguientes parámetros:
1. Historia de contacto con un caso de TB
2. Signos y síntomas sugestivos de TB (tos de más de 3 semanas, pérdida de peso o retardo en el
crecimiento)
3. Prueba cutánea de la tuberculina (PPD) positiva: ≥ 5 mm en niños con VIH
4. Radiografía de tórax sugestiva de TB
5. Confirmación bacteriológica cuando sea posible. La indicación de un estudio de TB debe
realizarse ante la presencia de un cuadro clínico compatible o en el contexto de un estudio de
contactos.
Los niños con VIH menores de diez años rara vez expectoran adecuadamente una muestra de
esputo, por lo que el lavado gástrico puede aportar, en ocasiones, la confirmación
bacteriológica de la sospecha clínica. Otro método utilizado es la expectoración inducida. Por lo
que deben realizarse todas las pruebas disponibles en el país para diagnóstico de TB.
Para descartar enfermedad tuberculosa en el recién nacido, al momento del parto, debe enviarse
una muestra de placenta para realizar un macerado para cultivo BAAR y tipificación, evaluación
anatomopatológica y una muestra de diez centímetros cúbicos de líquido amniótico para
centrifugarlo para cultivo BAAR y tipificación.
2.6 Prueba de tuberculina (PPD)
El resultado de la prueba de tuberculina, puede ser influenciada por la vacunación BCG. Una
PPD en una persona con VIH es considerada positiva cuando la induración es mayor o igual a
cinco milímetros.
Una PPD positiva no hace diagnóstico de enfermedad tuberculosa, pero la presencia de
síntomas y signos, rayos X y/o biopsia sugestivos, puede abonar a favor de dicho diagnóstico.
2.7 Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la TB pulmonar en niños con VIH incluye: neumonía bacteriana,

neumonitis intersticial difusa y la neumonía por Pneumocystis jirovecii. Se incluyen otras
condiciones con síntomas respiratorios crónicos tales como: asma, cuerpo extraño,
bronquiectasia, fibrosis quística, reflujo gastroesofágico severo, tosferina, cardiopatías. La forma
diseminada de TB es fácilmente confundida con histoplasmosis y otras micosis.
2.8 Tratamiento
∞ Tratamiento de la TB en la niñez
68
Los regímenes de tratamiento contra la TB y las dosis de medicamentos en
miligramos/kilogramos de peso corporal son iguales en niños que en adultos. Los niños por
lo general toleran bien los medicamentos antituberculosos y los efectos adversos graves son
raros. No todos los medicamentos antituberculosos tienen presentaciones pediátricas, por lo
que se deben fraccionar las tabletas para lograr las dosis adecuadas por kilogramo de peso.
∞ Tratamiento del VIH en la niñez

Los principios terapéuticos de la terapia antirretroviral (ARV) en niños es similar a la de los
adultos, con la salvedad que algunos de los medicamentos existentes para adultos no están
disponibles en formulaciones pediátricas para su administración por kilogramo de peso o
área de superficie corporal, aprobados para su uso abajo de ciertas edades. Las opciones de
primera línea para los niños, dependen de la existencia de presentación pediátrica, pero
también de la capacidad para ser adherentes al régimen e incluyen:
Régimen de primera línea

a) Tratamiento preferente
Combinaciones de medicamentos que han demostrado tener alta eficacia en una supresión
profunda y prolongada de la replicación viral.
b) Tratamiento alternativo
Combinaciones de alta eficacia para el tratamiento del VIH pediátrico pero que por su
toxicidad o efectos secundarios se prefiere reservar cuando las combinaciones preferentes
no están disponible o no pueden ser administradas.
Cuadro 14. Regimenes de primera línea de acuerdo a grupos de edad

Preferente (ABC1 o AZT) + 3TC + LPV/r2
< 3 años
(ABC1 o AZT) + 3TC + NVP3
Alternativo
(ABC1 o AZT) + 3TC + RAL4
Preferente (ABC o AZT) + 3TC + EFV
3 a 6 años
Alternativo (ABC o AZT) + 3TC + NVP
Preferente (ABC o AZT) + 3TC + DTG5

6 a 10 años
(ABC o AZT) + 3TC + EFV
Alternativo
(ABC o AZT) + 3TC + LPV/r
TDF o TAF + (3TC o FTC) + DTG6
Preferente
TDF o TAF + (3TC o FTC) + EFV4007
10 a 19 años AZT + 3TC + EFV
Alternativo TDF + (3TC o FTC) + LPV/r o ATV/r7
TDF o TAF+ (3TC o FTC) + EFV
TDF+(3TC o FTC)+EFV (400mg)
TDF + (3TC o FTC) + NVP
1. Basado en el principio general de la utilización de no-análogos de timidina en regímenes de primera línea y los
análogos de timidina en regímenes de segunda línea, ABC debe considerarse como el inhibidor de la transcriptasa
inversa, nucleósido recomendado siempre que sea posible. Disponibilidad y costo deben considerarse
cuidadosamente.
2. Según lo recomendado por la administración de drogas y alimentos de Estados Unidos (FDA), la utilización de
LPV/r líquido oral debe ser evitada en recién nacidos prematuros (nacidos un mes o más antes de la fecha esperada
69
de parto) hasta 14 días después de su fecha de nacimiento o Recién nacidos de término menores de 14 días de edad.
La dosificación para niños menores de 6 semanas debe ser calculada basada en área de superficie corporal.
3. La FDA aprobó el uso de EFV en niños 3 meses a 3 años más de 3,5 kg de peso. Debido a los datos limitados
para el uso de esta droga en este rango de peso y en el grupo de edad el grupo de desarrollo de directrices acordó
mantener NVP como los NNRTI recomendada para niños menores de 3 años.
4. RAL se puede usar como un régimen alternativo si las formulaciones sólidas de LPV/r no están disponibles.
5. Para grupos de edad y peso con dosis aprobadas de DTG
6. Se debe ofrecer anticoncepción efectiva a mujeres adultas y adolescentes en edad fértil o potencial. DTG se
puede recetar a mujeres adultas y adolescentes en edad fértil o potenciales que desean quedar embarazadas o que
de otra manera no están usando o accediendo a la anticoncepción consistente y efectiva si han sido informadas
completamente del aumento potencial en el riesgo de defectos del tubo neural ( en la concepción y hasta el final del
primer trimestre). Si las mujeres identifican el embarazo después del primer trimestre, se debe iniciar o continuar
DTG durante el embarazo.
7. El régimen basado en EFV no debe utilizarse en entornos con estimaciones nacionales de resistencia al
tratamiento previo al EFV de 10% o más a nivel nacional. Se prefiere ART basado en DTG, y si DTG no está disponible,
se debe utilizar un régimen basado en IP reforzado.
Fuente: WHO. Interim Guidelines Updated Recommendations on First-Line and Second-Line Antiretroviral regimens and
Post exposure Prophylaxis and recommendations for Early Infant Diagnosis of HIV Supplement to the 2016Consolidated
Guidelines on the use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing hiv infection. Nov 2018. Policy Brief Update of
Recommendations of First- and Second-Line Antiretroviral Regimens July 2019
Cuadro modificado por Equipo Técnico para la elaboración Guía clínica de atención integral en VIH. Sep 2019
Cuadro 15. Recomendaciones del inicio de la terapia antirretroviral en niños y

adolescentes prepuberales
Menor de 10 años
Tratar independiente de su estado clínico o inmunológico.
Se debe priorizar a niños menores de 2 años o niños menores 5 años con síntomas significativos según
OMS Categoría 3 y 4 o CD4 < 750 cel/mm3 o CD4% <25% y niños mayores de 5 años con síntomas
significativos según OMS Categoría 3 y 4 o CD4 <350 cel /mm 3
De 10 a 19 años
Tratar independiente de su estado clínico o inmunológico.
Se debe priorizar en todos los adolescentes con síntomas significativos según OMS Categoría 3 y 4 o CD4 <
350 cel/mm3
Fuente: Interim Guidelines Updated Recommendations on First-Line and Second-Line Antiretroviral regimens and Post
exposure Prophylaxis and recommendations for Early Infant Diagnosis of HIV Supplement to the 2016Consolidated
Guidelines on the use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing hiv infection. Nov 2018. Policy Brief Update of
Recommendations of First- and Second-Line Antiretroviral Regimens July 2019
Menor de 5 años
Tratar independiente de su estado clínico o inmunológico (se debe priorizar a niños menores de 2 años).
Mayor de 5 años, tratar:

 Enfermedad avanzada por VIH (incluye sida).*
 Síntomas significativos según OMS Categoría 3 y 4.
 CD4 < 500 no importando los síntomas. (se debe priorizar a niños con CD4 < 350)
Diferir:
Asintomático o síntomas leves y criterios inmunológicos de enfermedad leve (>500 CD4).
Cuadro modificado por Equipo Técnico para la elaboración guía clínica de atención integral en VIH. Sep 2019
70
∞ Tratamiento en niños coinfectados TB-VIH
El manejo concomitante de niños coinfectados TB-VIH es similar al de los adultos y está
complicado por las mismas interacciones medicamentosas e incertidumbre sobre el
momento más oportuno para utilizar ARV. Al igual que en los adultos, es prioritario el
tratamiento de la TB y nunca debe postergarse a diferencia de la TAR. Aun así las
recomendaciones actuales recomiendan el inicio de TAR, en este contexto, tan rápido como
sea posible.
La recomendación de tratamiento de primera línea para los niños coinfectados por TB-VIH
está basado en el uso de NVP o RAL como medicamentos de preferencia, el régimen 3 INTI
(AZT + 3TC + ABC) debe dejarse como última alternativa. Los niños mayores de tres años
pueden ser manejados con un régimen de tratamiento que incluya efavirenz. En menores de
tres años no deben administrarse efavirenz debido a la falta de información sobre la
dosificación. El uso de DTG como droga de uso en primera o segunda línea en esquema
preferente está disponible para niños con peso mayor de 20 kg. En adultos se considera
duplicar la dosis de DTG para evitar dosis sub terapéuticas del medicamento cuando este se
usa concomitante con un régimen que incluya rifampicina El uso de inhibidores de proteasa
en niños con TB/VIH está sujeto a las mismas restricciones (no usar IP) y modificaciones
(ajustar el ritonavir) que en los adultos, tal como se muestra en el cuadro 16.
Cuadro 16 . Regímenes recomendados para niños y adolescentes que inician TAR

mientras están en tratamiento anti TB a b
2 ITRN + NVP, asegurando dosis de 200 mg/m2 o

Menor de 3
2 ITRN + RAL c
años
Triple ITRN (AZT + 3TC + ABC)d
2 ITRN + EFVo
3 a 6 años
Triple ITRN (AZT + 3TC + ABC)d
Mayores de 2 ITRN + DTGe
6 años 2 ITRN + EFV
Regímenes recomendados para niños y lactantes que inician tratamiento anti TB que ya reciben ARV a
Menores Continuar NVP asegurando dosis de 200 mg/m2 o Cambiar a RALc o
Niños en régimen triple ITRN (AZT + 3TC + ABC)d
3 años
estándar basado en
ITRNN(2 ITRN + EFV o Si el niño recibe EFV, continuar el mismo régimen
Mayores3
NVP) Si el niño recibe NVP, substituir por EFV o
años
triple ITRN (AZT + 3TC + ABC)d
Niños con régimen Triple ITRN (AZT + 3TC + ABC)d o
estándar basado en IP Menores substituir LPV/r por NVP, asegurando dosis de 200 mg/m2 o RALc o
(2 ITRN + LPV/r) 3 años Continuar LPV/r; considerar agregar RTV para lograr dosis terapéutica
totalf
71
Si el niño NO tiene historia de fallo previo a un régimen basado en
ITRNN: substituir con EFVe o
triple ITRN (AZT + 3TC + ABC)c o
Continuar LPV/r; considerar agregar RTV para lograr dosis terapéutica
total
3a6 Si el niño TIENE historia de fallo previo a un régimen basado en
años ITRNN:
2 ITRN + RAL
Triple ITRN (AZT + 3TC + ABC)d o
Continuar LPV/r considerar agregar RTV para lograr dosis terapéutica
totald
Considerar consultar a expertos para construir el mejor régimen de
segunda línea
Si el niño NO tiene historia de fallo previo a un régimen basado en
ITRNN: substituir con EFVg o
2 ITRN + DTGe
Continuar LPV/r; considerar agregar RTV para lograr dosis terapéutica
totalf
Mayores Si el niño TIENE historia de fallo previo a un régimen basado en
de 6 años ITRNN:
2 ITRN + DTG
Continuar LPV/r considerar agregar RTV para lograr dosis terapéutica
totalf
Considerar consultar a expertos para construir el mejor régimen de
segunda línea
Fuente: WHO. Consolidated Guidelines on the use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV infection
Second Edition June 2016. Con modificaciones del Comité técnico
a) Garantizar la dosificación óptima de rifampicina según las pautas de dosificación

b) Sustituir los medicamentos ARV según un régimen de TAR adecuado a la edad de acuerdo con el TAR de primera
línea recomendado.
c) El uso de RAL esta considerado del esquema alternativo de inicio de TAR
d) La triple terapia con NRTI solo se recomienda durante el tratamiento de la tuberculosis; un régimen basado en IP o
NNRTI apropiado para la edad debe reiniciar cuando finalice el tratamiento con rifampicina. Según los resultados del
ensayo ARROW, este régimen debería ser considerado como la opción preferida para los niños menores de 3 años
que reciben un régimen basado en LPV/r cuando iniciar el tratamiento de la tuberculosis. La aprobación de la FDA de
EE. UU. Para el uso de EFV en niños de 3 meses a 3 años que pesen más de 3,5 kg ofrece una alternativa potencial al
enfoque de triple NRTI. Un régimen basado en EFV en niños menores de 3 años todavía no esta recomendado
porque se necesitan datos farmacocinéticos para garantizar que la coadministración de rifampicina no disminuya
niveles de fármaco por debajo del nivel terapéutico. La triple terapia con NRTI también debe considerarse como el
régimen preferido para niños mayores de 3 años con antecedentes de fracaso de un régimen basado en NNRTI.
e) El uso de DTG esta considerado para niños mayores de 20 kg como droga alternativa sin embargo la experiencia en
adultos recomiendo que es regimenes que utilizan rifampicina la dosis de DTG sea 50 mg cada 12 horas, se
desconoce esta relacion en niños.
f) Aumente el RTV hasta que alcance la misma dosis que el LPV en mg, en una proporción de 1: 1.
g) La sustitución con EFV debe considerarse como la opción preferida, y EFV podría mantenerse después de que
finalice el tratamiento de la tuberculosis. Para permitir la simplificación y armonización con los regímenes de
medicamentos ARV utilizados para niños mayores. 3TC lamivudina, ABC abacavir, AZT zidovudina, EFV efavirenz, FTC
emtricitabina, LPV lopinavir, NNRTI no nucleósido transcriptasa inversa inhibidor, inhibidor de transcriptasa inversa
nucleósido NRTI, nevirapina NVP, inhibidor de proteasa PI, r o RTV ritonavir.
2.9 Profilaxis con TMP-SMX en niños con coinfección TB-VIH
La neumonía por Pneumocystis jirovecii, es una causa importante de muerte en niños con VIH
que no reciben profilaxis con trimetroprin sulfametoxazole (TMP-SMX). Existe evidencia sobre la
eficacia de esta profilaxis en reducir la morbilidad y mortalidad por todas las causas en la niñez
con VIH, incluyendo aquellos con TB.
72
Las profilaxis con TMP-SMX también se recomienda en todo niño con exposición perinatal al
VIH a partir de las cuatro a seis semanas de edad y hasta que la infección por VIH se ha
descartado, como lo muestra el cuadro 17.
Los niños con historia de reacciones adversas severas al TMP-SMX u otras sulfas y los que
padecen de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa no deben recibirlo.
Aunque el TMP-SMX es un medicamento seguro y los efectos adversos son raros, es importante
el monitoreo clínico.
Cuadro 17. Dosis recomendadas de profilaxis con TMP-SMX por edad y peso
Edad y/o peso Dosis diaria de TMP-SMX

Menor de 6 meses o 5 kg 20 mg/100 mg
6 meses a 5 años o 5 a 15 kg 40 mg/200 mg
6 a 14 años o 15 a 30 kg 80 mg/400mg
Mayor 14 años o mayor de 30 kg 160 mg/800 mg
Fuente: WHO. Consolidated Guidelines on the use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV infection June
2013.
Terapia preventiva con isoniacida (TPI)
Algoritmo para el tamizaje de la tuberculosis en niños mayores de 12 meses con VIH

En adolescentes y niños mayores de 10 años con VIH, debe descartarse la TB utilizando un
algoritmo clínico que incluya la presencia de los siguientes síntomas: tos, fiebre, pérdida de peso
y sudoración nocturna. Aquellas personas que no presenten éstos síntomas tienen muy poca
posibilidad de tener coinfección TB-VIH y debe ofrecérseles una terapia preventiva con
isoniacida durante 6 meses. En el caso de presentar alguno de estos síntomas, es necesario
descartar la TB utilizando los métodos diagnósticos descritos previamente.
En los niños, la utilización de la PPD es de vital importancia al momento de establecer el

contacto con TB y aunque no es un requisito para iniciar el tratamiento preventivo con
isoniacida, se recomienda su aplicación especialmente en los menores de 10 años.
Para los menores de 10 años con VIH, se debe de descartar la presencia de TB utilizando un
algoritmo diagnóstico que incluya los síntomas de tos, fiebre y falla del medro (falla en el
progreso) la presencia de alguno de estos síntomas obliga a descartar TB con los métodos
diagnósticos.
En los niños menores de 10 años que no tengan los síntomas anteriores y no tengan contacto
con personas adultas con TB se puede descartar la presencia de TB. En este caso la evidencia
científica no ha demostrado que el uso de la terapia preventiva con isoniacida tenga un
beneficio en este grupo de edad, por lo que su uso se reserva únicamente para mayores de 12
meses con una PPD mayor de 5 milímetros.
73
La dosis para menores de 10 años es de 10 mg/kg/día por 6 meses y para mayores de 10 años de
5 mg/kg/día por 6 meses, como se muestra en la ilustración 1 y 2.
Los estudios han demostrado que el beneficio es mayor, cuando esta terapia se repite cada 3
años en ausencia de síntomas sugestivos de TB.
Ilustración 1. Algoritmo de TPI en niños menores de 10 años
Mayores de 12 meses y Otro diagnóstico Tratamiento adecuado y

considerar TPI
VIH
a)
b)
Tamizar para TB con Investigar TB
c) Seguimiento y
cualquiera de los y otras No TB
enfermedades considerar TPI
siguientes síntomas:
Pobre ganancia de peso
Fiebre TB
Tos por más de 15 días Tratar TB
Contacto de caso TB
Ilustración 2. Algoritmo de TPI en niños mayores de 10 años
No TPI
Evaluar
contraindicacione
Mayores de 10 años y s de TPI
VIH Si No TPI
Tamizar para TB con

cualquiera de los
siguientes síntomas:
Falla del medro Otro Tratamiento adecuado y

diagnóstico considerar TPI
Fiebre
Tos por más de 15 días

Investigar TB y
otras Seguimiento y
Sudoraciones nocturnas No TB
enfermedades considerar TPI
TB Tratar TB
74
V. Disposiciones finales
a) Sanciones por el incumplimiento

Es responsabilidad del personal del Sistema Nacional Integrado de Salud, dar cumplimiento a la
presente Guía clínica, caso contrario se aplicarán las sanciones establecidas en la legislación
administrativa respectiva.
b) Revisión y actualización
Los presente Guía clínica será revisada y actualizada cuando existan cambios o avances en los
tratamientos y abordajes, o en la estructura orgánica o funcionamiento del MINSAL, o cuando se
determine necesario por parte del Titular.
c) De lo no previsto
Todo lo que no esté previsto por la presente Guía clínica, se resolverá a petición de parte, por
medio de escrito dirigido al Titular de esta Cartera de Estado, fundamentando la razón de lo no
previsto, técnica y jurídicamente.
d) Derogatoria
Deróganse la “Guía clínica para la atención pediátrica de la tuberculosis y la coinfección TB-VIH”,
de 29 de septiembre de 2017.
VI. Vigencia
La presente guía clínica entrará en vigencia a partir de la fecha de la firma de la misma, por parte
del Titular de esta Cartera de Estado.
San Salvador a los veintidós días del mes de enero de dos mil veintiuno.

Viceministro de Salud Ad honorem
Encargado del Despacho
75
VII. Terminología
 Caso de TB bacteriológicamente confirmado: niño con signos y síntomas
compatibles con TB más resultado positivo a Mycobacterium tuberculosis por baciloscopía y/o
prueba molecular rápida MTB/RIF y/o cultivo con dos o más de los criterios diagnósticos
acreditados.
 Caso de TB clínicamente diagnosticado: niño con signos y síntomas compatibles con

TB cuyos resultados de laboratorio son negativos al momento de evaluación médica pero por
cuadro clínico el médico decide administrar tratamiento completo para TB de localización
pulmonar o extrapulmonar. Esta definición incluye casos diagnosticados por asociación de
criterio epidemiológico, clínico, tuberculínico y/o criterio radiológico e histopatológico sin
confirmación de laboratorio.
 Caso de infección latente por TB: niño asintomático que únicamente reportan reacción
positiva a M. Tuberculosis a través de la prueba cutánea de la tuberculina.
 Caso sospechoso de TB: niño con signos y síntomas de TB sin asociación de criterios
epidemiológicos, clínicos, tuberculínico y/o criterios radiológicos e histopatológicos sin
confirmación de laboratorio.
 Curado: Paciente con TB pulmonar bactriológicamnte confirmada al inicio del tratamiento y

que tiene baciloscopia o cultivo negativo en el último mes de tratamiento y al menos en una
ocasión anterior.
 Notificación de caso: procedimiento por el cual todo caso de TB bacteriológicamente

confirmado o clínicamente diagnosticado, es notificado en el Formulario VIGEPES-01, para ser
digitado en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (VIGEPES).
 Pérdida en el seguimiento: es todo paciente con TB que no inició tratamiento o

interrumpió el tratamiento durante 2 meses consecutivos o más.
 Tratamiento completo: paciente con TB que completó el tratamiento sin evidencia de

fracaso, pero sin constancia que muestre que la baciloscopia o el cultivo de esputo del último
mes de tratamiento y al menos en una ocasión anterior fueron negativos, ya sea porque las
pruebas no se hicieron, o porque los resultados no estén disponibles.
 Éxito del tratamiento: paciente que cumple con ambas condiciones de curado y
tratamiento completo.
76
VIII. Bibliografía
1. Norma técnica para la prevención y control de la tuberculosis. MINSAL
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/norma/norma_tecnica_prevencion_y_control_tb_v1.p
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2. Lineamientos técnicos para la prevención y control de la tuberculosis. MINSAL 2020

http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientostecnicosparalaprevencionyc
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3. Lineamientos técnicos para el diagnóstico y control de la tuberculosis en el laboratorio clíni-

co. MINSAL 2019. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
4. Lineamientos técnicos para la atención de personas con infección latente por tuberculosis.
MINSAL 2020. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
5. Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children, Clinical Infectious Diseases, Volume 64, Is-
sue 2, 15 January 2017, Pages e1–e33, https://doi.org/10.1093/cid/ciw694
6. World Health Organization. Global tuberculosis report 2019. https://apps.who.int/iris/bits-

tream/handle/10665/329368/9789241565714-eng.pdf?ua=1
7. Organización Mundial de la Salud (OMS). Guidance for national tuberculosis programmes on

the management of tuberculosis in Children.
https://www.who.int/tb/publications/childtb_guidelines/en/
8. Organización Mundial de la Salud. Definiciones y marco de trabajo para la notificación de tu-

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nes-marco-TB-2013-Spa-1.pdf
9. Organización Mundial de la Salud. Estrategia Fin a la TB: objetivos e indicadores.

https://www.who.int/tb/strategy/end-tb/es/
10. Organización Mundial de la Salud. Infección latente por tuberculosis. Directrices actualizadas
y unificadas para el manejo programático.
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/50986/9789275320570_spa.pdf?
sequence=1&isAllowed=y
11. Organización Mundial de la Salud. Hoja de ruta para poner fin a la tuberculosis en niños y
adolescentes. Segunda edición.
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Il. American Academy of Pediatrics 2018. pgs: 829-53. https://shop.aap.org/red-book-2018-
paperback/
78
IX. Anexos
Anexo 1
Imágenes de radiografia de tórax convencional de diferentes ilustraciones de tu-

berculosis
Tuberculosis pulmonar primaria. La

radiografía de tórax postero anterior revela
una consolidación parenquimatosa
unifocal y adenopatías paratraqueales
derechas (flecha negra) y posiblemente
hiliares ipsolaterales.
Tuberculosis pulmonar primaria.

Consolidación parenquimatosa
homogénea del lóbulo medio, asociada a
adenopatías paratraqueales derechas e
hiliares ipsolaterales.
Tuberculosis miliar. Radiografía de tórax

convencional.
La radiografía de tórax postero anterior

revela una atelectasia del segmento medial
del lóbulo medio por la presencia de
granuloma endobronquial.
79
Anexo 1a
Imágenes de radiografia de tórax convencional de diferentes ilustraciones de
tuberculosis pulmonar infantil
La radiografía de tórax postero anterior

revela adenopatías paratraqueales derechas
e hiliares ipsolaterales (flechas negras).
Extensa afección del lóbulo superior

derecho con cavitación y pérdida de
volumen, asociada a pequeñas opacidades
focales en el lóbulo medio y en el inferior
derecho, así como en el pulmón
contralateral, lo cual sugiere diseminación
broncógena.
Tuberculoma. Una radiografía postero

anterior de tórax revela una opacidad
derecha ovalada, de bordes bien definidos,
con calcificación en su interior.
Tuberculosis pulmonar primaria cavitada. La

radiografía postero anterior de tórax pone
de manifiesto una condensación
parenquimatosa, con cavitación en su
interior. La cavidad tiene un contorno
interno ligeramente nodular.
80
Anexo 2
Granuloma inmunitario. A. Imagen de corte histológico de un granuloma tuberculoso. B. Esquema de la lesión del granuloma por M.
tuberculosis
Imágenes de histopatologia en tuberculosis infantil
81
Anexo 3
Formulario de solicitud de examen para diagnóstico y seguimiento de casos de
tuberculosis (PCT-3)
82
Anexo 3b
83
Anexo 4
Afiche con las precauciones de vía aérea para colocar a la entrada de una
habitación de aislamiento o esclusa.
Fuente: adaptado de: https://www.paho.org/hq/index.php?

option=com_docman&view=download&category_slug=folletos- 8120&alias=47853-precauciones-
de-aislamiento-ingles&Itemid=270&lang=es
84
MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR
Guías clínicas para la atención hospitalaria del neonato
San Salvador, septiembre de 2011.

Ministerio de Salud
Dirección de Regulación y Legislación en Salud

Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria
Guías clínicas para la atención hospitalaria del neonato
San Salvador, El Salvador 2011.

FICHA CATALOGRÁFICA.
Todos los derechos reservados. Está permitida la reproducción parcial o total de esta obra,
siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carácter comercial.
Es responsabilidad de los autores técnicos de éste documento, tanto su contenido como los
cuadros, diagramas e imágenes.
La documentación oficial del Ministerio de Salud, puede ser accesada a través de:
http://www.salud.gob.sv/index.php/institucion/area-interna/centro-virtual-de-documentacion
Tiraje: 2ª. Edición. 2011.
Edición y Distribución
Ministerio de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Teléfono: 22027000
Diseño de proyecto gráfico:
Diagramación:
Impreso en El Salvador por:
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Políticas de Salud. Dirección de
Regulación y Legislación en Salud. Guías Clínicas para la Atención Hospitalaria del Neonato.
2ª Edición. San Salvador, El Salvador. C.A. AECID. USAID.
371p.
1. Ministerio de Salud. 2. AECID 3. USAID.
ÍNDICE
Introducción 1
Atención del recién nacido estable 4
Atención inmediata del recién nacido en el momento del parto 5
Historia clínica y examen físico 7
Tamizaje neonatal para hipotiroidismo congénito 15
Identificación del recién nacido de alto riesgo 18
Reanimación Neonatal 20
Atención del prematuro estable 24
Retinopatía del prematuro 29
Evaluacion oftalmologica en neonatos prematuros 33
Uso racional del oxigeno y control de saturación de oxigeno en 35
prematuros
Transporte neonatal 37
Nutrición Neonatal 43
Nutrición enteral en el neonato 44
Nutrición parenteral 51
Líquidos y electrolitos 55
Choque en el neonato 59
Alteraciones del sodio 65
Hiponatremia 65
Hipernatremia 67
Alteraciones del potasio 70
Hipokalemia 70
Hiperkalemia 72
Alteraciones de la glucosa 77
Hipoglicemia 77
Hiperglicemia 80
Alteraciones del calcio y magnesio 82
Hipocalcemia 82
Hipercalcemia 85
Alteraciones del magnesio 87
Hipomagnesemia 87
Hipermagnesemia 88
Trastornos del equilibrio ácido-base 90
Acidosis metabólica 92
Alcalosis metabólica 93
Acidosis respiratoria 94
Alcalosis respiratoria 96
Enfermedades maternas perinatales no infecciosas 98
Hijo de madre diabética 99
Hijo de madre con trastornos hipertensivos del embarazo 105
Hijo de madre con lupus eritematoso sistémico 107
Enfermedades maternas perinatales infecciosas 111
Toxoplasmosis congénita 112
Síndrome de Rubéola Congénita 117
Infección Congénita por Citomegalovirus 120
Infección Congénita por Herpes Simplex 123
Sífilis Congénita 126
Varicela Congénita 132
Hijo de madre con ruptura prematura de membranas (RPM) 134
Hijo de madre con VIH/SIDA 136
Patologías Infecciosas 140
Conjuntivitis Neonatal 141
Onfalitis 144
Neumonía Neonatal 146
Sepsis Neonatal 150
Valoración del neonato asintomático con factores de riesgo para 157
sepsis
Meningitis Neonatal 160
Tétanos neonatal 163
Patologías Gastrointestinales 168
Diarrea Neonatal 169
Enterocolitis necrosante 173
Patologías Respiratorias 178
Evaluación de la dificultad respiratoria del recién nacido 179
Taquipnea transitoria del recién nacido 184
Apnea Neonatal 187
Enfermedad de membrana hialina 191
Enfermedad pulmonar crónica 197
Síndrome de aspiración de meconio 203
Hipertensión pulmonar persistente 208
Síndrome de fuga aérea 212
Asistencia ventilatoria del neonato 216
Trastornos Neurológicos 230
Hemorragia intracraneana 231
Convulsiones neonatales 243
Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxica isquémica 249
Trastornos Hematológicos 255
Anemia 256
Policitemia y Síndrome de hiperviscosidad 260
Alteraciones plaquetarias 264
Enfermedad hemolítica del recién nacido 266
Enfermedad hemorrágica del recién nacido 270
Hiperbilirrubinemia neonatal 272
Transfusión sanguínea en el neonato 284
Patología Neonatal Quirúrgica 287
Patología neonatal quirúgica 287
Atresia y fístula tráqueo-esofágica 290
Defectos de la pared abdominal 294
Hernia diafragmática congénita 297
Patología pulmonar congénita 299
Estenosis hipertrófica del píloro 301
Enfermedad de Hirschprung 303
Malformaciones anorectales 306
Enfermedad meconial 312
Obstrucción neonatal intestinal 314
Protocolo anestésico neonatal 317
Manejo del dolor en el neonato 320
Bibliografía 325
Glosario 333
Anexos 339
Anexo 1 Puntaje de Apgar 341
Anexo 2 Evaluación de la edad gestacional-puntaje de Ballard 342
Anexo 3 Técnica para la toma de muestras de tamizaje neonatal 343
Anexo 4 Medidas de tubos endotraqueales 347
Anexo 5 Equipo necesario para transporte neonatal 348
Anexo 6 Hoja de condiciones de transporte neonatal 350
Anexo 7 Tabla de temperatura ambiental para las incubadoras 351
de neonatos prematuros
Anexo 8 Curvas de presión arterial 353
Anexo 9 Cuadro de antibioticoterapia neonatal 354

Anexo 10 Gráfico de Manroe 355
Anexo 11 Características químicas y hematológicas del líquido 356
cefalorraquídeo en recién nacidos de muy bajo peso
Anexo 12 Técnica de punción lumbar 357
Anexo 13 Técnica de cateterismo de vasos umbilicales 359
Anexo 14 Técnica punción arterial 361

Anexo 15 Técnicas de colocación de tubo de toracostomía 365
Anexo 16 Valores hematológicos normales durante las 2 367

primeras semanas de vida en un recién nacido de
término
Anexo 17 Esquemas de uso de eritropoyetina 368
Anexo 18 Valores normales de tiempos de coagulación en el 369
Recién nacido de término
Anexo 19 Valores normales de tiempos de coagulación en el 370
recién nacido pre término
Anexo 20 Diez pasos hacia una lactancia natural exitosa 371
EQUIPO TÉCNICO
Dr. Carlos Alberto Meléndez Osorio

Ministerio de Salud
Dra. Yanira Burgos

Ministerio de Salud
Dra. Ana Valeria Mayén L.

Servicio de Neonatología Hospital Nacional
“San Rafael”, La Libertad

Dirección de Regulación y Legislación Sanitaria
Ministerio de Salud
Dr. Luis Ernesto Martínez Romero

Departamento de Neonatología del Hospital Nacional de Niños
“Benjamín Bloom”
Dr. Jorge Alberto Pleitéz Navarrete

Departamento de Neonatología del Hospital Nacional de Maternidad
“Dr. Raúl Arguello Escolán”
Dr. Luis Ricardo Henríquez Molina

Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Nacional Zacamil
“Dr. Juan José Fernández”
Dra. Ana Lorena Parada Alvarenga

Dra. Flor del Carmen Alabí de Villeda

“San Juan de Dios”, Santa Ana
Dr. Carlos Castaneda

Servicio de Neonatología del Hospital Infantil “Primero de Mayo”
Instituto Salvadoreño del Seguro Social
Dra. Patricia Figueroa de Quinteros

Proyecto Fortalecimiento de la Salud
Asistencia Técnica URC
COMITE CONSULTIVO
Dr. Julio Oscar Robles Ticas

Director de Hospitales
Ministerio de Salud Pública
Dr. Carlos Roberto Martínez López

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Nacional de Niños
Dr. Miguel Roberto Majano

“Raúl Argϋello Escolán”
Dr. Oswaldo Revelo Castro

Departamento de Neonatología del Hospital Nacional de Niños
Dra. Delmy Hernández de Ramírez

“Dr. Raúl Arguello Escolán”
Dra. Lorena Zeceña de González

Dra. Gladis Aída Quintanilla

“San Juan de Dios”, San Miguel
Dr. Herberth Dinarte

Neonatología Hospital Nacional
Dr. José Ricardo Elías

Servicio de Pediatría del Hospital Nacional
Dr. Rolando Arteaga

Neonatología Hospital Nacional
“San Juan de Dios”, Santa Ana
I. INTRODUCCIÓN.
Para contribuir al ejercicio del derecho a la salud de los niños y niñas durante el
período neonatal y para garantizar la atención de calidad en la Redes Integrales
e Integradas de Servicios de Salud, este Ministerio ha realizado la actualización
de las presentes Guías clínicas para la atención hospitalaria del neonato, que se
constituyen en la segunda edición de las “Guías clínicas del recién nacido con
patología”, la cual deroga.
El presente documento contiene las directrices que deben cumplirse en la

atención que a nivel hospitalario reciben los niños y niñas durante el período
neonatal.
Las dispocisiones en él establecidas han sido el producto del concenso y la

revisión de la evidencia científica, el análisis crítico de la misma y la adaptación
local necesaria para su aplicación. Esto ha permitido la actualización de un
documento, que refleja el consenso del personal de los hospitales del Sistema
Nacional de Salud, en los cuales se atienden neonatos.
Los profesionales involucrados en su elaboración discutieron, revisaron y

consensaron la información obtenida, la cual finalmente fué validada con los
ejecutores a nivel local, quienes con sus observaciones le dieron mayor fortaleza
al documento.
En su contenido se describen las directrices para la realización de los diferentes

pasos a seguir en la atención hospitalaria del proceso salud – enfermedad en el
neonato.
En la presente edición se han incorporado las directrices relacionadas con la

atención integral del prematuro y las guias relaciodas con la salud visual
neonatal; asimismo incluye las actualizaciones más recientes en reanimación
neonatal, en la atención del hijo de madre con VIH y en el abordaje del neonato
con ictericia neonatal, que es una de las principales causas de morbilidad en este
grupo etareo.
El documento Guías clínicas para la atención hospitalaria del neonato, se

convierte en una valiosa herramienta con la que contarán los proveedores de
salud que atienden pacientes en la etapa neonatal para contribuir a brindar una
atención de calidad para asegurar mayores oportunidades a la niñez
salvadoreña, su actualización ha sido posible con la cooperación de la Agencia de
los Estados Unidos para el Desarrollo USAID, y su reproducción gracias a la Agencia
Española de Cooperación Internacional AECID.
1
II. BASE LEGAL.
La Constitución de la República de El Salvador en su artículo 65 dispone que la salud de los

habitantes, constituye un bien público, por lo que el Estado y las personas están obligados a
velar por su conservación y restablecimiento, e igualmente señala en su artículo 67 que los
servicios de salud pública serán esencialmente técnicos.
En base a ello, el Código de Salud en el Artículo 40, prescribe que el Ministerio de Salud, es
el organismo responsable de emitir las normas pertinentes, así como organizar, coordinar y
evaluar la ejecución de las actividades relacionadas con la salud; y el Artículo 41 numeral 4,
establece la facultad de la Secretaría de Salud, de organizar, reglamentar y coordinar el
funcionamiento y las atribuciones de todos los servicios técnicos y administrativos de sus
dependencias. Por otra parte el Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo, en el Artículo 42
numeral 2, refiere que le corresponde al Ministerio de Salud, la emisión de normas
sanitariasen materia de salud y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias
Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Politica

Nacional de Salud ―Construyendo la Esperanza. Estrategias y Recomendaciones en Salud,
2009 – 2014‖, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio integral y universal a
toda la población, con base a la estrategia de atención primaria de salud integral, por lo cual
es importante regular la atención del neonato en los hospitales de la Red integrada e integral
de servicios de salud.
Que de acuerdo a la estructura orgánica y funcional del Ministerio, aprobado el veintidós de

febrero de dos mil diez, corresponde a la Dirección de Regulación y Legislación en Salud,
elaborar la normativa institucional en materia de salud, en desarrollo al mandato legal antes
relacionado.
2
III. OBJETIVOS.
Objetivo general.
Establecer los lineamientos necesarios para la atención clínica del neonato en los hospitales
del Sistema Nacional de Salud.
Objetivos específicos.
Estandarizar los procesos de atención en salud que se brindan a los neonatos en los
hospitales del Sistema Nacional de Salud.
Determinar las directrices que el personal de salud debe cumplir para el transporte del
neonato en estado crítico.
Estandarizar los lineamientos que el personal de salud debe cumplir en la atención del
neonato con patología.
IV. AMBITO DE APLICACIÓN.
Queda sujeto al cumplimiento de las presentes guías clínicas el personal del Sistema
Nacional de Salud, encargado de la atención de neonatos a nivel hospitalario.
3
4
Definición.
Es el conjunto de actividades e intervenciones inmediatas que se aplican al recién nacido/a
en el momento del nacimiento a fin de asegurar su bienestar.
Objetivo.
Proporcionar atención inmediata, oportuna, y de calidad, que asegure la adecuada
adaptación del bebé a la vida extrauterina, previniéndole daños a futuro.
En aquellas situaciones en que el parto es atendido en el primer nivel de atención, deberán
aplicarse los lineamientos para la atención inmediata del recién nacido/a establecidos en la
presente guía.
Lineamientos para la atención inmediata del recién nacido.

1. Verificar que el equipo de reanimación del recién nacido esté completo y en condiciones
óptimas para su uso.
2. Apagar el aire acondicionado previo al nacimiento del recién nacido.
3. Cumplir todas las medidas de asepsia, antisepsia y bioseguridad.
ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO/A EN SALA DE PARTOS
EN EL MOMENTO DEL PARTO:
Al salir la cabeza, descarte presencia de circular de cordón al cuello. Si existe y no está apretado, deslícelo
por encima de la cabeza del bebé. Si está ajustado, píncelo y córtelo antes de desenrrollarlo.
Verifique el estado del recién nacido según flujograma de reanimación neonatal, es decir, hágase las
siguientes cuatro preguntas:
¿El recién nacido es de término?
¿El líquido amniótico está claro?
¿El recién nacido respira o llora?
¿El recién nacido tiene buen tono muscular?
Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es “NO”:

Pince y corte el cordón umbilical inmediatamente.
Llévelo a la mesa de reanimación y
Proceda según guía de reanimación neonatal.
Si la respuesta a todas las preguntas es “SI”:
Proporcione calor, colocando al bebé sobre el vientre materno en decúbito dorsal. Fomente el vínculo
afectivo.
Despeje la vía aérea: Aspire cuidadosamente las secreciones (primero de cavidad oral y después de las
fosas nasales) con una perilla de hule.
5
Seque suavemente la cabeza y el cuerpo con campos tibios. Abríguelo. Retire los paños.
Evalúe respiración, frecuencia cardíaca y color .
Si el recién nacido respira, tiene una frecuencia cardíaca mayor de 100 por minuto y está
rosado….
Evalúe el APGAR al primer minuto (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono muscular y
respiración). Ver anexo 1.
Pince y corte el cordón umbilical y asegúrese de la presencia de 2 arterias y 1 vena.
Traslade al recién nacido/a a la fuente de calor radiante.
Coloque clamp umbilical aproximadamente a 3 cm de la base del cordón, retirando la porción de cordón
restante. Revise que el Clamp esté firmemente cerrado.
Aplique alcohol al 70% comenzando por la base, evitando contacto con la piel del abdomen del recién
nacido/a.
Realice profilaxis ocular, aplicando ungüento oftálmico de Tetraciclina al 1% o ungüento de Eritromicina al

0.5% en ambos ojos, para prevenir oftalmia neonatal.
Evalúe el APGAR a los 5 minutos (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono muscular y
respiración).
Identifique el recién nacido/a colocándole una pulsera o brazalete en la muñeca derecha que contenga la
siguiente información: nombre de la madre, número de registro y sexo del recién nacido/a. Muéstrele el
neonato a la madre (haciendo énfasis en el sexo) y el brazalete que lo identifica. Infórmele sobre el estado de
salud y condiciones generales.
Promueva y favorezca el inicio de la lactancia materna en la primera media hora posparto, si la condición
clínica de la madre y el neonato lo permite, colocándolo sobre el toráx y abdomen de la madre en contacto
piel a piel, para que le brinde amor y calor y ayudando para que agarre el pezón (Apego Precoz).
Tome las medidas antropométricas del recién nacido: peso, longitud, perímetro cefálico, torácico y
abdominal.
Efectúe exploración física completa, con el fin de asegurar el bienestar del recién nacido/a y descartar
malformaciones congénitas. Verifique permeabilidad de coanas, esófago y ano.
Determine edad gestacional utilizando el método de Ballard. Ver anexo 2.
Complete la sección ―Recién Nacido‖ de la historia clínica perinatal.
Aplique vitamina ―K‖ vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo del recién nacido/a, según dosis
recomendada:
 1 mg. para niños con peso >1,000 gr. y
 0.5 mg. para recién nacidos <1,000 gr.
Tome las huellas plantares al recién nacido/a en el certificado de nacimiento.
Limpie al recién nacido/a si presenta secreciones sobre su piel (No quite el vérmix). Abríguelo(a). Practique
el alojamiento conjunto y apoye la lactancia materna a libre demanda, siempre y cuando la condición de
ambos sea estable.
6
Para hacer el diagnóstico del recién nacido, se debe realizar una historia clínica completa
que incluya la siguiente información:
Historia clínica básica.

A- Identificación.
1- Nombre de la madre.
2- Nombre del recién nacido.
3- Fecha y hora de nacimiento.
4- Lugar de nacimiento (especificar si el nacimiento fue extrahospitalario).
5- Sexo.
B- Historia de la presente enfermedad.

1. Historia prenatal: datos antenatales y prenatales.
Historia del embarazo actual, edad materna, fórmula obstétrica, número y lugar de
controles, amenazas de aborto, o de parto prematuro, inmunizaciones, tipeo y Rh,
reporte de exámenes de laboratorio relevantes.
Patologías maternas, como trastornos hipertensivos del embarazo, diabetes,
trastornos tiroideos, historia de ingesta de drogas, alcoholismo, sífilis, toxoplasmosis,
citomegalovirus, epilepsia o convulsiones en la madre.
2. Trabajo de parto y parto, detalle del número de horas de duración del trabajo de
parto, eventos importantes durante el mismo, número de tactos vaginales, fiebre
materna, ruptura artificial de membranas, características del líquido amniótico,
monitoreo fetal, uso de medicamentos en la madre, convulsiones, tipo de anestesia.
3. Historia postnatal: condiciones iniciales del recién nacido, necesidad de

reanimación, vía del parto, valores del Apgar al minuto y a los 5 minutos (a los 10
minutos si la condición del niño lo ameritó) y las condiciones generales clínicas del
recién nacido.
4. Historia familiar: nacimientos previos complicados: prematurez, ictericia en

hermanos, asfixia perinatal, toxoplasmosis, abortos y óbitos fetales, enfermedades
como fibrosis quística, hemofilia, anemia de células falciformes, enfermedades
crónicas: diabetes, colagenopatías, convulsiones, trastornos tiroideos, hipertensión
arterial.
5. Historia social: estado civil y ocupacion de los padres, entorno y condiciones de la

vivienda, intervalo intergenésico, salud materna y de quienes habitan con ella.
C- Examen físico.
Para hacer el examen físico se deben cumplir las siguientes condiciones:
a) Área iluminada.
b) Realizarlo bajo una fuente de calor radiante.
c) Cuidar que no haya corrientes de aire.
d) Que el recién nacido esté completamente desnudo.
e) Que se haga en el menor tiempo posible.
7
1.- Medidas antropométricas:
a) Peso al nacer
b) Longitud
c) Perímetro cefálico
d) Perímetro torácico
e) Perímetro abdominal
2.- Apariencia general:

a) Postura y actividad:
El recién nacido de término tiene actividad variable según el estado de sueño,
alerta o llanto. En reposo se presenta con sus extremidades flexionadas con
cierto grado de hipertonía y manos empuñadas. En ocasiones adopta la posición
del reflejo tónico-cervical: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades
los mismos lados extendidos y las contra laterales en flexión.
b) Piel:
Color y textura: usualmente es de color rosado y textura suave, sumamente
delgada, con frecuencia adopta un aspecto marmóreo. También puede
presentar cianosis localizada de manos y pies (acrocianosis), la cual
normalmente desaparece después de varios días. La piel puede observarse
ligeramente edematizada. Es normal una descamación discreta de la piel, que
en el recién nacido de post-término es más marcada. Si hay presencia de
ictericia significa que la bilirrubina está al menos arriba de 5 mg/dl.
Vermix caseoso, es un material graso blanquecino que puede cubrir el
cuerpo, especialmente en el prematuro. En el niño de término usualmente
está sobre el torso, cuero cabelludo y pliegues.
Lanugo: pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y torso. En el
prematuro puede ser más abundante de acuerdo a su edad gestacional.
Mancha mongólica: manchas de color azul violáceo, que se ubican en la
espalda baja, nalgas o muslos, son benignas y no tienen significado
patológico.
Nevo flámeo: son comunes sobre el occipucio, párpados, frente y cuello.
Eritema tóxico, erupción máculo papular con base eritematosa que puede
confluir, con algunas vesículas pequeñas en su centro de color amarillo que
contienen eosinófilos. Su distribución es variable, pero preferentemente se
ubica en tronco y extremidades, aparece en los 3 primeros días y desaparece
cerca de la semana. No tiene significado patológico.
Petequias y equimosis, pueden observarse petequias en cabeza y cuello
asociadas a circular de cordón. Si son generalizadas y se presentan con
equimosis, debe sospecharse trombocitopenia u otras alteraciones de la
coagulación.
Milia: pequeñas manchas blanquecinas sobre la nariz y estructuras
circundantes, que son significado de glándulas sebáceas obstruidas y que se
vacían espontáneamente.
Signo de Arlequín: fenómeno vasomotor caracterizado por la apariencia de la
mitad del cuerpo enrojecida y la contralateral blanca.
Melanosis pustulosa.
Ampollas de succión: lesiones en la mano, muñeca o brazos, llena de un
líquido claro y en proceso de curación. No precisan tratamiento.
8
c) Cabeza:
Forma y tamaño, es grande en relación al resto del cuerpo, habitualmente
presenta una deformación plástica con grados variables de cabalgamiento
óseo debido a su adaptación al canal de parto, excepto en aquellos nacidos
por cesárea.
Fontanelas: (Figura 1) la fontanela anterior varía en tamaño entre 1 y 4
centímetros, en su diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente depresible
cuando el niño está tranquilo. La posterior es pequeña de forma triangular,
habitualmente menor de 1 centímetro. Un tamaño mayor puede asociarse a
un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana.
Figura 1:
Fontanelas en el recién nacido
Fuente: Guiraldes E. Manual de Pediatría, Capitulo 5, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Julio 2002.
Suturas: deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento.

Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis. Ocasionalmente
la sutura longitudinal puede tener algunos milímetros de separación. La
sutura lambdoidea nunca debe presentar separación; si la hay, debe
descartarse hidrocefalia congénita.
Caput succedaneum: es un edema del cuero cabelludo por la presión del
trabajo de parto. Se extiende sobre las líneas de sutura y puede ser extenso.
Debe diferenciarse de los cefalohematomas. Generalmente resuelven en las
primeras 48 - 72 horas.
Cefalohematomas, es la acumulación de sangre entre el periostio y la calota
craneana. No cruza la línea de las suturas. Inicialmente puede ser firme y
después de 48 horas puede fluctuar. Resuelve entre 2 semanas a 3 meses.
Debe tomarse una radiografía de cráneo para descartar fracturas del cráneo.
Hemorragia subgaleal: puede cruzar la línea de la sutura y puede ser tan
extensa y llegar hasta la órbita de los ojos, y la parte posterior de la nuca.
Hay abundante pérdida sanguínea que puede llevar a anemia severa y
9
choque hipovolémico, por lo cual se deben monitorizar los signos vitales, el
hematócrito y hemoglobina. Puede resolver después de 2-3 semanas.
d) Cara:
Ojos, con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero los
abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. También
cuando el niño está tranquilo succionando abre los ojos. No se debe tratar de
abrir los ojos a un recién nacido que está llorando. El iris es habitualmente de
color grisáceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales o
esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz.
Opacidades de la córnea y del cristalino son anormales y pueden
diagnosticarse con la búsqueda del reflejo rojo.
Nariz, el recién nacido es un respirador nasal y puede presentar dificultad
respiratoria por atresia de coanas. Se debe confirmar su permeabilidad
pasando una sonda nasogástrica si se sospecha.
Boca, los labios son rojos, las encías muestran el relieve dentario pero no
tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeños quistes como
también dientes supernumerarios, que deben ser removidos si están sueltos.
En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas
perlas de Ebstein en la línea media y que son pequeñas pápulas
blanquecinas de más o menos 1 milímetro de diámetro. No tienen significado
patológico.
Oídos: observar y describir la forma e implantación del pabellón auricular. Sus
alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto
urinario. Los tímpanos son difíciles de visualizar y tienen apariencia opaca.
e) Cuello:
Es corto y simétrico. Debe explorarse su movilidad y la presencia de
aumentos de volumen: bocio, quiste tirogloso y hematoma del
esternocleidomastoideo. Ocasionalmente puede presentarse asimetría con
desviación hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura
fetal persistente con la cabeza posicionada unilateralmente (asinclitismo).
f) Tórax:
Forma: observar su forma y simetría. La frecuencia respiratoria es periódica
alrededor de 30 a 60 por minuto.
Clavículas: se palpan de superficie lisa y uniforme. Se debe descartar su
fractura, especialmente en los niños grandes para la edad gestacional. Ésta
se detecta por dolor a la palpación, aumento de volumen o discontinuidad en
el hueso y a veces un chasquido al movilizar la clavícula.
Nódulo mamario: es palpable en los niños maduros, su tamaño está
determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutrición.
Pulmones: la respiración del recién nacido es en gran parte abdominal,
frecuentemente irregular (periódica). Los pulmones se expanden en forma
simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Si es asimétrico o
disminuido debe hacer sospechar patología. Pueden auscultarse ruidos
húmedos en las primeras horas post parto.
Corazón: la frecuencia cardíaca normal es de 120 -160 latidos por minuto. El
ápex está lateral a la línea medio clavicular en el 3º o 4º espacio intercostal
izquierdo. Con frecuencia pueden auscultarse soplos sistólicos eyectivos que
10
son transitorios. Todo soplo que se acompaña de otra sintomatología o que
persiste más de 24 horas debe ser estudiado.
g) Abdomen:
Forma, debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego
distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy
deprimido asociado a dificultad respiratoria sugiere hernia diafragmática. Los
órganos abdominales son fácilmente palpables. Deben buscarse masas y
visceromegalia. El hígado con frecuencia se palpa a 2 centímetros bajo el
reborde costal. El bazo no siempre se palpa. La palpación de su polo inferior
no tiene significado patológico. Los riñones se palpan cuando el niño esta
tranquilo y relajado. El polo inferior no debe descender bajo el nivel de una
línea trazada a nivel del ombligo. Si se encuentra un abdomen distendido
puede corresponder a una obstrucción intestinal o a un íleo paralítico en un
niño con enterocolitis.
Ombligo y cordón umbilical, el cordón umbilical debe tener 3 vasos: 2 arterias
y una vena, una arteria umbilical única se puede asociar con síndromes
malformativos (síndrome de Vater, trisomía 18, sirenomielia, Zellweger). El
cordón comienza a secarse horas después del parto, se suelta de la piel que
lo rodea cerca de los 4 - 5 días y cae entre el 7º y 10º día. En algunos casos
la piel se prolonga por la base del cordón umbilical (ombligo cutáneo.) Las
hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado
patológico, aunque se pueden asociar a síndromes (Beckwith-Wiedemann),
trisomías o hipotiroidismo.
h) Ano y recto:
Se debe examinar su ubicación y permeabilidad del ano.
i) Genitales:
Masculinos, en el recién nacido de término el escroto es pendular, con
arrugas que cubren el saco pigmentado. Los testículos deben estar
descendidos. El tamaño del pene es muy variable, el tamaño mínimo para
considerarse normal es de 2.5 centímetros. El prepucio está adherido al
glande y el meato urinario es pequeño. En el prematuro, el escroto está
menos pigmentado y los testículos con frecuencia no están descendidos.
Femeninos: hacia el término de la gestación, los labios mayores cubren
completamente a los menores y al clítoris. El himen debe verse y puede
protruir. Durante los primeros días después del nacimiento, puede observarse
una secreción blanquecina mucosa que en ocasiones contiene sangre y no
requiere tratamiento. Ocasionalmente los labios menores pueden estar
fusionados cubriendo la vagina.
j) Caderas:
La evaluación de la cadera debe realizarse con el paciente en decúbito
supino, relajado y flexionando las caderas en 90° Para realizar la maniobra de
Ortolani, se sujeta el muslo con el pulgar por la cara interna y el segundo y
tercer dedo por la cara externa, a nivel del relieve del trocanter. Se abduce el
muslo y con los dedos 2do y 3do presionando hacia adentro intentando
introducir la cabeza del fémur hacia el acetábulo. Barlow: con las caderas en
abducción de 45°, se moviliza suavemente en aducción intentando deslizar la
cabeza del fémur sobre el borde del acetábulo empujando con el pulgar el
cuello del fémur hacia fuera y hacia atrás.
11
k) Extremidades:
Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función.
Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie equino varo,
polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir síndromes
malformativos. En ocasiones pueden palparse fracturas o encontrarse
parálisis por lesiones de los plexos braquiales.
3.- Examen neurológico:

Este debe realizarse preferentemente cuando el recién nacido se encuentre
despierto y sin llanto.
a) Actitud general y tono muscular.
Se debe evaluar la simetría de movimientos, postura y tono muscular. Una
asimetría puede indicar lesiones neurológicas. Los niños prematuros son
hipotónicos respecto a los niños de término. La respuesta normal del recién
nacido al ser manipulado es habitualmente el llanto.
b) Reflejos primitivos.
Reflejo de moro, se desencadena en respuesta a un estímulo brusco o a una
deflexión brusca de la cabeza, tiene varias fases: primero el recién nacido
abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompañado de
flexión del cuerpo y luego llanto.
Reflejo de prensión palmar y plantar, al aplicar presión en palmas y la planta
del pie el recién nacido flexiona sus dedos empuñando la mano o flexionando
los dedos del pie.
Búsqueda, el recién nacido vuelve su cabeza hacia al lado en que se aplica el
estímulo en su mejilla o peribucal, buscando el pezón de la madre.
Succión, movimiento rítmico y coordinado de lengua y boca al colocar un
objeto dentro de ella.
Marcha automática, al sostener al recién nacido desde el tronco e inclinando
levemente hacia adelante, da unos pasos en forma automática.
D- Diagnóstico:
El diagnóstico debe:
1. Establecer si el recién nacido es de término (37 hasta las 42 semanas) o pretérmino,
(menor de 37 semanas) o postérmino, (mayor de 42 semanas).
2. Especificar la edad gestacional en semanas según la clasificación de Ballard.
3. Clasificar el peso del recién nacido (muy bajo peso al nacer, bajo peso al nacer).
4. Clasificar el peso según la edad gestacional (pequeño, adecuado, grande).
E- Examen al alta:
1. El recién nacido se da de alta después de 24 horas de vida, y debe ser referido a la
unidad comunitaria de salud familiar, para su inscripción, antes de cumplir los
primeros siete días de vida.
2. Antes de dar el alta se debe realizar un examen físico completo, considerando los
siguientes aspectos que pueden haber variado respecto al momento del nacimiento:
a) Aparecimiento de ictericia; en los establecimientos que se cuente con
bilirrubinómeno transcutáneo, se debe tomar lectura de bilirrubina a todo neonato
que se observe ictérico.
b) Alteraciones de la piel.
c) Examen cardíaco: presencia de soplos, cianosis, pulsos.
12
d) Evaluación del peso.
e) Evaluación de la técnica de lactancia materna.
f) Tolerancia a la vía oral.
g) Micción y paso de meconio.
h) Signos de infección en muñón umbilical.
i) Abdomen y caderas: verificar concordancia con primer examen.
13
Todo neonato cuya madre sea dada de alta por el ginecólogo del servicio de puerperio, debe
ser evaluado por el neonatólogo, pediatra o residente de mayor jerarquía después de haber
cumplido como mínimo de 12 a 24 horas de vida asegurándose que:
1. Los signos vitales del neonato se encuentren estables.

2. El neonato este succionando adecuadamente y tolerando la vía oral.
3. El neonato haya miccionado y evacuado.
4. La madre no tenga ningún factor de riesgo infeccioso que pueda afectar al neonato
(revisar hemograma, VIH, VDRL y examen general de orina maternos).
5. El neonato no tenga ningún hallazgo patológico (ictericia, soplo, fracturas, etc).
6. No exista ningún factor de riesgo social en la madre (producto de abuso sexual,
madre con retardo mental, psicosis pos parto).
Si durante el examen físico al momento del alta se detecta alguna anormalidad que amerita
manejo intrahospitalario, se debe ingresar al servicio de neonatos siguiendo la guía
respectiva de acuerdo a la patología detectada.
Se deberá asegurar que la hoja de historia clínica neonatal al momento del

nacimiento esté debidamente llenada y firmada.
Se deberá llenar la hoja de evaluación al alta del neonato completamente, sellando y
firmando la misma.
Se deberá llenar correctamente la sección de la hoja de la historia clínica perinatal
correspondiente al neonato.
Previo al alta del neonato se debe asegurar que los exámenes de la madre estén
actualizados, reportados y analizados.
Debe asegurarse que la madre haya comprendido las recomendaciones sobre
lactancia materna exclusiva y técnica de amamantamiento.
Vacunar al recién nacido con BCG, siempre y cuando pese más de 2,500 gr.
Dar consejería sobre cuidados básicos y signos de peligro del recién nacido.
Entregar a la madre la Cartilla de Salud y Citas Médicas del Niño y Niña
debidamente lleno y la hoja de plantar para su registro en la alcaldía que
corresponda a su domicilio.
Recomendar a la madre que asista a la Inscripción de niño sano en la Unidad de
Salud en los primeros 7 días de viday la toma de la prueba de tamizaje neonatal para
hipotiroidismo congénito.
.
14
Definición.
Examen que se realiza con fines preventivos en el período neonatal para detectar y tratar
oportunamente enfermedades graves e irreversibles. La muestra puede tomarse de cordón
umbilical, de talón o por venopunción.
Hipotiroidismo congénito.
Enfermedad o alteración metabólica presente in útero, que resulta de la disminución de la
cantidad o de la actividad biológica de las hormonas tiroideas y que persiste posteriormente
en la vida extrauterina. Esta patología, de no ser detectada y tratada oportunamente
ocasiona graves repercusiones en el desarrollo intelectual, somático, motor, óseo y
funcional.
Indicaciones para toma de tamizaje neonatal.

Se debe tomar a todo neonato que acude a los establecimientos de salud entre el tercero y
28° día de vida, incluyendo el que se encuentra hospitalizado a esa edad. Idealmente la
muestra debe tomarse entre el 3º y 7º día de vida. Anexo 3.
Proceso de tamizaje neonatal para hipotiroidismo congénito.
Qué Quién Cuándo Cómo Dónde Para qué
Inscripción del
neonato
Enfermera El día de inscripción Gota de Unidades Prueba de

asignada a control infantil del sangre fresca Comunitaria de ELISA para TSH
Toma de muestra niño sano: 3º-7º día obtenida por Salud Familiar y
postnatal. punción de Hospitales
(Si el niño es talón
inscrito después de
los 7 días y antes
de los 29 días de
vida, deberá
tomársele la
muestra)
Enfermera Al momento de la Llenar con Unidades Identificación de
toma de muestra nombre Comunitaria de la muestra.
Llenar Tarjeta de completo y Salud Familiar y Facilitar la
Guthrie dirección Hospitales. ubicación
exacta del posterior del
paciente paciente
Personal de Para ser

De lunes a viernes
Unidades Cualquier enviados
de 7:00 a.m. a 2:00
Comunitarias medio de Transporte al posteriormente
Transporte de p.m.(en casos de
de Salud transporte SIBASI al Laboratorio de
muestra al SIBASI días festivos será el
Familiar y disponible Tamizaje
primer día hábil)
Hospitales
15
Qué Quién Cuándo Cómo Dónde Para qué
De lunes a viernes
Transporte de Personal de Cualquier Transporte al
de 7:00 a.m. a 2:00
muestra al SIBASI medio de laboratorio de Procesar
p.m.(en casos de
Laboratorio de responsable transporte tamizaje muestra
días festivos, el
Tamizaje Neonatal de transporte disponible neonatal
primer día hábil)
Recepción de Recepción de
Verificar Confirmar datos
muestra en Inmediatamente se laboratorio de
Secretaria identificación de identificación
Laboratorio de reciba la muestra tamizaje
de paciente del paciente
Tamizaje Neonatal neonatal
Verificación de Evitar errores al
Laboratorio de
Validación de Laboratorista Inmediatamente se cumplimiento procesar
tamizaje
muestra clínico reciba la muestra de normas de muestras de
neonatal
calidad mala calidad
Si la muestra no es Después de validar
Procedimiento Unidades
válida: solicitar la muestra y no Prueba de
Laboratorista igual que comunitarias de
nueva muestra cumple con los ELISA para
clínico primera toma salud familiar y
requisitos de TSH
de muestra hospitales.
calidad
Seleccionar
Si la muestra es neonatos en
De lunes a viernes Laboratorio de
válida: Laboratorista Método ELISA riesgo de
de 7:00 a.m. a 3:00 tamizaje
Procesamiento de clínico padecer
p.m. neonatal
la muestra hipotiroidismo
congénito
Envío de
reportes y
Laboratorista De lunes a viernes Centros de Información de
Reporte de comunicación
clínico y de 7:00 a.m. a 3:00 referencia de resultados
Resultados por fax,
secretaria p.m. muestras obtenidos
teléfono y base
de datos
Evaluación del
Cualquier Consulta
Médicos de Período no mayor paciente,
Si TSH >30 µU/ml medio de externa de
1º y 2º nivel de 72 horas de confirmación
Referencia de transporte Endocrinolo gía
de atención recibido el resultado dgn. e inicio de
paciente disponible HNNBB
tratamiento
Unidades
Se solicitará nueva Comunitarias
Si la TSH >10 pero Procedimiento
Laboratorista muestra si los de Salud Repetir prueba
≤30 µU/ml: igual que
clínico y resultados de la Familiar y de ELISA para
Solicitar nueva primera toma
secretaria primera: Hospitales que TSH
muestra de muestra
10 – 30 µU/l realizan
inscripción
Si la TSH ≤10µU/ml
Paciente normal.
Alta
Fuente: Guia Técnica de Tamizaje Neonatal para Hipotiroidismo. Ministerio de Salud, 2005.
16
Flujograma de tamizaje para hipotiroidismo congénito.
Toma 1ª Muestra de talón 3-28 días de
nacimiento
1ª Prueba TSH ELISA
TSH
≥10 y ≤30µU/ml
TSH ≤10µU/ml TSH
>30µU/ml
Toma 2ª Muestra
2ª Prueba TSH ELISA
TSH TSH
<10µU/ml > 10µU/ml
Normal Referencia a Laboratorio de

tamizaje neonatal , para prueba
confirmatoria, si resulta (+)
Evaluación médica en C. externa de

endocrinología HNNBB
Evaluación clínica
Examen físico
Edad ósea
TSH, T4 libre
ELISA o Quimioluminescencia
Tratamiento.
Fuente: Guia Técnica de Tamizaje Neonatal para Hipotiroidismo. Ministerio de Salud, 2005.
17
Definición.
Es el neonato producto del embarazo de alto riesgo con altas posibilidades de requerir
cuidados especiales.
Se debe realizar un adecuado uso de la tecnología disponible instituyendo los objetivos

siguientes:
A. Identificar embarazos de alto riesgo en un momento temprano del periodo perinatal.
B. Reconocer los factores de alto riesgo durante el parto.
Etiología.
A. Alteraciones fetales.
1. Discrepancia tamaño/edad gestacional
2. Polihidramnios, oligohidramnios o hidrops fetal
3. Anomalías fetales
4. Pruebas de bienestar fetal alteradas
5. Movimientos fetales disminuidos
6. Disritmias cardíacas
B. Factores pre-parto.
1. Estado socioeconómico bajo
2. Hipertensión-toxemia
3. Diabetes
4. Edad materna menor de 16 años y mayor de 35 años
5. Óbitos o muerte neonatal previa
6. Anemia
7. Isoinmunización Rh
8. Amenaza de parto prematuro
9. Desnutrición o poca ganancia de peso de la madre
10. Ruptura prematura de membranas
11. Hemorragia del segundo o tercer trimestre
12. Uso de drogas, tabaquismo o alcohol
13. Embarazo múltiple
14. Trastornos endócrinos o metabólicos
15. Enfermedad cardíaca o hipertensión crónica, enfermedad renal, neurológica o
pulmonar
16. Uso prolongado de fármacos
17. Lupus
18. Obesidad mórbida
19. Purpura trombocitopenica idiopática
20. Enfermedades de transmisión sexual
21. Tuberculosis
22. Infección materna
23. Gestación postérmino
24. Retardo del crecimiento intrauterino
25. Falta de control prenatal
18
C. Factores intraparto.
1. Placenta previa o abrupcio de placenta
2. Presentación anormal
3. Parto prematuro o precipitado
4. Prolapso del cordón umbilical
5. Ruptura de membranas mayor de 18 horas de evolución
6. Fiebre materna o corioamnionitis
7. Parto distósico o prolongado
8. Prolongación del segundo periodo mayor de 2 horas
9. Macrosomía
10. Hiperestimulación uterina
11. Taquicardia o bradicardia fetal persistente
12. Patrones de frecuencia cardiaca fetal no reactivos o pérdida de la variabilidad
13. Presencia de líquido meconial
14. Acidosis fetal
15. Anestesia general o narcóticos administrados 4 horas antes del nacimiento
16. Nacimiento por cesárea
17. Sangrado importante durante el parto
Tratamiento.
A. Identifique el riesgo investigando:
1. Gravidez, paridad y edad materna
2. Control prenatal completo e incompleto
3. Edad gestacional estimada
4. Peso estimado del producto
5. Estado de las membranas y hora de la ruptura
6. Medicamentos administrados a la madre, dosis y hora de administración
7. Estado del trabajo de parto
8. Patologías asociadas.
B. Se debe evaluar la referencia de la madre a un hospital de mayor complejidad para su

atención de acuerdo al riesgo identificado, siempre y cuando el trabajo de parto, el tiempo
disponible y la situación de la madre y del producto lo permitan.
1. Indicaciones para referir a la madre:

a. Embarazo menor de 34 semanas
b. Todo producto de peso estimado menor de 1800 gramos
c. Gestantes con toxemia que se pueden transportar sin riesgo
d. Neonato con sospecha de malformaciones congénitas tratables
e. Gestantes con enfermedades crónicas de base que requieran de monitoreo estrecho
en tercer nivel.
2.- Si no se realiza la referencia, el parto debe ser atendido por un neonatólogo o pediatra,
estabilizandolo, y conservando la temperatura y el aporte de oxígeno necesario en el
transporte interno.
3.- Evaluar la edad gestacional según Ballard.
4.- Establecer los probables diagnósticos y re-evaluar la necesidad de traslado.
19
20
Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requiere algún tipo de asistencia para iniciar
la respiración al nacer; cerca del 1% necesita medidas más complejas de reanimación para
sobrevivir. En contraste, al menos un 90% de los recién nacidos hace la transición de la vida
intrauterina a la vida extra terina sin ninguna dificultad.
El ABC de la reanimación, incluye vía aérea, respiración (breathing) y circulación.
El personal de salud, se debe preparar en cada nacimiento, para reanimar a un recién

nacido, ya que la necesidad de reanimación puede ser sorpresiva. En caso de necesidad de
reanimación neonatal, se debe aplicar el flujograma de Reanimación Neonatal de la
Academia Americana de Pediatría.
Reanimación en presencia de meconio.

La aspiración de tráquea se recomienda al nacimiento únicamente en los casos en los
cuales el recién nacido no está vigoroso, definiendo no vigoroso como: pobre esfuerzo
respiratorio, tono muscular disminuido y frecuencia cardíaca menor de 100 latidos por
minuto.
Cuidados post reanimación.

Posterior a que una adecuada ventilación y circulación han sido establecidas, el neonato
debe ser trasladado a un ambiente en el cual reciba monitoreo continuo.
Interrupción de la reanimación.
Está justificado interrumpir la reanimación en aquellos casos en los cuales no hay frecuencia
cardíaca, ni esfuerzo respiratorio después de 10 minutos de una continua y adecuada
reanimación.
21
Flujograma para la Reanimación Neonatal.
Fuente: American Academy of Pediatrics, Reanimación Neonatal Texto, 6ª. Edición, 2011.
22
23
Definición.
Es todo neonato que nace antes de completar las 37 semanas de gestación (259 días),
determinado por amenorrea confiable, ultrasonografía obstétrica temprana (6-8 semanas) y
el método de evaluación de Ballard, en los primeros minutos de vida; el cual no tiene
patologías asociadas a la prematurez y que sus únicos problemas son:
a. Mantener temperatura
b. Aporte de líquidos
c. Aporte de nutrientes
d. Prevención y detección temprana de complicaciones.
Tratamiento.
A. Prematuros mayores de 2,000 gramos.
1. Transportar de la sala de expulsión al servicio de neonatos, manteniendo un ambiente
térmico neutro, idealmente en incubadora de transporte.
2. Ingresar en el servicio de neonatos, y ubicarlo en un área específica designada de

acuerdo la organización de la unidad neonatal de cada hospital.
3. Una vez ingresado en el servicio, se debe estabilizar la temperatura corporal,

preferentemente utilizando una cuna de calor radiante, colocar gorro y tomar la
temperatura cada hora hasta lograr mantenerla entre 36.5 ºC y 37ºC, luego cada 6 horas
con el fin de mantener temperatura corporal normal.
4. Evaluar el estado general del recién nacido mediante el examen físico completo,
incluyendo medidas antropométricas y edad gestacional según método de Ballard.
Considerar antecedentes de riesgo de infección materna y decidir la toma de pruebas de
laboratorio para descartar sepsis.
5. Iniciar alimentación a las 2 horas de vida con un volumen de 2.5 cc/Kg por toma,
aumentando el volumen de la toma, de acuerdo a la tolerancia y con una frecuencia de
cada tres horas.
a.Indicar lactancia materna, una vez que la madre pueda movilizarse al servicio en el
cual se encuentra el recién nacido o cuando se haya realizado la extracción de la
misma.
b.Se podrán utilizar sucedáneos de la leche materna únicamente cuando exista
contraindicación para la misma, o cuando el recién nacido tenga exposición perinatal
a VIH.
6. Se debe mantener la glicemia entre 40 y 110 mg/dl, la cual debe ser medida con tiras
reactivas, al cumplir la primera, sexta y vigésimo cuarta horas de vida.
7. Durante su estancia hospitalaria, se debe constatar el peso diario y su perímetro cefálico

y longitud una vez por semana.
8. Se debe observar:
a. Succión y deglución coordinada
b. Tolerancia de la vía oral, haciendo énfasis en el volumen tolerado
c. Si el recién nacido se está alimentando por gavage se debe constatar la
24
presencia de residuos gástricos antes de la siguiente toma.
d. Presencia de distensión abdominal
e. Patrón respiratorio
f. Diuresis, asegurándose de la presencia de orina por lo menos en 6
cambios de pañal
g. Expulsión de meconio
h. Coloración de tegumentos
9. Tomar muestra de tamizaje neonatal para hipotiroidismo congénito, previo consentimiento

informado de los padres, si el paciente se encuentra ingresado después del tercer y
antes de los 28 días de vida.
10. Dar el alta a las 48 o 72 horas de vida si el recién nacido prematuro es capaz de
mantener su temperatura corporal y alimentarse tolerando más de 120 Kcal/Kg/día,
garantizando que en la ingesta se deben proporcionar 75 kcal/Kg/día, lo que
corresponde a su metabolismo basal.
11. Dejar control en una semana en la consulta de seguimiento del recién nacido prematuro.
B. Prematuros de 1,500 gramos a 2,000 gramos.

1. Transportar de la sala de expulsión al servicio de neonatos manteniendo un ambiente
térmico neutro, idealmente en incubadora de transporte.
2. Ingresar al servicio de neonatos, en el área designada según la organización de la unidad

neonatal de cada hospital.
3. Una vez ingresado en el servicio, se debe estabilizar la temperatura corporal,

preferentemente colocándolo en una incubadora, manteniendo un ambiente térmico
neutro a una temperatura corporal entre 36.5 ºC y 37ºC, o con control manual de
temperatura ambiental ente 32ºC a 36º C, colocar gorro y tomar temperatura cada hora,
hasta lograr una temperatura entre 36.5 ºC y 37ºC, luego tomarla cada 6 horas con el fin
de mantener temperatura corporal normal.
4. Posteriormente debe realizar el examen físico completo del paciente incluyendo las
medidas antropométricas y la determinación de la edad gestacional utilizando el método
de Ballard. Independientemente de que existan o no antecedentes de infección
materna, se deben tomar pruebas de laboratorio para descartar sepsis.
5. En el caso de no poder iniciar la alimentación enteral a las 2 horas de vida, se debe dar
un aporte de líquidos de 80 cc/Kg/día asegurándose que mantenga una glicemia y
diuresis normal. Los líquidos se deben disminuir progresivamente, de acuerdo a la
tolerancia de la vía enteral, hasta retirarlos.
6. Iniciar la alimentación a las 2 horas de edad, con 2 cc/Kg/ toma, aumentando el volumen
de acuerdo a la tolerancia y con una frecuencia de cada tres horas. Se deben
administrar líquidos intravenosos conjuntamente con la vía oral hasta alcanzar un
volumen de 100 cc/Kg/día.
a. Lactancia materna al desarrollar la coordinación succión-deglución. Si el paciente no
succiona adecuadamente complementar por gavage hasta las calorías necesarias no
rebasando los aumentos de 20 Kcal./Kg/día, ni las 140 Kcal./Kg/día como
alimentación total.
25
b. Alimentación con sucedáneos de la leche materna para prematuros, mientras la
madre no pueda extraerse la leche materna en cantidad suficiente para brindar un
adecuado aporte calórico o cuando exista exposición perinatal a VIH.
7. Mantener la glicemia entre 40 y 110 mg/dl, medida con tiras resactivas a la primera, sexta
y vigésimo cuarta horas de vida.
8. Durante la estancia hospitalaria, se debe constatar el peso diario, el perímetro cefálico y

la longitud una vez por semana.
9. Se debe observar:
a) Succión y deglución coordinada

b) Tolerancia de la vía oral, haciendo énfasis en el volumen tolerado.
c) Si el recién nacido se esta alimentando por gavage, se debe constatar la
presencia de residuos gástricos, antes de la siguiente toma.
d) Presencia de distensión abdominal.
e) Patrón respiratorio
f) Diuresis, asegurándose de la presencia de orina por lo menos en 6
cambios de pañal.
g) Expulsión de meconio
h) Coloración de tegumentos.
10. Retirar de la incubadora a las 48 horas de vida, previo ―destete‖ de la misma (abrigar al
neonato y apagar la incubadora), siempre y cuando se demuestre que el prematuro
puede mantener la temperatura corporal.
Criterios de alta
a) Control térmico a temperatura ambiente.
b) Succión efectiva.
c) Peso mayor de 1,800 gramos.
d) Con un patrón de ganancia de peso de al menos 10 a 15 gramos diarios.
e) Sin patología infecciosa asociada.
Se debe dar referencia para la inscripción en el seguimiento del neonato prematuro menor
de 2,000 gramos y para las consultas especializadas.
26
Generalidades.
La atención inmediata adecuada del prematuro menor de 1,500 gramos en las primeras 72
horas de vida permite disminuir la incidencia de la hemorragia intraventricular, enfermedad
pulmonar crónica, retinopatía del prematuro y las infecciones.
Dicho protocolo es obligatorio en las primeras 72 horas de vida, y podrá cambiarse después
de las 72 horas según la estabilidad del paciente. Se cumplirá en todo paciente que no será
trasladado.
La guía incluye la rutina de horas de manejo, aproximadamente cada 4 horas. Todo

procedimiento no urgente se llevará a cabo dentro de estas horas, permitiendo flexibilidad
para procedimientos criticos.
Está dirigida al personal que principalmente está involucrado en el cuidado de los

prematuros menor de 1,500 gramos: médicos, enfermeras y terapistas respiratorios.
Cuidados médicos.
1- El lavado de manos es indispensable.
2- Los procedimientos y estudios de rutina deberán efectuarse en las horas de manejo,
establecidas por cada hospital, y con la incubadora cerrada.
3- Cualquier procedimiento no debe de durar más de 10 a 15 minutos.
4- Los exámenes y gases arteriales deben extraerse del cateter umbilical,
preferentemente por micrométodo.
5- Indicar sólo los exámenes necesarios para disminuir las transfusiones de
hemoderivados.
6- Realizar punciones de talón necesarias, no hacerlo por rutina.
7- No debe usarse expansores de volumen o derivados sanguíneos en cargas rápidas,
a menos que hubiera evidencia clínica de choque.
8- El bicarbonato de sodio no debe usarse en bolus. De ser necesario, se hará en base
a corrección por fórmula y en no menos de 6 horas.
9- Se debe comenzar con una infusión de dextrosa de 5 - 6 mg/Kg/min.
10- Vigilar vaso espasmo (cambio de coloración en miembros y glúteos) causados por
colocación de cateter umbilical. En caso que se presente, se debe retirar el catéter
inmediatamente.
11- La radiografía tóraco abdominal inicial debe tomarse después de colocar el cateter
arterial o venoso, con excepción de situaciones de emergencia.
12- Verificar la posición del cateter arterial y/o venoso tempranamente a través de
radiografía y verificar que se encuentren en:
Cateter venoso: 0.5 – 1.0 cm por arriba del diafragma.
Cateter arterial: T6 – T9 ó L3 – L4.
Cuidados de enfermería.
1. Durante las primeras 72 horas de manejo, deben ser monitorizados continaumente y
anotarlos cada hora.
27
2. El paciente debe ser manejado en incubadora de doble pared con servo control para
mantener un ambiente térmico neutro. En donde no sea posible, ajustar la
temperatura del ambiente en base a la edad. (Anexo 7).
3. Deben mantenerse las ventanas de las incubadoras con sus diafragmas, o con
puertas cerradas.
4. Se cerrarán las ventanas de la incubadora gentilmente. Evitando golpearlas.
5. Disminuir estímulos foto acústicos: mantener cubiertas las incubadoras las 24 horas
del día.
6. La bolsa plástica con la que ingresa al servicio se retirará hasta que el médico inicie
el cateterismo arterial o venoso.
7. A la llegada al servicio, se tomará la temperatura sin retirar la bolsa.
8. Mantener la cabeza en posición neutra, aspirar secreciones solo que sea necesario.
9. El lavado de mano es indispensable antes de la manipulación del recién nacido.
10. El respaldo dentro de la incubadora no debe ser mayor a 30º.
11. Vigilar la saturación del paciente, la cual debe permanecer entre 88% y 92%.
12. El lavado de manos antes de cada procedimiento es indispensable.
13. Se hará únicamente limpieza de los pliegues, ojos, cordón umbilical y detrás de las
orejas.
14. Los cuidados de la piel deben ser importantes para evitar lesiones, evitando el uso
de esparadrapo.
15. Limpiar las paredes de la incubadora 1 vez al dia con un pañal limpio humedecido
con solución antiséptica. (Verificar las especificaciones del fabricante).
16. Recuerde que el ruido aumenta la presión intracraneana y arterial, por lo tanto no
está permitido música, ni colocación de expedientes sobre la incubadora, ni cerrar
las puertas bruscamente.
17. No infundir soluciones vasopresoras, ni bicarbonato de sodio, ni ningún otro.
Recuerde que el catéter arterial sólo se utilizará para la toma de gases arteriales, y la
infusión de cristaloides en caso de emergencia.
18. La caseta para toma de rayos X deberán ser cubiertas con un pañal limpio antes de
colocarlas en la incubadora.
19. Uso de ropa estéril con cada prematuro.
Cuidados respiratorios.
1- Si el paciente esta intubado, debe mantenerse con los parametros minimos necesarios
que amerite cada prematuro.
2- Confirmar la posición del tubo a través de la clínica y de rayos X.
3- El monitor de saturación debe ser colocado en el miembro superior derecho
inicialmente, lo más pronto posible y deben ser cambiados durante las horas de
manejo para evitar quemaduras y anotar la saturación.
4- La aspiración de secreciones debe hacerse con gentileza, permitiendo que el
prematuro recupere su frecuencia y saturación entre cada aspiración. Se evaluará la
necesidad de aspiración cada 6 horas, o cuando el niño lo amerite.
5- Si el paciente está con CPAP, aspirar gentilmente una fosa nasal y luego la otra.
6- La vibración y la percusión está contraindicada en los primeros días de vida, ya que
está relacionada con una alta incidencia de hemorragia intracraneal.
7- Tener un cuidado especial en la fijación y posición del tubo endotraqueal.
8- Lavado de manos es indispensable entre la manipulación de cada prematuro.
28
Definición.
La retinopatía del prematuro (ROP) es una enfermedad vaso-proliferativa de la retina
inmadura de los recién nacidos prematuros y de muy bajo peso al nacer. Puede ser leve o
muy agresiva con formación de nuevos vasos sanguíneos y cicatrización. Frecuentemente
presenta regresión o evoluciona a la normalidad, pero de no suceder, evoluciona a
desprendimiento de la retina y ceguera total o deficiencia visual importante.
Fisiopatología.
La vascularización normal de la retina inicia entre las semanas 15 a 18 de edad gestacional.
Los vasos retinianos se extienden desde el disco óptico, donde el nervio óptico entra el ojo y
crecen hacia la periferia. La vascularización de la retina ―nasal‖, está completa a la semana
36 de edad gestacional y la retina ―temporal‖ a la semana 40. Su completa maduración
puede extenderse hasta 8 a 12 semanas luego de la semana 40 en recién nacidos
prematuros.
Esta patología se suele presentar en dos fases que se superponen en algún grado:
Una fase aguda, en la cual se interrumpe la vasculogénesis normal, secundaria a
factores como hipotensión, hipoxia o hiperoxia, con formación de radicales libres y
disminución de factor de crecimiento endotelial. Se inicia una respuesta retiniana a
esta lesión que puede luego resumir su maduración normal, o iniciar la formación
agresiva de nuevos vasos fuera de la retina hacia el humor vítreo con forma arbórea.
El aumento en la permeabilidad de estos vasos sanguíneos nuevos, provoca edema
y hemorragia.
Una fase de proliferación tardía o crónica de membranas hacia el vítreo, durante la
cual se producen desprendimientos traccionales de retina secundarios a la formación
de tejido fibrovascular, ectopia y cicatrización de la mácula, formación de una
membrana retrolental, lo que lleva a una pérdida considerable de visión, pudiendo
llegar a la pérdida total de ésta.
Epidemilogía.
En 1942 (Terry-USA1) reportó que la fibroplasia retrolental, la primera causa de ceguera de
la infancia, era secundaria a la etapa final de un proceso de cicatrización. En 1951
(Campbel2 y Patz3) sugirieron que el oxígeno temprano, era el responsable del problema.
Actualmente, luego de estudiar al oxígeno como causa, se ha concluido que no es el único
causante de la ROP.
Su incidencia es inversamente proporcional al peso del nacimiento. Un estudio

observacional inglés, diseñado para comparar las características de niños con ROP severa
en países de bajo, moderado y alto desarrollo, mostró que el peso promedio de los niños
1
Terry TL. Extreme prematurity and fibroplastic overgrowth of persistent vascular sheath behind each crystalline lens I. Preliminary report. Am J
Ophthalmol. 1942;25:203-4.
2
Campbell K. Intensive oxygen therapy as a possible cause for retrolental fibroplasia. A clinical approach. Med J Austr. 1951;2:48-50
3
Patz, A, Hoeck, LE, de la Cruz, E. Studies on the effect of high oxygen administration in retrolental fibroplasia. I. Nursery observations. Am J
Ophthalmol 1952; 35:1248.
29
con ROP severa es de 737-763 gramos para países desarrollados, y de 903-1527 gramos
en países menos desarrollados4.
La incidencia puede ser importante en niños mayores de 32 semanas y hasta menores de
2000 gramos cuando han necesitado soporte cardiovascular e inestabilidad en su
evolución5.
Factores de riesgo.
El factor de riesgo más importante es la prematurez. Sin embargo, múltiples causas han sido
identificados en varios análisis: bajo peso al nacer, ventilación mecánica asistida por más de
1 semana, transfusiones de grandes volúmenes de sangre 6, múltiples patologías sobre
agregadas a la prematurez7. Otros posibles causantes son, Sepsis, fluctuaciones en gases
sanguíneos (PO2), HIV, BDP, infecciones sistémicas por hongos. Presión parcial de oxigeno
alta (80 mmHg) y sostenida8, pobre ganancia ponderal temprana9.
Cuadro clínico.
En 1984 se conformó la clasificación internacional de
la retinopatía del prematuro (ICROP). Esta clasificó
la enfermedad de acuerdo a:
Zonas en la retina (I, II y III),
Extensión de la enfermedad basado en el
sistema horario (1-12) y
Severidad de la enfermedad (Estadíos 0 - 5).
En 2005 se realizó la última revision y se agregó la retinopatia agresiva posterior.
Zonas comprometidas
Zona posterior que se extiende desde el nervio óptico hasta dos veces la
Zona I distancia papila-macula, o 30° en todas las direcciones a partir del nervio
óptico. Examinadas con un lente de 28 a 30 D.
Zona media que se extiende desde el límite externo de la zona I hasta la
ZONA II ora serrata del lado nasal y aproximadamente hasta el ―ecuador‖ del lado
temporal.
Esta es la zona externa que se extiende desde el borde externo de la zona
ZONA III II, en forma de semicírculo hacia la ora serrata temporal y retina superior e
inferior
4
Gilbert C, Fielder A, Gordillo L, et al. Characteristics of infants with severe retinopathy of prematurity in countries with low, moderate, and high
levels of development: implications for screening programs. Pediatrics. May 2005;115(5):e518-25.
5
Screening Examination of PrematureInfants for Retinopathy of Prematurity. AAP..PEDIATRICS Volume 117, Number 2, February 2006
6
Seiberth, V, Linderkamp, O. Risk factors in retinopathy of prematurity. a multivariate statistical analysis. Ophthalmologica 2000; 214:131.
7
Hagadorn, JI, Richardson, DK, Schmid, CH, Cole, CH. Cumulative illness severity and progression from moderate to severe retinopathy of
rematurity. J Perinatol 2007;27:502.
8
Flynn, JT, Bancalari, E, Snyder, ES, et al. A cohort study of transcutaneous oxygen tension and the incidence and severity of retinopathy of
prematurity. N Engl J Med 1992; 326:1050.
9
Enfermedad plus en la retinopatía del Prematuro de gestación múltiple.Análisis de riesgo. ARCH SOC ESP OFTALMOL 2009; 84: 191-198
30
Extensión de la enfermedad: Se refiere al área de la retina comprometida, para lo cual
se divide el ojo en forma horaria con 12 sectores de 30° cada uno.
Estadíos clínicos
Fina línea de demarcación (sin elevación o forma) de división entre

ESTADIO 1
retina avascular y retina vascular.
ESTADIO 2 Un borde o cresta que separa la zona entre retina avascular y vascular.
Proliferación fibrovascular extrarretinal (neovascularización) en el borde,
ESTADIO 3
anterior o hacia la cavidad vítrea.
Desprendimiento parcial de retina
ESTADIO 4 - 4a: sin compromiso macular
- 4b: con compromiso macular
ESTADIO 5 Desprendimiento total de retina
Se refiere a la dilatación y tortuosidad de todos los vasos a partir del

Enfermedad
polo posterior de la retina. Indicando gravedad y agresividad de la
plus
enfermedad
ROP en cualquier etapa en zona I
Estadío 2 + Enfermedad PLUS en zona II
Enfermedad
Estadío 3 sin Enfermedad PLUS en zona II
preumbral
Estadío 3 + Enfermedad PLUS en zona II pero pocos sectores horarios
de Etapa 3
Enfermedad Con 5 sectores horarios continuos u 8 no continuos + Enfermedad PLUS
umbral en Zona I ó II
Forma mas severa de ROP rápidamente progresiva con signos clínicos
ROP agresiva atípicos que ocurren en Zona 1 región posterior de zona 2, con
posterior presencia de enfermedad PLUS, sin unión demarcatoria típica entre
zona vascular y avascular de la retina.
Tratamiento.
Cirugía ablasiva
Crioterapia: Bajo anestesia general, consiste en aplicar puntos de congelamiento a la
retina avascular. El stress del procedimiento podría requerir ventilación mecánica
posterior. La complicación más frecuente incluye hemorragia intraocular, hematoma
conjuntival, laceración conjuntival y bradicardia.
Fotocoagulación con laser. Bajo anestesia general, consiste en aplicar laser a la retina
avascular. causa menos trauma al tejido ocular, la zona posterior se trata con facilidad.
Las complicaciones incluyen opacidad corneal, quemaduras del iris, cataratas y
hemorragia intraocular.
Vitrectomía y cerclaje.Limitadopara estadíos 4a. Complicaciones, Hipema,
catarata, sinequias, hemorragias de vítreo, redesprendimiento de retina,
glaucoma y paro cardiorespiratorio.
31
Prevención.
Evitar nacimientos prematuros.
Uso de esteroides prenatales.
Saturación de oximetria de pulso entre 86- 93% en las primeras semanas.
Evitar transfusiones innecesarias.
Utilización racional del oxígeno.
Manejo ―gentil‖ del prematuro.
Complicaciones.
Pérdida de la visión aún con tratamiento agresivo
Ambliopía secundaria a errores de refracción
Estrabismo (20%)
Glaucoma (10%)
Desprendimiento de retina tardío.
Ora Serrata
Nasal
Ora
SerrataTempor
al
Disc
Nervi o
o Opti
Optic co
o
32
Debido a la progresión natural de la retinopatía del prematuro y de los probados beneficios
del tratamiento en tiempo oportuno para reducir el riesgo de pérdida de visión,todos los
neonatos de riesgo requieren:
Un cuidadoso examen de retina en el momento indicado, realizado por un oftalmólogo

con experiencia en esta patología.
Que el personal médico que atiende a estos recién nacidos estén atentos al momento en
que deben iniciarselos exámenes y controles subsecuentes.
Se debe asegurar la continuidad de los exámenes hasta que la retina haya madurado.
Indicaciones para realizar la evaluación oftalmológica.

El personal médico debe realizar lavado de manos con agua y jabón y aplicación de alcohol
gel entre cada paciente.
a. Realizar evaluación:
- Todos los niños con un peso al nacimiento menor o igual de 1,750 gramos.
- Todos los niños con una edad gestacional al nacer de 32 semanas por Ballard o
menor.
- Aquellos recién nacidos mayores de 1,750 gramos y menores de 2,000 gramos, que
presenten una evolución clínica inestable, o con factores de riesgo asociados como
transfusiones sanguíneas repetidas, sepsis y terapia de oxÍgeno prolongada.
b. Primera evaluación oftalmológica:

- A las 4 semanas de vida a todos los menores de 1250 gramos.
- Entre las 4 y 6 semanas de vida a todos los niños entre 1251 – 2000 gramos.
Todo neonato ingresado que cumpla los criterios antes descritos debe ser evaluado por un
oftalmólogo.
c. Un único examen es suficiente si la retina muestra vascularización completa en ambos

ojos.
d. La enfermera debe aplicar el medicamento indicado para la dilatación pupilar de 30 a 60

minutos previo a la evaluación oftalmológica, de la siguiente manera:
Colocar una gota en cada ojo cada 10 minutos en número de dos veces
Solicitar la valoración del estado de dilatación de las pupilas del paciente.
Realizar desinfección de mesa, colchón y equipo donde se colocará al neonato
- Material y equipo:
 Campo estéril
 Guantes estériles
 Gabachón
 Hisopos esteriles
 Gasa estéril
 Pinza y porta pinza
 Oftalmoscopio indirecto
33
 Lente Nº 28
 Separador de párpados
 Depresor escleral
- Equipo para desinfección de separador y depresor escleral:

 Frasco con solución desinfectante
 Frasco con agua estéril
 Un apósito de gasa estéril
 Frasco de tropicamida 0.5% mas fenilefrina 2.5%
 Frasco con tetracaína
 Hoja de ROP.
e. Los cuidados del recién nacido durante la evaluación por oftalmólogo son:
Realizar la inmovilización del neonato previa al examen.
Colocar al paciente en la posición indicada para la realización del examen.
Asistir al oftalmólogo durante el examen.
Aplicar solución de tetracaína de acuerdo a la indicación médica.
Vigilar el patrón respiratorio, coloración de mucosas y tegumentos del neonato.
f.El examen de la retina debe ser realizado por un oftalmólogo con el conocimiento y la
experiencia que aseguren la identificación y localización de los cambios de la retina en la
ROP. Para clasificar los hallazgos en la retina, al momento del examen se utilizará la
―Clasificación internacional revisada de ROP‖.
g. Fondo de ojo:
- Examen de la retina: Se recomienda la utilización de oftalmoscopio indirecto con lupa
de 28 o 30 D.
- Instilación de anestésico tópico y dilatación pupilar (tropicamida al 5% y fenilefrina al
2.5%, no usar atropina).
- El examinador debe evaluar inicialmente el polo posterior para buscar señales de
dilatación vascular o tortuosidad (enfermedad pre-plus o plus), luego examinar la
retina ―nasal‖ y posteriormente la ―temporal‖, para determinar la zona de
vascularización y el estadío de retinopatía presente.
h. Los exámenes de seguimiento deben ser programados por el oftalmólogo a cargo, sobre
la base de los hallazgos retinianos encontrados. El personal de salud involucrado, debe
velar por el cumplimiento de los controles indicados, siempre será en una ó dos semanas.
i. Se deben realizar las evaluaciones posteriores al tratamiento quirúrgico según la

indicación del oftalmólogo.
j. Se debe comunicar a los padres toda la información referente a la patología y a los

procedimientos oftalmológicos a realizar en el neonato .
k.Los pediatras y demás personal de salud a cargo de niños que padecieron ROP,
independientemente de que haya requerido o no tratamiento, estarán alerta ante el riesgo
de aparición de otros trastornos visuales aparentemente no relacionados, tales como
estrabismo, ambliopía, cataratas, etc. Está indicado el seguimiento oftalmológico post-alta
para todos estos problemas potenciales.
34
Durante el soporte ventilatorio de los neonatos prematuros se deben evitar los episodios de
hipoxia - hiperoxia.
Indicaciones.
1. El oxígeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en los recién
nacidos prematuros, especialmente en los neonatos menores de 1.500 gramos y en los
menores de 32 semanas de edad gestacional. Se debe evitar la hipoxia, sin causar
hiperoxia.
2. Programar los límites de alarma de saturación. El monitor de saturación de oxigeno debe

ser usado inmediatamentedespués del nacimiento.
El límite inferior se debe programar en 85% y el superior en 92 % (no más de 93% en los
recién nacidos prematuros, mayores a 1.200 gramos). No deben ser modificados los
límites sólo porque la alarma suena con frecuencia. Nunca deben ser apagadas las
alarmas.
3. Saturación deseada:
ESQUEMA DE SATURACIÓN ÓPTIMA EN PREMATUROS
SATURACIÓN ALARMA MÍNIMA DEL ALARAMA MÁXIMA EL

RN PREMATURO
DESEADA SATURÓMETRO SATURÓMETRO
<=1,200 gr. ó
86 a 92% 85% 93%
<=32 semanas
>1,200 gr. ó
86 a 93% 85% 94%
> 32 semanas
Este esquema debe ser seguido hasta las 8 semanas postnatales o hasta completar la
vascularización retiniana. En los neonatos con Displasia Broncopulmonar (DBP) el nivel
de saturación indicado es 93%, no superando este valor hasta que se haya completado la
vascularización de la retina.
4. Descenso de la FiO2 y niveles de saturación.El descenso de la FiO 2 debe ser paulatino,

de 2% a 5 % por vez si la saturación de O 2 supera el límite superior. Hay que evitar un
exagerado y rápido descenso de la FiO 2 que provoque hipoxia, ya que esto, en general,
conduce a un posterior incremento de la FiO 2 y riesgo de hiperoxia.
5. Incremento de FiO2:
5.1 Episodio de apnea: es suficiente ventilar con la misma FiO 2 que el neonato estaba
recibiendo.
35
5.2 Si hace falta reanimar se debe colocar un saturómetro, medir la saturación y
descender FiO2 rápidamente a valores que mantengan la SpO 2 entre 87 y 93%, hasta
estabilizar al neonato. En todos los casos que se requiera un incremento de la FiO 2,
la enfermera o el médico que realizó el cambio, debe permanecer con el neonato
hasta que sea adecuadamente valorado y estabilizado.
5.3 Si es necesario incrementar la FiO2, no se debe dejar al neonato solo. Se debe
evaluar la indicación del cambio.
5.4 No se debe aumentar FiO2 si la SpO2 se encuentra entre 85% y 86%, a menos que
esto sea persistente.
5.5 Reportar cualquier incremento de la FiO 2 a más del 5% del rango preestablecido.
5.6 Durante un episodio agudo de desaturación confirmada se debe mantener la SpO 2
entre 85% y 93%, hasta estabilizar al neonato.
5.7 Después del episodio agudo de desaturación se debe regresar la FiO 2 a los valores
basales establecidos inicialmente.
Situaciones especiales.
A. Desaturación de oxígeno después de un procedimiento (aspiración del tubo
endotraqueal):
Incrementar transitoriamente la PEEP o utilizar frecuencias respiratorias más altas,
para mantener el volumen pulmonar. En algunos casos puede ser necesario
aumentar 2 centímetros de H2O el pico inspiratorio máximo. Nunca se debe
incrementar la FiO2 más del 10% como única acción. Después de aspirar el tubo
endotraqueal, se debe observar al neonato por lo menos durante 10 minutos, ya que
puede ser necesario ajustar los parametrosdel respirador.
B. Apneas y desaturación:
En estos casos se debe incrementar la frecuencia respiratoria, modificar los
parámetros del ventilador sin modificar la FiO 2, o usar estimulación táctil; si no
resuelve y es muy severo utilizar ventilación manual. En general, con estos casos
debería mantenerse la misma FiO2 que el neonato estaba recibiendo antes del
episodio.
C. Uso de oxígeno en la sala de partos en la reanimación.

Mantener una saturación entre 85-95% durante la reanimación del neonato. En
cuanto incremente la frecuencia cardíaca o la coloración sea adecuada, la FiO 2 debe
disminuirse. Durante la reanimación, el monitoreo se debe realizar utilizando
saturometría, medición de FiO2, y regulando el aporte de oxigeno en la medida que
mejora la saturación de O2.En las salas de parto la reanimación de los prematuros se
debe iniciar con oxigeno al 40%.
D. Transporte a la Unidad neonatal:

Es necesario desplazarse lentamente, utilizar saturometría permanente y contar con
un mezclador (blender) de gases, humidificado y caliente. De no contar con
mezclador, se debe tomar en consideración que la bolsa autoinflable sin reservorio
entrega una FiO2 aproximada de 40%. Idealmente, durante el traslado del neonato,
se debe contar con una bolsa de reanimación con manómetro y válvula de PEEP o
con un ventilador para transporte.
36
37
Introducción.
Los sistemas de transporte fueron desarrollados para reducir la mortalidad y morbilidad
neonatal. Los recién nacidos son transportados a centros de mayor complejidad cuando el
transporte materno no puede ser efectuado de forma segura antes del nacimiento o cuando
la atención del recién nacido enfermo exceda la complejidad del centro de atención inicial.
Finalidad.
El transporte neonatal requiere de una serie de maniobras que tienen como finalidad
trasladar al recién nacido en las mejores condiciones clínicas. El objetivo por tanto, es
proveer una estabilización pre-transporte y post-reanimación requerida por los neonatos
enfermos, mejorando así la seguridad del paciente, reduciendo errores y efectos adversos
prevenibles.
Indicaciones médicas para el traslado interhospitalario.

Recién nacido prematuro con patología que amerita tercer nivel.
Recién nacido prematuro menor de 1500 gramos o menor de 32 semanas con el peso.
anteriormente mencionado.
Recién nacido que requiera intervención quirúrgica.
Recién nacido con dificultad respiratoria severa que amerite asistencia ventilatoria y
cuidados intensivos neonatales.
Recién nacido que una vez estabilizado no tenga evidencia manifiesta de muerte cerebral
y que amerite cuidados de nivel III.
Recién nacido cuya patología exceda el nivel de complejidad del establecimiento de salud.
Indicaciones para el traslado intrahospitalario.

A.De sala de expulsión y de sala de recuperación al servicio de alojamiento conjunto:
1. Una vez explorado y estabilizado el neonato y tomada la decisión del médico de
trasladarlo a alojamiento conjunto, la enfermera debe trasladar al neonato,
manteniéndolo eutérmico.
2. La historia clínica neonatal debidamente llenada debe ser anexada al expediente
materno.
3. Luego el personal de enfermería que entrega el recién nacido a la madre, debe
explicar, ayudar y apoyar a la madre en el inicio de la lactancia materna y los cuidados
básicos del bebé.
B. De sala de expulsión o quirófano al servicio de cuidados mínimos:

1. Se debe conservar la temperatura corporal de todos los recién nacidos que son
trasladados a este servicio.
2. En todos los casos se debe establecer la comunicación de médico a médico, y de
enfermera a enfermera, notificando las características del ingreso.
3. La enfermera designada en el área de expulsión, debe llevar al recién nacido con la
historia clínica neonatal y las hojas de ingreso, incluyendo el certificado de
nacimiento.
C.De sala de expulsión o quirófano al servicio de cuidados intermedios o intensivos:
38
1. El médico obstetra debe informar a UCIN, antes del nacimiento, de la posibilidad de
ingreso para que estén preparados el equipo y material.
2. El recién nacido se debe llevar en la incubadora de traslado precalentada.
3. El médico que brinda la reanimación, se debe comunicar con el personal de Cuidados
Intensivos, para informar de la condición del paciente y del ingreso.
D.De la unidad de emergencias a UCIN:

1. Se deben ingresar los recién nacidos de 0 a 28 días de vida que requieran terapia
intensiva.
2. El médico de la unidad de emergencia se debe comunicar con el personal del servicio
de UCIN, para informar del caso y solicitar su ingreso.
3. El neonato, previamente estabilizado en la unidad de emergencia, se debe trasladar
en incubadora de transporte hasta el servicio.
4. Durante el traslado, el recién nacido debe ser acompañado por un médico y una
enfermera.
5. Se debe adjuntar la nota de ingreso en cada traslado.
.
E. Del servicio de Cuidados Intermedios a UCIN:
1. Se deben trasladar a los pacientes que necesiten ventilación asistida y monitoreo
continuo de su estabilidad hemodinámica.
2. La comunicación debe ser establecida de médico a médico para información del caso
y de enfermera a enfermera para preparar el equipo necesario.
3. El traslado debe ser realizado por el médico tratante y la enfermera del servicio,
manteniendo la estabilidad hemodinámica del paciente.
4. El traslado debe realizarse en incubadora de transporte acompañado del expediente
que incluya un resumen del caso.
F. De UCIN a Cuidados Intermedios:

1. Se debe trasladar a los neonatos que hayan superado su estado crítico, pero que
necesiten de cuidados intermedios.
2. La petición de traslado se debe realizar de médico a médico y de enfermera a
enfermera.
3. Una vez aceptado el traslado, la enfermera de UCIN y el médico tratante lo llevarán en
una incubadora de transporte, junto con el expediente clínico y un resumen.
Personal de traslado interhospitalario y sus funciones

A. El equipo de traslado estará integrado por las siguientes personas:
1. Médico
2. Enfermera
3. Motorista
4. Auxiliar de motorista o ayudante.
B. Responsabilidades:
1. Del médico: será el jefe del equipo y tiene las siguientes funciones:
Coordinar las actividades a realizar durante todas las fases del transporte.
Antes de partir, debe revisar que todo el equipo a utilizarse se encuentre
funcionando y completo.
Llenar la hoja del transporte neonatal.
Orientar al médico o a la persona que solicita el traslado de las medidas
iniciales de estabilización del recién nacido.
Decidir el traslado de acuerdo a los requisitos médicos y administrativos.
39
Indicar la velocidad del desplazamiento de la ambulancia así como la
necesidad de usar sirenas, luces adicionales o altoparlante.
Llevar a cabo las medidas necesarias para estabilizar al recién nacido.
Si aceptan el traslado, una vez valorado el caso en el lugar de origen, lo debe
comunicar a la UCIN, para preparar el equipo y material que va a necesitar el
recién nacido para continuar su atención.
Al decidir el traslado del neonato, el médico deber revisar que se haya realizado lo
siguiente:
- Estabilización.
- Vía aérea permeable
- Venoclisis permeable
-Vaciamiento gástrico previo y con sonda orogástrica abierta
- Corrección de hipotermia, hipoglicemia y acidosis
- Aplicación de vitamina K (si no se ha cumplido previamente)
- Al llegar al hospital de referencia, se debe completar el llenado de la hoja de
transporte: Condición de estabilización durante el transporte.
- El médico encargado del traslado es el responsable de entregar el paciente al
médico del hospital receptor.
2. De la enfermera:
Es la encargada de vigilar que la incubadora se encuentre siempre caliente, la
batería cargada, el tanque de oxígeno lleno.
Revisar que el listado del material y equipo del maletín médico se encuentre
completo y funcionado.
Verificar que correspondan los datos de identificación con el recién nacido.
Observar que el recién nacido sea transportado cumpliendo los criterios
establecidos por STABLE.
Anotar las constantes vitales, eventos y atenciones que se realicen durante el
transporte. Tomar la temperatura, test rápido para toma de glucosa y cumplir los
medicamentos indicados por el médico.
Al terminar el traslado debe verificar que esté completo el equipo de la maleta
médica, enviar a descontaminación o cambiar el material que se requiera y realizar
la limpieza de la incubadora.
3. El conductor:
Conocer la localización de los hospitales según la zona de influencia.
Conocer al menos dos rutas de acceso a dichos hospitales, con el fin de elegir la
más corta y menos transitada.
Tener un mapa actualizado de la zona de influencia.
Conocer el reglamento de tránsito y las especificaciones para ambulancias.
Conocer el funcionamiento general de la ambulancia y de la incubadora de
transporte.
Seguir las indicaciones que el médico dé, en cuanto a velocidad, uso de sirena y
altoparlante.
Desplazar la incubadora y equipo accesorio donde el médico indique.
Conocer los lineaminetos de trasporte STABLE para apoyar su desarrollo.
Llevar la incubadora de transporte a la ambulancia, al final del mismo.
4. Del auxiliar del motorista o ayudante:
40
Ayudar al motorista en todas sus funciones.
Ayudar a movilizar la incubadora de transporte y accesorios.
Ayudar en funciones paramédicas al equipo de transporte.
Estabilización y preparación para el transporte.

Siempre se debe realizar la estabilización neonatal luego de una reanimación neonatal
antes de ser trasladado a un centro de mayor complejidad. No se debe trasladar a neonatos
en condiciones inestables.
Por tal motivo lo mínimo necesario para realizar un transporte adecuado siguiendo los
criterios de STABLE es:
S: Sugar (glucosa) + safe care (cuidado seguro).

Tomar prueba rápida de glucosa, antes del traslado y corregir cualquier alteración.
Indicar los líquidos intravenosos de inicio a 80 cc/Kg/día con Dextrosa al 10%.
T: Temperature (temperatura).
Tomar la temperatura rectal antes del traslado, si presenta alteraciones, se debe
estabilízar y luego trasladar. Se debe mantener eutérmico durante el transporte.
Utilizando los recursos disponibles, tales como: gorro y sábana plástica
A: Airway (via aérea).

Verificar la permeabilidad de la vía aérea, aspirar las secreciones antes del traslado.
Si el recién nacido ha requerido intubación endotraqueal, se debe fijar y corroborar la
posición del tubo, auscultando los ruidos pulmonares y con una radiografía de tórax.
En caso de diagnosticar neumotórax, se debe puncionar inmediatamente para drenar
el aire y mejorar la condición del paciente. Este procedimiento lo debe hacer la
persona de mayor experiencia.
Tomar una muestra para gases arteriales y proceda de acuerdo a los resultados.
B: Blood pressure (presión arterial).

Verificar que el recien nacido mantenga un acceso venoso permeable, durante el
traslado.
Investigar el aparecimiento de signos de choque: frialdad distal, piel marmórea,
llenado capilar prolongado, taquicardia, cianosis, calidad de pulsos periféricos, y
ante su presencia, se debe iniciar su corrección.
Examinar la tensión arterial del recién nacido, antes del traslado.
L: Lab work (exámenes de laboratorio).

Investigar los antecedentes perinatales, especialmente los factores de riesgo
maternos que pudieron condicionar o aumentar el riesgo para el recién nacido.
Tomar una muestra para biometría hemática completa. Tomar muestra para
hemocultivo y entregarla al hospital receptor.
Si el recien nacido, tiene factores de riesgo materno o neonatal de sepsis, se debe
iniciar la primera dosis de antibióticos, antes de ser trasladado.
E: Emotional support (apoyo emocional).

Se debe informar a los padres, el motivo del traslado del recién nacido, expliacando
de forma sencilla y comprensible las condiciones del recien nacido, y permitiendo
41
que los padres lo vean antes del traslado, y si es posible que lo acompañen durante
el mismo.
Dejar constancia por escrito de la información brindada a los padres.
Mantener comunicación con el hospital a donde refiere e investigar acerca de su
evolución clínica.
Referencia.
Se debe redactar la referencia de forma completa, con los antecedentes prenatales, edad de
la madre, gravidez, tipeo y Rh, patologías durante el embarazo, administración de toxoide
tetánico, vía del parto, condiciones al nacer, puntaje de Apgar, antropometría, características
del líquido amniótico, reanimación, descripción del evento por el cuál se refiere, signos
vitales, examen físico completo, procedimientos realizados, número de tubo orotraqueal,
medicamentos administrados y hora de cumplimiento, exámenes tomados, certificado de
nacimiento, firma, sello y cargo del responsable del traslado.
Si el traslado es para realizar un procedimiento quirúrgico, los padres deben haber firmado
previamente, el consentimiento informado.
Si se realiza el traslado de un recién nacido es estado crítico, se debe garantizar que sea
trasladado por el personal mejor capacitado.
Se deben reportar todos los eventos adversos que hayan sucedido durante el traslado.
42
43
Introducción.
Una buena nutrición en el recien nacido, mejora el resultado quirúrgico, disminuye la
morbilidad y la estancia hospitalaria.
Fisiología.
A. Crecimiento y composición corporal.
La ganancia de peso debe ser en promedio de 15 a 30 gramos al día en los primeros 3
meses de vida, así como la longitud debe aumentar de 0.5 a 0.6 centímetros por semana
y el perímetro cefálico 0.7 a 0.9 centímetros por semana, que por lo general se logra al
proveer a los neonatos 120 a 140 cal/Kg/día como mínimo.
B. Control de crecimiento:
1.El peso del niño debe medirse diariamente con el siguiente procedimiento:
Utilizando siempre la misma báscula.
Debe pesarse sin ropa, y con el menor equipo posible.
Tener a la mano peso de referencia de equipos (férulas, Tubo ET, sondas)
Pesar a la misma hora, y antes de alimentarlo
Graficar en la curva correspondiente para neonatos de término o de pretérmino
2. Llevar control del perímetro cefálico y longitud dos veces por semana.
El neonato pierde 10-15% de su peso en las

primeras 2 semanas de vida.
C. Función y desarrollo gastrointestinal:

Los requerimientos son:
1. Calorías.
a. Las calorías necesarias para mantener el metabolismo basal del recién nacido a
término son de 50 Kcal/Kg/día, y en los recien nacidos prematuros puede ser
necesario hasta 70 Kcal/Kg/día. Los recién nacidos de término, para el final de la
segunda semana de vida, para crecer y ganar peso, necesitan de 100 a 120
Kcal/Kg/día en y los prematuros, un promedio de 140 Kcal/kg/dia.
b. El cálculo diario de la ingesta calórica se debe realizar con los factores de
conversión siguientes:
Leche materna o fórmula de inicio de 20 Kcal / onza = 0.67 Kcal/ml
Fórmula para prematuros de 24 Kcal / onza = 0.81 Kcal/ml
Fórmula para prematuros de 22 Kcal/onza = 0.73 Kcal/ml
2. Proteínas:
a. Los requerimientos en neonatos de término son de 2.25 a 4.0 g/Kg/día, en
prematuros son de 2.7 a 3.5 g/Kg/día.
b. La composición en de la proteína de la leche debe darse una relación
seroalbúmina/caseína de 60/40.
44
c. Representan del 7 al 15% del total de calorías y aportan 4 calorías/gramo.
d. Las fórmulas para prematuros por lo general contienen entre 2.5 y 3 gramos de
proteínas por cada 100 Kilocalorías, a diferencia de las fórmulas de inicio para
neonatos de término que contienen de 1.7 - 3.4 gramos por 100 Kilocalorías.
e. En la práctica, al proveer de un aporte enteral de liquidos de 120 a 150
cal/Kg/dia, se alcanzan de 2.25 a 3.5 g/Kg/día de proteínas, lo que se asemeja
mejor al crecimiento y composición corporal de los alimentados con leche
materna madura.
f. El aporte máximo para no comprometer la función renal por la carga de solutos
es de 4.5 g/Kg/día en el neonato de término y de 4.0 g/kg/día en el prematuro.
g. Las fórmulas de soya no están recomendadas para prematuros.
3. Grasas:
Las grasas de la alimentación deben constituir entre el 30 y 54% de las calorías
totales. Las grasas en general aportan 9 calorías por gramo. El aporte se estima
generalmente en el rango de 4 a 7 g/Kg/día. Se recomienda en las fórmulas un
contenido mínimo de 4.4 g/100 Kcal (40% del total de energía) y un máximo de 6.4
g/100 Kcal (57% de la energía total). O sea una composición porcentual de 3.5 a 5.1
%
a. El contenido total de grasa y su valor nutricional en la leche humana varía con el
tiempo, a los 3 dias de lactancia es de aproximadamente 2g/dL, el contenido de
grasa de la leche madura es de 4 a 5 g/dL y no siempre provee una completa
fuente de nutrimentos para los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al
nacer.
b. En los prematuros alimentados con fórmula, la absorción de grasas se
incrementa cuando se mezcla con leche materna, presumiblemente debido
a las lipasas presentes en la leche humana.
4. Carbohidratos:
Deben aportarse suficientes carbohidratos para prevenir cetosis y/o hipoglicemia,
para lo cual es necesario dar un mínimo de 5.0 g/Kg/día.
a. Deben constituir del 40 al 60% del total de las calorías, esto se logra con un
aporte de12 a 14 gramos/Kg/día.
b. Las reservas de glucógeno del recién nacido se agotan en 12 horas si no se
provee de un aporte adecuado.
c. Aunque los prematuros tienen el 30% de la actividad de la lactasa de los
neonatos a término, presentan buena tolerancia a los disacáridos.
d. En caso de intolerancia a la lactosa, una parte de los carbohidratos puede darse
en forma de sucrosa o polímeros de glucosa (sólidos de jarabe de maíz), que
además tienen la ventaja de mantener una osmolaridad disminuida.
5. Vitaminas:
a. El suplemento de vitaminas debe iniciarse luego de las primeras dos semanas de
vida en el prematuro. La vitamina ―A‖ no debe exceder 1500 UI/día, vitamina ―E‖
sin exceder 25 U/Kg/día, vitamina D 400 UI como mínimo sin exceder 600 UI.
b. No existe necesidad de administrar suplementos de vitaminas hidrosolubles a los
neonatos de término alimentados con leche materna.
6. Minerales:
a. Hierro: Se recomienda administrar un suplemento de hierro elemental a una dosis
de 2mg/Kg/día a partir de las 2 semanas de vida en el recién nacido prematuro y
45
de 1 - 2 mg/Kg/día a partir de los 4 meses, en el recién nacido de término que se
encuentra recibiendo lactancia materna exclusiva y a partir de los 6 meses en el
que no se encuentra recibiendo lactancia materna exclusiva.
b. Calcio/fósforo: la leche humana de madres con recién nacidos prematuros
contienen aproximadamente 40 miligramos de calcio por 100 Kcal y 20 mg de
fósforo por 100 Kcal, por lo cual estas cantidades de calcio y fósforo se asocian a
mineralización ósea defectuosa y raquitismo y dado que en el país, no están
disponibles los fortificadores de leche materna, se recomienda suplementar con
fórmulas especiales para prematuros para cubrir estos requerimientos.
c. En los prematuros, la leche debe mantener una relación Ca/P de 2 a 1 para
favorecer la mineralización ósea.
d. Los requerimientos de calcio son de 100 a 192 mg/100Kcal (120 a 230mg/Kg/día)
y los de fósforo son de 50 a 117mg/100kcal (60 a 140mg/kg/día). Las fórmulas
especialmente diseñadas para prematuros contienen entre 165 a 180
miligramos de calcio por 100 Kcal y 82 a 100 miligramos de fósforo por 100 Kcal.
e. Las fórmulas de soya y las ―predigeridas‖ no tienen una relación Ca/P adecuada
y pueden ocasionar osteopenia.
f. En todos los recién nacidos a término, la lactancia materna exclusiva cubre las
necesidades de calcio y fósforo.
g. Sodio/Potasio: los recién nacidos prematuros, particularmente aquellos con un
peso menor de 1500 gramos, tienen una tasa de excreción fraccional de sodio
baja en los primeros 10 a 14 días después del nacimiento, sin embargo la pérdida
urinaria de sodio está también relacionada con la ingesta total de líquidos. Los
requerimientos de sodio en los recién nacidos de término y pre - término son de 2
a 3 mEq/Kg/dia. Los requerimientos de potasio para los recién nacidos
prematuros son similares a los del recién nacido de término, 2-3 mEq/kg/dia.
Técnicas de alimentación y estrategias.

A. Leche materna.
Se debe promover, proteger y apoyar la lactancia materna exclusiva por sus claros
beneficios en el recién nacido.
1. Ventajas:
Es estéril, por lo que el recien nacido no es expuesto al riesgo de contaminación,
ya que no requiere preparación.
Está disponible las 24 horas del día.
No tiene costo.
Posee las cantidades de energía, proteína, grasa, carbohidratos, micronutrientes y
líquidos requeridas para el crecimiento normal.
Provee anticuerpos y factores antimicrobianos contra infecciones bacterianas,
virales y parasitarias (principalmente de vías respiratorias superiores y
gastrointestinales).
Favorece el crecimiento cerebral y el funcionamiento del intestino del niño.
Se ha relacionado una menor incidencia de cáncer en los niños alimentados por
más de 6 meses al seno materno.
Promueve la participación materna y la unión afectiva madre-hijo.
Provee menor carga de solutos renales, lo que facilita su tolerancia.
En prematuros, la lactancia materna se asocia con una menor incidencia de
enterocolitis necrozante y una incidencia significativa de mayor coeficiente de
inteligencia a la edad de 8 años.
46
2. Contraindicaciones.
Tuberculosis activa materna
Enfermedades maternas tales como: VIH/sida o sarampión.
Parotiditis o rubéola. La madre puede amamantar, cuando ya no se considere
contagiosa.
Madre en tratamiento con medicamentos que alcanzan niveles significativos
en leche materna tales como cloranfenicol, hipoglicemiantes orales,
anticonceptivos orales, anticancerosos y anti-tiroideos, antidepresivos y sedantes,
metronidazole o sulfonamidas.
3. Contraindicaciones relativas.
En estas situaciones la técnica de lactancia materna puede dificultarse por lo cual
se debe realizar la extracción manual de la leche materna para su administración
por otro método al recién nacido:
Reflejo de succión disminuido.
Labio leporino y paladar hendido.
En neonatos menores de 1500 gramos, debe suplementarse con proteínas, sodio,
calcio, fósforo y vitamina ―D‖, lo cual se logra con alimentación materna combinada
con fortificadores comerciales de leche materna o a través de fórmulas para
prematuros con 24 - 26 calorías por onza.
Mastitis y fisuras en pezones maternos.
B. Sucedáneos de leche materna.

1. Cuando exista contraindicación para la lactancia materna, se pueden administrar
fórmulas lácteas, éstas se pueden iniciar hasta que el recién nacido alcance un peso
mayor de 1,800 gramos. Se recomienda que la relación proteínas del suero/caseína
sea de 60:40.
2. Las fórmulas para la alimentación de prematuros tienen un mayor contenido de
proteínas, minerales, y menor cantidad de lactosa, la cual es sustituida por polímeros
de glucosa y como fuente de grasa contiene triglicéridos de cadena media. Aportan
24 calorías / onza = 0.81 cal/mL.
3. Las fórmulas llamadas elementales son útiles para la atención del síndrome de
malabsorción de diversas etiologías (intestino corto, anomalías del tracto
gastrointestinal, enfermedad hepática), así como en síndromes con dismotilidad
intestinal.
C. Introducción postnatal de nutrientes.

1. Todos los neonatos a término con peso adecuado para su edad gestacional se
deben alimentar con lactancia materna exclusiva y a libre demanda.
2. Neonatos prematuros y a término:

Si el peso al nacer es mayor de 1800 gramos, están vigorosos y asintomáticos se
deben alimentar con lactancia materna exclusiva, si esta contraindicada la lactancia,
se puede iniciar con la fórmula correspondiente calculando la capacidad gástrica
mediante la siguiente fórmula:
Peso ideal en gramos (percentil 50) = capacidad gástrica

100 (ml)
47
Se deben hacer incrementos, de acuerdo al esquema de alimentación en neonatos
menores de 1800 gramos y mayores de 1,800 gramos, hasta alcanzar los requerimientos
de líquidos de 150 ml/Kg/día en neonatos de término y de 180 ml/Kg/día en neonatos
prematuros con peso mayor de 2000 gramos. La velocidad de progresión de las tomas
no debe exceder de 20 cc/Kg/día dividido en las tomas del día.
3. En los neonatos pequeños para la edad gestacional se deben calcular los líquidos y
calorías de acuerdo a su peso ideal para su edad gestacional (percentil 50).
4. En hijos de madre diabética y grande para su edad gestacional (macrosómicos) debe

iniciarse la alimentación en la primera media hora de vida.
Criterios para iniciar la alimentación.

A. Siempre se debe realizar un examen del abdomen, si éste es blando, no distendido y
con peristalsis audible, se puede iniciar la vía enteral.
B. El recién nacido de término puede tardarse hasta 24 horas para expulsar el meconio,
mientras que el prematuro enfermo puede tardarse aun más.
C. En los pacientes enfermos, debe verificarse que los electrolitos se encuentren normales.
D. La frecuencia respiratoria debe ser menor de 60 respiraciones por minuto para la
alimentación por succión y menor de 80 por minuto para la alimentación por sonda oro
gástrica.
Contraindicaciones de la vía oral.

A. Todo recién nacido gravemente enfermo debe mantenerse nada por boca.
B. Si hay algun antecedente de asfixia perinatal o hipoxia severa, debe mantenerse nada
por boca durante 3 días.
C. Mantener nada por boca durante 6 horas luego de realizarle una exsanguinotransfusión
total.
D. Mantener nada por boca 6 horas antes y después de la extubación endotraqueal.
E. Signos de intolerancia a la vía oral:
Residuos alimentarios: si son mayores de 2 ml/Kg y el contenido es la fórmula
parcialmente digerida es normal, se debe volver a introducir el residuo y restar de
la toma a dar. Si éstos va en aumento es necesario disminuir el volumen de la
toma. Si se observa bilis o sangre se contraindica la alimentación oral.
Vómitos o regurgitación.
Distensión abdominal.
Presencia de sangre en heces.
Métodos de alimentación.
A. Succión directa al seno materno.
B. Succión directa al biberón, asistida en casos que exista justificación médica
C. Sonda orogástrica o nasogástrica
1. Gavage intermitente
2. Gavage continuo: puede ser útil en algunos prematuros de muy bajo
peso que no progresan, hijos de madre diabética e intestino corto.
3. Transpilórica: al momento en desuso por las complicaciones que presenta.
D. En casos especiales podría ser necesario el uso de bombas perfusoras para la
alimentación, en infusión continúa.
48
Esquema de alimentación en neonatos menores de 1800 gramos.
Día Volumen Tipo de leche

Leche materna o leche
1 día 12.5 ml/kg/día
especial para prematuros
2 día 25 ml/kg/día
Fuente: Manual del Comité en Nutrición, Erik Grove Village III, Academia Americana de Pediatría 1988.
* Al llegar a 75 ml/kg/día, se incrementa 25 ml/kg/día hasta llegar a 180 ml/kg/día. Si la mayoría de las
tomas son de leche materna, los incrementos de la vía oral pueden hacerse cada 12 hrs.
** En prematuros menores de 1,800 gramos que han estado gravemente enfermos y se inicia la vía enteral
por primera vez, será necesario dejar alimentación trófica a 12.5 ml/kg/día como mínimo por 3 días, y
luego iniciar los incrementos de acuerdo a la tolerancia.
Esquema alimentario en neonatos con peso mayor de 1,800 gramos y

morbilidad relacionada.
Días Volumen Leche

Leche humana o fórmula
1 - 2 días 25 - 50 ml/kg/día
20/kcal/onza
3 - 4 días 75 - 100 ml/kg/día
20/kcal/onza
5 - 6 días 125 - 150 ml/kg/día
20/kcal/onza
* Al llegar a 100 ml.kg.dia, se harán incrementos de 25 ml.kg.dia cada 12 hrs hasta satisfacer los
requerimientos calóricos. Si desde un inicio la mayoría de tomas son de leche humana, los incrementos
se harán cada 12 hrs.
49
Ingesta oral recomendada de minerales y elementos traza en prematuros.
ELEMENTOS AAPCON CONSENSO ESPAGANCON CPS

POR 100 (1998) PARA PMBPN (1987) (1989)
KCAL (1993)
Mineral
Calcio (mg) 175 100 – 192 70 – 140 130 - 200
Cloro (mEq) - 1.7 - 2.5 1.6 - 2.5 2.1 - 3.3
Magnesio (mg) - 6.6 - 12.5 1 – 12 4-8
Fósforo (mg) 91.5 50 – 117 50 – 90 65 - 99
Potasio (mEq) 1.6 - 2.4 1.7 - 2.6 2.3 - 3.9 2.1 - 2.9
Sodio (mEq) 2.1 - 2.9 1.7 - 2.5 1 - 2.3 2.1 - 2.9
Elementos Traza
Cromo (ųg) - 0.083 - 0.42 - 0.043 - 0.082
Cobre (ųg) 90 100 – 125 90 58 - 100
Yodo (ųg) 5 25 – 50 10 – 45
Manganeso (ųg) >5 6.3 1.5 - 7.5 5
Molidbeno (ųg) - 0.25 - -
Selenio (ųg) - 1.08 - 2.5 - -
Zinc (ųg) > 500 833 550 – 1100 420 - 670
50
Definición.
Es la provisión de nutrientes mediante su infusión a una vía venosa, a través de catéteres
específicos para cubrir los requerimientos metabólicos y del crecimiento. Puede ser total
cuando constituye el único aporte de nutrientes y parcial cuando proporciona tan sólo un
complemento al aporte realizado por vía enteral.
Indicaciones.
Recién nacidos prematuros de peso extremadamente bajo (menores de 1,000 gramos).
Recién nacidos prematuros menores de 1500 gramos al nacer, con una patología que le
impida la alimentación por vía enteral.
Recién nacidos agudamente enfermos. Parcial o totalmente imposibilitados para la vía
oral.
Patología quirúrgica que contraindique la alimentación enteral.
Momento de inicio.
En recién nacidos prematuros con peso extremadamente bajo, entre las 24 a 48 horas.
de vida.
En recién nacidos agudamente enfermos: al estabilizar, usualmente luego del tercer día de
haberle indicado nada por boca.
Pacientes en el período post-quirúrgico, luego del período de estabilización en cuanto a
líquidos y electrolitos, que generalmente ocurre entre 48 a 72 horas luego de la cirugía.
Ruta de administración.
Periférica: Ideal para el inicio de la nutrición parenteral o cuando ésta sea de corta
duración, con baja osmolaridad (900 mosm/l) y con glucosa en concentración menor o
igual a 12.5%.
Central de abordaje periférico, para duración intermedia o menos de 4 semanas, acceso
venoso central por venopuncion, disminuye riesgo de infección. Su desventaja es que se
obstruyen con facilidad.
Central percutáneo, su ventaja es la inserción de catéteres con 1 a 3 luces, lo que permite
el paso de varias soluciones a la vez, puede ser usado por largos períodos de tiempo.
Umbilical, de uso menos frecuente, se justifica en el neonato de bajo peso (menor de1250
gramos) como una vía alternativa, la punta del catéter debe quedar ubicada en posición
alta, es decir, arriba del diafragma. Es útil por un período máximo de 5 a 7 días. Eleva el
riesgo de trombosis.
Central de abordaje quirúrgico (venodisección): recomendado para períodos prolongados.
Composición.
A continuación se presenta la composición de la nutrición enteral.
51
Componentes de nutrición parenteral.
Macronutriente Generalidades Dosis Efectos Adversos
Carbohidratos Aportan 45-55% de calorías. Iniciar a 8 - 12.5 gr /Kg/día Hiperglicemia
Dextrosa al 5, 10, Proporcionan 3.4 Kcal/gramo. Glucosuria
50% Concentración máx. en vena Diuresis osmótica
periférica 12.5%.
Proteínas Deben constituir el 7-15% de Iniciar a 2-3 gramo/Kg/día. Azoemia
las calorías. Con incrementos de Acidosis
Aportan 4 Kcal/gramo. 0.5gr/Kg/día, hasta un máx. Daño Hepático
de 3-4g/Kg/día Colestasis
Lípidos 30-40% de calorías totales. RN a Término: Iniciar 1 a 2 Intolerancia a grasas
Dan 9 kcal/gramo. gramo/kg/día hasta un máx. Incrementa riesgo de
Previenen el déficit de ácidos de 3 a 4 g/Kg/día kernicterus Inmunodepresión
grasos esenciales Infecciones por M. furfur y S.
epidermidis Trombocitopenia
Neumonitis lipoidea
Calorías Para lograr ganancia peso de 80-100 Kcal/Kg/día hasta un Un aporte < 30 Kcal/dia,
10-15 g/Kg/día. máximo de 110 kcal/Kg/día produce consumo de proteína
Requerimientos 12% endógena
menores que por vía oral
Líquidos totales 120-150 ml/Kg/día,
dependiendo de los
requerimientos del neonato
Sodio 3-4 meq/Kg/día
(Cl Na al 20%)
Potasio 2-3 meq/Kg/día
(2 meq/Kg/dìa)
Calcio 100 – 200 mg/Kg/día
(Gluconato de
calcio al 10%)
Fósforo 1-1.5 mg/Kg/día
Magnesio 0.2 ml/Kg/día
(25-50 mg/Kg/día)
MVI Pediátrico 2ml/kg hasta un máximo de
5ml de volumen total
Elementos traza 0.5 ml/Kg/sem. En NPT a
corto plazo (menos de 7 días)
y de 0.5 ml/Kg/día en NPT a
largo plazo
Heparina Mantiene permeabilidad; 0.5-1U/ml de volumen total
Disminuye riesgo de flebitis y de la parenteral
Incrementa aclaración de
lípidos por liberación de
lipoprotein-lipasa
Insulina Regular Prematuros de MBPN que Glucosa entre 125mg/dl y Hipoglicemia
necesitan mantener la tasa menor de 160mg/dl usar en
metabólica y se tiene un bolus a dosis de 0.5UI/ Kg/do
valor de glucosa arriba de Glucosa mayor de 160 mg/dl
125 mg/ dl, se debe pensar utilizar 0.05UI/Kg/h en una
su uso. Considerar sepsis solución con una
ante hiperglicemia persistente concentración de 0.1 UI/ml
Fuente: Comité técnico para la actualización del protocolo para la atención hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.
52
Consideración de riesgos.
La terapia de alimentación parenteral, puede producir más

riesgos que beneficios si se instaura en un hospital que no
tenga una farmacia espeializada con centro de mezclas y con
recursos de campanas de flujo laminar de aire para su
preparación aséptica y estéril.
No debe prepararse en forma artesanal.
Esquema de monitoreo en nutricion parenteral.
Clínico Frecuencia
Peso y palpación hepática A diario

Perímetro cefálico y longitud Cada semana
Balance hídrico y diuresis A diario
Laboratorio Frecuencia
Se recomienda tomar prueba rápida

de glucosa cada 12 hrs. o por lo
Glucosa
menos 1 vez/día. Valores permitidos
máx. 150mg/dl
Electrolitos 1 vez/semana
Creatinina 1 vez/semana
Gases sanguíneos 1 vez/semana
Ca, P, Mg 1 vez/semana
Hemograma completo 1 vez/semana
Transaminasas, Bilirrubinas,
1 vez/semana
Fosfatasa alcalina, Proteínas séricas
1 vez/semana. Niveles permitidos 100
mg/dl en prematuros y 150 mg/dl en
Triglicéridos, colesterol
neonatos a término
Glucosa en orina, densidad urinaria,
Cada día
diuresis total, cuerpos cetónicos.
Salud, 2009.
Complicaciones.
A. Corto plazo:
1. Técnicas: asociadas a la inserción del catéter.
2. Trombosis y oclusión.
53
3. Infección
4. Alteraciones metabólicas: por déficit o exceso de nutrientes, peroxidacion lipídica.
B. Largo plazo:
1. Mecanismos relacionados al catéter: rotura, desplazamiento u obstrucción.
2. Trombosis del sistema venoso.
3. Complicaciones infecciosas.
4. Complicaciones metabólicas, óseas (osteopenia), hepatobiliares y renales.
5. Vasoconstricción pulmonar o quilotórax.
Recomendaciones de nutrientes para NPT según peso del neonato.
<750g 750-1250g 1250-1500g >1500g
Calorías (kcal/Kg/d)
Inicio >40-50 >40-50 >40-50 50-60
Meta 80-100 80-100 80-100 80-100
Aminoácidos (g/Kg/d)
Inicio 2-3 2-3 2-3 2-3
Aumento/día 0.5 0.5 0.5 0.5
Infusión máxima 4 4 -3.5 3.5 – 3.2 3.2 -3.0
Glucosa (mg/Kg/min)
Inicio 6-8 6-8 6-8 6-8
Aumento/día 2-3 2-3 2-3 2-3
Meta 10-12 10-12 10-12 12
Lípidos (g/Kg/d)
Inicio 0.5 -1.0 1.0 -1.5 1.0 – 2.0 2.0 – 3.0
Aumento/día 0.5 – 1.0 0.5 – 1.0 0.5 – 1.0 0.5 -1.0
Infusión máxima 3-4 3-4 3-4 3
Fuente: Cloherty, John P. Manual of Neonatal Care, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2008.
54
55
Fisiología.
El balance de los líquidos y electrolitos in útero está determinado por la homeostasis
materna. En el feto se da un suministro constante de agua y electrolitos a través de la
placenta. Después del nacimiento, el neonato asume su propia homeostasis.
Poco después del nacimiento se produce una contracción del espacio extracelular, mediante
pérdidas renales y extra-renales.
La concentración urinaria máxima es de 800 mOsm/L (equivalente a una densidad urinaria

de 1.020) en neonatos de término; 500 mOsm/L en prematuros, a diferencia del adulto que
logra concentrar hasta 1,500 mOsm/L. La dilución urinaria está limitada en el recién nacido,
la dilución máxima es de 30-50 mOsm/L. Por ende, la cantidad de agua mínima para
excretar un soluto dado, es mayor en el neonato prematuro que en el de término, lo que
refleja la capacidad limitada del prematuro para conservar agua libre.
Requerimientos de mantenimiento.
Se encuentran determinados por la cantidad de agua y electrolitos eliminados a través de
las pérdidas insensibles más las pérdidas sensibles. El objetivo de la administración de
líquidos parenterales de sostén, es mantener un balance de cero para agua, sodio, cloro y
potasio.
Pérdidas hídricas.
A. Pérdida fisiológica.
En el neonato de término no debe ser mayor del 10%, ni mayor de 15% en el recién nacido
prematuro al final de la primera semana de vida; por lo tanto en las primeras 24 a 48
horas es necesario solamente el aporte de agua y glucosa sin electrolitos.
B. Pérdidas hídricas postnatales.

1. Insensibles: son mayores en el recién nacido por aumento de la superficie corporal,
mayor permeabilidad cutánea y mayor frecuencia respiratoria. Para fines prácticos
para el cálculo de las pérdidas insensibles se puede utilizar la siguiente tabla:
Pérdidas insensibles en neonatos.

Peso al nacer (gr.) Pérdidas insensibles Pérdidas insensibles
Promedio (ml/Kg/día) Promedio (ml/Kg/hora)
750 – 1000 64 2,6
1001 – 1250 56 2,3
1251 – 1500 38 1,6
1501 – 1750 23 0,95
1751 – 2000 20 0,83
2001 – 3250 20 0,83
Fuente: Gomella, Tricia Lacy, MD. Neonatology: management, Procedures, On Call Problems, Diseases and
Drugs. 5th Edition. Lange Medical Books, 2004.
56
Se debe tener presente que dichas pérdidas se pueden ver aumentadas por el uso de
fototerapia hasta en un 40%, y por las cunas de calor radiante en un 50%, y disminuidas por
el uso de humidificadores en los respiradores.
2. Sensibles: orina, heces, sudor, drenajes.
Pérdidas hídricas postnatales.
Origen < 1500 g > 1500 g
Orina 30 – 60 15 - 35
Heces 50 – 100 50 - 100
Total (cc/kg/24h) 85 – 175 70 - 145

Salud, 2009.
Gasto urinario: La diuresis normal es de: 2 – 5 cc/Kg/día, la densidad urinaria

específica normal es de 1005 – 1010, la osmolaridad urinaria normal es: 200-400
mOsm/L.
El 93% de los recién nacidos orinan en las primeras 24

horas, el 99% lo hacen en las primeras 48 horas.
Tratamiento.
Líquidos de mantenimiento:
Los líquidos parenterales pueden ser administrados a través de una vena periférica, o un
catéter en la vena umbilical.
De acuerdo a las diferentes fases en que se encuentre el neonato y dependiendo de la edad

gestacional se debe calcular el requerimiento de líquidos según la siguiente tabla:
Requerimientos diarios de
ml x Kg x día ml x Kg x día ml x Kg x día
agua
Peso al nacer días 1 – 2 días 3 - 14 días 15 - 30
750 - 1250 g 105 130 140
1251 - 1500 g 90 120 130
1501 - 2000 g 80 110 130
> 2000 g 70 80 90 -100
Fuente: Lorenz JM. Fluid and electrolyte therapy in the newborn infant. In Burg FD Polin RA Ingelfinger JR, Gershon A, eds,
Current Pediatric Theraphy 17. Philadelphia Pa: WB Saunders; 2002.
Se deben administrar líquidos intravenosos de mantenimiento, a base de solución de

dextrosa en las primeras 48 horas, a partir del tercer día, se deben iniciar electrólitos y
aminoácidos, si no es posible la alimentación enteral.
57
En los neonatos en condición critica, se deben añadir electrolitos a los líquidos intravenosos,
desde el inicio de la terapia, de acuerdo a los requerimientos determinados por el monitoreo
frecuente de los niveles séricos y por la condición del neonato.
La modificación de los líquidos de mantenimiento se realizará de acuerdo a balance hídrico,

diuresis horaria, y condición del neonato.
Monitoreo de la hidratación
El monitoreo de la hidratación se debe realizar considerando los siguientes aspectos:
Pesar cada día.

Medir diuresis cada 8 horas.
Realizar balance hídrico (ingresos-egresos).
Medir glucosuria y densidad urinaria.
Tomar presión arterial.
Medir electrolitos plasmáticos en el paciente que lo amerite.
58
Definición.
Es un estado agudo de disfunción circulatoria, consecuencia de la distribución insuficiente
de oxígeno y nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos.
Su diagnóstico tardío o retraso en la atención, resulta en la progresión desde un choque

reversible a falla multiorgánica. La morbilidad progresa rápidamente hasta falla renal y
hepática, daño cerebral, isquemia intestinal, coagulación vascular diseminada, síndrome de
distress respiratorio agudo, falla cardíaca y muerte.
Etiología.
El choque se divide en las siguientes categorías:
A. Hipovolémico.
1. Pérdida de volumen intracelular
Gastroenteritis
Quemaduras
Diabetes insípida
Choque por calor
2. Hemorragia.
Accidente hemorrágico (abrupcio de placenta, ruptura de cordón)
Cirugía
Sangramiento gastrointestinal
3. Pérdidas intersticiales.
Quemaduras
Sepsis
Obstrucción intestinal
Ascitis, hidrops.
B. Distributivo.
1. Anafilaxia.
Medicamentos.
Hemoderivados.
2. Causas neurológicas.
Traumatismo craneocefálico.
Choque espinal, por daño cervical.
3. Sepsis.
C. Cardiogénico (Contractilidad cardíaca debilitada).
D. Séptico.
E. Obstructivo.Enfermedad cardíaca congénita obstructiva, por ejemplo coartación de

la aorta, interrupción del arco aórtico, y estenosis valvular aórtica severa.
59
Cuadro clínico.
Los síntomas y hallazgos clínicos son una extensión de la falla orgánica. Una falla en la
perfusión renal resulta en la disminución de la diuresis, si las necesidades cerebrales no son
cubiertas, se darán cambios en el estado de conciencia. La falta de cumplimiento en las
demandas metabólicas, resulta en disfunción intestinal y hepática.
El volumen sanguíneo total estimado del neonato es de 80-85 mL/Kg de peso. Los signos
clínicos de choque hipovolémico, dependen del grado de depleción del volumen
intravascular, el cual se estima de:
25% en el choque compensado.
25-40% en el choque descompensado.
Más de 40% en el choque irreversible.
Fases del choque.

El choque, en todos sus tipos, presenta tres fases de evolución:
Fase 1 No progresiva (compensación)
Fase 2 Progresiva (descompensación)
Fase 3 Irreversible.
A. Fase 1 ó No Progresiva.
Fase 2 ó Progresiva.
60
Fase 3 ó Irreversible.
Adaptado de Shock and Hypotension in the Newborn. Samir Gupta, Consultant Neonatologist, University Hospital of
North Tees, UK.
Diagnóstico.
A. Historia clínica en el neonato.
El choque hipovolémico, es causado por la pérdida aguda de sangre, otros fluidos y
electrolitos.
El choque distributivo, es causado por sepsis, vasodilatadores, depresión o isquemia
miocárdica.
El choque cardiogénico es causado por asfixia intraparto, neumotórax a tensión,
cardiopatías congénitas o tamponada cardiaca.
El choque disociativo, es causado por anemia o metahemoglobinemia.
B. Evaluación clínica.
Frecuencia cardíaca, cuando el volumen minuto disminuye, el sistema trata de
mantener el gasto cardíaco, aumentando la frecuencia cardiaca.
Perfusión tisular, debido a la derivación hacia órganos vitales, se presenta:
Pobre perfusión tisular (mayor de 3 segundos).
Pulso distal disminuido.
Frialdad distal.
Vasoconstricción periférica. Por esto en las fases tempranas del choque
distributivo, tal como en la sepsis o anafilaxia, puede presentarse piel marmórea y
tibia.
Función de otros órganos:
La función renal es monitorizada a través de la diuresis total. Un riñón sano
produce 1-2 ml/Kg/hora o más.
El estado de conciencia refleja la perfusión del cerebro.
Pruebas de función hepática.
Sangre oculta en heces para monitoreo de enterocolitis necrotizante secundaria a
isquemia.
Pruebas de coagulación.
61
Disfunción cardiaca.
En el neonato, el gasto cardíaco depende mas de la frecuencia que del volumen
minuto, por lo tanto, una taquicardia mayor de 188 latidos por minuto o una
bredicardia menor de 80 latidos por minuto, comprometen mas el gasto cardíaco
y la perfusión sistémica.
A mayor frecuencia cardíaca, menor volumen al final de la diástole y mayor
consumo de oxígeno e isquemia por el miocardio, llevando a disfunción
ventricular.
C. Laboratorio.
1. Nivel de hematocrito, electrolitos, hemocultivo, gases sanguíneos y glicemia tan
pronto como se logra acceso venoso.
2. Estado acido base:
Acidosis en presencia oxigenación razonable apoya el diagnóstico de choque:
disminución del pH, disminución del bicarbonato y disminución de la PaCO 2 (en
ausencia de patología pulmonar).
Gases postductales (sangre venosa mezclada) son de mayor ayuda para evaluar la
oxigenación del tejido, gasto cardíaco y balance ácido base.
2. Lactato plasmático elevado con piruvato normal, sugieren metabolismo
anaeróbico secundario a hipoxia/isquemia.
D.Imágenes.
1. La evaluación del gasto cardíaco izquierdo(GCI) mediante ecocardiografía, orienta
el apropiado inicio de los vasopresores:
GCI normal ó aumentado, sin persistencia del conducto arterioso (PCA),
indicainiciar vasopresores (dopamina).
GCI disminuido y ventrículo izquierdo vacío indica iniciar expansores de volumen.
GCI normal y contracción ventricular deficiente indica iniciar dobutamina.
GCI disminuido y movimiento paradójico del septo interventricular indica iniciar
Dobutamina.
2. Evaluación de la tensión arterial por un método no invasivo.
3. El flujo de la vena cava superior es un importante marcador de hipotensión en el
neonato, es decir, un flujo disminuido de la vena cava superior representa
hipotensión y pronostica pobres resultados a largo plazo.
Tratamiento.
1. Iniciar tratamiento de soporte inmediatamente.
Vías aéreas permeables, oxígeno y presión positiva.
Acceso intravascular o intraóseo.
Infusión de coloides o cristaloides a 20 ml/Kg. hasta un máximo de 60 ml/Kg., o
sangre si la causa es hemorrágica.
Monitorizar Hematocrito, electrólitos, glucosa, pH, gasometría sérica y hemocultivo.
Monitoreo de la saturación de oxígeno y los signos vitales.
Balance hídrico. En los pacientes hipotensos e inestables se debe colocar catéter
vesical.
Mantener infusión de dextrosa.
Proveer calcio como gluconato o cloruro.
62
2. Determinar el tipo de choque.
3. Tratamiento específico metabólico.
Medir sodio sérico, nitrógeno uréico y cretainina, si se encuentran elevados, sugieren
hemoconcentración por hipovolemia, por lo que se debe considerar restituir el
volumen perdido y medir la diuresis.
Medir bicarbonato sérico, si se encuentra disminuido, sugiere acidosis metabólica por
metabolismo anaeróbico y choque. Ante esto se debe, corregir el déficit básico y
garantizar la ventilación, el gasto cardíaco y la volemia.
Medir transaminasas, si se encunetran elevadas, sugieren daño hipóxico isquémico a
nivel hepático, por lo que se debe monitorear la función hepática y garantizar la
perfusión y oxigenación del órgano.
4. Expansores de volumen.
La restitución temprana y agresiva de líquidos, con el expansor apropiado, está
asociada a mayor sobrevivencia, menos episodios de hipovolemia y edema pulmonar
cardiogénico.
La reanimación inicial con 20ml/Kg restaura un 25% de la volemia del niño hasta un
máximo de 60ml/kilogramo de peso, evaluando la mejoría de la perfusión. Se puede
utilizar Solución Salina Normal o Lactato de Ringer.
En caso de los prematuros menores de 1.5 Kg., utilizar bolos de 10ml/Kg, hasta un
máximo total de 30 ml/Kg, evaluando la mejoría de la perfusión.
El monitoreo seriado de la presión venosa central, a través de un catéter umbilical
venoso, puede ser de utilidad para orientar la restitución del volumen cuando se
sospecha hipovolemia.
Cuando se necesita con urgencia sangre como expansor de volumen, se puede
utilizar sangre O Rh(-).
En el paciente con choque cardiogénico, como consecuencia de asfixia intraparto,
cardiopatía congénita o arritmia, se deben administrar inotrópicos. Se debe valorar
cuidadosamente la administración de expansores en exceso.
5. Asegurar buena perfusión y buen gasto cardíaco.

Se deben utilizar vasopresores o agentes inotrópicos, si las cargas hídricas de
cristaloides o coloides, no son suficientes.
6. Vasopresores.
Cuando a pesar de la restauración del volumen, la contractibilidad miocárdica
continúa comprometida, debido a hipoperfusión previa (choque refractario), se deben
iniciar agentes inotrópicos y monitoreo continuo.
Como vasopresor Dopamina 10mg/kg/min IV o epinefrina IV a 0.05-0.3 mg./kg./min.
Los medicamentos inotrópicos deben ser utilizados con cautela ya que aumentan las
demandas de oxígeno del miocardio, lo cual puede ser grave para un miocardio
pobremente perfundido, resultando en mayor isquemia.
Los vasoconstrictores producen isquemia microvascular, empeorando la perfusión a
los lechos capilares tisulares de los órganos.
7. Otros medicamentos.
Cuando los expansores de volumen y los agentes vasoactivos e inotrópicos no han
funcionado, los glucocorticoides han mostrado beneficio, mediante la regulación de
los receptores adrenérgicos cardiovasculares.
63
Para mejorar la funicón inotrópica positiva del miocardio deberá utilizar Dobutamina a
la dosis usual.
En el choque refractario cuando se sospecha insuficiencia adrenal, utilizar
Hidrocortisona IV a 1 mg./kg./dosis cada 8/horas por 24 horas.
8. Nutrición.
Iniciar la alimentación parenteral total lo más pronto posible.
No iniciar la vía oral hasta que la función gastrointestinal y el estado general del
paciente mejore.
Otros medicamentos que pueden ser utilizados en los casos de choque.

Factores a
Agente Dosis inicial
considerar
E Solución isotónica de cloruro de
x sodio
p Plasma
a
Disponibles
n Solución Lactato de Ringer
s
o
Derivados hemáticos
r
e
s 10-20 mL/kg (IV)
d
e
v
Productos sanguíneos
o Usar O Rh (-)
reconstituidos
l
u
m
e
n
D
Dopamina
r 5-20 mcg/kg/min (IV)
o Nunca administrarla
Dobutamina
g intra arterial
a Epinephrina (Adrenalina) 0.05-1 mcg/kg/min (IV)
s
V Hydralazina (Apresolina) 0.1-0.5 mg/kg c/3-6 h(IV) Disminuye la postcarga
a Nunca administrarla
Isoproterenol 0.05-0.5 mcg/kg/min (IV)
s intra arterial
o Nitroprusside 0.5-8 mcg/kg/min (IV) Disminuye la postcarga
Nunca administrarla
a Norepinephrina 0.05-1 mcg/kg/min (IV)
intra arterial
c Phentolamina 1-20 mcg/kg/min (IV) Disminuye la postcarga
t
I Disminuye la postcarga
22.5-45 mcg/kg/h infusion
v en disfunción cardíaca.
Milrinone continua (IV) (Ej. 0.375-0.75
a Disminuir la dosis en
mcg/kg/min)
daño renal.
s
Fuente: Adaptado de Shock and Hypotension in the Newborn. Samir Gupta, Consultant Neonatologist, University Hospital
of North Tees, UK. 2010.
64
Hiponatremia.
Definición
Es una concentración sérica de sodio menor de 135 mEq/ L.
En las primeras 48 horas de vida del recién nacido es normal encontrar un valor de hasta
de 127 mEq/L, luego de ese período, se debe tomar como rango normal 135-145 mEq/L,
excepto en los recién nacidos prematuros que por su función renal inmadura su rango
oscilará de 130-145 mEq/L.
Etiología.
Sus principales causas son el excesivo aporte de líquidos por cualquier vía, alteraciones
endocrinas como la hiperplasia suprarrenal congénita, la secreción inadecuada de hormona
antidiurética o una pérdida importante de sales por diarrea o cirugía intestinal, entre otras.
Estas alteraciones electrolíticas pueden dar lugar a convulsiones, irritabilidad y letargia.
Mecanismos por los que se desarrolla la hiponatremia.

1. Sobrecarga de volumen (hiponatremia por dilución).
Este trastorno puede observarse en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva,
renal o hepática, y en el paciente que ha sufrido la administración de fórmulas
diluidas.
2. Ingesta inadecuada de sodio.

En recién nacidos que estén alimentados con fórmula y que por una patología de
Base como por problemas endocrinológicos, esta ingesta no cubra los requerimientos
del paciente.
3. Pérdida aumentada de sodio.

En los neonatos con muy bajo peso al nacer las pérdidas tubulares renales de sodio son
altas y se requiere un mayor suplemento. Las pérdidas de sodio también pueden ser
secundarias a nefropatías perdedoras de sal, pérdidas gastrointestinales, pérdidas
cutáneas asociadas con el uso de cunas de calor radiante.
4. Hiponatremia medicamentosa.
Los diuréticos promueven la pérdida renal de sodio. Ciertos fármacos como los
opiáceos y los barbitúricos pueden provocar un síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética (SIHAD).
5. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD). Se

observa más frecuentemente con trastornos del Sistema nervioso central (SNC), tales
como hemorragia intraventricular, hidrocefalia, asfixia y meningitis.
Cuadro clínico.
Debe sospecharse la presencia de hiponatremia en aquellos recién nacidos que presenten
irritabilidad, convulsiones o que desarrollen hemorragia intracraneana; principalmente en
recien nacidos prematuros en el séptimo día de vida.
65
Se debe considerar, como causa de la hiponatremia, la secreción inapropiada de hormona
antidiurética, en presencia de:
Oliguria.
Osmolaridad urinaria mayor que la osmolaridad plasmática.
Sodio sérico bajo con una osmolaridad sérica disminuida.
Sodio urinario alto con una densidad urinaria alta.
La osmolaridad plasmática se obtiene con la siguiente fórmula:

2 Na + Glucosa/ 18+ BUN/ 2.8 = osmolaridad mg/dl
Osmolaridad urinaria: (densidad urinaria-1000) x 40=mosm/L
Diagnóstico.
Para realizar el diagnóstico e investigar las causas de la hiponatremia, es necesario
auxiliarse de los siguientes exámenes de laboratorio:
a) Electrolitos séricos: sodio, potasio, cloro, rutinariamente y calcio sólo si la patología

del recién nacido lo amerita.
b) Nitrógeno ureico y creatinina.
c) Proteínas séricas.
d) Glucosa sanguínea.
e) Electrolitos, creatinina y densidad urinarios.
Tratamiento.
1. Corregir la causa primaria de la hiponatremia.
2. Tratamiento de hiponatremia severa (menor de 120 mEq/ lt): Debe administrarse
Solución salina hipertónica (Cloruro de sodio al 3%). Esta solución se obtiene
mezclando 11cc de NaCl al 20% con 89 cc de Solución salina al 0.9% para obtener
100 cc, de esta, se calcula una dosis a 10 cc/Kg/dosis, a pasar en 2-3 horas. Se
debe administrar con precaución en recien nacidos prematuros menores de 1500
gramos.
Posterior a ello, se debe corregir el déficit corporal total de sodio, mediante la

siguiente formula:
Sodio deseado – Sodio observado x Peso corporal (kg) x 0.6

a ésto se les sumarán los requerimiento diarios de Na
La mitad de esa cantidad se incluye en los líquidos a administrar en el curso de las

primeras 12-24 horas, completando la siguiente mitad en las próximas 12-24 horas.
Las correcciones extremadamente rápidas pueden ocasionar lesiones cerebrales.
Con niveles menores de 120 mEq/L el paciente puede presentar convulsiones cuyo
tratamiento será la corrección aguda de sodio además de un anticonvulsivante.
3. Sobrecarga de volumen.
Se trata con la restricción de líquidos.
4. Bajo aporte de sodio.
66
Se calculará el déficit de sodio utilizando la fórmula específica para ello, se sumarán
los requerimientos diarios y se corregirá en un período de 24 horas.
Si el recién nacido tiene alimentación enteral completa, se aumentará el aporte diario
a 6 - 8 mEq/ L, agregándole cloruro de sodio a las tomas.
5. Pérdidas de sodio aumentadas.

Tratar la causa subyacente y aumentar el aporte de sodio a fin de reponer las
pérdidas; calculando el déficit utilizando la fórmula para su corrección.
6.Hiponatremia medicamentosa.
Si el neonato recibe un fármaco que promueve la pérdida renal de sodio, su nivel
sérico estará reducido aún cuando se administre una cantidad adecuada de sodio en
la dieta. En estos casos, se debe incrementar la ingesta de sodio, como ocurre con
frecuencia en los neonatos con displasia broncopulmonar tratados con furosemida.
Se debe evaluar el espaciamiento de las dosis o suspender la administración del

medicamento, si la hiponatremia es considerable; además se debe reponer el déficit
utilizando la fórmula para su corrección, si lo amerita el caso.
7.SIADH.
En estos casos se debe corregir la causa primaria que ocasionó el SIADH, además
restringir los líquidos, por lo general a valores 60 ml/Kg/día o bien aportar lo
calculado como pérdidas insensibles, más la reposición de la diuresis hasta lograr de
sodio sérico normal. Evaluar regularmente los niveles séricos de sodio, la
osmolaridad plasmática y la excreción de orina para determinar la respuesta al
tratamiento.
Hipernatremia.
Definición.
Es una concentración sérica de sodio sérico superior a 150 mEq/L.
Clasificación.
1.Hipernatremia con volumen de líquido extracelular (LEC) normal o disminuido.
Deshidratación perinatal ó pérdida de agua libre, cuyos factores predisponentes a la
deshidratación son: insuficiencia renal, terapia con diuréticos. Más frecuente en:
Recién nacidos prematuros de bajo peso.

Recién nacidos sometidos a calor radiante o fototerapia.
Necrosis extensas de piel.
Pérdidas entéricas.
Deficiencia de hormona antidiurética secundaria a hemorragia intraventricular.
2. Hipernatremia con volumen de líquido extracelular aumentado.

Tiene como factores predisponentes la administración excesiva de líquidos isotónicos o
hipertónicos. La hipernatremia en el neonato de Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN) en las
primeras 24 horas de vida, casi siempre es debida a déficit de líquidos (agua libre).
67
Cuadro clínico.
En los pacientes con hipernatremia y con un volumen de líquido extracelular (LEC) normal o
disminuido presentan:
Disminución de peso
Taquicardia
Hipotensión
Disminución del gasto urinario
Aumento de la osmolaridad urinaria (en presencia de orina diluida, se debe pensar
en diabetes insípida, nefrogénica o central)
Hipernatremia con volumen aumentado:

Aumento del peso con edema
Frecuencia cardíaca normal
Presión arterial normal
Gasto urinario aumentado con fracción excretada de sodio (FeNa) aumentada *
* Fracción excretada de sodio (FeNa): NaU / NaP x CrP / CrU

100
Diagnóstico.
Para realizar el diagnóstico e investigar las causas de la hipernatremia, es necesario
auxiliarse de los siguientes examenes:
a) Electrolitos séricos y urinarios.

b) Gases arteriales (se acompaña de acidosis metabólica).
c) Osmolaridad sérica y urinaria.
d) Nitrógeno uréico y creatinina.
Tratamiento.
Se debe orientar de acuerdo a la etiología de la hipernatremia:
Hipernatremia con volumen normal o disminuido:

Para el abordaje de esta condición se debe aumentar la administración de agua libre* para
lograr una reducción de sodio sérico a una velocidad no mayor de 1 mEq/Kg/hr.
*Déficit de agua libre: 4 ml x peso en kg x [Na actual- Na deseado**]; en casos de sodio arriba de 170
mEq/L, se sustituirá los 4 ml por 3 ml.
**como recomendación se propone utilizar 145 como valor de sodio deseado.
Hipernatremia con volumen aumentado:

Para su abordaje se debe realizar la restricción de sodio.
A continuación se presentan el contenido de agua libre en las soluciones intravenosas de

uso frecuente:
1 Litro de Dextrosa al 5% aporta un litro de agua libre.

1 Litro de Solución Salina Normal hipotónica (0.45%) aporta 0.5 litros de agua libre.
68
1 Litro de Suero Mixto aporta 0.66 litros de agua libre.
a. La corrección de la hipernatremia debe realizarse lentamente para evitar cambios

bruscos de gradiente a nivel de la membrana celular neuronal y así evitar el
edema cerebral.
La corrección no debe ser rápida, nunca se

debe realizar en menos de 72 horas.
Nunca administrar soluciones hipotónicas.
b. En casos de deshidratación, se debe administrar solución salina normal hasta

restituir la volemia, utilizando cargas de 10-20 cc/Kg. Luego, se deben
administrar soluciones glucosadas del 5 al 10% con una concentración de Sodio
al 0.45%, realizando un monitoreo de los niveles de sodio séricos, cada 6 horas
y modificando las soluciones de acuerdo a los resultados.
c. Nunca se deben administrar soluciones hipotónicas (dextrosa menor del 5% sin

electrolitos) a gran velocidad de infusión, ya que en el paciente con
hipernatremia, existe hiperosmolaridad intracelular cerebral y por diferencia de
concentración o gradiente, se puede introducir mayor cantidad de líquidos a la
neurona provocando edema cerebral y convulsiones.
Nivel de atención
Hospital de II nivel con disponibilidad de servicio de laboratorio clínico las 24
horas.
Hospital de III nivel.
69
Hipokalemia (hipopotasemia).
Definición.
Se debe considerar hipokalemia como un valor de potasio sérico menor de 3.5 mEq/L.
El nivel sérico normal de potasio en una muestra

sanguínea no hemolizada a un pH normal es de
3.5 – 5.5 mEq/L
Los requerimientos normales de potasio son:
1-2 mEq/ kg/día.
Etiología.
1. Pérdidas anormales de potasio.
a. Tratamiento con diuréticos
b. Tratamiento con anfotericina b
c. Pérdidas gastrointestinales:
i. Uso de sonda nasogástrica de drenaje descompresivo
ii. Diarrea y vómitos (incluye estenosis pilórica)
iii. Síndrome de Bartter (hipokalemia, tensión arterial normal y niveles elevados
de aldosterona y renina)
iv. Síndrome adrenogenital
v.Alteraciones tubulares renales
d. Uso de tocolíticos en la madre.
2. Redistribución del potasio por aumento de captación intracelular.

a. Alcalosis (metabólica o respiratoria): incrementos de 0.1 unidad en el pH causan una
disminución de 0.3 - 1.3 mEq/L de potasio.
b. Insulina.
c. Medicamentos como terbutalina, salbutamol, isoproterenol y catecolaminas.
La hipokalemia puede causar:
1. Ileo paralítico
2. Debilidad muscular
3. Disminución de la respuesta de reflejos osteotendinosos
4. Arritmias
5. Alteraciones electrocardiográficas: prolongación de intervalo Q-T, onda T aplanada,
presencia de ondas U y depresión del segmento S-T.
Diagnóstico.
A. Exámenes de laboratorio .
Electrolitos séricos, calcio, magnesio, nitrógeno ureico y creatinina.
Electrolitos en orina al azar.
Gases arteriales, buscando alcalosis.
70
B. Exámenes de gabinete.
a) Electrocardiograma.
b) Radiografía simple de abdomen, útil en caso de íleo y sospecha de estenosis.
hipertrófica del píloro.
Tratamiento.
A. Medidas generales.
La meta del tratamiento es incrementar el aporte de potasio para alcanzar y
mantener niveles séricos normales.
Los bolus de potasio pueden causar daño a

las venas y algunas veces hiperpotasemia
súbita que puede llevar a un paro cardíaco
debido a que el potasio no se equilibra
rápidamente. Por tanto, están contra-
indicados. La corrección debe ser lenta, en
un período no menor de 24 horas.
B. Medidas específicas.
a. La hipokalemia aguda sintomática debe tratarse con una infusión de 0.5 a 1

mEq/Kg a pasar en una hora, y posteriormente se deben volver a evaluar los
niveles séricos. La concentración máxima a administrar es 40 mEq/L en vena
periférica y 80 mEq/L en vena central.
b. Infusión de mantenimiento de potasio:

Debe asegurarse un aporte de potasio de 1-2 mEq/Kg/día.
Los niveles de potasio deben ser medidos cada 4 a 6 horas hasta alcanzar la
corrección. Una vez que se alcanza el valor superior normal debe disminuirse el
aporte administrado.
c. Pérdidas anormales de potasio:

i. Debido a medicamentos:
En el tratamiento a largo plazo con furosemida como en los pacientes con
displasia bronco-pulmonar (DBP), por lo que, en ellos debe aumentarse el
aporte de potasio oral en forma de Cloruro de potasio: 1-2 mEq/Kg/día
dividido en 3 o 4 dosis con la alimentación. Además se debe considerar la
utilización de diuréticos ahorradores de potasio.
Medir los niveles de potasio cada 24 horas hasta alcanzar valores normales.
Si el valor de potasio es menor de 3 mEq/L, se debe considerar realizar la
corrección por vía intravenosa, iniciando con requerimientos de potasio y
midiendo los electrolitos séricos cada 4-6 horas hasta corregir desequilibrio.
ii. Pérdidas gastrointestinales:

En pacientes con diarrea, se debe tratar la causa de la misma. Mantener al
paciente con régimen peritoneal transitorio, con líquidos intravenosos y con
suplemento de potasio (1-2 mEq/Kg/día). Se deben medir los niveles séricos
ajustar el aporte diario de acuerdo a los resultados.
En pacientes con sonda orogástrica, se debe medir el drenaje cada 8 horas, o
más frecuentemente de acuerdo al estado clínico y de severidad del neonato,
71
reemplazando intravenosamente cc por cc con solución salina normal al
0.45% y 20 mEq/L de cloruro de potasio.
En pacientes con estenosis pilórica, se debe corregir la deshidratación y
realizar la piloromiotomía.
iii. Síndrome de Bartter:

Iniciar suplemento con cloruro de potasio por vía oral, iniciando a 2-3
mEq/Kg/día y ajustar la suplementaciçon de acuerdo a la respuesta.
d. Por redistribución:
Alcalosis, se debe corregir la causa de la misma
Medicamentos, deben ser suspendidos si no son indispensables.
Insulina, en caso de necesidad de insulina, debe establecerse lo antes
posible la dosis mínima necesaria para la respuesta requerida.
Nivel de atención.
Hospital de II nivel
Hiperkalemia (hiperpotasemia).
Definición.
Nivel sérico de potasio mayor de 6 mEq/ L. Considerando como un nivel sérico normal, en
muestra sanguínea no hemolizada a un pH normal de 3.5 –5.5 mEq/L.
Fisiopatogenia.
La elevación del potasio por lo general se presenta por un daño extenso a los tejidos como
en los casos de contusión severa, choque, isquemia e injuria renal.
Una considerable proporción de recién nacidos prematuros de muy bajo peso y

extremadamente bajo peso al nacer, desarrollan hiperkalemia en ausencia de cualquier
injuria obvia de órganos o por excreción inadecuada de potasio como resultado de la
disfunción renal. Esta condición ha sido descrita como hiperkalemia no oligúrica
caracterizada por una rápida excreción de potasio sérico en las primeras 24 horas de vida,
la cual cae a valores normales después de 72 horas.
Causas.
a) Prematurez extrema.
b) Hipoxia severa.
c) Insuficiencia renal aguda.
d) Insuficiencia renal crónica.
e) Hemólisis.
f) Acidosis metabólica.
g) Aportes mayores a requerimientos.
h) Medicamentos.
Clasificación.
1. Hiperkalemia leve: 6 - 6.5 mEq/L, en las que generalmente no se presentan
alteraciones elctrocardiográficas.
72
2. Hiperkalemia moderada, con niveles de 6.6 - 8 mEq/L, en las que se observan ondas T
altas y pronunciadas.
3. Hiperkalemia grave o severa, con niveles mayores de 8 mEq/L o con niveles inferiores a
este valor pero con alteraciones electrocardiográficas que tengan ondas T
pronunciadas, alteraciones del complejo QRS, bloqueo o fibrilación ventricular.
Cuadro clinico.
1. Asintomático.
2. Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.
3. Bradiarritmias, disminución de la frecuencia cardíaca con alteración en el ritmo.
4. Inestabilidad cardiovascular o colapso.
Diagnóstico.
Los niños en riesgo de hiperkalemia deben ser investigados con controles tempranos y
regulares de los niveles séricos de potasio, con muestras tomadas de sangre arterial
(catéter o punción) o de vena periférica, nunca de punción capilar de talón.
A los neonatos con una edad gestacional menor de 28 semanas, deben realizárseles cada
12 - 48 horas los siguientes exámenes:
1. Electrólitos séricos y calcio
2. Nitrógeno uréico y creatinina
3. Gases arteriales
3. Radiografía tóraco-abdominal, cuando se sospeche enterocolitis.
4. Monitoreo electrocardiográfico, no hay ningún nivel absoluto en el cual el
electrocardiograma muestre cambios, aunque los recién nacidos por lo general son
asintomáticos hasta que los niveles son mayores de 7 mEq/L.
Tratamiento.
Debe suspenderse el potasio de todas las líneas intravenosas al determinar la presencia de
hiperkalemia.
73
Flujograma de Tratamiento de la Hiperkalemia.
Retire todas las fuentes de potasio

exógeno
Evaluar:
Anormal 1. Apoyar gasto cardíaco, GluCa,
Estado NaHCO3, furosemida, resinas de
cardiovascular intercambio iónico
Anormal 2. Glucosa ∕ insulina
Normal
Electrocardiograma
1. Glu, Ca, Nahco3.Tratar causa de
arritmia
Repetir EKG
Normal Normal Anormal
Regrese a 2. Glucosa ∕ insulina,

flujograma a nivel furosemida, considerar
de estado renal repetir paso (1)
3. Resinas de intercambio
iónico
Anormal
Estado renal 1. Resinas de intercambio iónico,
furosemide (si hay alguna)
2. Diálisis, Exanguinotransfusión de 2
Si Normal volemias
: Si
[K+] >8 mE ∕ L 1. NAHCO3, Furosemide, Glucosa ∕
No insulina
2. Resinas de intercambio iónico
No
+ Si
Pérdida persistente de potasio 1. Furosemide
2. Resinas de intercambio
iónico o Glucosa ∕ Insulina
No
Observar o considerar furosemide
En general, si [K ] es aceptable, durante 6 horas,

Suspender el tratamiento pero continuar la monitorización.
Salud, 2009.
74
Cuadro de tratamiento para la hiperkalemia.
Medicamento Dosis IV Mecanismo Inicio de acción Duración Comentario
Nunca mezclar
gluconato de calcio
con Bicarbonato en
100 – 200 Modifica la
Gluconato de calcio 30 - 60 la misma línea
mg/Kg en 5 a 10 excitabilidad 1 - 3 minutos
al 10% minutos porque se
minutos miocárdica
precipitan formando
Carbonato de
Calcio.
Ha sido asociado
con una incidencia
Entrada
1 mEq/Kg en 10 aumentada de
Bicarbonato de sodio intracelular de 5 - 10 minutos 2 horas
a 30 minutos hemorragia
potasio
intraventricular
(IVH).
0.5 g/Kg/hora
Entrada
Glucosa glucosa +
intracelular de 30 minutos 4 – 6 horas
+insulina insulina:0.2
potasio
U/Kg/hora
Resinas de 1 g/Kg oral c/6 Intercambio de
intercambio catiónico horasb o rectal potasio por Sodio 1 - 2 horas 6 horas
(poliestireno Na/Ca) c/2-6 horas o Calcio
Quita Potasio del
cuerpo,pero son
invasivos, tienen un
Sangre fresca
Exanguíneo- Entrada de importante
reconstituidos
transfusión a doble Potasio al Minutos > 12 horas potencial de
menor de 24
volumen glóbulo rojo morbilidad, y
horas
requieren un
tiempo significativo
de preparación.
Use un dialisal
con baja
Diálisis peritoneal Diálisis Minutos Sin límite
concentración
de potasio
Agonistas B-
5 mg/Kg IV en 5 adrenérgicos que
Salbutamol IV + +
minutos estimula Na K
ATPasa
Agonistas B-
aerosol 0.25 mg
7 adrenérgicos que
Albuterol cada 2 horas. + +
estimula Na K
ATPasa
Diurético de asa,
Su uso
aumenta la
concomitante con
pérdida de
Furosemida 1 mg/Kg/dosis aminoglucosidos
potasio en los
potencializan la
túbulos
ototoxicidad.
contorneados
Hemofiltración Filtración Minutos Días
Fuente: Manual de Terapeutica Pediatrica, Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, 2004.
a
La preparación de la insulina requiere la saturación del descartable con la solución de insulina antes que se infunda al
paciente.
b
La administración oral de resinas de poliesterino debe evitarse en niños de muy bajo peso y en aquellos con peristaltismo
disminuido. El efecto de la concentración en el potasio es más bajo que con la combinación glucosa + insulina.
75
Criterio de suspensión de la terapia.
Si la concentración de potasio es normal durante 6 horas, se debe suspender la terapia pero
se debe continuar el monitoreo de los niveles séricos.
Nivel de atención.
76
Las alteraciones de la glucosa son frecuentes en la etapa neonatal ya sea como evento
primario o como componente de otras patologías, es importante anticipar esta condición
identificando precozmente al neonato que pertenece a un grupo de riesgo y dar tratamiento
temprano para evitar secuelas.
Hipoglicemia.
Definición.
La hipoglicemia puede definirse como un nivel de glucosa central menor de 40 mg/dl (2.0
mmol/L), lo que conlleva a una concentración de glucosa en sangre o plasma en la cual el
individuo presenta una respuesta inadecuada de glucosa a los órganos blancos.
Para fines de estabilización previa al transporte

neonatal, el valor seguro de glucosa debe ser de 50
mg/dl.
Etiología.
A. Hiperinsulinismo.
a) Los recien nacidos hijos de madres diabéticas tienen riesgo de hipoglicemia
especialmente en las primeras 4,6, 18 y 24 horas de vida.
b) Eritroblastosis fetal, por rebote de hipoglicemia después de una exanguínotransfusión
con sangre citratada conteniendo altos niveles de dextrosa.
c) Sensibilidad a la leucina.
d) Hiperplasia o hiperfunción de los islotes pancreáticos.
e) Síndrome de Beckwith
f) Terapia materna con clorpropamida.
B. Disminución de los depósitos de glucógeno.

a) Recién nacidos prematuros.
b) Retardo en el crecimiento intrauterino por restricción del crecimiento intrauterino como
en los casos de los recien nacidos pequeños para su edad gestacional quienes
tienen el riesgo de hipoglicemia desde a las primeras 2 horas de vida hasta los 7
días.
C. Otras causas:
a) Sepsis
b) Choque
c) Asfixia
d) Síndrome de dificultad respiratoria
e) Hemorragia del sistema nervioso central
f) Hipotermia
g) Inicio de la alimentación después de 2 horas de vida.
77
h) Exanguineotransfusión con sangre heparinizada que contiene niveles bajos de
glucosa.
i) Enfermedad de depósito del glucógeno.
j) Intolerancia a la fructosa o galactosa.
k) Insuficiencia adrenal.
Cuadro clínico.
Signos:
a) Letargia, apatía e hipotonía
b) Temblores
c) Apnea
d) Cianosis
e) Convulsiones
f) Llanto débil o agudo
g) Rechazo a la alimentación
h) Movimientos oculares anormales
i) Cambios en el tono muscular
j) Sudoración e inhabilidad para regular la temperatura.
Diagnóstico.
A. Historia clínica y examen físico.
Se debe identificar al recien nacido de alto riesgo, investigando antecedentes maternos,
intraparto y neonatales.
B.Exámenes de laboratorio.
1. Nivel de glucosa en sangre: Medir glucosa central.
Glicemia verdadera: es importante procesar rápidamente una muestra de sangre

completa en los primeros 30 minutos. Una vez centrifugada la sangre, el valor
disminuye en 15 - 20 mg/dl por cada hora que se retrase en ser procesada.
Glicemia por tiras reactivas: utilizan sangre completa, son 10 -15 % menores que
los valores de la glicemia verdadera.
2. Dependiendo del cuadro clínico pueden tomarse: hemograma, electrolitos y cultivos.
C.Estudio de gabinete.
Dependiendo del cuadro clínico se debe tomar:
1. Ultrasonografia transfontanelar.
2. Ultrasonografia de páncreas, de presentar hipoglicemia persistente.
3. Radiografía de tórax y abdomen.
Medidas de prevención.
a) Iniciar la alimentación temprana en la primera hora de vida, e instaurar un regimen de
alimentación cada 2 o 3 horas.
b) Medición de niveles de glucosa a todo recién nacido de riesgo.
c) A los pacientes que se encuentren con regimen nada por boca, se les debe proveer
un aporte adecuado de glucosa de 4-6 mg/Kg/minuto.
78
Tratamiento.
A. Asintomático:
a) Si el recién nacido es de término o pretérmino y el valor de glucosa se encuentra
entre 25 – 40 mg/dl y sin factores de riesgo, se debe iniciar la vía oral
inmediatamente y monitorear la glucosa cada 30 minutos hasta estabilizar.
b) Si el valor es menor de 25 mg/dl. Se debe continuar la vía oral e iniciar una infusión
de dextrosa a 6mg/Kg/minuto, medir los niveles de glucosa con tira reactiva, al
finalizar la primera hora, y continuar aumentando la infusión de glucosa, si persiste
con valores debajo de 40 mg/dl. Hasta estabilizar a un valor arriba de 50 mg/dl en
las primeras 24 horas.
Indicaciones para infusión intravenosa:

Intolerancia a la alimentación oral
Presencia de síntomás
Dificultad para mantener los niveles normales de glicemia unicamente con
alimentación oral
Niveles de glicemia menores de 25 mg/dL.
B. Sintomático.
a) Administrar bolo de dextrosa al 10% a una dosis de 2ml/Kg/dosis y a una velocidad
de 1 ml/minuto, e infusión de 6 - 8 mg/Kg/minuto hasta 12 mg/minuto.
b) Las infusiones con una concentración mayor de 12.5% deben administrarse por vena
central.
c) Por vena central pueden administrarse concentraciones de dextrosa hasta de 25%.
d) Se debe realizar el monitoreo continuo de los niveles de glicemia cada 20 - 30
minutos, y luego cada hora hasta estabilizar.
e) Tratar la causa que ha desencadenado la hipoglicemia.
Hipoglicemia sintomática persistente.

a) Considerar hipoglicemia peristente en pacientes que ameriten infusiones de glucosa
arriba de 12 mg/dl o aquella que dura más de 7 días.
b) En estos casos se deben tomar, en el momento de la hipoglicemia, los niveles de
cortisol e insulina asi como glicemia central. Si la muestra no puede procesarse
inmediatamente, se debe enviar a centrifugar y congelar.
c) Se debe evaluar el uso de hidrocortisona a una dosis de 2.5 – 5 mg/Kg cada 12
horas por vía intravenosa, por un período máximo de 3 días.
d) Se debe realizar interconsulta con endocrinología y referir al tercer nivel de
complejidad.
79
Hiperglicemia.
Definición.
La hiperglicemia neonatal se define cuando el nivel de glicemia es mayor de 125 mg/dl por
tira reactiva y mayor o igual a 150mg/dl por glicemia verdadera.
Suele presentarse en los recién nacidos que desarrollan alguna enfermedad o en recién
nacidos prematuros y pequeños para la edad gestacional, quienes por una respuesta
disminuida a la insulina cursan con hiperglicemia, frente a cargas adecuadas de glucosa
intravenosa.
La elevación de la glicemia puede determinar un síndrome de hiperosmolaridad con elevado

riesgo de hemorragia intraventricular en el recién nacido prematuro y trastornos
hidroelectrolíticos por diuresis osmótica en otros recien nacidos.
Factores de riesgo.
a) Edad gestacional menor de 30 semanas.
b) Peso al nacer menor de 1200 gramos.
c) Sepsis neonatal.
d) Infusión de glucosa intravenosa mayor de 6 mg/Kg/minuto, en recién nacidos
menores de 1,000 gramos.
e) Medicamentos administrados a la madre.
f) Medicamentos administrados al niño como diasoxido, corticoides,
simpaticomiméticos, fenitoína, y xantinas
g) Diabetes neonatal, transitoria o permanente.
h) Cirugía.
Cuadro clínico.
a) Diuresis osmótica
b) Deshidratación
c) Glucosuria
d) Puede presentarse hipernatremia, hiperkalemia y deshidratación hiperosmolar.
e) Cetoacidosis en casos graves.
Diagnóstico.
Para contribuir al diagnóstico, se deben realizar los siguientes exámenes:
a) Glicemia
b) Electrolitos y osmolaridad séricos
c) Gases arteriales
d) Densidad urinaria.
Tratamiento.
a) Una vez confirmado el diagnóstico de hiperglicemia, se debe proceder a disminuir
transitoriamente la infusión de glucosa en un 10 - 15% (generalmente de uno en uno
mg/kg/min). Se recomienda medir los niveles de glicemia central a los 30-60 minutos
de haber disminuído la infusión y se debe continuar disminuyendo hasta alcanzar los
valores normales.
80
b) En caso de niveles de glicemia superiores a 250 mg/dL o persistencia de
hiperglicemia, a pesar de disminución secuencial, se debe reducir la infusión de
glucosa, sin reducir el aporte a menos de 4 mg/Kg/minuto; emplear solución
glucosada al 5% con solución fisiológica hasta obtener niveles inferiores a 125
mg/dL.
c) Si es posible, se deben suspender los medicamentos hiperglicemiantes.
d) Si la glicemia se mantiene arriba de 250 mg/dl después de 4 - 6 horas con un aporte
de 5 mgr/Kg/minuto, se debe emplear insulina en infusión continua:
Administración de insulina en infusión continua:
1. Preparar solución de insulina a una concentración de 0.2 UI/ml, utilizando bombas

perfusorasque permitan administrar menos de 0.1cc/hora.
2. El descartable debe llenarse con una solución que contenga insulina 5 U/ml
manteniéndolo así durante 20 minutos antes de usarse. Lo anterior permite la
adherencia de insulina en las paredes plásticas.
3. El objetivo es mantener los niveles de glicemia en un rango de 100 a 180 mg/dl sin
glucosuria.
4. Iniciar la infusión a 0.01 U/Kg/hora y ajustar la dosis de insulina de acuerdo a las
mediciones de glicemia cada hora, medida con tira reactiva, hasta obtener el rango
arriba mencionado. Dosis máxima 0.1 U/Kg/hora.
5. Se deben medir los niveles de glicemia cada 4 - 6 horas, disminuyendo la dosis de
insulina, si los niveles de glicemia van en decenso, y por otro lado se debe aumentar
la infusión de insulina, si los niveles de glicemia van en ascenso o se estabilizan en
200 mg/dl.
6. Se deben medir los niveles de glicemia con tiras reactivas una hora después de cada
cambio de infusión de glucosa o después del cambio de nutrición parenteral.
7. Con niveles de glicemia menores de 150 mg/dl, se debe suspender la insulina y
realizar una nueva medición en 30 minutos.
8. Si los niveles de glicemia son menores de 100 mg/dl, se debe suspender el goteo de
insulina, realizar la medición seriada de niveles de glicemia y si los niveles son
menores de 60 mg/dl. Se debe aumentar la carga de glucosa.
9. El daño por hipoglicemia es muy grave, el uso de insulina debe ser cuidadosamente
controlado ya que la respuesta es poco predecible.
Recomendaciones al alta.
El alta se dará según la resolución de las condiciones asociadas. En cuanto a la
hiperglicemia, niveles plasmáticos por debajo de 150 mg/dL, o en sangre periférica bajo 125
mg/dL en forma sostenida, indican control de la misma.
81
Hipocalcemia.
Definición.
Es la concentración de calcio sérico total menor de 7 mg/dl y una concentración de calcio
ionizado menor de 4 mg/dl.
Etiologia.
A.Hipocalcemia de inicio precoz (primeros 3 días de vida).
Prematurez, los recién nacidos prematuros nacen en plena aceleración del
crecimiento del tercer trimestre. Se adaptan mal a la interrupción del flujo materno de
calcio y al nacer afrontan una crisis de hipocalcemia. El valor de 7 mg/dl debe ser
considerado tomando en cuenta la edad gestacional del recién nacido, debido a que
niños mayores de 32 semanas, pueden desarrollar sintomatología mas fácilmente
que los recién nacidos menores de esa edad gestacional.
Recién nacidos hijos de madre diabética: Hasta la mitad de los pacientes pueden
presentarla durante las primeras 24 horas. Se ha atribuido a:
Hipocalcitoninemia
Hipoparatiroidismo
Metabolismo anómalo de la vitamina D
Hiperfosfatemia
Asfixia perinatal, la cual ocasiona hipocalcemia relacionada a complicaciones como:
Insuficiencia renal
Catabolismo tisular
Acidosis
Retardo de crecimiento intrauterino.
B.Hipocalcemia de inicio tardío, la cual se presenta hacia el final de la primera semana,

hasta varias semanas después del nacimiento.
Hipoparatiroidismo
Idiopático transitorio
Congénito (Sindrome de Di George, Sindrome Kenny-Coffey)
Seudohipoparatiroidismo
Hiperparatiroidismo materno
Déficit de magnesio.
Déficit de vitamina D.
Secundario a un déficit materno de vitamina D
Mala absorción
Tratamiento materno con anticonvulsivantes
Insuficiencia renal
Nefrosis y alteración de la circulación entero hepática
Enfermedad hepatobiliar.
82
Misceláneos.
a. Desmineralizacòn ósea en los recién nacidos pequeños para edad gestacional
b. Hiperfosfatemia asociada con:
Dietas ricas en fosfato
Administración excesiva de fosfato
Insuficiencia renal
Asfixia
Hipervitaminosis D
Hipoparatiroidismo
Rabdomiolisis.
c. Hipoalbuminemia, la concentración de calcio ionizado no se modifica.
d. Alcalosis y tratamiento con bicarbonato.
e. Exanguineotransfusion, una infusión rápida de sangre neutralizada con citrato
produce la quelaciòn de calcio ionizado.
f. Infusiones de lípidos, pueden disminuir la concentración de calcio ionizado
aumentando la unión calcio-albúmina.
g. Furosemida, produce notable hipercalciuria.
h. Choque o septicemia.
i. Hipotiroidismo, se asocia con hipocalcemia en pacientes con
seudohipoparatiroidismo.
j. Infusión rápida de albúmina, puede producir un aumento pasajero de la fracción
unida a las proteínas y una disminución de calcio ionizado.
k. Fototerapia, disminuye la secreción de melatonina y el aumento de la captación
ósea de calcio.
Diagnóstico.
El diagnostico se establece por:
A. Manifestaciones clínicas:
Apnea
Convulsiones
Agitación
Aumento del tono extensor
Clonus
Hiperreflexia.
En raras ocasiones se puede presentar:
Estridor , secundario a laringoespasmo
Espasmo carpo pedal (signo de Trouseu)
Signo de Chvosteck.
B. Laboratorio.
Las pruebas a estudiar serán:
Niveles sericos de calcio, magnesio y fosforo.
Y de acuerdo a la sospecha diagnostica se debe medir:
Hormona paratiroidea
Calcitonina
Niveles de vitamina D
Proteínas séricas totales.
83
Tratamiento.
A. Tratamiento de la hipocalcemia de inicio precoz:
Los neonatos prematuros asintomáticos y sanos no necesitan tratamiento específico.
La hipocalcemia resuelve espontáneamente el tercer día de vida.
Si el nivel de calcio disminuye hasta 6.5 mg/dl o menos se debe indicar una infusión
continua de Gluconato de calcio al 10% a una dosis de 400 a 500 mg/Kg/dia, para
alcanzar y mantener un nivel de calcio serico de 7 a 8 mg/dl. Las perfusiones en
bolus no son eficaces y son peligrosas.
Si hay convulsiones, apnea o tetania por hipocalcemia, el tratamiento es con
gluconato de calcio al 10% a dosis de 200 mg /Kg/dosis en infusión intravenosa a
pasar en 10-20 minutos. Si existe disponibilidad de monitor cardíaco, se debe
monitorear la frecuencia cardíaca. La dosis se debe repetir en 10 minutos si no se
observa respuesta clínica.
Posteriormente se deben dejar dosis de mantenimiento.
La hipocalcemia sintomática que no responde a la terapéutica con calcio puede ser debida a
hipomagnesemia, la cual si es grave (menor de 1.2 mg/dl) se debe corregir con sulfato de
magnesio al 50 %, a dosis de 0.1 a 0.2 ml ∕ Kg dosis, la cual se puede repetir cada 6 a 12
horas midiendo los niveles séricos de magnesio antes de cada dosis.
B. Hipocalcemia de inicio tardío:

Se previene con la administración de vitamina D durante el embarazo y evitando dietas
ricas en fosfato en los lactantes.
El tratamiento de la hipocalcemia se asocia con algunos riesgos que se minimizan prestando

atención a los siguientes detalles:
Una perfusión intravenosa de calcio puede provocar un aumento súbito del nivel sérico,
conduciendo a bradicardia y a otras arritmias. El calcio intravenoso debe administrarse en
infusion lenta para el tratamiento de las crisis hipocalcemicas.
La perfusion a través de la vena umbilical puede provocar necrosis hepática si el catéter
esta alojado en una rama de la vena porta.
Una infusión rápida mediante la arteria umbilical puede provocar espasmos arteriales y
necrosis intestinal.
Las soluciones intravenosas de cálcio son incompatibles con el bicarbonato de sodio, ya
que el carbonato calcico precipita.
La perfusion intravenosa de cloruro cálcico puede producir una sobrecarga de cloro y una
acidosis hipercloremica en el neonato.
La extravasación de las soluciones de calcio en los tejidos subcutáneos puede indicar una
necrosis grave y calcificaciones subcutáneas, por lo que se debe mantener la
permeabilidad de la vía periférica por la cual se está infundiendo el calcio. Si se produce
extravasación y úlcera, el tratamiento es con hialuronidasa en concentración de 15 U/ml
(0.1 ml de la presentación 150 U/ml + 0.9 ml de SSN) por vía subcutánea.
84
Hipercalcemia.
Definición.
Nivel sérico de calcio total mayor de 11 mg/dl, y un nivel sérico de calcio iónico mayor de 5.0
mg/dl. Cuando el nivel de calcio sérico es mayor de 14mg/dl, se cataloga como
hipercalcemia grave ya que puede representar un peligro inminente de muerte.
Etiología.
Desequilibrio en la ingesta o uso del calcio.
Ajuste clínico de la nutrición parenteral al retirar el fósforo que puede conducir
rápidamente a la hipercalcemia. Especialmente en los recién nacidos de muy bajo peso al
nacer.
Hiperparatiriodismo congénito asociado a hipoparatiroidismo materno;
hiperparatiriodismo primario severo neonatal, hiperparatiroidismo secundario autolimitado
asociado a acidosis tubular renal neonatal.
Hipertiroidismo.
Hipofosfatasia.
Absorción intestinal de calcio aumentada.
Hipervitaminosis D por ingesta excesiva de vitamina D por la madre en el embarazo,
o por el neonato. La dosis diaria recomendada para los primeros 6 meses es de 200 UI.
Depuracion renal de calcio disminuida.
Hipercalcemia hipocalciurica familiar.
Hipercalcemia idiopática neonatal/infantil.
Necrosis grasa subcutánea como secuela de trauma o asfixia.
Insuficiencia renal aguda.
Cuadro clínico.
A. Hipercalcemia leve:
Rechazo a la alimentación
Fallo de medro.
B. Hipercalcemia moderada
Vómitos
Estreñimiento
Poliuria
Hepatoesplenomegalia
Anemia
Calcificaciones extraesqueléticas incluyendo nefrocalcinosis.
C. Hipercalcemia severa.
Hipotonía
Encefalopatía (letargia o irritabilidad)
Convulsiones
Dificultad respiratoria.
Diagnóstico.
A. Historia clínica.
85
En la historia clínica se deben investigar todos los antecedentes relacionados a la
etiología, mencionados anteriormente.
B. Examen físico.
Al examen físico se puede encontrar:
Bajo peso simétrico (recién nacido pequeño para la edad gestacional)
Cráneo tabes y fracturas, por hiperparatiroidismo, o displasia ósea característica por
hipofosfatasa.
Cara de elfo, (síndrome de Williams).
Soplo cardíaco por estenosis aórtica supravalvular o estenosis pulmonar periférica,
asociados al sindrome de Williams.
Retraso psicomotor.
Lesiones de piel rojo azuladas induradas por necrosis de la grasa subcutánea.
Color azulado del pañal, por defectos en el transporte intestinal del triptofano.
C. Laboratorio y gabinete.
Los exámenes de laboratorio que de deben indicar son:
Calcio, fósforo, magnesio y creatinina séricos.
Calcio y creatinina urinarios, para calcular el índice: Calcio urinario/creatinina urinaria.
Un valor muy bajo indica hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
Pruebas tiroideas.
Fosfatasa alcalina, se incrementa con el aumento de la resorción ósea.
Radiografía de mano/muñeca: en la cual puede observarse desmineralización y
resorción subperióstica o rarefacción submetafisiaria.
Tratamiento.
El tratamiento debe incluir la eliminación de las causas subyacentes específicas.
Medidas generales que incluyan el balance hídrico y la medición de diuresis cada 4 a 6
horas.
A. En el niño con niveles de calcio mayores de 11 mg/dl sin síntomas (hipercalcemia
leve), se debe:
1. Suspender suplementos de calcio, vitaminas A y D.
2. Incrementar fosfatos en la dieta.
3. Evitar la exposición al sol.
B. En el niño con niveles de calcio mayores de 14 mg/dl o con síntomas (hipercalcemia
severa), se debe indicar un tratamiento médico inmediato de la siguiente manera:
1. Descontinuar los aportes externos de calcio.
2. Expansión de volumen con Solución salina normal 0.9% a dosis de 10 - 20 cc/Kg
a pasar en 30 minutos y concomitantemente:
3. Furosemida: 1 mg/Kg/dosis cada 6 a 8 horas. Realizando el balance hídrico cada
4 horas y administrando soluciones con dextrosa, magnesio y potasio, para evitar
trastornos electrolíticos.
4. Glucocorticoides: hidrocortisona a 10 mg/Kg/dia o metilprednisolona a
2 mg/Kg/dia (efectivos en hipervitaminosis A y D y necrosis grasa subcutánea).
C. Otros tratamientos:
1. Calcitonina, su efecto antihipercalcémico potente pero pasajero, lo cual se puede
incrementar si se utiliza concomitantemente con glucocorticoides.
2. Paratiroidectomía con una reimplantación autóloga, en el hiperparatiroidismo
neonatal persistente grave.
3. Diálisis peritoneal en los casos en que la función renal se encuentre
comprometida.
86
Nivel de atención
Hospital de II nivel: pacientes con hipercalcemia leve.
Hospital de III nivel: pacientes con hiprecalcemia moderada y severa.
Hipomagnesemia.
Definición.
Se considera hipomagnesemia un valor de magnesio sérico menor de 1.5 mg/dl.
Un calcio sérico normal casi siempre excluye el

diagnóstico de hipomagnesemia; sin embargo un
nivel bajo de calcio refractario a tratamiento puede
ser secundario a hipomagnesemia.
Los valores normales de magnesio sérico son de 1.6-2.2 mg/dl.
Etiología.
Retardo del crecimiento uterino.
Recién nacidos hijos de madres diabéticas.
Asfixia perinatal.
Hipoparatiroidismo secundario a hiperparatiroidismo materno, sindrome de Zellweger,
síndrome de Di George
Osteopenia del prematuro.
Estenosis hipertrófica del píloro.
Síndrome de malabsorción (intestino corto, gastroenteritis).
Hijos de madres tratadas con tiazídicos o definilhidantoína.
Tratamiento con mineralocorticoides.
Cuadro clínico.
Niveles de magnesio menores de 1.2 mg/dl producen signos de hiperexcitabilidad
neuromuscular similares a las que se presentan en los pacientes con hipocalcemia:
Tetania
Fasciculaciones
Convulsiones
Coma.
Diagnóstico.
1. Exámenes de laboratorio
Electrolitos
Niveles séricos de magnesio
Niveles séricos de calcio
Tratamiento.
A. Asintomático.
87
Parenteral: sulfato de magnesio al 50% 0.2 ml/Kg (25-50 mg/kg) intramuscular cada 6 a
12 horas.
La administración intramuscular puede causar

necrosis tisular local.
Oral: Gluconato, citrato o cloruro de magnesio 100-200 mg/Kg/día dividido cada 6 horas.
B. Sintomático.
Sulfato de magnesio en dilución al 5% ó 10% 25-50 mg/Kg en bolo intravenoso,
infundir lentamente, en 10 minutos, monitorizando la frecuencia cardíaca y el trazo
electrocardiográfico, debido al riesgo de: bloqueo sinusal, auriculoventricular, hipotensión
sistémica y depresión respiratoria.
Nivel de atención.
Hospital de II nivel con disponibilidad de laboratorio las 24 horas
Hipermagnesemia.
Definición.
Se considera hipermagnesemia cuando el valor sérico de magnesio es mayor de 2.8 mg/dl.
Se considera severa con niveles mayores de 4 mg/dl.
Etiología.
Habitualmente debida a una carga exógena de magnesio que supera la capacidad de
excreción renal. Esto puede deberse a:
Tratamiento con sulfato de magnesio en la preeclampsia materna o el trabajo de parto
pretérmino (más de 2 gramos/hora).
Administración de antiácidos a base de magnesio en el recién nacido.
Cantidad excesiva de magnesio en la nutrición parenteral total.
Cuadro clínico.
Se presenta:
Hipotonía
Hiporreflexia
Reflejo de succión alterado
Disminución de la motilidad intestinal
Retraso en la excreción de meconio.
Las manifestaciones más graves son:
Apneas
Depresión respiratoria
Paro cardiorrespiratorio
Bloqueo neuromuscular periférico (abolición de reflejos)
Letargia
Coma
Hipotensión
Bradicardia
Bloqueo A-V.
88
Diagnóstico
Exámenes de laboratorio
Electrolitos
Niveles séricos de magnesio
Niveles séricos de calcio.
Tratamiento.
En la mayoría de casos la única intervención necesaria es la interrupción de la fuente de
magnesio exógeno.
Hidratación con solución salina normal a 10 -20 cc /Kg/ en 10 a 15 minutos.
En casos severos administrar gluconato de calcio 10% a 2 cc/Kg (200 mg/Kg), por su
efecto antagónico en infusión en 10 a 20 minutos.
En casos de hipermagnesemia severa (valores mayores de 4 mg/dl) que no responde a las
medidas anteriores, considerar la exanguíneotransfusión o diálisis peritoneal y
hemodiálisis.
La alimentación sólo se debe iniciar después de que se hayan establecido la succión y la
motilidad intestinal.
Nivel de atención.
Hospital de II nivel con disponibilidad de servicio de laboratorio las 24 horas,
89
90
Definición.
Un ácido es una sustancia capaz de donar protones (Iones hidrógenos) y una base es una
sustancia capaz de recibir protones. El logaritmo negativo de la concentración de iones
hidrógenos es el pH, el cual a nivel arterial normal, tiene un valor de 7.4. La acidosis se
define como una concentración sérica de pH menor de 7.35 y la alkalosis se define como un
pH mayor de 7.45.
En un neonato los valores normales de gases arteriales pueden oscilar en los siguientes
rangos:
Sangre arterial Sangre capilar

pH 7.30 - 7.45 7.30 - 7.45
PaCO2 35 - 45 mmHg 35-50 mmHg
PO2 35-45 mmHg
50 - 80 mmHg (no útil para evaluar
oxigenación)
HCO3- 19 - 26 mEq/L 19-26 mEq/L
Exceso de base - 4a+4 - 4a+4
Fuente: S.T.A.B.L.E. Kris Karlsen. 2006, 5ta. Edición.
Una alteración de estos valores es lo que llamamos: Desequilibrio o trastorno ácido-base.
Fisiología.
La acidosis metabólica resulta del pérdida excesiva de álcali amortiguador (Buffer) o debido
a un aumento de los ácidos en el líquido extracelular. Los buffer intravasculares son el
bicarbonato, fosfato y la hemoglobina intracelular.
El riñón contribuye al mantenimiento del equilibrio ácido-base porque reabsorbe la carga

filtrada de bicarbonato, secreta iones hidrogeno como acidez titulable y excreta iones
amonio. Se deben analizar los gases arteriales de acuerdo a los antecedentes y el examen
físico, los cuales son esenciales para una respuesta terapéutica correcta.
La gasometría mide pH, PaO2, PaCO2. Los otros componentes que son el exceso de base y
el bicarbonato se calculan en base a los primeros tres resultados, si uno de los tres valores
esta falsamente bajo, esto elevará también falsamente el déficit de base.
Clasificación.
Acidosis metabólica
Alkalosis metabólica
Acidosis respiratoria
Alkalosis respiratoria
Acidosis respiratoria y metabólica (mixta).
91
Diagnóstico.
Laboratorio: Gases arteriales.
Tratamiento.
Dependerá de la clasificación del desequilibrio o trastorno ácido base subyacente, como se
muestra a continuación.
Acidosis metabólica.
Definición.
Es la disminución del pH arterial debajo de 7.35, por la pérdida neta de bicarbonato o
ganancia de iones hidrógenos, que se da como resultado de una acumulación de ácidos no
volátiles y disminución de la concentración de bicarbonato sérico. La acidosis puede ser
consecuencia de la acumulación de ácido o de la pérdida de equivalentes buffer. Un pH
menor de 7 es una acidosis severa que conlleva a necrosis y muerte celular. Los valores de
gases arteriales que encontraríamos en este desequilibrio son:
pH: < 7.35

PaCo2: 35 – 45
HCO3: < 22 mEq/l
Exceso de base >5
La determinación del hiato o brecha aniónica (Anión Gap) contribuirá a dilucidar el

mecanismo.
El hiato aniónico refleja la composición de aniones no tenidos en cuenta en el liquido

extracelular (LEC). Un aumento del valor normal del hiato aniónico indica un acúmulo de
ácidos orgánicos, mientras que si se mantiene normal, indica una pérdida de sustancias
buffer. Valor normal: 5-15 Meq/L
Fórmula de Anión Gap: Na-(Cl + HCO3).

Etiología.
Anión Gap Normal (< 15 mEq/l) 2. Anión Gap Elevado (>15 mEq/l)
Pérdida gastrointestinal de bicarbonato:
Diarrea, Fístula pancreática,
Falla renal aguda
Enterostomia
Errores innatos del metabolismo.
Pérdidas renales de bicarbonato:
Cetoacidosis
Acidosis tubular renal, acetazolamida,
displasia renal Cetoacidosis diabética
Drogas: Agentes acidificantes, Intoxicación con etanol
Colestiramina, Sulfato de magnesio Acidosis láctica: Hipoxia tisular
Hiperalimentación Exposición aToxinas: Metanol,
Hidratación intravenosa en bolos con etilen glycol, salicilatos,
solución salina normal al 0.9% . paraldehído.
Hiperparatiroidismo
Hipoaldosteronismo
92
Tratamiento.
A. Identificar y tratar la causa subyacente.
B. En neonatos prematuros: si el pH está entre 7.25 y 7.35, se debe monitorear el estado
clínico, y medir los gases arteriales cada 6 horas; corregir el estado de hidratación,
temperatura y glicemia.
C. Las indicaciones para corregir la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio son:
Haber tratado la causa desencadenante de la acidosis.
Que la acidosis persista a pesar de haber hidratado adecuadamente al paciente.
Que el paciente tenga una adecuada ventilación.
Que persista con un pH menor de 7.25, bicarbonato menor de 10 y exceso de base
mayor de -10.
La corrección de bicarbonato tomando en consideración, al exceso de base, se

corrige con la siguiente formula:
Dosis de bicarbonato: 0.3 X peso corporal (Kg) X exceso de base
Otra fórmula para la corrección de bicarbonato es con el deficit de bicarbonato:
Dosis de bicarbonato: 0.6 X peso corporal (kg) X (HCO3 deseado* - HCO3 medido)
* tomar como valor de HCO3 deseado: 20 mEq/L
Del valor obtenido de esta fórmula, se debe cumplir la tercera parte del valor calculado en
forma lenta, durante una hora, luego se debe medir la gasometría de control, para valorar la
necesidad de continuar con la reposición.
Si el paciente persiste con acidosis, se debe completar el resto de la corrección en 12
horas.
No se debe corregir administrando el bicarbonato en bolos.
En los casos de acidosis por ingestión de salicilatos, se debe forzar la diuresis alkalina;
es casos severos se debe realizar diálisis.
Alcalosis metabólica.
Definición.
Es un pH sérico mayor 7.45 mEq/l debido a un incremento del bicarbonato sérico. Un valor
de pH arriba de 7.7 se considera como una alcalosis severa lo que conlleva a una
disminución del flujo sanguíneo en el cerebro y el corazón, tetania y muerte celular. Los
valores de gases arteriales que encontraríamos en este desequilibrio son:
pH: > 7.45

HCO3: > 26 mEq/l
Etiología.
La etiología de la alcalosis metabólica suele ponerse en claro al determinar la concentración
urinaria de cloro. Una alcalosis acompañada con depleción del líquido extracelular se asocia
93
a una disminución del cloro urinario, mientras que los estados de excesos de líquido
extracelular se acompañan de aumento del cloro urinario.
Causas de alteraciones del cloro.

Cloro urinario disminuido Cloro urinario aumentado
(< 10 mEq/l) (>10 mEq/l)
Tratamiento con diuréticos Sindrome de Barter con exceso de
Tratamiento de la acidosis mineralocorticoides
respiratoria crónica Administración de álcalis
Aspiración nasogástrica Transfusión masiva de
Vómitos hemoderivados
Diarrea secretora Tratamiento con diuréticos (precoz)
Hipopotasemia
Tratamiento.
Corrección de la causa subyacente.
En exceso de álcali, se debe ajustar o suspender el bicarbonato de sodio de los líquidos
intravenosos.
En el paciente con hipokalemia: al haber una alcalosis metabólica persistente el nivel
sérico de potasio es bajo, por pérdida de potasio intracelular, por lo cual se debe corregirse.
La succión nasogástrica prolongada, se trata con reposición de líquidos intravenosos, con
SSN al medio (NaCl 0.45%) con potasio, reponiendo mililitro por mililitro.
Diuréticos: suspender diuréticos.
Acidosis respiratoria.
Definición.
Es un valor de pH sérico menor de 7.35 asociado a una PaCO 2 mayor de 45 mmHg en
neonatos de término y 50 mmHg en neonatos prematuros.
pH: < 7.35

PaCO2: > 50 mmHg (Prematuros)
> 45 mmHg (Término)
94
Etiología de la acidosis respiratoria.
Sobredosis de drogas
Benzodiazepinas
Narcoticos
Depresión aguda del sistema Barbitúricos
nervioso central Propofol
Sulfato de magnesio
Trauma craneano o trauma obstétrico.
Hemorragia intracraneana
Infección del SNC: Meningitis.
Sindrome de Guillain Barre

Miastenia gravis
Enfermedades neuromusculares Botulismo
Tétanos
Parálisis diafragmática
Esclerosis múltiple.
Obstrucción de la vía aérea: meconio,

secreciones
Enfermedad de la vía aérea
Atresia de coanas
Malformaciones de la vía aérea
Atelectasias.
Fibrosis pulmonar: displasia

Enfermedad aguda vascular o broncopulmonar
parénquima
Neumonía congénita
Enfisema lobar congénito.
Neumotórax (síndrome de fuga aérea)

Enfermedad de la pared o pleura
Hemotórax
Acondroplasia.
Salud, 2009.
Taquipnea o esfuerzo respiratorio a pesar de estar con ventilación mecánica.
Hipoxia/desaturación en oximetría de pulso del paciente.
Cianosis en un paciente que este respirando aire con FiO 2 al 21%.
Irritabilidad, apnea o convulsiones.
Diagnóstico.
Gases arteriales: pH menor de 7.35 y PaCO 2 mayor de 45 mmHg en neonatos de término y
mayor de 50 mmHg en neonatos prematuros.
Tratamiento.
Tratar la causa subyacente.
Administrar naloxona, si es causada por opiáceos administrados a la madre.
Aspirar secreciones en pacientes sin ventilación mecánica.
95
Aspirar y verificar permeabilidad del tubo endotraqueal; y si se encuentra obstruido,
cambiar inmediatamente el tubo orotraqueal.
Intubar y ventilar inmediatamente, en pacientes que requieran mayor soporte ventilatorio.
Alcalosis respiratoria.
Definición.
Es un pH sérico mayor de 7.35 asociado a una PaCO 2 menor de 35 mmHg.
El bicarbonato sérico disminuye en 2 mEq/l por cada 10 mmHg que disminuye la PaCO2.
(Compensación Aguda).
pH: > 7.45

PaCO2: > 35 mmHg (prematuros)
Etiología de alcalosis respiratoria.
Neumonía
Hipoxia /hipoxemia tisular
Anemia
Hipotensión
Fibrosis intersticial difusa

Enfermedad del parénquima Edema pulmonar
pulmonar Embolismo pulmonar
Xantinas
Medicamentos Catecolaminas
Salicilatos
Ventilación mecánica Hiperventilación
Meningitis, encefalitis
Trauma craneano
Desórdenes del sistema nervioso
Trauma obstétrico
central
Hemorragia Intracraneala
Tumores intracraneanos
Sepsis
Trastornos metabólicos
Enfermedades hepáticas
Salud, 2009.
Generalmente asintomática
Apnea
Hiperventilación.
96
Diagnóstico.
Gases arteriales con pH mayor de 7.45 mmHg y una PaCO 2 menor de 35 mmHg.
Tratamiento.
Suspender o ajustar la dosis de bicarbonato de sodio.
Hacer los ajustes ventilatorios: disminuir el número de ventilaciones por minutos, o la
presión inspiratoria pico (PIP) programadas en el ventilador mecánico.
Corregir hipokalemia.
Reponer líquidos intravenosos, si hay pérdidas por drenaje de la sonda orogástrica o
vómitos.
Si hay hipoaldosteronismo primario tratar con dexametasona y realizar interconsulta con
endocrinólogia.
97
98
Generalidades.
El neonato hijo de madre diabética, es una situación muy frecuente en la patología perinatal
y su abordaje ha involucrado a diabetólogos, obstetras y neonatólogos. Desde la diabetes y
su atención en la gestante, hasta la patología concurrente en el neonato ya sea esta
respiratoria, metabólica, cardiológico o con malformaciones.
Actualmente debido a las mejorías en la atención de la madre gestante, se ha disminuido la

muerte fetal intrauterina, las complicaciones fetales y con un adecuado control metabólico,
es posible que el crecimiento intrauterino de los hijos de madres diabéticas llegue a ser
similar al de neonatos de mujeres no diabéticas.
Fisiopatología.
La glucosa alcanza al feto por medio de difusión facilitada atravesando la placenta a una
tasa mayor que la esperada permaneciendo la glicemia fetal normalmente de 20 a 30 mg/dl.
por debajo de la concentración materna. El paso de glucosa, aminoácidos, ácidos grasos
esenciales y cetonas al feto aumentan la secreción de insulina, provocando hiperplasia e
hipertrofia de los islotes del páncreas endocrino, a expensas de las células beta (hipótesis
de Pedersen ampliada); este hecho condiciona un aumento de síntesis de los triglicéridos en
el tejido adiposo, aumentando el tamaño de las células adiposas, responsable de la
macrosomía.
Clasificación.
Como factor pronóstico del neonato se toma en cuenta la clasificación de White.
Clasificación de White modificada de diabetes y embarazo.
Clase Edad de Duración Complicaciones Tratamiento

inicio vasculares
A Cualquiera Cualquiera Ninguna Dieta
B > 20 años < 10 años Ninguna Dieta + insulina
Dieta + insulina
C 10 – 20 años 10 – 20 años Ninguna
Dieta + insulina
D < 10 años > 20 años Retinopatía basal
Dieta + insulina
F Cualquiera - Neuropatía
Retinopatía Dieta + insulina
R Cualquiera -
proliferativa
Neuropatía y Dieta + insulina
F-R Cualquiera - Retinopatía
proliferativa
Dieta + insulina
H Cualquiera - Enfermedad coronaria
Dieta + insulina
T - - Transplante renal
Fuente: Landon M, Betal et al. Diabetes and Pregnancy Med Clin North Am 1988; 72:1493 a 1511.
99
Complicaciones del hijo de madre diabética.
El hijo de madre diabética (HMDM), puede presentar complicaciones, según la etapa
evolutiva en que se encuentre: fetal, perinatal, neonatal inmediato y a largo plazo.
Etapa fetal.
Anomalías congénitas.
En esta etapa se estructuran las malformaciones fetales, las cuales son de dos a cuatro
veces más frecuentes que en la población general. En 5 - 8% de los hijos de madre
diabética, las malformaciones graves explican la mitad de las muertes perinatales. La
diabetes gestacional no ocasiona mayor incidencia de defectos congénitos.
Las anomalías que presentan se detallan a continuación, en orden de frecuencia:

1) Alteraciones del sistema nervioso central: espina bifida, anencefalia, hidrocefalia.
2) Cardiopatías congénitas: transposición de los grandes vasos, coartación aórtica y
comunicación interventricular e interauricular
3) Alteraciones músculo-esqueléticas: la más representativa es el síndrome de
regresión caudal incluye alteraciones anorrectales (atresia anal), vertebrales (40%),
urológicas (20%), genitales (20%) con grados variables de fusión de extremidades
(siringomelia).
4) Defectos del cierre del tubo neural: anencefalia y mielomeningocele, (frecuencia de
2%).
5) Anomalías renales: agenesia, riñones poliquisticos, doble uréter.
6) Síndrome de Davies: alteración transitoria, casi exclusiva en el hijo de madre diabética,
que consiste en microcolon; que se manifiesta por obstrucción intestinal y que
responde a un tratamiento conservador.
El principal mecanismo implicado en la etiología de las malformaciones congénitas es la

hiperglucemia por un pobre control de la diabetes materna en las primeras ocho semanas
del embarazo que constituyen un periodo crítico en la organogénesis.
Desnutrición in útero (Retardo del crecimiento intrauterino)

Esta situación ocurre en el 20% de los casos, sobre todo en aquellas pacientes con una
afectación microvascular que reduce el aporte de nutrientes (de la clase D en adelante).
Macrosomía
Se observa en cerca del 40% de los casos. Los factores involucrados en la macrosomía son:
obesidad materna, diabetes de las clases A, B y C, con pobre control metabólico,
multiparidad, el antecedente de parto previo de un hijo macrosómico y el aumento excesivo
de peso durante el embarazo (mayor a 15 Kilogramos).
El fenotipo característico es de un aspecto pletórico, fascies de Cushing, con panículo

adiposo abundante, hipertricosis en la cara y orejas; giba en la parte posterior de cuello,
abdomen globoso con hepatomegalia y con una actitud general de hipotonía. El cerebro es
el único órgano no afectado por la macrosomía.
Perinatal.
A.Trauma obstétrico.
Está en relación directa a macrosomía fetal: trabajo de parto prolongado, distocia de
hombros o fracturas óseas (fractura de clavícula, de húmero), asfixia, parálisis del plexo
braquial, parálisis diafragmática y hemorragia intracraneana.
100
B.Prematurez.
Esta condición se presenta en el 24% al 38%. Dentro de los factores de riesgo se
encuentran la hipertensión arerial, y la ruptura prematura de membranas, una clasificación
de White de la diabetes mellitus mayor a la A, inicio temprano de la diabetes mellitus,
gestación múltiple y el ser producto del sexo masculino.
C.Asfixia perinatal.
Dentro de las causas maternas que influyen para que el recién nacido presente asfixia
perinatal se encuentran: control deficiente de la glucemia, en particular durante el trabajo de
parto; la elevación de la presión arterial, ya sea por hipertensión o por toxemia; la
desproporción cefalopélvica, que lleva a un trabajo de parto prolongado, distocia de
hombros, y otros problemas.
El neonato presenta afectación multiorgánica en 30-40% de los casos; afectando, el sistema

nervioso central, corazón y riñón.
Neonatal inmediato.
A. Complicaciones metabólicas.
1. Hipoglicemia: Se define como glicemia menor a 40 mg/dl, la cual puede presentarse
hasta en las primeras 72 horas de vida. El mayor riesgo es en las primeras 6 horas
del nacimiento. Las manifestaciones clínicas van desde alteraciones sutiles: como
temblores distales gruesos, hipotonía, dificultad respiratoria, sudor frontal a gota
gruesa, y alteraciones graves, como apnea y convulsiones.
2. Hipocalcemia e hipomagnesemia: Se considera hipocalcemia la concentración de
calcio sérico menor a 7mg/dl o de calcio ultrafiltrable menor a 3.5 mg/dl.
La hipomagnesemia: incluye niveles séricos menores a 1.5 mg/dl.
Las manifestaciones clínicas incluyen irritabilidad, inquietud, chupeteo y
raramente convulsiones.
B. Complicaciones cardiorrespiratorias.
1. Síndrome de dificultad respiratoria: El hiperinsulinismo fetal inhibe la producción del
factor surfactante y retrasa la maduración pulmonar. La madurez está acelerada en
los hijos de madre diabética con retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU). El
diagnóstico diferencial se hace con las otras causas que dan lugar a dificultad
respiratoria: taquipnea transitoria del recién nacido, repercusiones pulmonares de
defectos cardiacos y otras.
2. Miocardiopatía hipóxica: La signología es variable, varían desde síntomas
inespecíficos, como dificultad respiratoria, hasta choque cardiogénico e infarto del
miocardio. El tratamiento se basa en la corrección de las alteraciones, como:
hipoxemia, acidosis, hipoglucemia, hipocalcemia, y el mantenimiento de una
ventilación adecuada y las aminas cardiotónicas.
3. Miocardiopatía hipertrófica: Se presenta en 10 - 20% de los casos. Es secundaria a
hipertrofiade las paredes y el tabique interventricular. Se presenta consíndrome de
dificultad respiratoria y cianosis leve; puede acompañarse de insuficiencia cardiaca.
La radiografía del tórax muestracardiomegalia y congestión vascular venosa. El
electrocardiograma se caracteriza por ritmo sinusal, taquicardia o una frecuencia
cardiaca en límites superiores normales; hay hipertrofia del ventrículo derecho,del
izquierdo o biventricular, con datos de isquemia miocárdica. En estos casos se debe
indicar Propranolol a 1 mg/Kg/día y furosemida a 1 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas.
Es importante señalar que está contraindicada la administración de digital, ya que
acentúa la obstrucción. El pronóstico es favorable, con periodo crítico en las primeras
101
dos semanas y normalización progresiva; el proceso puede prolongarse por 12
meses.
4. Cardiopatías congénitas: Los neonatos HMDM pueden presentarcualquier tipo de
malformación cardiaca,pero por su frecuencia sobresale: la transposición de
losgrandes vasos, la comunicación interventricular y lacoartación aórtica: que
comprenden a más del 90% de los casos.
C. Complicaciones hematológicas
1. Policitemia: definida por hematócrito mayor al 65% o hemoglobina mayor a 20g/dL,
se presenta en 15-30% de los neonatos HMDM. La mayor incidencia ocurre entre
dos a seis horas del nacimiento. Se considera secundaria a un aumento de
eritropoyetina por la hipoxia crónica intrauterina. Las manifestaciones clínicas van
desde temblores finos, succión débil, letargia, taquipnea, cianosis hasta convulsiones
y apnea. Está indicada la exanguineo transfusión parcial.
2. Hiperbilirrubinemia: Se presenta en el 15 - 40% de los neonatos HMDM. Los factores

que la favorecen son: prematurez, hipoxemia, acidosis, hipoglucemia y policitemia.
3. Trombosis de la vena renal, se presenta en el 16% de los neonatos HMDM. Los

factores que participan en su patogénesis son: policitemia, hiperviscosidad
sanguínea, hipotensión y coagulación intravascular diseminada. Los signos clásicos
son: hematuria, masa renal palpable y datos de insuficiencia renal aguda. El
tratamiento inicial debe ser conservador con un adecuado control de líquidos y
heparina para evitar coagulación adicional. Si la trombosis es unilateral, el niño está
grave y no hay respuesta al tratamiento médico puede estar indicada la nefrectomía.
Complicaciones a largo plazo

A. Diabetes
El riesgo de desarrollar diabetes mellitus en los neonatos HMDM varia entre 0.5-11%.
Aunque la enfermedad es en parte un desorden genético, no se ha determinado con
precisión el modo de herencia en los HMDM.
B. Obesidad
Al nacer la mitad de los neonatos HMDM tienen un peso corporal por arriba del percentil 90
en las curvas de crecimiento intrauterino pero al final del primer año de edad deja de haber
esta diferencia. La aceleración del crecimiento ponderal reaparece a los cinco años y para
los ocho años de edad más de la mitad de los neonatos HMDM rebasan el percentil 90 de
las curvas de crecimiento. El sobrepeso de los neonatos HMDM es diez veces más
frecuente que el peso bajo. Si el neonato HMDM nació con un peso adecuado para la edad
de gestación habitualmente no preesenta obesidad en etapas ulteriores.
C.Deficit neurológico
Se puede decir que a la fecha se desconoce si la diábetes materna afecta el desarrollo
neurológico a largo plazo en el neonato HMDM. La parálisis cerebral y la epilepsia es de
tres a cinco veces más común que en la población general, pero sin diferencias en retraso
mental. Los factores de riesgo que se han encontrado son: edad no óptima para la
procreación, mal control metabólico con descompensación materna, complicaciones
vasculares, bajo peso al nacimiento, prematurez y complicaciones neonatal.
102
Cuadro clínico.
A. Al nacimiento.
El recién nacido puede ser grande para edad gestacional, o si la madre tiene compromiso
vascular podrá presentarse como un recién nacido con retraso en el crecimiento intrauterino.
Podrá haber trauma obstétrico cuando la macrosomía este presente.
B. Post natal
1. La hipoglicemia puede presentarse en las primeras 6 –12 horas de vida, manifestada
por letargia, pobre alimentación apnea, temblores (pueden ser por hipocalcemia o
hipomagnesemia cuando ocurren después de las 24 horas).
2. Distres cardio respiratorio:
a. Enfermedad de membrana hialina, presente desde el nacimiento.
b. Cardiopatía, silueta cardiaca agrandada en radiografía de tórax y sintomatología
de insuficiencia cardiaca congestiva.
3. Malformaciones congénitas.
Exámenes.
A. Laboratorio.
a) Glicemia: debe ser medida en el momento del nacimiento, a la hora de vida y luego cada
hora hasta estabilizar. El control puede llevarse a cabo con tiras reactivas para medir
glucosa. Valores menores de 40 mg/dl son anormales.
b) Calcio y magnesio sérico: debe tomarse a las 2 horas de vida y realizar control a las 24
horas.
c) Hemograma: hacer énfasis en el hematocrito.
d) Bilirrubinas: en presencia de ictericia.
e) Otras pruebas: gases arteriales, cultivos, pruebas indirectas de sepsis cuando hay
sospecha de infección.
B. Gabinete.
a) Radiografía de tórax: únicamente si hay dificultad respiratoria y sospecha de fractura de
clavícula.
b) Electrocardiograma, ecocardiograma si hay signos y síntomas de miocardiopatía
hipertrófica.
Tratamiento.
A.Perinatal.
El tratamiento está basado en la detección temprana de la enfermedad y el control
adecuado de los niveles de glicemia materna. La atención debe ser proveída por un equipo
multidisciplinario.
B. Neonatal.
a) Todo hijo de madre diabética se debe ingresar para observación, por un tiempo mínimo
de 24 horas.
b) Si el recién nacido está estable y no existe ninguna patología que contraindique la vía
oral, se debe iniciar la alimentación en la primera hora de vida.
c) Medir glicemia sérica y por tira reactiva previo a la primera toma de alimentación. Los
controles subsiguientes se deben realizar con tira reactiva según el valor inicial.
d) Si el neonato presenta hipoglicemia, se debe referir para el tratamiento específico de
dicha patología.
e) Se debe realizar la corrección de los exámenes de laboratorio.
103
Criterios de alta.
a) Paciente asintomático.
b) Exámenes de laboratorio en límites normales.
Nivel de atención.
Hospital de II nivel.
Hospital de IIInivel.
104
Definición.
Es el neonato hijo de madre con trastornos hipertensivos.
Clasificación.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología clasifica los estados hipertensivos
durante el embarazo, en:
a) Hipertensión arterial inducida por el embarazo: cuando hay hipertensión arterial, sin
edema ni proteinuria, en la segunda mitad del embarazo o en las primeras 24 horas
posparto y persiste durante los 10 días del posparto.
b) Preeclampsia: hipertensión arterial asociada a proteinuria, edema o ambos.
c) Eclampsia: pacientes con preeclampsia que caen en coma o convulsionan.
d) Hipertensión arterial crónica: hipertensión arterial previa al embarazo,
independientemente de su etiología.
e) Preeclampsia o eclampsia sobreagregada: cuando en las mujeres embarazadas
con hipertensión arterial crónica se les agrega preeclampsia o eclampsia.
Otra entidad importante relacionada con los sindromes hipertensivos del embarazo es
el Síndrome de HELLP: (del inglés HEmolysis, elevated Liver enzymes, Low
Platelets). Se caracteriza por hemólisis microangiopática, lesión hepática, que se
manifiesta por elevación de las enzimas (transaminasas, deshidrogenasa).
Los síndromes hipertensivos ocurren en aproximadamente 10-15% de los embarazos y son

la causa de 30% de las muertes maternas y 20% de las muertes fetales y neonatales.
Fisiopatología.
El inicio de la patología ocurre alrededor de las 16 semanas de gestación, producido por
isquemia placentaria secundaria a un defecto de la invasión trofoblástica de las arterias
espirales al miometrio. Esto induce una disfunción endotelial que conlleva a activación de
los factores de la procoagulación e inhibición de la vasodilatación fisiológica. Los riesgos
neonatales son bajo peso al nacer, prematurez y trastornos de la coagulación y
plaquetarios.
Cuadro clínico.
En los casos leves de esta enfermedad no hay repercusiones significativas para el feto; en
cambio cuando la preeclampsia - eclampsia es grave las consecuencias pueden variar:
desde fetos que cursan asintomáticos, con un crecimiento y desarrollo adecuados para la
edad de gestación; cuadros de fetopatía por Preeclampsia - eclampsia, hasta ser la causa
de óbito fetal.
Fetopatía por preeclampsia – eclampsia.

Son el conjunto de alteraciones observadas en niños recién nacidos de madres con
preeclampsia-eclampsia, con características de disfunción placentaria, descritas por
Clifford, la cual se integra en tres grados:
Grado 1:Abundante descamación del cabello, palidez, expresión despierta y
observadora; la piel se aprecia gruesa y seca, especialmente en los muslos y glúteos;
uno de cada tres cursan con taquipnea transitoria o edema cerebral. Hipotonía muscular.
105
Retraso ponderal importante: afecta sólo 2 de los parámetros de crecimiento: longitud y
perímetro craneano (asimétrico).
Grado 2:El líquido amniótico está teñido de meconio, al igual que la placenta y el cordón
umbilical; piel y vernix caseoso. Dos de cada tres presentan síndrome de aspiración por
meconio y la mortalidad perinatal es de 35%. Afectan los tres parámetros de crecimiento:
peso, longitud y perímetro craneano (simétrico).
Grado 3: Las uñas y la piel son color amarillo brillante y el cordón umbilical es grueso y
amarillo verdoso, y friable (se rompe fácilmente al ligarlo).
Consecuencias patológicas.
Durante el trabajo de parto el feto puede presentar:
Hipoxia por problemas hemodinámicos
Aspiración de material amniótico
Baja reserva fetal.
Durante las primeras horas de vida pueden presentarse 3 complicaciones metabólicas:

Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hipermagnasemia.
Tratamiento.
A. Atención en la sala de partos
Brindar los cuidados de rutina y evalúe si el neonato necesita reanimación neonatal.
Prevenir la hipotermia: la escasa masa muscular y la baja reserva de glucógeno, estos
neonatos requerirán de un control estricto de temperatura.
Prevenir la hipoglicemia.
B. Atención en hospitalización.
Todo recién nacido hijo de madre con Preeclampsia grave, debe ser ingresado al servicio de
neonatología para observación por lo menos durante 24 horas.
La prolongación de su estancia en el servicio, dependerá del estado clínico y de conciencia

de la madre.
Si la madre ha recibido tratamiento con sulfato de magnesio, se debe:
Observar el aparecimiento de signos de hipocalcemia, si los presenta, administrar

gluconato de calcio a 200 mg/kg/día.
Observar el aparecimiento de signos de policitemia: se requiere de control de
hematocrito central.
Observar el aparecimiento de hipermagnesemia.
El neonato debe recibir lactancia materna siempre y cuando el estado motor y de
conciencia de la madre lo permitan.
Nivel de atención.
106
Definición.
Son cuadros sindrómicos con amplio espectro de manifestaciones clínicas, causados por
paso transplacentario de autoanticuerpos maternos que atacan los tejidos del neonato.
Fisiopatología.
El 50% de las madres son madres asintomáticas y el otro 50% de las madres tienen el
diagnóstico de una condición reumática: enfermedad de Sjogrën, lupus sistémico
eritematoso (LES), enfermedad mixta del tejido conectivo, vasculitis leucocitoclástica,
distintas formas de artritis, trombocitopenia mediada por la inmunidad, tiroiditis, hepatitis
autoinmune y otros síndromes autoinmunes indiferenciados.
Esta gamma de patologías pueden ser causa de parto prematuro y/o retardo del
crecimiento intrauterino.
La enfermedad neonatal ocurre al haber paso transplacentario de autoanticuerpos

antinucleares, proteina ribonuclear (RNP), y anticuerpos DNA. Estos pueden coexistir con
anticuerpos antifosfolípidos. Sólo el 1% de los neonatos con autoanticuerpos positivos
maternos desarrollan la enfermedad.
Estos anticuerpos se dirigen hacia antígenos fetales/neonatales causando síndrome de

lupus neonatal clínico con daño a la piel, médula ósea, hígado, corazón y posiblemente
también a tejidos y vasos cerebrales.
Los anticuerpos maternos son eliminados de la circulación del lacfante en un período

variable de 4 a 8 meses.
Cuadro clínico.
Las manifestaciones cutáneas, hematológicas y hepatobiliares usualmente son leves,
transitorias y desaparecen con la depuración de los anticuerpos de la circulación neonatal.
Si la enfermedad es extensa (hígado) o involucra tejidos vulnerables (Ej. tejidos de

conducción miocárdica) el daño fibrosante puede causar disfunción permanente.
Las manifestaciones clínicas por sistemas son:

Piel: lesiones eritematosas, elípticas, redondas en regiones periorbitarias, malar, cuero
cabelludo, nuca, tronco, extremidades y áreas intertriginosas. También puede presentarse
rash en ―pastel de zarzamora‖.
Hematológicas: anemia, trombocitopenia, neutropenia, CID, trombosis relacionadas a
anticuerpos anti-fosfolípidos.
Vascular: vasculopatía del sistema nervioso central.
Cardíaca: bradiaarritmias por bloqueo cardíaco y otras anomalías de la conducción.
Hígado: hiperbilirrubinemia directa, elevación transitoria de las transaminasas (desde
los 0 hasta los 3 meses), disfunción hepática severa.
Renal: glomerulonefritis y síndrome nefrótico.
Pulmonar: hemorragia pulmonar, neumonitis, inmadurez pulmonar.
SNC: inmadurez cerebral, disgenesia cerebral, inmadurez y disgenesia de las
107
estructuras del flujo vascular lenticuloestriado.
Disfunción multiorgánica.
Musculoesquelética: rizomelia, calcificaciones puntiformes en epífisis.
Oftalmológicas: nistagmo congénito, hipoplasia del nervio óptico.
Diagnóstico
Se deben evaluar los anticuerpos maternos en toda madre de hijo con estigmas de SLN.
También debe hacerse una evaluación completa de infección, ya que muchas

manifestaciones de infecciones congénitas imitan el SLN y requieren de antibioticoterapia
urgente.
En el neonato se debe buscar y medir los niveles séricos correspondientes de todo

anticuerpo encontrado en la madre.
Es importante dar seguimiento clínico y monitoreo de laboratorio y gabinete

(electrocardiograma, ecocardiografía, ulrasonografia transfontanelar, pruebas de función
hepática, hemograma completo) hasta que ocurra desaparición de los autoanticuerpos y
resolución de otros parámetros clínicos.
Se debe considerar el uso de resonancia magnética, si está disponible, en los neonatos con
síntomas neurológicos, incluyendo hipotonía, pobre succión y bradiarritmias.
108
Flujograma del Síndrome de Lupus Neonatal (S.L.N.)
Neonato con manifestaciones deS.L.N.

Tanda básica de Negativo Suspender evaluación para
exámenes de SLN; Investigación para
Madre saludable laboratorio: infección congénita.
ANA Positivo
SSA + SSB
Hacer evaluación de S.L.N.
Negativo
Hacer tanda ampliada de 1) Todos los anticuerpos (+) en
Positivo
Madre saludable, pero fuerte pruebas maternas: la madre deben ser
historia familiar materna de 1) ANA evaluados en el neonato.
autoinmunidad o historia de 2) SSA SSB, proteína 2) Si SSA o SSB están
pérdida fetal, prematurez, ribonuclear presentes en la madre o el
restricción de crecimiento 3) Anticuerpos neonato: tomar ECG al
intrauterino. antifosfolípidos nacimiento; ecocardiografía
4) Anticuerpos tiroideos
si es sintomático,
seguimiento con ECG’s
Con madre que tiene el seriados.
diagnostico o síntomas de Positivo
3) Hemograma, transaminasas
una enfermedad reumática: Interconsulta con
y bilirrubina en todos los
Enfermedad de Sjögren, lupus, Reumatología: revisar la
neonatos.
enfermedad mixta del tejido condición materna y el perfil
4) Si la madre tiene
conectivo, vasculitis, hepatitis de los anticuerpos
enfermedad tiroidea o
autoinmune, entre otros. maternos. Hacer pruebas anticuerpos anti-tiroideos,
de anticuerpos si los títulos investigar en el neonato.
no se midieron durante el 5) U.S.G transfontanelar en
Neonato sin manifestaciones de S.L.N.
presente embarazo o si todos los neonatos con
nunca se ha mandado la manifestaciones de S.L.N.,
tanda ampliada de para investigar vasculopatía
exámenes. lenticuloestriada.
Con madre que tiene el 6) R.M.N. en los neonatos con
diagnostico o síntomas de sígnos neurológicos.
una enfermedad reumática: 7) E.E.G si se sospechan
Enfermedad de Sjögren, convulsiones. Considerar la
lupus, enfermedad mixta del evaluación de SSA/SSB y
tejido conectivo, vasculitis, o anticuerpos de DNA en el
hepatitis autoinmune. LCR, si están presentes en
la madre.
8) Examen de la piel,
interconsulta con
dermatología.
9) Si hay falla respiratoria,
investigar neumonitis,
capilaritis pulmonar y lupus
primario infantil.
10) Si hay hematuria o
proteinuria,
investigar nefritis y lupus
primario infantil.
11) Investigar infección
congénita.
Salud, 2009.
109
Tratamiento.
Manifestaciones cutáneas y anomalías residuales de la piel: evitar exposición al sol para
prevenir o minimizar el exantema y las anomalías cutáneas residuales. Las anomalías
residuales de la piel (telangiectasias, despigmentación, hoyuelos, cicatrizaciones y
atrofia de piel) pueden ser manejadas con esteroides tópicos, pero su eficacia no ha sido
establecida.
Alteraciones hematológicas: en casos severos de anemia o trombocitopenia puede
usarse Inmunoglobulina intravenosa (IgIV) 1 g/Kg por 1 ó 2 días. Si la respuesta es
insuficiente o no sostenida iniciar metilprednisolona intravenosa o intramuscular a 1-2
mg/Kg/día cada 6 a 12 horas o su equivalente en hidrocortisona 5-10 mg/Kg/dia
intravenosa cada 6-8 horas durante 5 días o hasta lograr la respuesta deseada y
posteriormente, disminuir paulatinamente. Transfundir para controlar hemorragias
(plaquetas) o tratar anemia sintomática con GRE.
Enfermedad hepatobiliar: para los casos de elevación persistente de las transaminasas,
se debe administrar metilprednisolona 1 a 2 mg/Kg/dia intravenosa o intramuscular cada
6 o 12 horas, durante 5 días o hidrocortisona 5 -10 mg/Kg/dia intravenosa cada 6 - 8
horas, hasta obtener una respuesta efectiva y posteriormente disminuir la dosis.
Monitorizar semanalmente las transaminasas durante el destete de los esteroides. La
biopsia debe estar reservada para los neonatos con disfunción severa o disfunción
moderada persistente.
Ante anomalías de la conducción y otras manifestaciones cardíacas, se debe obtener un
electrocardiograma después del nacimiento. El bloqueo cardíaco completo conlleva
morbilidad y mortalidad significativa. En casos de carditis activa, se debe considerar el
uso de esteroides, previa interconsulta con cardiólogo y reumatólogo pediatra.
Las manifestaciones renales y pulmonares pueden necesitar terapia inmunosupresora
agresiva. El abordaje debe ser multidisciplinario.
Pronóstico.
Las manifestaciones hepatobiliares, hematológicas y cutáneas de SLN usualmente son
leves, transitorias y típicamente desaparecen con la eliminación de los autoanticuerpos
maternos de la circulación neonatal.
Los neonatos con SLN tienen mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades inmunes
durante la niñez, a pesar de una presentación benigna del SLN.
Nivel de atención.
Hospital de II y III nivel de complejidad.
110
111
Definición.
Infección perinatal causada por el parásito Toxoplasma gondii, capaz de causar infección
intrauterina en el feto, y en el recién nacido.
Fisiopatología.
Este parásito existe en toda la naturaleza. Su huésped natural primario y definitivo es el
gato, pero otros mamíferos se pueden infectar incidentalmente mediante la ingestión de
agua o comida contaminada con heces de gato, que contengan los quistes.
En la forma crónica de la enfermedad fetal se encuentra invasión en el cerebro, ojos y

músculo estriado por quistes tisulares.
El riesgo de transmisión es aproximadamente del 15% en el primer trimestre, 30% en el

segundo trimestre y 60% en el tercer trimestre.
Cuadro clínico.
El espectro clínico de la enfermedad va desde un aborto hasta el nacimiento de neonatos
asintomáticos, con la enfermedad congénita latente, o con mínimas manifestaciones
clínicas, que muchas veces aparecen en la adolescencia produciendo algún grado de
ceguera.
A. Asintomático.
Son neonatos aparentemente sanos con infección subclínica, a quienes en el seguimiento
se les ha determinado la presencia de infección, y con el antecedente importante que la
madre padeció la infección durante el embarazo. Existen dos formas de esta presentación:
a) la que se manifiesta durante la niñez en las que generalmente hay secuelas en su
desarrollo (sordera, corioretinitis, retardo psicomotor) y b) la que se manifiesta en los
primeros meses de vida con hidrocefalia y corioretinitis.
B. Síntomas moderados.
Estos pacientes pueden presentarse con prematurez, retardo del crecimiento simétrico
intrauterino, ictericia, hepatoesplenomegalia, neumonitis, distermia, linfadenopatía, lesiones
cutáneas, miocarditis, síndrome nefrótico y trastornos gastrointestinales.
C. Síntomas severos.
Estos incluyen manifestaciones variadas, con compromiso predominante del sistema
nervioso central, que pueden agruparse por sistemas en el siguiente cuadro:
112
Manifestaciones clínicas severas de la toxoplasmosis congénita.
Hidrocefalia obstructiva
Microcefalia
Convulsiones
Ccalcificaciones intracraneales Compromiso
Sistema nervioso
bulbar y espinal (Parálisis, disfagia, distress
central
respiratorio
Retraso mental
Proteinorraquia y pleocitosis en LCR
Encefalopatía aguda
Coriorretinitis
Microftalmía
Sistema ocular Estrabismo
Nistagmo
Cataratas
Sistema Linfadenopatía
Retículoendotelial Hepatoesplenomegalia
Ictericia de predominio directo

Anemia
Trombocitopenia
Petequias
Sistema
Equimosis
Hematológico e
Fiebre
Infeccioso
Neumonitis
Vómitos
Diarrea
Exantema
Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (editors): Infectious Diseases of the Fetus and
Newborn Infant, 6th ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006.
Diagnóstico.
A. Historia clínica
B. Examen físico
C. Evaluación oftalmológica
D. Examenes de laboratorio: Hemograma completo y recuento de plaquetas, pruebas
de función hepática; bilirrubinas, transaminasas, tiempo y valor de protrombina;
nitrógeno uréico y creatinina.
E. Punción lumbar: Se observa xantocromía, pleocitosis de predominio mononuclear y
proteinorraquia marcada.
F. Cultivos: de sangre periférica y de líquido cefalorraquídeo.
G. Estudio anatomopatológico de la placenta.
113
H. Radiografía de cráneo y huesos largos: pueden revelar calcificaciones
intracraneanas diseminadas, radiolucencias metafisiarias y líneas de calcificación en
las placas epifisiarias.
I. Ultrasonografía transfontanelar:revelan calcificaciones periventriculares y dilatación
ventricular por obstrucción.
J. Anticuerpos específicos: IgM específica para Toxoplasma, puede medirse mediante
las técnicas de Inmunofluorescencia indirecta (IFA o PIAF), ELISA y por IgM-ISAGA.
Esta usualmente se vuelve positiva en 1-2 semanas de la infección y persiste por
meses o años. En los lugares adonde esté disponible, se deberá tomar IgA e IgE
específica para toxoplasma.
Prenatal: puede realizarse IgM e IgG específicas de toxoplasmosis a la madre.
Postnatal: la interpretación de los resultados en el neonato puede esquematizarse en
el siguiente cuadro.
Interpretación de resultados de pruebas para toxoplasmosis.

Prueba analizada Interpretación
IgM Toxo (+) Diagnóstico establecido
IgG Toxo (+)

+ Diagnóstico establecido
IgM(+)
IgM (-) Repetir en 4 semanas. Si
+ aumentan los niveles
IgG elevada considerarlo positivo
IgG elevada Sospechoso, probablemente
+ anticuerpos transplacentarios
de infección antigua,
IgM-Toxo (-) repetir en 4 semanas
Salud, 2009.
Los títulos séricos de IgG en el neonato, solamente

representan el paso transplacentario de anticuerpos
maternos, y no precisamente infección congénita.
Tratamiento.
A. Preventivo.
La mejor forma de prevenir la toxoplasmosis congénita es prevenir la infección materna
aguda durante el embarazo. Esta requiere la educación a la embarazada sobre
procedimientos simples para minimizar la exposición:
Gatos: Mantenerlos dentro de la casa, evitar el contacto directo con las heces de estos
animales, y alimentarlos solamente con comida seca, enlatada o cocinada.
Carnes y vegetales: Evitar comer carnes crudas o casi crudas durante el embarazo; utilizar
guantes, cuando manipule carnes o realice un lavado completo de manos, después de
manipularlas; mantener las tablas para cortar carnes y los utensilios de cocina limpios;
114
lavar completamente los vegetales antes de consumirlos, impedir que moscas, cucarachas
y otros insectos entren en contacto con hortalizas y frutas.
Utilizar guantes cuando trabaje en el jardín y tenga contacto directo con la tierra.
Evitar la ingesta de leche cruda.
B. Curativo:
El tratamiento se debe iniciar en la madre, al detectarla

en su control prenatal; esto reduce el riesgo de pérdida
fetal y disminuye la probabilidad de infección congénita.
A. Neonato asintomático:
Pirimetamina diaria durante 2 meses, y luego en días alternos durante 4 meses, más
sulfadiacina diaria durante 6 meses más ácido folínico 3 veces por semana durante seis
meses. Una vez llegado a este punto, se continúa suministrando hasta el año, pero en
meses alternos. Sólo puede suspenderse antes, si el niño tiene dos serologías separadas
por un mes de diferencia, en que las IgG sean negativas.
B. Neonato sintomático:
El tratamiento debe recibirse durante 12 meses de vida: pirimetamina más sulfadiacina,
asociados a ácido folínico.
La adición de corticosteroides, como la prednisona, está recomendada para complicaciones

como la encefalitis con pleocitosis y proteinorraquia mayor de 1g/dL o con coriorretinitis
severa.
Pirimetamina: 2 mg/Kg/día divididos en 2 dosis cada 12 horas, por via oral durante 2
días, luego 1 mg/Kg/día vía oral por 6 meses, luego 1 mg/Kg/día por vía oral 3 veces por
semana (Lunes, miércoles y viernes). Duración total: 1 año.
Para administrar este medicamento en suspensión a una concentración de 2mg/ml,
se debe preparar a partir de las tabletas de 25 miligramos.
Sulfadiacina: 100 mg/Kg/día, vía oral cada 12 horas, durante un año.
Acido folínico: 5-10 mg/día vía intramuscular 3 veces por semana. Mantenerlo durante el
tratamiento con pirimetamina, y suspenderlo hasta 1 semana después de terminar el
tratamiento con dicho medicamento.
Prednisona:1mg/Kg/día por vía oral cada 12 horas, mientras exista corioretinitis severa o
encefalitis con líquido cefalorraquídeo con proteinorraquia mayor de 1 gramo/dL.
Seguimiento.
En todo paciente hospitalizado se debe realizar hemograma completo cada 2 semanas.
Al darle el alta, el niño con esta enfermedad debe dársele seguimiento por un equipo
multidisciplinario, para evaluar la efectividad del tratamiento y ausencia de efectos adversos,
de la siguiente manera:
Otorrinolaringología: Potenciales auditivos evocados o audiometría a los 6 meses y al
año.
Oftalmología: Fondo de ojo seriados a los 6 meses y al año de vida.
115
Neurología: Evaluación neurológica seriada para detectar oportunamente retraso en los
hitos del desarrollo. Realizar ultrasonografía transfontanelar a los 3 y 6 meses de la
evaluación inicial, así como TAC cerebral al año de edad.
Fisioterapia: Estimulación precoz e intervención temprana.
Pediatría general: vigilar desarrollo neurológico y vacunación.
Inmunología: debido a que pueden ameritar esteroides por tiempo prolongado, pueden
presentar inmunosupresión.
Infectología: seguimiento con pruebas serológicas hasta que desaparezca la IgM e IgA, y
disminución de los niveles de IgG.
Criterios de alta
Con procesos infecciosos resueltos
Vía enteral completa
Procesos respiratorios resueltos
Pruebas hematológicas controladas
Nivel de atención
Hospitales de II nivel, con capacidad de dar seguimiento o hacer cumplir las citas
programadas.
Hospitales de III nivel.
116
Definición.
Síndrome de rubeola congénita (SRC): es la infección por virus de rubéola, cuyos efectos
en el feto pueden ir desde la muerte fetal, hasta el parto prematuro o defectos congénitos.
Infección perinatal (infección por rubéola congénita) es la causada por el virus de la

Rubéola, sin hallazgos clínicos compatibles con el Síndrome de Rubéola Congenita, pero
con evidencia de anticuerpos IgM anti-rubéola.
Generalidades.
Cuando la infección se presenta en el primer trimestre del embarazo, el riesgo de aborto
espontáneo es del 50%, además se pueden producir cataratas y cardiopatías congénitas.
Si la infección materna ocurre antes de la 19ª semana de gestación, puede causar sordera
neurosensorial.
Cuadro clínico.
El SRC ocurre en los fetos de mujeres embarazadas, infectadas en las primeras semanas
de gestación. Todos los lactantes infectados durante la gestación excretan el virus por un
año o más.
Las manifestaciones clínicas se dividen en 3 categorías:
Manifestaciones clínicas de la rubeola congénita.
Hepatoesplenomegalia, ictericia, trombocitopenia con petequias y

equimosis, lesiones dérmicas rojo azuladas secundarias a
Manifestaciones eritropoyesis dérmica (blueberry muffin baby), anemia hemolítica,
transitorias exantema crónico, adenopatías, meningoencefalitis, fontanela
anterior amplia, neumonía intersticial, miositis, miocarditis, diarrea,
cornea opaca y anomalías del crecimiento óseo.
Triada de Gregg: Cataratas, sordera y cardiopatía congénita;

Retinopatía ―en sal y pimienta‖, glaucoma, microcefalia, retraso
Manifestaciones mental, autismo, sordera periférica bilateral.
permanentes Las cardiopatías más frecuentes son: Estenosis de la arteria
pulmonar, Persistencia del conducto arterioso, Estenosis de la
válvula tricuspídea, Coartación de la aorta, CIV, CIA.
Diabetes mellitus, Hipertiroidismo, Tiroiditis, Deficiencia hormona

Secuelas tardías crecimiento, sordera, glaucoma, retraso mental, autismo.
Salud, 2009.
117
Criterios para la clasificación de los casos de síndrome rubéola congénita.
1. Caso sospechoso: paciente menor de 1 año de edad, a quien se le encuentren uno o

varios de los siguientes trastornos: cataratas congénitas, glaucoma congénito,
microftalmía, defectos cardíacos congénitos, púrpura, sordera o aquellos cuya madre
tuvo confirmación o sospecha de rubéola durante el embarazo.
2. Caso confirmado clínicamente: paciente que tenga dos ó más de las complicaciones
del grupo A ó uno del grupo A más uno del grupo B:
Grupo A: cataratas congénitas, glaucoma congénito, cardiopatía o enfermedad

cardíaca congénita, discapacidad auditiva, retinopatía pigmentaria.
Grupo B: púrpura, esplenomegalia, microcefalia, retardo mental, enfermedad

ósea radiolucente, meningoencefalitis, ictericia en las primeras 24 horas
de vida.
3. Caso confirmado por laboratorio: paciente con anticuerpos IgM específicos contra
rubéola, quien tiene hallazgos clínicos confirmados de SRC ó aumento significativo
en los títulos de anticuerpos IgG para rubéola en dos muestras de suero pareadas
(fase aguda y convaleciente).
4. Infección por Rubéola congénita: paciente con anticuerpos IgM contra rubéola,
positivos, pero sin hallazgos clínicos de rubéola congénita.
Diagnóstico.
Examenes de laboratorio (solamente válido para rubeola congénita).
Demostración de anticuerpos IgM específicos en el lactante ó anticuerpos tipo IgG, que
persistan con altos niveles por largo tiempo o que no disminuyan al ritmo esperado de
dos diluciones por mes, en dos muestras como mínimo (arriba de 6 meses), que
desechan la posibilidad de transferencia transplacentaria. Un 20% de los infectados
puede no tener los anticuerpos IgM para rubéola. La mitad de los individuos no tienen
títulos de IgM positivos, después de 1 mes de vida. Los niños con síntomas
consistentes con SRC quienes tienen test negativo, deben ser reevaluados al mes de
edad.
El aislamiento viral se puede obtener de la secreción nasal, sangre, orina y faringe o

liquido cefalorraquídeo. La excreción viral por orina y secreción nasal persiste hasta el
año de edad. El aislamiento viral por cultivos se negativiza alrededor de los 3 meses
de edad.
Tratamiento.
No existe tratamiento específico ni para la infección materna o congénita.
A. Preventivo.
La medida primaria para prevenir el SRC, es la inmunización de todas las personas
susceptibles, especialmente niños de 1 año de edad en adelante. Las mujeres
embarazadas no deben ser vacunadas, pero si no se infectaron durante el embarazo
actual, si deben vacunarse en el postparto, y debe advertírseles de no embarazarse
nuevamente 3 meses posteriores a la vacunación.
118
B. Medidas de aislamiento.
Deben observarse las medidas y protocolos de aislamiento en las áreas de nursería, ya
que el virus se puede excretar durante un año, asimismo se debe evitar el contacto
directo del personal médico o paramédico gestantes, y la vacunación del personal
susceptible (no embarazadas) en contacto con el caso sospechoso.
Seguimiento.
El abordaje del paciente debe ser multidisciplinario. Además, es importante obtener una
evaluación consistente en:
Examen auditivo inmediato y estimulación temprana auditiva.
Examen neurológico y de discapacidades con estimulación temprana.
Examen cardiológico.
Examen oftalmológico.
Examen psicológico y apoyo psicológico a los padres, de este modo se previene el
maltrato infantil.
Nivel de atención.
Hospital de III nivel, según la complejidad del caso.
119
Definición.
Infección adquirida en útero causada por Citomegalovirus con aislamiento viral en las tres
primeras semanas de vida.
Generalidades.
Los humanos son los únicos huéspedes conocidos.
Puede transmitirse en secreciones, sangre, orina, y por contacto sexual.
Más del 90% de las infecciones primarias de Citomegalovirus (CMV) son asintomáticas. La
infección primaria como la recurrente, puede transmitirse al feto, pues el virus atraviesa la
barrera placentaria (al igual que la barrera hematoencefálica). El período de mayor riesgo de
transmisión fetal y daños son las primeras 22 semanas. Los órganos blancos son: el sistema
nerviosos central, ojos, hígado, pulmones y riñones.
La transmisión puede también darse por medio de la leche materna y por transfusión de
sangre seropositiva. Después de infectar, el CMV utiliza las células epiteliales de la
orofaringe, como sitio de reproducción primaria, de ahí se disemina por vía linfática a los
leucocitos, causando viremia e infección de órganos distantes, llegando a instalarse en
glándulas salivales, riñón, pulmón, parénquima cerebral, hígado, páncreas, ojos, ganglios
linfáticos, corazón, piel, huesos, genitales, esófago e intestino.
La respuesta inmune celular es la más importante en el control de la infección, es por esto

que la enfermedad es mucho más frecuente en individuos con la respuesta celular
disminuida como lo son: el feto, neonatos prematuros, pacientes que han recibido
transplante de órganos o tejidos y pacientes con infección por VIH.
Factores de riesgo
Estado socioeconómico bajo
Uso y abuso de drogas
Promiscuidad sexual
Transfusión de sangre o hemoderivados sin control de tamizaje.
Cuadro clinico
A. Infección subclínica, hasta el 90% de los recién nacidos son asintómaticos en el período
neonatal. Hay un riesgo del 10-15% de manifestaciones tardías, las cuales se volverán
aparentes en los primeros 3 años de vida.
B. Restricción del crecimiento intrauterino (peso menor del percentil 10 y talla y perímetro
cefálico mayor del percentil 10) y todas las medidas antropométricas menores al
percentil 10.
C.Enfermedad clásica por CMV:
Microcefalia
Calcificaciones periventriculares principalmente subependimarias
Convulsiones
Letargia/hipotonía
120
Ictericia
Petequias
Púrpura
Lesiones dérmicas rojo azuladas
Restricción del crecimiento intrauterino
Prematurez
Trombocitopenia
Transaminasas elevadas
Hiperbilirrubinemia conjugada
Hiperproteinorraquia en líquido cefalorraquídeo.
D. Secuelas a largo plazo

Sordera neurosensorial
Anomalías del lenguaje
Coriorretinitis
Atrofia del nervio óptico
Retraso mental
Microcefalia
Convulsiones
Parálisis.
Diagnóstico.
A. Prenatal: El diagnóstico de la infección por CMV se puede hacer en el período prenatal,
con la confirmación de los anticuerpos específicos tipo IgM, el cultivo virológico positivo y
la ultrasonografía con hallazgos sugestivos.
B. Historia clínica: Antecedentes maternos y examen físico del neonato.
C. Cultivo viral: A partir de orina o saliva, que resultan positivos en las primeras
48 a 72 horas.
D. Pruebas serológicas:
1. IgG e IgM para CMV: tiene baja sensibilidad y especificidad por la heterogeneidad
del virus. Cuando la muestra se toma de sangre del recién nacido, se puede tenerlos
siguientes resultados:
Interpretacion de resultados de inmunoglobulinas para CMV.

Tipo de
Resultado Interpretación
anticuerpo
negativa No se descarta la infección, tomar IgG
IgM específica
positiva
IgM Infección confirmada
positiva Posible transmisión transplacentaria de

anticuerpos o posible infección del neonato.
IgG
Tomar un segundo control en 2 semanas para
valorar incremento de los titulos.
IgG Negativa No hay infección

Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (editors): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn
Infant, 6th ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006.
121
Cuando hay antecedentes prenatales de infección materna por CMV, se debe tomar
sangre de cordón umbilical.
En el análisis de la sangre de cordón, se debe buscar IgG, su ausencia descarta una

infección congénita; pero su presencia indica una transferencia pasiva de anticuerpos
de la madre o una infección congénita. El diagnóstico se confirma si el título de
anticuerpos IgG del neonato, es mayor en comparación con el título de anticuerpos
maternos o si hay presencia de IgM en sangre de cordón.
2. Factor reumatoideo: es poco específico, es positivo en 35-45%.

3. Fijación de complemento: con medición específica de IgG detecta un 75% de
los casos.
4. Radiología: Radiografía de cráneo, ultrasonografía transfontanelar, tomografía
cerebral puede mostrar las calcificaciones periventriculares y ventriculitis
características.
5. Estudio histopatológico de placenta: inclusiones típicas.
6. Cultivos virales de orina, heces, secreciones respiratorias y líquido
cefalorraquídeo: deben ser obtenidos en las primeras 3 semanas de vida.
Tratamiento.
A. Evaluación y seguimiento:
Tomografía cerebral seriada, evaluación oftalmológica, potenciales evocados del tallo
cerebral para evaluación audiológica, hemograma, recuento de plaquetas, transaminasas,
bilirrubinas séricas, citoquímico de líquido cefalorraquídeo, cultivos para CMV.
B. Antivirales:
Ganciclovir, solamente debe usarse en aquellos casos en que la infección ponga en peligro
la integridad ocular (coriorretinitis) o la vida del paciente, dados los efectos adversos serios.
Ganciclovir 8-12 mg/Kg/día intravenoso dividido entre cada 8-12 horas durante 6 semanas.
Prevención.
Los niños afectados pueden excretar el virus por meses o años, por lo que las medidas de
aislamiento incluyen principalmente, el lavado de manos y el cambio cuidadoso de
pañales. Debe separarse al personal médico o de enfermería que se encuentre en estado
de embarazo en ese momento.
Uso de productos sanguíneos seronegativos y la selección de donantes seronegativos
para CMV.
La lactancia materna está contraindicada en los neonatos con diagnóstico de CMV
congénito.
Nivel de atención.
Hospital de III nivel según la complejidad del paciente.
122
Definición.
Es una infección perinatal causada por un virus ADN, el cual en un 75% es producido por
herpes simple tipo 2, y en un 25% por el virus herpes simple tipo 1.
Fisiopatología.
En los casos típicos la infección genital materna es asintomática, y el recién nacido se
contagia directamente a través del canal vaginal, poniéndose en contacto el virus con la
boca, los ojos y tracto respiratorio; una vez colonizado, se disemina por vía hematógena.
Con menor frecuencia, la infección del lactante es causada por el virus del Herpes simple 1
y se produce como consecuencia de la gingivoestomatitis primaria materna al final del
embarazo o por contacto con otra persona infectada.
Fisiopatología de la infección congénita por herpes simple.
VHS-1 VHS-2
Infección neonatal:
Gingivoestomatitis mucocutaneo (ojos, piel, boca),
Herpes mucocutáneo facial diseminada, meningoencefalitis
Primoinfección Herpes genital
Queratoconjuntivitis
Infección diseminada y/o del SNC en inmunocompetentes o
Inmunocomprometidos
Herpes mucocutaneo
recurrente (facial) Herpes mucocutaneo
Recidivas Queratoconjuntivitis recurrente (genital)
(reactivación) recurrente
Queratoconjuntivitis
Infección diseminada y/o del SNC en inmunocomprometidos
Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (Editors): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th
ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006.
El porcentaje del contacto durante la infección materna primaria por virus del herpes simple
tipo 2 es del 33-50% y la infección residual es del 5-8%.
Cuadro clínico.
Se puede presentar en las siguientes formas:
A.Enfermedad diseminada: se da en un 25%. Puede presentar sintomatología en la
primera semana de vida, aunque usualmente aparecen entre el décimo y el duodécimo dia
de vida.
Afectación multisistémica
Irritabilidad
Dificultad respiratoria
Ictericia
Convulsiones
123
Evidencia de sangrado
Afectación del sistema nervioso central en un 60-75%
Hasta el 20% de los niños desarrollan una clásica erupción vesicular.
B.Encefalitis: se presenta en menos del 30% de los casos. La sintomatología está presente
a partir del 16o-19o día de vida, pero ocasionalmente entre la cuarta y sexta semana de vida.
Convulsiones
Letargia
Irritabilidad
Tremor
Fiebre o hipotermia
Inestabilidad térmica
Abombamiento fontanelar
Signos piramidales
Liquido cefalorraquídeo con pleocitosis, hiperproteinorraquia, leve reducción de los
niveles de glucosa.
Aproximadamente el 40% de los pacientes con encefalitis nunca desarrollan la erupción

cutánea característica
C.Enfermedad localizada: se puede presentar entre el 17 y el 20% de los casos. Las

manifestaciones aparecen entre el 10 o-12o día de edad.
Ojo
Piel
Boca
Raramente se observan vesículas en piel y boca, a nivel ocular pueden presentar
queratoconjuntivitis.
No presentan síntomas de enfermedad sistémica.
Puede haber reactivación del virus en los primeros 6 meses de vida, en casos de no
recibir tratamiento
D.El porcentaje de mortalidad sin tratamiento es del 85%, y aún con tratamiento puede ser
hasta de un 25%.
Diagnóstico.
A. Historia clínica: Se deben investigar los antecedentes maternos y realizar el examen
físico del recién nacido.
B. Exámenes de laboratorio:
Hisopado de las lesiones vesiculares para realizar Tinción de Tzank (presencia de
células gigantes multinucleadas con inclusiones eosinofilas intranucleares).
Cultivos de: sangre, orina, heces, LCR y vesículas en la piel, en caso de contar con
reactivos para cultivos virales.
Reacción en cadena de polimerasa.
Demostración de antígenos o ADN del virus.
124
Tratamiento.
A. Anteparto: Si hay historia de infección materna, se debe considerar la vía del parto por
cesárea.
B. Neonatal:
Aislamiento invertido: manipulación con guantes, uso de gabachon individual.
Lavado de manos estricto.
Aciclovir: 20mg/Kg/dosis intravenoso cada 8 horas, durante 14 días en la
enfermedad limitada a piel, ojos y boca. Se recomienda completar 21 días de
tratamiento en enfermedad diseminada o que involucre el sistema nervioso central.
Se debe realizar la evaluación oftalmológica en todos aquellos neonatos con
afectación ocular.
Criterios de alta.
Resolucion de los procesos infecciosos
Finalización de tratamiento
Nivel de atención.
Hospitales de II nivel con disponibilidad del medicamento
Hospitales de III nivel
125
Definición.
Es la infección multisistémica adquirida intraútero (transplacentaria), o en el momento del
parto, producida por el Treponema pallidum y que puede originar óbitos, hidropesía fetal o
prematurez.
Etiología.
Treponema pallidum, de la familia Spirochaetaceae, es una espiroqueta móvil fina, unicelular
extraordinariamente trofoespecifica, que no puede ser cultivada in vitro.
Generalidades.
La sífilis congénita resulta de la trasmisión transplacentaria de la espiroqueta, de la mujer
embarazada con sifilis primaria o secundaria; el determinante más importante para el riesgo
de infección fetal, es el estadío materno de la sífilis: teniendo los estadios primario (50%),
secundario (50%), latente temprano (40%) de riesgo de infección fetal.
La espiroqueta atraviesa la barrera placentaria y causa daños en los órganos blancos del
bebé: hígado, bazo, pulmones, estómago e intestino, páncreas, riñones, sistema nervioso
central y sistema óseo. Antes de las 16 semanas de embarazo, la respuesta inmunológica
humoral de la madre disminuye la carga del Treponema pallidum, por lo tanto disminuye el
daño fetal, presentando lesiones más leves o no se produce infección fetal. Después del
cuarto mes de embarazo, el feto está expuesto a una espiroquitemia más alta, lo cual puede
derivar en muerte intrauterina alrededor de las 20 semanas o en enfermedad neonatal
grave.
126
Sífilis congénita temprana.

Estas manifestaciones primarias se pueden presentar hasta en los primeros dos años de
vida.
Hallazgos clínicos que sugieren infección congénita temprana.
Grupo epidemiológico Hallazgos clínicos en el neonato
Osteocondritis
Sífilis temprana en madres sin tratamiento
Periostitis
Rinorrea persistente
Sifilis latente en madres sin tratamiento
Rinitis hemorrágica
Condilomata lata
Madres sin tratamiento que tuvieron contacto Lesiones bulosas
con persona sifilítica, durante el embarazo Lesiones descamativas palmo-plantares Rágades
(fisuras periorificiales)
Placas mucosas
Madres tratadas durante el embarazo con
Hepatomegalia
otro medicamento diferente a la penicilina
Esplenomegalia
Ictericia, hidrops fetal no inmune

Linfadenopatía generalizada
Signos de irritación del SNC
Pleocitosis/Proteinorraquia
Madres que recibieron tratamiento para sifilis Anemia Hemolítica
durante el embarazo, pero no recibieron un Coagulación intravascular diseminada
buen seguimiento hasta el momento del Trombocitopenia,Neumonitis
parto Sindrome Nefrótico
Pseudoparálisis de Parrot
Vilitis o vasculitis placentaria
Retardo crecimiento intrauterina
Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (Editors): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th
ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006, p 556.
127
Sífilis congénita tardía.
Las manifestaciones clínicas tardías son malformaciones, que se observan en cualquier
momento después de los 2 años de edad.
Manifestaciones clínicas tardías.

Órgano afectado Hallazgos clínicos
Dientes de Hutchinson
Dentición
Molares en mora (Moon´s, Fournier´s)
Queratitis intersticial
Coriorretinitis
Ojo
Glaucoma secundario (uveitis)
Úlcera corneal
Oído Sordera (daño al octavo par craneal)
Nariz en silla de montar

Nariz y cara
Protuberancia mandibular
Piel Fisuras
Retardo mental
Hidrocefalia no comunicante
Convulsiones
Sistema Nervioso Central
Atrofia del nervio óptico
Paresia general juvenil
Parálisis de los nervios craneales
Tibias de sable
Signo de Higouménakis (deformidad de la clavicula,
Huesos y articulaciones en su porción esternoclavicular)
Articulaciones de Clutton (Inflamación simétrica e
indolora de las rodillas)
Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (editors): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6 th.
Ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006.
*Neurosífilis: es una manifestación tardía, que se caracteriza por la infección del cerebro o
de la médula espinal en pacientes con sífilis no tratada muchos años después de
presentarse la infección primaria.
Diagnóstico.
El diagnóstico se basa en los tres puntos siguientes:
A. Historia clínica perinatal completa (control prenatal completo, historia de compañero de
vida, enfermedades de trasmision sexual).
B. Manifestaciones clínicas: tempranas y tardías.
C. Examenes de laboratorio:
1. Diagnóstico definitivo: se realiza del exudado de la lesión o tejidos como
placenta o cordón umbilical.
128
Identificación de las espiroquetas en campo oscuro.
Anticuerpos fluorescentes directos.
2. Diagnóstico probable:
Pruebas no treponémicas:
- VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
- RPR ( Rapid Plasma Reagin)
- ART ( Automated reagin test)
Pruebas Treponémicas:
- FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption)
- TP-PA (T. pallidum particle agglutination test)
- TP-HA (T. pallidum hemagglutination assay)
Valoración del neonato en busca de infección congénita.

Ningún neonato debe ser dado de alta del hospital, sin conocer el estado serológico de su
madre, es decir se debe revisar siempre en el control prenatal, y en caso en el que la madre
no cuente con vigilancia serológica suficiente, se debe estudiar al neonato.
Se deben indicar las siguientes pruebas a todo neonato con sospecha clínica de sífilis:
Hemograma completo y conteo de plaquetas.
Serología para VIH.
Métodos serológicos no treponémicos, en sangre y líquido cefaloraquídeo: VDRL/ RPR
(nunca obtener muestra del cordón umbilical).
Todo neonato con títulos de RPR/VDRL cuatro veces mayores que los títulos de la madre,
es decir, un cambio en dos diluciones o más de los maternos (1:16 a 1:4), se debe
considerar como caso de Sífilis congénita.
Tomar pruebas treponémicas (FTA-ABS), si están disponibles.
Citoquímico del LCR, buscando pleocitosis y proteinorraquia: más de 25 leucocitos por
mm3 o más de 150 mg/dl de proteína en neonatos a término y más de 170 mg/dl en
prematuros.
Radiografía de huesos largos.
Radiografía de tórax, pruebas de función renal y hepática de acuerdo a la evolución
clínica.
Interpretacion de los resultados de métodos serológicos en sífilis, obtenidos en la

madre y el neonato.
Resultados de prueba Resultados de
NO treponémica prueba treponémica
( VDRL,PRP, ART) (MHA-TP, FTA-ABS)
Madre Neonato Madre Neonato Interpretacion
No hay sífilis
- - - - Está en fase de in cubacion en la madre o el producto
No hay sífilis en la madre o el producto (prueba no
+ + - - treponémicos falsa positiva con transferencia pasiva de
anticuerpos al neonato).
Sifilis materna con posible infección al neonato;
La madre recibió tratamiento contra la sífilis durante el
+ +ó- + + embarazo;
La madre con sífilis latente y posible infección al neonato.
Sífilis reciente o previa en la madre;
+ + + + Posible infección del neonato.
129
Madre tratada satisfactoriamente contra sífilis antes del
embarazo o en sus comienzos.
- - + + Madre con enfermedad de Lyme (Prueba falsa positiva);
Sífilis en el neonato poco probable
Fuente: The American Academy of Pediatrics: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious
Diseases, 27th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2006.
Decisiones terapéuticas.
A. Aunque no exista evidencia clínica o de laboratorio de la presencia de infección en los

recién nacidos hijos de madre con sífilis no tratada, deben presumirse infectados y
deben ser tratados.
B. Debe tratarse a todo recién nacido que presente:

Cualquier evidencia de enfermedad activa.
Hallazgos anormales del LCR, independientemente del resultado de la serología del
LCR.
Títulos de VDRL en sangre mayor que los maternos, en dos diluciones o más.
C. A pesar que la evaluación sea normal, debe ser tratado todo recién nacido, cuya madre
presenta:
Sífilis no tratada o tratada inadecuadamente o ausencia de documentación del
tratamiento.
Sífilis durante el embarazo, tratada con un régimen no penicilínico, como sería el uso
de eritromicina.
Sífilis durante el embarazo tratada con un régimen adecuado de penicilina, pero sin la
disminución prevista del título de anticuerpos (disminución al menos dos diluciones) no
treponémicos después de la terapia.
Sífilis tratada en un lapso menor de 30 días antes del parto (porque surge ineficiencia
del tratamiento y no puede suponerse que el tratamiento haya dado resultado).
Sífilis tratada antes del embarazo, pero con vigilancia serológica insuficiente para
evaluar la respuesta al tratamiento y el estado actual de la infección.
Tratamiento: Esquema de antibióticos indicados:
Tratamiento para neonatos con sífilis congénita probable o posible.

Estado clinico Terapia antimicrobiana
Penicilina G cristalina acuosa (sódica): 100.000-

150,000 U/Kg al día administrados a razón de:
50.000 U/Kg de peso por dosis, por vía IV cada 12
horas los primeros 7 dias de vida y luego cada 8 horas
a completar un total de 10 días. Si el paciente es
Enfermedad probada o muy probable mayor de 28 días la frecuencia de las dosis será cada
4-6 horas
ó
Penicillina G procaínica: 50,000 U/kg/día, IM dosis
única cada día por 10 días.
130
Asintomáticos: Resultados normales del estudio de LCR, hemograma, recuento de plaquetas y
estudios radiográficos, pero tiene los antecedentes terapéuticos siguientes:
Penicilina G cristalina acuosa (sódica): 100.000-
150,000 U/Kg al día administrados a razon de:
50.000 U/Kg de peso por dosis, por vía IV cada 12
(A) horas los primeros 7 días de vida y luego cada 8 horas
Madres que no recibieron tratamiento, o que a completar un total de 10 días. Si el paciente es
recibieron tratamiento inadecuado, o no fue mayor de 28 días la frecuencia de las dosis será cada
documentado el tratamiento. 4-6 horas
Madres que fueron tratadas con eritromicina ó
u otro antibiótico diferente a la penicilina. Penicillina G procaínica: 50,000 U/Kg/día, IM dosis
Madres que recibieron tratamiento menos única cada día por 10 días.
de 4 semanas antes del parto ó
Vigilancia clínica y por métodos serológicos y
aplicación de
Penicillina G benzatinica: 50,000 U/kg DOSIS ÚNICA.
Vigilancia clínica y por métodos serológicos y

(B) aplicación de
Terapia materna adecuada, administrada Penicillina G benzatínica: 50,000 U/Kg DOSIS ÚNICA,
mayor de 4 semanas antes del parto. cuando se tenga certeza de poder hacer
Madre sin evidencia de reinfección. seguimiento del paciente.
(C)
Terapia antimicrobiana adecuada antes del
embarazo y titulos no treponemicas muy bajos Ninguno
y estables durante todo el embarazo y el
parto.
Fuente: The American Academy of Pediatrics: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed.
Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2006.
NOTA:
- La penicilina G parenteral sigue siendo el medicamento de

elección para tratar la sifilis en cualquier etapa.
- Si se dejó de aplicar el antibiotico por más de un día, se debe
que comenzar de nuevo hasta terminar el ciclo.
Medidas de aislamiento.
Deben tomarse las precauciones con respecto a la manipulación de drenaje de
secreciones, sangre y líquidos corporales, excretadas en todos los neonatos con sífilis
congénita probada o probable, hasta que el tratamiento haya sido administrado por 24
horas.
Los padres, visitantes, médicos, enfermeras y personal del cento asistencial, deben usar
guantes al manipular fluídos corporales o lesiones mucocutáneas, hasta que se hayan
completado 24 horas después del tratamiento.
Criterios de alta.
Haber terminado por completo el tratamiento indicado.
131
Vigilancia y seguimiento:
Evaluación clínica: al primer, segundo, tercer, sexto y doceavo mes de vida.
Evaluación con pruebas no treponémicas a los tres, seis y doce meses después de
haber terminado el tratamiento o hasta que desaparezca la reactividad o el título haya
disminuido cuatro veces al nivel inicial.
Los títulos de anticuerpos no treponémicos deben disminuir a los 3 meses de vida y
dejar de ser reactivos a los 6 meses de edad.
Si se indicó tratamiento por un LCR alterado, se debe realizar estudio de LCR a
intervalos de 6 meses, hasta que se obtengan valores normales para la edad.
El VDRL reactivo en el LCR a los 6 meses es indicativo de tratar de nuevo.
Nivel de atención.
Hospitales de II nivel
Hospitales de III nivel, según el grado de compromiso del paciente.
Definición.
Es una infección perinatal causada por el virus DNA envuelto, eicosaédrico: Herpes Varicela
Zoster, miembro de la familia Herpes viridae.
Generalidades.
Es una enfermedad cuyo único reservorio es el humano, altamente contagioso desde 2 días
antes del exantema y 5 días después de la aparición del mismo. El período de incubación de
13 a 17 días con rango máximo de 10-21 días.
La transmisión transplacentaria ocurre durante la gestación, presentándose la varicela
congénita o neonatal.
Varicela congénita.
Ocurre en los primeros 21 días postnatal, generalmente sucede en los primeros 15 días
postparto, con manifestaciones severas, diseminación a sistema nervioso central y cuadros
neumónicos.
Manifestaciones clinicas por sistema de la varicela congenita.
Sistema afectado Manifestaciones clínicas

Cicatrices extensas
Anomalías cutáneas Hipopigmentación
Lesiones vesiculares
Coriorretinitis
Anisocoria
Microftalmía
Anomalías oculares
Cataratas
Nistagmo
Hipoplasia del disco óptico
132
Equino varo
Anomalías de miembros Dedos anormales o ausentes
Contractura articular
Retraso mental
Microcefalia
Hidrocefalia
Anomalías neurológjcas
Atrofia cortical
Síndrome de Horner
Parálisis bulbar
Hidronefrosis
Sistema Genitourinario
Vejiga neurogénica
Parálisis de cuerdas vocales
Anomalías neuromusculares
Parálisis diafragmática
Prematurez
Otros Bajo peso al nacer
Muerte temprana
Fuente: Feigin y Cherry. Tratado de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. 4ta Edición. 1998.
Los efectos de la varicela en el feto dependen de la edad gestacional en la que ocurra la
infección. Si el niño nace con cicatrices, malformaciones o cualquiera de las otras secuelas
antes descritas, se considera que padece del sindrome de varicela congénita.
Varicela perinatal.
Los neonatos que están en peligro de presentar varicela neonatal son aquellos cuyas
madres desarrollan la enfermedad (fiebre y exantema vesicular característico) durante los
últimos 5 dias antes del parto ó durante los primeros 2 días después del mismo.
Varicela postnatal.
Esta incluye la adquirida postnatalmente por contaminación con la madre, por diseminación
aérea y la adquirida de la madre por paso transplacentario.
Inicia entre el 10o y 28o día de vida. La mortalidad se encuentra incrementada por las
complicaciones, siendo la neumonía la causa de complicación más frecuente.
Diagnóstico.
A. Historia clínica perinatal con antecedente materno de infección.
B. Cuadro clínico del paciente.
C. Cultivo viral: no se aisla el virus de líquidos corporales en pacientes con
antecedentes de varicela congénita, ya que no existe la replicación persistente del
virus como en la rubéola o citomegalovirus.
D. Anticuerpos séricos: los niveles de IgM específica devaricela, son poco predictores de la
infección congénita, y pueden estar negativos al nacimiento ya que la elevación es
transitoria, si la varicela fue adolecida en el primer trimestre; si por el contrario, fue
adolecida post parto la elevación de IgM podrá ser documentada. Títulos por técnica de
FAMA: valores de 1:4 alrededor de 8 meses, determinan inmunidad por varicela.
Tratamiento.
A. En recién nacidos hijos de madre con varicela periparto, se debe indicar el tratamiento
profiláctico con Aciclovir, 30 mg/Kg/día cada 8 horas por vía intravenosa durante 7 días.
B. Cuando la infección es grave, con enfermedad diseminada: Aciclovir, 60 mg/Kg/día cada
8 horas durante 14 días, y 21 días en los casos con afección del sistema nervioso
central.
133
Medidas de aislamiento.
Todo recién nacido y mujer embarazada o puérpera con varicela, debe permanecer en
aislamiento de contacto y respiratorio, hasta que todas las lesiones estén en fase de costra.
Debe separarse a la madre del neonato, y al alta debe ser entregado a un familiar para
reducir el contacto directo, recomendando evitar la exposición intrafaamiliar al virus.
Nivel de atención.
Hospitales de II nivel.
Hospital de III nivel, según el grado de compromiso clínico del paciente.
Definición.
Es el neonato con exposición a ruptura de membranas amnióticas en cualquier edad
gestacional, puede ser prematura, si es antes del inicio del trabajo de parto, y prolongada, si
es mayor de 24 horas de evolución. Se debe considerar riesgo de sepsis neonatal en toda
ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas de evolución.
Factores de riesgo.
a) Antecedente de parto pretérmino (menor 37 semanas)
b) Tabaquismo
c) Desnutrición materna
d) Enfermedad de transmisión sexual recientemente adquirida
e) Bajos ingresos
f) Bacteriuria asintomática
g) Fiebre materna intraparto
h) Historia de niño previo, con sepsis por Streptococo del grupo B
i) Colonización vaginal materna con Streptococo del grupo B
j) Hemorragia durante el embarazo
k) Corioamnionitis
l) Embarazo múltiple
m) Polihidramnios
n) Malformaciones congénitas
o) Otros: incompetencia cervical, cerclaje cervical, antecedente de amniocentesis.
Causas.
a) Disminución en el contenido de colágena de las membranas
b) Defecto local de las membranas
c) Debilitamiento difuso de la membrana
d) Infección subclínica.
Diagnóstico.
A. Historia clínica:
Antecedente materno de ruptura prematura de membranas
134
B. Examen físico del recién nacido, buscando:
1. Recién nacido asintomático pero con factores de riesgo.
2. Recién nacido sintomático, que puede presentar: apneas, bradicardias, fiebre o
hipotermia, intolerancia a la vía oral, taquipnea, ictericia, cianosis, letargia, succión
débil, irritabilidad, taquicardia, vómitos, exantema, hepatomegalia, choque,
convulsiones, distensión abdominal.
C. Exámenes de laboratorio y gabinete:

1. Hemograma completo
2. Índice de bandemia
3. Proteína ―C‖ reactiva
4. Eritrosedimentación
5. Hemocultivo
6. Punción lumbar, si se ha decidido iniciar antibióticos
D. Examen patológico de la placenta y las membranas para buscar signos de inflamación
histológica y cultivos.
E. Radiografía de tórax.
Tratamiento.
A.Expectante.
1. Si no hay factores de infección materna, y la ruptura es mayor de 12 horas pero
menor de 18 horas, se deben tomar pruebas indirectas de sepsis y observarlo.
Repetir las segundas pruebas después de 24 horas y antes de considerar el alta.
2. Si hay antecedentes de ruptura entre 12 - 18 horas de evolución, si la madre ha
recibido antibióticos como mínimo 4 horas antes del parto, y el recién nacido es
asintomático y de término, se deben tomar pruebas indirectas de sepsis, sin iniciar
antibióticos. Repetir segundas pruebas después de 24 horas y antes de considerar el
alta.
B.Se sugiere iniciar el tratamiento con antibióticos en forma empírica, en caso de:
1. Un recién nacido prematuro menor de 37 semanas de edad gestacional o con peso
al nacer menor de 2500 gramos.
2. Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas.
3.
Madre febril con leucocitosis mayor de 15,000 por mm3.
4. Corioamnionitis materna.
5. Recién nacido sintomático.
6. Exámenes de laboratorio que indican infección probable.
C.Tratamiento específico: Si se decide iniciar antibióticoterapia, se debe indicar el

tratamiento empírico con ampicilina y un aminoglicósido.
D.Suspensión de antibióticos:
1. Si los cultivos son negativos con las dos pruebas de sepsis iniciales normales, y el
paciente está asintomático, se debe evaluar la suspensión de los antibióticos luego
de 3 días de tratamiento.
2. Si los cultivos son negativos, y el paciente está sintomático o tiene pruebas de
laboratorio positivas, se debe completar 7 a 10 días de tratamiento.
3. Si los cultivos son positivos, se debe dar tratamiento de acuerdo con los resultados
de los mismos.
135
Criterios de alta.
a. Recién nacido asintomático con evolución satisfactoria
b. Pruebas de sepsis negativas
c. Finalización de tratamiento
Nivel de atención.
Definición.
Se entenderá a todo neonato hijo de madre con prueba para VIH positiva.
Generalidades.
La infección es causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), un virus RNA
citopático encapsulado, del género lentivirus, subfamila de los retrovirus. Se conocen dos
tipos VIH 1 y 2.
De los casos infectados una tercera parte ocurre en el último trimestre (últimas 8-9
semanas) y las dos terceras partes durante el parto y la lactancia materna.
Fisiopatología.
El VIH-1, una vez en el torrente sanguíneo, tiene predilección particular por los linfocitos T
CD4 y las células del linaje de los monocitos y macrófagos. El VIH contiene RNA genómico
en su núcleo, que está rodeado por un escudo de proteína y por una cubierta externa de
lípidos. Después de infectar la célula, el RNA viral pierde su cubierta y se realiza una
transcripción del DNA de doble cadena a partir del RNA viral, utilizando a la enzima
transcriptasa reversa. Este DNA es transportado al núcleo e integrado al genoma genético
del huésped. Se produce entonces, una destrucción eventual de las armas humorales y
celulares del sistema inmune lo que vuelve al huésped susceptible a infecciones
oportunistas tales como: hongos, neumonía por Pneumocistis carini, y otras patologías como
diarrea crónica. El virus también puede invadir el sistema nervioso central, producir psicosis
y atrofia cerebral.
Mecanismo de transmisión.
Materno – fetal: varía del 15 al 45% y se puede producir así:
Durante la gestación 35 – 40%,
Intraparto: 60 – 75%
Post parto (Durante la lactancia): 15% de infección establecida, 29% primoinfección.
Factores que Influyen en la Transmisión Vertical.

Relacionado con la infección: tipo de virus, carga viral y niveles de RNA del VIH1 en el tracto
genital.
136
Maternos: estadio clínico, estadio inmunológigo(niveles de CD4), estado nutricional, uso de
drogas, promiscuidad, carga viral plasmática materna (principl factor determinante para la
transmisión vertical).
Obstétricos:tiempo de amniorresis, tipo de parto, hemorragia materna, prematuridad,
procedimientos invasivos (amniosentesis, monitoreo fetal invasivo).
Cuadro clínico.
La progresión de la enfermedad en la infección vertical por VIH-1 es muy variable. Los
neonatos afectados experimentan una progresión más rápida de la enfermedad, que los
infectados a una edad mayor. Más del 80% de los niños infectados por vía vertical,
presentan síntomas relacionados al VIH-1 o una depleción de las células CD4 a los 2 años
de edad.
Signos y síntomas:
El neonato puede estar asintomático o puede ser de bajo peso al nacer, presenta falla de
medro. A medida que el neonato va creciendo, frecuentemente presentan las siguientes
enfermedades consideradas como marcadoras:
Infecciones bacterianas invasivas
Infecciones por Cándida albicans: mugget oral recurrente, esofagitis por candida.
Neumonia por Pneumocystis carinii.
Otras enfermedades virales: varicela zoster, sarampión, citomegalovirus.
Infecciones gastrointestinales: Salmonelosis, Giardiasis, Infeccion por
Campylobacter, gastroenteritis por Rotavirus o por Crystoporidium.
Infecciones recurrentes de vías respiratorias superiores.
Diagnóstico.
Para realizar el diagnóstico de infección por VIH en un recién nacido hijo de madre VIH
positiva:
Menores de 18 meses: se tomará una prueba de Elisa para VIH al nacimiento y una carga
viral a las 48 horas de vida. Se tomará una segunda prueba de ambas un mes después de
la primera.
En la interpretación de las pruebas de laboratorio requeridas para hacer el diagnóstico se

debe considerar lo siguiente:
Niño menor de 18 meses de edad hijo de madre VIH (+), se cataloga como:
A. Definitivo:
Resultado positivo de dos cargas virales tomadas con 4 semanas de diferencia
(Excluyendo la sangre del cordón umbilical).
B. Presuntivo:
Un recién nacido que no reúne el criterio de laboratorio anterior pero que tiene:
Resultado de una carga viral positiva en ausencia de pruebas serológicas (VIH) o
virológicas (carga viral) negativas subsecuentes.
C. Negativo:
Se puede descartar razonablemente con dos pruebas virológicas negativas
tomadas después del mes de edad, y por lo menos una de ellas, tomada después
de los 4 meses de edad, o con dos pruebas serológicas negativas tomadas después
de los 6 meses de edad, con un mes de diferencia entre ambas.
137
Tratamiento del neonato hijo de madre con VIH.
Al momento del nacimiento para el manejo, principalmente con los medicamentos es
preciso catalogar al neonato como de bajo riesgo y alto riesgo de transmisión. Se
consideran de alto riesgo los siguientes
• No TAR o mala adherencia
• CV desconocida
• CD4 < 200 cel/ml durante en embarazo
• Categoria de SIDA
• Diagnóstico despues de 36 semanas, intraparto y postparto
• Cesárea de emergencia
• Parto vaginal con CV detectable
• Prematurez.
• RPM > 4 horas.
• Complicaciones hemorrágicas maternas.
En general
Debe evitarse: cualquier tipo de manipulación que lesione piel y mucosa, el monitoreo fetal
invasivo al momento del parto, la cordocentesis y el parto instrumentado.
Se debe proveer una reanimación neonatal gentil, que permita aspirar secreciones y la
limpieza de sangre y detritus, secándolo suavemente con paños tibios. Todas las medidas
que se realicen deben realizarse cumpliendo las medidas de bioseguridad.
Después de los cuidados inmediatos, el recién nacido debe ser enviado a la unidad de
atención correspondiente de acuerdo a su estado de salud, no requiriendo aislamiento
específico.
Debe realizarse un baño con agua estéril a 35° C, inmediatamente después del parto,
preservando la temperatura del niño, el personal de salud debe usar guantes durante este
procedimiento.
Se debe realizar un lavado gástrico con solución salina tibia, para remover la sangre
deglutida.
La vitamina K se debe administrar hasta 24 horas posterior al nacimiento o en el momento
que esté libre de secreciones maternas (Después del primer baño).
Se debe iniciar la profilaxis con Zidovudina (AZT) en las primeras 4 horas de vida, vía oral
a dosis de 2 mg/Kg/dosis, c/ 6 horas por 6 semanas. Si existe algún impedimento para la
vía oral, puede administrarse por vía intravenosa a razón de 2mg/Kg/dosis cada 8 horas,
debiendo continuar después de recuperada la vía oral durante 6 semanas.
Nevirapina primera dosis a las 4 horas de nacido 2mg/kg/ dosis, no aplicar si la madre
recibió NVP, Segunta dosis a las 72 horas luego 4mg/kg/ dosis luego la misma dosis c/12
horas por 2 semanas
Lamivudina (3TC) se indica 2mg/Kg/dosis c/ 12 horas por 4 semanas.
138
NEONATO BAJO RIESGO NEONATO ALTO RIESGO
Nevirapina primera dosis a las 4 horas de
nacido 2mg/kg/ dosis, no aplicar si la madre
Profilaxis con Zidovudina (AZT) en las recibió NVP, Segunta dosis a las 72 horas
primeras 4 horas de vida, vía oral a dosis luego 4mg/kg/ dosis luego la misma dosis
de 2 mg/Kg/dosis, c/ 6 horas por 6 c/12 horas por 2 semanas
semanas. Lamivudina (3TC) se indica 2mg/Kg/dosis c/
12 horas por 4 semanas.
Queratitis intersticial
Coriorretinitis
Ojo
Glaucoma secundario (uveitis)
Úlcera corneal
Se debe ofrecer apoyo para el abastecimiento de sucedáneos de leche materna para la

alimentación del bebé, durante el primer año de vida. Explicar a la madre las razones para
no dar seno materno.
Si el resultado de la carga viral es indetectable, se continuará con la profilaxis únicamente
con el esquema de AZT.
Si el resultado de la carga viral es detectable, se debe confirmar el diagnóstico con una
segunda carga viral. Si ésta es detectable, se debe utilizar el esquema de triple terapia y
se debe referir al Hospital Bloom.
Si es hijo de madre de riesgo (SIDA más carga viral alta), se efectuará una nueva carga
viral a las dos semanas de vida; si ésta resulta negativa, se debe continuar su vigilancia
para realizar una nueva carga viral al 4º mes.
Los niños con infección documentada por dos cargas virales, deben ser referidos a la
clínica especializada de VIH del Hospital Bloom o del ISSS, si son derechohabientes, para
su tratamiento e intervenciones oportunas.
Criterios de alta.
Si el neonato está estable se le da el alta al neonato al alta de la madre. De lo contrario
debe esperarse a que se estabilice. No olvidar que al alta se le debe dar sus antiretrovirales
según esquema indicado, los sucedáneos de la leche materna y la referencia para
seguimiento en los hospitales que cuentan con pediatra o neonatologo y clínica TAR.
Nivel de atención.
Hospiotales de II nivel que cuenten con terapia antiretroviral.
139
140
Definición.
Es la inflamación de la membrana mucosa que recubre la superficie interna de los párpados,
que aparece durante los primeros 28 días de vida.
Etiología.
Puede ser:
A. Bacteriana
1. Neisseria gonorrhoeae
2. Clamydia trachomatis
3. Staphylococcus aureus
4. Streptococcus pneumoniae
5. Haemophilus sp.
6. Pseudomona sp.
B. Viral.
1. Adenovirus
2. Herpes simple
3. Echovirus
4. Enterovirus.
C. Fúngica.
Cándida albicans.
D. Química
Nitrato de plata 1%.
Modo de transmisión.
La transmisión vertical de la infección, usualmente se adquiere cuando las mucosas
oculares entran en contacto con las secreciones infectadas en el canal del parto, y su
sintomatología se presenta en las primeras dos semanas de vida, dependiendo del germen
causal y su período de incubación.
La transmisión horizontal se realiza a través del contacto directo con fomites o manos
contaminadas.
Diagnóstico.
Para el diagnóstico de la conjuntivitis se debe realizar:
1. Examen físico completo para descartar signos de infección sistémica.
2. Examen oftalmológico, deben evaluarse ambos ojos y conjuntivas. La presencia de
secreción purulenta, edema, eritema de los párpados y congestión conjuntival
sugiere una conjuntivitis bacteriana.
141
Evaluación diagnóstica de la conjuntivitis neonatal.
Agente causal Incubación Laboratorio Manifestaciones

Clínicas
Neisseria gonorrhoeae 1-13 días Diplococos gram Secreción clara que se torna
negativos purulenta, a presión blefaritis
marcada, quemosis
Staphilococcus aureus Coco Gram positivo Usualmente nosocomial
Chlamydia trachomatis 5-14 días Tinción de Giemsa Secreción purulenta copiosa,
(inclusiones queratitis seudo-membranosa,
intracitoplasmáticas) foliculitis
Pseudomona aeruginosa Bacilo gram negativo Usualmente nosocomial
Virus (Adenovirus, 2–14 días Frotis de Tzanck Asociada a otros síntomas
Herpes tipo 2, Echo)
Química Primeras 24h No se observan Blefaritis leve.
bacterias ni en Gram Es benigna y auto limitada con
ni en los cultivos secreción acuosa o muco
purulenta.
Salud, 2009.
Diagnóstico.
Realizar en todos los casos un extendido de la secreción con la técnica de Gram, cultivo y
antibiograma.
Estos procedimientos confirmarán el microorganismo visualizado en el extendido, e

indicarán la sensibilidad del patógeno a los diversos antibióticos.
Tratamiento.
A. Medidas generales
1. Lavado de manos del personal que manipule al recién nacido.
2. Limpieza ocular con agua estéril o bidestilada, de la región nasal a la región
temporal.
3. Iniciar el uso empirico de antibioticos tópicos, de acuerdo al cuadro clínico, en espera
de los resultados de la tinción con las técnicas de Gram, Giemsa y cultivos.
Conjuntivitis química: En estos pacientes sólo se requiere la observación, dado que el
trastorno suele remitir en el curso de 48-72 horas.
Conjuntivitis gonocócica:
1. Aislar al niño durante las primeras 24 horas de haber iniciado la administración de
antibióticos parenterales.
2. Lavado de manos.
3. Evaluar signos de enfermedad diseminada, en los casos indicados debe obtenerse
material para cultivo de otros sitios, también cultivos de material obtenidos de la
madre.
4. Realizar pruebas para descartar infecciones concomitantes con Clamidia
trachomatis, sífilis congénita e infección por HIV.
142
5. En caso de conjuntivitis sin diseminación, indicar Penicilina sódica cristalina 50,000
U/Kg/día administrada por vía intravenosa cada 12 horas durante 7 días.
6. Tratamiento alternativo: cefotaxima dosis única 100 mg /Kg/dosis.
7. En el caso de enfermedad diseminada, debe administrarse ceftriaxona de 25-50
mg/Kg/día intravenosa, durante 7 días, y en caso de meningitis, el tratamiento debe
prolongarse durante 14 días. Régimen alternativo comprende cefotaxima en el caso
de niños con hiperbilirrubinemia.
8. Se debe irrigar los ojos con solución salina normal, inmediatamente después del
nacimiento y a intervalos frecuentes cada 1 - 2 horas, hasta que la conjuntivitis
remita.
9. Dado que la conjuntivitis gonocócica puede causar una perforación corneal y
ceguera, debe realizarse interconsulta con oftalmólogo.
Conjuntivitis estafilocócica:
1. Aislar al niño para evitar la propagación de la infección.
2. Obtener cultivo de sangre y otras áreas en los casos indicados
3. Administrar tratamiento sistémico con penicilina resistente a la penicilinasa como
oxacilina, durante un período mínimo de 7 días, no es necesario aplicar tratamiento
tópico.
Conjuntivitis por Clamidia trachomatis:

1. El tratamiento tópico con eritromicina no es necesario, si el niño recibe tratamiento
sistémico.
2. Administrar claritromicina en suspensión 15mg/Kg/día en 2 dosis durante 14 días.
Conjuntivitis por Pseudomona:

1. Aislar al niño.
2. Obtener sangre y muestra de otros sitios en caso que se encuentre indicado.
3. Tratar la conjuntivitis con ungüento de gentamicina, 4 veces al día durante 2
semanas.
4. Siempre debe administrarse tratamiento por vía parenteral, dado que es muy
virulenta esta infección, debe administrarse un betalactámico (oxacilina,
vancomicina) o una cefalosporina (ceftazidima) apropiada junto con un amino
glucósido (amikacina) durante un período mínimo de 10-14 días.
5. Interconsulta con oftalmólogo.
Otras infecciones bacterianas:

1. Irrigación local con solución salina normal.
2. Aplicación tópica de un antibiótico, durante 7-10 días.
Conjuntivitis por el virus del Herpes Simple:

1. Aislar al niño
2. Realizar cultivos virales
3. Tratamiento sistémico con aciclovir durante un mínimo de 14 días, si hay
compromiso del sistema nervioso central o enfermedad sistémica el tratamiento
debe durar 21 días.
4. Se indica la evaluación y seguimiento por oftalmólogo, dado que estos niños pueden
desarrollar coriorretinitis, cataratas y retinopatía.
143
Dacrocistocele u obstrucción del conducto lagrimal:
1. En estos casos el tratamiento indicado es el masaje del conducto y su referencia al
oftalmólogo, en caso de fallar el drenaje.
2. No está indicada la terapia con antibioticos tópicos.
Complicaciones.
La conjuntivitis gonocócica presenta el riesgo de perforación corneal, al no tratarse
oportunamente. Además puede diseminarse y presentar manifestaciones sistémicas como
sepsis, artritis y meningitis.
La conjuntivitis por Clamidias, puede producir formación de pseudomembranas en la córnea,

que sangra fácilmente durante la exploración. Entre las manifestaciones extra oculares
pueden aparecer adenopatías a nivel preauricular, neumonía y otitis media.
La queratoconjuntivitis es una complicación por el virus del Herpes Simple.
Criterios de alta.
Curación clínica
Finalización de tratamiento.
Nivel de atención.
Definición.
Infección del muñón del cordón umbilical o tejidos circundantes, caracterizado por eritema o
induración del área periumbilical con secreción purulenta.
Etiología.
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Gram negativos (E. coli)
Proteus mirabilis
Anaerobios (Clostridium perfringens, Clostridium tetani).
Cuadro clínico.
De acuerdo a la severidad se debe clasificar en:
Enfermedad local: ombligo purulento o con secreción fétida, eritema en piel circundante a
la base del muñón menor de 2 centímetros.
Enfermedad local extensa: lo anterior más eritema circundante mayor de 2 cm,
equimosis, bulas, apariencia de piel de naranja, crepitancia y celulitis.
144
Enfermedad sistémica: cuando se acompaña de fiebre o hiportermia, trastornos
cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, anormalidades cutáneas y
anormalidades neurológicas.
Diagnóstico.
Cuadro clínico
Frotis y cultivo de tejidos o secreción umbilical
Hemograma y pruebas indirectas de sepsis
Hemocultivo y estudio séptico en casos complicados
Cuando hay enfermedad sistémica, se debe tomar además tiempo de protrombina, tiempo
de tromboplastina activado y fibrinógeno.
Tratamiento.
El tratamiento debe ir orientado de acuerdo a la severidad del caso:
A. Enfermedad local
Aseo local con alcohol al 70% u otro antiséptico.
No cubrir el muñón umbilical, ni mojar durante el baño.
Tratamiento ambulatorio: con neomicina, bacitracina, mupirocina ó ácido fusídico.
Control en 48 horas.
B. Enfermedad extensa local
Ingreso
Medidas generales
Limpieza del muñón con alcohol al 70%
Antibióticos parenterales (ampicilina y aminoglucósido).
C. Enfermedad sistémica
Ingreso
Medidas generales
Monitoreo estrecho de signos vitales
Limpieza del muñón con alcohol al 70%
Antibióticos parenterales (ampicilina+aminoglucósido)
Soporte de estado cardiovascular de acuerdo al estado del paciente.
Soporte ventilatorio de acuerdo al caso.
Complicaciones.
Fasceitis
Mionecrosis
Embolismo séptico
Sepsis
Complicaciones abdominales como peritonitis, obstrucción intestinal, abscesos
abdominales, absceso hepático
Trombosis de vena porta.
Criterios de alta.
Curación clínica del cuadro de ingreso y de las complicaciones si las presentó.
Niveles de atención.
Hospital de II nivel, casos complicados referirlos a
145
Definición.
Es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar causado por virus, bacterias u hongos,
el cual puede ser adquirido antes o durante el parto, catalogándola como primaria o
congénita y neumonía adquirida durante el periodo postnatal.
La neumonía por gérmenes atípicos que usualmente presentan síntomas tardiamente, está
relacionada con infecciones congénitas (Clamidia trachomatis).
La neumonía que se vuelve clínicamente evidente en las primeras 24 horas de vida, puede
originarse en tres momentos diferentes, dependiendo del momento, puede clasificarse en
tres tipos de neumonía que pueden traslaparse, asignar un episodio neumónico particular a
cada una de estos tipos puede ser difícil. Los tres tipos de neumonía son: neumonía
congénita, neumonía intraparto y neumonía postnatal. La incidencia es de 0.5% de todos los
nacimientos.
Neumonía congénita.
La neumonía congénita se encuentra ya establecida en el momento del nacimiento. El
recién nacido tiene signos clínicos de neumonía casi inmediatamente al nacimiento. El
deterioro posterior es frecuente, a medida que el proceso progresa y el recién nacido se
enfrenta a las exigencias de la adaptación extrauterina. La transmisión de la neumonía
congénita usualmente ocurre por una de las siguientes vías:
Transmisión hematógena
Transmisión ascendente
Transmisión por vía de aspiración
Neumonía intraparto.
La neumonía intraparto es adquirida durante el paso del recién nacido por el canal del parto.
Puede ser adquirida por vía hematógena o por transmisión ascendente. Los recién nacidos
que aspiran material proinflamatorio, como meconio o sangre, pueden presentar signos
pulmonares en el periodo inmediato al parto o en un período corto posterior a éste.
Neumonía postnatal.
La neumonia postnatal se origina después que el recién nacido ha pasado por el canal del
parto, en las primeras 24 horas de vida. Puede resultar de los mismos procesos descritos
anteriormente.
Las manifestaciones clínicas se presentan durante el primer mes de vida, el origen de la

infección incluye contactos humanos, equipo contaminado y microorganismos, como Virus
Sincitial Respiratorio, Adenovirus, Influenza; bacterias como Streptococcus del grupo B,
Pneumococcus, Staphylococcus aureus y bacilos entéricos Gram negativos.
Neumonía nosocomial.
Neumonía adquirida en el hospital después de 3 días de estancia hospitalaria,
independientemente de la patología por la cual ingresó, o si los síntomas inician dentro de
los 7 días posteriores al alta.
146
Entre otros factores de riesgo se encuentran:
a) Intubación endotraqueal (es el factor predisponte más frecuente)
b) Peso al nacimiento menor de 1,500 gramos.
c) Hospitalización prolongada.
d) Enfermedad de base severa.
e) Procedimientos invasivos múltiples.
f) Hacinamiento.
g)Contaminación del ventilador
h)Insuficiente lavado de manos
i) Traqueostomía.
Etiología.
A. Transplacentaria.
El microorganismo cruza la placenta e invade el pulmón fetal a través de la sangre, la
infección puede establecerse en el útero, causando la muerte fetal o una enfermedad
severa, inmediatamente después del nacimiento; en muchos casos se ha evidenciado una
infección materna previa con lesiones de la placenta, como Sífilis o Listeriosis.
B. Postamnionitis.
Invasión de patógenos de forma ascendente provenientes desde la flora vaginal, los
microorganismos habituales son: Streptococcus del grupo B; Escherichia coli; y algunos
enterococcus, Haemophilus influenzae, Streptococcus viridans, Listeria o anaerobios. 1
C. Factores predisponentes para amnionitis y neumonía

a) Labor prematura
b) Ruptura de membranas antes del inicio del trabajo de parto
c) Ruptura prolongada de membranas antes del parto (mayor o igual a 18 horas)
d) Trabajo de parto prolongado con dilatación cervical
e) Tactos vaginales frecuentes
f) Madre con infección de vías urinarias en las últimas 2 semanas
g) Madre con caries dental.
Diagnóstico.
A. Clínico
a)Primera respiración retardada
b)Dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo, tirajes, quejido, cianosis)
c) Desaturación
d)Apnea
e)Taquicardia
f) Mala perfusión periférica
g)Distensión abdominal
h)Letargia
i) Rechazo a la alimentación
j) Inestabilidad térmica
k) Acidosis metabólica
l) Ictericia.
Las escalas de Silverman – Andersen y Downes, para la evaluación de la severidad de la

dificultad respiratoria, son una herramienta valiosa que contribuyen a establecer el
tratamiento necesario a implementar.
147
B. Laboratorio y gabinete.
a) Biometría hemática completa.
b) Gases arteriales
c) Proteína ―C‖ reactiva
d) Velocidad de eritrosedimentación
e) Glicemia
f) Cultivos de sangre previo al inicio de la antibioticoterapia
g) Punción lumbar si la condición del recién nacido lo permite
h) Radiografía de tórax.
Tratamiento.
a) Considerar el inicio de la vía oral si la condición del paciente lo permite y si su
frecuencia respiratoria es menor de 60 por minuto
b) Líquidos intravenosos según requerimientos y balance hídrico.
c) Aporte calórico con Dextrosa al 10%a 6-8 mg/Kg/minuto.
d) Descompresión gástrica con sonda orogástrica y colector, si se encuentra
contraindicada la vía oral.
e) Monitoreo de signos vitales y oximetría de pulso.
f) Oxigenación y ventilación asistida, según cada caso en particular.
g) Ambiente térmico neutro.
a. Ventilación mecánica.
Se debe considerar la intubación endotraqueal de acuerdo a la escala de severidad de la
dificultad respiratoria (Downes para recién nacido de término y Silverman - Andersen
para recién nacido prematuros). Todo valor arriba de 6 es indicación de intubación.
b. Antibióticos.
1. Antibioticoterapia inicial: Ampicilina más aminoglucósido durante 10 a 14 días;
dependiendo de los resultados de los cultivos, puede ser necesario variar el
tratamiento inicial.
2. Antibióticos según agentes:
a) Streptococcus del grupo b y Listeria monocytogenes: completar 10-14 días
con Ampicilina más un aminoglicósido o cefotaxima.
b) Neumonía alba por sífilis: Penicilina cristalina durante 10 días.
c) Neumonía por Cándida: Anfotericina B o fluconazol.
d) Neumonía por Chlamidia: Claritromicina durante 14 días.
3. Antibioticoterapia para neumonía nosocomial:
La indicación de la antibioticoterapia, dependerá de los gérmenes prevalentes en
cada servicio de neonatologíay del patrón de sensibilidad y resistencias propios del
germen, sin embargo se debe iniciar el siguiente tratamiento mientras se dispone de
cultivo:
a) Oxacilina más cefalosporina de 3º generación.
b) Alternativa: Vancomicina más cefalosporina de tercera generación o meropenem.
Cuando se dispone de antibiograma se deben considerar los antibióticos, según la

sensibilidad reportada.
Complicaciones.
a)Derrame pleural
b)Empiema
148
c) Síndrome de fuga aérea
d)Hipertensión pulmonar persistente
e)Enfermedad pulmonar crónica
f) Sepsis.
Criterios de alta.
a) Haber resuelto problemas metabólicos (desequilibrio hidroelectrolítico y ácido base) y
controlado su proceso infeccioso.
b) Ausencia de dificultad respiratoria.
c) Tolerancia a la alimentación por vía enteral con succión efectiva.
d) Control de su temperatura, fuera de incubadora.
Nivel de atención.
Hospital de II ó III nivel de acuerdo a la severidad del caso.
Los recién nacidos que ameriten ventilación mecánica y cuidados intensivos se
deben manejar en el III nivel.
149
Definición.
Es la presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) asociado a
infección.
Clasificación de la Sepsis Neonatal según evolución.
Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

Es la presencia de inestabilidad térmica, con temperaturas mayores de 37.5°C o menores
de 36°C.; recuento leucocitario mayor de 34,000 leucocitos por mm 3; o leucopenia menor
5,000 por mm3; acompañada de uno de los siguientes criterios:
Frecuencia cardíaca mayor de 180 latidos por minuto o menor de 100 latidos por minuto,
en ausencia de reflejo vagal.
Frecuencia respiratoria mayor de 60 respiraciones por minuto, con quejido y
desaturaciones o dependencia de soporte ventilatorio en ausencia de enfermedad
neuromuscular de base.
Infección
A. Sospecha o probable: hemocultivo positivo, examen clínico o radiografías y exámenes de
laboratorio que sugieran infección.
B.Sepsis: Uno o más criterios del SIRS con signos o síntomas de infección.
C. Sepsis severa, consiste en sepsis asociada con hipotensión o con una de las siguientes
condiciones:
Disfunción cardiovascular.
Síndrome de dificultad respiratoria.
Disfunción de dos o más órganos.
D. Choque séptico:sepsis severa más disfunción orgánica cardiovascular. Es decir,

disfunción, en la que el recién nacido presente: taquicardia, signos de disminución de la
perfusión, llenado capilar prolongado mayor de 5 segundos, hipotensión, o que haya
requerido reanimación hídrica y necesidad de terapia inotrópica.
E. Síndrome de disfunción multiorgánica: presencia de falla multiorgánica a pesar del

tratamiento de soporte adecuado.
Clasificación de la Sepsis Neonatal según tiempo de aparecimiento.

A.Sepsis temprana: está definida por CDC como la infección que ocurre en el neonato
menor de 7 días de edad. En los niños de muy bajo peso al nacer, se define como la
infección antes de las 72 horas de vida. Esta generalmente refleja transmisión vertical.
B. Sepsis tardía: infección que ocurre después de la primera semana de vida. Generalmente
refleja transmisión horizontal.
C. Sepsis nosocomial, es la infección adquirida después de las 48 horas post admisión a la

150
unidad, caracterizada por los siguientes hallazgos:
>Sin evidencia de infección al ingreso.
Aislamiento de un microorganismo diferente al obtenido al ingreso.
Reacción de cadena polimerasa positiva, en presencia de características clínicas
de infección.
Criterios de disfunción orgánica.
Cuando a pesar de carga hídrica de cristaloides en 1 hora (≥40

ml/Kg) el paciente cursa con alguno de los criterios:
Hipotensión 5° percentil/edad o Hipotensión sistólica
debajo de 2DS/edad.
Necesidad de droga vaso activa para mantener presión
arterial en rangos normales (Dopamina ≥5μg/Kg/min,
Dobutamina, Epinefrina o Norepinefrina a cualquier dosis)
Dos o más de los siguientes:
Cardiovascular
- Acidosis metabólica inexplicable: Déficit de base 5.0
mEq/L
- Aumento del Lactato arterial 2 veces el valor máximo
normal
- Oliguria ( 0.5 mL/Kg/hr)
- Llenado capilar prolongado ( 5 seg.)
- Diferencia de temperatura central a periférica 3°C.
Índice de Kirby PaO2/FiO2 300 en ausencia de

Cardiopatía congénita cianótica o enfermedad pulmonar
preexistente de base. (Índice de Kirby: PaO2/FiO2 X100)
Respiratoria PaCO2 20 mmHg arriba de la línea base
Necesidad comprobada de FiO2 50% para lograr una
saturación ≥ 92%
Necesidad de soporte ventilatorio invasivo o no.
Cambio brusco en el estado de conciencia o alerta.
Neurológica
Criterios GLASGOW no aplican al neonato.
Plaquetopenia ≤80,000 o disminución en un 50% del
Hematológica
último valor documentado en los últimos 3 días.
Creatinina sérica ≥2 veces el límite superior normal para
Renal
la edad o aumento de 2 veces el valor base.
Transaminasas 2 veces por arriba del valor normal a la
Hepática
edad.
Salud, 2009.
Etiología.
Sepsis temprana: Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterococcus faecalis,
Listeria monocytogenes, Bacteroides fragilis, Enterobacter spp, Citrobacter diversus,
Streptococcus grupo ―B‖.
En los recién nacidos prematuros pueden aislarse: Streptococus grupo ―B‖, Escherichia
coli, Bacteroides fragilis, Enterobacter spp.
151
Sepsis tardia: Staphylococcus coagulasa negativo (epidermidis), Streptococcus grupo ―B‖,
Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Echerichia coli, Klebsiella spp,
Pseudomona aeruginosa, Enterobacter spp, Serratia spp, Salmonella spp, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis.
Sepsis nosocomial: Staphylococcus coagulasa negativo, Cándida albicans,

Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella spp, Serratia
spp, Virus Sincitial Respiratorio.
Epidemiología.
El índice de sepsis temprana fluctúa de 1 - 4 casos por 1,000 nacidos vivos. Con la
implementación de la recomendación para la profilaxis antibiótica intraparto contra
Estreptococo del grupo B, ha logrado disminuir este índice.
No obstante esto está cambiando. En los últimos años, con la sobrevida cada vez mayor de
prematuros, y sobre todos los menores de 1500 gramos., la sepsis se ha visto aumentada
por diversos factores; observando que el índice ha aumentado de 1 - 8 casos por 1000
nacidos vivos.
Factores de riesgo.
A. Maternos:
Infección de vías urinarias en la madre 2 semanas previas al parto.
Bacteriuria asintomática 2 semanas previas al parto.
Infección vaginal de la madre.
Coito realizado en las últimas 2 semanas antes del parto.
Labor de parto prolongada.
Ruptura prematura de membranas, mayor de 18 horas.
Septicemia o bacteriemia materna.
Corioamnionitis.
Fiebre materna en ausencia de foco identificable.
Colonización materna con ciertos agentes infecciosos.
Estado socio económico.
Bacteriemia asociada a caries dentales y/o gingivitis.
B. Neonatales:
Prematurez.
Asfixia.
Acidosis.
Sexo masculino.
Bajo peso al nacer.
Vía del parto.
Contaminación de mucosas o del cordón umbilical con heces maternas en el
momento del parto.
Apgar bajo recuperado.
Multiples colocaciónes de catéteres umbilicales, arteriales o venosos centrales.
Multiples punciones.
Hacinamiento intrahospitalario.
Falta de lactancia materna temprana.
152
Cuadro clínico.
La infección puede presentarse con signos clínicos inespecíficos y sutiles.
El siguiente cuadro explica los signos que se pueden presentar a nivel de diversos sistemas
orgánicos.
Signos de sepsis neonatal por sistemas.
Sistema orgánico Signos clínicos
Letargia/irritabilidad
Excitabilidad/hiporreflexia
Sistema nervioso central Tremor/convulsiones
Coma
Fontanela tensa
Movimientos oculares anormales
Hipotonía/hipertonía
Cianosis
Quejido espiratorio
Sistema respiratorio Respiración irregular
Taquipnea/apneas
Retracciones
Hiposucción
Vómitos
Sistema gastrointestinal Distensión abdominal
Diarrea
Residuo gástrico (>25%)
Exantema
Púrpura
Piel Pústulas
Onfalitis
Petequias
Hiperemia
Ictericia
Sistema hematopoyético Sangrado
Púrpura/equimosis
Esplenomegalia
Palidez/cianosis
Sistema circulatorio Piel marmórea, fría
Llenado capilar prolongado
Escleredema
Taquicardia/arritmias
Fuente: International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics.
Pediatr. Crit. Care Med. 2005,Vol 6, N°1.
Criterios para establecer diagnóstico de sepsis.

Para hacer el diagnóstico de sepsis, se deben utilizar los criterios mencionados en la
definición del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
153
Sin embargo existen otras alteraciones que pueden presentarse y apoyar el diagnóstico de
sepsis neonatal, como por ejemplo:
A. Variables clínicas y metabólicas:
Letargia o alteración del estado mental.
Hiperglicemia (glucosa plasmática mayor de 180 mg/dL)
Hipoglicemia (glucosa plasmática menor de 40 mg/dL)
Intolerancia a la vía oral.
B. Variables hemodinámicas:
Presión arterial debajo de 2 Desviaciones estándarpara la edad
Presión sistólica menor de 50 mmHg para el recién nacido en el primer día.
Presión sistólica menor de 65 mmHg para los recién nacidos menores de 1 mes.
C. Variables de perfusión tisular:
Llenado capilar mayor de 3 segundos.
D. Variables inflamatorias:
Neutrófilos inmaduros en un porcentaje mayor al 10%
Relación absoluta maduros/inmaduros (I/T) mayor a 0.2
Trombocitopenia menor de 100.000 plaquetas por mm 3
Proteína C reactiva mayor de 10 mg/dL o 2 desviaciones estándar arriba del valor
normal.
Para el diagnóstico de sepsis son indispensables los criterios clínicos y de laboratorio, entre
los cuales como mínimo deberán estar:
Pruebas indirectas: hemograma completo, incluyendo neutrófilos en banda,
plaquetas; proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación.
Glicemia.
Punción lumbar
Urocultivo
Hemocultivo.
Tratamiento.
A. Soporte:
Mantener al neonato en un ambiente térmico neutro, para disminuir su consumo de
oxígeno, evitar variaciones de temperatura fuera del rango de 36.5°C y 37.5°C, ya
que la tasa metabólica se incrementa, lo cual se traduce en aumento de la utilización
de oxígeno y glucosa .
Mantener buena oxigenación, saturaciones entre 85% y 95%.
Brindar aporte calórico (por lo menos de 5 a 6 mg/Kg/minuto de Dextrosa)
Mantener un balance hídrico neutro.
Mantener homeostasis del estado ácido básico.
Monitorizar y documentar la evolución de los signos vitales.
Monitorizar la glicemia por lo menos una vez al día ó más frecuentemente, según sea
necesario (mantener valores por arriba de 40 mg/dL).
Monitorizar la función renal si la diuresis es menor de 2 cc/Kg/hora.
154
B.Específico:
Tratamiento antibiotico de la sepsis neonatal.
Antibióticos
Diagnóstico
Primer escoge Segundo escoge Tercer escoge
Ampicilina + amino glucósido

Sepsis neonatal (gentamicina ó amikacina); Ampicilina + cefotaxima
de inicio Si hay sospecha de De la comunidad:
temprano meningitis: Ampicilina + cefotaxima
ampicilina + cefotaxima
Intrahospitalaria:
Ampicilina + amino glucósido
Sepsis neonatal (gentamicina ó amikacina).
de inicio tardío De la comunidad:
Ampicilina + cefotaxima
Vancomicina + ceftazidima.
Sepsis * Valorar según antibiograma
nosocomial o la flora predominante en su
nursería
En caso de meticilino-
En caso de
Oxacilina + aminoglucósido resistente:
lesiones focales
(gentamicina ó amikacina) vancomicina +
de piel por
aminoglucósido
Estafilicoccus
(gentamicina ó amikacina)
En caso de
Triple antibioticoterapia: Ampicilina + cefotaxima +
Sepsis intra
Ampicilina + cefotaxima + metronidazole, en
abdominal con
clindamicina sospecha de compromiso
gérmenes
de SNC
anaerobios
Imipenem* o meropenem*
+ amikacina
* Recomendado por FDA
En caso de para mayores de 3
Ceftazidima + amikacina
infecciones por meses, por lo que quedará
Pseudomona a criterio del neonatólogo o
pediatra
En caso de
Ampicilina + cefotaxima +
Sepsis Triple antibioticoterapia:
metronidazole, en
intraabdominal Ampicilina + cefotaxima +
sospecha de compromiso
con gérmenes clindamicina
de SNC
anaerobios
Salud, 2009.
Nota: el uso de ceftriaxona en neonatos, no está indicado debido a su metabolismo

hepático. Sobre todo está contraindicado en pacientes con hiperbilirrubinemia (ictericia).
155
C. Duración de tratamiento.
Sepsis: 10 a 14 días.
Sepsis nosocomial y meningitis: 14 a 21 días.
Criterios de alta.
Tratamiento finalizado
Niño estable con pruebas de sepsis negativas
Resultados de cultivos negativos
Dejar en control en Unidad Comunitaria de Salud Familiar.
Nivel de atención.
Hospital deII nivel
Hospital deIII nivel.
156
Introducción.
La incidencia de infección en neonatos asintomáticos es baja, incluso aunque existan
factores de riesgo intraparto. No existen datos que permitan inferir cuales son los niños que
podrían desarrollar sepsis bacteriana, ni tampoco existe una prueba fidedigna o infalible que
por si sola, indique en las primeras horas de vida, si el recién nacido sufrirá o no de sepsis.
Los recién nacidos sin hallazgos clínicos anormales, deben ser evaluados en base a los
factores de riesgo y al enfoque de la valoración y el tratamiento en los flujogramas.
Estas directrices son aplicables en neonatos asintomáticos:
A. A los neonatos de término con factores de riesgo para sepsis, pero sin hallazgos clínicos
anormales, se les debe realizar hemograma, recuento de neutrófilos en banda,
plaquetas, velocidad de eritrosedimentación, proteina C reactiva y hemocultivo.
B. Ante un recién nacido pretérmino menor de 37 semanas y de menos de 2.5 Kilogramos
de peso, con factores de riesgo para sepsis, se debe indicar hemograma con recuento
de neutrófilos en banda, plaquetas, velocidad de eritrosedimentación, proteína C
reactiva, hemocultivo, e iniciar tratamiento empírico de antibióticos de inmediato
(Ampicilina más un Aminoglicósido).
C. La punción lumbar como parte del diagnóstico de sepsis en neonatos a término
asintomáticos, debe realizarse evaluando para ello el estado clinico del neonato. La
punción lumbar en neonatos menores de 72 horas de vida, únicamente con factores de
riesgo para sepsis, sin un cuadro clínico que haga sospechar el diagnóstico, puede
obviarse, sin embargo, en todo neonato mayor de 72 horas con sepsis de inicio tardío,
la punción lumbar es obligatoria.
D. A todo recién nacido asintomático, cuya madre haya recibido antibiótico intraparto, se le
debe iniciar antibióticoterapia empírica, previa toma de pruebas directas e indirectas de
sepsis, al tercer día se evaluará la continuación o suspensión de la misma, según los
resultados de exámenes y hemocultivo.
Factores de riesgo.
A. Maternos:
Infección de vías urinarias en la madre 2 semanas previas al parto.
Bacteriuria asintomática 2 semanas previas al parto.
Infección vaginal de la madre, coito en las 2 semanas previas al parto.
Labor de parto prolongada.
Ruptura prematura de membranas, mayor de 18 horas.
Septicemia o bacteriemia materna, corioamnionitis.
Fiebre materna en ausencia de foco identificable.
Colonización materna con ciertos agentes infecciosos.
Bacteriemia asociada a caries dentales o gingivitis.
B. Neonatales:
Prematurez.
Asfixia, Apgar bajo recuperado, acidosis.
157
Sexo masculino, bajo peso al nacer, vía de parto.
Contaminación de mucosas o cordón umbilical con heces maternas, en el momento
del parto.
Múltiples invasiones con catéteres umbilicales, arteriales o venosos centrales.
Hacinamiento intrahospitalario, falta de lactancia materna temprana.
Flujograma del Recién Nacido de Término asintomático con factores de riesgo para sepsis.
Recién nacido de término > 37 semanas o > 2.5 Kgs.

asintomático con factores de riesgo
Pruebas indirectas para sepsis y

hemocultivo
Observar y
Pruebas anormales Pruebas normales
repita
pruebas en
24 horas
Evaluar punción lumbar e

iniciar antibióticos (previa
toma de hemocultivo) Pruebas
normales
Observar estado clínico
por 48 horas y si todo
está normal, dar alta y
Hemocultivo (+) o LCR control ambulatorio
anormal (citoquímico) o
cultivo de LCR (+)
Tratamiento por 7 a 10 Si no hay mejoría clínica a las 72

días para Sepsis, 14 a 21 horas, tomar hemocultivo con pruebas
días para Meningitis indirectas y evaluar cambio de
antibióticos
Salud, 2009.
158
Flujograma del recién nacido prematuro asintomático con factores de riesgo para
sepsis.
Recién nacido prematuro < 37 semanas o < 2.5 Kgs.

asintomático con factores de riesgo
Realice pruebas indirectas y

hemocultivo e inicie tratamiento de
acuerdo al cuadro de antibióticos
Pruebas indirectas Pruebas indirectas

normales anormales
Repetir pruebas en
12 a 24 horas
Realizar punción
lumbar
(citoquímico y
cultivo de LCR),
Pruebas Pruebas continuar
normales anormales antibióticos por
10 a 14 días
Si el hemocultivo está
negativo y el niño está
clínicamente asintomático,
suspender antibióticos al
tercer día y evaluar alta
Salud, 2009.
159
Definición.
Es la inflamación de las meninges con aislamiento de algún germen patógeno, que
condiciona alteraciones en el líquido cefalorraquídeo.
Incidencia.
La sepsis y la meningitis bacterianas están estrechamente relacionadas en el neonato. Sin
embargo, la coexistencia de éstas ha disminuido en años recientes de 1 caso de meningitis
por cada 3 ó 4 casos de sepsis, a 1 por cada 20 en los países desarrollados.
La mortalidad oscila del 3% al 13%, mientras que se reporta del 30 al 40% en algunos
países menos desarrollados.
Agentes causantes.
Los principales microorganismos bacterianos involucrados son:
Streptococcus del grupo B (Streptococcus agalactiae)
Escherichia coli
Listeria monocytogenes.
En las meningitis de inicio tardío, debe considerarse el Streptococcus pneumoniae.

Es importante tener presente a los estafilococos coagulasa-negativos, como agentes
causales en los recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento (MBPN).
Otros gérmenes a considerar en el período neonatal, aunque con síntomas de inicio tardío,
son: virus (herpes virus, varicela) y hongos (candida sp).
Susceptibilidad.
Sexo masculino
Recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento.
Mayor susceptibilidad de gemelos a infección por Streptococcus del grupo B (SGB).
Algunas bacterias más virulentas: SGB tipo III,
Escherichia coli K1 y Listeria monocytogenes serotipo IVb.
Recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento en UCIN multiinvadidos (tubos
orotraqueales, tubos de tórax y catéteres centrales).
Factores de riesgo.*
Trabajo de parto pretérmino.
Ruptura prematura de membranas fetales en embarazos menores de 37 semanas.
Ruptura de membranas fetales prolongada (mayor de18 horas).
Fiebre materna.
Corioamnionitis.
*considerar también los demás factores mencionados en el capítulo de sepsis.
Cuadro clínico.
Inespecífico. Resulta difícil diferenciar de las manifestaciones clínicas de sepsis.
Manifestaciones iniciales: Letargia, irritabilidad, inestabilidad térmica, distress respiratorio,
distensión abdominal, apneas o episodios apneicos y mala perfusión.
Manifestaciones tardías y de mal pronóstico: fontanela anterior tensa y abombada,
convulsiones y coma.
160
La rigidez de nuca se presenta raramente en los neonatos.
La fiebre es una manifestación que suele aparecer hasta después de la primera semana de
vida.
Diagnóstico.
A. Punción lumbar.
1. En las primeras 72 horas de vida:
Se debe realizar ante la presencia de signos específicos como: letargia, fontanela
abombada, convulsiones o valores de laboratorio marcadamente anormales.
2. Después de las primeras 72 horas de vida:
Realizar a todo neonato con sospecha de sepsis.
Evaluación del LCR:

Puede presentar dificultades en el neonato.
Repetir a las 48-72 horas de haber iniciado tratamiento.
Tomar en cuenta los valores normales del neonato de término y pretérmino.
Si el cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) es positivo, a las 48-72 horas, o se
sospechan complicaciones neurológicas, se debe realizar una ultrasonografía cerebral
o Tomografía cerebral.
Proteínas:
Se encuentran usualmente elevadas, se debe tomar en cuenta que en los recién
nacidos, principalmente los prematuros, los valores normales pueden llegar hasta 170
mg/dl. Los valores de las proteínas pueden alterarse ante la presencia de sangre en la
muestra. Se debe recordar que por cada 1,000 globúlos rojos/mcl se incrementará a
un 1 mg/dl el valor de las proteinas.
Glucosa
La relación de glucosa del LCR con la glucosa sanguínea es menor del 50%.
La concentración de glucosa no se altera ante la presencia de sangre en la muestra.
Pleocitosis:
Es variable, usualmente hay más celularidad en presencia de bacilos Gram negativos,
que en enfermedad por Streptococo del Grupo B.
El rango de valores normales oscila entre 8-32 células blancas.
Ante la presencia de sangre en el LCR, la relación es de 1 glóbulo blanco por 700
glóbulos rojos.
Tinción de Gram:
Orienta al posible germen causal:
- Neisseria gonorrhoeae: cocos gram negativos intracelulares.
- Staphylococcus aureus: cocos gram positivos en racimos.
- Streptococcus pneumoniae: cocos gram positivos en pares.
- Haemophilus sp.: cocobacilos o bacilos pequeños pleomórficos gram negativos.
- Pseudomona sp.: bacilo Gram negativos.
Cultivo de LCR:
Es el ―estándar de oro‖ para diagnóstico de meningitis.
Este puede estar positivo en presencia de un LCR normal o discretamente anormal a
la inspección.
Se negativiza en 3 días, en caso de infecciones por bacilos Gram-negativos. Puede
tomar menos tiempo en caso de infecciones por Gram-positivos.
Técnica de punción lumbar:
161
Se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, con las rodillas flexionadas a
un ángulo máximo de 90°, procurando que el cuello no esté completamente flexionado,
manteniendo la permeabilidad de la vía aérea.
La recomendación internacional del calibre de la aguja para la punción lumbar es de
20-22, idealmente con estilete. En establecimientos que no cuenten con este tipo de
aguja, se puede utilizar aguja calibre 23. En prematuros menores de 1500 gramos, no
se debe utilizar agujas 20 -22.
El espacio a puncionar es entre L4 y L5. El cual se localiza palpando la cresta ilíaca, se
desliza el dedo hacia abajo hasta palpar el cuerpo vertebral L4.
La aguja debe dirigirse lentamente en dirección al ombligo.
Una vez introducida la aguja en el canal se debe procurar no profundizar más la aguja.
Se deben recolectar de 10 a 20 gotas por tubo de ensayo. Idealmente deben tomarse
3 tubos por punción lumbar, uno para gram y cultivo, el segundo para química (glucosa
y proteínas), y el tercero para conteo celular y diferencial.
B.Leucograma.
Se constituye como un signo de gravedad los valores menores de 5000/mm 3 y es
sugestivo de infección grave si es mayor de 30,000/mm 3 en los primeros días de
nacimiento, y si es mayor de 20,000/mm3 después de la primera semana.
Elevación marcada de relación neutrófilos inmaduros/totales (I/T) mayor de 0.4 sugiere
meningitis.
C.Proteína ―C‖ reactiva.
Se eleva confiablemente en 24 a 48 horas en los casos de meningitis.
En casos de meningitis bacteriana se pueden observar valores altos de proteína C
reactiva.
Se debe sospechar resistencia bacteriana o infección oculta (empiema/abceso
cerebral), si ésta no disminuye después de 48 horas de terapia.
D. Estudios de imágenes.
No son útiles en la fase inicial del diagnóstico de meninigitis, pero si para detectar
complicaciones tales como ventriculitis, colecciones, ventriculomegalia o infarto.
Tratamiento.
A. Soporte.
Mantener al neonato en un ambiente térmico neutro, para disminuir su consumo de
oxígeno, evitar variaciones de temperatura fuera del rango de 36.5°C y 37.5°C, ya
que la tasa metabólica se incrementa, lo cual se traduce en aumento de la utilización
de oxígeno y glucosa.
Mantener buena oxigenación, con saturaciones entre 85% y 95%.
Brindar aporte calórico óptimo (por lo menos de 5 a 6 mg/Kg/min de glucosa).
Mantener un balance hídrico neutro.
Mantener homeostasis del estado ácido-base.
Monitorear y documentar la evolución de los signos vitales.
Monitorear la glicemia por lo menos una vez al día ó más frecuentemente, según sea
necesario (mantener valores por arriba de 40 mg/dL).
Monitorear la función renal (creatinina y nitrógeno uréico), si la diuresis es menor de
2 cc/Kg/hora.
B. Específico.
162
1. Iniciar tratamiento empírico con ampicilina más gentamicina.
2. Meningitis por Gram-positivos: Penicilina o ampicilina es el medicamento de elección.
3. Enfermedad estafilocócica: indicar Oxacilina como primera elección, o Vancomicina
en caso de resistencia para sustituir a la Ampicilina de la terapia empírica inicial.
4. Meninigitis por Gram negativos: Ampicilina más cefotaxima
5. Para neonatos mayores de 1 semana: Cefalosporina más Oxacilina. Considerar
Vancomicina en los recién nacidos de extremo bajo peso al nacimiento.
6. Duración de terapia: 14 días para infecciones por Gram-positivos. 21 días para
infecciones por Gram-negativos.
7. Ante la sospecha de complicaciones (abscesos cerebrales, encefalomalacia, infartos
o ventriculitis obstructiva) o que persistan signos neurológicos a las dos semanas,
se debe realizar abordaje multidisciplinario.
8. Terapia de soporte intensivo: el uso temprano y apropiado de medidas de soporte,
tales como tratamiento con líquidos, inotrópicos, anticonvulsivantes y ventilación, son
parte crítica del tratamiento de la meningitis neonatal.
Complicaciones.
Se presentan en 20-60% de los casos, éstas pueden ser:
Convulsiones
Absceso cerebral
Periventriculitis-quiste porencefálico
SIHAD (Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética)
Hidrocefalia
Seguimiento clínico y neurológico a fin de detectar una condición importante como retardo
psicomotor.
Evaluación otoacústica.
Referencia al CRINA para intervención precoz.
Nivel de atención.
Hospital de III nivel, de acuerdo al compromiso clínico y recursos diagnósticos de laboratorio
y gabinete necesarios.
Definición.
Es una enfermedad neurológica, caracterizada por espasmos musculares severos,
causados por la neurotoxina tetanoespasmina, producida por Clostridium tetani.
Etiología.
Clostridium tetani, es un bacilo Gram positivo, anaerobio obligado, formador de esporas, en
forma de ―palillo de tambor‖ por presentar en un extremo la espora.
163
Produce 2 exotoxinas: la Tetanolisina que produce hemólisis ―in vitro‖, pero no en el ser
humano y la Tetanospasmina que se une a gangliósidos, en la unión mioneural del músculo
de fibra estriada y a las membranas neuronales de la médula espinal, lo que bloquea los
impulsos inhibitorios a las motoneuronas, y también puede afectar los núcleos del tallo
cerebral causando convulsiones. El mecanismo para la diseminación de la tetanospasmina
no es muy claro, pero el más aceptado es el que hace referencia al traslado de la toxina por
el tronco nervioso motor, hasta la médula donde se localiza en las astas anteriores.
Clasificación de la gravedad de la enfermedad según Cole y Youngman.
Incubación mayor de 14 días.

Período de estado de la enfermedad mayor de 6 días.
Grado I: Trismo leve (permite ingestión de alimentos).
(leve) Espasmos generalizados cortos sin interferir con la
respiración (disnea o cianosis).
Incubación de 10 a 14 días.
Período de estado de la enfermedad de 3 a 6 días.
Trismo moderado pero con dificultades para ingerir
Grado II
alimentos.
(moderado) Rigidez generalizada y espasmos frecuentes, pero
sin causar disnea o cianosis.
Incubación menor de 10 – 14 días.

Período de estado de la enfermedad menor de 3 días.
Grado III Trismo severo.
(grave): Espasmos musculares generalizados, frecuentes y
prolongados, produciendo signos de insuficiencia
respiratorios: disnea y/o cianosis.
Salud, 2009.
El tétanos neonatal es la forma infantil del tétano generalizado, por

lo cual siempre será catalogado como grado III, con una
mortalidad superior al 70%.
Diagnóstico.
El diagnóstico es eminentemente clínico, y los estudios en sangre, orina y líquido
cefaloraquìdeo, normales en todos los aspectos, carecen de utilidad.
A. Historia clínica:
Antecedentes de embarazo sin control prenatal y parto efectuado en condiciones
sépticas. Madre embarazada no vacunada con toxoide tetánico.
B. Cuadro clínico:
La incapacidad para succionar, es el primer signo en el neonato debido a los espasmos
del músculo masetero (mandíbula superior e inferior). El recién nacido se vuelve irritable y
llora constantemente, variando en intensidad y con el agotamiento, el llanto audible cesa.
164
Por lo general, los efectos en el sistema nervioso siguen un orden descendente: el primer
signo es el trismo, dificultad para deglutir, rigidez del cuello y de los músculos
abdominales, y una temperatura de 2 a 4 °C superior a la normal. Los espasmos pueden
ser frecuentes y durar varios minutos. En las horas subsiguientes, las mandíbulas se
contraen y los labios se estiran lateralmente y hacia arriba. Las cejas suelen estar
arqueadas y aparece la expresión facial conocida como risa sardónica. A veces los labios
parecen estar fruncidos, como si el niño estuviera por silbar.
En el tétanos neonatal, entre más breve sea el período de inicio, más alta será la tasa de
letalidad. Los espasmos tetánicos se vuelven más frecuentes y a menudo se acentúan con
la luz o los ruidos; puede haber dificultad para respirar. Debido a los espasmos de los
músculos de la columna vertebral, la espalda se arquea (opistótonos). En la mitad de los
recién nacidos con tétanos, la infección del ombligo no es evidente. Cuando la infección es
extensa, puede incluir una inflamación difusa de todos los músculos abdominales
anteriores.
C. Exámenes de laboratorio y gabinete:

Hemograma completo
Recuento directo de plaquetas
Hemocultivo
Eritrosedimentaciòn
Electrolitos: calcio, sodio y potasio séricos
Glicemia
Punción lumbar (si la condición del paciente lo permite)
Gasometría arterial (si está con ventilación mecánica)
Radiografìa de tórax
Directo y cultivo de secreción umbilical
Sepsis y meningitis
Secuela de hipoxia-isquemia
Tetania hipocalcémica.
Tratamiento hospitalario.
El paciente debe ingresarse a un cuarto, libre de todo estímulo.
Cuidados de enfermería: aspirar secreciones gentilmente, manipulación mínima.
Mantenerlo eutérmico.
Balance hídrico y diuresis horaria.
Asistencia ventilatoria si es necesaria
Monitoreo continuo de oximetría de pulso, frecuencia cardíaca y frecuencia
respiratoria.
Alimentación parenteral en casos graves (a menos que exista alguna contraindicación).
B.Medidas especificas.
165
1. Inmunoglobulina tetánica homóloga (IGT): una dosis única de 500 U intramuscular. Si la
inmunoglobulina tetánica homóloga no está disponible, se debe administrar
inmunoglobulina tetánica heteróloga (humana) 10,000 U intramuscular.
2. Eliminación del Clostridium tetani:
Antibióticoterapia.
Penicilina G sódica: 100,000- 200,000 U/Kg/día por vía intravenosa, según la edad por 10 -
14 días (primera elección).
Metronidazole: 30 mg /Kg/ día por vía intravenosa en 4 dosis por 10 - 14 días (segunda
elección).
3. Tratamiento tópico de la herida: debridamiento y limpieza diaria del ombligo con agua y
jabón, seguida de aplicación de solución antiséptica (alcohol de 70º grados). Debe hacerse
lo más pronto posible a su ingreso, pero tendrá prioridad sobre este procedimiento la
condición clínica del paciente, sobre todo si hay espasmos y trastornos respiratorios
severos.
4. Control farmacológico de los espasmos musculares: Se deben controlar inmediatamente

los espasmos y las convulsiones.
a. Colocar al niño en un ambiente con oxígeno, canalizar una vena y administrar
diazepam por vía intravenosa, no se debe usar si hay ictericia. Según la
gravedad y respuesta, se debe dividir la dosis de 6 - 8 mg/Kg/día a administrar,
cada 2 a 4 horas o en infusión continua 0.3 - 1.2 mg/Kg/hora. Si las crisis de
espasmos y convulsiones no ceden con la dosis máxima de diazepam, agregar
fenobarbital, 10 mg/Kg/dosis única por vía intravenosa.
b. Si no se observa mejoría en 15 minutos, repetir la misma dosis, a 10 mg/Kg.
c. Si no se observa mejoría en 15 minutos, repetir la misma dosis a 10 mg/Kg, hasta
un máximo total de 40 mg/Kg.
d. Si se observa mejoría, mantener el Diazepam a la misma dosis, y el fenobarbital a
dosis de mantenimiento 5 mg/Kg/24 horas por vía intravenosa.
e. Clorpromacina: 0.25 – 1 mg/Kg/dosis, cada 4 a 8 horas intravenosa, se debe
agregar al tratamiento. Si el caso lo permite, puede usarse vía oral 1
gota/Kg/dosis cada 8 horas.
f. Alternativas: puede utilizarseMidazolam a 0.07 – 0.2 mg/Kg/dosis intravenoso
pasar en 2 a 5 minutos, cada 2 a 4 horas.
g. Si este tratamiento fracasa, se debe realizar bloqueo neuromuscular y asistencia
ventilatoria con Bromuro de Pancuronio, que puede utilizarse a:
Dosis respuesta, 0.04 a 0.15 mg/Kg/dosis por vía intravenosa en bolus cada
1 - 2 horas[Diluir 2 mg. (1 ml.) en 9 ml. de agua destilada (200µg/mL)]. Produce
parálisis muscular en segundos. Administrar cada vez que se inicie un
espasmo y a la dosis mínima para suprimirlo.
Mantener el Diazepam a la dosis mínima de 2mg/Kg/dia. Controlar la
ventilación pulmonar con bolsa - máscara y 100% de oxígeno, realizar la
intubación endotraqueal y conectar el niño al ventilador mecánico.
Vecuronio, 0.1 mg/Kg/dosis por vía intravenosa en bolus cada 2-4 horas.
C.Tratamiento ambulatorio.
Dar de alta con relajantes musculares (Diazepam oral y clorpromacina oral).
Referir a fisioterapia y consulta externa de neonatología.
166
Iniciar o continuar esquema de vacunación.
D. Profilaxis.
Aplicación de esquema de toxoide a la madre durante el control prenatal
(inmunización pasiva).
En aquellos casos en los cuales el parto ha sido atendido en condiciones sépticas, y
la madre no ha recibido esquema de vacunación con toxoide tetánico, usar IGT
humana específica. La posología pediátrica es de 250 UI en una sola dosis
intramuscular. Si han transcurrido más de 24 horas del evento (nacimiento en
condiciones sépticas), la dosis será de 500 UI.
Complicaciones.
Laringoespasmo
Fracturas de la columna vertebral o de los huesos largos
Hiperactividad del sistema nervioso autónomo que produce hipertensión, ritmo cardíaco
anormal o ambos trastornos
Coma
Infección nosocomial
Embolia pulmonar
Neumonía por aspiración.
Criterios de alta.
Ausencia de contracturas
Tolerancia de la vía oral.
Nivel de atención.
Hospitales que cuenten con unidades de cuidados especiales
167
168
Diarrea aguda.
Definición.
Diarrea es la pérdida excesiva de líquidos y electrolitos a través de las heces.
Generalidades.
Las heces líquidas o semilíquidas con residuos, con diversos grados de gas, color amarillo
oro y un olor típicamente ácido no fétido, son frecuentes en el neonato alimentado
exclusivamente al seno materno y en prematuros, por lo que, no son necesariamente signos
de enfermedad, pudiendo desaparecer con el tiempo sin necesidad de intervenir ni cambiar
patrones alimenticios.
En el recién nacido la frecuencia de diarrea infecciosa, es menor que en niños mayores, aún
así, el primero es vulnerable a las infecciones entéricas, por la inmadurez de la inmunidad
local y sistémica, siendo más frecuente en las áreas urbanas pobres y en los servicios de
recién nacidos de hospitales, en donde no se tiene un control higiénico adecuado, pudiendo
aparecer brotes epidémicos con resultados adversos, principalmente en niños de bajo peso
y prematuros.
Etiopatogenia.
Las deposiciones líquidas o semilíquidas, son ocasionadas por alteraciones en el transporte
intestinal de agua y electrolitos, producto de un incremento en la carga osmolar o secreción
activa de agua por el lumen intestinal, mediado muchas veces por enterotoxinas.
El tracto gastrointestinal es colonizado inicialmente por organismos que entran a la

orofaringe durante el parto. Las madres y el personal médico o paramédico, portadores de
bacterias enteropatógenas, sirven como fuente inicial de estas infecciones. La infección
puede ser diseminada a otros recién nacidos, debido a un inadecuado lavado de manos del
personal en la atención entre un paciente y otro.
Etiología
Las causas más frecuentes de diarrea son:
A. Infecciosas.
En nuestro medio debe considerarse que la diarrea del recién nacido es de causa
infecciosa, hasta no demostrar lo contrario.
1.Bacterianas:
a. Escherichia coli, principalmente la enteropatógena (ECEP) y la enterotoxigénica
(ECET), son las cepas que se encuentran con mayor frecuencia involucradas.
b. Salmonella
c. Shigella
d. Campylobacter
e. Otras tales como:
Yersinia enterocolítica
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter sp.
Proteus sp.
Stafilococcus aureus y epidermidis
169
Clostridium difficile (colitis seudomembranosa)
Pseudomona aeruginosa
Vibrio cholerae y parahemolyticus
Aeromonas.
Infección de vías urinarias.
2. Parasitaria:
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia.
3. Virus:
Rotavirus.
B. No infecciosas.
1. Trasgresión alimentaria
Fórmula hiperosmolar por error en la dilución
Alta concentración de azúcares en sucedáneo de leche materna
Alergia a la proteína de leche de vaca o de soya
Malabsorción de disacáridos.
2. Alteraciones anatómicas.
Enfermedad de Hirschprung
Síndrome de intestino corto
Duplicación intestinal
Linfangiectasia intestinal.
3. Enfermedades metabólicas.
Fibrosis quística
Acrodermatitis enteropática
Deficiencia congénita de lactasa, sucrasa o isomaltasa.
4. Medicamentos.
5. Antibióticos o laxantes.
C.Otros.
1. Fototerapia
2. Colitis ulcerativa.
La causa más común de diarrea en el recién

nacido en nuestro medio es la alteración de
la dieta, es decir etno-prácticas inadecuadas
de alimentación (trasgresión alimentaria)
muchas veces debido a factores culturales.
La presentación de la infección del tracto gastrointestinal, es difícil de diferenciar en base a
los hallazgos clínicos únicamente.
Período de incubación:
Puede ser variable de 2 a 15 días dependiendo del agente causal:
Escherichia coli enteropatógena (ECEP), el inicio es insidioso, presentando de 7 a 10
deposiciones líquidas al día, sin moco ni sangre y el recién nacido no se observa
agudamente enfermo, la deshidratación y el desequilibrio electrolítico son raros.
170
La infección por Shigella es rara, episódica y puede presentarse como síndrome diarréico
o disentérico o manifestarse como un neonato séptico o tóxico y el desequilibrio
hidroelectrolítico es frecuente.
Las especies de Campylobacter, pueden presentarse con diarrea sanguinolenta, sepsis y
meningitis.
Otros organismos que producen diarrea sanguinolenta son Yersinia y Aeromonas.
Vibro cholerae, Vibrio parahemolyticus, algunas cepas de Yersinia, Campylobacter y la
E.coli enterotoxigénica (ECET) pueden causar diarrea por enterotoxinas que estimulan el
AMP cíclico y promueven la pérdida de sales y producen deshidratación.
Clostridium difficile y Stafilococcus epidermidis, pueden producir un síndrome parecido a la
Enterocolitis necrosante en el neonato.
La infección por Rotavirus, puede cursar asintomática o asociada a vómito y diarrea líquida
con mucus sin sangre. Ocasionalmente se produce fiebre de 39 oC, y no es rara la
deshidratación moderada a severa.
Diagnóstico.
A. Exámenes de laboratorio.
Coprocultivo: es esencial para el diagnóstico etiológico de la diarrea.
Examen general de heces (EGH).
Prueba de azul de metileno (PAM) o citología del moco fecal. Los polimorfonucleares
pueden observarse en la mayoría de causas bacterianas.
Pruebas indirectas de sepsis.
Electrolitos séricos.
Examen general de orina y urocultivo (una Infección de vías urinarias neonatal puede
manifestarse con diarrea)
Hemocultivo, cuando un agente patógeno ha sido aislado en heces.
Punción lumbar debe considerarse en un paciente febril o séptico, o si se aisla
Salmonella u otros patógenos en el hemocultivo.
Exámenes de gabinete.
Radiografía de abdomen, de preferencia con sonda orogástrica colocada, que servirá
como marcador.
Endoscopia de tubo digestivo superior, rectosigmoidoscopia o colonoscopia con toma de
biopsia en casos de difícil diagnóstico.
Tratamiento.
A. Ingreso a servicio de aislamiento.
B. Continuar la alimentación al seno materno o sucedáneo de la leche materna.
C. Mantener la hidratación y el balance electrolítico con líquidos orales o parenterales.
D. Examinar y pesar frecuentemente al neonato.
E. Evaluar el balance hídrico y diuresis, incluyendo cálculo objetivo de pérdidas por
diarrea, como base para la reposición de líquidos.
F. El uso de antibióticos y antiparasitarios dependerá de la causa específica:
-Infecciosa, depende del agente causal, inicialmente ampicilina, más aminoglicósido
similar al tratamiento empírico de la sepsis neonatal.
-Parasitarias, tratamiento específico según sea el agente causal.
-No infecciosa, el tratamiento de diarreas por intolerancia a carbohidratos, consiste en
la alimentación con sucedáneo de la leche materna libre de lactosa. En caso de alergia
a proteínas de leche de vaca o de soya, el abordaje consistirá en alimentación con
formulas hidrolizadas parciales o totales, durante el primer año de vida.
171
Complicaciones.
Deshidratación
Desequilibrio hidroelectrolítico
Diseminación sistémica de la enfermedad, lo cual dependerá de la bacteria
involucrada y su grado de agresividad.
Criterios de hospitalización.
Neonatos con gastroenteritis aguda y deshidratación
Neonatos con sospecha de sepsis.
Nivel de atención.
Los casos leves a moderados sin complicaciones podrán manejarse en el segundo
nivel, como recién nacido séptico.
Los casos severos con choque hipovolémico y acidosis metabólica, choque séptico o
con enterocolitis necrosante, deberán ser manejados en centros de nivel III de
complejidad.
Diarrea crónica.
Esta entidad, debe considerarse en el paciente inmunocomprometido VIH positivo con falla
de medro, en quien el tratamiento puede ser difícil, dada su variada etiología.
En niños mayores, la diarrea puede ser a consecuencia de infecciones por gérmenes

oportunistas o por tumores incluyendo el sarcoma de Kaposi y linfoma o por infección
directa del intestino por el VIH. Los siguientes gérmenes oportunistas pueden ser los
organismos causales: agentes virales, (Citomegalovirus, Rotavirus, Virus del Herpes Simple,
Cocksackievirus, Adenovirus); patógenos bacterianos, (Salmonella sp, Campylobacter,
Listeria sp, Mycobacterium avium-intracellulare, Plesiomonas, shigelloides); hongos,
(Candida sp, Aspergillus sp) y agentes parasitarios, (Cryptosporidium, Strongyloides sp,
Giardia sp, amoebas,Isospora belli).
Diagnóstico.
Endoscopia digestiva y biopsia. Un amplio espectro de hallazgos endoscópicos e
histológicos, es posible debido la naturaleza variada de la enfermedad.
Cultivos bacterianos y virales.
Coproparasitoscópico seriado.
Tratamiento.
El tratamiento consiste en terapia dirigida a cualquier infección por patógeno identificado,
asociado al uso de alimentación parenteral o enteral.
Como en todas las enteropatias crónicas, la atención primaria debe ser dada a la nutrición
enteral, con infusión continua basada en una dieta elemental y fórmulas con hidrolizado de
proteinas.
Si se presenta mal absorción, indicada por un pH menor de 5.5 en heces, se necesitará de

nutrición parenteral total para cubrir los requerimientos calóricos.
172
Definición.
Consiste en una lesión de tipo necrótica de la pared intestinal, que puede comprometer
todas las capas y ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal, adoptando un patrón
discontinuo en un mismo paciente.
Generalidades.
Es la patología gastrointestinal adquirida más grave y frecuente que se presenta en
neonatos susceptibles. Predominantemente en prematuros y ocasionalmente en recién
nacidos de término, aparece generalmente entre el tercero y décimo día, pudiendo
presentarse hasta los 3 meses de vida; la incidencia es variable en forma esporádica o
epidémica.
Fisiopatología.
Se trata de una injuria intestinal multifactorial, no se ha observado interacción efectiva entre
factores de riesgo; probablemente si hay interrelación de isquemia intestinal, inmadurez,
infección, nutrición, inmunidad y toxinas, puede progresar a peritonitis y perforación
asociado a patógenos como Eschericia coli, Klebsiella, Salmonella, Clostridium, Rotavirus y
otros.
Factores de riesgo.
Prematurez
Asfixia perinatal
Hipoxia
Dificultad respiratoria
Choque
Policitemia
Cateterismo umbilical
Sepsis
Fórmulas hiperosmolares.
Prevención.
Evitar y manejar adecuadamente los factores de riesgo
Promover alimentación exclusivamente con leche materna. Se debe incentivar a las
madres de niños con riesgo de enterocolitis necrozante (ECN), a dar lactancia materna
exclusiva para disminuir el riesgo de presentar la enfermedad.
Progresión lenta de la alimentación enteral en pacientes de riesgo, utilizando la
estrategia de alimentación enteral mínima.
Diagnóstico temprano para prevenir progresión a formas graves.
Uso prenatal de esteroides.
Presentación clínica.
Se debe mantener alto índice de sospecha en todo neonato con combinación de
factores de riesgo.
La ECN es un diagnóstico tentativo en todo recién nacido, que se presenta con la tríada
sintomática de intolerancia a alimentación (vómitos o residuo gástrico aumentados),
sangre en heces micro o macroscópica y distensión abdominal. Usualmente se
173
encuentra acompañada de signos similares a sepsis, apnea, bradicardia, letargia,
inestabilidad térmica.
La mayoría de recién nacidos han sido previamente alimentados y la enfermedad se
presenta en las primeras semanas de vida, usualmente de 3 a 7 días posteriores al inicio
de la alimentación enteral, los recién nacidos de término pueden presentarlo más
tempranamente.
Clasificación.
Estadio I: Sospecha clínica no comprobada
Estadio IIa: ECN comprobada leve
Estadio IIb: ECN comprobada moderada
Estadio IIIa: ECN avanzada grave, sin perforación
Estadio IIIb:ECN avanzada grave con perforación intestinal.
Criterios de bell modificados para enterocolitis necrosante.

Signos
Estadío Signos sistémicos Signos intestinales Tratamiento
radiológicos
I. Sospecha
Residuo gástrico
IA
aumentado, Nada por boca y
Inestabilidad térmica,
distensión abdominal Normal o Ileo antibióticos por 3 días
apnea, bradicardia
leve, sangre oculta en Estudio séptico
heces
Igual que IA, más
IB Igual que IA enterorragia o sangre Igual que IA Igual que IA
oculta
II. Definitivo
Igual que arriba, Nada por boca y
II A:
ausencia de Ileo y neumatosis antibioticos por 7-10 días,
Levemente Igual que IA
peristaltismo, dolor intestinal alimentación parenteral
enfermo
abdominal total.
Igual que arriba más
Nada por boca y
ausencia de Igual que IIB más
II B: Igual que I, más antibióticos por 14 días,
peristaltismo y dolor gas en sistema
Moderadamente acidosis metabólica y alimentación pa-renteral
abdominal severo y porta con o sin
enfermo trombocitopenia leve. total. In-terconsulta con
masa cuadrante ascitis
cirujano.
derecho
III. Avanzado
Igual que IIB más
Igual que IIB más
III A: hipotensión, Igual que arriba más
paracentesis Adecuada
Severamente bradicardia, acidosis signos de peritonitis, Igual que IIB más
fluidoterapia
enfermo respiratoria, acidosis marcada distensión ascitis
Soporte inotrópico
Intestino intacto metabólica, C.I.D. abdominal y dolor.
Ventilación asistida
neutropenia.
III B:
Severamente
Igual que IIIB más Igual que IIIA más
enfermo Igual que IIIA. Igual que IIIA.
neumoperitoneo cirugía.
Intestino
perforado
Fuente: Guias Clinicas para la Atención del Recien Nacido con Patología. Ministerio de Salud, 2003.
174
Diagnóstico y monitoreo.
Sistema gastrointestinal.
La monitorización debe iniciar en cuanto ingresa el paciente de riesgo.
Especialmente cuando se inicia alimentación enteral.
Registrar vómitos y volumen de residuos gástricos.
Vigilar distensión abdominal y medir el perímetro abdominal cada 4 - 8 horas, si fuera
necesario.
En el recién nacido de aspecto sano con factores de riesgo, se debe comprobar al
menos una vez al día, la presencia de sangre oculta en heces. Si se nota enfermo se
debe evaluar después de cada deposición.
Exploración abdominal seriada para detectar signos peritoneales (sensibilidad,
rigidez, peristaltismo, edema, eritema).
Si hay sospecha clínica de ECN, se debe realizar una radiografía abdominal
anteroposterior, si los hallazgos son sospechosos pero no hay neumatosis intestinal,
se debe repetir el estudio radiológico cada 8 horas hasta la desaparición de los
hallazgos iniciales.
Si se comprueba neumatosis Intestinal se debe realizar una serie abdominal cada 6
horas, o cada vez que ocurra un empeoramiento del estado abdominal, de
preferencia proyección lateral para detectar pneumoperitoneo.
Sistema renal-metabólico.
Una vez realizado el diagnostico de ECN, se deben medir los gases arteriales cada 6
horas, además vigilar la acidosis metabólica y respiratoria.
Medir diuresis y densidad urinaria. Las pérdidas al tercer espació se traducen en
hipovolemia y oliguria.
Controlar electrolitos cada 8 horas, con particular atención al potasio y sodio.
Sistema hematológico.
Hemograma, eritrosedimentación, neutrófilos inmaduros, plaquetas cada 8 horas
hasta estabilizar.
TP, TTP, Fibrinógeno al ingreso y repetir cada día hasta normalidad.
Es prudente determinar tipeo sanguíneo y prueba cruzada.
Sistema cardiorrespiratorio.
Tensión arterial
Pulso
Monitorear apneas
Oximetría de pulso
Gases arteriales.
Infeccioso
Hemocultivo
Coprocultivo
Cultivo de secreciones
Cultivo de catéteres
Investigar rotavirus si hubiera incremento en la incidencia de diarreas en el servicio
de neonatologia
Urocultivo
Evaluar punción lumbar.
175
Radiológico.
Radiografía simple de abdomen: revela con frecuencia patrón de gas intestinal
anormal semejante a íleo paralítico.
Serie abdominal: incluye proyección anteroposterior y ―cross table‖ lateral ó decúbito
lateral izquierdo, que puede mostrar edema de la pared intestinal, un asa fija en
estudios seriados, aparición de una masa, o Pneumatosis cystoides intestinalis
(hallazgo radiológico característico), aire en vena porta o hepática, neumobilia o
neumoperitoneo.
Los signos radiológicos de ECN tienen alta especificidad pero baja sensibilidad, con
valores predictivos negativos pobres,
Las decisiones concernientes a la intervención quirúrgica deben basarse, tanto en
criterios clínicos como radiológicos y no solos en base a la ausencia de un signo
radiológico.
Tratamiento.
A. Lo más importante del tratamiento es el reposo intestinal y la descompresión
gástrica:
Indicar sonda orogástrica de calibre 6 u 8 French y aspirar frecuentemente.
Mantener nada por boca durante 72 horas en casos sospechosos en Estadio I.
Mantener nada por boca durante 7-14 días en Estadios II y III.
B. Alimentación parenteral si el tratamiento se prolonga por más de 72 horas.

C. Retirar catéteres umbilicales.
D.Medidas de aislamiento
E. Lavado de manos según norma.
F. Mantener ambiente térmico neutro.
G. Antibióticos parenterales amplio espectro:
Ampicilina más aminoglicósido (gentamicina o amikacina)
Ampicilina más cefotaxima.
Agregar clindamicina o metronidazole si hay perforación.
Vancomina si fuera necesario.
H. Identificar y corregir problemas metabólicos: Hipotermia, hiperpotasemia, hipocalcemia,
acidosis metabólica.
I. Mantener normoglicemia (40 - 90)
J. La lesión intestinal puede provocar grandes pérdidas de líquidos al tercer espacio y el
consiguiente choque hipovolémico:
Vigilar monitoreo de frecuencia cardíaca, tensión arterial, llenado capilar y mantener
diuresis entre 1 a 3 cc/Kg/hora).
Puede necesitar reanimación líquida hasta de 200 - 300 cc/Kg/día, para apoyar gasto
cardiaco.
Dopamina 5 microgramos/Kg/minuto, si persiste hipotensión, oliguria y mal llenado
capilar a pesar de adecuada sustitución de volumen.
Considerar el uso de coloides.
K. Suplemento de O2 de acuerdo a las condiciones del paciente.
El CPAP nasal es una contraindicación relativa en esta condición.
La intubación y ventilación mecánica temprana por apnea, hipoxia o acidosis
respiratoria.
L. Transfusiones:
Mantener hematocrito entre 35-45
Plasma y Plaquetas si se presenta coagulación intravascular diseminada o detrioro.
176
M. Tratamiento quirúrgico:
Interconsulta con cirujano pediatra para darle seguimiento al paciente
Indicación absoluta: Perforación intestinal
Las Indicaciones de paracentesis, son la ausencia de neumoperitoneo y uno de los
siguientes:
- Gas en sistema porta
- Eritema de la pared abdominal
- Masa abdominal fija dolorosa
- Segmento intestinal persistentemente dilatado
- Deterioro clínico.
Indicaciones relativas para interconsulta con cirujano en un centro de tercer nivel :
- Celulitis de la pared abdominal
- Asa fija dilatada (centinela).
Deterioro clínico a pesar del tratamiento médico.
- Acidosis metabólica persistente
- Insuficiencia ventilatoria
- Oliguria persistente.
Trombocitopenia persistente
Leucopenia o leucocitosis persistente
Gas en vena porta. Se debe referir los neonatos con evidencia clínica o radiológica
para ser evaluados por cirujano en un hospital de tercer nivel de complejidad.
Eritema en pared abdominal (Signo de Cullen)
Masa abdominal fija
Asa con dilatación persistente.
Complicaciones y secuelas.
Del 10 al 30% de los pacientes que no sufren perforación intestinal, presentan estenosis
cicatriciales, bridas y fístulas.
El síndrome de intestino corto quirúrgico y otras morbilidades asociadas, contribuyen

significativamente al retraso en crecimiento y desarrollo, e incrementa los costos en los
cuidados de salud.
Criterios de alta y seguimiento.

Haber resuelto problemas gastrointestinales, nutricionales y recuperando peso.
Haber resuelto problemas asociados.
Explicarle a los padres los riesgos respecto a nutrición, crecimiento, desarrollo y
complicaciones gastrointestinales.
Nivel de atención
Estadíos del I al IIa, se deben atender en hospitales de Nivel II Nivel de
complejidad. Estadíos IIa en deterioro progresivo y III deberán manejarse en
Hospitales de III Nivel de complejidad, en cuidados intensivos y disponibilidad de
cirugía.
177
178
Definición.
Dificultad respiratoria del recién nacido se define y diagnostica, cuando uno o más de los
siguientes síntomas están presentes: taquipnea o frecuencia respiratoria mayor de 60
respiraciones por minuto, retracciones intercostales o incremento del uso de los músculos
subcostales, intercostales, esternales y supraesternales y la presencia de ruidos
respiratorios, como estridor espiratorio o quejido. La dificultad respiratoria puede o no estar
asociada con cianosis y desaturación en la oximetría de pulso.
Incidencia.
Ocupa el 30-40% de los ingresos en los servicios de pediatría.
Etiología.
Respiratorias:
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
Síndrome de aspiración de meconio. (SAM)
Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN)
Neumonía congénita o adquirida
Hipertensión pulmonar persistente (HPP)
Síndrome de fuga aérea
Atelectasias
Parálisis del nervio frénico
Anomalías congénitas:
- Atresia de coanas
- Fistula traqueoesofágica
- Hernia diafragmática congénita
- Enfisema lobar
- Enfermedad adenomatoidea quística
Prematurez extrema.
Cardiovasculares:
Hipotensión
Hipertensión
Insuficiencia cardiaca congestiva
Choque cardiogénico
Cardiopatías congénitas.
Hematológicas:
Anemia severa
Policitemia.
Neurológicas:
Hemorragia Intraventricular
Convulsiones
Encefalopatía hipóxico isquémica
179
Trastornos neuromusculares.
Metabólicas:
Acidosis
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Errores innatos del metabolismo: hiperamonemia, aumento de ácidos orgánicos.
Infecciosas:
Sepsis
Enterocolitis necrotizante
Meningitis.
Gastrointestinales:
Reflujo gastroesofágico
Esofagitis
Perforación intestinal.
Evaluación.
Para evaluar la dificultad respiratoria se requiere identificar que el recién nacido a término,
durante las primeras horas de vida puede presentar taquipnea, retracciones, cianosis
periférica o estertores, y esto se conoce como período de transición fisiológica o primer
período de reactividad.
El diagnóstico de dificultad respiratoria es clínico, y se evalúa utilizando las siguientes

escalas: el puntaje de Silverman - Anderson y el puntaje de Downes.Silverman - Anderson
es más útil en los recién nacidos prematuros con Enfermedad de Membrana Hialina (EMH),
y Downes puede ser aplicado en cualquier edad gestacional y condición de dificultad
respiratoria.
Estos controles deberían ser llevados cada 10 minutos, para evaluar la severidad de la
dificultad respiratoria y tomar conducta de acuerdo a la gravedad.
Puntaje de Silverman – Anderson
Movimiento Tiraje Retraccion Aleteo Quejido

Puntaje
toracoabdominal intercostal xifoidea nasal espiratorio
0 Ritmo normal Ausente Ausente Ausente Ausente
Tórax Inmóvil, abdomen Audible con
1 Discreto Discreto Mínimo
en movimiento estestoscopio
Disociación Audible sin
2 Marcada Marcada Marcada
toracoabdominal estetoscopio
Una puntuación >7 es indicativo de Falla respiratoria.
Fuente: Silverman WA. Andreson DH, Evaluation of Respiratory Status Index. Pediatrics 1956; 17:1.
180
Puntaje de Wood – Downes.
Frecuencia Entrada de aire

Puntaje Cianosis Quejido Retracciones
respiratoria auscultacion
0 40-60 x min. Ausente Limpia Ausente Ausente
Presente
Disminuido o Audible con
1 60-80 x min. en aire leve
retardada estetoscopio
ambiente
Presente
con Mínima o Audible sin
2 >80x min. Marcada
oxígeno asimétrica estetoscopio
>40%
Puntaje
>4 Dificultad respiratoria Clínica: monitorear gases arteriales.
>7 indicativo de insuficiencia respiratoria
Fuente: Adaptado de Wood WD, Downes JJ, Lecks HI. A Clinical Scoring System for Diagnosis of Respiratory Faliure. Am.
J. Dis Child 1972 123, 227 – 228. Ref. 76.
Ambas escalas (Silverman - Anderson y Wood - Downes) son instrumentos valiosos pues
dan objetividad a la evaluación de la severidad y evolución con que cursa la dificultad
respiratoria.
La valoración se realiza en todo neonato después de los 10 minutos de vida y se repite cada
10 minutos, si el puntaje es mayor de 4 puntos.
No pueden ocuparse estas escalas para evaluar un recién nacido apnéico o

intubado.
En ambas, una puntuación mayor de 4, indica

intervención, y una puntuación mayor de 6, indica
una insuficiencia con paro respiratorio inminente y
la necesidad de intubación endotraqueal, por lo
que se debedar ventilación asistida.
181
Flujograma de abordaje de la dificultad respiratoria del recién nacido.
Dificultad Respiratoria
(Retracciones, taquipnea o estridor)
PRETERMINO TERMINO
< de 6 horas de > de 6 horas de vida < de 6 horas de vida > de 6 horas de vida
vida
Neumonía Taquipnea Transitoria del

Enfermedad de Hernia Diafragmática Recién nacido Neumonía
Membrana Congénita Síndrome de Aspiración Policitemia
Hialina Hemorragia Pulmonar de Meconio Hernia Diafragmática
Neumonía Hipertensión Pulmonar Congénita
Anomalía Pulmonar Persistente Asfixia
Shock perinatal, Shock
Anomalía Pulmonar
Fuga Aérea
Fuente: MJAFI, Vol. 63, No. 3, 2007.
En los establecimientos donde se cuenta con gasometría, se deben tomar gases arteriales si
la puntuación de las escalas Silverman-Anderson y Wood-Downes son mayores de 4
puntos y utilizar la siguiente escala evaluativa ABG score (siglas en inglés de: Arterial Blood
Gas Score) para complementar la evaluación:
Tabla 3. Escala evaluativa de gases arteriales.
0 1 2 3
PaO2 mmHg
>60 50-60 <50 <50
pH >7.3 7.2-7.29 7.1-7.19 <7.1

PCO2 mmHg <50 50-60 61-70 >70
Un puntaje > 3 indica una insuficiencia con paro respiratorio inminente y la necesidad
de dar ventilación asistida.
Fuente: MJAFI, Vol. 63, No. 3, 2007.
Exámenes de laboratorio y gabinete.

a) Hemograma completo
182
b) Gasometría arterial
c) Glicemia
d) Radiografía de tórax.
Tratamiento.
A. General.
a) Mantener nada por boca: Suspender la vía oral y colocación de sonda orogástrica.
b) Indicar respaldo a 30o y mantener la cabeza en la línea media.

c) Debe mantenerse la vía aérea permeable, aspirando secreciones con frecuencia.
d) Ambiente térmico neutro: mantener la temperatura corporal entre 36.5º – 37ºC con
fuente de calor.
e) Manipulación minima.
f) Monitoreo contínuo de signos vitales.
g) Balance hídrico y diuresis horaria.
h) Suministrar líquidos intravenosos de 60-80 cc/Kg/dia.
i) Mantener glicemia entre 75 –100 mg/dl, con una infusion de dextrosa de 6-8
mg/Kg/min.
j) Mantener un estado ácido – base, en los gases arteriales en rangos fisiológicos.
k) Soporte ventilatorio de acuerdo a estado clínico del neonato:
1. Inicie con campana cefálica con una FiO2 40%.
2. Si no se dispone de campana cefálica, colocar un catéter nasal (bigotera) con

oxígeno de 3 - 5 litros por minuto.
3. Si la dificultad respiratoria persiste, el valor en la escala de Silverman - Anderson o

Downes es menor de 7 puntos, y el puntaje de gases arteriales es menor de 3
puntos, se debe colocar: CPAP nasal (Presión Positiva Continua de la Vía Aérea)
con una presión de 4 - 5 cms. de H2O y FiO2 60-80%.
4. Si la dificultad respiratoria persiste y el valor en la escala de Silverman - Anderson

o Downes es mayor de 7 puntos y el puntaje de gases arteriales es mayor de 3
puntos, debe realizarse intubación endotraqueal y ventilar al recién nacido, con
monitoreo estricto.
B. Específico
El tratamiento específico dependerá de la enfermedad subyacente.
183
Definición.
También conocida como pulmón húmedo. Es un proceso relativamente leve y autolimitado,
que suele afectar a recién nacidos casi a término o a término, y se caracteriza por signos de
ligero distrés respiratorio, frecuencia respiratoria mayor de 80 respiraciones/minuto;
retracciones y cianosis que suelen mejorar con oxígeno suplementario con FiO 2 menor de
0.4.
Incidencia.
Se estima que se presenta en 1 a 2 % de los recién nacidos a término.
Fisiopatología.
Se debe a un retardo en la reabsorción de líquido pulmonar fetal hacia la circulación linfática
pulmonar, debido a inmadurez en la expresión de los canales de sodio a nivel epitelial. Esta
mayor cantidad de líquido ocasiona una reducción de la distensibilidad pulmonar.
Factores de riesgo.
Nacimiento por cesárea, sin trabajo de parto
Sexo masculino
Macrosomía
Sedación materna excesiva
Trabajo de parto prolongado
Asfixia al nacer
Sobre carga de líquidos a la madre
Hijo de madre diabética
Policitemia fetal
Pinzamiento tardío del cordón
Asma y tabaquismo materno
Exposición a agentes betamiméticos
Diagnóstico.
Se trata de un diagnóstico de exclusión, por lo que previamente deben descartarse otras
causas de dificultad respiratoria, tales como la enfermedad de Membrana Hialina, la
respiración fisiológica de transición, y otras causas infecciosas como neumonía congénita o
neumonitis por aspiración.
A. Cuadro clínico: Neonato casi a término o a término que después del parto presenta:
Taquipnea mayor de 60 por minuto, en el período postnatal inmediato y puede incluso
llegar hasta 120 por minuto.
Quejido espiratorio
Aleteo nasal
Retracciones intercostales y subcostales
Cianosis variable que mejora al aumentar la FiO 2
Aumento del diámetro anteroposterior del tercio superior del tórax, secundario al
atrapamiento de aire.
Estertores.
184
Es recomendable utilizar puntuaciones de dificultad respiratoria como la de Silverman
Andersen o de Downes, según corresponda.
B. Exámenes de laboratorio y gabinete:

Biometría hemática completa.
Oximetría de pulso
Gases arteriales que revelan hipoxemia y retención leve de CO 2
Radiografía de tórax
Prueba de inspiración de oxígeno al 100%, para descartar enfermedad cardíaca.
En la radiografía de tórax pueden encontrarse los siguientes hallazgos:

Opacificación difusa de uno o ambos campos pulmonares y acompañado de
broncograma aéreo, estos cambios son de aparecimiento agudo y no especificos de
la patología.
Hiperexpansión pulmonar, líneas perihiliares prominentes.
Cardiomegalia leve o moderada.
Presencia de líquido alveolar, el cual también puede encontrarse en la cisura menor
y muchas veces en el espacio pleural.
Aumento del volumen pulmonar con aplanamiento del diafragma e
hiperaereación.
Estas imágenes radiológicas se resuelven con rapidez.
Criterios de hospitalización.
Todo recién nacido con dificultad respiratoria debe ingresarse.
Evaluar con criterios de Downes para recién nacidos a término.
Tratamiento.
A. Medidas generales:
Mantener la temperatura corporal de 36.5°C a 37.5 oC, manteniendo un ambiente
térmico neutro, para disminuir las necesidades de oxígeno.
Mantener un volumen circulante adecuado, con una presión arterial media, acorde a su
edad gestacional.
Proporcionar un aporte hídrico de acuerdo a los requerimientos para la edad ajustándolo
periódicamente. Por lo general se debe comenzar con un aporte de 80cc/Kg/día con
Dextrosa al 10% (dando un aporte de glucosa de 5.5 mg/Kg/min). Posteriormente se
debe individualizar según el caso y la evolución del paciente.
B. Medidas Específicas:
Oxigenación, de acuerdo al estado clínico del neonato, se puede iniciar con oxígeno por
campana cefálica; si no mejora y presenta aumento de la dificultad respiratoria, se debe
considerar el uso de CPAP nasal o ventilación mecánica de acuerdo al caso individual.
Se debe mantener una saturación de oxígeno entre 88-93%. En caso de disponer de
gasometria, se debe tomar una muestra para evaluar la oxigenación.
Alimentación, mantener ayuno y líquidos intravenosos de mantenimiento, si la frecuencia

respiratoria es mayor de 80 por minuto. Alimentación por sonda orogástrica, si la
frecuencia respiratoria es entre 60-80 por minuto, y alimentación por succión, si la
frecuencia respiratoria es menor de 60 por minuto.
185
Debido a que los síntomas de la TTRN son inespecíficos y
consistentes con sepsis neonatal o neumonía, a la mayoría de
neonatos con TTRN se les debe realizar estudio séptico, y son
tratados con antibióticos de amplio espectro, en espera de un
diagnóstico definitivo. Se debe recordar que la taquipnea
transitoria del recién nacido, es un diagnóstico que debe
realizarse por exclusión.
Complicaciones.
En algunos casos la taquipnea transitoria puede complicarse con hipoxia, fatiga respiratoria
y acidosis. Ocasionalmente fuga aérea, con neumotórax o neumomediastino.
Criterios de alta.
Resolución de la dificultad respiratoria
Tolerancia a la vía oral.
Nivel de atención.
Hospital de II Nivel
Hospital de III Nivel.
186
Definición.
Se define como el cese de la respiración por más de 20 segundos, o cese de la respiración
por menos de 20 segundos, si es acompañado de bradicardia (en los prematuros la
bradicardia es considerada clínicamente significativa cuando la frecuencia cardíaca
disminuye de 30 latidos por minuto de la frecuencia cardíaca basal) o desaturación de
oxígeno.
Clasificación.
Se clasifica en tres tipos:
1. Central (40%), se define como el cese, tanto de flujo de aire, como de esfuerzo
respiratorio y tiene su origen en el sistema nervioso central.
2. Obstructiva (10%), es el cese del flujo de aire en presencia de esfuerzo respiratorio
continuo.
3. Mixta (50%), resulta de una combinación de las dos anteriores, y es generada por una
causa de origen central.
Es importante diferenciar la apnea de la respiración periódica. Esta última se define como

períodos de respiración regular de 20 segundos, seguido de períodos de apnea de 10
segundos o menos, que ocurre al menos tres veces en sucesión, sin cambios en la
frecuencia cardíaca y oxigenación.
La respiración periódica no se asocia ni precede a las apneas, ocurre con mayor frecuencia
durante el sueño activo.
Etiología.
Prematurez.
La inmadurez o depresión del centro respiratorio que controla los músculos de la
respiración, ha sido relacionada como el factor principal en la patogénesis de la apnea
del prematuro, y se caracteriza por una pobre respuesta ventilatoria al CO 2.
B. Infección.
1. Sepsis
2. Neumonía
3. Meningitis.
C. Enterocolitis necrotizante.
D. Inestabilidad en la temperatura.
1. Hipotermia
2. Hipertermia.
E. Reflujo gastroesofágico.
F. Reflejo vagal ( durante inserción de sonda orogástrica).
G. Desequilibrios metabólicos.
1. Hipoglicemia
2. Hipocalcemia
3. Hiponatremia
4. Hipernatremia
5. Hipermagnesemia
6. Hiperkalemia
7. Hiperamonemia.
187
H. Alteraciones del sistema nervioso central
1. Hemorragia peri e intraventricular
2. Leucomalacia periventricular.
I. Medicamentos o anestesia.
1. Fenobarbital
2. Hidrato de cloral
3. Sobresedación por drogas maternas
-Sulfato de magnesio
-Opiáceos
-Anestesia general.
J. Trastornos hematológicos.
1. Anemia
2. Policitemia
K. Ducto arterioso persistente.
Cuadro clínico.
Aproximadamente el 70% de los recién nacidos antes de las 34 semanas, tienen apneas
significativas durante su estadía en el hospital. La apnea puede ocurrir durante el período
postnatal en un 25% de los neonatos que pesan menos de 2,500 gramos al nacer y en el
84% de los neonatos que pesan menos de 1,000 gramos.
Diagnóstico.
El diagnóstico es clínico. Es importante siempre investigar trastornos subyacentes. La apnea
del prematuro es prácticamente un diagnóstico de exclusión. En todo recién nacido de
riesgo se debe monitorizar la frecuencia cardiaca, y la oximetría de pulso, si se trata de un
prematuro menor de 34 semanas.
Exámenes.
A. Laboratorio.
1. Biometría hemática completa
2. Proteína C reactiva
3. Cultivo de líquidos corporales
4. Oximetría de pulso o gasometría arterial
5. Electrolitos, glicemia, calcio y magnesio.
B. Gabinete.
1- Radiografía de tórax y abdomen, según la enfermedad subyacente.
2- Ultrasonografía transfontanelar en todo prematuro menor de 34 semanas de edad
gestacional ó menor de 1,500 gramos, para descartar hemorragia intracraneana.
3- Polisomnografia de 3 a 5 canales, estudio de elección para el diagnóstico de apnea
del prematuro.
4- Otros estudios complementarios, según la enfermedad subyacente:
a) Electroencefalograma
b) Resonancia magnética cerebral
c) Tubo digestivo superior con fluoroscopía
d) Medición de pH gástrico.
188
Tratamiento.
El tratamiento de la apnea debe individualizarse de acuerdo a la causa específica.
Puede iniciarse siguiendo estas recomendaciones:
Medidas generales.
1- Mantener vía aérea permeable, respiración y circulación.
2- Evitar la succión vigorosa de la oro faringe.
3- Mantener un ambiente térmico neutro.
4- Mantener al recién nacido prematuro, en posición de decúbito prono con respaldo a
15 – 30° predominantemente, mientras esté en la incubadora.
5- Control frecuente de signos vitales con monitor electrónico con alarma de apneas o
en su defecto con oxímetro de pulso, mantenga oximetría entre 87– 93%.
6- Tratar la causa subyacente.
Medidas específicas.
Si el neonato presenta desaturación considerable o bradicardia, administrar oxígeno y
presión positiva, o incluso CPAP o ventilación mecánica.
1. El CPAP nasalactúa regularizando la frecuencia respiratoria, mediante el reflejo de Hering

Breuer, incrementa el volumen aéreo pulmonar y por tanto la presión transpulmonar. Se
recomienda una presión promedio de 4 – 6 cm H2O. Útil en casos asociados a
desaturaciones importantes. Efectivo únicamente en apnea obstructiva y mixta.
2. Metilxantinas: Efectivas solamente en la apnea de origen central o mixto.

a) Teofilina, iniciar con 5mg/Kg por vía oral y continuar con 3 a 6 mg/Kg/dosis de
mantenimiento vía oral, cada 8 horas.
b) Cafeína, es el medicamento de elección por su amplio margen terapéutico, larga vida
media y menor incidencia de efectos colaterales, iniciar con dosis de impregnación de
20mg/Kg y luego, dosis de mantenimiento a 5 mg/Kg/día en dosis única por vía oral o
intravenosa para mantener niveles terapéuticos.
La duración del tratamiento debe individualizarse, y dependerá en gran parte de la causa de

la apnea, la edad y evolución del paciente. En los recién nacidos prematuros que persisten
con apneas, sin ninguna otra causa subyacente, se debe prologar el tratamiento con
metilxantinas hasta las 42 semanas de edad corregida.
3. La ventilación mecánica se debe aplicar, cuando los tratamientos anteriores no producen

los resultados esperados, y persistan las apneas con desaturación y bradicardia. Se debe
emplear PIP bajas, 10–15 cm de H2O, frecuencias de 15-20 ventilaciones por minuto, PEEP
de 3 cm H2O, FiO2 mínimo necesario para mantener una saturación de oxígeno entre 88-
93%.
Complicaciones.
a) Síndrome de muerte súbita infantil.
b) ALTE (Apparent Life Threatening Event), episodio inesperado y brusco de posible
amenaza a la vida, que corresponde a una situación de riesgo de muerte, caracterizado
por uno o más de los siguientes signos: cese de la respiración, sofocación, cianosis,
palidez o rubicundez y alteraciones del tono muscular.
189
Criterios de alta.
a) Resolución de la causa subyacente en caso de apneas secundarias.
b) En caso de apneas del prematuro, se debe suspender el tratamiento cuando el recién
nacido cumpla las 42 semanas de edad post concepcional, ó cuando permanezca una
semana libre de síntomas. Si persisten las apneas más allá de las 42 semanas, se debe
prolongar el tratamiento hasta las 52 semanas de edad post concepcional.
Nivel de atención.
190
Definición.
Es la enfermedad pulmonar más frecuente en el recién nacido prematuro; causada por
déficit de surfactante pulmonar, sustancia tensoactiva (producida por los neumocitos tipo II)
que recubre los alvéolos, responsable de laestabilización distal del mismo a volúmenes
pulmonares bajos al final de la espiración, lo que resulta en el desarrollo de atelectasia
progresiva.
Causas predisponentes.
Prematurez
Asfixia
Hijo de madre diabética
Nacimiento por cesárea, sin trabajo de parto
Embarazo gemelar, principalmente en el segundo gemelo
Sexo masculino.
Diagnóstico.
A. Clínico.
Se presenta en recién nacidos de pretérmino. Los signos y síntomas aparecen al nacimiento
o poco tiempo después, caracterizados por dificultad respiratoria franca, que incluye
taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto) o signos de dificultad respiratoria
progresiva (quejido espiratorio, disociación toraco-abdominal, aleteo nasal, tirajes
intercostales y retracción supraesternal) con cianosis central. Los prematuros extremos
inicialmente pueden presentar episodios de apnea que requieran una intervención
inmediata. Dichas manifestaciones se presentan en las primeras 6 horas de vida y
progresan en las siguientes 48 a 96 horas.
B. Radiológico.
Se caracteriza por presentar una radiografía de tórax con un volumen pulmonar reducido
(menos de 7 espacios intercostales) infiltrado reticular uniforme en ―vidrio esmerilado‖,
broncograma aéreo e incremento de la vascularidad pulmonar.
Radiológicamente, la clasificación que relaciona en forma apropiada la situación clínica con
las imágenes es la siguiente:
Grado I o forma ligera, Imagen reticulogranular muy fina, broncograma aéreo moderado
que no sobrepasa la imagen cardiotímica y transparencia pulmonar conservada.
Grado II o forma mediana, imagen reticulogranular extendida a través de todo el campo
pulmonar y broncograma aéreo muy visible, que sobrepasa los límites de la sombra
cardiaca.
Grado III o forma grave, los nódulos confluyen y el broncograma es muy visible. Aún se
distinguen los límites de la silueta cardiaca.
Grado IV o forma muy grave, opacidad torácica total. La distinción entre la silueta
cardiotímica, diafragma y parénquima pulmonar está perdida.
C. Gasométrico.
La hipoxemia y distintos grados de acidosis respiratoria y metabólica asociada a hipercapnia
son los hallazgos gasométricos.
191
Exámenes.
Los exámenes que se le deben tomar a su ingreso al recién nacido son:
Biometría hemática completa
Gases arteriales
Proteína ―C‖ reactiva
Velocidad de eritrosedimentación
Glicemia
Electrolitos y calcio séricos
Cultivos de sangre y orina
Radiografía de tórax.
Tratamiento.
A. Preventivo.
Las siguientes medidas han logrado una mayor sobrevida de los recién nacidos en
riesgo de desarrollar un síndrome de distress respiratorio:
1. Prevención e intervención del trabajo de parto prematuro con tocolíticos, así como
también con glucocorticoides antenatales para inducir la maduración
pulmonar.
2. Ultrasonografía prenatal temprana para una evaluación más precisa de la edad
gestacional.
3. Monitoreo fetal contínuo para demostrar bienestar fetal durante el trabajo de parto, o
para señalar la necesidad de una intervención, cuando se descubre sufrimiento fetal.
Recomendación:
Toda embarazada, en riesgo de parto prematuro, entre las 24 y 34
semanas de edad gestacional, debe recibir corticoides
antenatales en ausencia de corioamnionitis.
B. Tratamiento general.
1. Maximizar el aporte de oxígeno a los tejidos. Para ello, se debe administrar oxígeno a
una concentración tal que permita obtener una presión arterial de oxígeno (PaO 2) entre
50-70 mmHg (generalmente se correlaciona con una saturación de oxígeno entre 88-
93%). En aquellos hospitales que no cuenten con gasometría, se debe manejar el
paciente en base a oximetría de pulso. El gas administrado siempre debe ir húmedo y
caliente para evitar lesionar el epitelio de las vías aéreas. Se deben hacergasometrías
periódicas que confirmen la ausencia de acidosis junto con una oxigenación y
ventilación en límites admisibles.
2. Mantener estable la temperatura corporal a 36.5°C o ambiente térmico neutro, para
disminuir las necesidades de oxígeno y el empeoramiento de la acidosis metabólica.
3. Mantener un volumen circulante con una presión media arterial acorde a su edad
gestacional.
Tensión arterial media: Edad gestacional + 5 (los primeros 6 días de vida).
4. Proporcionar aporte hídrico y electrolítico, ajustandolo periódicamente.

Por lo general se recomienda iniciar con un aporte de 80cc/Kg/día de dextrosa al
10%, dando un aporte de glucosa de 5.5 mg/Kg/minuto. Después se debe
individualizar según el caso y evolución del paciente.
192
En la fase aguda del distress respiratorio, la administración de
volumen debe estar restringida al volumen requerido, para cubrir
las pérdidas insensibles y reponer la pérdida urinaria. Se debe
administrar glucosa a una carga necesaria para minimizar el
catabolismo y evitar hipoglicemia.
El aporte de electrolitos de mantenimiento se inicia después de

las primeras 24 horas.
5. Apoyo nutricional: Alimentación parenteral y enteral mínima temprana.
C. Tratamiento específico.
1. Apoyo ventilatorio.
La enfermedad de la membrana hialina es un proceso autolimitado, la intervención de
apoyo ventilatorio va dirigido a mantener la homeostasis fisiológica, hasta que ocurra la
maduración del surfactante endógeno, que generalmente es a las 72 horas de vida
post-natal, independiente de la edad gestacional.
Se debe procurar valores gasométricos de “ventilación gentil”:

pH mayor de 7.25, PaO2 60-70 mmHg, PaCO2 45-55 mmhg y una SatO2 88-93%.
Los recién nacidos con una enfermedad de membrana hialina, se pueden beneficiar
del uso precoz de CPAP nasal. En prematuros, esta demostrado que la administración
precoz de CPAP nasal reduce la incidencia de falla en la terapia ventilatoria.
En recién nacidos de pretérmino, con peso mayor de 1500 gramos,

con enfermedad de membrana hialina, el uso de CPAP temprano,
desde sala de parto, disminuye la falla respiratoria y mortalidad.
El apoyo ventilatorio será proporcionado de acuerdo a la severidad de cada caso en

particular, por lo que se debe:
a.Iniciar con CPAP nasal de 4 a 6 cm de H 2O, con una FiO2entre el 40-60%

dependiendo de cada caso. En recién nacidos con peso menor o igual a 1500
gramos, se utilizará el CPAP nasal ciclado con o sin sincronizaciòn (en caso de
disponer de ventiladores). De no observarse mejoría, esfuerzo respiratorio importante
y gases arteriales con PaO2 menor o igual a 50 mmHg y PaCO 2mayor de 50 mmHg
proporcionando una FiO2 del 50%, se debe proceder a la intubación y ventilación
mecánica.
b.Ventilación mecánica mandatoria intermitente requiere de intubación endotraqueal y

está indicada si:
La gasometría alcanza los siguientes niveles críticos: PaCO 2 mayor de 50
mmHg y PaO2 menor de 50 mmHg con FiO2 mayor de 0.5 (50%).
193
Si presenta marcada dificultad respiratoria o apnea.
Si se va a administrar surfactante exógeno.
Parámetros iniciales sugeridos para el ventilador.
Peso Parámetros
PIP 15 – 20 cms H₂O

PEEP 3 – 4 cms H₂O
< 1000 gramos Ti 0.3 – 0.4 segundos
FR 40 – 50 por minuto
FiO2 1.0
PIP 20 – 30 cms H₂O
PEEP 3 – 4 cms H₂O
1000 – 1500 gramos Ti 0.3 – 0.4 segundos
FR 40 – 60
FiO2 1.0
PIP 25 – 35
PEEP 3 – 5
1500 – 2000 gramos Ti 0.3 – 0.4 segundos
FR 40 - 60
Fuente: Comité técnico para la actualización del protocoloFiO
para 1.0
2 la atención hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.
c. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria.

Está indicada en:
Insuficiencia respiratoria que no responde a ventilación convencional
Síndrome de fuga aérea: Enfisema intersticial pulmonar, neumomediastino,
Neumotórax: debe ser indicada y supervisada por neonatólogo en UCIN.
No se recomienda el uso electivo de inicio, con ventilación de alta

frecuencia en prematuros con enfermedad de membrana hialina.
No se ha observado diferencia en el uso de ventilación de alta

frecuencia, en el tratamiento de prematuros con enfermedad de
membrana hialina, ante el fracaso de la ventilación convencional.
2. Antibióticos.
Se debe utilizar combinación de Ampicilina más Aminoglucósido, por la dificultad en
diferenciarla de una neumonía, especialmente la causada por Streptococcus del
grupo B.
3. Sedación.
194
Está indicada cuando el recién nacido rechaza la ventilación asistida. Los
medicamentos específicos a utilizar en orden de preferencia son:
Fentanil: 1– 4 µgr/Kg/dosis intravenoso en bolus cada 2 - 4 horas ó
1– 5 µg/Kg/hora intravenoso en infusión contínua.
Morfina: 0.05 – 0.2 mg/Kg/dosis intravenosa en bolus cada 2 - 4 horas ó
10–15 µg/Kg/hora intravenosa en infusión contínua.
4. Parálisis muscular.
Los relajantes musculares se emplean cuando se requieren parámetros altos de
ventilación mecánica, sin embargo estos pueden exacerbar la alteración de la
ventilación/perfusión y del recambio gaseoso, necesitando entonces una mayor
ventilación mecánica; usualmente no se utiliza y en caso necesario se debe hacer bajo
supervisión especializada.
Los medicamentos a utilizar son:
Pancuronio bromuro: dosis: 0.05 – 0.15 mg/Kg/dosis intravenoso en bolus
cada 1-2 horas.
Vecuronio bromuro: dosis: 0.03 – 0.15 mg/Kg/dosis intravenoso en bolus cada
1-2 horas.
5. Terapia con surfactante exógeno.

a. Profiláctica: Administrar en los primeros 30 minutos de vida.
Indicada en los siguientes casos:
La madre no recibió esteroides prenatales
Gestación entre 28-32 semanas
Síndrome de Distress respiratorio clínico y radiológico
b. De rescate (temprana)
Indicada en las primeras 2 horas de vida:
Tan pronto como se haya hecho diagnóstico clínico o radiológico.
Gasométrico: PCO2mayor de 50 mmHg y PaO2 menor de 50 mmHg con
una FiO2 mayor ó igual a 50% (0.5), o cuando el índice alvéolo-arterial es menor
de 0.22.
La administración de surfactante pulmonar a recién nacidos

prematuros con SDR temprana debe realizarse en las primeras 2
horas de vida.
Dosis de surfactante:
Surfactante natural: Debe suminstrarse en la dosis de 4 mg/Kg/dosis

endotraqueal cada 6 horas. De dos a un máximo de cuatro dosis en las primeras
24 horas de vida, dependiendo de la severidad del caso. En la mayoría de casos,
dos dosis son suficientes, por lo que después de la administración de cada dosis,
se debe reevaluar la siguiente.
Complicaciones:
Desaturación de oxígeno y bradicardia secundaria a oclusión aérea
Durante la administración se puede observar cambio en la distensibilidad
pulmonar, resultando una hiperventilación y potencialmente neumotórax, por
195
lo que después de administrar el surfactante, se deben observar los
parámetros ventilatorios, específicamente la presión inspiratoria y
modificarlos según requerimiento.
Hemorragia pulmonar.
6. Fisioterapia pulmonar.
Se debe aplicar por lo menos cada 8 horas de acuerdo a la condición y tolerancia de
cada paciente.
7. Estimulación mínima.
Evitar los procedimientos tales como puncionar, succión traqueal, cambio de pañales,
y aún pesarlo. La estimulación frecuente del recién nacido, incrementa el consumo de
oxígeno, contribuye a generar hemorragia intracraneana y reduce la PaO 2, por lo que se
deben establecer cuidados de estimulación mínima en estos neonatos.
Complicaciones.
Barotrauma: Neumotórax, neumomediastino, enfisema intersticial.
Displasia broncopulmonar.
Retinopatía del prematuro.
Estenosis traqueal.
Criterios de alta.
Resolución de problemas respiratorios, metabólicos (desequilibrio hidroelectrolítico y acido
base) o infecciosos.
Tolerancia a la alimentación por vía enteral con succión efectiva.
Estabilidad de su temperatura fuera de incubadora.
Peso mayor de 1800 gramos.
Nivel de atención.
Hospital de II nivel con UCIN y con disponibilidad de surfactante exógeno.
196
Definición.
Es el daño pulmonar crónico secundario al soporte ventilatorio de al menos 3 días de
duracion (oxígenoterapia, volutrauma/barotrauma), así como a infecciones respiratorias que
inducen a mecanismos deinflamación pulmonar con destrucción y fibrosis y se caracteriza
por dependencia de oxígeno porun periodo mayor a 28 días.
Factores de riesgo.
Prematurez
Síndrome de distrés respiratorio
Exposición al oxígeno
Ventilación mecánica
Sepsis
PCA sintomática
Sexo masculino
Déficit nutricional
Infección materna de vías urinarias
Diagnóstico
Se sospechará el diagnóstico de EPC si el neonato requiere ventilación asistida y

oxigenoterapia por más de 7 días.
Para hacer un diagnóstico certero de EPC se tomarán en cuenta los Criterios de Bancalari,
evaluación que deberá realizarce a los 21 ó 28 días de edad cronológica:
Criterios de Bancalari:
Ventilación mecánica por más de 3 días en la primera semana.
Requerimientos de FiO2>0.21 por más de 28 días.
SDR > 28 días.
Alteración clínico radiológica propia de la entidad.
Valoración a los 21 ó 28 días: Score total = 40 puntos
Este score resulta de la sumatoria de la evaluación de la Gravedad Clínica + Gravedad

Radiológica + Gravedad Evolutiva, de acuerdo a las tablas que se presentan a continuación:
A) Gravedad Clínica: Puntaje clínico de Toce
Los neonatos que aún requieren ventilación mecánica a los 21 días, implica puntuación 15
para la gravedad clínica.
197
Tabla de Evaluación de la GravedadClínica: Puntaje clínico de Toce
Valoración
Normal (0) Leve (1) Moderada (2) Grave (3)
Clínica
Frecuencia < 40 41 - 60 61 – 80 > 80
respiratoria
Disnea No Leve Moderada Grave
FiO2 21% 22 – 30% 31 – 50% > 50%
PaCO2 < 45 46 - 55 56 – 70 > 70
Incremento
> 25 g/día 15 - 24 5 - 14 <5
ponderal
B) Gravedad Radiológica
Tabla de Evaluación de la Gravedad Radiológica de la EPC
Valoración Clínica Leve (0) Moderada (1) Grave (2)

Cardiomegalia No Sí Dilatación Arteria
Pulmonar
Hiperinsuflación Leve Moderada Grave
Enfisema Intersticial No Quístico Buloso
Fibrosis Intersticial No Moderada Grave
Impresión subjetiva Leve Moderada grave
C) Gravedad Evolutiva
Tabla de Evaluación de la Gravedad Evolutiva de la EPC
Valoración
Normal (0) Leve (1) Moderada (2) Grave (3)
Clínica
Duración < 8 días 8.1 –28 días 28.1 – 40 días > 40 días
Intubación
Duración O2 < 28 días 28.1 – 60 días 60.1 – 90 días > 90 días
Salbutamol + Salbutamol +
Tratto DBP Ninguno Salbutamol
Diuréticos Diuréticos
198
Reintubación, O2
domiciliar, Neumopatía sin Ingreso por Ingreso por
No
Secuelas ingreso neumopatía Isuficiencia cardíaca
respiratorias
Afectación
Normal Normal/bajo
Crecto Peso Afectación Talla
P > p25 P > p10
Pondoestatural P < p10 P y T < p10
T > p25 T > p10
T > p10
Evaluación total para el diagnóstico certero de EPC
PUNTUACIÓN TOTAL: < o igual a 13: Neonato sin EPC

14 – 20: EPC leve
21 – 28: EPC moderada
29 – 40: EPC grave
B.Laboratorio y gabinete.
Gases arteriales: Pueden revelar acidosis, hipercapnia e hipoxia. Si las condiciones
son crónicas y estables, el pH por lo general es subnormal (pH ≥ 7.25).
Oximetría de pulso: Desaturaciones frecuentes
Electrolitos: Bicarbonato sérico alto, por retención crónica de CO 2, hiponatremia,
hipokalemia o hipocloremia, por la terapia con diuréticos, nitrógeno uréico sérico y
creatinina sérica elevadas, por la restricción de líquidos.
Examen general de orina: eritrocitos, sugiriendo nefrocalcinosis como resultado de
terapia antidiurética prolongada.
Estudios radiológicos: La radiografía de tórax es útil para determinar la severidad de
la DBP y para diferenciar la DBP de la atelectasia, neumonía y síndrome de fuga de
aire.
Ultrasonografía renal: Para detectar nefrocalcinosis en pacientes con terapia con
diuréticos mayor de 2 semanas.
Tratamiento
A. Prevención:
1. Prevención de parto prematuro.
2. Uso de corticoide prenatal.
3. Uso de Surfactante precoz.
4. Aporte nutricional recomendado y líquidos controlados.
5. Apoyo ventilatorio:
_ Preferir uso de CPAP, con surfactante precoz.
Preferir ventilación sincronizada con volumen garantizado.
Si no se dispone de este tipo de ventilador, se debe usar ventilación mecánica gentil, con
los siguientes parámetros:
-TIM bajos.
- PIM mínimos que permitan adecuada saturación
- PEEP óptimos, que permitan un adecuado volumen corriente.
- FiO2 mínima, para saturación recomendada.
-Se recomienda PCO2 entre 45 y 55 y PH >7.20.
6. Oxigenoterapia Controlada
7. Cierre precoz del ductus farmacológico o quirúrgico
199
8. Tratamiento precoz y oportuno de las infecciones sistémicas y pulmonares
9. Uso de Vitamina A intramuscular.
B. Medidas generales.
Alimentación temprana
Mantener balance hídrico neutro o ligeramente negativo
Mantener ambiente térmico neutro.
C. Medidas específicas.
1. Soporte ventilatorio:
a. Evitar hiperoxigenación
b. FiO2 mínima necesaria para mantener PaO2 entre 50-70 mmHg.
c. Oximetría de pulso: 88-93%
d. Gases arteriales: pH mayor o igual a 7.25, PCO 2 de 45 a 55 mm Hg, y
PO2 de 50 a 70 mmHg.
e. Evitar PIP y presión media de las vías aéreas elevadas.
f. Ventilación gentil
2. Restricción de líquidos: se debe procurar una densidad urinaria entre 1010 a 1015.
a. Diuréticos:
Furosemida: 1 - 2 mg/Kg/dia intravenosa o por vía oral 2 veces al día. (máximo
por 1 semana )
Clorotiazida: 5 - 20 mg/Kg/dosis intravenosa o por vía oral 2 veces al día
Hidroclorotiazida: 1 - 2 mg/Kg/dia por vía oral 2 veces al día
Espironolactona: 1 - 3 mg/Kg/dia por vía oral 2 veces al día.
La excreción de potasio y bicarbonato acompañan a la excreción de sodio y
cloruro producida por las tiazidas, por lo que las tiazidas deben ser administradas
junto con la espironolactona.
b. Broncodilatadores:
Salbutamol: con espaciador de volumen, una aplicación (100µg) cada 4 a 6
horas. Su uso deberá limitarse al tratamiento de las exacerbaciones agudas
de la DBP.
Bromuro de Ipratropio: Nebulizado 175 microgramos, diluido en 3 mililitros de
SSN durante 10 minutos cada 8 horas. La combinación de ipratropio y
salbutamol puede ser más efectiva que cualquiera de los dos agentes solos.
Aminofilina por vía intravenosa y la teofilina por vía oral: Dosis carga 5 mg/Kg
en infusión lenta a pasar en 30 minutos (diluir 1 mililitro de aminofilina [25
mg/ml] en 4 mililitros de solución fisiológica o dextrosa al 5% para una
concentración final de 5mg/ml); Iniciar la dosis de mantenimiento después de
8 hrs de la primera dosis a 2 mg/kg/dosis c/8-12 horas.
La teofilina y la cafeína disminuyen la resistencia pulmonar, aumentan la
complianza pulmonar actúan como diuréticos débiles y mejoran la
musculatura esquelética y la contractilidad diafragmática estabilizando la
pared torácica y mejorando la capacidad residual funcional. Puede haber
efecto sinergístico con el uso concomitante de teofilina y un diurético.
Cafeína: 10-20 mg/kg dosis de imprengnación (IV/PO) y: 5-10
mg/k/dosis (IV/PO) cada dia de mantenimiento.
200
c. Corticosteroides:
a. Budesonida inhalada a partir de la segunda semana.
En neonatos con ventilacion mecánica: 200 mcg/12 horas con espaciador de
volumen acoplado a bolsa.
En neonatos con respiración espontanea utilizar espaciador de volumen: 100

mcg/12 horas.
Esteroides inhalados: Beclometasona 100 - 200 mcg 4 veces al día. Los

esteroides inhalados producen menos efectos colaterales que las
presentaciones orales o parenterales pero parecen ser menos eficaces en el
tratamiento de la DBP.
Dexametasona: 0.2 mg/Kg/dia IV dividido cada 12 horas durante 3 días,
disminuir a 0.1 mg/Kg/día IV dividido cada 12 horas durante 3 días, y luego el
último día 0.05 mg/Kg/día como dosis única. Las dosis excesivas o el uso
prolongado de corticosteroides puede alterar el crecimiento cefálico, la
evolución del neurodesarrollo, la estructura pulmonar y la sobrevida a largo
plazo. Su uso deberá limitarse a situaciones clínicas excepcionales (por. ej.
paciente en soporte máximo de oxígeno y ventilación). En estos casos, los
padres deben recibir la información completa sobre los riesgos a corto y largo
plazo y estar de acuerdo con el tratamiento.
D. Nutrición.
Asegurar aporte nutricional óptimo calórico de 140-180 cal/kg/día, limitando
los hidratos de carbono (45% de las calorías totales) en aquellos niños que
presentan edema pulmonar con retención de CO2 (Enfermedad pulmonar
crónica moderada y severa), asegurando óptimo aporte calórico a expensas
de lípidos de cadena media.
Vigilar el estado nutricional con nitrógeno ureico, sí éste es menor de 6 debe
aumentarse el aporte proteico acercándose a 4g/kg/día.
Ingesta calórica adecuada (120 a 140 cal /kg/día).
Aporte proteico cercano a 4 gr/kg/día.
Vitaminas antioxidantes: Vitamina A
Elementos trazas Cu, Zn, Se, Mn.
Lípidos insaturados.
Al ser retenedores de CO2 se deben enriquecer las fórmulas lácteas en base
a lípidos de cadena media para asegurar un buen aporte calórico.
E. Fisioterapia.
Complicaciones.
Infecciosas: Bronquiolitis, Sepsis
Cardiovasculares: Hipertensión pulmonar, cor pulmonale, hipertensión arterial
Trastornos hidroelectrolíticos
Obstrucción de la vía aérea superior: Edema laríngeo, estenosis
subglótica,traqueobroncomalacia
Renales
Sensoriales: Hipoacusia
201
Retinopatía del prematuro
Neurológicas
Socioeconómicas
o Síndrome de muerte súbita
Criterios de alta.
Ganancia ponderal satisfactoria entre 15 - 30 gramos diarios
Mantener SaO2 estable alrededor de 95% en aire ambiente en las últimas 2 semanas.
Ausencia de episodios de apnea en las últimas 2 semanas.
Estabilidad de la función cardiovascular y no necesitar cambios detratamiento en las últimas
2 semanas.
Posibilidad de volver a valorar ambulatoriamente al paciente en las siguientes 48-72 horas.
Adiestramiento de los padres en el conocimiento de cuidado del niño, signos de deterioro y
cómo proceder en casos de urgencia y en prevención de infecciones respiratorias.
Peso mayor de 1,800 gramos.
Nivel de atención.
Hospitales de II nivel que con cuenten con servicio de neonatología.
Hospitales de III nível.
202
Definición.
Se define el Síndrome de aspiración de meconio (SAM) cuando se encuentra meconio por
debajo de las cuerdas vocales. Incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias,
que van desde distrés respiratorio leve, hasta la enfermedad de carácter severo o la muerte
a pesar de la ventilación mecánica.
Este síndrome se presenta aproximadamente en un 35% de los nacidos vivos con líquido
amniótico teñido de meconio o en alrededor de 4% de todos los nacidos vivos.
Fisiopatología.
Las anormalidades pulmonares del SAM están relacionadas principalmente con la
obstrucción aguda de la vía aérea, la disminución de la distensibilidad del tejido pulmonar y
el daño del parénquima pulmonar.
El meconio puede penetrar en la tráquea y en la vía aérea, pudiendo alcanzar lugares muy
periféricos con el feto, aún en el útero. Un mecanismo de válvula esférica, es productor de la
obstrucción parcial de la vía aérea, y provoca un aumento del diámetro anteroposterior del
tórax, aumento de la resistencia pulmonar espiratoria y de la capacidad residual funcional.
La obstrucción completa de las pequeñas vías aéreas puede ocasionar atelectasia regional
y desequilibrio de la ventilación perfusión.
La alteración de la función del surfactante, contribuye a la formación de atelectasias y a la

disminución de la distensibilidad, provocando hipoxia. En más de la mitad de los neonatos
con SAM severo, es común que la hipertensión pulmonar con cortocircuito de derecha a
izquierda, favorezca la hipoxemia severa.
Un factor subyacente típico es la asfixia perinatal, lo que aumenta el riesgo de hipertensión

pulmonar y aspiración de meconio.
203
Fisiopatología del Síndrome por aspiración de meconio.
Compromiso materno fetal
Hipoxia perinatal
Jadeo fetal
Expulsión de meconio
Aspiración de meconio
Vasoconstricción
Neumonitis pulmonar
química
Obstrucción
aguda de la vía
aérea
Edema alveolar y
disfunción del surfactante
Cortocircuito
intrapulmonar o
intracardíaco
Resistencia de
la vía aérea
aumentada
Atropamiento Hipoxia
del aire
Hipoxemia
Fuente: Avery, Neonatology Pathophysiology and Management of the Neonate. 6a. Ed. 2005.
204
Cuadro clínico.
Los recién nacidos con SAM suelen ser postmaduros, y muestran meconio en uñas, piel y
cordón umbilical. De acuerdo a los hallazgos clínicos, se clasifica:
A.Leve: es el más frecuente y se presenta con taquipnea o dificultad respiratoria leve,

PCO2 baja (32-35 mmHg) y pH normal, resolviendose en 24 a 72 horas. El neonate
debe ser ingresado para la observación de su evolución clínica.
B.Moderado: con taquipnea importante (frecuencia respiratoria hasta de 90 por minuto),

hay signos de dificultad respiratoria progresiva. Estos niños requieren más oxígeno
suplementario y muchas veces ventilación mecánica. Deben ser manejados en UCIN y
monitorizados.
C.Grave: Después del parto o en las primeras horas de vida se produce una
insuficiencia ventilatoria progresiva con hipoxia severa. Se observa hiperaireación con
aumento del diámetro anteroposterior, estertores gruesos y subcrepitantes en ambos
campos pulmonares y una coloración de la piel pálido grisácea, producto de la hipoxia y
acidosis metabólica, secundaria a asfixia, hipotensión arterial y falla miocárdica. El
neumotórax es más frecuente en esta categoría, produciendo un deterioro súbito del
paciente.
Diagnóstico.
El diagnóstico se basa en:
A. Historia clínica materna y perinatal:
Trastornos hipertensivos del embarazo
Hipertensión arterial
Tabaquismo
Portadoras de enfermedades respiratorias o cardiovasculares crónicas
Salida transvaginal de meconio
Sufrimiento fetal agudo
Retardo del crecimiento intrauterino
B. Manifestaciones clínicas del paciente.
C. Exámenes de laboratorio.
Biometría hemática completa
Gases arteriales
Glicemia
Electrolitos y calcio séricos
Nitrógeno uréico y creatinina.
D. Exámenes de gabinete.
Radiografía de tórax:
Áreas radiopacas que corresponden a atelectasias
Areas de hiperaireación
Infiltrados gruesos irregulares que pueden aclarar entre las primeras 24 a 48 horas
Derrames pleurales
Síndrome de fuga aérea.
205
Tratamiento.
A. Prevención.
1. Antenatal: la prevención está orientada al abordaje y vigilancia del trabajo de parto.
2. En el momento del parto: debe cumplirse el Protocolo de Reanimación
Neonatal de la Academia Americana de Pediatría del recién nacido con meconio.
1. Mantener nada por boca según evolución
2. Mantener ambiente térmico neutro
3. Signos vitales monitorizados
4. Balance hídrico neutro y diuresis horaria
5. Iniciar liquidos intravenosos a 80 cc/Kg/dia, con dextrosa al 10%, modificar según
balance.
1. Mantener una oxigenación con una PO 2 de 60 a 80 mmHg. Si las necesidades de FiO 2
superan 40% puede considerarse CPAP (4-7 cm H2O), con mucha precaución, ya que
puede agravar la hiperinsuflación asociada al SAM.
2. Ventilación mecánica convencional:

Está indicada la ventilación mecánica si: hay hipercarbia (PaCO 2 mayor de 50 mm Hg) o
una hipoxemia persistente (PaO2 menor de 50 mm Hg), con una FiO 2 mayor de 50%.Se
debe individualizar cada caso, sin embargo los parámetros ventilatorios de inicio
sugeridos son:
FiO2: 100%
Ti:0.3 – 0.4
Relación I:E 1:2, máximo 1:1
VPM: 40 – 60 por minuto.
PEEP: 3 – 4 mmHg
PIP: 20 – 24 mmHg (La mínima necesaria que permita una adecuada expansión torácica.)
3. Ventilación de alta frecuencia:

Los pacientes con SAM severo, complicados con síndrome de Fuga Aérea o
HTPP, que no respondan a la ventilación convencional, deben ser tratados con esta
modalidad ventilatoria. Los parámetros de inicio sugeridos son:
FiO2: 100%
Hertz: 10
P: 10 puntos más que la PIP del ventilador convencional*
Paw (presión media de la vía aérea): 2 puntos arriba de la presión media del ventilador
convencional **
Tiempo inspiratorio: 33%.
* La vibración del paciente no debe de ir más allá de la mitad del abdomen del recién nacido.
** Si el paciente presenta síndrome de fuga aérea, se iniciará con 2 puntos por debajo de presión media del
ventilador convencional.
206
D. Tratamiento farmacológico.
1. Antibióticos: en neonatos con un infiltrado en los estudios radiológicos, está indicado
utilizar antibióticos de amplio espectro (ampicilina más aminoglucósido).
2. Surfactante exógeno: en SAM severos, a dosis de 4 ml/Kg dentro de las 6 horas
posteriores al nacimiento, luego de acuerdo a su evolución.
Complicaciones.
Hipertensión pulmonar persistente
Síndromes de fuga de aire: neumotórax, neumomediastino.
Neumonía
Falla miocárdica por isquemia o infarto.
Insuficiencia renal aguda.
Encefalopatía hipóxico isquêmica.
Enfermedad pulmonar crónica.
Criteros de alta y seguimiento.

Problemas de base resueltos.
Referencia a fisioterapia.
Evaluación por neurología.
Nivel de atención.
SAM leve: Nivel II
SAM moderado y severo: Nivel III.
207
Definición.
Es un cuadro de dificultad respiratoria aguda, caracterizado por la elevación sostenida de la
resistencia vascular pulmonar y un flujo sanguíneo pulmonar bajo, que condiciona a un
cortocircuito de derecha a izquierda, a través de las vías fetales persistentes.
Fisiopatología.
La fisiopatología de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN), se da
por una falla de la transición a la circulación normal, que ocurre después del nacimiento. Es
un síndrome caracterizado por una hipertensión pulmonar marcada, que causa hipoxemia y
cortocircuito de derecha a izquierda. Con una perfusión pulmonar inadecuada, los neonatos
desarrollan hipoxemia refractaria, distress respiratorio y acidosis.
Etiología.
Los determinantes de la hipertensión pulmonar persistente en recién nacidos, no se
conocen completamente. Por lo que se presentan a continuación en una serie de patologías,
enfermedades, mecanismos propuestos y pronóstico.
Causas de hipertensión pulmonar:

A. Hipertensión pulmonar transitoria
Hipoxia con y sin acidosis
Hipotermia
Hipoglicemia
Policitemia.
B. Hipertensión pulmonar persistente

1.Vasoconstricción activa
Sepsis bacteriana, neumonía o ambas
Síndromes perinatales de aspiración
2. Hipoplasia del pulmón
Hernia diafragmática
Síndrome de Potter
Otras causas de hipoplasia pulmonar
3. Mal desarrollo de las vasos pulmonares
4. Idiopático
5. Asfixia intrauterina crónica
6. Síndrome de aspiración de meconio
7. Cierre prematuro del conducto arterioso fetal (por uso de ASA y AINES durante
el embarazo)
8. Disfunción miocárdica
9. Cardiopatías congénitas
10. Neumonía
11. Malformación adenomatoidea quistica.
208
Cuadro clínico.
Los síntomas clínicos incluyen taquipnea, distrés respiratorio y es habitual la aparición de
cianosis de progresión rápida, particularmente en respuesta a la estimulación del neonato.
El examen cardiovascular puede ser normal o revelar un latido palpable del ventrículo
derecho, un segundo ruido desdoblado o único y regurgitación tricuspídea, lo que sugiere
que la presión de la arteria pulmonar es igual o mayor que la presión arterial sistémica.
Diagnóstico.
El diagnóstico clínico se establece mediante:
A. Historia perinatal completa.
B. Cuadro clínico.
C. Evaluación diagnóstica de la hipoxemia neonatal: Test de hiperoxia-hiperventilación.
D. Gases arteriales: diferencia de 20 mm Hg entre la PaO2 del pre ductal y post ductal. Se
comprenderá como gas pre ductal, aquellos tomados en el miembro superior derecho y
post ductal, los tomados en el miembro superior izquierdo y miembros inferiores.
E. Oximetría de Pulso: diferencia de 10% en la saturación de oxigeno entre la preductal y
postductal. La ausencia de lo anterior no excluye el diagnostico.
F. Gasometría arterial: acidosis metabólica o mixta, hipoxemia severa.
G. Radiografía de tórax: refleja la patología pulmonar de fondo; cardiomegalia ocurre en
50%. Si la HPPRN es idiopática podemos observar campos pulmonares claros e
hipovascularizados.
H. Electrocardiograma: muestra hipertrofia ventricular derecha con sobrecarga diastólica y
signos de isquemia ventricular derecha, ocasionalmente, signos de necrosis de
músculos papilares. Elevación del segmento ―ST‖.
I. Ecocardiograma: Es el estándar de oro para hacer el diagnóstico defnitivo. Útil para
diagnosticar aumento de la presión arterial pulmonar, detectar cardiopatías estructurales,
el cortocircuito de derecha-izquierda por foramen ovale, ductus arterioso y prolongación
de los intervalos sistólicos del ventrículo derecho, tiempo sistólico de eyección y período
pre-eyección. El examen más adecuado para el diagnóstico de HTPP, es el ecodopler
color.
209
Evaluación diagnóstica de la hipoxemia neonatal severa.
Prueba Método Resultados Diagnóstico presuntivo
Enfermedad Pulmonar
PaO2 hasta Parenquimatosa
Exposición a FiO2 100% > 100 mm Hg Hipertensión Pulmonar
Hiperoxia durante 5 a 10 minutos PaO2 hasta Persistente o Cardiopatía
< 20 mm Hg Congénita Cianótica
Enfermedad Pulmonar
PaO2 aumenta
Parenquimatosa
> 100 mm Hg sin
hiperventilación
Ventilación mecánica PaO2 aumenta con una Hipertensión Pulmonar

Hiperventilación - Persistente
con FiO2 100% y FR de PaCO2 crítica, con
Hiperoxia frecuencia hasta
100 a 150 resp./min
< 25 mm Hg
Cardiopatía Congénita
No aumenta la PaO2 a Cianótica o Hipertensión
pesar de la Pulmonar Fija Severa
hiperventilación
PaO2 pre y Comparación de la PaO2 PaO2 preductal >20 Conducto Arterioso permeble
del hombro o brazo puntos más que la PaO2 con shunt de derecha a
postductal derecho con las postductal izquierda
simultáneas extremidades inferiores
Fuente: Avery, Neonatology Pathophysiology and Management of the Neonate. 6a. Ed. 2005.
Tratamiento.
La atención médica de soporte comprende la corrección de las anormalidades
concomitantes.
A. Objetivos.
Disminuir la resistencia vascular pulmonar
Mantener la presión arterial sistémica
Revertir el cortocircuito de derecha a izquierda
Mejorar la saturación arterial de oxígeno
Minimizar el barotrauma
Mantener nada por boca según evolución
Mantener ambiente térmico neutro
Signos vitales monitorizados
Balance hídrico neutro y diuresis horaria
Iniciar intravenosos de 60 a 80 cc/Kg/día, con dextrosa al 10%, modificar según
balance.
Los neonatos con HTPP severa son sensibles a la actividad y a la agitación. Se
deben utilizar equipos de monitoreo y minimizar la estimulación.
1. Oxigenación y ventilación: Se puede proporcionar con VMC y Alta Frecuencia,
dependiendo de la severidad del cuadro.
Siempre inicie con FiO2 al 100%.
210
Normoventilación: si el bebé se encuentra estable. Procurar mantener una PaO2 de
60 a 80 mmHg. Por el contrario si se encuentra inestable se debe mantener una
PaO2 de 100 mmHg. Objetivos Gasométricos: Ph 7.4 a 7.5, PaO2 50 a 90 mmHg,
PaCo2 35 a 45 mmHg, Saturacion de Oxigeno 94 a 97%.
Use ventilación de alta frecuencia cuando la presión media de la vía aérea es mayor
de 12 cm de H2O, en los lugares donde se cuente con ella.
El gradiente alvéolo arterial se calcula de la siguiente manera:
AaDO2 (gradiente alvéolo – arteria) = FiO2 (Presión barométrica – Presión de vapor de agua) – PaCO2 – PaO2
Que es igual a:
AaDO2 (gradiente alvéolo –arteria) = FiO2 (760 – 47 mm Hg) – PaCO2 –PaO2
Esto nos sirve para categorizar la severidad de la hipertensión pulmonar de la

siguiente manera:
Menor de 400: Hipertensión pulmonar leve

De 400 a 500: Hipertensión pulmonar modera
De 500 a 600: Hipertensión pulmonar severa
Mayor de 600: Hipertensión pulmonar crítica
El índice de oxigenación se calcula:
IO = PAM x FiO2 x 100

PaO2
En donde:
Menor de 0.3: satisfactorio
Entre 0.3 y 0.4: no satisfactorio
Mayor de 0.4 crítico
2. Mantener adecuada perfusión sistémica:

Mantener presión arterial media mayor o igual al 50 percentil para su edad
gestacional o peso al nacer.
Para mantener un adecuado volumen circulante, se debe iniciar con SSN de 10 a 20
cc/Kg. Si no mejora, se debe iniciar el uso de dopamina a dosis de 5 a 10
ug/Kg/minuto, en infusión continua (no en goteo). A dosis mayores, la dopamina
ejerce una considerable actividad alfa-adrenérgica, pudiendo producir
vasoconstricción sistémica, con aumento de la presión arterial y una reducción real
del gasto cardíaco, y constricción de los vasos pulmonares y de los sistémicos.
Dobutamina 5-10 ug/Kg/minuto para mejorar gasto cardíaco, si hay signos de falla
cardíaca.
211
3. Para el soporte circulatorio, es necesario mantener el hematócrito en 45% y la Hb en
15g/dl.
4. Sedación:
Fentanil, 3-5 ug/Kg/dosis intravenoso cada 4 horas o en infusión continua 3-8
ug/Kg/hora intravenoso.
Midazolam, 0.1- 0.3 ug/Kg/dosis intravenosa cada 4 horas, o en perfusión intravenosa
contínua 0.4-0.6 ug/kg/min. ESTE MEDICAMENTO NO SE DEBE USAR COMO
SEDANTE EN LOS PREMATUROS.
Morfina: de 0.05 a 0.2 mgr/K/dosis en 1 hora, luego 10 a 20 ugr/K/hora.
5. En general los relajantes musculares, son beneficiosos para una adecuada ventilación
asistida, pero deben ser usados solo si son necesarios, no de rutina. (Bromuro de
Pancuronio, 0.05-0.1 mg/kg/dosis cada 2-3 horas).
6. En caso de policitemia asociada, manejarla según guía establecida.
7. Evitar y/o corregir la acidosis metabólica.
Criterios de alta.
Resolución de problema base
Problema infeccioso controlado
Evaluación ecográfica completa
Nivel de atención.
Definición.
Es una sobredistensión alveolar o de las vías aéreas terminales, con ruptura de la
misma, lo cual provoca que haya un escape de aire desde los pulmones hacia los
espacios extra alveolares.
Fisiopatología.
La fuga aérea inicia con la sobredistensión del alvéolo, la cual puede deberse a
atrapamiento de aire generalizado o a una distribución dispareja del gas. El aire
diseca a lo largo del tejido conectivo perivascular, hacia el hilio, dando como
resultado un neumomediastino o hacia el espacio pleural, provocando un
neumotórax. Menos frecuentemente el aire puede disecar hacia el espacio
pericárdico, tejido subcutáneo o espacio peritoneal dando como resultado un
neumopericardio, enfisema subcutáneo o neumoperitoneo, respectivamente.
En los recién nacidos prematuros, el tejido conectivo perivascular es más abundante y

menos disecable, lo cual predispone a un atrapamiento de aire en el espacio perivascular,
lo que se conoce como enfisema intersticial.
212
Etiología.
A. Barotrauma: lesión pulmonar inducida por presiones elevadas.
B. Volutrauma: daño causado por sobre distensión, también llamada lesión por volumenes
altos al final de la inspiración.
C. Atelectotrauma: lesión pulmonar asociada al reclutamiento y colapso repetido de los
alveolos.
Clasificación.
Neumotórax espontáneo
Neumotórax a tensión
Neumotórax subpulmonar
Neumomediastino
Neumopericardio
Neumoperitoneo
Enfisema intersticial
Diagnóstico.
A. Cuadro clínico:
Aumento de la dificultad respiratoria
Cianosis
Movimiento asimétrico del tórax
Desplazamiento del punto de máximo impulso del corazón
Disminución unilateral de los ruidos respiratorios
Disminución de los pulsos
Disminución de la presión arterial
Disminución de la saturación de oxígeno
Hipoxemia e hipercapnia
Acidosis respiratoria o mixta
Crepitación a la palpación en tejido subcutáneo (enfisema subcutáneo).
B. Radiológico:
Es el método que establece el diagnostico definitivo, con proyecciones anteroposteriores y
laterales. La imagen varía dependiendo de la fuga aérea:
Neumotórax: se observa aire en la cavidad pleural, con separación de la pleura parietal
de la visceral, de distinta magnitud, hasta llegar a desplazar el mediastino y colapsar el
pulmón contralateral. Se observa aplanamiento del hemidiafragma del lado afectado y
herniación pleural en los espacios intercostales. La proyección lateral (con el paciente
en decúbito dorsal) y crosstable (con el paciente en decúbito lateral, con el lado donde
se sospecha el neumotórax hacia arriba) permite detectar un neumotórax pequeño
que en la proyección AP puede pasar desapercibido.
Enfisema intersticial: se pueden observar radiolucencias lineares o quísticas
desorganizadas o difusas, unilaterales o bilaterales. La lineares miden entre 3 - 8 mm,
mientras que las quísticas se extienden en un diámetro de 1 - 4 mm, y pueden
aparecer lobulares u ovaladas.
Neumopericardio: se observa un halo radiolúcido que rodea la silueta cardíaca,
(corazón en gota).
Neumomediastino: se observa un halo o línea hiperlúcida, siguiendo el borde cardíaco
y el timo. La proyección en decúbito lateral ayuda al diagnóstico.
213
Neumoperitoneo: se observa aire libre en la cavidad abdominal.
C.Transiluminación del tórax:

Se utiliza luz fría de fibra óptica u otra fuente de luz intensa incandescente. Con las
luces apagadas se transilumina la pared torácica anterior a nivel de la tetilla y la axila. El
lado afectado aparecerá hiperlucente comparado con el hemitórax contralateral.
Tratamiento.
A. Prevención:
Uso de volúmenes tidales bajos, hipercapnia permisiva (permitir PCO 2 de 50 mmHg, sin
alteración del pH), colocación en posición prona en paciente ventilado, ventilación mecánica
dirigida a proteger el pulmón en aquellos pacientes que tengan patología pulmonar severa
que cursen con presiones medias de la vía aérea elevadas (ventilación de alta frecuencia,
oxido nítrico).
B. Medidas generales:
En todo síndrome de fuga aérea, debe de existir una vigilancia estrecha de la saturación
transcutánea de oxígeno, así como de la frecuencia cardiaca, gasometría arterial y
radiografías seriadas.
1. Neumotórax a tensión:
Es una emergencia, y requiere una resolución inmediata para
salvar la vida al paciente. Nunca debe trasladarse un paciente
con neumotórax sintomático, debe drenarse previo al traslado.
El primer paso, previo a la colocación de un tubo de toracotomía, es puncionar el tórax

con una aguja o venocath o angiocath 18, conectado a una válvula de tres vías, y ésta a
una jeringa de 10 cc. El acceso para aspirar con aguja, puede ser lateral o anterior.
Cuando se usa el acceso lateral se punciona a nivel del 4° ó 5° espacio intercostal en la
línea media axilar o axilar anterior. Si el acceso que se decide es el anterior, la punción
se realiza a nivel de 2° ó 3° espacio intercostal. Entre al espacio pleural con la jeringa,
abra la llave al paciente, aspire cuidadosamente hasta obtener aire, cierre la válvula al
paciente, saque el aire de la jeringa rápidamente, repita el procedimiento hasta que ya
no obtenga aire.
El tratamiento definitivo del neumotórax, es la colocación de un tubo de toracotomia con
trampa de agua. Si la fuga aérea persiste, se debe aplicar succión continua de 5 a 20
cm de agua.
2. Neumotórax asintomático o sintomático de leve a moderado:

observación constante. Es útil el lavado con nitrógeno en aquellos pacientes que no han
estado en ambientes con altas concentraciones de oxígeno.
3. Neumotórax espontáneo:
El tratamiento, implica un ―lavado de nitrógeno‖ colocando al paciente con oxígeno al
100%, lo cual acelera la reabsorción del aire libre, desde el espacio pleural hacia la
circulación, al reducir la tensión de nitrógeno en sangre. Esto crea un gradiente de
presión entre el nitrógeno sanguíneo y el del espacio pleural. Esta entidad puede estar
asociada a malformaciones renales, por lo cual se debe realizar una ultrasonografía
renal.
214
4. Enfisema intersticial:
El tratamiento del enfisema va orientado a disminuir el grado de fuga aérea. Se debe de
disminuir la PIP, PEEP, tiempo inspiratorio e incrementar los ciclos por minuto de acuerdo
a evolución del paciente. Si hay enfisema unilateral, se debe colocar al recién nacido en
decúbito lateral, sobre el lado afectado o aplicar intubación selectiva hacia el lado no
afectado. En los casos en que no se observa mejoría del enfisema, se debe utilizar
ventilación de alta frecuencia oscilatoria.
5. Neumopericardio, neumoperitoneo y neumomediastino:

El abordaje es expectante con vigilancia de la saturación de oxígeno. Puede utilizarse la
técnica del lavado de nitrógeno con oxígeno al 100%, excepto en pacientes prematuros.
En casos de signos de tamponada cardiaca, deberá realizarse perocardiocentesis.
Complicaciones.
Displasia broncopulmonar
Choque y muerte si no se trata oportunamente
Nivel de atención.
Hospital de II nivel que disponga con servicio de radiología las 24 horas.
Hospital de III nivel de atención
215
Definición.
Ventilación asistida es todo procedimiento externo, manual o mecánico que suple o mejora
la función pulmonar.
Los objetivos de toda asistencia ventilatoria son conseguir:

Una ventilación alveolar adecuada; el parámetro gasométrico que la mide es la PaCO 2,
que debe ser menor a 50 mmHg.
Una correcta oxigenación; el parámetro gasométrico es la PaO 2; que se debe mantener
entre 40-60 mmHg arterial.
Una disminución del trabajo respiratorio; se evaluará a través de la clínica.
En todo paciente que presente dificultad respiratoria o cianosis, debe establecerse una
evaluación de su función pulmonar, valorar si amerita o no un soporte ventilatorio, para lo
cual se debe realizar valoración clínica de la insuficiencia respiratoria, del monitoreo invasivo
y no invasivo de la PaO2 y CO2.
Valoración clínica de la insuficiencia respiratoria.

Se cuenta con las escalas de Silverman - Anderson para el neonato pretérmino, y la de
Downes para el neonato a término.
Un puntaje de Silverman - Anderson o Downes, mayor de 6 puntos, es indicativo del uso de
ventilación mecánica.
Ninguna de estas escalas es aplicable al recién nacido en apnea o intubado.
La valoración clínica puede hacerse con:
A.Monitoreo no invasivo:
Oximetría de pulso:
Es la medición de la saturación arterial de O 2 por fotometría. Los valores normales son
para el prematuro de 88 - 93% y para el niño de término de 90 – 95%.
1. Ventaja: Permite la monitorización no invasiva de la oxigenación y disminuye la
frecuencia en la toma de gases arteriales.
2. Desventajas:
No es confiable en caso de anemia o policitemia.
La fototerapia puede modificar la lectura.
No es útil en pacientes en choque, con mala perfusión tisular.
No es confiable en los extremos del pH (7.0 ó 7.60)
No discrimina el extremo final de la curva de oxihemoglobina, por lo que da
lecturas de 99-100% con cifras de PaO2 mayor de 100 mmHg.
216
B.Monitoreo invasivo:
Gasometría:
Valores gasométricos de ventilación gentil considerada normal.
Gasometría Gases Gases

Valores
arterial capilares venosos
pH > 7.30 7.30-7.35 7.25-7.30
PCO2 45-55 45-50 --
PO2 60-70 40-55 --
Sat O2 88-93% -- --
Exceso de base -3.7 a -2.1 -- --
HCO3- 17.5-21.8 -- --
--: no valorable
Fuente: Modificado y adaptado de Baier John. Neonatal Guidelines Ventilation, 2007.
Un paciente en falla respiratoria es aquel que presenta una PaO 2 menor de 50 mmHg, una
PaCO2 mayor de 50 mmHg, con un aporte de O 2 mayor o igual al 50% de FiO2.
Otros parámetros de importancia a tomar en cuenta en un neonato con

dificultad respiratoria:
a. Temperatura: pacientes febriles o hipotérmicos pueden exacerbar la dificultad
respiratoria.
b. Frecuencia cardíaca y respiratoria con monitoreo continúo y registro electrocardiográfico
preferentemente.
c. Balance hídrico y diuresis horaria, la cual se deberá calcular cada 2 horas, de acuerdo al
estado del paciente, para evaluar hidratación y función renal.
d. El paciente debe ser pesado cada día, para evaluar hidratación y metabolismo.
e. La presión arterial.
f. Medir la densidad urinaria al menos dos veces al día, para el tratamiento de líquidos e
hidratación.
g. La glicemia se debe obtener por tira reactiva o glucómetro electrónico, al menos una vez
al día y cuando sea necesario comprobarlo con glicemia verdadera.
Formas del soporte ventilatorio y terapia con oxígeno.

A. Ventilación no invasiva:
I- Terapia con oxígeno:
Al nacimiento, el neonato aumenta de una manera brusca las concentraciones de O 2,
disminuyendo la PaCO2 y aumenta el pH, de una manera gradual y progresiva. Las
necesidades de oxígeno se incrementan notablemente por la necesidad de mantener la
temperatura corporal y realizar todas las funciones que in útero no realizaba. Siempre
debemos recordar que las altas concentraciones de O 2 pueden ser citotóxicas.
1. Oxígeno por bolsa y máscara.
Su uso es temporal.
2. Oxígeno en campana (casco cefálico u oxihood)
En este sistema, el aire y el oxígeno son mezclados para formar concentraciones que
va del 21 al 100%, son humedecidos y calentados
217
antes de llegar al paciente.
3. Oxígeno por bigotera: a 1-3 litros por minuto. Indicado en pacientes que requieren un
aporte de oxígeno y que cursen con una patología respiratoria leve o como parte
del destete del soporte ventilatorio de los pacientes.
II. Presión positiva continua (CPAP: continuous positive air pressure):

El CPAP se emplea con cánulas nasales. Los neonatos con enfermedad de membrana
hialina, tienen inestabilidad alveolar secundaria a la deficiencia de surfactante,
presentando microatelectasias múltiples y colapso alveolar, por lo que el empleo del
CPAP temprano, impide el colapso, al aumentar la presión transpulmonar; sin embargo,
si existe sobredistensión, la distensibilidad pulmonar puede disminuir .
Efectos benéficos del CPAP:
La prevención del colapso de las vías aéreas pequeñas.
Mejoría del corto circuito pulmonar.
Incremento del volumen residual y de la capacidad funcional residual.
Mejora la oxigenación
Mejora la ventilación: disminuyendo CO 2 y aumentando el pH.
1. Indicaciones del CPAP: neonatos que necesitan algún soporte, pero todavía no
intubación endotraqueal:
a. Enfermedad de la membrana hialina, que requiere de más de 50% de FiO 2 para
mantener una PaO2 mayor de 50 mmHg.
b. Apnea, que no responde al aporte suplementario de oxígeno, estimulación
táctil y empleo de metilxantina.
c. Edema pulmonar con falla respiratoria, por aumento del flujo sanguíneo
pulmonar (PCA), con evaluación de Silverman Andersen por debajo de 6
puntos.
d. Falla respiratoria, donde se requiere FiO2 mayor del 50% para mantener una
PaO2 mayor de 50 mmHg, puede intentarse un ensayo con CPAP, y si no hay
notable mejoría clínica, se debe pasar a ventilación mecánica. Sin embargo,
existe evidencia reciente de mejores resultados con el uso precoz del CPAP, en
el diagnóstico inicial de distress respiratorio.
e. Síndrome de aspiración de meconio y neumonía, que no responda a la terapia
inicial de suplemento de oxígeno, debe intentarse el uso de CPAP.
f. Posterior a la extubación de neonatos menores de 1,500 gramos.
g. Pacientes con laringomalacia.
h. Pacientes con atelectasia parcial o completa.
2. Contraindicaciones CPAP:
a. Pacientes con malformaciones de tubo digestivo como fístula traqueoesofágica.
b. Pacientes con labio paladar hendido.
c. Pacientes que se agitan fácilmente o que tienen franca dificultad respiratoria.
d. Pacientes que no son capaces de realizar un esfuerzo respiratorio efectivo por
sedación o por trastornos del SNC, entre otras causas.
e. Pacientes con hernia diafragmática.
f. Pacientes con atresia de coanas.
3. Forma de administración del CPAP:

a. Sistema de Gregory: Una fuente (cilindros de oxígeno) que mezcla aire y oxígeno
(flujo no mayor de 5L/min), pasa a través de un humidificador (blender o botella
218
mezcladora con agua bidestilada) y se conecta a un codo y en uno de los
extremos del mismo, se une al tubo endotraqueal; el otro extremo del codo se
conecta a un tubo corrugado y éste a una bolsa de anestesia (cuya insuflación es
dependiente de flujo) y su extremo final tiene una válvula de tornillo que permite
establecer la cantidad de presión en centímetros de agua con que se desea
ventilar. Del codo sale el sistema espiratorio que termina bajo una columna de
agua bajo 15 cms. H2O que actúa como válvula de seguridad.
b. Sistema modificado o CPAP de burbuja: La fuente de gas/oxígeno utilizando un
blender como mezclador, pasa a través de un humificador, se conecta a una
bolsa recolectora, que actúa como reservorio (bolsa de anestesia), de ésta se
une a un cánula nasal (prong nasal) colocada en el paciente, teniendo el sistema
respiratorio (la salida de la cánula nasal) la misma columna de agua de 5 cm
H2O como válvula de seguridad. La ventaja de este método es que es menos
pesado, más sencillo que el de Gregory y permite una mayor libertad del paciente
y puede evitar la necesidad de intubación endotraqueal.
c. Ventilador mecánico en modalidad de CPAP: Los ventiladores neonatales
modernos incluyen la modalidad de CPAP integrada, por lo que sólo se necesita
colocar prong nasal al paciente, seleccionado la FiO 2 deseada y los centímetros
de H2O.
d. CPAP nasal ciclado: no es más que utilizar la modalidad mandatoria intermitente
del ventilador con el paciente extubado con prong nasal. Los parámetros a utilizar
en el CPAP ciclado son el 20% más de los parámetros que tenía el paciente
antes de ser extubado.
4. Aplicación del CPAP:

a. Iniciar el CPAP con una FiO2 no menor de 40%.
b. Iniciar con CPAP de 5 centímetros de H 2O y si no se consigue incremento de la
PaO2 aumentar 1 centímetros H2O hasta un máximo de 7 centímetros H2O.
c. En caso de persistir o aumentar la dificultad respiratoria proceder a la intubación
endotraqueal.
d. En caso de mejoría de la función respiratoria del paciente, disminuir de 1
centímetro en 1 centímetro H2O hasta llegar a 3 centímetros H2O (PEEP
fisiológico).
e. Colocar sonda orogástrica abierta, para permitir la salida de aire que entra por el
sistema al estómago.
f. Después de 30 minutos de iniciado, tomar gases arteriales para decidir siguiente
conducta.
g. Realizar radiografía de tórax 1 hora posterior a la colocación del mismo.
h. La alimentación enteral no está contraindicada con el uso de CPAP. En aquellos
pacientes que están siendo alimentados concomitantemente al uso del CPAP, se
debe cerrar la sonda orogástrica 40 minutos posterior a la toma, y luego
mantenerla abierta hasta la siguiente toma.
5. Complicaciones del CPAP:

a. Respiratorias: incluyen barotrauma, enfisema y neumotórax por excesiva
presión.
b. Hemodinámicas: el exceso de presión puede dificultar el retorno venoso y alterar
el gasto cardíaco.
c. Gastrointestinales: particularmente el empleo del CPAP nasal y nasofaríngeo,
permiten el paso de aire al estómago con el consecuente riesgo de distensión,
219
vómito y broncoaspiración. En los casos de enterocolitis necrotizante puede
agravar la enfermedad, así como en las malformaciones de tubo digestivo.
B- Ventilación Invasiva:
ASISTENCIA VENTILATORIA CONVENCIONAL (IMV)
Definición.
Procedimiento o técnica mediante la cual se mantiene la función respiratoria, para un
adecuado intercambio gaseoso, por medio de la oxigenación y la ventilación.
El propósito primario de la ventilación mecánica, es realizar la ventilación alveolar minuto y
la oxigenación, con el mínimo de trastornos circulatorios y el mínimo trauma para el pulmón.
Evaluación de la función pulmonar.
Fórmulas para evaluar función pulmonar.

Parámetro Fórmula Valor Normal Interpretación
Presión Idealmente se mantiene

media de la (PIP x Ti) + (PEEP x TE) debajo de
vía aérea Ti + TE 10 cm H2O para evitar
(PMVA) ruptura alveolar
30 - 40 distress respiratorio
Índice de
PMVA x FiO2 x 100 severo
Oxigenación < 15
PaO2 > 40% probabilidad de
(IO)
muerte del 80%
Relación PaO2 < 0.3 compromiso
arterio- > 0.7 respiratorio severo
[(Pb-PH2O) x FiO2]– PCO2/0.8
alveolar < 0.22 surfactante de rescate
250 - 400 ventilación
Gradiente
convencional
alveolo- [FiO2 x (Pb-PH2O)]- PCO2/0.8- PaO2 < 250
400 - 600 VAFO
arterial
> 600 ECMO
Salud, 2009.
Modos ventilatorios:
Se definen como la combinación de flujo, volumen, presión y sus patrones de
comportamiento, que se generan en el ventilador, que aplican al paciente para lograr la
ventilación minuto. Estos patrones se asocian a la actividad respiratoria del paciente con la
finalidad de generar un cambio en la vía respiratoria del paciente, logrando así su ventilación
minuto.
El modo ventilatorio puede ser:
a.Controlada.
En este modo ventilatorio, el paciente no participa en la ventilación mecánica, y esto
puede deberse a situaciones bajo control médico (sedación y/o relajación) o por
220
problemas asociados al mismo paciente (daño muscular o neurológico). Ejemplo de este
modo es la:
• Ventilación mandatoria intermitente: En este modo el paciente ya puede respirar de
forma espontánea, pero todavía está recibiendo apoyo mecánico por el ventilador de
forma intermitente.
b. Asistida.
En este modo ventilatorio, el paciente presenta esfuerzos inspiratorios espontáneos. Utiliza
un trigger de sensibilidad, el cual puede ser de presión o flujo. Aquí la respiración mecánica
puede ser iniciada por el ventilador, por el paciente o por el usuario. Así se puede
determinar que una respiración mecánica controlada por presión y ciclada por tiempo, será
entregada cuando en un período de tiempo (fijado por la frecuencia respiratoria en el
ventilador) se cumpla o bien, el paciente alcanza o cruza el umbral de sensibilidad en el
ventilador.Una vez el paciente ha logrado llegar al umbral de sensibilidad gracias a un
esfuerzo inspiratorio, podrá iniciar una respiración mecánica en el ventilador, si su demanda
excede la frecuencia respiratoria mecánica, resultando en una sincronización de las
respiraciones asistidas del ventilador, con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Ejemplos de
estos modos son:
1- Ventilación Asistida-Controlada(A/C): el respirador garantiza un mínimo de respiraciones

programadas, para evitar que el recién nacido entre en apnea. Pero si el RN respira
más de las programadas el ventilador le asiste o ayuda en todas. Por lo que se sugiere
que si la Fr del RN es muy alta debe reprogramarse el Ti, para no presentar Peep
inadvertido, ademas hay que estar atento con la hiperventilación que puede presentar
nuestro paciente. Al momento del destete se prefiere iniciar con la disminución de la PIM
y la FiO2, no con la Fr pues estas van a depender de las respiraciones propias del pte y
estas a su vez del trigger programado y los cambios en la resistencia-complianza del
sistema respiratorio del RN. Este modo de ventilación se sugiere en RN con poco
esfuerzo respiratorio o en quienes necesitamos ayudarle en toda las respiraciones para
evitar la fatiga respiratoria.
2- Ventilación Mandataria Intermitente Sincronizada(ISMV): Las respiraciones mecánicas

administradas se sincronizan con el inicio o el esfuerzo respiratorio espontánea del
paciente. Cada respiración mecánica se inicia con el esfuerzo respiratorio del paciente.
Si hay apnea se inician las respiraciones programadas en el ventilador. Puede
emplearse como destete o al inicio de la ventilación mecánica convencional.
3. Ventilación con presion de soporte.

Es un modo de ventilación disparada por el paciente, limitada por presión, ciclada por
flujo, diseñada para asistir el esfuerzo espontáneo de un paciente con un impulso de
presión. Esta puede catalogarse como una herramienta de apoyo (o parámetro
ventilatorio opcional) que permite un soporte ventilatorio parcial, en la cual una parte del
patrón respiratorio es controlado por el paciente. Es útil para reducir el trabajo
respiratorio del paciente, prevenir la fatiga del diafragma y sus músculos accesorios,
compensar el trabajo impuesto por el tubo endotraqueal, mejorar la sincronía paciente-
ventilador y facilitar el destete.
4. Regulada por presión controlada por volumen.

Se ajusta el flujo para entregar el volumen tidal programado a igual o menor presión que
lo prefijado. Puede ser:
221
• Ventilación con control de volumen
• Ventilación con volumen asegurado y presión de soporte
• Ventilación con volumen control, regulada por presion
• Volumen garantizado
Indicaciones de la ventilación mecánica convencional.

a. Inhabilidad para mantener una saturación aceptable en neonatos gravemente
enfermos.
b. Rápido incremento de la concentración de oxígeno para mantener la saturación
mayor de 90%.
c. Aumento del PCO2 por arriba de 50 mmHg y acidosis respiratoria. PaO 2 menor de 50
mmHg con una fracción inspirada de oxígeno mayor del 50%.
d. Gran esfuerzo respiratorio: retracciones moderadas a severas, quejido, aleteo nasal,
Silverman Andersen o Downes mayor de 6 puntos.
e. Apnea recurrente y episodios de bradicardia.
f. Jadeo
g. Hernia diafragmática congénita.
h. Compromiso neurológico: hemorragia, apnea del prematuro, sedación por drogas.
i. Para procedimiento terapeuticos o diagnosticos, que requieran sedacion y/o
anestesia.
Selección del modo ventilatorio.

a. En pacientes sin esfuerzo respiratorio.
A/C.
Ventilación intermitente mandatoria.
b. En pacientes con esfuerzo respiratorio: La selección depende de la severidad de la
patología:
Ventilación intermitente sincronizada.
Presión de soporte.
CPAP.
c. Parámetros ventilatorios iniciales. Éstos se van a indicar de acuerdo a lo establecido
en el siguiente cuadro.
Parámetros ventilatorios iniciales.
Parámetro/peso < 1000 g 1000 - 1499 g 1500 - 1999 g > 2000 g

PIP (cm H20) 14-16 16-18 18-20 20-25
PEEP (cm H20) 4 4 4 4
FR (bpm) 40 40 40 40
FiO2 0.5 0.5 0.5 0.5
Relación I/E 1:1-1:2 1:1-1:2 1:1-1:2 1:1-1:2
Fuente: Goldsmith JP, Karotkin EH, Assisted Ventilation of the Neonate. Forth Edition, 2003.
Ajustes de los parámetros Ventilatorios según gasometría.

PaO2 PaCo2 Fio2 Peep PIM Fr
Baja Baja Aumentar Aumentar No modificar No modificar

Baja Alta Aumentar No Modificar Aumentar+ Aumentar++
222
Alta Alta Disminuir Disminuir+ No modificar Aumentar ++
Alta Baja Disminuir No modificar Disminuir+ Disminuir++

+ Primer cambio ++ Segundo cambio
Fuente: Recomendaciones sobre Ventiloterapia Convencional Neonatal.Grupo Respiratorio
Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología. (An Esp. Pediatr. 2001) 55: 244-250.
Objetivos gasométricos deseados:
EDAD GEST PaO2 PaCo2 Ph Saturación de Oxígeno
Prematuros 50-70 mmhg 40-45mmhg 7.3 89-93%
De Término 50-80mmhg 35-45mmhg 7.3 89-95%

Fuente: Kezler M. Volumen –targeted ventilation. J. Perinatology 2005; 25:19-22. Martin Kezler, MD. Kabir Abubakar MD.
Georgetown University Hospital, Washinton DC 2007. USA.
Evaluación de la VMC
1- Clínica: observar aspecto general (color, tono,actividad, perfusion), movilidad del torax,
murmullo vesicular, sincronia o no con el ventilador, Presion arterial media.
2- Laboratorio: Gases arteriales, a los 20 minuntos de iniciada la ventilación o después de
cambios importantes subitos, luego según la evolucion de cada paciente. Capnografia,
que nos mide el CO2 espirado.
3- Radiografía de torax: al inicio de la ventilación macanica, cambios bruscos en la clínica
del neonato, luego según la evolucion del paciente y rutina de cada hospital.
4-Monitoreo de la oxigenación durante la VMC:
-Relación PaO2/FiO2: valor normal mayor de 300 mmHg.
-Gradiente alveolo-arterial de oxígeno: PAO2-PaO2 valor normal menor de 15 mmHg
-Indice de oxigenación: PMVAxFiO2/PaO2
IO mayor de 30: distress respiratorio severo
IO mayor de 40: mal pronóstico, sobre todo en HTPP
-Indice ventilatorio: PMVAxFr, la cual si es mayor de 1000 indica mal pronóstico.
-Diferencial alveolo-arterial de oxigeno:
FiO2-(PB-P H2O)- PaCO2/0.8 div PaO2.
Mayor de 250 indicacion de VMC
Mayor de 400 indicacion de VAFO
Mayor de 500 indicacion de óxido nítrico
Mayor de 600 indicacion de ECMO.
Destete del ventilador.

Una vez el neonato se encuentra estable, se debe comenzar a disminuir gradualmente los 2
parámetros que producen mayor toxicidad para el pulmón, es decir FiO 2 y PIP. El
destetedebe ser gradual, con pequeños cambios frecuentes, en lugar de grandes cambios
esporádicos. La finalidad es lograr que el neonato responda por si solo, en el intercambio
gaseoso paulatinamente, en la medida en que se disminuye el soporte ventilatorio.
Complicaciones.
a. Metabólicas:
Hipoxia o hiperoxia
Hipercapnia o hipocapnia
Acidosis respiratoria
223
Alcalosis respiratoria.
b. Pulmonares:
Enfisema intersticial
Neumotórax
Neumomediastino
Neumopericardio con tamponamiento cardíaco
Estenosis u obstrucción traqueal
Perforación traqueal
Enfermedad pulmonar crónica.
Hemorragia pulmonar
Intubación selectiva de bronquio derecho.
c. Cardiovasculares:
Hipotensión
Disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco
Bradicardia.
d. Infecciosas:
Sepsis bacteriana.
e. Oftalmológicas:
Retinopatía del prematuro.
Cuidados Postextubación
Monitoreo de GSA si el paciente lo amerita.
Saturación de Oxígeno.
Vigilar esfuerzo respiratorio y signos vitales.
Fisioterapia de tórax c/4-6 hrs postextubación, si el paciente lo amerita.
Radiografía de tórax a las 4-6 hrs postextubación.
VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA

(VAFO)
Definición.
Modo o modalidad de ventilación mecánica que se caracteriza por utilizar volúmenes
corrientes pequeños, iguales o inferiores al espacio muerto anatómico (2-3 ml/Kg), con
frecuencias respiratorias supra fisiológicas (mayores a 150 por minuto).
Generalidades.
El volumen pulmonar se mantiene constante cuando se logra alcanzar la presión óptima de
apertura del espacio alveolar.
El reclutamiento del volumen pulmonar se logra aumentando la presión continua de

distensión, para elevar la insuflación pulmonar sobre el punto crítico, a partir del cual, las
unidades alveolares atelectásicas empiezan a expandirse.
224
Logrando el volumen pulmonar correcto y manteniéndolo a través del ciclo respiratorio,
mejora la relación ventilación/perfusión. Es posible el manejo de la oxigenación
independiente de la ventilación (CO 2). La inspiración y la espiración se realizan en forma
activa.
El transporte de gases desde los alvéolos al exterior y viceversa en VAFO, es el resultado

de la combinación de al menos cinco diferentes mecanismos:
Ventilación alveolar directa de las unidades alveolares más cercanas a las vías
aéreas principales.
Fenómeno de Pendelluft o mezcla interregional de gases.
Dispersión convectiva axial.
Ley de Taylor o dispersión aumentada.
Difusión molecular.
Las tres mayores determinantes de la perfusión pulmonar son:

Resistencia vascular pulmonar
Cantidad de sangre en el circuito pulmonar
Función miocárdica
Cuando usarla.
De Intervención temprana: en las primeras 4 horas de vida o antes de iniciar la
ventilación convencional.
Proactiva: al estar en ventilación convencional y alcanzar un umbral respiratorio.
De rescate: cuando todo ha fracasado o hay escape aéreo.
Indicaciones.
1. Recién Nacido con insuficiencia respiratoria aguda grave, refractaria al ventilador
convencional.
El mejor parámetro para decidir es el índice de oxigenación (IO):
 IO mayor de 20 en RN prematuros.
 IO mayor de 25 en RN de término.
En segundo lugar podemos considerar la PIP:
 Mayor de 30 en RN de 3000gr o más.
 Mayor de 25 en RN mayores de 2000 gramos.
 Mayor de 20 RN menores de 1500 gramos.
2. Síndrome de Fuga de Aire (elección).
3. Fístula bronco pulmonar. / elección).
4. Hipoplasia Pulmonar,si fracasa la VC.
5. Hernia Diafragmática,si fracasa la VC.
6. SAM, si fracasa la VC.
7. Hipertensión pulmonar persistente, si fracasa la VC.
8. Neumonía, si fracasa la VC.
Parámetros del ventilador.

Para modificar la oxigenación:
Presión media de la vía aérea (MAP): refleja el volumen pulmonar.
FIO2
225
Para modificar la ventilación (CO2)
Depende del volumen minuto: F (frecuencia) x Vc2 (volumen corriente)
Amplitud oscilatoria o Delta P (Δ): es la diferencia entre la presión máxima y mínima
dentro de la respiración oscilatoria.
Frecuencia o Herz(Hz): controla el tiempo que se permite para que el pistón se
mueva. 1 Hz es igual a 60 respiraciones por minuto. Puede ir desde 3 hasta 15
Hertz, esto depende del peso del neonato, debiendo utilizarse el número de Hertz
inversamente proporcional al peso. No se desteta. A menor frecuencia mayor el
volumen desplazado.
Tabla para el establecimiento de Frecuencias en el VAFO
PESO FRECUENCIAS
˂ 1000 gr 15 Hz
1001 a 2000 gr 13-14 Hz
2001 a 3000 gr 11-12 Hz
˃ 3000 gr 10 Hz
Tiempo inspiratorio: en el tipo de ventilador oscilatorio de alta frecuencia, se utiliza

33% como constante, con un flujo de 20 L/min.
Decisiones iniciales en VAFO.

Los parámetros iniciales para colocar al paciente dependerán de la patología tratada
y el peso del neonato:
1- EMH:
MAP deberá iniciarse con 2 cmH2O más que la última MAP registrada durante VC.
Delta (Δ) P: 25 cmH2O o ajustar según la vibración hasta la cadera del RN.
Frecuencia: Menores de 2,000 gramos: 12 Hz (Hertz)
Mayores de 2,000: 10 Hz
2- Enfisema Intersticial:
MAP: igual o 1cm de H2O de MAP menor a la reportada durante la VC.
Delta (Δ) P: mínimo para lograr vibraciones basadas en la observación clínica.
Frecuencia: 12-15 Hertz, mínimo para lograr vibraciones basado en la observación clínica
3- Escape Aéreo con volumen pulmonar Disminuido.
MAP: 1 sobre de la VC.
Frecuencia: 10-15 Hz, según peso delneonato.
4- Escape aéreo con buen volumen pulmonar:

MAP: igual a VC.
Resto igual a 3.
5- Hipoplasia Pulmonar:
Si es uniforme:
MAP igual a VC.
Delta (Δ) P: mínima para lograr vibracionesbasadas en observación clínica.
Frecuencia: Hertz: según peso.
SI no es uniforme:
MAP 2 mayor a VC.
226
Delta P: mínimo para lograr vibracionesbasadas en observación clínica.
Frecuencia: 10 Hertz.
6- SAM con atrape aéreo:

MAP igual a VC.
Delta (Δ) P: 25 o lograr vibraciones basadas en observación clínica.
Frecuencia: 10, pero si hay retención de CO2 disminuir hasta 6-8.
7- SAM con compromiso difuso del parénquima pulmonar:

MAP mayor de 2-4 a VC.
Delta (Δ) P: 25 o lograr vibracionesbasadas en observación clínica.
Frecuencia de 10 Hertz.
8- Neumonía focal:
MAP 1 más de VC.
Delta (Δ) P: 25 ó hasta tener buena vibración basadas en observación clínica.
Frecuencia: de 8-10 Hertz.
9-Hipertensión Pulmonar Persistente (HITPP):

MAP igual a VC.
Delta (Δ) P: 25 o hasta vibrar adecuadamente.
Frecuencia: 10 Hertz.
Cuidados y Monitorización del Neonato.

1. Medidas generales: ambiente térmico neutro y estímulos mínimos.
2. Sedación y paralización: únicamente en hipertensión pulmonar ersistente en primeras 24-
48 horas.
3. Posición del paciente: cabeza a 30-45º, con tubo orotraqueal y cara levemente más alto
que las mangueras del ventilador.
4. Monitoreo cardiorrespiratorio: saturación permanente preductal, si es posible también
postductal. Idealmente se debe monitorizar con PVC, presión arterial invasiva, en los
lugares donde se cuente con estos recursos.
5. La radiografía de tórax es la mejor herramienta, para valorar la expansión pulmonar, por
lo que se requiere que sea realizada con mayor frecuencia que en la ventilación
convencional. Se debe tomar a los 30 minutos de haberlo colocado en el ventilador y
cada 4 a 6 horas, después de cada cambio ventilatorio, para determinar el volumen
pulmonar. Se considera expansión pulmonar adecuada cuando en el pulmón se observan
de 8-9 espacios intercostales posteriores.
6. Monitorizar la función cardíaca: presión arterial, presión del pulso, frecuencia cardíaca,
llenado capilar, gasto cardiaco, ecocardiograma y uso de drogas vasoacivas.
7. GSA: antes de VAFO, 30 minutos después de iniciarla y según respuesta de paciente.
8. Aspiración traqueal: no se realiza de rutina, se aspira la tráquea lo mínimo necesario, con
circuito cerrado preferiblemente, para no desconectar al neonato del aparato de
ventilación. Si la VAFO se prolonga por más de 48-72 horas. esta se indicará cada 12
horas.
9. Humidificar el circuito a 36-37ºC.
227
.
Destete de VAFO:
Si el neonato ha permanecido estable (saturación de oxígeno mayor o igual a 90%, con TAM
mayor o igual al percentil 50 para la edad del neonato), con franca resolución de su
patología. Se desteta en un periodo de 6 a 12 horas:
1-Iniciamos la disminución de la FIO 2 hasta 0.3%, según los gases arteriales y/o
saturometría.
2-Luego disminuimos Delta P (Δ); manteniendo la PaCO 2 de 40 -55 mmHg y estimulamos la
respiración espontánea retirando la sedación en casos que se haya utilizado. Para
simultáneamente iniciar la disminución gradual de MAP cada 6 - 8 horas hasta 8 -10
cmH2O.
3-Una vez alcanzado dichos parámetros, determinamos si el esfuerzo respiratorio es

satisfactorio y regular, a través de la observación, saturometría, GSA y radiografía de tórax.
Aunque no se ha visto mejores resultados pasando de VAFO a VC, se recomienda si el
neonato tiene los siguientes parámetros:
- MAP: 8-10 cmH2O
- Radiografía de tórax con buen volumen pulmonar
- Radiografía sin escape aéreo
Parámetros sugeridos al pasar de VAFO a VC:
- PIP 14-16 cm H2O
- PEEP 3-5 cm H2O
- TI 0.3-0.4 segundos
- FIO2 similar a VAFO.
4- Si la oxigenación y ventilación están en rangos normales con parámetros de: PMA 8

centímetros H2O, FiO2 0.3%, se extuban directamente a campana cefálica si el neonato
tiene peso mayor a 1,250gramos y a CPAP nasal si el peso es menor a 1,250 gramos.
Contraindicaciones.
Inestabilidad hemodinámica.
Síndrome hemorragíparo con riesgo de sangrado intracraneal.
Edema cerebral e hipertensión intracraneana.
En el posoperatorio de la operación de Fontán (anastomosis atriopulmonar en la atresia
tricuspídea).
Enfermedades obstructivas del pulmón
Malformaciones Incompatibles con la vida
Neonatos de muy bajo peso al nacer con hemorragia intracraneana grado IV.
Criterios de falla de VAFO.

Falla en mejorar la oxigenación o inhabilidad para lograr una PO 2 de 90 mmHg dentro
de las primeras 2 horas de instituida.
Insuficiencia para mejorar o conservar adecuada ventilación o inhabilidad para conservar
la PCO2 menor de 80 mmHg con pH mayor de 7.25.
Si la falla es consecutiva a la inadecuada oxigenación, mantener VAFO y considerar
Circulación con Membrana Extracorpórea (ECMO).
Complicaciones.
Necrosis traqueobronquial
Atrapamiento de gas
228
Leucomalacia periventricular
Atelectasia
Deterioro de la función cardiopulmonar.
Nivel de atención de la asistencia ventilatoria.

229
230
Definición.
Es la acumulación patológica de sangre en la bóveda craneana. Puede ocurrir en el espacio
parenquimatoso o alrededor de los espacios meníngeos.
La importancia de la hemorragia intracraneana en el neonato, se relaciona con la alta

frecuencia de muerte o secuelas neurológicas que produce. La incidencia, patogénesis,
presentación, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de estás hemorragias varía de acuerdo a
su localización.
Clasificación.
El sangrado dentro de los ventrículos puede ocurrir en localización:
Extracerebral, en los espacios:
1. Epidural
2. Subdural
3. Subaracnoideo
Intracerebral:
1. Dentro del parénquima del cerebro o del cerebelo
2. Dentro de los ventrículos
3. En la matriz germinal subependimaria
4. En el plexo coroideo.
Cuadro de clasificación de la hemorragia intracraneala.

Frecuencia
Tipo de hemorragia Presentación Gravedad clínica
relativa
Subdural RNT > prematuro Rara Grave
Subaracnoidea
Prematuro> RNT Frecuente Benigna
primaria
Intracerebelosa Prematuro> RNT Rara Grave
Intraventricular Prematuro> RNT Frecuente Grave
Diversas:
intraparenquimatosa, RNT > prematuro Rara Variable
múltiples sitios
Fuente: Volpe JJ. Hipoxic Isqhemic Encephalopathy. In JJ Volpe (Ed) Neurology of the Newborn. Cap. 8, 4th Ed. Mc Graw
Hill 2001.
Patogénesis.
La ocurrencia de la hemorragia intracraneana es más probable en un recién nacido que
presente alguno de los siguientes antecedentes:
a) Traumatismo al nacer (parto distócico)

b) Encefalopatía hipóxico isquémica
c) Hipercapnia prolongada
231
d) Uso de expansores de volumen en rápida infusión en pacientes hipoxémicos
e) Administración de soluciones hiperosmolares
f) Aumento de la presión intratorácica debido a:
Ventilación mecánica intermitente
Neumotórax
g) Hipotensión o hipertensión arterial
h) Bradicardia severa.
Identificación de la hemorragia.
Los pilares para asegurar el reconocimiento de la hemorragia intracraneana neonatal son:
Factores predisponentes: antecedentes del embarazo, trabajo de parto y parto.
Datos clínicos anormales: signos neurológicos sutiles o convulsiones.
Líquido cefalorraquídeo.
Imágenes diagnósticas: USG, TAC o RMN.
Hemorragia subdural.
Localización de la Hemorragia subdural.
Fuente: Volpe JJ. Hipoxic Isqhemic Encephalopathy. In JJ Volpe (Ed) Neurology of the Newborn. Cap. 8, 4th Ed.
Mc Graw Hill 2001.
Ubicada en el cerebro o en el espacio subdural de la fosa posterior, la cual suele ser de

origen traumático por laceraciones de la duramadre. Se asocia con problemás al nacer tales
como:
a) Recién nacidos macrosómicos hijos de madres con pelvis estrechas

b) Trabajo de parto prolongado o precipitado
c) Presentaciones cefálicas distócicas
d) Presentación podálica con retención de cabeza
e) Uso de fórceps
f) Aplicación de maniobra de Kristeller.
232
Neuropatología de la hemorragia subdural.
Sitios de sangramiento Localizacion del hematoma
Localización tentorial: Seno recto, vena de Infratentorial (Fosa Posterior) Supratentorial

Galeno, Seno lateral y Venas infratentorial
Osteodiatasis Occipital: seno occipital Infratentorial (fosa posterior)
Laceración de la hoz: Seno sagital inferior Fisura cerebral longitudinal
Venas cerebrales superficiales Superficie de la Convexidad cerebral
Fuente: Volpe JJ. Hipoxic Isqhemic Encephalopathy. In JJ Volpe (Ed) Neurology of the Newborn. Cap. 8, 4th Ed.
Mc Graw Hill 2001.
Cuadro clínico.
Depende de la magnitud del sangramiento y del grado de compresión de tronco cerebral que
producen:
A.Síndrome rápidamente letal:

Hemorragias de gran magnitud (como ocurre con la ruptura de arteriolas, grandes venas
o senos venosos), los síntomás ocurren poco después del parto y evolucionan con
rapidez. El recién nacido puede presentar:
a) Estádo de coma o estupor desde el nacimiento
b) Fontanela tensa
c) Anisocoria o hiperreflexia pupilar
d) Desviación tónica de la mirada
e) Opistótonos
f) Cuando se asocia con bradicardia o respiración anormal, existe compresión del tallo
encefálico, probablemente existe un coagulo infratentorial grande.
B.Síndromes menos malignos:

Cuando el origen de la hemorragia es por ruptura de venas de pequeño calibre, puede
ser silenciosa durante varios días o semanas hasta alcanzar un tamaño suficiente, que
condicione compresión sobre el tronco cerebral o el cuarto ventrículo, es decir, los
síntomás van progresando a medida que aumenta el tamaño del coágulo o se organiza,
el espectro incluye:
a) Síntomás de hipertensión intracraneana
b) Compresión del tallo encefálico
c) Hidrocefalia.
d) Convulsiones.
Los síntomás pueden aparecer varias horas, días o semanas después de nacer (efusión
subdural crónica).
Diagnóstico.
Sospechar por signos clínicosde pérdida sanguínea, alteración neurológica por
disfunción del tronco cerebral o por aumento de la presión intracraneana.
a) Tomografía cerebral
233
b) Resonancia magnética
c) Radiografía anteroposterior y lateral de cráneo: puede mostrar osteodiastasis
occipital
d) La ecografía ayuda en lesiones cerebelosas o grandes hemorragias pero no es
el método ideal.
e) La punción lumbar no está indicada, por lo que no debe ser realizada
rutinariamente, debido al riesgo de hernaiciòn, si la situación de riesgo -
beneficio la justifica, debe realizarse con manometría por personal
experimentado. Suele mostrar aumento de glóbulos rojos y proteínas.
Tratamiento.
A. General.
a) Vigilancia de signos vitales
b) Ambiente térmico neutro
c) Evitar y corregir estádos de hipo e hipertensión arterial
d) No utilizar soluciones hiperosmolares
e) Medir hematocrito y transfundir si es menor de 45%
f) Realizar balance hídrico y medir diuresis cada hora
g) Brindar un aporte mínimo de glucosa de 6 mg/Kg/minuto en líquidos
intravenosos.
h) Dar soporte ventilatorio si es necesario
i) Medición gasométrica para mantener niveles normales de PaO 2 y PaCO2
j) Fenobarbital ante la presencia de convulsiones, cdsis de impregnación de 20
mg/Kg/dosis, seguida de una dosis de mantenimiento de 3 a 5 mg/Kg/día.
B. Específico.
a) Hemorragia másiva: Un hematoma de la fosa posterior que incrementa la presión
intracraneana puede comprometer la vida, en tal situación está indicado el drenaje
quirúrgico de inmediato.
b) Hemorragias pequeñas: Si el neonato se encuentra estáble, se adopta una
conducta conservadora. La necesidad de intervención quirúrgica está basada en el
tamaño de la lesión, signos de presión intracraneana aumentada y déficit
neurológico.
Pronóstico.
Depende del abordaje del síndrome de compresión de fosa posterior. Es desalentador, si
hay laceraciones mayores del tentorio o de la hoz cerebral, que condicionen deterioro
rápido. Virtualmente todas son fatales. Un 90% tienen buen pronóstico si se obtiene un
diagnóstico temprano y una pronta intervención quirúrgica (drenaje). La mortalidad es del
40-50% si no se hace intervención oportuna. El pronóstico es mejor en afectaciones de
la convexidad cerebral.
Nivel de atención.
Hospitales de III nivel con recurso de neurocirugía y UCIN.
234
Hemorragia subaracnoidea primaria.
Definición.
Es la hemorragia dentro del espacio subaracnoideo, que no es secundaria a extensión de
hemorragia subdural, intraventricular o intracerebelosa. Habitualmente son hemorragias
leves que pasan desapercibidas. La presencia de un líquido cefalorraquídeo hemorrágico o
xantocrómico puede ser la única indicación de tales hemorragias. Se deben diferenciar de la
extensión subaracnoidea de la sangre a partir de una hemorragia intraventricular.
Neuropatología.
a) Es casi siempre consecuencia del trauma normal del parto, aunque se ha discutido el
posible papel de la hipoxia.
b) El origen de la sangre suele ser la ruptura de las venas puente del espacio
subaracnoideo o de los pequeños vasos leptomenìngeos. Está es más notoria sobre
las convexidades cerebrales y en la fosa posterior.
c) En algunas ocasiones puede proceder de laceraciones del tentorium del cerebelo o
de la hoz cerebral, en cuyo caso puede asociarse con hemorragia subdural.
d) Puede producirse también como una extensión de una contusión cerebral.
Cuadro clínico.
Se basa en tres grandes síndromes:
a) Signos clínicos mínimos o nulos, ocurre en grado menor de hemorragia, y los signos
neurológicos son mínimos.
b) Convulsiones en el neonato, crisis convulsivas que se presentan en el segundo día
del nacimiento, en lactantes a término, y que en el período interictal se ven sanos.
c) Deterioro catastrófico, acompañado de asfixia perinatal grave y sostenida,
rápidamente letal.
Diagnóstico.
a) Tomografía cerebral
b) Resonancia magnética
c) Punción lumbar: el citoquímico muestra glóbulos rojos elevados y alta
proteinorraquia.
d) Ultrasonografía transfontanelar, es relativamente insensible para dectectar la
hemorragia subaracnoidea por el aumento de la ecogenicidad en la periferia del
cerebro.
Tratamiento.
Se debe realizar igual que el tratamiento de la hemorragia intraventricular, con especial
énfasis en hidrocefalia posthemorrágica.
Pronóstico.
El pronóstico para el recién nacido con hemorragia subaracnoidea primaria sin lesión
traumática o hipoxica grave es bueno. La principal secuela es la hidrocefalia
posthemorragica.
Nivel de atención.
235
Hemorragia intracerebelar.
Definición.
Es la aparición de hemorragia en el cerebelo, a veces con el desarrollo de lesiones con
efecto de mása a ese nivel.
Incidencia.
Se observa aproximadamente en el 5 a 10 % de las autopsias de los neonatos que
requirieron cuidados intensivos. Es más común en prematuros menores de 32 semanas o
menores de 1500 gramos, aumentando hasta 15-35% de los casos.
Etiología.
Recién nacido de término: suelen ser de origen traumático (parto podálico o uso de
forceps/vaccum)
Recién nacidos pretérmino: Se deben a causas traumáticas, o son el componente
cerebeloso de una hemorragia de la matriz germinal.
Neuropatología.
A. Clasificación:
1. Hemorragia intracerebelar primaria
2. Infarto venoso (hemorrágico)
3. Extensión de la hemorragia intraventricular o subaracnoidea o ambas hacia el
cerebelo.
4. Desgarro traumático del cerebelo o ruptura de venas de gran calibre o del seno
occipital (diastasis occipital).
B. Patogénesis. Se asocia a:
1. Parto traumático
2. Eventos hipoxicos
3. Prematuros
4. Factores vasculares, intra y extravasculares asociados
Cuadro clínico.
Este síndrome clínico ocurre usualmente con la historia de un parto de extracción difícil, uso
de forceps o evento hipóxico.
Cuando la acumulación de sangre es rápida y cuantiosa, como ocurre en la ruptura de
arteriolas, grandes venas o senos venosos, la presentación tiene lugar poco después del
nacimiento y evoluciona con rapidez.
En cambio cuando el origen se encuentra en las venas de pequeño calibre puede haber
escasos signos durante periodos de 1 hasta 3 semanas. Clínicamente se puede caracterizar
por:
Apneas,
Bradicardia y
Obstrucción del flujo de LCR.
236
Diagnóstico.
Clínico: según cuadro clínico
Gabinete:
1. Ultrasonografía transfontanelar, para está patología en particular es el mejor
estudio.
2. Tomografía cerebral
3. Resonancia magnética.
Tratamiento.
A. Médico, controlar la volemia y la situación hemodinámica, así como la posible
hiperbillirrubinemia.
B. Quirúrgico, evacuación quirúrgica del coágulo ―a cielo abierto‖. Cuando hay
hidrocefalia post hemorrágica se debe realizar una derivación ventrículo peritoneal.
Pronóstico.
Favorable en el recién nacido a término, y pobre en prematuros. El 50% de los pacientes
desarrollan hidrocefalia.
Nivel de atención.
Hemorragia subependimaria – intraventricular.
Definición.
Es el sangramiento debido a la ruptura de vasos frágiles en la matriz germinal
subependimaria.
Incidencia.
A. La incidencia es inversamente proporcional a la edad gestácional, siendo rara entre las
35 y 37 semanas.
El 43 % de recién nacidos menores de 32 semanas de edad gestácional y en
recién nacidos menores de 1500 gramos de peso al nacer.
El 60% de los recién nacidos menores de 28 semanas de edad gestácional y

recién nacidos menores de 1000 gramos de peso al nacer.
B. Ocurre generalmente poco después del nacimiento.

60 % en las primeras 24 horas de vida
85 % en las primeras 72 horas de vida
95% en la primera semana de vida.
En raras ocasiones se ha presentado hemorragia prenatal.
Patogenia.
A.Factores anatómicos
El tejido de sostén de la matriz germinal o tejido subependimario involuciona y casi
desaparece a las 34 semanas de gestáción. La tasa máxima de involución tiene lugar
237
entre las 26 y las 32 semanas de edad gestácional, que es el período de más riesgo para
el desarrollo de las hemorragias intraventriculares. El sangrado se puede extender a la
zona periventricular intraparenquimatosa en forma de un infarto hemorrágico.
B.Factores fisiológicos.
Los vasos de la matriz germinal pierden su capacidad de autorregulación de flujo debido
a su vulnerabilidad a:
Cambios de presión arterial y venosa
Grado de perfusiòn
Niveles de O2 arterial, pH sanguíneo y PCO2
C.Factores hemodinàmicos.
Hipertensión arterial: algunas veces provocada por la expansión brusca de
volumen, que conduce a ruptura de estos vasos.
Hipotensión o bradicardia: producen lesión isquémica de los vasos.
Soluciones hiperosmolares: albúmina, bicarbonato de sodio, solución
salina al 3%, aumentando el volumen intraluminal lo que conduce a ruptura
de los vasos de la matriz germinal.
D.Soporte ventilatorio.
Los pacientes prematuros con enfermedad respiratoria grave, que requieren
ventilación asistida presentan mayor incidencia de hemorragia intraventricular debido a:
La presencia de flujo sanguíneo cerebral fluctuante (inestáble).
Elevada presión intratorácica que suele desarrollar, y lleva a una
obstrucción del retorno venoso al corazón, con aumento de la presión
venosa de la matriz germinal.
E.Trastornos de la coagulación
Los trastornos de la coagulación por si mismos, no desencadenan hemorragia
intraventricular, pero cuando hay alteración de estos, pueden incrementarla.
F. Otras circunstancias que pueden aumentar el flujo sanguíneo cerebral son:
Aspiración traqueal
Actividad motora provocada
Exanguíneo transfusión
Ligadura del ductus arterioso
Convulsiones neonatales.
238
Clasificación.
Clasificación de la hemorragia subependimaria – intraventricular.
Clasificación Extensión Mortalidad Secuelas

Limitada a la matriz
Grado I (Leve) 5% 5%
germinal
Extensión
Grado II
intraventricular sin 10% 15%
(Moderada)
dilatación
Extensión
Grado III (Intensa) intraventricular con 20% 35%
dilatación ventricular
Intraventricular con
extensión
Grado IV (Intensa
intraparenquimatosa + 50% 90%
+ extensión)
infarto hemorrágico
periventricular
Cuadro clínico.
A.Asintomático: Puede existir con hemorragias grados I y II.
B.Síndrome saltatorio: En hemorragia intraventricular grados III y IV
Evoluciona en días. Los signos más comunes son:
1. Disminución abrupta del hematócrito
2. Hipotonía/hipoactividad
3. Signos oculares anormales
4. Convulsiones
5. Apnea
6. Fontanela tensa.
C. Síndrome catastrófico: Generalmente se presenta en recien nacidos con hemorrágias

intraventriculares grado IV, conciste en un inicio rápido de los síntomás anteriores que
progresan a:
1. Estupor y coma
2. Alteraciones del patrón respiratorio
3. Convulsiones
4. Posturas de descerebración
5. Pupilas fijas sin respuestá a la luz
6. Cuadriplejìa flácida
7. Muerte.
Diagnóstico.
A. Clínico: según cuadro clínico.
239
B. Gabinete:
a. Ultrasonografia transfontanelar, es el método de elección para diagnosticar la
hemorragia intraventricular en el recién nacido.
b. Tomografía cerebral, es muy específico, útil para identificar lesiones acompañantes,
como hemorragia subdural, lesiones hemorrágicas de la fosa posterior y anomalías del
parénquima cerebral.
c. Resonancia magnética, es útil en el diagnóstico, principalmente entre el 7 0 y 100
día, ya que las imágenes se vuelven hiperintensas.
Tratamiento.
A.Preventivo.
1. Prenatal:
a) Prevenir el parto prematuro
b) Transporte in útero
c) Fármacos a la madre que favorezcan la maduración pulmonar(glucocorticoides).
2. Postnatal:
a) Reanimación adecuada, evitando la hipoxemia, acidosis y la rápida infusión de
volumen durante la asfixia.
b) Evitar la posición de Trendelemburg
c) Evitar la administración intravenosa rápida de agentes osmóticamente activos.
d) Evitar la manipulación innecesaria del niño.
e) Corrección de situaciones que alteren el flujo sanguíneo cerebral:
i. Evitar hipotensión o hipertensión arterial
ii. Evitar la terapia respiratoria excesiva.
f) Corrección temprana de las alteraciones en los gases sanguíneos:
i. Hipoxemia
ii. Acidosis
iii. Hipercapnia.
g) Evitar y corregir rápidamente las situaciones que aumenten la presión
intratorácica: Evacuación rápida del neumotórax.
h) Administrar indometacina.
i) Realizar ultrasonido cerebral en pacientes de riesgo (menor a 32 semanas y
menor a 1500 gramos, o con ventilación mecánica):
i. En las primeras 24 horas
ii. Al tercer día de vida
iii. Al septimo día
iv. Al mes de edad
v. A los 2 meses de edad. Si el alta es antes de cumplir el primer
mes, realizar ultrasonografía.
Medidas generales.
1. Estábilizar hemodinamicamente al paciente
2. Evitar fluctuaciones de la presión arterial.
3. Asegurar una adecuada ventilación/perfusión, evitando presiones pico
altas, atrapamiento de aire e hiperoxia (PaO 2 mayor de 100 mmHg) o
hipercapnia (mayor a 60 mmHg).
Tratamiento específico de la hemorragia.
240
1. Consiste en medidas de apoyo dirigidas a evitar la extensión de la hemorragia. Sin
embargo ninguna de estás medidas ha demostrado de modo concluyente su eficacia
para limitar la extensión de la hemorragia una vez ésta ha ocurrido.
2. Punción lumbar: Debe realizarse en caso de hipertensión intracraneana o dilatación
ventricular progresiva (ventrículos mayores de 1 centímetro).
3. Drenaje ventricular externo: En caso de hemorragia grado IV con dilatación
ventricular progresiva no controlable y punción lumbar.
4. Fenobarbital: Si existen convulsiones.
5. Vitamina K: si existen trastornos de coagulación.
6. Control por ultrasonido, en caso de no existir dilatación ventricular aguda, se debe
efectuar cada 3 días hasta las dos semanas posteriores a la hemorragia, y una vez
por semana hasta el mes de vida.
7. En caso de hidrocefalia posthemorrágica, en los cuales está contraindicada la
derivación ventriculoperitoneal, se debe utilizar acetazolamida a dosis de 25-150
mg/Kg/día, en 4 dosis, iniciando con 25 mg/Kg/día, aumentado 25 mg/Kg diarios
hasta un máximo de 150 mg/Kg/día.
Complicaciones.
a) Hidrocefalia posthemorráagica
b) Leucomalacia periventricular
c) Síndrome convulsivo
Pronóstico.
Está directamente relacionado al grado de hemorragia.

A. Grados I y II: No muestran mayor morbi-mortalidad comparado con recién nacidos sin
hemorragia intracraneana a los 2 años de edad.
B. Grado III: Hasta un 80% de estos pacientes muestran retraso importante en su
desarrollo psicomotor.
C. Grado IV: Casi en su totalidad mueren o tienen déficits importantes en su desarrollo
psicomotor.
Nivel de atención.
Hospital del III nivel.
241
Seguimiento de la Hemorragia Intracraneana.
SOSPECHA HIV
USG
HIV Grado I y II NORMAL HIV Grado III y IV
RN PREMATUROS
T
Sin seguimiento Seguimiento USG
USG
72 Horas y 1 semana
MEDIR PC
C/SEMANA
MEDIR PC C/SEMANA
Sin aumento PC Con aumento USG en 72 horas,

vigilar PC c/d
MANTENER PERFUSIÓN PC > 1 cm.
CEREBRAL
USG control en
2 semanas Con dilatación Sin dilatación
ventricular ventricular
Acetazolamida USG c/semana

USG c/semana Vigilar PC 3v/s
Valororar punción
ventricular según
estádo clínico y
PC
Paciente con
Hidrocefalia y
peso mayor 2,500
grs. Pasará a
colocación de
válvula DVP
Acetazolamida
USG c/semana
Valororar punción
ventricular según estádo
clínico y PC
Paciente con Hidrocefalia

y peso mayor 2,500 grs.
Fuente: Volpe JJ. Hipoxic Isqhemic Encephalopathy. In JJ
Volpe Pasará
(Ed)válvula
Neurology of
a colocación de
DVP
the Newborn. Cap. 8, 4th Ed.
Mc Graw Hill 2001.
242
Definición.
Una crisis convulsiva se define en clínica, como una alteración paroxística de la función
neurológica, esto es, de la función conductual, motora o del sistema nervioso autónomo.
Está definición incluye fenómenos clínicos paroxísticos, que muestran relación temporal con
actividad convulsiva mediante electroencefalograma. Todo como resultado de una descarga
eléctrica sincronizada excesiva, es decir, una despolarización de las neuronas del Sistema
Nervioso Central (SNC).
Etiología.
Etiología general de las convulsiones.
Etiología de las convulsiones neonatales
Asfixia
Encefalopatía Hipóxico Isquémica
Enfermead Oclusiva Vascular
Meningitis
Infecciones del SNC Encefalitis
Absceso cerebral
Esquisencefalia
Malformaciones del SNC:
Lisencefalia.
a) Migración neuronal
Microgiria
Holoproscencefalia
Encefalodisplasia y mielodisplasia
b) Diferenciación y desviación
Hidranencefalia
Porencefalia
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Desórdenes metabólicos
Hipomagnesemia
Hiponatremia
Aminoacidopatías
Fenilcetonuria
Errores innatos del metabolismo Enfermedad de Orina de Jarabe de arce
Acidopatía orgánica
Acidemia propionica
Adrenoleucodistrofias
Desórdenes peroximales neonatales
Síndrome de Zellweger
Neurofibromatosis
Desórdenes neurocutaneos
Esclerosis tuberosa
Fuente: Adaptado de Volpe JJ. Hipoxic Isqhemic Encephalopathy. In JJ Volpe (Ed) Neurology of the Newborn.
Capitulo 8. 4th Ed. Mc Graw Hill 2001.
243
Etiología de las convulsiones según tiempo de aparición.
< 24 HO raS 24- 72 HO raS >72 HO raS
Encefalopatía hipóxico isquémica Meningitis Meningitis

Meningitis Supresión de drogas Infección por Herpes virus
Drogas Hemorragía Hemorragia
Síndrome de abstinencia Error congénito metabólico Error congénito metabólico
Torcas Malformación cerebral Hipocalcemia
Hemorragias, Trombosis Convulsión neonatal familiar Malformación cerebral
Alteraciones benignas Convulsiones neonatales
benignas
Fuente: Adaptado de Volpe JJ. Hipoxic Isqhemic Encephalopathy. In JJ Volpe (Ed) Neurology of the Newborn. Capitulo 8. 4th
Ed. Mc Graw Hill 2001.
Clasificación de crisis convulsivas neonatales.

Convulsiones
Convulsiones clínicas
electroencefalográficas
Frecuentes Raras
Sutiles +
Clónicas:
Focales +
Multifocales* +
Tónicas:
Focales +
Generalizadas +
Mioclónicas:
Focales, multifocales +
Generalizadas** +
*Multifocal: Actividad clínica que comprende más de un sitio, es asincrónica y por lo general migratoria.
**Generalizada: Actividad clínica que es difusamente bilateral, sincrónica y no migratoria
Fuente: Adaptado de Volpe JJ. Hipoxic Isqhemic Encephalopathy. In JJ Volpe (Ed) Neurology of the Newborn. Capitulo 8. 4th
Ed. Mc Graw Hill 2001.
a)Convulsiones sutiles: están asociadas a otro tipo de convulsiones, y pueden no estár

asociadas a hipersincronía en el electroencefalograma, sobre todo las de origen subcortical
que no las registran los métodos diagnóstico, y no mejoran con terapia anticonvulsivante.
Las manifestáciones son:
1. Desviación tónica horizontal de los ojos, con o sin nistagmo.
2. Parpadeo o agitación de los parpados.
3. Movimiento de chupeteo.
4. Movimientos másticatorios.
5. Movimientos de pedaleo o natación.
6. Apneas, en neonatos de término.
244
b)Convulsiones clónicas:
Clónicas focales: movimientos clónicos bien localizados, usualmente no
acompañados de alteraciones del estádo de la conciencia. Denotan lesión estructural
del hemisferio contralateral a la actividad convulsiva, vistas en alteraciones
metabólicas, como la hipoglicemia.
Clónicas multifocales: movimientos clónicos que migran de una extremidad a otra o
van en secuencia, en forma ―No Jacksoniana‖.
c)Convulsiones tónicas: recuerdan las posturas de descerebración y decorticación vistas en

niños mayores y adultos. Son más frecuentes en prematuros y se asocian a enfermedad
difusa del sistema nervioso central. Pueden ser:
Tónicas focales: movimientos tónicos bien localizados.
Tónicas generalizadas: movimientos tónicos bilaterales, sincrónicos.
d)Convulsiones mioclónicas, espasmos lentos sincronizados de los miembros superiores,

inferiores o ambos, asociados a una patología difusa del sistema nervioso central. Estás
son:
Focal
Multifocal
Generalizada.
Diagnóstico.
A.Historia clínica:
1. Antecedentes prenatales:
a. Diabetes gestácional
b. Hiperparatiroidismo materno
c. Retardo en el crecimiento intrauterino
d. Síndromes neurocutáneos familiares
e. Hipertensión inducida por el embarazo
f. Convulsiones familiares (Convulsiones neonatales autosómicas dominantes)
g. Suplementación materna con piridoxina.
h. Abuso de substancias (heroína, cocaína, alcohol)
i. Prescripción de substancias (barbitúricos, isoniazida, propoxifeno).
2. Antecedentes natales.
a. Ruptura prematura de membranas
b. Distocias
c. Monitorización sugestiva de sufrimiento fetal agudo
d. Abruptio placentae
e. Compresión del cordón
f. Empleo de bloqueos pudendos para episiotomía (sobredosificación anestésicos
locales).
3. Antecedentes postnatales.
a. Sufrimiento fetal agudo
b. Puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos
c. Presencia de meconio
d. Trauma obstétrico: hematoma subdural o epidural
e. Prematurez: trastornos metabólicos, hemorragia intraventricular
f. Hipoglicemia
245
g. Errores innatos del metabolismo, tales como enfermedad de orina en Jarabe de
Arce, déficit de acetil-Coenzima A.
h. Empleo de soluciones parenterales con alto contenido de sodio: hipernatremia.
B.Examen físico y neurológico:

Debe ser minucioso incluyendo signos vitales para estáblecer:
a. Estádo hemodinámico del paciente
b. Temperatura: infección
c. Peso y longitud: relación peso/edad gestácional, Retardo del crecimiento Intrauterino.
d. Perímetro cefálico: microcefalia en TORCHS.
e. Tono muscular
f. Reflejos osteotendinosos
g. Reflejos primitivos: moro, succión, búsqueda, prensión.
C.Estudios de laboratorio general:

1. Hemograma completo.
2. Recuento de plaquetas
3. Proteína C reactiva
4. Eritrosedimentación
5. Glicemia.
6. Electrolitos séricos.
7. Gases arteriales (según disponibilidad)
8. Hemocultivo
9. Punción lumbar.
10. Estudio TORCHS (de acuerdo a sospecha diagnóstica)
11. Si se sospecha enfermedad metabólica congénita:
a. Bilirrubinas
b. Amonio en orina y en sangre
c. Sustancias reductoras
d. Tamizaje metabólico neonatal completo
12. Si se sospecha antecedentes de drogadicción:
Tamizaje de toxinas en sangre y orina.
D.Estudios de gabinete:
1. Ultrasonografía transfontanelar, de mayor utilidad en prematuros.
2. Electroencefalograma.
3. Radiografía de cráneo
4. Tomografía, útil para detectar hemorragia intracraneana y calcificaciones
5. Resonancia magnética, este estudio ofrece mejor resolución del cerebro neonatal,
permite observar lesiones por hipoxia o isquemia y disgenesia cerebral.
Tratamiento.
A. Medidas generales:
1. Suspender la vía oral y colocación de sonda orogástrica hasta estábilizar.
2. Indicar respaldo a 30° y mantener la cabeza en la línea media.
3. Monitoreo de signos vitales continuos.
4. Mantener un ambiente térmico neutro.
5. Soporte de oxígeno, de acuerdo a estádo clínico del paciente, mantener una
oximetría de pulso mayor a 90% durante la crisis.
6. Balance hídrico y diuresis horaria: Mantener balance hídrico neutro y un gasto
urinario mayor a 1ml/Kg/hora.
246
7. Individualizar la terapia con electrolitos, en base al curso clínico de la enfermedad.
8. Mantener glicemia: 75 – 100 mg/dl.
9. Mantener niveles de calcio en rangos normales.
B. Medidas específicas:
1. Dextrosa, si hay sospecha de hipoglicemia, como causa de la convulsión, debe
comprobarse con una tira reactiva rápida, y luego administrar: dextrosa al 10%: 2 -4
ml/Kg en bolus vía intravenosa (0.2-0.4 g/Kg), y una Infusión a dosis de 5 - 8
mg/Kg/minuto, para mantener la glicemia entre 75 – 100 mg/dl. Si no se logra
normalizar la glicemia, debe suministrarse infusiones de hasta 9 - 15 mg/Kg/minuto
por períodos cortos, controlando la glicemia.
2. Gluconato de Calcio al 10%, se debe usar en aquellos casos en que se documente
hipocalcemia, la dosis debe ser de 2ml/Kg/dosis intravenoso lento, diluido en agua
destilada al doble, hasta alcanzar una concentración de 5%. La carga es Intravenosa
lenta, controlando la frecuencia cardiaca en forma directa o con monitor cardiaco
electrónico. Es importante recordar las reglas de administración de calcio de acuerdo
al tratamiento de hipocalcemia:
No mezclarse con bicarbonato de sodio.
No infundir rápidamente por riesgo de: bradicardia o paro cardiaco.
No administrarse por catéter arterial umbilical.
Verificar que el acceso venoso periférico esté permeable, y tenga buen flujo, por
el riesgo de extravasación, ya que esto puede causar necrosis tisular.
1ml de Gluconato de Calcio, es igual a 100mg de Gluconato de

Calcio, que es igual a 9 mg de Calcio elemental.
3. Magnesio: se debe usar en aquellos casos en los que se documente

hipomagnasemia concomitante, es posible que no se logre el control de las
convulsiones, por lo cual se debe administrar Sulfato de Magnesio al 50%, a dosis de
0.2 ml/Kg/dosis vía intravenosa lenta, monitorizando la frecuencia cardiaca.
C. Uso de anticonvulsivantes:
Fenobarbital, dosis de carga de 20 mg/Kg intravenoso a pasar en 10-15 minutos. Si
la actividad convulsiva no cede, se deben administrar adicionalmente 10
mg/Kg/dosis, y repetirlo según respuestá, hasta una dosis total de 40mg/Kg/dosis,
seguido de la dosis de mantenimiento: 3 - 5 mg/Kg/día en una sola dosis diaria.
Está debe administrarse 12 a 24 horas posterior a la dosis de carga, y según el
estádo del neonato darlo por via oral, intravenosa o intramuscular. Mantener la
concentración terapéutica sérica entre15-30 mcg/ml.
Fenitoína, dosis de carga: 15 -20 mg/Kg intravenoso, pasarlo en no menos de 30
minutos. Iniciar la dosis de mantenimiento 12 horas después de la impregnación a
4-8 mg/Kg/día intravenoso, divido en 2 dosis. El rango de infusión no debe exceder
0.5mg/Kg/minuto, diluidos con SSN 0.9%. Mantener la concentración sérica entre 6-
15 mcg/mL (valor normal). Monitorizar la aparición de bradicardia, arritmias e
hipotensión durante la infusión de la fenitoína; la cual es incompatible con soluciones
dextrosadas al 5% o 10%.
247
Midazolam, se debe usar una dosis inicial anticonvulsiva de 0.05-0.2 mg/Kg, en
pacientes en status convulsivo; y en aquellos casos refractarios a la administración
de dosis total de impregnación de Fenobarbital y Fenitoína, se debe usar a dosis
de 0.1–0.3 mg /Kg/hora, teniendo cuidado de mantener la vía aérea permeable y
bajo monitoreo estricto de signos vitales. El uso de midazolam en recién nacidos
prematuros está asociado a alteraciones en el neurodesarrollo.
Diazepam se debe utilizar únicamente en los casos en los que se requiere el cese
inmediato de las convulsiones, cuando éstas interfieren con las funciones vitales; si
se utiliza, debe tenerse en cuenta lo siguiente:
La dosis es de 0.1-0.3 mg/Kg/dosis intravenoso lento.
Se debe diluir la presentación de 10mg/2ml (0.2ml en 0.8 ml se solución salina
normal).
Puede utilizarse por vía rectal a dosis de 0.5 mg/Kg/dosis mientras se logre
acceso venoso.
Tener en cuenta el riesgo de falla respiratoria, por lo cual se debe administrar
teniendo equipo de intubación endotraqueal y ventilación mecánica disponible.
Clonazepam, dosis de 0.15 mg/Kg, pudiéndose administrar la dosis adicional de 0.1
mg/Kg. Dosis de mantenimiento de 0.1 mg/Kg/día dividido en 2 a 3 dosis (máximo 1
mg/dosis).
Lidocaína:infusión de 4 a 6 mg/Kg/hora previo bolo inicial a las mismás dosis. Debe
emplearse sólo ante la presencia de pacientes con convulsiones de muy difícil
manejo.
Piridoxina, ante convulsiones refractarias se debe utilizar la prueba terapéutica con
piridoxina 100 mg intravenoso con monitorización electroencefalográfica simultánea.
Duración del tratamiento.

La decisión clínica de mantener o descontinuar un fármaco anticonvulsivante, es difícil si se
tiene en cuenta el daño potencial sobre el cerebro en desarrollo, que estos fármacos pueden
provocar, está decisión depende de la evaluación neurológica y electroencefalográfica.
Nivel de atención.
Todo recién nacido con convulsiones de causa no determinada y con convulsiones de difícil
manejo se debe enviar a un hospital de III nivel.
Se debe referir a fisioterapia, para minimizar el alto riego de secuelas neurológicas.
248
Definición.
Es la injuria hacia el feto o el recién nacido, debido a la ausencia de oxigeno (hipoxia) o a la
ausencia de la perfusión (isquemia) a varios órganos.
Se considerará asfixia en los recién nacidos que cumplan 3 de los siguientes criterios:
1. Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 durante m´s de 5 minutos.
2. Acidemia Metabólica o mixta profunda (pH menor de 7) en una muestra de sangre
arterial de cordón umbilical, si se obtuviera.
3. Indicio de falla multiorgánica en el periodo neonatal inmediato.
4. Manifestaciones neurológics en el periodo neonatal inmediato que incluyan
convulsiones, hipotonías, hemorragia intracraneana.
Etiologia.
La mayoría de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente
el 5% ocurren antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y el periodo
expulsivo, y el 10% restante durante el período neonatal.
Las causas obstétricas más frecuentemente asociadas a asfixia perinatal pueden ser
preparto o intraparto.
Entre las causas preparto se encuentran: Hipertensión con toxemia, anemia o

isoinmunización, hemorragia aguda, infeccion materna, diabetes, ruptura prematura de
membrenas y gestación postermino.
Las causas intraparto son: Distocia de presentación, actividad fetal disminuida, frecuencia
cardíaca fetal anormal, meconio en líquido amniótico, hipertonía uterina, prolapso de cordón
y circular apretado de cordón.
Incidencia.
Varía dependiendo de la definición usada, pero en la mayoría de países, la incidencia de
asfixia perinatal severa (causa de muerte y severas secuelas neurológicas) es de 1/1,000
nacidos vivos.
Cuadro clínico.
La asfixia perinatal abarca una gama de manifestáciones clínicas a nivel multiorgánico.
Sistema cardiovascular: arritmias, miocarditis, hipoperfusión, hipotensión, choque.
Respiratorio: hipertensión pulmonar, neumotórax.
Hematológicos: alteraciones de los factores de coagulación, trombocitopenia, coagulación
intravascular diseminada, leucopenia.
Metabólicas: desequilibrio en el control de la glucosa, desequilibrio ácido-base e
hidroelectrolítico, trastornos del sodio, potasio, calcio y magnesio.
Renal: hematuria, oliguria, anuria, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal aguda.
Gastrointestinal: enterocolitis necrozante, hemorragia gastrointestinal.
Neurológicas: la consecuencia más importante de la asfixia perinatal es la encefalopatía
hipóxico isquémica (EIH).
249
Encefalopatía hipóxico isquémica.
Esta condición consiste en un estado neurológico en el recién nacido que se describe
clínicamente por estadíos:
Estadíos de la Enfermedad Hipóxico – Isquémica.

Estádío Manifestáción clínica
Hiperalerta, hiperreflexia, pupilas dilatadas
Estádío 1 (Leve)
taquicardia, ausencia de convulsiones.
Letargia, hiperreflexia, contracción de las pupilas,

Estádío2 (Moderado) bradicardia, convulsiones, hipotonía con movimientos
de succión, reflejo de moro presente.
Estupor, flacidez, convulsiones, pupilas pequeñas y

Estádío 3 (Severo) poco reactivas a la luz, hiporeflexia, hipotermia,
ausencia de reflejo de moro
Fuente: Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic
study. Arch Neurol 1976; 33:696–705
En la encefalopatía hipóxico isquémica, podemos observar ciertas características clínicas

descritas conforme pasan las horas del período del parto inmediato:
Caracteristicas clinicas de la encefalopatia hipoxico – isquémica por tiempo de

evolución.
Tiempo de evolución Síntomas
Estupor o coma
Respiración periódica
Respuestá pupilar intacta
Nacimiento -12 horas
Respuestá oculomotora intacta
Hipotonía convulsiones
Cambios en los niveles de alerta

más crisis convulsivas
Apneas, agitación
Debilidad o hipotonía en los miembros
12 horas-24 horas
superiores >inferiores (termino)
Hemiparesia (término)
Hipotonía miembros inferiores (prematuro)
Estupor o coma
Paro respiratorio
Alteraciones oculomotoras y pupilares
24 horas-72 horas
Deterioro catastrófico con hemorragia
intraventricular grave e infarto hemorrágico
periventricular. (prematuro)
250
Estupor persistente
Dificultad en la succión y movimientos
linguales
Hipotonía > hipertonía
Mayor de 72 horas
Contracturas: Miembros proximales
superiores>inferiores (término)
Hemiparesia (término)
Miembros inferiores (Prematuros)
Fuente: Volpe JJ Hypoxic Ischemic Encephalopathy. In JJ Volpe (Ed) Neurology of the Newborn. 4 Edith. McGraw
Hill 2001 capítulo 9.
Diagnóstico.
Laboratorio.
Medir en las primeras horas de nacido:
Gases arteriales tomando la muestra del cordón umbilical.
Hemograma y recuento plaquetario.
Glicemia
Después de 12 horas de nacido, se deben tomar los siguientes exámenes:

Pruebas de coagulación: TPT, TP y fibrinógeno
Electrolitos séricos: sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio
Nitrógeno ureico y creatinina
Osmolaridad sérica y urinaria
Urianálisis, densidad urinaria
Perfil hepático: transaminasas, bilirrubina
CPK fracciónes MB y MM, si se sospecha daño cardiaco.
Las siguientes evaluaciones se harán de acuerdo a la evolución de cada paciente.

Gabinete.
Exámenes a realizar en los pacientes con encefalopatia hipoxico – isquemica.

Exámenes Tiempo de realización
Radiografía de tórax Al ingreso

Ultrasonografía transfontanelar en las primeras 24 horas, y de seguimiento
según evolución
Tomografía cerebral Después de la Segunda semana de vida
Electroencefalograma (EEG)
En la segunda semana de vida.
Potenciales evocados auditivos
Al alta
Potenciales evocados visuales y
somatosensoriales Al alta
Electrocardiograma Cuando se sospeche Miocardiopatía por

Asfixia
251
Cuando se sospeche Miocardiopatía por
Ecocardiograma
Asfixia
Salud, 2009.
Tratamiento.
1. Prevención de asfixia intrauterina:
Evaluación anteparto e identificación del embarazo de alto riesgo
Monitoreo fetal electrónico
Muestra de sangre fetal
Intervención oportuna de acuerdo al caso (ejemplo: parto vía cesárea).
2. Suspender la vía oral y colocar sonda orogástrica.

3. Indicar respaldo a 30 grados y mantener la cabeza en la línea media.
4. Manipulación mínima.
5. Monitoreo de signos vitales continuos:
a- Presión arterial:
Mantener una perfusión y presión arterial media (PAM) de acuerdo a
los siguientes parámetros:
45 - 50mmHg (neonatos de término)

35 - 40mmHg (prematuros con peso de 1000-2000 gramos)
30 - 35mmHg (prematuro menores de 1000 gramos.)
Utilizar la tabla de presión arterial sistólica y presión arterial media

en las primeras 12 horas de vida para estáblecer los valores
normales para cada paciente.
b- Frecuencia cardíaca, mantenerla entre 120 -160 latidos por minuto.

c- Frecuencia respiratoria: mantenerla entre 30-40 respiraciones por minuto.
6. Mantener un ambiente térmico neutro: realizar el monitoreo continuo de la
temperatura. Si presenta hipotermia, medirla cada 30 minutos hasta estábilizar
(mayor de 36.5oC) y luego mantenerla dentro de los límites normales.
7. Balance hídrico y diuresis horaria, mantener el balance neutro y el gasto urinario
mayor de 1ml/Kg/hora.
8. Soporte de oxígeno: mantener una oximetría de pulso mayor del 90%. Considerar la
ventilación mecánica, cuando el paciente no logre mantener una PaO 2, mayor de 50
mmHg, con una FiO2 mayor de 50%. Si no se dispone de gases arteriales, evaluar
en base a criterios clínicos.
9. Aporte de líquidos, restricción de líquidos intravenosos. La administración de
volumen debe estár restringida para cubrir las pérdidas insensibles y mantener las
pérdidas urinarias, así como la carga suficiente de glucosa, minimizando el
catabolismo y evitando la hipoglicemia.
Iniciar con líquidos intravenosos a 60 - 80 cc/Kg/dia. Los líquidos a utilizar

posteriormente, se evaluarán de acuerdo a la evolución clínica del neonato,
incluyendo balance hídrico y diuresis.
252
10. Mantener glicemia entre 75 – 100 mg/dl.
Infusion de dextrosa entre 5 - 8 mg/Kg/minuto.
Si no se logra normalizar la glicemia puede ocuparse ritmos elevados de
hasta 9-15 mg/Kg/minuto, controlando la glicemia cada 30 minutos hasta
estabilizar. Se debe evitar la hipoglicemia (valores menores de 50 mg/dl) y la
hiperglicemia (mayores de 150 mg/dl).
11. El aporte de electrolitos de mantenimiento se inicia después de las primeras 24

horas. Posteriormente, se debe individualizar la terapia con electrolitos en base al
curso clínico de la enfermedad, cambios en el peso diario, gasto urinario y el
resultado de los electrolitos séricos y los estudios de función renal.
12. Mantener niveles de calcio entre 8-10 mg/dl.

La hipocalcemia es la anormalidad metabólica más frecuentemente encontrada, y
se define como la concentración de calcio sérico total menor a 7.0 mg/dl o una
concentración de calcio ionizado menor de 4.0 mg/dl.
13. Mantener un estádo acido- base en los gases arteriales en rangos fisiológicos:
Presión parcial de oxígeno (PaO2), entre 60-80 mmHg
Presión Parcial de dióxido de carbono (PaCO 2) entre 35-40 mmHg;
pH entre 7.35-7.45.
1. Anticonvulsivantes:
No se deben indicar anticonvulsivantes. En la actualidad el uso de anticonvulsivantes
profilácticos o preventivos de convulsiones, seguido inmediatamente del período
agudo de la asfixia perinatal no está justificado.
Terapéutico:
Fenobarbital: Dosis de carga de 20 mg/Kg intravenoso a pasar en 10 - 15
minutos.En casos refractarios adicionar: 5 - 10 mg/Kg/dosis, hasta un máximo de 40
mg/Kg. Continuar con la dosis de mantenimiento de 3 - 5 mg/Kg/día dividido en 2
dosis y según el caso suminstrarlo por vía oral, intravenosa o intramuscular, iniciando
12 a 24 horas posterior a la dosis de carga.
Mantener la concentración terapéutica sérica entre 15-30 mcg/mL
Fenitoína: (droga de segundo escoge) Dosis de carga: 15-20 mg/Kg intravenosa
pasarlo en no menos de 30 minutos. El rango de infusión no debe exceder
0.5mg/Kg/minuto diluidos con solución salina normal a 0.9%. Seguido de dosis de
mantenimiento de 4-8 mg/Kg por día intravenosa, cada 24 horas. La dosis de
mantenimiento según el caso darlo por vía intravenosa e iniciarla 12 horas
posteriores a la dosis de carga.
Mantener la concentración sérica entre 6-15 mcg/mL.
Monitorizar la aparición de bradicardia, arritmias e hipotensión durante la infusión de
la fenitoina. La fenitoina es incompatible con soluciones dextrosadas de 5% o 10%.
2. Agentes cardiovasculares (los cuales deberán utilizarse si son necesarios para

mantener un estádo hemodinámico estáble):
Dopamina, 2-20 mcg/Kg por minuto vía intravenosa infusión continua.
Al momento no hay evidencia que apoye el uso profiláctico de dopamina, en
pacientes con sospecha de asfixia perinatal.
253
Dobutamina, 2 - 25 mcg/Kg/minuto por vía intravenosa en infusión continua;
comenzar con dosis pequeñas e incrementar en base a la presión sanguínea y la
frecuencia cardiaca.
Al ser dado de alta, el paciente debe referirse a:
1. Consulta externa de neonatología o pediatría en el hospital del área geográfica a la
que corresponda su domicilio.
2. Consulta externa de neurología y al centro de rehabilitación más cercano a su
domicilio para las siguientes intervenciones:
Fisioterapia y estimulación temprana.
Evaluación auditiva
Terapia de lenguaje.
Nivel de atención
Hospital de II nivel con cuidados especiales.
254
255
Definiciones.
Anemia en el recién nacido de término.
Es el valor de hemoglobina o hematocrito, que se encuentra por abajo de la media para la
edad. Se considera anemia en el período neonatal, cuando aparecen cifras de hematíes
inferior a 5 millones, hematócrito central menor de 45% y cifras de hemoglobina por debajo
de 14 gr/dl en la primera semana de vida. Después de la primera semana de vida, se
deben consultar las tablas de los valores normales de hemoglobina.
Anemia del prematuro.

Es una exageración de la anemia fisiológica de los lactantes. A una menor mása
eritrocitaria al nacimiento, se suma una vida media más breve de los hematíes y un
crecimiento más rápido que el de los recién nacidos a término. Los prematuros de menos
de 1,500 gramos de peso, constituyen un grupo de alto riesgo para el desarrollo de anemia
precoz.
Anemia fisiológica.
Tabla de variaciones de hemoglobina durante el primer año de vida.
Semana de vida RNT RNPT 1200g-2500g RNPT <1200 g
0 17 16.4 16
1 18.8 16 14.8
3 15.9 13.5 13.4
6 12.7 10.7 9.7
10 11.4 9.8 8.5
20 12 10.4 9
50 12 11.5 11
Fuente: Glader, B. Naiman JL. Erythrocyte disorders in infancy. Disease of the Newborn, Philadelphia; WB Saunders, 1991.
Rango más bajo (nadir) de hemoglobina en lactantes en el primer año de vida.

Madurez del recién nacido Nivel de Hb más bajo Tiempo del nadir (sem)
Recién nacido a término 9.5- 11 6-12
Recién nacidos prematuros
8-10 5-10
(1200-2500g)
Prematuros muy pequeños
6.5-9 4-8
(<1200 g)
Fuente: Glader, B. Naiman JL. Erythrocyte disorders in infancy. Disease of the Newborn, Philadelphia; WB Saunders, 1991.
Etiologia.
Otras causas de anemia que afectan tanto al recién nacido de término como al prematuro,
se clasifican en tres categorías:
A. Pérdida de sangre.
3. In útero
Transfusión feto-materna
Transfusión gemelo-gemelo
Abrupcio de placenta
256
Post amniocentesis.
4. Durante el parto.
Abrupcio de placenta
Accidentes de cordón o placenta
Retardo en el pinzamiento de cordón (Partos Extrahospitalarios)
Hemorragias internas secundarias a traumatismos.
5. Posterior al parto.
Hemorragia intracraneana, pulmonar, gastrointestinal, renal o suprarrenal
Ruptura hepática o esplénica
Cefalohematoma gigante
Hemorragia subgaleal
Enfermedad hemorrágica del recién nacido
Iatrogénica (toma de muestras sanguíneas).
B. Disminución en la producción de glóbulos rojos.

Deficiencias de hierro
Desordenes de médula ósea
Infecciones TORCH
Leucemia congénita
Deficiencias nutricionales
Congénitos
Anemia Blackfan-Diamond (Anemia Hipoplásica Congénita)
Anemia de Fanconi
Anemia congénita diseritropoyética.
C. Destrucción aumentada de glóbulos rojos.

Anemia hemolítica autoinmune (Rh, ABO)
Deficiencia de enzimás del glóbulos rojos
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Defectos de membrana de los glóbulos rojos
Esferocitosis
Eliptositosis.
Talasemias
Hemoglobinopatías inestábles
Sepsis
Enfermedad inmunológica materna
Desordenes metabólicos
Factores nutricionales como deficiencia de vitamina E.
Diagnóstico.
A. Evaluación:
1. Antecedentes maternos y familiares. Investigar antecedentes sobre anemia, ictericia,
litiasis y esplenectomía.
2. Antecedentes perinatales:
a. Pérdida de sangre feto - placenta:
Historia de circular de cordón apretado al cuello
Retraso del pinzamiento del cordón, cuando el recién nacido es colocado a una
altura superior de 10 centímetros del periné materno o en partos
extrahospitalarios.
257
Nacimiento por cesárea
Hipotensión materna aguda antes del parto
Historia de manchado o sangramiento del tercer trimestre.
b. Pérdida de sangre feto-materno.

Daños a la placenta durante el nacimiento
Remoción manual de la placenta
Oxitocina intravenosa
Eritroblastosis fetal
Toxemia materna
Aplicación de presión en fondo uterino durante la segunda fase del trabajo de
parto
Tumores placentarios
Traumatismo abdominal.
B. Examen físico
1. En hemorragia aguda, los síntomás periféricos se observan luego de pérdida de 10%
o más del volumen total circulante (VTC):
Choque
Cianosis
Pobre perfusión
Taquicardia e hipotensión (generalmente se presenta secundario a la pérdida
de 20% a 25% de VTC).
2. Hemorragias internas:
Cefalohematoma
Ruptura del hígado o bazo
Hemorragia pulmonar.
3. En hemorragia de origen intrauterino:
Palidez
Dificultad respiratoria leve o moderada.
4. En anemias asociadas a hemólisis:
Palidez
Ictericia
Esplenomegalia con o sin hepatomegalia
Hidrops
Sangramientos de puntos de venopunción más gran hemangioma, petequias y
melenas.
C. Laboratorio.
1. Exámenes de rutina
Hematócrito, Hemoglobina, grupo Rh, Test de Coombs
Recuento eritrocitario
Frotis de sangre periférica
Recuento de reticulocitos
Bilirrubina total y diferencial (si presenta ictericia).
2. Exámenes de acuerdo a etiología
Test de Apt o de hemoglobina fetal en caso de hemorragia gastrointestinal
258
Sangre oculta en heces
Anticuerpos anti grupo
Estudios infección (TORCH)
Ultrasonografía transfontanelar/abdominal
Aspirado de médula ósea.
Tratamiento.
A.Preventivo.
1. En el recién nacido a término, si no está recibiendo lactancia materna, debe recibir
fórmula fortificada con hierro (8-12 mg/dl de hierro).
2. Prematuros: se debe suministrar
Suplemento de hierro elemental 2 - 4 mg/Kg/día, una vez se ha logrado la
alimentación enteral completa. En los prematuros estábles se debe iniciar a partir de
la segunda semana de vida.
Eritropoyetina recombinante humana, 250 U/Kg/dosis 3 veces por semana,

subcutánea, por 4-6 semanas, desde los 10 días de vida.
Vitamina E: 15 - 25 U/día de la forma hidrosoluble hasta que alcanza una edad de 38

- 40 semanas posconcepcional.
Disminuir la toma de muestras sanguíneas excesivas.
B.Específico.
1. Paciente estáble, terapia con hierro de 4 - 6 mg/Kg/día de hierro elemental por un
período mínimo de 12 semanas.
2. Paciente Inestáble:
Mantener la vía aérea permeable, con monitoreo cardíaco y oxígeno.
Acceso venoso permeable.
Tomar los exámenes necesarios de acuerdo a la condición del paciente.
Toma de gases arteriales para evaluar el estádo ácido-base.
En caso de presentar choque hipovolémico, utilizar expansores de volumen:
cristaloides a 10 ml/Kg/dosis, plasma a 20 ml/Kg o albúmina 5%, a 1g/Kg/dosis.
Monitoreo de la presión venosa central si es factible.
Al estábilizar, administrar transfusión de glóbulos rojos empacados, si fuera
necesario.
Nivel de atención.
Hospital de II nivel: que disponga con servicio de banco de sangre.
259
Definición.
Policitemia, es aquel valor de hematócrito venoso central mayor o igual a 65%
(Hemoglobina mayor o igual de 22 g/dl) ó mayor o igual a 60% en hematócrito periférico,
obtenido dos horas después del parto.
Síndrome de hiperviscosidad, es un compromiso circulatorio secundario a un aumento de la

resistencia al flujo sanguíneo. La viscosidad de la sangre aumenta logaritmicamente en
relación con el hematócrito.
Factores de riesgo.
A.Insuficiencia placentaria(eritropoyesis fetal aumentada secundaria a hipoxia intrauterina
crónica).
1. Postmadurez
2. Pequeños para la edad gestácional
3. Hipertensión materna.
B.Hipertransfusión placentaria.
1. En el neonato receptor de transfusión gemelo-gemelo
2. Transfusión materno-fetal
3. Después del pinzamiento tardío del cordón umbilical
4. Ordeñamiento del cordón umbilical
5. Sostener al recién nacido en un plano inferior al de la madre en el momento del
parto.
6. Contracción uterina forzada antes del pinzamiento del cordón.
C.Placenta previa.
D.Alteraciones endocrinas y metabólicas.
1. Hiperplasia suprarrenal congénita
2. Tirotoxicosis neonatal
3. Hijos de madre diabética
4. Hipotiroidismo.
E. Maternas.
1.Edad materna avanzada
2. Enfermedades maternas: renales, cardíacas, respiratorias, diabetes
3. Tabaquismo
4. Oligohidramnios
5. Uso de propanolol
6. Toxemia del embarazo
7. Infarto placentario.
F. Otras causas.
1. Trisomia 13,18,21
2. Síndrome de Beckwith Wiedemann
3. Eritrodermia ictiosiforme congénita
4. Deshidratación del neonato
5. Asfixia perinatal.
260
Diagnóstico.
A. Clínico:
Manifestaciones clínicas de policitemia e hiperviscosidad.

Sistema Hallazgos
Rubicundez
Piel
Plétora
Letargia
Hipotonía
Apnea
SNC
Convulsiones
Trombosis cerebral
Irritabilidad y tremor
Cianosis
Taquicardia
Taquipnea
Soplos cardíacos
Cardio-respiratorio
ICC
Hipertensión pulmonar
Marcas vasculares prominentes en radiografía
de tórax
Hipoglicemia
Metabólicas Ictericia
Hipocalcemia
Enterocolitis necrosante
Gastrointestinal Vómitos
Pobre succión
Trombosis de vena renal

Renal Hematuria
Proteinuria
Trombocitopenia leve
Otros Priapismo
CID
Salud, 2009.
B. Laboratorio.
Hematócrito y hemoglobina: muestra tomada de vena periférica por punción directa, no
deberá ser capilar por micrométodo (es 5-20% mayor por la hemoconcentración).
La muestra debe ser procesada preferentemente con un aparato analizador de
hematología automatizado.
Complicaciones severas.
Convulsiones
Hipertensión pulmonar
Enterocolitis necrosante
Falla renal.
261
Tratamiento.
A. Si el hematócrito central entre 65% - 69% y neonato está asintomático, se debe mantener
en observación, aumentar el aporte de líquidos y realizar la determinación seriada del
hematocrito cada 6 horas.
B. Si el hematocrito central es mayor del 70% y el recién nacido está asintomático, se dede
realizar exanguíneo transfusión parcial.
C. Si el hematocrito central es mayor del 65% y el recién nacido está sintomático se debe
realizar exanguíneo transfusión parcial.
Procedimiento de exsanguineotransfusión parcial

Calcular volumen de recambio con la fórmula
Volumen sanguíneo (85ml/kg) x Ht observado - Ht deseado (55%) = CC para EST parcial
Ht observado
Está fórmula está calculada para llevar el hematócrito central a una cifra de 55%, se efectúa
el procedimiento bajo estricta técnica estéril extrayendo sangre a través de la vena umbilical
y reponiéndolo con solución salina normal o albúmina al 5%.
El volumen total de intercambio es generalmente de 15 - 20 ml/Kg, pero esto dependerá del

hematocrito observado y el reemplazo sanguíneo consiste en reemplazo de pequeños
volúmenes de 5 a 10 mililitros por vez, a una velocidad de 3 minutos por recambio.
Complicaciones.
Sepsis
Hematócrito final inapropiado
Coagulopatías
Trombocitopenia
Alteraciones electrolíticas
Inestábilidad hemodinámica
Problemás gastrointestinales
Hipotermia.
Examenes de control.
Hematócrito y hemoglobina
Electrolitos
Bilirrubinas
Nitrógeno ureico y creatinina
Glicemia.
Deben ser tomados posteriormente al procedimiento realizado.
Pronóstico.
Consecuencias adversas reportadas:
Trastornos del lenguaje
Control motor fino anormal
Coeficiente intelectual reducido y otras anomalías neurológicas diversas.
Criterios de alta.
Hematocrito en valores normales para la edad
262
Asintomático
Libre de procesos infecciosos.
Nivel de atención.
Hospital de II nivel y
263
Trombocitopenia.
Definición.
Se entiende por trombocitopenia todo recuento de plaquetas menor de 150,000/mm 3. Sin
embargo pueden existir recuentos menores de 100,000/mm 3 en neonatos normales en
ausencia de enfermedad clínica particularmente en los neonatos de bajo peso al nacer.
La vida media de las plaquetas es de 7-10 días y los recuentos normales son en promedio
de 200,000/mm3.
Clasificación.
A.Cuantitativa.
Trombocitopenia leve, de 100,000 a 150,000 plaquetas por mm3. Puede ocurrir en 1% de
todos los neonatos de término, sin embargo es rara, y la mayoría de los niños afectados
se reconocen por sus manifestáciones hemorrágicas (petequias, púrpuras, sangrado
franco).
Trombocitopenia moderada: de 50,000 a 100,000 plaquetas por mm3
Trombocitopenia severa: de 10,000 a 50,000 plaquetas por mm3
B. Clasificación etiológica.
Clasificacion etiologica de la trombocitopenia.

Neonatal temprana Neonatales tardias
Fetales
(<72horas) (>72 horas)
Insuficiencia placentaria (pre
Aloinmune Sepsis tardía
eclampsia, HELLP, RCIU)
Infecciones congénitas (TORCH) Asfixia perinatal ECN
Aneuploidias Infecciones perinatales
Infecciones congénitas
(trisomias 13,18,21) (E.coli, SGB)
Autoinmune (Púrpura
CID, trombosis Autoinmune
trombocitopénica inmune, LES)
Congénitas/heredadas Aloinmune Kassabach Merrit
Autoinmune Congénitas/heredadas
Infecciones congénitas
(TORCH)
Reemplazo de MO
(leucemia)
Kasabach-Merrit
Congénitas/heredadas
264
C. Otras causas.
Principalmente causas maternas como:
Drogas: Heparina, quinina, hidralazina, tolbutamida, diuréticos tiazídicos.
Infecciones: TORCH, bacterianas, virales.
Coagulación intravascular diseminada (CID).
Hipertensión severa: Síndrome de HELLP (Hemólisis, enzimás hepáticas elevadas,
recuento bajo de plaquetas).
Disfunción plaquetaria.
Definición.
Es la alteración en el funcionamiento de las plaquetas debido a la falta de adhesión,
agregación plaquetaria y falta de liberación de gránulos.
Clasificación.
A. Disfunción inducida por drogas
Uso materno de aspirina
Indometacina
B. Alteraciones metabólicas.
Alteraciones metabólicas inducidas por fototerapia
Acidosis
Deficiencia de ácidos grasos
Diabetes materna
Trombastenia hereditaria (Enfermedad de Glanzmann).
Diagnóstico de las alteraciones plaquetarias.

A. Historia, investigar:
1. Historia familiar de trombocitopenia
2. Ingestión materna de drogas
3. Presencia de infección
4. Episodios previos de sangrados.
B. Manifestáciones clínicas.
1. Petequias generalizadas en respuesta a traumatismos menores, presión localizada,
con conteos plaquetarios menores de 60,000 /mm 3.
2. Sangramiento de mucosas y hemorragias espontáneas (más frecuentes con
recuentos menor de 20,000/mm3).
3. Hemorragia intracraneana.
4. En algunos casos se puede acompañar de hepatoesplenomegalia.
C.Estudios de laboratorio.
1. Exámenes a practicar en la madre (sólo si el recién nacido es sano con alteraciones
plaquetarias):
Recuento de plaquetas
Examen patológico de la placenta.
265
2. Exámenes a practicar en el neonato:
Hemograma completo
Recuento de plaquetas
TP
TPT
Fibrinógeno.
Tratamiento.
A. Tratamiento específico de la causa etiológica
B. Transfusiones plaquetarias.Nunca deben transfundirse plaquetas a través de una
línea arterial.
C. Esteroides, indicados únicamente en los casos de conteo de plaquetas
persistentemente bajos, y en aquellos casos de sangrado persistente:
metilprednisolona 2 mg/ Kg/dosis intravenosa.
D. Gammaglobulina indicada en casos de púrpura trombocitopénica idiopática a dosis
de 400 mg/Kg/día por 5 días consecutivos.
E. Exanguinotransfusión, con sangre completa en casos extremos de trombocitopenia
inmune. Este es un procedimiento de riesgo considerable.
Nivel de atención.
Hospital de II Nivel, según disponibilidad de servicio de banco de sangre.
Definición.
Anemia del feto o recién nacido, de carácter inmunológico secundario a hemólisis por
isoinmunización, debida a incompatibilidad entre el factor Rhesus de la sangre del recién
nacido (Rh+) y el de su madre (Rh-).
Dentro del sistema Rh, la isoinmunización más frecuente es al antígeno D. Está entidad
también es conocida como Eritroblastosis fetal, incompatibilidad Rh del recién nacido o
enfermedad hemolítica del recién nacido.
Fisiopatología.
La hemorragia fetomaterna secundaria a procedimientos invasivos relacionados al

embarazo, aborto, embarazo ectópico u óbito fetal, exponen a la madre al antígeno Rh (+)
del niño, estimulando una respuestá mediada por linfocitos-B. Inicialmente produce
anticuerpos IgM que no pasan la placenta, pero más tarde, produce IgG que si lo hacen,
atacando el eritrocito Rh (+) del recién nacido.
Posterior a la sensibilización, los anticuerpos maternos pasan de la placenta a la circulación

fetal y se unen al antígeno Rh, en la membrana de los glóbulos rojos fetales. Estos glóbulos
rojos cubiertos de anticuerpos, son destruidos por enzimás lisosomales, lo cual ocasiona
266
anemia y reticulocitosis en el feto. El hidrops fetal inicia cuando el déficit de hemoglobina
sobrepasa los 7 g/dL.
Factores de riesgo.
a) Madre Rh (-) no vacunada o isoinmunizada (sensibilizada).
b) Orden de nacimiento: primogénito producto de madre no sensibilizada tiene riesgo
mínimo.
c) Hemorragia feto materna.
d) Incompatibilidad ABO: al coexistir ambos se reduce el riesgo de la sensibilización
materna al Rh.
e) No vacunar a la madre Rh (-) posterior a eventos o procedimientos obstétricos
durante la gestáción.
f) Sexo másculino.
g) Respuestá isoinmune materna: Coombs indirecto positivo.
Cuadro clínico.
Los hallazgos clínicos están basados en la severidad de la enfermedad.
a) Ictericia: Inicia en las primeras 24 horas de vida, con aumento rápido de la bilirrubina
indirecta. En pacientes con enfermedad hemolítica severa, puede
aumentar la bilirrubina conjugada secundaria a disfunción placentaria o hepática.
b) Palidez: Secundaria a anemia por la destrucción de los eritrocitos cubiertos de
anticuerpos por el sistema reticuloendotelial o intravascular.
c) Hepatoesplenomegalia: Secundario a hematopoyesis extra medular puede
evolucionar a hipertensión portal y ascitis.
d) Hidrops fetal: Inicia con ascitis fetal y evoluciona a efusión pleural y edema
generalizado. Se presenta con Hemoglobina debajo de 5, es frecuente abajo de 7,
variable entre 7 y 9. Puede evolucionar a: Insuficiencia cardíaca congestiva,
arritmias, choque hipovolémico, acidosis metabólica o muerte.
Clasificación.
A. Enfermedad hemolítica leve (Grado I): Afectación mínima fetal, anemia leve,
hemoglobina del cordón menor de 14 g/dL y con hemólisis mínima (Bilirrubina total del
cordón menor de 4 mg/dL). Amerita fototerapia temprana, pero no requieren
transfusiones. Presentan riesgo de anemia tardía severa, después de 3 a 6 semanas de
vida.
B. Enfermedad hemolítica moderada (Grado II): No hay ictericia clínica al nacimiento, pero
muestra un rápido ascenso en las primeras 24 horas de vida, generalmente presenta
hepatomegalia y alto riesgo de encefalopatía por bilirrubina. El frotis de sangre periférica,
muestra glóbulos rojos nucleados, disminución de plaquetas y ocasionalmente
granulocitos inmaduros. La doble fototerapia temprana y el uso de inmunoglobulina
intravenosa, disminuye la necesidad de exsanguineotransfusión. También están en riesgo
de anemia a las 4 a 6 semanas de vida.
C. Enfermedad hemolítica severa (Grado III):pacientes que presentan edema generalizado
severo (Hidropesía fetal). Podría ser causa de muerte fetal in útero.
Diagnóstico.
Se caracteriza por una o más de las siguientes condiciones:
267
a) Hallazgos antenatales positivos de anticuerpos, diagnóstico de anemia o Hidrops
fetal por ultrasonografía.
b) Hiperbilirrubinemia temprana (en las primeras 24 horas) rápidamente progresiva y
severa.
c) Prueba de Coombs directo fuertemente positivo.
d) Formás anormales de los glóbulos rojos en frotis de sangre periférica: policromásia,
anisocitosis, esquistocitos, fragmentación celular.
e) Anemia.
f) Reticulocitosis (mayor al 10%).
g) Trombocitopenia.
h) Coombs indirecto positivo en la madre.
i) Ultrasonografía prenatal con imagen de Hidrops.
Tratamiento.
A. Profilaxis:
Toda madre con tipeo Rh (-) cuyo embarazo progrese a tener un recién nacido Rh (+), debe
recibir gammaglogulina anti–D.
B. Tratamiento del recién nacido con enfermedad hemolítica leve (Grado I):
1. Exámenes de laboratorio tomados del cordón o del recién nacido en las primeras
horas de vida: Hemoglobina/hematocrito, frotis de sangre periferica, albúmina,
bilirrubinas totales y diferenciales, tipeo y Rh, Coombs directo, reticulocitos.
2. Fototerapia. Los valores de bilirrubina deben de ser evaluados cada 4 horas, hasta
obtener valores sin tendencia al aumento o que demuestren descenso progresivo.
C.Tratamiento del recién nacido con enfermedad hemolítica moderada (Grado II)
La fototerapia: se debe indicar de acuerdo a los valores de bilirrubina según el
tiempo de toma de la muestra, asi:
Sangre de cordón, con valores mayores de 3.5 mg/dl.

Menores de 12 horas, con valores mayores de 10 mg/dl.
Entre dos y tres días, con valores mayores de 15 mg/dl.
Uso de inmunoglobulina intravenosa no especifica 0.5 – 1.0 g/Kg/dosis.

Exanguineotransfusión, se realizará al encontrar los siguientes hallazgos:
Anemia severa (hemoglobina menor de 10 g/dl).
Velocidad de incremento de la bilirrubina mayor de 0.5 mg/dl, a pesar de

fototerapia óptima.
Relación bilirrubina - albúmina mayor de 6.8, en los recién nacidos

pretérmino, y arriba de 7.2, en los de término.
Bilirrubina del cordón mayor de 4 mg/dl.
Valores de bilirrubina de acuerdo a la siguiente tabla:
268
Valores de bilirrubina según peso para exanguineotransfusion.
Bilirrubina sérica total Peso del paciente

> 20 mg/dl > de 2,500 gramos (sano)
> 18 mg/dl > de 2,500 gramos (séptico)
> 17 mg/dl De 2,000 a 2,499 gramos
> 15 mg/dl De 1,500 a 1,999 gramos
> 13 mg/dl De 1,250 a 1,499 gramos
Entre 9 y 12 mg/dl Menor de1,250 gramos

Fuente: Adaptado de Cloherty, John P. Manual of Neonatal Care, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2008.
D. Tratamiento del recién nacido con enfermedad hemolítica severa (Grado III):
1. Abordaje en sala de partos, la estábilización del recién nacido hidrópico, requiere alto
nivel de tratamiento intensivo, coordinado y preparado.
2. Intubación inmediata.
3. Drenaje de derrames y ascitis.
4. Corrección de la anemia.
a)Si hay hipotensión, transfundir globulos rojos empacados ORh (-). (Hacer prueba
cruzada con sangre materna): Para hematócrito de 30%, dosis de 10 ml/Kg en 5
minutos.
Para un hematócrito de 20%, dosis de 10 ml/Kg en 5 minutos y luego repetir en 30
minutos.
b)Si la presión arterial es normal, con presión venosa central elevada, acidosis
metabólica o hidrops, la anemia se debe corregir: con exanguineotransfusión parcial
con 20 ml/Kgde globulos rojos empacados O Rh (-). (Hacer prueba cruzada con
sangre materna) y luegorepetir el hematócrito.
5. En paciente con enfermedad hemolítica severa, se deben tomar proteínas séricas,

tiempo y valor de protrombina, glicemia y electrolitos.
6. Exanguineotransfusión si lo amerita.
Complicaciones.
a. Encefalopatía por bilirrubina.
b. Anemia tardía de la infancia.
c. Enfermedad hemolítica severa.
Las complicaciones de la exsanguineotransfusión incluyen alteraciones:

a. Cardíacas: Arritmias, sobrecarga, insuficiencia cardíaca congestiva.
b. Hematológicas: Sobre heparinización, neutropenia, trombocitopenia.
c. Infecciosas: Bacterianas, virales (Citomegalovirus, VIH, Hepatitis) y malaria.
d. Metabólicas: Hipocalcemia, hipoglicemia, hiperkalemia, hipernatremia.
269
e. Vasculares: Embolia, enterocolitis necrozante trombótica, perforación de vasos
umbilicales.
f. Sistémicos: Hipotermia.
Criterios de alta.
Bilirrubina menor de 13 mg/dl después del quinto día de vida, en recién
nacido a término, y en franco descenso.
Sin proceso infeccioso.
Nivel de atención.
Definición.
Es la coagulopatía por deficiencia de vitamina K, ya sea por falta de la misma o por actividad
disminuida de los factores dependientes de ésta (II, VII, IX y X).
Etiología.
A. Por falta de administración profiláctica de Vitamina K en un neonato de
término sano.
B. Por actividad disminuida de los factores dependientes de vitamina K:
1. Medicamentos ingeridos durante el embarazo: morfina, anticonvulsivantes,
antituberculosos.
2. Diarrea
3. Mala absorción intestinal
4. Exposición neonatal prolongada a morfina
5. Uso de antibióticos sistémicos.
Diagnóstico.
Es primordial investigar el antecedente de administración previa de vitamina K, en el
momento de la atención del parto, especialmente si éste ha sido extrahospitalario.
A.Clínico: Se reconocen tres variedades de presentación de acuerdo al tiempo de inicio y
su causa.
270
Variedad de presentación de la enfermedad hemorrágica del
recién nacido de acuerdo a inicio y causa.
Fuente: Mazzi E. Pantoja M. Enfermedad Hemorragica del Recien Nacido y Otros Probelmas Hemorrágicos. En Mazzi E
Variedad Inicio Causa Sitio de sangrado Comentarios
* Drogas durante el
*Cefalohematoma TP y TPT
Embarazo
*Hemorragia intracraneana prolongados
Temprana <24 horas (fenitoína,
*Sangramiento de cordón Plaquetas
primidona)
*Enterorragia normales
* Idiopático
* Poco contenido de * Enterorragia
vitamina K en la * Sangramiento tracto gastro TP y TPT
1 – 7 días leche materna Intestinal prolongados
Clásica
(3-5) * Alimentación tardía * Epistaxis Plaquetas
o inadecuada * Sangramiento del SNC normales
mentación * Venopunción
* Idiopática
* Secundaria a
diarrea
*Hemorragia intracraneana
* Malaabsorción TP y TPT
Mayor de 7 * Cutánea
* Exposición a prolongados
Tardía días hasta 12 * Sangramiento
warfarina Plaquetas
semanas. Tracto gastro
*Secundaria a uso normales
Intestinal
crónico de
antibióticos de amplio
espectro.
Sandoval O . Perinatología 2da. Edicion La Paz, Elite Impresiones, 2002.
B. Pruebas de Laboratorio:
b) Tiempo de protrombina
c) Tiempo parcial de tromboplastina
d) Conteo de plaquetas.
Complicaciones.
a) Anemia.
b) Choque hipovolémico.
c) Hemorragia de órganos vitales: hemorragia intracraneana, enterorragia, petequias,
equimosis.
Tratamiento.
a) Vitamina K 1 miligramo por vía intravenosa o intramuscular en dosis única.
b) Plasma fresco congelado 15 cc/Kg/dosis cada 12 horas, hasta corregir los tiempos
de coagulación.
c) Glóbulos rojos empacados 10 cc/Kg/dosis o sangre fresca a 20cc/Kg/dosis en caso
de choque o hemorragia grave.
Prevención.
a) Neonatos con peso menor de 1 Kilogramo, vitamina K 0.5 miligramos por vía
intramuscular en dosis única.
b) Neonatos mayores de 1 Kilogramo: Vitamina K1 miligramo, vía intramuscular, en
dosis única.
271
c) En caso de parto extrahospitalario, el periodo para aplicar vitamina K, debe iniciar
desde el nacimiento hasta el mes de edad.
d) En madres recibiendo tratamiento con fenitoína, primidona, metosuximida o
fenobarbital, administrar vitamina K a la madre, 24 horas antes del parto, 10
miligramos por via intramuscular, y al recién nacido, 1 miligramo intramuscular al
nacer y repetir la dosis en 24 horas. Si el recién nacido sangra, se deben tomar las
pruebas antes mencionadas, y se valorará la transfusión de plasma fresco
congelado.
Criterios de alta.
a) Exámenes en límites normales.
b) Ausencia de sangrado.
Nivel de atención.
Hospital de II nivel con laboratorio clínico y banco de sangre las 24 horas del día.
Definición.
Es la elevación de la concentración de bilirrubina libre en sangre, la cual es depositada en la
piel, causando un tinte amarillo (Ictericia) de intensidad variable, de acuerdo a la
concentración sérica de bilirrubina libre. Cerca del 50% de niños a término y 80% de
prematuros desarrollan ictericia, la cual aparece usualmente 2 a 4 días posteriores al
nacimiento, y se resuelve espontáneamente luego de 1 a 2 semanas.
Los valores normales de bilirrubina en sangre son de 0.2 -1 mg/dL (3.4-17.1 µmol/L).
La ictericia fisiológica, se puede definir como aquella que se presenta en el segundo o tercer
día de vida, sin superar los 12 mg/dl, y resulta de la producción aumentada de bilirrubina y
la excreción disminuida de ésta.
El valor para definir hiperbilirrubinemia o ictericia patológica, corresponde al valor arriba del
percentil 95 para determinada edad en horas.
La tendencia actual es sustituir los términos ―Ictericia Fisiológica e Ictericia Patológica‖ por el
simple término ―Bilirrubinemia neonatal o Ictericia Neonatal‖.
Etiología.
A. Ictericia fisiológica:
1. Aumento en la liberación de bilirrubina secundaria a la mayor mása de
eritrocitos circulante y su menor vida media.
2. Excreción disminuida por la baja concentración de ligandinas en el hepatocito,
aumento en la circulación entero hepática.
B. Ictericia patológica:
Ocurre cuando factores adicionales acompañan los mecanismos descritos anteriormente.
Por ejemplo:
272
1. Anemia hemolítica inmune o no inmune
2. Policitemia
3. Extravasaciones importantes de sangre (Cefalohematoma, hematoma
subcapsular del hígado, u otras hemorragias a tercer espacio)
4. Problemás congénitos obstructivos hepatobiliares
5. Cuadros obstructivos intestinales, debido al aumento de la circulación entero
hepática.
6. Causas genéticas del metabolismo de la bilirrubina.
C. Ictericia asociada a lactancia materna.

Está relacionada al aumento de la carga de bilirrubina no conjugada por la circulación
entero hepática, debido a la pobre alimentación del recién nacido, consecuencia de la
producción insuficiente de leche o baja ingestá.
D. Ictericia ―por leche materna‖.
Su etiología todavía no está del todo clara, sin embargo se asocia a los siguientes
factores:
1. Un metabolito poco usual (pregnane-3-alpha 20 beta-diol), presente en la
leche materna que inhibe al Uridindifosfatoglucoroniltransferasa.
2. Concentraciones altas de ácidos grasos libres no esterificados por acción de
la lipoproteína lipasa en algunas leches de madre, que inhiben la glucoronil
tranferasa hepática.
3. Aumento de la circulación entero hepática de la bilirrubina debido a la alta
actividad de la beta glucoronidasa en la leche materna y por lo tanto, en el
intestino del neonato. Y al retraso en el estáblecimiento de la flora entérica en
el niño alimentado al seno materno.
E. Trastornos genéticos recesivos.

1. Mutaciones genéticas en la codificación de los promotores de la glucoronil
transferasa causando menor producción o su total ausencia.
2. Pacientes homocigotos o heterocigotos a la deficiencia de la glucosa 6
fosfodiesterasa (G-6-PD) u otras anemias hemolíticas hereditarias.
F. Problemás endocrinos (hipotiroidismo) y metabólicos (galactosemia).
Factores de riesgo.
A. Factores de mayor riesgo.

1. Valores de bilirrubina arriba del percentil 95 en la curva de riesgos durante las primeras
24 horas.
2. Incompatibilidad de grupo (Prueba directa de anticuerpos) positivo u otra enfermedad
hemolítica conocida.
3. Prematurez y bajo peso.
4. Recién nacidos con hermanos que tuvieron ictericia neonatal importante y recibieron
fototerapia.
5. Cefalohematomás u otra extravasación significativa.
6. Niños alimentados al seno materno o que reciben nutrición inadecuada.
7. Raza oriental (raza de acuerdo a apariencia de la madre).
273
B. Factores de menor riesgo.
Valores de bilirrubina abajo del 95 percentil en la curva de riesgos antes del alta.
Recién nacidos con hermanos que tuvieron ictericia neonatal.
Recién nacidos macrosómicos de madres con diabetes.
Edad materna mayor de 25 años.
Sexo másculino.
C. Factores de mínimo riesgo.

1. Valores de bilirrubina abajo del 40 percentil en la curva de riesgos (Zona de bajo riesgo).
2. Edad gestácional mayor de 41 semanas.
3. Poblaciones que viven en altitudes elevadas.
4. Alimentación con formula láctea exclusiva.
5. Raza negra (raza de acuerdo a apariencia de la madre).
6. Alta posterior a las 72 horas de vida.
Cuadro clínico.
La aparición de la ictericia inicia en la cara, progresando caudalmente hasta el tronco y
extremidades. Desaparece en dirección opuesta.
La evaluación de la ictericia puede ser más fácil, si se presiona un área de la piel para
restringir el llenado vascular de la zona y revelar el color de la piel.
En la mayoría de niños el tinte ictérico es el único hallazgo. Pero en casos más severos,
puede acompañarse de letargia. Los potenciales evocados auditivos, podrían revelar
latencias prolongadas, amplitud disminuida o ambas.
Hallazgos neurológicos obvios, tales como cambios en tono muscular, convulsiones o

alteraciones en las características del llanto en pacientes significativamente ictéricos, son
signos importantes de peligro y requieren tratamiento inmediato.
Hepatoesplenomegalia, petequias y microcefalia pueden estár asociadas a anemia

hemolítica, sepsis, e infecciones congénitas, y ayudan a dirigir el enfoque diagnóstico,
debido a que la ictericia neonatal se ve aumentada es estás situaciones.
Diagnóstico.
Todas las mujeres embarazadas deben ser evaluadas por tipeo sanguíneo y factor Rh. Si la
madre es Rh negativo o no ha sido evaluada, debe tomarsele muestra de sangre del cordón,
prueba Coombs, tipeo y factor Rh.
Los valores de bilirrubina deben ser interpretados de acuerdo a la edad del recién nacido en
horas, de acuerdo a la grafica de ―Zonas de Riesgo‖.
La medida sérica de la bilirrubina directa no es precisa. Cuando la bilirrubina sérica total

(BST) es menor que 5 mg/dL (85 µmol/L) una bilirrubina directa (BD) mayor que 1.0 mg/dL
(17.1 µmol/L) es considerada anormal. Cuando los valores de BST son mayores de 5 mg/dL
(85 µmol/L), una BD de más del 20% de la BST es considerada anormal.
274
Hiperbilirrubinemia fisiológica: El nivel sérico de bilirrubina indirecta suele aumentar en los
recién nacidos a término hasta un máximo de 6 - 8 mg/dl a los 3 días de vida y
posteriormente disminuye, encontrándose dentro de los límites fisiológicos hasta 12 mg/dl.
Zonas de Kramer.
Valor sérico de bilirrubina
Zona de Kramer
correspondiente (mg/dl)
Zona 1 Cara 5 - 6 mg/dl
Zona 2 Cara y tronco superior 9 - 10 mg/dl
Zona 3 Cara y región tóraco- 12 mg/dl
abdominal (torso)
Zona 4 15 mg/dl
Cara, torso y extremidades
Zona 5 Cara, torso, extremidades y > 15 mg/dl
zona palmo plantar
Fuente: Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118 : 454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329.
En los recién nacidos prematuros el valor máximo puede ser de 10 - 12 mg/dl al quinto día
de vida, aumentando posiblemente hasta niveles superiores a 15 mg/dl, sin ninguna
anomalía específica del metabolismo de la bilirrubina.
Los siguientes signos y síntomás sugieren una hiperbilirrubinemia no fisiológica:

a) Ictericia en las primeras 36 horas de vida
b) Bilirrubina sérica total mayor de 12 mg/dl
c) Ictericia que persiste más allá del octavo día
d) Bilirrubina directa mayor a 1.5 mg/dl
e) Incremento de la bilirrubina sérica mayor de 5mg/dl
Valorar a todo recién nacido por ictericia cada 8 a 12 horas luego de nacer. La frecuencia de
los controles, dependerá de la zona en que la BST se encuentre para determinada edad
postnatal, de acuerdo a gráfico de riesgos.
275
Evaluación de laboratorio para el recién nacido ictérico de 35 semanas o más
de edad gestácional.
Indicaciones Evaluación
Ictericia en las primeras 24 horas. Medir BST

Ictericia que parece excesiva para la edad
Medir BST
del paciente.
Tipeo sanguíneo y prueba Coombs (si no se
obtuvo de sangre de cordón)
Medir Bilirrubina directa e indirecta
RN recibiendo fototerapia o BST
Opcionales y si están disponibles: Reticulocitos ,
elevándose rápidamente (valores cruzando
G6PD, ETCOc (monóxido de carbono exhalado
percentiles en grafico de zonas o
corregido para el CO ambiental[confirma
inexplicable por historia y examen físico)
presencia de hemólisis])
Repetir la BST en 4-24 horas dependiendo de la
edad y el valor de BST
BST alcanzando niveles de Tomar Reticulocitos, G6PD, ETCOc, albumina si
Exanguineotransfusión o sin respuestá a está disponible.
fototerapia. Examen general de orina y urocultivo.
Bilirrubina directa alta. Evaluar sepsis de acuerdo a hallazgos de
historia y físicos.
Niveles de bilirrubina directa y total
Neonato enfermo Si la bilirrubina directa está alta, considerar
Ictericia presente más allá de las 3 causas de colestásis.
semanas de edad Revisar resultados de tamizaje para tiroides y
galactosemia. Y evaluar signos o síntomás de
hipotiroidismo.
Fuente: American Academy of Pediatrics,Pediatrics. 2004; 114:297-316
Complicaciones.
A. Encefalopatía aguda por bilirrubina.

1. Fase aguda, se observa letárgia, hipotonía y succión débil.
2. Fase intermedia, hay estupor, irritabilidad e hipertonía, puede presentar fiebre y llanto
agudo, alternando con letárgia e hipotonía. La hipertonía se manifiestá como un
arqueamiento del cuello (retrocolis) y del tronco (opistótonos).
3. Fase avanzada, en la cual el daño al sistema nervioso central es probablemente
irreversible, se caracteriza por un retrocolis-opistotono pronunciado, llanto agudo,
rechazo a la alimentación, apnea, fiebre, estupor y coma, algunas veces convulsiones y
muerte.
B. Kernicterus.
El kernicterus consiste en la presencia de tinte amarillo en los núcleos basales, sin embargo,
el término también se utiliza para describir la presentación crónica de la encefalopatía por
bilirrubina. Los pacientes que sobreviven, desarrollan una forma severa de parálisis cerebral
atetósica con mirada fija hacia arriba, disfunción auditiva, displasia del esmalte dental, y
menos frecuentemente incapacidades intelectuales.
276
La mayoría de los niños que desarrollan kernicterus, han presentado alguno o todos los
signos antes mencionados en la fase aguda de la encefalopatía por bilirrubina. Sin embargo,
otros niños desarrollan altos niveles de bilirrubina y subsecuentemente signos de
kernicterus, pero con muy pocos signos clínicos de encefalopatía por hiperbilirrubinemia.
C.Ictericia por leche materna.

Hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada que se presenta después de los primeros 4 a 7
días de vida, presentando un segundo pico de bilirrubina sérica por el día 14 de vida. Su
consideración es por exclusión.
Tratamiento.
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia está enfocado en la disminución de las
complicaciones (encefalopatía o Kernicterus). Los recién nacidos se clasifican como de
mayor riesgo, debido al potencial de los efectos negativos en condiciones como la
capacidad de unión de la bilirrubina a la albúmina, integridad de la barrera hematoencefálica
y susceptibilidad de las células del cerebro a ser dañadas por la bilirrubina.
Para decidir la acción indicada en cada momento, se debe evaluar el valor total de bilirrubina
sérica, sin restar la bilirrubina directa. A continuación se presenta el cuadro de evaluación de
los valores de bilirrubina y la conducta a seguir.
Valores de Bilirrubina y conducta a seguir según edad del neonato
EDAD EN HORAS VALOR DE BILIRRUBINA (MGR/DL)
0 5.5 5.5
6 5.5 6.5 7.3 8.8

12 5.5 7.3 8.8 11.7
18 5.5 8.0 10.2 14.6
24 5.5 8.8 11.7 17.6
30 6.5 9.5 12.4 20.4
36 7.3 10.2 13.1 23.4
42 8.0 10.9 13.9 23.6
48 8.8 11.7 14.6 23.6
54 9.5 12.4 15.3 23.6
60 10.2 13.1 16.1 23.6
66 10.9 13.9 16.8 23.6
72 11.7 14.6 17.6 23.6
78 15.3 18.3 23.6
84 16.1 19.0 23.6
90 16.8 19.7 23.6
96 + 17.6 20.4 23.6
Acción
277
Realizar
exanguineo
transfusión a
Considerar menos que los
Repetir Medición fototerapia y valores de
Iniciar
de Bilirrubina en repetir Medición bilirrubina caigan
Fototerapia
6 a 12 horas de Bilirrubina en por debajo del
6 horas nivel mientras se
está preparando
la exanguíneo
transfusión
Fuente: Neonatal Jaundice Clinical Guideline, May 2010. National Collaborating Center for Women and Children Health.
A. Fototerapia.
1. Mecanismo de acción: La fototerapia es efectiva debido a tres reacciones que ocurren
en la bilirrubina cuando se expone a la luz:
a) La fotoisomerización representa una contribución mínima al efecto terapéutico.
b) La isomerización configuracional, es un proceso rápido que cambia algunos de los
predominantes isómeros 4Z, 15Z de la bilirrubina a isómeros hidrosolubles. Estos
son los isómeros predominantes en el recién nacido, y en condiciones de equilibrio
corresponde al 20% de la bilirrubina circulante luego de pocas horas bajo fototerapia.
Está proporción no es significativamente afectada por la intensidad de la luz.
c) La isomerización estructural consiste en la formación de Lumirrubina. Este proceso
es acelerado, aumentando la intensidad de la luz. Lumirrubina representa el 2-6% de
la BST.
2. Espectro de la luz: La Comisión Electrotécnica Internacionaldefine el área de superficie
efectiva como el área terapéutica a ser iluminada por la luz de la fototerapia. Para
esto, utiliza 60 x 30 centímetros como superficie estándar.
El espectro de la luz que emite la fototerapia está determinada por el tipo de luz y el
filtro utilizado. La luz más efectiva actualmente disponible comercialmente es la que
utiliza ―tubos especiales azul fluorescente‖ (F20T12/BB o TL52/20W) que proveen luz
en el espectro azul-verde. En estás longitudes de onda, la luz penetra bien la piel y es
absorbida máximamente por la bilirrubina. Otras unidades de fototerapia con
variaciones de luz blanca, halógena, azul, sistemás de fibra óptica o luz galeón de alta
intensidad proveen suficiente luz en el espectro azul-verde para considerarse
efectivas.
3. Luz ultravioleta: Los sistemás de luz utilizados no emiten radiación ultravioleta

significativa, y la pequeña cantidad emitida por tubos fluorescentes y halógenos, está
en una longitud de onda más amplia que las que causan eritema. Por otro lado, casi
toda la luz ultravioleta es absorbida por la pared del tubo fluorescente y la cubierta de
fibra de vidrio de la unidad de fototerapia.
4. Distancia desde la luz: Existe una relación directa entre la radiación utilizada y el ritmo
con el que la bilirrubina desciende bajo la fototerapia, mientras menor es la distancia
entre la lámpara y el recién nacido, hay un correspondiente aumento en la radiación
(intensidad=µW/cm2/nm).
Los recién nacidos de 35 semanas o más, deben estár en bacinete y no en

incubadora, para poder colocar la luz lo más cerca posible, y optimizar el efecto. La
278
distancia no debe ser mayor de 50 centímetros (20 pulgadas); con luces fluorescentes
se puede mantener hasta una distancia de 10 centímetros, sin riesgo de
sobrecalentamiento. Sin embargo, las luces halógenas deben mantenerse a la
distancia que el fabricante recomiende, pues hay riesgo de quemadura.
5. Área expuesta: Cuando los niveles de bilirrubina son extremadamente altos y deben
ser disminuidos rápidamente, es esencial exponer la mayor área posible de la piel del
recién nacido. En está situación, área de superficie adicional puede ser expuestá
mediante la colocación de sabanas blancas alrededor de la fototerapia, lo cual
aumenta la intensidad de la luz hasta 30-40 µW/cm2/nm (fototerapia intensiva).
7. Ritmo de descenso: El ritmo de descenso con niveles extremadamente altos (30mg/dL

[513 µmol/L]) bajo fototerapia intensa, puede ser hasta de 10mg/dL (171 µmol/L) en
pocas horas, y una disminución de por lo menos 0.5 a 1 mg/dL por hora se espera en
las primeras 4 a 8 horas.
8. Fototerapia continua comparada con fototerapia intermitente: Debe administrarse

fototerapia continua y no intermitente, hasta que los valores de bilirrubina desciendan
a valores satisfactorios o se inicie la exanguineotransfusión. En algunos casos, la
fototerapia puede ser interrumpida para la alimentación al seno materno o para visitas
cortas de la madre o familia.
9. Hidratación: La administración de líquidos intravenosos o soluciones glucosadas por

vía oral, no son necesarios, a menos que presente signos de deshidratación. Está
puede ser evaluada indirectamente por medio de la diuresis, densidad de orina y
variaciones de peso. La buena hidratación mejora el efecto de la fototerapia.
10. Retiro de la fototerapia: El valor de bilirrubina para suspender la fototerapia depende

de la edad a la que se inicia, y la causa de la hiperbilirrubinemia. Cuando los valores
de inicio alcanzan los 18 mg/dL (308 µmol/L)o más, se debe retirar la fototerapia, al
alcanzar valores entre 13 y 14 mg/dL (239 µmol/L) o cuando el valor alcanza 1.5 a 3
mg/dL (25-50 µmol/L) bajo el nivel inicial de bilirrubina antes del inicio de la
fototerapia.
La bilirrubina sérica frecuentemente presenta efecto de rebote, después del retiro del
tratamiento, por lo que, deben realizarse pruebas séricas, para evaluar los valores de
bilirrubina entre 6 a 12 horas posterior a su retiro.
Complicaciones de la fototerapia.
1. Aumento de las pérdidas insensibles. La administración de líquidos está determinada por
la evaluación indirecta de las pérdidas (diuresis, perdida de peso, densidad de orina).
2. Incremento del volumen y frecuencia de las evacuaciones, por lo cual se debe evaluar la
necesidad de suministrar líquidos intravenosos.
3. Riesgo aumentado de retinopatía. Por lo que se deben cubrir los ojos.
4. Ruptura del DNA y otros efectos en material genético celular, por lo que deben cubrirse
las gónadas, pues la combinación de fototerapia más hiperbilirrubinemia puede producir
redistribución del flujo vascular, por aumento del flujo cutáneo, y predisponer a ducto
arterioso persistente en recién nacidos prematuros.
5. Hipocalcemia en recién nacidos prematuros.
279
6. Síndrome de niño bronceado, en recién nacidos con hiperbilirrubinemia directa. El cual
no presenta riesgos importantes por lo que en presencia de hiperbilirrubinemia indirecta
importante no debe considerarse una contraindicación.
B. Exanguineotransfusión.
1. Propósito: Es evitar la neurotoxicidad de la bilirrubina libre cuando otras modalidades
de tratamiento han fallado o no son suficientes. También es indicación cuando un
recién nacido presenta eritoblastosis fetal con anemia severa, hidrops o ambos, aun
en ausencia de niveles altos de bilirrubina.
2. Indicaciones:
a) Hemoglobina del cordón menor de 11 g/dl.
b) Bilirrubina de cordón arriba de 4.5 mg/dl (mayor de 70µmol/L).
c) Aumento rápido de la BST de 1 mg/dL/h (mayor de 15-20 µmol/L /h).
d) Aumento de 0.5 mg/dl/hora (mayor de 8-10 µmol/L/h) en presencia de anemia
moderada (Hemoglobina de 11-13 g/dl).
e) El valor máximo de bilirrubina para exanguineotransfusión debe individualizarse de a
cuerdo a riesgos individuales. A los pacientes con factores de riesgo se les debe
considerar valores más bajos que aquellos con riesgo moderado o sin riesgo, de
acuerdo a la siguiente tabla:
280
Fuente: Adaptado del American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Clinical Practice
Valor de bilirrubina en gramos/dl a los que está indicada la exanguineotransfusión de

acuerdo a edad en horas y riesgo del paciente.
96 hrs.
24 48 72
Nac. 12 hrs. 36 hrs. 4 días
hrs. hrs. hrs
o más
Mayor o igual a 38
Sin riesgo semanas y buen estádo 16 17.5 19 21 22 24 25
general
De 38 semanas o más
Riesgo con factores de riesgo
14 15 17 18 19 21.5 22.5
moderado 35-37 semanas y buen
estádo general
35-36 semanas con

Riesgo alto 12 13.5 15 16 17 18.5 19
factores de riesgo
Los factores de riesgo a considerar son: enfermedad hemolítica inmune, deficiencia de G6PD,
asfixia, letargia significativa, inestábilidad térmica, sepsis, acidosis, relación B/A de 8.0, 7.2 ó 6.8
(BST en mg/dL y Alb en g/dL) según riesgo respectivamente.
Guideline: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestátion. Pediatrics. 2004;
114: 297-316
f) Se debe realizar exanguineotransfusión inmediata a todo recién nacido ictérico con

signos de encefalopatía por hiperbilirrubinemia en fases intermedia o severa.
g) La exanguineotransfusión debe ser hecha por personal capacitado, con monitoreo y
equipo de reanimación inmediato.
h) La exanguineotransfusión debe realizarse con doble volumen sanguíneo (180 ml/kg).
Un volumen remueve el 65%, mientras que el doble remueve el 88% de los globulos
rojos del neonato.
i) Volumen sanguíneo = 70-90 ml/kg para recién nacidos de t y 85-110 ml/kg para
prematuros.
j) Se debe pedir sangre reconstituida, al banco de sangre, idealmente del mismo
donante y si esto no es posible, sangre completa.
k) En caso de enfermedad hemolítica (Incompatibilidad ABO o Rh) pedir sangre del
mismo grupo de la madre o en su defecto sangre O Rh (-). En incompatibilidad ABO
el Rh puede ser el mismo que el de la madre.
3. Técnica:
a. Evacuar el contenido gástrico si hay, y mantener una SOG No.8 abierta.
b. La sangre debe ser calentada previa a su infusión de acuerdo a la técnica
establecida.
c. Se debe implementar un circuito cerrado con las técnicas asépticas apropiadas.
d. Se debe llevar monitoreo escrito de volumen ingresado y evacuado.
e. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales (Temperatura, FC, FR, TA,
Saturación de oxígeno, color).
f. Considerar constantemente estádo neurológico (irritabilidad o letargia).
g. Mantener el monitoreo por lo menos 2 horas posterior a finalizado el procedimiento,
o más si la condición del paciente no es estáble.
h. Existen tres técnicas:
281
i. Cambio isovolumétrico.
Remueve la sangre de una arteria central o periférica mientras se repone por
una vena central o periférica.
Debe extraerse la sangre al mismo tiempo que se empuja.
ii. Recambios sanguíneos.

Debe hacerse a través de una vena umbilical bien colocada, alta o baja.
Los cambios recomendados se establecen de acuerdo al peso de la siguiente
manera:
-Neonatos con peso menor de 1000 gramos, intercambios de 5 mililitros.
-Neonatos con peso entre 1000 y 2000 gramos, intercambios de 10 mililitros.
-Neonatos mayores de 2000 gramos, intercambios de 15 mililitros.
Extraer la sangre en no menos de 2 minutos, infundir un poco más rápido.
La meta es intercambiar el total de volumen calculado en 1.5 a 2 horas.
iii. Infusión continua

Se infunde sangre con bomba infusora o jeringa, se extrae con jeringa.
La sangre es extraída al mismo ritmo con el que es infundida.
4. Laboratorio:
a) De preferencia se debe utilizar sangre con un tiempo no mayor de 24-48 horas de
haber sido extraída.
b) Pre exanguineotransfusión
Gases arteriales
Bilirrubinas séricas totales
Hematocrito y reticulocitos
Plaquetas
Sodio, potasio, calcio
Glicemia
Creatinina y nitrógeno uréico
Si se ha efectuado más de una exanguineotransfusión, deben realizarse
pruebas de coagulación.
c) Post exanguineotransfusión
Posteriormente se deben realizar el control mediante los exámenes tomados
previamente.
d) Puede ocurrir hipoglicemia 1 ó 2 horas posteriormente al procedimiento, por lo
que debe monitorizarse.
e) Cuando sea necesario utilizar Gluconato de Calcio al 10%, debe administrarse
lentamente, a una dosis de 0.5 a 1.0 ml, luego de cada 100 ml de sangre.
f) El efecto de rebote de la bilirrubina sérica, suele aparecer a las 2 horas
posteriores a la finalización del procedimiento, por lo que debe monitorizarse.
g) La alimentación puede reiniciarse 2 a 4 horas posterior al procedimiento.
5.Complicaciones:
Mortalidad estimada de 3 por 1000 recién nacidos a quienes se les realiza. Sin embargo en
los mayores de 35 semanas el riesgo es mucho menor.
282
La morbilidad ocurre únicamente en 5 a 10%, éstas incluyen: apnea, bradicardia, cianosis,
vaso espasmo, trombosis y enterocolitis necrozante.
C. Inmunoglobulina.
En la enfermedad hemolítica isoinmune, se debe administrar gammaglobulina
intravenosa a dosis de 0.5 g/Kg en 2 horas, cuando la bilirrubina sérica total muestra
aumento a pesar de fototerapia intensiva, o cuando los valores de bilirrubina están a 2 o 3
mg/dl (34-51 µmol/L) de alcanzar el nivel para realizar la exanguineotransfusión. Si es
necesario esta dosis puede ser repetida en 12 horas.
D. Albúmina.
Medir los valores de albúmina, y considerar valores menores de 3 g/dL como limitante
para la efectividad de la fototerapia.
Si está indicada una exanguineotransfusión, se debe medir el valor de albúmina y
considerar la relación BILIRRUBINA/ALBÚMINA en conjunto con la BST y otros factores
para determinar la necesidad de exanguineotransfusión.
E. Fenobarbital.
No existe suficiente evidencia para recomendar su uso. Su uso es controversial en casos
de colestásis hepática. (hiperbilirrubinemia directa). Por lo cual, no está indicado.
F. Clofibrato.
No existe suficiente evidencia para recomendar su uso y no está aprobado por la FDA.
Por lo que no está indicado.
G. Lactancia materna.
En aquellos recién nacidos que necesiten fototerapia y esten siendo alimentados al seno
materno, se debe hacer lo posible para continuar con la lactancia materna.
Criterios de alta.
a) Mejoría clínica.
Criterios de referencia.
a) Los pacientes a quienes se les ha realizado una exanguineotransfusión, deben ser
referidos a neurología y audología.
b) Control de alto riesgo a todo niño con valores altos de bilirrubina para su edad (Arriba
del 95 percentil en gráfico correspondiente a riesgos) para evaluar el
neurodesarrollo, anemia u otra complicación asociada al riesgo inicial.
Nivel de atención.
283
Introducción
Es difícil estáblecer criterios claros basados en evidencia para la administración de
derivados sanguíneos, como la sangre completa o glóbulos rojos empacados, en el período
neonatal. Para las transfusiones en el recién nacido se deben cumplir los siguientes
lineamientos.
A. Transfusión de paquete globular (glóbulos rojos empacados)

Los glóbulos rojos empacados para transfusiones de pequeños volúmenes deben ser:
Compatible con el grupo ABO de la madre y el niño, y compatible con el grupo RhD
del paciente (o RhD negativo).
Que la sangre sea menor de 28 días.
Que se infunda a un volumen de 15 ml/Kg /dosis.
Que sea preferentemente sangre de un solo donador.
Debe transfundirse en un tiempo mínimo de 2 horas.
Criterios de transfusión de glóbulos rojos empacados.

Condición Valor de Ht/Hb
Hemoglobina menor de 12
Anemia en las primeras 24 horas
g/dl
Pérdida acumulada de sangre, equivalente al 10% del
Independiente del valor de
volumen circulante, determinada por balance hídrico
hemoglobina
estricto
Ventilación mecánica con presión media de la vía aérea >8

Hematócrito menor de 40%
y/o FiO2 >50% o con cardiopatía congénita.
Ventilación mecánica con presión media de la vía aérea 6-8

Hematócrito menor de 35%
y/o FiO2 >35%
En ventilación mecánica con presión media de la vía
aérea menor de 6 y/o FiO2 entre 25-35%.
Pacientes prequirúrgicos.
Episodios de apnea de 10-12 en 12 horas ó 2
apneas en 24 hrs que requieran presión positiva. Hematócrito menor de 30%
Taquicardia >170/min y taquipnea >70/ min no atribuidos
a otras causas.
Ganancia ponderal <10g/dl por cuatro días con aporte
calórico óptimo (>120kcal/kg/día).
FiO2 >25% Hematócrito <27%
Asintomático o estábles con anemia tardía Hematócrito <20%
Fuente: Guidelines for transfusions. Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haemotology, 2003.
284
B. Transfusión de plasma fresco congelado.
Los tiempos de coagulación de recién nacidos sanos, pueden ser más prolongados que los
tiempos en los adultos, y aún más en los prematuros, por disminución de la síntesis protéica
por el hígado, aún en ausencia de patología.
Los neonatos con prolongación del tiempo de protrombina o del tiempo parcial de
tromboplastina mayor de 1.5 veces el valor normal para su edad, así como aquellos con
riesgo importante de presentar sangramiento (prematuros, intubados, con hemorragia
intraventricular) deben recibir plasma fresco congelado de la siguiente manera:
Dosis de 15 ml/Kg.
Que sea compatible con el grupo AB, o compatible con los antígenos ABO de los
eritrocitos del receptor.
Debe administrarse lentamente, como mínimo en 30 minutos.
C. Transfusión de plaquetas
La administración de plaquetas no tiene efecto beneficioso comprobado, cuando la cuenta
plaquetaria es mayor de 50,000 mm3. Sin embargo, en los recién nacidos prematuros que
poseen un mayor riesgo de presentar hemorragia periventricular o cuando co-exista una
coagulopatía, se debe considerar la transfusión plaquetaria de acuerdo a los siguientes
parámetros:
Parametros para evaluar la transfusion de plaquetas.
Condición Valor de plaquetas

Neonatos a quienes se les realizará cirugía Plaquetopenia < 100,000 mm 3
Neonatos de término o pretérmino con
sangrado activo.
Neonatos a quienes se le realizará
exsanguineotransfusión. Plaquetopenia < 50,000 mm3
Neonatos con evidencia de laboratorio de
coagulación intravascular diseminada.
Neonatos de término o pretérmino enfermos,

Plaquetopenia < 30,000 mm3
que no presentan sangrado
Neonatos de término o pretérmino estábles,

Plaquetopenia < 20,000 mm3
que no presentan sangrado
Las plaquetas a transfundir deben ser:

ABO idénticas o compatibles, RhD idéntico o compatible.
A una dosis de 10 ml/Kg/ dosis.
Deben transfundirse entre 30 y 60 minutos.
285
Escoge de grupo ABO de los productos sanguíneos para transfusión.
Grupo ABO del Grupo ABO del producto sanguíneo a transfundirse
paciente
GRE Plaquetas PFC +
O
Primer escoge O O O
Segundo escoge - A A ó B ó AB
A
Primer escoge A A A ó AB
Segundo escoge O* O* -
B
Primer escoge B B B ó AB
Segundo escoge O AóO -
AB
Primer escoge AB AB AB
Segundo escoge A, B A A
Tercer escoge O - -
+PFC del grupo O deberá ser administrado únicamente a pacientes del grupo O. A pesar que el PFC del grupo AB puede
ser administrado a pacientes de cualquier grupo sanguíneo, las reservas a veces están limitadas.
*Deberán seleccionarse los componentes del grupo O que sean negativos para títulos altos de anti A y anti B.
286
287
A todo neonato que adolezca una patología quirúrgica, se le debe realizar el proceso mínimo
de estabilización pre y post operatorio que comprende los siguientes aspectos:
Medidas preoperatorias:
Mantener nada por boca
Colocar una sonda orogástrica abierta, si hay distensión, vómitos ó insuficiencia
respiratoria.
Colocar respaldo a 30°, con rodete bajo los hombros, si hay distensión, vómitos o
insuficiencia respiratoria en casos necesarios.
Mantener normotérmico.
Colocar un acceso venoso central y otro periférico a nivel de los miembros superiores en el
paciente crítico.
Mantener hidratado.
Preparar glóbulos rojos empacados a 20 cc por Kg #2 y plasma fresco congelado 30 cc kg
#2; al transfundirse al neonato, deben ser previamente calentados.
Contar con un hematócrito no menor de 30% con una hemoglobina no menor de 10 g/dl.
Corregir las anormalidades encontradas en los exámenes del laboratorio, si la condición
clínica del paciente lo permite.
Contar con la autorización para la intervención quirúrgica, firmada por los padres o
responsables.
Medidas transoperatorias:
A. Estar pendiente de los siguientes elementos del soporte vital:
Sensor de temperatura.
Monitor de signos vitales: Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial.
Oximetría de pulso.
Gases arteriales preferentemente obtenidos de una línea arterial.
Línea intravenosa permeable, preferentemente umbilical.
Mantener un ambiente térmico controlado, debiendo ser intervenido sobre una cuna de
calor radiante.
Los anestésicos deben administrarse, calentados y humidificados, al igual que los líquidos
intravenosos y los productos sanguíneos.
Cubrir las partes expuestas: cubrir la cabeza con un gorro.
Reponer pérdidas de más del 15% del volumen circulante, con glóbulos rojos empacados
y calentados.
Reponer por vía intravenosa, las pérdidas de líquido ascítico, con solución salina normal
ml por ml, para mantener la volemia.
El neonato pierde, por la exposición de las asas intestinales, aproximadamente 5 ml de
liquidos totales por Kilogramo por hora, lo cual debe ser reemplazado con Lactato de
Ringer.
B. Todo neonato debe tener los siguientes exámenes preoperatorios:

Hemograma
Plaquetas
Tiempos de coagulación
Electrólitos
288
Glicemia
Nitrógeno uréico y creatinina
Examen general de orina
ELISA para HIV
Medidas post – operatorias.

Mantener nada por boca, hasta que se indique el inicio de la alimentación.
Mantener con respaldo para evitar reflujo y broncoaspiración.
Mantener eutérmico
Corrección hídrica de acuerdo a balances hídricos estrictos, tomando en cuenta la
cantidad de líquido drenado y las pérdidas insensibles incrementadas por el edema de
asas intestinales.
Las sondas transanastomóticas deben mantenerse estrictamente fijadas, por no menos de
7 días, en caso de extracción accidental de la sonda, ésta no debe recolocarse.
Todo sistema de drenaje debe ser evaluado por el cirujano antes de retirarlo.
Las heridas limpias no deben descubrirse en las primeras 48 horas postquirúrgicas, y
posterior a este período, sólo se deben cambiar los apósitos cada día.
Las heridas sucias o contaminadas, deben curarse una ó dos veces al día.
Tratamiento del dolor.
Los exámenes que se deben tomar en el período postoperatorio en el servicio incluyen:
Hemograma, electrólitos séricos, glicemia, tiempos de coagulación y otros de acuerdo con
patología específica.
289
Definición.
Ausencia de desarrollo en una porción del esófago que ocasiona un obstáculo mecánico al
tránsito de saliva y de alimento. Pueden o no existir fístula(s) a la tráquea o a los
bronquios.
Etiología.
Es desconocida, sin embargo se ha asociado con problemas vasculares que desarrollan
isquemia y atresia subsecuente. Se asocia con los siguientes grupos de malformaciones:
Vacterel: Vertebrales, anomalías ano rectales, atresia de esófago, cardíacas, renales y
radiales.
Charge: Coloboma, cardiacas, atresias, renales, genitales y esofágicas.
Clasificación.
Atresia esofágica proximal con fístula tráqueo-esofágica distal (87%).
Atresia esofágica pura (7%).
Fístula tráqueo esofágica (tipo H) (4%).
Atresia esofágica con fístula tráqueo esofágica proximal (1%).
Atresia esofágica con fístula tráqueo esofágica distal y proximal (1%).
Cuadro clínico.
Está determinado por las manifestaciones de falta de tránsito a través de la luz esofágica,
manifestado por:
Polihidramnios, en caso de atresia esofágica
Sialorrea profusa
Tos
Cianosis intermitente
Distensión abdominal en caso de fístula traqueo esofágica distal
Reflujo gastroesofágico con o sin bronco aspiración. (Neumonitis química)
Ausencia de gas distal en atresia pura
Diagnóstico.
La atresia esofágica se diagnostica por la imposibilidad de introducir la sonda y se confirma
con estudios radiológicos.
Para los casos de atresia esofágica:

Imposibilidad de introducir una sonda en el estómago
Al colocar una sonda radioopaca, ésta se observa enrollada en el bolsón esofágico
superior.
Radiografía de tórax bajo fluoroscopia, con inyección simultánea de 20 ml de aire en bolsa
esofágica proximal.
En los casos de fístula tipo ―H‖ se debe realizar una broncoscopía y esofagoscopía.
290
No se deben realizar estudios con material de contraste
por la probabilidad de bronco aspiración..
Abordaje preoperatorio general de las atresias.

Mantener en porta bebé todo el tiempo ó con respaldo a 45º.
Sonda de Replogle mediente la cual se instila solución salina normal por el cabo delgado y
se aspiran simultáneamente las secreciones por el extremo grueso, el cual debe ser
conectado a una bomba de succión.
Aspiración frecuente de vías aéreas.
Soporte ventilatorio cuando sea necesario. Si se requiere intubación la ventilación deberá
ser gentil, manejando la mínima presión pico necesaria para evitar así la distensión
gástrica e intestinal.
Antibioticoterapia.
Ecocardiograma para evaluar cardiopatías e identificar ubicación del arco aórtico.
Ultrasonografía renal si no hay gasto urinario.
Mantener en cuna térmica.
Tratamiento quirúrgico.
Atresia esofágica con fístula tráqueo esofágica distal:
A. Reparo primario bajo las siguientes circunstancias:
Ausencia de anomalías que comprometan la vida.
Peso mayor de 1 Kilogramo.
Mínimo ó ningún compromiso respiratorio.
Sin presencia de neumonía.
B. Reparo primario retardado bajo las siguientes circunstancias:
Prematurez de muy bajo peso para la edad gestacional.
Neumonía severa.
Anomalías que comprometan la vida.
Deterioro clínico antes del reparo.
En estos casos se recomienda efectuar:
Descompresión preliminar por gastrostomía.
Succión con sonda replogle de bolsa proximal.
Atresia esofágica pura:

A. Tratamiento pre-operatorio
Gastrostomía.
Alimentación 3 días después del procedimiento anterior.
Colocación de sonda de Replogle con succión continúa.
Dilatación diaria de cabo proximal, según lo amerite el caso.
A las 3 semanas de la gastrostomía y bajo fluoroscopia, medir la distancia entre
ambos cabos esofágicos.
Mantener en decúbito lateral derecho en posición neutra.
B.Tratamiento quirúrgico
1. Recien nacido con peso mayor de 2.5 Kilogramos y brecha esofágica menor de 4
cuerpos vertebrales.
Plan: Ascenso gástrico y gastrostomía de Stamm
291
2. Recien nacido con cualquiera de los siguientes parámetros: Peso menor de 1
kilogramo, neumonía severa, anomalías congénitas severas o brecha esofágica mayor de 6
cuerpos vertebrales
Plan: Gastrostomía y esofagostomía cervical izquierda.
Control en Consulta externa por cirujano neonatal
Fístula tráqueo- esofágica “H”:

Broncoscopía con colocación de sonda Fogarty a través de la fístula.
Ligadura de la fístula, usualmente por vía toracostomía cuarto espacio intercostal o
cervical.
Cuidados post- operatorios generales de las atresias.

Soporte ventilatorio, cuando sea requerido. En casos de reintubación y manipulación del
tubo endotraqueal debe ser realizado con extremo cuidado.
Debe evitarse la succión frecuente de cavidad oral y faringe posterior, por el peligro de
romper la anastomosis.
Nutrición parenteral total.
Iniciar la alimentación por gastrostomía ó por sonda transanastomótica, después del tercer
día.
Las sondas transanastomóticas deben mantenerse estrictamente fijadas por no menos
de 7 días. En caso de extracción accidental de la sonda, ésta no debe recolocarse.
Antibióticos.
Iniciar alimentación vía oral, y retirar el tubo de tórax después que se ha descartado fuga a
través de la anastomosis, mediante la realización de un esofagograma.
Mantener siempre con respaldo a 45º y en posición de olfateo.
Tratamiento médico antireflujo gastroesofágico por un tiempo no menor de 6 semanas:
- Ranitidina: 2 mg/Kg/día dividido cada 6-8 horas por vía intravenosa.
ó 6 - 8 mg/Kg/día dividido cada 8 -12 horas por vía oral.
- Lansoprazol: 7.5 mg/dosis cada noche por vía oral.
- Metoclopramida: 0.15 mg/Kg/dosis cada 6-8 horas por vía oral o intravenosa.
- En casos severos, que no ceden al tratamiento médico, considerar realizar
funduplicatura de Nissen.
Pronóstico.
La sobrevida está relacionada a:
El peso en su pre-operatorio.
Presencia de graves anomalías asociadas.
Diagnóstico y tratamiento oportuno y temprano
Procesos infecciosos sobre agregados
Complicaciones.
A. Disrupción de la anastomosis (2-3%) con mediastinitis:
Esofagostomía + gastrostomía.
B. Pequeña fuga a través de la anastomosis (15%):
Nada por boca por 14 días.
Apoyo nutricional con nutrición parenteral total.
Tubo de tórax.
La mayoría cierran sin cirugía en 1 a 2 semanas.
C. Fistula traqueoesofágica recurrente:
292
Broncoscopía con colocación de catéter a través de la fistula traqueoesofágica.
Ligadura de fístula con colocación de parche pericárdico reforzando el sitio del cierre.
D. Estenosis esofágica (15%):
Usualmente observada a las 2 a 6 semanas de operado.
Puede resultar de reflujo gastroesofágico.
En algunos casos puede requerir repetidas dilataciones esofágicas.
Muy raramente requiere resección quirúrgica.
E. Respiratorias:
Traqueo malacia: Estridor respiratorio.
Tos perruna.
Bronco espasmos.
F. Reflujo gastro-esofágico (70%):
Neumonía recurrente.
Incremento disfunción respiratoria/asma.
Vómito.
Falla en el crecimiento.
Criterios de alta.
Tolerancia a la vía oral o la vía enteral a través de gastrostomía.
Comprobación de la permeabilidad esofágica por medio de esofagograma.
Referir a consulta externa de cirugía neonatal y gastroenterología.
Nivel de atención.
293
Gastrosquisis.
Definición.
Anomalía que consiste en un defecto de 2 a 3 centímetros de diámetro de la pared
abdominal, generalmente al lado derecho del cordón umbilical; con herniación de cantidad
variable de intestino descubierto, también puede contener estómago, trompas de falopio,
ovarios ó testículos. El hígado normalmente está en su posición correcta.
Etiología.
Disrupción de la arteria onfalo-mesentérica durante el proceso embriológico del desarrollo
del intestino medio, lo que da lugar a falta de fusión de los pliegues laterales que provoca
fallo en el cierre de la pared abdominal
Onfalocele.
Definición.
Consiste en un defecto de la fascia de la pared abdominal a nivel umbilical mayor de 4
centímetros, con herniación de cantidad variable de vísceras intraabdominales incluyendo el
hígado, están cubiertas por un saco translúcido compuesto de amnios y corion.
Etiología.
Fracaso en el depósito de células ectodérmicas en la placoda de la pared abdominal.
Cuadro clínico.
Las características clínicas de la gastrosquisis y el onfalocele se encuentran descritos en la
siguiente tabla.
294
Caracteristicas clinicas y comparacion entre gastrosquisis y onfalocele.
Gastrosquisis Onfalocele
Central (a través del cordón umbilical). El
Sitio del Paraumbilical, frecuentemente a la
saco siempre está presente, aunque a veces
defecto derecha.
puede estar roto.
Tamaño del La base del defecto de la pared

Mayor de 4 cm.
defecto abdominal es menor de 4 cm.
Vísceras Intestino, estómago, vesícula,

Hígado, estómago, intestino.
involucradas vejiga, trompas de Falopio.
Malrotación, peritonitis plástica,
Malformaciones Malrotación, peritonitis leve, atresia
atresia intestinal con necrosis,
intestinales intestinal.
intestino corto.
Cardíacas, diafragmáticas, vesicales,
Malformaciones Atresia intestinal, divertículo de anorectales, de columna, trisomia 13,18,21 y
asociadas Meckel. síndrome de Beckwith-Wiedermann,
Pentalogía de Cantrell.
RCIU Poco frecuente. Frecuente.
Asociada a complicaciones
Mortalidad inestinales. Secundaria a malformaciones asociadas.
Fuente: Comité técnico para la actualización del protocolo para la atención hospitalaria del neonato, Ministerio de Salud,
2009.
Hernia del cordón umbilical.

Definición.
Consiste en un defecto de la fascia de la pared abdominal a nivel umbilical, con defecto
aponeurótico menor de 4 centrimetros.
Diagnóstico.
A. Antenatal
Ultrasonografía materna
Dosificación de alfa-feto proteína
Amniocentesis
B. Postnatal: Visualización directa del defecto.
Abordaje pre-operatorio de los defectos de pared abdominal(sala de partos y

traslado).
Colocar sonda orogástrica descompresiva No. 8 ó 10 French.
Los recién nacidos con gastrosquisis deben ser operados inmediatamente al nacer, de lo
contrario se deben colocar y cubrir las asas intestinales dentro de una bolsa, vacia y
esteril (en caso de gastrosquisis ú onfalocele roto), mantener la bolsa envuelta con venda
de gasa, estéril y seca. . En caso de contar con diagnóstico antenatal, se debe referir a la
madre al tercer nivel de atención.
No se debe colocar gasas húmedas, ni campos estériles directamente sobre las asas.
295
En caso de onfaloceles intactos, se debe dejarlos libres, sin cubrirlos con bolsa.
Para gastrosquisis se debe mantener la bolsa en posición vertical fija hacia la incubadora,
para evitar compresión sobre el retorno venoso, drenaje y edema intestinal.
Tener un acceso venoso seguro.
Soporte hemodinámico, grandes volúmenes de líquidos pueden ser necesarios debido a
que las vísceras están expuestas, iniciar con líquidos intravenosos a 130 cc/Kg/día,
mantener balance hídrico neutro y reponer lo drenado por la sonda orogástrica con
solución salina normal, cc por cc, por vía intravenosa.
Soporte ventilatorio cuando sea necesario.
Antibióticos de amplio espectro: iniciar ampicilina más un aminoglucósido.
Tratamiento quirúrgico.
Cirugía para cierre total del defecto ó colocación del silo.
Tratamiento postquirúrgico.
En caso de colocar silo, se deben efectuar reducciones de las asas diariamente.
Soporte nutricional con nutrición parenteral total.
Inicio de vía enteral de acuerdo a evolución clínica del paciente.
Pronóstico.
El onfalocele tiene peor pronóstico que la gastrosquisis, debido a la presencia de anomalías
graves coexistentes. Por otra parte no se modifica ni con el diagnóstico prenatal, ni con la
modalidad del parto.
Criterios de alta.
Evacuaciones espontáneas.
Procesos infecciosos resueltos.
Control en consulta externa de cirugía neonatal y neonatología en 2 semanas.
Nivel de atención.
296
Definición.
Defecto en el diafragma de tamaño variable, generalmente postero-lateral izquierdo (86%)
con ascenso del contenido abdominal a través del canal pleuroperitoneal o foramen de
Bochdalek, con los efectos secundarios de una compresión prolongada del contenido
torácico ipsi ó bilateral, en un período fetal importante de embriogénesis y desarrollo que
redunda en hipoplasia pulmonar. Cuando el defecto se produce a nivel retroesternal anterior
se llama Hernia de Morgagni.
Cuadro clínico.
Insuficiencia respiratoria que inicia en los primeros minutos de vida.
Cianosis.
Abdomen excavado.
Tórax ensanchado ipsilateral a la hernia.
Ruidos cardiacos desviados al lado contrario del defecto.
Ruidos intestinales audibles en tórax.
Ruidos respiratorios ausentes del lado afectado.
Diagnóstico.
Cuadro clínico.
Radiografía de tórax, imagen de asas intestinales en cavidad torácica, desplazamiento
mediastinal contralateral).
Tratamiento.
Si el diagnóstico se realiza prenatalmente se debe referir a la madre al hospital de tercer
nivel. Si el diagnóstico se sospecha al momento del nacimiento, se debe tener en cuenta las
siguientes medidas en la sala de partos:
Cuidados de rutina (aspirado de secreciones, secado).
Evitar el uso de ventilación a presión positiva con bolsa máscara.
Intubación orotraqueal inmediatamente.
Sonda orogástrica abierta (Número 8 French).
Traslado al unidad de cuidados intensivos neonatales en un hospital de tercer nivel.
Medidas generales en hospital de tercer nivel.

Mantener nada por boca.
Respaldo a 30º.
Líquidos endovenosos a 80 cc/Kg/dia.
Ventilación mecánica.
Iniciar antibióticos: ampicilina más un aminoglúcosido.
La intervención quirúrgica se debe efectuar posterior a la estabilización hemodinámica,
metabólica y al control de la hipertensión pulmonar, en aquellos casos que la hayan
desarrollado. No se debe operar de emergencia en este estado.
297
Tratamiento post-operatorio.
Brindar un soporte ventilatorio adecuado, manteniendo una PaO 2 de 60-70 mmHg y
PaCO2 entre 35 - 45 mmHg.
Cuidados del tubo de tórax.
Se debe tratar el dolor en el período postquirúrgico inmediato.
Pronóstico.
El pronóstico empeora dependiendo del grado de hipoplasia pulmonar, así como del grado
de hipertensión pulmonar que desarrolle el paciente.
Complicaciones.
Displasia Bronco pulmonar.
Hipertensión pulmonar tardía.
Sordera.
Reflujo gastroesofágico.
Nivel de atención.
298
Definición.
Son todas aquellas entidades presentes desde el nacimiento, que afectan severamente el
aparato respiratorio, cursan con una evolución muy rápida hacia el deterioro y requieren de
un rápido diagnóstico para su tratamiento.
Las principales patologías son:

Enfisema lobar congénito
Enfermedad adenomatoidea quística
Secuestro pulmonar
Quiste pulmonar.
El común denominador es una falla en la formación embrionaria del tejido pulmonar.
Criterios diagnósticos:
En múltiples ocasiones, hasta en el momento quirúrgico se llega al diagnóstico, asimismo la
pauta a seguir previa a la cirugía es mantener un tratamiento intensivo respiratorio
independientemente del diagnóstico presuntivo.
El secuestro pulmonar se diagnóstica al demostrar los vasos aberrantes provenientes

directamente de la aorta.
La tomografía axial computarizada puede ser utilizada para contribuir al diagnóstico.
Nivel de atención.
Hospital de III Nivel
299
Cuadro clínico y diagnóstico de patologias pulmonares congénitas.
Diagnóstico/
Patología Fisiopatología Cuadro clínico Tratamiento
radiología
Enfisema Lobar Defecto cartilaginoso Distress Híperaireación. Quirúrgico:
Congénito en el bronquio que respiratorio Hay desviación Lobectomía
permite atrapamiento Disminución del mediastino.
progresivo de aire en del murmullo Aplanamiento
un lóbulo pulmonar pulmonar del diafragma
Hipersonoridad Pulmón
Desviación de adyacente
la traquea y punto de atelectásico
máximo impulso Herniación por
Abombamiento mediastino anterior,
del hemotórax Defecto
afectado unilateral
Enfermedad Alteración del Distress respiratorio Rayos X: quistes Médico: Intubación
Adenomatoidea desarrollo del desde el nacimiento o grandes únicos o endotraqueal y
Quística (MAQ) pulmón cuando el pueden estar múltiples, también ventilación
parénquima asintomáticos durante quistes pequeños mecánica temprana.
pulmonar es el primer mes y luego múltiples de tamaño Se contraindica la
reemplazado por presentar síntomas uniforme, y masas que ventilación a
tejido quístico. respiratorios agudos: parecieran ser sólidas. presión positiva con
Dos variedades: Taquipnea bolsa máscara.
Macroquística, con Cianosis Quirúrgico:
distress respiratorio Tirajes toracotomia y
por desplazamiento Es raro el neumotórax a lobectomia.
de parte del tensión.
parénquima. Algunos niños son
Microquística asintomáticos y los
produce síntomas hallazgos son
dependiendo de su incidentales.
extensión.
Médico: Intubación
Zonas de
endotraqueal y
parénquima
ventilación
pulmonar con La mayoria de veces es
Zonas de condensación mecánica temprana.
Secuestro irrigación sistémica asintomático y cuando
o áreas quísticas que Se contraindica la
Pulmonar y sin comunicación presenta síntomas se
pueden tener niveles en VPP con bolsa
con el árbol observa distresss
su interior. máscara.
bronquial. Puede ser respiratorio, o cianosis.
Quirúrgico:
intralobar o
toracotomia y
extralobar.
lobectomia.
Ausencia de
comunicación entre
Lesión pulmonar que
bronquiolos, lo que
ocupa espacio, imagen
resulta en la
de ensanchamiento Escisión quirúrgica
Quiste Pulmonar formación de un Distress respiratorio
mediastínico o imagen del quiste.
quiste productor de
quística pulmonar
moco que obstruye
única.
traquea, bronquio o
esófago.
Salud, 2009.
300
Definición.
Entidad que se presenta en el neonato, caracterizada por obstrucción gástrica progresiva
que se inicia en la 2ª o 3ª semana de edad. Ocasionalmente puede presentar síntomas en la
primera semana.
Causas.
Hipertrofia progresiva de fibras musculares circulares del píloro. La etiología de la hipertrofia
es desconocida.
Cuadro clínico.
Más frecuente en varones con una relación de 4:1.
Antecedentes familiares positivos.
Vómitos en proyectil, sin contenido biliar, en el período postprandial inmediato, durante la
segunda o tercera semana de vida.
Puede haber hematemesis.
Pérdida de peso o ausencia de incremento en el mismo.
Estreñimiento.
Ictericia ocasional a predominio indirecto.
Deshidratación y alcalosis metabólica hipoclorémica.
La exploración física puede mostrar la oliva pilórica, pero generalmente no es palpable
durante la etapa neonatal; se pueden observar ondas peristálticas visibles en el hemi -
abdomen superior izquierdo, deshidratación y alcalosis.
Alcalosis metabólica y anemia.
Exámenes de laboratorio y gabinete.

Hemograma
Gases arteriales
En la radiografía simple de abdomen muestra dilatación gástrica, y poco o ausencia de
aire en el duodeno.
En caso de duda diagnóstica, se debe indicar un estudio del tubo digestivo superior
(T.D.S.), especialmente en los casos en que no se palpe la oliva pilórica, encontrándose
una imagen clásica llamada ―cola de ratón‖, ―sombrilla‖ o de hongo, signos de los rieles o
signo de Hernández.
La ultrasonografía puede sustituir al T.D.S., suele verse engrosamiento de la pared
muscular del píloro mayor de 4 milimetros, en un corte transversal y en la imagen
horizontal una longitud mayor de 14 milimetros.
Mala técnica alimentaria
Hernia hiatal
Diafragmas duodenales
Gastroenteritis
Hipertensión intracraneana
301
Hiperplasia suprarrenal congénita (acidosis metabólica)
Tratamiento.
A. Médico.
Nada por boca
Sonda orogástrica abierta.
Hidratación adecuada, mantener balance hídrico neutro.
Líquidos y electrolitos intravenosos a requerimiento o para corrección de desbalance.
Corrección de desequilibrios metabólicos.
B. Tratamiento quirúrgico.
Piloromiotomía.
Tratamiento post operatorio.

Inicio temprano de la vía oral en forma de incrementos progresivos en volumen y
concentración de las tomas de leche.
Criterios de alta.
Buena tolerancia a la vía oral
Sin proceso infeccioso sobreagregado.
Nivel de atencion:
Hospital de III Nivel
Hospital de II Nivel con cirujano neonatal.
302
Megacolon agangliónico.
Definición.
Es una enfermedad congénita de malformación del sistema nervioso autónomo entérico,
definido como la ausencia o infuncionabilidad congénita de las células ganglionares
(aganglionosis) en los plexos mientéricos de Auerbach y submucosos de Meissner, con
hipertrofia de troncos nerviosos que produce una obstrucción intestinal funcional.
Fisiopatología.
Se debe a la interrupción de la migración de los neuroblastos (precursores) durante su
descenso cefalocaudal a lo largo del intestino durante la embriogénesis; esto produce una
falta de coordinación del movimiento peristáltico en las zonas afectadas, manteniendo un
tono muscular aumentado sin relajación, provocando una obstrucción intestinal con
dilatación e hipertrofia del intestino proximal a la zona de aganglionosis. A medida que se
dilata el intestino, incrementa la presión intraluminal, lo que resulta en disminución del flujo
sanguíneo y deterioro de la barrera mucosa. La estasis permite proliferación bacteriana, lo
que lleva a enterocolitis por Clostridium dificcile, Staphilococcus aureus, anaerobios o
bacterias coliformes, asociada a sepsis y signos de obstrucción intestinal.
El diagnóstico temprano es escencial para reducir la morbilidad y mortalidad.
El 90% de los casos se produce en el rectosigmoides, 3% en el colon y la aganglionosis

total es rara.
Cuadro clínico.
Distensión abdominal de grado variable.
Falta de expulsión de meconio después de las primeras 48 horas.
Vómitos biliosos asociados a la distensión abdominal.
Afecta más a niños que a niñas en relación de 4:1.
Raras veces puede presentarse enterocolitis tóxica fulminante, caracterizada por deterioro
importante en pocas horas, distensión abdominal marcada, vómitos profusos,
deposiciones líquidas, fétidas y puede progresar rápidamente hasta la perforación
intestinal y está asociada a niños que presentan Síndrome de Down.
Posterior a la etapa neonatal, se presenta con estreñimiento crónico, con distensión
abdominal por dilatación del colon e impactación fecal.
La falta de expulsión de meconio en las primeras 48 horas de vida

debe hacer sospechar esta patología
Diagnóstico.
Exámenes de gabinete.
Serie abdominal que incluya radiografía anteroposterior y lateral de abdomen, que puede
mostrar distribución anormal del aire intestinal, recto vacío y a veces signos de
obstrucción.
303
Enema baritado, en el que se observa una zona de transición entre un colon proximal
dilatado y un colon distal de pequeño calibre causado por la falta de relajación del esfinter.
Las tomas tardías posteriores a 24 horas que muestran retención del bario son sugestivas
del diagnóstico.
Manometría rectal.
Biopsia rectal por succión o toma directa para diagnóstico histológico, ya sea por
congelación o parafina e histoquímico, en los que se observen los haces nerviosos en
racimo, que den positivo a la tinción con acetilcolinesterasa y la ausencia de células
ganglionares.
Biopsia de colon seriada durante laparatomía exploradora, para dilucidar límite de
aganglionosis.
Clasificación.
Según el nivel de afección:
Segmento ultracorto, cuando el defecto es menor de 5 centímetros por arriba de la línea
pectínea.
Segmento corto, cuando afecta todo el recto.
Clásico, cuando afecta hasta el recto sigmoides.
Segmento largo, cuando afecta hasta ángulo esplénico.
Total, al verse afectado todo el colon y 10 centímetros del íleo terminal
Universal, pudiéndose afectar incluso hasta el esófago.
Displasia neuronal intestinal congénita
Megacolon secundario
Hipotiroidismo
Ileo meconial y síndrome de tapón meconial
Atresia de colon
Inmadurez intestinal
Neurona intestinal displásica
Síndrome de colon izquierdo pequeño
Malrotación con vólvulus
Atresia yeyuno-ileal
Duplicación intestinal
Enterocolitis necrosante aguda
Sepsis
Ingestión materna de drogas
Hipermagnesemia
Hipokalemia
Tratamiento.
A. Medidas generales
Suspender la vía oral y colocación de sonda orogástrica calibre 8 – 10 Fr.
Respaldo a 30 grados y mantener la cabeza en la línea media.
Monitoreo continuo de signos vitales, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria y saturacion de oxígeno.
Medición del perímetro abdominal cada 4 horas.
Mantener un ambiente térmico neutro.
304
Soporte de oxígeno de acuerdo al estado clínico del recién nacido.
Aporte de líquidos y electrolitos, que incluya la reposición intravenosa de lo drenado por la
sonda orogástrica.
Mantener un adecuado estado ácido - base en los gases arteriales.
B. Medidas específicas
Colostomía generalmente en dos bocas y del colon transverso izquierdo, con toma de
biopsia del colon distal a la colostomía.
Antibióticoterapia con Ampicilina y aminoglucósido. En caso de sospecha de perforación
intestinal, se debe agregar cobertura contra anaerobios, utilizando Clindamicina o
Metronidazol.
No realizar enemas evacuantes, ni tacto rectal.
Tratamiento.
El tratamiento definitivo es quirúrgico, generalmente se realiza alrededor del primer año de
vida y consiste en resección de la zona afectada.
Nivel de atención.
Hospitales de II Nivel
305
Definición.
Es una gama de defectos ano-rectales que se da por la falta en el descenso del tabique en
las primeras semanas de vida embrionaria, produciendo defectos, desde la persistencia de
cloaca, hasta diferentes variedades de anomalías anorectales que pueden afectar el ano,
recto, vías urinarias, vía genital y complejo esfinteriano.
Clasificación.
Se basa en la anatomía perineal, y su extensión dependerá si es sexo masculino o
femenino.
Género Tipo Malformación

Fístula cutánea (fístula perineal)
Estenosis anal
Baja
Membrana anal
Malformación tipo bucket handle (agarradero de balde)
Masculino
Fístula rectouretral bulbar
Fístula rectouretral prostática
Altas
Fístula rectovesical
Ano Imperforado sin fístula
Bajas Fístula cutánea (perineal)
Fístula recto-vestibular
Ano imperforado sin fístula
Femenino Atresia rectal y estenosis
Altas Cloaca persistente
Defectos complejos
Grupo de defectos congénitos inusuales
Fuente: Peña A. Ano imperforado y Malformaciones de la Cloaca. En: Cirugía Pediatrica Segunda Edición Mexico, 1995.
Diagnóstico.
A. Examen físico, en más del 80% de los niños la inspección perineal proporciona
suficientes datos clínicos para hacer el diagnóstico y decidir el tratamiento.
B. Invertograma (Wagensteen – Rice). Es preciso que antes de tomarlo se asegure que

el neonato no presente anomalías asociadas como atresia esofágica.
C. Radiografía en proyección lateral, con el lactante en posición prona con la pelvis

elevada durante 3 minutos.
Los estudios se deben realizar entre las 16 y 24 horas de nacido; antes de este tiempo
el intestino no está lo bastante distendido y la presión intraluminal no es suficientemente
alta para forzar que el aire pase al extremo distal del intestino.
Ambos procedimientos ayudan a detectar si la bolsa rectal está cerca del periné; pero
pueden dar resultado falso, si el recto distal está lleno de meconio, que no permite que el
aire alcance el área más distal de la bolsa.
306
D.Radiografía simple de abdomen, que incluya el sacro con ambas crestas ilíacas, para
descartar anomalías sacrales y la adecuación o competencia del sacro.
E.Evaluación urológica, en cualquier niño con ano imperforado debe incluir un estudio
ultrasonográfico de los riñones y de todo el abdomen para descartar la presencia
de hidronefrosis.
La importancia del diagnóstico es determinar si

se trata de una anomalía alta o baja, diferencia
que determina la posición del músculopuborectal.
Tratamiento.
A. Precoz.
Dilatación de fístula
Corrección en un tiempo
Colostomía
Tratamiento de malformaciones asociadas.
B. Definitivo.
Anorectoplastía sagital posterior (operación de Peña) de los 3 a 6 meses de edad
Cierre de colostomía de los 6 a los 12 meses.
Atención de recién nacidas con malformación ano rectal.

Durante el examen físico del recién nacido, deberá inspeccionarse la región perineal, los
genitales y la región anal. Se debe verificar la expulsión de meconio y la micción en las
primeras 24 horas. Si durante el examen se evidencian anomalías anorectales, debe
tomarse ultrasonografía abdominal y electrocardiograma para descartar anomalías
asociadas.
La primera evaluación se orientará a la verificación de la presencia o no de fístula, y a la

determinación del tipo de anomalía existente.
Existen tres tipos de anomalías asociadas a fístula:

Cloaca: para completar el estudio debe realizarse la evaluación urológica y se debe
realizar colostomía.
Fístula vestibular o vaginal: habrá que determinar la existencia o no de anomalías
asociadas y efectuar colostomía. Se debe efectuar la operación de Peña, cuando la
recién nacida, se encuentre entre los 6 y 12 meses de edad.
Perineal: llamada también cutánea, cuyo abordaje es la realización de anoplastía sin
colostomía.
Si no existe fístula, debe indicarse un invertograma lateral, para determinar la distancia
existente entre el intestino y la piel:
Si la distancia es menor de 1 centímetro, se debe realizar anoplastía sin colostomía.
Si es mayor de 1 centímetro se debe realizar colostomía y repetir estudios entre los 6 y
12 meses de edad.
307
Atención del recien nacido masculino con malformacion ano rectal.
Durante el examen físico del área genital y perianal del neonato masculino, con sospecha de
anomalía anorectal, debe realizarse el ―examen de la gaza‖, el cual consiste en colocar una
gaza en el pene para determinar la presencia de meconio durante la micción, y así
constatar la existencia o no de fístula. Esta observación se hará por un período de 24 horas
o hasta que el neonato miccione; además debe realizársele ultrasonografía abdominal y
electrocardiograma, para detectar anomalías asociadas.
En el recién nacido con fístula podemos encontrar 2 tipos de anomalías:

Fístula perineal cutánea, se observa un rafé en la línea media, y su tratamiento consiste
en la realización de anoplastía o anoplastía rectoperineal sagital proximal mínima.
Glúteos planos, se observa la presencia de meconio en la orina y su tratamiento consiste
en la realización de colostomía, y descartar otras malformaciones asociadas. Entre los 6
y los 12 meses de edad se le realizará la operación de Peña.
Si no existe fístula, debe indicarse un invertograma lateral para determinar la distancia
existente entre el intestino y la piel:
Si la distancia es menor de 1 centímetro se debe realizar anoplastía sin colostomía.

Si es mayor de 1 centímetro, se debe realizar colostomía y repetir los estudios entre los
6 y 12 meses de edad.
308
Atencion de recien nacidas con malformaciónanorectal
Observación por
16 – 24 hrs
Inspección + USG
perineal
EKG
Fístula Sin
Fístula
Cloaca Vestibular o Perineal Radiografías,

vaginal Invertogramaor
(cutáneo) adiografía
lateral
Evaluación Colostomía y < 1cm de > 1 cm de

Urológica estudios de distancia distanciaintesti
otras intestino a piel no a piel
anomalías
Colostomía Anoplastía
sin
colostomía
*ARPSP
(Operación de
Colostomía y
Peña )
Estudios
8 – 12 meses
8 – 12 meses
* ARPSP: Anoplastia rectoperineal sagital proximal
Fuente: Peña A: Management of Anorectal Malformations During the Newborn Period. World J. Surg. 17. 1993.
309
ESQUEMA DE MANEJO EN NEONATO MASCULINO CON MALFORMACIÓN
ANORECTAL (MAR)
Inspección perineal Observación por

16 – 24 horas
Y análisis de orina
Colocación de gasa
+ USG
EKG
Evidencia clínica de No evidencia clínica de

fístula fístula o en caso de
duda diagnóstica
Glúteos planos:
Orina con meconio
Fístula perineal
cutánea. Estudio radiológico
Fafé línea media Wangesteen Rice o
Invertograma lateral en
posición prona
Anoplastia o Colostomía
*ARPSP mínima Descartar otras
>1 cm de <1 cm de
malformaciones
distancia distancia
6-12 meses
de piel a de piel a
(Operación Peña)
recto recto
Anoplastia o
*ARPSP
mínima
Fuente: Peña A: Management of Anorectal Malformations During the Newborn Period. World J. Surg. 17. 1993.
Atencion post-operatoria.
Después de la intervención, los recién nacidos tienen por lo general una evolución sin
grandes complicaciones:
Mantener periné seco

Cuidados de colostomía, debe manejarse idealmente con bolsa adecuada, proteger
la piel que le rodea con crema de alunminio.
Si se le ha realizado colostomia, realimentación precoz.
310
Si no se le realizó colostomía, ayuno, analgesia, antibióticos intravenosos.
Dilataciones anales 2 semanas después de la anaplastía recto perineal sagital
proximal (ARSP). Se debe emplear un dilatador que se ajuste en el ano con
comodidad, cada semana se aumenta el tamaño del dilatador hasta que el recto
alcanza el tamaño adecuado.
Control en consulta externa con el cirujano para evaluar continencia, estreñimiento
o prolapso.
Criterios de alta.
Tolerancia a la vía oral
Colostomía permeable
Sin proceso infeccioso
Madre debidamente capacitada sobre los cuidados de colostomía.
Nivel de atención.
311
Definición.
Es un cuadro de obstrucción intraluminal en el periodo neonatal, causado por meconio
anormalmente espeso y viscoso. Incluye tres presentaciones clínicas:
A. Ileo meconial
B. Síndrome de tapón meconial
C. Peritonitis meconial.
Incidencia.
El íleo meconial es la manifestación clínica más temprana de fibrosis quística, y se presenta
en aproximadamente en el 10 al 20 % de los niños con este trastorno. Afecta por igual a
ambos sexos.
Factores de riesgo.
a) Prematurez
b) Uso de drogas en la madre (sulfato de magnesio, analgésicos narcóticos, y drogas
ilícitas: heroína)
Cuadro clínico.
A. Íleo meconial: Es una obstrucción luminal del intestino delgado distal por meconio
anormal. En todo recién nacido con íleo meconial, debe sospecharse fibrosis quística
(90%). Los neonatos presentan vómitos teñidos con bilis, distensión abdominal, y asas
llenas con meconio.
B. Peritonitis meconial: resulta de la perforación intestinal intrauterina, puede ocurrir tan
temprana como en el segundo trimestre. Inicialmente es una peritonitis química estéril,
pero si la perforación del tracto intestinal persiste después del nacimiento, puede
complicarse con una infección bacteriana y complicar el pronóstico.
C. Síndrome de tapón meconial: es una obstrucción debido a la inmadurez funcional de las
células gangliónicas del colon, que se manifiesta como el retraso en el paso del meconio
espeso. Esta patología es más frecuente en hijos de madre diabética y recien nacidos
prematuros.
Debe considerarse que un tapón de meconio puede vincularse con fibrosis quística y
enfermedad de Hirschsprung.
Complicaciones.
Vólvulo
Estenosis
Peritonitis meconial
Formación de pseudoquistes.
Los recién nacidos con estas complicaciones, presentan manifestaciones clínicas más
precoces que aquellos con íleo meconial simple, normalmente en las primeras 24 horas de
vida. Parecen estar más enfermos, con vómitos, signos de sepsis y mayor distensión
abdominal que causa distrés respiratorio.
Diagnóstico.
A. Antecedentes familiares.
a) Antecedentes de fibrosis quística
312
b) Hipotiroidismo
c) Diabetes materna.
B. Clínico.
a) Distensión abdominal que aparece de 12 - 24 horas de vida, en un recién nacido
comprometido, puede aparecer la sintomatología hasta las 48 horas de vida en
recién nacidos aparentemente sano.
b) Vómitos
c) Ausencia de expulsión de meconio.
C. Radiológico.
a) La radiografía simple de abdomen muestra asas intestinales dilatadas, calcificaciones
intraabdominales (imagen en migaja de pan) debidas a perforación.
b) Enema con contraste hidrosoluble, el cual es tanto diagnóstico como terapéutico.
D. Laboratorio.
b) Electrolitos séricos
c) Hormonas tiroideas
d) Test del sudor, el cual no debe realizarse en el período neonatal.
Tratamiento.
A. Médico.
1. Régimen peritoneal: sonda orogástrica 8 ó 10 French abierta, medir perímetro
abdominal cada 6 horas y realizar balance hídrico estricto.
2. Enema hiperosmolar con solución salina normal o con medio de contraste
hidrosoluble. Se puede presentar una perforación intestinal hasta 48 horas después del
procedimiento. El enema hipertónico atrae agua dentro del tracto gastrointestinal,
desatascando y deshaciendo el meconio. Si lo anterior no funciona, se puede utilizar N-
acetil cisteína (no en su presentación oral) en dilución con agua al 4%.
3. Mantener un adecuado equilibrio hidroelectrolìtico.
4. Hidratación adecuada, incluyendo la reposición endovenosa de lo drenado por la
sonda orogástrica.
5. Antibióticos por 7 a 10 días.
6. Alimentación parenteral.
B. Quirúrgico.
La evaluación por un cirujano neonatal, se debe realizar al momento en que se sospeche la
patología.
1. En íleo meconial complicado o fracaso del tratamiento médico previo.
2. Cuando se sospeche perforación o peritonitis.
Criterios de alta.
a) Tolerancia a la vía oral
b) Ausencia de infección
Al dar el alta, deberán considerarse las siguientes referencias: neumólogo, gastroenterólogo
y cirujano en caso que haya ameritado tratamiento quirúrgico.
Nivel de atención.
313
Definición.
Es la obstrucción al paso del contenido intestinal, que puede ubicarse en cualquier parte del
mismo, desde el píloro hasta el ano.
Cuadro clínico.
El nivel de la obstrucción determina la severidad de las alteraciones fisiológicas. El cuadro
se puede presentar con:
Distensión abdominal
Retraso en el paso del meconio
Resíduo gástrico aumentado mayor de 10 centímetros cúbicos
Vómitos de contenido alimentarios, biliosos o fecaloides
Aumento de peristaltismo inicialmente
Desbalance hidroeléctrolítico
Desequilibrio acido base
Choque hipovolémico.
Clasificación.
A. Intrínsecas, (Intraluminales): membrana, tapón de meconio, íleo meconial,
duplicación intestinal o hernia interna.
1. Ileo meconial:Es una obstrucción intestinal baja, que se asocia a
fibrosis quística en el 10% de los casos. El cuadro se presenta con fallo en
la expulsión del meconio en las primeras 24 a 48 horas, y hay distensión
abdominal. La radiografia de abdomen muestra imagen de obstrucción intestinal
baja, con acúmulo meconial que da imagen de vidrio esmerilado o aspecto
granuloso. Pueden aparecer calcificaciones, lo que traduce una peritonitis
meconial.
2. Duplicación intestinal o hernias internas: son poco frecuentes pero puede existir
mucosa gástrica ectópica que puede causar sangramiento intestinal.
B.Extrínsecas (extraluminales):atresia de duodeno, yeyuno, íleon, colon, ano, atresias

múltiples; vólvulos intestinales, malrotación intestinal, páncreas anular.
1. Atresia intestinal: El 30% de todas las atresias se dan en el duodeno, y la mayoría

son distales a la ampolla, casi siempre asociadas a otras malformaciones, como el
páncreas anular. Generalmente en la atresia duodenal existe el antecedente de
polihidroamnios, y se caracteriza clínicamente por vómitos biliosos de inicio precoz y
sin distensión abdominal, o sólo limitada al tercio superior del abdomen. Puede haber
eliminación de meconio durante las primeras 24 horas, pero después cesan los
movimientos intestinales. La radiografia de abdomen mostrará imagen de doble
burbuja con ausencia de aire en el intestino delgado o grueso. De acuerdo a la
clasificación de Louw modificada por Grosfeld sus tipos son:
a. Tipo I: Atresia en forma de tabique intraluminal, con intestino y mesenterio

intactos.
314
b. Tipo II: Dos extremos atrésicos ciegos, conectados por un cordón fibroso y sin
solución de continuidad del mesenterio.
c. Tipo IIIa: Dos extremos atrésicos ciegos, separados por una brecha en forma de
V en el mesenterio.
d. Tipo IIIb: Atresia yeyunal (casi siempre cerca del ligamento de Treitz) con
intestino corto y una gran brecha mesentérica que separa el bolsón ciego
proximal del distal, el cual pende en forma helicoidal de un mesenterio
muy corto y tiene una irrigación retrógrada precaria (deformidad en ―árbol
de navidad‖ o ―en cáscara de manzana‖, ―pagoda‖).
e. Tipo IV: Atresias intestinales múltiples (apariencia de ―ristra de salchichas‖).
2. Vólvulo con o sin malrotación intestinal: Consiste en una ausencia de fijación del
intestino. El meso intestinal es angosto con tendencia a enrollarse. Además,
pueden aparecer bridas anómalas que van del Ciego a la pared que comprimen
el Duodeno y lo obstruyen (Bridas de Ladd). La malrotación intestinal puede
asociarse con otras anomalías gastro-intestinales. El inicio del cuadro se
presenta súbitamente después del nacimiento, con vómitos biliosos en un recién
nacido, que ha presentado deposiciones normales. Si el nivel de obstrucción es
alto, quizás no exista una distensión abdominal importante. Frecuentemente
están presentes signos de choque y de sepsis. La radiografia de abdomen
mostrará un intestino delgado dilatado. En presencia de malrotación, el enema
con bario, puede mostrar la imposibilidad de que el bario atraviese el colon
transverso o mostrar el ciego en posición anómala.
3.Páncreas anular: No siempre produce obstrucción, pero puedeasociarse con

atresia o estenosis duodenal. Se presenta como una obstrucción intestinal alta.
C. Funcionales: enfermedad de Hirschprung, enterocolitis necrotizante.
D. Según el nivel intestinal afectado: se clasifican en

1. Altas: duodenales, yeyunales e ileales.
2. Bajas: colon, recto, ano.
Diagnóstico.
A. Historia clínica: Antecedentes maternos de polihidramnios, ultrasonograma prenatal,
condiciones asociadas: trisomía 21.
B. Evaluación clínica: Historia de vómitos, distensión abdominal, ausencia de paso de
meconio, aspiración de contenido gástrico de más de 10 centímetros
cúbicos en el momento de la reanimación.
C. Evaluación radiológica: en la serie abdominal se pueden observar signos indirectos como
asas fijas proximales al sitio de obstrucción, niveles hidroaéreos (imagen de
doble burbuja en atresia duodenal y de triple burbuja en atresia yeyunal e
ileal) y ausencia de gas distal.
Tratamiento.
1. Prevenir hipotermia.
2. Sonda orogástrica calibre 10, para aspirar el contenido gástrico, el cual debe
cuantificarse y reponerse parenteralemente en relación de 1 a 1 con solución salina
normal al 0.9% más 20 meq de Potasio por litro de solución.
3. Balance hídrico y diuresis horaria, procurando mantener un balance hídrico neutro.
315
4. Si hay dificultad respiratoria, suplementar oxígeno, manteniendo oximetría de pulso
entre 88-92%. Soporte ventilatorio si es necesario.
5. Tratar desequilibrio ácido base.
B. Quirúrgico.
La selección del procedimiento quirúrgico a emplear, dependerá del tipo de obstrucción
intestinal, así como de las complicaciones.
C. Postquirurgico.
1. Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
2. Mantener ambiente térmico neutro con respaldo a 30o.
3. Mantener hidratación y diuresis.
4. Cuidados de sonda transanastomótica, si se ha dejado y reposición de lo drenado.
5. Apoyo de ventilación mecánica si es necesario.
6. Alimentación parenteral total mientras sea necesaria.
7. Inicio de alimentación enteral hasta que haya peristaltismo y el drenaje de la sonda
sea menos de 1cc/Kg/hora yde contenido claro.
8. Antibioticoterapia de acuerdo a la severidad del cuadro.
Complicaciones.
a. Obstrucción intestinal funcional en el sitio de la anastomosis, por dismotilidad intestinal.
b. Dehiscencia parcial o total de la anastomosis.
c. Síndrome de intestino corto.
d. Disfunción hepática inducida por alimentación parenteral prolongada (colestasis).
e. Sepsis.
Criterios de alta.
a. Tolerancia de la vía oral
b. Ausencia de vómitos
c. Control del estado séptico.
316
A. Regulación de la temperatura.
El neonato debe ser trasladado a sala de operaciones, con una temperatura corporal de
37.2ºC rectal o 36.7ºC axilar. El neonato pierde calor hacia el medio ambiente en orden
decreciente, por radiación, convección, evaporación, conducción. El neonato carece de
producción de calor por calofríos, y lo produce a través del metabolismo de la grasa parda,
la cual se localiza en la parte posterior del cuello, región interescapular y en las axilas. Este
tipo de termogénesis y gluconeogénesis, se produce por las escasas reservas de glucógeno
hepático a esta edad. La anestesia bloquea estos dos mecanismos.
La pérdida de calor, se incrementa en la sala de operaciones por el aire acondicionado, los

líquidos de lavado, soluciones antisépticas, fluidos endovenosos, por los gases anestésicos
secos, fríos y exposiciones de vísceras.
Hipotermia, se considera al descenso de la temperatura rectal a partir de los 36.0 grados

centígrados.
Efectos deletéreos de la hipotermia:

Retrasa la recuperación de la anestesia por metabolismo lento, prolonga el efecto de los
relajantes neuromusculares, incrementa el consumo del oxígeno hasta cinco veces, causa
hipoglicemia, fibrilaciones ventriculares con temperaturas entre los 27° y 30°C , y favorece la
circulación fetal persistente después del nacimiento.
La temperatura rectal debe mantenerse en 37.2ºC, y la axilar 36.7ºC.
B. Función cardiovascular.
Causas de circulación fetal persistente: prematurez, cardiopatía congénita, hipotermia,
acidosis, hipoxemia, hipercarbia y sepsis.
Limitaciones funcionales cardiacas, la célula miocárdica tiene la mitad de la masa contráctil

al nacimiento, la inervación simpática es incompleta, mientras que la inervación
parasimpática, ya es completa, el gasto cardíaco aumenta con la frecuencia cardíaca y no
por la precarga como en el adulto.
Causas de bradicardia en el neonato: toda bradicardia en un neonato es de origen hipóxico

mientras no se demuestren otras causas tales como, reflejos vagales, o uso de fármacos
como el Fentanyl, anestésicos inhalados ó relajantes neromusculares.
C. Vías respiratorias.
Factores anatomo-fisiológicosque limitan el intercambio gaseoso durante la anestesia, el
diámetro del área subglotica, incrementa la resistencia de las vías respiratorias y el trabajo
respiratorio del recién nacido.
Desventajas mecánicas: abdomen de gran tamaño, fibras musculares del diafragma y

músculos intercostales fácilmente fatigables; costillas de configuración horizontal; los
opioides y anestésicos inhalados deprimen los centros respiratorios periféricos y centrales, y
con esto la reacción ventilatoria ante la hipoxia/hipercarbia es taquipnea. Los sedantes y los
317
anestésicos inhalados, relajan los músculos de la vía aérea superior y los músculos
accesorios de la respiración, lo que genera a una respiración ineficiente.
La capacidad del neonato para respirar espontáneamente durante una anestesia general
con anestésicos inhalados, conlleva a la retención de CO 2, por lo que debe controlarse
siempre la ventilación, especialmente en su post operatorio cuando se requiere extubarlo.
Los prematuros corren mayor peligro de apnea después de la anestesia general y ciertos
tipos de cirugía.
Causas de retinocoroiditis: administración de O 2 a altas concentraciones, variación en las

concentraciones de CO2, transfusiones sanguíneas por la hemoglobina tipo adulto,
deficiencia de vitamina E, y las infecciones. Los recién nacidos de mayor riesgo son los
prematuros.
Lo ideal es mantener PaO2 entre 60-80 mmHg y saturación de O2 entre 90-95%.
D. Función renal.
La función renal está incompleta al nacer, y el flujo sanguíneo como la filtración glomerular,
aumenta de forma lineal con la edad gestacional. En niños que nacen después de las 34
semanas de gestación, al nacer presentan un aumento notable de la filtración glomerular. En
los nacidos antes de las 34 semanas, no se produce este incremento.
Los neonatos nacidos a término, al igual que los prematuros, tienen capacidad limitada para
deshacerse de las cargas de sodio; razón por la cual está indicado hacer uso de solución
diluida al 5%, o solución de Hartmann al medio con dextrosa al 2.5%.
La función renal limitada del neonato, requiere un análisis para seleccionar la composición y
el volumen de los líquidos endovenosos para el neonato, durante el acto operatorio.
E. Homeostasis de la glucosa.
Durante el período neonatal no están bien desarrollados estos mecanismos homeostáticos,
lo que predispone al neonato y en especial al recién nacido prematuro a hipoglucemia e
hiperglicemia.
La hiperglicemia es la más frecuente en el período transoperatorio, cuyas causas son el

estrés quirúrgico y el tratamiento exógeno no controlado.
La hiperglicemia, aumenta la morbi-mortalidad al producir diurésis osmótica, deshidratación,

estado hiperosmolar y hemorragia intraventricular.
La normoglicemia perioperatoria se logra restringiendo la glucosa exógena, al administrarla

a un ritmo de 4 a 6 mcg/Kg por minuto, vigilando las concentraciones sanguíneas en el
transoperatorio cada hora y el tratamiento adecuado del dolor transanestésico.
F. Retinocoroiditis.
Entre las causas etiológicas podemos encontrar la administración de oxígeno en altas
concentraciones y por tiempos prolongados, variaciones en las concentraciones del CO 2 y
en especial la hipercarbia, las transfusiones sanguíneas por la hemoglobina tipo adulto, la
deficiencia de vitamina ―E‖ y las infecciones. Los recién nacidos de mayor riesgo son los
prematuros.
318
Debe de mantener presiones parciales de oxígeno arterial entre 60-80 mm de Hg. El control
puede llevarse con un oxímetro de pulso en rango de saturación de oxígeno entre 90-95%.
G. Pruebas de laboratorio.
Hematócrito entre 39 y 45%.
Hemoglobina entre 13 – 18 g/dl.
Plaquetas entre 100,000-200,000; valores de Plaquetas menores de 100,000 implican
transfusión de plaquetas.
Valor de protrombina mayor del 70%.
Calcio total lo más cercano a 8mg/dl ó mayor.
Sodio entre 135-145 mEq/l.
Potasio entre 3.5 – 4.5 mEq/l.
Gases arteriales en todo neonato complicado para determinar el estado ácido-básico y el
intercambio de gases en ese momento.
No debe ingresar a quirófanos ningún recién nacido con acidosis, ni alcalosis para ser
operado.
319
Definición de dolor.
El dolor es un fenómeno multidimensional que depende de la percepción individual, tanto
sensorial como emocional.
La evidencia sugiere que la exposición repetida y prolongada al dolor, altera el

procesamiento subsecuente en el neonato, el desarrollo a largo plazo y el comportamiento.
Fisiología.
El estímulo somático al dolor inicia a las 7 semanas y continúa madurando. El daño tisular e
inflamatorio, libera sustancias químicas que sensibilizan las terminaciones nerviosas,
causando vasodilatación y extravasación plasmática. Esto causa dolor, sudoración e
hiperalgesia.
Manifestaciones de dolor.
Las manifestaciones de dolor en el neonato pueden ser muy variadas y bizarras,
entre las manifestaciones fisiológicas se encuentran el incremento de las frecuencias
cardíaca y respiratoria, incremento de las presiones arterial e intracraneana,
disminución de la saturación de oxigeno y el incremento del flujo sanguíneo a la piel.
Entre las manifestaciones hormonales se encuentra el incremento de renina,

catecolaminas y cortisol.
Las manifestaciones metabólicas pueden ser el incremento de los niveles de

glucosa, lactato e insulina.
Manifestaciones conductuales de dolor en el neonato.

Cambios de Expresión Movimientos
Vocalización Tono muscular Color de la piel
estado facial corporales
Apuñar mano y
Llanto agudo Irritabilidad Muecas Empuñamiento Palidez
halux
Difícil de Apuñamiento Enrojecimiento
Quejido Hipertonicidad Dedos abiertos
consolar de ojos facial
Dificultad a la Fruncir el Flexión de rodilla y
Hipo “Retorcerse”
alimentación ceño pierna
Temblor de Hipotonicidad/
Gemidos Letargia Inquietud
quijada flacidez
Labios Rigidez/
Hiperalerta
abiertos extensión
Arqueo del
tronco
Patadas
Fuente: Modificado de Bell SG The National Pain Management Guidelines, Implicatios for Neonatal Intensive Care,
Neonatal Network. 1994.
Escalas para evaluar el dolor.

Debido a que el dolor es pobremente entendido en el período neonatal, se han desarrollado
escalas de evaluación, basadas en cambios de comportamiento medibles y cambios
320
fisiológicos. Entre las escalas más utilizadas para evaluar el dolor y para su tratamiento se
encuentran:
PIPP: Perfil de dolor en el neonato prematuro (28 a 40 semanas de edad gestacional*).
CRIES: Puntaje del dolor para la evaluación posquirúrgica (32 semanas de edad
gestacional- hasta 5 meses).
Neonatal Pain Assessmentand Sedation Scale (N-PASS).
Neonatal Facial Coding Scale (NFCS).
Escala del dolor en el neonato neonato (NIPS).
Otras: COMFORT Score, Pain Assessment Tool, Scale for Use in Newborns,
Distress Scale for VentilatedNewborns and Infants.
Tabla PIPP: Perfil de dolor en el neonato prematuro.

(28 a 40 semanas de edad gestacional)
Proceso Indicador 0 1 2 3 Puntaje
Edad 36 sem. o 32 a 35 sem. 28 a 31 sem. Menos de
Tabla
gestacional más 6 días 6 días 28 sem.
Activo/ Tranquilo/ Activo/
Dar puntaje 15 seg. despierto despierto dormido
Comporta Ojos Ojos Ojos
inmediatamente
miento abiertos abiertos, sin cerrados
antes del evento Movimiento movimientos Movimiento
s faciales faciales s faciales
Anotar frecuencia
cardíaca basal Incremento
Frecuencia Incremento Incremento Incremento
de 25
Observar al de 0-4 de 5-14 de 15-24
cardíaca latidos por
neonato 30 seg. latidos por latidos por latidos por
máxima minuto o
inmediatamente minuto minuto minuto
más
después del evento
Anotar saturación
de oxígeno basal
Saturación Disminució Disminució
Observar al Disminució Disminución
mínima de n de 0-2.4% de 2.5 a 4.9%
n de 5 a n de 7.5% o
neonato 30 seg. 7.4% más
oxígeno
inmediatamente
después del evento
Observar al
Ninguno Mínimo de Moderado Máximo
neonato 30 seg. Fruncir el
0-9% del 10-39% del de 40-69% 70% o más
inmediatamente ceño tiempo tiempo del tiempo del tiempo
después del evento
Observar al
neonato 30 seg. Apuña los Ninguno Mínimo de Moderado Máximo
0-9% del 10-39% del de 40-69% 70% o más
inmediatamente ojos tiempo tiempo del tiempo del tiempo
después del evento
Observar al
Ninguno Mínimo de Moderado Máximo
neonato 30 seg. Surco
0-9% del 10-39% del de 40-69% 70% o más
inmediatamente Nasolabial tiempo tiempo del tiempo del tiempo
después del evento
Fuente: Stevens B. et al. Premature infant pain profile: development and initial validation. Clin J. Pain. 1996; 12: 1322.
321
CRIES: Puntaje del dolor para la evaluación posquirúrgica.
(32 semanas de edad gestacional- hasta 5 meses)
Indicador 0 1 2
Llanto No Agudo, tono alto Inconsolable
Requiere O2
No <30% >30%
para sat>95%
Incremento de FC y presión arterial FC y PA 11% a 20% FC y PA 21% o más que
los signos dentro del 10% valores mayores que valores los valores
vitales prequirúrgicos prequirúrgicos prequirúrgicos
Expresión Ninguna Muecas Mueca y quejido
Imposibilidad
Despierta a intervalos Constantemente
para conciliar el No
frecuentes despierto
sueño
Fuente: De Krechel, S & Bildner, J (1995) From “CRIES: A New Neonatal post-operative pain measurement score:
Initial testing of validity and reliability, Pediatric Anaesthesia, 5(1),53-61.
Escala N-PASS
dolor neonatal, agitacion y sedacion.
Criterios de Sedación Normal Dolor/Agitación
Evaluación -2 -1 0 1 2
Quejido o llanto Irritable o
Llanto agudo o
No llanto Llanto
mínimo con el llorando a
llanto silencioso
Llanto Irritabilidad con estímulo apropriado,
estímulo intervalos, continuo,
doloroso No irritable
doloroso ConsolableInconsolable
Arqueo, patadas
Despierta
No despierta Constantemente
mínimamente Inquieto, se
ante cualquier Apropiado para despierto o
al estímulo, retuerce,
Comportamiento estímulo, la edad despierta
pocos despierta
No movimientos gestacional mínimamente/no
movimientos frecuentemente
espontáneos movimiento (sin
espontáneos
sedación)
Expresión Expresión de Cualquier
Boca laxa Relajado
Expresión Facial mínima con el dolor expresión de
sin expresión Apropiado
estímulo intermitente dolor continua
Dedos
Dedos
empuñados o
Reflejo de empuñados o
abiertos en
No reflejo de prensión Manos y pies abiertos en
Tono de las abanico
prensión, débil, Relajados abanico
extremidades intermitentem
tono flácido tono Tono normal continuamente
ente,
muscular cuerpo está
cuerpo no está
Tenso
tenso
10-20% del > 20% del basal
basal, SaO2 75% con
No variabilidad < 10% Dentro del basal
SaO2 el estímulo,
Signos vitales FC, con el estímulo, variabilidad o normal para la
76-85% con la recuperación
FR, PA, SaO2 Hipo ventilación del basal con edad
estimulación, Lenta
o apnea estímulos gestacional
Rápida Asincronía con
recuperación el ventilador
Fuente: Pat Hummel MA, RNC, NNP, PNP, APN/CNP & Mary Puchalski MS, RNC, APN/CNS.
Loyola University Health System, Loyola University Chicago 2002.
*+3 si < 28 sem gestación / edad corregida.
** +2 si 28 - 31 sem gestación / edad corregida.
*** +1 si 32 - 35 sem gestación / edad corregida.
322
A mayor puntaje implica un nivel mayor de dolor en el neonato, con un puntaje menor de
7, emplear medidas no farmacológicas. Si el puntaje es mayor de 7, se recomienda el uso
de opiodes intravenosos.
Esta escala debe utilizarse cada 2 horas en las primeras 24 - 48 hrs, y luego cada
4 horas.
PIPP: Perfil de dolor en el recién nacido prematuro (28 a 40 semanas de edad gestacional).
Puntaje de 0- 6 indica que no hay dolor.
Puntaje de 7-12: iniciar medidas de confort
Puntaje de 13-21: analgesia narcótica.
Intervenciones no farmacológicas para procedimientos menores.

Modificaciones del ambiente.
Disminuir los niveles de luz
Disminuir el volumen de las alarmas del monitor
Mantener en niveles bajos de volumen el teléfono y otros aparatos emisores de
sonido
Cerrar cuidadosamente las puertas de las incubadoras
Cubrir la incubadora.
Intervenciones de comportamiento.
Anidar
Envolver
Mantener en posición flexionada
Poner límites
Manipulacion mínima.
Estimulación sensorial.
Mecerlo,hablarle
Masaje
Música suave
Succión no nutritiva
Visita lejos de la cuna.
Succión no nutritiva:
Chupete con sacarosa al 24%, en neonatos de término: 0.5 – 2 ml, en neonatos
pretérmino: 0.1 - 0.4 ml. Se debe administrar la mitad de la dosis 1-2 minutos previos al
estímulo doloroso, y mantenerlo durante la intervención. Si no se cuenta con solución de
sacarosa, ésta se puede preparar con una cucharada de azúcar de mesa, en 4
cucharadas de agua estéril.
Evaluación de la sedación.
La sedación es cuantificada adicionalmente al dolor para cada criterio fisiológico y de
comportamiento, para evaluar la respuesta del recién nacido en respuesta al estímulo.
La sedación no necesita ser evaluada con cada evaluación de dolor.
El puntaje de la sedación va de 0 a -2 para cada criterio de fisiológico y de
comportamiento, después es sumado y anotado como un puntaje negativo (0 a-10).
Un puntaje de cero es dado, si la respuesta del recién nacido al estímulo es normal para
su edad gestacional.
Los niveles deseados de sedación varían de acuerdo a la situación: ―sedación profunda‖,
con un puntaje de -10 a -5 como límite, y ―sedación Leve‖ con un puntaje de -5 a -2.
323
La sedación profunda no se debe utilizar, a menos que el recién nacido esté recibiendo
apoyo ventilatorio, relacionado a un alto potencial para apneas e hipo ventilación.
Un puntaje negativo sin la administración de opiáceos/sedantes, puede indicar la
respuesta del recién nacido prematuro al estrés prolongado o persistente, depresión
neurológica, sepsis u otra patología.
Evaluación del dolor/agitación.

La evaluación del dolor es el quinto signo vital, y debe de ser incluida en cada evaluación
de estos.
El puntaje del dolor va de 0 a +2 para cada criterio fisiológico y de comportamiento,
luego se suman.
Los puntos se suman a la escala de dolor del neonato prematuro basado en la edad
gestacional, para compensar su habilidad limitada fisiológica y de comportamiento
de comunicar el dolor.
El puntaje total del dolor se documenta como un número positivo (0 a +10).
El tratamiento /intervención está indicado en puntajes mayores de 3.
Las intervenciones para el dolor/estímulos dolorosos conocidos está indicado antes que
el puntaje llegue a 3.
El fin del tratamiento /intervención para el dolor es un puntaje de 3 o menos.
Indicaciones mas frecuentes para la evaluación del dolor:
- Permanencia de tubos o catéteres que pueden causar dolor, especialmente con el
movimiento ( tubo de tórax) se debe medir por lo menos cada 2 a 4 horas.
- Recien nacidos que estén recibiendo analgésicos o sedantes, se debe medir por lo
menos cada 2 a 4 horas.
- De 30 - 60 minutos después de la administración de un analgésico para evaluar la
respuesta al medicamento.
- Post-quirúrgico se debe medir por lo menos cada 2 horas durante 24 - 48 horas, luego
cada 4 horas, hasta que estén sin medicamentos.
Pancuronio/parálisis: Es imposible evaluar el comportamiento de dolor en un recién
nacido paralizado.
El incremento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial pueden ser el único
indicador de la necesidad de más analgesia.
Los analgésicos deben de ser administrados continuamente en infusión o con horarios
fijos.
Dosis más frecuentes o altas pueden ser requeridas, si el recién nacido se encuentra en
el período post quirúrgico, tiene un tubo de tórax u otra patología como Enterocolitois
necrozante, que normalmente causaría dolor.
Las dosis de opiáceos deben ser incrementadas en un 10% cada 3 - 5 días debido a la
tolerancia que presentan estos medicamentos, sin síntomas de alivio del dolor.
Para fines prácticos se debe utilizar la evaluación PIPP para neonatos prematuros, la
CRIES para los neonatos en el período post-quirúrgico, y la N-PASS para los neonatos
de término sometidos a procedimientos dolorosos.
Intervenciones farmacológicas para el control del dolor-analgesia.

Reservado para el dolor moderado-severo, según escalas del dolor y requiere
monitorización que asegure ventilación, oxigenación y estabilidad hemodinámica.
Los medicamentos indicados para el tratamiento del dolor son la morfina y el fentanil, que
actúan bloqueando la sensación de dolor en el sistema nervioso central.
324
A. Morfina:
Dosis: 0.05 - 0.1 mg/Kg/dosis intravenoso, intramuscilar o subcutânea, la cual se
indica cada 4 horas.
Diluir y administrar lentamente, en 15 a 30 minutos.
Inicio de acción en 15-30 minutos.
No debe administrarse cuando los prematuros están hipotensos.
Ventajas respecto a Fentanilo, es más sedante, menor riesgo de rigidez torácica,
menor riesgo de tolerancia.
B. Fentanil:
Sedación y analgesia: 1 - 2 µg/Kg (máximo 4 µg/Kg.) cada 2 - 4 horas en bolo
intravenoso, diluirlo y administrarlo lentamente en 15 a 30 minutos. La administración
rápida de fentanil puede provocar rigidez de pared torácica (tórax leñoso).
Ventajas: menos estreñimiento y retención urinaria, menor liberación de histamina,
menos broncoespasmo, menos inestabilidad hemodinámica, menos prurito
y exantema.
Reacciones adversas: hipotensión, bradicardia, aumento de la presión intracraneal,
depresión respiratoria, rigidez torácica y glótica, tolerancia y abstinencia.
C. Paracetamol:
Dosis: RNPt 28 - 32 semanas: 10-12 mg/Kg/6-8 horas por vía oral.
Máximo 40 mg/Kg/día.
RNPt 32 - 36 semanas y RNT < 10 dias: 10-15 mg/Kg / 6 horas por vía oral.
Máximo 60 mg/kg/día
RNT > 10 días: 10-15 mg/Kg/4-6 horas por vía oral.
Seguro y eficaz en dolor leve/moderado, no debe de utilizarse como antipirético ni
rutinariamente en consulta externa o establecimientos de primer nivel.
No origina tolerancia.
Pico sérico a los 10-60 minutos.
Vida media en neonatos de 2-5 horas.
Antídoto: N-acetil-cisteina.
Reacciones adversas: exantema, neutropenia, necrosis hepática, daño renal (uso
crónico).
Reacciones de hipersensibilidad.
Dosis mayores no aumentan la analgesia.
Nivel de atención.
Hospitales de II nivel
325
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333
GLOSARIO
ABG Siglas en ingles de Arterial Blood Gas
AINES Antiinflamatorios no esteroides
ALTE Por sus siglas en inglés: apparent life threatening event
A: Anteroposterior
ARSP Anoplastia rectoperineal sagital
ART Por sus siglas en ingles: Automated reagin test
ASA Acido acetilsalicílico
AZT Zidovudina
BB Bilirrubina
BPM Por sus siglas en ingles breaths per minute
CID Coagulación intravascular diseminada
CMV Citomegalovirus
CPAP Siglas en ingles: continuous positive air pressure
DBP Displasia broncopulmonar
dL Decilitro
DNA Siglas en ingles de desoxirubonucleic acid, acido desoxiribunucleico
DVP Derivación ventriculoperitoneal
DW Dextrosa en agua
EB Exceso de base
ECEP Escherichia coli enteropatogena
ECET Escherichia coli enterotoxigenica
ECMO Siglas en ingles de extracorporeal membrane oxigenation
EEG Electroencefalograma
EGH Examen general de heces
EKG Electrocardiograma
334
ELISA Por sus siglas en ingles enzyme linked inmunoabsorbent assay
EMH Enfermedad de membrana hialina
FAMA Por sus siglas en inglés flourescence-assisted mismatch analysis
FDA Por sus siglas en inglés: food and drug administration
FiO2 Fracción inspirada de oxigeno
FPE Fetopatía por pre eclampsia-eclampsia
FSP Frotis de sangre periférica
FTA-ABS Por sus siglas en inglés: flourescent treponemal antibody absorption
FTE Fistula traqueoesofágica
G6PD Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
GC Gasto cardíaco
GCI Gasto cardíaco izquierdo
GMPc Monofosfato de guanosina cíclico
GR Glóbulos rojos
GRE Glóbulos rojos empacados
Hb Hemoglobina
HCO3 Bicarbonato
HIC Hemorragia intracraneala
HIV Hemorragia intraventricular
HPPR Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Ht Hematocrito
HTPP Hipertensión pulmonar persistente
I:E Relación del tiempo inspiratorio con tiempo espiratorio
ICC Insuficiencia cardiaca congestiva
IgG Inmunoglobulina G
IGIV Inmunoglobulina intravenosa
335
IgM Inmunoglobulina M
IM Intramuscular
IMV Por sus siglas en inglés intermitent mandatory ventilation
IQ Por sus siglas en inglés intelectual coefficient
IV Intravenoso
LCR Liquido cefalorraquídeo
LEC Liquido extra celular
Lpm Latidos por minuto
LSRO Por sus siglas en inglés Life science Research office
MAR Malformación anorectal
MBPN Muy bajo peso al nacimiento
mEq/L Miliequivalentes por litro
ml Mililitro
mm3 Milimetro cúbico
mmHg Milímetros de mercurio
NaCl Cloruro de sodio
NICHD Por sus siglas en ingles National Institute of Child Health and
development
nm Nanometro
NPT Nutrición parenteral total
O2 Oxígeno
ON Oxido nítrico
P Amplitud de oscilación
PAM Presión arterial media
PAM Prueba de azul de metileno
PMVA Presión Media de la Vía Aérea
336
PaO2 Presión parcial de oxigeno
PC Perímetro cefálico
PCA Persistencia del conducto arterioso
pCO2 Presión parcial de dióxido de carbono
PCR Reacción en cadena de polimerasa
PDE5 Fosfodiesterasa tipo 5
PEEP Presión positiva al final de la espiración
PFC Plasma fresco congelado
pH Potencial de hidrogeno
PIP Presión inspiratoria pico
PIP Presión inspiratoria pico
PMVA Presión media de la via aérea
PVC Presión venosa central
RGE Reflujo gastroesofágico
RNA Por sus siglas en inglés ácido ribonucleico
RNaT Recién nacido a termino
RNT Recién nacido de termino
RPR Por sus siglas en ingles rapid plasma reagin
SAM Síndrome de aspiración de meconio
SatO2 Saturación de oxigeno
SGB Estreptococo del grupo B
SIDA Síndrome de inmunodeficiencia humana
SIHAD Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
SNC Sistema nervioso central
SOG Sonda orogástrica
SRC Síndrome de rubeola congénita
337
SSN Solución salina normal
STABLE Acrónimo de las siglas en ingles de Sugar, Temperature, Airway, Blood

Pressure, emocional support
TA Tensión arterial
TAC Tomografía axial computarizada
TAM Tensión arterial media
Ti Tiempo inspiratorio
TORCHS Acrónimo de infecciones perinatales: toxoplasmosis, rubéola,

citomegalovirus, herpes y sífilis
TOT Tubo orotraqueal
TP Tiempo de protrombina
TPT Tiempo parcial de tromboplastina
TSH Por sus siglas en inglés thyroid stimulating hormone
TTRN Taquipnea transitoria del recién nacido
UCIN Unidad de cuidados intensivos neonatales
UDPGT Uridin difosfato glucoronil transferasa
USG Ultrasonografía
VAFO Ventilación de alta frecuencia oscilatoria
VCS Vena cava superior
VDR: Por sus siglas en ingles Venereal disease research laboratory
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
VM Ventilación mecánica
VO Vía oral
VSR Virus sincitial respiratorio
VT Volumen tidal
VTC Volumen total circulante
W Watts
338
VI. DISPOSICIONES FINALES.
Sanciones por incumplimiento.

Es responsabilidad de todo el personal involucrado en la atención hospitalaria de neonatos
en los hospitales del segundo y tercer nivel de atención, darle cumplimiento a las presentes
guías, en caso de incumplimiento se aplicarán las sanciones establecidas en la legislación
administrativa respectiva.
Derogatorias.
Déjase sin efecto las Guías clínicas del recién nacido con patología del año 2003.
De lo no previsto.
Todo lo que no esté previsto por el presente documento, resolverá a petición de parte, por
medio de escrito dirigido al Titular de esta Cartera de Estado, fundamentando la razón de lo
no previsto, técnica y jurídicamente.
Vigencia.
Las presentes guías entrarán en vigencia a partir de la fecha de la firma de las mismas, por
parte de la Titular de esta Cartera de Estado.
San Salvador, a los 21 días del mes de septiembre de dos mil once.
339
340
ANEXO 1
PUNTAJE DE APGAR
SIGNO 0 1 2
FC Ausente <100 >100
Esfuerzo Débil, irregular o

Ausente Bueno, con llanto
respiratorio jadeante
Buena flexión con

Poca flexión de
Tono muscular Flácido movimientos activos
brazos y piernas
de las extremidades
Reflejos Mueca o llanto

Sin respuesta Llanto intenso
/Irritabilidad débil
Torso, brazos y
Tono azulado o piernas rosadas,
Color Todo rosado
pálido manos y pies
azulados
Fuente: Manual de Reanimacion Neonatal, Quinta Edición, AAP. 2006.
341
ANEXO 2
TEST DE BALLARD
Fuente: Cloherty, John, MD, Manual of Neonatal Care 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins
342
ANEXO 3
TÉCNICA PARA LA TOMA DE MUESTRAS PARA TAMIZAJE NEONATAL
Las muestras de sangre se obtienen del talón del bebé a través de una punción con lanceta
estéril, no olvidando guardar las medidas de bioseguridad necesarias.
1. Identifique el área de punción a los

lados de dos líneas imaginarias, una
que va de la mitad del primer dedo
hacia el talón y la otra que va desde el
pegue del cuarto y quinto dedo hacia
el talón.
2. Inmovilizar el pié
3. Limpie el área a puncionar con la

torunda alcoholada y deje evaporar el
exceso de alcohol.
343
4. Puncione el talón con un solo
movimiento continuo y seguro en
dirección casi perpendicular a la
superficie de la piel.
Tenga cuidado de no exprimir el área

vecina, ya que se producirá hemólisis
mezclándose el líquido intersticial con
las gotas de sangre.
.
5. Si la sangre no fluyera coloque el pie

por debajo del nivel del corazón y frote la
pierna para producir una mayor afluencia
de sangre al pie
6. Elimine la primera con una torunda

estéril seca y espere a que se forme
una segunda gota
344
7. Ponga en contacto la superficie
de la tarjeta con la gota de sangre
y deje que se impregne por
completo el círculo teniendo
cuidado de que la piel no toque la
tarjeta.
8. La gota debe ser suficientemente

grande para saturar el círculo
completo e impregne hasta la cara
posterior de la tarjeta de papel
filtro.
9. Ponga en contacto nuevamente

la tarjeta con la gota de sangre
para llenar el segundo círculo.
345
10. Repita el mismo procedimiento
hasta que haya llenado
perfectamente los 4 círculos de la
tarjeta.
11. Una vez completa la

recolección de sangre, levante el
pie del niño por arriba del nivel del
corazón y presione el área de
punción con un algodón limpio.
12. Deje secar la tarjeta por 3

horas en posición horizontal.
Evite el contacto con la superficie

de la muestra
Fuente: Guia Técnica de Tamizaje Neonatal, Ministerio de Salud. 2005.
346
ANEXO 4
MEDIDAS DE TUBOS ENDOTRAQUEALES
Tabla del calibre y longitud de los tubos endotraqueales según el peso
LONGITUD DEL TUBO A

PESO INTRODICIR CALIBRE
(Medida desde el labio)
<1000 gramos 7 2.5 mm
1001-2000 gramos 8 3.0 mm
2000-3000 gramos 9 3.5 mm
>3001 gramos 10 4.0 mm
El tubo no debe tener balón y de preferencia se debe introducir sin contaminarlo y sin
alambre de guía. No debe quedar apretado en la laringe por peligro de estenosis subglótica.
347
ANEXO 5
EQUIPO NECESARIO PARA TRANSPORTE NEONATAL
MATERIAL No. UNIDADES
Jeringas Desechables de 1, 3, 5 y 10 ml 3 de c/u
Venocath del No. 19, 21 y 23 3 de c/u
Mariposas del No. 23 y 25 3 de c/u
Llaves de 3 vías 2
Microgoteros 2
Cánula orotraqueal: 2.5, 3.0 y 3.5 con 2 de c/u

adaptador
Sonda orogástrica: 5 y 8 French 2 de c/u
Extensión de tubo para oxígeno 1
Lancetas 10 piezas
Pruebas rápidas de glucosa con su 1 Frasco

glucómetro.
Mascarillas 4
Gorros 4
Guantes estériles No. 7, 7.5 y 8 2 de c/u
Gasas estériles 2
Vendas 4
Torundas 1 frasco
Tela adhesiva (rollo) 1
Tensoplast (rollo) 1
Micropore 1
Hisopos (paquete) 1
Bajalenguas 1
348
EQUIPO NECESARIO PARA TRANSPORTE NEONATAL
(Continuación)
Isodine solución 5
Alcohol
Tintura de benjuí
Vaselina
Solución de jabón
Cinta umbilical
Bolsa colectora de orina 2 piezas
Torundero para isodine 2
Torundero para jabón 1
Termómetro axilar y rectal 1
Tijeras 1
Cinta métrica 1
Tubos para especímenes de sangre 1
Pinza de plástico estéril de 50x25 cm. 1
Pañales
Material para identificación: pulsera plástica
Cojín para huellas digitales
Perilla de hule No. 4 (estéril) 2
Bolsita de plástico para sonda orogástrica 2
Maletín para material 1
349
ANEXO 6
HOJA DE LAS CONDICIONES DE TRANSPORTE NEONATAL
MINISTERIO DE SALUD
Fuente: Ministerio de Salud. 2010.
350
ANEXO 7
TABLA DE TEMPERATURA AMBIENTAL PARA LAS INCUBADORAS DE

NEONATOS PREMATUROS
EDAD Y PESO TEMPERATURA INICIAL RANGO DE

TEMPERATURA
0-6 horas
<1200 gramos 35.0° C 34.0-35.4°C
1201-1500 gramos 34.1° C 33.9°C-34.4 °C
1501-2500 gramos 33.4°C 32.8°C-33.8°C
>2500 gramos (>36 sem) 32.9°C 32.0°C-33.8°C
6-12 horas
<1200 gramos 35.0°C 34.0-35.4°C
1201-1500 gramos 34.0°C 33.5-34.4°C
1501-2500 gramos 33.1°C 32.2-33.8°C
>2500 gramos (>36 sem) 32.8°C 31.4-33.8°C
12-24 horas
<1200 gramos 34.0°C 34.0-34.5°C
1201-1500 gramos 33.8°C 33.3-34.3°C
1501-2500 gramos 32.8°C 31.8-33.8°C
>2500 gramos (>36 sem) 32.4°C 31.0-33.7°C
24-36 horas
<1200 gramos 34.0°C 34.0-35.0°C
1201-1500 gramos 33.6°C 33.1-34.2°C
1501-2500 gramos 32.6°C 31.6-33.6°C
>2500 gramos (>36 sem) 32.1°C 30.7-33.5°C 351

351
(Continuación)
36-48 horas
<1200 gramos 34.0°C 34.0-35.0°C
1201-1500 gramos 33.5°C 33.0-34.1°C
1501-2500 gramos 32.5°C 31.4-33.5°C
>2500 gramos (>36 sem) 31.9°C 30.5-33.3°C
48-72 horas
<1200 gramos 34.0°C 34.0-35.0°C
1201-1500 gramos 33.5°C 33.0-34.0°C
1501-2500 gramos 32.5°C 31.2-33.4°C
>2500 gramos (>36 sem) 31.7°C 30.1-33.2°C
352
ANEXO 8
CURVAS DE PRESIÓN ARTERIAL
Fuente: Pediatrics 1981; 67:611.
353
ANEXO 9
CUADRO DE ANTIBIOTICOTERAPIA NEONATAL
Primer escoge Segundo escoge Tercer escoge
Sepsis Ampicilina + Amino glucósido Ampicilina + Cefotaxima

neonatal de (Gentamicina ó Amikacina);
inicio Si hay sospecha de meningitis: De la Comunidad: Ampicilina
Ampicilina + Cefotaxima. + Cefotaxima
temprano
Sepsis Intrahospitalaria:
neonatal de Ampicilina + Amino glucósido
inicio tardío (Gentamicina ó Amikacina).
De la Comunidad:
Ampicilina + Cefotaxima
Sepsis Vancomicina + Ceftazidima. *

nosocomial
* valorar según antibiograma o
a flora predominante en su
nursería.
En caso de Oxacilina + Aminoglucósido En caso de Meticilino-

lesiones (Gentamicina ó Amikacina); resistente:
focales de piel
por Vancomicina +
Estafilicoccus Aminoglucósido (Gentamicina
ó Amikacina)
En caso de Triple antibioticoterapia: Ampicilina + Cefotaxima +

Sepsis intra Ampicilina + Cefotaxima + Metronidazole, en sospecha de
abdominal con Clindamicina compromiso de SNC.
gérmenes
anaerobios
En caso de Ceftazidima + Amikacina Cefepime + Amikacina Imipenem* o

infecciones Meropenem* +
por Amikacina
Pseudomona
* Recomendado por
FDA para mayores de
3 meses, por lo que
quedará a criterio del
Neonatólogo o
Pediatra.
En caso de Triple antibioticoterapia: Ampicilina + Cefotaxima +
Sepsis Ampicilina + Cefotaxima + Metronidazole, en sospecha de
intraabdominal Clindamicina compromiso de SNC
con gérmenes
anaerobios
Fuente:Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (Editors): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th
Ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006.
354
ANEXO 10
GRÁFICA DE MANROE
355
ANEXO 11
CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS Y HEMATOLÓGICAS DEL LÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO EN RECIÉN NACIDOS DE MUY BAJO PESO
Peso al Edad Promedio Promedio Promedio Promedio Promedio

Nacimiento (días) Glóbulos Glóbulos Leucocitos Glucosa Proteínas
(gr) Rojos (mm3) Blancos Polimorfonucleares (mg/dl) (mg/dl)
(Rango) (mm3) (%) (Rango) (Rango)
(Rango) (Rango)
< 1000 0-7 335 (0-1780) 3 (1-8) 11 (0-50) 70 (41-89) 162 (115-222)
8-28 1465 (0-19,050) 4 (0-14) 8 (0-66) 68 (33-217) 159 (95-370)
29-84 808 (0-6850) 4 (0-11) 2 (0-36) 49 (29-90) 137 (76-260)
1000-1500 0-7 407 (0-2450) 4 (1-10) 4 (0-28) 74 (50-96) 136 (85-176)
8-28 1101 (0-9750) 7 (0-44) 10 (0-60) 59 (39-109) 137 (54-227)
29-84 661 (0-3800) 8 (0-23) 11 (0-48) 47 (31-76) 122 (45-187)
Fuente: Modificado de Rodriguez AF, Kaplan SL, Mason EO. Cerebroespinal Fluid Values in the Very Low Birth Weight
Infant. J Pediatrics 116:971, 1990.
356
ANEXO 12
TÉCNICA DE PUNCIÓN LUMBAR
MATERIAL Y EQUIPO
1. Equipo: médico, enfermera, auxiliar de enfermería.
2. Material para mantener la asepsia:
Gorro.
Mascarilla.
Bata estéril.
Guantes estériles y no estériles.
Gasas estériles.
Antiséptico tópico de yodo povidona .
Apósitos estériles.
Paños estériles.
3. Material para la aplicación de anestesia local:
Jeringa 5 ml.
Agujas SC e IM
Solución anestésica: Lidocaína 1%.
4. Aguja para punción lumbar: terminadas en bisel, cortante y nº 22.
5. Tubos estériles transparentes (2).
6. Batea donde depositar los elementos utilizados y contenedores específicos.
7. Etiquetas para las muestras y boleta para exámenes citoquimico, gran y cultivo.
8. Venda adhesiva.
PROCEDIMIENTO
1. Realizar el consentimiento informado, si es posible.
2. Colocar la cama en posición horizontal a la altura que resulte cómoda para la persona que
realice la técnica.
3. Colocar al paciente flexionando al paciente para aumentar los espacios intervertebrales. Se
coloca en decúbito lateral: rodillas flexionadas y pelvis hacia los hombros, manteniendo
plano de la espalda paralelo al suelo.
357
4. Lavado de manos.
5. Colocarse mascarilla y guantes desechables.
6. Limpieza zona lumbar: desinfectar zona punción con povidona yodada con movimientos
circulares de dentro hacia fuera de unos 10 cm de diámetro y esperar unos 2 minutos.
7. Preparar el campo estéril.
8. La punción en el espacio L4-L5 ó L5-S1 en neonatos a fin de no lesionar el cono medular .El
bisel de la aguja debe de estar paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o de la
columna y la aguja deberá orientarse apuntando virtualmente hacia el ombligo apoyando el
cono de la aguja de PL sobre la yema del dedo pulgar introduciéndose la aguja con ligera
presión y lentamente de forma que se perciba todo los planos que atraviesa la aguja.
Si se encuentra una resistencia ósea se retirará la aguja al tejido subcutáneo y se
redireccionará con un ángulo ligeramente diferente en dirección cefalocaudal.
9. Utilizar los tubos para recoger L.C.R. gota a gota, no se debe de acelerar la extracción.
El volumen de L.C.R. a extraer depende de las determinaciones que se pidan, en general 2–
4 ml (10–20 gotas) para laboratorio general y de 2-8 ml para microbiología. Identificar y
enumerar las muestras Presionar la zona con una gasa estéril durante 3-5 minutos, aplicar
un apósito estéril.
10. Colocar etiquetas en volates de peticiones y tubos y enviarlas, en caso de retraso en el envío
conservarlas a temperatura de 2ºC-5ºC.
11. Registrar la técnica.
12. Lavado de manos.
COMPLICACIONES
1. Diplopía por parálisis del VI par, es infrecuente.
2. Hemorragia (epidural, subdural y subaracnoidea): es rara si no hay trastornos de la
coagulación.
3. Neumoencéfalo: si se deja libremente la aguja y si el L.C.R. no fluye puede, por presión
negativa, entrar aire en el sistema subaracnoideo.
4. Meningitis: ocurre si la técnica es no aséptica o si existe infección en zona próxima a la
punción.
5. Tumor epidermoide intraespinal: se produce como consecuen cia de practicar una punción
lumbar con una aguja sin fiador, la causa es un desplazamiento de un tapón de tejido
epitelial hacia la duramadre.
6. Lesión en médula espinal y nerviosa: para evitar esta complicación usar espacios por debajo
de L4.
358
ANEXO 13
CANALIZACIÓN DE CATÉTERES UMBILICALES
INDICACIONES PARA CATETERISMO DE VENA UMBILICAL.

El cateterismo de la vena umbilical está indicado en los siguientes casos:
Acceso inmediato para la infusión de líquidos intravenosos y medicación en la
reanimación del RN.
Monitorización de la presión venosa central (PVC).
Acceso venoso central de largo plazo en recién nacidos de peso
extremadamente bajo y hasta la instauración de un catéter periférico.
Exanguinotransfusión
INDICACIONES PARA CATETERISMO DE ARTERIA UMBILICAL.

El cateterismo de la arteria umbilical está indicado en los casos de:
Extracciones frecuentes de gasometría arterial, evitando así el dolor y estrés que
suponen las punciones arteriales repetidas.
Monitorización de la presión arterial invasiva.
EQUIPO Y MATERIAL
Material para mantener la asepsia: gorro, mascarilla, bata estéril, guantes
estériles, gasas estériles. Antiséptico (clorhexidina, jabón yodado).
Material quirúrgico: 1 pinza Iris
2 pinzas de Adson
2 pinzas hallster curvas
1 porta-aguja
1 tijera
1 bisturí
seda 3/0
Catéter arterial: 3,5F para neonatos que pesan menos de 1200grs y 5.0 para
neonatos que pesan más de 1200grs
Catéter umbilical venoso: 3,5F para neonatos que pesan menos de 1200grs y 5.0
para neonatos que pesan más de 1200grs De una luz, de dos o tres luces
Cinta umbilical o seda del 0
Esparadrapo de tela
Jeringuillas de 5cc
Mesa auxiliar
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Preparación y valoración del neonato. Colocar al neonato en la cuna térmica o en
la incubadora (manipular por las ventanillas) evitando la hipotermia, en posición
en decúbito supino monitorizando la frecuencia cardiaca para observar arritmias y
la saturación de O2 para mantener una correcta oxigenación.
359
Medir la distancia hombro-ombligo y en base a ese valor en cms determinar
según las tablas la longitud en que se colocarán los catéteres. Es útil sumar la
longitud del muñón umbilical a la longitud del catéter.
Se utilizará una técnica aséptica. El médico se colocará gorro y mascarilla,
realizará un lavado de manos quirúrgico y se colocará una bata estéril.
Se dispondrá en una mesa auxiliar el material ya descrito. Se tendrán preparados
los catéteres con agua bidestilada antes de colocarlos.
Hacer limpieza de la piel del abdomen iniciando del ombligo hacia fuera con
solución yodada, luego colocar un campo estéril alrededor del ombligo, dejando
expuestos los pies y la cabeza.
360
Atar un fragmento de cinta umbilical alrededor de la base del cordón, lo bastante
ajustada como para minimizar la pérdida de sangre pero lo suficientemente floja
como para poder introducir con facilidad el catéter a través del vaso. Cortar el
exceso de cordón umbilical con tijeras o bisturí, dejar un muñón de 1cm. Por lo
general el bisturí permite un corte más limpio, de modo que resulta más fácil
visualizar los vasos.
Mantener el cordón umbilical erecto y estable, se puede utilizar el mosquito curvo

o la pinza de Adson.
Emplear la pinza Iris o la pinza de Adson sin dientes para abrir y dilatar la arteria
umbilical. Primero se coloca una rama de la pinza y después se usan ambas
ramas para dilatarla con suavidad.
Una vez que la arteria / vena esté lo suficientemente dilatada, introducir el catéter
hasta la longitud apropiada.
361
El catéter arterial se coloca de dos maneras:
1. Cateterismo bajo: la punta del catéter se localiza por debajo del nivel de L3 o
L4.
2. Cateterismo alto: la punta se localiza por arriba del diafragma en el nivel de
D6 a D9.
Verificar retorno sanguineo, realizar jareta alrededor del muñon.
Fijar el catéter, previa verificación de la posición adecuada de los catéteres

mediante radiografía toracoabdominal.
Fuente: John P Magnan. Catheterization Umbilical Vein: Multimedia. emedicine. 2009.
362
ANEXO 14
TÉCNICA DE PUNCION ARTERIAL
SITIOS ACCESIBLES PARA TOMA DE GASES SANGUINEOS

Arteria radial
Arteria tibial posterior
Arteria temporal superficial
Arteria umeral
EQUIPO
Bandeja o riñón estéril
Tórundas de algodón estéril con alcohol puro al 70%
Material para hemostasia: gasa estéril y tela adhesiva cortada para el efecto
Jeringas: de 1 ml para muestra de gases en sangre arterial (GSA) con aguja 25 ¼ de
pulgada, heparinizada acompañada de boleta rotulada con nombre, servicio, sala,
cama, parámetros ventilatorios.
Hielo para mantener y transportar muestra de GSA
Guantes de procedimiento, gorro y mascarilla
PROCEDIMIENTO
Lavado clínico de manos, recolectar material y verificar
Elegir el sitio de punción mediante palpación del pulso arterial humeral o radial (radial
derecha es preductal y tiene > contenido de O 2)
Asepsia de piel y puncionar sitio en ángulo de 45º sin ligar (si hay indicación de otros
exámenes de sangre, es recomendable tomarlos en el mismo procedimiento previo a
la extracción de la muestra para GSA)
TÉCNICA PARA TOMA DE GASES

ARTERIALES
Arteria radial
Gomella, Tricia Lacy. Neonatology: Management,

On call Problems, Diseases and Drugs. 5th Edition 2004
363
Retirar aguja
Realizar hemostasia (5-10´ ), eliminar torúnda
Cubrir sitio de punción con algodón estéril y tela adhesiva precortada
Tapar jeringa y dejar sobre hielo
Eliminar material - Retirar guantes y desechar
Registrar el procedimiento en el expedienteLa muestra para gases en sangre arterial

debe quedar sin burbujas de aire, con tapón y mantenida en hielo previo y durante el
traslado".
364
ANEXO 15
TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE TUBO DE TORACOSTOMÍA
Sitios Recomendados para la Inserción del Tubo de Tórax
Fuente: Gomella, Tricia Lacy. Neonatology: Management, On call Problems, Diseases and Drugs.
5th Edition 2004
365
Colocación de Tubo de Toracostomía
Fuente: Gomella, Tricia Lacy. Neonatology: Management, On call Problems, Diseases and Drugs.
5th Edition 2004
366
ANEXO 16
VALORES HEMATOLOGICOS NORMALES DURANTE LAS 2 PRIMERAS
SEMANAS DE VIDA EN UN RECIEN NACIDO DE TÉRMINO
Sangre de
Valores Día 1 Día 3 Día 7 Día 14
cordón
Hb (g/dL) 16.8 18.4 17.9 17.0 16.8
Ht (%) 53.0 58.0 55.0 54.0 52.0
GR (µL) 5.25 5,8 55.0 54.0 5.1
VCM (fL) 107 108 99.0 98.0 96.0
HCM (pg) 34 35 33 32.5 31.5
CHCM (g/dL) 31.7 32.5 33 33 33
Reticulocitos (%) 3-7 3-7 1-3 0-1 0-1
GR nucleados
500 200 0-5 0 0
(µL)
Plaquetas(1000/
290 192 213 248 252
µL)
HB, Hemoglobina; HT, Hematocrito; GR, Glóbulos Rojos; VCM, Volumen Corpuscular
Medio; HCM, Hemoglobina Corpuscular Media; CHCM, Concentración De
Hemoglobina Corpuscular Media.
Fuente: Glader, B. Naiman JL. Erythrocyte Disorders in Infancy. Disease of the Newborn, Philadelphia WB Saunders, 1991.
367
ANEXO 17
ESQUEMAS DE USO DE ERITROPOYETINA
PRIMER ESQUEMA: MENORES DE 1,000 GRAMOS
Iniciar desde el 7° día de vida: Uso Intravenoso IV (preferentemente) 200 UI/kg/día por 14
días.
Luego 250 UI/kg/día en 3 dosis semanales por 6 semanas.
SEGUNDO ESQUEMA: NEONATOS ENTRE 1,001-1,500 GRAMOS
Iniciar tratamiento a partir del 10°-14° día de vida: Vía Subcutánea.
250 UI/kg/día tres (3) veces por semana por 6 semanas.
Para mayores de 1500 gramos individualizar los casos y dependerá de la patología así
como del Neonatólogo tratante.
MEDICACIÓN COMPLEMENTARIA
HIERRO: Vía Oral. 6 mg/kg/día de hierro elemental
ACIDO FÓLICO:50 mg/día
EXÁMENES DE CONTROL
Al inicio de tratamiento Hemograma completo + plaquetas+

Reticulocitos. Hierro sérico (si está
disponible )
A la 1° Semana Hemograma completo + reticulocitos
2°, 3° y 6° Semana Hemograma completo + plaquetas
368
ANEXO 18
VALORES NORMALES DE TIEMPOS DE COAGULACIÓN RECIÉN NACIDO DE
Día 1 Día 5 Día 30 Día 90 Día 180
V R V R V R V R V R
TIEMPO DE
PROTROMBINA 13.0 10.6 - 16.2 12.5 10.0 - 15.3 11.8 10.0 - 13.6 12.3 10.0 - 14.6 12.5 10.0 - 15.0
(SEG)
TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA 53.6 27.5 - 79.4 50.5 26.9 - 74.1 44.7 26.9 - 62.5 39.5 28.3 - 50.7 37.5 27.2 - 53.3
(SEG)
VALOR DE >80 NA >80 NA >80 NA >80 NA >80 NA

PROTROMBINA (%)
FIBRINÓGENO (Gr/Lt) 2.43 1.50 - 3.73 2.80 1.60 - 4.18 2.54 1.50 - 4.14 2.46 1.50 - 3.52 2.28 1.50 - 3.60
TÉRMINO
369
ANEXO 19
VALORES NORMALES DE TIEMPOS DE COAGULACIÓN RECIÉN NACIDO
PRETÉRMINO
Día 1 Día 5 Día 30 Día 90 Día 180
V R V R V R V R V R
TIEMPO DE
PROTROMBINA(SEG) 13.0 10.1-15.9 12.4 10.0-15.3 11.8 10.0-14.3 11.9 10.0-14.2 12.3 10.7-13.9
TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA 42.9 31.3-54.5 42.6 25.4-59.8 40.4 32.0- 55.2 37.1 29.0-50.1 35.5 428.1-2.9
(SEG)
VALOR DE
>80 NA >80 NA >80 NA >80 NA >80 NA
PROTROMBINA (%)
FIBRINOGENO (Gr/Lt) 2.83 1.67-3.99 3.12 1.62-4.62 2.70 1.62-3.78 2.43 1.50-3.87 2.51 1.50-3.87
370
ANEXO 20
DIEZ PASOS HACIA UNA LACTANCIA NATURAL EXITOSA
Disponer en cada establecimiento de salud, de una política por

1
escrito relativa a la lactancia natural.
Capacitar sistemáticamente a todo el personal de salud para poner

2
en práctica esa política.
Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la

3
lactancia materna.
Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera media

4
hora siguiente al parto.
Mostrar a las madres como se debe dar de mamar al niño y como

5
mantener la lactancia.
No dar a los recién nacidos más que leche materna sin ningún otro
6 alimento o bebida a no ser que esté estrictamente indicado por el
médico.
Facilitar que las madres y los niños permanezcan juntos durante las
7
24 horas del día.
8 Amamantar al niño a libre demanda.
9 No dar a los niños chupadores o chupetes artificiales.
Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia

10 materna y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos
a su salida del hospital o clínica.
Fuente: Declaración conjunta OMS/UNICEF Protección, promoción y apoyo de la lactancia: función especial de los servicios
de maternidad (OMS/UNICEF, 1989)
371
372
*
Guías clínicas de Pediatría
El Salvador, San Salvador, 2021
1
Guías clínicas de pediatría
San Salvador, El Salvador, 2021.
2
2021. Ministerio de Salud
Está permitida la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o formato, siempre que
se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carácter comercial. Debe dar crédito de
manera adecuada. Puede hacerlo en cualquier formato razonable, pero no de forma tal que sugiera
que usted o su uso tienen apoyo de la licencia.
La documentación oficial del Ministerio de Salud, puede Consultarse en el Centro Virtual de

Documentación Regulatoria en: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
Ministerio de Salud, calle Arce No. 827, San Salvador. Teléfono: 2591 7000
Segunda edición.
Reformado:
1. Acuerdo ejecutivo N° 311 de fecha 18 de enero 2023
3
Autoridades

Ministro de Salud (Ad-honorem)

Viceministro de Gestión y Desarrollo en Salud Ad honorem
Dra. Karla Marina Naves de Díaz

Viceministra de Operaciones en Salud Ad honorem
4
Equipo técnico
Dr. Juan Antonio Morales Pediatra / Coordinador de
la Unidad Unidad de Atención Integral
Dra. Mirian Elizabeth Alvarado Pediatra / Colaboradora a la Niñez
Técnico Médico
Lcda. Carmen Elena Moreno Colaborador técnico
Dirección de Regulación
enfermera
Dr. Carlos Roberto Torres Médico Pediatra
Dr. Ricardo Antonio Reyes Jefe de Departamento de Hospital Nacional Santa
Chipagua Pediatría Teresa, Zacatecoluca
Dr. Raúl Armando Aparicio Pediatra, Jefe Unidad de Hospital Nacional San
Coto Desarrollo Profesional. Rafael
Dr. Juan Carlos Chávez Jefe de Departamento de Hospital Nacional San
Hernández Pediatría Rafael
Dr. Juan Carlos Mejía Duarte Médico Pediatra UCSF El Palmar, Santa Ana
Dr. Francisco Jesús Fuentes Jefe del Departamento de Hospital Nacional de Niños
Choto Emergencias Benjamín Bloom
Dr. Estuardo Enrique Pineda Pediatra Oncólogo Hospital Nacional de Niños
Benjamín Bloom
Dr. Mario Antonio Gamero Pediatra Infectólogo Hospital Nacional de Niños
Benjamín Bloom
Dr. Guillermo Edgardo Pediatra Infectólogo Hospital Nacional de Niños
Barahona Benjamín Bloom
Dra. Silvia Beatriz Huezo Neuróloga Pediatra Hospital Nacional San Juan
de Dios de Santa Ana
Dr. Roberto Antonio Martinez Médico Pediatra Hospital Nacional Dr. Juan
Jose Fernández, Zacamil
Dr. David Ernesto Castillo Pediatra Intensivista Hospital Nacional de Niños
Jefe de División Médica Benjamín Bloom
Dr. Saúl Noe Valdez Pediatra Neonatólogo Hospital Nacional de Niños
Benjamín Bloom
Dra Graciela Sara Giachino Endocrinóloga y Hospital Nacional de Niños
Regazzoni Diabetóloga Pediatra Benjamín Bloom
Dra. Iliana Hernández Pediatra Hospital Nacional de Niños
Benjamín Bloom
Dra. Sabrina Rebeca Pediatra Región Central de Salud
Santana
Dra. Verónica Raquel Pediatra Hospital Nacional San Juan
Trigueros de Dios de Santa Ana
Dra. Ingreed Liseth Dueñas Pediatra Urgencióloga Hospital Nacional San Juan
5
Comité consultivo
Dra. Margarita del Rosario Neumóloga Pediatra Hospital Nacional San
Figueroa Colorado Rafael
Dr. Raúl Armando Aparicio Pediatra Hospital Nacional San
Coto Rafael
Dr. Ángel Adonay Romero Pediatra Hospital Nacional San
Alejo Rafael
Dra. Karla Carolina Saravia Neumóloga Pediatra Hospital Nacional San Juan
de Dios de San Miguel
Dr. Alcides José Diaz Intensivista Pediatra Hospital Nacional San Juan
Claros. de Dios de San Miguel
Dra. Jackeline Jennifer Nefróloga Pediatra Hospital Nacional San Juan
Sosa de Dios de San Miguel
Dr. José Moisés Figueroa Nutriólogo Hospital Nacional San Juan
Dra. Ivonne Guadalupe Gastroenteróloga Pediatra Hospital Nacional de Niños
Merlos Benjamín Bloom
Dra. Karla Flores Neurólogo Pediatra Hospital Nacional de Niños
Vaquerano Benjamín Bloom
Dra. Miriam de Lourdes Infectóloga Pediatra Hospital Nacional de Niños
Dueñas Benjamín Bloom
Dra. Ana Gladis de Reyes Hematóloga Pediatra Hospital Nacional de Niños
Benjamín Bloom
Dr. Edwin Pérez Barrientos Pediatra / Presidente Asociación Pediátrica de
Oriente
Dr. Luis Guillermo Pediatra / Presidente Asociación Pediátrica de El
Castaneda Salvador
Dr. Ernesto Alexander Cirujano Pediatra ISSS
Salazar
Dra. Matilde Quezada Colaboradora Técnico Dirección Nacional de
Guzmán Médico Primer Nivel
Dr. Luis Castillo Colaborador Técnico
Médico Dirección Nacional de
Dra. Tania López Alfaro Colaboradora Técnico Hospitales
Médico
6
Índice
Contenido
CONSIDERANDOS:.......................................................................................................................9
I. Introducción............................................................................................................................10
II. Objetivos.................................................................................................................................11
III. Ámbito de aplicación...........................................................................................................11
IV. Contenido técnico...............................................................................................................12
Paro cardiorrespiratorio (CIE-10 I46).............................................................................................12
Estado de choque (CIE-10 R57)....................................................................................................22
Alteraciones del desequilibrio electrolítico......................................................................................31
Emergencias oncológicas.................................................................................................................45
Cetoacidosis diabética (CIE-10 E10.01).........................................................................................52
Hipoglicemia (CIE-10 E16.2).........................................................................................................63
Intoxicaciones (CIE-10 T36 - T65)...............................................................................................71
Anafilaxia (CIE-10 T 78.1 y T78.2)...............................................................................................94
Mordedura por reptiles no venenosos (CIE 10 W59)...................................................................106
Envenenamiento por serpientes (CIE 10 T63).............................................................................106
Picadura por arácnidos (CIE 10 W59)- Envenenamiento por (CIE 10 T63)...............................120
Estado epiléptico (CIE-10 A07 Y B.82).......................................................................................127
Transporte pediátrico....................................................................................................................138
Desarrollo psicomotor...................................................................................................................145
Crisis febriles (CIE-10 R56.0)......................................................................................................156
Meningitis bacteriana (CIE-10 G.00)...........................................................................................164
Neumonía adquirida en la comunidad (CIE-10 j.18.9)................................................................180
Bronquiolitis (CIE-10 J.22)..........................................................................................................187
Crisis asmática (CIE-10: J46)........................................................................................................194
CRUP (Laringotraqueobronquitis) (CIE-10 J05.0)................................................................203
Rinosinusitis aguda bacteriana RSAB(CIE-10 J01, J32)....................................................210
Faringoamigdalitis Aguda (CIE-10 J.02-03)..........................................................................215
Otitis media aguda (CIE-10 H.66)...........................................................................................225
Fiebre (CIE 10 R50.0-9)...........................................................................................................234
Fiebre tifoidea (CIE-10 A01.0).................................................................................................246
Salmonelosis (CIE-10 A02.0)..................................................................................................253
Hepatoesplenomegalia (CIE-10 R16.2).................................................................................257
Impétigo (CIE-10 L-01).............................................................................................................267
Escabiosis (CIE-10: B86.)........................................................................................................273
Dermatitis atópica (CIE10:L20)...............................................................................................278
Pubertad precoz central (CIE-10 E30.1)................................................................................283
Obesidad infantil (CIE-10: E66)...............................................................................................289
Protocolo pediátrico del síndrome metabólico a la prediabetes en niños y adolescentes
......................................................................................................................................................302
Desnutrición infantil (CIE-10: E40-46)....................................................................................306
Enfermedad diarreica aguda EDA, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (CIE-10
A09)..............................................................................................................................................328
7
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (CIE-10: K21)................................................................345
Anemia (CIE-10: D50-D64)........................................................................................................352
Infección de tracto urinario (CIE-10 N39.0)................................................................................365
Hematuria (CIE-10 N02)...........................................................................................................377
Síndrome nefrítico CIE-10 N00...................................................................................................385
Síndrome nefrótico (CIE-10 N04)...............................................................................................395
Sinequias vulvares (CIE-10 N-90.8).............................................................................................403
Vulvovaginitis (CIE 10 N77.1).....................................................................................................406
Formulas en pediatría....................................................................................................................412
V. Disposiciones finales..............................................................................................................421
VI. Vigencia.............................................................................................................................421
8
Acuerdo n.º 1566
San Salvador, 30 de abril de 2021
El Órgano Ejecutivo en el Ramo de Salud,
CONSIDERANDOS:
I. Que de acuerdo a lo prescrito en la Ley de protección integral de la niñez y

adolescencia, en el “Artículo 21.- Derecho a la salud. La salud es un bien público y un
derecho fundamental de las niñas, niños y adolescentes que debe entenderse de
manera integral como la resultante de la interacción dinámica de distintos factores bio-
psico-sociales, económicos, el medio ambiente, el agua en calidad y cantidad
suficiente, el estilo de vida y el sistema de atención sanitaria. El Estado debe garantizar
este derecho mediante el desarrollo de las políticas públicas y programas que sean
necesarios para asegurar la salud integral de la niñez y adolescencia. En todo caso, la
ausencia de políticas o programas de salud no exime de la responsabilidad estatal de
atención que sea requerida en forma individualizada para cualquier niña, niño o
adolescente.”;
II. Que el Código de Salud regula en el “Art. 40.- El Ministerio de Salud es el Organismo
encargado de determinar, planificar y ejecutar la política nacional en materia de Salud;
dictar las normas pertinentes, organizar, coordinar y evaluar la ejecución de las
actividades relacionadas con la Salud”;
III. Que el Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo, establece en el “Art. 40.- Compete al
Ministerio de Salud: 2.- Dictar las normas y técnicas en materia de salud y ordenar las
medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la población”;
IV. Que de conformidad a los considerandos anteriores es necesario establecer las Guias
Clínicas de pediatria, para regular orientar de manera estandarizada, los procesos de
atención médica que permitan disminuir las tasas de morbimortalidad en los niños y
niñas, proporcionando atención de salud con calidad técnica en lo preventivo, curativo
y el restablecimiento.
POR TANTO, en uso de las facultades legales, ACUERDA emitir las siguientes:
Guías clínicas de pediatría

Segunda edición
9
I. Introducción
El Ministerio de Salud como ente rector del Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS, y bajo las
directrices del Presidente y la Primera Dama de la Republica de El Salvador, en el enfoque de la Política
Nacional de Apoyo al Desarrollo Infantil Temprano; velando por la salud de la niñez de El Salvador
actualiza las Guías clínicas de pediatría, cuyo fin es orientar de manera estandarizada procesos de
atención médica que permitan disminuir las tasas de morbimortalidad en los niños, brindando atención
con calidad técnica desde lo preventivo, curativo y seguimiento.
El presente documento ha sido elaborado por un equipo de pediatras de diferentes especialidades de
la pediatría, con información actualizada y consensuada para su aplicabilidad en las instituciones que
brindan atención pediátrica en el SNIS; sin embargo, el uso de la misma deberá ser individualizando los
casos, actualizando la información, bajo el criterio y responsabilidad de cada personal médico tratante.
10
II. Objetivos
General:
 Establecer las recomendaciones para la atención pediátrica oportuna y con

calidad en los diferentes niveles de atención del MINSAL, que contribuya a la
reducción la morbimortalidad infantil.
Específicos:
 Definir los criterios para la atención pediátrica, entre primer nivel y nivel
hospitalario, tanto de referencia como de seguimiento al egreso.
 Orientar al personal de salud que atiende de manera directa a niñas y niños en
los diferentes niveles de atención.
 Establecer líneas de manejo médico en los establecimientos del MINSAL, que
garanticen la atención optima de la niñez.
Queda sujeto al cumplimiento de las presentes guías clínicas el personal de los

establecimientos del MINSAL, encargado de la atención pediátrica, en la red
hospitalaria y de primer nivel que correspondan.
11
IV. Contenido técnico
Paro cardiorrespiratorio (CIE-10 I46)
Generalidades
La insuficiencia cardiopulmonar es una condición clínica identificada por deficiencia en la
oxigenación, ventilación y perfusión, la cual, sin un reconocimiento y manejo rápidos, tendrá
una progresión hacia falla cardiopulmonar y en consecuencia paro cardiorrespiratorio.
Se produce más a menudo en lactantes y niños pequeños, especialmente en aquellos con
una enfermedad subyacente. El éxito de la reanimación cardiopulmonar (RCP) se basa en la
calidad de ésta, la administración oportuna de las descargas para los ritmos desfibrilables y al
trabajo en equipo. El reconocimiento y manejo temprano mejoran significativamente el
pronóstico de los niños en esta condición.
Definición
El paro cardiorrespiratorio se define como una situación clínica que cursa con interrupción
brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecánica del corazón y de la
respiración espontánea, se produce cuando la sangre deja de circular y se confirma ante la
ausencia de pulso detectable, falta de respuesta y apnea o respiración agónica.
Epidemiología
Los resultados del paro cardíaco pediátrico extrahospitalario son generalmente malos, con una
supervivencia al alta hospitalaria en aproximadamente menos del 10% de los niños. La investigación ha
demostrado que la tasa de supervivencia para el paro cardíaco hospitalario mejoró notablemente entre
2001 y 2013, con tasas de retorno a la circulación espontánea que aumentaron del 39 al 77% y la
supervivencia al alta hospitalaria mejoró de 24 a 36 % y 43%. Estas mejoras se atribuyeron a factores
que incluyen el énfasis en la RCP de alta calidad y los avances en la atención posterior a la
reanimación.
12
Etiología
Los pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria y choque pueden progresar
rápidamente a una vía final de insuficiencia cardiopulmonar que conduzca al paro cardiaco,
por lo que resulta importante el reconocimiento temprano de estas entidades.
Tabla 1: Etiología de paro cardiorespiratorio según tipo de entidad
Problema Gravedad Tipo Ejemplo

Dificultad respiratoria Obstrucción de la vía Obstrucción por cuerpo extraño,
aérea superior inflamación de los tejidos que
recubren la vía aérea (ej., anafilaxia,
crup o epiglotitis)
Obstrucción de la vía Crisis asmática, bronquiolitis
Respiratorio
aérea inferior
Insuficiencia Enfermedad del tejido Neumonía, edema pulmonar,
respiratoria pulmonar contusión pulmonar
Alteración del control Enfermedad neuromuscular, trauma
de la respiración craneoencefálico, infección del SNC
Choque compensado Choque hipovolémico Diarrea, hemorragia, vómitos
Choque distributivo Séptico, anafiláctico, neurogénico
Choque Choque cardiogénico Cardiopatía congénita, miocarditis
descompensado Miocardiopatía, arritmias
Circulatorio
Choque obstructivo Taponamiento cardiaco, neumotórax
a tensión, cardiopatías congénitas
dependientes del ductus, embolia
pulmonar masiva
Fuente: Elaboración propia adaptado de Barbara Aehlert, MSEd, BSPA, RN American Heart Association, Pediatric
Advanced Life Support, Apartado 10, Reconocimiento y manejo del paro cardíaco, Páginas 145 - 147,4º edición año
2018.
 En la fase previa al paro, el objetivo es identificar y tratar los factores que pueden
precipitar el paro cardíaco, por ejemplo:
Tabla 2: Manifestaciones clínicas por tipo de problema
Problema Manifestaciones clínicas
• Taquipnea
Dificultad • Taquicardia
respiratoria • Aumento del esfuerzo respiratorio (aleteo nasal, retracciones)
• Ruidos anormales de la vía aérea (p. ej., estridor, sibilancias, ronquido
espiratorio)
Insuficiencia
• Taquipnea marcada (en la etapa temprana)
respiratoria
• Bradipnea, apnea (en la etapa tardía)
• Taquicardia (en la etapa temprana)
• Bradicardia (en la etapa tardía)
13
• Aumento, disminución o ausencia del esfuerzo respiratorio
• Cianosis, desaturación
• Entrada de aire distal escasa o ausente
• Estupor, coma
• Piel pálida, fría
• Cambios del estado mental
Choque • Taquicardia
compensado • Piel pálida y fría
• Llenado capilar mayor de 2 segundos
• Pulsos periféricos débiles y presión diferencial estrecha
• Oliguria
• Pulsos centrales débiles, pulsos distales ausentes
Choque
• Deterioro del estado mental
descompensado
• Hipotensión
Fuente: Elaboración propia adaptado de Barbara Aehlert, MSEd, BSPA, RN American Heart Association, Pediatric Advanced
Life Support, Apartado 10, Reconocimiento y manejo del paro cardíaco, Páginas 145 - 147,4º edición año 2018.
 La fase sin flujo: refleja un paro cardíaco no tratado antes de que éste sea
reconocido por un espectador en la comunidad o por un proveedor médico en
el hospital. El objetivo durante esta fase es reconocer que se ha producido un
paro cardíaco.
Figura 1 El paro cardiorespiratorio
P
a
r
Sin respuesta o
c
a
r
No respira o
respiración d
agónica i
o
r
e
Ausencia de s
pulso central p
i
r
t
Diagnóstico
14
El diagnóstico del paro cardiorrespiratorio es eminentemente clínico, caracterizado por:
1. Ausencia de respuesta
2. Sin respiración o respiración agónica (jadeo)
3. No se palpan pulsos centrales.
El diagnóstico se apoya con el monitoreo electrocardiográfico ya que es de suma
importancia reconocer tempranamente los ritmos de paro cardiaco para brindar un manejo
oportuno.
Tabla 3: Ritmos de paro cardíaco
Ritmos de paro cardíaco Acción
Asistolia RCP
Actividad eléctrica sin pulsos

RCP
Taquicardia ventricular sin

pulsos
Desfibrilar
Torsades de Pointes
Fibrilación ventricular
Desfibrilar
Fuente: Elaboración propia adaptado de Barbara Aehlert, MSEd, BSPA, RN American Heart Association, Pediatric Advanced Life
Support, Apartado 10, Reconocimiento y manejo del paro cardíaco, Páginas 145 - 147, 4º edición año 2018.
Para descartar causas subyacentes o que establecen el pronóstico del niño en esta condición
puede indicarse:
 Gasometría arterial
 Química sanguínea
 Estudios de imagen
Tratamiento
En niños el paro cardiaco suele deberse a insuficiencia respiratoria y shock, por lo que resulta
esencial identificar tempranamente a los niños que presentan estos problemas para reducir la
probabilidad de paro cardiaco pediátrico y ampliar al máximo los índices de supervivencia y
15
recuperación. Por consiguiente, la cadena de supervivencia pediátrica cuenta con un eslabón
más de prevención:
Figura 2. Cadena de supervivencia pediátrica
Activación
del sistema Soporte Cuidados
Prevención RCP precoz de vital integrados
del paro de calidad respuesta a avanzado post paro
emergenci eficaz cardíaco
as
La reanimación cardiopulmonar básica, es la base para el tratamiento del paro

cardiorrespiratorio y es un conjunto de maniobras empleadas para revertir el paro cardíaco,
con el objetivo fundamental de recuperar las funciones cardíacas y cerebrales.
Para tratar el paro cardiaco, el soporte vital avanzado pediátrico incluye lo siguiente:
1) Evaluación del ritmo

2) Establecimiento de un acceso vascular
3) Desfibrilación en caso de ser necesario
4) Terapia con medicamentos
5) Manejo con un dispositivo avanzado de vía aérea
16
Figura 3. Pasos para RCP de calidad
Asegúr ese de que l a escena sea segur a par a ust ed y par a l a ví ct i ma. El
r eani mador debe compr ender l a i mpor t anci a de no conver t i r se en una
ví ct i ma más.
Compr uebe si l a ví ct i ma r esponde. Toque al ni ño en el hombr o o al
l act ant e en el t al ón y excl ame “ est ás bi en”
Si el ni ño no r esponde, pi da ayuda a l as per sonas que se encuent r an cer ca

, act i ve el si st ema de r espuest a a emer genci a según sea el caso:
Si es en l a cal l e y ud est a sól o hágal o a t r avés de un di sposi t i vo móvi l
Si hay dos r eani mador es uno se queda con l a ví ct i ma y el ot r o act i va el
si st ema de r espuest a a emer genci as.
Si se encuent r a sol o y el par o f ue r epent i no y en su pr esenci a, act i ve el
si st ema y consi ga DEA
Compr uebe l a r espi r aci ón y el pul so. Par a r educi r al mí ni mo l a demor a del
i ni ci o de RCP en caso de ser necesar i o; puede eval uar l a r espi r aci ón al
mi smo t i empo que compr ueba el pul so, no debe t ar dar más de 10 segundos.
Compr obaci ón del pul so.

Lact ant e: par a compr obar el pul so de un l act ant e, pal pe sobr e l a ar t er i a
br aqui al
ponga 2 o3 dedos en l a car a i nt er na de l a par t e super i or del br azo, a
medi a al t ur a ent r e el codo y el hombr o del l act ant e.
Ni ño: Par a compr obar el pul so en un ni ño pr eescol ar , escol ar pal pe

sobr el a ar t er i a f emor al o car ót i da.
Si t i ene di f i cul t ades par a det er mi nar l a pr esenci a o ausenci a de pul sos
en un t i empo de 10 segundos en un ni ño que no r esponde y no r espi r a o
sol o j adea, i ni ci e l a RCP comenzando con compr esi ones t or áci cas
Real i ce compr esi ones t or aci cas de cal i dad:

Fr ecuenci a 100- 120/ mi n
Pr of undi dad: 1/ 3 del di amet r o ant er opost er i or , 4 cm en l act ant es, 5 cm en
ni ños hast a 6 cm en adol escent es
Se deben evi t ar l as i nt er r upci ones en l as compr esi ones y l a
hi per vent i l aci ón, l as cual es r esul t an ser noci vas y es i mpor t ant e r ot ar o
al t er nar l os r ol es de l os r eani mador es cada 5 ci cl os ( dos mi nut os) .
Rel aci on compr esi ón: vent i l aci ón

30: 2 Un sol o r eani mador
15: 2 dos r eani mador es
Paci ent e i nt ubado: No se necesi t a coor di nar , ci cl os de 2 mi nut os cada uno
Fuente: Adaptación de American Heart Association, Soporte vital avanzado pediátrico, Apartado 2, Repaso de SVB/BLS y DEA para
lactantes y niños (2017)
17
Figura 4. Iniciar medidas de soporte vital avanzado
- Reconoci mi ent o t empr ano de par o
car di or espi r at or i o
- I ni ci ar RCP de cal i dad
- Oxi geno supl ement ar i o
- Obt ener moni t or / desf i br i l ador
- Conect e l os par ches del moni t or EKG o del
DEA mi ent r as cont i nua con l a RCP
- Si el r i t mo es desf i br i l abl e: FV o TV si n
pul so
- Admi ni st r e una descar ga 2 j oul es/ kg, en caso
de ser DEA si ga l as i nst r ucci ones de su equi po.
- Cuant o menor sea el t i empo ent r e l a úl t i ma
compr esi ón y l a descar ga mayor pr obani l i dad de
éxi t o
- Una vez admi ni st r ada l a descar ga: Rei ni ci e l a
RCP 2 mi nut os
- Obt i ene acceso I nt r avenoso o i nt r aóseo
- Despues de 2 mi nut os de RCP ver i f i ca

nuevament e el r i t mo
- Si el r i t mo es desf i br i l abl e admi ni st r a 2º
descar ga 4 j / kg máxi mo 10 j / kg
RCP 2 mi nut os y admi ni st r e epi nef r i na cada 3- 5
mi nut os
- Consi der ar i nt ubaci ón or ot r aqueal
- En caso de que el r i t mo sea no desf i br i l abl e:
Asi st ol i a o AESP admi ni st r e RCP segun al gor i t mo
- Despues de 2 mi nut os de RCP ver i f i ca

nuevament e el r i t mo
- Si el r i t mo es desf i br i l abl e admi ni st r a 3º
descar ga 4 j / kg maxi mo 10 j / kg
RCP 2 mi nut os y admi ni st r e epi nef r i na cada 3- 5
mi nut os
- Consi der ar medi cament os ant i ar r i t mi cos
- Si el r i t mo es or gani zado, ver i f i que

pr esenci a de pul so cent r al
- Ri t mo or gani zado + pul so cent r al pr esent e=
Ret or no a l a ci r cul aci ón espont ánea
- Br i nde cui dados post par o car di or r espi r at or i o
Fuente: Adaptación de American Heart Association, Soporte vital avanzado pediátrico, Apartado 2, Repaso de SVB/BLS y DEA para
lactantes y niños (2017)
18
Tabla 4: Pasos para desfibrilación manual
Desfibrilador manual
1. Encienda el aparato
2. Coloque el selector de derivación en palas
o derivación
3. Use las palas según el tamaño de su
paciente
4. Si usa palas aplique gel conductor y presión
firme sobre el esternón y ápex.
5. Si el paciente tiene marcapasos no coloque
parches/palas directamente sobre el
dispositivo,
6. Asegúrese de que el flujo de oxígeno no
esté dirigido hacia el tórax.
7. Seleccione la dosis
8. Presione el botón de carga en las palas o
directamente en el aparato.
9. Avise "apártense"
10. Administre la descarga
11. Inmediatamente después reanude la RCP 5
ciclos (2 minutos).
Ante un paro cardiorrespiratorio se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea, por lo cual es
necesario realizar intubación orotraqueal, de no contar con las destrezas y los insumos necesarios,
deben considerarse otros dispositivos para mantenimiento de la vía aérea.
Acceso vascular: Si no cuenta con un acceso intravenoso establezca el acceso intraóseo, el cual es útil
como acceso vascular inicial en casos de paro cardíaco. El acceso endotraqueal es una alternativa para
la administración de fármacos para la reanimación hasta lograr el acceso vascular.
Tabla 5: Administración de fármacos para reanimación

Medicamento Dosis /vía de administración
IV/IO 0.01 mg/kg máximo 1 mg (1/1000) o
0.1 ml/kg máximo 10 ml (1/10000)
Adrenalina 1/10,000 diluir 1 ampolla de adrenalina (1cc) en 9 cc de agua
Adrenalina bidestilada.
Endotraqueal 0.1 mg/kg o 0.1 ml/kg (1/1000)
Máximo 2.5 mg
IV/IO 5 mg/kg presentación 150mg/3 ml puede repetir 2 dosis en caso de FV

Amiodarona
o TV refractario
Lidocaína IV/IO 1 mg/kg dosis de carga
Infusión 30-50 mcg/kg/min
Fuente: Equipo técnico elaboración “Guías clínicas de pediatría” MINSAL, año 2020. Adaptado de Barbara Aehlert, MSEd, BSPA,
RN American Heart Association, Pediatric Advanced Life Support, Apartado 10, Reconocimiento y manejo del paro cardíaco,
Páginas 145 - 147,4º edición año 2018
19
Consideraciones ante un paro cardiorrespiratorio refractario a las medidas
iniciales.
Si al brindar las maniobras de reanimación cardiopulmonar el paciente no retorna a la
circulación espontanea, se debe valorar la existencia de un factor agregado y potencialmente
reversible (nemotecnia 6 H y 5 T)
6H 5T
Hipovolemia Tóxicos,
Hipoxia Taponamiento cardíaco
Hidrogeniones (acidosis) Neumotórax a Tensión
Hipercalemia /hipocalcemia Trombosis
Hipoglicemia Traumatismos.
Hipotermia
Fuente: Equipo técnico elaboración “Guías clínicas de pediatría” MINSAL, año 2020. Adaptado de Barbara Aehlert,
MSEd, BSPA, RN American Heart Association, Pediatric Advanced Life Support, Apartado 10, Reconocimiento y manejo
del paro cardíaco, Páginas 145 - 147, 4º edición año 2018
Duración de la reanimación: 15 minutos de asistolia y resueltas las causas

potencialmente reversibles de PCR.
La decisión de detener las maniobras de reanimación es particularmente difícil para la
mayoría de los profesionales de la salud cuando el paciente es un niño. Se deben considerar
múltiples variables asociadas con el paro cardíaco que determinan la sobrevida del paciente.
o El mecanismo del PCR. (Ej., traumático, asfixia)
o El entorno en el que ocurre el PCR (extrahospitalario, en el hospital, unidad de
cuidados intensivos).
o Paro cardíaco presenciado versus no presenciado.
o Paro cardíaco monitoreado versus no monitoreado.
o La edad y el estado preexistente del niño y la fisiopatología subyacente (Ej.,
miocardiopatía, defecto congénito, toxicidad de fármaco, alteración metabólica).
o La duración de la fase sin flujo del PCR
o La duración de la reanimación cardiopulmonar.
o El ritmo electrocardiográfico inicial y posterior detectado.
o El número de dosis de epinefrina administradas.
o La calidad de las intervenciones de soporte vital básico y avanzado
proporcionadas.
20
 Educar a los padres o al personal encargado de los niños en la identificación de signos de
alarma, prevención de accidentes en el hogar y etnoprácticas.
 Monitoreo de signos vitales y oximetría de pulso en pacientes graves, con énfasis en patología
respiratoria.
 El personal de salud debe estar capacitado en las técnicas básicas y avanzadas de reanimación,
actualizándose idealmente cada dos años. (Clase IIb)
Niveles de atención. Criterios de referencia y retorno.

El paro cardiorrespiratorio debe ser asistido inmediatamente en el lugar del evento, una vez
estabilizado e iniciados los cuidados post reanimación se hará referencia oportuna al hospital de
segundo o tercer nivel según corresponda para continuar cuidados post paro.
En su retorno, deberán considerarse las secuelas para seguimiento y rehabilitación en
subespecialidades de ser necesario.
21
RCP DE CALIDAD
-Presione fuerte y rápido
-1/3 del diámetro anteroposterior, 4 cm en
lactantes, 5 cm en niños hasta 6 cm en
Algoritmo 1. Reanimación cardiopulmonar adolescentes
-Frecuencia 100-120 cpm
-Permita completar recuperación del tórax
-Minimice las interrupciones en
compresiones
-Evite la ventilación excesiva
-Cambiar roles cada 2 minutos o antes si
hay fatiga.
DESFIBRILACIÓN
Primera desfibrilación 2 j/kg
-Segunda desfibrilación 4 j/kg
-Subsecuentes desfibrilaciones mayor o
igual a 4j/kg máximo 10 j/kg o la dosis de
adulto
CAUSAS REVERSIBLES
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones
Hipoglicemia
Hipo/hiperkalemia
Hipotermia
Neumotórax a tensión
Tamponada cardiaca
Toxinas
Trombosis pulmonar
Trombosis coronaria
22
Estado de choque (CIE-10 R57)
Generalidades
El pronóstico y la evolución de un niño críticamente enfermo o herido se puede mejorar al
reconocer y tratar tempranamente el estado de choque y de esta manera evitar su progresión
a insuficiencia cardiopulmonar y un inminente paro cardiorrespiratorio.
La entrega de oxígeno a los tejidos requiere un adecuado funcionamiento del sistema
cardiovascular, esto incluye una adecuada precarga, contractilidad miocárdica eficiente y
resistencia vascular periférica intacta. Un mal funcionamiento o deficiencia de cualquiera de
estos componentes puede afectar la perfusión y generar un estado de choque.
Definición
Es un síndrome clínico complejo que se caracteriza por una falla aguda del sistema
cardiovascular para administrar adecuadamente oxígeno, nutrientes y mantener la función
vital de los órganos, así como también incapacidad en la eliminación de los desechos
metabólicos de los tejidos, lo que resulta en un metabolismo anaeróbico y acidosis. La causa
subyacente debe ser reconocida y tratada con prontitud para evitar la disfunción y muerte de
células y órganos.
Choque compensado:
También llamado shock temprano, es una perfusión tisular inadecuada sin hipotensión. Los
mecanismos de defensa del cuerpo intentan preservar la perfusión del cerebro, el corazón,
los riñones y el hígado a expensas de los órganos no vitales (por ejemplo, piel, músculos,
tracto gastrointestinal). Es un estado de choque reversible porque con un reconocimiento
rápido y una intervención adecuada se evita su progresión a la siguiente fase.
Tabla 6. Signos de choque resultantes de mecanismos compensatorios

Mecanismos
Área Signo
compensatorios
Aumento de la
Corazón Taquicardia.
frecuencia cardíaca
Piel Fría, pálida, diaforética.

Aumento de la RVP
23
Circulación Llenado capilar prolongado más de 2 segundos
Aumento de la Pulsos periféricos débiles, acortamiento de la presión de
resistencia vascular Pulso
pulso, aumento de TA diastólica.
esplácnica
Riñón –
Oliguria, vómitos, íleo.
Intestino
Fuente: Equipo técnico elaboración “Guías clínicas de pediatría” MINSAL, año 2020. Adaptado de American Heart Association,
Pediatric Advanced Life Support Provider Manual, Producción editorial: Prous Science, Barcelona, España. Impreso en España
2006 Edición original en inglés.
Choque hipotenso (descompensado):

Este se manifiesta cuando los mecanismos compensatorios fallan y la presión arterial
disminuye. El choque hipotenso es difícil de tratar, pero aún es reversible si se inicia un
tratamiento agresivo apropiado. A medida que el shock progresa, el paciente se vuelve
resistente a las intervenciones terapéuticas y el shock se vuelve irreversible.
Epidemiología
Se estima que tres de cada diez niños que ameritan atención de urgencia pediátrica pueden
morir por falta de una atención adecuada, que involucra el reconocimiento tardío del
choque.
Clasificación
Se clasifica en cuatro tipos básicos:
 Hipovolémico  Cardiogénico
 Distributivo  Obstructivo
Etiología
La etiología depende de los tipos de choque:
Tabla 7. Causas de los diferentes tipos de choque
Tipo de
Causa Ejemplos
choque
Disminución del volumen sanguíneo Diarrea, hemorragia (interna o externa),
circulante en relación con la capacidad vómitos, ingesta inadecuada de líquidos,
Hipovolémico
del espacio vascular. diuresis osmótica (cetoacidosis diabética),
pérdidas al tercer espacio, quemaduras.
24
El tono vascular alterado produce -Choque séptico (organismos infecciosos
vasodilatación periférica, lo que y sus bioproductos endotoxinas).
aumenta el tamaño del espacio -Choque anafiláctico (reacción alérgica
Distributivo vascular y altera la distribución del severa a: fármacos, vacunas, alimentos,
volumen sanguíneo disponible, lo que toxinas, plantas, venenos).
resulta en una hipovolemia relativa. -Choque neurogénico (TCE, lesión
medular).
La función muscular cardíaca Cardiopatía congénita, cardiomiopatía,
deteriorada conduce a una arritmias, sepsis, toxicidad por drogas o
Cardiogénico
disminución del gasto cardíaco y una envenenamiento, trauma al miocardio.
oxigenación inadecuada.
Obstrucción del llenado ventricular o la Neumotórax a tensión, tamponada
Obstructivo salida de sangre del corazón. cardíaca, coartación aórtica, estenosis
aórtica, embolismo pulmonar.
Fuente: Equipo técnico elaboración “Guías clínicas de pediatría” MINSAL, año 2020. Adaptado de Barbara Aehlert, MSEd, BSPA,
RN American Heart Association, Pediatric Advanced Life Support, capítulo 4, Shock, 4º edición año 2018.
Choque compensado
 Taquicardia.  Llenado capilar prolongado más de
 Piel fría, pálida, diaforética 2 segundos
 Pulsos periféricos débiles
Choque descompensado
 Hipotensión  Piel moteada
 Disminución del estado de  Taquipnea
conciencia  Taquicardia, posibles arritmias.
 Disminución del gasto urinario  Membranas mucosas pálidas o
 Acidosis metabólica cianóticas.
 Aumento moderado de la  Pulsos centrales débiles, pulsos
frecuencia ventilatoria, posible distales ausentes.
insuficiencia respiratoria.
Para el propósito de esta guía:

Hipotensión se define como una presión arterial sistólica menor al percentil 5 que
corresponde a:
Menor de 70 mm Hg en lactantes (1mes – 12 meses)
Menor de 70 mm Hg + (2 x edad en años) (1-10 años)
Menor de 90 mm Hg en niños (mayor a 10 años)
25
Complicaciones.
 Choque hipotensivo (descompensado)

 Disfunción multiorgánica
 Desequilibrio hidroelectrolítico
 Desequilibrio ácido – base
 Encefalopatía hipóxico – isquémica
 Muerte.
Tabla 8. Diagrama de flujo de reconocimiento de choque en base a

manifestaciones clínicas según el tipo de choque
Choque Choque Choque Choque
Signos clínicos
hipovolémico distributivo cardiogénico obstructivo
A Permeabilidad Vía aérea abierta y mantenible
Frecuencia
Aumentada
Respiratoria
Esfuerzo
De normal a aumentado Muy incrementado
B Respiratorio
Normal o
Ruidos
Normal estertores según Estertores, quejidos
respiratorios
la etiología
Presión arterial
Normal en etapa temprana disminuida en etapa tardía
sistólica
Presión
Estrecha Variable Estrecha
diferencial
Frecuencia
Aumentada
cardiaca
Débiles: choque
Calidad de los
C Débil o frío
pulsos Débil o ausente
ausente Saltones: choque
periféricos
caliente
Caliente y
Pálida, fría,
Piel rubicunda o fría y Pálida, fría
marmórea
pálida
Llenado capilar Prolongado Variable Prolongado
Diuresis Reducida
Nivel de Irritable al inicio
D
conciencia Somnolencia, letargia
E Temperatura Variable
Fuente: Elaboración propia, adaptado de American Heart Association, Pediatric Advanced Life Support Provider Manual,
Producción editorial: Prous Science, Barcelona, España. Impreso en España 2006 Edición original en inglés
Apoyo diagnóstico.
26
Tabla 9. Exámenes de laboratorio usados en el manejo del choque.
Examen de
Hallazgo Etiología probable
laboratorio
Hb/Ht disminuido Hemorragia, reanimación hídrica, hemólisis
Leucograma aumentado o
Hemograma Sepsis, dengue
disminuido
Plaquetas
CID, disminución en la producción, dengue
aumentadas/disminuidas
Stress (usualmente hiperglicemia), sepsis y falla
Glicemia Aumentada o disminuida
hepática (hipoglicemia)
Potasio Aumentada o disminuido Disfunción renal, acidosis, necrosis tubular
Calcio Disminuido (calcio ionizado) Sepsis, transfusión de productos sanguíneos
Aumentado como resultado del

Hipoxia tisular,
Lactato metabolismo anaeróbico
Acidosis
Aumentado como sustrato de
Gluconeogénesis
nuevas fuentes energéticas
Acumulación de ácido láctico por hipo perfusión

Gases PH ↓ en acidosis láctica y otras tisular, insuficiencia renal, errores innatos del
Arteriales causas de acidosis metabólica metabolismo, cetoacidosis diabética, envenenamiento
y sobredosis, diarrea o ileostomías.
SatO2 disminuida: aporte inadecuado de O2.
Saturación
Variable SatO2 aumentada: mala distribución del flujo
Venosa
sanguíneo.
Fuente: Elaboración propia, adaptado de American Heart Association, Pediatric Advanced Life Support Provider Manual,
Producción editorial: Prous Science, Barcelona, España. Impreso en España 2006 Edición original en inglés
Tratamiento
El manejo del choque se centra en el restablecimiento del suministro de oxígeno a los tejidos
y la mejora del equilibrio entre la perfusión de los tejidos y la demanda metabólica.
En general el tratamiento consiste en:
 Optimizar el contenido de oxígeno de la sangre
 Mejorar el volumen y la distribución del gasto cardiaco
 Reducir la demanda de oxígeno
 Corregir los trastornos metabólicos, hipoglucemia, hipocalcemia,
hipercaliemia, acidosis metabólica.
Aspectos fundamentales en el tratamiento del estado de choque
 Colocar al paciente en decúbito supino y mantenga vía aérea permeable y

despejada en posición de olfateo.
27
 Administrar oxígeno suplementario de preferencia con mascarilla más bolsa de
reservorio.
 Obtener acceso vascular inmediato en caso de no lograrse después de tres
intentos establezca acceso intraóseo.
 Iniciar reanimación con líquidos, administre suero lactato de Ringer en bolo de 20
ml/kg en 5-20 minutos, repetir los bolos de 20 ml/kg para restablecer la perfusión
de los tejidos vigilando signos de sobrecarga hídrica. (Precaución ver choque
cardiogénico).
 Monitorización continua de signos de respuesta adecuada frecuencia cardiaca,
presión arterial y la presión diferencial, estado mental, temperatura central y
distal, llenado capilar, diuresis (sonda urinaria) y signos adversos como
hepatomegalia, estertores congestivos, aumento de taquicardia.
 Estabilizar y en caso de ser pertinente refiera al nivel correspondiente.
Medidas específicas en el manejo de los diferentes tipos de choque
Choque hipovolémico:
 Reconocimiento del estado de choque según abordaje A B C D E.
 Reanimación hídrica oportuna: cargas de cristaloide (Suero Hartmann) 20 cc/kg
puede en 5-15 minutos, puede repetir hasta 60 cc/kg según evaluación, y valorar
signos de sobrecarga hídrica.
 En caso de choque hipovolémico no hemorrágico refractario a reanimación
hídrica inicial valorar:
- Se ha subestimado la magnitud de la pérdida de líquidos o existen perdidas
activas
- La etiología del choque puede ser más compleja o distinta de la impresión
inicial
 En choque hemorrágico considerar transfusión sanguínea si el niño permanece
hemodinámicamente inestable pese a los 2 o 3 bolos de cristaloides isotónicos
28
de 20 ml/kg, considere realizar una transfusión de concentrado de hematíes 10
ml/kg y control de hemorragias exanguinantes.
Choque cardiogénico:
• Reconocimiento del estado de choque según abordaje A B C D E
• Reducir la demanda de oxígeno del miocardio, mejorar la precarga, reducir la poscarga,
mejorar la contractilidad y corregir las arritmias.
• Administrar líquidos lentamente bolos de 5 a 10 ml/kg (30-60 minutos) mientras
monitoriza de cerca la respuesta del niño.
• Vigilar si el niño no mejora o hay deterioro de la función respiratoria, edema pulmonar,
hepatomegalia.
• Disminuir demanda metabólica: analgésico, antipirético, oxígeno suplementario, apoyo
ventilatorio temprano en caso de ser necesario.
• En caso de choque refractario considerar necesidad de apoyo con amina vasoactiva de
acuerdo al escenario de choque.
Choque distributivo:
• Reconocimiento del estado de choque según abordaje A B C D E.
• Expandir el volumen intravascular, cargas de cristaloide (suero Hartmann) 20 cc/kg en 5-
15 minutos, puede repetir hasta 60 cc/kg según evaluación, y valorar signos de
sobrecarga hídrica.
• En caso de choque refractario a líquidos, iniciar apoyo con agentes vasoactivos según
escenario hemodinámico. (Ver tabla 10).
• Choque frio: adrenalina 0.05-0.3 mcg/kg/min.
• Choque caliente: norepinefrina desde 0.05 mcg/kg/min dosis respuesta hasta revertir
hipotensión o incrementar infusión de adrenalina dosis alfa > 0.3 mcg/kg/min.
• Iniciar apoyo vasoactivo por vena periférica si no cuenta con acceso central.
• En caso de choque séptico inicio de antibiótico de amplio espectro dentro de la primera
hora.
Choque obstructivo:
• Reconocimiento del estado de choque según abordaje A B C D E
• Optimizar entrega de oxígeno: oxígeno suplementario.
29
• Carga de cristaloide 20 cc/kg.
• Tratar causa de base.
• Neumotórax a tensión: toracocentesis descompresiva.
• Tamponada cardiaca: pericardiocentesis.
• Cardiopatía ductus dependiente: prostaglandinas.
Tabla 10. Agentes farmacológicos usados en el tratamiento del choque
Familia Fármaco Dosis Efecto

Dopamina 2 – 10 μg/kg/minuto (titular según
Aumento de la contractilidad
efecto deseado IV/IO)
cardiaca.
0.05-0.3 μg/kg/minuto en infusión
Inotrópico Epinefrina Aumento de la frecuencia
IV/IO
cardíaca.
2 – 20 μg/kg/minuto (titular según
Dobutamina Efectos variables en la RVP
efecto deseado IV/IO)
Nitroglicerina Infusión: 0.25-0.5 μg/kg/min IV/IO
Reduce la post carga
Vasodilatadores
3-4 μg/kg/minuto IV/IO Reduce el tono venoso
Nitroprusiato
Max.: 8-10 μg/kg/minuto IV/IO
Epinefrina 0.3-1 μg/kg/minuto Aumento de la resistencia
vascular sistémica
0.1-2 μg/kg/minuto en infusión
Vasopresores Norepinefrina Norepinefrina tiene efecto
IV/IO
inotrópico y la vasopresina
Dopamina 10-20 μg/kg/minuto
es vasoconstrictor
Fuente: PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Medidas preventivas y educación en salud

 Educar a los padres o responsables en la identificación de signos de alarma y consulta
oportuna al centro de salud más cercano.
 Capacitación continua al personal de salud en cursos de reanimación avanzada
pediátrica.
Niveles de atención, criterios de referencia y retorno

Si el choque es diagnosticado en el primer nivel de atención, debe estabilizarse con las
medidas generales, arriba descritas, para posteriormente referir al hospital correspondiente.
En el segundo nivel se tratará al paciente con choque y en caso de choque refractario a
líquidos iniciar apoyo vasoactivo por vía periférica para referir en condiciones óptimas.
30
En el tercer nivel de atención se atenderá el paciente con choque hipotensivo
(descompensado) o refractario, o aquellos pacientes que necesiten cuidados intensivos o
manejo por subespecialista.
Criterios de ingreso
Todos los pacientes diagnosticados con choque deben ser ingresados.
Criterios de seguimiento
El seguimiento del paciente se debe realizar en el segundo o tercer nivel de acuerdo a las
comorbilidades o secuelas. Si el paciente se recupera completamente se debe elaborar el
retorno correspondiente para el primer nivel de atención.
El seguimiento y control local debe de ser complementario entre las UCSF Básica, Intermedia
o Especializada y según grupo dispensarial para aquellas en el que aplique.
Algoritmo 2. Abordaje del paciente con estado de choque
31
Alteraciones del desequilibrio electrolítico
Sodio
Generalidades
El sodio es el catión dominante del líquido extracelular y el principal determinante de la osmolalidad
extracelular. Por tanto, es necesario para el mantenimiento del volumen intravascular. Menos del 3% se
encuentra en el espacio intracelular. Más del 40% del sodio corporal total está en el hueso; el restante
se ubica en los espacios, intersticial e intravascular. La baja concentración intracelular de sodio,
alrededor de 10 mEq/l, se mantiene por la bomba Na+, K+, -ATPasa; que intercambia sodio intracelular
por potasio extracelular.
La presencia de glucosa mejora la absorción de sodio debido a la presencia de un sistema de

cotransporte. Ésta es la razón de incluir sodio y glucosa en las soluciones de rehidratación oral.
La excreción de sodio tiene lugar a través de las heces y el sudor, pero el riñón regula el balance del
sodio y es el principal lugar de excreción del mismo.
Definición
Hiponatremia: se define como la disminución del sodio plasmático por debajo de 135 mEq/L.
Hipernatremia: es una concentración de sodio mayor de 145 mEq/l, aunque a veces se define como
mayor de 150 mEq/l.
Etiología
Tabla 11. Causas hipernatremia, hiponatremia
Hipernatremia Hiponatremia
Exceso de sodio Seudohiponatremia
32
 Fórmula mal preparada Hiperlipidemia, hiperproteinemia
 Exceso de bicarbonato sódico
 Ingesta excesiva de cloruro de sodio Hiperosmolalidad
 Suero salino hipertónico intravenoso Hiperglucemia, iatrogénica (manitol, sacarosa,
glicina)
 Hipoaldosteronismo
Déficit de agua Hiponatremia hipovolémica

 Diabetes insípida nefrogénica Pérdidas extrarrenales
 Diabetes insípida central Gastrointestinales (vómitos, diarrea), piel (sudor o
 Síndrome de Wólfram. quemaduras), pérdidas por tercer espacio
 Aumento de pérdidas insensibles (obstrucción intestinal, peritonitis, sepsis)
(lactantes prematuros, lámparas de
Pérdidas renales
calor radiante, fototerapia, lactancia
Diuréticos tiazídicos o de asa, diuresis osmótica,
materna ineficaz, abandono o malos
diuresis postobstructiva, fase poliúrica de la
tratos infantiles, adipsia (falta de sed)
necrosis tubular aguda, nefronoptisis juvenil,
enfermedad poliquística renal, nefritis
tubulointersticial, uropatía obstructiva, pérdida
cerebral de sal, acidosis tubular renal proximal
(tipo II), falta de efecto de la aldosterona
Déficit de agua y sodio Hiponatremia isovolémica
 Pérdidas gastrointestinales Síndrome de secreción inadecuada de hormona
 Pérdidas cutáneas (quemaduras, antidiurética, síndrome nefrogénico de anti-
sudoración excesiva) diuresis inapropiada, acetato de desmopresina,
 Uso de catárticos osmóticos. déficit de glucocorticoides, hipotiroidismo,
 Pérdidas renales (diuréticos) intoxicación por agua (Ej. Enemas con agua no
 Diabetes mellitus salina), polidipsia psicógena y formulas diluidas.
 Enfermedad renal crónica (p. ej., Hiponatremia hipervolémica
displasia y uropatía obstructiva) Insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico,
 Fase poliúrica de la necrosis tubular lesión renal aguda/crónica, fuga capilar por sepsis,
aguda Diuresis postobstructiva hipoalbuminemia secundaria a enfermedades
gastrointestinales.
Fuente: Adaptado de: Greenbaum LA. Elextrolyte and Acid-Base Disorders. In: Kliegman RM, Berhman RE, Jenson HB, Stanton BF
(Eds) Nelson Textbook of Pediatrics. 21th Ed 2020, WB Saunders. Philadelphia, PA.
Nager Al, maconochie Ik,. Deshidratación y trastornos del equilibrio del sodio in: Baren JM (Ed) medicina de emergencia pediátrica
2008, Saunders Elsevier, Philadelfia, pa. págs. 782-786.
Hipernatremia: la mayoría de los niños con hipernatremia sufren deshidratación y tienen los
típicos signos y síntomas de esta situación. La hipernatremia, incluso sin deshidratación, da
lugar a síntomas del sistema nervioso central (SNC), que tienden a ir en paralelo al grado de
elevación del sodio y a la rapidez del aumento.
33
La hemorragia cerebral es la consecuencia más devastadora de la hipernatremia no tratada. A
medida que aumenta la osmolalidad extracelular, el agua sale de las neuronas, lo cual
produce una disminución del volumen cerebral. Esto puede provocar desgarros de venas
intracerebrales y tracción de vasos sanguíneos a medida que el cerebro se separa del cráneo
y de las meninges. Los pacientes pueden tener hemorragia subdural, subaracnoidea y
parenquimatosa. Las convulsiones y el coma son posibles secuelas de la hemorragia, aunque
las convulsiones son más comunes durante la corrección de la hipernatremia.
Hiponatremia: los síntomas neurológicos en la hiponatremia son anorexia, náuseas, vómitos,

malestar general, letargo, confusión, agitación, cefalea, convulsiones, coma e hiporreflexia.
Los pacientes pueden presentar hipotermia y respiración de Cheyne-Stokes. La hiponatremia
puede causar también calambres musculares y debilidad; en la intoxicación por agua puede
producirse rabdomiólisis.
Tabla 12. Correlación clínica de los desbalances del sodio en estado de deshidratación
Deshidratación Deshidratación Deshidratación
Isotonica Hipertónica Hipotónica
LEC Disminuido Disminuido Muy disminuido
LIC Conservado Disminuido Aumentado
Estado patológico Diarrea, Vómitos Diarrea, Diabetes Fibrosis Quística,
insípida Perdidas Salinas
Turgencia cutánea Normal o turgencia Pastosa o turgencia No pastosa, Turgencia
(Signo del pliegue) que disminuye que disminuye muy que disminuye muy
lentamente lentamente lentamente
Temperatura cutánea Fría Caliente Fría
Mucosas Secas Secas Costrosas
Frecuencia cardíaca Aumentada (++) Aumentada (+) Aumentada (++)
Presión arterial Aumentada (+) Normal Disminuida (++)
SNC Letargo Irritabilidad, Llanto, Convulsiones
Rigidez, Convulsiones
Fuengte: Adaptado de: Cruz Hernández M. Tratado de Pediatría, Sección 12: Metabolismo. Capítulo 12.1: Metabolismo hidrosalino.
Hiponatremias. Hipernatremias, 11ª Edición, España, Ergon p. 723-33
Tratamiento
Figura 5. Manejo de la hiponatremia
34
Siempre IDENTIFICAR LA CAUSA REAL DEL DESEQUILIBRIO, corregir este
antes de
Siempre identificar la causa real del desequilibrio, corregir este antes de

realizar manejos de corrección.
Manejos de corrección
MANEJO DE HIPONATREMIA
Convulsiones o encefalopatía
NO
SI
Evaluar la Hidratación Debe considerarse una
NOTA: No esta indicada la corrección con Sol.
3% por potencial daño. Interconsultar con UCI emergencia pediátrica e
si Na+ <125 mEq/L interconsultar con UCI
Administrar 3-5 ml/Kg de Sol. Salina al 3% IV

durante 15-30 min. Si continua convulsión,
manejar como estado convulsivo.
En Euvolemia o En Deshidratación con En Deshidratación

Sobrecarga hidrica: Na+ 130-134: con Na+ ≤130: Re-medir, UN, Cr, y Electólitos, si Na+
- Restringir los liquidos - Puede considerar -Administre LIV sérico. Objetivo: corregir el sodio en no más de NO
totales a 1/2-2/3 del rehidratación enteral con isotonicos (S. Mixto) 2 meq/L por hora en las primeras 3-4 horas
mantenimiento. S.R.O (90 mEq/L.) según requerimiento
-Mantenga la vía oral si es Nota: El SRO es hipotonico y hidrico.
posible. puede resultar en falla en la - Mida el Na+ Sércio en 4 Finaliza la convulsión o
-Si hay uso de LIV, use corrección de Na+. En este a 6 horas hasta alcanza Na+ ≥ 125 mEq/L
caso administrar S. Mixto IV Na ≥125
soluciones isotonicas (S.
para fase de rehidratación y
SI
Mixto)
líquidos de mantenimiento. Corrección lenta de sodo durante 48 horas.
Incluido el bolus de sol. Sal. 3% , no debe
Mida los niveles de Na+ al menos c/12 horas, exceder de 12 mEq/L en 24 horas.
Vigile sintomas neurologicos. Medir: Un, Cr, Electrolíitos, c/6 horas hasta
NOTA: Con Na+ ≥125 mEq/L , no permita que estabilizar.
los niveles de sodio aumenten más de 8 mEq/L
en 24 horas
Fuente: Equipo técnico actualización Guías clínicas de pediatría. MINSAL. Año 2020.
La hiponatremia normo e hipervolémica se trata con restricción de agua al 1/2 o 1/3 del
requerimiento con soluciones enteras y dextrosa al 5% (suero mixto). La hiponátremia
hipovolémica (en casos de deshidratación) se trata administrando sodio y agua con
soluciones enteras, sin restricción hídrica, para fines prácticos se trata como una
deshidratación más los requerimientos de sodio sin sobrepasar de 8 mEq/L en 24 horas. La
mayoría de los niños con niveles séricos de sodio, mayores o iguales a 125 mEq/L, cursan
asintomáticos y deben tratarse según algoritmo anterior con soluciones enteras y dextrosa al
5%.
35
Si el paciente tiene una concentración ≥125 mEq/L, administrar SSN + DW%5 hasta lograr la
corrección electrolítica calculando el déficit de sodio (a corregir diariamente) = 8 x % de agua
corporal total (ACT) x Kg.
Estudios clínicos y experimentales han demostrado que la corrección rápida de la
hiponatremia es capaz de provocar serio daño neurológico, por disminución brusca del
volumen cerebral, causando desmielinización osmótica. Por ello, la recomendación actual es
que la corrección del déficit de sodio no debiera ser mayor de 8 mEq/L por día.
Ej. Lactante de 1 año con peso de 10 kg con deshidratación moderada y sodio+nsérico de
124 (sin síntomas neurológicos).
i. Inicialmente se administran líquidos intravenosos para tratar la deshidratación
(solución entera de Hartman o SSN):
- 30 cc x Kg en la primera hora: 300 cc (39.3 mEq, si se usó Lactato de
Ringer.
- 70 cc x Kg en las siguientes cinco horas: 700 cc (91.7 mEq, si se usó
Lactato de Ringer.)
- Nota: El sodio administrado para tratar la deshidratación cuenta, en este
caso 131 mEq en restitución volémica por deshidratación.
ii. El ACT para la edad es 0.65%.
iii. Luego se calcula el déficit de sodio a corregir según formula: 8 x 0.65 x 10 = 52
mEq de sodio más los requerimientos (25-30 mEq)= 77-82 mEq.
iv. Las 18 horas restantes deben cumplirse los 77 a 82 mEq calculados, lo cual se
suple con suero mixto más los requerimientos de potasio (55.5 cc/hora).
Es diferente en hiponatremia severa, entendida aquella que tenga menos de 120 mEq/L o
disminución de sodio con síntomas neurológicos agregados (convulsión), para tal caso se
utiliza lo siguiente: 3-5 ml/kg/dosis intravenoso lento en 15 a 20 min.
Para preparar solución hipertónica: 11 cc de ClNa 20% + 89 cc SSN= 100 cc solución
salina al 3%.
Corrección de hiponatremia: sodio sérico menor de 125meq/L

Peso x 0.6 x (Sodio ideal – Sodio real)
Primeras 8 horas corregir la mitad  control electrolitos séricos al termino
Siguientes 16 horas la otra mitad
36
Ej.: Peso 8 kg, sodio 126
8 x 0.6 x (135- 126) = 43.2 mEq para 24 horas
21.6 mEq en primeras 8 horas (tomar controles al término de la infusión de 8 horas).
21.6 mEq 16 en horas posteriores (si aún lo requiere).
La administración de sodio se puede otorgar con:

Solución hipertónica al 3%, con salina 0.9% o al 0.45%.
Solución salina al 0.9% 100cc = 15.4mEq de sodio.
Hipertónica 3% 100cc = 51.3mEq de sodio
Salina hipotónica 0.45% 100cc = 7.7mEq de sodio (solución salina 0.9%/dextrosa 5% 1:1)
Nunca corregir más de 10 mEq/día en las primeras 24 horas

No más de 18 mEq/día en las siguientes 48 horas
Cuando sodio es menor a 120 mEq/L con sintomatología
Dos opciones:
 0.3 a 0.5 ml/kg de concentrado de sodio 17.7% al 5to molar de agua bidestilada
(ABD), a pasar en 15 A 30 minutos (repetir si no hay mejoría) con control de sodio
al término.
 2 a 3ml/kg de solución hipertónica 3% para 15 A 30 minutos (peso por ml y se
divide entre 6, el resultado y es lo correspondiente a solución hipertónica al 3% y
lo restante de ABD) (repetir si no hay mejoría) con control de sodio al término.
Cuando el sodio es menor a 125mEq/L sin sintomatología
 (125-sodio actual) /kg/ 0.6 (0.7 neonatos) para pasar en 4 a 6 horas. (siempre y
cuando no exista sintomatología que amerite bolo de solución hipertónica al 3%),
con control de Sodio al término.
Corrección de hipernatremia: sodio sérico >150mEq/L
Corrección de agua libre
 Formula 1: peso x 0.6 x (sodio real/sodio ideal (meta) – 1). Resultado da en litros
para 48 horas mínimo.
37
 Formula 2: peso x 4ml x sodio a corregir (meta). Resultado da en ml para 48 horas
mínimo.
Resultado en ml para 48 horas (dividir entre 6 para cada turno (de rol de 8
horas):
 Cuando sodio >165 mEq la velocidad de descenso máximo debe ser 1.5 mEq por
hora hasta llegar a 165 mEq.
 Cuando sodio máximo es de 165 mEq y queremos llegar a 145 mEq la corrección
máxima es 0.5 mEq por hora.
 Debido a la velocidad de descenso de sodio, la corrección puede prolongarse a
más de 48 horas.
 Entonces se hace el cálculo de líquidos de requerimiento + líquidos, resultado de
corrección de agua libre (para 48 horas o más).
 Los líquidos de base o de requerimiento en lactante, preescolar, escolar,
adolescente deben ser calculados por Holliday Segar y valorar ajuste a 2/3 acorde
a condición estimulante de hormona antidiurética ADH.
Potasio
Generalidades
Debido a que la mayor parte del potasio es intracelular, la concentración plasmática no
siempre refleja el contenido corporal de potasio. Una serie de trastornos alteran la
distribución del potasio entre el compartimiento intracelular y el extracelular. La bomba
Sodio+ potasio+ -ATPasa, mantiene la alta concentración intracelular de potasio bombeando
sodio fuera de la célula y potasio al interior.
Un descenso del pH lleva a una salida de potasio al espacio extracelular; un aumento del pH
tiene el efecto contrario. El potasio es necesario para la respuesta eléctrica de las células
nerviosas y musculares, así como para la contractilidad del músculo cardíaco, esquelético y
liso.
El intestino absorbe por lo general el 90% del potasio ingerido. La mayor parte de esta
absorción tiene lugar en el intestino delgado, mientras que el colon intercambia potasio
corporal por sodio de la luz intestinal.
38
Definición
Hiperpotasemia: concentración de potasio en suero o plasma superior a 5,5 mEq/L.
Hipokalemia: concentración sérica de potasio inferior a 3,5 mEq/L.
Etiología
Tabla 13. Causas de hiperkalemia, hipokalemia

Hiperkalemia Hipokalemia
Valores de laboratorio falsos Falsas
Hemólisis Leucocitosis
Isquemia tisular durante la toma de Desplazamientos transcelulares
sangre Alcalemia
Trombocitosis Insulina
Leucocitosis Agonistas a-adrenérgicos
Seudohiperpotasemia familiar Fármacos/tóxicos (teofilina, bario, tolueno, cloruro de cesio,
hidroxicloroquina)
Parálisis periódica hipopotasémica, tirotóxica
Síndrome de reintroducción de alimentación
Aumento del aporte Disminución del aporte
Intravenoso u oral Anorexia nerviosa
Transfusiones de sangre
Desplazamiento transcelular Pérdidas extrarrenales
Acidosis Diarrea
Rabdomiólisis Abuso de laxantes
Síndrome de lisis tumoral Sudoración
Necrosis tisular Sulfonato de poliestireno sódico o ingestión de arcilla
Hemólisis/hematomas/hemorragia Pérdidas renales
digestiva Con acidosis metabólica: acidosis tubular renal distal,
Succinilcolina acidosis tubular renal proximal, ureterosigmoidostomía,
Intoxicación digitálica cetoacidosis diabética
Intoxicación por flúor
Bloqueantes b-adrenérgicos Sin trastorno ácido-base específico: toxinas tubulares
Ejercicio (anfotericina, cisplatino, aminoglucósidos), nefritis
Hiperosmolalidad intersticial, fase diurética de la necrosis tubular aguda,
Déficit de insulina diuresis postobstructiva, hipomagnesemia, aniones en alta
Hipertermia maligna concentración en orina (p. Ej., penicilina o derivados)
Parálisis periódica hiperpotasémica
Excreción disminuida Con alcalosis metabólica
Bajo cloruro en orina: vómitos o aspiración nasogástrica,
Insuficiencia renal
diarrea con pérdida de cloruro, fibrosis quística, fórmula con
Trastorno suprarrenal primario
bajo contenido en cloro, posthipercapnia, uso anterior de
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
diuréticos de asa o tiazídicos.
Tubulopatía renal
Trasplante renal Con alto cloruro en orina y presión arterial normal:
39
Fármacos (inhibidores de la enzima síndrome de Gitelman, síndrome de Bartter,
convertidora de angiotensina, hipoparatiroidismo autosómico dominante, síndrome de
antagonistas de la angiotensina II, EAST, diuréticos de asa y tiazídicos.
diuréticos ahorradores de potasio, Con alto cloruro en orina y presión arterial alta:
inhibidores de la calcineurina, hiperplasia o adenoma suprarrenal, aldosteronismo
antiinflamatorios no esteroideos, remediable con glucocorticoides, enfermedad
trimetoprima, heparina, vásculorrenal, tumor secretor de renina, síndrome de
drospirenona. Cushing, síndrome de Liddle
Fuente: Modificado de Kliegman, Robert; Pediatría de Nelson 20 Edición.

Los efectos más destacados de este desequilibrio resultan del papel del potasio en la
polarización de la membrana, siendo el corazón y músculo esquelético vulnerables. El
sistema de conducción cardíaco es habitualmente el más afectado.
En la hiperpotasemia se evidencian cambios en el electrocardiograma (ECG) que comienzan

con la aparición de ondas T picudas. A medida que los niveles de potasio aumentan, esto se
sigue de un descenso del ST, un incremento del intervalo PR, un aplanamiento de la onda P y
un ensanchamiento del complejo QRS. Este proceso puede progresar al final a fibrilación
ventricular o asistolia. Algunos pacientes tienen parestesias, fasciculaciones, debilidad e
incluso parálisis ascendente, pero la toxicidad cardíaca suele preceder a estos síntomas
clínicos, enfatizando el peligro de asumir que la falta de síntomas implica la ausencia de
peligro.
En la hipokalemia los cambios del ECG consisten en aplanamiento de las ondas T, depresión
del segmento ST y aparición de onda U que se localiza entre la onda T, si es que es aún
visible, y la onda P. Pueden producirse fibrilación ventricular y torsades de pointes, aunque en
general sólo en el contexto de cardiopatía subyacente. La hipopotasemia hace que el
corazón sea especialmente susceptible a las arritmias inducidas por digital, tales como
taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular y bloqueo cardíaco. Las consecuencias
clínicas de la hipopotasemia son: debilidad, calambres, poliuria y polidipsia; estos últimos por
la alteración en la capacidad de concentración de la orina, lo que produce diabetes insípida
nefrogénica.
Tratamiento
Correccion de hiperkalemia: > 5.5 mEq/L en niños de todas las edades y

adultos
40
Leve 5.5-6mEq/L Moderada 6-7.5mEq/L Grave >
7.5mEq/L
41
Figura 6. Hiperkalemia moderada y grave (con traducción EKG)
En hiperkalemia moderada y grave (con traducción EKG):
1. Suspender potasio en aporte de soluciones.

2. Protección de membrana:
Gluconato de calcio a 10% (9mg de calcio elemental)
Dosis: 100mg/kg/dosis (0.5 a 1ml/kg) máximo. 3 g por bolo.
Para administrarse en 5 a 10 minutos (se puede repetir a los 10 minutos).
3. Bicarbonato de sodio 2 mEq/kg a pasar 1:1 Dw 5% o ABD en 5 a 10 minutos
(vigilar hipocalcemia).
4. Insulina regular 0.1 UI a 0.2UI/ kg/ dosis más 1mL-2ml de solución glucosada al
50% por cada Kg de peso a pasar en 30 – 60 minutos.
5. Salbutamol en nebulización 2.5 mg (<25 kg) a 5 mg (>25 Kg) en nebulización
en 10 minutos.
6. Furosemida 1mg/kg/dosis IV (vigilar hiponatremia).
7. Diálisis peritoneal.
Correccion de hipokalemia: potasio sérico inferior a 3.5 mEq/L.
Leve 3-3.5 mEql/L Moderada 2.5-3 mEql/L Grave < 2.5 mEq/L
Figura 7. Hiperkalemia moderada y grave con sintomatología y

traducción EKG
42
Hipokalemia moderada a grave con sintomatología y traducción de EKG:
Dosis: KCl 0.5 a 1 mEq/k/h
Dilución máxima:
Vía periférica 80 mEq/L
Vía central 180-200 mEq/L
Cuando la hipokalemia es grave (<2.5 meq/L) pero no hay síntomas la corrección puede ser:
Déficit hasta 3 mEq = (3-2.3) x 4 x peso en kg
Déficit hasta 3.5mEq = (3.5-3) x 2 x peso en kg.
Se suma el déficit total y se pasa en rol de 24 horas más su aporte basal (20-40mEq/L).
Magnesio
Generalidades
El magnesio es el cuarto catión más común del cuerpo y el tercer catión intracelular más frecuente. El
50-60% del magnesio corporal se encuentra en el hueso, donde sirve como reserva porque un 30% es
intercambiable, permitiendo el movimiento al espacio extracelular.
La mayor parte del magnesio intracelular está unido a proteínas; sólo un 25% es intercambiable.
La concentración plasmática normal de magnesio es de 1,5-2,3 mg/dl (1,2-1,9 mEq/l; 0,62-0,94

mmol/l). El magnesio es un cofactor necesario para cientos de enzimas. Es importante para la
estabilización de la membrana y la conducción nerviosa.
Etiología
Tabla 14. Causas de hipomagnesemia, hipermagnesemia
Hipomagnesemia
Trastornos gastrointestinales Trastornos renales
Diarrea Fármacos (anfotericina, cisplatino, ciclosporina,
Vómitos o aspiración nasogástrica diuréticos de asa, manitol, pentamidina,
Enfermedad inflamatoria intestinal aminoglucósidos, diuréticos tiazídicos, inhibidores
Enfermedad celíaca del factor de crecimiento epidérmico)
Fibrosis quística Diabetes
Linfangiectasia intestinal Necrosis tubular aguda (fase de recuperación)
Resección o derivación de intestino delgado Nefropatía postobstructiva
Pancreatitis Enfermedades renales crónicas (nefritis intersticial,
43
Malnutrición proteico-calórica glomerulonefritis, postransplante renal)
Hipomagnesemia con hipocalcemia Hipercalcemia
secundaria Líquidos intravenosos
Varios Aldosteronismo primario
Escaso aporte Síndromes de Gitelman, Bartter
Síndrome del hueso hambriento Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y
Administración de insulina nefrocalcinosis
Pancreatitis Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria,
Crecimiento intrauterino retardado nefrocalcinosis y afectación ocular grave
Lactantes hijos de madres diabéticas Pérdida renal de magnesio autosómica recesiva
Exanguinotransfusión con normocalciuria
Síndrome de quistes renales y diabetes
Hipomagnesemia autosómica dominante
Síndrome de EAST
Hipoparatiroidismo autosómico dominante
Trastornos mitocondriales
Hipermagnesemia
Uso en exceso de laxantes, enemas, catárticos empleados para tratar sobredosis y antiácidos.
Insuficiencia renal crónica, en la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, en la cetoacidosis diabética,
en la ingesta de litio, en el síndrome de leche y alcalinos, y en el síndrome de lisis tumoral.
Fuente: Modificado de Kliegman, Robert; Pediatría de Nelson 20 Edición. Año 2016.
La hipomagnesemia causa secundariamente hipocalcemia debido a la disminución de la
liberación de hormona paratiroidea (PTH) por las glándulas paratiroides y a la disminución de
la respuesta tisular a la PTH. Por tanto, este trastorno forma parte del diagnóstico diferencial
de hipocalcemia. Esto suele ocurrir sólo con niveles de magnesio inferiores a 0,7 mg/dl. Las
principales manifestaciones de la hipomagnesemia están causadas por la hipocalcemia:
tetania, presencia de los signos de Chvostek y Trousseau, y convulsiones. Sin embargo, con
hipomagnesemia grave estos mismos signos y síntomas pueden estar presentes a pesar de
que haya normocalcemia. La hipocalcemia persistente secundaria a hipomagnesemia es una
causa infrecuente de raquitismo.
Los síntomas por hipermagnesemia no aparecen habitualmente hasta que el magnesio en
plasma es mayor de 4,5 mg/dl; inhibe la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular
produciendo hipotonía, hiporreflexia y debilidad; la parálisis ocurre con altas
concentraciones. Los efectos neuromusculares pueden exacerbarse por los antibióticos
aminoglucósidos.
La depresión directa del sistema nervioso central (SNC) causa letargo y somnolencia; los
lactantes presentan una succión débil. El magnesio elevado se asocia a hipotensión por
vasodilatación, que también causa enrojecimiento. La hipotensión puede ser profunda a
concentraciones superiores, debido a un efecto directo sobre la función cardíaca. Los
44
cambios en el ECG consisten en prolongación de los intervalos PR, QRS y QT. La
hipermagnesemia grave (>15 mg/dl) causa bloqueo cardíaco completo y parada cardíaca. Otras
manifestaciones de la hipermagnesemia son náuseas, vómitos e hipocalcemia.
Tratamiento
Corrección de hipomagnesemia: Mg sérico < 1.4mg/dl (<0.57mmol/l)

 Sintomático o grave: Sulfato de Mg 25-50mg/kg/dosis en 30 a 60mins
- Dosis máxima 2000mg (2g) por dosis
- Se puede repetir cada 4 o 6 horas.
- Vigilar hipotensión durante su administración, depresión respiratoria o bloqueo cardiaco.
El uso de sulfato de magnesio en crisis asmática se puede utilizar en:
 Bolo 50-75mg/kg para 30-40 minutos o en dosis altas en infusión continua: 50 mg/kg/hora
con una dosis total de 200 mg/kg/4 horas (más efectivo si se inicia manejo precoz en paciente
grave) máximo 2g por dosis. Antídoto: gluconato de calcio.
Corrección de hipermagnesemia: Mg sérico >2.4 mg/dl (>1.1mmol/l)
 Forzar diuresis: furosemida 1 mg/kg/día más hiperhidratación.
 Sintomático: gluconato de calcio 10% 1 ml/kg (máximo 30ml (3g) por bolo) diluido al medio en
10-20 minutos (protege la cardiotoxicidad).
Calcio
Etiología
Tabla 15. Causas de hipocalcemia, hipercalcemia

Hipocalcemia
Déficit de absorción o exceso de eliminación de calcio, insuficiencia paratiroidea,
pseudohipoparatiroidismo, hipomagnesemia, deficiencia de vitamina D nutricional, por
malabsorción, por hepatopatías, por fármacos que facilitan su degradación (fenobarbital, alcohol o
difenilhidantoína), síndrome nefrótico o raquitismo dependiente de vitamina D, hipoproteinemia,
insuficiencia renal, pancreatitis, administración endovenosa de fosfatos, citratos y otros agentes que
disminuyen la fracción del calcio iónico.
Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo primario o secundario, administración en dosis elevadas de vitamina D y
derivados o enfermedades granulomatosas con producción de calcitriol como sarcoidosis o
tuberculosis, mieloma múltiple o linfoma como neoplasias que destruyen hueso local, tumores que
dan metástasis óseas, aumento del recambio óseo (inmovilización, hipotiroidismo, intoxicación con
vitamina A o tiazidas).
Tratamiento
Calcio corregido:
 Ca sérico – albúmina + 4
 Ca sérico – (proteínas totales x 0.67) + 4.87 (no usar esta fórmula en
pancreatitis, mieloma múltiple o alcalosis)
45
Corrección de hipocalcemia:
[Ca]Sérico <8.8mg/dl o [Ca] iónico <4.2 mg/dl (<1,1mmol/l)
Hipocalcemia aguda:
Calcio sérico < 7,5 mg/dl
Calcio iónico < 2,5 mg/dl (0,63mmol/l)
Nota: Antes de iniciar corrección verificar: EKG y niveles de fósforo (P).

Si hay hipocalcemia <8mg/dl y fósforo alto, primero corregir hiperfosfatemia.
No administrar calcio. Realizar QTc.

Si hay hipocalcemia aguda sintomática con normofosfatemia:
Dosis:
100-200mg/kg de gluconato de calcio al 10% en Solución glucosada al 5% (1-2ml/kg)
1ml=100mg=9.4mg Ca elemental
Máximo 1g por bolo (lactantes/preescolares) a 3gr por bolo (escolares/adolescentes)
Máximo 15g por día.
Si hay hipocalcemia asintomática:

 Valorar corrección, solo si calcio iónico <8mg/dl
 Realizar QTc.
 Si hipocalcemia resistente a tratamiento:
Valorar hipomagnesemia: sulfato de Mg 25-50mg/kg/dosis c/4-6horas.
Hipocalcemia crónica:
 Hipocalcemia leve: suplementos orales de calcio dosis: 0,5-1 g de calcio
elemento al día
 Hipocalcemia moderada: suplementos orales de calcio (0,5-1 g/día).
Más calcitriol dosis de 0,02-0,04 mg/kg/día repartidas en dos dosis.
Nota:
La asociación de hipercalcemia e hiperfosfatemia puede originar calcificación de tejidos
blandos. El producto de calcio por fósforo mayor de 60 mg/dl, indica riesgo potencial de
calcificaciones metastásicas.
46
Emergencias oncológicas
Generalidades
Las tasas de supervivencia del cáncer infantil han mejorado considerablemente en las últimas
décadas.
Sin embargo, las emergencias relacionadas con la propia enfermedad o complicaciones
derivadas del tratamiento implican un alto grado de morbimortalidad.
Epidemiología
La incidencia de cáncer pediátrico es de 18.7 casos por cada 100,000 niños con edad entre 0
y 19 años. Las leucemias agudas, representan alrededor del 50% de los casos de cáncer
pediátrico, estos pacientes están en alto riesgo de desarrollar hiperleucocitosis, síndrome de
lisis tumoral, síndrome de mediastino anterior.
Hiperleucocitosis
Generalidades
Cuando hay presencia masiva de blastos circulantes pueden sobrevenir urgencias debido a
leucostasis en la vasculatura cerebral y pulmonar. En las leucemias linfoides agudas el
incremento de blastos produce lisis tumoral; mientras que, en las mieloides, ocasiona
accidentes cerebrovasculares.
Definición
Hiperleucocitosis se define como un aumento de leucocitos en sangre periférica mayor de
100,000/mm3, lo que es clínicamente significativo cuando sobrepasa los 200,000/mm3 en
leucemia mieloide aguda (LMA) y los 300,000/ mm3 en leucemia linfoide aguda (LLA).
Epidemiología
La hiperleucocitosis se presenta entre el 9 y 14 % de las LLA, entre el 9 y 22 % de las LMA y en
casi todas las leucemias mieloides crónicas en fase crónica.
Las complicaciones causadas por este cuadro pueden ser la hemorragia o trombosis del SNC,
la leucostasis pulmonar y las alteraciones que acompañan al síndrome de lisis tumoral, las que
se presentan con mayor morbilidad y mortalidad en las leucemias mieloides que en las linfoides (23%
47
vs. 5%). Este cuadro de leucostasis generalmente está asociado con hiperleucocitosis, pero no siempre
de forma invariable.
Usualmente, el paciente con leucemia aguda se encuentra agudamente enfermo, pálido, irritable, con
manifestaciones hemorrágicas en piel y faneras, con crecimiento ganglionar variable,
hepatoesplenomegalia, podría haber compromiso de pares craneales, manifiesto por diplopía, parálisis
facial, ptosis o disminución de la agudeza visual, en raras ocasiones proptosis ocular y en el caso de los
pacientes varones, induración testicular por infiltración leucémica.
Diagnóstico
Es necesario realizar los siguientes exámenes de laboratorio: hemograma completo, incluyendo
recuento de reticulocitos, frotis de sangre periférica, electrólitos séricos, creatinina, nitrógeno ureico,
ácido úrico, aspartato aminotransferasa, alanino aminotransferasa, valor de protrombina,
tromboplastina parcial, examen general de orina.
Debe completarse el estudio con radiografía de tórax, ultrasonografía abdomen, testicular, TAC
cerebral en todos los casos de hiperleucocitosis y en aquellos en los que hay manifestaciones
neurológicas.
Tratamiento
1. Hidratación adecuada para asegurar un adecuado gasto urinario (1 a 2 ml/kg/hora), con solución
salina normal al 0.9%, en combinación con dextrosa 5%. En el caso de los lactantes puede
utilizarse una solución al 0.45% con dextrosa al 5%. El aporte recomendado puede oscilar entre
los 2000 y 3000 ml/m2/día, siempre y cuando no haya insuficiencia cardíaca de cualquier causa.
2. Alopurinol, está recomendado para evitar la producción de novo de ácido úrico. La dosis usual es
de 300 mg/m2/día, divido en dos dosis.
3. En todos los casos, debe asegurarse el traslado en condiciones adecuadas al hospital de tercer
nivel.
Síndrome de lisis tumoral

Definición
El síndrome de lisis tumoral es un conjunto de manifestaciones clínicas producto de la falla renal
aguda asociada a la rápida destrucción celular, que puede ser espontánea o secundaria a la utilización
de quimioterapia.
Suele haber: hiperkalemia, hiperuricemia (ácido úrico mayor de 7 mg/dl), hiperfosfatemia (fósforo
sérico mayor de 7 mg/dl) e hipocalcemia.
48
Las manifestaciones clínicas incluyen arritmias cardíacas, muerte súbita, edema agudo de
pulmón, falla renal aguda, irritabilidad muscular por desequilibrio electrolítico.
Tratamiento
1. Hidratación adecuada, como el descrito en la sección de hiperleucocitosis.
2. Alopurinol está recomendado para evitar la producción de novo de ácido úrico.
La dosis usual es de 300 mg/mt2/día, divido en dos dosis.
3. Todo paciente con sospecha de lisis tumoral debe ser atendido en el hospital de
tercer nivel.
Síndrome de mediastino superior
Generalidades
En los niños, este suele ser indistinguible del síndrome de vena cava superior, y está incluido
en las manifestaciones clínicas. Suele deberse a la expansión de una masa de origen
neoplásico que produce compresión sobre las estructuras vasculares y la vía aérea en el
mediastino superior.
Etiología
Las neoplasias que pueden dar origen a este síndrome incluyen: tumores de origen germinal,
linfomas, neoplasias mesenquimatosas como neuroblastomas y sarcomas, otras neoplasias
epiteliales como carcinomas metastásicos de cabeza y cuello.
Se manifiesta con plétora facial, ingurgitación de yugulares, petequias en cabeza, cuello,
hemorragias subconjuntivales, edema facial y de la lengua, edema cervical, mareos, epistaxis,
inyección conjuntival y en algunos casos hemoptisis, tos seca irritativa, tos con expectoración
mucosa, disnea, dolor torácico, estridor. Debe ponerse alta atención a los pacientes que se
presente con dificultad respiratoria de inicio agudo y sin antecedentes médicos de
importancia como asma bronquial.
49
Diagnóstico
Es absolutamente necesario obtener una radiografía de tórax en proyección postero anterior
en todo paciente con un cuadro de dificultad respiratoria o sibilancias que se presentan por
primera vez, y no asumir que se debe a broncoespasmo.
Tratamiento
El tratamiento definitivo consiste en la terapéutica específica de acuerdo al origen de la
neoplasia, sin embargo, bajo todas las circunstancias debe asegurarse la adecuada
permeabilidad de la vía aérea según sea el caso. Los pacientes en los que se sospeche
síndrome de mediastino superior deben ser enviados al tercer nivel.
Neutropenia febril
Generalidades
El riesgo y la gravedad de la infección están relacionados con la duración y la profundidad de
la neutropenia y resulta sumamente importante la recuperación de los polimorfonucleares
(PMN) para la buena evolución. Las infecciones bacterianas son la principal causa de
morbimortalidad en estos pacientes. Continúan constituyendo la complicación infecciosa
más frecuente y se presentan durante los estadios más tempranos de la neutropenia.
Definiciones
Neutropenia: disminución de neutrófilos < de 500/mm3 o franca disminución en las próximas
48 horas.
Fiebre: una elevación febril de 38.3°C o 2 tomas en 1 hora o más de 38°C.
Diagnóstico
Se demostró la reducción de la mortalidad en pacientes neutropénicos con bacteriemia y
otras infecciones graves cuando los tratamientos empíricos y dirigidos fueron tempranos y
apropiados. Es por ello que la evaluación inicial y secuencial debe ser minuciosa y rápida.
En todos los pacientes, independientemente del foco clínico hallado, se realizará:
1. Hemocultivos # 2 de diferentes sitios (más catéter implantable o semiimplantable
si es porta).
2. Urocultivo (recordar que el sedimento no es útil debido a la neutropenia).
3. Radiografía de tórax.
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Tratamiento
Características de los pacientes de bajo riesgo:
 Paciente con anticipada y transitoria neutropenia < de 7 días
 Febril con > de 500 neutrófilos
 Ausencia de comorbilidades como neumonía, sepsis, choque, entre otros.
Medicamentos:
1. Amoxicilina – ácido clavulánico: 40-50 mg/Kg/día oral cada 12h más
ciprofloxacina 25 mg/Kg/día o 500 mg oral c/12h.
2. Si no tolera la vía. oral o es necesario el ingreso, considerar ceftriaxona IV 75
mg/Kg/día una dosis cada día.
3. En alérgicos a penicilina: utilizar clindamicina 10-15 mg/Kg/día cada 8 horas.
Características de los pacientes de alto riesgo:
 Pacientes con neutropenia sever; menos de 100 /mm3
 Comorbilidad de base como neumonía, sepsis, dolor abdominal severo,
hipotensión o cambios neurológicos.
Antibióticos recomendados:
1. Piperacilina tazobactam 300 mg/Kg/día IV cada 6 -8 horas o
2. Meropenem 40 mg/Kg/día IV cada 8h.
Ningún antibiótico ha demostrado ser superior a otro, pero depende de la sensibilidad de
cada hospital.
En pacientes de muy alto riesgo está indicada terapia doble de antibióticos, como casos
complicados (hipotensión, SIRS, sepsis, neumonía) o sospecha de resistencia antimicrobiana.
 Piperacilina-tazobactam 100 mg/kg/dosis cada 8 horas más aminoglucósido.
(Amikacina o gentamicina)
 Cefepima 150 mg/Kg/día cada 8 horas más un aminoglucósido.
 Meropenem 40 mg/Kg/día IV cada 8 horas más un aminoglucósido.
Aminoglucósidos:
 Gentamicina 2 mg/kg IV cada 8 horas o 5 mg/kg cada 24 horas o amikacina 15
mg/kg/día.
Indicaciones para el uso de vancomicina (15 mg/kg IV cada 12 horas) unido a antibióticos
antes descritos:
51
1. Seria infección por catéter (ej., bacteriemia, celulitis)
2. El paciente tiene derivación ventrículo-peritoneal.
3. Neumococo resistente a penicilina y cefalosporinas o Sthapylococcus aureus
resistente a meticilina o enterococo (MRSA).
4. Cultivos positivos para Gram (+).
5. Hipotensión.
6. Severa mucositis, si se ha utilizado previamente quinolonas.
Si en 48 ó 72 horas son negativos los cultivos, debe retirarse vancomicina.
Ante gérmenes resistentes, pueden considerarse los siguientes antibióticos:

 MRSA y enterococo sensible – vancomicina, ya que el 100% son sensibles a
vancomicina en el HNNBB.
 4Betalactamasas de espectro extendido (ESBL) –por bacterias Gram negativos:
carbapenem.
 Bacterias productoras de carbapenemasas (eg, Klebsiella pneumoniae
carbapenemasas (+) – polimixina-colistina o tigeciclina.
Si la fiebre resuelve en 3-5 días:
Organismo identificado:
 Tratar infección adecuadamente de acuerdo con el tratamiento convencional,
esperar recuperación clínica y de neutrófilos mayores de 500.
Si no se ha identificado alguna bacteria y se encuentran valores de neutrófilos mayores de
500/µL por 2 días consecutivos, cambiar terapia a amoxicilina-clavulánico 75 mgs/Kg/día
más ciprofloxacina 25 mgs/Kg día cada 12 horas.
 Antibióticos se suspenderán con tratamiento al menos 5-7 días una vez haya
desaparecido la fiebre por 2 días consecutivos.
Organismo no identificado y neutrófilos < de 500/µL:
 Continuar tratamiento de inicio
 Si el paciente es de bajo riesgo y se encuentra clínicamente estable al día 5,
descontinuar antibióticos.
 Si es de alto riesgo, continuar antibióticos por 7 días y suspenderlos con 48
horas sin fiebre o neutrófilos > de 500.
52
 Considerar un cambio de régimen antibiótico.
Si la fiebre persiste por más de 3-5 días:
Neutrófilos > de 500/µL:

 Seguir tratamiento empírico
 Parar el régimen 3 días después de que neutrófilos han superado >500/µL.
 Considerar infección micótica.
Neutrófilos < de 500/µL:
 Si el paciente no se encuentra en tratamiento con vancomicina, agregarla si
cumple criterios.
 Si ya tiene vancomicina, considerar descontinuarla si los cultivos son negativos
en 48 horas para MARSA.
 Considerar añadir terapia empírica antifúngica (anfotericina B).
Terapia antifúngica puede suspenderse si el paciente está afebril con antibióticos con 4-7
días de antibióticos de amplio espectro, pero estable y sin ningún signo radiológico de
hongo. En pacientes de bajo riesgo la terapia antifúngica no debería usarse.
Terapia antifúngica empírica:

 Anfotericina B deoxicolato.1 mg/Kg/día si está normal el potasio, no hay daño
renal o seria alteración hemodinámica,
 Pacientes en tratamiento antifúngico y con fiebre, debe buscarse alternativas
antifúngicas:
Itraconazole 200 mg IV c/12h por 2d, luego 200 mg IV u oral c/24h por 7d,
Es importante tener presente descalar antibióticos si hay franca, mejoría de neutrófilos y
clínica.
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Cetoacidosis diabética (CIE-10 E10.01)
Generalidades
La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación de la diabetes mellitus (DM) que pone
en riesgo la vida. Puede ocurrir en todos los tipos de diabetes aguda, es más frecuente en
pacientes con diabetes tipo 1, en cualquiera de sus variedades o como resultado de la falta de
cumplimiento del tratamiento.
Definición
La cetoacidosis diabética (CAD) es un déficit severo de insulina que se caracteriza por:
o Hiperglicemia (>200 mg/dL [11mmol/L])
o Cetonemia (>5mmol/lt), cetonuria
o Acidosis metabólica (pH sérico <7.3, bicarbonato menor de 5 mEq/L [15
mmol/L]).
Etiología
Es el resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina circulante con los efectos
combinados del aumento de hormonas contra reguladoras: catecolaminas, glucagón,
cortisol y hormona del crecimiento.
Epidemiología
Es la principal causa de morbilidad y mortalidad en niños con diabetes mellitus tipo 1 (DM T1).
La mortalidad es predominantemente relacionada con edema cerebral. El edema cerebral
ocurre en un 0.3% al 1% de los episodios, cuando la DM inicia con CAD. Otras causas son
sepsis, neumonía, arritmias o hematomas del SNC entre otros.
Hay una gran variación geográfica, con tasas inversamente proporcionales a la incidencia
regional de DM T1. Del 15 al 70% de pacientes con DM T1 inicia su aparición como CAD. La
CAD es más común en niños menores de cinco años y en aquellos que sus familias carecen
de acceso a servicios de salud por razones sociales o económicas.
Factores de riesgo
Pacientes que debutan como CAD:
 Menores de 2 años
54
 Retraso en el diagnóstico
Pacientes con diagnóstico ya establecido de diabetes tipo 1:
 Es de 1–10% por paciente por  Comorbilidad psiquiátrica
año (inclusive trastornos
 Omisión de insulina alimenticios)
 Inadecuado control metabólico  Conflictos familiares y sociales
 Episodios previos de CAD  Preadolescentes y adolescentes
 Gastroenteritis con vómitos  Difícil acceso a los servicios de
persistentes e intolerancia a la salud
vía oral.
Cuadro clínico caracterizado por deshidratación, respiración rápida y profunda, (respiración
de Kussmaul); náuseas, vómitos y dolor abdominal que simula un abdomen agudo;
obnubilación progresiva y pérdida de la conciencia, aumento del conteo de leucocitos con
viraje a la izquierda, elevación no específica de la amilasa sérica, fiebre en presencia de
infección.
Clasificación
No se plantea una clasificación sino más bien el grado de severidad, de acuerdo al grado de
acidosis:
Tabla 16. Grado de severidad en CAD según el grado de acidosis
Leve Moderada Grave
pH 7.30 - 7.20 7.19 – 7.10 < 7.10
Bicarbonato 15 - 10 10 - 5 <5
Por ejemplo: si el pH es 7 (correspondiente a CAD grave) y el bicarbonato 6.5

(correspondiente a CAD moderada), realizar tratamiento asumiendo que el paciente presenta
cetoacidosis grave.
Complicaciones
Son básicamente complicaciones del tratamiento:
o Rehidratación inadecuada o Hipoglicemia
55
o Hpokalemia o Edema cerebral.
o Acidosis hiperclorémica
Apoyo diagnóstico
Se deben indicar glicemia central, electrolitos, gases arteriales, nitrógeno uréico, creatinina,
osmolaridad plasmática, examen general de orina para identificar presencia de cetonas y
glucosuria y para confirmar la existencia de cetoacidosis para medir la respuesta al
tratamiento.
Si la medición de glicemia periférica en las tiras reactivas se mantiene arriba de 240 mg/dL
después de 2 mediciones, se debe buscar cetonas en orina.
Se deben tomar muestras para cultivos de: sangre, orina y faringe para descartar la presencia
de una infección. Si el valor de potasio sérico no es reportado, se debe indicar un EKG para
tener una línea de partida del estado del potasio. Hemograma completo: (una leucocitosis se
puede deber al estrés de la CAD y no a una infección).
Tabla 17. Cálculos adicionales en CAD

Cálculos adicionales
 Anión gap = sodio − (Cl + HCO3): normal:12 ± 2 (mmol/L)
En pacientes con CAD el anión gap (brecha aniónica) es típicamente: 20 – 30
mmol/L
Un anión gap mayor de 35 mmol/L sugiere una acidosis láctica concomitante.
 Corrección de sodio= Sodio real + 2([glicemia −5.6]/5.6) (mmol/L)
 Osmolaridad efectiva= (mOsm/kg) 2x(Sodio + K) + glucosa (mmol/L)
Cada mOsmol de glucosa equivale a 180 mg /L= 18 mg/dL
Agregar osmolaridad si glicemia no es expresada en mOsm.
El manejo exitoso de la CAD y del estado hiperosmolar hiperglicémico requiere de un

monitoreo meticuloso, cada hora, de la respuesta clínica y bioquímica del paciente al
tratamiento, por lo que los ajustes se harán de manera dinámica según lo indique los datos
clínicos y de laboratorio.
Estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH), también conocido por coma hiperosmolar no

cetónico, es más frecuente en jóvenes con DM T2, raro en DM T1.
Los criterios de EHH son:
 Glicemia mayor de 33.3 mmol/L  Bicarbonato sérico mayor de 15
(600 mg/dL); mmol/L,
 pH arterial mayor de 7.30;  Cetonuria leve,
56
 Cetonemia ausente o leve;  Estupor o coma;
 Osmolalidad sérica mayor de  Edema cerebral grave.
320 mOsm/kg;
Abdomen agudo, neumonía, sepsis y neuroinfección.
Tratamiento
El manejo se debe realizar en una unidad que cuente con:
 Personal médico y de enfermería entrenado en monitoreo y manejo de CAD.
 Acceso a laboratorio que pueda proveer mediciones frecuentes.
 Iniciar hidratación de forma temprana.
Los objetivos del tratamiento son:
 Corregir la deshidratación y la acidosis
 Revertir la cetosis
 Llevar la glicemia cerca de valores normales
 Identificar el aparecimiento de complicaciones para su tratamiento oportuno
 Identificar y tratar eventos precipitantes
 Monitorear las complicaciones de la CAD y de su tratamiento.
Primer Nivel de Atención:

Ante la presencia de manifestaciones clínicas, se debe sospechar el diagnóstico para luego
corroborar mediante glucómetro y tira rápida para análisis de orina. Si existen los recursos y
la experticia para realizarlo, se deben administrar líquidos intravenosos, oxígeno
suplementario y referir al segundo nivel a la brevedad posible.
Segundo Nivel de Atención:

Evaluación en la unidad de emergencia:
El manejo agudo deberá seguir las guías del PALS: ABC.

Medición inmediata de la glucosa sanguínea y concentración de cetonas tanto séricas como
urinarias, con la obtención de muestras de sangre y orina, cateterizar venas periféricas,
administrar líquidos, si existe disponibilidad, se debe realizar gasometría, química sanguínea,
administración de insulina (ver forma de preparación más adelante) según se detalla adelante
57
y establecer contacto con el tercer nivel para el manejo en la unidad correspondiente, para
monitoreo, control del estado metabólico y prevención de complicaciones.
Medidas de soporte
 Asegurar la vía aérea y si hay deterioro en el estado de conciencia, vaciar el
estómago con succión nasogástrica continua, para prevenir la
broncoaspiración.
 Catéter endovenoso periférico es conveniente para obtener muestras
repetitivas de sangre
 Catéter arterial puede ser necesario en algunos pacientes críticos manejados
en UCI.
 Monitoreo cardíaco continuo para la evaluación de las ondas T, para evidenciar
hipo o hiperkalemia.
 Aporte de oxígeno en pacientes con deterioro circulatorio o choque.
 Antibióticos en pacientes febriles previa obtención de muestras para cultivo o
con foco infeccioso evidente.
 Hidratación a una tasa menor de 4 litros/m2 en veinticuatro horas, para evitar
coma hiperosmolar o edema cerebral.
Monitorizar
 Balance hídrico estricto: cateterismo vesical en niños inconscientes o
incapaces de avisar para orinar.
 Monitoreo de signos vitales cada hora.
 Evaluación del estado neurológico, escala de Glasgow, signos de alarma para
edema cerebral: cefalea, disminución inapropiada de la FC; vómitos
recurrentes, cambios en el estado neurológico (intranquilidad, irritabilidad,
somnolencia, incontinencia). Signos neurológicos específicos: parálisis de los
pares craneales, respuesta pupilar anormal.
 Oximetría de pulso: disminución de la saturación de oxígeno.
58
 Dosis de insulina administrada.
 Glicemia central y comparar con glicemia capilar.
 Pruebas de laboratorio.
Si el laboratorio no puede brindar resultados precisos y a tiempo, unas tiras reactivas con
medición de glucosa y cetonas se pueden utilizar, mientras llegan los resultados del
laboratorio.
Objetivos de la terapia: corregir la deshidratación, la acidosis y revertir la cetosis, restablecer

los niveles de glucosa en sangre cerca de lo normal, evitar las complicaciones del
tratamiento, identificar y tratar la causa precipitante.
Líquidos y sodio:
Los pacientes con CAD tienen un déficit en el volumen del líquido extracelular (LEC) en un
rango del 5–10%. El choque con compromiso hemodinámico en niños con CAD es raro.
Los objetivos del reemplazo de líquidos y electrolitos son:

1. Restauración del volumen circulante.
2. Restauración del sodio y del LEC y el déficit de agua del líquido intracelular.
3. Mejorar la filtración glomerular asegurando el aclaramiento de glucosa y
cetonas de la sangre, reducción de riesgo de edema cerebral.
Recomendaciones:
La reanimación hídrica en pacientes muy depletados de volumen pero que aún no están en
choque, la expansión de volumen deberá iniciarse inmediatamente con SSN para restaurar la
circulación periférica.
 El volumen por administrar es de 10-20 ml/kg a pasar en 1-2 horas y si es
necesario repetir hasta que la perfusión periférica sea adecuada.
 En pacientes con CAD en choque, reponer rápidamente el volumen circulante
con SSN en bolus de 20 ml/kg con un catéter de grueso calibre y reevaluar
después de cada bolus.
 Se deben usar cristaloides y no coloides.
 Para reemplazar el déficit de líquidos, se deberá hacer con SSN, lactato de Ringer
por los menos en 4-6 horas.
59
 Los pacientes con CAD leve por lo regular no tienen compromiso de la
circulación periférica por lo que no requieren bolus. Se deberá comenzar con la
reposición más mantenimiento.
 Todos los niños presentan una disminución en el volumen vascular, cuando las
concentraciones caen durante el tratamiento. Por lo que es esencial administrar
suficientes líquidos y sal para mantener una adecuada perfusión tisular.
 La reposición de líquidos después de 4-6 horas se hará con solución con
concentración ≥0.45% más potasio. Esta decisión dependerá del estado de
hidratación del paciente, de la concentración sérica de sodio y osmolaridad.
 No se debe usar una solución de menor osmolaridad al 0.45%.
 Verificar que el volumen administrado en las primeras 4 horas de manejo no sea
mayor a 50 ml/kg.
 Si es posible no colocar accesos venosos centrales en estos pacientes por el
mayor riesgo de trombosis.
 En pacientes obesos calcular peso ideal para la talla con un máximo de 70 kg y así
administrar los líquidos.
Insulina
La CAD se origina por una disminución en la insulina circulante más el aumento de hormonas
contra reguladoras. La rehidratación por si sola provoca una disminución en la glicemia, pero
la insulinoterapia es esencial para normalizar la glicemia y suprimir la lipolisis y la cetogénesis.
Hay evidencia que la administración de dosis bajas de insulina intravenosa es segura y

efectiva.
Iniciar infusión de insulina de una a dos horas después del inicio de la reanimación hídrica,
por ejemplo: después de haber recibido la primera carga.
Corregir la deficiencia de insulina:
 Dosis: 0.05–0.1 unidades/kg/hora (diluir 50 unidades de insulina regular en 50 ml
de SSN, así:
Unidad = 1 ml.
Ruta de administración: IV.
60
Ejemplo.
Paciente de 7 kg de peso, preparar 50 U de insulina rápida regular y llevar a 50 cc
de solución salina fisiológica, entonces 50 U / 50 ml / 7 kg peso. En 1ml hay 0.14
U/Kg para este paciente. Si la dosis pretende será 0.1U/kg se indica el goteo a 0-7
ml/hora vía IV.
 No debe administrarse insulina en bolus IV, ya que puede aumentar el riesgo
de edema cerebral y no debe usarse para iniciar la terapia.
 Debido a la vida media de la insulina, cambiar la infusión antes de 6 horas,
después de preparada.
 La dosis de insulina debe mantenerse a 0.05–0.1 unidades/Kg/hora, hasta que
resuelva la CAD (pH mayor de 7.30, bicarbonato mayor de 15 mmol/L o el
cierre de la brecha aniónica), lo cual se tarda más que la normalización de la
glicemia.
 Si los pacientes muestran sensibilidad a la insulina, la dosis puede disminuirse a
0.03 unidades/kg/hora o menos.
 Para prevenir la caída excesiva de la concentración de glucosa en sangre y la
subsecuente hipoglicemia, se debe agregar dextrosa al 5% a los líquidos
endovenosos (ej. Dw 5% en salino 0.45%), cuando la glucosa ha caído (250–
300 mg/dL), o antes si la tasa de caída se precipita.
 Si la glucosa en sangre cae muy rápido (más de 5 mmol/L/h o 90 mg/dl/h)
después de la carga inicial de líquidos, se debe administrar dextrosa aun antes
de que la glicemia disminuya a 17 mmol/L o 300 mg/dl.
 Si los parámetros de la CAD (pH, brecha aniónica) no mejoran, se debe
reevaluar al paciente, revisar la dosis de insulina y considerar otras causas de
falta de respuesta a la insulina: infección, error en la dilución o aplicación de la
insulina.
 Cuando no es posible la administración continua de insulina intravenosa, la
administración SC o IM cada hora o cada dos horas de un análogo de insulina
de acción corta o rápida, es segura y puede ser tan efectiva como la infusión
intravenosa, pero no debe usarse en pacientes con mala perfusión periférica.
 Dosis inicial de insulina SC: 0.3 unidades/kg, luego una hora después 0.1
unidades/kg, o 0.15 - 0.2 unidades/kg cada dos horas.
 Si la glicemia cae a menos de 14 mmol/L (250 mg/dL) antes de que la CAD
haya resuelto (pH aun <7.30), se debe agregar dextrosa al 5% y continuar con la
insulina como se ha explicado.
 Se debe procurar mantener la glicemia en 11 mmol/L (200 mg/dL) hasta
resolver la CAD.
61
 De preferencia la insulina debe administrarse por un acceso venoso destinado
solo para esta infusión.
Complicaciones del tratamiento:
 Rehidratación inadecuada  Acidosis hiperclorémica
 Hipoglicemia  Edema cerebral
 Hipokalemia  Muerte
Potasio
La administración de insulina y la corrección de la acidosis hacen que el potasio entre a las
células y disminuya los niveles séricos, la concentración sérica del potasio puede caer
abruptamente, predisponiendo a arritmias cardiacas. La reposición es necesaria a pesar de la
concentración sérica, excepto si hubiera insuficiencia renal.
Si hay hipokalemia, iniciar el reemplazo de potasio al momento de la expansión de volumen y
antes de iniciar el tratamiento con insulina.
También se puede iniciar el reemplazo de potasio después de la expansión volumétrica y
junto con el inicio de la administración de la insulina.
Si el paciente presenta hiperkalemia, diferir el reemplazo, hasta que se documente la micción.
De no contar con la determinación de niveles séricos de potasio, un EKG ayuda a determinar
si hay hipo o hiperkalemia.
Hipokalemia:
 Prolongación del intervalo P  Ondas U prominentes (debido a
 Aplanamiento /inversión de la onda una fusión de las ondas T y U)
T  Intervalo QT aparentemente largo
 Depresión del segmento ST
Hiperkalemia:
o Ondas T alta, picudas y simétricas
o Acortamiento del intervalo QT
El reemplazo del potasio deberá continuar con los líquidos IV.
La tasa máxima de reemplazo de potasio es 0.5 mmol/kg/hora.
Si la hipocalemia persiste a pesar de la máxima tasa de infusión, deberá disminuirse la tasa de
infusión de insulina.
Comenzar con una concentración de potasio a 40 mmol/L. Los requerimientos subsecuentes
se harán en base a los niveles séricos de potasio, el monitoreo de los electrolitos debe
realizarse, inicialmente cada 6 horas y todo paciente con cetoacidosis grave debe tener un
EKG.
62
Edema cerebral
Signos y síntomas:
 Cefalea y disminución de la frecuencia cardiaca
 Alteración del estado neurológico (intranquilidad, irritabilidad, somnolencia e
incontinencia)
 Signos neurológicos específicos (parálisis de pares craneales, papiledema)
 Aumento de la presión arterial
 Disminución de la saturación de oxígeno.
Tratamiento del edema cerebral

 Iniciar el tratamiento tan pronto como se sospeche.
 Reducir la tasa de administración de líquidos a un tercio del volumen.
 Administrar manitol, 0.5-1 g/kg IV a pasar 10–15 minutos y repetir si no hay
respuesta inicial en 30 minutos a 2 horas.
 Solución salina hipertónica (3%), a dosis: 2.5–5 ml/kg a pasar en 10–15 minutos,
puede ser una alternativa al manitol, especialmente si no hay respuesta a este.
Para preparar una cantidad determinada de solución hipertónica: multiplicar por 0.89 la
cantidad deseada a producir, para obtener el dato a utilizar de SSN 0.9% y luego la misma
cantidad por 0.11 de NaCl 20%.
Ejemplo:
Para preparar 5 ml de solución hipertónica al 3%.
Multiplicar 5 x 0.89 = 4.45 (ml de SSN)
Y luego multiplicar 5 x 0.11= 0.55 (ml de NaCl al 20%).
Así tenemos: 4.45 ml + 0.55 ml = 5.0 ml de solución al 3.0%
 Elevar la cabeza a 30 grados.
 Intubación si el paciente presenta insuficiencia respiratoria.
 Estudio de imagen se indica como en cualquier otro paciente crítico con
encefalopatía o déficit neurológico focal agudo. Es importante determinar si
hay una lesión que requiera cirugía de emergencia (hemorragia intracraneal) o
una lesión que puede necesitar anticoagulación (trombosis cerebrovascular).
Criterios de referencia
Primer nivel de atención

Corroborar la sospecha diagnóstica con medición a través de tiras reactivas, iniciar la
reanimación hídrica según capacidad instalada y referir a los niños con cuadro clínico
sugestivo al segundo o tercer nivel de atención.
63
Los niños con CAD severa (larga duración de los síntomas, compromiso circulatorio o
disminución del nivel de conciencia) o aquellos con alto riesgo de edema cerebral (menor de
cinco años, acidosis severa, pCO2 baja, nitrógeno ureico alto), deben ser considerados para
un tratamiento inmediato en una UCI pediátrica.
Se Informará a los padres que, ante la persistencia de vómitos, cetonuria, hiperglicemia,
respiración profunda y dificultosa, dolor abdominal intenso, cefalea intensa, alteración del
sensorio y ante cualquiera de esos síntomas se referirá al tercer nivel de atención.
Todo paciente con cuadro clínico y evidencia por tira reactivas de hiperglicemia y cetonuria
con valores ya descritos.
El personal de salud debe informar al paciente los siguientes aspectos:

 Promover la lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses y
complementaria hasta los 2 años o más, incorporando alimentos balanceados
y nutritivos.
 Detección temprana en los controles infantiles de sobrepeso, derivando con
nutricionista y psicólogo según necesidad.
 Promover el ejercicio físico en los niños acorde a la edad.
 Evitar omitir las dosis de insulina, ya sea de forma inadvertida o deliberada, ya
que es la causa más común de cetoacidosis diabética.
 Nunca suspender la dosis de insulina regular. Se puede suspender la insulina
NPH o los análogos de esta.
 La causa más común de CAD en pacientes que usan una “bomba de insulina”
es la falla en la administración de una dosis extra de insulina con aguja o
jeringa cuando hay hiperglucemia, hipercetonemia o cetonuria.
 Los padres deben controlar la glicemia y cuerpos cetónicos en orina cada dos
a cuatro horas cuando los niños, tienen enfermedades concomitantes.
 Informar a los padres y los pacientes sobre la identificación y tratamiento de
una CAD que inicia, con insulina rápida o de corta acción y con líquidos orales.
Criterios de alta
64
Cuando la cetoacidosis ha resuelto, se reduce progresivamente el aporte de los líquidos
intravenosos, se traslapa a insulina subcutánea e ingesta oral. Estos criterios incluyen:
normalización del sensorio, signos vitales normales, tolerancia a la vía oral, acidosis resuelta
con un pH normal y un valor de bicarbonato mayor 18 mEq/L, brecha aniónica normal.
El seguimiento y control local debe de ser complementario entre las Unidades Comunitarias
de Salud Familiar UCSF Básica, Intermedia o Especializada y según grupo dispensarial, para
aquellas en el que aplique la dispensarización.
A veces falla el apego terapéutico por falta de educación en salud según dipensarización, no
debe olvidarse la evaluación psicológica del niño y familiares.
El egreso hospitalario todo paciente debe recibir:

 Evaluación por endocrinología posterior a resolver la cetoacidosis.
 Educación en salud el paciente y su familia.
 Soporte y evaluación por psicología al paciente y su entorno familiar.
 Evaluación nutricional.
65
Hipoglicemia (CIE-10 E16.2)
Generalidades
La captación de glucosa por el cerebro se realiza a través de un proceso de difusión

dependiente de glicemia y no de insulina. Por tanto, las glucemias bajas resultan en
glucopenia cerebral.
El déficit de transportadores de glucosa cerebral ocasiona crisis epilépticas debido a las bajas
concentraciones de glucosa en el cerebro y en el líquido cefalorraquídeo a pesar de una
glucemia normal. Para mantener la glicemia en niveles normales existe un sistema hormonal
regulador para impedir que se afecte la función cerebral, a través de la gluconeogenesis y
glucogenolisis.
La hipoglucemia representa una alteración en una o varias de las complejas interacciones que
normalmente integran la homeostasis de la glucosa durante la alimentación y el ayuno.
Definición
Los valores de glicemia por debajo de 60 mg/dl son considerados en pediatría como
hipoglicemia. No siempre existe una clara correlación entre la glucemia y las manifestaciones
clínicas clásicas de hipoglucemia. La ausencia de síntomas no indica que la concentración de
glucosa sea normal y no haya descendido a valores inferiores a los óptimos para mantener el
metabolismo cerebral. Existen pruebas de que la hipoxemia y la isquemia pueden potenciar el
papel de la hipoglucemia en la producción de una lesión cerebral permanente. (En edad
neonatal remitirse a guía neonatal).
Epidemiología
La incidencia exacta de la hipoglucemia sintomática ha sido difícil de establecer porque
muchos de los síntomas se presentan junto con otras enfermedades, como infecciones, en
especial sepsis y meningitis; trastornos del SNC, hemorragia o edema; hipocalcemia e
hipomagnesemia; asfixia; síndrome por retirada de fármacos; apnea de la prematuridad;
cardiopatía congénita, o policitemia.
66
Clínica
Los síntomas clínicos se incluyen en 2 categorías. La primera comprende síntomas asociados
a la activación del sistema nervioso autónomo y la liberación de adrenalina, generalmente
unidos a una rápida disminución de la glucemia (ansiedad, sudoración, palpitaciones
(taquicardia), palidez, temblores, debilidad, hambre, náuseas y vómitos.
La segunda categoría son síntomas debidos a la disminución de la utilización de glucosa

cerebral (glucopenia cerebral), asociados generalmente a un descenso lento de la glucemia o
una hipoglucemia prolongada (cefalea, confusión mental, alteraciones visuales (↓ agudeza
visual, diplopía), cambios orgánicos de la personalidad, incapacidad para concentrarse,
disartria, mirada fija, parestesias, vértigo, amnesia, ataxia, falta de coordinación, dificultades
para la alimentación, somnolencia, letargo, crisis epilépticas, coma, accidente
cerebrovascular, hemiplejía, afasia, postura de descerebración o decorticación.
Los lactantes pueden presentar manifestaciones más sutiles e incluyen cianosis, apnea,
hipotermia, hipotonía, alimentación escasa, letargo y crisis epilépticas. Algunos de estos
síntomas son tan leves que pasan desapercibidos. Los recién nacidos con hiperinsulinismo
suelen ser grandes para su edad gestacional; los lactantes mayores con hiperinsulinismo
pueden comer en exceso debido a la hipoglucemia crónica y se vuelven obesos. En la
infancia, la hipoglucemia se manifiesta con trastornos del comportamiento, falta de atención,
apetito voraz o crisis epilépticas. Se puede diagnosticar erróneamente como epilepsia,
embriaguez, alteraciones de la personalidad, cefalea, histeria y retraso del desarrollo.
Siempre se debe de considerar como una causa de un episodio inicial de convulsiones o de

deterioro súbito de la función psicológica y conductual o del nivel de consciencia.
La hipoglucemia mantenida o repetida en lactantes y niños, puede retrasar el desarrollo y la

función cerebrales. La hipoglucemia aislada, asintomática y transitoria de corta duración no
parece asociarse con estas graves secuelas. En el cerebro en fase de crecimiento rápido, la
glucosa también constituye una fuente de lípidos de membrana y, junto con la síntesis de
proteínas, puede proporcionar proteínas estructurales y la mielinización, que son importantes
para la maduración normal del cerebro. En condiciones de hipoglucemia intensa y
mantenida, estos sustratos estructurales cerebrales pueden ser degradados hasta productos
intermedios utilizables para obtener energía, como lactato, piruvato, aminoácidos y
67
cetoácidos, que pueden mantener el metabolismo cerebral a expensas del crecimiento del
cerebro.
Clasificación
1. Hipoglicemia neonatal transitoria (adaptativa)
2. Asociada a sustrato inadecuado o función enzimática inmadura en neonatos por
lo demás normales
 Prematuridad  Pequeño para la edad gestacional
3. Hiperinsulinismo neonatal transitorio
 Hijo de madre diabética  Gemelos discordantes
 Pequeño para la edad  Asfixia perinatal
gestacional  Hijo de madre toxémica
4. Hipoglucemia persistente neonatal, del lactante o infantil
 Hiperinsulinismo  Alteraciones de la lipólisis
Déficit de hormonas  Alteraciones de la oxidación de los
contrarreguladoras. ácidos grasos
 Alteraciones de la
gluconeogénesis y la
glucogenólisis.
5. Otras etiologías
 Sustrato limitado o Pentamidina
 Hipoglucemia cetósica o Quinina
 Intoxicación-fármacos: o Disopiramida
o Salicilatos o Fruta no madura o peligrosa
(ackee)-hipoglicina.
o Alcohol
o Vacor (veneno para ratas)
o Hipoglucemiantes orales
o Trimetoprima-sulfametoxazol
o Insulina
(con insuficiencia renal)
o Propanolol
6. Hepatopatía
 Síndrome de Reye  Cirrosis
 Hepatitis  Hepatoma
7. Alteraciones de los aminoácidos y los ácidos orgánicos
68
 Enfermedad de la orina con  Tirosinosis
olor a jarabe de arce
 Aciduria glutárica
 Acidemia propiónica
 Aciduria 3-hidroxi-3-
 Acidemia metilmalónica
metilglutárica
8. Enfermedades sistémicas
 Sepsis  Quemaduras
 Carcinoma/sarcoma (secretor  Shock
de factor de crecimiento  Postoperatorio
seudoinsulínico de tipo II)  Seudohipoglucemia
 Insuficiencia cardíaca (leucocitosis, policitemia)
 Desnutrición  Tratamiento excesivo con
 Malabsorción insulina de diabetes mellitus
 Anticuerpos antirreceptores de insulinodependiente
insulina  Facticia
 Anticuerpos anti-insulina  Funduplicatura de Nissen
 Hiperviscosidad neonatal (síndrome de vaciamiento
 Insuficiencia renal gástrico rápido)
 Diarrea  Paludismo falciparum
El hiperinsulinismo es la causa más frecuente de hipoglucemia persistente en la primera

infancia. Los lactantes con hiperinsulinismo son macrosómicos al nacer, lo que refleja los
efectos anabólicos de la insulina en el útero. No existen antecedentes clínicos, ni pruebas
bioquímicas de diabetes en la madre. El inicio de los síntomas se produce desde el
nacimiento hasta los 18 meses de edad, aunque en ocasiones se manifiesta por primera vez
en niños más mayores. Las concentraciones de insulina son inapropiadamente elevadas en el
momento en que se documenta la hipoglucemia
Diagnóstico
Ante la sospecha de que la hipoglucemia puede ser la causa de la conducta inusual en
cualquier paciente, se debe proceder a la determinación de la glucosa a la cabecera del
paciente. Sin embargo, como la fiabilidad de los medidores de glucosa es de más o menos el
20%, toda glucemia menor de 60 mg/dl debe confirmarse a través de una determinación
formal en el laboratorio, realizada sin retraso en una muestra de sangre conservada en un
69
tubo que evite la glucólisis, que podría arrojar valores falsamente disminuidos. El retraso
puede generar hasta un valor disminuido de 10 mg/dl por hora.
La relación temporal de la hipoglucemia con la ingestión de alimentos puede indicar que el

defecto radica en la gluconeogénesis si los síntomas surgen 6 o más horas después de las
comidas. Cuando la hipoglucemia aparece poco después de las comidas, se debe sospechar
un cuadro de hiperinsulinismo, que debe confirmarse o excluirse determinando la
concentración de ɞ-OH butirato, insulina y ácidos grasos libres (AGL), en una muestra en la
que la glucemia sea menor de 50 mg/dl.
La hepatomegalia indica un déficit de alguna de las enzimas de la degradación del glucógeno
o de la gluconeogénesis.
La ausencia de cetonemia o cetonuria en el momento de presentación inicial señala
firmemente un hiperinsulinismo o un trastorno de la oxidación de los ácidos grasos.
La hipoglucemia con cetonuria en niños con edades comprendidas entre los 18 meses y los 5
años es más probable que sea una hipoglucemia cetósica, especialmente si no hay
hepatomegalia.
Apoyo diagnóstico
Pruebas de laboratorio
 Prueba rápida de glicemia
 Glicemia central
 Comburtest u examen general de orina.
De ser necesario según la causa considerar:
 Electrolitos séricos  Cortisol
 Gases venosos  Insulina
 Lactato  TSH
 Amoniaco  Hormona del crecimiento
 Ácidos grasos libres.  Screening neonatal
Complicaciones
Las alteraciones cognitivas, las crisis epilépticas recurrentes, la parálisis cerebral y las
alteraciones de la regulación autónoma son las secuelas más importantes a largo plazo de la
hipoglucemia grave y prolongada. Los efectos sutiles sobre la personalidad también son
70
posibles, pero todavía no han sido definidos claramente. Las secuelas neurológicas
permanentes están presentes en el 25-50% de los pacientes con hipoglucemia sintomática
recurrente grave menores de 6 meses. Estas secuelas se traducen en cambios
anatomopatológicos caracterizados por mielinización reducida de la sustancia blanca
cerebral y atrofia de la corteza cerebral.
No existe un conocimiento preciso de la relación entre la duración o la gravedad de la

hipoglucemia y el desarrollo neurológico posterior del niño. Aunque menos frecuente, la
hipoglucemia en niños mayores también provoca alteraciones neurológicas a largo plazo por
muerte neuronal, debido en parte a excitotoxinas cerebrales liberadas durante la
hipoglucemia. Pero se ha encontrado una asociación en paciente hipoglucémico recurrente
a diabetes mellitus posteriormente.
Tratamiento
El tratamiento de la hipoglucemia puede clasificarse según la presencia de sintomatología
aguda o no; al paciente asintomático suele dársele alimentación y control glicémico entre 15
a 30 minutos. Si hay persistencia del mismo a pesar de alimentación o si hay sintomatología
tanto de un recién nacido o lactante incluye la administración intravenosa rápida de bolus de
dextrosa seguido de una perfusión continua de glucosa a 6-8 mg/kg/minutos y si es
necesario aumentar la velocidad para mantener la glucemia dentro de los valores normales
hasta 10 a 15 mg/kg/min pudiendo precisar de un catéter venoso central o venoso umbilical
para administrar soluciones del 15 a 25%.
La presentación de la dextrosa disponible es al 5% (0.05g/ml o 5g/100ml), 10% (0.1g/ml o

10g/100ml) y 50% (0.5g/ml o 50g/100ml).
Concentración Dosis
DW 50% 1 a 2 ml/Kg
DW 25% 2 a 4 ml/Kg
DW 10% 5 a 10 ml/Kg
DW 5% 10 a 20 ml/Kg
La dosis de tratamiento según PALS es de 0.5 a 1 gramo por Kg o según presentación.
71
La concentración máxima recomendada para pediatría es la administración del bolo de
solución glucosada al 25% (la cual puede prepararse mezclando solución glucosada al 50%
1:1 con agua estéril o solución salina normal).
La concentración máxima para la administración a recién nacidos es solución glucosada al
12,5% (0,125 g/ml).
Recordar que en piel la dextrosa puede causas esclerosis de las venas (con concentraciones
de glucosa hipertónica) y a nivel metabólico hiperglicemia e hiperosmolaridad, por lo que no
debe administrarse de forma rutinaria durante la reanimación a menos que se haya
documentado hipoglucemia.
Si el paciente presentara status convulsivo deberá tratarse según la guía actual.
Niveles de atención y criterios de referencia

 Primer nivel de atención deberá tomar tira rápida para medir el nivel de glucosa
capilar a todo paciente que sospeche hipoglicemia, según capacidad instalada.
De ser asintomática, deberá observarle tras la administración de alimentación y
controlar la glicemia; de persistir la hipoglicemia o de presentar sintomatología;
deberá referir al hospital de 2º nivel posterior a la colocación de acceso venoso y
la instauración de bolus y líquidos dextrosados.
 Segundo nivel de atención deberá buscar etiología, monitoreo de glicemia
regularmente, instauración de líquidos según velocidad, para mantener valores
normales, de persistir hipoglicemia, enviar exámenes de ampliación más
interconsulta con endocrinología en tercer nivel. De tener la posibilidad instaurar
catéter venoso central.
 Se derivará a tercer nivel a todo paciente que persista con hipoglicemia, a pesar
de colocación de infusiones de dextrosa elevados, para evaluación por
endocrinología pediátrica. Además, aquellos pacientes con convulsiones
persistentes y/o status convulsivo deberá ser enviado a neurología pediátrica para
evaluación de tratamiento anticonvulsivante.
 Todo paciente con hipoglicemia comprobada, independiente de la edad que
presente síntomas y antecedentes de crisis convulsiva, deben de ingresarse para
estudio.
72
 Durante el transporte del niño del punto A al B, deberá monitorizar que el acceso
venoso esté permeable, que los líquidos intravenosos estén pasando y toma de
glicemia capilar mediante tira reactiva periódicamente, para intervenir
tempranamente si se presentara hipoglicemia, por lo que hay que llevar en
maletín de transporte todos los insumos necesarios para atenderle incluyendo
asistencia ventilatoria por control central alterado de la respiración o paro
cardiorespiratorio.
 Todo paciente con alteración metabólica de glicemia deberá llevar sus controles
con la UCSF especializada, para monitoreo de niveles séricos y tratamiento.
 Educación sobre la utilización de hipoglucemiantes y el cuido de su resguardo
para evitar contacto accidental.
 Educación sobre la alimentación adecuada dependiendo de patología de base.
 Reconocimiento de síntomas asociados a hipoglicemia para consulta pertinente y
oportuna.
 Toma de glicemia en todo paciente con alteración neurológico, convulsivo y
estado crítico.
Pronóstico
La hipoglucemia recurre en el 10-15% de los lactantes después de recibir el tratamiento
apropiado. Los lactantes con hipoglucemia sintomática, en especial los lactantes con bajo
peso al nacer, los que presentan hipoglucemia hiperinsulinémica persistente y los recién
nacidos con hipoglucemia grave de madres con diabetes mal controlada poseen un peor
pronóstico para lograr un desarrollo intelectual normal que los lactantes asintomáticos.
73
Intoxicaciones (CIE-10 T36 - T65)
Generalidades
Una de las causas más comunes de accidentes en niños menores de seis años es la ingestión
de sustancias tóxicas, las cuales con mayor frecuencia son productos de limpieza,
medicamentos y productos de cuidado personal. De acuerdo a la intención de la ingesta del
tóxico, existen dos tipos de intoxicaciones: intoxicaciones accidentales, más frecuentes en
pacientes en ¨fase exploradora¨ alrededor de los cinco años, e intoxicaciones no
accidentales con antecedentes de consumo de etanol o drogas ilegales, por trastornos
psiquiátricos y con fines suicidas.
Definición
Un veneno (tóxico) es una sustancia capaz de producir efectos adversos en un organismo
viviente, existen los de uso humano (comidas y sus aditivos, medicamentos y cosméticos) y
aquellos que no lo son (productos de limpieza, industriales, químicos, plantas y hongos no
comestibles). Una sobredosis implica exposición a cantidades excesivas de los primeros y a
cualquier cantidad de los últimos. Intoxicación es la afección clínica por penetración de
sustancias químicas exógenas en el cuerpo o exposición a ellas.
Síndromes tóxicos o toxíndromes: con estos términos se nombran una constelación de
signos y síntomas que sugieren un tipo de intoxicación específica.
Etiología
Existen dos tipos de agentes etiológicos:
a) Fármacos:
Analgésicos, antihistamínicos, psicofármacos, principalmente benzodiacepinas.
74
Otros medicamentos y químicos que actúan como tóxicos: anticolinérgicos, metanol,
isopropanol, monóxido de carbono, betabloqueadores, antidepresivos tricíclicos, narcóticos,
órganofosforados, anilina y nitritos, plomo, Fenotiazinas y metrotrexate, entre otros.
b) Sustancia no farmacológica:
La causa más frecuente es por productos de uso doméstico, un gran número de estos
accidentes se producen por la ingesta de preparados que no estaban en su recipiente
original.
Productos químicos domésticos: cáusticos, hidrocarburos, productos de limpieza no
cáusticos (jabones de mano y suavizantes de ropa, entre otros), etilenglicol, insecticidas y
rodenticidas.
También pueden causar intoxicaciones algunas plantas y hongos no comestibles.
Sustancias que generalmente no son tóxicas al ser ingeridas en forma aguda: adhesivos,
aceites minerales, aceite de motor, anticonceptivos, antiácidos, crema de afeitar, crayones,
chicles, cosméticos, champú, detergentes de casa, edulcorantes artificiales, fósforos, glicerol,
grafito, glicoles de polietileno, juguetes de baño, lápiz labial, polietilenglicol, pasta dental,
plastilina, sales de bromuro (desinfectante para piscinas), sales de yodo, sílica gel (material
granular que absorbe humedad), tiza para pizarrón (carbonato de calcio). Todas estas
sustancias, al ser aspiradas, pueden causar una neumonía química caracterizada inicialmente
por tos y disnea.
Epidemiología
Entre el 4% y el 7% de las consultas pediátricas de emergencia corresponde a intoxicaciones,
aunque se hospitaliza sólo un 7% de la totalidad.
Las principales causas de intoxicaciones son por: medicamentos (52%), productos de aseo
(11%); picaduras y mordeduras de insectos o animales (10%); productos fitosanitarios (8%).
Los menores de cuatro años corresponden al 4% de los intoxicados, de uno a cuatro años el
38% y de cinco a catorce años el 14%, el resto de los grupos etareos corresponde al 44%.
El cuadro clínico depende de la sustancia causal, dosis y de la vía de exposición:
Tabla 16. Manifestaciones clínicas según agentes causantes
75
Toxíndrome Órgano Manifestaciones clínicas.
Signos vitales Fiebre, taquicardia, hipertensión
SNC Psicosis, convulsiones, coma, delirio
Atropínicos Ojos Midriasis
(Anticolinérgicos) Piel Seca, caliente y roja
Otros Retención urinaria
Opiáceos Signos vitales Bradicardia, bradipnea, hipotensión, hipotermia.

SNC Euforia, hiporreflexia
Ojos Miosis
Organofosforados Signos vitales Bradicardia o taquicardia, taquipnea
SNC Confusión, coma, convulsiones, fasciculaciones, debilidad
muscular, parálisis.
Ojos Miosis, visión borrosa, lagrimeo
Piel Diaforesis
Olor Ajo
Otros Sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, edema pulmonar,
incontinencia de esfínteres, poliuria, diarrea, cólico
abdominal
Barbitúricos Signos vitales Hipotermia, hipotensión, bradipnea

SNC Ataxia, confusión, coma
Ojos Miosis, nistagmos
Piel Vesículas, bulas
Salicilatos Signos vitales Fiebre, taquipnea, taquicardia
SNC Letargia, coma
Otros Vómitos, deshidratación, hipotensión, hemorragias,
acidosis metabólica
Fenotiazinas Signos vitales Taquicardia, hipotermia, hipotensión, taquipnea
(Metoclopramida) SNC Letargia, coma, tremor, convulsiones.
Síndrome extrapiramidal: Ataxia, tortícolis, trismos, crisis
oculogíricas
Ojos Miosis
Teofilina Signos vitales Taquicardia, hipotensión, arritmia

SNC Cefalea, convulsiones
Otros Vómitos, hematemesis.
Fuente Equipo técnico de elaboración del documento, Unidad de Atención Integral a la Niñez. MINSAL. Año 2020.
a) Examen físico
- Signos vitales, signos de estimulación o depresión, puntaje de la escala de Glasgow
modificada para niños.
- Examen físico, buscando vía de entrada del tóxico como quemaduras por ácidos o
cáusticos en mucosa oral, aliento u olores en la piel característicos, punciones venosas,
entre otros, o signos de intoxicación crónica como líneas de Mees (líneas transversales
color blanco) en el lecho ungueal en la intoxicación por arsénico u otros metales
pesados.
76
- La presencia de ciertos síntomas y signos pueden clasificarse en los síndromes tóxicos,
los cuales se presentan en la siguiente tabla.
Tabla 19. Reconocimiento y manejo en el envenenamiento por pesticidas y

otros fármacos
Frecuencia
cardíaca, Frecuencia Ruidos
Tóxico Tº Pupilas Diaforesis
presión respiratoria intestinales
arterial
Anticolinérgicos.
(Atropina, ipratropio,
hioscina, ↑ Normal ↑ Midriasis ↓ ↓
antiespasmódicos
Colinérgicos
(Fisostigmina,
Piridostigmina,
Plaguicidas: órgano
Normales Normal Normal Miosis ↑ ↑
– fosforados y
carbamatos
Opioides (tramadol,
morfina,
analgésicos, ↓ ↓ ↓ Miosis ↓ ↓
meperidina
Simpaticomiméticos
(Salbutamol, ↑ ↑ ↑ Midriasis ↑ ↑
fenoterol)
Sedantes
(Benzodiazepinas, ↓ ↓ ↓ Normal ↓ ↓
antihistamínicos)
Fuente: Tomado de Reconocimiento y manejo en el envenenamiento por pesticidas y otros fármacos 5a. Ed. Manual de
Bolsillo, Carolina del Sur.
Claves sugestivas de intoxicación aguda

Por el hábito de pica (en los niños de uno a cinco años), alteración aguda de la conciencia,
cambio agudo e inexplicable de la conducta, convulsiones, olores inusuales, acidosis o
alcalosis metabólica, arritmias, vómitos incoercibles, cianosis, introducción de medicación
nueva en la casa por una enfermedad en la familia, visita o vacaciones en otra casa.
77
Pruebas complementarias más frecuentes en las intoxicaciones agudas: glucosa, nitrógeno
ureico, creatinina sérica y en orina, electrolitos, calcio sérico, gasometría arterial, pruebas de
coagulación, intervalo osmolar, intervalo aniónico, radiografía de tórax y abdomen,
electrocardiograma y TAC.
Cálculo de los intervalos osmolar y aniónico.

 Intérvalo osmolar: osmolaridad medida – osmolaridad calculada.
 Osmolaridad calculada: 2 x sodio + urea/2.8 + glucosa/18
 Intérvalo aniónico: (sodio) – (cloro+bicarbonato) = 12 +/- 2.
Sustancias que alteran los intérvalos aniónicos y osmolar
Aumenta el intérvalo osmolar: salicilatos, hierro, etanol, etilenglicol, metanol, formaldehido,

estricnina, isoniacida.
Aumenta el intervalo aniónico: etanol, alcohol isopropílico, etilenglicol, metanol.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de una intoxicación se debe realizar una historia clínica y examen físico
completos.
Cuando el examen físico y la historia no concuerdan o el niño previamente sano se deteriora
súbitamente, se debe sospechar la existencia de una intoxicación.
b) Historia, indagar:
 Si es posible, nombre y cantidad de cada sustancia
 Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los síntomas
 Evolución, ruta, duración y circunstancia de la exposición
 Visitas a otros lugares fuera de los usualmente frecuentados
 Presencia de habitantes en casa que ingieran crónicamente medicamentos
 Uso de drogas o alcohol
 Medidas de ayuda administradas
 Historia clínica médica y psiquiátrica (si aplica), incluyendo medicamentos que el
paciente habitualmente ingiere.
Infecciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis, absceso cerebral),

traumatismo craneoencefálico, enfermedades metabólicas congénitas o adquiridas, procesos
78
obstructivos gastrointestinales como invaginación intestinal, hematoma duodenal, vólvulo
intestinal, cardiopatías descompensadas, cuadros psicóticos.
Procesos respiratorios: asma, neumonía, aspiración de cuerpos extraños, entre otros.
El diagnóstico diferencial entre los diferentes tóxicos causantes está basado

fundamentalmente en la presencia de síntomas guía y de síndromes tóxicos: se entenderán
como síntomas guías los datos clínicos aislados que hacen sospechar una intoxicación por
una sustancia determinada. La mayoría de los tóxicos afectan a varios órganos y sistemas
corporales simultáneamente, de ahí que el espectro de síntomas y signos guía sea muy
amplio.
Tratamiento
La mayoría de los niños consultan en una situación estable, pero en ocasiones pueden
presentarse como una urgencia vital. La actitud ante un niño intoxicado grave debe ser
similar a la del niño politraumatizado: se trata de una alteración multiorgánica, en un niño
previamente sano.
Medidas de apoyo
1. Protección de la vía aérea (posicionamiento, intubación en depresión del SNC).
2. Oxigenación/ventilación (resucitador manual, ventilación mecánica).
3. Tratamiento de arritmias.
4. Apoyo hemodinámico (soluciones intravenosas, drogas cardio y vasoactivas).
5. Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas.
6. Prevención de complicaciones secundarias como insuficiencia renal o hepática, entre
otras.
Prevención de la absorción:
Descontaminación de piel y faneras:

Se debe realizar en intoxicaciones con insecticidas, hidrocarburos aromáticos (tolueno,
benceno, trementina) y otros derivados del petróleo como kerosene, éter, bencina blanca,
bencina común.
Se debe retirar la ropa y lavar rápidamente con agua la zona afectada. El personal de salud
debe tomar medidas de bioseguridad al entrar al contacto con los pacientes y lavar las áreas
79
de su cuerpo que hayan estado en contacto con ellos, ya que pequeñas cantidades pueden
ser suficientes para causar toxicidad (por ejemplo, la causada por el herbicida paraquat). Si es
posible, utilizar gafas protectoras, guantes de hule y delantal o trajes impermeables.
En el caso de contacto del tóxico con los ojos, se debe realizar lavado profuso y vigoroso por
quince a treinta minutos y hasta que llegue a un servicio de emergencias. Idealmente se debe
hacer con solución salina normal, agua o cualquier líquido bebible. La demora de algunos
segundos en el tratamiento de lesiones por álcalis puede ocasionar daños irreversibles.
Emesis inducida
Su indicación es polémica, no debe realizarse si se puede acudir a un servicio de emergencia,
debido a que, si bien el riesgo de aspiración es bajo, puede ocasionar una neumonía
aspirativa.
Contraindicaciones absolutas: compromiso de la conciencia, ingestión de cáustico, o cuando

la substancia ingerida cause depresión del SNC en poco tiempo.
Contraindicaciones relativas: lactantes menores de seis meses, pacientes debilitados,
enfermedad respiratoria o cardiaca severa, hipertensión arterial severa, ingestión de
hidrocarburos, ácidos y álcalis.
Lavado gástrico
Es utilizado para la remoción de un tóxico, si el paciente no ha vomitado antes. En pacientes
con compromiso de la conciencia, se debe proteger la vía aérea previamente.
Se realiza con una sonda nasogástrica gruesa (ver técnica para colocación de sonda
nasogástrica), al menos Nº 12 Fr, en volúmenes de 15 mililitros de agua corriente/Kg de peso
por ciclo. Disminuye la absorción en 69%, si se realiza en menos de cinco minutos, 31% a los
treinta minutos y 11% a la hora.
Está contraindicado en pacientes con ingestión de corrosivos e hidrocarburos derivados de

petróleo debido a que si el paciente aspira el contenido gástrico en estos casos tiene un alto
riesgo de presentar una neumonía química.
Uso de catárticos
80
Estimulan la evacuación intestinal, se evita usarlos en lactantes porque puede deshidratarlos o
provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan dos a tres dosis por vía oral de sulfato de
magnesio 250 miligramos o lactulosa 0,3 a 0,6 ml/kg/ de peso por dosis.
81
Absorción
Carbón activado: evita la absorción gastrointestinal de substancias (al adherir las partículas en
la superficie del carbón activado). La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100 a 200 ml de
agua por vía oral. Adsorbe el 90% cuando se da sobre diez veces la cantidad del tóxico. No
sirve en la ingestión de químicos ionizados como ácidos minerales, álcalis, y sales altamente
disociadas como cianuro, flúor, hierro, litio y algunos compuestos inorgánicos. Disminuye la
absorción en 80% si se da antes de cinco minutos de ingestión, 60% a los treinta minutos y
33% a la hora. Es más efectivo seguido de lavado gástrico.
En drogas de liberación retardada o con circulación enterohepática se recomienda darlo

cada cuatro horas en una dosis de 0,5 g/Kg vía oral por veinticuatro a cuarenta y ocho horas,
siendo útil en ingestión de ácido valpróico, carbamazepina, digoxina, fenitoína, fenobarbital,
nadolol y teofilina.
Dilución
Especialmente en ingestión de corrosivos, se usa 5 ml/Kg de agua o leche (ácidos, álcalis,
cloro). Esta medida debe acompañarse de exploración del tubo digestivo (endoscopía) en
ingestión de corrosivos más fuertes, como cloro de piscina, ácidos, álcalis o detergentes
industriales o si se acompaña de otros síntomas como dolor abdominal importante,
hematemesis o sospecha de perforación del tubo digestivo.
Aumento de la eliminación
Eliminación renal: útil en drogas eliminadas por el riñón mediante la modificación del pH de
la orina.
Para ácidos débiles (barbitúricos, salicilatos, metotrexato, flúor, uranio, quinolonas) es útil
alcalinizar la orina (pH > 7,5) con bicarbonato de sodio 3 - 5 mEq/Kg intravenosos en ocho
horas. No se recomienda acidificación para bases débiles con ácido ascórbico por riesgo de
acidosis, rabdomiólisis y mioglobinuria.
Es necesario un monitoreo del estado hemodinámico del paciente para garantizar una
volemia adecuada y una diuresis mayor a 3 cc/kg/hora.
82
Diálisis peritoneal y hemodiálisis: es poco efectiva en remover drogas, y la hemodiálisis es útil
para aciclovir, paracetamol, ácido valproico, aluminio, barbitúricos, teofilina, anfetaminas,
anilinas, atenolol, carbamazepina y muchas otras.
Irrigación total intestinal: mediante solución de colon (polietilenglicol y electrolitos) vía oral
se aumenta la eliminación de algunos tóxicos a nivel intestinal (litio, hierro y otras substancias
que no son bien adsorbidas por el carbón activado. Se administra 500 ml/hora hasta que el
fluido rectal este claro. El paciente debe estar sentado. Se considera un excelente método de
depuración intestinal.
Antídotos
Tabla 20. Tóxicos y sus antídotos específicos
Tóxico Antídoto Dosis
Acetaminofén N-Acetilcisteína 140 mg/ Kg dosis primera dosis luego 70 mg/kg dosis cada
4 horas.
Metanol, isopropanol Etanol 7,5-10 ml/kg IV en una hora, luego 1 ml/Kg/hora en
solución al 10 %
Benzodiacepinas Flumazenil 0.01 mg/kg
Monóxido de Oxígeno 02 al 100%
carbono
Antidepresivos Bicarbonato de 1 –2 mg/Kg /dosis IV cada 4 - 6 horas
tricíclicos sodio
Narcóticos Naloxona 0,1 - 0.2 mg/kg IV dosis
Organofosforados Atropina 0.05 mg/kg / dosis IV
Anilina y Nitritos Azul de metileno 1% 1-2 mg/kg IV en 10 minutos puede repetirse máximo 7
(metahemoglobinem mg /Kg total
ia)
Plomo Edetato cálcico 750 -1500 mg/m2 SC
disódico (EDTA)
Fenotiazinas Difenhidramina 1.25 mg/kg IM, IV, oral
Fuente Equipo técnico de elaboración del documento, Unidad de Atención Integral a. MINSAL. Año 2020.
Manejo específico de medicamentos y productos:

a) Intoxicación por acetaminofén
Definición: ingestión de una sola dosis de acetaminofén mayor de 150 mg/kg o en varias dosis
repartidas en veinticuatro horas por varios días, usualmente mayor de 90 mg/Kg/día.
Manifestaciones clínicas:
Tabla 21. Manifestaciones clínicas intoxicación por acetaminofén
Estadio I o inicial 0 - 24 horas. Irritación gastrointestinal: anorexia, náuseas, vómitos,

epigastralgia, palidez, sudoración y malestar general.
Estadio II o asintomático: 24 - Sensibilidad y dolor en el cuadrante superior derecho, elevación
48 horas. de bilirrubinas, tiempo de protrombina, enzimas hepáticas y
83
oliguria.
Estadio III o hepático: 3 - 4 días Insuficiencia hepática.
Estadio IV o final: 5 - 14 días Recuperación de la función hepática o fallo hepático completo.
Fuente Equipo técnico de elaboración del documento, Unidad de Atención Integral a la Niñez MINSAL. Año 2020.
Exámenes de laboratorio y gabinete: transaminasas y bilirrubinas, tiempo y valor de

protrombina, tiempo parcial de tromboplastina; niveles séricos de acetaminofén.
Diagnóstico
Historia de ingesta, examen físico y niveles séricos de acetaminofén tomados desde las
cuatro horas posterior a la ingesta.
Criterios de hospitalización:
 Historia compatible con una ingesta de acetaminofén a una dosis mayor de 150 mg/Kg.
 Intento suicida.
Tratamiento hospitalario
 Lavado gástrico dentro de la hora post - ingesta.
 Carbón activado 1 g/ kg cada cuatro horas más un catártico.
 N-Acetilcisteína 140 mg/kg dosis inicial, luego 70 mg/kg, cada cuatro horas. Hasta completar
dieciocho dosis, por vía oral o sonda nasogástrica. También puede usarse por vía intravenosa con
el esquema siguiente: 140 mg/kg dosis inicial, luego 40 mg/kg, cada cuatro horas. Hasta
completar dieciocho dosis preferentemente en las primeras veinticuatro horas de ingesta.
b) Intoxicación por salicilatos
Definición: se considera como tóxica una dosis aguda de salicilatos mayor de 150
mg/kg. Una toxicidad más importante se ve después de ingestiones mayores de 300
mg/kg y una toxicidad grave y potencialmente letal aparece tras ingestiones mayores
de 500 mg/kg.
Los salicilatos producen toxicidad por interacción con una amplia variedad de procesos
fisiológicos como la estimulación directa del centro respiratorio, el desacoplamiento de la
fosforilación oxidativa.
84
Manifestaciones clínicas: la ingestión de salicilatos se clasifica como aguda o crónica, los
signos tempranos de salicilismo agudo son náuseas, vómitos, diaforesis y acúfenos; en la
toxicidad moderada taquipnea e hiperpnea, taquicardia y alteración del estado mental. La
taquicardia resulta en gran medida por las pérdidas insensibles originadas por los vómitos,
taquipnea, diaforesis y desacoplamiento de la fosforilación oxidativa. Los signos de toxicidad
grave son hipertermia, coma y convulsiones.
Exámenes de laboratorio y gabinete:

Gases arteriales, electrolitos y glicemia, hemograma, plaquetas y tiempos de coagulación,
bilirrubinas, transaminasas, bilirrubinas y albúmina, creatinina y nitrógeno ureico.
La gasometría de la toxicidad por salicilatos generalmente muestra alcalosis respiratoria y

acidosis metabólica con intervalo aniónico aumentado. Se encuentra además hiperglucemia
(precoz) e hipoglucemia (tardía).
Radiografía de tórax debe considerarse en pacientes con signos y síntomas de edema

pulmonar.
Tratamiento:
1. Medidas de estabilización: ABC. Si la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica
fuese necesaria debe considerarse que una ventilación inadecuada aumenta los niveles de
neurotoxicidad. Por tanto, se debe evitar a menos que el paciente presente falla
respiratoria, iniciando la alcalinización tempranamente y antes del procedimiento,
evitando paralizantes, así como altas dosis de sedación durante la misma.
2. Descontaminación gastrointestinal: carbón activado 1g/kg/dosis en una sola dosis (en

paciente alerta y especialmente en las primeras 2-4 horas. Tras la ingestión) o considerar
dosis múltiples en indicaciones especiales (sospecha de bezoar o comprimidos de
liberación prolongada). El lavado gástrico no se encuentra indicado salvo en caso de
intoxicación que ponga en peligro la vida del paciente y que pueda realizarse en los
primeros 60 minutos tras la ingestión.
3. Reposición de volumen intravascular: Puede ser necesario reponer líquidos intravenosos
con bolus de SSN a 20 ml/kg/hora. Durante las primeras 1 a 2 horas. Fluidoterapia a 1.5 - 2
veces las necesidades basales con diuresis 2 ml/kg/hora. Se deben corregir además las
anomalías electrolíticas y glucemia.
85
4. Alcalinización urinaria: dextrosa al 5% con 50 -100mEq/L de bicarbonato sódico y KCl 20-
40 mEq/L. Mantener pH urinario entre 7,5-8,0, potasio sérico 4-4,5 mEq/L y pH
sanguíneo 7,40-7,50 (máximo 7,55).
5. Indicación de hemodiálisis:
- Concentraciones séricas de salicilatos mayores a 90-100 mg/dl en ingestiones

agudas.
- Concentraciones mayores a 60 mg/dl en ingestiones crónicas.
- Alteración del estado mental, convulsiones incontrolables,
- Edema pulmonar, edema cerebral y
- Deterioro clínico progresivo a pesar de una alcalinización adecuada.
- Insuficiencia renal.
- Acidosis metabólica severa refractaria u otros trastornos hidroelectrolíticos
severos.
6. Tratamiento de soporte con vitamina K y benzodiacepinas
Si existen signos de sangrado, indicar vitamina K 2 - 5 mg (máximo 10 mg) IV. Si no causan
el efecto esperado los anticonvulsivantes de acción corta como diazepam, se debe indicar
a difenilhidantoina o fenobarbital, corregir desequilibrios hidroelectrolíticos, glucosa,
calcio hasta lograr concentraciones plasmáticas normales.
c) Intoxicación con anticolinérgicos
Definición: ingestión excesiva de sustancias con propiedades anticolinérgicas.
 Midriasis, piel roja y caliente, hipertermia, taquicardia
 Sequedad de las mucosas, hipertensión – hipotensión
 Disritmias, intervalo QT prolongado, ampliación del QRS, bloqueo cardíaco.
 Letárgica, coma, convulsiones. sacudidas mioclónicas, coreo atetosis.
Exámenes de laboratorio y gabinete: hemograma, electrolitos, glicemia, gases arteriales,

según condición clínica y electrocardiograma.
86
Criterios de hospitalización: letargia o signos de toxicidad (taquicardia, confusión y sedación),
coma, arritmias o convulsiones, intento suicida.
 Verificar permeabilidad de la vía aérea, ventilación efectiva y estado circulatorio.
 El monitoreo cardíaco continuo es esencial de acuerdo al caso.
 Lavado gástrico efectivo aun varias horas posteriores a la ingesta del toxico, seguido
de carbón activado y catártico cada cuatro a seis horas, no se debe usar si hay íleo
paralítico.
 Control de hipertermia por medios físicos.
 Diazepam 0.3 mg/Kg/dosis I.V o midazolam 0.1-0.2 mg/kg/dosis IV ó 0.2 mg /Kg /
dosis intramuscular ante el aparecimiento de convulsión o agitación.
 En las disritmias y la taquicardia de complejos anchos, usar bicarbonato 1 - 2
mEq/kg/dosis intravenosa.
d) Intoxicación con barbitúricos
Definición: ingesta excesiva de barbitúricos en forma accidental, intencional o iatrogénica.
Manifestaciones clínicas: letargia, nistagmos, ataxia, disartria, en intoxicaciones severas

hipotensión, hipotermia, depresión respiratoria, miosis y coma.
Niveles séricos de barbitúricos (disponibles en HNNBB)

Nivel sérico Interpretación
20 - 40 µg/ml. Nivel terapéutico
60 - 80 µg/ml. Coma
150 - 200 µg /ml Hipotensión severa

Según a cada caso: gases arteriales, oximetría de pulso, electrolitos séricos, radiografía de
tórax, nitrógeno ureico y creatinina, monitoreo del pH urinario.
Criterios de hospitalización: historia de ingesta excesiva de barbitúricos, alteraciones graves o
intento de suicidio.
87
Tratamiento:
 Verificar: permeabilidad de la vía aérea, ventilación efectiva y el estado circulatorio.
 Monitoreo de signos vitales.
 Tratar el coma, hipotermia e hipotensión.
 Realizar lavado gástrico puede ser efectivo aun seis horas después de la ingesta.
 Carbón activado y catártico.
 Aumentar la eliminación: alcalinizar la orina a un pH de 7.5 a 8.
 En casos graves se debe evaluar la hemoperfusión o diálisis peritoneal.
e) Intoxicación o ingesta de cáusticos
Definición.
Ingestión o contacto dérmico con agentes químicos corrosivos ácidos ó álcalis.
Contacto con ojos, piel y mucosas del tubo digestivo, causa dolor inmediato y formación de
ampollas en el sitio de contacto.
 En los ojos se presenta enrojecimiento y lagrimeo, quemadura severa y ceguera.
 Por ingesta: dolor, disfagia, sialorrea, dolor de garganta, tórax o abdomen, puede haber
daño esofágico sin haber daño oral, perforación gástrica o esofágica, hematemesis y
choque.
Diagnóstico: se basa en la historia de ingestión o contacto y hallazgos en el examen físico.
Exámenes de laboratorio y de gabinete: los siguientes exámenes se realizarán según la

severidad del cuadro y nivel resolutivo del establecimiento de salud: hemograma, radiografía
de tórax, esofagograma, test de guayaco.
Criterios de hospitalización: historia de ingestión de álcali, babeo, vómito o estridor, historia o
ingestión de ácido con quemadura orofaríngea y dolor abdominal, ingestión de ácido de
batería con signos de perforación o síntomas de daño intestinal, visualización de la batería en
el esófago e intento suicida.
 Evitar emesis, carbón activado y lavado gástrico.
 Líquidos parenterales.
88
 Vigilar estado respiratorio y circulatorio.
 Endoscopía temprana.
 Evaluación por otorrinolaringólogo.
 Esteroides en casos graves para evitar fibrosis secundaria.
 Cuando hay daño ocular, irrigación con agua estéril por quince a veinte minutos.
 Interconsulta con oftalmología.
f) Intoxicación con organofosforado o inhibidores de la acetilcolinesterasa
Definición: es la ingestión, inhalación o absorción a través de la piel de pesticidas del tipo

organofosforado como: malathion, parathion, metasystox, nemacur, tamaron, asuntol,
folimat, folidol.
 Efectos muscarínicos: vómito, diarrea, broncorrea, broncoespasmo, sialorrea, diaforesis,
bradicardia e hipotensión.
 Efectos nicotínicos: fasciculaciones, tremor, parálisis de los músculos respiratorios,
hipertensión, taquicardia, debilidad muscular.
 Efectos del SNC: agitación, convulsiones y coma.
Exámenes de laboratorio y gabinete: hemograma, electrólitos séricos, radiografía de tórax,

gases arteriales.
Criterios de hospitalización: presencia de cualquier signo colinérgico, intento suicida.
Tratamiento:
 Lavado riguroso de todo el cuerpo, remover ropa y calzado.
 Emesis /o lavado gástrico.
 Atropina 0.05 mg/Kg/dosis IV cada cinco minutos, repetir tan frecuente como sea
necesario hasta que desaparezcan las fasciculaciones y broncorrea.
 Las dosis subsecuentes de atropina a 0.02 mg/Kg/dosis deben ser administradas a
intervalos de dos a seis horas y mantenidas de doce a veinticuatro horas según la
evolución clínica.
89
 Si hay cianosis se debe establecer primero una ventilación adecuada, pues la atropina
en pacientes cianóticos puede desencadenar fibrilación ventricular.
 Si el paciente persiste con síntomas recurrentes a pesar del tratamiento adecuado, se
debe pensar en una intoxicación intramuscular.
g) Intoxicación por carbamato.
Definición, manifestaciones y abordaje igual que órganos fosforados.
h) Intoxicación con paraquat- diquat.
Definición: exposición a herbicidas bipiridilos por contacto dérmico o ingestión. Productos

comerciales: gramoxone, reglone, herbaxole, gramurone.
 Primera fase: edema y ulceración de mucosa oral, faringe, esófago, estómago, intestino y
piel.
 Segunda fase: daño hepatocelular, pancreático, renal, miocárdico, del sistema nervioso
central, fiebre e ictericia y diarrea sanguinolenta.
 Tercera fase: daño pulmonar evidente desde el segundo al décimo cuarto día.
Exámenes de laboratorio y gabinete: estudio toxicológico y otros de acuerdo al cuadro

clínico.
Criterios de hospitalización: similar a órganofosforado.

Tratamiento
 Descontaminación dérmica: de ojos y piel con solución salina normal abundante.
 No administrar oxígeno en concentraciones altas.
 Carbón activado: 1 g/Kg/dosis en una concentración al 20% vía oral o por sonda
nasogástrica.
 Mantener la hidratación con soluciones cristaloides para acelerar la excreción del tóxico,
aumentar en un 5 a un 10% los líquidos totales a partir de los requerimientos según
Hollyday - Segar.
90
 La hemoperfusión debe considerarse en casos graves.
i) Intoxicación por insecticidas clorinados
Definición: intoxicación por exposición a pesticidas órgano clorados a través de la piel,

ingestión o inhalación.
Productos comerciales: aldrin, DDT, gamexan, endrin, mirex, lindane.
Manifestaciones clínicas: náuseas, vómito, cefalea, descoordinación, tremor, confusión,

convulsión, coma, depresión respiratoria, arritmias, daño hepático y daño renal.
Exámenes de gabinete: examen toxicológico y otros según evolución clínica.
Criterios de hospitalización: todo paciente con signos de intoxicación debe ser hospitalizado.
Tratamiento:
 Tratamiento de soporte y dirigido a los signos y síntomas específicos.
 Descontaminación dérmica.
 Descontaminación gastrointestinal: lavado gástrico en ingestión reciente y con grandes
cantidades de líquido.
 Carbón activado.
 Tratar convulsiones con diazepam y fenobarbital y monitoreo electroencefalográfico.
j) Intoxicaciones por hidrocarburos.
Definición: ingestión, inhalación o aspiración de sustancias derivadas del petróleo.

Causas:
Hidrocarburos aromáticos y alifáticos: kerosene, gasolina, solventes, thinner, benceno,
tolueno.
Hidrocarburos halogenados: tetracloruro de carbono, cloroformo, freón.
 Hidrocarburos aromáticos y alifáticos dañan el sistema nervioso central.
91
 Hidrocarburos halogenados causan daño hepático, renal, cardíaco y pulmonar.

 Hemograma, gases arteriales
 Radiografía de tórax: de seis a doce horas post exposición.
 Electrocardiograma
 Nitrógeno ureico y creatinina.
 Otros exámenes de acuerdo a las manifestaciones clínicas.
Criterios de hospitalización
Únicamente se deben ingresan los pacientes sintomáticos; los pacientes asintomáticos deben
ser observados durante seis horas y evaluar la radiografía de tórax de acuerdo a la
sintomatología.
Tratamiento hospitalario:
 Oxígeno.
 La descontaminación gástrica está contraindicada.
 Antibióticos: si hay sospecha clínica de infección.
k) Intoxicación con fenotiazinas
Definición
Intoxicación con fenotiazinas o butirofenonas y drogas relacionadas como metoclopramida.
Intoxicación leve: sedación, sintomatología de anticolinérgicos.
Intoxicación severa: coma, convulsiones, prolongación de intervalo QT, hipotermia, efectos
distónicos extrapiramidales, en ocasiones se presenta síndrome neurológico maligno.
Exámenes de laboratorio y gabinete: vigilar arritmias cardíacas por electrocardiograma.
Tratamiento:
 Verificar: permeabilidad de la vía aérea, ventilación efectiva y el estado circulatorio.
92
 Monitoreo signos vitales y electrocardiograma por lo menos seis horas.
 Tratar el coma, convulsiones y la hipertermia.
 Carbón activado.
 Reacciones distónicas: difenhidramina: 1.25 mg/Kg IV cada seis horas.
 Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV. En prolongación del QT.
l) Intoxicación con digitálicos.
Definición: ingesta excesiva de digitálicos, la cual puede ser aguda o crónica. La intoxicación
aguda ocurre en niños previamente sanos que ingieren el medicamento por primera vez en
dosis grandes.
La intoxicación crónica se presenta usualmente en pacientes con enfermedades cardíacas
preexistentes o enfermedades renales, en tratamiento digitálico.
Manifestaciones clínicas: sintomatología gastrointestinal, alteraciones cardiacas manifestadas

por trastornos del ritmo son las más importantes.
Exámenes de laboratorio: hemograma, nitrógeno ureico y creatinina; electrolitos, calcio y

magnesio; electrocardiograma y radiografía de tórax.
Tratamiento
 Verificar: permeabilidad de la vía aérea, ventilación efectiva estado circulatorio.
 Descontaminación gastrointestinal: diálisis peritoneal.
 En bradicardia y bloqueos AV: atropina 0.02 mg/Kg/dosis intravenosa.
 En arritmias ventriculares: lidocaínas o fenitoína.
Lidocaínas: 1 - 2 mg/Kg/dosis intravenosa en bolo. Se puede repetir una a tres veces
cada cinco a diez minutos, seguido de infusión 20-50 g/Kg/minuto.
Fenitoína: 15 - 20 mg/Kg IV lento sin exceder de 1 mg/Kg/minuto, diluida en SSN
dilución: 10 miligramos por mililitro de SSN.
 Tratar hiperkalemia si es mayor 5.5 mEq/l.
Precaución: No se debe usar calcio, ya que puede empeorar la arritmia ventricular.
m) Intoxicación por “Tempate” (Jatropha curcas)

Manifestaciones clínicas: vómitos, deshidratación, si la ingestión es abundante puede
provocar diarreas, espasmo muscular y dilatación de pupilas.
Metabolitos tóxicos: fitotoxina, cursina, proteína factor III, lecitina y alcaloides en las semillas.
Tratamiento: ingreso, lavado gástrico con solución salina normal, manejo de la

deshidratación y tratar las convulsiones con fenobarbital.
93
Complicaciones
Las complicaciones dependen del órgano o sistema afectado, del tiempo transcurrido en
hacer el diagnóstico y del inicio del tratamiento efectivo:
a) Secuelas neurológicas: convulsiones, deterioro mental.
b) Alteraciones pulmonares: fibrosis pulmonar, EPOC, broncoespasmo, edema pulmonar.
c) Daño renal: insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico.
d) Trastornos hematológicos: anemia, trastornos de la coagulación.
e) Problemas cardíacos: arritmias, alteraciones electrocardiográficas, hipertensión arterial.
f) Daño de la piel: cicatriz o retracción por quemaduras.
g) Trastornos gastrointestinales: reflujo gastroesofágico, varices esofágicas, gastritis severa,
estreñimiento crónico.
Medidas preventivas
 Educación en prevención de intoxicaciones a padres de familia y personas
encargadas de administrar los medicamentos, teniendo en consideración los
siguientes aspectos.
◦ Almacenar o guardar en un mueble con seguridad, los medicamentos y
otros productos químicos utilizados, fuera del alcance de los niños.
◦ Prescripción clara y precisa del uso de los medicamentos, en horarios (dosis,
duración, días a cumplir) así mismo revisar las fechas de vencimiento de los
productos, discontinuar el uso en aquellos que se descomponen al ser
abiertos o reconstituidos.
◦ Los productos y medicamentos que se tienen almacenados deben contener
la viñeta con la descripción del medicamento y su antídoto en caso de
sobredosis, de igual forma evitar colocar en recipientes de uso cotidiano
(botellas de agua, sodas, refrescos) para almacenar dichos tóxicos.
Criterios de alta
Al desaparecer los signos y síntomas por los cuales el paciente ameritó ser ingresado.
Niveles de atención
Grados de severidad
- Nula (0): sin síntomas ni signos vinculables a la intoxicación.
- Leve (1): sintomatología leve, transitoria, de resolución espontánea.
- Moderada (2): sintomatología marcada o persistente.
- Severa (3): sintomatología severa o de riesgo vital.
- Fatal (4): muerte.
94
De acuerdo al grado de severidad la persona categorizada como nulo o leve, puede ser
atendida en el primer o segundo nivel según sea su capacidad resolutiva.
Los pacientes categorizados de moderada, severa y fatal serán referidos y/o atendidos en
hospital de tercer nivel.
De no presentar secuelas o complicaciones estos pacientes se dará seguimiento en el primer
nivel, de forma contraria se referirá al segundo o tercer nivel según la oferta de servicio de los
centros de salud.
A continuación, se presenta la guía de procedimiento, en la colocación de sonda
nasogástrica para realizar lavado gástrico:
 Higiene de manos y colocación de guantes.
 Medir y señalar la sonda:
 Distancia desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y apéndice xifoides
 Marcar esta distancia en la sonda
 Lubricar el extremo distal de la sonda
 Dirigir el mentón del paciente hacia el pecho
 Introducir los primeros centímetros de la sonda girándola levemente y dirigiéndola
hacia abajo, hasta llegar a la hipofaringe, a partir de aquí la progresión puede ser más
rápida.
 Si el paciente colabora, indicarle que realice movimientos de deglución.
 Introducir la sonda hasta la marca realizada que debe quedar a la altura de la fosa
nasal
 Comprobar la correcta ubicación de la sonda, mediante una de las siguientes
técnicas:
o Aspirar contenido gástrico.
o Insuflar 20-30 cc de aire con una jeringa a la vez que se ausculta con el
estetoscopio aplicado sobre el epigastrio.
 Fijar la sonda a la nariz con sistema de fijación o esparadrapo, evitando que quede
tirante
 Colocar bolsa colectora.
95
Tabla 22. Escala modificada Glasgow para niños y bebés
Área evaluada Infantes Niños Puntaje
Abierto Abierto espontáneamente 4
espontáneamente
Abierto ante estímulos Abierto ante estímulos verbales 3
Abrir los ojos verbales
Abierto solo en Abierto solo en respuesta al dolor 2
respuesta al dolor
Ninguna respuesta Ninguna respuesta 1
Gorgoritos y balbuceos Orientado, apropiado 5
Llanto irritable Confuso 4
Llora en respuesta al Palabras inapropiadas 3
dolor
Respuesta
verbal Gemidos en respuesta al Palabras incomprensibles o sonidos 2
dolor inespecíficos

Se mueve Obedece los comandos 6
espontáneamente y a
propósito
Se retira al tacto Localiza el estímulo doloroso 5
Se retira en respuesta al Se retira en respuesta al dolor 4

Respuesta dolor
motora Responde al dolor con Responde al dolor con flexión 3
postura decortical
(flexión anormal)
Responde al dolor con Responde al dolor con extensión 2
postura descerebrante
(extensión anormal)
Fuente: Disque, Dr. Karl. Soporte vital avanzado pediátrico, “Manual del Proveedor”. Disque Foundation. Versión
2020-01.
96
Algoritmo 3. Intoxicaciones en general
97
Anafilaxia (CIE-10 T 78.1 y T78.2)
Generalidades
Numerosos estudios indican que, en general, el conocimiento sobre la anafilaxia entre los
médicos aún es deficiente. La dificultad en el reconocimiento de la anafilaxia es, en parte,
debido a la variabilidad de los criterios de diagnóstico y, como consecuencia, coadyuva en el
retraso del tratamiento apropiado, aumentando el riesgo de muerte.
Definición
No existe una definición de anafilaxia universalmente admitida, ni tampoco criterios claros
para su diagnóstico, lo que conduce con frecuencia a confusión en el diagnóstico y en el
tratamiento.
Las diferentes asociaciones internacionales de alergia definen la anafilaxia como una reacción
de hipersensibilidad generalizada o sistémica, grave y que amenaza la vida.
Conceptualmente, y para la presente guía, se define anafilaxia como una reacción alérgica
grave de instauración rápida y potencialmente mortal.
Epidemiología
Los datos epidemiológicos citan tasas de incidencia de anafilaxia que oscilan entre 1.5 y 7.9
por 100,000 personas-año en los países europeos 1.6 a 5.1 por 100 000 años-persona en
Estados Unidos. Los datos sobre la prevalencia e incidencia de anafilaxia son escasos, a
menudo inexactos. Esta notable variabilidad se relaciona con diferentes factores:
 Diferencias entre poblaciones.
 Características de las instituciones de salud.
 Dificultades en el reconocimiento de pacientes en riesgo y cuadros anafilácticos.
 Metodología aplicada para capturar datos para cálculo de tasas.
Los estudios publicados en los últimos cinco años revelan una incidencia de 50 a 112
episodios por 100 000 personas/año. Si se analiza por grupos de edad, en los niños de 0 a 4
años es tres veces mayor que en el resto de los grupos y la mayor incidencia se observa en
los dos primeros años de vida.
En los últimos 15 años se ha producido un incremento de 5 a 7 veces los ingresos por
anafilaxia en los hospitales, aunque la mortalidad ha permanecido estable.
98
Etiología
Las causas más frecuentes de anafilaxia son alimentos, fármacos y picaduras de
himenópteros, que ocupan los primeros lugares en la mayoría de las series publicadas. Los
alimentos son la causa más importante en la infancia y los fármacos son la más frecuente en
los adultos.
Tabla 23. Principales causas de anafilaxia

Causas de anafilaxia
Medicamentos y medios diagnósticos 30,95-62%
Alimentos 22,6-34,23%
Picaduras de insectos 8,6-13,9%
Factores físicos 3,4-4%
Otros (incluye látex) 7,26%
Idiopática 3,4-21,73%
Fuente: Modificado de Cardona, Victòria et al, Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
Las causas más frecuentes de anafilaxia son alimentos, fármacos y picaduras de

himenópteros, los alimentos con más frecuencia implicados son, En los niños: huevo, leche,
frutos secos, pescado y mariscos. Los fármacos más a menudo implicados en reacciones
anafilácticas son los antiinflamatorios no esteroideos, los antibióticos betalactámicos, otros
agentes antiinfecciosos no betalactámicos y los medios de contraste radiológicos.
Clasificación
La clasificación más aceptada de anafilaxia es la basada en los mecanismos fisiopatológicos,
desencadenada por la liberación rápida de histamina y otros mediadores, que al actuar sobre
los órganos diana, son los responsables de las manifestaciones clínicas, reconociendo 4
tipos:
a) Inmunológico IgE- dependiente: este tipo de reacciones requiere una sensibilización
previa, por lo que no suelen aparecer con la primera exposición al alérgeno.
b) Inmunológico no IgE - dependiente: este mecanismo puede aparecer al primer contacto
con el agente desencadenante.
c) No inmunológico: originada por cofactores desencadenantes como: ejercicio,
exposición al agua, el aire frío, los medios de contraste radiológicos y algunos
medicamentos, génesis aún desconocida, precisa la ingestión de un alimento o fármaco:
cereal o un AINE.
d) Idiopático: cuando el desencadenante no puede ser identificado.
99
Diagnóstico
Se sospecha anafilaxia cuando aparece de manera aguda (minutos u pocas horas) un
síndrome rápidamente progresivo que afecta: piel, mucosas, o ambas, y que se acompaña de
compromiso respiratorio o circulatorio. Los niños son menos proclives a manifestar
compromiso circulatorio, y en cambio los síntomas respiratorios y los digestivos son
predominantes en un porcentaje similar y también son los que más se asocian entre sí. La
alergia alimentaria es la causa más frecuente de anafilaxia en pediatría y que la atopia
aumenta el riesgo de anafilaxia.
Tabla 24. Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia

La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes:
1. Inicio agudo (minutos a horas) de un síndrome que afecta a la piel o las mucosas (por ejemplo,
urticaria generalizada, prurito, eritema, flushing o sofoco, edema de labios, úvula o lengua), junto
con al menos uno de los ítems siguientes:
a. Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, sibilancias, estridor, disminución del flujo
espiratorio pico, hipoxemia).
b. Descenso de la presión arterial o síntomas asociados de disfunción orgánica (por ejemplo,
hipotonía, síncope, incontinencia).
2. Aparición rápida (minutos a algunas horas) de dos o más de los siguientes síntomas tras la
exposición a un alérgeno potencial para ese paciente:
a. Afectación de piel o mucosas
b. Compromiso respiratorio
c. Descenso de la presión arterial o síntomas asociados de disfunción orgánica
d. Síntomas gastrointestinales persistentes (por ejemplo, dolor abdominal cólico, vómitos).
3. Descenso de la presión arterial en minutos o algunas horas tras la exposición a un alérgeno

conocido para ese paciente:
a. Lactantes y niños: presión arterial baja o descenso superior al 30% de la sistólica*
b. Adultos: presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o descenso superior al 30% respecto a la
basal.
*Presión arterial sistólica baja:
< 70 mmHg de 1 mes a 1 año
[< 70 mmHg + (2 × edad)] de 1 a 10 años
< 90 mmHg de 11 a 17 años
Manifestaciones clínicas y examen físico

Se debe realizar examen físico completo con énfasis en la evaluación de piel y faneras, prurito
palmoplantar, de cuero cabelludo y de los pabellones auriculares. El prurito palmoplantar,
puede ser signo incipiente de anafilaxia. Se debe realizar evaluación hemodinámica: presión
arterial, pulsos, llenado capilar, oximetría de pulso.
100
En escolares: sensación de “ahogo” que es un reflejo de una disminución de flujo en vía
aérea.
Cuando la progresión del cuadro es muy rápida, los síntomas cutáneos pueden no estar
presentes, ser muy leves, transitorios y en un 18% ausente.
Además, se pueden encontrar los siguientes hallazgos:
a) ORL: congestión nasal, rinorrea, estornudos, hiperemia ocular.

b) Respiratorios: disnea y broncoespasmo (puede deberse a los alimentos). El estridor y la
afonía o disfonía deben alertarnos de un cuadro grave.
c) Gastrointestinal: dolor abdominal intenso de tipo cólico frecuentemente acompañado de
vómitos y diarrea debe hacernos sospechar una anafilaxia grave.
d) Cardiovascular: dolor torácico, hipotensión, arritmias cardiacas.
e) Raramente en niños: cuadro de shock con un gran descenso del tono venoso y marcada
extravasación de fluidos con disminución del retorno venoso y depresión de la función
miocárdica.
f) Neurológicas son mucho menos frecuentes.
g) En lactantes, el diagnóstico es más difícil porque no pueden expresar muchos de los
síntomas como las regurgitaciones, heces blandas son habituales en niños sanos,
irritabilidad intensa.
Evaluación de la gravedad de la reacción

La gravedad de la anafilaxia se relaciona con:
 Rapidez en la progresión de los síntomas
 El tipo de antígeno y su vía de entrada
 Los órganos afectados.
Las anafilaxias más graves son las que presentan hipoxia, hipotensión y compromiso
neurológico. Por tanto, en la evaluación inmediata del paciente con anafilaxia es fundamental
seguir los protocolos ABCDE, que permiten evaluar la situación respiratoria y cardiovascular y
el estado de consciencia del paciente.
Las anafilaxias graves vienen definidas por la presencia de cianosis, una saturación de O2
menor o igual a 92% (≤95% en los niños), hipotensión, confusión, hipotonía, pérdida de
consciencia o incontinencia.
101
Las anafilaxias moderadas presentan signos o síntomas que sugieren afectación respiratoria,
cardiovascular o gastrointestinal, como disnea, estridor, sibilancias, náuseas, vómitos, mareo,
sudoración, opresión torácica, sensación de garganta ocupada o dolor abdominal. Las
manifestaciones cutáneas (eritema, urticaria, angioedema) no se consideran criterios de
gravedad.
El sistema del European Resuscitation Council (ABCDE) es una forma racional para establecer
una gradación eficaz de los síntomas, que permite evaluar fácilmente la gravedad y la rapidez
de la evolución. Los criterios diagnósticos principales son:
1. Comienzo brusco y rápida progresión de los síntomas.
2. Dificultad respiratoria alta (A) o baja (B) o problemas circulatorios (C).
3. Desorientación o inquietud o gran malestar o mareo (D).
4. Concomitancia con signos en la piel o las mucosas (E) (eritema, prurito, edema, máculas).
En los niños menores de 2 años son frecuentes el decaimiento y el llanto. En los mayores de
esa edad, principalmente si son asmáticos, suele iniciarse tos persistente que progresa a
ronquera y sibilancias. La afectación respiratoria (laríngea o bronquial) es la que confiere
gravedad a las anafilaxias en la infancia.
El diagnóstico de anafilaxia es suele de sospechar, en especial si las manifestaciones cutáneas
están presentes y existe el antecedente inmediato de administración de un fármaco o
exposición a un alérgeno. Pero, si faltan las manifestaciones cutáneas o se produce un
colapso vascular aislado y no puede obtenerse la historia, es posible confundir la anafilaxia
con otras enfermedades que cursan con afectación cardiovascular o respiratoria.
Tabla 25. Diagnóstico diferencial de la anafilaxia

Urticaria/angioedema
Otras causas de shock
 Urticaria idiopática
 Séptico, cardiogénico, hemorrágico
 Déficit de C1 inhibidor
 hereditario o adquirido
Enfermedades que simulan edema de la vía
 Angioedema por inhibidores de la enzima respiratoria alta
convertidora de angiotensina  Reacciones distónicas por metoclopramida,
proclorperazina o antihistamínicos
 Reflujo esofágico agudo
Distrés respiratorio agudo
102
 Asma Miscelánea
 Embolia pulmonar aguda  Reacciones vasovagales
 Crisis de pánico  Escombroidosis
 Globo histérico  Síndrome del restaurante chino
 Laringoespasmo  Reacciones por sulfitos
 Disfunción de cuerdas vocales  Enfermedad del suero
 Aspiración de cuerpo extraño en niños  Feocromocitoma
 Síndrome de hiperpermeabilidad capilar
Síndromes que cursan con eritema o flushing generalizado
 Carcinoide  Enterocolitis inducida por proteínas
 Posmenopáusico
 Inducido por alcohol
 Carcinoma medular de tiroides Síndromes neurológicos
 VIPomas  Epilepsia
 Síndrome del hombre rojo  Accidente cerebrovascular
Prueba de laboratorio
En la actualidad, la medición de la triptasa sérica es la prueba más útil para el diagnóstico de
anafilaxia.
Puede elevarse en muestras obtenidas entre 15 y 180 minutos (tres horas) después del
comienzo de los síntomas. Se aconseja la extracción de un mínimo de tres muestras seriadas,
ya que mejora la sensibilidad y especificidad de la prueba:
 La primera tras la instauración del tratamiento.
 La segunda aproximadamente a las dos horas desde el comienzo de la crisis.
 La tercera a partir de las 24 horas para tener un nivel basal del paciente, ya que los valores
normales suelen recobrarse entre seis y nueve horas tras la reacción o a partir de suero
basal
El rango de concentración media es: 3.8 μg/L y de 11.4 μg/L (en percentil 95) determinada
mediante fluoro enzima inmunoanálisis, con valor máximo de 13.5 μg/L.
El valor indicativo de anafilaxia debe considerase en presencia del doble del valor basal,
incluso sin superar el valor de 13.5 μg/L.
En una encuesta realizada entre los representantes de las diferentes sociedades nacionales de
alergia de América Latina, se identificó que la cuantificación de la triptasa sérica no está
disponible de forma generalizada; solo en la mitad de los 10 países participantes es posible
realizar dicha prueba y en algunos su uso está limitado a protocolos de investigación o a
centros privados.
103
Tratamiento
El éxito del tratamiento de una reacción anafiláctica depende de varios factores: la
preparación del personal que atiende al paciente, el reconocimiento temprano de la
anafilaxia y el tratamiento precoz y enérgico.
Todo el personal sanitario debería ser capaz de iniciar el tratamiento de un paciente con una
reacción anafiláctica.
En todo establecimiento de salud debería haber un carro de paradas con el instrumental y la
medicación necesarios para llevar a cabo una reanimación cardiopulmonar y tratar una
reacción anafiláctica.
Tabla 26. Material y medicación necesarios para el tratamiento de una anafilaxia

1. Estetoscopio, oxímetro de pulso y tensiómetro
2. Ligas, jeringas y agujas IV e IM
3. Adrenalina acuosa (1 mg/ml o 1/1000)
4. Equipo para administración de oxígeno
5. Material para administrar fluidos IV
6. Material de intubación
7. Antihistamínicos IV
8. Corticoides IV
9. Vasopresores IV (dopamina, noradrenalina…)
10. Glucagón
12. Adrenérgicos beta inhalados
Fuente: Modificado de Cardona, Victoria et al, Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
Medicamentos
Las OMS clasifica a la epinefrina (adrenalina) como el medicamento esencial para el
tratamiento de anafilaxia. La adrenalina se encuentra disponible en ampollas de 1 mg/mL en
todos los países. Debe ser inyectada vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo,
repitiendo la dosis entre los cinco y 15 minutos en caso de que la respuesta inicial no sea
adecuada.
La adrenalina por vía intravenosa se usa pacientes que no responden a la inyección
intramuscular repetida y reposición de volumen, en hipotensión grave refractaria o síntomas
de choque, se debe administrar personal médico experimentado, en medio hospitalario y con
estrecha monitorización cardiaca.
104
Los dispositivos auto inyectores son los idóneos para el uso por los propios pacientes o sus
familiares, su disponibilidad está limitada. En Latinoamérica, Brasil y Argentina disponen de
auto inyectores. En México, Venezuela, Colombia, El Salvador, Cuba, Panamá, Uruguay y
República Dominicana se recomienda la utilización de las ampollas de adrenalina, lo cual no
resulta práctico ni seguro para el paciente, quien debe destaparla, envasarla en una jeringa y
después administrársela por sí mismo en la dosis correcta. El uso de corticoides y
antihistamínicos una vez se haya controlado el episodio inicial con adrenalina, no hay
evidencia científica adecuada de esta conducta, su uso empírico se basa en la prevención de
reacciones retardadas.
Tabla 27. Fármacos y dosis usados en anafilaxia

Niños Adulto
Adrenalina intramuscular (muslo). Puede repetirse cada 5 a 15 minutos
0.01 mg/kg, máximo 0.5 mg = 0.3-0.5 mg
0.01 mg/kg, máx 0.5 mg (solución 1/1000)
(solución 1/1000)
Líquidos parenterales
20 mL/kg cada 5-10 minutos Infusión rápida 1-2 L/hora
Infusión intravenosa de adrenalina
Diluir 1 mg de adrenalina en 100 mL Diluir 1 mg de adrenalina en 100 mL de solución
de solución salina normal = 0.01 mg/mL (1/100 salina
000) normal = 0.01 mg/mL (1/100 000)
Dosis de inicio: 0.5-1 mL/kg/hora
Dosis: 0.1-1 μg/kg/minuto (30-100 mL/hora), dosis máxima
recomendada de 6 mL/kg/hora
Suspensión de la infusión: de forma progresiva. Suspensión de la infusión: de forma progresiva.
Vigilar recurrencias Vigilar recurrencias
Glucagón
20-30 μg/kg (máximo 1 mg); puede repetirse en 1-2 mg intravenosos/intramusculares en bolo en
5 minutos 5 minutos
Atropina
0.02 mg/kg 0.5-1 mg en bolo, hasta 3 mg
Dopamina
3 g × peso en kg = mg de dopamina a diluir en 2 ampollas (200 mg) en 100 mL de solución
50 mL de suero glucosada a 5 %
Administración: 1 mL/hora = 1 μg/kg/minuto
Dosis de mantenimiento:
Dosis 5-20 μg/kg/minuto < 3 mL/hora efecto δ; 3-5 mL/hora efecto β1,
> 5 mL/hora efecto α1
Noradrenalina
Diluir 1 mg en 100 mL de solución glucosada 2 ampollas (10 mg) en 100 mL de solución
0.01 mg/mL glucosada a 5 %
Dosis: 0.05-1 μg/kg/minuto Dosis: 0.05-1 μg/kg/minuto
Fuente: Modificado de Cardona, Victoria et al, Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
Es frecuente que no se logre identificar el cuadro clínico, por lo tanto, no se realice el

diagnóstico y la administración de medicamentos indicados. La mayoría de los eventos de
105
anafilaxia no son atendidos por alergólogos sino por personal de primer contacto de salud,
por lo que es de gran importancia que este se encuentre capacitado para actuar. Los errores
más frecuentes en el tratamiento observados en servicios de urgencias en Latinoamérica se
describen a continuación:
Tabla 28. Errores comunes en el tratamiento de anafilaxia
1. No seguir las recomendaciones de los lineamientos

2. Falta de reconocimiento de los factores de riesgo, factores exacerbantes y
comorbilidades
3. No identificar la causa del episodio anafiláctico
4. Retardo en formular el diagnóstico
5. Falta de evaluación de la gravedad de la crisis
6. Ausencia de plan de diagnóstico y tratamiento
7. No solicitar ayuda
8. Retardo en el inicio del tratamiento
9. Tratamiento farmacológico incorrecto
10. Administración inadecuada de epinefrina
11. Ausencia de periodo prudente de observación tras el episodio
12. Falta de orientación al paciente al momento del egreso.
Fuente: Cardona, Victòria et al, Guía de Actuación en Anafilaxia en Latinoamérica. Galaxia-Latam. Revista Alergia México.
2019. 66. 1. 10.29262/ram. v66i6.588.
Indicaciones de observación o ingreso

Los pacientes en quienes se ha establecido diagnóstico o sospecha de reacción anafiláctica
deben ser observados durante al menos seis a ocho horas tras la resolución de la reacción,
mientras que los que presenten síntomas resistentes o reacciones graves lo serán por 12 a 24
horas, especialmente en las siguientes situaciones:
 Antecedentes de reacciones anafilácticas bifásicas.

 Ubicación del paciente en áreas donde el acceso a urgencias es difícil.
 Anafilaxia idiopática grave de instauración lenta.
 Reacciones en individuos con asma grave previa o manifestaciones graves de
broncoespasmo severo.
 Reacciones en las que el contacto con el alérgeno pueda proseguir.
 Reacciones que sucedan a horas avanzadas del día o cuando no pueda garantizarse un
adecuado control si hay deterioro de la condición clínica.
 Hipotensión.
106
Recomendaciones al alta
 Acudir de nuevo a urgencias si se reinician los síntomas.
 Tratamiento médico con antihistamínicos y corticosteroide oral durante tres días.
 Dispositivo autoinyector de adrenalina (si está indicado).
 Evitar los factores desencadenantes sospechados (alimentos, medicamentos, insectos,
etcétera).
 Plan para la continuidad asistencial por parte de profesionales de atención primaria.
 Entregar un informe de alta con las medidas para evitar exposición a alérgenos (cuando
sea posible) y las instrucciones de cuándo y cómo utilizar el autoinyector de adrenalina.
 Referir a unidades de alergología.
Tabla 29. Indicaciones para la prescripción de adrenalina autoinyectable
Indicación absoluta
Anafilaxia previa por alimentos, látex o inhalantes

Anafilaxia previa inducida por ejercicio
Anafilaxia idiopática previa
Coexistencia de asma inestable o moderado-grave persistente y alergia a alimentos
Niños con reacciones sistémicas con afectación diferente a la cutánea mucosa
Considerar prescripción de un inyector (en especial si hay más de una de las siguientes
condiciones)
Reacción previa leve o moderada con cacahuetes (manís) o frutos secos
Adolescente o adulto joven con alergia a alimentos
Reacción previa leve o moderada a alimentos, venenos, látex o inhalantes y alejado de
asistencia médica
Reacción alergia leve o moderada con trazas de alimento
Indicaciones sugeridas para prescribir un segundo autoinyector de adrenalina
Coexistencia de asma inestable o moderada-grave persistente y alergia a alimentos
Reacción anafiláctica previa casi mortal
Requerimiento previo de más de una dosis de adrenalina antes de llegar al hospital
Dosis del autoinyector disponible muy inferior a la calculada por el peso del paciente
Falta de acceso rápido a asistencia médica debido a ubicación geográfica
Coexistencia de enfermedad mastocitaria o triptasa sérica basal elevada
Fuente: Cardona, Victòria et al, Guía de Actuación en Anafilaxia en Latinoamérica. Galaxia-Latam. Revista Alergia México.
2019. 66. 1. 10.29262/ram. v66i6.588
107
Tabla 30. Plan educacional sobre anafilaxia
Entrenamiento y educación
 Se debe ofrecer a todos los responsables y pacientes información sobre el reconocimiento y manejo de la
anafilaxia, idealmente en el momento del diagnóstico.
 Esto incluye entrenamiento a los médicos encargados de la atención de pacientes con riesgo de anafilaxia.
 Toda UCSF debe tener un mapeo de la población diana a anafilaxia e incluir en sus grupos dispensariales.
 Educación sobre la evitación de alérgenos, síntomas de reacciones alérgicas y medidas a tomar en caso de
una anafilaxia.
 La capacitación puede incluir más de una sesión que incluya la revisión de la información disponible, debe ser
basada en el abordaje, utilizando material educativo y herramientas de simulación. Uso de lenguaje coloquial
y fácil de memorizar.
Intervenciones psicológicas
 La educación debe contener principios y métodos encaminados al manejo de la ansiedad, para que los niños
y sus familias puedan ser funcionales tanto en casa, escuela, trabajo y socialmente a pesar del riesgo de
nuevas reacciones
Fuente: Modificado de: Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (Allergy 69 (20 14)
1026–1045 © 2014 John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd)
Tabla 31. Conceptos erróneos frecuentes sobre la anafilaxia y lo que revela la

evidencia actual
Mitos Lo que dice la evidencia
La anafilaxis puede poner en riesgo la vida, pero la
Mito 1: La anafilaxia usualmente es mortal
mayoría de los casos no son de evolución severa
Los síntomas cutáneos están ausentes en un 10% de
Mito 2: Si no hay urticaria no hay anafilaxia
reacciones anafilácticas
En alrededor del 20% de los casos, no se identifica
Mito 3: No se identifica ningún desencadenante
ningún desencadenante; esto se conoce como
de la reacción, por lo tanto, no es anafilaxia
anafilaxia idiopática
La adrenalina administrada por inyección
Mito 4: La adrenalina es peligrosa intramuscular en la parte externa de la mitad del
muslo es muy segura
Mito 5: Los antihistamínicos se pueden usar para La adrenalina, no los antihistamínicos, es el
tratar la anafilaxia inicialmente; la adrenalina es tratamiento de primera línea para la anafilaxia.
solo necesaria si los síntomas empeoran
No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de
Mito 6: Los corticosteroides previenen
corticosteroides para prevenir reacciones retardadas o
reacciones retardadas o bifásicas en la anafilaxia
reacciones bifásicas en anafilaxia
Mito 7: Solo los niños que han tenido anafilaxia Es muy difícil, si no imposible, predecir con precisión
necesitan un autoinyector de adrenalina quién está en riesgo de anafilaxia
Mito 8: Los autoinyectores de adrenalina se Los autoinyectores están subutilizados para tratar la
prescriben y se usan en exceso en la anafilaxia anafilaxia en la comunidad
El manejo óptimo de los pacientes alérgicos a los
Mito 9: La prescripción de un autoinyector de alimentos y el tratamiento de la anafilaxia tiene
adrenalina en forma aislada salva vidas muchas facetas y no se limita al uso de un
autoinyector
Mito 10: la vacuna MMR y la vacuna contra la Ambas vacunas son seguras para administrar en niños
influenza están contraindicadas en pacientes alérgicos al huevo, incluidos aquellos con
con anafilaxia al huevo anafilaxia previa
Fuente: Asodiognostou K, Turner PJ. Arch Dis Child 2019; 104:83–90.
108
Algoritmo 4. Anafilaxia
ANAFILAXIA
Evaluar vía aérea, respiración y circulación
Signos y síntomas en vía aérea superior e inferior o Considerar menor

PARO CARDIO
cardiovasculares, probable anafilaxia
Primera Línea
umbral
RESPIRATORIO DAR ADRENALINA IM Para adrenalina si:
Reacción severa
previa
Exposición a alérgeno
conocido
Trate según De ser posible remover
Asma coexistente
protocolo alérgeno y pedir ayuda
Adrenalina dosis IM: Hipotensión o colapso: Estridor Sibilancia SOLO

0.01 ml/kg adrenalina (1mg/ml) *O2 a flujo alto *O2 a flujo alto *O2 a flujo alto Angioedema o
ó *Decúbito dorsal y miembros *Sentarlo *Sentarlo Urticaria
*7.5 a 25 kg: en elevación *Adrenalina nebulizada *Nebulizar con β2
0.15mg auto inyector de adrenalina *SSN 20 ml/kg IV o IO *Considerar budesonida agonista *Antihistamínico oral
*25 kg: 0.3 mg auto inyector de *Referir a UCI nebulizada *Si es asmático conocido
Segunda Línea
adrenalina use ß2 agonista
*Observar por 4 hr
Observación: Hipotensión o colapso: Dificultad respirt. o falta de Dificultad respirt. o como si fuera anafilaxia
Pacientes con síntomas o signos deberán *O2 a flujo alto respuesta en 5-10': falta de respuesta en temprana
observarse al menos 6 hr en el hospital antes *Decúbito dorsal y miembros *Adrenalina 5-10': Vómitos persistentes y
del alta. Aquellos que presenten hipotensión o en elevación *Acceso IV *Adrenalina dolor abdominal
colapso requerirán monitoreo cercano por 12- *SSN 20 ml/kg IV o IO *Referir a UCI *Acceso IV CONSIDERAR
24 hr *Referir a UCI Adrenalina IM
Lista de verificación al alta: Si no responde en 5-10': Si no responde en 5-10':

*Evaluar el riesgo de nuevas anafilaxias *Repetir adrenalina *Repetir adrenalina
*Prescribir auto inyector ante riesgo de nebulizada nebulizada
recurrencias *Considerar mas dosis de *Considerar mas dosis de
*Entregar hoja de recomendaciones sobre adrenalina IM adrenalina IM
alérgenos a evitar y uso de auto inyector *Referir a UCI
*Cita con alergista
*Referencia al USCF Tercera línea: Antihistamínicos IV ó VO para control de síntomas cutáneos
Esteroides IV ó VO para prevenir reacciones respiratorias en la fase final
109
Mordedura por reptiles no venenosos (CIE 10 W59)
Envenenamiento por serpientes (CIE 10 T63)
Generalidades
Se les denomina ofidios a los reptiles que tienen un cuerpo largo y estrecho recubierto de
escamas y carecen de extremidades. En El Salvador existen cincuenta y ocho especies de
serpientes distribuidas en siete familias, de las cuales solo dos familias con siete especies
poseen veneno mortal para los humanos.
Definición: mordedura por serpientes en cualquier región del cuerpo.
Etiología
Tabla 32. Familias de las especies de serpientes venenosas y no venenosas en El Salvador,
nombres comunes y científicos de las que poseen veneno mortal para los humanos
Nombre científico (género y
Familia Nombre común
especie)
No venenosas
Culebras en general: Guardacamino,
Colubridae Resto de especies de serpientes ratonera, zumbadora, cotija o cotina, entre
otros.
Boidae Boa constrictor Mazacuata,
Loxocemidae Loxocemus bicolor Mazacuata de hule o pitón americano.
Typhlopidae Ramphotyphlops braminus Culebra lombriz
Epictia (Leptotyphlops) goudotii
Leptotyphlopidae Culebra lombriz
(phenops)
Venenosas
Micrurus nigrocinctus Coralillo o coral
Elapidae
Pelamis platurus Serpiente marina
Agkistrodon bilineatus Cantil o cantil de agua
Atropoides nummifer (occiduus) Timbo o mano de piedra
Viperidae Cerrophidion wilsoni Tamagás
Crotalus simus Víbora cascabel
Porthidium ophryomegas Tamagás negro
Fuente: Milan Veselý, & Eli Greenbaum Gunther Köhler. The amphibians and reptiles of El Salvador. Original edition. Krieger
Publishing Company. 2005
Epidemiología
En un estudio realizado por epidemiólogos del MINSAL en el año 2002, se encontró que los
tipos de serpiente venenosas que más mordían en el país eran en un 50% víbora cascabel;
32% víbora castellana, seguida del tamagás y el coral. De acuerdo al sistema de
morbimortalidad (SIMMOW) del MINSAL, en el año 2012 se notificaron 409 personas
mordidas por serpiente, de las cuales 81% fueron atendidas en emergencia y 19% en consulta
110
externa, siendo 49% personas hospitalizadas. Las edades más afectadas son: 29.6% de 10 a 19
años, 20.8% de 20 a 29 años y 14.7% de 30 a 39 años; de estos un 60% son masculinos y 40%
corresponden al sexo femenino.
Factores de riesgo
El riesgo de ser mordido por serpientes se incrementa entre el período de mayo a
septiembre, lo que coincide con los cultivos en el área rural, crecimiento de la vegetación,
incremento de búsqueda de alimentos por las serpientes debido a la fase de gestación y
parto. También contribuye a la exposición el uso de calzado indebido por los trabajadores
agrícolas.
La sintomatología depende de la cantidad, potencia y naturaleza del veneno, que a su vez
depende de la especie de serpiente.
Locales: presencia de una o dos heridas punzantes o marcas de dientes, dolor intenso y
edema en sitio de la herida.
El cuadro clínico de la intoxicación por veneno de ofidio es reflejo de la acción de este sobre
diferentes sistemas:
 Proteolíticos y coagulantes (Viperidae)
 Hemolíticos y neurotóxicos (Elapidae)
 Neurotóxico (Elapidae: coral, Hidrophilae: serpiente marina)
Figura 8. Diferencia entre serpiente venenosa y no venenosa según
forma de mordida
111
Tabla 33: Signos y síntomas de envenenamiento por diferentes tipos de serpientes venenosas,
según familia
Manifestaciones Familia Viperidae Familia Elapidae
clínicas Coral Serpiente marina
Dolor severo, edema, sangrado local,
Locales Dolor leve, parestesias locales.
equimosis, bulas, necrosis.
Náuseas, vómitos, hipotensión, sudoración,
Sistémicas fiebre, oliguria, sangrado sistémico Salivación
Disartria, diplopía, oftalmoplejía, ptosis

No tienen, excepto cuando se complican palpebral, parálisis respiratoria,
Neuromusculares
con síndrome compartimental. fasciculaciones, disnea, dificultad de
deglución
Fuente: Modificado de: Chavez F. et. alL. Aspectos Básicos Sobre las serpientes en Costa Rica, UCR. 3ra Ed 1997, p 42-56
Tabla 34. Clasificación de severidad del envenenamiento por vipéridos (cascabel, cantil,
tamagás, tamagás negro o víbora castellana y timbo)
Grados Manifestaciones clínicas Hallazgos de laboratorio
Solo hay señal de mordedura, puede haber en el
paciente reacciones autonómicas al terror por
Grado 0 haber sido mordido por una serpiente no
No hay hallazgos inusuales de
(ausencia de venenosa o por serpiente venenosa. Estos
laboratorio
envenenamiento) síntomas son frecuentes en las primeras seis
horas de exposición. No hay otra manifestación
clínica
Grado I Solo hay efectos locales (edema y dolor) en uno o Las pruebas de coagulación se
(envenenamiento dos segmentos y hemorragia escasa en el sitio de encuentran normales o pueden
leve) la mordedura, pero sin alteraciones sistémicas. estar ligeramente alteradas.
Se presentan efectos locales (edema y dolor) en Se evidencia prolongación del
tres segmentos (por ejemplo: pie, pierna y muslo) TP y TPT, fibrinógeno entre 100
Grado II
y hemorragia en el sitio de la mordedura, y 200 mg/dl, hemoglobinuria
(envenenamiento
formación de bulas, sin necrosis, acompañados y/o metahemoglobinuria.
moderado)
de alteraciones sistémicas no muy severas
(gingivorragia e hipotensión leve).
Las reacciones locales son muy severas, con TP y TPT prolongados,
abundantes bulas y necrosis en el sitio de la consumo extremo de
mordedura, edema marcado hasta síndrome fibrinógeno (menor de 100
Grado III
compartimental y dolor intenso. Las mg/dl), aumento de los
(envenenamiento
manifestaciones sistémicas llegan a poner en productos de degradación del
severo)
peligro la vida de paciente por choque persistente fibrinógeno y trombocitopenia.
y evidencia de sangrado espontáneo, tales como Alteración de pruebas de
petequias y equimosis generalizadas función renal.
Fuente: Russell 1 y Modificado de: Rojas, G., Gutiérrez, J: M, Aymerich, R El envenenamiento ofídico en Centroamérica:
fisiopatología y tratamiento, Instituto Clodomiro Picado, Costa Rica,2009.
112
Tabla No.35. Clasificación de severidad del envenenamiento por elápidos (coral) según
Christopher Rodning
Sólo hay señal de mordedura, pero sin ninguna manifestación clínica, ni de
laboratorio; puede haber en el paciente reacciones autonómicas al terror por haber
Grado 0
sido mordido por una serpiente. Esto se puede ver en personas mordidas por
(ausencia de
serpiente no venenosa o por serpiente venenosa con mordida seca. No presentan
envenenamiento)
síntomas ni signos neurotóxicos de ningún tipo en las primeras doce a veinticuatro
horas de exposición.
Grado I
Se caracteriza por dolor local y parestesias, sin que se observen signos de
(envenenamiento
neurotoxicidad a las doce a veinticuatro horas de exposición.
leve)
Grado II Además del dolor local y parestesias, estos envenenamientos se caracterizan por
(envenenamiento síntomas y signos de neurotoxicidad: fascies neurotóxicas caracterizadas por ptosis
moderado) palpebral bilateral y sialorrea.
Grado III
El paciente presentara fascies neurotóxicas, disfagia, déficit de músculos
(envenenamiento
oculomotores y parálisis progresiva de los músculos respiratorios
severo)
Fuente: Russell 1 y Modificado de: Rojas, G., Gutiérrez, J:M, Aymerich, R El envenenamiento ofídico en Centroamérica:
fisiopatología y tratamiento, Instituto Clodomiro Picado, Costa Rica, 2009.
Examen físico:
Debe correlacionarse con las manifestaciones clínicas expuestas en el ítem anterior.

Los pacientes que hayan sufrido una mordedura por una serpiente deben ser evaluados
inmediatamente por el personal de mayor experiencia del establecimiento de salud, y decidir
de acuerdo a los hallazgos clínicos y a la capacidad de respuesta local la referencia oportuna
al segundo nivel, ya que el tiempo de inicio de las medidas terapéuticas es vital para el
pronóstico del paciente.
Diagnóstico
En la mayoría de las oportunidades es fácil realizar el diagnóstico de envenenamiento
botrópico, dado que clínicamente es bien diferenciable de otros envenenamientos por
serpientes. El diagnóstico se basa en el antecedente de la mordedura (de manera excepcional
puede faltar este dato) asociado al cuadro clínico compatible y a la prolongación del tiempo
de coagulación.
La indicación de exámenes de laboratorio se realiza de acuerdo a la condición clínica de cada
paciente:
 Hemograma completo y plaquetas.
 Examen general de orina.
113
 Creatinina, nitrógeno ureico.
 Tiempos de coagulación (tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, INR
(Internacional Normalized Ratio), tiempo parcial de tromboplastina,
fibrinógeno, productos de degradación del fibrinógeno, grupo sanguíneo y
factor Rh).
 Electrolitos séricos y urinarios (sodio, potasio, calcio), creatin kinasa total.
La indicación de otros exámenes dependerá de la evolución clínica del paciente:
 En caso de proceso infeccioso sobreagregado: cultivos bacteriológicos, a
pesar del antibiótico iniciado empíricamente.
 Electrocardiograma, en caso de arritmias.
Diagnóstico diferencial:
Es necesario indagar historia de exposición y contacto a serpientes y buscar mediante
examen físico el sitio de mordedura. Se debe descartar historia de traumatismo, fracturas,
angioedema, mordedura por otro tipo de insectos o artrópodos.
Atención en el lugar del accidente

 El personal comunitario (promotor de salud, colaborador voluntario, líderes
comunitarios capacitados), debe brindar los primeros auxilios a la víctima:
o La persona mordida debe ser movilizada fuera del sitio de peligro.
o Remover anillos, relojes, pulseras del miembro mordido.
o Lavar la mordida con abundante agua y jabón sin irritar la piel.
o Colocar al paciente en decúbito dorsal.
o Inmovilizar el miembro mordido.
o Tranquilizar a la persona mordida, sin utilizar medicamentos.
o De ser posible, llevar a la serpiente para su identificación adecuada.
 Trasladar la víctima al establecimiento de salud más cercano en un tiempo no mayor
de dos horas.
 Si no existiera transporte disponible, no se debe permitir que la persona mordida corra
o se agite; de ser posible se debe trasladar en una hamaca improvisada solicitando el
apoyo de voluntarios de la comunidad.
114
 Llevar control escrito de la fecha y hora de la mordida, los datos de la instalación y la
progresión de los signos y síntomas, tales como ptosis palpebral, sialorrea o dificultad
respiratoria, entre otros; pues es de mucha utilidad en la valoración clínica del caso.
Atención del paciente en la UCSF
 Una mordida por serpiente debe considerarse una atención de emergencia. Cuando
se presente un paciente con historia de mordedura por serpiente, debe realizarse lo
siguiente:
o Medir signos vitales y obtener un acceso venoso estabilizando
hemodinámicamente al paciente con soluciones isotónicas.
o Realizar historia clínica completa con énfasis en el tipo de serpiente, fecha y hora
de la mordida, examen físico completo con énfasis en los signos ocasionados por
los diferentes tipos de serpiente y el estadio de gravedad en que se encuentra el
paciente. Posteriormente debe elaborar el plan a seguir dependiendo de: si la
serpiente mordedora es o no venenosa, signos y síntomas del paciente al
momento de la evaluación, así como de la capacidad instalada en la UCSF.
o Si la mordida es por serpiente venenosa, registrar los datos solicitados en el
formulario para notificación de enfermedades objeto de vigilancia sanitaria.
o Lavar la herida con agua y jabón, evitando soluciones yodadas ya que esta irrita el
tejido.
o Hacer limpieza de la mordedura, referir para la administración de analgésicos
parenterales si el caso lo requiere.
o Si es necesario, iniciar la antibioticoterapia.
o Administrar toxoide tetánico, según el esquema de vacunación del paciente.
o Referir oportunamente al centro hospitalario más cercano.
Atención del paciente en hospitales.

Posterior a su llegada al hospital, el personal de salud debe realizar las siguientes actividades:
 Clasificar la severidad de envenenamiento al momento de su ingreso.
 Establecer mediante la historia clínica y examen físico, si el tipo de mordedura
corresponde a serpiente venenosa o no.
 Medir la circunferencia de la extremidad afectada, vigilar por síndrome
compartimental y sitios de sangrado como mucosa oral, vaginal, hematuria.
115
 Explorar en el paciente la presencia y extensión de equimosis, vesículas, edema y
registrarlo en la historia clínica.
 Aplicar la compresión cardiaca, asistencia respiratoria, vías aéreas permeables (CAB) si
fuera necesario, monitorizar signos vitales y evaluar signos y síntomas de alarma.
 Habilitar un acceso venoso adecuado y administrar soluciones tipo SSN o lactato de
Ringer, si no se ha realizado en el primer nivel de atención.
 Comprobar la existencia de suero antiofídico en la cantidad requerida, según la
gravedad y el tipo serpiente mordedora, además revisar la concentración,
presentación y fecha de vencimiento del mismo.
 Establecer la dosis inicial de suero a administrar por vía intravenosa (según
especificaciones del fabricante) y aplicárselo.
 Registrar los datos solicitados en el formulario para notificación de enfermedades
objeto de vigilancia sanitaria.
Tratamiento
Cuando se presente una persona con una mordedura por cualquier tipo de serpiente, sea o
no venenosa, se deben cumplir las siguientes indicaciones:
 No hacer torniquetes.
 No hacer cortes o heridas en el lugar de la mordida.
 No succionar el veneno.
 No aplicar hielo o descargas eléctricas.
 No aplicar antídotos en la lesión.
 No hacer uso de cualquier práctica casera que pueda retardar la atención médica.
 No colocar el miembro afectado en elevación.
 Tratamiento del dolor: dado que el dolor en el sitio de la mordedura se presenta en la
mayoría de los casos de los envenenamientos por vipéridos, se debe indicar
analgésicos narcóticos como morfina 0.1 mg/kg/dosis o meperidine 1 mg/Kg/dosis
intravenosa, no se deben utilizar antiinflamatorios no esteroideos porque pueden
inducir sangrado.
116
Tratamiento de mordeduras por serpientes no venenosas
Además de medidas de asepsia, se debe seguir las siguientes medidas:

 Uso de analgésicos si es necesarios.
 Indicación de antihistamínicos o manejo de choque anafiláctico si existiera.
 Tratamiento con antibióticos, dependiendo del daño ocasionado por la mordida.
 Verificar y actualizar el esquema de vacunación contra tétano.
 Observar durante veinticuatro horas, en forma ambulatoria o considerar ingreso
hospitalario.
Tratamiento específico de mordeduras por serpientes venenosas
El tratamiento específico se hace con la aplicación de suero antiofídico. Los sueros

antiofídicos son preparaciones de anticuerpos obtenidos del plasma de caballos o de ovejas
hiperinmunizados con venenos de serpientes de la zona geográfica respectiva, es así que los
sueros a usar para las mordeduras de serpientes de Centroamérica son los sueros producidos
en el Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica. Existen presentaciones líquida y liofilizada.
Actualmente en El Salvador se cuenta con los sueros antiofídicos anticoral y el polivalente del
Instituto Clodomiro Picado.
Figura 9: frascos de suero antiofídico del Instituto Clodomiro Picado
Fuente: Instituto Clodomiro Picado. Costa Rica, 2012.
A continuación, se presenta una tabla resumen de los tipos de suero y tratamiento

específicos a utilizar, según familia, tipo y efecto del veneno de la serpiente venenosa
mordedora al humano.
117
Tabla 36: Serpientes venenosas en El Salvador y su respectivo suero antídoto
Tipo de
Especie Nombre Tipo de
suero Tratamiento específico
Familia venenosa científico veneno
antídoto
De acuerdo a la gravedad del caso: diluir
cinco a diez frascos del suero anticoral
Coral Micrurus (para elapidae) o polivalente (para
nigrocinctus vipiridae o hidropidae) en 200 ml de SSN;
Elapidae Neurotóxico Anticoral iniciar a diez gotas/minuto, si no hay
Serpiente Pelamis reacción pasar el resto en una hora, si
marina platurus persisten síntomas repetir la dosis en diez
a doce horas.
El paciente debe mantenerse en
Crotalus observación con líquidos intravenosos
Hemolítico y
Cascabel simus por veinticuatro horas, si reaparecen los
neurotóxico
síntomas, se repite la dosis en
Agkistrodon veinticuatro horas. No exceder veinte
Cantil
bilineatus* frascos en veinticuatro horas.
Cerrophidion En caso de reacciones de
Tamagás
Viperidae godmani Polivalente hipersensibilidad, dar manejo de acuerdo
Tamagás Porthidium Proteolíticos a severidad de la misma: a) Adrenalina
negro ophryomegas y anti- 1:1000, 0.01mg/kg vía intramuscular b)
clorfeniramina 0.35 mg/kg/día y
Coagulante
Atropoides difenhidramina 1.25 mg/kg/dia; d)
Timbo Hidrocortizona 5 mg/kg IV cada ocho
nummifer
horas.
Fuente: Instituto Clodomiro Picado, Universidad de Costa Rica. 2012.
Forma de administrar sueros antiofídicos

Se debe observar con cuidado la aparición de reacciones adversas (urticaria, hipotensión,
cefalea, náusea, broncoespasmo, escalofríos).
Si se produce una reacción adversa, se suspende inmediatamente la infusión del suero
antiofídico y se administra un antihistamínico y un esteroide por vía intravenosa. En casos de
reacciones adversas más intensas, se debe considerar el uso de adrenalina.
Cuando el paciente mejora de la reacción adversa, en el transcurso de quince a veinte
minutos, se reinicia el goteo del suero antiofídico y se termina de pasar en una a dos horas.
Se debe tener a mano equipo de reanimación cardiopulmonar ante la eventualidad de una
reacción severa.
Dosis adicional de suero antiofídico polivalente

La decisión de administrar una dosis adicional de suero antiofídico polivalente debe basarse
en un meticuloso seguimiento de la evolución de cada paciente. Si la dosis inicial de
antiveneno es adecuada, los principales signos y síntomas del envenenamiento deben estar
debidamente controlados doce horas después de aplicado el suero.
Los indicadores clínicos objetivos de éxito terapéutico del antiveneno son, en el caso de
venenos de vipéridos, el cese de la hemorragia en las primeras seis horas y la corrección
118
parcial o total de las pruebas de coagulación a las doce horas; dichas pruebas deben estar
totalmente normalizadas a las veinticuatro horas. Por ello, si al cabo de doce horas no se han
corregido al menos parcialmente las pruebas de coagulación, persiste el sangrado local o
sistémico, o el estado general del paciente se sigue deteriorando, se debe administrar una
dosis adicional de cinco o diez frascos de suero antiofídico, de acuerdo a la severidad del
caso.
En algunos casos, una vez controlado el envenenamiento, reaparecen signos y síntomas al

cabo de veinticuatro horas o más tardíamente, posiblemente como consecuencia de la
liberación tardía de veneno de sitios en los que se había acumulado en los tejidos. Este
fenómeno se conoce como recurrencia del envenenamiento. En estos casos está indicado
administrar cinco frascos adicionales de suero polivalente.
Antibioticoterapia
La antibioticoterapia debe ir dirigida a los microorganismos más frecuentemente existentes
en la cavidad oral de la serpiente:
 Pseudomonas, E. Coli, Klebsiella.
 Salmonella, Clostridium perfringens y Clostridium tetanis.
 Bacteriodes fragilis, fusobacterium y Peptoestreptococcus.
Por tanto, se debe iniciar el tratamiento con penicilina sódica por vía intravenosa, y en el caso
de anafilaxia conocida, una de las siguientes opciones terapéuticas: clindamicina.
Tratamiento de parálisis respiratoria en envenenamientos por mordeduras de serpientes coral

o de serpiente marina
Cuando la persona presente alteraciones respiratorias, está indicada la intubación
endotraqueal con el fin de efectuar ventilación mecánica. Esta medida debe ser
complementaria, pero no sustitutiva del suero anticoral.
Pacientes alérgicos al suero antiofídico.

Las reacciones de hipersensibilidad aguda a los sueros pueden ser: choque anafiláctico,
reacción anafilactoidea y enfermedad del suero. Estas reacciones son ocasionadas por la
presencia de la porción Fc inmunogénica y proteínas extrañas durante el proceso de su
elaboración. El choque anafiláctico se caracteriza por: alteración del estado de conciencia,
cianosis marcada, hipotensión, broncoespasmo severo y edema subglótico.
Además de las medidas descritas, se debe administrar soluciones isotónicas 20 ml/ kg en
bolos hasta estabilizar los signos vitales.
119
Si se presenta broncoespasmo, se deben administrar nebulizaciones con salbutamol
(Solución 0.5mg/ml) una gota por cada dos kilogramos de peso, de forma continua hasta su
reversión.
Se debe tener listo el equipo de reanimación cardiopulmonar ante la probabilidad de una
reacción adversa severa que amerite el soporte con una vía aérea artificial.
Complicaciones y su tratamiento en tercer nivel de atención

El tratamiento de las complicaciones se realiza de acuerdo a los hallazgos clínicos y de
laboratorio:
 Coagulopatías: si TTP está prolongado, administrar plasma fresco congelado a dosis 15
ml/kg dosis, si TP está alterado, cumplir vitamina K 1 mg/kg. Máximo 10 mg, dependiendo
de la progresión o regresión de los resultados de pruebas de coagulación. En caso de
hipofibrinogenemia cumplir crioprecipitados a dosis 0.17 Unidades por kilo.
 Rabdomiólisis: hidratación con solución salina normal a 0.9%, a 2500-3000 ml por metro
cuadrado de superficie corporal, exceptuando los pacientes con previo daño renal.
 Amputación del miembro afectado: valorar la viabilidad de la amputación.
 Edema cerebral agudo: se puede utilizar manitol 0.5 a 1 gramo/kg/dosis, cada 8 - 12
horas o soluciones hiperosmolares al 3% a 5 ml/kg/dosis cada seis. La velocidad de
infusión y el líquido a infundir se adecuará según el estado del paciente.
 Sepsis severa: reanimación con cristaloides, antibióticos, adrenalina en infusión continua
a 0.1 mcg/kg/min, soporte ventilatorio, esteroides intravenosos, acceso venoso central,
sonda transuretral y sonda nasogástrica.
 Hipertensión pulmonar por embolismo: soporte ventilatorio, enoxaparina 1mg/kg/dosis
vía subcutánea cada 24 horas.
 Insuficiencia renal aguda: diálisis o hemodiálisis.
 Síndrome compartimental: debe realizarse fasciotomía cuando hay compromiso de
paquete vascular y nervioso, idealmente basados en análisis de resultado de doppler y
ausencia de pulsos periféricos.
 Enfermedad del suero: para el tratamiento de este trastorno se emplean esteroides y
antihistamínicos en dosis anteriormente mencionadas.
 Insuficiencia respiratoria aguda: tratar broncoespasmo si está presente, o soporte
ventilatorio si está indicado.
Cuando una persona y una serpiente se encuentran, lo normal es que esta última trate de
escapar si se le da la posibilidad. Por lo general, las serpientes sólo muerden cuando son
pisadas o tomadas, se ven sorprendidas por un movimiento repentino y no pueden huir.
Por lo tanto, se recomienda no acercarse a una serpiente al tener contacto con ellas.
Resulta peligroso atravesar áreas poco conocidas (pajonales, bosques, selva, zonas
inundadas, entre otros), especialmente por la noche, así como trepar por rocas o árboles, o
caminar en zonas donde puedan ser poco visibles por la presencia de hierba alta, desniveles
120
en el terreno u oquedades. Para mayor información de medidas preventivas. Consultar
“Lineamientos técnicos para la prevención y atención de las personas mordidas por
serpiente.” MINSAL.
Criterios de alta
 Restablecimiento de sus funciones vitales.
 Funcionabilidad del miembro afectado.
 Estado neurológico restablecido.
 Adecuada función respiratoria.
 Tolerancia de vía oral.
 Parámetros hemodinámicos restablecidos.
 Enfermedad de base controlada.
 Alta con familiar.
 Ausencia de riesgo social
 Mínimo de 24 horas de observación.

El hospital de segundo nivel puede referir a un paciente mordido por ofidio en los casos
siguientes:
 Si no cuenta con suero antiofídico y el cuadro clínico es compatible con mordida por
serpiente venenosa.
 Si el paciente presenta reacciones adversas refractarias al tratamiento médico durante
la aplicación del suero antiofídico.
 Si el paciente requiere fasciotomía y no se cuenta con cirujano o presenta
complicaciones que no pueden ser manejadas en ese nivel.
 Si no tiene la capacidad instalada (recursos humanos, equipo e insumos) para atender
a un paciente con envenenamiento severo).
 El personal de salud debe verificar la disponibilidad y el abastecimiento oportuno del
suero antiofídico.
De acuerdo a las complicaciones y a los órganos y sistemas afectados se debe decidir referir
a la consulta externa en el hospital adonde fue atendido para sus controles subsecuentes. Si
la mordedura no presento complicaciones, se retorna a la UCSF correspondiente para su
control subsecuente.
121
Algoritmo 5. Mordeduras por ofidios
ALGORITMO PARA MANEJO DE MORDEDURA POR OFIDIO
Mordedura por
Ofidio
No aplicar medicamentos
tópicos, no torniquete, ni hielo,
ECO COMUNITARIO O ESPECIALIZADO:
retirar prendas ajustadas, no
Tranquilizar al paciente y a padres, reposo en decúbito dorsal y canalizar vena periférica, identificar de ser
prolongar la herida, no intentar
posible el ofidio, DAR PRIMEROS AUXILIOS y referencia a hospital
succionar el veneno, ni
realizar sangría.
HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL

è Reposo con el miembro mordido mas bajo que el resto del cuerpo
è Lavar con agua, jabón y desinfectante
è Aplicar antitetanica (si esquema de vacunación incompleto)
è Acetaminofen 10-15 mg/kg/dosis Seguimiento en ECOS
Evaluar presencia de al
comunitarios y
menos uno: Dolor intenso y
Ingreso por 48hrs. Grupo dispensarial
edema en sitio de la herida.
NO Medidas generales y
Nauseas, vómitos, PRESENTA
(PROBABLE ESPECIE exámenes (TP Y TPT, SI
hipotensión, sudoración, SINTOMAS
NO VENENOSA) hemograma, EGO),
fiebre, oliguria, sangrado Aplicar antitetanica
sistémico; sabor metálico,
parestesias, parálisis SI Asintomático
(PROBABLE ESPECIE
VENENOSA)
NO
Edema local, necrosis, Hemorragias, SI
NEUROTOXICO HEMATOLOGICO edemas: Considerar mordedura por
Predominio de Manifestaciones Neurotóxicas: parestesias, parálisis, CLASIFICAR
(MANIFESTACIONES (MANIFESTACIONES viperidae (cascabel y otras)
convulsiones: Considerar mordedura por elapidae (coral y marina) SEGÚN SINTOMAS
NEUROMUSCULARES) LOCALES O SISTEMICAS)
CLASIFICAR SEGÚN
Evolución
CLASIFICAR DE LEVE MODERADA O SEVERA GRAVEDAD satisfactoria
GRAVEDAD A MODERADA Asintomático
SEVERA LEVE SI
por 48 hrs
Dolor local moderado o fuerte y parestesias, puede HOSPITAL DE 2DO. NIVEL

HOSPITAL
observarse signos de neurotoxicidad a las 12 -24 DE Marca de colmillos, TRATAR: ABC y Soporte Reversión de
horas de exposición. 3ER NIVEL con leve edema hemodinámico
Afección de los músculos Administrar suero Sintomas
TRATAR: Realizar prueba cutanea de hipersensibilidad* y local progresivo.
respiratorios, Transporte antiofídico polivalente: 5
Administrar 3 viales de suero anticora., Observación por No síntomas Viales, vigilar sx.
Estable MODERADA
48hrs sistémicos. anafilaxia
SI
NO
Referencia a ECOS
Referencia al Reversión de Múltiples mordeduras, TRATAR: ABC y Soporte NO
NO SI Especializado en 48 SEVERA edema rápidamente
tercer nivel Sintomas hemodinámico
horas progresivo fuera del sitio de
la mordida. Sabor metálico,
Administrar suero antiofídico
parestesias. Alteraciones en polivalente: 10 Viales, vigilar
CONSULTA hallazgos de laboratorio. sx. anafilaxia Reversión de
NO (SIN PATOLOGIA
POR AGENDAMIENTO Sintomas
SUBYACENTE) NO
Reacción sistémica severa con TRATAR: ABC y Soporte
Manejo en UCI y Administrar 5 viales de SECUELAS hemodinámico
suero anticoral, soporte hemodinámico AL Referencia a Consulta externa fasciculaciones musculares,
SI (CON Administrar suero antiofídico
Considerar Ventilación Mecánica, ALTA de Subespecialidad (Hospital de hipotensión, oliguria, datos de polivalente: 15 Viales, vigilar sx.
SECUELA)
Referencia de RIISS) laboratorio muy alterados. anafilaxia
Page 1
122
123
Picadura por arácnidos (CIE 10 W59)- Envenenamiento por
(CIE 10 T63)
Generalidades
Los envenenamientos por picaduras de arañas no son muy comunes, ya que
muchas veces estas pueden ser confundidas con otros cuadros clínicos
especialmente si no se ha visto al animal agresor. Estos envenenamientos causan
bajo porcentaje de morbilidad y mortalidad, pero sin embargo son responsables
de diversas secuelas. Debería de dárseles importancia porque estas picaduras
pueden ser mortales.
Definición: Las picaduras por arácnidos incluyen a los siguientes géneros:

 Alacranes  Neroácaros
 Arañas  Garrapatas
 Seudo escorpiones  Escorpiones del sol.
Sin embargo, los que revisten importancia clínica y epidemiológica para nuestro
país, por la gravedad de sus picaduras son los que se señalan en la clasificación
etiológica siguiente:
Etiología
Tabla 37. Clasificación de picaduras según género
FamiliaTheridiidae Familia Sicariidae
Latrodectus mactans (viuda negra o casampulga) Loxosceles reclusa (araña violín)
Latrodectus geometricus (viuda café)
124
Epidemiología: Es Importante, conocer que géneros están presentes en el país y el
cuadro clínico por familia.
Factores de riesgo:
Para el género lactrodectus:

 Ser trabajador del área rural
 Trabajar al aire libre.
Para el género loxosceles, estar expuesto a las siguientes condiciones:

 Lugares oscuros y secos
 Lugares rocosos o entre la corteza de los árboles
 Ambiente doméstico: muebles, ropa, ropa de cama y en los pantries.
Latrodectismo:
 Neurotoxicidad causada por la alpha-latrotoxina de 130 kDa
 Síntomas sistémicos
 Con o sin manifestaciones locales.
Loxoscelismo
 Dermonecrosis local, la inyección directa del veneno

 Hemólisis activación del complemento y agregación plaquetaria
 Aumento del tamaño de la lesión del tejido debida a la hialuronidasa.
Tabla 38. Signos y síntomas de envenenamiento por arañas del género Lactrodectus
Fases de envenenamiento por picadura de arañas de la familia Theridiidae
Síntomas Signos
Espasmo muscular Palidez y pilo erección contiguo a la

picadura
Fase 1 (exacerbación) de 10 a 60 minutos después de la picadura y con duración de 6 a 24

h
Dolor Excitación psicomotora
125
Contracturas musculares Arritmia
Sudoración Taquicardia
Epifora Priapismo
Sialorrea Fiebre
Rinorrea Muerte
Mareos
Cefalea
Vómitos
Signos en niños, ancianos, hipertensos y embarazadas
Parálisis
Choque
Fase 2: Declinación
Disminución de los síntomas en 2-3 días
Fase 3: Residual
Puede persistir por semanas o meses
Debilidad Fascies lactrodéctica por contractura de los

maseteros.
Nerviosismo Muerte
Fuente: Tomado de: Magaña, J.B.” Propuesta de una guía de tratamiento en caso de envenenamiento por picadura
de araña y mordedura de serpiente de las especies de El Salvador, tesis de graduación UES 2009.
Tabla 39. Signos y síntomas de envenenamiento por arañas del género Loxsoceles
Fases del envenenamiento por picadura de arañas de la familia Sicariidae

Loxoscelismo cutáneo (90% de los casos)
Síntomas Signos
Dolor urente o indefinido Aumento de volumen
Prurito local
Dolor franco y creciente
Signos de loxoscelismo cutáneo necrótico Signos de loxoscelismo cutáneo
edematoso
Placa violácea Edema en la zona de la picadura
Vesículas Celulitis
Bulas hemorrágicas Febrículas
Ulcera Linfangitis
Placa eritematosa Lesiones cutáneas
126
Loxoscelismo necrótico Trombosis venosas
Proceso descamativo Rechazo de injertos
Signos de loxoscelismo cutáneo visceral (10% de los casos)
Fiebre alta y sostenida
Hemolisis intravascular masiva
Anemia violenta y progresiva
Ictericia
Hematuria
Hemoglobinuria
Insuficiencia renal
Crisis hipertensivas
Arritmias
Compromiso multisistemico
Fuente: Tomada de: “Propuesta de una guía de tratamiento en caso de envenenamiento por picadura de araña y
mordedura de serpiente de las especies de El Salvador
Detección temprana (prevención secundaria)

 Identificación en la manera de lo posible del agente agresor, para iniciar tratamiento de
manera oportuna y adecuada.

Laboratorio
Lactrodectismo: rara vez se requiere de apoyo diagnóstico ya que no existe ninguna prueba
que detecte la presencia del veneno en sangre. Se sugiere únicamente las siguientes
pruebas:
Hemograma: evalúa respuesta inmune y posible infección sobreagregada. En caso de
sospecha de afección cardíaca: enviar electrocardiograma y creatinfosfoquinasa CPK.
Loxocelismo: por lo general el síndrome de loxocelismo consiste en la lesión cutánea
causada por la picadura que con los días se vuelve necrótica y pronto se rodea de
inflamación, hemorragia y trombosis, así como exacerbación de la necrosis. En algunos
casos se presenta el loxocelismo sistémico que puede complicarse con anemia hemolítica
intravascular aguda, razón por la cual se hace necesario completar las siguientes pruebas
cuando se sospecha dicha complicación.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, con el antecedente de picadura por arácnido y nexo epidemiológico.
Picadura por otras especies de insectos Ulceras infecciosas.

Médico
Familia Theridiidae. (Lactrodectus mactans viuda negra)
127
Cuando el veneno es neurotóxico sus efectos distan de ser instantáneos por lo que los
primeros auxilios tienen un valor limitado. Si los síntomas son mínimos generalmente no es
necesario tratamiento específico.
Se basa en el alivio del dolor y las contracturas musculares, la inactivación de la acción de la
neurotoxina y soporte respiratorio y cardiovascular.
Si es necesario, aplicar:
 Compresas de hielo dentro de las primeras 24 horas y tibias después de este plazo.
 Relajantes musculares
o Diazepam 0.3 mg/kg/dosis por vía endovenosa cada 3-4 h en caso de necesidad;
o Metocarbamol:
Niños de < 12 años: no se han establecido la eficacia y seguridad en esta población.
Niños mayores de 12 años: dosis de 500 mg c/8h durante 2-3 días.
 Gluconato de calcio (ampolla al 10%), 100 mg/kg/dosis en 10-20 minutos, repetir de
acuerdo a valores séricos y monitoreo cardíaco.
 Hidratación adecuada
 Clorfeniramina 0.35 mg/kg/día
 Acetaminofén para el dolor: 10-15 mg/kg/dosis c/6 h.
 Evitar aspirina, ibuprofeno, naproxeno.
 El dolor resultante de la mordedura por viuda negra es tan severo que puede requerir el uso
de opioides.
 Vacuna antitetánica en aquellos pacientes con esquemas incompletos, verificar con cartilla
de vacunación.
 Antivenenos específicos: no disponible en nuestro país.
 Además, se debe controlar de forma periódica presión arterial, frecuencia cardiaca, de
aparecer hipertensión arterial se administra fármacos hipotensores.
 La neurotoxicidad severa con riesgo de paro respiratorio y tétano son indicación de ingreso
en UCI, intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
 Además, se debe realizar profilaxis antitetánica.
 Los corticoides y antihistamínicos no tienen utilidad.
Hay que enfatizar que existen factores relacionados con el cuadro clínico como son: cantidad
de veneno inoculado, estado de salud del paciente previo al accidente, así como, el peso, la
edad y sensibilidad al veneno.
Familia Sicariidae (loxoceles reclusa):
Se han sugerido varios tratamientos para el manejo del envenenamiento por arácnidos de la
especie loxoceles, sin embargo, ninguno con la evidencia suficiente para su uso rutinario. El
manejo es sintomático.
Quirúrgico
Se requiere cuidado de la lesión necrótica de loxocelismo local, que a veces pudiese requerir
escisión quirúrgica.
Complicaciones
Lactrodectismo:
128
 Lesión miocárdica  Parálisis focalizada en parches
 Fasciculación muscular
Loxocelismo:
 Hemólisis  Falla renal aguda
 Coagulación intravascular  Rabdomiólisis
diseminada  Coma
 Falla multiorgánica
Criterios de alta: 48 horas después de controlados los signos y síntomas.

Todo paciente con sospecha de picadura por loxoceles y lactrodectus mactans, debe ser
referido al segundo nivel de atención, aunque esté asintomático; puesto que el manejo debe ser
hospitalario. Nunca ambulatorio.
Criterios de referencia a tercer nivel:

 Trastornos cardiogénicos y/o necróticos.
 Necesidad de ventilación mecánica.
 Si no tiene la capacidad instalada (recursos humanos, equipo e insumos) para atender a un
paciente con envenenamiento severo.
 Se hará un control 20-30 días después de administrado el suero anti arácnido, en caso de
tener disponibilidad.
 Seguimiento para secuelas.
Promoción y prevención (prevención primaria)

a) Evitar el contacto con arañas médicamente peligrosas, a través del control químico de las
mismas. Los pesticidas piretroides son efectivos contra el género loxosceles.
b) Evitar la acumulación de basura, piedras, ramas o madera, cerca de la vivienda, además
mantener limpias las zonas verdes o predios baldíos, para que las arañas y sus presas no lo
utilicen como nidos.
c) No armar campamentos cerca de pantes de leña, hojarasca o cuevas.
d) Cerrar los agujeros de los muros, del piso y rendijas debajo de las puertas y ventanas de su
casa.
e) Limpiar regularmente graneros, bodegas, silos o lugares que se utilicen para almacenar
alimentos.
f) Protegerse las manos con guantes de cuero para manipular hojas secas, leñas y frutos
tanto del suelo como de los árboles.
g) Utilizar calzado tipo botas altas de cuero o hule que pueda resistir mordedura de arañas,
cuando se deambula en zonas donde pueden refugiarse ellas; nunca camine descalzo.
h) No transitar en la oscuridad sin una buena fuente de luz.
i) Hacer comunicación en salud sobre el reconocimiento morfológico de los nidos y arañas
venenosas a través de carteles informativos.
129
Algoritmo 6. Picaduras por arácnidos
ALGORITMO PARA MANEJO DE PICADURA POR ARACNIDOS

PICADURA POR No aplicar medicamentos tópicos, no
ARACNIDO prolongar ni hacer herida sobre la picadura, no
intentar succionar el área afectada, ni realizar
sangría. No hacer etenopractica
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN:

Tranquilizar al paciente y a padres, reposo
en decúbito dorsal y canalizar vena (SI ES
POSIBLE) periférica, identificar de ser
posible el agente y sus caracteristicas,
referencia a hospital
Evaluar presencia de al
Evaluar presencia de al menos menos uno: Dolor Franco,
uno: Dolor intenso y Marcadas urente, presencia, aparición
LACTRODECTUS MACTANS
contracturas musculares, de vesiculas o placa violacea,
debilidad, nauseas, vómitos, ulcera o necrosis. Puede
Sialorrea, epifora, haber fiebre, ictericia, presión
sudoración,mareos, cefalea, arterial elevada y apariencia HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL
HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL sangrado sistémico; sabor tóxica
èTratamiento sintomatico
metálico, parestesias, parálisis
è Reposo en decúbito dorsal èCuidado local de picadura (Ej. Ampollas,
è Lavar con agua, jabón y desinfectante u otras lesiones dérmicas)
PRESENTA è Tratar ulcera necrótica con debridación
è Hidratación por Holliday-Seagar LACTRODECTISMO LOXOSCELISMOS
SINTOMAS (Si amerita según criterio quirurgico).
è Aplicar antitetanica (si esquema de
vacunación incompleto) è Hidratación por Holliday-Seaga
è Acetaminofen 10-15 mg/kg/dosis è Aplicar antitetanica (si esquema de
NO vacunación incompleto)
è Metocarbamol >12 años
è Acetaminofen 10-15 mg/kg/dosis
è Corregir deshidratación HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL è Metilprednisolona 1mg/kg/dosis cada 6
è Evaluar: EKG (Arritmia/Taquicardia) Ingreso por 48hrs. Medidas generales y horas por 24 horas.
è Tratar excitación psicomotora (si se exámenes (EKG, Rx de Torax, AVPU) è Uso de antibiotico sistémico si hay
presenta)
piodermia grave (Ej. Celulitis)
è Evaluar Quimica Sanguinea (Creatitnina,
Nitrogeno Ureico, Hemograma).
Hay repercusión
NO
hemodinamica
SI Hay Compromiso
NO
multisistemico
SI
Evolución
ENVENENAMIENTO Reversión de satisfactoria Reversión de
GRAVE O REFRACTARIO: SI SI NO
Sintomas Asintomático por Sintomas
Afección de los músculos NO 48 hrs
respiratorios y fallo de
bomba cardíaca ENVENENAMIENTO
TRATAR SEGÚN GRAVE O REFRACTARIO:
SINTOMATOLOGIA DE Falla Renal o hepatica,
CHOQUE Anemia grave (hemolítica)
con trastorno de
coagulación
TRATAR SEGÚN
SI
Manejo en UCI, soporte SINTOMATOLOGIA
Referencia al hemodinámico Considerar
tercer nivel Ventilación Mecánica,
Manejo en UCI,
Transfusión de Referencia al
hemoderivados, monitoreo tercer nivel
SECUELAS continuo y considerar
AL NO ventilación mecanica
ALTA
SIN PATOLOGIA
SUBYACENTE
SEGUIMIENTO SEGÚN
GRUPO DISPENSARIAL
CON PATOLOGIA
CONSULTA SUBYACENTE O SECUELA
AMBULATORIA DE SI
SUBESPECIALIDAD
Seguimiento en ECOS
CONTRAREFERENCIA comunitarios y
Grupo dispensarial
130
Estado epiléptico (CIE-10 A07 Y B.82)
Generalidades.
El estado epiléptico es la emergencia médica neurológica más frecuente en la infancia;
debe ser detectado en forma temprana y recibir tratamiento de manera inmediata,
especialmente en el estado epiléptico convulsivo generalizado con el objetivo de
reducir la morbimortalidad que está relacionada directamente a la duración del evento,
aunque el pronóstico final depende sobre todo de su causa.
Definición operacional
Estado epiléptico convulsivo generalizado (EECG): el estado epiléptico convulsivo
generalizado en niños mayores de cinco años se refiere a cinco minutos de: A) Crisis
continuas o B) Dos o más crisis discretas entre las cuales existe una recuperación
incompleta de la conciencia.
En niños menores de cinco años el criterio del tiempo de duración es más prolongado,
este va de diez a quince minutos.
Estado epiléptico no convulsivo: (EENC) se caracteriza por ausencia de actividad

motora (convulsiones) y con registro electroencefalográfico anormal, consistentes en
descarga punta onda lenta de duración prolongada que alteran el fondo eléctrico
interictal.
Estado epiléptico refractario: se caracteriza por la persistencia de crisis a pesar de la

administración de dos o más anticonvulsivantes de primera y segunda línea con una
duración mayor de sesenta minutos.
Clasificación del estado mal epiléptico
Estado de mal epiléptico generalizado Estado de mal epiléptico focal
Estado epiléptico tónico clónico generalizado Epilepsia parcial continua de Kojevnniknow
Estado epiléptico clónico Aura continua
Estado epiléptico de ausencias Estado epiléptico límbico (Estado psicomotor)
Estado epiléptico tónico Estado de hemiconvulsión con hemiparesia
Estado epiléptico mioclónico
Fuente: Mayor, MD Luis Carlos. Guia para manejo de urgencias, Capítulo V: Estado epiléptico. Año 2009.
131
Etiologías frecuentes de estatus epilépticos en niños
1. Estado epiléptico febril (23 al 30%)

2. Estado epiléptico agudo sintomático (17 – 52%).
 Infección aguda del SNC (meningitis, encefalitis, neurocisticercosis,
absceso cerebral, entre otros).
 Alteraciones metabólicas (hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia,
hipoxia, acidosis metabólica, errores innatos del metabolismo, síndrome
de Reyé).
 Incumplimiento o suspensión del tratamiento anticonvulsivante.
 Tóxicos (plomo, órganos - fosforados, fenotiazina, antidepresivos
tricíclicos, isoniacida, antihistamínicos, anticolinérgicos, cocaina,
sobredosis de anticonvulsivantes).
3. Estado epiléptico remoto (16 – 39%)
 Encefalopatía hipóxico – isquémica (parálisis cerebral infantil)
 Desórdenes de la migración neuronal
 Disgenesias cerebrales
 Enfermedades neurodegenerativas.
4. Estado epiléptico Idiopático (15 al 19%)
5. Crisis presentes en ausencia de lesión del SNC.
Epidemiología
La realización de estudios epidemiológicos sobre estatus epiléptico presenta una serie
de dificultades conceptuales y metodológicas que pueden justificar la disparidad de los
datos disponibles. La incidencia estimada de estatus epiléptico en la niñez varía de 10 a
38/100,000 habitantes por año.
Factores de riesgo
 Pacientes con epilepsia de etiología sintomática
 Falta de apego al tratamiento
 Infección febril aguda
 Interacciones farmacológicas con otros medicamentos
 Lesión cerebral aguda primaria, subaguda o crónica
132
 Desequilibrio electrolítico
 Hipoglicemia
 Toxicidad o abstinencia a drogas o alcohol.
Informar a los padres o cuidadores y al niño o niña, cuando es posible sobre:
 Apego al tratamiento
 Dosis, preparación y administración de medicamentos
 Detección temprana del evento
Informar sobre el peligro de no seguir las recomendaciones debido a la posibilidad de
presentar complicaciones serias, incluyendo la muerte.
Etiología
Está condicionada por el tipo o síndrome epiléptico correspondiente, pero por lo
general se desencadesodio por:
- Falla en el control de la epilepsia.
- Eventos agudos que comprometen al SNC:
 Meningitis  Traumatismos
 Encefalitis encefalocraneales (TEC)
 Sepsis  Alteraciones hidroelectrolíticas.
 Hipoxia o intoxicaciones.
- Presentación de inicio de epilepsia en paciente con alteración neurológica previa.
- Presentación de inicio de epilepsia en pacientes con trastornos cromosómicos y
evolutivos como:
 Aminoácidopatías.
 Enfermedades mitocondriales
 Enfermedades de almacenamiento de lípidos en el SNC (encefalopatías
progresivas).
- Crisis febriles
- Miscelánea en la que no es posible definir la etiología (denominados idiopáticos).
a. Las manifestaciones clínicas dependen de la edad de inicio, etiología y hallazgos
en el electroencefalograma. (EEG).
133
b. La exploración neurológica completa es esencial para la valoración de las
complicaciones en estos pacientes.
Estado epiléptico convulsivo:

 Presencia de convulsiones:
 Clónica  Tónicas
 Tónico clónicas  Mioclónicas
 Alteraciones del estado mental: confusión, letargia o coma.
A medida que transcurre el tiempo desde el inicio, las manifestaciones clínicas son
menos evidentes y puede manifestarse como movimientos faciales sutiles (muecas,
parpadeo, movimientos oculares erráticos), postura lateral fija, dilatación pupilar
intermitente, discretas sacudidas de las extremidades o del tronco; en estas
circunstancias el diagnóstico sólo puede ser confirmado por medio de un
electroencefalograma.
El cuadro clínico del estatus epiléptico convulsivo generalizado (EECG) se presenta en

tres fases:
Primera fase: duración aproximadamente 30 – 60 minutos y se caracteriza por que los
signos vitales se mantienen dentro de rangos normales o se producen discretas
variaciones en forma compensatoria tales como: aumenta la presión arterial, disminuye
el pH por incremento del ácido láctico, aumenta la glicemia por efecto de las
catecolaminas y la temperatura corporal se incrementa en 1ºC.
Segunda fase o de meseta: la alteración de los signos vitales puede ya comprometer la

homeostasis corporal: la presión arterial y la PaO2 disminuyen, aumenta la PaCO2, se
incrementa el fluido pulmonar, la temperatura aumenta 2ºC, la glucosa se mantiene
ligeramente por encima de lo normal, hay aumento de los niveles de potasio, hay
mayor acidosis metabólica y a nivel cerebral se inicia un estado metabólico
descompensado.
Tercera fase o de descompensación: se presenta una a dos horas después de iniciado el

estatus convulsivo y se caracteriza porque hay compromiso variable de diversos
órganos lo que provoca serias complicaciones, incluyendo la muerte.
134
Estado epiléptico no convulsivo: sus manifestaciones clínicas pueden ser:
 Severa alteración del estado de  Parpadeo
conciencia
 Delirium
 Confusión
 Psicosis
 Agitación/agresividad
 Desviación tónica de los ojos.
 Automatismo
Diagnóstico
Es eminentemente clínico, confirmado por el estudio electro - encefalográfico.
Se debe recabar información sobre:

 Estado previo de salud enfermedad
 Historia clínica sobre actividad epiléptica continua
 Semiología ictal
 Antecedentes previos de epilepsia
 Suspensión de tratamiento
 Enfermedades concomitantes
 Uso de drogas, alcohol.
Apoyo de laboratorio clínico e Imágenes:
Exámenes de gabinete
- EEG: Electroencefalograma para confirmar diagnóstico. El EEG permite identificar

el origen focal o generalizado.
- TAC (Tomografía axial computarizada cerebral):
 Debe realizarse hasta que las crisis han cedido

 Se realiza para identificar probables causas estructurales.
- RM (Resonancia magnética):
 Indicada ante la sospecha de encefalitis, alteraciones del hipocampo,

neocorteza, cuerpo calloso, tálamo.
- PL (punción lumbar). Se realiza ante la sospecha de etiología infecciosa.
- Otros exámenes de laboratorio clínico se deben indicar de acuerdo a la condición

de cada paciente y la etiología.
135
Tabla 41. Diagnóstico diferencial de estado epiléptico según tiempo de evolución
Procesos agudos: Procesos crónicos:

Alteraciones metabólicas: desequilibrio electrolítico, Epilepsia pre existente: suspensión
hipoglicemia, falla renal de antiepilépticos
Neuroinfección: meningitis, encefalitis, abscesos, empiema Neoplasias
subdural, sepsis.
Trauma craneoencefálico: con o sin hematoma subdural o Secuelas de ictus
epidural
Drogas. Toxicidad, abstinencia, las más asociadas son opioides, Absceso
benzodiacepinas, barbitúricos o alcohol.
Hipoxia, paro cardiaco. Trauma
Encefalopatía hipertensiva, síndrome de encefalopatía Displasia cortical
posterior reversible
Encefalitis autoinmune.
Fuente: Modificado de: Drislane FW. Status epilepticus. In: Schachter SC. The comprehensive evaluation and treatment
of epilepsy. Academic Press; 1997.
Tratamiento
Existe mayor probabilidad de éxito y disminución de complicaciones al seguir un
tratamiento sistemático y ordenado.
1. Medidas generales (1)

 Soporte vital básico o avanzado, de acuerdo a la presentación clínica.
 Colocar al paciente con la cabeza y el cuello en posición que permita la apertura
de la vía aérea (posición de olfateo).
 Realizar aspiración de secreciones si fuera necesario.
 Administrar O2 al 100%, asegurando la vía aérea. Evaluar intubación oro - traqueal.
 Establecer acceso venoso o intraóseo para la administración de medicamentos y
fluidos.
 Determinar la glicemia, si hay evidencia de hipoglicemia administrar dextrosa al
10% IV 5-10 mg/kg/dosis en bolus equivalente a 0.5 a 1 g/kg.” (1)
 Evitar la sobre hidratación. No se recomienda el uso de manitol, al menos las
primeras horas del evento.
 Control térmico.
Fármacos anticonvulsivos:
Objetivo: detener la actividad convulsiva clínica y eléctrica cerebral lo más rápido
posible y evitar recurrencia.
El esquema a utilizar es el siguiente (la vía endovenosa es la ideal):
136
(1)
Drogas de primera línea
1. “Diazepam I.V, I.R.I.O (1)

Administrar por vía IV 0.2 a 0.3mg (kg/dosis (máximo 10mg) y por vía intrarectal 0.5
mg/kg/dosis (máximo 20mg).
Si la convulsión no cede: repetir después de 5 minutos, máximo dos dosis.
Si la convulsión no ha cedido con dos dosis de diazepam, utilizar:
2. Midazolam IV/IM/IO 0.2 mg/kg. (1)

I.V. I.O, 0.15 mg/kg/dosis, máximo 10 mg.
Independientemente si cede o no la convulsión después del uso de benzodiacepinas se
debe impregnar con:
3. Fenitoína IV (1)
La dosis inicial de fenitoína debe ser 20 mg/kg/dosis. (1)

Diluido en NaCl al 0.9% (SSN) a una velocidad de 1mg /kg/minuto, no se recomienda
infundir en un tiempo menor de 20 minutos. Si la convulsión cede, se debe iniciar dosis
de mantenimiento 8 - 12 horas después de la impregnación.
Según edad:
 6 meses a 3 años: 8 – 10 mg/kg /día dividido cada doce horas.
 4- 6: años 7.5 – 9 mg/kg/día dividido cada doce horas
 7-9: años 7- 8 mg/kg/día dividido cada doce horas
 10-16: años 6 - 7 mg/kg/día divido cada doce horas.
En el caso que las convulsiones persistan después de la dosis de impregnación indicar:
fenitoína, debe administrarse una dosis adicional de 5 – 10 mg/kg para completar una
dosis total de 25/mg/kg.
Si después de completar la impregnación con fenitoína a 25/mg/kg dosis la convulsión

persiste, deberá iniciar:
3. Fenobarbital: dosis de impregnación de fenobarbital 15 – 20 /mg/kg/ IV lento.
4. Si la convulsión persiste se puede administrar una dosis adicional de fenobarbital 5-

10 mg/kg/dosis, para completar una dosis total de 30/mg/kg.
5. Iniciar dosis de mantenimiento 12 horas después de la impregnación según edad.
137
 Menor de 3 años 5 - 6 mg/kg/día en una o dos dosis al día
 3 - 5 años 6-8 mg/kg/día en una o dos dosis al día
 6 - 12 años 4-6 mg/kg/día en una o dos dosis al día
 Mayor de 12 años 1-3 mg/kg/día en una o dos dosis al día.
Si las convulsiones ceden, se deben mantener las dosis de mantenimiento de fenitoína y

fenobarbital hasta que el paciente sea evaluado por el especialista, quien decidirá
conducta a seguir.
6. Droga de segunda línea (1)
ácido valproico 20mg/kg/dosis IV, máximo 3 gramos.
Estatus epiléptico refractario(1).

Si con la impregnación de fenitoína y fenobarbital las convulsiones continúan se debe
catalogar como un estatus epiléptico refractario.
7. Se debe asegurar la vía aérea con ventilación asistida, monitoreando signos vitales,
hidratación, glicemia y función renal, previo traslado en condición estable, para
manejo en Unidad de cuidados intensivos pediátricos, con midazolam y propofol, a
la siguiente dosificación: (1)
- Midazolam: dosis carga 0.2 mg/kg/dosis, infusión 0.05-2mg/kg/hora, bolus 0.1-
0.2 mg/kg
- Propofol: dosis carga 1-2 mg/kg/dosis, infusión 20-65 mcg/kg/ minuto, bolus 1
mg/kg.”
Tabla 42. Manejo secuencial en los primeros 30 minutos del estado epiléptico (1)
Secuencia
Evaluar Cuidados y soporte Tratamiento anticonvulsivo
de tiempo*
0a5 Tomar signos vitales Asegurar la vía aérea con Primera línea
minutos incluyendo temperatura ventilación asistida Benzodiazepinas
Aspirar secreción Diazepam 0.2-0.3
mg/kg/dosis IV o IO, máximo
Administrar O2 al 100%
10 mg en mayores de 5 años.
Identificar obstrucción Monitoreo continuo de FC,
de vía aérea e FR y SatO2.
Previo traslado en Si el acceso IV o IO no es
hipoxemia
condición estable para posible en 3 minutos:
manejo de Unidad de Midazolam I.V. I.O 0.15
cuidados intensivos mg/kg/dosis, máximo 10 mg.
pediátricos. O
Identificar si la Ejecute ventilación con Midazolam IM 0.1-0.2
oxigenación o la bolsa-mascara si es mg/kg/dosis máximo 10 mg
circulación no mejora necesario O
Preparar secuencia de
intubación rápida
138
Obtener muestra de Obtener un acceso IV o IO Diazepam rectal 0.5
sangre, para HGT y mg/kg/dosis, máximo 20
otros estudios según
estén indicados.
Valorar si hay signos de Tratar hipoglicemia
sepsis o meningitis (4ml/kg de dextrosa al 10%)
Evaluar si hay signos de Tratar fiebre (acetaminofén
trauma craneal 15 mg/kg IR)
Reevaluar signos Continuar con el Benzodiazepinas: segunda
vitales, vía aérea, monitoreo, soporte dosis
respiración y ventilatorio y acceso
5 a 10 circulación vascular
minutos
Valorar signos de Dar antibióticos si hay
trauma, sepsis, signos de sepsis o
meningitis o encefalitis meningitis
Reevaluar signos Continuar con el Segunda línea
vitales, vía aérea, monitoreo, soporte Fenitoína
respiración y ventilatorio y acceso 20 mg / kg IV o IO◊
circulación vascular O, (convulsiones secundarias
Obtenga un segundo a intoxicación)
10 a 15 acceso IV Fenobarbital:
minutos 20 mg/kg IV o IO, máximo 1g
SIR indicado*
(puede causar depresión
respiratoria con apnea).
Ácido valproico
20mg/kg/dosis IV, máximo 3
gramos.
Reevaluar signos Continuar con el Tercera línea:
vitales, vía aérea, monitoreo, soporte Fenobarbital:
respiración y ventilatorio y acceso 20 mg/kg IV o IO, máximo 1g
15 a 30 circulación vascular (10 mg/kg si es usado como
minutos de segunda línea) §
Si es posible, obtener
un trazo EEG
continuo
Fuente: Modificado de: ©2015 UpToDate®. Graphic 55368 Versión 10.0
IV: intravenoso; IO: intraóseo; IM: intramuscular; O2: oxígeno;
SRI: secuencia rápida de intubación endotraqueal; EEG: electroencefalograma.
* Secuencia rápida de Intubación deberá realizarse si la vía aérea, ventilación y Oxigenación no pueden
mantenerse y las convulsiones se vuelven prolongadas.
Δ El antibiótico empírico dependerá del patógeno probable
◊ No sobrepasar tasa de infusión de 3 mg/kg/minuto (Velocidad máxima de infusión: 150 mg por minuto).
Fenitoína puede ser no efectiva y aumentar las convulsiones causadas por cocaina, anestésicos locales,
teofilina, lindano. Fenitoína a 20 mg/kg IV, no sobrepasar 1 mg/kg/minuto (Velocidad máxima de infusión:
50 mg/minuto) de ser posible con monitoreo EEG.
§ No sobrepasar 1 mg/kg/minuto.
139
Tabla 43. Manejo por niveles de atención
2o. 3er.
Acción terapéutica/diagnóstica 1er. Nivel
Nivel Nivel
Detección de actividad clínica epiléptica convulsiva o no
convulsiva.
  
Verificación de signos vitales, saturación de oxígeno, glicemia
capilar
Protección no invasiva de la vía aérea y elevación de cabeza
30°. 
Mantener vía aérea permeable. Evitar broncoaspiración
Protección invasiva de la vía aérea.
Mantener vía aérea permeable. Evitar broncoaspiración.
 
Asegurar acceso venoso para tratamiento: antiepilépticos.
  
Cesar convulsiones con fármacos.
Examen neurológico. descartar ocupación de espacio
intracraneal   
Identificar signos de hipertensión intracraneana
Exámenes de laboratorio. Punción lumbar  
Estudios de imágenes  
Fuente: Equipo técnico actalización Guías clínias de pediatría. MINSAL. Año 2020.
Complicaciones
Se presentan de acuerdo al órgano o sistema afectado durante el evento, entre las más
frecuentes se encuentran hipoxemia, acidemia, alteraciones de la glicemia, cambios
vasculares, incremento de la presión intracraneana. También se puede producir paro
cardio respiratorio y muerte.
Manejo por niveles de atención y criterios de referencia

El estado epiléptico es una condición que amenaza la vida, por lo que es considerado
una urgencia y si es atendido en el primer nivel de atención, el personal de salud debe
estabilizar al paciente, asegurar la vía aérea, ventilación efectiva y circulación, además
de tratar la convulsión, para posteriormente referirlo al segundo nivel.
Criterios de alta
Si el paciente se encuentra hospitalizado en el segundo o tercer nivel, se decidirá el alta
una vez está superada la condición clínica, no haya evidencia de actividad convulsiva y
se haya tratado la causa desencadenante de las convulsiones.
140
Algoritmo 7. Status epiléptico
Eliminado (1)
141
Transporte pediátrico
Generalidades
Antecedentes de metodología de transporte pediátrico no existe sino hasta el curso
ACEPTE  pero hay antecedentes neonatales en nuestro país tal como el programa
basado en parámetros clínicos bajo acrónimos tales como STABLE, y actualmente el
sistema TESALVA; el cual busca la garantía bajo parámetros mínimos previo, durante
el transporte y al arribo; de la estabilidad del paciente solo que, en este caso,
exclusivamente neonatal.
ACEPTE: Adiestramiento continuo sobre emergencias pediátricas y transporte estable.

TESALVA: Taller de habilidades para estabilización y transporte del neonato en el
salvador
El transporte del paciente es un eslabón crítico que puede significar una garantía del
trabajo continuo desde el lugar de referencia hasta el centro de traslado.
El momento de traslado de un paciente es una decisión médica compleja que se hará

cuando el paciente este en una condición estable y se le ofrezca una mejor opción
terapéutica, el cual deberá efectuarse de inmediato sin retraso; incluso ofertarse la
terapéutica durante el mismo tales como colocación de suero, terapia respiratoria,
oxígeno, amisodios, u otros dependiendo de la condición clínica de paciente e insumos
del centro referente.
Se trasladará cuando se tienen pacientes que consultan en primer o segundo nivel de

atención y su manejo requiera mayor capacidad de resolución sea para referencia o
interconsulta, que la instalada en el lugar inicial de consulta; sea por:
 Falta de recurso humano  Medicamentos especializados
especializado,  Monitoreo y observación estrecha
 Equipo, insumos  Actos quirúrgicos entre otros
 Patología crítica que requiere
ingreso.
142
Fases o etapas de un traslado
- 1ª fase: activación y preparación del traslado.

- 2ª fase: estabilización in situ y transferencia al vehículo de transporte.
- 3ª fase: transporte en el vehículo (aéreo o terrestre).
- 4ª fase: entrega del paciente y transferencia en el hospital receptor.
- 5ª fase: retorno a la operatividad del equipo de transporte.
Se deberá enviar de manera oportuna pero pertinente al centro hospitalario de
referencia según resolución en forma adecuada para su tratamiento definitivo.
Deberá existir una comunicación estrecha entre las instituciones de salud, alcaldías,
policía, SEM, cuerpos de socorro, SIBASI, Regiones de Salud y hospitales para lograr
entonces un traslado óptimo del paciente, con garantía de contar con recursos
necesarios.
Pacientes que no presentan condición crítica, emergencia o urgencia, deberán ser

enviados a las UCSF que cuenten con especialista de pediatría para su evaluación y éste
determinará su tratamiento y/o estudio necesario o referencia si así lo requiere a la
unidad de emergencia o consulta externa. Esto para descongestionar los hospitales de
segundo y tercer nivel de patología no graves en sus emergencias
Aquellos pacientes que presentan deterioro hemodinámico, signos de shock, alteración

fisiológica, deterioro progresivo del estado neurológico si van a requerir traslado de
hospitalización inminente.
Si el paciente está inestable de su vía aérea, estado neurológico, estado hemodinámico
éste tiene un alto porcentaje que presente paro cardiorrespiratorio en el centro de
atención, durante su traslado o al arribo a su destino, por lo que deberá priorizar su
estabilización en el centro de atención antes de su traslado, para incrementar la
sobrevida del paciente
De las ambulancias
Tipos de ambulancia
Ambulancia tipo A: paciente que requiera cuidados especiales durante su traslado, con
personal médico, técnico y asistente, capacitado y con los recursos físicos y materiales
143
necesarios. Esta unidad proporcionará atención médica prehospitalaria o
interhospitalaria al paciente en estado crítico o en casos de urgencias.
Ambulancia tipo B: transporte de pacientes cuyas funciones vitales están

comprometidas, sea considerado una emergencia y el paciente se encuentra estable
Ambulancia tipo C: transporte y traslado de pacientes, cuyo estado de salud real o
potencial no precisan cuidados asistenciales de salud especializados durante el
transporte, se utilizarán en situaciones de gravedad baja o intermedia y que requieren
transporte sanitario.
En las regiones donde opere Sistema de emergencias médicas, se deberá coordinar el

traslado con el apoyo del equipo designado al área correspondiente según
Lineamientos técnicos para la atención prehospitalaria del SEM.
Verificar el estado mecánico de las ambulancias de manera periódica, tal como rige la
normativa de ambulancias.
Verificar previo traslado los insumos tales como gasolina, disponibilidad de oxígeno,
incubadora de transporte, saturómetro y/o monitor externo, baterías de bombas
perfusoras e infusoras, maletín de traslado, hoja de monitoreo de traslado.
Para la aplicación correcta de transporte pediátrico debe integrarse la Norma técnica de

ambulancias de 23 abril de 2014, los Lineamientos Técnicos de Referencia y retorno e
interconsulta, estrategia ACEPTE, guías clínicas pediátricas.
Del equipo de traslado

Las competencias que debe contar el equipo médico y paramédico de traslado deben
poseer:
 Trabajo en equipo  Liderazgo
 Responsabilidad  Honestidad
 Capacidad técnica administrativa  Transparencia
 Capacidad resolutiva.
El Equipo deberá conocer e identificar claramente las funciones de cada uno de sus
miembros, ser respetuosos, dar órdenes e información sin ambigüedades, concretas,
circuito cerrado de comunicación con retroalimentación, proveer ayuda al resto del
equipo.
144
El objetivo del equipo es proveer cuidado antes y durante el traslado, para continuar su
recuperación en el lugar de referencia, con la mayor efectividad.
Durante el traslado se debe proveer al equipo de transporte todo lo técnicamente
necesario para poder brindar un cuidado adecuado:
1. El transporte debe hacerse de manera rápida y segura, por personal

calificado.
2. Debe efectuarse registro escrito en el centro que refiere a paciente
constatado en expediente clínico donde además quedaría adjunto la
referencia enviada.
3. Realizar referencia en papel con copia.
4. Debe ser acorde a las necesidades del paciente y capacidad resolutiva de los
diferentes establecimientos de salud.
5. Funcionar las 24 horas, para garantizar continuidad y coherencia en la
asistencia.
6. Todo paciente pediátrico debe ser estabilizado previo a su traslado.
7. Durante el traslado se continuará con el tratamiento necesario.
8. La composición del grupo dependerá de la condición del paciente. Es
condición indispensable contar con un médico y una enfermera, si el
paciente se encuentra en estado crítico. Si se encontrara estable se evaluará
el traslado solo con personal de enfermería o médico, según la capacidad
instalada del establecimiento que refiere.
9. Deberá tenerse a disposición los números de teléfonos de aquellos
prestadores de transporte si la unidad carece de los mismo, tales como
cuerpos de socorro, policía, alcaldía, SEM.
Protección Civil: 2201-2424
Policía Nacional Civil: 911
Bomberos 913
Fosalud/SEM 132
Cruz Verde 2284-5792
Comandos de Salvamento 2133-0000
145
Cruz Roja Salvadoreña: 2239-4930
10. Comunicar y presentar caso al lugar de referencia, previo o durante traslado,
sea el equipo que traslada al paciente o delegar alguien en el lugar de salida,
para poder recibir con celeridad y tener a disposición el equipamiento
necesario.
Del maletín de traslado
El maletín de traslado debe contener los insumos, equipo y medicamentos necesarios

para la atención del paciente durante su disposición final en el lugar de referencia. Este
maletín debe cumplir algunas condiciones importantes tales como:
a. Estar accesible al personal médico y paramédicoSer revisado cada semana

por el personal de enfermería, revisando caducidad de los insumos,
restitución de equipo utilizado previamente, y verificación de lo necesario en
cantidad y calidad.
b. Contener equipo rotulado para su fácil utilización.
c. De preferencia no debe estar en la ambulancia, sino bajo custodia de
enfermería.
d. El maletín tendrá que ir siempre en todo traslado ejecutado.
e. El contenido de este puede ser modificado de acuerdo a cada centro según
capacidad de resolución y personal adiestrado.
f. El maletín estará dispuesto como mínimo con el siguiente insumo (variable
según centro y complejidad del mismo):
- Bolsa autoinflable según edad - Tubos orotraqueales según
de paciente; neonatal, edad de paciente.
pediátrica y adulto, con su - Mascaras con bolsa
reservorio y adaptador a reservorio.
fuente de oxígeno. - Cánulas nasales de diferentes
- Mascarillas para adaptar a tamaños.
bolsa autoinflable diferentes - Aspiradores manuales (perillas
tamaños. de hule).
146
- Oximetría de pulso. - Máscaras laríngeas según
- Glucómetro con tiras peso y edad.
reactivas. - Sondas nasogástricas según
- Guantes estériles y limpios de edad.
diferentes tallas. - Descartables para sueros.
- Venocath de diferentes - Sueros DW 5%, DW10%, DW
calibres. 50%.
- Espaciador de volumen. - Sueros SSN 0.9%, S.
- Agujas y jeringas de diferentes Hartmann, hiposal, mixto.
tamaños. - Lámpara
- Esparadrapo - Estetoscopio
- Solución iodada - Tensiómetro según edad.
- Alcohol - Agua bidestilada.
- Algodón - Adrenalina (2 ampollas como
- Cinta umbilical mínimo).
- Laringoscopio con hojas - Midazolam o diazepam (2
rectas y curvas según edad ampollas como mínimo).
- Atropina (2 ampollas como
con baterías y focos de
mínimo).
repuesto. - Salbutamol aerosol.
- Esteroides (dexametasona, hidrocortizona, metilprednisolona,
beclometasona).
- Otros medicamentos según la capacidad resolutiva del centro.
(Ver tabla 44. Insumos según edad, para transporte pediátrico)
De no contar con estos insumos, el médico juzgará la necesidad de hacer una pausa en
el camino sea en UCSF Especializadas u hospital para continuar estabilización del
paciente previo destino final.
Control de condiciones de transporte de paciente pediátrico
Se ha creado una “hoja de control de condiciones del transporte de paciente pediátrico”

(Ver Anexo) donde se irá llenando de acuerdo al tiempo de traslado, verificando y
147
anotando toda la terapéutica incurrida en el paciente y verificando los posibles insumos
y equipos a necesitar. Además, dependiendo de la distancia y tiempo de traslado se hará
pausa en camino para valoración del paciente, equipo, entre otros; pero si debe existir
evidencia de los signos vitales previa salida, durante transporte dependiendo de la
distancia y al momento de arribar al hospital referente.
Las pausas en el camino tienen una justificante ya que debe verificarse vía aérea,
colocación de tubo orotraqueal, expansión torácica, estado neurológico, pupilar,
presencia de pulsos, llenado capilar, frialdad distal, infusión de líquidos intravenosos,
reconocimiento de paro cardiorrespiratorio, choque, insuficiencia respiratoria,
hipoglicemia, entre otros. Este reconocimiento permite tomar acciones correctivas y
preventivas para asegurar un transporte.
Transporte interhospitalario especializado neonatal y pediátrico. Gestión de recursos.
Protocolo de activación de una unidad especializada.
148
Tabla 44. Insumos según edad, para transporte pediátrico
Equipo 3-5 kg 6-7 kg 8-9 kg 10-11 kg 12-14 kg 15-18 kg 19-23 kg 24-29 kg 30-36 kg
Bolsa Lactante/
Niño Niño Niño Niño Niño Niño Adulto
reanimación niño
Máscara de Pediátrica/
Pediátrica Pediátrica Pediátrica Pediátrica Pediátrica Pediátrica Pediátrica
oxígeno Adulto
Vía aérea oral
50 50 60 60 60 70 80 80
(mm)
Hoja 2 recta o 2 recta o 3 recta o
1 recta 1 recta 1 recta 2 recta 2 recta
laringoscopio curva curva curva
3.5 sin 3.5 sin 4.0 sin 4.5 sin 5.0 sin 5.5 sin
balón balón balón balón balón balón 6.0 con 6.5 con
Tubo ET
3.0 con 3.0 con 3.5 con 4.0 con 4.5 con 6.0 con balón balón
balón balón balón balón balón balón
3Kg 9-
9.5
Inserción de tubo 4Kg
10.5-11 10.5-11 11-12 13.5 14-15 16.5 17-18 18.5-19.5
cm 9.5-10
5Kg 10-
10.5
Sonda aspirar Fr 8 8 10 10 10 10 10 10-12
Neonatal Lactante/ Lactante/ Adulto
Brazalete TA #5 Niño Niño Niño Niño Niño
niño niño pequeño
Catéter IV 22-24 22-24 20-24 18-22 18-22 18-20 18-20 16-20
Aguja Intraosea 18/15 18/15 15 15 15 15 15 15
Sonda
5-8 5-8 8-10 10 10 12-14 14-18 16-18
Nasogástrica Fr
Catéter urinario 5 8 8 8-10 10 10 12-14 14-18 16-18
Fr
Tubo torácico Fr 10-12 10-12 16-20 20-24 20-24 24-32 28-32 32-38
149
Desarrollo psicomotor
Generalidades
Es importante conocer el crecimiento, desarrollo y conducta normales, para vigilar
eficazmente el progreso del niño, identificar retrasos o anomalías en el desarrollo, obtener
los servicios adecuados y aconsejar a los padres y cuidadores. Para actuar sobre los factores
que aumentan o disminuyen el riesgo de anomalías, los médicos necesitan conocer cómo
interaccionan las fuerzas biológicas y sociales con las relaciones padres-hijo dentro de la
familia, y entre la familia y la sociedad.
Definición
El desarrollo psicomotor (DPM) es un proceso continuo, de incremento de capacidades
neuromotoras, cognitivas y psicosociales, que va de la concepción a la madurez, con una
secuencia similar en todos los niños, pero con un ritmo variable. Mediante este proceso el
niño adquiere habilidades en distintas áreas que le permiten una progresiva independencia y
adaptación al medio. El DPM depende de la maduración correcta del sistema nervioso central
(SNC), de los órganos de los sentidos y de un entorno psicoafectivo adecuado y estable.
Epidemiología
Un 16% de niños presenta algún trastorno del neurodesarrollo (sin incluir los trastornos de
aprendizaje) y solo el 40% se detecta antes de escolarizar. La prevalencia de los distintos
trastornos del neurodesarrollo, que se deben conocer para diagnosticarlos, es la siguiente:
 Retraso mental: 1-3%.  TEA: 0,6% de la población.
 PCI: 0,2-0,3% RN vivos.  TDAH 4-6%, trastorno del
 Trastornos del habla y lenguaje 3- aprendizaje 5-10%.
6%.  Discapacidad visual 0,1-0,4%,
 Trastorno del desarrollo de la ceguera 0,4-0,7/1000.
coordinación 6%.  Discapacidad auditiva infantil:
1,6% y mayor de 45 db 0,3%
150
Etiología
Existen márgenes de normalidad para las distintas adquisiciones del DPM (variabilidad intra e
interindividual). Cuanto más lejos esté un niño del promedio de edad a la que se adquiere un
logro concreto, menos probable es que sea normal. Para la tipificación del retraso
psicomotor, previamente tenemos que conocer el desarrollo psicomotor normal, la edad
media de alcance de los hitos del desarrollo, su variación y márgenes de normalidad; los
grupos vulnerables o de riesgo según su causa:
Tabla 45: Actividades de intervención y cribado universales “Evaluación del

desarrollo psicomotor y afectivo”
Causas orgánicas Causas psicosociales
RN < 1500 g ó EGN <32 semanas Carencias afectivas-emocionales
APGAR <3 a los 5 minutos o pH cordón <7 Malos tratos
Necesidad de ventilación mecánica Separación o conflictos abiertos
Hiperbilirrubinemia 25 mg/dl que precise Familia monoparental. Muerte de uno de los
exanguinotransfusión padres.
Infección congénita pre o postnatal del SNC Padres adolescentes
Hijo de madre VIH, ADVP o alcohol Falta de recursos económicos
Neuroimagen patológica Enfermedades crónicas de los padres
Trastornos genéticos dismórficos o metabólicos. (especialmente depresión, adicciones…)
Síndromes malformativos
Fuente: Recuperado de: http://www.pediatrasandalucia.org/Pdfs/psi.pdf
Características normales del DPM:
 Sigue una dirección céfalo-caudal y de axial a distal.
 Hay una diferenciación progresiva: de respuestas globales a actos precisos
individuales.
 Los reflejos primitivos preceden a los movimientos voluntarios y al desarrollo de
las reacciones de equilibrio.
 Los reflejos primitivos deben desaparecer para que la actividad voluntaria se
desarrolle.
151
 El tono muscular progresa de un predominio flexor en el RN, a un equilibrio
flexo-extensor.
 La extensibilidad de las articulaciones va incrementándose.
Clasificación
El neurodesarrollo es el proceso en el que el sistema nervioso y el cerebro como su órgano
principal, crece, madura y adquiere sus funciones. Empieza durante la gestación y termina en
la edad adulta, cada edad parece destacar un logro nuevo como el más notorio o relevante
para ese momento concreto. Caracterizando estas etapas, podemos simplificar la
observación del desarrollo del sistema nervioso, dividiéndolo en cuatro fases y nombrándolas
según la facultad más relevante adquirida en cada una de ellas.
La etapa anatómica, que sucede en la gestación, y durante la que se forma la estructura
básica del cerebro. De forma simultánea tienen lugar tres procesos relevantes, el primero que
culmina es la génesis de todas las células nerviosas que constituirán el sistema nervioso, entre
ellas los 86,000 millones de neuronas que conforman el cerebro. Después estas células
nerviosas maduran y se agrupan conformando los distintos órganos del sistema nervioso. Por
fin, las células empiezan a aumentar el tamaño y el número de sus ramificaciones para
empezar a conectarse entre sí.
La etapa motora, del nacimiento hasta los tres años. En esta etapa llama la atención sobre
todo el aprendizaje del control postural y motor, que posibilita tres de las principales
características de los seres humanos: la bipedestación, la pinza manual y el habla. Para ello se
establecen las sinapsis de los circuitos básicos sobre los que irán sustentándose las siguientes
adquisiciones.
Etapa del lenguaje y comprensión del entorno. A la vez que se adquiere la capacidad del
habla, han ido incorporándose a los circuitos cerebrales, los aprendizajes básicos del
lenguaje. A partir de los tres años y hasta la adolescencia, la principal ocupación del niño será
comprender el entorno y desarrollar su pensamiento abstracto, para lo que es imprescindible
el lenguaje.
152
La etapa de la identidad personal empieza con la adolescencia y termina al alcanzar la edad
adulta. Los circuitos básicos adquiridos en la etapa motora han ido enriqueciéndose con los
aprendizajes culturales y ahora esos circuitos irán afinándose y haciéndose cada vez más
especializados a medida que el adolescente decida qué habilidades va a desarrollar y se
convierta en un adulto independiente.
Diagnóstico
Usualmente es una de las causas de retraso de neurodesarrollo secundario a hipotiroidismo,
por tanto, debe asegurarse el tamizaje neonatal en todos los recién nacidos.
En los controles infantiles se debe evaluar con la escala simplificada del desarrollo de niños y
niñas menores de 5 años según “ Lineamientos técnicos para la atención integral de niños y
niñas menores de diez años” o escala del desarrollo de los “Lineamientos técnicos para la
atención integral a niñas y niños menores de 10 años con síndrome de Down” ambos
documentos del MINSAL, tomando en consideración los antecedentes perinatales y
familiares. La principal herramienta de detección es el buen conocimiento de lo que es el
neurodesarrollo normal, la observación y la escucha de los padres.
Además, podemos utilizar diferentes tablas, que permiten detectar los retrasos y las
desviaciones del neurodesarrollo normal o identificar qué niños tienen mayor probabilidad de
tener autismo.
Tabla 46. Escalas para la evaluación del desarrollo psicomotor
Nombre de la Edad de
¿Qué evalúa?
escala aplicación
- Control postural
Brunet lezini De 0 a 30 meses - Coordinación óculo motriz
- Lenguaje/comunicación
- Sociabilidad/autonomía
- Escala mental
Bayley De 2 a 30 meses - Escala de psicomotricidad
- Registro de comportamiento
- Área personal/social
- Área adaptativa
Battelle De 0 a 8 años - Área motora
- Área comunicativa
- Área cognitiva
153
- Verbal
- Perceptivo-manipulativa
McCarthy De 2,5 a 8,5 años - Cuantitativa
- Memoria
- Motricidad
- General cognitiva
Kaufman, - Procesamiento simultáneo

De 2,5 a 12,5 años - Procesamiento secuencial
K-ABC
- Conocimientos
- Psicomotricidad
- Lenguaje
- Atención
Cumanin De 3 a 6 años - Estructuración espacial
- Visopercepción
- Memoria
- Estructuración rítmico temporal
- Lateralidad
WPPSI-III De 2,5 a 7 años CIV, CIM, CIT
La tabla consta de 97 elementos que valoran el

Tabla de desarrollo neurodesarrollo y está dividida en cuatro áreas:
Menor de 5 años
HAIZEA-LLEVANT sociabilidad, lenguaje, manipulación y postural con
diferentes pruebas para cada una de ellas.
Es un test altamente fiable en la detección de síntomas

A partir de 1 año 6 relacionados con el TEA. Este test puede ayudar a una
Test de cribado M-
meses hasta los 2 primera detección y por lo tanto a encaminar a padres
Chat
años 6 meses y profesionales hacia la búsqueda de un diagnóstico
especializado.
Fuente: Garcia Pérez, Maria Asunción; Martinez Granero, Miguel Angel. Actualización en Pediatría: Desarrollo
psicomotor y signos de alarma. Año 2016.
Ante signos de anormalidad en el desarrollo psicomotor, debemos plantearnos las siguientes
posibilidades diagnósticas, que nos ayudaran a orientar su estudio:
• Variante normal del desarrollo con normalización posterior (desarrollo lento).
• Retraso por pobre y/o inadecuada estimulación familiar, también normalizable.
154
• Retraso por enfermedad crónica extraneurológica (celiaquía, cardiopatía
congénita).
• Efecto de un déficit sensorial aislado (por ejemplo, sordera y/o ceguera).
• Expresión de torpeza psicomotora: trastorno del desarrollo de la coordinación.
• Manifestación de un trastorno motor: PCI, afección neuromuscular.
• Trastorno específico del lenguaje (retraso simple del habla, disfasia).
• Un futuro trastorno del espectro autista TEA: hipotonía-torpeza, alteración de la
comunicación.
• Retraso psicomotor preludio de un futuro retraso mental (RM).
• Niño con estigmas neurocutáneos o dismórficos sugestivos de un síndrome
concreto.
• Una regresión psicomotriz de base genética o metabólica.
El retraso del desarrollo para el “Developmental Delay para la Child Neurology Society” (DSM-
5) es un rendimiento menor a 2 DS en al menos dos escalas: motórica (gruesa/fina), lenguaje,
social y habilidades de la vida diaria; de inicio en la infancia y con curso evolutivo estable (no
regresivo).
Usamos el término retraso psicomotor (RPM) en menores de cinco años, y en mayores de

cinco años usamos el de retraso mental (RM) o discapacidad intelectual (en menores de
cinco años la colaboración en los test es menor).
Los exámenes de neuroimagen tienen diversas indicaciones: ecografía transfontanelar en el
primer año cuando existen factores de riesgo pre- o perinatal definidos; posteriormente, TAC
cerebral si se quieren descartar calcificaciones post-infecciosas o indicadoras de esclerosis
tuberosa en presencia de estigmas cutáneos específicos, y resonancia magnética, para
delimitar zonas de leucomalacia o anomalías displásicas encefálicas.
Si el fenotipo morfológico y/o comportamental es sugestivo de entidades genopáticas

definidas (S. de Angelman, s. de Prader-Willi, s. de Williams, Sd. frágil X en varones, síndrome
de Down, entre otros), se solicitarán los estudios citogenéticos simples o bien los estudios de
genética molecular que, en cada caso, permitan confirmar o descartar la entidad sospechada.
155
Un cariotipo convencional debe ser realizado ante todo retraso psicomotor sin causa
definida, si bien hay que decir que el rendimiento de esta prueba es bajo si no hay rasgos
fenotípicos particulares.
Recientemente el estudio de microdeleciones cromosómicas permite descubrir un número

adicional de anomalías relacionadas con retraso mental sin rasgos fenotípicos específicos.
Muchos errores metabólicos innatos pueden mostrarse inicialmente por un aparente retraso
psicomotor. Aunque el cribado de fenilcetonuria se realice sistemáticamente junto al de
hipotiroidismo, ante un retraso psicomotor de origen no aclarado, debe realizarse una
cuantificación de aminoácidos en plasma.
La presencia de dismorfia esquelética, de visceromegalias, de anomalías de la piel, de
linfocitos vacuolados en sangre periférica, de lactacidosis o de eliminación de ácidos
orgánicos en la orina son elementos que deben hacer proseguir la pesquisa de enfermedades
degenerativas dismetabólicas de origen genético, por la posibilidad de tratamiento eficaz en
algunos casos y por la necesidad de brindar una correcta información genética a la familia.
Tratamiento
Tras detectar que un niño pueda tener una alteración en su neurodesarrollo, es
imprescindible hablar con los padres y derivarles a neuropediatría o al centro de atención
temprana.
Es importante realizar un informe que recoja las inquietudes y los datos objetivos observados
en consulta o los resultados de la escala simplificada del desarrollo del niño y niña menor de
5 años u otra escala de las descritas anteriormente.
Niveles de atención (primero y segundo nivel de atención) y criterios de

referencia
Primer nivel de atención: valorar escala del desarrollo según edad, tomando en consideración
edad gestacional corregida y los niños con S. Down cuya escala varia; en caso de identificar
alteración en el desarrollo psicomotor, brindar recomendaciones a madre, padre o cuidador
156
para que inicie estimulación, además de referir para evaluación de pediatra o neurólogo
pediatra según hallazgos identificados.
Segundo nivel de atención: realizar valoración según escalas previas y métodos de gabinete
complementario, iniciar fisioterapia y valorar referencia con neurólogo.
Tercer nivel de atención: brindar retorno asi como tratamientos y recomendaciones

establecidas por especialista o subespecialista.
En aquellos menores en los que se detecten signos de alerta o se sospeche que hay
alteración del desarrollo se hará:
1. Derivar con el trabajador/a social sanitario, para que realice la valoración

sociofamiliar.
2. Referencia a los servicios especializados (neuropediatría, ORL, oftalmología,
salud mental, según el caso), y a los servicios de atención temprana.
3. Seguimiento en consulta externa acorde a programas específicos (ej.: menores
de 1500 g; síndrome de Down, entre otros.
Medidas preventivas y de educación en salud

Puntos claves sobre el desarrollo afectivo:
1. Estimular conductas de apego:

- Promoción lactancia materna - Compromiso y cuidado del
- Buen trato otro
- Expresar el afecto - Observar aspectos positivos
- Compartir tiempo de los hijos
- Generar sentimientos de
pertenencia
2. Fomentar la autonomía, y potencialidad de los menores.
157
3. Atención a edades críticas, acontecimientos vitales estresantes (adquisición de
los hábitos de alimentación y sueño. Control de esfínteres, rabietas, celos,
adolescentes).
4. Seguimiento cercano de las situaciones de riesgo.
Crisis febriles (CIE-10 R56.0)
Generalidades
Las crisis febriles son la urgencia neurológica más frecuente en pediatría, produce ansiedad,
angustia y estrés en las personas que lo presencian, en especial la familia, siendo en pocas
ocasiones una urgencia vital, especialmente aquellas prolongadas que conducen a estatus
convulsivo.
Son una entidad benigna teniendo un excelente pronóstico y en pocas ocasiones son
necesarios fármacos anticonvulsivos para su manejo.
Definición
Las crisis febriles son aquellas que se producen entre los 6 y 60 meses de edad, con una
temperatura de 38°C o más, que no se deben a infección del SNC o a ningún desequilibrio
metabólico y que se producen sin antecedentes de crisis afebriles previas.
Epidemiología
En el Sistema de Morbimortalidad (SIMMOW), en el 2019 se reportaron 1251 egresos
hospitalarios por convulsión febril, siendo predominante en el sexo masculino con 57.2%;
afectando al menor de 2 años en un 58.7% y sin foco infeccioso identificado en el 65.2%.
Etiología
La contribución genética a la incidencia de las crisis febriles se manifiesta por
antecedentes familiares positivos para dichas crisis en muchos pacientes. En algunas
familias el trastorno se hereda como un rasgo autosómico dominante, y se han
identificado varios genes individuales causantes de la enfermedad en dichas familias.
Sin embargo, en la mayoría de los casos el trastorno parece ser poligénico.
158
Clasificación
Se clasifican en:
1. Crisis febril simple: episodio primario generalizado, por lo general tónico-
clónico, asociado a fiebre, con una duración máxima de 15 minutos y que no
recidiva en un período de 24 horas.
2. Crisis febril compleja es más prolongada (>15 minutos), es focal y/o se repite en
un período de 24 horas.
3. Estatus epiléptico febril es una crisis febril que dura más de 30 minutos.
4. Crisis febril simple plus para los pacientes con crisis febriles recidivantes en un
período de 24 horas. La mayoría de los pacientes con crisis febriles simples
tienen un estado proscritico muy corto y suelen volver a su conducta y nivel de
consciencia basales normales en un plazo de minutos tras la crisis.
Las crisis febriles simples no conllevan un mayor riesgo de mortalidad, a pesar de que, de
forma comprensible, son preocupantes para los padres la primera vez que las presencian. Las
crisis febriles complejas pueden asociarse a un aumento de la mortalidad a largo plazo del
doble, en comparación con la población general durante los 2 años posteriores,
probablemente debido a afecciones concurrentes. Tener 1 o más crisis febriles simples no se
asocia a efectos adversos a largo plazo.
Casi cualquier tipo de epilepsia puede verse precedido por crisis febriles, y algunos síndromes
epilépticos suelen comenzar también con crisis febriles. Se trata de la epilepsia generalizada
con crisis febriles plus (EGCF+), la epilepsia mioclónica grave de la lactancia (también
denominada síndrome de Dravet) y, en muchos pacientes, la epilepsia del lóbulo temporal
secundaria a la esclerosis mesial temporal.
El síndrome de Dravet es el cuadro más grave del espectro fenotípico de las epilepsias
asociadas a crisis febriles. Constituye una entidad separada específica que es una de las
formas más graves de epilepsia de inicio en la lactancia. Su inicio se caracteriza por crisis
clónicas unilaterales febriles o afebriles, que recidivan cada mes o 2 meses.
159
La mayoría de los pacientes que habían tenido crisis febriles prolongadas y encefalopatía
después de la vacunación y en quienes se había sospechado una encefalopatía vacunal (crisis
comiciales y regresión psicomotora producidas después de la vacunación y atribuidas a la
vacuna) tienen mutaciones del síndrome de Dravet, lo que indica que su enfermedad está
causada por la mutación y no es secundaria a la vacuna.
La ausencia de factores de riesgo conlleva un riesgo de recidiva de alrededor del 12%; 1 factor
de riesgo, 25-50%; 2 factores de riesgo, 50-59%, 3 o más factores de riesgo, 73-100%, se
clasifican según la siguiente tabla.
Tabla 47. Factores de riesgo de recidiva de las crisis febriles
Mayores
- Edad < 1 año

- Duración de la fiebre < 24 horas
- Fiebre 38 – 39°C
Menores
- Antecedentes familiares de crisis febriles

- Antecedentes familiares de epilepsia
- Crisis febriles complejas
- Asistencia a guardería
- Sexo masculino
- Menor concentración de sodio sérico en el
momento de la presentación
Fuente: Kliegman, Robert; Pediatría de Nelson 20 Edición. Año 2016.
Tabla 48. Factores de riesgo para la aparición de epilepsia después de una crisis febril
Riesgo de
Factor de riesgo
epilepsia
Crisis febril simple 1%
Crisis febriles recidivantes 4%
Crisis febriles complejas (duración mayor de 15 minutos o recidiva en 24 horas) 6%
160
Fiebre < 1 hora antes del inicio de la crisis febril 11%
Antecedentes familiares de epilepsia 18%
Crisis febriles complejas (focales) 29%
Anomalías del neurodesarrollo. 33%
Fuente: Kliegman, Robert. Pediatría de Nelson 20 Edición. Año 2016.
Si el diagnóstico de crisis febril tiene un alto grado de certeza y el paciente se encuentra
estable sin ninguna alteración neurológica, sin sospecha de otra etiología y sin ninguna
comorbilidad, se puede manejar ambulatoriamente.
Se deben ingresar a los pacientes que presenten las siguientes características: menores de
dieciocho meses, signos meníngeos, mal estado general previo a la convulsión, erupción
petequial, tratamiento reciente con antibióticos, convulsión compleja o con recuperación
incompleta después de una hora, riesgo social, causa de la fiebre que requiere hospitalización
por sí sola, trauma severo durante la convulsión, intolerancia a la vía oral, síndrome
hemorrágico - purpúrico.
Criterios diagnósticos
La historia clínica detallada y el examen físico son suficientes en la inmensa mayoría de las
veces.
 La punción lumbar debe considerarse siempre y su realización depende de la
experiencia del médico tratante y debe considerarse fuertemente en pacientes
menores de doce meses de edad, en estos pacientes está indicada la realización
de una leucograma y un examen neurológico detallado, ante la sospecha de
infección del SNC se debe realizar la punción lumbar; se debe considerar en niños
entre doce y dieciocho meses y no realizar de rutina en mayores de dieciocho
meses.
161
 Electroencefalograma: Si hay diagnóstico clínico de certeza de convulsión febril,
no se debe indicar EEG, solo se indicará cuando hay fuerte sospecha de epilepsia
o estatus convulsivo febril refractario.
 Exámenes de laboratorio: realizar al menos un hemograma y un general de orina a
todo paciente menor de treinta y seis meses con fiebre sin causa aparente.
Glicemia, calcio sérico, exámenes para tóxicos y otros según valoración clínica.
 Neuroimágenes: no existe indicación, se considerará ante sospecha de epilepsia o
trauma craneano o estatus convulsivo febril refractario.
Meningitis, encefalitis, hipoglicemia u otro desorden metabólico, desordenes
neurodegenerativos, intoxicaciones, trastornos de conversión.
Tratamiento
Farmacológico y medidas generales.
En general, el tratamiento anticomicial, continuo o intermitente, no se recomienda para los
niños con una o más crisis febriles simples. Se debe asesorar a los progenitores sobre los
riesgos relativos de la recidiva de las crisis febriles y de la epilepsia, así como informarlos de
cómo controlar una crisis aguda y ofrecerles apoyo emocional. Si la crisis dura más de 5
minutos se requiere tratamiento agudo con diazepam, lorazepam o midazolam.
Se suele prescribir diazepam rectal para usarlo en el momento de una recidiva de la crisis
febril que dure más de 5 minutos. Como alternativa, se puede usar midazolam bucal o
intranasal, que suele ser la opción preferida por los progenitores. En el estatus epiléptico
febril suele requerirse la administración intravenosa de benzodiazepinas, fenobarbital,
difenilhidantoína o valproato la dosis del ácido valproico oral, inicial: 10-15 mg/kg/día e
incrementar 5-10 mg/kg/día, hasta mantenimiento: 30-60 mg/kg/día dividido cada 12 horas.
Medidas generales: disminución de la fiebre; colocar al paciente en posición de seguridad:

colocarlo de lado, colocar la cabeza de lado, no colocarle nada en la boca; mantener vía
aérea permeable..
Medidas específicas: tratar la causa desencadenante de la fiebre. No se recomienda el uso de
terapia anticonvulsivante, intermitente o continúa en pacientes con una o más crisis febriles
simples.
En caso de crisis complejas o recurrentes, evaluar uso de anticonvulsivantes.
162
Antipiréticos: Se ha demostrado que el uso de antipiréticos únicamente puede mejorar el
estado general del niño, pero nunca van a prevenir la recurrencia de una crisis febril.
Acetaminofén: 10-15 mg/kg/dosis cada cuatro o seis horas sin exceder cinco dosis en el día.
Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis cada seis u ocho horas, sin exceder 40 mg/kg/día
(Descartando dengue u otra enfermedad que contraindique su uso)
Complicaciones
Estado convulsivo, riesgo de broncoaspiración durante episodio convulsivo, riesgo
incrementado de presentar epilepsia, trauma.
Niveles de atención, criterio de referencia y retorno
Primer nivel de atención: evaluar permeabilidad de la vía aérea, asegurar la ventilación

adecuada, valorar estado hemodinámico (ABC), referir a nivel inmediato superior si lo amerita
según criterios de ingreso.
Segundo y tercer nivel de atención: para manejo definitivo, según gravedad, complicación,
patología subyacente y factores de riesgo.
Los pacientes que no ameritan ingreso, pueden ser dados de alta desde la unidad de
emergencia, una vez el paciente haya despertado completamente y se encuentre alerta.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado,

según dipensarización.
Criterios de alta
Resolución del proceso infeccioso que ameritó el ingreso.
Posterior al alta, el paciente deberá ser referido al primer nivel para su seguimiento.
Indicar a los padres como realizar el control térmico.

Manejo adecuado de las patologías que se acompañan de fiebre.
Si han sido convulsiones recurrentes que ameritan manejo con anticonvulsivantes, evitar
suspender los mismos.
Educación a los padres para lograr un adecuado tratamiento y asistir a controles con
especialista.
163
Algoritmo 8. Crisis febriles (1)
Anamnesis
Exploración física
Tratar la crisis febril aguda y la
enfermedad aguda (A, B, C, D, E),
midazolam o diazepam.
Determinar los factores de riesgo de
recidiva y riesgo estimado de recidiva
de las crisis febriles
Asesorar a padres y/o cuidadores

sobre el riesgo de recidiva y como
proporcionar primeros auxilios y tratar
la fiebre.
Determinar los factores de riesgo de epilepsia
Riesgo bajo: no se requiere Riesgo intermedio o alto:

tratamiento, ni pruebas,  Ingreso hospitalario
manejo es ambulatorio,  Interconsulta a neurólogo
identificar causa de la pediatra
fiebre y control en 24  Valorar EEG y pruebas de
horas en U.S. imagen
Especializada.  Identificar causa de la fiebre
 Ácido valproico: inicial 10-15

mg/kg/día e incrementar 5-
10 mg/kg/día, hasta
mantenimiento 30-60
mg/kg/día, dividido cada 12
horas
164
Meningitis bacteriana (CIE-10 G.00)
Generalidades.
La meningitis es una de las infecciones más graves de los lactantes y de los niños mayores.
Esta infección se asocia a una elevada incidencia de complicaciones y secuelas neurológicas
de larga evolución.
Definiciones
Meningitis bacteriana aguda

Es la inflamación de las membranas que rodean el cerebro y médula espinal, secundaria a la
presencia de bacterias en el líquido cefalorraquídeo (LCR), evidenciado por un recuento
anormal de células blancas en este.
Meningitis parcialmente tratada
Se refiere a la sospecha de meningitis bacteriana con cultivos estériles, presumiblemente

como resultado del tratamiento con antibióticos orales, IM o IV que atraviesen la barrera
hematoencefálica, antes de obtener la muestra de líquido cefalorraquídeo ya que estos
pueden negativizar el cultivo, pero no causan variaciones en el citoquímico a excepción de
algunos que pueden disminuir el valor de proteínas en LCR. Hasta un 50% de niños que son
evaluados por meningitis bacteriana han recibido antibióticos orales o intravenosos cuando
se obtiene su LCR.
Epidemiología
Ha habido un impacto epidemiológico a partir de la introducción al esquema nacional de
vacunas para la prevención de patologías por Haemophilus influenzae tipo b y neumococo.
Contabilizándose así menos casos de meningitis.
Etiología.
Tabla 49. Etiología según edad
< 1 mes 1-3 meses >3 meses
S. agalactiae S. agalactiae S. pneumoniae
E.coli S. pneumoniae N. menigitidis
L.monocytogenes N. meningitidis
Fuente: Modificado Asociación Española de Pediatría. MINSAL. Equipo téc nico actualización Guías clínicas de pediatría. Año
2020.
165
Tabla 50. Agentes etiológicos más frecuentes de meningitis bacteriana
Agente Características Gram

Afecta a todos los grupos de población, su transmisión
es de persona a persona y la resistencia a la penicilina y
a otros antibióticos está aumentando a escala mundial. Coco Gram
Streptococcus Por la implementación de la vacunación en la primera positivo
pneumoniae. infancia, los casos han disminuido y ha contribuido a (Reportado en
mejorar la sensibilidad a la penicilina en los últimos 5 pares, diplococo)
años, la mayoría de los casos ocurren en no vacunados
o esquemas incompletos.
Afecta principalmente a los menores de cinco años y se
Haemophilus transmite de persona a persona a través de gotas
Cocobacilos Gram
influenzae tipo b contaminadas con secreciones nasofaringeas.
negativos
Actualmente, otros serogrupos (pej. no b) de Hi. Se han
incrementado.
Se transmite de persona a persona por inhalación de
gotas infectadas. Aunque se describen en la literatura
reportes de cepas con sensibilidad disminuida a la
penicilina, no hay datos en nuestro medio.
Neisseria
Los niños menores de 5 años tienen una tasa mayor de Diplococos Gram
meningitidis
infección meningocócica. Se produce un segundo pico negativos.
de incidencia en personas entre los 15 a 24 años de
edad.
En El Salvador en el 2019 se reportaron 3 casos

resistentes a cefalosporinas en adultos
Fuente Modificado MINSAL. Equipo téc nico actualización Guías clínicas de pediatría. Año 2020.
 Lo importante es considerarlo entre los diagnósticos diferenciales.

 En el paciente febril menor de un año se debe realizar una evaluación clínica rigurosa.
 La tríada clásica de cefalea, fiebre y rigidez de cuello no siempre está presente.
Las manifestaciones clínicas varían según el grupo de edad.
166
Tabla 51. Signos y síntomas de meningitis bacteriana según grupo de edad
Grupo de
Síntomas y signos
edad
Irritabilidad
Disminución del apetito
Fiebre
Letargia,
Llanto de tono agudo,
Niños de 1 - 3 Convulsiones,
meses. Cianosis,
Vómito, distensión abdominal e ictericia.
Abombamiento de la fontanela y la separación de suturas pueden ser de
aparición tardía.
El hallazgo aislado de una fontanela abombada a esta edad es un signo poco
sensible de meningitis.
La hipotonía y las petequias pueden ser frecuentes.
Fiebre persistente, irritabilidad y vómito con somnolencia, anorexia,
confusión y letargia.
La obnubilación, el coma y las convulsiones indican un proceso avanzado y
Niños de 4
de mal pronóstico.
meses a 2 años.
El abombamiento de la fontanela acompañado de signos locales de
irritación meníngea como Kernig y Brudzinski son menos comunes al inicio
del proceso, estos signos meníngeos pueden estar ausentes en niños
menores de 12 meses.
Alteración de la conciencia, náuseas, vómito, cefalea, mialgias, fotofobia y
Niños mayores astenia.
de 2 años de Fiebre, cefalea, ataxia, rigidez de cuello y deterioro grave y progresivo de la
edad: conciencia.
Kerning u Brudzinski es más frecuente encontrarlos
Fuente: Modificado de Nelson Textbook of Pediatrics, 19th. Edition. 2011. ELSEVIER
Presentación clínica grave

Meningitis con riesgo inminente de muerte. (Hipertensión intracraneana)
Estas son producidas especialmente por S. pneumoniae y H. influenzae, pueden desarrollar
rápidamente hipertensión intracraneal con riesgo de enclavamiento y muerte. Los signos
sugestivos de esta evolución son la disminución rápida del estado de conciencia, midriasis
bilateral con lenta reacción a la luz, oftalmoplejía y parálisis del VI par craneal, alteraciones en
el patrón respiratorio, inestabilidad cardiovascular.
Sepsis y meningitis meningocócica.
167
El meningococo puede producir sepsis con o sin meningitis y meningococcemia fulminante.
La sepsis meningocócica se inicia bruscamente, aunque en ocasiones hay signos
prodrómicos como cefalea, hipoactividad, dolores musculares y artralgias. Aparecen
hemorragias cutáneas multiformes desde petequias hasta equimosis o necrosis de piel.
Algunos niños presentan una evolución fulminante, aparece fiebre elevada, rápida afectación
del estado general, equímosis y petequias, obnubilación, coma, choque y falla multiorgánica.
Complicaciones
 Síndrome de hipertensión intracraneana, caracterizada por:
o Alteración del sensorio o Hiperreflexia y espasticidad con
o Reacción pupilar con o sin midriasis postura anormal o tendencia al
o Paresia del VI par opistótonos
o Inestabilidad cardiovascular o Tríada de Cushing: bradicardia,
o Deterioro de la función respiratoria bradipnea, hipertensión arterial.
 Convulsiones prolongadas o refractarias al tratamiento

 Hidrocefalia
 Anormalidades electrolíticas: hipoglicemia, hipocalcemia e hiponatremia.
 Hemorragia subaracnoidea.
 Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética SIHAD (aumentada):
o Hiponatremia: sodio sérico < 135 o Natriuresis (sodio urinario > 20 mEq/L)
mEq/L o Osmolaridad urinaria alta (>1200
o Hipo osmolaridad sérica mOsm/kg o de 850 mOsm/kg con 12
(<270mOsm) a 14 h de líquidos restringidos.)
o Oliguria
 Accidente cerebro vascular
 Hernia cerebral o cerebelar
 Trombosis de los senos venosos durales
 Colecciones subdurales
 Fiebre prolonga (más de 10 días)
 Trombocitosis, eosinofilia y anemia durante la terapia con antibióticos
 Coagulación intravascular diseminada.
168
Apoyo diagnóstico (de acuerdo al nivel de atención).
 Hemograma completo
 Plaquetas
 Velocidad de eritrosedimentación
 Proteína C reactiva
 Glicemia (antes de punción lumbar, para comparar con la glucorraquia)
 Electrolitos séricos y NU (para conocer la osmolaridad sérica)
 Hemocultivo
 Radiografía de tórax (según cuadro clínico)
 Punción lumbar: coloración de Gram, prueba de látex (H. influenzae, S. pneumoniae y N.
meningitidis) y cultivo. (Es el estándar de oro para diagnosticar una meningitis bacteriana
aguda; la sensibilidad del cultivo, lo cual depende de la cantidad de bacterias en el LCR y
uso previo de antibiótico). Para mejores resultados microbiológicos se requieren al menos
2 ml de LCR.
 Tomografía axial computarizada (casos sospecha de hipertensión intracraneana).
Tabla 52. Escala de Boyer Para diferenciar etiología bacteriana o viral.
0 1 2
Fiebre <39.5°C ≥39.5°C -
Púrpura No - Si
Complicaciones neurológicas* No Sí -
Células/mm LCR
3
<1000 1000-4000 >4000
PMN en LCR <60% ≥60% -
Proteínas (mg/dl) en LCR <90 90-140 >140
Glucosa (mg/dl) en LCR >35 20-35 <20
Leucocitos/mm3 en sangre <15000 ≥15000 -
0, 1, 2 puntos: Probable meningitis vírica. Actitud expectante.
3-4 puntos: dudoso. Valorar según evolución si antibioterapia u observación.
≥ 5 puntos: alta probabilidad meningitis bacteriana. Instaurar tratamiento antibiótico inmediato.
Algunos parámetros de esta tabla como la fiebre y la leucocitosis sérica son inespecíficos para
meningitis encontrándose en otras enfermedades por lo que no se contempla en el numeral “2”
Ante la fuerte sospecha clínica de meningitis, inicie antibioticoterapia empírica inmediata
En el caso de que la punción lumbar no sea exitosa o la tinción de Gram y las pruebas de
diagnóstico rápida no estén disponibles o sean negativas, en la diferenciación entre meningitis
bacteriana y vírica puede ser de gran utilidad este score sin embargo no es aplicable en menores
de 3 meses ni en caso de que hayan recibido antibióticos previos.
Fuente: Modificado de: Meningitis. Protocolos diagnósticos terapéuticos. AEP. 2011
169
Técnica de punción lumbar:
La principal herramienta diagnóstica cuando se sospecha una meningitis bacteriana es el
análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido por punción lumbar.
 No olvidar tomar glicemia central para su comparación con glucorraquia.
 Explicación de procedimiento y firma del titular del menor del consentimiento informado.
 Realizarla luego de estabilizar el paciente y estar seguros de que no hay un aumento en la
presión intracraneana.
 Luego de asepsia y antisepsia, se debe realizar infiltración local de la piel y tejido
subcutáneo con lidocaínas.
 La aguja ideal para una punción lumbar en los niños debe ser 22 a 25 Gauss con estilete
para impedir la introducción de epidermis en el tejido subaracnoideo.
 La posición más utilizada para realizar la punción lumbar en los niños es el decúbito
lateral derecho o izquierdo dependiendo de la mano dominante del que está realizando el
procedimiento, con flexión del cuello; otra posición es la sentada y debe realizarse según
la destreza, esto permite que el saco de la duramadre se amplíe por efecto hidrostático
del LCR con lo que se disminuye la probabilidad de una punción traumática.
 En caso de niños con compromiso hemodinámico o respiratorio, se debe realizar todo el
procedimiento bajo una estricta monitorización de signos vitales.
 Los espacios utilizados para realizar la punción lumbar son L 3-4 y L 4-5; Idealmente la
punción lumbar se debe realizar a primera intención para una mejor interpretación
diagnostica.
 La cantidad de líquido que se recomiendan extraer es de 2-3 ml. La cantidad total no
debe exceder los cinco mililitros debido al menor volumen de LCR en los niños.
 El LCR debe ser analizado antes de treinta minutos luego de su obtención debido a que
tanto los eritrocitos como los leucocitos comienzan a lisarse después de este lapso.
 Una punción lumbar traumática dificulta el diagnóstico de meningitis, la PL repetida en un
inter-espacio superior puede permitir la obtención de un líquido menos hemorrágico.
170
Figura 10. Técnica para la realización de la punción lumbar
FUENTE: Modificado de: JAMA, October 25, 2006—Vol 296, No. 16. How Do I Perform a Lumbar Puncture and
Analyze the Results to Diagnose Bacterial Meningitis.
La punción lumbar generalmente se realiza con el paciente en posición decúbito lateral.

Para evitar la rotación de la columna vertebral, alinear los hombros del paciente y la
pelvis en un plano perpendicular a la cama. Una línea que une el borde superior de las
crestas ilíacas posteriores se cruza el proceso espinosas L4 o L4-L5. Inserte la aguja de
punción lumbar en la línea media de la L3-L4, L4-L5 (el más común), o espacio
intervertebral L5-S1. Estos espacios intermedios están por debajo del final de la
columna vertebral espinal, que termina en el nivel de L1. El ángulo de la aguja debe
orientarse hacia el ombligo del paciente y avanzar lentamente. La aguja penetrará el
ligamento flavum, duramadre, aracnoides y entrará en el espacio subaracnoideo, donde
se encuentra el líquido cefalorraquídeo.
171
Tabla 53. Características normales del líquido céfalo raquídeo
Resultados normales de la punción lumbar
Apariencia del líquido: incoloro, aspecto de “agua de roca”.
Glucosa: > 50 mg/dl. o 75% (2/3) de la glucosa sérica.
Proteínas: 15 a 45 mg/dl.
Leucocitos: 0 a 10 /mm3
Diferencial: 60 - 80% linfocitos, hasta 30% monocitos y macrófagos, otras células 25 o menos.
Gram: no se observan bacterias
Cultivo: sin crecimiento bacteriano
Serología: negativa
Glóbulos rojos: Normalmente, ninguno a menos que la aguja pase a través de un vaso
sanguíneo.
Fuente: Modificado de: Nelson Textbook of Pediatrics2019th. Edition. 2016. ELSEVIER.
Los parámetros más útiles para el diagnóstico inicial de meningitis bacteriana aguda son: la
celularidad, el recuento absoluto de neutrófilos, la concentración de glucosa y proteína, la
prueba de látex y la tinción de Gram del sedimento.
Tabla 54. Características del líquido cefalorraquídeo según la probable etiología de infección
Meningitis
Meningitis Absceso Meningitis
Examen Meningitis Viral parcialmente
Bacteriana cerebral tuberculosa
tratada
de 100 a 5–
Leucocitos <1000/mm3 10-500 5-10,000
10,000/mm3 200/mm3
Generalmente
PMN, pero puede
Predominio PMN haber
Diferencial Predominio Predominio
de predominan mononucleares si
celular linfocitario linfocitario
PMN>50% te ha sido tratada
desde un largo
período
Considerabl
Elevadas Levemente
Proteínas emente Elevadas Elevadas
Usualmente elevadas
mg/dl elevadas 75- 100-3000 100-500
de 100 a 500 50-200
500
Generalmente Normal a
< 40 o normal. En algunas menos que
menos del enfermedades exista < 50 en la
Glucosa Normal o
50% de la virales como ruptura del mayoría de
mg/dl disminuida
glucosa paperas puede absceso al los casos
sérica estar disminuido. sistema
<40. ventricular
Fuente: Modificado de: Nelson Textbook of Pediatrics, 20th. Edition. 2016. ELSEVIER
172
Contraindicaciones de la punción lumbar:
 Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinámico.
 Signos de aumento importante de la presión intracraneana o riesgo inminente de
herniación cerebral: anisocoria o midriasis no reactiva, deterioro rápido del estado de
conciencia, papiledema, tríada de Cushing (bradicardia, hipertensión, respiración
irregular), postura de descerebración o decorticación.
 Infección de la zona por la cual debe pasar la aguja para la obtención del LCR.
 Historia o signos de un síndrome hemorrágico.
 En casos de trombocitopenia (<50,000), se deben evaluar los riesgos del procedimiento;
si es necesario se puede hacer transfusión con plaquetas, antes de realizar la punción
lumbar.
Punción lumbar traumática

Se define como punción lumbar traumática aquel LCR con más de 1000 eritrocitos por
mililitro. Se observa turbio cuando hay entre 500 y 1.000 eritrocitos/ml y francamente
hemático cuando hay entre 5.000 y 10.000.
Análisis del líquido cefalorraquídeo en pacientes con meningitis parcialmente tratados

Sin embargo, un resultado negativo no descarta una meningitis bacteriana aguda y raramente
se pueden dar falsos positivos, por lo tanto, la decisión sobre tratamiento antibiótico no se
debe basar únicamente en estas pruebas.
La PL se debe repetir en veinticuatro a treinta y seis horas en las siguientes situaciones:

Meningitis causada por Streptococco pneumoniae resistente, meningitis causada por bacilos
Gram negativos entéricos, ausencia de mejoría clínica luego de veinticuatro a treinta y seis
horas de iniciada la antibioticoterapia, fiebre prolongada, meningitis recurrente y huésped
inmunocomprometido.
Indicaciones de TAC durante el tratamiento

Persistencia del compromiso del estado de conciencia (Glassgow ≤11), convulsiones después
de setenta y dos horas de inicio de antibióticos, Irritabilidad excesiva persistente, hallazgos
173
neurológicos focales, alteración persistente del LCR, recurrencias o recaídas, ultrasonografía
trans-fontanelar dudosa o sospechosa y resonancia magnética según criterio de especialista.
Tratamiento
Medidas generales
 El paciente debe permanecer en un área de cuidados con aislamiento (si es Gram
positivo debe cumplir 24-48 horas de aislamiento, si es Gram negativo 48- 72 horas y
sino se aisló germen serán 72 horas posterior a inicio de tratamiento), observación y
monitoreo durante la fase aguda de la enfermedad y considerar según complicaciones y
capacidad instalada la referencia oportuna a un centro con mayor capacidad resolutiva.
 Mantener nada por boca. Hasta que su estado neurológico permita reiniciar la vía oral.
 Tomar signos vitales cada cuatro horas para anticipar choque, signos de hipertensión
intracraneana y deshidratación.
 Cuantificar el peso diariamente, monitorizar deshidratación y secreción inadecuada de
hormona antidiurética.
 Medir perímetro cefálico diario en los niños menores de dos años (si aplica a la edad).
 Colocar respaldo a treinta grados.
 Administrar líquidos intravenosos de acuerdo a la edad y balance hídrico cada seis u
ocho horas.
 Suministrar oxígenoterapia en casos de dificultad respiratoria y convulsiones.
 Proveer ventilación asistida en casos de insuficiencia respiratoria.
Medidas específicas
Antibióticos
Tabla 55. Tratamiento antibiótico empírico y por agente etiológico, en caso de meningitis
bacteriana en niños. Reforma (2)
Tratamiento antibiótico
Infección Elección Alternativa
Ampicilina 300-400 mg/kg/día IV En ausencia de disponibilidad de
cada 6 horas más cefotaxima:
Meningitis
Ampicilina 300-400 mg/kg/día IV
neonatal Cefotaxima 150 mg/kg/día IV cada 6 horas más
(tratamiento cada 8 horas por 14 días Ceftazidima 150 mg/kg/día IV cada 8
empírico)
horas o
Cefepime 150 mg/kg/día IV cada 8
174
Infección Elección Alternativa
horas por 14 días.
Vancomicina 60 mg/kg/día en
Meningitis > 1
infusión IV a pasar en 2 horas
mes de edad
cada 6 horas, más Ceftriaxona
(Tratamiento
100 mg/kg/día IV cada 24 horas
empírico)
por 10 días
Haemophilus Ampicilina 200–400 mg/kg/día IV
Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV
influenzae tipo b cada 6 horas por 14 días (si es
cada 12 horas por 14 días
(en niños) susceptible)
Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV
Penicilina G 250,000 U/kg/día IV cada
Neisseria cada 24 horas o
4 horas por 7 días (si es susceptible)
meningitidis Cefotaxima 200 mg/kg/día IV
cada 6h por 7 días.
Streptococcus pneumoniae
sensible a penicilina y
cefalosporinas: penicilina G
250,000 U/kg/día IV cada 4–6h, En caso de Streptococcus
o pneumoniae resistente a ceftriaxona:
ceftriaxona 100 mg/kg/día IV
Streptococcus
cada 12 horas; por 10 días. Vancomicina 60 mg/kg/día IV cada 6
pneumoniae
horas por 10 días
Para Streptococcus pneumoniae
resistente a penicilina (susceptible
a ceftriaxona): continuar
ceftriaxona IV por el total de
antibiótico.
Ceftriaxona
Niños mayores de 12 años, 2 gr, EV
Ampicilina 100 mg/kg IV cada 8 h
cada 12 horas por 7 a 10 días
Streptococcus para los recién nacidos ≤ 7 días
agalactiae y 75 mg/kg cada 6 h para recién
Niños menores de 12 años, dosis de
nacidos > 7 días. Por 14 días
carga 100 mg/kg, seguido de 80
mg/kg, EV, cada 24 horas por 14 días.
Fuente: Fuentes adaptados y modificados de:
6) The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 53rd edition, 2023

7) IDSA GUIDELINES, Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, 2023
8) 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and
Meningitis, 2017.
9) ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis, 2016
10) Resultados de la vigilancia bacteriológica nacional (cubo microbiológico) 2022.
175
Tabla 56. Dosis de antibióticos usados en meningitis. Reforma (2) Derogada
Tabla 57. Tratamiento según agente etiológico. Reforma (2) Derogada
Nota: Reforma (2) Se modifica a
En caso de meningitis por bacilos Gram negativos, los antibióticos deben

administrarse por 21 días, ya que para este tipo de bacilos se debe administrar
tratamiento por 21 días.
Esteroides
Corticosteroides para la meningitis bacteriana aguda
Revisión sistemática Cochrane - Intervención Versión publicada: 12 septiembre 2015 ver
novedades https://doi.org/10.1002/14651858. CD004405.pub5. En esta revisión del 2015 y
la AAP recomiendan también uso de esteroides por 2-4 días para neumococo. El análisis
de subgrupos de S. pneumoniae mostró un efecto favorable de los corticosteroides sobre
la mortalidad (RR 0,84; IC del 95%: 0,72 a 0,98). No así para meningococo.
No se debe usar esteroides en menores de 3 meses.
Dosis: dexametasona 0.15 mg/kg/ dosis 4 veces al día máx. 10 mg por 4 días. Si la punción
lumbar revela los siguientes datos:
 Bacterias en el Gram sugestivos de H. Influenzae tipo B
 LCR turbio o en agua de coco.
 Retraso en el tratamiento por indicación de estudios de imagen previos a punción
lumbar.
176
 Los mejores resultados con corticoides se obtienen cuando se administran 1- 2 horas
antes de iniciar el tratamiento con antibióticos o concomitantemente con la primera
dosis, para prevenir la sordera neurosensorial. Si se administra 1 hora posterior al
tratamiento con antibióticos no se ha mostrado eficacia en prevenir dichas
complicaciones.
Repetir punción lumbar solo está indicado en las situaciones descritas previamente,
no es para todos los pacientes, por tanto, no debe ser usada para decidir el finalizar o
no tratamiento si paciente ha tenido una buena evolución.
Los hallazgos de LCR que sugieren continuar ATB, son:
 Porcentaje de neutrófilos > 30% o,
 Concentración de glucosa en LCR < 20 mg/dl.
Prevención y profilaxis
 Vacunación completa y en tiempo (dosis a la edad que le corresponde a paciente.
 En las infecciones por H. influenzae a todos los contactos domiciliares menores
de cuatro años de edad se les debe indicar: Rifampicina 20 mg/Kg/ día V.O con
un máximo de 600 mg en unidosis por cuatro días. En menores de un mes 10
mg/Kg/día V.O una vez al día por cuatro días.
 En las infecciones por N. meningitidis, en contactos domiciliares y otros
contactos íntimos (contactos escolares, personas que hayan comido/ dormido
con el paciente por lo menos cuatro horas diarias con el paciente en un radio de
un m2 en los siete días anteriores al inicio de la enfermedad), personal de salud en
contacto con secreciones orales del paciente: Rifampicina 20 mg/Kg/día (10
mg/Kg/día en el menor de un mes) PO fraccionados en dos dosis por dos días.
 En las profilaxis dado que cada vez es más difícil tener disponible rifampicina sola,
se puede administrar: Ceftriaxona 250 mg IM dosis única para mayores de 12
años y 125 mg IM en menor de 12 años.
 Es esencial la observación cuidadosa de los contactos del círculo familiar. Los
niños expuestos en quienes aparece una enfermedad febril deben ser sometidos
inmediatamente a valoración médica.
Criterios de ingreso al hospital de la red (segundo nivel)
177
A todo paciente con sospecha clínica diagnóstica de meningitis deberá ser ingresado y
realizársele punción lumbar.
Criterios de referencia a hospital regional o de tercer nivel

 Convulsiones refractarias a tratamiento  Efusiones subdurales
 Síndrome de secreción inadecuada de  Absceso cerebral
la hormona antidiurética  Hidrocefalia
 Hipertensión intracraneana  Déficit neurológico focal
 Edema cerebral
Criterios de alta hospitalaria y manejo ambulatorio con antibióticos

 Completar 6 días de tratamiento intravenoso hospitalario. Excepto cuando se ha aislado
un bacilo Gram negativo.
 Afebril por lo menos 24 a 48 horas antes de iniciar el tratamiento ambulatorio.
 Sin disfunción neurológica significativa o hallazgos neurológicos focales.
 Sin actividad convulsiva.
 Clínicamente estable.
 Buena tolerancia a la vía oral por 4 horas, al menos 3 tomas.
 La primera dosis de antibiótico oral se debe administrar en el hospital.
 Control en la UCSF en 24 a 48 horas.
 Consultas de seguimiento cada 48 a 72 horas hasta finalizar el tratamiento antibiótico.
 Corroborar que los padres o responsables son capaces de repetir las recomendaciones y
la importancia del tratamiento.

 La vacunación es la medida de prevención por excelencia, revisión y cumplimiento de
esquema de vacunación al dar alta.
 Revisión periódica de los esquemas de vacunación durante el control infantil.
 Actualización de esquemas incompletos una vez hayan sido identificados.
178
Prevención hospitalaria
 Aislamiento, todos los pacientes ingresados deben ser manejados con las medidas
universales de bioseguridad.
 El paciente debe permanecer en área de aislamiento.
 El personal de salud debe usar mascarilla siempre que manipule a estos pacientes, por los
menos hasta que hayan recibido 24 horas de tratamiento antibiótico efectivo.
179
Algoritmo 9. Meningitis bacteriana
180
Neumonía adquirida en la comunidad (CIE-10 j.18.9)
Generalidades
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de
morbimortalidad en la infancia, de ingreso a las unidades de cuidados intensivos,
hospitalizaciones por otros motivos e infecciones nosocomiales. Se asocia a varios
factores de riesgo: estrato socioeconómico bajo, antecedentes de prematurez,
desnutrición, exposición a contaminantes inhalados (tabaquismo familiar) y asistencia
a guarderías.
Definición
Se define clínicamente por la presencia de dificultad respiratoria, fiebre, dolor en el pecho y
tos, en un paciente previamente sano, debido a una infección del parénquima pulmonar que
ha sido adquirida en el ámbito extrahospitalario y que no ha estado hospitalizado en los
últimos siete días o en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario.
Epidemiología
La neumonía es la responsable de casi el 20% de las muertes que se registran anualmente
entre los niños y las niñas del mundo entero. Esto significa que todos los años mueren por
esta causa alrededor de dos millones de menores de cinco años. De acuerdo a los datos
epidemiológicos nacionales neumonía es la tercera causa de muerte en los pacientes
menores de 1 año y la primera causa de muerte en los pacientes de 1 a 4 años en El Salvador.
Por lo cual se constituye en un problema de salud pública que amerita especial atención
enfocada al manejo de casos.
Etiología
Tabla 58. Etiología por edad en NAC
1 a 3 meses 3 meses a 5 años > 5 años
Virus respiratorio Virus respiratorio Micopl.pneumoniae
Estreptococo B Estrept.pneumoniae Estrept.pneumoniae
Clamidia Trachomatis H Influenza B Cor.pneumoniae
Enterobacterias H Influenza NT Virus
Staph Aureus Micopl.pneumoniae H Influenza NT
Bordetel.pertusis Cor.pneumoniae Coxiella burnetti
Listeria M.catharralis M. Tuberculosis
H Influenza B S. Aureus Legionella pneum.
M.Tuberculosis
Fuente: Protocolo de manejo de neumonía del servicio de pediatría Marina Alta Denia. España
181
Clasificación
Tabla 59: Signos y síntomas de acuerdo con la etiología más probable

Viral Bacteriana Mycoplasma
Edad < 3 años Todas >5 años (a partir de 3)
Inicio, fiebre Variable (<38.5ºC) Brusca, elevada Insidioso, febrícula
(usualmente
>38.5°C)
Taquipnea Común Común Rara
Otros síntomas Rinorrea, exantema OMA, dolor de Faringitis
abdomen, dolor de
costado
Auscultación Roncus, sibilancias Subcrepitantes Normal, sibilancias
Diferencial de Variable, linfocitosis Leucocitosis, Normal, variable
leucograma neutrofilia
Patrón radiológico Intersticial, difuso Consolidación Variable
Derrame Raro Frecuente Raro
Fuente: Protocolo de manejo de neumonía del servicio de pediatría Marina Alta Denia. España.
 Fiebre, anorexia, vómitos, compromiso del estado general.

 Tos, aleteo nasal, taquipnea, tirajes intercostales, subcostales, supraesternales,
retracción xifoidea, cianosis, saturación de oxígeno < 94%.
 Signos de consolidación pulmonar a la palpación (expansión costal disminuida,
incremento en la percepción táctil del frémito vocal), percusión (matidez
localizada) y a la auscultación (reducción en la entrada de aire, estertores
localizados, egofonía).
Laboratorio:
 Hemograma: la probabilidad de una etiología bacteriana aumenta cuando el
conteo de glóbulos blancos es mayor de 15,000 GB/mm 3 con neutrofilia,
especialmente si está asociado a fiebre de 39 grados centígrados o más. [B]
 Reactantes de fase aguda: la proteína C reactiva y la velocidad de
eritrosedimentación no son lo suficientemente específicas para ser
recomendadas como exámenes de rutina. [D].
 Hemocultivo (no se deberá tomar de rutina, solamente en casos severos.
Gabinete:
 Radiografía de tórax (no se recomienda de manera rutinaria).
 TAC Y USG (cuando se sospeche complicación).
182
Indicaciones de cuando realizar radiografía de tórax para el diagnóstico de
NAC:
 Debe ser obtenida solo cuando hay duda clínica
 Cuando hay respuesta inadecuada a los antibióticos
 Cuando se sospecha enfermedad severa o complicación
 Exclusión de otros diagnósticos diferenciales (por ejemplo: aspiración de cuerpo
extraño, ICC, entre otros).
 Diagnóstico de neumonía en pacientes entre 3 y 36 meses con fiebre >39 ºC y
leucocitosis (GB ≥20,000/mm3) y niños mayores (<5 años) con fiebre >38 ºC, tos y
leucocitosis (GB ≥15,000/mm3) [D]).
En el lactante menor: En preescolares y escolares:
 Bronquiolitis  Neumonía de etiología no
 Crisis asmática infecciosa: hidrocarburos,
 Septicemia aspiración de contenido gástrico y
 Meningitis de lípidos.
 Apendicitis aguda
Tratamiento

Tratamiento ambulatorio: si no cumple con criterios de ingreso.
Se dará tratamiento con antibiótico oral si lo amerita.
Reevaluar a las 24-48 horas:
 Mejora (afebril 24 horas): seguir antibiótico oral 7-10 días.
 No mejora: si no posee signos de alarma o riesgo social continuar tratamiento
ambulatorio y control en 24 horas explicando signos de alarma y verificando
cumplimiento de medicamentos sino considerar ingreso hospitalario.
Segundo y tercer nivel de atención:
El objetivo por lograr en el manejo hospitalario de un paciente con neumonía es garantizar la
permeabilidad de la vía aérea, la efectiva de la respiración y una adecuada circulación.
183
Medidas generales
 Alimentación según estado clínico
 Balance hídrico
 Respaldo a 30°
 Oxígenoterapia
Idealmente se debe medir la saturación de oxígeno a todo paciente con diagnóstico de

neumonía con dificultad o insuficiencia respiratoria, para valorar la administración
suplementaria de este y proceder según el PALS. Saturación < 92% dar oxígeno a través de
una cánula nasal a 3 litros por minuto.
 Aporte de líquidos
- Requerimientos de líquidos (fórmula de Holliday y Segar).
 En pacientes críticamente enfermos es importante hacer un monitoreo de
electrolitos.
Tratamiento de la fiebre y el dolor

- Acetaminofén de 10 a 15 mg/Kg/dosis cada 4 a 6 horas mientras dure la
sintomatología.
Medidas especificas
Antibioticoterapia
La mayor parte de las infecciones respiratorias en la edad pediátrica son de etiología
viral por lo que no ameritan ser tratadas con antibióticos.
Tabla 60. Manejo de la NAC en niños con tratamiento ambulatorio. (Primer nivel de
atención)
Edad Tratamiento
3 - 6 meses Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/día en 3 dosis) por 7 - 10 días
6 meses a 4 años Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/día en 3 dosis) por 7 - 10 días
Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/día en 3 dosis) por 7 - 10 días o
5 a 9 años
Fuente: Modificada de Guías clínicas para la atención de las principales enfermedades pediátricas en el segundo nivel de
atención, 2007.
184
Tabla 61. Tratamiento de la NAC en niños hospitalizados sin
consolidación segmentaria o lobar y sin derrame pleural
Edad Tratamiento
Ampicilina IV (200 mg/kg/día en 4 dosis) +
Gentamicina IV/IM (5-7.5 mg/kg/día en 1 dosis) por 7 a 10 días ó
1 - 3 meses
Cefotaxima IV (150 mg/kg/día en 3 dosis) de 7 a 10 días
4 meses a Penicilina sódica IV (200.000 Unidades/kg/día en 4 dosis) ó
4 años Ampicilina IV (200 mg/kg/día en 4 dosis). Por 7 - 10 días
Penicilina sódica IV (200.000 Unidades/kg/día en 4 dosis) Por 7 - 10 días
5 a 9 años Sospecha de Micoplasma o Clamidia.
Fuente: Guías clínicas para la atención de las principales enfermedades pediátricas en el segundo nivel de atención, 2007.
Tabla 62. Tratamiento de la NAC en niños hospitalizados con consolidación lobar o

segmentaria
Edad Tratamiento
Gentamicina IV (5-7.5 mg/kg/día en 1 dosis) por 10 días ó
1 - 3 meses
Ampicilina (200 mg/kg/día en 4 dosis) + Cefotaxima (150 mg/kg/día en 3 dosis) de 10 a
14 días
Penicilina sódica IV (200.000 U/kg/día, dividida en 4 dosis) Por 7 - 10 días
Si no hay mejoria (72horas)
4 meses a 4 Ceftriaxona 50 - 75 mg/Kg/día IV/IM c/ 12-24 horas
años Por 7 - 10 días ó
Cefotaxima 200 mg/kg/día en 3 dosis.
Por 7 - 10 días.
Penicilina sódica IV (200.000 U/kg/día, dividida en 4 dosis) Por 7 - 10 días
Si no hay mejoria (72horas)
5 a 9 años
Ceftriaxona 50 - 75 mg/Kg/día IV/IM c/ 12-24 horas
Por 7 - 10 días
Tabla 63. Tratamiento en situaciones especiales

Neumonía con derrame o áreas Oxacilina 100-200 mg/Kg/día, dividida en 4 dosis +
múltiples de consolidación o con Ceftriaxona 75 a 100 mg/Kg/día c/12-24 horas por 15 a 21
necrosis. días
Oxacilina 100 -200 mg/Kg/día, dividida en 4 dosis +
Ceftriaxona 75 a 100 mg/Kg/día c/12-24 horas por 15 a 21
días ó
Neumonía más sepsis
Oxacilina 100-200 mg/Kg/día, dividida en 4 dosis +
Cefotaxima 100-200 mg/Kg/día, dividida en 4 dosis por 15
a 21 días
185
Criterios de ingreso, alta y seguimiento
Puede ingresarse en hospital de segundo o tercer nivel dependiendo condición
clínica del paciente.
Criterios de ingreso:
 Menor de 3 meses  Sospecha de compromiso
 Cianosis hemodinámico
 Apneas  Dificultad respiratoria de
 Saturación de oxígeno < 94% moderada a severa
 Intolerancia a vía oral  Fallo de antibióticos
 Patología subyacente de base ambulatorios
 Deshidratación de moderada a  Riesgo social
severa
Criterios de alta
 Mejoría clínica de su condición de ingreso
 Afebril por 24 horas
 Buena tolerancia oral.
 Disponibilidad para continuar con antibiótico oral adecuado.
 Cuando no exista riesgo social.
 Enlace con el establecimiento de salud correspondiente.

 Al indicar el alta se deberá elaborar un resumen clínico y ser enviado con los
padres o familiares al establecimiento de salud correspondiente, consignando el
estado nutricional del paciente.
 Todo niño con neumonía curada deberá enviarse a su control de crecimiento y
desarrollo en los primeros 7 días después del alta.
 Explicar a los padres la importancia del control de crecimiento y desarrollo de su
hijo en la UCSF.
Tabla 64. Medidas preventivas y educacionales
Prevención primaria
Promoción de la salud Protección especifica
Educación sanitaria de la población Buena higiene personal
Mejorar condiciones ambientales, nutricionales y Evitar hacinamiento en hospitales e instituciones
de vivienda
Mejorar condiciones socioeconómicas y culturales Evitar cambios bruscos de temperatura
Estimular a la población para que asista a los Inmunización contra enfermedades
establecimientos de salud transmisibles; Ej.: neumococo, Haemophilus Influenza, Influenza
Evitar automedicación
Fuente: MINSAL. Equipo téc nico actualización Guías clínicas de pediatría. Año 2020.
186
187
Bronquiolitis (CIE-10 J.22)
Generalidades
Se muestra la evidencia publicada en el diagnóstico, manejo del niño con
bronquiolitis tanto ambulatoriamente como el ingresado en un hospital. Con
esta guía se plantea un abordaje basado en la evidencia para diagnosticar,
manejar y prevenir la bronquiolitis en los niños de 1 mes a los 2 años de
edad.
Definición
Es una enfermedad inflamatoria del tracto respiratorio inferior, que da como
resultado la obstrucción de la pequeña vía aérea, que se presenta con tos,
fiebre, taquipnea, hiperinflación y sibilancias, precedida por una infección
respiratoria superior o fase de coriza de dos a tres días de duración.
Epidemiología
Según la evidencia disponible, la bronquiolitis en la población menor de 2
años es causa de ingreso para entre el 1% y el 3.5%, de consultas de atención
primaria entre un 4% y un 20%. Los riesgos de infección causada por virus
sincitial respiratorio se incrementan cuando el niño tiene una condición
clínica de base, asi para antecedentes de prematurez < 32 semanas entre 4.4
y 18%; con broncodisplasia pulmonar: 7.3 y 42% y con cardiopatía: 1.6 y
9.8%.
Etiología
 Virus sincitial respiratorio 80-90%  Metapneumovirus,
 Parainfluenza  Rinovirus,
 Enterovirus
 Adenovirus,
 Mycoplasma pneumoniae.
 Influenza a y b,
Manifestaciones clinicas
Se basa en la historia y los hallazgos al examen físico. Presentando las siguientes
características:
 Fiebre.  Crepitancias inspiratorias finas.
 Rinorrea.  Sibilancias espiratorias.
 Tos no productiva y sibilante.
188
En las primeras 72 horas los lactantes se pueden deteriorar antes de que el cuadro mejore.
Valor diagnóstico de las características clínicas
 Edad: afecta principalmente a los niños debajo de los 2 años de edad. El 90% de los casos que
requieren hospitalización se da en niños menores de 12 meses, mayores incidencias entre los 3
y 6 meses de edad. Sin embargo, no hay evidencia de que la edad sea un factor discriminatorio
específico para el diagnóstico.
 Fiebre: pueden presentarse con fiebre o historia de fiebre, la fiebre alta es poco frecuente en la
bronquiolitis. La ausencia de fiebre no excluye el diagnóstico de bronquiolitis. En presencia de
fiebre alta (temperatura axilar ≥39°C) se debe de hacer una evaluación cuidadosa de otras
causas antes de hacer el diagnóstico.
 Rinorrea: descarga nasal que precede al establecimiento de otros síntomas como tos,
taquipnea.
 Tos: característicamente seca y sibilante; junto con la rinorrea son los síntomas más
tempranos.
 Frecuencia respiratoria: la taquipnea es un síntoma importante particularmente en la
bronquiolitis y la neumonía.
 Pobre alimentación: debido a la disnea, y es causa frecuente de ingreso.
 Aumento del trabajo respiratorio y retracciones. El tórax puede verse hiperinflado y esto
puede ayudar a distinguirlo de una neumonía.
 Estertores finos a la inspiración, en ambos campos pulmonares son frecuentes, pero no
universales.
 Sibilancias: de tonalidad aguda en la espiración.
 Apnea: se puede presentar, especialmente en los niños menores de 1 mes, prematuros o
de bajo peso al nacer.
Tabla 65. Evaluación de la severidad de la bronquiolitis
Leve Moderada Severa

Frecuencia < 2 meses > 60/min
50-70/min > 70/min
Respiratoria 2-12 meses 50/min
Retracciones Ninguna/leves Moderadas Severas
Aleteo nasal
Ausente Ausente Presente
y/o quejido
No interesado
Menos de lo usual Se atraganta
Alimentación Normal
Cesa con frecuencia Cantidad < mitad de lo
que normalmente come
Estado de conciencia Normal Irritable Letárgico

Cianosis Ausente Ausente Presente
Saturación de oxígeno
> 95% 92-95% < 92%
(aire ambiente)
Factores de riesgo Ausentes Ausentes Presentes
Primer nivel de Segundo o tercer Segundo o tercer
Nivel de atención
atención nivel de atención nivel de atención
Fuente: Best practice evidence-based guideline wheeze and chest infection in infants under 1 year. 2005. Paediatric
Society of New Zealand.
189
Complicaciones
 Insuficiencia respiratoria
 Infección bacteriana sobre agregada
 Sibilancias recurrentes
Apoyo diagnóstico
 El hemograma completo no está indicado en la evaluación y manejo de un cuadro
agudo típico. Los cultivos de sangre o de orina no están indicados como pruebas de
rutina.
 Electrolitos y urea no son examenes de rutina, pero deben ser considerados en aquellos
niños con enfermedad severa.
 La oximetría de pulso debe realizarse en cada niño con sospecha de bronquiolitis.
 Los rayos X no se realizan en un cuadro típico, pero es útil cuando no hay mejoría o hay
duda diagnóstica.
 Los gases arteriales no son de rutina, pero tienen importancia en los pacientes con
dificultad respiratoria severa, que pueden evolucionar a una insuficiencia respiratoria, y
ser criterio para un traslado a una UCIP.
Diagnóstico diferencial:
Causas pulmonares:  Aspiración de cuerpo
 Asma extraño.
Causas no pulmonares:
 Neumonía.
 Insuficiencia cardiaca
 Enfermedad pulmonar congestiva.
congénita. Sepsis.
 Fibrosis quística. Acidosis metabólica grave.
Tratamiento:
 La succión nasal debe usarse para limpiar las secreciones que produzcan dificultad
respiratoria u obstrucción nasal.
 Mantener una hidratación adecuada y un balance hídrico, dando raciones de alimento
pequeño, pero con más frecuencia, alimentar por sonda orogástrica o nasogástrica,
líquidos intravenosos si es necesario.
 Oxígeno: los niños con saturación ≤92% o con dificultad respiratoria severa deben recibir
oxígeno suplementario según gravedad.
190
 Antibióticos se usarán solo en los niños que se demuestre una infección bacteriana
coexistente.
Según la evidencia disponible actualmente, los siguientes medicamentos
 Antivirales.
 Antibióticos.
 Broncodilatadores inhalados.
 Anticolinérgicos: nebulizaciones con: bromuro de ipratropio o adrenalina.
 Antinflamatorios: corticoesteroides inhalados o sistémicos.
No estan recomendados en el tratamiento de la bronquiolitis.
La vibración y percusión torácica no debe realizarse a menos de que los pacientes se

encuentren en la UCI.
Criterios de referencia:
Las indicaciones para evaluar el ingreso a una unidad de cuidados intensivos:
 Falla para mantener la saturación de oxígeno mayor de 92% con aumento de oxígeno
terapia.
 Deterioro del estado respiratorio con signos de aumento del trabajo respiratorio y/o
exhausto.
 Apnea recurrente.
 Si el paciente presenta alguna de las condiciones anteriores, deberá ser traslado bajo
condición estable, debidamente hidratado y con soporte ventilatorio (bolsa-mascará o
tubo endotraqueal) al hospital más próximo que cuente con UCI.
Que se presente uno o más de los siguientes:
 Pobre alimentación (<50% de la ingesta  Frecuencia respiratoria >70/min.
usual de líquidos en las últimas 24 horas).  Presencia de aleteo nasal y/o gruñido.
 Letargia.  Retracciones torácicas severas.
 Historia de apnea.  Cianosis.
191
 Saturación de oxígeno ≤92%. condición clínica en que no
 Diagnóstico que se mantiene mejora. Traslado a segundo o
incierto. tercer nivel según corresponda
 En nivel primario de atención:  Factores de riesgo
Factores de riesgo:
 Patología subyacente  Servicios de salud poco accesibles
 Antecedentes de prematurez  Riesgo social
 Menor de 2 meses  Padres o encargados no colaboradores
Criterios de alta y seguimiento

 Sin signos de dificultad respiratoria.
 Padres capaces de despejar la vía aérea usando una perilla de succión.
 Tolerancia del oxígeno ambiente.
 Adecuada tolerancia oral, para prevenir la deshidratación.
 Capaz de recibir seguimiento en el nivel primario de atención en salud o visita
domiciliar.
 Paciente con secuela o patología sobre agregada dar seguimiento en segundo o
tercer nivel de acuerdo a capacidad instalada.
Medidas preventivas y educación para la salud

 Lactancia materna por más de 4 meses confiere gran protección.
 Evitar exposición a los humos.
 La descontaminación de las manos es la medida preventiva más importante para
prevenir una infección nosocomial de VSR.
 Educar al personal y a los familiares en la limpieza de manos.
192
193
194
Crisis asmática (CIE-10: J46)
Generalidades
La crisis asmática es un episodio de empeoramiento progresivo de la dificultad respiratoria
que afecta de 5 a 10% de la población infantil. La información brindada por la historia clínica y
el examen físico nos permite clasificar la enfermedad en grado leve, moderado o severo y, de
acuerdo con éste, hacer el abordaje respectivo, considerando siempre revertir rápidamente la
obstrucción de la vía aérea, corregir la hipoxemia, restaurar la función pulmonar y establecer
un plan de manejo a largo plazo.
Definición
Asma: cuadro caracterizado por síntomas como respiración sibilante, falta de aire, opresión
en el pecho y tos que varía con el tiempo en su aparición, frecuencia e intensidad. Estos
síntomas se asocian a un flujo espiratorio variable, debido a la broncoconstricción,
engrosamiento de la pared de la vía respiratoria y aumento de la mucosidad.
Se considera como una crisis asmática a un episodio agudo o subagudo de

empeoramiento progresivo de la dificultad respiratoria, tos, sibilancias y opresión en
el pecho o alguna combinación de estos síntomas. Estas exacerbaciones pueden
caracterizarse por disminución en el tiempo espiratorio, el que se puede cuantificar
por medio de pruebas de función pulmonar (flujo espiratorio pico o volumen
espiratorio forzado en un segundo).
Epidemiología
Según el Sistema de morbimortalidad y estadísticas vitales (SIMMOW) en el 2019 se
reportaron 2,343 egresos de niños menores de 12 años con diagnóstico de asma;
subdividiéndolos en asma predominantemente alérgica 15.4%, asma mixta 0.1%, asma no
especificada 78% y estado asmático 6.5%.
Etiología
Si bien el asma como tal es una enfermedad heterogénea, la crisis usualmente es
desencadenada por la combinación de exposición a contaminantes ambientales,
vulnerabilidades biológicas y génicas a aeroalergenos, infecciones, stress, factores
inmunitarios y pulmonares propios del huésped; Que desencadenan una respuesta
inflamatoria inmediata traducida en empeoramiento de los síntomas clásicos. En algunos
pacientes pueden inducir o provocar ataques de asma fármacos como beta bloqueadores,
aspirina u otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos AINES.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
195
 Tos seca que empeora por la noche ò despertares nocturnos
 Sibilancias espiratorias y en casos severos bifásicas
 Disnea ò empeoramiento de intolerancia al esfuerzo
 Limitación al flujo de aire documentada por pruebas de función pulmonar.
Factores que incrementan el riesgo de muerte por asma
 Historia de crisis severa que requirió intubación y ventilación mecánica

 Hospitalización reciente ò consultas frecuentes a emergencia en el último año
 Uso actual ò reciente de corticosteroides orales (marcador de severidad)
 Que no use actualmente corticosteroides inhalados
 Sobre uso de B2 de corta acción (más de un frasco de salbutamol por mes)
 Historia de enfermedad psiquiátrica ò problemas psicosociales serios
 Incumplimiento de tratamiento controlador indicado
 Alergia alimentaria documentada en paciente con asma.
Diagnóstico
Se debe realizar anamnesis con exploración física completa e incluir oximetría de pulso más
espirometría.
Tabla 66. Rangos de frecuencia respiratoria normales

Edad Frecuencia respiratoria
Lactante 30 a 60
De 1 a 3 años 24 a 40
Preescolar (4 a 5 años) 22 a 34
En edad escolar (6 a 12) 18 a 30
Adolescentes (13 a 18) 12 a 16
Fuente: American Heart Association. PALS. 2017.
Por su sencillez el puntaje más utilizado actualmente en pediatría es el puntaje de

funcionamiento pulmonar (Tablas 67 y 68), que incluye la valoración de 3 parámetros.
Tabla 67: Puntaje de evaluación pulmonar en asma
Frecuencia respiratoria Uso de músculos
Puntuación Sibilancias
< 6 años ≥ 6 años accesorios (ECM)
196
0 <30 <20 No No
1 31 – 45 21 – 35 Final espiración Incremento leve
(estetoscopio)
2 46 -60 36 – 50 Toda la espiración Aumentado
(estetoscopio)
3 > 60 > 50 Inspiración y espiración Actividad máxima
(sin estetoscopio)
Ausencia de sibilancias y aumento de actividad del ECM: puntuar apartado sibilancias con 3
puntos. Crisis de asma leve 1-3, moderada 4-6 y grave >7.
Fuente: Torres Borrego J, Ortega Casanueva C, Tortajada-Girbés M. Tratamiento del asma pediátrica. Tratamiento
de la crisis de asma. Protocolo. 2019; 2:117-32.
Tabla 68: Evaluación de la gravedad de la crisis

Índice de puntuación pulmonar SatO2
Leve 0–3 >94%
Moderada 4–6 91% – 94%
Grave 7-9 <91%
Fuente: Torres Borrego J, Ortega Casanueva C, Tortajada-Girbés M. Tratamiento del asma pediátrica.
Tratamiento de la crisis de asma. Protoc diagn ter pediatr. 2019; 2:117-32.
Hay que reevaluar al niño cada 20-30 minutos, comprobando la mejoría clínica (mediante
puntaje pulmonar) y de la oxigenación (SatO2). En ocasiones puede existir hipoxemia
paradójica transitoria debido a los efectos de cortocircuito (cuando los broncodilatadores
agonistas beta 2 inhalados de acción corta (SABA) provocan vasodilatación en áreas mal
ventiladas) y espacio muerto (los SABA revierten la obstrucción bronquial en campos
previamente mal ventilados y secundariamente mal perfundidos).
Tabla 69: Clasificación de la gravedad de las crisis de asma

Falla respiratoria
Parámetro Crisis leve Crisis moderada Crisis grave
inminente
Al hablar, lactante
En reposo,
llanto débil y
Lactante:
Al caminar entrecortado con
Disnea dificultad para
Puede dificultad para
alimentarse
acostarse alimentarse
Sentado hacia
Prefiere estar
adelante
sentado.
Habla en: Oraciones Frases Palabras Monosílabos ò quejido
Estado de
Normal Poco agitado Muy agitado Somnoliento ò confuso
conciencia
Frecuencia Ligeramente Muy
Normal Jadeos
Respiratoria aumentada aumentada
Uso de Algunos tirajes Retracciones Movimiento paradójico
Ninguno
músculos intercostales ò supraclavicular toracoabdominal
197
accesorios subcostales y subcostal
Audibles con Moderadas audibles
Abundantes y Silencio respiratorio
Sibilancias estetoscopio al en inspiración y
bifásicas Sibilancias no audibles
final de espirac. espiración
Frecuencia Menor de 100 100-120 latidos por Mayor de 120
Bradicardia
cardíaca por minuto minuto latidos x min.
Pulso Ausente <10 Presente entre 10- Presente 20- Pulso ausente que sugiere
paradójico mmHg 20 mmHg 40 mmHg fatiga respiratoria
Pa O2 con Normal (no
>60 mmHg <60 mmHg <60 mmHg con cianosis
FiO2 21% necesaria)
Pa CO2 < 45 mmHg < 45 mmHg >45 mmHg >50 mmHg
FEM post >80% del valor 60 -80% de valor <60% del valor No realizarlo por la gravedad
B2 > 5años basal basal basal del paciente
SAT O2 >95% 91 -95% <90% <90%
Apoyo diagnóstico
Las siguientes pruebas ayudan a confirmar el diagnóstico de asma y determinar la

gravedad de la enfermedad:
 El flujo espiratorio máximo FEM.

 Oximetría de pulso.
 Gasometría.
 Radiografía de tórax (solo en crisis graves ò cuando se sospeche
complicaciones).
 Edema agudo de pulmón (insuficiencia cardíaca congestiva).
 Aspiración de cuerpo extraño
 Síndrome de apnea obstructiva del sueño
 Neumonía viral
 Reflujo gastroesofágico
 Displasia broncopulmonar
 Disfunción de cuerdas vocales.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de una crisis de asma son revertir la obstrucción
bronquial y corregir la hipoxemia, siendo las principales armas terapéuticas los
198
broncodilatadores β-adrenérgicos de acción corta, los corticoides sistémicos y la
oxígenoterapia.
Tratamiento de la crisis leve (PS 1-3; SatO2 ≥95%) salbutamol inhalado en cartucho
presurizado de dosis medidas (pMDI; 100 µg/puff): 2-4 inhalaciones (separadas al
menos 30 segundos, durante los que se vuelve a agitar el cartucho) con cámara
espaciadora. Puede repetirse cada 20 minutos durante la primera hora si no hay
mejoría. Tras la mejoría puede darse alta a domicilio, siempre con un plan de acción
escrito que recoja el uso de SABA a demanda y las indicaciones de nueva visita
médica.
Tratamiento de la crisis moderada (PS 4-6; SatO2 91-94%) salbutamol 6-8

inhalaciones asociado a bromuro ipratropio (20 µg/puff) con cámara espaciadora o
nebulizados con oxígeno a 6-8 l/m en un volumen total de 4-5 ml con suero salino
fisiológico: salbutamol 0,03 ml por kg (equivale a 150 µg/kg) y dosis junto con
bromuro ipratropio (250 µg en <20 kg y 500 g en ≥ 20 Kg).
A partir de los 3-4 años, mejor con boquilla que con mascarilla facial (en este caso
indicar respiración oral para disminuir el depósito nasal). Los anticolinérgicos solo
están indicados a partir de crisis moderadas, siempre en combinación con SABA, y su
efecto no aporta beneficio más allá de las primeras 48 horas.
A partir de crisis moderada iniciar corticoides orales desde el área de triage o tras la
primera tanda de inhaladores (inicio de acción farmacológica a las 2-4 horas): dosis
única de metilprednisolona 1mg/kg o ciclo de 3-5 días de prednisona/prednisolona
(1-2 mg/kg/día). Aunque algunos estudios encuentran beneficio en asociar al
tratamiento de la crisis de asma GCI a dosis altas actualmente no existe suficiente
evidencia para recomendarlos. En un paciente que ya se encuentra en tratamiento
preventivo con GCI no deben suspenderse durante las crisis, existiendo controversia
acerca de la utilidad de aumentar la dosis temporalmente ante la aparición de los
primeros síntomas de una exacerbación.
199
Tratamiento de la crisis grave (PS >7; SatO2 < 91%). Ante una crisis grave de inicio (o
que evoluciona desde moderada) que no responde al tratamiento con los SABA y
corticoides administrados en el área de urgencias se debe instaurar un acceso venoso
y organizar el traslado al área de observación, hospitalización o cuidados intensivos.
Las crisis graves pueden beneficiarse del sulfato de magnesio intravenoso (50 mg/
kilo en 20 minutos, máximo 2 g), no habiendo demostrado eficacia por vía inhalada.
La nebulización de fármacos con helio, que ayuda a disminuir la resistencia al flujo
mediante la generación de un flujo laminar, es controvertida. La aminofilina
intravenosa, ampliamente usada en el pasado, ya apenas tiene espacio debido a su
estrecho margen terapéutico, que requiere monitorización mediante
electrocardiograma (ECG) y niveles plasmáticos.
El uso de adrenalina intramuscular (no usar vía intravenosa) se reserva en el contexto
de anafilaxia o en casos en los que existe respiración superficial o falta de
cooperación para el tratamiento nebulizado.
No existen diferencias significativas entre el uso de salbutamol nebulizado de forma
intermitente o continua. La administración de salbutamol intravenoso o subcutáneo
se reserva en UCIP para pacientes muy graves, si bien la evidencia al respecto es
limitada. La ventilación mecánica no invasiva (CPAP o BiPAP) debe valorarse en niños
que responden mal al tratamiento administrado previamente, con objeto de evitar la
necesidad de intubación y ventilación invasiva. Reduce la sobrecarga de la
musculatura respiratoria mediante la disminución de la presión inspiratoria necesaria
para iniciar la respiración y evita el colapso del parénquima pulmonar durante la
espiración, aunque conlleva alto riesgo de barotrauma.
Indicaciones de soporte ventilatorio mecánico ante un fallo respiratorio inminente

 PaCO2 > 55 mmHg
 PaO2 < 60 mm Hg (con FiO2 >60%)
 Fatiga respiratoria ò fallo respiratorio inminente
 Alteración del estado de conciencia.
 Hipoventilación grave.
 Inestabilidad hemodinámica.
Hay que tener en cuenta entre otros los siguientes criterios de ingreso hospitalario:
 Ausencia de respuesta tras la primera hora de pauta inicial de SABA y

corticoides sistémicos:
- Trabajo respiratorio continuo.
- SatO2 ≤92 % pese a recibir oxígenoterapia.
- Deterioro clínico (empeoramiento del PS, somnolencia, agitación).
200
 Factores de riesgo de muerte por asma
 Enfermedad grave asociada
 Crisis de asma complicada (neumotórax, neumomediastino, enfisema
subcutáneo, atelectasia).
 Deshidratación que requiere hidratación intravenosa.
 Problemática sociofamiliar grave.
Tabla 70. Medicamentos utilizados en el tratamiento de crisis asmática
Mecanismo de acción y Precauciones y efectos

Fármaco
posología. adversos
Oxígeno: por Monitorizar pulsioximetría para
mascarilla o cánula mantener saturación >92%
nasal.
Agonistas B de Broncodilatador Cuando se dan preparados
acción corta concentrados, diluirlo con suero
Nebulizado:0.15-0.2 salino hasta 3 ml de volumen
Inhalados: Mg/Kg (mínimo 2.5mg) hasta nebulizado total. Dosis frecuentes
Salbutamol cada 20 min. Durante 3 dosis, o continuas puede causar
solución (5mg/ml) vasodilatación pulmonar,
luego0.5mg/kg/h neb.
continuas desequilibrio V/P, hipoxemia.
Salbutamol IDM 100
Mcgr/puff 2-8 aplicaciones con espaciador
en ciclos cada 20 min según R/
Antiinflamatorio Si expuesto a varicela considerar
Corticosteroides
Sistémicos. 0.5-1mg/kg cada 6 a 8horas inmunoglobulina como profilaxis
Metilprednisolona. las primeras 48 horas, después 1 pasiva. En dosis diaria, la
-2 mg/Kg dos veces al día administración a las 8:00am
Prednisona. 1-2 mg /Kg/día 1-2 tomas/día minimiza supresión suprarrenal.
Prednisolona. (máximo 60 mg al día)
Mucolítico/broncodilatador. No debe usarse como

Anticolinérgicos. tratamiento de primera línea;
Ipratropio solución Nebulizador 0.25 mg/6-8 h en añadido a tratamiento B2.
(0.25 mg/ml) <20Kg y 0.5 mg dosis >20Kg
Ipratropio IDM 20 No usar solo en nebulizaciones
(Usar siempre junto con SABA)
Mcgr /puff causa resequedad ocular y oral,
1-2 aplicaciones con espaciador
tos reactiva, excitabilidad en
(previo a salbutamol)
lactantes
Simpaticomimético Broncodilatador. Para circunstancias extremas (por

inyectable. SC. o IM: 0.01 mg/Kg (dosis ejem: fracaso respiratorio
Epinefrina- adrenalina máx. 0.5 mg) puede repetirse inminente)
1 mg/1 ml (1:1000)
tras 15 – 30 min.
Monitorización con infusión
201
continúa, causa: taquicardia,
temblor, cefalea, eritema
conjuntival, arritmias,
palpitaciones, hipertensión
Broncodilatador. Los efectos colaterales son

Relaja el músculo liso por relajación, y sedación leve,
disminución de la entrada del pérdida de los reflejos
Sulfato de Magnesio.
calcio. Dosis es de 25 a 75 osteotendinosos, depresión
mg/Kg I.V. (dosis máxima 2.5 respiratoria e hipotensión.
g) en 20 minutos.
Criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos

Se debe recurrir a una modalidad terapéutica como la unidad de cuidados Intensivos
pediátricos, en un paciente con crisis asmática severa como último recurso de
manejo cuando los demás tratamientos han fallado; y las indicaciones establecidas
son:
 PaCO2 > 55 mm Hg.
 PaO2 < 60 mm Hg (FiO2 > 60%).
 Fatiga respiratoria.
 Incremento del trabajo respiratorio o incrementos de 5 mm Hg de PaCO2 por
hora.
 Alteración del estado de conciencia.
 Hipoventilación grave.
 Inestabilidad hemodinámica.
Complicaciones:
 Barotrauma (neumotórax, pneumomediastino).
 Atelectasia.
 Neumonía.
 Neumotórax a tensión.
 Fallo respiratorio inminente.
Criterios para dar el alta del servicio de emergencias
Mejoría significativa en los síntomas asmáticos y capacidad para deambular

correctamente sin disnea.
1. No requiere de medicación broncodilatadora de rescate durante la
noche.
202
2. Tiempo mínimo entre cada administración de broncodilatador > de 4
horas.
3. La exploración física es normal o casi normal.
4. El FEV1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad
diaria de <20%.
5. Saturación de O2 > 90% o 92% a nivel del mar.
6. Cumplimiento del paciente y su familia del tratamiento.
7. Resolución de las complicaciones si las hubiere.
Seguimiento posterior al alta.

 Control con pediatra en UCSF-E a las 48 horas posterior al alta, durante una
semana después del alta y seguimiento por el promotor de salud.
 Control con neumólogo y alergólogo en consulta externa.
 En el primer nivel de atención se deben tratar las crisis asmáticas leves.
 En el segundo nivel se deben tratar los pacientes con crisis moderadas y severas.
 En el tercer nivel se deben tratar los pacientes con crisis severas y patología
sobreagregada.
Criterios de referencia y retorno

 Los pacientes con crisis asmática que presenten FEV menor del 60%, oximetría de
pulso menor del 90% al nivel del mar, alteración del sensorio, falta de respuesta
(aumento del 10% del valor basal) adecuada en el FEV después del tratamiento
inhalatorio deben ser referidos al segundo nivel.
 Los pacientes que requieran soporte ventilatorio o monitoreo en unidad de
cuidados intensivos se deben referir al tercer nivel de atención. Posterior al alta
los pacientes en quienes se resolvió la crisis con el tratamiento convencional
deben ser referidos al primer nivel de atención.
 A los pacientes con complicaciones o con patologías agregadas, se les debe
dejar seguimiento en la consulta externa en el segundo o tercer nivel.
Medidas preventivas y educación en salud, educación para la salud
1. El familiar debe saber que el paciente puede estar asintomático y tener algún
grado de obstrucción bronquial que puede empeorar de un momento a otro.
2. No deben existir en el hogar: animales, gases, vapores, combustión, aerosoles,
203
humos, humedad, plumas, pinturas y evitar el uso de repelentes.
3. Procurar un ambiente libre de polvo.
4. Lavado frecuente de ropa de cama y cortinas.
5. No debe exponerse a cambios bruscos de temperatura.
6. No uso de peluches dentro del dormitorio.
7. Evitar contacto con personas que fuman.
8. No cocinar con leña dentro de la habitación.
9. Limpieza frecuente del ventilador.
10. Tener al menos dos mosquiteros para cambios frecuentes.
Evaluar la historia de ataques graves previos que requirieron intervención médica en

forma intensiva, el uso reciente de esteroides sistémicos, o enfermedades
intercurrentes que son factores de riesgo para la mortalidad por asma.
CRUP (Laringotraqueobronquitis) (CIE-10 J05.0)
Definición
El término laringotraqueobronquitis se refiere a la infección viral de regiones glóticas y
subglóticas. Algunos médicos usan el término laringotraqueitis para la forma más común y
típica de CRUP y reserva el término laringotraqueobronquitis para la forma más grave que se
considera una extensión de laringotraqueitis asociada con súper infección bacteriana y que
ocurre 5-7 días en el curso clínico de la enfermedad. (1)
204
Epidemiología
La mayoría de los pacientes con CRUP tienen entre 3 meses y 5 años, siendo más frecuente
en el segundo año de vida. La incidencia es mayor en varones, ocurre más comúnmente a
fines del otoño e invierno, pero puede ocurrir todo el año. Aproximadamente el 15% de los
pacientes tienen antecedentes familiares de crup. Las recurrencias son frecuentes de 3 a 6
años y disminuyen con crecimiento de la vía aérea. (1). Menos del 6% de los niños que se
presentan a la sala de urgencias con síntomas de crup requieren hospitalización y, cuando
son ingresados, generalmente es por una estadía corta. La intubación endotraqueal es rara
(del 0,4% al 1,4% de los casos hospitalizados) y la muerte es excepcionalmente rara (del 0,5%
de los casos intubados). (2)
Medidas de prevención
Aplicación de vacuna contra el virus de influenza.
Etiología
La mayoría de los casos son causados por virus. Los virus de parainfluenza (tipos 1, 2 y 3)
representan aproximadamente el 75% de los casos; otros virus asociados con el crup incluyen
influenza A y B, adenovirus, virus sincitial respiratorio y sarampión. La influenza A está
asociada con laringotraqueobronquitis severa. Micoplasma pneumoniae rara vez se ha aislado
de niños con crup y causa enfermedad leve. (1)
La tríada característica del crup se compone de: disfonía, tos perruna y estridor inspiratorio,
con o sin disnea, en el contexto de un cuadro catarral (3).
La tos es disfónica, seca, metálica, a modo de ladrido. El estridor, suele ser inspiratorio,
aunque, a veces, es bifásico. Al inicio, solo aparece con la agitación o el llanto, pero al
aumentar la gravedad, es patente también en reposo, aunque su intensidad no es un buen
indicador de la severidad del crup. La agitación, el llanto y el decúbito la agravan. El curso
clínico suele ser fluctuante, con remisión en 2-7 días, aunque la tos puede persistir más
tiempo (3).
Diagnóstico
Habitualmente, el diagnóstico del crup es clínico y no se precisan exámenes
complementarios. Debe realizarse una rápida evaluación del estado general, signos vitales,
estabilidad de la vía aérea y estado mental, para identificar a los niños con dificultad
respiratoria severa e insuficiencia respiratoria inminente.
Para determinar el grado de severidad de la laringitis aguda, se han utilizado diferentes
escalas de puntuación clínica, fundamentalmente: la escala de Taussig (tabla 71), y la escala
de Westley (tabla 72), la más utilizada. (3).
La evaluación radiológica no suele ser necesaria en la gran mayoría de los niños con crup
agudo. La radiografía anteroposterior de cuello puede mostrar el típico estrechamiento
205
progresivo y simétrico de la tráquea con el vértice en la glotis, en la estenosis subglótica,
denominado signo “en punta de lápiz”, “de la aguja” o “del campanario”, aunque no existe una
buena correlación entre este hallazgo y la gravedad del cuadro (1,3). Las pruebas de imagen
estarían indicadas si el diagnóstico es dudoso, el curso es atípico, se sospecha un cuerpo
extraño inhalado o tragado (aunque la mayoría no sea radiopaca), crup recurrente o fracaso
terapéutico.
Tabla 71. Escala de Taussig

Signos 0 1 2 3
Estridor No Leve Moderado Intenso/ausente
Entrada de Aire Normal Leve Disminuida Muy disminuida
disminución
Color Normal Normal Normal Cianosis
Retracciones No Escasas moderadas Intensas
Estado de Normal Agitado si se leAnsioso y Letargia
Conciencia molesta agitado en
reposo
Leve: < 5, Leve-moderado: 5-7; Moderado: 7-8, Grave: >8
Tomado y adaptado de M. Marcos Temprano, M.C. Torres Hinojal. Laringitis, crup y estridor. Pediatra Integral
2017; XXI (7): 458 – 464.
Tabla 72. Escala de Westley (4)

Indicador de gravedad Puntuación
Estridor respiratorio:
- Ninguno 0
- En reposo, audible con estetoscopio 1
- En reposo, audible sin estetoscopio 2
Tiraje:
- Ausente 0
- Leve 1
- Moderado 2
- Grave 3
Ventilación (entrada de aire):
- Normal 0
- Disminuida 1
- Muy disminuida 2
Cianosis:
- Ausente 0
- Con la agitación 4
- En reposo 5
Nivel de conciencia:
- Normal 0
- Alterado 5
Leve<=2; Moderado 3-7; Grave 8 a 11, > 12 fallo respiratorio inminente.
Fuente: Tomado y traducido de: Dustin K. Smith, DO; Andrew J. McDermott, MD; and John F. Sullivan, DO.
Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018;97(9):575-580.
206
Las condiciones patológicas que se incluyen en el diagnóstico diferencial se detallan en la
tabla 73.
Tabla 73. Diagnóstico diferencial de CRUP

Rango de edad Pruebas de
Condición Características
típico diagnóstico
Fiebre alta, tos seca, Radiografía de cuello
respiratoria (mucosa traqueal
Traqueítis bacteriana <6 años
angustia y deterioro irregular) y
rápido Hemograma
Inicio agudo de disfagia, Radiografía de cuello
odinofagia, (epiglotis engrosada)
Epiglotitis 3 a 12 años babeo, fiebre alta, y Hemograma
ansiedad,
y voz apagada
Inicio agudo de asfixia Radiografía de cuello
Aspiración de cuerpo
<3 años y / o babeando y endoscopia de la vía
extraño
aérea
Estridor empeora con Endoscopia de vía
Hemangioma <6 meses
llanto aérea
Lesión de vía aérea alta* <6 meses a 4.5 Episodios recurrentes de Endoscopia de la vía
años tos perruna y estridor aérea.
Sin Síntomas progresivos de Radiografía de cuello
Neoplasia predilección las vías respiratorias lateral y TAC**
por la edad
Dolor de garganta, Radiografía de cuello,
6 meses a 3.5
Absceso periamigdalino fiebre, voz de “papa TAC de cuello y
años
caliente” Hemograma
Fiebre, babeo, disfagia, Radiografía de cuello
odinofagia y dolor de (abultamiento
cuello posterior
Absceso retrofaríngeo 2 a 4 años
pared faríngea), TAC
de cuello y
Hemograma
Lesión térmica / Sin Exposición al calor, Laringoscopia directa
inhalación de humo predilección humo o químico
por la edad
*Lesión de vía aérea alta incluyen: estenosis subglótica, hendidura laríngea, traqueomalacia y
laringomalacia
** Tomografía axial computarizada
Fuente: Tomado y traducido de: Dustin K. Smith, DO; Andrew J. McDermott, MD; and John F. Sullivan, DO.
Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018; 97(9):575-580
Tratamiento
El manejo del CRUP se basa en la gravedad de la enfermedad. El oxígeno debe administrarse
a niños con hipoxemia o dificultad respiratoria grave.
207
Corticosteroides
Los corticosteroides deben usarse en pacientes con crup de cualquier gravedad. El
tratamiento con dexametasona da como resultado una resolución más rápida de los
síntomas y un menor retorno a la atención médica. Una revisión Cochrane mostró mejores
puntuaciones de síntomas a las seis y 12 horas después del tratamiento con un
corticosteroide (4).
La dexametasona es el corticosteroide preferido porque se administra como una dosis única
y puede administrarse por vía intramuscular o intravenosa. Aunque la dosis óptima no está
clara, 0.6 mg por kg de peso, es el más utilizado. (4)
Epinefrina
La epinefrina generalmente se usa junto con corticosteroides porque tiene un inicio de
acción rápido pero una vida media corta, mientras que los corticosteroides tienen un inicio
de acción más lento pero una vida media más larga. La epinefrina disminuye las puntuaciones
de los síntomas en niños con crup moderado o grave y debe administrarse a la dosis
recomendada de 0.05 ml por kg de epinefrina racémica 2.25% (dosis máxima = 0.5 ml) o 0.5
ml por kg de L-epinefrina 1: 1,000 a través del nebulizador (dosis máxima = 5 ml) (4)
Los efectos de la epinefrina disminuyen después de una o dos horas, por lo que los pacientes
deben ser monitoreados durante al menos dos horas después de la administración antes de
ser dados de alta. Aunque los efectos adversos de la epinefrina nebulizada son raros, los
pacientes que reciben tratamientos frecuentes deben ser monitoreados para detectar
problemas cardíacos adversos.
CRUP leve: primer nivel de atención.
CRUP moderado a grave: segundo nivel de atención.
CRUP con fallo respiratorio inminente: tercer nivel de atención.
Referencia y retorno
Todo paciente que amerite ser referido al siguiente nivel de atención, debe de ser trasladado
apegado a los “Lineamientos técnicos de referencia y retorno e interconsulta” y a su egreso
debe ser retornado al establecimiento de salud que corresponda.
208
Algoritmo 12. CRUP
Clasificación de gravedad
(Escala de Westley)
CRUP CRUP moderado o grave CRUP con falla

leve respiratoria inminente
Administre dexametasona 0.6

mg/kg/ dosis única. IM o IV.
Estabilización y transporte
Administre epinefrina de paciente de acuerdo a
Eduque a los padres sobre
guía, al nivel de atención
signosnebulizada
y síntomas aa vigilar
la dosis
recomendada de 0.05 ml Alta y control en 48necesario.
horas
en casa
por kg de epinefrina en unidad comunitaria de
racémica 2.25% (dosis salud familiar.
máxima = 0.5 ml) o 0.5 ml
por kg de L-epinefrina 1:
1,000 (dosis máxima = 5
Observe
ml). Repitapor 4 horas
si es necesario
Coloque oxigeno si es
necesario
Mejoran los síntomas
No Mejoran los síntomas o

empeoran
No Mejoran los síntomas o

Ingreso a hospitalización
empeoran
209
Rinosinusitis aguda bacteriana RSAB (CIE-10 J01, J32)
Definición (1,2, 3)
La RSAB Se puede definir como la inflamación sino nasal que dura menos de 4 semanas y
que resuelven completamente sus síntomas.
Epidemiología
Según estadísticas estadounidenses, la rinosinusitis aguda afecta aproximadamente a 31
millones de personas (adultos y niños) por año, con implicaciones en la calidad de vida y la
utilización de recursos sanitarios, y es motivo de alta prescripción de fármacos. Se calcula
que un 1% de los niños padecerán sinusitis cada ano y que ello ocasionará tanto un gasto
importante en salud como en consumo de antibióticos. Puesto que la neumatización de
algunos senos está presente desde el nacimiento, puede producirse sinusitis desde la época
de lactante, pero es un diagnóstico que con frecuencia no consideran los pediatras para los
niños menores de un año (3).
Etiología
La etiología de esta patología ha variado con el paso de los años, de tal manera que en la
década de los 90 los virus se asociaban en etapa temprana y la infección secundaria era
debida a bacterias aerobias: S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis).
Para el año 2018:S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, estreptococos
betahemolíticos, Staphylococus aureus, han sido los gérmenes más frecuentes y la flora
polimicrobiana está presente en aproximadamente un tercio de los casos, y los anaerobios
(aún sin diagnosticar) a menudo se asocian con infecciones dentales (4).
En este apartado se debe considerar que los senos etmoidales son visibles en el momento del
nacimiento, crecen rápidamente hasta los 7 años y completan su crecimiento a los 15-16
años. Los senos maxilares están neumatizados al nacer y finalizan su crecimiento a los 15
años.
Los senos frontales son indistinguibles de las celdas etmoidales anteriores y pueden
identificarse anatómicamente al año de edad y a la edad de 6 años pueden identificarse
radiológicamente en un 20 a un 30% de los niños y a los 12 años más del 85% de los niños los
muestran neumatizados en la tomografía computarizada (TC). El seno esfenoidal en un 85%
de los pacientes de 8 años se observa en la TC que está neumatizado.
Los síntomas más frecuentes de la rinosinusitis bacteriana son la congestión nasal,
habitualmente bilateral, la rinorrea de cualquier tipo, consistencia y color, y la tos persistente,
que puede empeorar por la noche. Puede haber vómitos, ocasionados por la rinorrea
posterior. Otros síntomas son dolor facial o sensación de presión, que puede localizarse en la
210
arcada dental, en la mandíbula superior, en los ojos, en la frente o en la hemicara, y aumentar
al inclisodior la cabeza hacia delante (siendo el dolor en general menos prevalente en los
niños). También puede haber hiposmia o anosmia, e inflamación periocular. En los niños más
pequeños es posible que los síntomas sean más inespecíficos, como irritabilidad o poco
apetito. En los preescolares puede percibirse halitosis, otalgia y odinofagia, así como
sibilancias. (3)
La cefalea podría ser el único síntoma en algunos casos (esfenoiditis), pero tanto esta como
el dolor facial aislados sin otros síntomas no suelen ser datos específicos de sinusitis. Los
síntomas que harían sospechar la aparición de complicaciones son el edema peri orbital, las
alteraciones de la movilidad ocular, la reaparición de la fiebre, la cefalea importante, los
vómitos, la alteración del estado mental, las convulsiones, la focalidad neurológica y los
síntomas de hipertensión intracraneal. (3)
Diagnóstico (3)
El diagnóstico de sinusitis bacteriana debe establecerse según criterios clínicos y reservar la
realización de pruebas complementarias ante la sospecha de complicaciones, mala respuesta
al tratamiento, procesos recurrentes o situaciones clínicas especiales, como
inmunodepresión o enfermedad grave de base.
Para el diagnóstico se definen 3 formas de presentación:

1. Síntomas catarrales prolongados: congestión o rinorrea, tos, o ambos, que
persisten sin mejoría durante más de 10 días y menos de 30 días. La rinorrea
puede ser acuosa, mucosa o purulenta, y la tos seca o productiva, que es
frecuente que empeore por la noche. (Presentación más frecuente).
2. Inicio brusco de síntomas más graves, fundamentalmente fiebre alta (≥ 39◦C) que
dura más de 3 o 4 días y rinorrea purulenta.
3. Empeoramiento de los síntomas en la evolución de un catarro común, con
aumento de la rinorrea, tos diaria, aparición o reaparición de fiebre, en especial
si este empeoramiento se produce a partir de los 6 o 7 días de evolución.
Diagnóstico diferencial (3)

El diagnóstico diferencial se establece con los siguientes cuadros:
a. Catarro común y rinitis aguda: suelen ser afebriles o con fiebre de bajo grado y menor
duración, y la tos y la rinorrea mejoran desde el quinto o el sexto día de evolución.
b. Procesos que cursan con obstrucción, secreción nasal y tos persistente: rinitis alérgica,
cuerpo extraño nasal, estenosis coanal unilateral, adenoiditis/tonsilitis (clínicamente es
211
muy difícil diferenciar ambas enfermedades y, además, pueden coexistir); pólipos nasales,
alteraciones del tabique, tumores (raros); tos como variante de asma, bronquitis
bacteriana, tosferina, otras causas de tos prolongada, incluyendo tuberculosis y reflujo
gastroesofágico.
c. Afecciones que cursen con dolor facial o craneal, como cefalea tensional, dolor de
origen dental, dolor facial neuropático atípico y disfunción temporo-mandibular.
Tratamiento
Antibióticos (2, 3)
La curación espontánea de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80%), por lo que
actualmente la tendencia es recomendar la prescripción de antibióticos siempre que se
cumplan los criterios diagnósticos de sinusitis bacteriana, a excepción de los niños que, aun
manteniendo síntomas durante al menos 10 días, muestran una evolución clínica favorable.
En este supuesto, la actitud sería expectante, con vigilancia clínica y tratamiento sintomático.
El antibiótico de elección es: amoxicilina con dosis de 80-90 mg/kg al día repartidos cada 8
horas por 10 días, en algunos casos en los que se sospeche resistencia bacteriana, puede
valorarse el usos de amoxicilina/ácido clavulánico. Algunos pacientes con respuesta más
lenta requieren un tratamiento más largo, y entonces se recomienda prolongarlo hasta 7 días
después de la desaparición de los síntomas clínicos. En determinados casos (niños con
respuesta parcial) puede prolongarse hasta 3 semanas.
212
En niños con alergia a penicilina:
 Valorar especialmente la posibilidad de vigilancia clínica sin antibioticoterapia.
 En casos no graves, claritromicina en dosis de 15 mg/kg al día repartidos cada 12
horas por 10 días.
 Si han fracasado los macrólidos, levofloxacino en dosis de 10-20 mg/kg al día
repartidos cada 12 o 24 horas, durante 10 días.
Tratamiento hospitalario (3)
 Ampicilina / sulbactam IV 150-200 mg/kg al día repartidos cada 6 horas.

 Cefotaxima IV en dosis de 150-200 mg/kg al día repartidos cada 6 u 8 horas, o
ceftriaxona IV en dosis de 50-100 mg/kg al día repartidos cada 12 o 24 horas (si el
paciente ha recibido previamente Amoxicilina/ácido clavulánico o alérgicos a
penicilina).
 En caso de alergia a penicilinas y cefalosporinas: clindamicina IV en dosis de 40
mg/kg al día repartido cada 6 horas.
 En paciente con sospecha de complicaciones intracraneales y/o coexistencia de
gérmenes anaerobios: cefotaxima más clindamicina IV en dosis de 40 mg/kg al
día repartido cada 6 horas o metronidazol en dosis de 30 mg/kg al día repartidos
cada 6 horas.
 En caso de alergia a la penicilina y cefalosporinas, sustituir cefotaxima por
levofloxacina.
Corticosteroides intranasales (1, 2,3)

Existe evidencia suficiente que respalda su uso. Triamcinolona nasal (spray) 1 aplicación en
cada fosa nasal una vez al día en niños mayores de 8años, en menores usar mometasona
nasal.
Lavados nasales con solución salina (1, 3,5), puede ser utilizada como apoyo en el manejo.
Antihistamínicos, mucolíticos y descongestionantes nasales. (1,2, 6) no recomendados.
Tratamiento médico no antibiótico (39
213
Analgesia: con ibuprofeno o acetaminofén por vía oral a las dosis habituales. El ibuprofeno
muestra un mejor perfil de actuación debido a su doble acción analgésica y antiinflamatoria.
Mucolíticos, descongestivos y antihistamínicos: no recomendados.
Observación sin antibióticos: se recomienda no inicia la antibioticoterapia en los niños que, a
pesar de tener síntomas durante más de 10 días, presentan una clara evolución favorable.
Sólo se debe mantener el tratamiento local con solución salina y esteroide intranasal.
Primer nivel de atención: sinusitis aguda bacteriana no complicada
Segundo nivel de atención
Aspecto séptico
 Afectación del estado general.
 Fracaso persistente de 2 ciclos de tratamiento oral o intolerancia oral al
tratamiento.
 Complicaciones.
 Entorno familiar de riesgo que no garantice el cumplimiento terapéutico.
Tercer nivel de atención
Pacientes que requieran valoración por especialistas en otorrinolaringología y en
oftalmología en caso de celulitis orbitaria o peri orbitaria
Cumplir lineamientos técnicos vigentes.
Vacunación contra neumococo, Haemophylus influenzae tipo B, Influenza virus
214
Faringoamigdalitis Aguda (CIE-10 J.02-03)
Generalidades
La faringoamigdalitis aguda (FAA), corresponde a la infección de la orofaringe y nasofaringe,
constituye una de las principales causas de consulta médica en la atención primaria, afecta
fundamentalmente a los niños en edad escolar, 5-10 años, múltiples agentes virales y
bacterianos son capaces de producir faringoamigdalitis aguda, que se caracteriza
generalmente por ser una enfermedad benigna y de curso auto limitado. Puede presentarse
como una entidad única o como parte de una entidad sistémica.
Definición
La faringoamigdalitis aguda es un proceso agudo febril con inflamación de las mucosas del
área faringoamigdalar, se caracteriza por presentar eritema, edema, exudado, ulceras o
vesícula, muchos virus y bacterias son capaces de producir FAA y la mayoría de los casos en
niños son producidos por virus con una evolución benigna y auto limitada.
Etiología
El Estreptococo beta hemolítico del grupo A (EbhGA) o Streptococcus pyogenes es el
microorganismo más importante en niños y el único en el que el tratamiento antibiótico está
definitivamente indicado.
 Estreptococo betahemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes
 Otras bacterias con interés clínico:
- Estreptococos betahemolíticos grupos C y G
- Arcanobacterium haemoliticum
- Mycoplasma pneumoniae
 Otras bacterias de frecuencia muy rara o dudosa y con menor interés clínico:
- Chlamydophila psittaci - Yersinia enterocolítica
- Chlamydophila pneumoniae - Yersinia pestis
- Neisseria gonorrhoeae - Treponema pallidum
- Corynebacterium diphteriae - Francisella tularens
 Virus:
- Adenovirus, - Influenza A y B
- Epstein-Barr, - Parainfluenza
- Coxsackie A - Rinovirus
- Herpes simple 1 y 2 - Coronavirus
215
- Citomegalovirus.
Epidemiología
Numerosos microorganismos son causantes de FAA, pero casi en un 30% no se logran
identificar el agente patógeno. En conjunto los virus son los responsables de la mayoría de la
FAA en niños menores de 3 años. La infección por EBHGA, se estima que es la causa de un
15-30 % de las FA en los niños en edad escolar entre 5-10 años.
Es más prevalente en climas fríos o templados y en los periodos de invierno o primavera. La

transmisión es por contacto estrecho de persona a persona a través de las secreciones,
generándose brotes pequeños en espacios cerrados o semi cerrados.
Factores de riesgo
Los individuos colonizados con Streptococcus pyogenes, se pueden comportar como
portadores o desarrollar enfermedad. Estas personas pueden transmitirla infección a través de
flujo nasal o gotas de saliva.
Promoción y prevención (prevención primaria)

 Fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad.
 Evitar la exposición pasiva de los niños al humo del cigarro y otros contaminantes
ambientales.
 Recomendar a los padres no llevar a los niños enfermos en las guarderías y realizar
chequeos médicos periódicos.
 Evitar la exposición a personas con infecciones del tracto respiratorio agudas.
 Promover la educación a niñas, niños y adultos sobre el lavado frecuente de manos y su
técnica correcta.
 Promover el cumplimiento de acuerdo a la edad, el “Esquema Nacional de Vacunación”.
Detección temprana (prevención secundaria)

 Evitar la exposición pasiva al humo de tabaco, ya que se asocia a mayor riesgo de
infecciones respiratorias con mayor tiempo de evolución.
 La exposición con pacientes con FAA, o con portador asintomático de Streptococcus
Beta hemolitucus del grupo A (EBHGA).
 Investigar antecedentes de enfermedad de reflujo, síndrome de apnea del sueño
obstructivo, inmunosupresión, exposición a clima artificial.
216
Manifestaciones clínicas según etiología
Tabla 74. Cuadro clínico según etiología
Microorganismos causales
Situación clínica Frecuentes Menos frecuentes
Fiebre elevada de inicio brusco, adenopatías cervicales Virus de Epstein Barr (VEB)
dolorosas, exudado amigdalino, petequias paLatinas, Citomegalovirus (CMV)
EBHGA
cefalea, dolor abdominal, ausencia de síntomas Adenovirus
catarrales, generalmente mayores de 3 años. Estreptococos C y G
CMV
Síndrome mononucleósico VEB
Toxoplasma
Enterovirus
Exantema escarlatiniforme EBHGA Arcanobacterium
haemolyticum
Presencia de tos, rinorrea, conjuntivitis, estornudos,
Virus EBHGA (improbable)
ronquera o edad menor de 3 años
Vesículas faringoamigdalares Virus coxackie A Virus Herpes simplex (VHS)
Fuente: MINSAL. Equipo técnico actualización Guías clínicas de Pediátría. Año 2020.
Clasificación
Faringoamigdalitis aguda viral:

La gran mayoría de faringoamigdalitis son de causa viral, y se caracteriza por la presencia de
rinorrea, tos, ronquera, diarrea, conjuntivitis o la edad inferior a 3 años.
Figura 11. Faringitis viral
217
Faringoamigdalitis aguda bacteriana
Fig. 12. Faringoamigdaliitis bacteriana Fig. 13. Faringoamigdalitis bacteriana
Es importante considerar que S. pyogenes (o Streptococcus ß-hemoliticuss grupo A) es un

colonizador habitual de la faringe sin provocar enfermedad, aunque otras bacterias como las
mencionadas anteriormente también serían potenciales responsables de un número muy
reducido de faringoamigdalitis en la infancia.
Hay factores de epidemiológicos y clínicos que permiten identificar a los pacientes con
mayor probabilidad de tener un cultivo de secreción faríngea positivo a estreptococo. Entre
ellos tenemos:
 Edad entre 5 a 15 años
 Estación: invierno, en otros países donde se presentan todas las estaciones otoño e inicio
de la primavera.
 Evidencia de faringoamigdalitis aguda: eritema, edema y/o exudados.
 Linfadenopatias cervical anterior (> de 1 cm).
 Fiebre mayor de mayor o igual a 38.5°.
 Ausencia de signos y síntomas asociados a la infección respiratoria alta.
Examen físico
Faringitis bacteriana
 Exantema escarlatinoforme,  Petequias en paladar
 Enantema faringoamigdalino  Úvula edematosa y enrojecida
 Exudado faringoamigdalino  Adenopatías subangulomandibulares.
218
Faringitis viral
Exantema específico viriasis
Enantemas viriasis (herpangina).
El diagnóstico es clínico, sin embargo, cuando los datos apunten hacia etiología
estreptocócica, podría estar indicado realizar pruebas diagnósticas para su confirmación, (de
acuerdo a su disponibilidad) se sigue utilizando:
 Cultivo de secreción faríngea: (patrón de oro) sensibilidad de 90 a 95 % y especificicad de
99%.
 Pruebas de detección rápida de antígenos: tiene una sensibilidad que varía entre 65 a 90%
y una especificicad del 95%.
 Pruebas serológicas: La medición de anticuerpos antiestreptolisina,
antidesoxiribonucleasa B no son útiles para el diagnóstico de enfermedad aguda.
Estudios de gabinete
Los estudios de gabinete no están indicados de rutina en el cuadro clínico sin
complicaciones, sin embargo, en los casos de las complicaciones supurativas como abscesos
que requieran el uso de algún medio de gabinete como radiología, ultrasonido y tomografía,
pueden estar indicados para confirmar la sospecha diagnóstica.
 Infecciones virales
- Virus del Epstein Barr
- Rubeola,
- Herpes virus
 Infecciones bacterianas
- Streptococcus del grupo C y G
- Mycoplasma pneumoniae
- Neisseria gonorrhoeae
- Arcacnobacterium haemolyticum
- Corynebacterium diphteriae
219
Diagnóstico
Se basa en el cuadro clínico y el examen físico

En presencia de complicaciones podrá ser necesario exámenes de laboratorio y gabinete.
Medidas generales:
 Hidratación  Dieta blanda y fraccionada
 Control térmico  Reposo
Tratamiento con antibióticos

El tratamiento antibiótico, solo es necesario en el caso de FAE (faringoamigdalitis aguda
estreptocócica) esta tiene por finalidad:
 Disminuir la duración y severidad de los signos y síntomas, incluyendo las complicaciones
supurativas.
 Reducir la posibilidad las complicaciones no supurativas.
 Reducir la transmisión a los contactos cercanos
Una vez iniciado el tratamiento antibiótico, la mejoría clínica se empieza a observar a partir de
las 48 horas.
Tabla 75. Tratamiento de elección y alternativo en FAA

Tratamiento Eleccion Alternativo
Penicilina vía oral, durante 10 días:
Faringoamigdalitis
 250 mg / 12 horas si menor 27
aguda por Amoxicilina, 50 mg/Kg/día VO 1-2 veces/día
Kg
Streptococo (máx. 1.5 g/día) 10 días.
 500 mg/12 horas, si mayor o
confirmada
igual 27 Kg.
Penicilina benzatínica IM, única dosis
Intolerancia
 600,000 UI si menos 27 Kg
digestiva/fallo en
 1.200.000 UI si mayor o igual 27
cumplimiento
Kg.
Si reacción NO anafiláctica probar: Claritromicina
Cefadroxilo 30 mg/Kg/día, VO 2 15 mg/Kg/día, VO c/12 h x 7 días
Alérgicos dosis 10 días. Clindamicina 20 mg/Kg/día VO, 3 veces/día, 10
Cefalexina 40 mg/Kg/día, VO 2 dosis días (máximo 900 mg/día).
10 días.
Fuente: Modificado de: IDSA Guideline for GAS Pharyngitis. Clinical Infectious Diseases 2012.
220
Otras medidas terapéuticas: analgésicos/antitérmicos.
Amigdalectomía
Para ser sometidos a amigdalectomía, los pacientes deben de reunir los siguientes criterios:
 Que presenten 6 o más episodios en un año.
 Que se mantengan sintomáticos durante al menos un año.
 Que los episodios produzcan cambios en la vida de relación del paciente.
 Los pacientes que reúnan estos criterios deben de ser evaluados por el especialista,
observándolos por un periodo de 6 meses antes de la cirugía.
Complicaciones
Están relacionadas con los signos de alarma en casos de faringoamigdalitis estreptocócica y
corresponde a complicaciones como:
 Empeoramiento del estado general  Trismos
 Incremento de la fiebre  Dificultad total para deglutir
 Dificultad moderada o total para la  Disnea.
apertura bucal
Muy raras veces hay serias complicaciones, en la gran mayoría de ocasiones la FAA en niños
sanos no tratados evolucionará como una infección auto limitada en el tiempo, se pueden
dar dos tipos de complicaciones:
Complicaciones no supurativas
 Fiebre reumática (FR): secuela no supurativa que se presenta luego de 2 a 3 semanas. Las
principales manifestaciones son artritis, carditis, corea, eritema marginado, y nódulos
subcutáneos. La Fiebre reumática es la complicación más común alrededor del mundo, la
prevención de esta complicación es la razón de la argumentación de la terapia con
penicilina.
 Fiebre escarlatina: es una erupción eritematosa difusa la que requiere una exposición
previa a Streptococcus pyogenes y su exotoxina eritrogénica.
 Glomerulonefritis post-estreptocócica: síndrome nefrítico asociada a infección por cepas
nefrogénicas (como las cepas 12 y 49). Los pacientes menores de 7 años son la población
con mayor riesgo.
221
 Síndrome de shock toxico: es una rara y severa complicación de faringoamigdalitis
estreptocócica asociada a shock.
 Síndrome PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with
Streptococci): es un desorden psiquiátrico autoinmune en pediatría asociado a infección
a estreptococo. Los pacientes con desordenes compulsivos pueden exacerbar sus
síntomas cuando están infectados por este germen.
Estas complicaciones son raras en países desarrollados, pero todavía un problema de salud
relevante en países en vías de desarrollo como El Salvador.
Complicaciones supurativas
 Absceso periamigdalino: se caracteriza por fiebre, decaimiento, odinofagia, y otalgia
unilateral con contractura antálgica que lateraliza el cuello, pseudotrismus, sialorrea y
halitosis.
 Absceso retro faríngeo: se asocia con disfagia y odinofagia, así como disfonía y fiebre.
 Otitis media aguda: representa menos del 5 % de los casos de otitis media aguda. se
produce por extensión directa de la faringe al oído a través de la trompa de Eustaquio.
 Sinusitis: es también una complicación de FAAS. Los síntomas más frecuentes son
rinorrea post nasal, cefalea, fiebre entre otros.
 Fascitis necrotizante: cuando la puerta de entrada no es clara, se debe de sospechar de
traslocación hematógena desde la faringe. Se debe sospechar en todo paciente con dolor
inexplicable que se incrementa en el tiempo y sin hallazgos cutáneos evidentes.
 Puede agregarse eritema que se extiende rápidamente en 24 a 48 horas.
Otras complicaciones:
- Bacteriemia
- Mastoiditis
- Adenitis cervical supurada
- Neumonía estreptocócica
- Infección metastásica (absceso cerebral, endocarditis, meningitis, osteomielitis o
absceso hepático).
222
Las complicaciones deben de prevenirse consultando de forma temprana y haciendo un
buen manejo oportuno, si es cuadro clínico sugestivo de faringoamigdalitis viral debe de
darse el tratamiento sintomático correspondiente y si es sugestivo de infección bacteriana
iniciar la antibioticoterapia adecuada para prevenir las complicaciones supurativas o no
supurativas.
La mayoría de los pacientes no necesitan hospitalización
 Complicaciones supurativas y no supurativas
 Cumplimiento de antibióticos endovenosos
 Drenaje de abscesos
 Estudios y/o procedimientos pueden ingresarse.
Criterios de alta
Haber completado el tratamiento antibiótico y remisión de los síntomas y signos.
Niveles de referencia
La faringoamigdalitis aguda puede tratarse en el primer nivel de atención, sin embargo, si
existen complicaciones, deben de referirse al segundo o tercer nivel de atención.
El paciente que haya requerido manejo de sus complicaciones supurativas, no supurativas y
amigdalectomía, deben ser retornados al nivel que le corresponde para su seguimiento.
223
Algoritmo 13. Faringo amigdalitis aguda
FLUJOGRAMA
FARINGITIS AGUDA Proceso agudo febril con inflamación
de las mucosas del área
faringoamigdalina
Clinica sugestiva de Clínica sugestiva de

Infección viral infección bacteriana
Sospecha de
complicaciones
Tratamiento Tratamiento con

Sintomático antibióticos
NO SI
Tratamiento Referencia a
con Sub-
antibióticos especialista
Re-evaluación
en 5 días.
224
Otitis media aguda (CIE-10 H.66)
Generalidades
La otitis media aguda (OMA) en la infancia es una de las enfermedades más frecuentes y la
principal causa de prescripción de antibióticos debido a su sobre diagnóstico en los países
desarrollados.
Los episodios de OMA se presentan con más frecuencia en la época lluviosa. Los niños son
más susceptibles que las niñas, al igual que aquellos que acuden a guarderías o con
hermanos mayores.
Definición y clasificación
OMA: es la aparición aguda de síntomas y signos de inflamación y la presencia de exudado
seroso, mucoso, purulento o mixto en el oído medio.
Clasificación
 OMA esporádica: episodios aislados.

 OMA de repetición: episodios repetidos, a su vez clasificada en:
- OMA persistente: reagudización de los síntomas de la OMA en los primeros 7 días tras
finalizar tratamiento (se consideran como el mismo episodio).
- OMA recidivante (recaída verdadera): reaparición de los síntomas después de 7 días de
curada (se consideran episodios diferentes).
- OMA recurrente: tendencia a contraer OMA con infecciones respiratorias de vías altas.
Se define como al menos 3 episodios en 6 meses o al menos 4 en un año.
 OME: otitis media con exudado u otitis media subaguda, Es la presencia de exudado en el
oído medio de manera asintomática o con síntomas muy leves.
 OMEC: Otitis media con exudado crónico. Si el exudado persiste más de 3 meses.
Etiología
Se acepta que la infección vírica de vías respiratorias es un factor favorecedor de la OMA,

aunque se discute el papel etiológico de los virus, considerándose a la OMA como un
proceso fundamentalmente bacteriano. El 50% de origen viral.
225
Tabla 76. Agentes etiológicos de la otitis
Bacteriana Viral
Estreptococo pneumoniae. S. epidermidis Virus sincitial respiratorio.
Haemophylus influenzae no Enterobacterias. Rinovirus.
tipificable.
Moraxella catarrhalis. Pseudomona sp. Virus de la influenza A.
Estreptococcus pyogenes Mycoplasma Adenovirus.

pneumoniae.
Staphylococcus aureus Chlamydia. Parainfluenza
Fuente: Otitis media aguda. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
Epidemiología
La otitis media sucede en niños menores de diez años en un 75%, con una mayor incidencia
entre los tres y seis años de vida. Algunos estudios sugieren que la incidencia es mayor
durante los primeros dos años de vida.
Factores de riesgo
1. Edad: menores de 2 años, y sobre todo menores de 6 meses, por el mayor riesgo de
complicaciones y de recurrencias.
2. Asistencia a guarderías.
3. No brindar lactancia materna y uso de biberones.
4. Exposición pasiva a humo de cigarros.
5. Hacinamiento y contacto con personas con infecciones respiratorias agudas.
6. Presencia de anormalidades craneofaciales.
7. Reflujo gastroesofágico.
8. Posición supina para la alimentación.
9. Predisposición genética.
10. Falta de vacunación contra agentes causales.
a.- En niños menores de tres años los síntomas son inespecíficos:
226
 Irritabilidad, llanto intenso sobre todo  Disminución del apetito o rechazo de
nocturno. la alimentación.
 Otorrea aguda purulenta.  Mucosidad nasal.
 Dificultad para dormir.  Secreción e hiperemia conjuntival.
 Fiebre.  Tirones de oreja
 Vómitos.
 Disminución de la actividad.
b.- En niños mayores de tres años los síntomas son más específicos:
 Fiebre.  Hipoacusia.
 Otalgia.  Vértigo.
Examen físico
General: deben buscarse signos de bacteriemia-sepsis, como decaimiento, mal estado
general, postración y alteración de la perfusión cutánea. También deben explorarse los signos
meníngeos y neurológicos por la posibilidad de complicación intracraneal.
Regional: la OMA suele acompañarse de procesos inflamatorios de las vías respiratorias altas.
Hay que explorar las fosas nasales, orofaringe y las regiones cervical y mastoidea.
Local (otoscopia): después de ver la poca especificidad de los datos clínicos, los hallazgos de
la otoscopia son fundamentales para un diagnóstico preciso de OMA. Por tanto, es muy
importante poder explorar el tímpano, extrayendo si fuera preciso el cerumen o las
secreciones que puedan obstruir el conducto auditivo externo.
En los lactantes la manipulación o presión del pabellón auricular causa malestar o dolor,
usualmente manifiesto con una mueca o llanto.
 Manifestaciones clínicas.
 Otoscopia: hay que visualizar otorrea.
 Contornos: abombamiento de la membrana timpánica.
 Color y traslucidez: cambios en la coloración de la membrana timpánica (opacidad,
coloración amarillenta, hiperemia intensa). Niveles hidroaéreos tras la membrana
timpánica.
 Cambios estructurales: perforaciones, cicatrices antiguas.
227
 Movilidad de la membrana timpánica: con otoscopia neumática si se dispone de ella. La
ausencia total de movimiento sugiere derrame del oído medio.
Figura 14. (A) Membrana timpánica normal. (B) Membrana timpánica con abombamiento leve. (C)
Membrana timpánicas con abombamiento moderado. (D) Membrana timpánica con abombamiento
severo.
Fuente: Tomada de American Academy of Pediatric Guidelines, 2013.
Tabla 77. Definiciones importantes en la otitis
Definición de términos
 OMA no complicada: OMA sin otorrea

 OMA severa: OMA con otalgia moderada a severa o temperatura ≥39°C.
 OMA no severa: OMA con otalgia moderada y temperatura 39°C.
 OMA recurrente: 3 o más episodios documentados, en los 6 meses previos.
4 o más episodios en los últimos 12 meses con al menos 1 episodio en los
últimos 6 meses
 Timpanometria; medición de la transferencia acústica del oído como una fun-
ción de la presión de aire del conducto auditivo.
 Otoscopia neumática: herramienta estándar usada en el diagnóstico de la oti-
tis media
Fuente: Somiahpor la The
Siddiq, aplicación de management
diagnosis and presión negativa y positiva
of acute otitis para valorar
media: American la of
Academy movili-
Pediatrics.
Guidelines 2013. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014
OMA confirmada. Si cumple los 3 criterios siguientes

 Comienzo agudo de los síntomas.
 Signos otoscópicos de ocupación del oído medio: abombamiento, neumatoscopia
patológica u otorrea.
 Presencia de síntomas o signos inflamatorios (otalgia o intensa hiperemia del tímpano).
228
OMA probable
 Si solo hay otalgia evidente sin otoscopia posible (dificultad técnica manifiesta, cerumen
imposible de extracción).
 La otoscopia es muy significativa y la otalgia no es clara o confirmada (edad del niño,
incertidumbre de los familiares, entre otros).
Examenes de laboratorio:
Usualmente no son necesarios.
En algunos casos (sospecha de complicaciones) deben realizarse análisis de sangre
(hemograma, hemocultivo).
Cultivo y antibiograma de otorrea (si hay ruptura espontánea de membrana timpánica, es útil
en las primeras ocho horas.)
Debe realizarse timpanocentesis y cultivo en pacientes inmunosuprimidos sino hay mejora en
el tratamiento después de 48 horas.
Tabla 78. Diagnóstico diferencial e OMA

Parotiditis. Otitis media crónica
Absceso dentario. Cuerpo extraño
Otitis externa. Furúnculos en CAE
Fuente: MINSAL. Equipo técnico actualización guías de pediatría. Año 2020.
Tratamiento
Para la prescripción de los antibióticos en la OMA, debe considerarse tanto:
a) Edad
b) Grado de severidad: otalgia severa, temperatura mayor de 38.6oC, mal estado general.
c) Certeza diagnóstica: sospecha o confirmación.
d) Esquema de vacunación.
Tabla 79. Conducta terapéutica en OMA
Certeza diagnóstica
Edad Si No
<6m Antibiótico Antibiótico
6 m–23 Antibiótico Severidad - antibiótico

m No severidad - observación
>24 m Severidad - Antibióticos Observación
No severidad - Observación
Fuente: Clinical practice guideline. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.
Pediatrics 2013. Año 2013.
229
Tabla 80. Recomendaciones para el manejo inicial de una OMA no complicada
OMA unilateral o
Otorrea con OMA bilateral OMA unilateral
Edad bilateral
OMA sin otorrea sin otorrea
con sintomas severos
6 meses a 2 ATB ATB ATB u observación

ATB
años estrecha
ATB u
Mayores de ATB ATB ATB u observación
observación
2 años estrecha
estrecha
Fuente: Clinical practice guideline. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2013. Año
2013.
 Antibióticos deberán indicarse en OMA (bilateral o unilateral) en niños de 6 meses o

mayores con OMA severa.
 Antibióticos deberán indicarse en niños de 6 a 23 meses con OMA no severa pero
bilateral.
 Tratamiento con antibióticos u observación estrecha deberá ser considerada en OMA
unilateral no severa en niños de 6 a 23 meses, y en OMA bilateral o unilateral no severa
en niños mayores de 24 meses.
 En los niños con manejo expectante, que dentro de las siguientes 24 – 48 horas: no
mejoran o empeoran iniciar antibioticoterapia.
Antibióticos en OMA
Primera línea:
Amoxicilina: 80-90mg/kg/día vía oral cada 8 horas por 7 días.
Se debe usar amoxicilina-ácido clavulánico: 80-90 mg/kg/día cada 8 horas vía oral por 7 a 10
días en base a amoxicilina en los siguientes casos:
 Menores de 6 meses.
 Clínica grave: (otalgia intensa y fiebre mayor 39°C) en niños menores de 2 años.
 Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA frecuentes.
 Fracaso terapéutico con amoxicilina las 48 – 72 horas.
 Haber recibido en los últimos 3 meses amoxicilina, si asiste a guarderías o no está
vacunado contra neumococo.
230
Tratamiento alternativo
Si antecedentes de reacción alérgica no anafiláctica:

 Cefadroxilo 30-50 mg Kg días en 2 dosis por 7 días.
 Si hay intolerancia gástrica puede empezarse con una dosis diaria de ceftriaxona: 50
mg/kg/día I.M y luego continuar con el tratamiento vía oral en las siguientes 24 horas, y si
la intolerancia persiste mantener ceftriaxona por 3 días.
Si antecedentes de alergia grave con reacción anafiláctica o tipo I (urticaria o colapso):

 Claritromicina: 15 mg/kg/día en 2 tomas durante 7 días, o azitromicina: 10 mg/kg/día por
5 días.
Tabla 81. Antibióticos recomendados para el tratamiento inicial o retrasado y para pacientes con
fallo del tratamiento inicial
Tratamiento antibiótico inicial Tratamiento antibiótico después
ya sea inmediato o retrasado del fracaso del tratamiento inicial
Tratamiento
Tratamiento de Tratamiento de
alternativo (si hay Tratamiento alternativo
elección elección
alergia a la penicilina)
Amoxicilina- Ceftriaxona
Amoxicilina:
Cefadroxilo o clavulanato 50 mg IM o IV por día por 3
80-90 mg/kg/día en 2
ceftriaxona IM 90 mg/kg/día de días
dosis
Amoxicilina en 2 dosis
Ceftriaxona Ceftriaxona Clindamicina
Amoxicilina- 50 mg IM o IV por día 50 mg IM o IV por día 30-40 mg/kg/día en 3 dosis
clavulanato por 3 días por 3 días (S. Pyogenes, neumococo y
90 mg/kg/día de anaerobios) más
Amoxicilina en 2 dosis cefalosporina de tercera
generación.
Timpanocentesis y referir a
ORL
Fuente: Clinical practice guideline. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2013. Año 2013.
Complicaciones
- Otitis media crónica secretora o necrosante. Osteomielitis.
- Absceso cerebral. Pérdida de audición
- Osteomielitis. Trombosis del seno lateral.
- Parálisis del nervio facial. Laberintitis.
- Absceso epidural y subdural. Mastoiditis aguda.
231
Nivel de atención
Primer nivel
El seguimiento y control debe ser complementario entre Ecos Familiar y Ecos Especializado, y
para los que no tienen, comunicación entre UCSF Básica, Intermedia y Especializada.
El hospital de segundo o tercer nivel que atienda a un niño con OMA debe entregar retorno o
egreso para UCSF correspondiente para su seguimiento adecuado.
Usualmente no requiere hospitalización, excepto si presenta alguna complicación y niños
menores de 2 meses.
Criterios de referencia:
Tercer nivel
Deben referirse a tercer nivel para valoración por otorrinolaringólogo:
 Presencia de alguna complicación como parálisis facial y mastoiditis.
 Falla terapéutica.
 Pacientes inmunocomprometidos.
 Presencia de OMA recurrente (de forma electiva).
 Todo niño con ruptura de membrana timpánica.
 Fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad.
 Evitar la alimentación con biberón y eliminar el uso del chupete.
 Evitar la exposición pasiva de los niños al humo del cigarro y otros contaminantes
ambientales.
 Recomendar a los padres no llevar a los niños enfermos a las guarderías y realizar
chequeos médicos periódicos en dichos centros.
 Limitar la exposición a personas con infecciones respiratorias agudas.
 Educar a niños y adultos sobre el lavado de manos y su técnica correcta.
 Cumplimiento de esquema de vacunación.
232
Algoritmo 14. Otitis Media Aguda
OTITIS MEDIA AGUDA
CUADRO CLINICO
Menores de 3 años: Mayores de 3 años:
Irritabilidad Fiebre
Llanto intenso Vómitos Fiebre
Otorrea aguda purulenta Hiporexia Hipoacusia
Dificultad par dormir Rechazo VO Vértigo
Secreción e Hiperemia Rinorrea
Hiperemia conjuntival Tirones de oreja
OMA Confirmada Examen Físico + OMA Probable:

Cumplir los siguientes 3 criterios: Otoscopia 1) Otalgia + imposibilidad de realizar otoscopia:
1) Comienzo agudo de síntomas -Niño no colabora
2) Presencia de signos y síntomas -Tapón de cerumen
inflamatorios: -Otoscopio no disponible
-Otalgia 2) Otoscopia significativa sin otalgia
-Hiperemia del tímpano Pruebas de laboratorio, ante la
3) Signos otoscopicos de oído medio: sospecha de complicaciones:
-Abombamiento -Hemograma
-Otorrea -Hemocultivo
-Neumatoscopia anormal -Cultivo de secreción
Tratamiento. ANTIBIOTICOS EN OMA.

-No indicar antibióticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los Primera Línea:
Amoxicilina:80-90mg/kg/día v.o. cada 8 horas por 7 a 10 días.
niños con OMA Se debe usar Amoxicilina-Acido clavulánico: 80-90 mg/kg/día
-Considerar la presencia de fiebre y vómito como factores decisivos para cada 8 horas v.o. por 7 a 10 días
prescribir antibióticos a los niños con OMA.
-Usar de antibiótico en todos los niños menores de 6 meses con Tratamiento Alternativo:
diagnóstico clínico de OMA y de 6 meses a 2 años con OMA confirmada -Cefuroxima: 30mg/kg/día cada 12 horas v.o.
para evitar complicaciones. Intolerancia VO iniciar con una dosis diaria de
-Se debe prescribir un ciclo de antibióticos de siete a diez días de -Ceftriaxona: 50 mg/kg/día I.M y s, y si la intolerancia persiste
duración. mantener por 3 días.
-No usar gotas óticas con o sin antibióticos, gotas nasales, mucolíticos Alergia a los Beta lactamicos.
o antihistamínicos para tratamiento de OMA. -Claritromicina: 15 mg/kg/día en 2 tomas durante 7 días, o
-Es necesario el uso de Acetaminofén o Ibuprofeno para tratamiento de -Azitromicina: 10 mg/kg/día en una toma el primer día, seguida
la fiebre y el dolor. de 5 mg/kg/día 1 toma por 4 días más.
Complicaciones: Nivel de Atención.

Otitis media crónica secretora o necrosante. Primer nivel.
El seguimiento y control debe ser complementario entre ECOS Familiar y
Absceso cerebral. ECOSF Especializado según dispensarización.
Pérdida de audición. Segundo nivel si requiere ingreso.
Osteomielitis. Si presenta alguna complicación y Niños menores de 2 meses
Parálisis del nervio facial. Criterios de Referencia: Tercer Nivel.
Trombosis del seno lateral. Deben referirse a tercer nivel para valoración por otorrinolaringólogo:
Presencia de alguna complicación como parálisis facial y mastoiditis.
Absceso epidural y subdural. Falla terapéutica.
Laberintitis. Pacientes inmunocomprometidos.
Mastoiditis aguda. Presencia de OMA recurrente (de forma electiva)
233
Fiebre (CIE 10 R50.0-9)
Generalidades
La fiebre es el principal motivo de consulta y representa entre el 25 al 30 % de las urgencias
pediátricas. Genera gran ansiedad en los padres y personal de salud, temor atribuido a la
probabilidad de convulsiones febriles y de enfermedad grave subyacente.
Definición
Fiebre: aumento de la temperatura corporal como respuesta a alguna enfermedad o
padecimiento, dependiendo del lugar que se tome, si es rectal superior de 38°C, oral 37.5°C y
axilar 37.2°C, en la edad pediátrica y ótica o infrarroja 38°C.
La mayor parte de los cuadros febriles agudos en todos los grupos de edad tienen etiología
infecciosa principalmente trastornos respiratorios y gastrointestinales de tipo viral
(enterovirus, influenza, para influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, rinovirus,
rotavirus) y son generalmente auto limitadas.
Otras condiciones clínicas relacionadas a la definición de fiebre
Elevaciones moderadas que van hasta 38.5°C pueden ser causadas por ejercicio, exceso de
abrigo, tiempo caluroso o alimentos o bebidas calientes. Si al momento de evaluar un
paciente se sospecha una de estas causas, se corrige y se vuelve a medir la temperatura
después de media hora.
Fiebre sin foco o sin signos de localización: enfermedad febril aguda, menor de 7 días de
evolución, en la cual no se ha podido establecer la afectación de un órgano o sistema como
el causante de la fiebre, después de una historia clínica y un examen físico cuidadoso.
En nuestro medio este tipo de fiebre se relaciona con cuadros endémicos de origen viral:
dengue, chickungunya, zika (debe referirse a los lineamientos del MINSAL respectivo, para
cada uno de estos cuadros).
Dentro de la fiebre sin foco se debe considerar:
234
Bacteriemia oculta: presencia de bacterias patógenas en la sangre sin apariencia clínica de
toxicidad. Debe ser considerada en los niños de 3 a 36 meses y en los cuales no hay
evidencia de afectación orgánica.
Sepsis: síndrome complejo de difícil diagnóstico y tratamiento causado por un proceso
infeccioso y que se manifiesta con la respuesta desregulada del huésped que al inicio se
manifiesta con alteración de la temperatura, elevación de la frecuencia cardiaca y respiratoria,
así como trastornos hemodinámicos.
Apariencia tóxica: letargia, pobre contacto visual, pobre perfusión periférica, irritabilidad,
cianosis, hipo o hiperventilación.
Fiebre sin signos de localización: es una de las causas más comunes de consulta pediátrica, y
plantea un reto diagnóstico y terapéutico para el clínico por la posibilidad de una infección
bacteriana grave.
Epidemiología
 Los episodios agudos de fiebre representan de 1 a 2 de cada 10 consultas pediátricas.
 Sin predominio de género o condición socio económica.
 Son más frecuentes entre 3 y 36 meses.
 Con un promedio de 4 a 6 episodios al año.
 Mayor propensión en niños que asisten a guardería.
Etiología
Hay grupos de población de alto riesgo para infecciones serias con fiebre como síntoma de
presentación. Estos grupos de alto riesgo ya sea por edad, enfermedades asociadas o por
estado de inmunodeficiencia, requieren valoración amplia y en determinadas situaciones,
administración pronta de antibióticos antes de identificar un microorganismo causal. En la
siguiente tabla se pueden apreciar las categorías y los gérmenes más frecuentemente
involucrados.
Tabla 82. Pacientes febriles con riesgo de infección grave

Pacientes febriles de alto riesgo
Condición Comentario
Lactantes menores de 3 meses 10-15 % enfermedades bacterianas graves, 5% bacteriemias,
235
enfermedades virus sincitial respiratorio y enterovirus
Lactantes de 3-24 meses Riesgo de bacteriemias oculta aumenta si la fiebre es superior
a40°C,
Hiperpirexia T> 41°C Meningitis, bacteriemia, neumonía, golpe de calor encefalopatía,
choque hemorrágico
Fiebre con petequias Bacteriemia, meningitis, meningococo, Haemophilus influenza de
tipo B, neumococo, dengue, chicK-V.
Pacientes inmunocomprometidos
Anemia drepanocítica
Asplenia
Deficiencia de complemento y Sepsis neumococcica, meningitis
Bacterias encapsuladas, sepsis meningocóccica
properdina
Sepsis meningocócica, bacteriemia, infección sonopulmonar
Agammaglobulinemia Neumococo. H. influenzae tipo b, salmonella
SIDA Riesgo de endocarditis
Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Corynebacteria, Cándida
Cardiopatías congénitas
Pseudomonas aureuginosa. S. aureus. S. epidermidis, Cándida.
Vía venenosa central
Procesos malignos
Fuente: Modificado de Berhman, Vaugghan, Nelson. Tratado de pediatría. 20 ed., Año 2016.
Hay innumerables condiciones que pueden causar fiebre, las cuales se clasifican en grandes
categorías:
 Infecciones
 Enfermedades colágeno-vasculares.
 Neoplasias.
 Enfermedades metabólicas (por ejemplo, hipertiroidismo).
 Enfermedades inflamatorias crónicas.
 Enfermedades hematológicas (por ejemplo, enfermedad células falciformes, reacciones
transfusionales).
 Fiebre por drogas y reacciones por inmunizaciones.
 Intoxicaciones.
 Anormalidades del sistema nervioso central.
 Fiebre ficticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico
o su familia, idealmente el médico debe de toma la temperatura para corroborarla.
Manifestaciones clínicas y examen físico
Generalidades
236
 Realizar una historia clínica detallada que haga énfasis en:
- Antecedentes perinatales, familiares
- Enfermedades subyacentes y del entorno familiar.
- Estado de inmunizaciones
- Otras condiciones de riesgo: hacinamiento, condiciones de salubridad.

 Examen físico completo y orientado al posible órgano o sistema involucrado.
 Registro de la temperatura corporal usando el método adecuado según edad.
Termómetros y la detección
de la fiebre
Figura 15. Diferentes tipos

de termometros
Termómetro de infrarrojos.
 La medición de la temperatura por vía oral y rectal no está recomendada en los niños de 0
a 5 años.
 En los niños de 4 semanas a 5 años, se recomienda la medición de la temperatura por los
siguientes métodos:
- Termómetro electrónico en la axila
- Termómetro de mercurio en la axila
- En los mayores de 5 años se puede medir en forma oral
- Termómetro infrarrojo.
Recomendaciones para el uso de los termómetros:

La escala para utilizar es en grados Celsius oC
237
Termómetro digital
Toma de temperatura axilar u oral:
 No debe haber nada caliente o frío en la axila o en la boca en los 10 minutos anteriores a
la toma de su temperatura.
 Limpie el extremo puntiagudo con alcohol friccionando la punta metálica.
 Si la medición es oral, coloque la punta debajo de la lengua.
 Manténgalo hasta que el termómetro digital suene.
 Llevar un registro de la temperatura.
 Escriba la hora y su temperatura cada vez que usted la tome.
Termómetro de columna de mercurio
 No debe haber nada caliente o frío en su boca en los 10 minutos anteriores a la toma de
su temperatura.
 Limpie el termómetro con jabón y agua tibia o con alcohol de fricciones.
 Enjuáguelo con agua fría.
 Gire el termómetro en su mano hasta que usted pueda ver la línea roja, azul o plateada. La
línea debe indicar menos de 35.6°C. Si la línea indica más de 35.6°C sacuda hacia abajo y
firmemente el termómetro. Sacuda el termómetro sobre un sofá o cama. Esto evitará que
se rompa en caso de que se deslice de su mano.
 Mantenga el termómetro bajo su lengua durante 3 minutos.
 Gire lentamente el termómetro hasta que usted vea la línea de color rojo, azul o plateado.
Cada marca larga del termómetro equivale a un grado de temperatura. Las marcas cortas
equivalen a 0.2 grados.
 Llevar un registro de su temperatura. Escriba la hora y su temperatura cada vez que usted
la tome.
 Lave el termómetro con jabón y agua tibia. No use agua caliente porque el termómetro
podría romperse.
Termómetro de infrarrojos
El método comprende la medición de la energía de luz (que se encuentra en la banda de
radiación infraroja IR) con un detector que lo convierte en una señal eléctrica. Este método
permite medir la temperatura de forma remota, a diferencia de otros tipos de termómetros
238
como los termopares, que necesitan estar en contacto con el elemento del que se está
midiendo la temperatura. Por lo tanto, es posible medir la temperatura si el objeto se está
moviendo, si está rodeado por un campo electromagnético, o si se coloca en el vacío, entre
otros.
Evaluación de fiebre aguda
Realizar historia minuciosa: inicio, otros síntomas, exposiciones (guarderías, familia, escuelas,
mascotas, lugares de juego), viajes, medicación, enfermedades de base, esquema de
inmunización
Examen físico: completo haciendo énfasis en localizar los síntomas.
Estudios de laboratorio según el caso:

 Nasofaringeos: virus respiratorios si es hospital centinela.
 Heces: rotavirus
 Cultivos faríngeos
 Sangre: hemograma completo y recuento de plaquetas, hemocultivo, proteína C-
reactiva cuantitativa, eritrosedimentación.
 Orina: urianálisis, cultivos de orina
 Heces: coprocultivo.
 Líquido cefalorraquídeo: recuento celular, glucosa, proteínas, tinción de Gram,
cultivo si hay manifestaciones neurológicas.
Radiografía de tórax según el caso
Tabla 83. Escala de Yale para valoración de riesgo del lactante febril
Escala de observación de lactantes Yale
2. Afectación
Parámetro clínico 1. Normal 3. Afectación grave
moderada
Estado General Alerta Obnubilado No responde
Respuesta a estímulos Sonríe-alerta Respuesta breve Inexpresivo
Llanto Fuerte Quejumbroso Débil
Reacción con los padres Contento Llanto intermitente Llanto continuo
Color Rosado Acrocianocis Pálido-grisáceo
Hidratación Normal Mucosas secas Signo del pliegue
positivo.
239
Puntuación ≤10: bajo riesgo (2,7%) de enfermedad bacteriana potencialmente grave (EBPG);
puntuación entre 11-15: riesgo medio de EBPG (26%); y puntuación ≥16: alto riesgo de EBPG
(92,3%).
Fuente: Modificado de fiebre sin foco. AEP. Unidad de Enfermedades infecciosas e inmunología, clínica 2008.
Cuando se realiza la evaluación la posibilidad de bacteriemia y enfermedad grave está

relacionada con los puntajes así: menores de 10 tienen un riesgo de enfermedad grave de
2.7%; en cambio, los mayores de 16, un riesgo de 92.3%.
Para identificar el riesgo en lactantes menores de 60 días, basados en antecedentes del

periodo perinatal, apariencia clínica y valores de laboratorio. Y decidir inicio de tratamiento
según gravedad, en este caso se utiliza el protocolo o criterios de Rochester.
Tabla 84 Protocolo de Rochester.

Criterios de bajo riesgo para lactantes (Rochester)
Criterios clínicos
 Mayor o igual de 37 semanas de gestación y Criterios de laboratorio
que no haya estado hospitalizado más tiempo  Glóbulos blancos: 5.000 a 15.000/mm3 con
que la madre recuento absoluto de bandas >1.500/mm³.
 Previamente sano  EGO menos de 10 leucocitos/ campo, sin
 Buena apariencia clínica, sin evidencia de evidencia de bacterias.
infección de oídos, tejidos blandos, huesos.  EGH <5 leucocitos/campo.
Fuente: modificado de Strategies for the evaluation of fever in neosodiotes and infants (less than three months of
age). This topic last updated: May 09, 2013. www.uptodate.com
Apoyo diagnóstico
Analítica sanguínea: objetivo de descartar a los pacientes con riesgo de enfermedad

bacteriana probablemente grave (EBPG).
 Recuento leucocitario: 5.000 a 15.000/mm3 con recuento absoluto de bandas

>1.500/mm³. Se asocian con altos índices de bacteriemia (>40%) en lactantes <3 meses.
 Proteína C reactiva (PCR) se eleva en las primeras 6-12 horas, hasta alcanzar un pico
máximo a las 36-50 horas.
 Radiografía de tórax. sus indicaciones son:
- Sospecha clínica de neumonía, - Lactantes >3 meses, con taquipnea
- Duración de la fiebre sin foco >48- - Signos de dificultad respiratoria

72 horas - Fiebre >39°C
240
- Leucocitosis >20.000/ mm³.
 Punción lumbar: en sospecha clínica de meningitis y en los menores de tres meses que
no cumplan los criterios de bajo riesgo de Rochester.
 Coprocultivo: en los niños con diarrea disentérica, sospecha de tifoidea, diarrea
prolongada.
 Dengue.  Gastroenteritis aguda

 Otitis media aguda  Bacteriemia oculta
 Catarro común  Posterior a vacunación
 Neumonía  Causas no infecciosas
 Infección de vías urinarias
Tabla 85. Fiebre propensa a recaídas

Fiebres propensas a recaidas
Causas infecciosas Causas no infecciosas Sindrome de fiebres periódicas
 Fiebre reincidente (Borrelia  Enfermedad de  Neutropenia cíclica
recurrentis) Crohn  Fiebre periódica con
 Fiebre de las trincheras  Enfermedad de adenopatías, faringitis y
(Bartonella quintana) Weber-Christian estomatitis aftosa (PFAPA)
 Fiebre Q (Coxiella burnetii) (paniculitis)  Sindrome de Hiper
 Fiebre tifoidea (Salmonella  Angiitis Leucoclástica inmunoglobulina D
typhi)  Sindrome de Sweet  Fiebre hiberniana (factor de
 Sifilis (Treponema pallidum)  Lupus eritematoso necrosis tumoral asociado a
 Tuberculosis sistémico sindrome familiar de hiper
 Histoplasmosis IgA [TRAPS])
 Coccidioidomycosis  Síndrome de Muckle-Wells
 Blastomycosis
 Melioidosis (Pseudomonas
pseudomallei).

I
Fuente: Adaptado de Kliegman, Robert; Pediatría de Nelson 20 Edición. Año 2016.
Tratamiento antitérmico
241
 El tratamiento antitérmico incluye intervenciones físicas para la reducción de la
temperatura.
 Baño con agua temporizada o uso de paños con agua tibia en axilas, inglés y
cabeza, usados arriba de los 3 meses de edad.
 Los baños de esponja no están recomendados para el tratamiento de la fiebre.
 Los niños con fiebre no deben ser desvestidos, ni sobreabrigados. Uso de ropa
fresca.
 Dieta: de acuerdo al estado del paciente (aumentar líquidos) e hidratación.
Tratamiento farmacológico
El antipirético de elección según OMS y AAP utilizados en la actualidad es: acetaminofén.

Dada la asociación de la aspirina con el síndrome de Reye ha dejado de usarse.
El acetaminofén es el antipirético de elección, debido a que en las virosis tipo dengue son
contraindicados los antiinflamatorios no esteroideos.
Tabla 86. Antipiréticos utilizados en la fiebre

Vía de Resultado o efectos
Fármaco Dosis
administración no deseados
10- 15 mg/kg c/ 4-6 h
Máx. 60 mg/kg/día (<12
Acetaminofén
Oral o rectal meses) Hepatotoxicidad
(Paracetamol)
90 mg/kg/día (>12 meses)
máx. 4 g/día
Efecto
broncoconstrictor,
Ibuprofeno
10mg/kg/dosis cada 8 h facilitador de
(Valorar Oral
Máx. 40 mg/kg/día sangrado
riesgo).
gastrointestinal y
vasoconstrictor
Fuente: NICE: Feverish illness in children Assessment and initial management in children younger than 5 years.
Contraindicado el uso de nimesulide, metamizol, diclofenac, naproxeno.
 En los niños a quienes se les ha identificado el foco infeccioso bacteriano, se
iniciará tratamiento antibiótico empírico según la probable etiología.
242
 En general, en los pacientes con fiebre sin foco (FSF), no será necesario prescribir
tratamiento antibiótico.
 En el grupo de niños de entre 3 y 36 meses, la decisión de instaurar tratamiento
antibiótico debe individualizarse tras la evaluación inicial y los resultados de las
exploraciones complementarias realizadas.
 Se debe iniciar antibióticos parenterales en niños febriles y con alteración del
estado de conciencia (sospecha de neuroinfección).
 Sospecha de choque séptico.
Nivel de atención, criterios de referencia y retorno

 Deben ser atendidos los niños mayores de 3 meses, en ausencia de riesgo social,
de acuerdo a condición clínica y gravedad, se manejarán en el establecimiento
los casos leves.
 Los niños menores de 3 meses deben ser referidos al hospital de segundo nivel.
 Todos los niños con puntaje de Yale 2 o 3, más ausencia de criterios de
Rochester, deben ser referidos al segundo nivel.

Deben ser atendidos en este nivel:
 Menor de tres meses.
 Todo niño o niña identificado como de alto riesgo o con apariencia tóxica.
 Enfermedad crónica subyacente (antecedente de prematurez, broncodisplasia
pulmonar, cardiopatías, convulsivos o neoplasias entre otras condiciones) debe
ser evaluado por especialista.
 Riesgo social.
 Falta de capacidad instalada de la UCSF.
Tercer nivel
Deben ser atendidos en este nivel:
 Choque séptico;
 Necesidad de ventilación mecánica;
243
 Enfermedad crónica subyacente descompensada (cetoacidosis diabética, estatus
convulsivo, insuficiencia cardiaca, entre otros).
 Si el paciente tiene signos de gravedad o aspecto toxico.

 Edad menor de 1 mes.
 En el menor de 3 meses. sin localización clara y con recuento leucocitarios menores de
5,000 o mayores de 15,000.
 Enfermedad crónica de base (descompensada).
 Fiebre prolongada (>10 días).
 Repercusión del estado general durante el periodo afebril.
 Afebril por veinticuatro horas, sin uso de antipiréticos,

 Con aparente buen estado general,
 Tolerando adecuadamente la vía oral,
 Haber completado el tratamiento antibiótico o posibilidad de completarlo de forma
ambulatoria,
 Con cultivos negativos después de setenta y dos horas de incubación.
 Actualizar esquema de vacunación.
Complicaciones.
Delirio, convulsiones, deshidratación.
 Evitar el contacto con pacientes que adolecen enfermedades infectocontagiosas.

 Vacunación a la población en general y personal sanitario.
 Quimioprofilaxis a personas expuestas al Haemophilus influenza tipo b, Neisseria

meningitidis, o tuberculosis.
244
Algoritmo 15. Fiebre
APARIENCIA TOXICA: Lactante irritable

o con llanto inconsolable, o letárgico.
Flujograma Fiebre También compromiso hemodinamico
evidenciado por pobre perfusión
periferica y alteración respiratoria
manifestada por cianosis hipo o
hiperventilación
Fiebre axilar ≥ 37.5ºC
ECOS-FAMILIAR
APARIENCIA
*<2 años fiebre sin foco TOXICA O
*Apariencia tóxica o SI ECO-ESPECIALIZADO RIESGO
*Signos de choque cualquier edad HOSPITAL DE 2DO NIVEL

*Enfermedad crónica subyacente SI è Monitoreo y registro de
(en riesgo de descompensación) signos vitales .
*Antecedentes de convulsión febril NO REEVALUAR è Toma de pruebas de
≤ 5 años. C/24 HORAS laboratorio:
*Riesgo social -Leucograma competo
*niños de 3 a 36meses YALE ≥10 - Proteina C Reactiva
*menores de 3 meses YIOS ≥7 PERSISTE -EGO o tira reactiva
*Lactante que no cumple con FIEBRE
SI
-Rx de torax (si hay
criterios de bajo riesgo Rochester signos respiratorios
*Necesidad de ampliar estudios presentes)
(previa consulta con Pediatra -Hemocultivo
ECOSE -Coprocultivo (diarrea
NO persistente)
AMERITA
ATB Y PL
CONSULTA
AMBULATORIA
DE HOSPITAL:
NO CON SECUELAS
O PATOLOGIA
SUBYACENTE
SI
FOCO
PRESENTE
Realizar punción lumbar
antes de 2ATB: SI
TRATAR
SEGÚN
FOCO
VER
CHOQUE
NO RIESGO CLASIFICAR RIESGO ALTO PRESENTE
MENINGITIS
NO NO
PL SI
ECOS-F VER
è Realizar análisis de RIESGO MODERADO NO CHOQUE POSITIVA
orina o tira reactiva.
è Evaluar los síntomas ECOS- ESPECIALIZADO
HOSPITAL DE REFERENCIA DE LA RED CLASIFICAR
de y los signos de è Análisis de orina o tira reactiva NO AL
è Realizar: Leucograma completo,
neumonía. è Leucograma completo y PCR. ALTA
hemocultivo, EGO, PCR, Glicemia,Rx
è NO realizar è Rx de torax si presenta fiebre de torax (sin importar conteo de GB Y T°) MEJORA
leucograma (excepto >39°C y recuento de GB 72 hrs. Clasificar NO
è Si apariencia toxica: Tomar PL,
en brote de >20,000. según riesgo
Electrólitos séricos y gasometria
DENGUE) ni Rx. de è Considere punción lumbar si arterial
insumos REFERENCIA
torax è <1 AÑO REALIZAR P. LUMBAR. SI 3ER NIVEL
Considerar dengue ESTABILIZACION previo a traslado
o fiebre por chik-v COMPLETAR
Tx. 2ATB, 1
FOCO SEMANA
SIN
SI NO SECUELAS
FOCO PRESENTE
SI è REEVALUACIÓN DIARÍA.
PRESENTE
è REPETIR ESTUDIO DE
TRATAR GABINETE C/72 HORAS #3
NO SEGÚN è SI HAY APARIENCIA
LOCALIZACIÓN TÓXICA O DETERIORO
ECOS-F O E RÁPIDO ADMINISTRAR
è REEVALUACIÓN CEFTRIAXONA IV
SI EN 24 HORAS 100mg/kg/día en dos dosis. 1ER CONTROL
è Acetaminofen è PACIENTE >1 SEMANA POSTENFERMEDAD EN
HOSPITALIZADO: VER ECOS ESPECIALIZADO
15mg/kg/dosis V.O
FIEBRE DE ORIGEN POR
c/ 6 horas DETERMINAR
è EDUCACIÓN EN
SALUD ALTA Y SEGUIMIENTO EN
è SI >7 DIAS: REFERIR ECOS-F SEGÚN GRUPO
PERSISTE
NO DISPENSARIAL
FIEBRE
245
Fiebre tifoidea (CIE-10 A01.0)
Generalidades
A la fiebre tifoidea también se le conoce como “fiebre entérica” se define como una
enfermedad sistémica grave más dolor abdominal. El término “fiebre entérica” es un término
general que se refiere tanto a fiebre tifoidea y fiebre paratifoidea. Y a las causadas por
Salmonellas distintas a typhi (no typhi) se les llama salmonelosis. (1)(2)
Un inóculo tan pequeño como 100,000 organismos de S. typhi puede causar infección en
más del 50% de las personas. En cambio, paratyhpi requiere un inoculo mayor para infectar.
(2)
Definición (de la condición de salud o enfermedad)

Definición de caso: paciente que vive o ha visitado un área endémica, con fiebre de más de 3
días y que se acompaña de síntomas intestinales (dolor abdominal, diarrea o estreñimiento).
(1)(2)
Estado de portador crónico: se define como la excreción del microorganismo en heces u

orina mayor de 12 meses posterior a la infección. Las tasas de portadores crónicos varían de 1
a 6%. Dicho estado es más frecuentemente encontrado en mujeres y en pacientes con
colelitiasis y otras anormalidades del tracto biliar. El estado de portador en orina es raro y casi
siempre está asociado con una anormalidad en el tracto urinario (urolitiasis, hiperplasia
prostática).(1)(3)(4)
Epidemiología
La fiebre tifoidea es más común en niños y adultos jóvenes que en adultos mayores. Es más
prevalente en áreas sobrepobladas con pobre acceso a condiciones sanitarias adecuadas. (1)
La fiebre tifoidea es endémica en Asia, África, Latinoamérica, el Caribe y Oceanía, pero el 80%
de los casos se presentan en Bangladesh, China, India, Indonesia, Laos, Nepal, Pakistán y
Vietnam. La incidencia es alta en lugares como Asia y África (más de 100 casos por 100,000
habitantes por año).
En otras regiones como Latinoamérica, el caribe y Oceanía, tienen una incidencia media de
10 a 100 casos por 100,000 habitantes por año. La mortalidad a nivel mundial se estima en
200,000 personas al año. (1)(2)
Debido a que los humanos son el único el reservorio de S. Typhi, la historia de viaje a zonas
de pobre higiene o contacto con casos positivos de fiebre tifoidea son útiles para la
identificación de personas en riesgo.(1)
Etiología
El microorganismo clásicamente responsable es Salmonella entérica serotipo typhi (S. typhi).
Otros serotipos de salmonella, particularmente S. entérica serotipos Paratyphi A, B o C,
246
pueden causar síndromes similares. Sin embargo, no es de utilidad clínica predecir el
microorganismo causal basado en hallazgos clínicos. (1)
Estos microorganismos son ingeridos y sobreviven la exposición al ácido gástrico antes de
llegar al intestino delgado, donde penetran el epitelio, ingresan al tejido linfoide y se
diseminan por vía linfática o hematógena.(1)(3)(4)
S. entérica serotipo typhi causa enfermedad únicamente en humanos, por tanto, la infección
implica contacto directo con una persona enferma o de forma indirecta con comida o agua
contaminada.(1)
S. paratyhpi causan infección más leve que S. typhi, aunque no es posible predecir el germen
causal basado en los hallazgos clínicos. (1)
La fiebre entérica es una enfermedad febril que inicia síntomas de 5 a 21 días posterior a la
ingesta de comida o agua contaminada. La mayoría de pacientes se presenta además de la
fiebre con dolor abdominal y escalofríos.(1)
La presentación clásica, describe que en la primera semana hay fiebre en ascenso (aumenta
progresivamente a lo largo del día y desciende por la mañana) y se desarrolla la bacteriemia.
Los escalofríos son típicos. Durante la primera semana son más notorios los síntomas
gastrointestinales que incluyen dolor abdominal difuso y en algunos casos dolor cólico en
hipocondrio derecho. La inflamación de las placas de Peyer estrecha la luz del intestino
causando estreñimiento que dura toda la enfermedad.(2)
En la segunda semana, la fiebre es más intensa (39-40ºC), se desarrolla el dolor abdominal y
la “roséola tífica” (máculas color salmón en el tronco y abdomen de 1 a 4 cm de diámetro y
menos de 5 en número) que resuelve de 2 a 5 días que se corresponden a émbolos sépticos.
Los síntomas descritos durante la primera semana se incrementan, el abdomen se distiende, y
se desarrolla ligera esplenomegalia de forma común. Hay bradicardia relativa y pulso
dicrótico (doble latido, el segundo más débil que el primero).(1)(2)
Durante la tercera semana el paciente aun febril se vuelve más tóxico y anoréxico, con
pérdida significativa de peso. El paciente puede desarrollar conjuntivitis, taquipnea con pulso
filiforme y estertores pulmonares. La distensión abdominal es más marcada. Algunos
pacientes pueden desarrollar evacuaciones diarreicas amarillo verdosas (sopa de lentejas).(2)
También, se puede desarrollar choque séptico y alteración del estado mental (15-17%). Los
pacientes con fiebre tifoidea grave pueden desarrollar “encefalopatía tífica”, con alteración
del estado mental, delirio y confusión.(1)(2)
La perforación intestinal ocurre frecuentemente en adultos que en niños y se asocia a alta

mortalidad. Usualmente ocurre en el íleon durante la tercera semana de enfermedad. Hay
hepatoesplenomegalia, sangrado intestinal y perforación debido a la hiperplasia linfática
247
ileocecal de las placas de Peyer. A este punto la toxemia, miocarditis o la hemorragia
intestinal pueden producir la muerte. (1)(2)
Sí el individuo sobrevive en la cuarta semana, la fiebre, el estado mental, y la distensión

abdominal mejoran a lo largo de los días. Las complicaciones neurológicas pueden aun
ocurrir en los sobrevivientes. La pérdida de peso y la debilidad generalizada pueden durar
meses.(2)
Es de hacer notar que el patrón alguna vez característico de la fiebre tifoidea de “fiebre en
escalera” ocurre actualmente en el 12% de las veces. La presentación actual más habitual es
fiebre insidiosa sostenida o constante.(2)
Reportes en la era preantibiótica sugieren que el estreñimiento es más frecuente que la

diarrea. Específicamente en niños el estreñimiento puede ocurrir hasta en el 30% de los
pacientes.(1)(2)
Dentro de las manifestaciones extraintestinales se encuentran: tos (20-45%), artralgias y
mialgias (20%).
Hay ciertas manifestaciones clínicas que ocurren de forma diferente en niños que en adultos.
Por ejemplo, la neumonía y las convulsiones febriles ocurren mayormente en niños, mientras
que la perforación intestinal no suele encontrarse en menores de cinco años. Al igual que las
mayores tasas de mortalidad se encuentran en el grupo menor de cinco años.(1)
Tabla 87. Incidencia y momento de aparición de diversas manifestaciones de fiebre tifoidea
no tratada
Semana Semana
Incubación Semana 1 Semana 4 Posterior
2 3
Sistémicos
Fiebre en escalera o Muy común Muy común
inicio insidioso
Fase de
Fiebre alta de inicio Muy raro recuperació
agudo n o muerte
(15% de los
Escalofríos Casi todos casos no
Estremecimiento No es común tratados)
Anorexia Casi todos
Diaforesis Muy común
Neurológicos
Malestar general Casi todos Estado
tífico
Insomnio Muy
248
común (común)
Muy
Confusión/ delirio Común
común
Psicosis Muy raro Común
Catatonia Muy raro
Cefalea frontal (leve) Muy común
Signos meníngeos Raros Raros
Parkinsonismo Muy raro
Oídos, nariz y faringe
Lengua saburral Muy común
Pulmones
Leve tos Común
Tos bronquial Común
Estertores Común
Neumonía Rara (lobar) Rara Común
(basal)
Gastrointestinal
Estreñimiento Muy común Común
Raro Común (sopa de
Diarrea
lentejas)
Distensión con Muy común
timpanismo (84%)
Dolor abdominal
Muy común
difuso leve
Dolor agudo en
cuadrante inferior Raro
derecho
Muy rara,
Hemorragia intestinal usualmente Muy común
trazas
Perforación intestinal Rara
Hepatoesplenomegalia Común
Ictericia Común
Dolor vesicular Muy raro
Cardiovascular
Pulso dicrótico Raro Común
Miocarditis Raro
Pericarditis Extremadament
249
e raro
Tromboflebitis Muy rara

Urogenital
Retención urinaria Común
Hematuria Rara
Dolor renal Rara
Musculoesquelético
Mialgias Muy raro
Artralgias Muy raro
Reumatológico
Artritis (de
articulaciones Extremadamente raro
mayores)
Dermatológicos
Roséola tífica Raro
Fuente: Tomado de: Brusch, J; Garvey, T; Corales, R; Schmitt S. Typhoid Fever [Internet]. Medscape. 2019.
Available from: https://emedicine.medscape.com/article/231135-overview
Muy común: síntomas ocurren en más de la mita de los casos (aproximadamente 65-95%)
Muy raro: los síntomas ocurren en menos del 5% de los casos.
Casi todos: los síntomas ocurren en casi todos los casos.
Común: los síntomas ocurren en 35-65% de los casos.
Raros: los síntomas ocurren en 5-35% de los casos.
Extremadamente raro: síntomas han sido descritos en reportes de caso ocasionales.
Diagnóstico
Desde el punto de vista de laboratorio frecuentemente tienen anemia y leucopenia (en ¼ de
los pacientes) o leucocitosis; leucopenia con formas inmaduras es más frecuente en adultos,
mientas que la leucocitosis es más común en niños.(1)
Se observan con frecuencia anormalidades en las pruebas de función hepática. La hepatitis

por salmonella se asocia a bradicardia y fiebre >40ºC, y los valores de transaminasas son
menores que en una hepatitis causada por otros virus (ALT 296 vs 3234 U/L).
Aunque no es específica, la proteína C reactiva generalmente está elevada.
El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) se puede encontrar normal o con ligera
pleocitosis (<35 cel/mm3), aún en pacientes con trastornos neuropsiquiátricos. (1)
El diagnóstico confirmatorio se realiza aislando a S. typhi o S. paratyphi de un cultivo en un

paciente con sintomatología clínica compatible. Cuando los cultivos no se encuentran
disponibles, el diagnóstico debe establecerse en base a una fiebre sin ninguna otra
explicación ya que un retraso en la terapéutica pueden tener consecuencias graves.(1)
250
Los hemocultivos son positivos en 80-100%, siendo mayor su positividad si se toma durante
la primera semana de iniciado el cuadro y hasta el día 5 de iniciado el tratamiento antibiótico.
El coprocultivo se recomienda tomar a partir de la segunda semana y es positivo en 30-40%
de los casos. El urocultivo se puede encontrar positivo en la tercera semana de enfermedad.
 Leptospirosis  Absceso abdominal
 Influenza  Leishmaniasis
 Dengue  Brucelosis
 Malaria  Tuberculosis
Tratamiento
En nuestro país la salmonella continúa siendo 100% sensible a betalactámicos no así a
fluoroquinolonas, que en los últimos años su resistencia ha venido en aumento (es por eso
que la terapéutica debe ser orientada según la epidemiología local).
El inicio del tratamiento empírico depende en gran parte de la gravedad de la presentación de
la enfermedad.(1)
Para pacientes con sospecha de “estado tífico” (compromiso del sistema nervioso central),
está recomendado el uso de esteroides: dexametasona a 3 mg/kg, luego a 1 mg/kg cada 6
horas por un total de 48 horas.(1)
La mayoría de los casos resuelve sin complicaciones entre 3 a 5 días, y la defervescencia de 4

a 6 días. Por tanto, si el paciente continua con fiebre posterior a las 48 horas de iniciado el
antibiótico, no debe ser interpretado como falla terapéutica.(1)(3)(4)
Tabla 88. Uso de antibióticos en fiebre tifoidea

Droga Dosis
Primera línea: ampicilina 200 mg/kg/día IV cada 6 horas
Segunda línea: ceftriaxona 100 mg/kg/día IV cada 12 o 24 horas
Opciones orales: amoxicilina 80 mg/kg/día VO cada 8 horas
Trimetroprim-sulfametoxazole 10 mg/kg/día VO cada 12 horas
Fuente: Ochoa, Theresa; Ponce S. Salmonella. In: Cherry, James; Harrison, Gail; Kaplan, Sheldon; Steibach,
William; Hotez P, editor. Feigin and Cherry´s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. EIGHT EDIT. Philadelphia:
Elsevier; 2019. p. 1066–81.
Para pacientes alérgicos a penicilina (incluye aminopenicilinas), se puede utilizar

cefalosporina de tercera generación (la probabilidad de reacción cruzada es menos del 2%).
(5)
251
Niveles de atención (primero y segundo nivel de atención) y criterios de referencia
Los casos sin complicaciones pueden ser manejados en el primer nivel de atención, sin
embargo, pacientes con comorbilidades pueden ser manejados en segundo nivel de
atención.
El tercer nivel de atención debe ser reservado para el manejo de pacientes con
complicaciones propias de la enfermedad o de las comorbilidades.
Las medidas preventivas deben ir orientadas a mejorar las condiciones de higiene en la

población a la hora de la preparación y manipulación de los alimentos y agua. Por tanto, una
adecuada higiene de manos, sumado a una adecuada preparación y cocción de los
alimentos, previene la diseminación de la enfermedad. Así mismo, es de vital importancia la
erradicación del estado de portador crónico cuando se identifica.(1)
La fiebre usualmente cede entre 5 a 7 días de iniciado el tratamiento antibiótico y con un

tratamiento completo de 10 a 14 días la probabilidad de recaída es del 15%-20%. Se decidirá
el seguimiento en los niveles de atención correspondientes dependiendo de las
complicaciones que el paciente pueda haber presentado.
252
Salmonelosis (CIE-10 A02.0)
Generalidades y etiología
Se les llama Salmonelosis a las infecciones causadas por salmonellas distintas a typhi (no
typhi), es decir, todas excepto S. typhi y S. paratyphi A, B y C. El género salmonela es llamado
así por el veterinario estadounidense Daniel E. Salmon, quien aisló por primera vez a
Salmonella choleraesius de cerdos con cólera porcina en 1884. (1)(2)(3).
Los serotipos más frecuentes causantes de intoxicación alimentaria son: S. typhimurium, S.
enteritidis, S. newport y S. heidelberg. Aunque S. cholerasuis y S. dublin.(3)
El Centro de control y prevención de infecciones (CDC por sus siglas en inglés) reportan las 7
salmonelas principales causantes de infección en humanos:
 S. enteritidis (16.9%)  S. entérica serotipo I 4,5,12: i: (5.7%)
 S. typhimurium (16%)  S. entérica serotipo Javiana (5.5%)
 S. enteritidis heidelberg (3.9%)  S. enteritidis montevideo (3.4%)
 S. enteritidis newport (10.4%)
Dentro de los factores de riesgo se encuentran: (2)(3)
 Menores de 2 años y mayores de 60 años de edad tienen riesgo de desarrollar

cuadros graves de la infección.
 pH bajo (1.5)
 Uso de antiácidos, uso de antagonistas de los receptores H2 de histamina,
inhibidores de la bomba de protones,
 Gastrectomizados,
 Aclorhidia, ya que la acidez favorece la infección por S. typhi.
 Pacientes con VIH/SIDA,
 Pacientes inmunosuprimidos (uso de esteroides, malignidad, diabetes, anemia de
células falciformes, malaria, entre otros).
Definición (de la condición de salud o enfermedad)

Definición de caso: paciente que vive o ha visitado un área endémica, con fiebre de más de 3
días y que se acompaña de síntomas intestinales (dolor abdominal, diarrea o estreñimiento).
(1)(2)
El período de incubación es corto (en comparación con S. typhi) varía entre 6 a 72 horas.(3)
253
Epidemiología (datos relevantes)
La salmonelosis es más común en niños y adultos jóvenes que en adultos mayores. Es más
prevalente en áreas sobrepobladas con pobre acceso a condiciones sanitarias adecuadas. (1)
Las principales fuentes de transmisión incluyen la carne, aves de corral y huevos. En el año
2000 en Estados Unidos, el consumo de fragmentos de huevo contaminados con S. enteritis
produjo 182,060 casos de salmonelosis. También puede ocurrir por contacto con anfibios y
reptiles, anualmente en Estados Unidos ocurren 74,000 casos anuales por esta vía de
transmisión. De forma general se estiman alrededor de 520 casos por 100,000 habitantes. (3)
Las infecciones causadas por salmonelas no typhi usualmente son diarreas autolimitadas,
requiriendo hospitalización aquellos pacientes con deshidratación. La muerte es rara (0.4%).
 En la mayoría de los casos la diarrea es líquida y sin sangre (sí se presenta diarrea
con sangre se debe de pensar en otras etiologías). En raras ocasiones, puede
producir diarrea de grandes volúmenes o puede estar asociado con tenesmo. La
diarrea es autolimitada y resuelve entre 3 a 7 días.(3)
 Fiebre, calambres abdominales, escalofríos, cefalea y mialgias son comunes. La
fiebre resuelve usualmente en 48 horas.(3)
 Aproximadamente el 5% de los pacientes con salmonelosis desarrollan
bacteriemia.(3)
 Las recaídas pueden ocurrir en el 2.2% de los casos, la tasa aumenta si se trata de
pacientes inmunosuprimidos.(3)
Diagnóstico
Los cultivos automatizados tienen una precisión de detección del 80 al 100% en la detección
de la bacteriemia. En la medida que la enfermedad progresa, la sensibilidad de los
hemocultivos disminuye, mientras que la sensibilidad del coprocultivo aumenta. Por tanto,
para el aislamiento de las Salmonellas no typhi se prefiere el coprocultivo.(3)
Usualmente el leucograma se encuentra en rango normal, pero ¼ de los pacientes se
encuentran leucopenicos, neutropénicos o anémicos. La trombocitopenia no es universal ni
diagnóstica.(3)
Elevación leve de las pruebas de función hepática es común.(3).
Cabe resaltar que los antígenos febriles o prueba de Widal carece de relevancia por su baja
sensibilidad.
Las especies de salmonelas no typhi, causan cerca del 40% de los casos de aortitis infecciosa
(patología a sospechar cuando se obtiene un cultivo positivo a S. no typhi y hay persistencia
de la fiebre y reactantes de fase aguda positivos), que se caracteriza por alta morbilidad y
mortalidad.(3)
254
La infección persistente por salmonela puede conllevar a desarrollar otras enfermedades
graves como enfermedad intestinal crónica y cáncer. Dichos mecanismos pueden estar
asociados con alteración de la barrera mucosa intestinal, alteración con la regulación inmune
y disbiosis.(3)
Complicaciones extraintestinales: endocarditis, infecciones vasculares, colecistitis, abscesos
hepáticos y esplénicos, infecciones del tracto urinario, neumonía, meningitis, artritis séptica y
osteomielitis.(3)
 Infecciones por E. coli
 Shigellosis
 Infecciones por Vibrio
 Infecciones por Campylobacter
 Infecciones por Yersinia
enterocolitica.
 Infección por L. monocytogenes
Tratamiento
La gastroenteritis por salmonella es usualmente autolimitada. Se ha demostrado que el uso
de antibióticos no acorta la duración de los síntomas y por el contrario puede prolongar la
duración del estado de portador. Por lo tanto, no se usan de forma rutinaria para el
tratamiento de gastroenteritis por salmonella no complicada. El tratamiento se recomienda
para aquellos pacientes con enfermedad grave o que están en alto riesgo de enfermedad
invasiva.(3)
En caso de que amerite tratamiento (pacientes inmunosuprimidos o inmunocomprometidos,
menores de 2 años, pacientes con prótesis artificiales) en nuestro país s almonella continúa
siendo 100% sensible a betalactámicos no así a fluoroquinolonas que en los últimos años su
resistencia ha venido en aumento (es por eso que la terapéutica debe ser orientada según la
epidemiología local). La duración del tratamiento es usualmente de 10 a 14 días totales:(4)(5)
Tabla 89. Uso de antibióticos en salmonelosis

Droga Dosis
Primera línea: ampicilina 200 mg/kg/día iv cada 6 horas
Segunda línea: ceftriaxona 100 mg/kg/día iv cada 12 o 24 horas
Opciones orales: amoxicilina 80 mg/kg/día vía oral cada 8 horas
Trimetroprim-sulfametoxazole 10 mg/kg/día vía oral cada 12 horas
Fuente: Ochoa, Theresa; Ponce S. Salmonella. In: Cherry, James; Harrison, Gail; Kaplan, Sheldon; Steibach, William; Hotez P,
editor. Feigin and Cherry´s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. EIGHT EDIT. Philadelphia: Elsevier; 2019. p. 1066–81.
255
Para pacientes alérgicos a penicilina (incluye aminopenicilinas), se puede utilizar
cefalosporina de tercera generación (la probabilidad de reacción cruzada es menos del 2%).
(6)
Niveles de atención (primero y segundo nivel de atención) y criterios de referencia
 El manejo debe ser en el primer nivel de atención.

 El segundo nivel debe ser reservado para aquellos pacientes con comorbilidades.
 Tercer nivel debe ser para pacientes con complicaciones de la enfermedad.

Las medidas preventivas deben ir orientadas a mejorar las condiciones de higiene en la
población a la hora de la preparación y manipulación de los alimentos y agua. Por tanto, una
adecuada higiene de manos, sumado a una adecuada preparación y cocción de los
alimentos, previene la diseminación de la enfermedad. Así mismo, es de vital importancia la
erradicación del estado de portador crónico cuando se identifica.(1)
Como se mencionó anteriormente es una infección autolimitada, con la resolución de los
síntomas entre 3 a 7 días. Posterior a la resolución de los síntomas, la duración media de la
excreción de salmonella por las heces es de 4 a 5 semanas
Hepatoesplenomegalia (CIE-10 R16.2)
Generalidades
La hepatoesplenomegalia constituye un signo físico que se detecta con frecuencia en la
consulta médica. Toda hepatoesplenomegalia manifiesta en el niño, fuera del contexto de un
proceso agudo, debe ser estudiada. La que se detecta en el seno de una afección aguda
puede deberse a la propia infección o ser ésta la que pone de manifiesto una enfermedad
hematológica o hepática de base.
En el recién nácido y el lactante, se acepta como normal una posición del hígado de hasta 3
cm por debajo del reborde costal sobre la línea mamaria derecha; después de esta etapa, el
hígado no debe ser palpable. Por lo general, el bazo puede palparse hasta 2 cm por abajo del
reborde costal (polo esplénico), en el recién nacido, en 15% de los lactantes y hasta los 6
meses; después de esta edad el bazo no debe ser palpable. Cuando la palpación es difícil por
la presencia de ascitis, obesidad o rigidez de la pared abdominal, es útil determinar el tamaño
hepático por percusión, tomando en cuenta que el hígado aumenta de forma lineal con el
peso corporal y la edad en ambos sexos, y se correlaciona más con el peso que con la talla.
256
Los rangos normales son de 4.5 a 5 cm a la semana de edad y a los 12 años; los valores
normales son de 7 a 8 cm en niños y de 6 a 6.5 cm en niñas.
Definiciones
Se considera hepatomegalia el aumento del tamaño del hígado por palpación, más allá de los
límites normales para la edad.
Se dice que existe esplenomegalia cuando el bazo se palpa 2 cm o más por debajo del
reborde costal izquierdo y generalmente su consistencia es dura, con textura anormal.
La hepatoesplenomegalia se define como el crecimiento de estos órganos que no
corresponde a las condiciones señaladas de forma previa.
El hiperesplenismo es un síndrome clínico resultante de la función excesiva del bazo con
secuestro de eritrocitos, leucocitos y plaquetas, lo que origina una disminución leve o
moderada de dichas líneas celulares.
Epidemiología
En el 30% de los neonatos, el 10 % de los niños y el 5% de los adolescentes sanos, el bazo se
palpa 1-2 cm por debajo del reborde costal izquierdo.
Etiología
La hepatoesplenomegalia puede originarse por cinco mecanismos fundamentales.
Tabla 90. Mecanismos que originan hepatoesplenomegalia

Mecanismo Causas Enfermedades.
Infecciones Virus: hepatitis A, B, C. CMV, VEB. Bacterias: F.
Toxinas tifoidea, endocarditis, sepsis, brucelosis. Hongos
1. Inflamación Drogas parásitos: Toxoplasma, Kala-azar, Lupus eritematoso
Hepatitis autoinmune sistémico, sarcoidosis, artritis reumatoide.
Colagenosis
Glucogenosis, diabetes mellitus, nutrición parenteral,
alteraciones del metabolismo de los hidratos de
Glucógeno carbono Obesidad, enfermedad de Wolman,
2.Depósito
Grasa y lípidos metales enfermedad de Niemann-Pick, enfermedad de
excesivo
Proteínas anormales Gaucher, alteración de oxidación de ácidos grasos,
mucopolisacaridosis, Enfermedad. de Wilson,
hemocromatosis, Déficit de alfa-1-antitripsina
Neoplasias Hepatoblastoma, hepatocarcinoma, hemangioma,
Tumores/metástasis hemangioendotelioma, teratoma, hiperplasia nodular
3. Infiltración
Quistes hemofagocitosis focal Leucemia, linfoma, neuroblastoma, tumor de
celular
Hematopoyesis Wilms, poliquistosis hepática, parásitos, quistes
extramedular hemólisis esplénicos congénitos, anemia hemolítica.
4. Congestión Suprahepática Insuficiencia cardíaca, pericarditis restrictiva,
del flujo obstrucción de venas suprahepáticas.
257
Intrahepática o Enfermedad venoclusiva, cirrosis hepática,
sanguíneo
prehepática hipertensión portal, trombosis portal.
Extrahepática Litiasis biliar, quiste de colédoco, atresia biliar
5. Obstrucción
extrahepática.
biliar
Intrahepática Atresia biliar intrahepática, fibrosis quística
Fuente: Gutiérrez Junquera, Carolina; Pavón Belinchón Pilar. Hepatosplenomegalia. Asociación Española de
Pediatría.
En el recién nacido: infecciones intrauterinas y perinatales, isoinmunización, obstrucción de

la excreción biliar, septicemia, etiología metabólica, que es sobre todo una alteración
mitocondrial que semeja el síndrome de Reye.
Lactantes y preescolares: desnutrición, mucoviscidosis, histiocitosis, hepatoblastoma,

neuroblastoma, nefroblastoma y enfermedades metabólicas e infecciosas.
Escolares: enfermedades infecciosas, leucemias, linfomas, parasitosis, lesiones por
medicamentos o sustancias toxicas.
La causa más frecuente es la hipertensión portal con transmisión de la misma a los senos
venosos esplénicos. En la infancia, la hipertensión portal se produce fundamentalmente por
causas extrahepáticas.
El examen físico minucioso es esencial para orientar el diagnóstico.
 Aspecto general. El retraso ponderoestatural puede indicar infección crónica,
enfermedad hepática crónica o metabólica.
 Piel y mucosas. Verificar la presencia de ictericia (suele aparecer cuando la
bilirrubina es superior a 2-3 mg/dl), que puede indicar enfermedad hepática o
anemia hemolítica.
 Es fundamental buscar signos de enfermedad hepática crónica (arañas vasculares,
xantomas y eritema palmar, aunque éstos son más frecuentes en el adulto).
 La presencia de palidez, petequias o hematomas sugiere pancitopenia en relación
con un proceso linfoproliferativo.
 La presencia de exantemas, fiebre y alteración faríngea orienta hacia infección
viral. La linfadenopatía puede corresponder a alteración viral o infiltrativa.
 Exploración abdominal. Verificar la consistencia del hígado y la posible presencia
de nódulos. La auscultación sobre el hígado puede detectar soplos o aumento de
258
flujo que, junto con la presencia de hemangiomas cutáneos, sugiere
hemangiomatosis. La presencia de ascitis y circulación colateral en abdomen
sugiere hipertensión portal.
 En el neonato, el crecimiento intrauterino retardado, microcefalia, coriorretinitis y
púrpura sugieren infección connatal.
 La esplenomegalia masiva es más característica de la infiltración por células
malignas, enfermedad de depósito o infección parasitaria (Kala-azar).
 El olor especial en aliento o sudor y el fallo de medro orientan hacia enfermedad
metabólica. Los hallazgos faciales toscos apoyan la posibilidad de
mucopolisacaridosis.
 Diversas anomalías oftalmológicas pueden orientar el diagnóstico (anillo de
Kayser Fleischer en enfermedad de Wilson, cataratas en galactosemia e
infecciones connatales, manchas rojo cereza en lipidosis).
 La presencia de dificultad respiratoria y/o soplo cardiaco orienta hacia
insuficiencia cardiaca congestiva.
Factores de riesgo
Antecedentes familiares:
 Preguntar por la existencia de una historia familiar de hepatopatía,
colecistectomía, anemia, ictericia o esplenectomía.
 La historia familiar de mortinatos o alteraciones neurodegenerativas, hepáticas o
psiquiátricas sugiere enfermedad metabólica.
Historia médica previa

 El antecedente de infecciones durante el embarazo, adicción a drogas por vía
parenteral o transfusiones en la madre son factores de riesgo de infecciones de
transmisión vertical.
 La canalización umbilical aumenta el riesgo de absceso hepático y de
transformación cavernomatosa de la porta.
 El retraso en la expulsión de meconio puede asociarse con fibrosis quística.
 El contacto con productos sanguíneos, uso de drogas por vía parenteral o
tatuajes sugiere infección por virus de la hepatitis B o C.
 La historia previa de cardiopatía orienta a posible descompensación de la misma
con desarrollo de insuficiencia cardiaca.
 El antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal o de inmunodeficiencia
aumenta la posibilidad de presentar colangitis esclerosante primaria.
Complicaciones
 Hepatitis A: deshidratación, hepatitis fulminante.
259
 Hepatitis B: estado de portador crónico, hepatitis fulminante, cirrosis, carcinoma
hepático.
 Hepatitis C: necrosis hepática fulminante, anemia aplásica, poliarteritis nudosa,
glomerulonefritis, cirrosis, carcinoma hepático.
 Hepatitis E: hepatitis fulminante, encefalopatía hepática, edema y ascitis por descenso de
albúmina sérica, somnolencia, estupor, coma, por alteraciones del amoniaco,
insuficiencia hepática.
Historia actual
 Verificar si está padeciendo una enfermedad infecciosa (fiebre, exantema,
afectación faringoamigdalar).
 Investigar síntomas de enfermedad hepática: ictericia, coluria, acolia, hemorragia,
edemas, alteración de conciencia. La existencia de ictericia con coluria indica
disfunción hepática. Las heces acólicas son indicativas de obstrucción biliar o
disfunción hepatocelular.
 La presencia, en el lactante pequeño, de ictericia iniciada tras las 2 semanas de
edad requiere una rápida evaluación para descartar atresia biliar extrahepática.
 El desmedro, acompañado de vómitos, diarrea, olor característico, retraso
psicomotor y alteraciones neurológicas, sugiere una enfermedad metabólica.
 Al niño mayor y adolescente hay que preguntarle sobre viajes al extranjero,
ingestión de moluscos y toxinas ambientales. El inicio de hepatomegalia aguda
asociado a ictericia en estos niños sugiere infección por virus de la hepatitis A.
 Investigar antecedentes de traumatismo abdominal que puede desencadenar
hematoma hepático o esplénico.
 Si toma medicación, tener en cuenta que los fármacos que pueden asociarse a
hepatomegalia son agentes antinflamatorios no esteroideos, isoniacida,
propiltiouracilo y sulfonamidas.
Estudios específicos
En todo niño con hepatoesplenomegalia ha de realizarse:

 Hemograma con frotis de sangre periférica y reticulocitos.
 Bioquímica con perfil hepático (GOT, GPT, GGT, FA, bilirrubina total y directa,
proteinograma, glucemia, creatinina, metabolismo lipídico).
 Estudio de coagulación. Actividad de protrombina.
 Serología de virus hepatotropos.
- Hepatitis aguda por virus A: IgM para virus A
- Hepatitis aguda por virus B: tomar antígeno de superficie para virus B.
260
- Hepatitis aguda por virus C: anticuerpos para virus de hepatitis C con pruebas
ELISA y RIBA de segunda y tercera generación.
- Hepatitis aguda por virus E: diagnóstico por exclusión, idealmente IgM HVE,
identificación RNA mediante microscopia electrónica.
- Hepatitis por virus Epstein Barr: considerar monotest (50% falsos positivos en
niños menores de tres años) IgM para VEB.
- Hepatitis por citomegalovirus: IgM para CMV.
 Sistemático de orina.
 La técnica de imagen más útil para iniciar el estudio de la hepatoesplenomegalia
es la ecografía abdominal con flujo Doppler. La ecografía determina el tamaño y
la estructura hepática y esplénica, permite visualizar masas sólidas o quísticas de
hasta 1 cm de diámetro, definir la anatomía biliar y detectar cálculos y barro biliar.
El estudio mediante doppler permite la visualización del sistema vascular hepático
y esplénico, evaluar el flujo venoso hepático y la existencia de circulación
colateral.
 La tomografía axial computarizada o la resonancia nuclear magnética pueden ser
superiores a la ecografía para detectar o definir pequeñas lesiones focales como
tumores, quistes o abscesos.
 La colangiografía permite visualizar el árbol biliar intra y extrahepático, lo que es
útil para definir la causa, la extensión y el grado de obstrucción biliar.
 En muchos de estos pacientes es necesario realizar una biopsia hepática para
llegar al diagnóstico. La biopsia hepática percutánea permite estudiar la histología
del parénquima y detectar si existe material de depósito.
 En ocasiones, el material obtenido por punción no es suficiente para la
determinación enzimática, siendo conveniente realizar la biopsia por laparoscopia
con visualización macroscópica del hígado y biopsia dirigida, para poder obtener
una muestra representativa, que aporte un diagnóstico preciso.
 En otras ocasiones será necesaria la biopsia de médula ósea para el diagnóstico
de enfermedades hematológicas, procesos hepatoesplenomegalia y
enfermedades de depósito.
Se debe realizar anamnesis y examen completo para valorar exámenes complementarios e
identificar la etiología, tomando en consideración las más frecuentes según edad.
261
Tratamiento
 El tratamiento específico estará dirigido hacia la causa subyacente (proceso
hematológico, Kala - azar, proceso tumoral o enfermedad metabólica).
 En los procesos hepáticos primarios colestásicos el tratamiento está dirigido a
tratar los síntomas derivados de la obstrucción biliar; se utiliza fenobarbital, ácido
ursodeoxicólico, tratamiento nutricional, administración de vitaminas
liposolubles, entre otros.
 En los lactantes con atresia biliar extrahepática se debe realizar una
portoenterostomía precoz siempre antes de los 2 meses de edad. Este
procedimiento mejora la supervivencia, y aun cuando haya progresión de la
lesión hepática por otros factores asociados, la intervención mejora el
crecimiento del paciente y permite llegar en mejores condiciones al trasplante
hepático si fuera necesario.
 El trasplante hepático estará indicado en aquellas situaciones de insuficiencia
hepática, hipertensión portal grave, colestasis con grave repercusión sistémica,
cirrosis y tumores no resecables.
 En la esplenomegalia masiva y especialmente en la que se produce en procesos
agudos (mononucleosis infecciosa) existe riesgo de rotura esplénica ante
traumatismos, por lo que se debe aconsejar evitar excesiva actividad física y
deportes de contacto. Si previamente a la esplenectomía han de administrarse
vacunas frente a Haemophilus influenzae, neumococo y meningococo.
Posteriormente se debe mantener profilaxis con penicilina al menos hasta los 5
años de edad.
 La presencia de fiebre en el paciente asplénico debe considerarse como un
proceso potencialmente grave, considerando siempre la administración precoz
de antibióticos frente a neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae.
262
Ambulatorio (primer nivel):
En caso de hepatitis viral, el tratamiento es sintomático
a. Reposo relativo.
b. Alimentación indicada para la edad con restricción de grasas. (15-20%)
c. Evitar el uso de analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios.
Hospitalario (segundo nivel)

a. Hidratación parenteral.
b. Corregir desequilibrio hidroelectrolítico.
c. Si persisten vómitos administrar hidróxido aluminio y magnesio a 1ml/kg/dosis (dosis
máxima 15 ml) cada seis horas.
d. Si existe colestasis prolongada (hiperbilirrubinemia directa mayor de 20% de la total por
más de quince días) con prurito, están indicados agentes coleréticos colestiramina o
antihistamínicos.
e. Manejo de coagulopatía o encefalopatía.
f. Evitar el uso de medicamentos hepatotóxicos.
Tratamiento en unidad de cuidados intensivos (tercer nivel)

 Para ofrecer soporte vital avanzado y tratamiento específico de las complicaciones.
 Evaluación por gastro pediatra o pediatra hematólogo según etiología.
Hiperbilirrubinemia directa mayor de 10 mg/dl, tiempo de protrombina mayor de dieciocho
segundos, valor de protrombina menor de 65%, datos clínicos de encefalopatía hepática,
datos clínicos de coagulopatía (hemorragias a cualquier nivel), pacientes menores de dos
años, pacientes con inmunosupresión o en tratamiento con inmunosupresores, paciente con
infección sobre agregada, paciente con intolerancia a la vía oral, paciente con desequilibrio
hidroelectrolítico.
Criterios de alta
Mejoría clínica, tolerancia a la vía oral.
Cuando no existan datos clínicos o bioquímicos de coagulopatía o encefalopatía, se debe
evaluar referencia a consulta externa de gastroenterología para seguimiento.
Controles de seguimiento
Se debe referir a consulta externa para corroborar resultado de exámenes, para confirmar
diagnóstico o para continuar un estudio más profundo.
El seguimiento y control debe ser complementario entre la Unidad Comunitaria de Salud
Familiar y la Especializada,
263
Curso esperado y pronóstico
- Hepatitis A: curso benigno auto limitado, no cronicidad la forma colestásica
puede durar meses con pronóstico final excelente.
- Hepatitis B: curso variable cronicidad (10-100%) asociación virus B-D, aumenta la
morbilidad y cronicidad.
- Hepatitis C: cuadro agudo leve, puede evolucionar a la cronicidad.
En pacientes con sospecha de hepatitis A, se debe prevenir el contagio de otras personas

evitando contaminación fecal - oral y en los sospechosos de hepatitis B, C y D se debe evitar
contacto con fluidos corporales de la persona enferma.
Las personas infectadas por el VHA son contagiosas durante alrededor de una semana a partir
de la aparición de la ictericia.
Hepatitis A: higiene personal rigurosa, desinfección de los fómites, previene o disminuye la

intensidad de la enfermedad.
Hepatitis B: control de donadores, hijos de madres con HBsAg positivo: vacunación contra
hepatitis B, inmunoglobulina especifica después del contacto con el virus de la hepatitis B
siempre que sea posible, serología para hepatitis B en gestantes de alto riesgo, (uso de drogas
parenterales, promiscuidad, pacientes sin pareja estable, pacientes con otras enfermedades
de transmisión sexual), deben además ser vacunadas, si no se demuestra infección previa en
el segundo trimestre del embarazo, el incumplimiento de las dosis de vacunación o
revacunación en los tiempos sugeridos, no implica la necesidad de recomenzar con todo el
esquema nuevamente, la lactancia materna del hijo de madre HBsAg (+) no tiene riesgo
adicional por lo que no debe ser suspendida.
Hepatitis C, D y E: control de donadores, no se conocen medidas preventivas
264
Algoritmo 16. Hepatoesplenomegalia
Algoritmo diagnóstico tomando como síntoma base la hepatomegalia en niños mayores de 1
años
Hepatomegalia
Anamnesis Examen físico Datos de laboratorio
Hiperbilirrubinemia No
Esplenomegalia No
Indirecta
Directa Esplenomega
mixta
Transaminasa Eco doppler Eco doppler

↑↑ Hemograma Serologia +-
F. alcalina
Serología viral Eco Identificar Biopsia

Ceruloplasmina
Doppler
Considerar Considerar
biopsia colangiografía
H. autoinmune vírica
Quiste / absceso
Leucemia hepático
ICC Glucogenosis
Sepsis Hepatitis Obstrucción biliar Inf. Parásitos Esteatohepatitis
Hemolisis E. Wilson Tumor / quiste Enf depósitos Tumor hepático
ICC Drogas colédoco
CID Tóxicos Inf. Parásitos
Nutrición parenteral
Fuente: Gutiérrez Junquera, Carolina; Pavón Belinchón Pilar. Hepatoesplenomegalia. Asociación Española de
Pediatría.
265
Impétigo (CIE-10 L-01)
Generalidades
El impétigo es la infección cutánea más frecuente en niños en todo el mundo, altamente contagiosa,
se propaga fácilmente por contacto directo, su máxima incidencia se encuentra entre los 2 y 6 años.
Definición
Infección bacteriana superficial de piel, contagiosa y autoinoculable; se caracteriza por ampollas casi
siempre efímeras, que quedan remplazadas por pústulas que se desecan con rapidez y forman costras
mielicéricas que recubre una erosión puramente epidérmica.
Epidemiología
Es más frecuente en la edad preescolar y escolar, no hay predilección por sexo o clase social, su
prevalencia es mayor en los meses cálidos del verano, favorecido además por la humedad y erosiones
previas de la piel.
Entre los factores predisponentes encontramos niveles socio económico, hacinamiento y malas
condiciones higiénicas, la transmisión es por contacto directo y se puede autoinocular.
Etiología y clasificación
Impétigo no ampolloso: forma de impétigo más frecuente (70%), causado por microorganismos como
Staphylococcus aureus y Streptococcus beta hemolítico del grupo A.
Impétigo ampolloso: causado por Staphylococcus aureus, productor de una toxina exfoliativa que
actúa a nivel intraepidérmico.
Diagnóstico
El diagnóstico es eminentemente clínico, al realizar el adecuado reconocimiento de las lesiones al
examen físico.
Impétigo no ampolloso:
- Infecciones víricas (herpes simple y varicela zoster).
- Micóticas (tiña corporal y querión).
- Picaduras de artrópodos
- Infestaciones parasitarias (escabiosis, pediculosis de la cabeza).
Impétigo ampolloso:
- Epidermólisis ampollosa
- Mastocitosis ampollosa
- Infección herpética
- Inicio de síndrome de piel escaldada por estafilococo.
266
Manifestaciones clínicas Figura 16. Impétigo no ampolloso
Impétigo no ampolloso:
Las lesiones comienzan habitualmente en la piel de la cara o extremidades que se han lesionado
previamente (picaduras de insecto, abrasiones, laceraciones, varicela, escabiosis, pediculosis y
quemaduras), inicialmente se forma una vesícula o pústula diminuta que rápidamente evoluciona para
formar una placa con costras mielicericas que suelen tener < 2 cm de diámetro. En algunas ocasiones
hay prurito, linfadenopatias regionales y leucocitosis (50%)
Impétigo ampollos Figura 17. Impétigo ampolloso
Aparece predominantemente en lactantes y niños pequeños, se caracteriza por ampollas flácidas y

transparentes en la piel de la cara, glúteo, troncos, periné y extremidades, a diferencia del impétigo no
ampolloso, las lesiones son una manifestación local del síndrome de
piel escaldada por estafilococos y aparecen sobre la piel sana.
Tratamiento
Consideraciones generales:
 Lavar a diario con suavidad las áreas de la piel infectadas
utilizando una gasa limpia y jabón.
 Cubrir las áreas afectadas con vendaje para evitar que se extienda a otras partes del
cuerpo.
 Las uñas del niño deberán mantenerse limpias y cortas.
En casos leves y localizados

 Fusidato de sodio al 2%, ungüento 3 veces al día por durante
5 días.
 En su defecto o según disponibilidad se puede utilizar el
combinado de neomicina + bacitracina.
Para usar el ungüento, siga estos pasos

1. Lave bien sus manos con agua y jabón. Lave el área lesionada con jabón y agua y seque a
fondo con una toalla limpia.
267
2. Aplique una pequeña cantidad de ungüento (una cantidad igual al tamaño de la punta del
dedo) a la piel lesionada. Una capa fina es todo lo que se necesita. No deje que la punta
del tubo toque la piel, las manos, o cualquier otra cosa.
3. Coloque y apriete la tapadera de inmediato.
4. Puede cubrir la zona afectada con un vendaje estéril.
5. Vuelva a lavarse las manos.
En casos de afectación más extensa

Lesiones diseminadas, periorificiales, presencia de síntomas sistémicos (fiebre > 38.5 °C) y
recidivas, factores de riesgo o enfermedades coexistentes, se deben prescribir antibióticos
sistémicos efectivos frente a estafilococo y estreptococo: cefadroxilo,
amoxicilina+clavulánico, penicilina o amoxicilina (si es estreptocócico), dicloxacilina (si es
estafilocócico), o macrólidos en casos de hipersensibilidad a betalactámicos.
Debe utilizar tratamiento antimicrobiano junto al tratamiento tópico.
 Amoxicilina/ ácido clavulánico 60mg/kg/día (en base a amoxicilina) cada 8 horas vía oral
por 5 - 7 días.
 Cefadroxilo (250 mg/5ml) 30mg/kg/día cada 12 horas por 5 -7 días.
 Dicloxacilina: 15 - 25 mg/kg/día vía oral dividido en cuatro dosis por 5 – 7 días.
La elección entre estos fármacos va a depender de la disponibilidad local.
Complicaciones
- Estafilococo aureus: síndrome de piel escaldada, celulitis, choque tóxico,
neumonía, osteomielitis, artritis séptica (son complicaciones potenciales pero
infrecuentes).
- Estreptococo beta hemolítico del grupo A (cepas nefritógenas): glomerulonefritis
postestreptocóccica aguda, el grupo de edad más afectado corresponde a
escolares entre tres y siete años. El periodo de latencia entre el impétigo y la
glomerulonefritis es de dieciocho a veintiún días.
- Cepas estreptocócicas: linfangitis, celulitis linfadenitis supurativa, psoriasis en gota
y escarlatina (ocasionales).
268
Primer nivel de atención: el personal de las UCSF atenderá a todos los pacientes; se referirán
para recibir atención por el personal de los UCSF especializado los casos de falla terapéutica.
Deben referirse al segundo nivel de atención los pacientes que presenten complicaciones.
Deben referirse al tercer nivel los pacientes con necesidad de ser evaluados por
subespecialista por complicaciones severas, como en casos de glomerulonefritis post
estreptocócica, síndrome de piel escaldada, choque tóxico.
Retornar al nivel de atención de origen para su respectivo seguimiento y control según grupo
dispensarial al resolver las complicaciones que generaron su referencia.

 Buenos hábitos higiénicos
 Lavado de manos regularmente.
 Baño diario con agua y jabón.
 Corte y limpieza de uñas.
 Cuidados de las áreas de piel lesionadas (cortes, rasguños, picaduras de insectos, eccema)
manteniéndolas limpias y cubiertas.
 Si el paciente fue ingresado, será dado de alta al completar el tratamiento y resolver

complicaciones secundarias.
 Se debe indicar seguimiento en la especialidad respectiva, si hubo secuelas generadas por
las complicaciones.
 El seguimiento y control debe ser complementario entre la UCSF, según
dispensarización
269
Algoritmo 17. Impétigo
IMPETIGO
Infección de la epidermis caracterizada por
vesículas, ampollas, ulceras y/o costras
UCSF O ECOS
Diagnostico Clínico
Impétigo no ampolloso: Impétigo ampolloso:

Las lesiones comienzan habitualmente en la piel de la cara o Aparece predominantemente en lactantes y niños
extremidades que se han lesionado previamente (picaduras de pequeños, se caracteriza por ampollas flácidas y
insecto, abrasiones, laceraciones, varicela, escabiosis, pediculosis y transparentes en la piel de la cara, glúteo, troncos, periné
quemaduras), inicialmente se forma una vesícula o pústula y extremidades, a diferencia del impétigo no ampolloso,
diminuta que rápidamente evoluciona para formar una placa con las lesiones son una manifestación local del síndrome de
costras mielicericas que suelen tener < 2 cm de diámetro. piel escaldada por estafilococos y aparecen sobre la piel
En algunas ocasiones hay prurito, linfadenopatias regionales y sana.
leucocitosis (50%)
En casos leves y localizados:
 Ácido fusídico 2%, ungüento 3 veces al día por durante 5 días.

 Mupirocina aplicar 3 veces al día por 7 días
 En su defecto o según disponibilidad se puede utilizar el combinado de neomicina + bacitracina
Debe utilizar tratamiento antimicrobiano junto al tratamiento tópico.

 Amoxicilina/ ácido clavulánico 60mg/kg/día (en base a amoxicilina) C/8 horas vía oral por 5 - 7 días.
 Cefadroxilo (250mg/5ml) 30mg/kg/día c/12 horas por 5 -7 días
 Dicloxacilina: 15 - 25 mg/kg/día vía oral dividido en cuatro dosis por 5 - 7.
La elección entre estos fármacos va a depender de la disponibilidad local.
Complicaciones
NO
SI
s
Completar tratamiento y
Referencia al 2°nivel
seguimiento según grupo
de atención dispensarial
Manejo adecuado
NO Secuelas SI
Seguimiento Ecos Seguimiento

especializado subespecialidad y UCSFE
270
Escabiosis (CIE-10: B86.)
Generalidades
La escabiosis es una infestación relativamente común que afecta a personas de cualquier
edad y estado socio económico. Las tasas de ocurrencia varían en la bibliografía reciente
desde 2,71 por 1000 hasta 46 por ciento.
En las áreas tropicales es responsable de una mayor carga de enfermedades y

complicaciones como piodermitis y enfermedades renales y cardíacas subsecuentes.
Los ácaros de la sarna se arrastran, pero no vuelan ni saltan, por lo que el principal modo de
transmisión se produce a través del contacto piel a piel.
El contacto con objetos infectados como sábanas, toallas o ropa, aunque mucho menos
importante, puede ocurrir, porque el ácaro puede sobrevivir aproximadamente 2 días fuera
del huésped humano.
Definición
La escabiosis o sarna es una dermatosis parasitaria producida por el ácaro Sarcoptes scabiei
variedad hominis, que es un ácaro parásito de la capa queratinosa (capa córnea, estrato
córneo) de la piel humana. La palabra escabiosis proviene del término latino “scabere” que
significa rasquido.
Con un periodo de incubación de 1 a 3 semanas, las hembras del parásito son capaces de
poner entre 10 y 40 huevos que maduran en 1 semana, los ácaros alcanzan el estadio adulto
en 3 semanas y son capaces de reiniciar el ciclo.
Etiología
Hembra del ácaro Sarcoptes scabiei, variedad Hominis.
Especificas: prurito intenso, pápulas inflamatorias diseminadas.
No especificas: excoriación de la piel, eccema secundario e impetiginizacion.
271
Variedad clásica:
 Se presenta en los pacientes inmunocompetentes.
 Prurito intenso que empeora por las noches.
 Pápulas eritematosas diseminadas en el área periumbilical, cintura, genitales,
mamas, glúteos, pliegues axilares, dedos y espacios interdigitales, muñecas, cara
extensora de los miembros.
 Las pápulas son pequeñas, frecuentemente excoriadas con costra hemorrágica
superficial.
 Los túneles o madrigueras (signo patognomónico) aparecen como una delgada
línea gris marrón de 0.5 – 1 cm, la cual raramente se observa debido a la
excoriación o a una sobre infección bacteriana.
 Otras lesiones: vesicular (al inicio del túnel), nódulos, ampollas.
 Condiciones pobres de higiene que pueden llevar a infección bacteriana
secundaria.
Variedad costrosa
 Se presenta en pacientes con una inmunodeficiencia severa: SIDA, malignidad,

lepra, ingesta de drogas inmunosupresoras, enfermedades neurológicas que
disminuyen la sensibilidad, la movilidad (PCI).
 El prurito es leve o no se presenta.
 Las lesiones dérmicas son generalizadas, pobremente definidas, eritematosas,
placas fisuradas cubiertas de costras. En las prominencias óseas (nudillos, codos,
crestas iliacas) las placas tienen un aspecto amarillo marrón, gruesas y verrucosas.
 Se puede presentar como variedad no costrosa con compromiso de la espalda.
 La infección bacteriana secundaria es fétida.
Eminentemente clínico: prurito generalizado, más intenso por la noche, historia sugestiva,
lesiones características, contactos como posible contaminación, nexo epidemiológico.
Diagnóstico definitivo, microscopia y demoscopia que identifiquen el acaro.
272
Usualmente no necesarios, en caso de duda:

 Raspado de la lesión con hidróxido de potasio para identificar al microscopio el ácaro,
huevos y/o heces.
 Raspado de la lesión con aceite de inmersión para identificar al microscopio el ácaro,
huevos y/o heces.
 Biopsia cutánea
 Otros métodos: dermoscopia de alta resolución, fotografía digital de alta resolución.
 Lesiones pápulo-vesiculosas: prurigo agudo, urticaria papulosa, exantemas víricos y
medicamentosos, dermatitis herpetiforme y foliculitis, histiocitosis.
 Lesiones vesícula-pustulosas: foliculitis, forunculosis, impétigo, varicela.
 Lesiones eccematosas: dermatitis atópica, dermatitis seborreica, psoriasis.
Tratamiento
Medidas generales.
 Limpieza exhaustiva de casa, de habitación.
 Lavado con agua caliente y secado con mucho calor (sol) las prendas de vestir, ropa de
cama y toallas.
 Sacudir y exponer colchones, colchonetas, cojines y/o camas al sol.
 Recortar y limpiar uñas.
 Prescribir tratamiento a toda la familia y cuidadores del niño infestado.
273
Tabla 91. Tratamiento farmacológico de la escabiosis clásica y costrosa
Tratamiento farmacológico de la escabiosis
Elección Alternativa
Permetrina 5% en crema, aplicar desde Ivermectina oral (después de las comidas) 200
la cabeza a los pies, enjuagar después microgramos/kg en 2 dosis, repetir en una
Escabiosis clásica
de 8-12 horas. Repetir tratamiento semana.
después de 7 a 14 días. 1000 microgramos = 1 miligramo.
Permetrina 5% en crema, enjuagar Ivermectina oral (después de las comidas) 200
Escabiosis costrosa después de 8-12 horas, por 7 días, microgramos/kg. Los días 1, 2, 8.
luego 2 veces por semana hasta curar. casos severos: días 1, 2, 8, 9, 15 ± 22, 29
Fuente: MINSAL. Equipo técnico actualización “Guías clínicas de pediatría. Año 2020
Consideraciones sobre tratamiento:

La permetrina es segura, se puede usar en niños a partir de los 2 meses de edad.
La ivermectina no se debe de usar en niños que pesen menos de 15 kg.
El manejo de la escabiosis debe incluir el tratamiento de las condiciones asociadas como el prurito o
infecciones bacterianas sobreagregadas, con antihistamínico y, antibiótico sistémico.
Complicaciones
Infecciones bacterianas secundarias: impétigo, celulitis, erisipela, abscesos.

 Primer nivel: todos los casos serán atendidos por el personal de las UCSF.
 Los pacientes menores de 2 meses de edad, casos refractarios al tratamiento, o con lesiones
complicadas con infecciones bacterianas secundarias, serán tratados en las UCSFE.
 En caso de necesitar hacer un diagnóstico diferencial más complejo se hará referencia al

dermatólogo.
Medidas preventivas.
 Educación en medidas de higiene personal.
 Identificación de síntomas en el resto de los miembros de la familia.
Criterios de alta y seguimiento.

 En su mayoría no ameritan ingreso, pero si éste fuera necesario, el paciente será dado de alta
al resolver la causa que motivó el ingreso.
 Seguimiento en el Ecos familiar y/o Ecos especializado.
274
Algoritmo 18. Escabiosis
275
Dermatitis atópica (CIE10:L20)
Generalidades
Es un trastorno cuyo padecimiento básico es una sensibilidad de la piel a múltiples estímulos, de los
cuales todos causan prurito y xerosis (3), lo que provoca eccema en la piel de forma repetitiva
provocando su cronicidad.
Definición
Enfermedad inflamatoria crónica, altamente pruriginosa caracterizada por brotes y remisiones, que
compromete la calidad de vida del paciente y su familia, aparece con frecuencia en familias con asma,
rinitis alérgica y alergia alimentaria. Los niños que la padecen pueden desencadenar lo que se conoce
como marcha atópica.
Epidemiología
La dermatitis atópica es el trastorno cutáneo más frecuente, puesto que afecta entre el 12% y 15 % de
la edad pediátrica, es rara en lactantes menores de dos meses de edad y el eczema se inicia antes del
año de edad en un 60% de los casos y alrededor de 90% muestra síntomas en los primeros 5 años. La
historia familiar es fundamental con un progenitor afectado la prevalencia se estima en 60% con los
dos progenitores 80% (4).
Etiología
Su etiología es multifactorial y ligada a la herencia, es un trastorno génico complejo que da lugar a un
defecto en la barrera cutánea por mutación del gen de la filagrina (6), una disminución de la respuesta
inmunitaria innata y una exageración de las respuestas de los linfocitos TH1 y TH2 (3), a los alergenos
ambientales y a los microorganismos que conducen a una inflamación cutánea crónica.
Clasificación
Se clasifica como: dermatitis atópica (sensibilización mediada por IgE, 70-80%) y dermatitis no atópica
(no mediada por IgE, 20-30%). Las dos formas se acompañan de eosinofilia (5).
Manifestaciones clínicas El prurito intenso especialmente por la noche y la reactividad cutánea

son características cardinales de este trastorno. El rascado y las excoriaciones inflaman más la piel y
contribuyen a la aparición de lesiones cutáneas eczematosas más pronunciadas.
Las lesiones agudas son muy pruriginosas con pápulas eritematosas, las lesiones subagudas son
pápulas eritematosas escoriadas y descamativas y las lesiones crónicas se caracterizan por
liquenificación o engrosamiento de la piel y pápulas fibróticas (prurigo nodular). Pueden coexistir en el
mismo paciente las tres fases de las reacciones cutáneas.
276
La distribución y patrón de reacción cutánea varía con la edad del paciente y la actividad de la
enfermedad. En lactantes es generalmente más aguda, afecta cara, cuero cabelludo, superficies
extensoras de extremidades, suele respetar el área del pañal. En los niños mayores las lesiones son
crónicas, existe liquenificación y localización en los pliegues flexores de las extremidades. En la
adolescencia hay remisión y la piel presentará prurito e inflamación ante irritantes exógenos.
El diagnóstico es eminentemente clínico, se basa en tres características principales: prurito,
dermatitis eczematosa típica y una evolución crónica o en recaídas. Se asocia el antecedente
familiar de asma, rinitis alérgica, alergia al polen, aumento de IgE en el 80% de los casos y
pruebas de reactividad cutánea inmediata.
re otras características que apoyan el diagnóstico se encuentras los pliegues de Dennie-

Morgan (pliegues atópicos): pliegues cutáneos prominentes en líneas infraorbitarias, palmas y
plantas hiperlineales y piel seca.
Tabla 92. Criterios modificados para el diagnóstico de dermatitis atópica (1)
Lesiones cutáneas pruriginosas, (o referencia de cuidadores de

Debe tener:
rascado) en los últimos 12 meses
Historia de afectación de los pliegues cutáneos: antecubital,

huecos poplíteos, cara lateral de tobillos, cuello y zona
periorbitaria (pliegue de Dennie Morgan)
Historia personal de asma o rinitis alérgica (o historia de

Además, ha de enfermedad atópica en un familiar de primer grado en un paciente
presentar 3 de <4 años)
los siguientes
Historia de xerosis cutánea generalizada en el último año
hallazgos
Inicio antes de los 2 años de vida (no se utiliza si el niño tiene <4
años)
Dermatitis flexural visible (incluyendo dermatitis de mejillas, frente,

cara externa de miembros en <4 años)
Fuente: Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, Feldman SR, Hanifin JM, Simpson EL, et al. Guidelines of care for the management
of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014; 70:338-51.
277
No existe ninguna prueba de laboratorio específica para realizarlo.
Dermatosis crónicas (seborreica, tópica, eczema numular, psoriasis, ictiosis), infestaciones
(sarna, prurigo agudo infantil, dermatofitosis), neoplasias malignas (linfomas cutáneos),
trastornos metabólicos, trastornos inmunitarios.
Tratamiento
Medidas diarias:
 Baño diario es aconsejable siempre que dure menos de 10 minutos y se utilice
agua tibia (no caliente).
 Utilizar un jabón que no reseque, sin perfume o una solución limpiadora sin jabón
para el baño.
 El secado de la piel debe de ser de forma leve sin rozarla.
 Es necesario colocar un emoliente para controlar la sequedad de la piel,
momento ideal es después del baño cuando la piel aún está húmeda.
 Utilizar un detergente sin aditivos para el lavado de ropa.
 La ropa que este en contacto de la piel debe de ser de algodón siempre que sea
posible.
En los brotes:
 Esteroides tópicos: hidrocortisona acetato al 1% en lesiones agudas y subagudas,
de preferencia utilizarlo 2 veces al día, no utilizarlo más de siete días. Valerato de
betametasona al 0.1% en crema, en caso de poca respuesta a la hidrocortizona.
Para ambos casos evitar exposición al sol con la aplicación de la crema con
esteroides (1).
 Antihistamínicos: loratadina (5mg/5ml) a 0.2 mg/Kg/día en una dosis diaria (no
usar en menores de 2 años).
278
 Antibióticos: en caso de infección agregada (impetiginización), generalmente
dirigida a Staphylococcus aureus, el fusidato de sodio al 2% aplicado dos veces al
día por una semana, es útil. (3)
 Esteroides sistémicos: Indicados únicamente por dermatólogo.
Complicaciones
Infecciones bacterianas secundarias (Staphylococcus aureus), infecciones víricas (eccema
herpético), infecciones micóticas, queratoconjuntivitis atópica, queratocono (es una cornea
en forma de cono la cual se acompaña de astigmatismo progresivo).

 Primer nivel de atención, la mayoría de los casos serán atendidos por el personal
de las UCSF Básicas o Intermedias y donde aplique por personal de los Ecos
Familiares.
 El personal del Ecos especializado debe evaluar los casos refractarios a
tratamientos o aquellos con lesiones impetiginizadas extensas que no responden
al tratamiento.
 Referencia a dermatología, alergología (dermatitis mediada por alimentos),
oftalmología (queratocono) u otro especialista según el caso si existen
complicaciones, para evaluación en casos refractarios al tratamiento, duda
diagnóstica y en menores de un año que se sospeche inmunodeficiencia (1)
 El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Ecos
Especializado, donde se cuente con estos equipos o por equipo de las UCSF
Básicas, Intermedias o Especializadas.
Medidas preventivas
 Educación a padres sobre la atopia infantil.
 Hacer énfasis en su evolución crónica, tratamiento difícil y buen pronóstico.
 Promover y apoyar la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses.
279
 Deben evitarse todas las circunstancias y elementos que provocan prurito, como
el calor, especialmente el producido por aire caliente, la sequedad ambiental, el
contacto con lana, plásticos y en algunos casos otras fibras.
 Baño ligero con agua a temperatura ambiente y jabón de pH neutro.
 Evitar irritantes que hagan contacto con la piel, como alimentos ácidos (tomate y
cítricos, entre otros), cambio frecuente de pañales en lactantes y lavado
cuidadoso de la ropa con jabón sin color.
 Evitar el uso de detergentes.
 Evitar alimentos ricos en histamina (fresas, frutos secos, mariscos). Igual efecto
pueden tener algunos medicamentos liberadores de histamina (ácido acetil
salicílico, codeína) o vasodilatadores.
280
Algoritmo 19. Dermatitis atópica
Dermatitis atopica
Antecedente de familias con

asma, rinitis alérgica y
alergia alimentaria
Manifestaciones clinicas
Las lesiones agudas son muy pruriginosas
con pápulas eritematosas.
Las lesiones subagudas son pápulas
eritematosas escoriadas y descamativas.
Las lesiones crónicas se caracterizan por
liquenificación o engrosamiento de la piel y
pápulas fibróticas (prurigo nodular).
Pueden coexistir en el mismo paciente las tres
fases de las reacciones cutáneas.
En lactantes es generalmente En los niños mayores las En la adolescencia hay

más aguda, afecta cara, lesiones son crónicas, existe remisión y la piel
cuero cabelludo, superficies liquenificación y localización presentará prurito e
extensoras de extremidades, en los pliegues flexores de inflamación ante irritantes
suele respetar el área del las extremidades. exógenos.
pañal.
Tratamiento
Medidas diarias:
 Baño diario es aconsejable siempre que dure menos En los brotes:
de 10 minutos y se utilice agua tibia (no caliente).
 Esteroides tópicos: Hidrocortisona 1%
 Utilizar un jabón que no reseque, sin perfume o una
solución limpiadora sin jabón para el baño. en lesiones agudas y subagudas, de
 El secado de la piel debe de ser de forma leve si preferencia utilizarlo 2 veces al día, no
rozarla. utilizarlo más de siete días.
 Es necesario colocar un emoliente para controlar la
sequedad de la piel, momento ideal es después del  Antihistamínicos: Loratadina (5mg/5ml)
baño cuando la piel aún está húmeda. a 0.2 mg/Kg/día en una dosis diaria.
 Utilizar un detergente sin aditivos para el lavado de
ropa.
 La ropa que este en contacto de la piel debe de ser
de algodón siempre que sea posible.
Tratamiento
refractario y/o
complicaciones
Referir a pediatra y/o especialidad que

corresponda (dermatólogo, oftalmólogo)
según complicación
281
Pubertad precoz central (CIE-10 E30.1)
Definición
Pubertad normal: es un lento y paulatino proceso que lleva a la maduración física del
individuo, es un período de transición entre la infancia y la edad adulta en la cual se
desarrollan los caracteres sexuales secundarios, hay un crecimiento rápido (llamado
aceleración puberal en la curva de crecimiento) que termina con la fusión de las
epífisis óseas y la obtención de la talla final, culminando el proceso con el logro de la
capacidad de fertilidad y reproducción.
La edad de la aparición de la pubertad es variable, depende de las zonas geográficas,

factores raciales y ambientales.
Actualmente se considera normal en niñas: inicio 9 años y fin alrededor de los 11-12
años, con la menarquia. En el varón inicio a los 9 a 10 años.
Pubertad precoz: se considera precoz cuando aparecen los primeros síntomas de

pubertad antes de los 8 años en las niñas y 9 años en el varón. Siendo más frecuente
en niñas que en varones
 Pubertad precoz en niñas: El 80% es idiopático y el 20% problemas orgánicos del
SNC.
 Pubertad precoz en varones: El 90% son debidos a tumores cerebrales y el 10% es
idiopático.
Clasificación
1. Pubertad precoz central:
1.1 Idiopática: sin causa definida
1.2 Orgánica: tumores del SNC, neurofibromatosis, lesiones del SNC,
infecciones del SNC, traumatismos del SNC, irradiación del SNC.
2. Pubertad precoz periférica:
282
2.1 Varones: hiperplasia suprarrenal congénita, neoplasia adrenal, tumor
testicular, síndrome de McCune Albright, entre otros.
2.2 Niñas: quistes o tumores ováricos, tumores adrenales, síndrome de
McCune Albright, entre otros.
Hallazgos:
Signos puberales antes de los 8 años:
1. Aparición de vello púbico y/o axilar.
2. Sudor apócrino.
3. Maduración puberal de las glándulas mamarias. (Estadios de Tanner)
4. Aparición de la menarquia.
5. Crecimiento del pene.
6. Aumento del volumen testicular.
Estadios de Tanner en niñas

Desarrollo de mamas
Grado I
Estadio prepuberal ningún desarrollo mamario.
Grado II
Alteración de la areola y el pezón, a veces se puede tocar un botón retroareolar, al ponerse la
paciente de perfil la glándula mamaria no sale del plano del tórax.
Grado III
Alteración de la areola y el pezón, con aumento del desarrollo de la glándula mamaria. La
característica es la aparición del surco mamario, la paciente vista de perfil, la glándula
mamaria sale del plano del tórax.
Grado IV
Aumento de la glándula mamaria en forma voluminosa, en forma de montículo, el surco
mamario es prominente y vista de perfil la paciente la glándula mamaria es casi de un tamaño
adulto normal. Aquí sobreviene la regla.
Grado V
283
Glándula mamaria de mujer adulta normal.
Estadios de Tanner en niños

Grado I
Estadio prepuberal ningún desarrollo testicular volumen según orquidómetro de Prader de
1mi, 2ml, 3ml.
Grado II
Estadio de inicio puberal, volumen testicular de 4 ml en adelante (4, 5, 6 ml).
Grado III
Estadio puberal intermedio, volumen testicular de 8 ml en adelante (8, 10 ml).
Grado IV
Estadio puberal, volumen testicular de 12 ml en adelante.
Grado V
Hombre adulto normal, volumen testicular de 20 a 25 ml.
Figura 18. Orquidómetro de Prader
Métodos de diagnóstico
Laboratorio y gabinete
 Mediciones hormonales: La realización de un test de GnRh (con un estimulador
farmacológico lupron®) siempre y cuando sea posible para poder observar el
cociente pico de hormona luteínizante LH/ y hormona folículo estimulante FSH
considerable de LH /FSH.
En la ausencia de poder realizar dicho test se puede medir la LH de tercera
generación cuyo valor es mayor de 0.2 U/L en caso de inicio puberal, así como
284
aumento a niveles puberales del estradiol que debe ser mayor de 10 pg/ml y de
testosterona mayor de 20 ng/dl.
Diagnósticos por imágenes

 Rayos X de mano: aumento de la edad ósea en relación con la edad
cronológica.
 Ultrasonografía pélvica:
Útero aumentado de tamaño en longitud y volumen con presencia de endometrio.
Ovarios con actividad hormonal, en la USG pélvica presencia de volúmenes ováricos
iguales o superiores 1 cm3 deben de considerarse puberales* (9).
 USG testicular: muestra aumento del parénquima testicular en forma difusa y
homogénea sin calcificaciones ni nódulos. Debe buscarse tumores del tejido
testicular
 Resonancia magnética hipotálamo-hipófisis. Descartar tumor cerebral
hipotálamo-hipófisis.
Tabla 93 Comparación según edad cronológica de longitud uterina; volumen uterino y
volúmenes ováricos. * (3)
Útero longitud Útero volumen Ovarios volumen

Edad años
cm. cm3 cm3
1 2.29± 0.56 0.87±0.43 0.26 ± 0.12
2 2.96± 0.47 1.29±0.70 0.38 ± 0.11
3 3.09± 0.45 1.38±0.46 0.37 ± 0.11
4 2.96± 0.50 1.48±0.79 0.46 ± 0.14
5 3.01± 0.42 1.82±0.43 0.52 ± 0.22
6 3.44± 0.32 1.85±1.08 0.65 ± 0.23
7 3.06± 0.55 2.28±1.24 0.59 ± 0.25
Fuente: Diagnostics of Endocrine Function in Children and Adolescents. 4ra Edición. Michael B. Ranke, MD
Editor; 4th, revised and extended edition, 2011. Páginas 56-62.
Tratamiento
El tratamiento necesita indefectiblemente, supervisión por endocrinólogo pediatra, por la
utilización de los análogos de la LHRH:
1. Uso mensual cada 28 días
285
Acetato de leuprolide 7.5 mg, aplicable Vía IM. El producto farmacéutico tiene
un depósito controlable de difusión subcutánea durante 28 días
2. Uso trimestral cada 84 días
Acetato de leuprolide 11,25 mg*(10) aplicable vía IM, forma depot de
administración aproximada cada 3 meses para bloqueo puberal.
Esta patología es de urgente referencia a consulta externa de endocrinología pediatra.
La referencia al endocrinólogo pediatra debe ser rápida y oportuna pues la evolución de la

pubertad precoz va rápidamente a un cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento, con
una talla baja temprana si no se resuelve el problema con el bloqueo de los análogos.
Niñas
 Antes de los 8 años desarrollo mamario con o sin aparición de vellos púbicos.
 Aparición de vellos púbicos sin desarrollo mamario antes de los 8 años, la
referencia siempre debe tener una radiografía de mano, para edad ósea más una
USG pélvica para evaluar aspecto del útero y diámetros ováricos.
 Aparición de regla (menarquia) o sangrado transvaginal antes de los 10 años con
o sin caracteres sexuales secundarios que indiquen pubertad en evolución.
 Sin antecedentes de abuso sexual o traumatismos perineales.
 Aumento de la edad ósea con o sin signos puberales.
 Tumor hipotálamo –hipofisiario con signos puberales menor de 8 años.
Niños
 Crecimiento del volumen testicular, con ó sin crecimiento de la longitud del
pene, antes de los 9 años.
 Aparición de vellos púbicos., antes de los 9 años.
 USG testicular anormal, con signos puberales.
 Aumento en la edad ósea con o sin signos puberales.
 Tumor hipotálamo-hipofisiario con signos puberales menor de 9 años.
286
287
Obesidad infantil (CIE-10: E66)
Generalidades
La obesidad infantil es un problema importante de salud pública, asociada a un gran riesgo de
complicaciones que incrementan la morbi-mortalidad en esta etapa de la vida. En la mayoría
de los casos, las complicaciones se intensifican en la adultez.
Debido al aumento de la prevalencia de obesidad infantil, la prevención y tratamiento se ha

convertido en el centro de investigación y atención clínica, en muchos países.
Definiciones.
Sobrepeso: incremento del peso corporal en relación a la talla por arriba de +2 Desviaciones
estándar (DE) con índice P/T de 2 a 5 años y entre 1-2 de con el índice de masa corporal IMC
desde 5 años a 17 años.
Obesidad: enfermedad crónica, compleja y multifactorial, determinada por la interacción de

factores genéticos, biológicos, socioeconómicos, conductuales y ambientales actuando a
través de mediadores fisiológicos de alta ingesta y bajo gasto de energía. Además, se define
como exceso de grasa corporal o incremento del peso corporal en relación a la talla por
arriba de +3 DE, con índice P/T de 2 a 5 años y más 2 de con el IMC desde 5 años a 18 años.
Sobrecrecimiento: estado nutricional de niños (as) de 0-24 meses de edad por arriba de +2
DE, de forma persistente, determinando a través del indicador peso/ edad, siendo necesario
referir para estudio de caso por endocrinólogo-pediatra. (Esto es posible de manera
fisiológica aun en niños con lactancia materna).
288
Etiología
La obesidad infantil, tiene una etiología multifactorial, pero se han descrito
fundamentalmente dos posibles mecanismos etiológicos: externos o ambientales y
genéticos-endocrinológicos.
Tabla 94. Factores genéticos y endocrinológicos relacionados con la obesidad

(Representa el 3% en la obesidad infantil)
Síndrome de Cushing
Deficiencia de la hormona del crecimiento
Enfermedades
Hiperinsulinismo
endócrinas
Hipotiroidismo
Pseudo hipoparatiroidismo
Síndrome de Down
Deficiencia de leptina o el gen receptor de leptina
Genéticas
Síndrome de Prader-Willi
Síndrome de Turner
Fuente: Pediatric Obesity Etiology and Treatment.Endocrinol Metabol Clin N Am 38 (2009) 525-548
Tabla 95. Factores ambientales relacionados con la obesidad

(Representa el 97% en la obesidad infantil)
Disminución de actividad física
o Horas de televisión
o Videojuegos
Sedentarismo
o Computador
Espacios de esparcimiento limitados
Inseguridad ciudadana.
Alimentario Tipo y calidad de alimentos consumidos, debido a mayor

disponibilidad.
Prematurez y retardo del crecimiento intrauterino, peso al nacer
Huésped excesivo o bajo peso (PEG); factor hereditario, baja lactancia
materna.
Educacional Cultura del consumidor.
Familiar Patrones inadecuados de alimentación heredados.
Fuente: Pediatric Obesity Etiology and Treatment.Endocrinol Metabol Clin N Am 38 (2009) 525-548.
289
Epidemiología
La situación de salud actual presenta la transición de un perfil epidemiológico predominado

por enfermedades infectocontagiosas y de deficiencias nutricionales, a la prevalencia de
enfermedades crónicas no transmisibles, en todos los niveles socio-económicos. En la
obesidad infantil, es difícil describir su epidemiología, sin embargo, hay algunos hechos que
se observan de manera constante:
 Mayor frecuencia en el sexo femenino, sobre todo antes de la pubertad.

 Mayor frecuencia en niños (as) de categoría socioeconómica más baja.
 Síndromes genéticos y/o endocrinológicos representan el 1% de la obesidad infantil y el
99% restante corresponde a obesidad nutricional, simple o exógena.
 Predisposición de obesidad infantil aumenta un 40% con un padre obeso y con ambos
padres llega hasta el 70%.
Factores de riesgo.
Están relacionados inicialmente con factores que actúan en etapas tempranas de la vida y
que provocan efectos a largo plazo sobre la salud. Los mecanismos potencialmente
importantes sobre el desarrollo de la obesidad son:
Factores tempranos: (etapa fetal y posnatal)

 Cambios en el entorno donde se desarrolla el feto: como obesidad materna, diabetes, o
exposición a hambruna durante el embarazo.
 Recién nacidos con bajo peso y retardo del crecimiento intrauterino y prematurez,
predispuestos a desarrollar obesidad en las etapas tardías de la niñez.
 Baja alimentación con leche materna está asociada con un mayor riesgo de obesidad en
edades más tardías.
Factores psicológicos. (Adolescencia)

 Relacionados principalmente con la ansiedad, estrés e inducción de los medios de
comunicación.
290
Factores ambientales
 Las niñas presentan un patrón de distribución de grasa más periférico, y los niños una
distribución central, que se asocia a mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Detección temprana
Los métodos disponibles para la medición directa del comportamiento graso no se adaptan a
la práctica clínica de rutina. Por esta razón, la obesidad se suele valorar utilizando indicadores
indirectos de grasa corporal obtenida a partir de la evaluación de medidas antropométricas
sencillas, a las cuales es necesario darle seguimiento.
En población pediátrica de 0-24 meses de edad:

 Puntuaciones por arriba de +2 DE, en el indicador Peso/edad, determinan un estado de
sobrecrecimiento de forma persistente.
En población pediátrica de 24-60 meses de edad:

 Puntuaciones por arriba de +2 DE, en el indicador Peso/talla, determinan un estado de
sobrepeso.
 Puntuaciones por arriba de +3 DE en el indicador Peso/talla, determinan un estado de
obesidad.
En población pediátrica de más de 60 meses de edad:

 Puntuaciones por arriba de +1 DE, en la gráfica de índice de masa corporal IMC, determi-
nan un estado de sobrepeso.
 Puntuaciones por arriba de +2 DE en la gráfica de IMC, determinan un estado de obesi-
dad.
Índice de masa corporal (IMC): es el resultado de dividir el peso en kilogramos por la talla en
metros al cuadrado (kg/m2), en niños mayores de cinco años de edad, niños menores de esta
edad deberán ser evaluados por los instrumentos ya estipulados para menores de 5 años de
edad.
291
Tabla 96. Cálculo de IMC
Unidades de
Fórmula y cálculo
medida
Kilogramos y
Fórmula: peso (kg) / [estatura (m)]2
metros (o
centímetros) Con el sistema métrico, la fórmula para el IMC es el peso en kilogramos
dividido por la estatura en metros cuadrados. Debido a que la estatura por
lo general se mide en centímetros, se puede utilizar una fórmula de
cálculo alternativa, al dividir el peso en kilogramos por la estatura en
centímetros cuadrados y luego multiplicar el resultado por 10 000.
Fuente: CDC. División de Nutrición, Actividad Física, y Obesidad. Año 2019.
El IMC se usa como una herramienta de detección para identificar posibles problemas de
peso de los niños. Los CDC y la Academia Americana de Pediatría (AAP), recomiendan el uso
del IMC para detectar el sobrepeso y la obesidad en los niños desde los 2 años de edad.
Para el cálculo del IMC y el percentil respectivo, puede hacerse usando la calculadora del
IMC para niños y adolescentes. El número del IMC se calcula usando fórmulas estándar.
Link para el cálculo del percentil del IMC: http://nccd.cdc.gov/dnpabmi/ui/es/calculator.aspx.
Examen físico:
Los puntos principales en la evaluación de los niños (as) que tienen sobrepeso u obesidad
inician con la evaluación antropométrica, la exploración detallada de la alimentación
nutricional de la familia y los patrones de actividad.
a) Primer nivel de atención

A nivel comunitario el diagnóstico del sobrepeso y obesidad se realiza en las UCSF por medio
de la evaluación antropométrica, a través de la interpretación de la graficas de crecimiento
para niños (as), desde los cero, hasta más de 60 meses de edad. El seguimiento será
responsabilidad en la UCSF básica del médico, y de la nutricionista, pediatra, educadora en
salud y fisioterapia si corresponde del UCSFE.
b) Segundo y tercer nivel de atención. (Hospitalario)

Será necesario el seguimiento y tratamiento de niños con sobrepeso y obesidad que presente
comorbilidades según corresponda, de acuerdo al criterio del especialista (endocrinólogo,
292
ortopeda, nutriólogo, nutricionista, neurólogo, entre otros), en nivel de atención
correspondiente.
A continuación, se presentan, las pruebas de laboratorio y gabinete recomendadas, según
condición médica y sus valores normales de acuerdo a la edad:
Tabla 97. Exámenes complementarios en el manejo de la obesidad

Pruebas de laboratorio de acuerdo a la condición médica
Enfermedad Exámenes de laboratorio y gabinete
Dislipidemia En ayunas: colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos
Examen de orina, electrolitos, creatinina, nitrógeno y urea en
Hipertensión
sangre,
Glicemia en ayunas, hemoglobina A1c, nivel de insulina.
Diabetes mellitus tipo 2
Péptido C, prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Síndrome metabólico Glicemia en ayunas, colesterol, LDL y HDL.
Ultrasonido pélvico, libre de testosterona, hormona
Síndrome de ovarios poliquísticos
luteinizante, hormona foliculoestimulante.
Enfermedad de la vesícula biliar Ultrasonido abdominal.
Enfermedad del hígado graso no Transaminasas (AST y ALT), ultrasonido abdominal, si fuera
alcohólico necesario TAC.
Presión de apertura de líquido cefalorraquídeo, TAC.
Pseudotumor cerebral
Resonancia magnética
Enfermedad de Blount (tibia vara) Rayos-X de rodilla
Problemas musculo esqueléticos Rayos-X
Desplazamiento de la epífisis
Rayos-X de cadera
femoral
Alteraciones del comportamiento Sistema de evaluación de la conducta infantil
Asma Pruebas de función pulmonar.
La polisomnografía, gases arteriales para evaluar acidosis
Apnea obstructiva del sueño
respiratoria o alcalosis metabólica, electrolitos.
Fuente: Modificado de: Nelson Texbook of Pediatrics. 20th. Edition. ELSEVIER. Año 2016.
293
Tabla 98. Pruebas de laboratorio y sus resultados normales
Pruebas de laboratorio y sus valores normales
Glucosa <110 mg/dL
Insulina <15 mU/L
Hemoglobina A1c <5.7%
AST (2-8 años) <58 U/L
AST (9-15 años) <46 U/L
AST (15-18 años) <35 U/L
ALT <35 U/L
Colesterol total <170 mg/dL
LDL <110 mg/dL
HDL <35 mg/dL
Triglicéridos (2-15 años) <100 mg/dL
Triglicéridos (15-19 años) <125 mg/dL
Fuente: Pediatría de Nelson, 20ava Edición. Año 2016.
Complicaciones
Los niños con sobrepeso tienen menos probabilidades de haber desarrollado comorbilidad, a
diferencia de los niños con obesidad infantil. A continuación, se describe las complicaciones
de la infancia:
A corto plazo, en la obesidad infantil grave:

Tabla 99. Complicaciones obesidad infantil grave
Sistema del cuerpo Complicación a corto plazo
Cardiovascular Hipertensión, hiperlipidemia, disfunción endotelial vascular
Diabetes tipo 2, hiperinsulinemia, pubertad temprana,
Endocrino
Síndrome de ovario poliquístico.
Gastrointestinal y
Estreñimiento, enfermedad de la vesícula biliar, hígado graso.
hepato-biliar
Asma, apnea del sueño, trastornos respiratorios del sueño, poca
Pulmonar
resistencia al ejercicio.
Desplazamiento de la epífisis femoral, tibia vara, dolor
Musculoesquelético
musculoesquelético, aumento del riesgo de fractura.
Baja autoestima, depresión, trastornos de la alimentación, deterioro de
Salud mental
la calidad de vida (por ej: intimidación, aislamiento).
294
A largo plazo, el síndrome metabólico se presenta en la adolescencia y adultez temprana, y
consiste en la combinación de obesidad central, hipertensión, intolerancia a la glucosa,
hiperlipidemia, provocando mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Tratamiento del sobrepeso y obesidad

El éxito del tratamiento consiste en la combinación de un asesoramiento nutricional, ejercicio
y enfoques cognitivo-conductuales. Es significativo para comenzar, tener claras las
recomendaciones sobre la ingesta calórica adecuada para el niño obeso.
Tabla 100. Recomendación de la ingesta calórica por sexo y edad

Edad Nivel de actividad Nivel moderado
Grupos en relativamente sedentaria de actividad ACTIVO (kcal)
años (kcal) (kcal)
Niños 2-3 1,000 1,000-1,400 1,000-1,400
4-8 1,200 1,400-1,600 1,400-1,800
Femenino 9-13 1,600 1,600-2,000 1,800-2,200
14-18 1,800 2,000 2,400
4-8 1,400 1,400-1,600 1,600-2,000
Masculino 9-13 1,800 1,800-2,200 2,000-2,600
14-18 2,200 2,400-2,800 2,800-3,200
Las estrategias psicológicas también son útiles. Por ejemplo, la clasificación de los grupos de
alimentos de la dieta en base a un semáforo: aquellos que se pueden consumir sin ninguna
limitación (verde) limitación moderada (amarillo), y restringidos o infrecuentes (rojo).
Tabla 101. Clasificación de los alimentos en base a un semáforo
Clasificación Verdes Amarrillos Rojos

Bajos en calorías y Ricos en nutrientes,
Calidad Altos en calorías, azúcar
grasas, altos en fibra, pero altos en calorías y
y grasas
ricos en nutrientes. grasas
Tipos de Carnes magras, lácteos, Carnes grasosas, azúcar,
Frutas, vegetales
alimentos almidones, cereales alimentos fritos, harinas.
Cantidad Sin limite Limitados Infrecuente o evitar
Las estrategias de un plan conservador pueden ser variadas y dependerán del número de
niños y adolescentes que necesitan tratamiento, pero se vuelve necesario:
295
 Aumento planificado de la actividad física.
 Cambios en estilos de vida, sobre todo disminuyendo conductas sedentarias.
 Estrategias de participación familiar.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que el tiempo de televisión debe

limitarse a no más de 2 horas / día para los niños mayores de 2 años de edad y que los niños
menores de 2 años de edad no deben de ver la televisión.
En algunos casos, es razonable someter a algunos adolescentes para evaluación de cirugía

bariátrica. De acuerdo a la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica, se recomienda la
cirugía sólo en niños con la plena madurez o casi completa del esqueleto, con un IMC mayor
o igual a 40 y una complicación médica resultante de la obesidad, y después de que haya
fracasado el tratamiento convencional de 6 meses de un programa de control de peso
multidisciplinario.
Todos los tratamientos quirúrgicos de la obesidad pediátrica deberán ser considerados como
agregados a la modificación de conducta, cuya finalidad es mejorar la dieta, aumentar la
actividad física y disminuir la inactividad. En general los tratamientos quirúrgicos para la
obesidad pediátrica se deberán efectuar en centros especializados que tienen experiencia en
estos tipos de manejo.
 Niños con comorbilidad grave, que ameriten control de peso
 Apnea del sueño
 Problemas ortopédicos
 Factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares
 Diabetes tipo 2
 Trastornos psicológicos
 Hipertensión, dislipidemia, intolerancia a la glucosa.
296
Recomendaciones generales
 Se recomienda informar a los padres de los beneficios del efecto protector de la lactancia
materna para la prevención de la malnutrición principalmente en los primeros 6 meses.
 Fomentar la asistencia completa a los controles infantiles.
 Explicar a las madres la importancia del seguimiento del estado nutricional de los niños
por medio del peso, la talla y la edad, que se registran en las curvas de crecimiento y de-
sarrollo de la tarjeta de control infantil.
 Explicar a las madres el beneficio de los micronutrientes en la alimentación de los niños.
 Explicar a las madres la importancia de cumplir el esquema de vacunación completo en
los niños.
 Explicar a las madres la importancia de asistir a las citas de control con el pediatra y la nu-
tricionista, sobre todo en los primeros dos años de vida.
 Dar seguimiento a los niños identificados con patologías crónicas (Ej. Diabetes mellitus,
hipertensión, entre otros).
 Hidratación con agua, jugos extraídos de fruta natural, ingesta de leche semidescremada.
 Porciones de comida en platos de acuerdo a la edad.
 Tres tiempos de comida, dos refrigerios con fruta.
 Incorporar ensaladas y vegetales en las comidas.
Recomendaciones para la actividad física
Recomendar a los padres que estimulen a los niños (as) a realizar actividades físicas de
acuerdo a su edad como: correr, montar en bicicleta, futbol, basquetbol; entre otros, por lo
menos por, una hora al día, durante su tiempo libre.
297
Figura 19. Pirámide de la actividad física de la infancia
Fuente: Alimentación, actividad física para la primaria de Valles Oriental. Projecte a Vall
Recomendaciones para la dieta saludable

 Recomendar a los padres el consumo de una dieta balanceada en su hogar, como lo des-
criben patrones internacionales (Ej. el plato saludable de Denver).
298
Figura 20. El plato del buen comer
Fuente: http://www.prevenissste.gob.mx/
299
Algoritmo 22. Sobre peso, obesidad infantil
FLUJOGRAMA SOBREPESO/OBESIDAD
Sobrepeso: ubicación en la grafica
Peso según edad arriba de 2 DE en niños
Talla mayores de 2 años.
IMC IDENTIFICACIÓN EN ECOS FAMILIAR Obesidad: Ubicación en la gráfica
Uso de curvas de peso/ Realizar Historia clínica completa, Exámen físico, Búsqueda según edad arriba de 3DE en niños
talla/IMC según edad activa de sobrepeso u obesidad mayores de 2 años.
Antecedentes familiares
Factores de riesgo Niños <2 años >2DE se considera
Predisposición genética un estado de sobre crecimiento
Dieta
Hay sobrepeso u
SI
obesidad**
NO
Clasificar
OBESIDAD SIN OBESIDAD CON

SOBREPESO
COMPLICACIONES COMPLICACIONES
Iniciar manejo por :

Pediatría
Nutrición
Psicología Ø Enfermedades endócrinas
Educadora en Salud Ø Enfermedades Genéticas
Ø Enfermedades
cardiovasculares
Ø Enfermedades
Buena respuesta al gastrointestinales
abordaje * Ø Enfermedades neurológicas
Ø Enfermedades ortopédicas
Ø Enfermedades pulmonares
Ø Enfermedades psicológicas
Continuar manejo y vigilancia

Reafirmar conductas positivias
hasta lograr el peso ideal
Dar recomendaciones dietéticas y
programado alternando
fomentar la actividad física etc.
controles en ecos familiar y
especializado
Referir a segundo nivel si

Continuar controles infantiles es necesario realizar
estudios de gabinete
disponibles en Hospital o
si no se cuento con
Pediatra y Nutricionista en
ECOS e
Se considera buena respuesta al abordaje

2 o mas de los siguientes parámetros, en
ausencia de complicaciones por obesidad
a ser referidas al tercer nivel
1. Disminución en IMC
Envió a Segundo o Tercer Nivel de atención previa
2.Disminución en medidas de cintura.
3. Cambio gradual de hábitos alimenticios evaluación por pediata de ECOSE para manejo
4. no se incrementa el IMC multidiciplinario y el Posible uso de medicamentos
5. Paciente y/o el responsable tiene claro para obesidad y/o cirugía bariátrica.
que alimentos se debe consumir en menor
cantidad
6. El paciente está realizando las horas
recomendadas de actividad física.
7. El paciente ha disminuido las horas
frente a televisión y las ha sustituido por
actividad física.
300
Protocolo pediátrico del síndrome metabólico a la prediabetes
en niños y adolescentes
Figura 21. Rangos de glicemia según guías ADA
FPG: glicemia en ayunas; PPG: glicemia posprandial; HbA1c: hemoglobina glucosilada.

Fuente Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl: S8-S16.
Definición
1988 G. Reaven hace la descripción inicial de factores de riesgo cardiovascular con
resistencia a la acción celular de la insulina, dislipidemia, hipertensión arterial, ITG ò diabetes
mellitus tipo 2. Se aplica únicamente a las poblaciones no diabéticas y con una
hiperinsulinemia en ayuno demostrada.
Fuente Diabetes vol 37/1595-1607 “Rol IR en las enfermedades metabólicas humanas”
El síndrome metabólico es una enfermedad multifactorial compleja que pone en juego un

terreno genético predisponente con un fuerte componente del medio ambiente. La primera
anomalía metabólica detectada es la IR que aparece de manera precoz, muchos años antes
de la DM clínica.
Es posible inducir en individuos sanos IR con perfusión de lípidos y al contrario la pérdida de
peso mejora la sensibilidad a la insulina en diabéticos.
Es la consecuencia de los defectos de adaptación del metabolismo a los cambios del medio
ambiente
Tanto la DM tipo 2 como la resistencia a la insulina característica de la “prediabetes” se
asocian con una reducción de la expresión de los genes que codifican las enzimas claves del
metabolismo oxidativo y la función de las mitocondrias en las vías del metabolismo oxidativo
de la patogénesis DM tipo 2. Etnias 1,7 % afroamericanas 1,9% México americanas 2,8%
301
indígenas americanos, esta prevalencia en los niños de edad escolar está acompañada 98%
obesidad (IMC 28,5 kg/m2)
Patología
Una persona que tiene normo glicemia para el momento que progresa a intolerancia a la
glucosa, ya ha perdido un 50% de la función de la célula beta pancreática.
Para cuando su hiperglicemia entre al rango de diabetes, la pérdida funcional puede alcanzar
el 80%
Figura 22. Evolución natural de la DM
Fuente Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7(H):3-11 - Vol. 7 Núm.Supl.H
Los hallazgos provenientes de estudios en adultos, aunados a la epidemia de obesidad en la

infancia han dado evidencias sobre el riesgo metabólico en este grupo etario a muy corto
plazo de DM tipo 2, enfermedad cardiovascular y aumento de la mortalidad.
Fuente M. Cruz, PhD, Current Diabetes Reports- Latin América 2004, 3:254-263
Bogalusa heart study. Predictability of childhood adiposity and insulin for developing insulin
resistance syndrome in young adulthood.
Este estudio sugiere que la obesidad en la infancia precede al síndrome metabólico en la

edad adulta; 718 niños de 8 a 17 años, seguimiento a 11,6 años. Reunió 4 factores: IMC,
insulina en ayuno, PA sistólica, TGD/HDL en el cuartil más alto para la edad. Aunque no
contesta la pregunta: Porque algunos niños obesos presentan el síndrome metabólico y otros
no.
Fuente: Diabetes 2002, 51: 204-209.
302
Factores que predisponen síndrome metabólico
 Obesidad  Síndrome de ovarios poliquísticos.
 Historia familiar de DM Tipo 2  Fumar
 Historia familiar de DG materna  Factores de la dieta (altas calorías,
pocas fibras, muchas grasas
 Etnia
saturadas, ayunos prolongados).
 SGA  Embarazos
 Género
 Acantosis nigricans  Hipertensión arterial
 Hiperinsulinismo *  Síndrome de ovarios poliquísticos.
 Alteraciones de la glucosa  Dislipidemias *
 Obesidad *  Esteatohepatitis no alcohólica
Índice HOMA en niños sanos punto de corte de riesgo cardiovascular

372 niños sanos de raza caucásica (162 niñas / 210 niños)
De 1 a 18 años con diferentes estadios puberales
Exclusión: prematuros, pequeños para su edad gestacional, enfermedades agudas o crónicas,
antecedentes de alteraciones a la glucosa.
Formula del HOMA: glucosa en gramos, se convierte en glucosa en milimoles x insulina
plasmática en ayunas dividido por una constante 22,56.
Ejemplo: 88 mg/dl (0,88 g x5, 55= 4,89 milimoles de glucosa) x 20,4 uiU/ml de insulina
dividido por 22,56 = 4,43 valor HOMA del paciente
Fuentes: AN PEDIATR (BARC.)2007; 66(5); 481-90.
303
Tabla 100. Valores de referencia del índice HOMA
Fuente B. Garcia Cuartero, C. Garcia Lacalle, C. Jimenez Lobo, A Gonzalez Vergaz, C. Calvo Rey, M.J. Alcazar Villar
y E. Diaz Martinez. Unidad de Endocrinología Pediátrica y Análisis Clínicos Hospital Severo Ochoa. Leganes Madrid
España.
Tratamiento
1. Cambios en el estilo de vida.

2. La insulino-resistencia
3. Dieta con fibra, fraccionada, exenta de glucosa y sacarosa
4. Metformina (Pediatrics 2001, 107: E55) aprobada FDA 2005 en niños hasta
3000mg al día.
Figura 23. Aspectos esenciales en el tratamiento
304
Protocolo a seguir en caso de sospecha del síndrome metabólico
1. Control de peso y reducción lo más posible al peso ideal

2. Control de presión arterial según tablas de la infancia
3. Cambios de estilo de vida urgentes
4. Exámenes bioquímicos indispensables: glucosa en ayunas y 2 horas después de
comer, insulina en ayunas, colesterol total, triglicéridos, transaminasas glutámico
oxalacetica y pirúvica.
5. Evaluar medio ambiente del niño o niña, acondicionar una rutina de ejercicios
diarios 45 minutos.
6. Si se ven anomalías bioquímicas referir a endocrinología.
Desnutrición infantil (CIE-10: E40-46)
¨” El peor enemigo del hambre, es la indiferencia¨
Generalidades
La desnutrición representa uno de los problemas de salud pública que no ha podido ser
erradicado, ya que su causa es multifactorial.
Es importante destacar su relación directa con la inseguridad alimentaria y nutricional,
sumado a esto el inadecuado saneamiento ambiental, la baja escolaridad, los bajos ingresos
familiares, las recurrencias de infecciones y las comorbilidades asociadas.
Definición
La desnutrición infantil, es una patología de etiología multicausal, que afecta a todo el
organismo humano en forma sistémica, con complicaciones inmediatas, mediatas y secuelas
a largo plazo insospechadas, además de ser potencialmente reversible con un manejo
oportuno, integral, multidisciplinario y mantenido en el tiempo con apoyo intersectorial.
Desnutrición: es una condición patológica inespecífica, sistémica, reversible en potencia, que

se origina como resultado de la deficiente utilización de los nutrientes por las células del
organismo, y se acompaña de variadas manifestaciones clínicas de acuerdo con diversas
razones ecológicas y reviste diferentes grados de severidad.
305
Etiología
En la desnutrición se han descrito dos posibles mecanismos etiológicos:

1. Ingesta insuficiente de alimentos.
2. Defectos de la utilización de los alimentos.
Condiciones clínicas relacionadas al aparecimiento de la desnutrición secundaria:

 Interferencia con la ingestión: anorexia orgánica y psicológica; trastornos anatómicos
como paladar hendido, hemangioma de la lengua; problemas funcionales como la
incoordinación cricofaríngea; factores iatrogénicos como inapetencia provocada por
hipervitaminosis A y D; dietas inadecuadas en algunas patologías.
 Alteraciones en la digestión: hipertrofia del píloro, anomalías congénitas del tracto
gastrointestinal, fibrosis quística, enfermedad diarreica aguda y crónica y algunas
deficiencias enzimáticas, reflujo gastroesofágico.
 Trastornos de la absorción: hiper-motilidad, disminución de la superficie de absorción,
enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, alergia intestinal, obstrucciones linfáticas,
hipertensión portal, e insuficiencia cardiaca.
 Defectos en la utilización: hipertiroidismo, enfermedades infecciosas, situaciones de
estrés y ejercicio exagerado.
 Excreción exagerada o perdida de nutrientes por cualquier vía: síndrome nefrótico,
glucosuria, infecciones, enteropatía perdedora de proteínas, fibrosis quística, y
quemaduras.
Figura 24. Modelo causal de la desnutrición infantil
306
Modelo causal de la desnutrición infantil UNICEF
Desnutrición infantil Manifestaciones
Inadeacuada ingesta
Enfermedades Causas Inmediatas
de alimentos
Insuficiente Agua Saneamiento y

Inadecuadas prácticas Causas
disponibilidad y servicios de salud
de alimentación y subyacentes
acceso a los alimentos insuficientes
cuidado
Falta de educación y conocimientos
Recursos existentes: humanos,

económicos, organizacionales y su
control
Causas
Sistemas Políticos, Económicos, Culturales y Estructurales
Sociales
Recursos Potenciales:
Medio-ambientales,
tecnológicos,
Institucionales,
humanos
Fuente: Modelo causal de la Desnutrición Infantil, UNICEF, 2006.
Epidemiología
La desnutrición en la mayoría de los casos inicia en la etapa del embarazo reflejándose al
nacimiento por bajo peso al nacer (menor de 2500 g). En El Salvador el bajo peso al nacer
tiene una prevalencia del 10%; la pérdida de peso aumenta en los primeros seis meses de
vida, ya que el 70% aproximadamente, no reciben lactancia materna exclusiva y tienen una
introducción de alimentos a temprana edad. No existe una diferenciación por sexo.
Debido a una primera etapa de crecimiento rápido que se presenta en la edad infantil,
principalmente en los primeros 1,000 días, se presentarán efectos perjudiciales irreversibles.
Factores de riesgo
Los grupos de personas y familias más vulnerables que se ven afectados por la desnutrición
son:
 Niños (as) menores de 2 años
 Clases socioeconómicas que pertenecen al quintil de pobreza más bajo
 Familias en condiciones higiénicas y ambientales deficientes
307
 Hogares desintegrados o en riesgo social
 Padres y/o cuidadores con prácticas inadecuadas de alimentación
 Familias con problemas de alcoholismo o drogadicción
 Niños en condiciones de maltrato o abuso infantil
 Patologías crónicas de base
 Infecciones recurrentes.
Los signos clínicos de la desnutrición de acuerdo su severidad, se agrupan en tres categorías:
Tabla 103. Signos clínicos de la desnutrición

Universales
Retardo de crecimiento (en los parámetros peso, talla, maduración ósea y el advenimiento de la
pubertad).
Dilución: aumento del líquido corporal y disminución de la masa solida del organismo.
Disfunción: alteración de la función de todos los órganos.
Atrofia: de todos los órganos en variable intensidad; marcada disminución del panículo adiposo y de
masas musculares
Circunstanciales
Piel: seca, fría, hiperqueratósica, ictiosiforme, fisurada, pelagrosa, hipercromica y descamativa
Ojos: engrosamiento conjuntival, blefaritis, ulceras corneales, queilosis
Cabello: crecimiento lento, aspecto delgado y reseco (pelo de muñeca vieja), hipo-pigmentado (signo
de la bandera) y de fácil desprendimiento
Hígado: hepatomegalia, hígado graso
Circulatorio: frialdad, cianosis de extremidades, piel marmórea, telangiectasias, lesiones gangrenosas,
y escaras, edema con o sin ascitis, o anasarca
Insuficiencia cardiaca
Agregados
Infecciones
Compromiso del desarrollo intelectual
Trastornos electrolíticos: hiponatremia, hipokalemia, tendencia a la acidosis metabólica, hipo-
osmolaridad
Trastornos emocionales: apatía, afecciones en el su desarrollo psicomotor
Fuente: Equipo técnico elaboración Guías clínicas de pediatría, MINSAL, 2020. Basado en el texto Fundamentos de
Pediatría Tomo 1, 2da Edición, 1999, Colombia.
308
Clasificación etiológica
 Desnutrición primaria: es debida a la ingesta insuficiente de alimentos derivada

de problemas socioeconómicos o culturales.
 Desnutrición secundaria: es debida a procesos patológicos anatómicos,
funcionales y metabólicos que no permiten el uso adecuado de los nutrientes
por el organismo, a pesar de la ingesta adecuada de alimentos.
 Desnutrición mixta: interactúan los mecanismos de la desnutrición primaria y
secundaria de forma sinérgica.
Clasificación según evolución
Desnutrición aguda (ver características en recuadro inferior):
1. Marasmo
2. Kwashiorkor
3. Kwashiorkor-marasmático: las formas puras de las primeras dos son poco frecuentes y la
mayoría de los pacientes presentan combinaciones variables de ambas, encontrándose
niños (as) caquécticos y con edemas. A continuación, se muestran las manifestaciones
clínicas del marasmo y kwashiorkor.
Figura 25. Manifestaciones clínicas del marasmo y kwashiorkor
Fuente: Kwashiorkor y Marasmo, Organización Mundial de la Salud (OMS)
309
Tabla 104. Diferencias de las manifestaciones clínicas entre marasmo y kwashiorkor
Marasmo Kwashiorkor
Mayor frecuencia Menor de 1 año Mayor de 1 año
Proteínas plasmáticas Normales Disminuidas
Edema Ausente Presente
Anemia Ausente Presente
Signos de avitaminosis Ausente Presente
Hígado graso Ausente Presente
Mucosa Intestinal Lesiones mínimas Aplanamiento
Alteraciones inmunitarias Presente Presente
Esteatorrea Mínima Importante
Retardo de crecimiento +++ +
Pérdida de peso +++ +
Atrofia muscular +++ +
Trastornos digestivos ++ +
Alteraciones psíquicas + +++
Retardo de crecimiento +++ +
Pérdida de peso +++ +
Atrofia muscular +++ +
Trastornos digestivos ++ +
Alteraciones psíquicas + +++
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS)
Clasificación antropométrica (por severidad)
 Desnutrición: se presenta en todo niño (a) menor de cinco años que se ubica por debajo
de -2 DE y arriba de - 3 DE en las curvas de crecimiento de peso, talla/edad:
- En niños de 0-24 meses para los indicadores: Peso/edad.
- En niños de 24-59 meses para los indicadores: Peso/talla.
 Desnutrición severa: se presenta en todo niño menor de cinco años que se clasifica por
debajo de -3 DE en las curvas de crecimiento:
o En niños de 0-24 meses para los indicadores: Peso/edad.
o En niños de 24-59 meses para los indicadores: Peso/talla.
 Desnutrición crónica: son niños menores de cinco años de edad, con un compromiso de
la relación longitud o talla para la edad, por debajo de -2 y -3 DE en las curvas de
crecimiento.
 Desnutrición crónica recuperada: son niños menores de 5 años, con relación talla/edad
por debajo de -2 y/o -3 DE en las curvas de crecimiento. Pero con adecuada relación
peso/talla.
 Desnutrición crónica activa: son niños menores de 5 años, con ambas relaciones
(talla/edad y peso/longitud o talla) por debajo de -2 y/o -3 DE.
 Desnutrición global: son niños menores de cincos años de edad, con un compromiso de
la relación peso/edad por debajo de -2 y/o -3 DE. Sé utiliza para evaluar el estado
nutricional actual y pasado.
310
 IMC: es la relación entre el peso y la talla en metros al cuadrado útil para la evaluación
nutricional de los niños mayores de 5 años. Se debe comparar con gráficos según edad
pues los porcentajes de grasa corporal varían según el grupo etario, no deben ser
interpretados con los valores de IMC de los adultos.
IMC = peso (kg)/talla (m)2
El diagnóstico es clínico:
 Realizar el examen físico completo
 Medidas antropométricas
 Peso  Perímetro cefálico
 Talla  Índice de masa corporal
 Investigando los signos universales, circunstanciales y agregados.

Los pacientes con criterios de hospitalización deben referirse al segundo o tercer nivel de
atención de acuerdo a la capacidad instalada.
 Menores de 6 meses con clasificación del estado nutricional por debajo de -3 DE en la
curva de peso para la edad.
 Niños (as) menores de cinco años con desnutrición severa más edemas.
 Lactante en cualquier grado de desnutrición y afectación del estado general o aspecto to-
xico provocados por procesos infecciosos.
 Intolerancia a la vía oral, hipoglucemia, o diarrea en menores de dos años.
 Deshidratación, mala perfusión periférica, o ambas.
 Menores de 5 años desnutridos con una patología de base (Ej.: cardiopatía).
 Cuidados deficientes o dificultad para el seguimiento en casa.
Hacer una buena historia clínica que permita determinar la diferencia entre desnutrición
primaria o secundaria, clasificar los tipos de desnutrición, enfermedades de base.
Tratamiento
El mayor riesgo de desnutrición se produce durante el embarazo y los primeros 2 años de
vida, el período crítico de intervención “La ventana de oportunidad” comprende desde la
preconcepción hasta los 18 a 24 meses de vida.
Tratamiento hospitalario, se divide en cuatro fases: deberá ser realizado por el pediatra y
nutricionista encargados del área de recuperación nutricional hospitalaria; en caso de contar
311
con un nutriólogo, será el responsable de la atención médica integral de los pacientes
desnutridos.
Primera fase:
Resolver las situaciones que amenazan la vida del paciente: consiste en el tratamiento
oportuno de las infecciones que comprometen la vida del paciente, posponiendo el
tratamiento dietético. La desnutrición severa debe ser considerada como una emergencia
médica, debido a las altas tasa de mortalidad. Dentro de las situaciones que ameritan
tratamiento, las más frecuentes son:
Deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico en el niño desnutrido severo, debe ser
manejado en hospital de segundo nivel debido a su inestabilidad metabólica. De acuerdo a
normas de deshidratación propias del desnutrido, que se mencionan en el capítulo de
deshidratación de la presente guía.
Tratamiento del shock circulatorio, hipovolémico y/o séptico (manejo de acuerdo a guía de
shock).
Manejo infecciones: las manifestaciones clínicas como fiebre, hipotermia, taquicardia pueden
estar ausentes, así como leucocitosis; y debido a su déficit inmunológico será necesario usar
antibióticos.
Manejo de la hipoglicemia: Si es menor de 60mg/dl, reponer inmediatamente bolos de 50cc
de glucosa al 10% por vía oral, o por vía endovenosa (5ml por Kg de peso de dextrosa al 10%).
Si existe hipotermia (< 35,5ºC rectal y/o menor de 36ºC axilar): Abrigue al niño, mantenga la
temperatura del medio entre 20-25ºC.
En todos los niños con hipotermia debe haber un alto índice

de sospecha de hipoglicemia, infección y choque séptico.
Si existen signos de deshidratación: administrar SRO, resomal, a una dosis de 5ml por kg de
peso cada 30 minutos durante las primeras dos horas y en horas alternas 5-10ml por kg de
peso.
Manejo del shock hipovolémico: reposición de líquidos a 20ml por kg de peso, a base de una
mezcla de dextrosa al 5%, 50% y Ringer lactato 50% de preferencia (también se puede utilizar
suero fisiológico 50% más glucosa al 5%, 50%, o solución glucosalina). Se aconseja añadir
cada 1000cc, 20mEq de potasio.
La deshidratación tiende a ser sobre diagnosticada y su gravedad sobrestimada; Es

necesario, frecuentemente, tratar al niño para ambas entidades, tanto deshidratación
como choque séptico.
a) Los signos de deshidratación y/o choque séptico confiables en un desnutrido
grave incluyen:
312
Historia de diarrea. Un niño con deshidratación debe tener una historia de diarrea
acuosa. Las deposiciones con escasa mucosidad se ven comúnmente en desnutridos
graves, pero éstos no causan deshidratación. Un niño con signos de deshidratación,
pero sin diarrea acuosa debe ser tratado como si tuviera choque séptico.
Sed. El tomar agua con avidez es un signo confiable de algún grado de
deshidratación. En niños ello puede ser expresado como irritabilidad. La sed no es un
síntoma de choque séptico.
Hipotermia. Cuando está presente es un signo serio de infección incluyendo choque
séptico. No es un signo de deshidratación.
Ojos hundidos. Este es un signo de mucha ayuda para deshidratación, pero
solamente cuando la madre dice que el hundimiento de los ojos es de aparición
reciente.
Debilidad o pulso radial ausente. Este es un signo de choque debido a deshidratación
severa o sepsis. A medida que la hipovolemia se desarrolla, el ritmo del pulso
incrementa y se vuelve débil. Si el pulso en las arterias carótida, femoral, o braquial es
débil el niño está en riesgo de morir y debe ser tratado con urgencia.
Manos y pies fríos. Este es un signo de deshidratación severa y choque séptico. El
examinador debe evaluar este signo con el dorso de la mano.
Flujo urinario. El flujo urinario (menor a 1 ml/kg/hora en un balance de 6 horas)
disminuye a medida que la deshidratación y el choque séptico empeoran. En
deshidratación severa o en choque séptico totalmente desarrollado no hay
formación de orina.
b) Signos de deshidratación que no son confiables incluyen:

Estado de conciencia. Un niño desnutrido severo está frecuentemente apático
cuando está solo e irritable cuando lo alzan. A medida que la deshidratación,
empeora el niño pierde progresivamente la conciencia. La hipoglucemia, la
hipotermia y el choque séptico también disminuyen el estado de conciencia.
Lengua, boca y labios. Las glándulas salivales y lacrimales están severamente
atrofiadas en desnutridos, de manera que el niño usualmente tiene la boca seca y no
tiene lágrimas. La respiración a través de la boca también hace que esta se seque.
Elasticidad de piel. La pérdida de tejidos de sostén y la ausencia de grasa subcutánea
hacen que la piel se encuentre delgada y flácida. El pliegue cutáneo se pierde muy
lentamente o no se pierde del todo, en el marasmo el pliegue cutáneo se tomará en
313
la región subclavicular. El edema, si está presente, puede enmascarar una
disminución de la elasticidad de la piel.
c) Signos adicionales de choque séptico incluyen:

Choque séptico incipiente. El niño está usualmente flácido, apático y profundamente
anoréxico; pero no está intranquilo ni sediento.
Choque séptico desarrollado. Las venas superficiales, la yugular externa y las venas
del cuero cabelludo se dilatan en vez de contraerse. Las venas pulmonares pueden
también ingurgitarse, haciendo que los pulmones se encuentren más rígidos de lo
normal. Por esta razón el niño presenta quejido, tos leve y cierto grado de dificultad
respiratoria. A medida que el choque empeora puede presentarse insuficiencia renal,
hepática, intestinal o cardíaca. Puede haber vómito de contenido gástrico mezclado
con sangre ("vómito en borra de café"), sangre en las deposiciones, distensión
abdominal con abdomen abombado; se puede ver líquido intestinal en radiografía de
abdomen (niveles hidroaéreos). Cuando un niño llega a este estado su sobrevida es
muy difícil.
Rehidratación por vía oral o nasogástrica

Debe utilizarse una solución para rehidratación oral de uso exclusivo para personas
con malnutrición severa aguda (ReSomal®) la cantidad a administrarse es: Entre 70 a
100 ml de esta solución por kilogramo de peso corporal es, usualmente, suficiente
para restaurar la hidratación normal.
Administrar esta cantidad en 12 horas comenzando con 5 ml por kilo cada 30
minutos en las primeras dos horas oralmente o por sonda nasogástrica y después 5 a
10 ml por kilo por hora.
Este ritmo es lento en comparación con el que se da a otros niños que no son
desnutridos severos. Se debe reevaluar al niño por lo menos una vez cada hora. La
cantidad exacta a darse debe ser determinada por la cantidad que el niño desee
tomar, la cantidad que va perdiendo con las deposiciones y vómitos, y si presenta
signos de sobrehidratación, especialmente signos de insuficiencia cardiaca. La
solución administrada debe suspenderse si:
- El ritmo respiratorio y el pulso incrementan;
- La vena yugular se ingurgita; o
- El edema ha aumentado. (Ej. edema de párpados)
La rehidratación está completa cuando el niño ya no tiene sed, presentó micción y
otros signos de deshidratación han desaparecido.
314
Rehidratación endovenosa
La única indicación para administración endovenosa en un niño desnutrido grave, es
el colapso circulatorio causado por deshidratación severa o choque séptico.
Soluciones parenterales recomendadas Hartman o solución salina. Dar 15 ml por kilo
por vía endovenosa en una hora y vigilar cuidadosamente al niño observando signos
de sobrehidratación. Mientras se prepara la solución endovenosa, se debe también
colocar una sonda nasogástrica y administrar solución para rehidratación oral de uso
exclusivo para personas con malnutrición severa aguda, a través de ella (10 ml por
kilo por hora).
Reevaluar al niño después de una hora. Si estaba gravemente deshidratado debería
haber una mejoría con el tratamiento endovenoso y su frecuencia respiratoria y pulso
deberían disminuir. En este caso, repetir el tratamiento endovenoso (15ml por kilo en
una hora) y después pasar a solución especial oral o por vía nasogástrica (10ml por
kilo por hora) hasta las próximas 10 horas.
Si el niño no mejora después de la primera solución endovenosa y su pulso radial está
ausente se debe asumir que tiene choque séptico y debe ser tratado según las
recomendaciones que se presentan más adelante.
Hipomagnesemia: la hipomagnesemia es uno de los trastornos electrolíticos más
frecuentes en desnutridos agudos graves. Los valores de magnesio normales son 1.3-
2 mEq/L (unidades convencionales) o 0.65-1 mmol/L (unidades internacionales).
La hipomagnesemia sintomática se debe corregir con sulfato de magnesio al 25% por
vía intramuscular o endovenosa a 0,8-1,6 mEq/ Kg/dosis cada 4- 6 horas, dosis
máxima 16 mEq. Si es asintomática 0,8 a 1,6 mEq /kg/día vía oral hasta el egreso.
Si la hipomagnesemia es asintomática y la vía oral está suspendida dar IV 0,2-0,5 mEq
/kg/día.
Fuente: 77-83 junio 2004 (medicinainfantil.org.ar)
Esquema de antibióticos
Primera elección: ampicilina: 200mg/Kg/día IV cada 6 horas por 10 días.
Gentamicina: 7.5 mg/Kg/día IV c/8horas por 10 días. Metronidazol: 50mg/kg/día IV o
VO por 10 días.
Antibióticos de segunda elección: cloranfenicol: 50 a 100mg/kg/día cada 6 horas por
10 días. Cloxacilina: 50 a 100mg/kg/día cada 6 horas por 10 días.
Antibióticos de tercera elección: cefotaxima: 50 mg/kg/día IV cada 6 horas por 10
días. Ciprofloxacina: 20-30mg/kg/día IV cada 12 horas por 10 días.
315
En caso de anemia (Hb < a 8g/dl): pase glóbulos rojos empacados a 10 ml por Kg de
peso, por espacio de tres horas y en caso de peligro de sobrecarga cardiaca
administre 5-7 ml por Kg de peso de paquete globular, también en forma lenta. A
media transfusión, administrar furosemida 1mg/kg de peso.
Todo niño con desnutrición severa, al ingreso se le debe administrar una dosis de vitamina A,
según la edad, excepto en aquellos niños que hubieren recibido una dosis en el último mes
(verificándolo a través del carné infantil).
Tabla 105: Dosis terapéuticas de vitamina A

Patologías Dosis
Niños con desnutrición severa Una sola dosis según edad
Niños con xeroftalmia 1o día: 1ra dosis según edad
2o día: 2da dosis según edad
A los 14 días: 3o dosis según edad
Fuente: MINSAL. Lineamientos de Suplementación con micronutrientes en el ciclo de vida. Año 2014.
Tabla 106. Dosis de vitamina A según edad

Edad Dosis
0 a 2 meses 50,000 UI
4 meses 50,000 UI
6 meses 100,000 UI
1 a menor 5 años 200,000 UI
5 a 9 años 200,000 UI
Fuente: Lineamientos de Suplementación con micronutrientes en el ciclo de vida. MINSAL. Año
2014.
Si presenta opacidad o ulceración corneal, se debe considerar como urgencia y tratar

inmediatamente con:
 Cubrir el ojo afectado con compresas oculares.
 Referir a un hospital que cuente con consulta externa de oftalmología.
Tratamiento de parasitosis, la única que amerita tratamiento en esta fase, es la amibiasis

aguda:
 Metronidazol: 35-50 mg/kg/día por 10 días vía oral o vía intravenosa si es necesario.
En las áreas del cuerpo con sobreinfección por hongos se debe aplicar:
 Clotrimazol crema tópica, dos veces al día durante 2 semanas.

 Nistatina por vía oral (100,000 UI/ml) 4 veces al día por 7 a 10 días.
- De 1-12 m: 200,000 unidades de suspensión oral 4 veces al día.
(Administrar 1 gotero en cada carrillo)
- De 1-18 años: 200,000 a 400,000 unidades, 4 a 5 veces al día.
316
(Administrar 2 goteros en cada carrillo)
En otras áreas de la piel afectadas, se deben aplicar cremas protectoras con zinc, vaselina o
pomadas con vitamina “A”.
Segunda fase:
 Inicio del tratamiento dietético inicial cuando el riesgo de muerte ha desaparecido.
 Objetivo: lograr el paso de la fase catabólica a una anabólica.
 Recuperación de los tejidos y la reanudación del crecimiento a una velocidad normal.
 Psicología, (desarrollo psicomotor), promover la recuperación de todas las áreas del
desarrollo psicomotor como son: lenguaje, motora gruesa, motora fina (coordinación),
personal, social. Pasando por diferentes etapas desde empatía, receptividad pasiva,
receptividad activa, fase de estimulación general y limitación de la agresividad. Un área
laboriosa es la del lenguaje por ello la importancia de contar con fonoaudiología,
ludoterapia.
 Recuperación del lenguaje: de inicio se trata el mutismo y manejo del componente
respiratorio, posteriormente se pasa a la fase II de vocalización, con la pronunciación de
las primeras sílabas y utilización de instrumentos auditivos, luego en la fase tres
demostraciones de afecto al niño, operativización del lenguaje y reconocimiento lúdico
del esquema corporal y medio ambiente.
 Manejo de fisioterapia: facilita el desarrollo neurosensorial, favorece el control y
aprendizaje motriz, optimizando la funcionalidad e interacción con el entorno, según la
etapa por la que pasa el niño. Pasa por tres etapas, primero control postural (reacciones
de equilibrio, enderezamiento, protección, fuerza, resistencia y flexibilidad), luego
movilidad (mantenerse parado, desplazamiento) y finalmente manipulación (estabilizada
en forma secuencial) por lo cual el programa enfatiza en la relación del niño consigo
mismo, con los objetos y el entorno.
 Caso con trabajo social: evaluar determinantes sociales familiares o legales con abordaje
interinstitucional; también gestionar exámenes especiales e interconsultas con
subespecialistas. Garantizar en vinculo madre hijo y derechos de los niños.
Estrategias
 Usar como base, una dieta líquida de buena calidad nutricional
 Dar inicialmente cantidades pequeñas de nutrientes y con frecuencia.
Tabla 107. Recomendaciones nutricionales para el tratamiento del niño con desnutrición
severa
Día de tratamiento Proteínas Kilocalorías
nutricional G/ kg peso real/día (kcal/ kg peso real/día)
1-3 1.5 100
4-6 2.0 125
7-9 3.0 150
10 o mas 4.0 200
Fuente: MINSAL. Lineamientos para la atención hospitalaria de niños menores de 5 años con desnutrición severa. 2010 y
Adaptado de: Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave. Ann Ashworth. OMS, 2004
317
 Aumentar esas cantidades en forma lenta y gradual
 Control de ganancia de peso de 5 a 10 gr/kg/dia
 Evitar el ayuno, aun durante pocas horas
 Ayudar al paciente a comer, pero sin forzarlo
 Cuando sea necesario, dar alimentos por sonda nasogástrica
 No usar alimentación intravenosa (hiperalimentación)
 No interrumpir la lactancia materna
 Administrar suficientes líquidos, en proporción a la cantidad de energía (calorías) en la
dieta.
 Suplementar la dieta con electrolitos, minerales y vitaminas.
 No dar hierro durante la primera semana.
 Tener paciencia y mostrar afecto, especialmente al alimentar al niño.
 No dejar que el niño coma solo, sin supervisión.
 Involucrar a la madre, otros parientes y cuidadores en la alimentación del niño.
 Evaluar el progreso del paciente todos los días.
 Cuando el paciente y su apetito mejoren, aumentar la cantidad o concentración de los
alimentos y agregar alimentos sólidos a la dieta de niños mayores.
 Antes de terminar el tratamiento, introducir en la dieta alimentos locales, nutritivos, y
culturalmente aceptados.
 Aconsejar a la madre o cuidadores sobre la manera de preparar dietas y platillos nutritivos
con los alimentos que tengan disponibles en el hogar.
 En esta fase se le da continuación al tratamiento de las deficiencias vitamínicas:
- Ácido fólico: 5 mg/día por 3 semanas
- Sulfato ferroso: 4-6 mg/kg/día de hierro elemental
- Sulfato de zinc: 1-2 mg/kg/día.
 Es importante tener presente las complicaciones más frecuentes de esta fase, las cuales
consisten en hipoglucemia, vomito, y diarrea.
Hacer un examen físico cuidadosamente a diario. El niño desnutrido no tiene una buena
respuesta inflamatoria y los procesos infecciosos son difíciles de detectar. Revisar
diariamente sistema cardiopulmonar, estado de hidratación y de conciencia, tímpanos,
corneas, soplos, abdomen y estado de piel.
Tercera fase:
Consolidación de la rehabilitación nutricional, las condiciones clínicas, el apetito, y el estado
de ánimo del paciente indican cuando iniciar esta fase; usualmente puede comenzar en la
segunda o tercera semana del tratamiento. Esta fase persigue:
318
 Estimular al paciente para que coma todo lo necesario para lograr una recuperación
completa.
 Dar énfasis a la estimulación emocional y física, no solo para favorecer la recuperación
nutricional, sino para promover el buen desarrollo físico y mental del niño.
 Corregir otros problemas que afectan la salud del niño.
Cuarta fase: adaptación a la dieta del hogar previo al alta:

- Come una cantidad suficiente de su alimentación.
- Gana peso con un ritmo normal o mayor.
- Se han tratado todas las carencias vitamínicas y minerales.
- Se han tratado todas las infecciones y/o anemia.
- Madre o persona encargada es capaz y desea cuidar al niño.
- Establece educación nutricional de acuerdo alimentos del hogar.
- Establecen citas de seguimiento primer nivel y hospitalario.
Figura 25. Metas alcanzadas, crecimiento alcanzado. (Catch up growth)
Fuente: Organización Mundial de la Salud.
Complicaciones de la desnutrición
 Deshidratación con desequilibrio hidroelectrolítico secundaria a diarrea principalmente.

 Síndrome de realimentación.
 Infecciones principalmente bacterianas que comprometen la vida del paciente,
neumonías, diarreas, celulitis, ulceras, sepsis, shock séptico, entre otras.
319
 Insuficiencia hepática.
 Trastornos hemodinámicos.
 Hipoglicemia y/o hipotermia.
 Edad menor de seis meses y desnutrición.
 Cor anémico.
 Anasarca o proteínas séricas, menor de 3 gr/dl.
Prevención de complicaciones (prevención terciaria)
 Manejo en el primer nivel de atención correspondiente de forma integral.

 Vigilancia y atención de las secuelas, principalmente las neurológicas.
 Evaluación periódica del estado nutricional.

Los pacientes con criterios de hospitalización deben referirse al segundo o tercer nivel de
atención de acuerdo a la capacidad instalada.
 Menores de 6 meses con clasificación del estado nutricional por debajo de -3 DE en la
curva de peso para la edad.
 Niños (as) menores de cinco años con desnutrición severa o anasarca.
 Lactante en cualquier grado de desnutrición y afectación del estado general o aspecto
tóxico provocados por procesos infecciosos.
 Intolerancia a la vía oral, hipoglucemia, o diarrea en menores de dos años.
 Deshidratación, mala perfusión periférica, o ambas.
 Menores de 5 años desnutridos con una patología de base (Ejemplo cardiopatía).
 Cuidados deficientes o dificultad para el seguimiento en casa.
Criterios de alta
 Remisión de afecciones sobreagregadas.
 Interactúa con el medio y personas que le rodean (Ejemplo que juegue, sonría, entre
otros).
 Fusión total de edemas.
 Alcanzar un peso para la talla por arriba del 80% o arriba de -2 DE y la ganancia de peso
se mantenga constante.
320
 Cuando el apetito del niño se restablezca o la tolerancia sea del 80% o más del requeri-
miento diario.
 Estudio socio-económico familiar, por la oficina de trabajo social concluido.
 Cuando a los padres se les haya explicado las causas de la enfermedad de su hijo e
indicado cómo evitar que se repita.
 Garantizar que el encargado del cuido del paciente, aprenda los principios básicos de
selección y preparación de los alimentos.
 Esquema de vacunación completo, (actualizarlo si es necesario).
 Su primer control se hará a la semana del egreso en la UCSF-Especializada o casa de re-
cuperación nutricional y será atendido por pediatra y/o nutricionista. El resto de los con-
troles será determinado por ambos profesionales de acuerdo a los hallazgos clínicos y
nutricionales.
 Se le debe dar seguimiento al mismo tiempo por psicólogo y fisioterapista.
Primer nivel de atención.

 Promoción de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, introducción de los ali-
mentos diferentes a la leche a partir de los 6 meses de edad, destete progresivo de la
lactancia hasta los 2 años.
 Identificar anormalidades anatómicas o funcionales principalmente del tracto gastroin-
testinal, genitourinario y cardiacas, además de secuelas neurológicas postnatales.
 Concientizar y educar a los padres sobre la importancia de asistir a todos los controles
infantiles.
 Explicar a las madres el beneficio del consumo de los micronutrientes en el desarrollo
infantil (hierro, ácido fólico, vitamina A) y como debe tomarlos.
 Cumplimiento estricto del esquema de vacunación infantil.
 Seguimiento nutricional a los niños identificados con patologías complejas (Ejemplo:
cardiopatías, problemas renales, intervenciones quirúrgicas gastrointestinales, bajo peso
al nacer, entre otros).
 Monitoreo del crecimiento adecuado de niños. Educar a los padres y/o cuidadores, so-
bre el crecimiento y desarrollo adecuado de los niños.
321
Detección temprana
En población pediátrica de 0-24 meses de edad, es necesario el monitoreo y evaluación an-

tropométrica a través de los indicadores:
 Peso/edad; Longitud/edad
 Peso/longitud
 Perímetro cefálico
Comprobando que se encuentra entre +2 y -2 desviaciones estándar (DE). Esta actividad
permite detectar tendencias inadecuadas y evitar llegar a un estado de desnutrición. Si el
monitoreo y evaluación realizado en los diferentes niveles de atención revelan un estado de
desnutrición, se debe investigar su origen y darle seguimiento.
En población pediátrica de 24 hasta 59 meses de edad, el seguimiento debe darse a través de

la evaluación antropométrica (Peso/edad; Talla/edad; Peso/talla) buscando la existencia de
desnutrición y/o retardo del crecimiento con la finalidad de prevenirla y evitar sus secuelas.
322
Algoritmo 23. Desnutrición, atención ambulatoria
FLUJOGRAMA DE
Desnutrición: condición patológica inespecífica, sistémica, reversible en potencia, que se
origina como resultado de la deficiente utilización de los nutrientes por las células del DESNUTRICION MANEJO
organismo, y se acompaña de variadas manifestaciones clínicas de acuerdo con diversas
razones ecológicas y reviste diferentes grados de severidad. AMBULATORIO
Diagnóstigo Nutricional en CI UCSF según grupo etáreo
Desnutrición Desnutrición Severa

Tendencia
< 2DE P/E (menor de 2 < 3DE P/E (menor de 2
Inadecuada
años años
(aplanamiento en
< 2DE P/T mayor de 2 y < < 3DE P/T mayor de 2 y <
la tendencia de
5 años 5 años
ganancia de peso)
<2 DE IMC >5 años <9 <3 DE IMC >5 años <9
años años
Ganancia
adecuada de Peso
EGO
EGH Identificación de complicaciones en
Hemograma dar tratamiento Desnutrición severa
inicial y referencia
Referencia a UCSFE Nutrición Pediatría,

Educadora en Salud Odontología
Ø Hipoglicemia
Ø Anemia
Ø Infección local o sistémica
Continuar controles, Ø Identificación de Ø Deshidratación
prevención y promoción comorbiliades Ø Desequilibrio hidroelectrolítico
de la salud Ø Ampliar estudios Ø Riesgo Social
Ø De acuerdo a la edad si el
ECO cuenta con programa
de alimentación
complementaria
incorporarlo Estabilizar y referir a
Ø Manejo de problema sengundo nivel
odontológicos
Ø Recomendaciones y
evaluación nutricional de
acuerdo a la edad del niño
Seguimiento mensual
por equipo
multidisciplinario
Recuperación de tendencia
ascendente en curvas de
crecimiento
323
FLLUJOGRAMA MANEJO HOSPITALARIO
Algoritmo 24. Manejo hospitalario de la desnutrición
DESNUTRICION
DESNUTRICIÓN SEVERA
CON COMPLICACIONES
Fiebre/
Desequillibrio
Hipoglicemia Anemia Deshidratación hipotermia CHOQUE
hidroelectrolitico
(Sepsis)
Refierase a protocolo de cada capitulo y

apartado de rehidratación según CETEP en
niños desnutridos con deshidratación en
El paciente capítulo de Choque
está conciente
Descartar hipotermia
SI NO
e infección
-Antibioticoterapia
Hidratacón
Manejo integral por
Pediatra,
Bolo solución Si no se cuenta con
Bolo solución glucosada al Nutricionista
glucosada 50ml al 10% acceso venos 30 ml de
10% 5ml/kg intravenosa Valorar referencia a
o azúcar durante solución glucosada al 3er. Nivel para
transporte de UCSFE a 10% abordaje en UCI si
Hospital (1 cda cafetera
necesidad de
diluida en 3.5 cc
ventilación, falla
cucharadas de agua)
multiorgánica
por vía oral o sonda de
alimentación
Continuar con bolo solución
glucosada al 10% 50 ml por
Inicio de la alimentación sonda de alimentación
inmediata y
posteriormente cada 2
horas
Vigilancia de glucemias
cada 30 minutos hasta
normalizar
Inicio de antibióticos antes Repuesta

Inicio de alimentación tan
sospecha de infección Satisfactoria y
pronto sea posible
bacteriana recuperación
Nutricional
Vigilancia
Seguimiento en UCSFE Intermedia o Básica

según grupo dispensarial y seguimiento por
subespecialidad si secuelas
324
Enfermedad diarreica aguda EDA, diarrea y gastroenteritis de
presunto origen infeccioso (CIE-10 A09)
Generalidades.
La enfermedad diarreica aguda (EDA) es muy frecuente en niños menores de 5 años y
contribuye de forma importante a un aumento de la mortalidad y morbilidad.
Gracias al programa para el control de la EDA, promovido en especial por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y centrado fundamentalmente en implementar la solución de
rehidratación oral (SRO) a nivel comunitario y en el entrenamiento de profesionales de la
salud, los índices de mortalidad asociados ala EDA, descendieron en todo el mundo el 75%
entre 1980 y 2008, pero siguen siendo muy elevados y se han mantenido en los últimos años.
En el año 2017, 1.6 millones de personas murieron por enfermedad diarreica a nivel mundial,
comparado con otras causas: lesiones intencionales, suicidio, homicidio, conflictos,
terrorismo sumaban 1, 355,000 muertes. La enfermedad diarreica fue la causa de más de
medio millón de muertes infantiles de los 5.4 millones de niños que fallecen en 2017.
La enfermedad diarreica, es la tercera causa de muerte infantil a nivel mundial, solo detrás de
la neumonía y las complicaciones de parto prematuro.
A pesar del gran avance que significa la hidratación oral como herramienta para el
tratamiento y prevención de la deshidratación en la enfermedad diarreica, es necesario
revisar y actualizar a la luz de la evidencia disponible, otros aspectos como: diagnóstico,
decisiones terapéuticas, criterios de manejo ambulatorio u hospitalización, papel de los
fármacos, medidas de prevención. Puntos en los que el médico necesita guía y orientación.
Definición
La diarrea aguda es una alteración intestinal con un incremento en el volumen de agua, en las
evacuaciones, disminución de la consistencia (líquida o blanda) y un incremento de la
frecuencia igual o mayor a tres evacuaciones en un día que puede acompañarse de fiebre y
vómitos con una duración menor a catorce días. La disminución de la consistencia es más
importante que el aumento de la frecuencia. La diarrea infecciosa es debida a una etiología
viral, bacteriana y parasitaria; se asocia frecuentemente con síntomas de náuseas, vómito y
cólico abdominal.
Para efectos de esta guía los términos enfermedad diarreica aguda (EDA) o diarrea líquida
aguda (DAL) se usarán, significando lo mismo.
325
Etiología
Las causas más comunes de gastroenteritis infecciosa difieren por edad, región geográfica y
tipo de diarrea. El rotavirus, Cryptosporidium, Shigella y la Escherichia coli enterotoxigénica
(ETEC) fueron los agentes más importantes, en un estudio grande que se realizó en países en
vías de desarrollo, donde se analizaron 13,129 muestras. El rotavirus es el más común en
niños menores de 2 años, mientras que la shigella fue el más frecuente entre las edades de 2
a 5 años.
Figura 26. Mortalidad infantil por agente causal, en la enfermedad diarreica

Fuente: Modificado de: Data Source Troeger et al. 2018. Diarrheal diseases by BeRNAdeta Dadosodioite, Hansodioh Ritchie
and Max Roser. This entry was first published in November 2019. Our World in Data. https://ourworldindata.org/diarrheal-
diseases.
326
Diarrea liquida aguda
En lactantes y preescolares, la diarrea liquida aguda se debe en su mayoría al rotavirus, en
niños mayores es más frecuente por E. coli (ETEC). En la diarrea liquida aguda (DAL), los
diferentes agentes etiológicos causan síntomas que son clínicamente indistinguibles.
Usualmente no es necesario realizar un diagnóstico microbiológico específico, para decidir el
tratamiento y los antibióticos no están indicados.
Diarrea invasiva (con sangre). Disentería

En los países con recurso limitados, la shigelosis es la etiología más común de la diarrea
invasiva, o con sangre. Es la mayor causa de mortalidad y se asocia con una alta incidencia de
bacteriemia, convulsiones y complicaciones que comprometen la vida. Las 4 especies son:
Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, y Shigella sonnei.
La S. Flexneri es la especie predominante en países en vías de desarrollo. Los niños con
shigelosis deben recibir tratamiento con antibióticos.
Epidemiología
Para el año 2014 la tasa de letalidad es de 0,26% para el menor de 5 años y 0.44% para el
menor de un año, del total de egresos hospitalarios.
En los niños menores de un año es la cuarta causa de morbilidad y de mortalidad y en los
menores de 5 años representa la segunda causa de egreso hospitalario y la cuarta causa de
mortalidad.
Condiciones asociadas
Tabla 108. Condiciones asociadas a la enfermedad diarreica.
Infecciones bacterianas Emergencias
Infecciones sistémicas
graves quirúrgicas
Influenza Neumonía Intususcepción
Sarampión Infección del tracto urinario Apendicitis
Fiebre por dengue Meningitis
Infección por virus de la Sepsis
inmunodeficiencia humana
Malaria
La malnutrición, hacinamiento, falta de higiene y agua segura, así como el desconocimiento de las
normas sanitarias favorecen la incidencia de diarrea.
Fuente: Modificado de: Harris, MD Approach to the child with acute diarrhea in resource-limited countries. UpToDate Inc.
https://www.uptodate.com (Accessed on Aug 2020).
Factores de riesgo
Tabla 109. Factores de riesgo para diarrea persistente y para deshidratación
327
Factores que incrementan el riesgo de
Para diarrea persistente
deshidratación
Desnutrición. Niños < de 1 año particularmente los de 6 meses.
Evacuaciones con moco y sangre. Lactantes con bajo peso al nacimiento.
Uso indiscriminado de antibióticos Niños con > de 5 evacuaciones en las últimas 24 h.
Frecuencia alta de evacuaciones (> 10 por Niños con > de 2 vómitos en las últimas 24 h.
día).
Persistencia de deshidratación (> 24 h). Niños a los que no se la ofrecido o no han tolerado
los líquidos suplementarios.
Lactantes que no han recibido lactancia materna
durante la enfermedad.
Niños con signos de desnutrición.
Fuente: Modificado de: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Diarreica Aguda en niños de dos meses a cinco
años en el primero y segundo nivel de atención, México: Secretaría de Salud, 2008
Clasificación de la diarrea
La evaluación debe incluir historia de la duración, frecuencia y carácter de la diarrea, así
como las características de las deposiciones. Se clasifica en 3 tipos:
 Diarrea liquida aguda, al menos 3 evacuaciones liquidas o de menor consistencia a
lo usual en un periodo de 24 horas.
 Diarrea invasiva (disentería): sangre macroscópica en la deposición (ya sea por
historia o por inspección), de menos de 14 días de evolución, acompañada de
fiebre. Debida a la inflamación exudativa del intestino delgado distal y de la
mucosa del colon, a causa de invasión bacteriana.
 Diarrea persistente: evacuaciones liquidas o de menor consistencia, o
sanguinolentas de mayor o igual a 14 días.
Tabla 110. Diferencias clínicas de enfermedad diarreica de etiología viral y bacteriana

Diarreas de etiología viral Diarrea de etiología bacteriana
Vómitos Vómitos poco frecuentes
Las evacuaciones líquidas abundantes Las evacuaciones no suelen ser tan voluminosas
Sin moco ni sangre. Con moco y/o sangre
Eritema en el área del pañal Con dolor abdominal.
Fuente: MINSAL.Equipo técnico de actualización Guías clínicas de pediatría. Año 2020.
La valoración del niño con diarrea liquida aguda, debe incluir lo siguiente:
 Temperatura: la fiebre es común en la enfermedad diarreica, la presencia de fiebre
o hipotermia nos debe de hacer sospechar una comorbilidad.
 Tracto respiratorio: la taquipnea hace sospechar una coexistencia de neumonía
más deshidratación.
328
 Abdomen: dolor abdominal intenso relacionado a gastroenteritis aumenta la
posibilidad de una emergencia quirúrgica. Se observa obstrucción intestinal hasta
en 2.5% de pacientes con disentería por shigella. La intususcepción se puede
presentar con diarrea liquida aguda y fuerte dolor abdominal intermitente, se
puede palpar una masa cilíndrica a nivel abdominal, la apendicitis también se
puede presentar con diarrea más dolor abdominal.
 Sistema nervioso central: la deshidratación puede llevar a irritabilidad, la
deshidratación grave se puede manifestar con letargia y coma. Encefalopatía y/o
convulsiones se observan en la enfermedad diarreica severa causada por shigella,
en menos frecuencia debida a salmonella.
Estado de hidratación
Valorado en base a los signos y síntomas, los estudios demuestran que usar una combinación
de 3 o 4 de estos signos físicos se puede determinar una deshidratación del 3 al 5 por ciento
o mayor.
La OMS recomienda la valoración de signos clínicos asociados a deshidratación. Estos signos

por sí solos tienen limitantes, si se usan como predictores independientes. La ausencia de
cualquier signo en particular no es garantía suficiente de que el paciente ha sido
debidamente rehidratado.
Tabla 111. Signos y síntomas que evalúan el estado de deshidratación
Signos y síntomas de deshidratación en niños con diarrea aguda

Niño con diarrea aguda sin Niño con diarrea aguda,
Niño con diarrea aguda con
deshidratación clínicamente deshidratación y datos clínicos
deshidratación sin choque
detectable de choque
Disminución del nivel de
 Decaído o apariencia
Buena apariencia conciencia: soporoso o
deteriorada
comatoso
 Respuesta alterada: irritable
Alerta y reactivo Piel pálida o marmórea
o letárgico
Gasto urinario normal  Ojos hundidos Extremidades frías

Coloración de la piel sin
 Taquicardia Taquicardia.
cambios
Extremidades tibias  Taquipnea Taquipnea
 Disminución de la turgencia
Tono ocular normal Pulsos periféricos débiles.
de la piel
Membranas mucosas húmedas. Gasto urinario disminuido
Coloración de la piel sin
Frecuencia cardiaca normal
cambios
329
Patrón respiratorio normal Extremidades tibias.
Pulsos periféricos normales Mucosas secas.
Tiempo de llenado capilar Pulsos periféricos normales
Tiempo de llenado capilar
Turgencia de la piel normal
normal
Presión sanguínea normal Presión sanguínea normal
Las viñetas rojas identifican a niños con mayor riesgo de progresar a choque
Estado nutricional
La diarrea recurrente se asocia con desnutrición, lo cual contribuye al retraso o déficit
irreversible del desarrollo cognitivo. Los niños que tienen malnutrición y presentan diarrea se
deben evaluar de acuerdo con lineamientos de la OMS, lo cual se revisa en un capítulo
aparte.
Estos niños tienen un mayor riesgo de desarrollar sobrecarga de líquidos e insuficiencia
cardiaca congestiva durante la rehidratación. Además, el riesgo de infección bacteriana es
mayor. Por lo que requieren un abordaje individual para su rehidratación, cuidado nutricional
y antibióticos.
Apoyo diagnóstico
 No se recomienda el uso de las siguientes pruebas diagnósticas en materia fecal
para el diagnóstico de infección bacteriana invasora: azúcares reductores, pH,
sangre oculta, conteo de leucocitos y lactoferrina.
 No se recomienda el uso: de presencia de sangre macroscópica en heces como
predictor de infección bacteriana invasora.
 No se recomienda hacer de rutina examen directo de materia fecal, coprológico,
coproscópico o coprocultivo en los niños con DLA.
 Se sugiere considerar la solicitud de prouebas de coprológico o coproscópico en
los casos de EDA de más de 7 días de duración o en casos de diarrea con sangre.
 Se recomienda solicitar examen de coprocultivo en casos de sospecha o
presencia de bacteriemia o septicemia.
 El recuento total de glóbulos blancos y el diferencial pueden sugerir una etiología
viral, bacteriana o parasitaria.
 con etiologías virales: se puede presentar un recuento de glóbulos blancos que
está dentro del rango para la edad o un predominio linfocítico.
 El recuento total de glóbulos blancos y el recuento de neutrófilos a menudo
aumentan con invasivos patógenos bacterianos y el recuento de plaquetas
pueden estar elevados.
330
 En situaciones de sepsis bacteriana: el recuento total de glóbulos blancos y el
recuento de plaquetas puede reducirse en comparación con los valores normales
para la edad.
 La shigelosis puede estar asociada con una reacción leucemoide.
 Un aumento en el recuento de eosinófilos se puede presentar con infecciones
parasitarias.
Tabla 112. Diagnóstico diferencial de la enfermedad diarreica
Alteraciones Alteraciones
Infección no Diarrea relacionada a Enfermedades
gastrointestinales abdominales
entérica medicamentos sistémicas
no infecciosas quirúrgicas
Obstrucción
Neumonía Colitis ulcerativa Terapia antibiótica Diabetes
intestinal
Enfermedad de
Infección de
Crohn o
tracto Intususcepción Colitis pseudomembranosa Hipertiroidismo
Enfermedad
urinario
Celiaca
Isquemia Hiperplasia adrenal

Meningitis
Intestinal congénita
Otitis media Enfermedad de

Apendicitis
aguda Addison
Síndrome de Hipoparatiroidismo
Síndrome de
choque
intestino corto Inmunodeficiencia
toxico
Alteraciones Idiopática/
Mal absorción Miscelánea Inflamación
dietéticas psicógena
Fibrosis Síndrome de Constipación con

Alergia alimentaria Colitis ulcerativa.
quística colon irritable rebosamiento.
Enfermedad Intolerancia a la Enfermedad de

Toxinas
celiaca lactosa Crohn.
Alergia a las
Síndrome urémico Enterocolitis de
proteínas de la
hemolítico. Hirschsprung.
leche
Evacuaciones por
Diarrea del lactante
inanición
Abuso Infantil:
- Munchausen por
Poder
- Abuso sexual.
331
Manejo
Seleccionar un plan para prevenir o tratar la deshidratación, según el grado de deshidratación
Plan de tratamiento A: terapia de rehidratación oral para niños con diarrea aguda y sin
deshidratación.
Plan de tratamiento B: terapia de rehidratación oral para niños con diarrea aguda y algún
grado de deshidratación.
Plan de tratamiento C: tratar urgentemente la deshidratación.
En los niños menores de 5 años con EDA sin deshidratación, ¿ofrecer sales de rehidratación
oral (SRO), comparado con líquidos con base en frutas o cereales, bebidas carbonatadas,
sueros hiposmolares, solución de sal y azúcar u otros líquidos con sodio y glucosa, disminuye
el riesgo de deshidratación y/o evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia.
 Se recomienda ofrecer un líquido adecuado para prevenir la deshidratación en
niños con diarrea, después de cada deposición así:
- En menores de dos años, 50 a 100 mL. (aproximadamente de 2-3 oz)
- En niños de dos años o más, 100 a 200 mL. (aproximadamente de 3-6 oz).
 Se considerarán líquidos adecuados para tal efecto:

- Sales de rehidratación oral.
- Líquidos preparados mediante cocción de cereales en grano o molidos (arroz,
maíz o cebada) y cocinados en agua, o aquellos que se preparan con papa o
plátano, o arroz.
- Agua, siempre y cuando, se combine con la dieta habitual, que incluya
alimentos con almidón (papa, yuca, maíz), preparados de preferencia con sal.
 No se recomienda administrar los siguientes líquidos durante un episodio
diarreico:
- Bebidas carbonatadas (como gaseosas o refrescos de soda)
- Bebidas rehidratantes para deportistas
- Soluciones orales de electrolitos con menos de 40 mmol/L de sodio en su
composición
- Solución de agua, sal y azúcar.
Tabla 113. Composición de las sales de rehidratación oral disponibles
SRO osmolaridad reducida gramos/litro SRO Osmolaridad reducida mmol/litro

Sodio 75
Cloruro de sodio 2.6
Cloruro 65
Glucosa anhidra 13.5
Glucosa anhidra 75
Cloruro de potasio 1.5
Potasio 20
Citrato trisódico 2.9
Citrato 10
Peso total 20 Osmolaridad total 245

Fuente: MINSAL. Equipo técnico de actualización Guías clínicas de pediatría. Año 2020.
332
En los niños menores de 5 años con diarrea aguda y algún grado de
deshidratación
 Se recomienda realizar la rehidratación por vía oral a los niños menores 5 años
con EDA y algún grado de deshidratación con sales de rehidratación oral de baja
osmolaridad, con concentración de sodio entre 75 y 84 mmol/L y osmolaridad
total entre 240 y 250 mOsm.
 Se recomienda realizar la rehidratación por vía oral en los niños menores 5 años
con EDA y algún grado de deshidratación con sales de rehidratación oral de baja
osmolaridad, usando los siguientes volúmenes:
- Ofrecer entre 50 y 100 ml/kg durante 2 a 4 horas.
- Las sales de rehidratación oral deben ofrecerse frecuentemente, a libre
demanda, en cantidades pequeñas y con cuchara. Se puede considerar el uso
de la sonda nasogástrica si el niño no es capaz de beber o vomita de forma
persistente, administrar el mismo volumen en 4 horas por esta vía.
- Se recomienda monitorizar la rehidratación oral de forma regular, cada hora.
- Ver hoja de seguimiento a tratamiento de la diarrea plan B, en anexo 2.
Tabla 114. Reposición del volumen de líquidos con depleción de volumen

moderada por edad y peso
Volumen de líquido a
Edad Peso
reponer
<4 meses <5 kg 200 a 400 mL
4 to 12 meses 5 a 8 kg 400 a 600 mL
1 to 2 años 8 a 11 kg 600 a 800 mL
2 to 4 años 11 a 16 kg 800 a 1200 mL
5 to 14 años 16 a 30 kg 1200 a 2200 mL
>14 años >30 kg 2200 a 4400 mL
Fuente: Modificada de: World Health Organization. The treatment of diarrhea: A manual for physicians and other senior
health workers -4th revision. World Health Organization, Geneva 2005.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf.
333
 En los niños menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, se
recomienda definir el fracaso de la hidratación oral cuando el niño:
- Tiene gasto fecal elevado (el alto volumen, ≥ 10 ml/kg de peso y frecuencia de
las deposiciones impide la hidratación, a pesar de que se ha administrado
adecuadamente las sales de rehidratación oral) que impide la terapia de
rehidratación oral TRO.
- Ingesta insuficiente de sales de rehidratación oral por somnolencia.
- Vómito incoercible.
 En los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, se

recomienda no iniciar la terapia de rehidratación oral en caso de
(contraindicaciones de la TRO):
- Distensión abdominal con íleo paralítico.
- Sospecha de cuadro agudo de abdomen quirúrgico.
- Alteración del estado de conciencia o presencia de convulsiones.
 En los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, se

recomienda utilizar la rehidratación endovenosa únicamente cuando se detecta:
- Deshidratación grave.
- Fracaso en la terapia de rehidratación oral.
- Al menos una contraindicación de la terapia de rehidratación oral o de la vía
nasogástrica.
 En los niños menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, en los
que se decidió la rehidratación endovenosa Se recomienda utilizar lactato de
Ringer. En ausencia de estas soluciones, utilizar cloruro de sodio al 0,9%, con el fin
de corregir el déficit.
 Se recomienda terminar la rehidratación vía oral con sales de rehidratación oral,
en los niños menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, en los
que se decidió la rehidratación endovenosa, si se utiliza lactato de Ringer o
solución de cloruro de sodio al 0,9%, cuando sea posible.
 Se recomienda reponer 25 mL/kg por cada hora, hasta alcanzar la hidratación en
los niños menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, en los que
se decidió la rehidratación endovenosa. Lo que habitualmente se obtiene en dos a
cuatro horas (50 a 100 mL/kg). Los niños deben ser evaluados clínicamente cada
hora hasta obtener la hidratación.
Al niño menor de 5 años con EDA y deshidratación grave se recomienda administrar
líquidos intravenosos inmediatamente:
334
 Administrar 100 ml/kg de la solución lactato de Ringer, tienen la misma eficacia
para corregir la deshidratación y/o evitar complicaciones como hiponatremia e
hipokalemia que administrar solución salina al 0,9%.
 El volumen debe ser repartido de la siguiente manera:
- Lactantes menores de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos,
luego administrar 70 ml/ kg en 5 y media horas.
- Niños de más de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego
administrar 70 ml/kg en 2 y media horas.
 Si el paciente puede beber, ofrecer sales de rehidratación oral por vía oral hasta
que se instale la infusión.
 Si hay dificultades con el acceso venoso y el niño no puede beber, se recomienda
insertar una sonda nasogástrica y pasar los líquidos endovenosos por esta vía a la
misma velocidad.
- Repetir otra carga de 30 ml/kg en 30 minutos si el pulso es débil.
- Reevaluar al niño cada media hora.
 Si la hidratación no mejora, administrar la solución más rápido. Después de seis
horas en los lactantes, o tres horas en pacientes mayores, evaluar el estado del
paciente.
 Luego elegir el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el
tratamiento.
 No se recomienda el uso de soluciones dextrosadas, ni de agua destilada con
adición de electrolitos, para la corrección de la deshidratación grave.
 Se recomienda continuar con la alimentación habitual y apropiada para la edad:
lactancia materna, fórmula láctea y sólidos, según la edad del niño; durante el
episodio de EDA. Aquellos que reciben una fórmula láctea apropiada para la edad,
se recomienda continuarla a la dilución y frecuencia normal.
 No se recomienda el uso de fórmulas lácteas especiales o terapéuticas (fórmulas
sin lactosa, de soya o hidrolizadas) en los niños menores 5 años con EDA.
 En respuesta a la interrogante ¿algún tipo de dieta especial durante el episodio de
EDA modifica la evolución de la enfermedad? Se recomienda el aporte de
alimentos ricos en carbohidratos complejos (con adecuada cantidad de almidón:
yuca, plátano, papa) y de carnes magras, pescado y huevo; según la edad, y
disponibilidad, en los niños entre 6 meses y 5 años con EDA.
 No se recomiendan las dietas altamente restrictivas o basadas en alimentos
“astringentes” en los niños menores 5 años con EDA.
 No se recomienda dar rutinariamente antibióticos a los niños con EDA menores
de 5 años.
335
Se recomienda dar antimicrobianos a los niños menores 5 años con EDA que presenten las
siguientes condiciones clínicas:
 Sospecha o confirmación de bacteriemia o sepsis.

 Sospecha de infección por Vibrio cholerae en el contexto de un brote detectado
de cólera en la región.
 Diarrea con sangre, fiebre alta (mayor o igual a 39 °C) y regular estado general.
 diarrea con sangre y no tengan opción de revaluación clínica en 48 horas.
Detección o aislamiento de:

 Shigella spp., Giardia lamblia o intestinalis o E. histolytica (trofozoítos o complejo
E. dispar/histolytica) Salmonella spp., solo si son pacientes con riesgo de
bacteriemia (menores de 6 meses, asplenia funcional o anatómica, infección por
VIH/SIDA, enfermedad crónica del tracto gastrointestinal, hemoglobinopatía, en
tratamiento inmunosupresor, desnutridos moderados o graves o
inmunocomprometidos).
Tabla 115. Uso de antimicrobianos en la enfermedad diarreica aguda
Recomendaciones de uso de antimicrobianos a los niños menores de 5 años con EDA
 Ampicilina 150 mg/kg/día, cada 6 horas IV.

Opción terapéutica empírica de primera línea,
cuando esté indicado dar antimicrobiano a los  Amoxicilina 50 mg/kg/día, cada 8 horas
niños menores de 5 años con edad.  Trimetroprim- Sulfametoxazol 10 mg/kg/día,
cada 12 horas.
Como alternativa de segunda línea cuando  Cefotaxima
este indicado dar antimicrobiano en los casos de 50 a 150 mg/kg/dia, 4-6 dosis
niños con: sospecha de bacteriemia y/o sepsis, o  Ceftriaxona
en quienes no mejoren con el médicamento de 75 mg/kg/día en 2 dosis. Por 7 días.
primera elección. Uso exclusivo para el manejo  Ciprofloxacina
intrahospitalario, para administración 400 mg cada 12 horas (adolescentes con
intravenosa. salmonelosis).
Metronidazol
Se recomienda como primera elección en caso 35 a 50 mg/kg/día en 3 dosis. 7 a 10 días,
de Giardia y Entamoeba histolytica máximo 750 mg. VO
Trimetoprim/sulfametoxazol.
En caso de sospecha o brote de cólera 8-10 mg/kg/dosis cada 12 horas. En base a TMP.
336
Eficacia de administrar micronutrientes, otras sustancias en un niño con EDA
 No se sugiere ofrecer suplemento de vitamina A como tratamiento para disminuir

la duración de la diarrea en los niños menores de 5 años con EDA.
 Se recomienda la administración de zinc vía oral en los niños menores 5 años con
EDA, así: 10 mg en niños menores de 6 meses y 20 mg en niños entre 6 meses a 5
años, por 10 a 14 días; con el fin de disminuir la duración de la enfermedad.
Administrar presentación farmacológica de zinc en jarabe de sulfato o acetato, sin
hierro y sin otros micronutrientes.
 No se sugiere rutinariamente el uso de probióticos, prebióticos, simbióticos o
leches fermentadas en los niños menores 5 años con EDA.
 Utilizados juntamente con la terapia de rehidratación, los probióticos parecen ser
seguros y tener claros efectos beneficiosos en la reducción de la duración y la
frecuencia en la diarrea infecciosa aguda.
 La evidencia demuestra que los mayores beneficios se obtienen con una sola cepa
de microorganismos vivos.
 No se recomienda:
- Uso de medicamentos antidiarreicos como el subsalicilato de bismuto,
esméctita, carbón activado y caolín; así como loperamida, metoclopramida.
- El empleo de tratamientos homeopáticos, ni de acupuntura en niños menores
de cinco años con EDA para disminuir la duración de la enfermedad.
- Las etnoprácticas por “curanderos” o “sobadores” para disminuir la duración de
la enfermedad.
- Uso de otras formas de terapia alternativa (terapias aromáticas, esencias
florales, bioenergética y demás terapias alternativas).
A la luz de la evidencia actual, para el manejo se planteará en forma de interrogante las
acciones y las recomendaciones a seguir.
 El ámbito en el que se debe realizar el manejo y la vigilancia.
 Criterios para realizar tratamiento intrahospitalario.
337
 Criterios para trasladar a los niños con EDA a un mayor nivel de
complejidad/atención en salud.
 Las indicaciones para dar de alta a niño con EDA que estuvo en urgencias u
hospitalizado.
Según los criterios de la OMS, que consultan en el primer nivel de atención: deberán ser
manejados con plan A en casa con SRO. Sin deshidratación serán tratados en el hogar, previa
instrucción y educación a los padres y cuidadores para que reconozcan los signos de alarma
para consultar nuevamente.
A continuación, recomendaciones para el manejo en un nivel de mayor complejidad y la
necesidad de hospitalización.
Se recomienda hospitalizar a los niños con:

 Deshidratación grave o con signos de choque:
- Disminución del nivel de conciencia
- Piel pálida o moteada
- Extremidades frías
- Taquicardia, taquipnea, pulsos periféricos débiles
- Tiempo de llenado capilar prolongado y/o hipotensión
 Alteraciones neurológicas:
- Somnolencia
- Letargia
- Crisis convulsivas
 Vómito persistente e incoercible que impide la terapia de rehidratación oral.
 Síntomas que sugieran una enfermedad grave como un proceso abdominal
quirúrgico.
 Niños que vuelven a consultar por deshidratación durante el mismo episodio
diarreico (reingreso por deshidratación).
 Niños con sospecha de deshidratación hipernatrémica:
- Presencia de movimientos - Hiperreflexia
de mandíbula - Convulsiones
- Incremento en el tono - Adormecimiento
muscular - Coma
 Niños con factores de riesgo para muerte:
- Edemas en miembros inferiores
- La presencia de proceso infeccioso mayor asociado
- Presencia de neumonía, sepsis o infecciones neurológicas
 Cuidadores que no pueden proveer un adecuado cuidado en casa.
 Criterios de alta hospitalaria:
- Tolerancia a la vía oral al menos durante 24 horas
338
- Buen estado general e hidratación
- Resolución de condición que origino el ingreso
- Mejoría clínica
- Padres o cuidadores capaces de continuar plan A en casa.
Todo paciente que ha retornado al hogar debe de tener un seguimiento por la UCSF, para
educación en salud, sobre todo los pacientes con patología subyacente, factores de riesgo,
complicaciones asociadas según la clasificación del grupo dispensarial.

 Realizar medidas higiénicas, consumir agua potable.
 Lactancia materna exclusiva primeros 6 meses y continuada hasta los 2 años o
más.
 Adecuada eliminación de excretas.
 Vacunación contra rotavirus según esquema vigente del MINSAL.
 Llevar a consultar a todo niño o niña con gastroenteritis aguda (GEA) al
establecimiento de salud más cercano.
 No automedicación.
 No etnoprácticas.
Prevención secundaria: basada en la administración temprana de SRO lo que reduce las
complicaciones y el número de visitas a los servicios de salud y hospitalización.
339
340
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (CIE-10: K21)
Generalidades
El paso del contenido gástrico hacia el esófago (reflujo gastroesofágico [RGE]) es un proceso
fisiológico que ocurre en los lactantes, niños y adultos saludables. La mayoría de los
episodios son breves y no causan síntomas o daño esofágico ni traen complicaciones.
Por el contrario, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ocurre cuando los
episodios de reflujo se asocian con complicaciones como esofagitis o pobre ganancia de
peso, el rango de síntomas y complicaciones varían según la edad del niño.
Definición
Hay varios términos relacionados al reflujo gastroesofágico (RGE), que son usados
inconsistentemente tanto en la literatura como en la práctica clínica. Se incluyen:
 Reflujo gastroesofágico (RGE): se refiere al paso de contenido gástrico hacia el
esófago.
 RGE no complicado: especifica que el RGE es el proceso fisiológico de
regurgitación frecuente en ausencia de consecuencias patológicas.
 Regurgitación: describe el reflujo sin esfuerzo hasta la orofaringe o más allá. Se
usa este término para referirse al RGE obvio, si el reflujo sale o no de la boca;
Otros términos comúnmente utilizados son "escupir" o "derramar".
 Vomitando: describe la expulsión forzada (que involucra los músculos
abdominales y respiratorios) del reflujo fuera de la boca, pero no necesariamente
de forma repetitiva.
 Rumiación: se refiere a la regurgitación voluntaria del contenido gástrico hacia la
boca para auto estimulación, se puede presentar a cualquier edad incluyendo
lactantes.
Etiología y factores de riesgo

Factores anatómicos que predisponen al reflujo gastroesofágico son:
341
 El ángulo de His (formado por el esófago y el eje del estómago) es obtuso en los
recién nacidos, pero disminuye con el desarrollo.
 Presencia de hernia del hiato, que desplaza al esfínter esofágico inferior hacia la
cavidad torácica.
Otros factores predisponentes:

- Medicamentos: diazepam, teofilina, metilxantinas.
- Fumado
- Alcohol
- Malos hábitos alimenticios: comer en exceso, comer tarde en la
noche, colocarse en posición supina justo después de comer.
- Alergias alimenticias
- Ciertos alimentos: grasientos, con alta acidez
- Desordenes de la motilidad
- Relajación transitoria del esfínter esofágico
- Obesidad
- Posición supina
- Discapacidades del neurodesarrollo: parálisis cerebral, síndrome
de Down.
Epidemiología
El RGE es muy frecuente en lactantes saludables, en los que el contenido gástrico se puede
regresar hacia el esófago 30 o más veces diariamente. Algunos de estos episodios de reflujo
pueden resultar en regurgitación hacia la cavidad oral, esto tiende a disminuir con la edad, y
son raros en niños mayores de 18 meses.
En un estudio con lactantes saludables menores de 13 meses, la regurgitación fue más

frecuente alrededor de los 4 meses (61%) y disminuyó al 21% a los 6-7 meses.
La asociación entre regurgitación durante la niñez y el desarrollo subsecuente de ERGE, aún
no ha sido bien estudiada, un reporte sugiere que los episodios frecuentes de regurgitación
durante la lactancia podrían estas asociados a la probabilidad de ERGE en la niñez tardía.
342
Tabla 116. Síntomas y signos que se pueden asociar con RGE en niños de 0 a 12 años
Síntomas Signos
Generales Generales
o Incomodidad/irritabilidad o Erosión dentaria
o Falla en el medro o Anemia
o Rechazo a la alimentación
o Postura cervical distónica
(Síndrome de Sandifer)
Gastrointestinales Gastrointestinales
o Regurgitación recurrente con o sin
vómitos en escolares o Esofagitis
o Epigastralgia/dolor torácico o Contracción esofágica
o Hematemesis o Esófago de Barret
o Disfagia/odinofagia
Vía aérea Vía aérea
o Sibilancias o Apnea del sueño
o Estridor o Asma
o Tos o Neumonía recurrente asociada con
o Ronquera aspiración
o Otitis media recurrente
Modificada de: JPGN Volume 66, Number 3, March 2018. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines
Tabla 117. Síntomas y signos de "bandera roja" que sugieren trastornos distintos de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico
Síntomas y signos Comentario
General Sugiere una variedad de condiciones incluyendo
Pérdida de peso infecciones sistémicas
Letargia
Fiebre Sugiere infección del tracto urinario, especialmente en
Irritabilidad excesiva/dolor lactantes y escolares
Disuria
Aparecimiento de regurgitación/vómitos El aparecimiento tardío, así como el aumento o

>6 meses o aumento/persistencia >12–18 persistencia de síntomas después de la lactancia, según
meses de edad el curso natural de la enfermedad, pueden indicar el
diagnóstico de ERGE
Neurológico
Fontanela abombada/aumento del
Sugieren el aumento de la presión intracraneal debido
perímetro cefálico
a meningitis, tumor cerebral o hidrocefalia
Convulsiones
Macro/microcefalia
343
Gastrointestinal Indicativo de estenosis hipertrófica pilórica (lactantes
Vómitos persistentes hasta los 2 meses)
Sugiere aumento de la presión intracraneal
Vómitos nocturnos Es un síntoma de obstrucción intestinal. Descartar
Vómitos biliosos enfermedad de Hirschsprung, atresia intestinal,
vólvulos, intususcepción.
Hematemesis Sugiere un sangrado potencial serio proveniente del

esófago, estomago, o tubo digestivo superior, asociado
a ERGE, enfermedad ácido-péptica, Mallory-Weiss o
esofagitis por reflujo
Diarrea crónica Sugiere gastro enteropatía inducida por proteína de los

alimentos.
Sangrado rectal. Indican varias condiciones: gastroenteritis aguda
bacteriana, enfermedad intestinal inflamatoria, así
como condición quirúrgica aguda y sangrada por
gastro enteropatía (sangrado por proctocolitis).
Clasificación
El RGE puede ser clasificado en 3 categorías:
 Fisiológico
 RGE patológico o ERGE
 RGE secundario (hay una causa subyacente).
Complicaciones
 Esofagitis
 Constricción
 Esófago de Barret.
Apoyo diagnóstico
Las siguientes son recomendaciones conjuntas de la Sociedad Norteamericana de
Gastroenterología Pediátrica y de la Sociedad Europea de Nutrición, Hepatología y
Gastroenterología Pediátrica.
Todas con metodología GRADE, para la fuerza de cada recomendación.
Sobre las intervenciones diagnosticas en la ERGE:
 Se sugiere no usar estudios con contraste de bario, para el diagnóstico de ERGE

en lactantes y niños. Se recomienda únicamente para descartar anomalías
anatómicas.
344
 Se sugiere no usar ultrasonografía para el para el diagnóstico de ERGE en
lactantes y niños. Se recomienda únicamente para descartar anomalías
anatómicas.
 Se sugiere no usar esófago-gastro-duodenoscopia para el diagnóstico de ERGE
en lactantes y niños. Se recomienda, la esófago-gastro-duodenoscopia con
biopsia, únicamente para el abordaje de complicaciones de la ERGE.
 Se sugiere no usar manometría para el diagnóstico de ERGE en lactantes y niños.
Considerar su uso si se sospecha trastorno de la motilidad.
 Se sugiere no usar pruebas con inhibidores de la bomba de protones (IBP) como
parte del diagnóstico de ERGE en lactantes. Se sugiere usar IBP en una prueba de
4 a 8 semanas, cuando hay signos típicos (epigastralgia o dolor retroexternal)
como prueba diagnóstica de ERGE.
 Se sugiere no usar IBP, como prueba diagnóstica en pacientes con síntomas
extraesofágicos.
Tabla 118. Diagnóstico diferencial de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Obstrucción gastrointestinal Otros desordenes gastrointestinales
Estenosis pilórica Acalasia
Malrotación con volvulus Gastroparesias
Intususcepción Gastroenteritis
Enfermedad de Hirschsprung Ulcera péptica
Bridas antral/duodenal Esofagitis eosinofílica
Cuerpo extraño Alergia/intolerancia a alimentos
Hernia encancerada Enfermedad inflamatoria intestinal
Síndrome de arteria mesentérica superior Pancreatitis
Apendicitis
Neurológicos Infecciosos
Hidrocefalia Sepsis/meningitis
hematoma subdural Infección del tracto urinario
Hemorragia Intracraneal Infección de vía aérea superior/inferior
Masa intracraneal Otitis media
Hepatitis
Metabólico/endocrino Otros
Galactosemia Síndrome de Munchausen
Intolerancia hereditaria a la fructosa Negligencia o abuso infantil
Defectos del ciclo de la urea Vómitos auto inducidos
acidemias amino y orgánicas Síndrome de vomitador cíclico
Defectos de la oxidación de ácidos grasos Síndrome de rumiación
345
Hiperplasia adrenal congénita/crisis adrenal
Tóxicos Renal
Envenenamiento por plomo Uropatía obstructiva
Otras toxinas Insuficiencia renal
Cardiaco
Insuficiencia cardiaca
Anillo vascular
Disfunción autonómica
Tratamiento.
Las siguientes son recomendaciones conjuntas de la Sociedad Norteamericana de
Gastroenterología Pediátrica y de la Sociedad Europea de Nutrición, Hepatología y
Gastroenterología Pediátrica.
Todas con metodología GRADE, para la fuerza de cada recomendación.
Acerca del tratamiento de la ERGE:
Tratamiento no farmacológico
 Se sugiere espesamiento de las comidas para lactantes con ERGE que presenta
regurgitación/vómitos evidentes.
 Se sugiere modificar los volúmenes y la frecuencia de la alimentación según la
edad y el peso, para evita la sobre alimentación en lactantes con ERGE.
 Se sugiere una prueba de 2 a 4 semanas con una formula basada en proteínas
extensamente hidrolizadas, en aquellos lactantes con ERGE en los que un óptimo
tratamiento no farmacológico falla.
 Se recomienda no usar terapias posicionales (elevación de la cabeza,
posicionamiento lateral o prono) como tratamiento de la ERGE durante el sueño,
en lactantes.
 Se sugiere que se debe considerar la elevación de la cabeza o el posicionamiento
lateral en escolares con ERGE.
 Se sugiere no usar masajes, probióticos o herbolaria.
 Se sugiere informar a los responsables del niño que el sobre peso se asocia con
mayor prevalencia de ERGE.
Tratamiento farmacológico
346
 Se recomienda no usar antiácidos/alginatos para el tratamiento crónico de
lactantes y escolares con ERGE.
 Se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) como
tratamiento de primera línea en el reflujo relacionado a la esofagitis erosiva en
lactantes y escolares con ERGE.
 Se recomienda el uso de antagonistas de receptores de histamina-2 (ARH2s) en el
tratamiento de del reflujo relacionado a la esofagitis erosiva en lactantes y
escolares con ERGE, si los IBP no están disponibles o están contraindicados.
 Se recomienda no usar ARH2s o IBP para el tratamiento de llanto/irritabilidad en
niños saludables.
 Se recomienda no usar ARH2s o IBP para el tratamiento de regurgitación en niños
sanos.
 Se recomienda un ciclo de 4-8 semanas de ARH2s o IBP para el tratamiento de
signos típicos (epigastralgia o dolor retroexternal) en escolares con ERGE.
 Se recomienda no utilizar ARH2s o IBP en pacientes con síntomas
extraesofágicos (tos, sibilancias, asma), excepto ante signos típicos de ERGE y/o
pruebas diagnósticas sugestivas.
 Se recomienda que se reevalúe la eficacia del tratamiento, descartar otras causas
de los síntomas, después de 4-8 semanas.
 Se sugiere no usar domperidona en el tratamiento de la ERGE de lactantes y
escolares.
 Se sugiere no usar metoclopramida en el tratamiento de la ERGE de lactantes y
escolares.
 Se sugiere no usar procinéticos, como tratamiento de primera línea en la ERGE de
lactantes y escolares.
Tabla 119. Dosis de los fármacos más usado en el tratamiento de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico
347
Medicamentos Dosis
Inhibidores de la bomba de protones
Omeprazol 1 mes a 12 años:
VO: Inicio: 1 mg/kg/24 dividido en 1 o 2 dosis
(máx. 20 mg/24 horas), luego 0.2 a 3.5 mg/kg/24
horas.
Alternativa:
3 - < 5 kg: 2.5 mg/día
5 - <10 kg: 5 mg/día
10 - < 20 kg: 10 mg/día
>20 kg: 20 mg/día
IV: iniciar 0.5 mg/kg (máximo 20 mg) al día e

incrementar a 2 mg/kg (máximo 40 mg)
Propulsivos
Metoclopramida (clorhidrato) 0.1-0.2 mg/kg/dosis IV/IM/VO
Dosis máxima: 0.8 mg/kg/24 horas o 10 mg/dosis
Fuente: MINSAL. Equipo técnico actualización Guías clínicas de pediatría. Año 2021.
Cirugía
La cirugía es necesaria solo en una pequeña cantidad de pacientes con ERGE. En aquellos
pacientes que mejoran con el tratamiento farmacológico, la necesidad del tratamiento
quirúrgico (funduplicatura) ha disminuido sensiblemente. Sin embargo, la cirugía antirreflujo
sigue siendo uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes realizados durante la
infancia y la primera infancia.

Sospecha según sintomatología y referencia a segundo nivel.

Confirmar diagnóstico según sintomatología y hallazgos al examen físico, categorizar y
evaluar manejo según disponibilidad de medicamentos para tratamiento farmacológico.
Referir con gastroenterólogo según corresponda por falta de respuesta a tratamiento

farmacológico del cual se disponga, o para realización de otros estudios diagnósticos.
348
Anemia (CIE-10: D50-D64)
Generalidades
La anemia es el motivo de consulta hematológica más frecuente en pediatría, siendo la causa

principal ferropenia secundaria a deficiencia nutricional, sin embargo, se deben tomar en
consideración otras patologías, fundamentados en una anamnesis dirigida con exploración
física exhaustiva y acompañado de exámenes de laboratorio que guiarán a un adecuado
diagnóstico y terapéutica.
Definición
La anemia se define por la disminución del número de hematíes y de la concentración de
hemoglobina (Hb) por debajo de dos desviaciones estándar (DE) con respecto a la media que
corresponde a su edad y sexo.1 La alteración fisiopatológica principal en anemia es: hipoxia
tisular sistémica.
Epidemiología
En El Salvador la “palidez” es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los diferentes
niveles de atención, sin embargo, cuando se registran la mayoría son clasificadas como
anemia de tipo no especificada (D64.9) con cerca de 5,000 consultas para el 2018, y en
segundo lugar aquellas asociada a la deficiencia de hierro sin otra especificación con 1,663
atenciones para el mismo año, siendo el sexo masculino el mayormente afectado en ambos
diagnósticos en un 55%. Los departamentos que registran mayor número de consultas son
San Salvador, La Paz y Cuscatlán.
Etiología
La anemia se puede dar de acuerdo con las siguientes causas: anemia por aumento de las
pérdidas (hemorragias), eritropoyesis insuficiente o inadecuada, hemólisis acelerada o por
una combinación de estas.
1
M. R. Pavo García, et al., Anemia en la edad pediátrica, Act Pediatr Aten Prim. 2016; 9(4):149-
55
349
La gravedad de la anemia dependerá de la capacidad regenerativa de la médula ósea y de su
velocidad de instauración. Los pacientes con anemia de instauración crónica desarrollan
mecanismos compensadores por los cuales la anemia es bien tolerada.
Pueden ser síntomas y signos de anemia:

 Cansancio, fatiga o intolerancia al  Palidez de piel y/o mucosas.
ejercicio.  Taquicardia, dilatación cardiaca o
 Irritabilidad. soplo sistólico.
 Anorexia.  Rágades bucales, aumento en la caída
 Pagofagia o pica (apetencia por comer del cabello, alteraciones ungueales.
hielo, tierra u otras sustancias no
 Esplenomegalia.
nutritivas).
 Retrasos del desarrollo, del aprendizaje  Ictericia cutánea o conjuntival, coluria,
o problemas de atención. acolia.
Clasificación
Las anemias pueden clasificarse atendiendo a diversos criterios: morfológicos (VCM),

velocidad de instauración (aguda o crónica) o fisiopatología (regenerativas o
hiporregenerativas).
Anemia microcítica: volumen corpuscular medio < 2 DE para su edad.
Según los índices eritrocitarios y del perfil férrico, se debe diferenciar:

 Hipocrómica (CHCM < 2 DE), hiporregenerativa (reticulocitos < 1%) y perfil férrico
alterado: sospecha de anemia ferropénica.
 Con ferritina elevada y transferrina baja: así puede cursar la anemia de trastorno
crónico (ATC). En esta se encuentran los siguientes hallazgos:
- Disminuye la vida media del hematíe,
- Se produce una eritropoyesis medular insuficiente, por falta de respuesta o
disminución de la eritropoyetina.
- Déficit funcional de hierro.
- Hay aumento de hepcidina (limita la absorción intestinal de hierro).
- El tratamiento de la ATC es el de la enfermedad subyacente.
 Con perfil férrico y amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) normal : sospecha de
talasemia.
350
Anemia macrocítica
Volumen corpuscular medio > 2 DE para su edad (en general, > 100 fl), que puede deberse a:
1. Causa farmacológica (anticomiciales, inmunosupresores).
2. Déficit de vitamina B12 o de ácido fólico.
Otras causas:
 Esferocitosis (aunque suele ser  Hipotiroidismo.
normocítica, puede cursar con  Posesplenectomía.
microcitosis).  Infiltración medular.
 Drepanocitosis.  Anemias diseritropoyéticas.
 Síndrome de Down.  Anemia sideroblástica adquirida.
 Enfermedades hepáticas  Mielodisplasias.
 Blackfan-Diamond.
Anemia normocítica
Volumen corpuscular medio normal para su edad. Para el diagnóstico diferencial se debe
guiar por la existencia o no de reticulocitosis.
Hiperregenerativa
En la anemia hiperregenerativa (reticulocitos > 3%) tendremos que descartar anemia
hemolítica (solicitar test de Coombs) o pérdidas por sangrado. La clasificación más frecuente
de anemias hemolíticas diferencia, a grandes rasgos, anemias hemolíticas corpusculares y
extracorpusculares.
Anemias hemolíticas corpusculares

 Defectos en la membrana eritrocitaria: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis;
diagnóstico: frotis de sangre periférica.
 Hemoglobinuria paroxística nocturna; diagnóstico: citometría de flujo o, clásicamente,
test de Ham.
351
 Defectos enzimáticos: déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, déficit de
piruvato-kinasa. Diagnóstico: actividad enzimática o determinación molecular de
mutaciones.
 Defectos en la síntesis de hemoglobinas:
Grupo HEM: porfirias.
Defectos en la síntesis de globinas. Diagnóstico: electroforesis de hemoglobinas o
high-performance liquid chromatography (HPLC), cualitativos (drepanocitosis y otras
hemoglobinopatías) y cuantitativos (talasemias).
Anemias hemolíticas extracorpusculares
 Anemias hemolíticas inmunes: autoinmunes o isoinmunes. Diagnóstico: test de

Coombs
 Anemias hemolíticas no inmunes:
- Idiopáticas.
- Secundarias a fármacos, infecciones, venenos, enfermedad hepática,
hiperesplenismo.
- Metabólicas: enfermedad de Wilson.
- Mecánicas: prótesis valvulares cardiacas, síndrome hemolítico-urémico, púrpura
trombocitopénica trombótica, coagulación intravascular diseminada, síndrome de
Kasabach-Merrit, hemoglobinuria por ejercicio.
Hiporregenerativa
La anemia hiporregenerativa (reticulocitos < 1%) puede corresponderse con una anemia
ferropénica; otras causas son: infecciones, fármacos, sangrado agudo, anemia de trastorno
crónico, enfermedad renal, hiperesplenismo, aplasia medular, anemia sideroblástica
congénita, neoplasia maligna, enfermedad hepática, endócrina o reumática.
Diagnóstico
Es importante realizar una correcta anamnesis para identificar factores de riesgo o
predisponentes para determinados tipos de anemia.
352
Antecedentes personales: ictericia perinatal, prematuridad, patologías de base, tratamientos
recientes, malformaciones acompañantes en el caso de anemias congénitas como función,
Blackfand-Diamond, Schwachman-Diamond, disqueratosis congénitas, síndrome de Down.
Antecedentes familiares: talasemias, hemoglobinopatías, coagulopatías.
Procedencia racial
Edad:
Anemia fisiológica del lactante: se produce una disminución de la hemoglobina (Hb) hasta
que las necesidades de oxígeno son mayores que la liberación de oxígeno; generalmente
cursa con una Hb de 9-11 mg/dl. Ocurre frecuentemente a las 8-12 semanas de vida en
lactantes a término y a las 3-6 semanas de vida en lactantes pretérmino. No precisa
tratamiento.
Son datos de alarma que orientan a patología subyacente en un lactante:
 Valores de Hb < 9 g/dl.
 Descensos de Hb muy precoces (antes de las cuatro semanas de vida).
 Signos o síntomas de hemólisis (ictericia, coluria, acolia, hepatomegalia. En estos niños
con datos de alarma habría que descartar pérdidas por sangrado, incompatibilidad del
Rh o el sistema ABO, infecciones congénitas, transfusiones feto-fetales en embarazos
múltiples, anemias hemolíticas congénitas (esferocitosis, déficit de a G6PDH).
 En caso de debut entre los 3-6 meses de vida es necesario descartar causa patológica.
 Son periodos de mayor susceptibilidad de anemia ferropénica la edad de lactante y la
adolescencia.
Evaluación de la dieta: lactancia materna o artificial; introducción de alimentación
complementaria, excesiva ingesta de lácteos.
Otros: viajes recientes (parasitosis, infecciones), tratamientos farmacológicos, relación con
ingesta alimentaria (déficit de G6PDH).
En la exploración física prestaremos especial atención a la coloración de piel y mucosas

(palidez o ictericia) así como la existencia de rágades bucales y alteraciones ungueales y/o
capilares; la presencia de taquicardia o soplo sistólico; hepatoesplenomegalia.
353
Ante un paciente con sospecha de anemia, las pruebas complementarias iniciales que
debemos solicitar son:
 Hemograma (con índices hematimétricos y recuento de reticulocitos).
 Para valorar reticulocitosis se utilizará el porcentaje de reticulocitos con respecto al total
de la serie roja. Una cifra de reticulocitos mayor del 3% indica anemia hiperregenerativa,
para compensar hemólisis o pérdida sanguínea. En algunas ocasiones puede emplearse
el recuento de reticulocitos corregido (RRC = % reticulocitos × hematocrito (Hto) del
paciente/Ht normal) que responde a diferencias en el hematocrito y es también un
indicador de la actividad eritropoyética. Un RRC mayor de 1,5 indica aumento de
producción de hematíes 1-5.
 La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) o red cell distribution width (RDW) es un
parámetro que muestra la variación en el volumen de los glóbulos rojos y sirve como
medida de la anisocitosis. Se encuentra típicamente aumentado en la anemia ferropénica
y deficiencia de ácido fólico. Valor normal de 12 a 14%.
 Perfil hepatorrenal: útil para descartar hemólisis. Las anemias hemolíticas cursan con
elevación de la bilirrubina no conjugada, elevación de aspartato aminotransferasa
(GOT/AST) y del lactato deshidrogenasa (LDH) y un descenso de la haptoglobina
(proteína que transporta la Hb en sangre y que se elimina más rápidamente de la
circulación cuando está unida a la Hb).
 Perfil férrico: es fundamental para valorar la anemia:
- El hierro sérico (valores normales: 50-150 μg/dl) se altera en múltiples circunstancias
(ej. infecciones) y está sujeto a un ritmo circadiano.
- La ferritina (valores normales: 15-150 ng/ml) refleja los depósitos corporales totales
de hierro después de los seis meses de edad y es el primer parámetro que cae en la
ferropenia. Pero además es un reactante de fase aguda por lo que puede estar
aumentada en caso de infección o inflamación y por lo tanto en las anemias asocia-
das a trastorno crónico.
- La capacidad total de fijación al hierro (TIBC) (valores normales: 240-410 mg/ml) es
un medidor indirecto de los niveles de transferrina y aumenta cuando la
concentración de hierro disminuye. Está disminuida en la malnutrición, la
inflamación, la infección crónica y en patología oncológica.
354
- El Índice de saturación de transferrina (ISTf) resulta de dividir la concentración de
hierro en suero entre el valor de TIBC. Una saturación de transferrina inferior al 10%
se considera patrón oro para determinar ferropenia. Valores normales del 20-50%.
- La transferrina (valores normales: 200-360 mg/dl) es la proteína transportadora de
hierro en plasma. Cuando existe ferropenia, la transferrina aumenta en un intento de
movilizar todo el hierro posible.
Tabla 120 Diagnóstico diferencial de anemia
Conteo de
Anemia microcítica Anemia normocítica Anemia macrocítica
reticulocitos
 Deficiencia de folato,
 Deficiencia de hie-
 Enfermedad crónica vitamina B12
rro, cobre
 Aplasia (Eritroblastope-  Anemia aplasia
 Intoxicación por
nia infantil transitoria,  Disfunción congéni-
plomo, aluminio
 Malignidad ta medular
Bajo  Enfermedades
 Artritis reumatoidea ju-  (Síndrome Diamond,
crónicas
venil Blackfan o Fanconi)
 Malnutrición pro-
 Endocrinopatías  Drogas
teica
 Falla renal  Trisomía 21
 Hipotiroidismo
Normal  Rasgos talasémi-  Hemorragias agudas

cos  Hiperesplenismo
 Anemia sidero-  Anemia diseritropoye-
blastica tica II
 Hemolisis mediada por
anticuerpos
 Hiperesplenismo
 Microangiopatia (Sín-
drome hemolítico uré-
mico, Púrpura trom-
bocitopénica trombó-
 Talasemia  Anemia diseritropoyeti-
tica, coagulación intra-
Alta  Desorden hemo- ca I, III
vascular diseminada,
globina C  Hemolisis activa
Kasabach-Merriett)
 Membranopatias (esfe-
rocitosis, eliptocitosis)
Desordenes enzimáti-
cos (G6PD, piruvatoki-
nasa)
 Hemoglinopatias
Fuente: Nelson Texbook of Pediatrics. 20a. Edición. ELSEVIER (Adaptada de Brunetti M, Cohen J: The Harriet Lane handbook,
17.ª ed., Filadelfia, 2005, Elsevier Mosby, pág. 338.)
355
Tratamiento
Se toma como centro la anemia ferropénica, por ser la anemia tratable más frecuente que se
maneja desde atención primaria. El resto de las anemias, en general, se deberá valorar
evaluación por pediatra o hematólogo pedíatra según condición clínica.
Al momento el MINSAL cuenta con las siguientes presentaciones de hierro oral según Listado
Institucional de Medicamentos Esenciales 1ª versión:
1. Hierro sulfato 125 mg/ml (25 mg/ml de hierro elemental) frasco de 60 ml.
2. Hierro sulfato 300 mg (60 mg de hierro elemental).
3. Hierro sulfato 300 mg + ácido fólico 0.5 mg (60 mg de hierro elemental).
Tabla 121. Profilaxis para anemia ferropénica2

Dosis de hierro elemental
Edad Dosis máxima
diario
Lactante prematuro 2 mg/kg/día 15 mg de hierro elemental / día
Lactante de termino 1 -2 mg/kg/día 15 mg de hierro elemental / día
Niño de 2 a 12 años 2 mg/kg/día 30 mg de hierro elemental / día
Fuente: Hughes, Helen y Kahl Lauren, The Harriet Lane Handbook 21 ed, editorial Elsevier 2018.
Tabla 122. Tratamiento por deficiencia de hierro
Edad Dosis de hierro elemental
2 – 4 mg/kg/día, dividido en una o dos dosis.
Prematuro y lactante
Dosis máxima: 15 mg/día de hierro elemental
3 - 6 mg/kg/día, vía oral dividido en una o dos
Niños
dosis
Fuente: Hughes, Helen y Kahl Lauren, The Harriet Lane Handbook 21 ed, editorial Elsevier 2018.
Indicaciones para la transfusión:3

 Hb 4 g/dL o Hct 12%.
 Hb 4-6 g/dL (o Hct 13-18%) si alguna de las siguientes características clínicas está
presente:
– Características clínicas de la hipoxia.
– Acidosis (generalmente causa disnea).
– Deterioro de la conciencia.
Procedimiento de transfusión
2
Hughes, Helen y Kahl Lauren, The Harriet Lane Handbook 21 ed, editorial Elsevier 2018.
3
OMS, Guidelines for Medical Interns, Clinical Transfusion Practice, pag. 35
356
1. 5 ml/kg de glóbulos rojos empacados o 10 ml/kg de sangre entera suelen ser
suficientes para aliviar la sintomatología aguda. Esto aumentará la concentración
de Hb en aproximadamente 2 - 3 g/dL a menos que haya sangrado continuo o
hemólisis.
2. Transfundir 5 ml/kg de glóbulos rojos da la misma capacidad de oxígeno que 10
ml/kg de sangre entera, además disminuye el riesgo de empeorar la insuficiencia
cardíaca por la menor cantidad de proteína plasmática y volumen.
3. Siempre que sea posible, utilice un análisis de sangre pediátrico y un dispositivo
para controlar la velocidad y el volumen de la transfusión.
4. Aunque la perfusión rápida de líquidos aumenta el riesgo de sobrecarga de
volumen e insuficiencia cardíaca, administre los primeros 5 ml/kg de glóbulos
rojos para aliviar los signos agudos de hipoxia tisular.
5. Administrar furosemida 1 mg/kg por vía oral o 0,5 mg/kg mediante inyección
intravenosa lenta a una dosis máxima de 20 mg/kg si es probable que el paciente
desarrolle insuficiencia cardíaca y edema pulmonar. No mezclar con la sangre.
6. Monitorear durante la transfusión en busca de signos de:
- Insuficiencia cardíaca - Shock

- Fiebre - Hemólisis
- Dificultad respiratoria - CID
- Taquipnea - Reevaluar el Hb o Hct del paciente
- Hipotensión y condición dinámica después de la
- Reacción aguda transfusión.
 Si persiste con anemia más signos clínicos de hipoxia o un nivel de Hb

críticamente bajo, administre una segunda transfusión de 5-10 ml/kg de
glóbulos rojos o de 10 a 15 ml/kg de sangre entera.
 Continuar el tratamiento de la anemia, como con hierro, para ayudar a la
recuperación hematológica.
357
Se deben brindar las siguientes recomendaciones a cuidador de paciente con anemia
ferropénica.
 Es importante que se tome la medicación preferiblemente separado de las comidas, con
agua o zumo natural de naranja (la vitamina C facilita la absorción del hierro), no con
leche, ni café.
 Garantizar que padres o responsable conozcan los alimentos que contienen suficientes
aportes de hierro: carne roja, legumbres (garbanzos, frijoles, lentejas, entre otros), frutos
secos, cereales enriquecidos.
 Evitar consumo excesivo de lácteos puesto que la leche dificulta la absorción de hierro.
 Todo paciente con anemia nutricional a quien se le ha brindado tratamiento debe
continuar el seguimiento a los 3 meses en consulta externa, para evaluación con
exámenes.
 En caso de que el paciente con anemia nutricional que asista a su control y no se
observe mejoría, se debe historiar para verificar cumplimiento de tratamiento y
recomendaciones.
 En caso de persistir la anemia a pesar de cumplimiento adecuado de tratamiento, referir
para evaluación de pediatra o hematólogo pediatra según nivel de atención y condición
clínica.
 Se dará alta de consulta externa al mejorar estado nutricional, resolver anemia.
358
Algoritmo 26. Anemia
Anamnesis
Examen físico
Estado nutricional
NO
Atención primer nivel
*Signos de hemolisis
Taquicardia y/o soplos.
Taquipnea / disnea
Frialdad distal,
hipotensión Hb, Hto, EGH
Pulso débil, lipotimia
Desnutrición severa
SI
SI Hb ≤7 g/dl
Manejo 2° Nivel
NO
Estabilización hemodinámica (C,

A, B), exámenes de laboratorio Consejería nutricional, educación
(hemograma completo, en salud, desparasitar si es
reticulocitos, FSP), prueba necesario, brindar dosis
cruzada. terapéutica de hierro, Hto y Hb
control en 3 meses.
Clasificar Hb 4 g/dL (Hto 12%) o Hb 4-6 g/dL

anemia, ampliar NO (Hto 13-18%) con una de las Si la anemia persiste
siguientes características clínicas referencia a Hospital
estudio de presente: hipoxia, acidosis, deterioro Segundo Nivel para
laboratorio, de la conciencia. evaluación por Pediatra con
interconsulta exámenes
hematólogo
SI
Transfundir: GRE 5 ml/kg o sangre

completa 10 ml/kg en 1 hora,
furosemida 1 mg/kg vía oral o 0.5
mg/kg/dosis IV.
SI
Sigue con anemia y signos

clínicos de hipoxia o un nivel
de Hb críticamente bajo,
administrar una segunda
transfusión de 5-10 ml/kg de
glóbulos rojos empacados o de
10 a 15 ml/kg de sangre entera.
*Signos de hemolisis: ictericia, acolia, coluria, hepatomegalia, esplenomegalia.
359
Algoritmo 27. Diagnóstico diferencial de anemia Perfil de hierro, Ferropenia, Talasemia
electroforesis Intoxicación por plomo
VCM ↓ de Hb, AMO Anemia por enf. Crónica
Anemia sideroblástica
Déficit de cobre
Perfil de
hierro, Infección aguda,
VCM normal PFR, PFH, eritroblastopenia transitoria,
Anemia aislada
Arregenerativa PFT, AMO anemia enfermedad crónica,
enfermedad renal,
hipotiroidismo
Leucemia, tumor maligno,

Pancitopenia anemia aplásica
VCM ↑
Niveles de B12 y Anemia megaloblástica, Sd

folatos, PFT, PFH, Blackfan Diamond, anemia
Prueba de Schilling,
BH completa Fanconi, hepatopatía,
Anamnesis BH completa, AMO
FSP,
FSP hipotiroidismo
Anemia Examen físico Reticulocitos
reticulocitos
Incompatibilidad ABO,
Coombs negativo Incompatibilidad Rh, anemia
hemolítica autoinmune, LES
Hemolisis, BI,
DHL elevadas
Anemia drepanocítica, Talasemia,

anemia hemolítica
Coombs positivo microangiopática, déficit G6PD y
Regenerativa PK, esferocitosis, eliptocitosis
Fuente: Nathan and Oski’s, Hematology and Oncology of

Infancy and Childhood, 8a edición. Pérdida de sangre Hemorragia aguda
360
Tabla 123. Valores hematológicos normales en niños y adolescentes en sangre periférica
Infección de tracto urinario (CIE-10 N39.0)

Generalidades
Las infecciones de tracto urinario (ITU) en los niños se han considerado un factor de riesgo
en la aparición de enfermedad renal crónica, pero se cuestiona este como factor de riesgo
aislado; puesto que sólo el 2% de los niños con insuficiencia renal tienen este antecedente.
Aunque el pronóstico sea favorable en la mayoría de los casos de ITU, es necesario identificar
aquellos pacientes con riesgo de daño renal permanente y progresivo por medio de un
diagnóstico precoz, tratamiento adecuado, monitoreo y derivación oportuna para reducir la
probabilidad de complicaciones y garantizar una mejor calidad de vida.
361
Definición
ITU: crecimiento de gérmenes en el tracto urinario, habitualmente estéril, asociado a

sintomatología clínica compatible, debiendo distinguirse bacteriuria asintomática (BA), que no
presenta síntomas ni signos de reacción inflamatoria de las vías urinarias.
ITU recurrente: dos o más episodios de pielonefritis aguda, un episodio de pielonefritis aguda
y uno o más de cistitis, o tres episodios o más de cistitis durante un año.
ITU atípica o complicada: paciente que presenta sepsis, masa abdominal o vesical, flujo
urinario escaso, aumento de creatinina plasmática, falta de respuesta al tratamiento tras 48-
72 horas e ITU por microorganismo diferente a Escherichia coli.
Epidemiología
En el 2018, el Sistema Único de Información SUIS, registró cerca de 45,000 consultas de
primera vez con diagnóstico de infecciones del tracto urinario en el módulo de atenciones
pediátricas ambulatorias; que se reducen a 25% en las consultas de seguimiento, siendo este
un factor de riesgo ya que al no verificar el cumplimiento total del tratamiento y resolución
de la patología; dicho contexto generaría aumento de resistencia bacteriana y daño renal a
futuro. Situación similar se presenta en los egresos hospitalarios donde se reportan 2,700
casos por ITU, de estos el 2 – 3% de casos progresaron a pielonefritis.
Las ITU afectan principalmente niños menores de 5 años, sexo femenino por sus
características anatómicas y cabe considerar que dentro de las primeras 10 malformaciones
congénitas se encuentran las renales.
Tabla 124. Factores de riesgo de ITU

Factores de riesgo de infección del tracto urinario
Sexo femenino Ropa interior ajustada
Varón no circuncidado Infestación por oxiuros
Reflujo vesicoureteral* Estreñimiento
Aprendizaje del control de esfínteres Bacterias con fimbrias P
Disfunción miccional Anomalías anatómicas (adherencia de labios menores)
Uropatía obstructiva Vejiga neurógena
Instrumentación uretral Actividad sexual
Higiene inadecuada en las niñas Embarazo
¿Baño de burbujas?
Fuente: Tabla modificada de Nelson Tratado de Pediatría 20 edición, capitulo 538. Año 2016.
362
Etiología
Las ITU son causadas principalmente por bacterias colónicas. En las niñas, el 7590% de todas
las infecciones se aísla Escherichia coli, seguido de Klebsiella spp y Proteus spp. Aunque E.
coli también es el microorganismo más frecuente en los niños; algunas series señalan que, en
los niños menores de un año, Proteus es tan frecuente como E. coli; otras indican un
predominio de microorganismos Gram positivos. Staphylococcus saprophyticus y los
enterococos actúan como patógenos en ambos sexos. Los adenovirus y otras infecciones
virales también pueden ocurrir, especialmente como causa de cistitis con hematuria
macroscópica.
Manifestaciones clínicas4
La siguiente tabla es una guía de los signos y síntomas de ITU que los lactantes y niños
mayores presentan.
Tabla 125 Signos y síntomas en lactantes y niños con ITU

Grupos de edad Etapa Mas frecuentes Menos frecuentes
Fiebre Dolor abdominal
Lactante menor de Vómitos Falta de apetito Ictericia
3 meses Letargia Falla de medro Hematuria
Irritabilidad Orina maloliente
Dolor abdominal o en Letargia
el flanco Irritabilidad
Preverbal Fiebre Vómitos Hematuria
Pérdida de apetito Orina maloliente
Mayor de 3 meses Falla de medro
Micción disfuncional Fiebre
Cambio en la Malestar
Frecuencia continencia Vómitos
Verbal
Oliguria Dolor abdominal o en Hematuria
el flanco Orina maloliente
Hematuria
Fuente: Urinary tract infections NICE. Año 2019.
Clasificación
Existen tres formas básicas de ITU: pielonefritis, cistitis y bacteriuria asintomática. La

pielonefritis focal «nefronía» y el absceso renal son menos frecuentes.
4
Urinary tract infections NICE. Año 2019.
363
Pielonefritis clínica: se caracteriza por los siguientes síntomas: dolor abdominal, lumbar o
costal, fiebre, malestar, náuseas, vómitos y/o diarrea. Los recién nacidos pueden mostrar
síntomas inespecíficos, como rechazo parcial del alimento, irritabilidad, ictericia y pérdida de
peso. La pielonefritis aguda puede dar lugar a lesiones renales, denominadas cicatrices
pielonefríticas.
Cistitis: existe una afectación de la vejiga urinaria, y se caracteriza por los siguientes síntomas:
disuria, urgencia miccional, poliaquiuria, dolor suprapúbico, incontinencia y mal olor de la
orina. La cistitis no causa fiebre ni da lugar a lesión renal. El mal olor de la orina no es un
signo específico de una ITU.
La cistitis hemorrágica aguda con frecuencia está causada por E. coli; también por adenovirus
de los tipos 11 y 21. La cistitis por adenovirus es más frecuente en varones, se resuelve
espontáneamente y la hematuria cede al cabo de unos 4 días.
La cistitis eosinofílica es una forma rara de cistitis de etiología desconocida que en ocasiones
se observa en niños. El tratamiento más frecuente consiste en antihistamínicos y
antiinflamatorios no esteroideos.
La cistitis intersticial se caracteriza por síntomas miccionales irritativos, como urgencia

miccional, poliaquiuria, disuria y dolor vesical y pélvico que se alivia con la micción. El
urocultivo es negativo. El trastorno afecta con mayor frecuencia a las adolescentes y es
idiopático. El diagnóstico se realiza mediante la observación por cistoscopia de úlceras en la
mucosa y distensión vesical. Entre los diferentes tratamientos se han empleado la
hidrodistensión vesical y la ablación por láser de las áreas ulceradas, pero no existe ningún
tratamiento que proporcione un alivio definitivo.
364
Bacteriuria asintomática: hace referencia a aquellas situaciones en las que existe un
urocultivo positivo sin manifestaciones de infección. El proceso es más frecuente en las
niñas. La incidencia es menor de 1% en las niñas en edad preescolar y escolar y apenas se ve
en los niños. Es un trastorno benigno que no causa lesión renal.
Nefronía lobar aguda (nefritis lobar aguda): es una masa renal causada por una infección
aguda focal sin licuefacción. Puede tratarse de un estadio precoz del desarrollo de un
absceso renal. Las manifestaciones son las mismas que las de la pielonefritis. El absceso renal
puede ser secundario a una infección pielonefrítica, cálculos renales u obstrucciones; la
infección por Proteus spp. o E. coli contribuyen al desarrollo de esta lesión, que normalmente
requiere una nefrectomía total o parcial.
Diagnóstico
Para todas las pruebas diagnósticas habrá un pequeño número de resultados falsos
negativos; por lo tanto, los médicos deben utilizar criterios clínicos para sus decisiones en los
casos en que las pruebas de orina no respalden los hallazgos.
Análisis de la orina
Preferentemente, el procesamiento de la orina no debería retrasarse más de 30-60 minutos
tras su recogida, para no afectar al crecimiento bacteriano. Si esto no fuera posible, la
muestra utilizada para detectar bacteriuria debe ser refrigerada inmediatamente.
En los niños que controlan los esfínteres, una muestra obtenida a mitad de la micción suele
ser adecuada; antes de obtener la muestra debe limpiarse el introito. En los varones no
circuncidados, el prepucio debe retraerse; si el prepucio no es retráctil, la muestra puede ser
poco fiable por estar contaminada con flora de la piel. La AAP recomienda para niños de 224
meses, que no posean un adecuado control de los esfínteres, debe obtenerse mediante
sondaje o punción suprapúbica. Como alternativa, puede ser útil la colocación, después de
desinfectar la piel de los genitales, de una bolsa de recogida estéril, precintada y adhesiva,
especialmente cuando se obtiene un cultivo negativo o se ha identificado un único
uropatógeno.
 Tira reactiva: tienen utilidad para el diagnóstico la positividad de los nitritos y de la

esterasa leucocitaria. La presencia combinada de ambos parámetros aumenta
365
mucho la probabilidad de que el urocultivo realizado con dicha orina sea positivo,
mientras que su ausencia simultánea reduce mucho esa probabilidad. Debe
recordarse que la presencia de nitritos precisa de un número determinado de
bacterias fermentadoras (la mayoría de los gérmenes gramnegativos) y un tiempo
mínimo de permanencia de la orina en la vejiga de 3-4 horas.
 Examen microscópico del sedimento urinario: la presencia de bacterias en el
sedimento, especialmente si se utiliza la tinción de Gram.
La ausencia de alteraciones en el examen de orina no permite descartar la existencia de ITU,
por lo que en lactantes con fiebre sin foco de corta evolución (menor de 12 horas) es
aconsejable la repetición del estudio urinario tras 24 horas de su primera valoración.
Urocultivo
Es la prueba definitiva para el diagnóstico de ITU, orientando el tratamiento definitivo
según el antibiograma, por lo que se recomienda su realización siempre que sea
posible.
Especialmente necesario en los siguientes pacientes y situaciones siguientes:
- Pacientes que todavía no han alcanzado el control de la micción.
- Pacientes con riesgo de enfermedad grave.
- Sospecha clínica de pielonefritis aguda.
- Discordancia entre la clínica y los hallazgos del análisis de la orina.
Tabla 126. Métodos de recogida de la orina. Ventajas, inconvenientes e indicaciones

Urocultivo positivo Ventajas Inconvenientes Indicación
Aceptables
Riesgo de
indicadores de
Chorro contaminación
≥100,000 UFC/ml de validez Todos los niños
miccional dependiente de
germen diagnostican. continentes
limpio higiene y medidas de
No invasivo
limpieza
Sencillo
Tasa de falsos positivos
Método inicial en
muy elevadas (›50%)
≥100,000 UFC/ml de No invasivo situaciones no
Bolsa adhesiva *Necesita muestra de
germen Sencillo urgentes de niños
confirmación si el
no continentes
resultado es positivo
Método de
Invasivo
confirmación y
Riesgo de trauma
Cateterismo De 10,000 a 50,000 Sensibilidad 95% método inicial en
uretral
vesical UFC/ml de germen Especificidad 99% situaciones
Cierto riesgo de
urgentes de niños
contaminación
no continentes
Cualquier Método de
Invasivo
crecimiento de confirmación y
Éxito evaluable (30-
Punción gérmenes Gram (-) y Técnica de método inicial en
70%)
suprapúbica crecimiento de referencia situaciones
Idealmente precisa
algunos cientos de urgentes de niños
control ecográfico
cocos gran (+) no continentes.
366
Fuente: Tabla tomada de González Rodríguez JD, Rodríguez Fernández LM. Infección de vías urinarias en la
infancia. Protocolo diagnóstico terapéutica pediátrica. 2014; 1:91-108
En las infecciones renales agudas son frecuentes la leucocitosis, la neutrofilia y una velocidad
de sedimentación globular, procalcitonina y proteína C reactiva elevadas. Sin embargo, todos
estos hallazgos son marcadores inespecíficos de inflamación y su elevación no significa que
el niño tenga una pielonefritis aguda.
El objetivo de los estudios de imagen en niños con una ITU es identificar las anomalías
anatómicas que predisponen a la infección, determinar si existe afectación renal activa y
evaluar si la función renal es normal o se encuentra alterada. La AAP recomienda que en un
primer episodio típico de ITU, el primer estudio de diagnóstico por imagen debe ser la
ecografía renal, ureteral y vesical.
La cistouretrografia miccional está indicada si el estudio ecográfico es anormal, el paciente

presenta signos atípicos o tras una ITU febril recurrente. En los niños con antecedentes de
cistitis (disuria, tenesmo, poliaquiuria, dolor suprapúbico), las pruebas de diagnóstico por
imagen suelen ser innecesarias, pero es importante valorar y tratar la disfunción vesical e
intestinal. Si el paciente sufre numerosas ITU inferior es, está indicado realizar una ecografía
renal, pero una cistouretrografía miccional raramente aporta información útil.
Tabla 127. Estudios de imagen recomendados en niños con ITU
Edad del niño y pruebas Tipo de infección

Responde bien al Infección recurrente
Infección atípica
tratamiento en 48 horas
Niños menores de 6 meses
Ecografía durante la
No Si Si
infección aguda
Ecografía a las 6 semanas
Si No No
de la infección
Gammagrafía con DMSA
4-6 meses después de la No Si Si
infección aguda
Considérela si la ecografía
Cistogramas miccionales Si Si
es anormal
Niños de 6 meses a 3 años
No Si No
infección aguda
No No Si
de la infección
No Si Si
4-6 meses después de la
367
infección aguda
No de rutina, considérelos si existe dilatación en la
ecografía, flujo urinario escaso, infección por
Cistogramas miccionales No
microorganismos distintos a E. coli o antecedentes
familiares de reflujo vesicoureteral
Niños mayores de 3 años
No Si No
infección aguda
No No Si
de la infección
4-6 meses después de la No Si Si
infección aguda
Cistogramas miccionales No No No
DMSA, ácido dimercaptosuccínico.
Fuente: tabla adaptada de Nacional Institute for Health and Clinical Excellence. Urisodiory tract infection in
children: diagnosis, treatment, and long-term management. NICE clinical guidelines, n.° 54. Londres, 2007, RCOG
Press, tablas 6-13, 6-14, y 6-15.
Vulvovaginitis, litiasis reno ureteral, hidronefrosis, tumor renal, tuberculosis renal, nefropatía
diabética, patologías intrabdominales de origen digestivo, entre otros.
Tratamiento
La decisión de ingresar o no a un niño con ITU no debe sustentarse de forma exclusiva en la
presencia de fiebre o en los resultados de los parámetros analíticos sugerentes de
pielonefritis. No obstante, dichos parámetros deben tenerse en cuenta a la hora de valorar la
posible repercusión sistémica de la ITU, alteración de la función renal, inicio inmediato de
antibioterapia, tipo de tratamiento y seguimiento.
Si los síntomas son graves, debe obtenerse una muestra de orina para su cultivo e iniciarse el
tratamiento de inmediato. Si los síntomas son leves o el diagnóstico incierto, el tratamiento
puede posponerse hasta conocer los resultados del cultivo, que debe repetirse si éstos son
dudosos.
A continuación, se brindan recomendaciones terapéuticas sin embargo se debe

tomar en consideración sensibilidad de cubo bacteriológico local en caso de no
contar con resultados del cultivo y antibiograma:
1. Trimetoprim - sulfametoxazol (8-12 mg/kg/día, dividida en 2 dosis máximo 160
mg/día; no usar en menor de 2 meses).
368
2. Nitrofurantoína (57 mg/ kg/24 horas, repartida en 34 dosis, máximo 400 mg/día).
3. Amoxicilina (50 mg/kg/24 horas, MDR 90 m/kg/día, máximo 2-3 g/24 horas).
4. Amoxicilina – ácido clavulánico (40 mg/kg/día, MDR 90 mg/kg/día; máx. 875
mg/día).
Tratamiento parenteral disponible
1. Ceftriaxona (5075 mg/kg/24 horas, dividir en 2 dosis, sin superar los 2 g).
2. Cefotaxima (150 mg/kg/24 horas, dividir en 3 dosis, máximo 12 g/24 horas).
3. Ampicilina (150 – 200 mg/ kg/24 horas en 4 dosis, máximo 4 g/24 horas).
4. Gentamicina (5-7.5 mg/kg/24 horas, máx. 500 mg/día; evaluar función renal
antes y durante tratamiento).
5. Ampicilina - sulbactam (150 mg/kg/24 horas, dividir en 4 dosis, máximo 4 g de
ampicilina).
Criterios generales de ingreso hospitalario:
 Edad inferior a tres meses, por el riesgo de bacteriemia y sepsis urinaria.
 Afectación del estado general o aspecto séptico: signos de deshidratación,
decaimiento o disminución de la respuesta a estímulos, palidez, piel moteada,
entre otros.
 Intolerancia a la medicación o a la alimentación oral.
 Alteraciones electrolíticas o de la función renal.
 Malformaciones del sistema urinario: RVU dilatado, uropatía obstructiva, displasia
renal, riñón único.
 Antecedentes de inmunodeficiencia primaria o secundaria.
 Sospecha de mal cumplimiento o dificultad para el seguimiento ambulatorio.
 Fiebre elevada (mayor o igual a 38.5 °C) en niños o niñas de tres a seis meses de
edad.
 Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento.
 Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia reciente, hospitalización
reciente, cateterismo).
369
 Historia familiar de RVU (valorar) o ecografía prenatal con dilatación de la vía
urinaria en estudio.
 Infecciones urinarias febriles de repetición.
 Elevación importante de los reactantes de fase aguda (PCR mayor de 8-10 mg/dl
y/o PCT mayor de 2-5 mg/ml).
 Riesgo social.
La nitrofurantoína no debe emplearse de forma rutinaria en niños con una ITU febril puesto
que no alcanza concentraciones tisulares renales suficientes.
Los niños con un absceso renal o perirrenal, o con infección de unas vías urinarias obstruidas,
a menudo requieren un drenaje quirúrgico o percutáneo, además de un tratamiento
antibiótico y otras medidas de sostén. Los abscesos pequeños pueden tratarse inicialmente
mediante drenaje. En un niño con ITU recurrentes resulta de utilidad la identificación de
factores predisponentes. Muchas niñas en edad escolar padecen una disfunción vesical-
intestinal, cuyo tratamiento suele reducir la probabilidad de ITU recurrentes.
Tabla 128. Opciones de tratamiento antibiótico empírico inicial de las pielonefritis según la
edad del niño
Edad
Mayor de 3 meses con afectación Mayor de 3 meses con afectación leve (o
Lactante menor de 3 meses
moderada/grave moderada en mayor de 12 meses)
De elección: De elección: De elección:
 Ampicilina + gentamicina.  Ceftriaxona  Amoxicilina – ácido clavulánico
Alternativa: Alternativas: Alternativas:

 Ampicilina + cefotaxima.  Cefotaxima  Trimetroprim – Sulfametoxazol
 Gentamicina
Pasar a vía oral en cuanto se Cuando se dispone de los resultados de
compruebe una buena las pruebas de susceptibilidad antibiótica,
respuesta clínica, ausencia dePasar a vía oral cuando se se puede continuar con la misma pauta o
obstrucción al flujo urinario y
compruebe una buena respuesta cambiarla por otro antibiótico.
se conozca el patrón de clínica según antibiograma si se Duración total: 7-10 días.
sensibilidad antibiótica. conoce el patrón de sensibilidad
Duración total: 10-14 días del microorganismo causal.
Duración total: 10-14 días
La profilaxis antimicrobiana con trimetoprim o nitrofurantoína en un 30% de la dosis terapéutica

normal, una vez al día, es otra solución para este problema, pero es innecesaria en la mayoría
de los niños con ITU recurrente en ausencia de reflujo grave. Los trastornos urológicos
relacionados con las ITU que pueden beneficiarse de profilaxis a largo plazo son la vejiga
370
neurógena, la estasis y la obstrucción de vías urinarias, el reflujo vesicoureteral grave y la
litiasis.
Las principales consecuencias de la lesión renal crónica causada por la pielonefritis son la
hipertensión arterial y la insuficiencia renal; cuando se detectan deben ser tratadas
adecuadamente.

Las medidas generales orientadas a reducir las recurrencias de ITU deben ser individualizadas
e incluyen un adecuado aporte de líquidos para conseguir un vaciado vesical frecuente, la
corrección de los factores desencadenantes (mala higiene genitoperineal, vulvovaginitis,
balanitis, sinequias, fimosis, entre otros), evitar irritantes locales (ropas ajustadas, baños de
espuma, cremas, entre otros), la uroterapia estándar para conseguir un hábito miccional
normal con micciones completas pautadas cada 3-4 horas, la corrección del estreñimiento
en caso de estar presente y limitar el uso de antibióticos de amplio espectro para otros
procesos intercurrentes. En la disfunción del tracto urinario inferior se pueden precisar otros
tratamientos como anticolinérgicos y/o técnicas de bioretroalimentación.
El seguimiento de los pacientes que han padecido una ITU surge ante la posibilidad de
alteración nefrourológica o daño renal y la alta probabilidad de recurrencias, debiendo
informar a la familia y al paciente en términos comprensibles acerca de los síntomas
sugestivos de ITU en los que deberá obtenerse una muestra adecuada de orina para realizar
análisis sistemático o tira reactiva y urocultivo si procede, así como de la necesidad del
tratamiento precoz y adecuado.
Dado que el tratamiento de la BA no tiene indicación y que, tras el inicio del tratamiento
antibiótico adecuado, según antibiograma, la erradicación bacteriológica es la evolución
esperada, aun en menores de dos años y/o presencia de RVU, no se recomienda la
realización de urocultivos y/o análisis sistemáticos de orina durante el tratamiento antibiótico
o tras su finalización si la evolución clínica es favorable, aun en caso de anomalías
estructurales y/o funcionales nefrourológicas.
371
Habitualmente, en niños con tracto urinario normal y tras presentar una primera ITU febril,
sobre todo en el caso de varones menores de un año y con prepucio no retraíble, se
recomienda el seguimiento de los pacientes durante el primer año de evolución, instaurando
medidas generales de prevención.
La necesidad de seguimiento de los pacientes con daño parenquimatoso renal se basa en la

posibilidad de desarrollar complicaciones como HTA, proteinuria, alteración de la función
renal y complicaciones durante la gestación, así como episodios recurrentes de pielonefritis
con progresión del daño renal, aunque este riesgo no parece ser muy elevado en ausencia de
anomalías del tracto urinario.
Por tanto, se recomienda la medida de la presión arterial (PA), así como de la proteinuria, la
albuminuria, la alfa-1-microglobulina y la osmolalidad máxima en la primera orina de la
mañana como marcadores de daño renal y/o indicadores de su progresión. Dichas
determinaciones se realizarán para confirmar un posible daño renal, siendo suficiente en este
supuesto la determinación de albuminuria y osmolalidad urinaria máxima, o durante el
seguimiento de una afectación parenquimatosa ya establecida, con la siguiente periodicidad
en ese caso: cada 1-2 años en caso de afectación leve y cada 6-12 meses en los pacientes
con afectación grave o bilateral; reservando la determinación de creatinina plasmática para
estos últimos o para aquellos con alteración de los parámetros básicos en orina. La
monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) se reservará para los pacientes con alteración de
la función renal o ante la sospecha de HTA clínica.
La derivación a nefrología estaría indicada cuando se detecte enfermedad renal o riesgo de

asociarla: anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario, ITU atípicas o recurrentes.
372
Algoritmo 28. Atención paciente pediátrica con ITU
Hematuria (CIE-10 N02)
Generalidades
La presencia de sangre en la orina de un niño sea macro o microscópica, es un motivo de
consulta frecuente que puede ocasionar gran ansiedad en la familia. Es la anomalía urinaria
más común, ya que la gran mayoría de las enfermedades que afectan al aparato urinario
cursarán en algún momento de su evolución con hematuria.
Epidemiología
En la actualidad en el MINSAL no existe un registro adecuado del diagnóstico de hematuria.
Sin embargo, la hematuria microscópica aislada benigna es la más frecuente de todas, tiene
una prevalencia de 0.5 a 4 % en niños de edad escolar, con una incidencia en niñas mayores
de 6 años de 340/100,000 y en niños de 120/100,000.
373
Definición
Hematuria: es la presencia anormal de hematíes en la orina procedentes del riñón o de las
vías urinarias, ya sean visibles a simple vista (hematuria macroscópica) o aparente solo en el
análisis de orina (microhematuria).
Etiología
Una vez detectada la hematuria, es necesario tratar de identificar la etiología, ya que,
basándose en los datos recogidos en una meticulosa historia clínica, orientan qué tipo de
exploraciones y pruebas complementarias estarán indicadas en una valoración diagnóstica
inicial.
Tabla 129. Causas de hematuria
Hematuria glomerular Hematuria extra glomerular
Infecciosas: Renal:
- Glomerulonefritis aguda - Nefropatía intersticial:
postinfecciosa - Infecciosa (PNA, TBC renal)
- Endocarditis bacteriana - Metabólica (calcio, oxalato, úrico)
- Hepatitis - Tóxica (fármacos, otros
- VIH - Necrosis tubular.
- Nefritis de Shunt Enfermedades quísticas renales:
Primarias: - Enfermedad renal poliquística
- Nefropatía IgA - Otras
- Glomerulosclerosis focal y Patología vascular:
segmentaria - Trombosis vasos renales
- Glomerulonefritis proliferativa y - Malformaciones vasculares
mesangial - Rasgo drepanocítico.
- Glomerulonefritis Traumatismos
membranoproliferativa Tumores:
- Glomerulonefritis membranosa - Wilms, nefrona mesoblástica
374
- Glomerulonefritis extracapilar. Extrarrenal:
- Hipercalciuria, hiperuricosuria
Sistémicas: - Infección urinaria
- Nefropatía purpúrica - Malformaciones urinarias
- Síndrome hemolítico urémico - Uropatía obstructiva
- Nefropatía diabética - RVU
- Lupus eritematoso sistémico - Litiasis
- Amiloidosis - Traumatismos
- Pasodiorteritis nodosa - Fármacos (ciclofosfamida)
- Síndrome de Goodpasture - Tumores (rabdomiosarcoma)
- Coagulopatías
Con incidencia familiar: - Malformaciones vasculares (síndrome de
- Síndrome de Alport cascanueces)
- Nefropatía por membrana basal - Hematuria por ejercicio
fina
- Otras nefropatías hereditarias
Fuente: Tomada de: Carrasco Hidalgo-Barquero M, de Cea Crespo JM. Hematuria. Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1:53-68
Los pacientes que presentan hematuria pueden mostrar sintomatología variable dependiendo
de su etiología y gravedad; puede incluir hasta síntomas indicativos de ciertas enfermedades.
Clasificación
Se puede acercar a la clasificación de la hematuria desde diversos puntos de vista, y cada uno
de ellos tendrá utilidad a la hora de decidir su manejo.
Según el momento de aparición durante la micción:
1. Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro miccional y después aclara.

Sugiere origen uretral.
2. Terminal: al final de la micción, a veces incluso como un goteo sanguinolento
justo tras acabar la micción. Sugiere origen cercano al cuello vesical.
375
3. Total: a lo largo de toda la micción; puede proceder del riñón, del tracto urinario
superior o de la vejiga.
Según la cantidad de hematíes por campo:
1. Hematuria microscópica o microhematuria: solo detectable mediante tiras

reactivas de al menos, 1+ de sangre en orina. Confirmado por: examen
microscópico del sedimento: más de 5 hematíes por campo en orina fresca
centrifugada o más de 5 hematíes por microlitro en orina fresca no centrifugada.
2. Hematuria macroscópica o macrohematuria: cuando la presencia de hematíes es
suficientemente intensa para teñir la orina a simple vista (>1 ml de sangre/litro de
orina; >5000 hematíes por μl).
Según la duración:
1. Hematuria persistente: hematuria que se encuentra seis meses después de la
primera determinación. La microhematuria se considera significativa clínicamente
cuando persiste en al menos tres muestras de orina consecutivas y separadas
entre ellas de dos a cuatro semanas.
2. Hematuria transitoria: se observa en una muestra aislada o en un tiempo inferior a
seis meses.
Tabla 130. Características según sitio de ocurrencia

Parámetros Glomerular No glomerular
Coloración
Pardo oscura, verdosa-marrón Roja, rosada
(si, macroscópica)
Coágulos Ausentes A veces presentes
Cilindros
Generalmente presentes Ausentes
hemáticos
Morfología Eumórficos o isomórficos
Dismórficos (>80%)
hematíes Dismórficos (<20%)
Acantocitos >5% <5%
Vcm <60-70 fl Vcm similar a circulantes
Índices
Ade elevada Ade similar a circulantes
eritrocitarios
Vcmo/vcms <1 vcmo/vmcs ≥1
Proteinuria Frecuente variable (>100-500 Variable (>100-500 mg/dl)
376
mg/dl Infrecuente leve (<100mg/dl)
Indolora ± síndrome miccional
Datos clínicos
Uniforme durante la micción En ocasiones no es uniforme
Fuente: Tomado: Marta Carrasco Hidalgo-Barquero (1), José M.ª de Cea Crespo (2) Hematuria. Protoc diagn ter
pediatric. 2014; 1:53-68
Diagnóstico
Ante un niño con hematuria, la evaluación deberá incluir una anamnesis meticulosa, una
exploración física completa y un análisis de orina. Se debe prestar una atención especial a los
antecedentes familiares, a la identificación de anomalías anatómicas y síndromes
malformativos, a la presencia de hematuria macroscópica y a las manifestaciones de
hipertensión, edema o insuficiencia cardíaca.
La hematuria que depende de las vías urinarias superiores se origina en el interior de la

nefrona (glomérulo, túbulos contorneados o colectores e intersticio) y la que depende de las
vías urinarias inferiores tiene su origen en el sistema pielocalicial, uréter, vejiga o uretra.
La hematuria originada en el interior del glomérulo se asocia con frecuencia a una orina de
color marrón, cola o té, o burdeos, a una proteinuria medida mediante tiras reactivas >100
mg/dl, a cilindros de hematíes en el análisis microscópico de la orina y a hematíes
deformados en orina (sobre todo acantocitos). La hematuria originada en el interior de los
túbulos contorneados o de los túbulos colectores puede asociarse a la presencia de
leucocitos o de cilindros de células del epitelio tubular renal.
Por el contrario, la hematuria cuyo origen se encuentra en las vías urinarias inferiores puede
asociarse a hematuria macroscópica de color rojo brillante o rosada, a hematuria terminal
(hematuria macroscópica que ocurre en el tramo final de la micción), a coágulos sanguíneos,
a una morfología normal de los hematíes en orina observados mediante microscopia y a una
leve proteinuria medida mediante tiras reactivas (<100 mg/dl).
Los pacientes que presentan hematuria pueden mostrar síntomas indicativos de ciertas
enfermedades. El hallazgo de una orina del color del té o de la cola, de edema facial o
corporal, de hipertensión y de oliguria son síntomas clásicos de una glomerulonefritis, es
377
típicamente indolora, aunque puede asociarse a dolor en el flanco cuando es aguda o
inusualmente grave.
El antecedente de una infección reciente de la piel, del aparato gastrointestinal o de las vías
respiratorias superiores apunta hacia una glomerulonefritis postinfecciosa, un síndrome
hemolítico-urémico o una nefritis de la PHS. La aparición de una erupción cutánea junto a
molestias articulares debe hacernos sospechar una nefritis de la PHS o una nefritis del LES.
La presencia de poliaquiuria, disuria y fiebre inexplicada sugiere una infección de vías

urinarias, mientras que un cólico renal es indicativo de nefrolitiasis. Una masa en la fosa renal
puede apuntar hacia la presencia de hidronefrosis, de quistes renales, de trombosis de la vena
renal o de un tumor.
La hematuria que se asocia a cefalea, cambios en el estado mental, alteraciones visuales
(diplopía), epistaxis o insuficiencia cardíaca es indicativa de hipertensión arterial grave. Los
pacientes que se presentan con hematuria y antecedentes de traumatismo requieren una
exploración inmediata.
Siempre se debe descartar un síndrome de malos tratos infantiles en caso de

presentarse con hematuria y equimosis perineales sin causa clara.
Entre las enfermedades glomerulares hereditarias se incluyen la nefritis hereditaria (síndrome

de Alport), la enfermedad de la membrana basal glomerular adelgazada, la nefritis del LES y la
nefropatía por IgA (enfermedad de Berger). Otras enfermedades renales que cursan con
hematuria y que también poseen un componente hereditario son la enfermedad poliquística
renal (EPR) (autosómica recesiva [EPRAR] y autosómica [EPRAD]), la urolitiasis, el síndrome
hemolítico-urémico atípico y la enfermedad/rasgo de células falciformes.
Existen diversos síndromes malformativos que presentan enfermedad renal como el

síndrome VATER (anomalías de los cuerpos vertebrales, atresia anal, fístula traqueo-esofágica
y displasia renal). La hematuria que se observa en pacientes con alteraciones neurológicas o
cutáneas puede deberse a una serie de trastornos renales sindrómicos como la esclerosis
tuberosa, el síndrome de von Hippel Lindau o el síndrome de Zellweger (síndrome
cerebrohepatorrenal). Las alteraciones anatómicas de los genitales externos pueden
asociarse a hematuria y/o enfermedad renal.
378
Una orina de color rojizo, pero sin presencia de hematíes puede observarse en diversas
situaciones. La orina hemo-positiva clínicamente significativa sin hematíes se debe a la
presencia de hemoglobina o de mioglobina. La hemoglobinuria sin hematuria se puede
observar en casos de hemólisis aguda o crónica. La mioglobinuria sin hematuria se produce
como consecuencia de rabdomiólisis secundaria a lesión del músculo esquelético, y suele
asociarse a un incremento de la creatincinasa plasmática cinco veces superior a su valor
normal. La rabdomiólisis casi siempre es clínicamente relevante y puede deberse a una
miositis vírica, a una lesión por aplastamiento, a alteraciones electrolíticas graves
(hipernatremia, hipofosfatemia), a hipotensión, al síndrome de coagulación intravascular
diseminada, a toxinas (drogas, veneno), a trastornos metabólicos musculares y a convulsiones
prolongadas. La orina hemo-negativa clínicamente inocua puede presentar un color rojizo,
de color cola o burdeos, y se debe a la toma de diversos fármacos, alimentos (zarzamora,
remolacha) o de colorantes alimentarios y caramelos; mientras que una orina de color
marrón oscuro (o negra) puede ser producida por varios metabolitos urinarios.
Tratamiento
Indicaciones de ingreso:
 Alteración del estado general o  Intolerancia digestiva.
estado hemodinámico.  Dudas cumplimiento
 Deterioro de la función renal, terapéutico.
hipertensión, edemas, oliguria  Lactantes.
 Hematuria macroscópica  Condiciones asociadas.
postraumática.  Riesgo social
 Dolor abdominal o lumbar
intenso.
Se recomienda derivar a un nefrólogo pediátrico a los pacientes con hematuria microscópica

persistente de más de un año de duración y a los pacientes con nefritis (glomerulonefritis y
nefritis tubulointersticial), hipertensión, insuficiencia renal, urolitiasis o nefrocalcinosis, o
antecedentes familiares de enfermedad renal como EPR o nefritis hereditaria.
379
1. Higiene diaria
2. Ingesta de líquidos orales abundantes
3. No automedicación
1. Todo paciente con hematuria debe tener seguimiento en consulta externa a la
semana con examen general de orina y valorar ampliar estudio según necesidad.
2. Citas de seguimiento cada 3 meses.
3. Valorar referencia con nefrólogo pediatra en caso de hematuria persistente.
380
Algoritmo 29. Atención para pacientes con hematuria Hematuria glomerular
- Hemograma completo
¿Hematuria?
- Electrolitos, Ca, BUN/Cr
- Proteínas en suero / albumina
- Colesterol
Anamnesis y examen físico - C3, C4
- ASO / Anti DNAasa B
-ANA
-Anticuerpos antineutrofilos
¿HTA? -Cultivo faríngeo / cutáneo (si
¿Edema? procede)
¿Oliguria? SI
Referencia a -Aclaramiento de creatinina y
¿Antecedentes familiares?
¿Alteraciones visuales y/o cefalea? hospital proteínas totales en orina de 24
¿Masa abdominal?
S horas
¿Equimosis o signos de sangrado?
NO Hematuria extraglomerular
¿Orina marrón o color cola? Paso 1: Cultivo de orina
¿Proteinuria (> 30 mg/dl)? Paso 2: Creatinina y calcio en
Examen general de orina
¿Cilindros hemáticos? orina, células falciformes,
¿Síndrome nefrítico agudo? ecografía renal/vesical.
Paso 3: análisis de orina a padres y
hermanos.
. NO Si cristaluria, urolitiasis o
¿Cistitis? 1ª vez del nefrocalcinosis: CA, creatinina,
cuadro? ácido úrico y oxalato en orina de
¿Es hemo- positivo? 24 horas.
SI Si hidronefrosis / ectasia del
NO
SI sistema pielocalicial: Cirstograma.
Hemólisis TC renal.
Descartar fármacos,
alimentos, colorantes Referencia a
Brindar educación en alimentarios y hospital
salud, tratamiento y caramelos
control en 1 semana y
seguimiento trimestral
Fuente: Tomado de: Kliegman Robert M, Nelson Tratado de Pediatría 20 ed, capitulo 522 y adaptada por el MINSAL
381
Síndrome nefrítico CIE-10 N00
Generalidades
Alrededor del 10% de los niños que padecen hematuria macroscópica poseen una forma
aguda o crónica de glomerulonefritis, que puede asociarse a una enfermedad sistémica. En la
edad pediátrica, la causa más frecuente es la glomerulonefritis aguda postestreptocócica,
aunque no debemos olvidar que existen otras causas. Por tanto, es importante realizar un
diagnóstico precoz para plantear una opción terapéutica.
Definición
El síndrome nefrítico (SN) es un conjunto de manifestaciones clínicas causadas por un
proceso inflamatorio en el glomérulo, que produce disminución de la filtración glomerular,
con retención de sodio y agua. Se acompaña de hipertensión arterial (HTA) e insuficiencia
renal en grado variable, con oliguria y edema. Se caracteriza por hematuria glomerular con
un sedimento activo con hematíes dismórficos, cilindros hemáticos y granulosos. La
proteinuria está presente en grado variable.
Epidemiología
La glomerulonefritis postestreptocócica es la causa más frecuente de síndrome nefrítico en el
mundo. Tiene una mayor incidencia en países en vías de desarrollo, el riesgo de esta, es
mayor en los niños entre 5 y 12 años y adultos mayores de 60 años.
Etiología
Según su etiología, la glomerulonefritis (GN) puede clasificarse en:
Post-infecciosa:
 Bacteriana: estreptococo β hemolítico grupo A, Streptococcus viridans,
Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus o epidermidis, brucella,
Salmonella typhi o paratyphi.
 Viral: hepatitis B, Epstein-Barr, citomegalovirus, sarampión, parotiditis, varicela,
parvovirus.
 Parasitaria: malaria, esquistosomiasis, toxoplasmosis.
 Micótica: cándida albicans, coccidioidesimmitis, histoplasma capsulatum.
Enfermedades sistémicas:
 Púrpura de Schönlein-Henoch
 Lupus eritematoso sistémico
 Poliangeítis microscópica
 Granulomatosis de Wegener
 Enfermedad por anticuerpo anti-membrana basal glomerular con (Síndrome de
Goodpasture) o sin hemorragia pulmonar
 Enfermedad del suero.
 Hepatopatías crónicas
Heredo familiares:
 Síndrome de Alport
Idiopáticas:
 Nefropatía por IgA
 Glomerulonefritis membrano proliferativa tipo I y II
 Glomerulonefritis con semilunas idiopática
El paciente típico desarrolla un síndrome nefrítico agudo 1-2 semanas después de presentar
una faringitis estreptocócica o 3-6 semanas después de un pioderma estreptocócico. El
antecedente de una infección específica puede estar ausente porque los síntomas fueron
leves o se resolvieron sin que los pacientes recibieran tratamiento específico o buscaran
atención médica. La intensidad de la afectación renal varía desde cuadros de hematuria
microscópica asintomática con función renal normal hasta cuadros de hematuria
macroscópica con insuficiencia renal aguda.
Según la gravedad de la afectación renal, los pacientes pueden desarrollar grados variables de
edema, hipertensión y oliguria. Los pacientes presentan riesgo de padecer un cuadro de
383
encefalopatía o de insuficiencia cardíaca secundario a la hipertensión o a la hipervolemia. Por
lo general, la fase aguda se resuelve en 6-8 semanas. Aunque la excreción de proteínas en
orina y la hipertensión se suelen normalizar en 4-6 semanas tras el inicio del cuadro, es
posible que la hematuria microscópica persista 1-2 años.
La hematuria puede ser esporádica, intermitente o persistente; micro o macroscópica.
Tabla 131. Resumen de las principales enfermedades que cursan como glomerulonefritis
aguda
Glomerulonefritis
Glomerulonefritis Sindrome de rápidamente
Enfermedades Nefropatia Ig A
postestreptococica Goodpasture progresiva idiopática
(GNRP)
Todas las edades,

10 – 35 años, 15 – 30 años,
Edad y sexo media 7 años, varones Adultos, varones 2:1
varones 2:1 varones 6:1
2:1
Síndrome 90% 50% 90% 90%
nefrítico agudo
Hematuria Ocasionalmente 50% Infrecuente Infrecuente
asintomatica
Síndrome 10 – 20 % Infrecuente Infrecuente 10 – 20%
nefrótico
Hipertensión 70% 30 – 50% Infrecuente 25%
Insuficiencia 50% (transitoria) Muy frecuente 50% 60%

renal aguda
Hemorragia
Periodo de latencia de Tras síndrome pulmonar,
Otras Ninguna
1 – 3 semanas vírico anemia
ferropénica
ASO (70%),
Ig A sérica (50%) Anticuerpos
Pruebas estreptozima positiva
complementari Ig A en capilares anti-MBG ANCA positiva
(95%), C3 -C9;
as cutáneos positivo
C1, C4 normales
Inmunogénica HLA B-12, D ËN¨ (9) HLA-BX 35, DR4 (4) HLA-DR2 (16) Indeterminada
Anatomía patológica renal
384
Proliferación
Microscopia Proliferación difusa Proliferación focal focal  difusa GN con semilunas
óptica
con semilunas
Inmunofluoresce
Ig G granular, C3 Ig A mesangial Sin depósitos de
IgG lineal, C3
ncia difusa inmunoglobulinas
Microscopia Depósitos Ningún

Gibas subepiteliales Ningún deposito
electrónica mesangiales deposito
El 75% se
estabiliza o El 75% se estabiliza o
El 95% se cura Progresión lenta
Pronóstico mejora si se mejora si se trata
espontáneamente en el 25 – 50%
trata con con rapidez
rapidez
Tratamiento De mantenimiento Incierto (opciones Plasmaféresis, Tratamiento
incluye esteroides, esteroide, esteroideo en bolo
aceite de pescado ciclofosfamid
e inhibidores de a
ECA)
Fuente: De Kliegman RM, Greebaum LA Lyte PS; Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy 2a Ed,
Filadelfia, 2004, Elsevier, pag 427.
Diagnóstico
El análisis de orina demuestra la presencia de hematíes, asociados con frecuencia a cilindros
de hematíes, proteinuria y leucocitos polimorfonucleares. Es posible encontrar una leve
anemia normocrómica como consecuencia de la hemodilución y de la hemólisis de bajo
grado existente. El nivel sérico de C3 se reduce significativamente en mayo de 90% de los
pacientes en la fase aguda de la enfermedad y recobra valores normales a las 6-8 semanas
del inicio del cuadro. Aunque la CH50 sérica está por lo general disminuida, en la
glomerúlonefritis pos estreptocócica el componente C4 suele ser normal o sólo desciende
ligeramente.
La positividad de un cultivo faríngeo puede apoyar el diagnóstico, pero también puede indicar
únicamente el estado de portador. La elevación del título de anticuerpos contra antígenos
estreptocócicos confirma una infección estreptocócica reciente. Los títulos de
385
antiestreptolisina O suelen incrementarse tras una infección faríngea, pero es raro que esto
ocurra tras una infección cutánea de origen estreptocócico.
La mejor determinación analítica aislada de anticuerpos para documentar la existencia de una

infección cutánea estreptocócica es la medición de la antidesoxirribonucleasa (ADNAsa) B. Si
está disponible, el cribado positivo con estreptozima (que mide múltiples anticuerpos contra
antígenos estreptocócicos) constituye una herramienta diagnóstica útil.
El diagnóstico clínico de glomerulonefritis postestreptocócica es bastante probable

en un niño, sin embargo, es importante descartar otros diagnósticos como lupus
eritematoso sistémico, endocarditis, glomerulonefritis membranoproliferativa y la
exacerbación aguda de una glomerulonefritis crónica.
La biopsia renal está indicada en los siguientes casos:

 Edad de presentación atípica:  Hallazgos sugestivos de
menor de 2 años y mayor de 12 enfermedad sistémica
años.  Anuria
 Historia de enfermedad renal pre-  Proteinuria en nivel nefrótico
existente.  Deterioro rápido de función renal
 Pre-Infección  Nivel de complemento sérico (C3)
 Sincronización con infección normal
 Hallazgos de enfermedad renal
crónica
Indicaciones de biopsia renal de control:
 Oliguria /azoemia mayor de 2 semanas
 TFG baja mayor de 4-6 semanas
 Hipertensión prolongada (mayor de 2-3 semanas)
 Hematuria macroscópica por mas de 4 semanas
 C3 bajo mayor de 8-12 semanas
 Proteinuria baja / media mayor de 6 meses
386
Algoritmo 30: Diagnóstico diferencial de glomerulonefritis
Características clínicas de la glomerulonefritis aguda
 Componente sérico (C3, CH50)

Enfermedades sistémicas Componente sérico normal
Nefritis lúpica (focal 75%, difusa 90%) Enfermedades sistémicas
Endocarditis bacteriana subaguda (90%) Poliarteritis nodosa
Nefritis por derivación (90%) Vasculitis por hipersensibilidad
Crioglobulinemia mixta esencial (85%) Granulomatosis con poliangitis
Purpura de Henoch-Schönlein
Absceso visceral
Síndrome de Goodpasture
Enfermedades renales:
Enfermedades renales:
GN aguda postinfecciosa (90%) Nefropatía por IgA
GN membrana proliferativa Tipo I (50-80%) GN idiopática rápidamente
progresiva (semilunas)
Tipo I (enfermedad anti-MBG)
Tipo II (GN inmunocomplejos)
Tipo III (GN pauciinmunitaria)
GN postinfecciosa (no
estreptocócica)
Evidencia serológica de un antecedente de infección

estreptocócica (prueba de estreptozima, ASO, anti-ADNasa B)
Positiva y/o normalización del complemento C3 Negativo o fracaso de la normalización del

sérico bajo en 6 - 8 semanas complemento C3 sérico bajo en 6 - 8 semanas
Nefritis lúpica (anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti -

GN aguda posetreptococica ADN de doble cadena), Crioglobulinemia esencial mixta
(crioglobulina, virus de hepatitis C),
Nefritis por derivación (historia clínica, síntomas clínicos),
Absceso visceral (hemocultivo), GN membranoproliferativa
(C3NF), Endocarditis bacteriana, GN postinefcciosa (no
estreptocócica)
Fuente: Kliegman S, Short St.G. Nelson, Tratado de Pediatría, 20a edición. (Barcelosodio, España), cap 511,
Elsevier, 2016
387
Tratamiento
Se deberá prevenir con la vigilancia continua:
 Sobrecarga hídrica
 Falla cardíaca
 Falla renal
 Hipertensión
 Hiperkalemia
 Alteraciones neurológicas.
Los pacientes con formas leves, creatinina sérica normal y tensión arterial normal podrán
tratarse en forma ambulatoria sólo en caso de que la familia del niño asegure el
cumplimiento del tratamiento y que el paciente pueda controlarse en forma diaria, el resto de
los pacientes deberán ser internados.
 Reposo relativo: se restringirán las actividades hasta la desaparición de los signos

cardinales: hematuria macroscópica, hipertensión arterial y oliguria.
 Dieta:
- Aporte hídrico: a todos los pacientes se les restringirá el aporte hídrico. Al
ingreso, cuando el volumen de orina generalmente se desconoce, es
prudente suspender la ingesta durante algunas horas para obtener un balance
negativo y establecer el ritmo diurético. Luego el aporte se adecuará a las
pérdidas insensibles más la mitad de la diuresis y en caso de una respuesta
importante a la furosemida se continuará hasta obtener el balance negativo
para alcanzar el peso seco (peso previo a la enfermedad) en 4-5 días.
- Sodio: dieta hiposódica hasta tres meses posteriores al episodio agudo.
- Potasio: se restringirá sólo en caso de oligoanuria.
- Proteínas: se manejarán sus aportes de acuerdo a la uremia.
- Hidratos de carbono: se indicarán los necesarios para mantener adecuado
aporte calórico.
 Medicamentos:
388
- Antibióticos: en el caso de GMN post estreptocócica se recomienda una
pauta sistémica de penicilina durante 10 días con el fin de limitar la
diseminación de los microorganismos nefritógenos, la antibioterapia no
influye en la evolución natural de la GNA posestreptocócica.
- Diuréticos: cuando exista retención hídrica se utilizará furosemida
inicialmente en dosis de 1- 2 mg/kg/dosis por vía endovenosa cada 6
horas, en los raros casos de falta de respuesta se recurrirá a la diálisis.
- Antihipertensivos: debido a que la hipertensión es volumen dependiente el
tratamiento consiste en la restricción hidrosalina y el uso de diuréticos
endovenosos. En caso de hipertensión severa en las que no se pueda
esperar el efecto diurético se indicará nifedipina 0.2-0.5 mg/kg/dosis vía
oral y ante emergencias hipertensivas se administrará nitroprusiato de
sodio 0.5-8 mg/kg/minuto, endovenoso.

El tratamiento precoz con antibioticoterapia sistémica de la faringitis o de la infección
cutánea por estreptococos no elimina el riesgo de glomerulonefritis. Se deberían realizar
cultivos para la detección del estreptococo b-hemolítico del grupo A en los familiares
cercanos a los pacientes que padecen glomerulonefritis aguda, en especial a los niños
pequeños, e instaurar el tratamiento adecuado si procede. También se han señalado como
portadores a las mascotas domésticas, en particular a los perros.
Se recomienda el siguiente esquema de vigilancia en el niño que presento síndrome nefrítico

agudo postestreptocócico:
 Medición de presión arterial y exámenes de orina para detectar proteínas y sangre
a intervalos de 4 a 6 semanas durante los primeros 6 meses y luego a intervalos
de 3 a 6 meses, hasta que no haya hematuria y proteinuria y la presión arterial
haya sido normal durante 1 año.
389
 Documentar que los niveles de C3 han vuelto a la normalidad después de 8-10
semanas. (si los recursos materiales lo permiten).
 Las condiciones a evaluar en el seguimiento a las 0-6 semanas con la frecuencia
necesaria para determinar los ítems siguientes:
 Resolución de la hipertensión
 Resolución del edema
 Resolución de la hematuria gruesa
 Resolución de la azoemia.
En el seguimiento a las 8-10 semanas, se evaluan las siguientes condiciones:
 Resolución de la azoemia.
 Corrección de la anemia.
 Resolución de la hipertensión.
 Resolución de las concentraciones de C3 y C4.
Seguimiento a los 3, 6 y 9 meses para verificar las siguientes condiciones:

 Resolución gradual de la hematuria y la proteinuria
 La presión arterial es normal.
Seguimiento a los 12 meses para evaluar que la proteinuria y la hematuria microscópica han
desaparecido.
El seguimiento a los 2, 5 y 10 años para verificar la orina, la presión arterial y el nivel de
creatinina sérica del paciente son normales.
390
Algoritmo 31. Atención síndrome nefrítico
Niño con edema, hipertensión

arterial y oliguria
Investigar: antecedentes de
infección 2 semanas previas al
inicio de síntomas
NO
¿Respuest
a positiva? SI
NO
Investigar posibles ASO
causas no infecciosas altas, C3
bajo
Con el paciente hospitalizado:

- Vigilar evolución de los signos y
síntomas
- En caso de hipertensión arterial SI
manejo de líquidos y electrolitos,
valorar uso de antihipertensivo
- Vigilar evolución del edema
NO - Vigilar estado de la hematuria
- Valorar inicio de antibiótico
SI Alta, referencia a UCSF

Control de la HTA, disminución especializado y
de edema y hematuria seguimiento en
Consulta externa
391
Síndrome nefrótico (CIE-10 N04)
Generalidades
El síndrome nefrótico (SN) es la glomerulopatía primaria más frecuente en pediatría.
Definición
El SN es una manifestación clínica de enfermedades glomerulares caracterizada por una
proteinuria masiva (en rango nefrótico), definida como una proteinuria mayor de 50
mg/kg/día o mayor de 40 mg/mt2/hora o un cociente proteínas/creatinina mayor de 2. La
tríada de hallazgos clínicos asociados al síndrome nefrótico derivada de la pérdida importante
de proteínas consiste en hipoalbuminemia (menor o igual a 2,5 g/dl), edema e hiperlipidemia.
Epidemiología
La incidencia del síndrome nefrótico es de 1-3 casos/100,000 niños <16 años. Sin
tratamiento, el síndrome nefrótico en los niños se asocia a un riesgo de mortalidad alto,
sobre todo por infecciones. Afortunadamente, el 80% de los niños con este síndrome
responde a tratamiento con corticoides.
Etiología
La mayoría de los niños con síndrome nefrótico presenta un síndrome nefrótico primario o
idiopático. Las lesiones glomerulares asociadas a síndrome nefrótico idiopático son la
enfermedad de cambios mínimos (la más frecuente), la glomeruloesclerosis segmentaria y
focal, la glomerulonefritis membranoproliferativa y la nefropatía membranosa. El síndrome
nefrótico también puede ser secundario a enfermedades sistémicas como el lupus
eritematoso sistémico, la púrpura de Henoch-Schönlein, el cáncer (linfoma y leucemia) y las
infecciones (hepatitis, VIH y paludismo). Algunos síndromes de proteinuria hereditarios se
deben a mutaciones en genes que codifican componentes proteicos esenciales del aparato
de filtración glomerular.
Patogenia
El trastorno subyacente es el aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular,
siendo el podocito el que desempeña un papel crucial, donde éste sufre agresiones
inmunitarias y no inmunitarias que provocan el borramiento de los procesos podocitarios,
392
una disminución en el número de podocitos funcionales y una alteración de la integridad de
la hendidura diafragmática lo que da lugar a proteinuria masiva e hipoalbuminemia.
En el SN idiopático la distribución del edema predomina en zonas de declive, significativo en
cara y genitales. Signos menos frecuentes son hematuria (25%), hipertensión arterial (20%) e
insuficiencia renal (3%), que se asocian con lesión renal subyacente. La mayoría presentan
derrame pleural sin disnea. La presencia de polipnea y/o hipoxemia obliga a descartar
tromboembolismo pulmonar.
No es común el edema pulmonar pero sí en pacientes que han recibido tratamiento con
albúmina IV. Son muy frecuentes la ascitis, la hepatomegalia y el dolor abdominal que precisa
una cuidadosa valoración para descartar peritonitis primaria, que puede estar presente al
inicio de la enfermedad. El edema intestinal puede provocar diarrea. Los pacientes son más
susceptibles a infecciones (especialmente neumococo) por disfunción inmune de células T y
B, pérdida urinaria de inmunoglobulinas, complemento y properdina, con mayor riesgo de
peritonitis primaria, celulitis, neumonía, meningitis y sepsis.
Las alteraciones secundarias son dislipemia, hipercoagulabilidad y alteraciones tiroideas. Los

niños pequeños tienen mayor riesgo de hipovolemia. La asociación de hipovolemia,
diuréticos, infecciones, punciones venosas e inmovilización contribuyen al riesgo de
fenómenos tromboembólicos en miembros inferiores, renal, seno longitudinal o pulmonar
(2-8%).
La hipertensión arterial (HTA) (por hiper- o hipovolemia) y la hiperlipidemia confieren riesgo

cardiovascular.
Clasificación:
Según la etiología se clasifica en:
Síndrome nefrótico primario
 Idiopático
393
 Congénito (primeros 3 meses de vida)
 SN del primer año de vida (4-12 meses de vida)
 Genético.
Síndrome nefrótico secundario:
 Otras nefropatías:
- Glomerulonefritis aguda
- Púrpura de Schönlein-Henoch
- Nefropatía IgA
- Síndrome de Alport.
 Enfermedades sistémicas:
- Vasculitis
- Lupus eritematoso sistémico
- Artritis reumatoide
- Diabetes mellitus
- Amiloidosis
- Síndrome hemolítico urémico
- Enfermedades infecciosas (HVB, HVC, CMV, EBV, HIV, malaria).
 Neoplasias (leucemia, linfoma Hodgkin)

 Fármacos (AINE, sales de oro, D-penicilamina, captopril).
Diagnóstico
La valoración inicial
Anamnesis:
 Antecedentes familiares de síndrome nefrótico, otras nefropatías o
enfermedad renal crónica.
 Antecedentes personales: atopia, infección viral, bacteriana o parasitaria,
vacunación reciente.
Examen físico:
 Incremento de peso, talla, temperatura, presión arterial, grado y localización
de edemas.
 Signos clínicos de complicaciones (disnea, fiebre, dolor abdominal, ascitis,
394
taquicardia), infecciones (celulitis, peritonitis, sepsis).
 Manifestaciones extrarrenales de SN secundario (exantema, púrpura, signos
articulares).
Laboratorio
 Hemograma, plaquetas, fibrinógeno, urea, creatinina, iones, calcio, proteínas
totales y albúmina.
 Serología CMV, EBV, parvovirus B19, herpes 6, virus varicela-zoster, HVB, HVC
 En situaciones de riesgo infeccioso específico HIV, gota gruesa, prueba de
Mantoux. frotis faríngeo.
 Proteinuria 12 horas, índice proteína/creatinina (micción aislada), uroanálisis,
urinocultivo.
 Valorar radiografía de tórax si hay edemas importantes; ecografía renal si hay
hematuria; ecografía abdominal si hay dolor abdominal o ascitis.
 Antitrombina III, fibrinógeno, dímeros D, factor VIII, proteína C, proteína S (si
riesgo de trombosis: hipovolemia, ascitis, anasarca, hipoalbuminemia <2 g/dl o
infección)
 Complemento C3, C4, C1q, ANA, antiDNA. perfil lipídico y perfil tiroideo.
Tabla 132. Diagnóstico diferencial síndrome nefrótico
Glomeruloescle Glomerulonefritis
Sd. nefrótico Nefropatía
rosis membranoproliferativa
Características de cambios membranos
segmentaria y
mínimos a Tipo 1 Tipo 2
focal
2 – 6, adultos 2 – 10, adultos 40 – 50 5 - 15 5 -15
Edad (años)
a veces a veces
Varones 2:1 Varones 1.3:1 Varones 2:1 Varones - Varones -
Sexo
mujeres mujeres
Síndrome
100% 90% 80% 60% 60%
nefrótico
Proteinuria
0 10% 20% 40% 40%
asintomatica
Hematuria
(microscópica o 10 – 20% 60 – 80% 60% 80% 80%
macroscópica)
Hipertensión 10% 20% temprana infrecuente 35% 35%
395
Progresión a la
50% en 10 – 5 – 15
insuficiencia No evolución 10 años 10 – 20 años
20 años años
renal
Trombosis de
VIH, consumo
la vena renal,
de heroína,
Enfermedades Generalmente fármacos, Lipodistro
drepanocitosis, Ninguna
asociadas ninguna LES, hepatitis fia parcial
nefropatía por
B y C,
reflujo
tumores
Ninguna, Mutaciones en
salvo en el Sd. genes de
nefrótico podocina, α-
Genética Ninguna Ninguna Ninguna
congénito actinina-4, canal
TRPC6, INF-2,
MYH-9
Pruebas complementarias
Signos de Signos de
síndrome síndrome Signos de
C1, C4
nefrótico nefrótico síndrome
C1, C4, C3 – normales,
↑BUN en un 15 – ↑ BUN en un 20 nefrótico.
C9 C3 – C9
30% – 40% Valores Valores de
disminuidos disminuid
Valores de de complemen
os
complemento complemento to normales
normal normales
Anatomía patológica renal
Lesiones MBG MBG
Microscopi Lobulacio
Normal escleróticas engrsadas,
engrosadas,
a óptica n
focales espiculas
proliferación
Depósitos
Depósitos mesangiales
Inmunoflu IgM, C3 en las Depósitos
Negativa subepiteliale y
orescencia lesiones densos
s subendotelia
les
Remisión alcanzada después de 8 semanas de tratamiento con corticoides
Indetermina Indetermi
90% 15 – 20% Resistente da / nada /
resistente resistente
Fuente: Kliegman S, Short St.G. Nelson, Tratado de Pediatría, 20a edición. (Barcelosodio, España), cap. 527, pág.
2631, (Elsevier); 2016
Tratamiento
 Corticoterapia: prednisona oral en dosis de 60 mg/m 2/día (2mg/kg/día) durante 6

semanas (máximo 60 mg/día) seguido de 40 mg/m 2/día en dias alternos (1,5
mg/kg) durante 6 semanas luego hacer reducción gradual cada 2 semanas
durante 6 semanas (30-20 y 10 mg/mt 2/hora) hasta suspender. Toma única
matinal o repartida en dos dosis en las siguientes situaciones: niños menores de
396
tres años, edema grave, diarrea, hiperglucemia o falta de respuesta a las dos
semanas de tratamiento bajo dosis única.
 Actividad física diaria: evitar el reposo en cama por aumentar el riesgo de
trombosis y movilizar pacientes encamados.
 Dieta hiperproteica (130-140% de la dieta recomendada de proteínas, baja en
grasas, se recomienda la restricción de sal para la prevención y tratamiento del
edema, así como la restricción de líquidos para la hiponatremia menor de 125
mEq/L).
 Diuréticos: indicados solo en caso de edema incapacitante y previa corrección de
la hipovolemia, ya que favorecen la insuficiencia renal aguda y las complicaciones
tromboembólicas al agravar la hipovolemia:
- Furosemida: 1-2 mg/kg/dosis: si compromiso respiratorio con edema
pulmonar, tras la infusión de albúmina.
- Espironolactona: 5 mg/kg/día en dos tomas. Ambos contraindicados en caso
de alteración de la función renal.
 Perfusión de albúmina solo en caso de SN congénito, hipovolemia clínica con
taquicardia e hipotensión arterial, edemas incapacitantes o infecciones graves.
Seroalbúmina al 20% pobre en sal, 0,5-1 g/kg IV en 2-4 horas, dos veces al día.
Administrar furosemida en dosis de 0,5-1 mg/kg IV a la mitad y al final de la
perfusión.
Tratamiento y prevención de las complicaciones
 El metabolismo del calcio puede verse alterado por la pérdida urinaria de 25

hidroxicolecalciferol y su proteína transportadora. Por tanto, el tratamiento
preventivo con suplementos de vitamina D es útil, pero no previene por completo
la pérdida ósea.
 Hipertensión arterial: cualquier hipertensión arterial debe controlarse
cuidadosamente, utilizando preferiblemente un bloqueador o un bloqueador de
los canales de calcio durante los episodios agudos. En casos de hipertensión
397
permanente, se prefiere un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) enalapril 0,1-0,6 mg/kg/día en dos tomas (máximo 20 mg/día); o
antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II): losartan 0,8-1 mg/kg/día
cada 24 horas (máximo 50 mg/día).
 Complicaciones tromboembólicas:
- Medidas generales: evitar el reposo, corregir la hipovolemia, contraindicar
punciones arteriales o venosas profundas, catéteres centrales y perfusiones IV
innecesarias.
- No hay ensayos controlados sobre la eficacia y seguridad de la
anticoagulación profiláctica para prevenir complicaciones tromboembólicas
en niños con síndrome nefrótico. Sin embargo, varios autores proponen
medidas profilácticas en niños con factores de riesgo. Pacientes con una
concentración de albúmina plasmática por debajo de 2 g / dl, un nivel de
fibrinógeno superior a 600 mg / dl, o un nivel de antitrombina III por debajo
del 70% de lo normal.
 Infecciones bacterianas: no está indicado el uso de antibióticos profiláctico.
Tratar precozmente las infecciones bacterianas más frecuentes: celulitis (S.
aureus), peritonitis espontánea (S. pneumoniae) y sepsis (S. pneumoniae, E. coli,
H. Influenzae).
 Infecciones víricas: en pacientes no inmunes a varicela, profilaxis postexposición
a varicela o herpes zóster del adulto con gammaglobulina, varicela-zóster
hiperinmune en las primeras 72-96 horas, tratando con aciclovir si padecen la
enfermedad durante el tratamiento o ha sido suspendido en menos de 1-2 meses.
 Hiperlipemia: La hiperlipidemia persistente es un factor de riesgo de
aterosclerosis y puede desempeñar un papel en la progresión a la insuficiencia
renal crónica. La experiencia con fármacos hipolipidémicos en pacientes
nefróticos es todavía limitada.
 Calendario vacunal: asegurar el cumplimiento del calendario vacunal general más
vacunación anti-varicela, antigripal y neumococo (antineumocócica conjugada
398
hasta los cinco años más antineumocócica polisacárida P23 a partir de los tres
años) y antigripal anual al paciente y contactos familiares. Deben recibir las dosis
de vacunas en fase de remisión.
 Contraindicadas: las vacunas de virus vivos (triple vírica y varicela) en las recaídas,
tratamiento con inmunosupresores (hasta 3 meses después de ciclofosfamida, 1
mes después de anticalcineurinicos y micofenolato, prednisona hasta cuatro
semanas después de suspendida).
Clasificación según la respuesta a corticoides en la primera manifestación

 SN corticosensible: desaparece la proteinuria y se normaliza la albúmina
plasmática en respuesta al tratamiento.
 SN corticorresistente: persiste el SN clínico y/o bioquímico de SN a pesar de 4
semanas de tratamiento.
Según el curso evolutivo
 SN, recaídas infrecuentes: 1 recaídas en seis meses tras la manifestación inicial, o

menos de 4 en un año en cualquier momento evolutivo.
 SN, recaídas frecuentes: 2 ó más recaídas en seis meses tras la manifestación
inicial, o 4 ó más en 1 año.
 SN cortico dependiente: 2 recaídas consecutivas durante la terapia con
corticosteroides o dentro de los 14 días posteriores al cese de la terapia.
 SN corticorresistente tardío: resistencia a los esteroides en un paciente que había
respondido previamente al tratamiento con corticosteroides.
Estado clínico en respuesta al tratamiento:
 Estado de remisión: desaparición de la proteinuria (menor de 4 mg/mt 2/hora,

índice proteína: creatinina menor de 0,2 o proteinuria negativa/indicios en tira
reactiva durante 3 días consecutivos).
 Remisión completa: desaparición de la proteinuria y normalización de la
albuminemia.
 Remisión parcial: persistencia de proteinuria en rango no nefrótico (4-40
mg/mt2/hora).
399
 Recaída: proteinuria mayor de 40 mg / m2/hora o mayor de 50 mg / kg / día o tira
reactiva +++ durante 3 días consecutivos después de haber estado en remisión.
 Tratamiento de las recaídas: prednisona oral a 60 mg/m2/día hasta proteinuria
negativa durante cinco días, seguido de 40 mg/m2/días alternos durante 4-6
semanas con retirada progresiva en 4-6 semanas.
SN, recaídas frecuentes o corticodependiente
 En recaídas frecuentes, corticodependencia (dosis mayor de 0,5-1 mg/kg en días

alternos) o efectos secundarios de los corticoides se recomienda terapia
alternativa a los corticoides con fármacos inmunosupresores en administración
secuencial tras inducir remisión con prednisona.
- Ciclofosfamida: dosis de 2 mg/kg/día durante 12 semanas vía oral, realizando
una disminución progresiva de la prednisona en las cuatro primeras semanas.
- Micofenolato mofetil: en dosis de 400-600 mg/mt2/día cada 12 horas durante
6-12 meses, asociado durante el primer mes a prednisona oral, disminuir
dosis de forma progresiva a lo largo del segundo mes y retirar al inicio del
tercer mes, para intentar mantener remisión con monoterapia (micofenolato
mofetil). Ajustar dosis para niveles plasmáticos entre 2,5 y 5 ng/ml.
- Ciclosporina A: dosis inicial de 2-5 mg/kg/día cada 12 horas. Alcanzar niveles
plasmáticos entre 75 y 150 ng/ml.
La mayoría de los niños con síndrome nefrótico idiopático responden a la terapia con
corticosteroides. Aunque alrededor de la mitad de ellos experimentan recaídas, estos niños
mantienen una función renal normal y la gravedad de la enfermedad está relacionada
principalmente con las complicaciones de los tratamientos necesarios para mantener la
remisión. En algunos casos se han identificado defectos en las proteínas de los podocitos, y
estos pacientes no responden a ninguna terapia. Más del 50% de los pacientes resistentes a
los esteroides progresan a insuficiencia renal terminal.
Medidas preventivas y de educación en salud:

Informar a los padres de los efectos secundarios de los fármacos y obtener
consentimiento.
Es necesaria la evaluación periódica durante el tratamiento con corticoides o
inmunosupresores y posterior seguimiento en estados de remisión por posibles recaídas.
400
Sinequias vulvares (CIE-10 N-90.8)
Definición
La fusión de labios menores vulvares (FL) en la infancia, también llamada coalescencia o
sinequia, es una condición adquirida y se define como la desaparición parcial o total de la
hendidura vulvar por adherencia de los labios menores en la línea media. (1)
Epidemiología
En la consulta pediátrica, puede ser un hallazgo incidental asintomático y detectarse mientras
se están investigando otros síntomas, como retención urinaria, infección del tracto urinario
recurrente y flujo vaginal. (3)
La incidencia de este trastorno se encuentra entre 0,3% y 3,3%, (4) pero existen estudios que
han descrito hasta un 5%. La edad en la que se presenta la mayor incidencia está entre los 3
meses y los 6 años, con un pico entre los 13 y los 23 meses. (2)
Etiología
La etiología de las adherencias labiales no está clara, pero presumiblemente relacionado con
hipoestrogenismo en combinación con irritación vulvar. (3) En contraste con esta teoría,
algunos investigadores han demostrado que no hay diferencia en los niveles de estrógeno en
niñas con y sin sinequias vulvares. Aún otros estudios han reportado fusión labial con
telarquia prematura aislada, lo que sugiere la existencia de factores distintos a la insuficiencia
de estrógenos. Factores que incluyen irritación local por infección, mala higiene, dermatitis
del pañal o trauma que resulta en epitelio vulvar desnudo, también se han propuesto como
posibles mecanismos que expliquen esta condición. (4)
En la consulta pediátrica, puede ser un hallazgo incidental asintomático y detectarse mientras
se están investigando otros síntomas, retención urinaria, infección del tracto urinario
recurrente y flujo vaginal. Aunque la mayoría de las pacientes son asintomáticas, pueden
presentar disuria o infección del tracto urinario y observarse eritema vulvar. (2)
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza a través de la inspección de la vulva mediante la maniobra de
Capraro. Cuando la sinequia es total, se visualiza una línea sagital desde el periné hasta el
clítoris y no se identifican las estructuras propias de esta zona: meato uretral, himen y orificio
vaginal. En las sinequias parciales, es variable su longitud (1)
Tratamiento
401
Existe una amplia gama de sugerencias para el tratamiento. Las líneas de tratamiento van
desde la observación y seguimiento con las instrucciones previas para el mejoramiento de la
higiene genital hasta la separación quirúrgica bajo anestesia general.
Observación
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda que, en pacientes
prepuberales asintomáticas, la primera opción de manejo sea la observación, la resolución
espontánea puede llegar a ser hasta del 80% en un año y cercana al 100% al inicio de la
pubertad. (2)
En la tabla 134 se mencionan las medidas de higiene que deben seguirse.
Tabla 133. Medidas de higiene vulvar
Productos de higiene vulvar Baño e higiene

 Evitar detergentes con colorantes, enzimas y  Evitar jabones con esencias.
perfumes  No frotar la piel de la vulva con paños.
 No usar suavizantes durante el lavado o  Secar la piel firme y delicadamente en vez de
secado frotar con la toalla.
 Evitar el uso de removedores de manchas.  Usar papel higiénico sin esencias.
Vestimenta Promover la reparación de tejido
 Usar ropa interior de algodón.  Se pueden aplicar cantidades pequeñas de

 Evitar ropa ajustada, vaselina para proteger la piel.
Fuente: Tomado y adaptado de: Arch Argent Pediatr 2017; 115(6):597-6
Estrógenos tópicos
Cuando las medidas de higiene no son suficientes para resolver los síntomas o hay pobre
respuesta al tratamiento conservador, los estrógenos tópicos suelen ser la primera línea
farmacológica. Para este caso, se utilizan ungüentos/cremas que contengan estrógenos
conjugados o estradiol al 0,01%. La aplicación se realiza con hisopo, administrando una
pequeña cantidad del ungüento sobre el rafe medial. Su empleo debe hacerse 1 o 2 veces al
día por 2-6 semanas (2), idealmente debe de realizarse demostración a la madre o
responsable, sobre la forma correcta de aplicar.
402
La tasa de éxito reportada para el uso de estrógenos tópicos varía ampliamente; sin embargo,
esta se encuentra entre el 50% y el 90% en un tiempo promedio de 8 semanas. La tasa de
recurrencia se encuentra entre el 0% y el 30%.
Este método de tratamiento no está exento de riesgos, porque el estrógeno se absorbe

sistémicamente, existen informes poco frecuentes de gemación mamaria, hiperpigmentación
vulvar y sangrado vaginal, todos los cuales fueron transitorios y resueltos con la interrupción
del estrógeno tópico. (3)
Corticoides tópicos
Recientemente, se ha descrito el uso de corticoides tópicos como tratamiento. Las razones
de su implementación subyacen a las teorías inmersas en su fisiopatología y al éxito
demostrado en el tratamiento de la fimosis en niños pequeños. El producto utilizado es
betametasona en crema tópica al 0,05%. La tasa de éxito reportada es similar a la de los
estrógenos, con un rango de 68-78,9%, no se han descrito efectos adversos al uso del
esteroide. (2)
Tanto para estrógenos conjugados como para corticoides tópicos la técnica de colocación
de la crema debe de realizarse con una suave presión local, lo cual es crucial para una
resolución exitosa.
Separación quirúrgica
Esta opción de tratamiento es el último recurso en casos de mayor gravedad en los que las
terapias conservadoras o tratamiento tópico han fallado. Son indicaciones en caso de
obstrucción importante del meato urinario, poca cooperación y adherencia al tratamiento
médico y adhesiones con espesor mayor de 3 mm al momento del diagnóstico. La tasa de
éxito es del 100%. Las complicaciones posquirúrgicas incluyen leve dolor en la zona con la
actividad durante los primeros días del posoperatorio.
403
Primer nivel de atención para el manejo conservador.
Segundo nivel de atención para el uso de tratamiento con estrógenos conjugados o
corticoides tópicos, en hospitales con disponibilidad de cirujano pediatra deberá considerarse
el manejo quirúrgico de ser necesario.
Los casos que no resolvieran en primer nivel de atención deberán ser referidos a hospital de
segundo nivel y estos a su vez proporcionaran seguimiento trimestral a estos usuarios y
deben ser retornados a primer nivel con las indicaciones de tratamientos.
La limpieza completa y adecuada de los genitales femeninos desde el momento del
nacimiento es de crucial importancia, de igual manera el entrenamiento de las niñas para el
aseo genital es otro elemento a tomar en cuenta, así como la supervisión de este en las
preadolescentes.
Vulvovaginitis (CIE 10 N77.1)
Generalidades
La vulvovaginitis es una de las molestias ginecológicas más comunes que se presentan en las
niñas y las adolescentes. La etiología y los tratamientos varían en la paciente infantil, en
comparación con las adolescentes, debido a la flora vaginal normal y a un pH distinto en el
periodo prepuberal.
Definición
La vulvovaginitis es por definición la inflamación de la vulva y la vagina, sin embargo, el
término es comúnmente utilizado para describir una infinidad de condiciones que pueden
semejarla. Los síntomas típicos incluyen ardor, prurito con o sin secreción vaginal.
La vulvitis se caracteriza por prurito genital externo, ardor, eritema.

La vaginitis implica inflamación de la vagina, que se puede manifestar por flujo con o sin olor,
o sangrado.
404
Epidemiología
La epidemiología y presentación de la vulvovaginitis difiere de niñas prepuberales a adolescentes. En la
niñez, la infección comienza en la vulva, se disemina a la vagina. En la adolescencia se
presenta después de una relación sexual, con compromiso vaginal al inicio.
Etiología
Los problemas vulvovaginales en la niñez pueden resultar de
 Anormalidades congénitas
 Trauma
 Condiciones dermatológicas
 En las adolescentes la vaginitis puede ser de:
- Etiología inespecífica
- Patógenos conocidos.
La vulvovaginitis puede clasificarse como inespecífica y especifica (cuando se aísla agente patógeno).
Vulvovaginitis inespecífica: responsable del 25-75% de casos en la etapa prepuberal.
Hay factores que incrementan el riesgo de vulvovaginitis
 Falta del desarrollo de los labios
 Mucosa delgada no estrogenizada
 Alcalinidad en comparación después de la menarquia
 Pobre higiene
 Baños de burbujas, champús, jabones antibacteriales, otros irritantes
 Obesidad
 Cuerpos extraños
 Uso de ropas ajustadas, leggins, mallas, jeans, ropa interior de fibras sintéticas
 La masturbación produce irritación vulvar con engrosamiento de la capucha clitoriana
 El abuso sexual puede producir vulvovaginitis inespecífica
 Infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior.
405
Vulvovaginitis especificas
 Agentes infecciosos
 Oxiuros
 Flora entérica y respiratoria
- Shigella y yersinia - Haemophilus influenzae
- Streptococcuspyogenes (group A, - Streptococcus pneumoniae
Streptococcus), - Neisseria meningitidis
- Staphylococcus aureus - Moraxella catarrhalis
 Candida
 Gardnerella vaginalis
 Neisseria gonorrhoeae
 Chlamydia trachomatis
 Trichomonas vaginalis
 Condylomata acuminata: En menores de 3 años debidos a transmisión materna, en
escolares considerar abuso sexual, pero también puede existir auto inoculación.
 Cuerpo extraño
 Pólipos, papilomas cutáneos, tumores
 Enfermedades sistémicas:
- Sarampión - Síndrome de Steven Johnson
- Fiebre escarlata - Enfermedad de Kawasaki
- Mononucleosis infecciosas
 Ulceras vulvares
 Patología del tracto urinario
- Uréter ectópico - Prolapso uretral
 Enfermedad vulvar cutánea
- Liquen escleroso - Hemangiomas
- Sinequias vulvares
Tabla 134. Signos y síntomas de vulvovaginitis

Signos Síntomas
 Eritema  Secreción vaginal
 Edema  Prurito
 Sangrado  Disuria
Fuente: Modificado de
Vulvovaginitis - Perth Children's Hospital. https://pch.health.wa.gov.au/For-health professiosodiols /
Emergency-Department-Guidelines /
406
Diagnóstico
Se desarrolla bajo clínica, anamnesis, evaluación y exploración física. En ocasiones de
sospecha de abuso sexual y persistencia de síntomas se tomará cultivo de secreción en
ocasiones hasta toma de biopsia. En caso de cuerpo extraño podría hacerse vaginoscopia en
sala de operaciones. De ser caso de abuso sexual se ampliará estudio con pruebas
serológicas, hepatitis B y C, VIH.
 Leucorrea fisiológica  Dermatitis atópica
 Dermatitis del pañal  Molusco contagioso
 Ulceras genitales  Dermatosis contacto
 Psoriasis  Vitíligo
 Condilomatosi
Tratamiento
Muchas de los cuadros inespecíficos mejoran con recomendaciones como: mejorar los
hábitos de higiene, cambio en el uso de ropa, usualmente se logra resolver la sintomatología
en 2-3 semanas.
Si los síntomas persisten, existe la posibilidad de un cuerpo extraño. Si se sospecha la
etiología específica así será el tratamiento. Los que pueden incluir amoxicilina, amoxicilina
clavulanato, metronidazol o clindamicina tópicos.
Tabla 135. Patógenos causantes de vulvovaginitis y antibioticoterapia

Antibiótico de primera
Patógeno Bacteria Alternativa
elección
- Staphylococcus epidermidis
- Streptococcus viridans Azitromicina (niños
Flora de la piel Amoxicilina
- Streptococcus pyogenes mayores de 8 años)
Flora - Escherichia coli Azitromicina

gastrointestinal - Proteus vulgaris Trimetoprim/
usual sulfametoxazole
Flora - Yersinia
gastrointestinal Amoxicilina Cefalosporina
inusual
Patógenos - Haemophilus influenzae
respiratorios - Streptococcus group A Amoxicilina Cefalosporina
comunes - Streptococcus pneumoniae
Parásitos - Enterobiasis vermicularis Mebendazole

Fuente: Modificado de Clinical Recommendation: Vulvovaginitis. Zuckerman, M. Romano / J Pediatr Adolesc Gynecol 29 (2016)
673e679.
407
Tabla136. Dosis de antibioticos para agentes causales de vulvovaginitis
Antibiótico Menor de 20 kg Mayor de 20 kg
Ampicilina 25 mg/kg cada 6 horas por 5-10 días 500 mg c/q 6 h por 5-10 d
Amoxicilina 20 mg/kg cada 12 horas por 5-10 días 20 mg/kg q/12 h por 5-10 d
TMP/SMX 5 mg/kg dosis cada 12 horas por 5-10 días 5 mg/kg dosis q/12 h por 5-10 d
Azitromicina 10 mg/kg. Dia 1, luego 5 mg/kg por 4 días 10 mg/kg. Dia 1, luego 5 mg/kg por 4 días
VO VO
Mebendazole 100 mg en 1 dosis, repetir en 3 semanas 100 mg en 1 dosis, repetir en 3 semanas
Fuente: Modificado de Clinical Recommendation: Vulvovaginitis A. Zuckerman, M. Romano / J Pediatr Adolesc Gynecol 29 (2016)
673e679.
Niveles de atención: 1º y 2º nivel de atención y criterios de referencia

Paciente debe tratarse en primer nivel; aquellos que tengan persistencia de síntomas o hay
sospecha de abuso sexual debe enviarse a hospital para ingreso, evaluación e interconsulta
con dermatología en casos eventuales.
Todo paciente diagnosticado con vulvovaginitis deberá verificarse en control médico en
UCSF si síntomas han desaparecido.

Las siguientes son recomendaciones para los padres:
 Evitar pijamas para dormir, usar camison, que permita la circulación de aire.
 Ropa interior de algodón.
 Doble enjuague para evitar residuos de detergente o jabón. No usar suavizantes para la
ropa interior o calzonetas.
 Evitar uso de ropas ajustadas: leotardos, leggins.
 El baño diario debe.
- Usar agua limpia, evitar uso de jabón en el área genital, enjuagar bien y gentilmente el
área genital con paño seco. Dejar secar bien el área genital.
- Evitar baños de inmersión, con burbujas o jabones perfumados.
 Las toallitas húmedas pueden sustituir al papel higiénico.
 Revisar la higiene genital de la niña, educar sobre limpiar de “adelante hacia atrás”.
 Abrir las piernas al orinar disminuye el reflujo de orina hacia la vagina.
 Las niñas menores de 5 años deben ser supervisadas y ayudadas al ir al inodoro.
 Evitar portar calzoneta húmeda por periodos largos después de nadar.
408
Algoritmo 32. Atención vulvovaginitis
Formulas en pediatría
Tabla 137.Incremento del perímetro cefálico
Cálculo del incremento esperado Promedio

RN: ½ talla + 9.5 cm 35 cm
1-3 meses ↑ 2cm x mes + 6 cm 41 cm
4-6 meses ↑ 1cm x mes + 3 cm 44 cm
7-12 meses ↑ 0.5 cm x mes + 3 cm 47 cm
Al año de edad aproximadamente 47 cm
1-3 años= incrementa 0.25 cm. por mes  3 cm por año = 9 cm. Total 47 + 9 = 56 cm.
1-3 años = talla en cm/2 + 9.5 = cm El resultado ±2.5 cm
4-6 años = incrementa 1 cm. por año,  3 cm en total, Total 56 +3 = 59 cm
Tabla 138. Incremento de talla según edad

Edad Formula
RN 50 o 50.8 cm +- 2 cm
Al año 2 cm x mes (75 cm)
2 a 12 años Edad (años) x 6 + 77
Mayor de 12 años 3 – 6 cm x año
Incremento de talla
Edad
(cm)
< 4 meses 3 cm
5 – 8 meses 2 cm
9 meses - 3 años 1 cm
3 – 4 años 0.8 cm
> 4 años 0.5 cm
410
Tabla 139. Peso según edad e incremento
Edad Fórmula
RN 25 a 30 gramos / día
1er a 4º mes 750 gramos / mes
5º a 8º mes 500 gr/mes
9º a 12º mes 250 gr/mes
Edad Fórmula
2-12 meses Edad (meses)+9) /2 = kg
2 a 6 años Edad x 2 + 8 = kg.
7 a 12 años Edad x 7 - 5 /2
Hay una pérdida normal de peso de entre el 5-10% en los primeros días, recuperándose entre
el día 7 a 10; se duplica al 4-5to mes, se tríplica a los 12 meses, se cuadruplica a los 24 meses.
Peso corregido
[(Peso actual-peso ideal para la talla) x 0.25] + Peso ideal para la talla
Cálculo de TA
TA sistólico = Edad x 2 + 80
TA diastólico = TA sistólica /2 + 10
TAM = (TA sistólica-TA diastólica / 3) + TA diastólica
Calculo para talla
pronóstico (talla blanco):
Niños = talla papá + talla mamá + 6.5cm 2

Niñas = talla papá + talla mamá - 6.5cm 2
Niñas= ([talla del padre - 13cm] + [altura de la madre]) / 2
Niños= ([talla de la madre + 13cm] + [altura del padre]) / 2
411
Formula superficie corporal (m2SC)
Menor de 10 kg = (peso x 4 +9) / 100

Mayor 10kg = (peso x 4 + 7) / (Peso +90)
Tabla 140. Necesidades de líquidos y consumo energético (Holliday y Segar)

Peso Formula Regla 4:2:1
1-10 kg 100ml/kg 4 ml/kg/hora
10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg por cada kg por encima de 10 kg 2 ml/kg/hora
Más de 20 kg 1500ml + 20ml/kg por cada kg por encima de 20 kg 1 ml/kg/hora
 No debe usarse en neonatos ya que subestima el requerimiento mínimo necesarios.

 Hay que agregarle las pérdidas extras en caso de gastroenteritis, drenajes, o ileostomías.
 Esta fórmula no aplica en los siguientes casos: hipoglucemia, diabetes insípida, diabetes mellitus,
SIADH, insuficiencia renal, enfermedad metabólica, insuficiencia cardiaca, función renal anormal,
insuficiencia hepática, neurocirugía reciente, síndrome nefrótico, anemia severa, pre-
quimioterapia; en donde los ajustes y cálculos son con base en estado clínico y características de
patología, alteraciones electrolíticas, entre otras.
Tabla 141. Necesidades de líquidos por superficie corporal

Utilizado en pacientes que tiene al menos 1 m₂ de superficie corporal.
Requerimientos de H2O Indicación
1400mL-1500mL por cada m₂ Ajustándose incrementos
Esta cantidad es la suma de agua obligatoria renal 600-800ml más acordes a catabolismo,
perdidas insensibles 400-600 patología, postquirúrgico,
diuresis, etc.)
400-600ml/m2/d (35-45mlkd)
Cálculo de líquidos en base a pérdidas insensibles Nefropatía
600-800ml/m2/d (80-90mlkg)
Cardiopatías específicas
Solo se hace cálculo de requerimientos en base a su agua obligatoria
renal
Fuente: Alcántara González, Hector Iván; Formulas de utilidad en Pediatría, 2019.
Tabla 142. Requerimientos de electrolitos

Ajustar según patología a tratar asi como resultados de electrolitos séricos.
Electrolitos Menor de 10 kg Mayor de 10 kg
Sodio 2 – 4 meq/kg/día 20 – 40 meq/m2 sc/día
K 1 – 3 meq/kg/día 10 – 30 meq/m2 sc/día
(contraindicado: K elevado, anuria, lesión renal aguda)
Ca 100 -200 mg/kg/día 100 – 200 mg/kg/día
Mg 0.3 – 0.5 meq/kg/día 0.3 – 0.5 meq/kg/día
412
Fuente: Hughes, Helen K., Kahl, Lauren; The Harriet Lane Handbook 21st ed, Elsevier 2018
Cálculo de carga albúmina al 5% (coloide)
Dosis: 10-20ml/kg/dosis como expansor de volumen en pacientes que ameriten múltiples cargas.
Presentación: albúmina al 20 y al 25% (20g o 25g por cada 100ml)
1. Se calcula el volumen total a administrar de acuerdo al peso.
2. Por cada 100 ml de volumen calculado se requieren 5g de albúmina.
3. Se realiza una regla de tres de acuerdo al volumen total calculado para determinar los ml de
albúmina, los gramos de albúmina (mililitros calculados), se afora al volumen total calculado ya
sea salina 0.9% o solución Hartman).
Ejemplo paciente de 10kg

 Carga de 200ml de albúmina al 5%
 Se necesitan 10g de albúmina (5g por cada 100ml).
 Se calculan mililitros requeridos presentación al 20% 100ml = 20 g de albúmina X 10g de
albúmina.
 Requerimos 50ml de albúmina al 20% aforados a 200ml de SF al 0.9%.
NOTA: Se puede calcular la carga de albúmina del 3 hasta el 7% y el porcentaje se los dará los gramos
por cada 100ml Para corroborar la concentración de una solución gramos totales x 100/volumen total,
que en este caso sería 10x100/200= 5%.
Corrección ácido base:

Siempre identificar causa y valorar si en realidad amerita manejo con bicarbonato.
EB X 0.3 X peso
o
Peso X 0.3 X (HCO3 real – HCO3 ideal)
Presentación de bicarbonato de sodio:
1amp 50ml=44mEq HCO3, 1ampolla
10ml=8.9mEq
Pasa la ½ para 8 horas diluido en dextrosa al 5%
Si es acidosis importante: ½ pasar por/1 hora al 6to molar.
No pasar bicarbonato donde pasa calcio porque cristaliza.
Anión gap (Na + K) – (HCO3 + Cl) = normal: 8 – 12
En general cuando se encuentra elevado, indica ganancia de ácidos como en la cetoacidosis diabética.
Cuando se encuentra bajo índica pérdida de bases, como en el caso de las gastroenteritis.
Osmolaridad efectiva (mOsm/kg): 2 x [Na (mEq/L) + K (mEq/L)] + glucemia (mg/dl/18):

Normal 285-290mOsm/kg
413
Tabla 143. Calculo de hemoderivados
Hemoderivado / otros Dosis
10 – 15 ml/kg/día
Hb deseada (d/dL) – Hb actual X peso (kg) x 3} = vol. en ml
GRE La velocidad de administración será de 2 a 3 ml por minuto (20 a 30 gotas
por minuto) o 5ml/kg/hora. Resultado esperado incremento 2-3g/dl
Plaquetas 4UI/m2/dosis o 1U x cada 10 kg o 10ml/kg/dosis

1U – 2 U x cada 10 kg
Crioprecipitados Contenido de crioprecipitados: Factor VIII, Factor IX, Fibrinógeno, Factor
Von Willebrand, fibronectina
10ml/kg/dosis
Plasma fresco congelado
Resultado esperado incremento 15-20% de los factores
100-150mg/k/dosis cada 12-24 horas
Fibrinógeno 250mg/unidad
1 vial de 1g por cada 20kg de peso
20-50 UI/Kg (en función del tipo y gravedad de sangrado).
Vida media: 8 a 12horas.
Concentrado de factor VIII 1UI FVIII/kg: aumenta la concentración de FVIII (hemofilia A) en plasma
2UI/dl.
20-50UI/Kg
Concentrado de factor IX 1UI FIX/kg: aumenta la concentración de FIX en plasma 1 UI/dl (Hemofilia B)
Factor VII 90-120 mcg/kg cada 2-4horas

Vitamina K 0.3mg/k/dosis cada 24horas
Salinoféresis
Vol. de recambio = Hto real - Hto ideal x peso x 80 Hto real
Tabla 144. Calculo de medicamentos varios
Médicamento Dosis Formula

Dopamina 2 – 20 mcg/kg/minuto Peso x dosis x 1440 / 40000 =
___ ml y aforar de 24 a 48 ml
(40 mg/ml)
Dobutamina 5 a 20 mcg/kg/minuto Peso x dosis x 1440 / 12500 =

(12.5 mg/ml)
Epinefrina 0.05-0.3mcgkgmin beta 1 y 2 Peso x dosis x 1440 / 1000 =

>4mcgkgmin alfa 1 ___ ml y aforar de 24 a 48 ml
(1 mg/ml)
50 mcg/kg pasar en 20–30

Milrinona minutos; Peso x dosis x 1440 / 1000 =
(1 mg/ml) infusión: 0.35 – 1 ___ ml y aforar de 24 a 48 ml
mcg/kg/min
Norepinefrina 0.1 mcg/kg/min elevar dosis Peso x dosis x 1440 / 1000 =
414
respuesta ___ ml y aforar de 24 a 48 ml
(1 mg/ml)
Levosimedan (2.5 6 – 24 mcg/kg dosis carga, Peso x dosis x 1440 / 2500 =

mg/ml) ___ ml y aforar de 24 a 48 ml
infusión: 0.05-0.2
mcg/kg/min
Nitroprusiato 0.5 mcg/kg/minuto Peso x dosis x 1440 / 25000 =

(50 mg/2 ml)
Nitroglicerina (5 0.2 – 0.5 mcg/kg/minuto Peso x dosis x 1440 / 5000 =

mg/ml) ___ ml y aforar de 24 a 48 ml
Vasopresina (20 0.0003 – 0.002 U/kg/min Peso x dosis x 1440 / 20 = ___

U/frasco) ml y aforar de 24 a 48 ml
Amrinona 0.75 mcg/kg/dosis cada 15

minutos 4 dosis de
(5 mg/ml) Peso x dosis x 1440 / 5000 =
impregnación
Infusión: 1 – 10
mcg/kg/minuto
Midazolam 1-2 mg/kg/dosis, luego Peso x dosis x 1440 / 5000 =

(15 mg/3 ml) infusión: 2-6
mcg/kg/minuto
Fentanyl Infusión 2 – 5 mcg/kg/hora Peso x dosis x 24/ 50 = ___ ml y

aforar de 24 a 48 ml
(50 mcg/1ml)
Propofol 2.5 mcg/kg/dosis bolo lento, dosis x peso x 24/10= ___ ml y

infusión:1.5mcg/kg/hr aforar de 24 a 48 ml
(10 mg/ml)
Tiopental 1-8 mg/kg/dosis bolo lento, dosis x peso x 24/25= ___ ml y

(500 mg/frasco) infusión: 1-10 mg/kg/hr
Vecuronio 50-100 mcg/kg/dosis bolo, dosis x peso x 24 /4000 = ___

ml y aforar de 24 a 48 ml
(10, 20 mg/amp) infusión: 50-200mcg/kg/hr
Rocuronio 0.6-1.2mg/kg/dosis 4- Peso x dosis x 1440 / 10000 =

16mcg/kg/min ___ ml y aforar de 24 a 48 ml
(10 mg/ml)
Nalbufina 50-100mcg/kg/do bolo c/4- Dosis x peso /10000 diluir en

6horas máximo 20 mg/dosis NACl o Dw 5%
(10 mg/ml)
Furosemida 0.1-1mg/kg/hora Dosis x peso x 24 /10 = ml y

(10mg/ml)
415
Hidralazina (20 mg/ml) 12.5 – 50 mcg/kg/hora Dosis x peso x 24 /20000 = ml
y aforar de 24 a 48 ml
Octreotide 1-5 mcg/kg/hora Dosis x peso x 24=__ mcg diluir

en SSN
(0.5 mg/ml)
Propofol Bolo lento 2.5 mcg/kg/dosis Dosis x peso x 24 /10= ___ ml y

(30 seg) Sedación UTIP 1.5-4 aforar de 24 a 48 ml
(10 mg/ml)
mcg/kg/hora
Fuente: Alcántara González, Hector Iván; Formulas de utilidad en Pediatría, 2019.
Nota: el factor de conversión dependerá de la presentación del medicamento.
Evaluación renal
Calculo capacidad vesical (cc):
 Menor 1 año= peso x 7 – 3
 Mayor 1 año= edad x 2 x 30
Tamaño de sonda vesical por edad peso (kg) sonda urinaria (Foley)
 Menor de 15kg: 6 fr
 15-30kg: 8 fr
 Mas de 30kg: 10 fr
Calculo presión oncótica

 (Proteínas totales x 2.38) + (Proteínas totales x 0.138) + (Proteínas totales x 0.00957). Normal
= 18 – 22.
 (Albúmina sérica x 5.5) + (Globulina x 1.4) Normal = 20 – 28.
Depuración creatinina: CrU/CrP X vol. x SC x 1.73 / m2 SC

Dep Cr corregida:
 Cr orina (mg/dl) /Cr sérica X Vol. ml/tiempo min X 1.73m2 SC/SC

 (Cr orina X vol. urinario/minutos) /Cr sérica X 1.73m2/SC
1-2 meses  64.6±5.8
3-4 meses  85.8±4.8
5-8 meses  87.7±11.9
9-12 meses  86.9±8.4
3-6 años  130±4.9
7-10 años  135.8±4.3
11-13 años  136.1±6.3 Normal: 90-120ml/min/1.73
416
SCHWARTZ DEP CR: K (constante) X talla (cm) Cr sérico (mg/dl)
K (constantes):
 RN bajo peso: 0.33
 RNT:0.45
 Niñas y adolescente:
0.55 Normal: 60-140ml/min/m2
 Niños y adolescente:  Índice proteinuria/creatinuria PR urinaria
0.70 (mg)/Creatinina urinaria
Normal: - 0.2
ango nefrótico: +2
Evaluación hemodinámica
 CaO2 (contenido arterial de oxígeno) = (Hb x. SaO2 x 1.34) + (0.0031 x paO2)
- Normal: 16 – 20 ml/dL
 CvO2 (contenido venoso de oxígeno) = (Hb x. SvO2 x 1.34) + (0.0031 x pvO2)
- Normal: 12 – 16 ml/dL
 Diferencia arteriovenosa D a – v (diferencia arterial- venosa de oxígeno) = CaO2 – CvO2
- Normal: 2– 5 ml/dL
- Mayor de 5 hipodinamia
 Índice de extracción de oxígeno: IEO2: DavO2 /CaO2 x 100 Normal: 25-30 %
 Índice cardiaco IC: Gasto cardiaco / SC Normal: 3.5-5.5 L/minuto/m2
 Disponibilidad de oxígeno DO2: CaO2 x IC x 10 Normal: 620±50 ml/min/m2
 Consumo de oxígeno VO2: IC x DavO2 x 10 Normal: 120-200 ml/min/m2
 Índice de resistencias vasculares sistémicas IRVS: 79.9 (PAM –PVC) / IC Normal: 800-1200
Din-s/cm5/m2
 Gasto cardiaco, Consumo O2/ (O2 arterial-O2 venoso).
Intubación endotraqueal:
Tamaño tubo DI:
 Edad/4 + 4 (para el french multiplicar x 4)

 Edad (años) + 16 /4
Profundidad tubo (orotraqueal)
417
 RN (Peso) + 6
 1 mes a 11 meses (Peso/2) + 8 (máx. 12.5 cm)
 Menor de 1ª (Edad/2) + 12
 Volumen corriente 6 ml/kg (10-15ml/kg en ventilación)
 Cálculo de litros O2 por minuto: peso x vol. corriente x fr
 Cálculo para FiO2 deseada: PaO2 deseado- PaO2 real/7
 Cálculo para CPM CO2 real/CO2 ideal x ciclado actual
 Cálculo para PCO2 deseado peso real /PCO2 ideal x fr o cpm
 Volumen minuto: vol. corriente (ml) x fr.
Índice KIRBY: PaO2/FiO2

 Normal >350
 DPA <350
 SDRA <200
Índice de oxigenación (IO) = FiO2 x Paw x 100/PaO2
 Enfermedad leve menor de 10
 Enfermedad moderada 10 – 25
 Enfermedad grave mayor de 25

Transporte de oxígeno (DO2) DO2= CaO2 (contenido arterial de oxígeno) X GC
Contenido arterial de oxígeno (CaO2) CaO2= (Sat O2 x Hb x 1.34) + (PaO2 x 0.0031)
Valoración nutricional
Por déficit ponderal (Gómez) % = peso real x 100/ peso ideal
 11 – 24.9% Desnutrición leve (primer grado)
 25 – 39.9% Desnutrición moderada (segundo grado)
 ≥ 40% Desnutrición grave (tercer grado)
Tabla 145. Criterios y clasificacion de desnutrición protéico energética. Clasificación

WELCOME
Desnutrición grave Edema Peso para la edad

Kwashiorkor Presente 80 – 60 %
Bajo peso Ausente 80 – 60%
Marasmo-Kwashiorkor Presente <60%
Marasmo Ausente <60%
418
Fuente: Estándar = percentil 50 de tablas de NCHS/OMS (1983).
Tabla 146. Sonda nasogástrica según edad
Edad Calibre
Neonatos y lactantes (hasta 18 meses) 5-8 French
18 meses -7 años 8-10 French
7- 10 años 10-14 French
11 – 14 años 12 -16 French
Fuente: Alcántara González, Hector Iván; Formulas de utilidad en Pediatría, 2019
419
V. Disposiciones finales
a. Sanciones por el incumplimiento

Es responsabilidad de todo el personal involucrado en la atención de pacientes en el primer,
segundo y tercer nivel, dar cumplimiento a las presentes guías clínicas, en caso de
incumplimiento se aplicarán las sanciones establecidas en la legislación administrativa
correspondiente.
b. Derogatoria
Dejase sin efecto, las Guías Clínicas de pediatría, emitidas por parte del Titular del MINSAL, el
12 de febrero de 2012.
c. De lo no previsto
Todo lo que no esté previsto en las presentes guías clínicas, se debe resolver a petición de
parte, por medio de escrito dirigido al Titular de esta cartera de Estado, fundamentando
científica y jurídicamente la razón de lo no previsto.
d. Anexos
Es parte del documento el siguiente anexo:
Anexo 1: Hoja de control de condiciones del transporte de paciente pediátrico.
Anexo 2: Hoja evaluación, clasificación y seguimiento del tratamiento de la diarrea, plan B.
VI. Vigencia
Las presentes Guías clínicas de pediatría entrarán en vigencia a partir de la fecha de la
firma de la misma, por parte del Titula de esta Cartera de Estado. Comuníquese.

Ministro de Salud Ad honorem
(1) Reforma según Acuerdo ejecutivo n°311, del 18 de enero de 2023, se realizan modificaciones
en tratamiento de Estado epilético, Drogas de primera y segunda línea y crisis febriles. Se
elimina algoritmo 7.
(2) Reforma seún Acuerdo ejecutivo n.° 743, del 12 de enero de 2024, se realizan modificaciones
en Capítulo IV. Contenido técnico, Tratamiento hospitalario de meningitis. Se derogan las
tablas 56. y 57. Se modifica nota aclaratoria en la parte final de tabla 56.
420
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430
Anexos
431
Anexo 1
Anexo 2
434
Ministerio de Salud de El Salvador
Lineamientos técnicos para la atención integral de

niños y niñas menores de diez años
San Salvador, junio de 2018

Ministerio de Salud
Dirección de Regulación y Legislación en Salud
Unidad de Atención Integral a la Mujer, Niñez y Adolescencia
Lineamientos técnicos para la atención integral de niños y

niñas menores de diez años.
San Salvador, junio de 2018

Ficha catalográfica

Está permitida la reproducción parcial o total de esta obra, siempre que se cite la
fuente y que no sea para la venta u otro fin de carácter comercial.
Es responsabilidad de los autores técnicos de éste documento, tanto su contenido
como los cuadros, diagramas e imágenes.
La documentación oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada en:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
Normas, Manuales, Lineamientos y Planes Estratégicos.
Tiraje: Nº de ejemplares.
Edición y distribución
Ministerio de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Teléfono: 2205-7000.
Diseño de Proyecto Gráfico:

Diagramación: Imprenta XXXXX
Impreso en El Salvador por Imprenta XXXXX.
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Políticas de Salud. Viceministerio

de Servicios de Salud. Dirección de Regulación y Legislación en Salud. Unidad de
Atención Integral a la Mujer, Niñez y Adolescencia. “Lineamientos técnicos de
atención integral a niños y niñas menores de 10 años”
San Salvador, El Salvador. C.A.
1a. Edición. San Salvador. El Salvador, C.A.
223 Pág. Normas, Manuales, Lineamientos y Planes estratégicos.

Autoridades
Dra. Elvia Violeta Menjívar Escalante

Ministra de Salud
Dr. Eduardo Antonio Espinoza Fiallos

Viceministro de Políticas de Salud
Dr. Julio Oscar Robles Ticas

Viceministro de Servicios de Salud
Equipo técnico
Dra. Marcela Hernández
Unidad de Atención Integral de la Mujer, Niñez y
Dr. Juan Antonio Morales Rodríguez.
Adolescencia.
Dra. Yanira Burgos
Licenciada Carmen Elena Moreno Dirección de Regulación y Legislación en Salud.
Dra. Ixchel Medrano Cantarely Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención
Dra. Wendy Melara Programa VIH – Nivel Superior
Dr. Jorge Meléndez
Dra. Mayra Muñoz de Henríquez
Región Metropolitana de Salud
Dra. Carolina Elizabeth García
Dr. Rubén Vaquero
Dr. Sabrina Rebeca Santana Valencia Región Central de Salud
Dr. Carlos Alberto Bonilla Región Paracentral
Dra. Cecilia Somoza de Díaz. Unidad de Salud Bucal Nivel Superior
Dr. Rigoberto González Unidad de Salud Mental Nivel Superior
Programa Salud de la Niñez, Adolescencia y Mujer –
Dra. Elizabeth Cristina Vega Figueroa.
FOSALUD.
Licenciada Sara Lemus Unidad de Enfermería Nivel Superior
Licenciada Elda Carolina Guerra Unidad de Nutrición Nivel Superior
Unidad de Atención Integral e Integrada a todas las formas
Licenciada Margarita de Serrano
de Violencia
Licenciada Ruth Elizabeth Velasco. Unidad de Promoción de la Salud
Comité consultivo
Dra. María Milagro del Rosario Gutiérrez P. Jefe de Emergencia Hospital Benjamín Bloom
Licenciada Carmen Elena Ortiz Psicóloga
Licenciada Jeannette Suarez de Choto Unidad de Promoción de la Salud – Nivel Superior
Dr. Antonio Pacheco Peña UCSF La Palma
Dr. Carlos Mauricio López UCSF San Luis de la Reina
Señor Miguel Ángel Mejía Foro Nacional de Salud
Señora Alba Luz Villatoro Foro Nacional de Salud
Ludwing Ernesto Flamenco Colato Foro Nacional de Salud – CIDED
Dr. Juan Francisco Martínez Chavarría UCSFE Perquín
Dr. Ernesto Bonilla UCSFI Ilobasco
Licenciada Ana Betty Chavarría UCSFI El Tránsito
Licenciada Silvia Yanira Monge UCSFI Suchitoto
Licenciada Alma Lorena Martínez de Marín SIBASI Oriente – Región Metropolitana
Dr. Jorge Alberto Sanabria UCSFI San Miguelito
Licenciada Doris Molina de Hernández UCSFI El Congo
Dr. Luis Marroquín UCSFI El Congo
Dra. Ana Maritza Aguilar Médico - UCSFI Apopa
Dr. José Ismael López Odontólogo – SIBASI San Vicente
Dra. Rhina Elizabeth Turcios Ayala SIBASI San Miguel
Dr. Juan Carlos Mejía UCSFE El Palmar
Licenciada Wendy Rivas de Figueroa SIBASI Ahuachapán
Ing. Hernán Edilberto Alas Región Central
Licenciado Oscar Arcides Santos UCSFI La Reina Chalatenango.
Dra. Florenz Henríquez Técnico PROVIDA – UNICEF
Dra. Ana Luisa Rodríguez Colaborador Técnico – SIBASI Ahuachapán
Licenciado Tomas Siracides Juárez SIBASI SUR – Región Metropolitana.
Licenciada Yanira de Pérez Región Paracentral
Licenciado Juan Carlos Regalado Orellana Región Occidental
Licenciada Karen Oliva SIBASI Oriente – Región Metropolitana
Índice
N° de página
I. Introducción 1
II. Base Legal 2
III. Objetivos 4
IV. Ámbito de aplicación 4
V. Marco conceptual 5
VI. Contenido técnico 15
1. Evaluar, clasificar y tratar al recién nacido o nacida hasta los 28 días. 16
2. Evaluar, clasificar y tratar de 29 días al menor de 5 años. 35
3. Evaluar, clasificar y tratar de 5 años al menor de 10 años. 96
4. Alimentación en situaciones de emergencia. 169
VII. Disposiciones finales 172
VIII. Vigencia 175
Bibliografía 176
Anexos 180
INTRODUCCIÓN
En nuestro país la mortalidad a causa de enfermedades prevenibles como son: sepsis

neonatal temprana y tardía, infecciones respiratorias agudas, problemas de
malnutrición, enfermedades infecciosas intestinales y otras, siguen siendo un reto para
el personal de salud que se encuentra en las unidades comunitarias de salud familiar,
y aunque se han observado los esfuerzos por ir manteniendo la disminución de las
tasas de mortalidad, se evidencia la no uniformidad de estos resultados.
Con los lineamientos de atención dirigida al menor de 5 años, cuyo diseño fue
adaptado de la estrategia de Atención Integral de las Enfermedades Prevalente de la
Infancia (AIEPI) en su componente clínico, el Ministerio de Salud (MINSAL) dio
respuesta de manera concreta y sencilla a escenarios que se pudieran presentar
durante la práctica clínica del personal con la metodología de evaluar, clasificar y
tratar, haciendo la toma de decisiones de manejar o referir de manera oportuna y
pertinente.
No obstante, en el presente lineamiento se da respuesta a la necesidad existente de

promover la atención hasta el menor de 10 años, garantizando el continuo de la
atención, Siendo que la edad pediátrica tiene un dinamismo en sus diferentes etapas
que ameritan ser vistas de manera holística, es necesario continuar con los controles
de seguimiento que permitan evaluar el crecimiento y neurodesarrollo y a la vez
identificar las posibles variaciones de manera temprana, así como el manejo adecuado
de problemas de malnutrición, anemia, logrando la disminución del impacto negativo
que provocaría el no alcanzar su máximo potencial para en el futuro de las niñas y
niños, de similar manera su evaluación y manejo adecuado por consulta de morbilidad,
incentivar la promoción para la salud para crear macro y microambientes que generen
una red de apoyo en las áreas geográficas de influencia con un enfoque familiar,
comunitario e interinstitucional.
Para contribuir con la garantía del derecho a la salud y a la vida, establecidos en la Ley
de protección de la niñez y de la adolescencia (LEPINA), también se ha incorporado el
abordaje de las niñas y niños víctimas de cualquier tipo de violencia y el cumplimiento
de sus derechos.
Por lo antes expuesto el personal que conforma las Redes integrales e integradas de
salud (RIIS), debe disponer de una herramienta práctica y de fácil consulta, que
presente de manera concreta y ordenada, cómo debe prestar la atención integral a las
niñas y niños menores de 10 años, garantizando que todos los esfuerzos desde el
ambiente comunitario hasta los servicios de atención especializados proporcionen
atención integral con eficacia, eficiencia, calidad y calidez.
1
I. Base Legal
Constitución de la República de El Salvador

Artículo 65.- establece que la salud de los habitantes constituye un bien público, por lo que
el Estado y las personas están obligados a velar por su conservación y restablecimiento,
así mismo señala en su artículo 67 que los servicios de salud pública serán esencialmente
técnicos.
Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia:
De acuerdo con los artículos:
Artículo 8.- Deberes del Estado. Es deber del Estado promover y adoptar todas las
medidas necesarias para proteger a la familia, así como a los padres y madres, para el
cumplimiento de los derechos y deberes establecidos en la presente Ley.
Artículo 21.- Derecho a la salud. La salud es un bien público y un derecho fundamental

de las niñas, niños y adolescentes que debe entenderse de manera integral como la
resultante de la interacción dinámica de distintos factores bio-psico-sociales, económicos,
el medio ambiente, el agua en calidad y cantidad suficiente, el estilo de vida y el sistema de
atención sanitaria. El Estado debe garantizar este derecho mediante el desarrollo de las
políticas públicas y programas que sean necesarios para asegurar la salud integral de la
niñez y adolescencia. En todo caso, la ausencia de políticas o programas de salud no
exime de la responsabilidad estatal de atención que sea requerida en forma individualizada
para cualquier niña, niño o adolescente
Artículo 26.- Responsabilidades de la familia frente al derecho a la salud Es obligación

de la madre, el padre, representante o responsable de la niña, niño o adolescente:
a) Inscribirlos en el sistema de salud o de seguridad social desde el momento de su
nacimiento;
b) Asegurar que asistan a los controles periódicos de salud, vacunación y demás servicios
médicos;
d) Llevarlos a los servicios médicos necesarios ante un síntoma de enfermedad o riesgo a
la salud;
e) Cumplir con diligencia las instrucciones de los profesionales de la salud, tanto públicos
como privados, en lo que se refiere al tratamiento de que fuesen sujetos;
Código de Salud
Artículo 40, el Ministerio de Salud, es el responsable de emitir las normas, así como
organizar, coordinar y evaluar la ejecución de las actividades relacionadas con la salud.
2
Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo
Artículo 42 numeral 2, refiere que le corresponde al MINSAL, la emisión de normas
sanitarias en materia de salud y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias
Política Nacional de Salud 2015-2019

Eje estratégico III profundización de la Reforma de Salud,
Estrategia 4. Profundización y ampliación de los Ejes Estratégicos de la Reforma de Salud
Eje 1: Fortalecimiento de las redes integrales e integradas de salud (RIIS).
Línea de acción 4.3 Asegurar la continuidad de la acción integral e integrada durante todo
el curso de vida, específica y equitativa, desde la persona, familia y comunidad, todo ello
con un enfoque de derechos, inclusión, género e intercultural en concordancia con el
marco legal establecido.
Numerales:
4.3.1. Desarrollar intervenciones intrasectoriales e intersectoriales con amplia participación
social y con enfoque individual, familiar y comunitario que incidan en la determinación
social de la salud y para la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, control,
tratamiento, habilitación y rehabilitación y cuidados paliativos de enfermedades agudas y
crónicas, transmisibles y no transmisibles, así como otras de interés epidemiológico.
4.3.2. Dar cumplimiento a lo normado en la LEPINA, la Política Nacional de Atención

Integral a la Primera Infancia, la Política Nacional para la Atención Integral de la Niñez y la
Adolescencia, así como a los protocolos y tratados internacionales de atención que
garantizan los cuidados esenciales de la niñez y adolescencia en sus diferentes etapas.
II. Objetivos
Objetivo general
Definir las directrices de atención integral a niñas y niños menores de 10 años, para su
aplicación por el personal de salud en las RIIS, que incluye la promoción prevención y
evaluación del crecimiento y desarrollo, así como manejo integral de enfermedades
frecuentes en la infancia, con enfoque de derechos.
Objetivos específicos
1. Desarrollar actividades de promoción de la salud y prevención de enfermedades de las

niñas y niños menores de 10 años, con la participación de madres, padres, cuidadores
y comunidad.
3
2. Definir el proceso de atención integral con calidad para la vigilancia y seguimiento del
crecimiento y desarrollo de las niñas y niños menores de 10 años en las RIIS.
3. Definir el proceso de atención integral con calidad y calidez de manera oportuna y
pertinente a enfermedades frecuentes en la infancia, para la disminución de la morbi-
mortalidad y posibles secuelas.
4. Identificar los factores de riesgo que afecten la salud integral de las niñas y niñas
menores de10 años para su abordaje oportuno.
5. Facilitar el proceso de educación continua, monitoreo, supervisión y gestión
administrativa de los profesionales de la salud de la RIIS en el componente de
atención integral de las niñas y niños menores de 10 años.
Estos lineamientos están dirigidos al personal de los establecimientos del primer nivel de
atención, desde los Equipos Comunitarios de Salud Familiar (Ecos Familiares) y los
Equipos Comunitarios de Salud Especializados (Ecos Especializados) hasta las Unidades
Comunitarias de Salud Familiar (UCSF) básica, intermedia y especializada, pretendiendo
ser una herramienta útil, práctica y de fácil comprensión, para la sistematización de la
atención integral a los niños y niñas menores de diez años en el espacio geopoblacional,
en sus comunidades, las familias y las personas, lo que se convierte en una nueva cultura
organizacional con énfasis en el abordaje integral de la salud.
IV. Marco conceptual.

Una atención integral e integrada de las niñas y los niños debe ser un proceso dinámico
durante el curso de vida, comprendiéndose desde la existencia de cambios en el
componente físico y en el neurodesarrollo, que deben tomarse en cuenta para la
detección oportuna de casos. Esto a través de la identificación de síntomas y signos
clínicos de gran sensibilidad y especificidad, la clasificación, el diagnóstico adecuado y el
tratamiento oportuno.
El modelo de atención en salud familiar y comunitaria incluye los servicios que se deben
proporcionar a las niñas y los niños cuando están sanos o con alguna morbilidad, siendo
necesario conocer los aspectos a vigilar al momento de dar la atención, identificando
factores de riesgo, de forma oportuna y pertinente para su corrección, desarrollando
acciones de prevención, promoción, tratamiento y rehabilitación, en el continuo de la
atención, con el enfoque mujer, individuo, familia y comunidad.
La presente actualización ha sido adoptada de acuerdo al modelo de atención en salud

familiar y comunitaria, implementada por la Reforma de Salud que garantiza ampliar la
cobertura de atención con integralidad en las diferentes áreas de acción y cuyas
4
actividades fundamentales se relacionan directamente con la dispensarización, que es el
proceso dinámico y continuo de clasificación individual de la población de responsabilidad
en los 4 grupos dispensariales siguientes:
La dispensarización debe ser evaluada de manera periódica, quedando registrado en

cada consulta preventiva y cuando una morbilidad amerite su cambio de manera temporal
o permanente. Por lo tanto, la frecuencia de evaluación estará en correspondencia al
grupo dispensarial que se clasifique según los lineamientos establecidos.
Derecho a la salud integral en las niñas y niños

El Salvador ha sido firmante de múltiples tratados internacionales y regionales,
reconociendo el derecho a la salud y otros relacionados, cuya ratificación trae
obligaciones que son vinculantes con la ley internacional, siendo la Convención sobre los
Derechos del Niño (1989) la que contempla los derechos civiles, políticos, económicos,
sociales y culturales, convirtiéndolos en inherentes e indivisibles sobre la integralidad de
la niñez, garantizando el derecho a la salud en su amplio concepto.
Las niñas y los niños son agentes de un alto grado de vulnerabilidad, por lo que la
garantía de sus derechos va desde la concepción y continúa durante el curso de vida,
para ello es necesario establecer y mantener alianzas para que la sociedad se convierta
en un ente empoderado garante de su cumplimiento.
El MINSAL, a través del nuevo modelo de atención en salud familiar y comunitaria, se

convierte en garante del cumplimiento de una atención integral en la población infantil,
estableciendo protocolos y directrices de actuación del personal de salud para la
prevención, detección, atención y rehabilitación de la niña o niño afectado por cualquier
forma de violencia, pues la actuación del personal puede determinar la diferencia entre la
protección o la vulneración de los derechos de las niñas y los niños.
La atención a las niñas y niños con discapacidad va dirigida al goce de una vida plena,
5
con respeto de sus derechos, con acciones encaminadas a un desarrollo integral,
manteniendo y restaurando su salud física y emocional, a través de la prevención,
detección temprana, referencia y retorno oportunos.
Atención integral a niñas y niños menores de 10 años

Los lineamientos definidos en este documento se basan en la estrategia internacional de
“Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia” (AIEPI), adaptándose
a las necesidades propias del país, por lo que se incorpora el grupo etario de 5 a 9 años y
se desarrollará cada uno de los componentes de atención que contempla la estrategia.
Los componentes de atención que contempla la estrategia, son los siguientes:
Atender de manera integral e integrada a las niñas y niños, mejorando los sistemas
y servicios de salud
A través del fortalecimiento de la RIIS, se han establecido las condiciones para dar
respuesta en cada uno de los niveles de atención de salud, permitiendo establecer
directrices para la organización y funcionamiento en cada una de las áreas geográficas de
responsabilidad tanto a nivel interinstitucional e intersectorial en búsqueda de la
identificación y solución de problemas para la mejora continua de salud y la calidad de vida
de las niñas y niños.
Mejorar las habilidades del personal de salud para brindar una atención de calidad
El personal de salud son los agentes que cumplen el papel central de proteger, promover y
respetar el derecho a la salud. Por tal motivo es importante generar el espacio de
educación continua, crear habilidades y destrezas, capacidad para la promoción,
prevención y tratamiento, así como la referencia, oportuna y pertinente.
Incentivar las prácticas familiares y comunitarias para el cuidado de la madre, recién

nacido y las niñas y los niños menores de 10 años
Una comunidad saludable es el reflejo del trabajo clínico y gerencial, promoviendo la

convivencia ciudadana en materia de salud por medio de acciones de carácter social y
educativo, estableciendo estilos de vida saludables, estimulando la organización
comunitaria y la participación social.
Es necesario mantener seguimiento con monitoreo, supervisiones facilitadoras específicas

e integrales, para identificar debilidades, establecer compromisos de mejora, realizar
retroalimentación y capacitación in situ, siendo un compromiso de todos los niveles
gerenciales brindar apoyo técnico según los hallazgos encontrados.
En forma de esquema se presenta de la manera siguiente:
6
Fuente: Tomado y Adaptado de: Bryce et al. The multi-country evaluation of the integrated management of childhood illnes strategy:
lesson for the evaluation of public health interventions. American Journal of Public Health. March 2004, Vol 94 No.3.
Proceso de atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia en

las niñas y niños menores de 10 años
La estrategia está diseñada con el objetivo de disminuir la morbi mortalidad en el país,

mediante la participación comunitaria, reconociendo signos de alarma para atender y
referir oportunamente a niñas y niños de cero a menor de diez años.
El proceso de atención tomando como base la estrategia AIEPI se basa en seis

conceptos, así como la filosofía de los colores, los que se detallan a continuación:
1. Evaluar: consiste en detectar en primer lugar los signos de peligro e identificar los signos
o síntomas asociados con los principales problemas de salud del niño o niña, por medio
de entrevistas, observación, examen físico, verificación del estado nutricional y de
vacunación. También en la evaluación se incluye el seguimiento del desarrollo y
7
crecimiento de los niños y además identificar otros problemas relacionados con la
población infantil y su entorno social, evaluando los signos de alarma de maltrato infantil.
2. Clasificar: se lleva a cabo por medio de un sistema codificado por colores caracterizado
a continuación:
Rojo: tratamiento y referencia urgente.
Amarillo: tratamiento ambulatorio y consejería.
Verde: consejería sobre tratamiento y cuidados en el hogar.
3. Determinar el tratamiento: después de clasificar la condición del niño, si requiere

referencia urgente, administrar el tratamiento esencial antes de referirlo. Si necesita
tratamiento, pero puede irse a la casa, elaborar un plan integrado de tratamiento y
administrar la primera dosis de los medicamentos en la unidad comunitaria de salud
familiar y actualizar esquema de vacunación.
Tratar: significa prescribir, administrar los tratamientos o procedimientos (hidratación oral,

manejo de sibilancias, entre otros) que recomienda la estrategia para los problemas
identificados, en el servicio de salud y en la casa. Enseñar a la madre como realizar los
tratamientos en el hogar.
Recuerde: los tratamientos deben ser indicados tomando en cuenta los medicamentos
que se encuentran dentro del cuadro básico de medicamentos vigente y evitar indicar
tratamientos no apropiados, que inclusive pueden generar malestar al paciente o poner
en riesgo su vida, además al elaborar la receta debe ser con base a las buenas prácticas
de prescripción.
4. Educar a la madre o cuidador: proporcionar recomendaciones al cuidador y/o madre

acerca de cómo administrar el tratamiento y el uso de medicamentos orales en casa, la
prevención y administración de líquidos durante la enfermedad y el tratamiento de
infecciones locales en casa, orientación sobre alimentación adecuada a la edad. También
se incluye los controles para el seguimiento con fecha específica y enseñar a reconocer
signos de alarma para su regreso inmediato al servicio de salud y al finalizar explorar la
comprensión de las recomendaciones dadas al cuidador.
Recuerde: es importante también explicar a la niña o niño sobre la importancia del

cumplimiento de su tratamiento y aclarar cualquier duda en un lenguaje sencillo de
acuerdo a su edad.
Evaluar la alimentación: incluye la evaluación de la práctica sobre lactancia materna y

alimentación complementaria en el menor de dos años.
8
5. Garantizar consejería en las prácticas claves: consejería en alimentación, cuidados
en el hogar por los padres y la familia, estimulación del desarrollo, promoción de buen
trato y prevención del maltrato infantil, entre otras.
6. Atención de seguimiento: se realiza por medio de cuadros de procedimientos para

determinar cómo evoluciona el niño o niña, si esta igual, mejor o peor y evaluar si
existen problemas nuevos, en aquellos casos donde no se logra identificar el
compromiso de seguimiento se debe de programar y realizar visita domiciliar
correspondiente.
Otras recomendaciones importantes durante el proceso de atención son:
Referirse a la niña o niño por su nombre.

Hacer participar a la niña o niño durante la anamnesis y examen físico, con un
lenguaje sencillo y apropiado a su edad.
Explicar a los padres, cuidador o responsable de algunas particularidades durante el
examen médico.
Brindar un trato digno y con respeto a la intimidad personal de la niña o niño.
Transmitir seguridad y tranquilidad a la niña o niño durante toda la atención médica.
Solicitar consentimiento informado de los padres al querer realizar cualquier
procedimiento, esto queda sin efecto en momentos de emergencia que ponga en
riesgo la vida del niño o niña. Referirse a “Lineamientos técnicos de promoción del
Derecho Humano a la salud”.
Modelo de atención a primera infancia
La primera infancia es una etapa importante y trazadora para el desarrollo de las niñas y
niños. Por esa razón es importante generar las condiciones necesarias para asegurar un
bienestar nutricional, social, con accesos a salud que cuente con servicios integrados e
integrales, desde que se encuentran en el vientre materno hasta el inicio de una educación
inicial exitosa con calidad. Así como fomentar las adecuadas prácticas de crianza, cuidados
de sus familias y de la comunidad.
En esta etapa las niñas y niños experimentan rápidos y profundos cambios, que van desde el
inicio de capacidades elementales para la sobrevivencia y de una amplia gama de
potencialidades, hasta dominar complejas habilidades físicas, emocionales, psíquicas,
cognitivas y sociales.
Un elemento que tomar en cuenta es el estado nutricional, pues si este es deficiente en estos
primeros años de vida, se va a evidenciar un retraso o débil crecimiento y desarrollo. Como
institución se debe garantizar aquellos servicios preventivos dentro de los controles o visitas
integrales de terreno, para realizar de manera exhaustiva la búsqueda de factores
individuales, familiares o comunitarios que afecten de manera negativa en lo antes
mencionado.
9
FLUJOGRAMA DE ATENCION INTEGRAL DE NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 10 AÑOS.
Fuente: Comité Técnico Lineamientos de Atención Integral de niños y niñas menores de 10 años, MINSAL, Diciembre 2017.
10
Generalidades sobre la atención integral de niños y niñas menores de 10 años
La atención en los niños o niñas menores de 10 años puede ser a través de:
Agendamiento en aquellos establecimientos que tienen capacidad para su
implementación.
Dispensarización, en el caso de establecimientos que poseen levantamiento de ficha
familiar cumpliendo su seguimiento por grupo de dispensarización individual o factor
de riesgo identificado.
Selección, la cual es realizada con base a prioridad de casos.
En el área de preparación de expedientes se debe hacer de manera rutinaria una revisión
de los datos que se encuentran registrados en el carnet infantil: incluye datos de
resultado de tamizaje neonatal, esquema de vacunación el cual debe ser actualizado,
cumplimiento de micronutrientes, citas de controles de crecimiento y desarrollo o por
morbilidad, entre otros, al identificar la ausencia de cualquier atención y/o servicio se
debe de garantizar durante la consulta actual.
Al momento de proporcionar la atención debe ser con integralidad, historia clínica
orientada, examen físico completo, llenado e interpretación de escalas y gráficas
correctamente, lo que llevará a una clasificación, diagnóstico y tratamiento congruente,
además debe de ir acompañado de labor de concientización y educación que permita
crear un compromiso de cumplimiento de las indicaciones dadas y participar de el
seguimiento comunitario efectivo, verificando que el responsable comprendió toda la
información a través de la retroalimentación, sin olvidar que toda esta información debe
quedar registrada en el expediente como en su carnet infantil.
Los lineamientos tienen como base la identificación de signos que orientan al proveedor
de servicios sobre estados de gravedad o alarma, sin embargo, es importante señalar
que será necesario que dentro de los controles preventivos que se realicen a partir del
año de vida, se haga tamizaje a la niña o niño con los siguientes exámenes:
hemoglobina/hematocrito, examen general de heces y orina.
Además, en los casos de niñas y niños que nacieron siendo prematuros o con bajo peso,
a partir del control de los 5 años se realiza tamizaje que incluya: medición fidedigna de la
presión arterial, siendo esta ploteada en las escalas de acuerdo con su edad, nitrógeno
ureico y creatinina, pues se ha evidenciado su asocio con enfermedades como
hipertensión e insuficiencia renal, al ser identificados deben ser referidos oportunamente
con las especialidades correspondientes, y darle el seguimiento a los planes de manejo
indicados. 1,2
Al identificar en cualquier momento signos de peligro o alarma se debe proporcionar
atención oportuna por parte del personal involucrado en la atención de la niña o niño,
para estabilizar y referir al nivel correspondiente según la complejidad del escenario.
1
Rodríguez-Soriano J, Aguirre M, Oliveros R, Vallo A., Long-term renal followup of extremely low birth weight infants.; Pediatr
Nephrol. 2005 May;20(5):579-84. Epub 2005 Mar 22.
2
Kwinta P, Klimek M, Drozdz D, et al. Assessment of long-term renal complications in extremely low birth weight
children. Pediatric Nephrology (Berlin, Germany). 2011;26(7):1095-1103. doi:10.1007/s00467-011-1840-y.
11
Si se considera que la niña o niño, necesita recibir consejería por su tipo de patología o
condición debe referirse al personal designado para tal tarea, haciéndola efectiva en un
tiempo prudencial.
Toda niña o niño inscrito, debe ser referido a la consulta odontológica. En el caso, del
control subsecuente se debe referir aquellos que nunca han sido evaluados por el
odontólogo o faltistas de controles, la periodicidad de las citas será definida por
odontología.
En farmacia al entregar medicamentos, cuya presentación es en polvo, debe prepararse y

verificar el cumplimiento de la primera dosis por personal designado, es de recordar que
como institución el MINSAL es el ente vigilante para garantizar la calidad de agua apta
para consumo humano, que será la utilizada para la preparación de medicamentos.
Establecer la programación de citas de control o seguimiento, asegurando la notificación

a coordinadores o personal de enlace sobre aquellos casos que ameriten seguimiento
comunitario y su respectivo reporte de cada uno de ellos.
El libro de gestión infantil debe ser llenado correctamente y mantenerse actualizado, la

información contenida sirve para la toma de decisiones por parte del equipo dentro de las
actividades que se realizan dentro del establecimiento como en terreno.
Generalidades sobre las áreas destinadas para la Unidad de Rehidratación Oral

(URO) y Unidad de Inhaloterapia.
Estas dos áreas son parte de la atención de enfermedades por diarrea y problemas
respiratorios; en los siguientes apartados se establecen las características de éstas y los
insumos básicos que deben contar para su funcionamiento.
Estructura física de la URO

Se debe ubicar en un espacio definido que tenga condiciones higiénicas para preparar el
suero oral, debe explicarse al cuidador como lo va a administrar durante el tiempo que
dure el plan a aplicar.
Los insumos con que debe contar son los siguientes:
Recipiente con la medida exacta de un litro graduado.
Sales de rehidratación oral
Vasos o tazas, cucharas.
Jabón líquido y/o alcohol gel.
Material para secado de manos.
Tensiómetro pediátrico.
Termómetros.
Descartables de infusión, equipo de venopunción y catéter o venocat pediátrico
número 24 y 25.
Algodón, alcohol, liga, jabón yodado, materiales e insumos para desinfección.
Lactato de Ringer / SSN 0.9% de 250cc o 500cc
Póster o afiche del plan A y B.
12
Hoja de valores normales de signos vitales.
Hojas educativas para identificar los signos de peligro y cuando debe regresar al
establecimiento.
Hojas de evaluación, clasificación y seguimiento del tratamiento de la diarrea plan "B".
Hoja de riesgo social.
Libro de anotación de pacientes atendidos en la URO, el cual debe tener la siguiente
información.
Nombre Cantidad de SRO
Control
del tomada por hora
No. No. Peso 24 H
Fecha Paciente Edad Dirección (Desde la 1era. Hora Observaciones Responsable
Correlativo Expediente (Kg)
y hasta la 6ta) Debe ser
Cuidador rayado por Hora. Si No
Estructura física de la Unidad de Inhaloterapia

Se debe de ubicar en un espacio definido que tenga condiciones higiénicas para poder
explicarle la técnica adecuada de administrar el medicamento en spray con espaciador de
volumen.
Debe contar con los insumos siguientes:

Tensiómetro pediátrico / termómetros / estetoscopio pediátrico (el mismo que se utiliza
en los consultorios).
Inhalador de dosis medida (salbutamol en aerosol).
Espaciadores de volumen pediátricos.
Jabón líquido y/o alcohol gel.
Material para secado de manos.
Salbutamol gotas para nebulización.
SSN al 0.9% y jeringas.
Compresores en buen estado y con adecuado mantenimiento (revisar filtros).
Mascarillas pediátricas en buen estado, micronebulizadores y conectores empacados en
paquetes individuales.
Hoja de valores normales de signos vitales.
Flujograma de manejo de sibilancias.
Flujograma de manejo de neumonía.
Hojas educativas para identificar los signos de peligro y cuando debe regresar al
establecimiento.
Libro de anotaciones del área de nebulizaciones, el cual debe contar con la siguiente
información.
No. de
No. De nebulizaciones
Aplicaciones
con compresor,
No, No. Nombre del (Puff) de Observacio
Fecha Edad Peso (Kg) Dirección consignar gotas de Responsable
Correlativo Expediente Paciente Salbutamol MDI nes
Salbutamol + cantidad
con espaciador
de SSN 0.9%.
de volumen
13
V. Desarrollo del contenido técnico
A continuación se presentan las actividades definidas para cada uno de los grupos de
niñas y niños menores de 10 años, de la manera siguiente:
Evaluar, clasificar y tratar a la recién nacida o nacido hasta los 28 días de vida.
Evaluar, clasificar y tratar a la niña o niño de 29 días al menor de 5 años.
Evaluar, clasificar y tratar a la niña o niño de 5 años al menor de 10 años
14
EVALUAR, CLASIFICAR Y
TRATAR A LA RECIEN
NACIDA O NACIDO
HASTA LOS 28 DIAS DE
VIDA.
15
Atención del recién nacido en caso inminente de parto extra hospitalario.
El personal de salud debe prepararse ante el nacimiento de una niña o niño en cualquier
establecimiento de salud donde debe estar asignada un área y los roles del equipo para
asistir un parto, así como si sucediera este a nivel comunitario, en ambos escenarios se le
debe de garantizar las condiciones básicas enunciados a continuación:
Identifique un ayudante y revise el plan de parto.

Prepare el área para el parto, asegúrese que sea un lugar limpio, sin corrientes de aire e
iluminado.
Lávese las manos con agua y jabón, junto con su ayudante.
Guarde todas las medidas de bioseguridad posibles.
Prepare un área para ventilación y verifique el equipo.
El personal de salud debe atender al recién nacido en el momento del parto según
flujograma anexo.
o Evalúe y registre APGAR. Al primer
minuto y a los 5 minutos.
o Si no existe compromiso para la vida
del recién nacido, realice el
pinzamiento tardío del cordón
umbilical (1 a 3 minutos después del
nacimiento) y verifique la presencia
de 2 arterias y 1 vena.
o Recuerde fomentar el apego precoz
(piel a piel), así como la lactancia materna en la primera media hora de vida.
o Realice limpieza del cordón con alcohol al 70% comenzando en la base, evitando el
contacto con la piel del abdomen del recién nacido.
o Coloque profilaxis ocular con ungüento de oxitetraciclina oftálmico al 1%.
o Vigile llanto, respiración y color, así como registrar aquellas medidas antropométricas
posibles.
o Determine edad gestacional utilizando el método de Ballard.
o Cumpla Vitamina K 0.1 ml IM en la cara anterolateral del muslo.
o Proteja al bebe de que sufra de hipotermia.
Todo recién nacido de parto extra hospitalario debe ser referido junto con la madre para
evaluación clínica de ambos al hospital más cercano, no olvidar que previo al traslado debe
evaluar al recién nacido según lo descrito en este documento y llenar la referencia según lo
normado en los Lineamientos técnicos de referencia, retorno e interconsulta en las RIIS.
16
Atención del recién nacido en caso inminente de parto extrahospitalario.
Fuente: Estrategia Ayudando a respirar a los bebes, American Academy of Pediatrics, 2010.
17
Evaluar, clasificar y tratar al recién nacido menor de 28 días
Verificar si hay signos generales de peligro
El neonato debe tener su seguimiento precozmente, es decir antes de los 8 días debe llegar al
establecimiento de salud o ser visitado en su domicilio para inscripción de crecimiento y desarrollo y/o
por morbilidad, debe ser atendido INMEDIATAMENTE y ser visto por el médico con mayor experiencia
o el pediatra.
Si el niño o niña tiene antecedentes de prematurez, se deben brindar las atenciones y seguimiento de
acuerdo con Lineamientos para el recién nacido prematuro menor de 2,000 gramos hasta los cinco
años de vida.
El personal de salud de los ECOS Familiares debe cumplir los siguientes pasos en la atención del niño
o la niña:
Preguntar a la madre o cuidador ¿Qué problemas tiene el niño o la niña?
Elaborar historia clínica y examen físico completo.
Determinar el grupo dispensarial al que corresponde y llenar la ficha de seguimiento a la

3
dispensarización para programación de los controles y visitas de terreno.
Llenar el expediente clínico individual según la edad correspondiente y agregarlo en la ficha

familiar.
Determinar si es la primera consulta para este problema o si viene para una cita de reevaluación
del caso.
Explique a la madre o responsable el motivo de la referencia al hospital cuando se amerite.
Mantener actualizado el libro de gestión infantil para la toma de decisiones en la programación

de la UCSF y territorial.
No olvidar programar cita para evaluación con el pediatra a los 14 días de vida, en el caso de
que se trate de un recién nacido que estuvo ingresado debe ser visto por el que posee mayor
experiencia y si cuenta con pediatra debe evaluarlo el mismo día, o agendar a la brevedad
posible en la especializada o en los acercamientos comunitarios.
3
Revisar los Lineamientos técnicos para los ECOS familiares y ECOS Especializados.
18
Si es la primera consulta o reevaluación, siempre se debe examinar a la niña o niño de la siguiente
manera:
PREGUNTAR OBSERVAR
A. Evaluar antecedentes prenatales de riesgos para Examinar al niño desnudo
infección: Tiraje sub costal.
¿Recibió control prenatal? No puede amamantarse.
Ruptura de membranas de 18 horas de evolución. Aleteo nasal.
Fiebre materna (mayor de 38 °C). Apnea.
Enfermedad infecciosa materna (Síndrome de TORCHS, Quejido, estridor o sibilancias.
Zika, VIH, Hepatitis B). Cianosis.
Infección de vías urinarias reciente (2 semanas previas al Palidez.
parto) y/o bucodentales. Distensión abdominal.
Vómitos.
B. Evaluar antecedentes perinatales: “No luce bien”, “se ve mal”.

¿Dónde tuvo el parto? Abombamiento de la fontanela.
¿Quién atendió el parto? Letargia, inconsciencia.
¿Cuánto tiempo duró el trabajo de parto? Hipotonía, hipoactividad.
¿Fue contaminado el parto con heces maternas? Movimientos anormales.
¿Lloró y respiró al nacer? Irritabilidad.
¿Hubo presencia de meconio? Llanto inconsolable.
¿Presentación: ¿Podálica o cefálica? Equimosis, petequias.
¿El embarazo es de término o pre término? Secreción purulenta de ombligo, ojos u
Investigar antecedentes vacunales de la madre (toxoide oídos.
tetánico, influenza, rubeola, hepatitis B y sarampión). Pústulas o vesículas en la piel.
Ictericia.
C. Evaluar al recién nacido: Cefalohematomas.
¿Puede amamantarse?
¿Ha tenido vómitos?
DETERMINAR
¿Tiene dificultad para respirar?
¿Ha tenido fiebre o hipotermia? Peso.
¿Ha tenido convulsiones en esta enfermedad? Edad gestacional.
Frecuencia respiratoria.
Temperatura.
D. Evaluar riesgo social. Si tiene placas blanquecinas en la boca.
Llenado capilar.
Perímetro cefálico.
Otros problemas como anomalías
congénitas
*Síndrome de TORCHS: toxoplasmosis, otros (varicela, hepatitis B y C, VIH, Tb, Etc.), rubeola, citomegalovirus, herpes,
sífilis.
19
Clasifique al recién nacido
EVALUAR CLASIFICAR TRATAR
Uno o más de los siguientes signos de peligro:
a. Aspecto
Letárgico, inconsciente, hipotónico.
Hipoactivo.
Movimientos anormales o convulsiones.
Clasificar en grupo dispensarial III.
Irritable, llanto inconsolable.
Referir urgentemente al hospital de la red,
“Se ve mal”. en las mejores condiciones hemodinámicas
Se amamanta inadecuadamente o no puede hacerlo. posibles. (Ver anexo 1)
Abombamiento de fontanela. Acompañar al niño o niña al hospital y
b. Respiración esperar a que sea recibido por el médico
Frecuencia respiratoria menor de 40 por minuto o según lineamientos de referencia, retorno e
mayor de 60 por minuto. interconsulta.
Tiraje subcostal. Mantener eutérmico durante el trayecto al
Aleteo nasal. hospital.
Apnea. Administrar O 2 humidificado por mascarilla
Quejido, estridor o sibilancias. o bigotera si hay cianosis, tirajes o quejido,
Cianosis central. de acuerdo con disponibilidad o la
c. Circulación (piel) Enfermedad complejidad de la UCSF.
Temperatura axilar menor de 36.5°C o mayor de muy grave Considerar, de acuerdo con gravedad,
37.5°C. acceso venoso permeable.
Palidez. Si el neonato no puede alimentarse o está
Llenado capilar mayor de 3 segundos. contraindicado la VO: administrar dextrosa
Manifestaciones de sangrado, equimosis o al 10%, 80cc/ Kg/ día para evitar la
petequias. hipoglucemia de acuerdo con la
d. Otros complejidad del UCSF y disponibilidad.
Peso menor de 2000 gramos. Se debe informar a Ecos Familiar sobre la
Edad gestacional menor de 34 semanas o menos. referencia para su seguimiento post alta.
Vomita todo. Si sucede en horario FOSALUD, debe
Secreción purulenta del ombligo u ojos con eritema informarse en la entrega de turno a
que se extiende a la piel. personal MINSAL, para su respectivo
Distensión abdominal. seguimiento.
Secreción abundante de ojos u oído.
Pústulas o vesículas en la piel (muchas o extensas).
Ictericia de alto riesgo: menos de 24 horas de vida o
zona 3 de Kramer.
Anomalías congénitas mayores que ponen en
peligro inmediato la vida.
Clasifique en grupo dispensarial III
Administrar tratamientos según infección
encontrada, y enseñar a la madre a curar las
infecciones locales en casa. (Ver página 34)
Uno de los siguientes signos:
Explicar a la madre, padre o cuidador, los
signos de peligro y cuando volver de
Secreción purulenta conjuntival.
inmediato a consultar a la UCSF. (Ver
Ombligo eritematoso o con secreción purulenta sin Infección
página 35)
extenderse a la piel. local
Aconsejar a la madre para que siga dando
Pústulas en la piel. (Pocas o localizadas).
lactancia materna exclusiva.
Placas blanquecinas en la boca (moniliasis).
Cita en 2 días para infección localizada (Ver
página 35)
Cita en 5 días para moniliasis oral (Ver
página 35)
Si no hay mejoría referir a Interconsulta
con pediatra.
Clasifique en grupo dispensarial II
Verificar inscripción al control infantil.
Recomendaciones al responsable sobre
Niña sana y cuidados básicos.
Ningún signo de alarma niño sano Continuar con lactancia materna exclusiva
hasta los 6 meses.
Revisar esquema de vacunación
Verificar consulta odontológica
Cita programada para su control en 1 mes.
20
Evaluar por posible prematurez.
Solamente aplica a recién nacido de parto extrahospitalario y que consulta en las primeras cuarenta y
ocho horas.
Observar, palpar y determinar posible prematurez utilizando test de Ballard (ver escala anexa)
1) Madurez neuromuscular: 2) Madurez física
Postura Piel y lanugo
Ángulo de la muñeca Superficie plantar
Rebote del brazo y ángulo poplíteo Mamas
Signo de bufanda Ojos, orejas
Talón oreja Genitales

Clasificar grupo dispensarial III
Referir urgentemente al hospital de la red más cercano, en las
mejores condiciones hemodinámicas posibles. (Ver anexo 1)
Acompañar a la niña o niño al hospital y esperar a que sea recibido
por el médico según Lineamientos de referencia, retorno e
34 semanas o
interconsulta.
menos
Considerar, de acuerdo con gravedad, acceso venoso permeable.
Recién nacido(a) Mantener eutérmico durante el trayecto al hospital.
prematuro de Si es necesario, administrar O2 humidificado por mascarilla o
Entre 35-36 riesgo bigotera.
semanas con Administrar dextrosa al 10%, 80cc/ Kg/ día para evitar la
Signos de peligro hipoglucemia.
(*) Posterior al alta dar seguimiento correspondiente por el Ecos
Especializado y Ecos Familiar según Lineamientos técnicos para la
atención integral en salud del prematuro con peso menor de dos
mil gramos.
Si sucede en horario FOSALUD, debe informarse en la entrega de
turno a personal MINSAL, para su respectivo seguimiento.
Clasificar en grupo dispensarial II
Dar cuidados básicos al recién nacido.
Inscripción en el control infantil.
Referir al hospital de la red más cercana en las mejores
condiciones hemodinámicas posibles, y esperar a que sea recibido
por personal médico según Lineamientos de referencia, retorno e
Entre 35-36 interconsulta.
semanas sin Al alta: evaluar cada semana durante un mes lo siguiente: signos
Signos de peligro Recién nacido(a) de peligro, ganancia de peso (20 a 30 gramos/día 3 meses post
(*) prematuro sin riesgo alta, y más de 10 gramos diarios desde los tres hasta los 12
meses, perímetro cefálico 0.5 cm cada semana, longitud), escala
simplificada de desarrollo.
Consejería sobre lactancia materna exclusiva
Cumplir esquema de Inmunización (**)
Seguir recomendaciones para el RN prematuro hasta los cinco
años según Lineamientos técnicos para la atención integral en
salud del prematuro con peso menor de dos mil gramos al nacer.
Seguimiento correspondiente por el Ecos Especializado y Familiar
según dispensarización.
(*) Los signos de peligro a considerar son los enunciados en la página 19.
(**) Los prematuros deben ser vacunados a los 2 meses de edad cronológica independientemente del peso y la
prematurez, excepto con BCG, la cual debe ser aplicada hasta alcanzar 2500 gramos.
NOTA: se debe aplicar vitamina K, 1 miligramo IM (0.1 ml), en el muslo a todo recién nacido con parto extrahospitalario,
nacido en la comunidad.
21
Evaluar riesgo por bajo peso.
PREGUNTAR DETERMINAR
• El peso
¿Es el recién nacido de bajo peso? 1 Kg. = 2.2 lbs.
(Menor de 2500 gramos) 1 Lb. = 454 gr.
1 Lb. = 16 onzas

Menor de 2000 gramos o Clasificar en grupo dispensarial III.
entre 2,000 – 2,499 Referir urgentemente al hospital de la red más cercano, en las
gramos con algún signo Recién mejores condiciones hemodinámicas posibles. (Ver anexo 1)
de peligro (*). nacido(a) Acompañar a la niña o niño al hospital y esperar a que sea
de bajo recibido por el médico según Lineamientos de referencia,
peso con retorno e interconsulta, y mantener eutérmico durante el
Evaluar el estado trayecto al hospital.
riesgo.
nutricional de acuerdo Administrar O2 humidificado por mascarilla o bigotera según
con peso y edad estado clínico del paciente y/o disponibilidad.
gestacional. Considerar de acuerdo a gravedad, acceso venoso permeable.
Clasificar en grupo dispensarial II evaluando cada semana
durante el primer mes: signos de peligro, ganancia de peso de
más de 15 a 20 gramos diarios y perímetro cefálico 0.5 cm
cada semana. Ej. (Al nacer pesa 2000 grs. y a los 7 días pesa
2150 grs. 2150 – 2000=150/7=21 grs./día).
Entre 2,000 – 2,499 Inscripción en el control infantil.
Recomendar sobre cuidados básicos al recién nacido.
gramos sin ningún signo
Consejería sobre lactancia materna exclusiva y alimentación
de peligro (*). materna.
Recién
Cumplir esquema de inmunización.
nacido de
Evaluar el estado bajo peso Seguimiento:
nutricional de acuerdo sin riesgo Al quinto día, personal del Ecos debe llegar a verificar:
con peso y edad
Cumplimiento de las recomendaciones de alimentación,
gestacional.
brindadas a la madre y signos de alarma; y recordar su
evaluación médica semanal a su establecimiento de salud.
Si posterior a una semana de ser evaluado no hay ganancia
de peso, referir a Pediatra de la UCSFE u hospital, y
nutricionista donde exista recurso.
Si a pesar del seguimiento adecuado no hay ganancia de peso
referir a hospital.
Peso mayor a los 2,500 Niño y niña Recomendar sobre cuidados básicos de recién nacido.
gramos. con Inscripción en el control infantil
Evaluar el estado adecuado
Aplicar BCG. (**)
nutricional de acuerdo peso al
Aplicar una dosis de hepatitis B al recién nacido en las
con peso y edad nacer.
primeras 12 horas de vida.
gestacional.
Referencia a odontología.
(*) Los signos de peligro a considerar son los enunciados en la página 19
(**) No aplicar en niñas y niños positivos a VIH.
NOTA: se debe aplicar vitamina K, 1 miligramo IM (0.1 ml), en el muslo a todo recién nacido con parto extrahospitalario,
nacido en la comunidad.
22
>90° 90° 60° 45° 30° 0°
140- 110- 90-
180° 140° 110°
180° 90°
180° 160° 140° 120° 100° 90° <90°
Fuente: Tricia Lacy Gomella, Management, procedures, On – Call Problems, Diseases, and Drugs, Neonatology, Seventh Edition, Pag. 21 – 22,
2013.
23
Recomendaciones para la atención del recién nacido prematuro (menor de
2,000 gramos o de bajo peso hasta los cinco años de vida).
1. El seguimiento de todo recién nacido prematuro será de acuerdo con el grupo dispensarial, según lo
establecido en los lineamientos técnicos respectivos.
2. El personal de salud del Ecos Familiar o Ecos Especializado, debe:
a) Hacer examen físico completo, verificar ganancia de peso, talla, perímetro cefálico y desarrollo
psicomotor de acuerdo con edad corregida.
b) Reforzar en la madre la identificación de los signos de peligro y cuando volver de inmediato
(Entregar hoja recordatoria de cuidados básicos de recién nacido y signos de peligro).
c) Asegurar el cumplimiento del esquema de vacunación de acuerdo con edad cronológica,
independiente del peso al momento de alcanzar la edad que corresponda, excepto BCG, la cual
debe ser aplicada hasta alcanzar los 2,500 gramos.
d) Revisar cartilla para vacunación y control del prematuro, para informarse del plan particular de cada
paciente y reforzarlo.
e) El médico del Ecos Familiar debe seguir las indicaciones dadas por el pediatra del Ecos
Especializado o del hospital, en relación con medicamentos y alimentación, entre otros.
f) El inicio de la alimentación complementaria debe ser con edad corregida.
g) Enfatizar en la madre, lo importante de administrar los medicamentos indicados, asistir a las
consultas con subespecialistas o diferentes disciplinas.
24
¿Tiene la niña o niño ictericia?
Si la niña o niño no presenta ictericia, no entre a desarrollar esta página.
Determinar si es la primera consulta por este problema
PREGUNTAR EVALUAR
¿Desde cuándo la niña o niño está amarillo? (Con el niño desnudo)
¿Está con lactancia materna exclusiva? Extensión del tinte ictérico.
¿Algún hermano mayor se puso amarillo al Estado neurológico (hipertónico, hipotónico,
nacer? hipoactivo, no succiona).
¿La madre ha tomado algún medicamento? Características del llanto (agudo y monótono).
(sulfas, antimaláricos) Presencia de cefalohematomas.
¿Qué tipo sanguíneo tiene la madre?
CLASIFICACION DE KRAMER
Valor estimado de
Zona Distribución corporal de Ictericia
Bilirrubinas.
Zona 1 Cara y cuello 5-6 mg/dL
Zona 2 Cara hasta tetillas 9-10 mg/dL
Zona 3 Cara hasta ombligo 12 mg/dL
Zona 4 Cara hasta tobillos 15 mg/dL
Zona 5 Cara hasta zona palmo plantar > 15 mg/dL
EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

Uno de los siguientes signos: Clasificar en grupo de dispensarización III
Inicio en las primeras 24 horas de vida. Referir urgentemente al hospital de la red más
Madre Rh negativa. cercano, en las mejores condiciones
Ingesta de la madre de algún medicamento hemodinámicas posibles. (Ver anexo 1).
que como efecto secundario provoque Acompañar a la niña o niño al hospital y
ictericia en el neonato. esperar que sea recibido por el médico según
Ictericia de Lineamientos técnicos de referencia, retorno e
Zona 3 ó más de la clasificación de Kramer.
alto riesgo interconsulta.
Hipertonía, hipotonía o hipoactividad, no
succiona. Mantener eutérmico durante el trayecto al
Llanto agudo y monótono. hospital.
Cefalohematomas. Si la niña o niño se encuentra en estado crítico:
Madre grupo “O” y recién nacido con Administrar O2 por mascarilla ó bigotera.
diferente grupo (A-B-AB). Considerar, de acuerdo con gravedad acceso
venoso permeable.
Administrar dextrosa al 10% 80cc/ Kg/ día
para evitar la hipoglucemia.
Clasificar en grupo dispensarial II.
Continuar alimentación al seno materno.
Enseñar a la madre a reconocer signos de
peligro y medidas preventivas
Uno de los siguientes signos: Recordar a la madre que debe mantener al
Ictericia de recién nacido en una habitación bien
Inicio después de 36 horas de vida bajo riesgo iluminada durante el día
Zonas 1 ó 2 de la clasificación de Kramer Recomendar baños de sol 2 veces al día
Ningún signo neurológico (entre 8:00 - 9:30 a.m. y 4:30-5:30 p.m. por 5
a 10 minutos), la niña o niño debe estar
desnudo cubriendo los ojos y genitales
Control en 2 días, evalúe, clasifique
nuevamente y considere referencia al no
haber mejoría.
Inscripción en el control infantil.
25
Evaluar salud bucal a la niña o niño menor de 28 días.
Problemas con el agarre o la
succión
Frenillo lingual corto Referencia a odontología
Movimientos limitados de la
lengua (elevación, lateralidad)
Presencia de malformación de la Referencia al pediatra de la
cavidad oral Fisura labial y/o paladar hendido UCSFE o del hospital de la
red.
Presencia de diente al momento
Diente natal
del nacimiento de la niña o el niño
Presencia de diente que ha
erupcionado en las primeras Diente neonatal
semanas de vida Referir a odontología
Presencia de nódulos indoloros de
color blanco amarillento sobre los Quiste gingival neonatal
rebordes o en la línea media del (Perlas de Epstein)
paladar
Enseñar a la madre como
limpiar la boca
Ninguna alteración o signo de
Niña o niño con boca sana Referir a odontología
infección oral
Recomendar lactancia
materna exclusiva
Orientar a la madre, padre o responsable como realizar limpieza o higiene bucal
Pasos para realizar limpieza de la boca:

Lavarse las manos con agua y jabón.
Enrolle en el dedo índice un paño limpio que sea suave o gasa estéril, humedecido solamente con
agua previamente hervida y fría.
Limpie suavemente la lengua, carrillos, paladar y rebordes alveolares (encías), por lo menos una
vez al día, preferiblemente durante el baño diario.
Trate de orientar a la madre, padre o cuidador con un lenguaje no técnico y pregunte si hay dudas
de lo conversado.
26
Evaluar, clasificar y tratar los niños y niñas menores de 28 días expuestos al
VIH y/o sífilis.
PREGUNTE
Madre no tuvo control prenatal o se desconoce

dato.
Si no se ha realizado y/o existe alta
¿Se ha realizado la madre*, el niño o niña sospecha, tomar prueba rápida para VIH y
una prueba de VIH y/o serología para sífilis* serología para sífilis a la madre y/o al niño
de su segundo perfil prenatal? o niña según indicación médica, citar en
¿Cuáles fueron los resultados? 24 horas para el resultado de los
exámenes.
Si la madre no se presenta a la inscripción y existe alta sospecha de infección por la historia

clínica de VIH y/o sífilis, tomarle prueba al neonato.

Uno de los siguientes signos: Referir urgentemente al hospital de
Niño o niña
segundo nivel que cuente con atención
Madre con prueba rápida para VIH expuesto al
en VIH.
positiva. VIH*.
Se recomienda la suspensión de
Lactante con prueba rápida para VIH lactancia materna.
positivos.
Serología para sífilis positiva.

RPR basal del recién nacido con títulos Niño o niña
mayores cuatro veces que los de la expuesto sífilis Referir a hospital de segundo nivel a la
madre. emergencia para su ingreso.
RPR desconocida de la madre.
Sífilis materna mal tratada.
Prueba materna para VIH y/o serología No evidencia de Clasificar en grupo dispensarial II
para sífilis negativa. infección por VIH Recomendar sobre cuidados básicos
y/o Sífilis del recién nacido.
Inscripción en control infantil.
(*) Niño expuesto al VIH no colocar vacuna BCG.
27
Evaluar la alimentación de la niña y niño recién nacido menor de 28 días.
El personal de salud debe tener en cuenta que la evaluación de la alimentación en el primer mes
de vida es de suma importancia como pronóstico de un adecuado o inadecuado estado de salud,
por tal motivo desde la inscripción debe tener un espacio importante a evaluar durante la atención
4
preventiva y curativa, incluyendo su consejería.
PREGUNTAR EVALUAR
¿Amamanta al niño o niña?

¿Cuántas veces en 24 horas?
¿Recibe el niño o niña otros líquidos o alimentos? El buen agarre y posición del niño o niña
¿Cuáles y con qué frecuencia? en el amamantamiento. (Ver página 30).
¿Toma algún sucedáneo de leche materna?
¿Cuál? Molestias maternas en las mamas.
¿Cómo la prepara?
¿Tiene diarrea? Frenillo lingual o anomalías bucales.
¿Tiene estreñimiento?
¿Tiene vómitos?
Posición y agarre correctos para el amamantamiento
Evalúe el amamantamiento
Si el niño o la niña no se alimentó durante la última hora, pedir a la madre que le amamante.
Observar la técnica.
Si el niño o la niña se alimentó en la última hora, pida a la madre que espere y le avise cuando
el niño o la niña quiera mamar otra vez.
1. ¿Tiene la madre en posición correcta al niño o niña para el amamantamiento?

Verificar posición correcta:
- La cabeza y el cuerpo del niño o niña erguidos.
- En dirección a su pecho, con la nariz del niño o niña de frente al pezón.
- Con el cuerpo del niño o niña cerca del cuerpo de la madre “panza con panza”.
- Sostenido todo el cuerpo del niño o niña y no solamente el cuello y los hombros.
2. ¿Logró el niño o niña agarrarse bien del pecho?
Verificar el agarre correcto:

- Toca el mentón del bebe con el pecho de la madre.
- Tiene la boca bien abierta.
- Tiene el labio inferior volteado hacia fuera.
- Se ve más areola arriba de la boca que debajo de la misma.
3. ¿El niño o niña mama bien?

Es decir, succiona en forma lenta y profunda con pausas ocasionales, o no mama bien, o no
mama.
4. Determinar si tiene úlceras o placas blancas en la boca (moniliasis).
5. Verificar que el niño o niña no tenga la nariz obstruida, porque eso dificulta la succión.
6. Orientar a la madre, padre o cuidador de la importancia de la lactancia materna exclusiva
4
Se debe de promocionar el cumplimiento de la Ley de promoción, protección y apoyo a la lactancia materna.
28
Clasifique la alimentación del neonato
Uno de los siguientes signos, Problema de Si la niña o niño es amamantado:

pero ningún signo de peligro: alimentación Clasificar al niño o niña en grupo dispensarial II
El niño o niña no recibe Aconsejar a la madre que le amamante las veces que
lactancia materna. el niño o niña quiera, al menos doce veces en
No tiene buena posición veinticuatro horas, alternando ambos pechos hasta
No tiene buen agarre que se vacíen, iniciando con el mismo pecho con el
No tiene buena succión. que finalizó.
Es amamantado entre ocho y Si el niño o niña tiene agarre deficiente o mala
doce veces en veinticuatro posición para amamantar, enseñar a la madre la
horas. posición y el agarre adecuado.
Recibe otros alimentos o Si recibe fórmula adaptada para la edad suspenderlo
líquidos. progresivamente.
Recibe sucedáneos de la Dar consejería sobre lactancia materna exclusiva y
leche materna. relactación.
Si el niño o niña no es amamantado:

Clasificar al niño o niña en grupo dispensarial II
Seguimiento en los siguientes cinco días por el
equipo de salud correspondiente, siempre dejando
registro si está cumpliendo con las recomendaciones,
así como la toma de medidas antropométricas.
Dar consejería sobre la lactancia materna exclusiva y
relactación.
Si recibe fórmula adaptada sin tener indicación
médica suspenderla de forma progresiva, si son
atoles u otros tipos de harinas suspenderlos
inmediatamente.
Si la madre presenta molestias en las mamas
identificarlas, tratarlas y oriente de acuerdo a lo
identificado.
Si posterior al quinto día no hay cumplimiento de
indicaciones, y se evidencia desmejora en la niña o
niño se debe referir al establecimiento para ser
evaluado por médico de mayor experiencia o
pediatra.
Pregunte si tiene alguna duda de lo conversado.
Clasificar al niño o niña en grupo dispensarial II

Inscribir al control infantil.
Recomendaciones a la madre sobre cuidados básicos
del recién nacido y signos de peligro.
Recomendar lactancia materna exclusiva hasta los
seis meses de edad.
Oriente sobre cumplimiento de esquema de
Ningún signo de peligro, ni vacunación y controles de crecimiento y desarrollo.
problemas de alimentación. Ningún problema Orientar a la madre sobre su alimentación,
Es amamantado de forma de alimentación. involucrando a su pareja o cuidador, además de
exclusiva. incentivar a continuar ingesta de hierro y ácido fólico.
Promover la donación de leche materna en los
Centros recolectores de leche humana y los Bancos
de leche humana.
Realizar tamizaje neonatal si no se lo tomaron en el
hospital.
Pregunte si tiene alguna duda de lo conversado.
29
Soluciones para lograr una lactancia materna exclusiva
El personal de salud debe apoyar a las madres y padres en solucionar problemas sobre lactancia
materna exclusiva para niños y niñas hasta los seis meses.
Problemas Posibles orientaciones
Fomentar la confianza en la madre de su capacidad de producir suficiente leche,
explicándole que mientras más succione el niño más cantidad de leche produce,
además de motivarla a que se relaje y tenga pensamientos positivos al momento de
amamantar, y que retome otras recomendaciones brindadas por el personal de salud.
Verificar que la madre esté sentada cómodamente, con la espalda recta.
Colocar al lactante en la posición correcta y observar el buen agarre.
Amamantar de día y de noche, todas las veces que el niño o niña quiera, por lo menos
La madre manifiesta doce veces en veinticuatro horas.
que le “baja poca Cada vez que el niño o niña reciba lactancia materna, procurar que sea amamantado
leche” hasta que el pecho se vacíe y luego ponérselo al otro. En la siguiente mamada, debe
comenzar con el mismo pecho que finalizó la vez anterior.
No dar a la niña o niño otro líquido o comida, ni siquiera agua, porque disminuye la
producción de leche.
Además, debe tomar abundantes líquidos, antes, durante y después de amamantar,
recordar que debe de consumir de diez a quince vasos de agua al día.
Oriente que si el problema persiste visite la UCSF lo más pronto posible y no se
automedique.
Dar masajes alrededor del pecho por lo menos tres veces al día y antes de dar de
mamar.
Extraer manualmente una cantidad de leche antes de amamantar o al sentir el pecho
congestionado.
La madre presenta Amamantar con mayor frecuencia.
pechos En cada mamada dar de los dos pechos.
congestionados Colocar lienzos de agua tibia sobre el pecho antes de amamantar y lienzos de agua
fría al finalizar.
En la próxima mamada, iniciar con el pecho no congestionado.
automedique.
Exponer los pechos al aire libre y al sol, durante diez minutos cada día.
Corregir la posición y el agarre para dar el pecho.
Evaluar si no hay presencia de frenillo corto.
Si hay dolor, y es muy fuerte, extraer la leche manualmente y dársela al niño o niña
La madre presenta
con una cuchara pequeña, alternando en el transcurso del día con las mamadas.
pezones agrietados
Después de amamantar, ponerse unas gotas de la misma leche en las grietas y
dejarlas secar.
automedique.
Dar masajes alrededor del pecho por lo menos tres veces al día y antes de dar de
mamar.
La madre presenta Colocar paños de agua tibia antes de dar el pecho.
mastitis (inflamación Extraer manualmente un poco de leche después de ponerse a la niña o niño al pecho.
del pecho, dolor, Si ambos pechos presentan mastitis oriente sobre la extracción manual de la leche.
escalofríos.) Comenzar el amamantamiento por el pecho sano.
Busque la posición correcta en que se sienta más cómoda para amamantar.
Amamantar más frecuentemente.
30
El médico debe evaluar el uso de antibióticos. analgésicos y otros procedimientos.
Oriente que si el problema persiste visite la UCSF lo más pronto posible.
Verificar que el niño o la niña no tenga alguna enfermedad.

Indagar el número de veces que la niña o niño es amamantado
Orientar a la madre que la leche materna es el mejor alimento, pero que es importante
el número de veces y el tiempo que da de mamar.
Dar de mamar de día y de noche, todas las veces que el niño o niña quiera. Al menos
Si la niña o niño no doce veces en veinticuatro horas.
está ganando peso No dar ningún otro líquido o comida, ni siquiera agua, porque el niño o niña no lo
adecuadamente necesita.
Al momento de la consulta o la visita domiciliar solicitar a la madre que coloque al
lactante en la posición correcta y observe el buen agarre.
Cada vez que da pecho, el niño debe de mamar hasta que se vacié el pecho y luego
ponérselo al otro, en la siguiente mamada debe de comenzar con el mismo pecho con
que finalizó la vez anterior.
Orientar a la madre como hacer para que el lactante expulse gases correctamente,
La niña o niño tiene después de amamantarlo.
cólicos Orientar a la madre que debe evitar comer alimentos condimentados, chile picante,
café, chocolate, bebidas gaseosas, refrescos artificiales, coliflor, repollo y rábano.
Si es menor de dos meses, referir al personal de salud capacitado en consejería en

lactancia materna, para la orientación sobre la relactación.
Si la niña o niño está Si no se logra el punto anterior, referir al médico para evaluar alimentación de manera
con fórmula y ya no individual.
recibe lactancia
materna. Demuestre a la madre como alimentar al niño o niña usando taza y cuchara.
Oriente a la madre sobre la introducción adecuada de alimentos en cantidad,
frecuencia y consistencia, después de los seis meses.
31
Técnica del buen agarre.
Posición correcta del bebé al pecho. Signos de buen agarre
La cabeza y el cuerpo de la niña o niño Toca el mentón del bebe con el pecho de la
erguidos. madre.
En dirección a su pecho, con la nariz del niño

Tiene la boca bien abierta.
o niña de frente al pezón.
Con el cuerpo del niño o niña cerca del cuerpo

Tiene el labio inferior volteado hacia fuera.
de la madre “panza con panza”.
Sostenido todo el cuerpo del niño o niña y no Se ve más areola arriba de la boca que
solamente el cuello y los hombros. debajo de la misma.
32
Al reevaluar a la niña o niño menor de 28 días de vida buscar signos de
infección localizada o moniliasis.
El personal de salud debe verificar primero si el niño o la niña tienen signos de peligro.
Para infecciones localizadas.
Después de 2 días:
1. Verificar si el niño o la niña ha mejorado.
2. Verificar si la madre está cumpliendo el tratamiento indicado.
3. Dar recomendaciones sobre cuidados básicos del niño o la niña.
4. Examinar el ombligo:
¿Está enrojecido o presenta secreción purulenta?
¿El enrojecimiento se extiende a la piel?
Verificar que NO coloque fajero.
5. Examinar las pústulas de la piel: ¿Son abundantes o extensas?
6. Examinar los ojos: ¿Presentan secreción?
7. Tratamiento:
Si la secreción purulenta o el enrojecimiento han empeorado, referir al hospital.
Si la secreción purulenta o el enrojecimiento han mejorado, orientar a la madre que continúe
aplicando en casa los antibióticos tópicos hasta completar los 7 días de tratamiento.
Establecer un control de seguimiento al finalizar el tratamiento.
Recordar la no automedicación
Moniliasis oral
Después de cinco días:
Verificar si hay úlceras o placas blancas en la boca (moniliasis oral).

Reevaluar la alimentación del niño o la niña. (Ver página 28)
Si la moniliasis ha empeorado, o si el niño o la niña tiene problemas con el agarre o la succión, se debe
referir al hospital.
Si la moniliasis está igual o ha mejorado y si el niño o la niña está alimentándose bien, debe continuar
administrando nistatina hasta completar los 7 días de tratamiento.
Establecer un control de seguimiento al finalizar el tratamiento.
Se debe evaluar la alimentación y reforzar la consejería sobre lactancia materna.
33
Aconsejar a la madre, padre o cuidador como tratar las infecciones localizadas en
la niña o niño
El personal de salud debe explicar los siguientes pasos referentes al tratamiento de las infecciones
localizadas:
1) Explique en qué consiste la morbilidad diagnosticada.
2) Explicarle cómo se administra el tratamiento.
3) Verificar que la madre, padre o cuidador comprendió las indicaciones.
4) Indicar a la madre, padre o cuidador cuando debe volver al servicio de salud si la infección
empeora.
5) Recordar la no automedicación.
Para tratar pústulas de la piel la madre debe:

Lavar suavemente las pústulas con agua (previamente hervida y fría) y jabón para retirar la
secreción purulenta y las costras del área afectada.
Secar la zona.
Aplicar antibiótico tópico (neobacina – bacitracina) tres veces al día durante 7 días.
Lavarse las manos con agua y jabón al finalizar.
Para tratar la secreción de ojos, la madre debe:

Para tratar moniliasis oral (úlceras o placas blancas en la boca) la madre debe:
Lavarselos
Limpiar lasojos
manos
concon agua limpio
un paño y jabón.
suave, humedecido con agua previamente hervida y fría
Limpiar
para la boca
retirar del niño o la niña con un paño suave enrollado en un dedo y humedecido con
la secreción.
agua previamente
Aplicar cloranfenicolhervida y fría.
en colirio, una gota en cada ojo cada dos horas durante 5 días.
Aplicar
No usarnistatina durante
ningún otro 7 díaso (un
ungüento gotero
gotas cada 6 ni
oftálmicas, horas) distribuyéndolo
ninguna en en
otra sustancia toda
loslaojos.
boca.
Lavarse las
Lavarse las manos
manos con
con agua
agua yy jabón
jabón al
al finalizar.
finalizar.
Limpiar el pezón con agua después de cada amamantamiento.
Para tratar el enrojecimiento o supuración del ombligo la madre debe:

Lavar suavemente el área afectada con agua previamente hervida y fría y jabón para retirar las
costras cada día.
Secar la zona.
Aplicar alcohol de 70 grados en la base del ombligo tres veces por día.
Aplicar antibiótico tópico (neobacina – bacitracina) tres veces al día por 7 días.
No usar fajero para cubrir el ombligo.
Lavarse las manos con agua y jabón al finalizar.
34
Cuando debe volver de inmediato o para una cita de seguimiento en la UCSF
Básica, Intermedia o Especializada en el menor de dos meses.
El personal de salud debe recomendar a la madre, padre o cuidador que vuelva de inmediato si la niña o
niño empeora o presenta cualquiera de los siguientes signos:
No succiona o no toma el pecho.
Fiebre o hipotermia.
Respiración rápida.
Dificultad para respirar.
Cualquier signo de deshidratación.
Sangre en las heces.
Heces líquidas y abundantes.
Si la niña o niño tiene Volver para una consulta de control en:

Diarrea con deshidratación grave o diarrea con
De acuerdo con instrucciones el día del alta.
deshidratación o enfermedad muy grave.
Infección local. 2 días
Moniliasis oral. 5 días
Cualquier problema de alimentación. Un máximo de 30 días.
En el próximo control de crecimiento y desarrollo de la niña o niño:

Indicar a la madre, padre o cuidador cuándo debe volver o ser visitado en su domicilio, según riesgo, para
las próximas vacunas según el esquema nacional de vacunación.
Aconsejar a la madre, padre o cuidador cuándo volver o ser visitado en su domicilio, según riesgo para el
próximo control de crecimiento y desarrollo según lo establecido en los Lineamientos técnicos para los
Ecos Familiares y Ecos Especializados.
35
TRATAR A LA NIÑA O
NIÑO DE 29 DIAS AL
MENOR DE 5 AÑOS
36
Verificar si hay signos generales de peligro en niñas y niños de 29 días a
menores de 5 años
Es importante recordar que la vulnerabilidad de sufrir enfermedades en este período se extiende
hasta los 2 a 3 meses de edad, dicho periodo es también conocido como período gris, en este el
médico puede tener dificultades para distinguir infecciones bacterianas graves y las virales auto
limitadas, es por eso importante seguir evaluando este período por sus características propias.
Evaluar signos de peligro de 29 días a menor de 2 meses

Si el niño o niña tiene antecedentes de prematurez, se deben cumplir las recomendaciones para el
recién nacido prematuro (menor de 2,000 gramos o de bajo peso hasta los cinco años de vida) para
su atención.
El personal de salud de los Ecos Familiares debe cumplir los siguientes pasos en la atención del
niño o niña:
Preguntar a la madre, padre o cuidador ¿Qué problemas tiene el niño o la niña?
familiar.
del caso.
Explique a la madre, padre o cuidador el motivo de la referencia al hospital cuando se amerite.
Si es la primera consulta o reevaluación, recuerde siempre examinar a la niña o niño de la siguiente
manera:
Preguntar, observar y determinar
d. Palidez
a. Aspecto
Llenado capilar más de dos segundos de
Letárgico inconsciente, hipotónico.
duración.
Hipoactivo.
Manifestaciones de sangrado, equimosis o
Movimientos anormales o convulsiones.
petequias.
Irritable, llanto inconsolable.
e. Otros
“Se ve mal”.
Peso menor de 2000 gramos.
No puede amamantarse.
Edad gestacional menor de 34 semanas.
Abombamiento de fontanela.
Vomita todo.
b. Respiración
Secreción purulenta del ombligo con eritema
Frecuencia respiratoria disminuida o aumentada de
que se extiende a la piel.
acuerdo con la edad. (revisar tabla de valores
normales).
Secreción purulenta abundante de ojos u
Tiraje subcostal grave.
oído.
Aleteo nasal.
Pústulas o vesículas en la piel (muchas o
Apnea.
extensas).
Quejido, estridor o sibilancias.
Ictericia de alto riesgo.
c. Circulación (piel)
Anomalías congénitas* mayores que ponen
Cianosis central.
en peligro inmediato la vida.
Temperatura axilar menor de 36.5°C o mayor de 37.5°C
Evaluar riesgo social.
37
Anomalías congénitas
Que ponen en peligro la vida: Que no ponen en peligro la vida:
Síndrome congénito del virus
Zika. Apéndices o mamelones auriculares.
Defectos del tubo neural Labio y paladar hendido.
Afecciones obstructivas de vía Criptorquidia uni o bilateral, hernias inguinales, epi e hipospadia,
aérea. hidrocele.
Cardiopatías cianóticas Hemangiomas en cara, cuello, genitales y extremidades.
congénitas. Malformaciones de miembros superiores e inferiores.
Problemas obstructivos del tubo Fimosis, sinequias vulvares, himen imperforado.
digestivo.
Clasifique si existen signos de peligro en la niña o niño de 29 días a menores de 2 meses

Uno o más de los siguientes signos de peligro:
a. Aspecto
Referir urgentemente al hospital de la red, en
Letárgico, inconsciente, hipotónico.
las mejores condiciones hemodinámicas
Hipoactivo. posibles. (Ver anexo 1)
Movimientos anormales o convulsiones. Acompañar a la niña o niño al hospital y
Irritable, llanto inconsolable. esperar a que sea recibido por el médico
“Se ve mal”. según lineamientos de referencia, retorno e
interconsulta.
Se amamanta inadecuadamente o no puede
hacerlo. Mantener eutérmico durante el trayecto al
hospital.
Abombamiento de fontanela.
Administrar O2 por mascarilla o bigotera si
b. Respiración
hay cianosis, tirajes o quejido, de acuerdo
Frecuencia respiratoria menor de 40 por minuto o con disponibilidad o la complejidad de la
mayor de 60 por minuto. UCSF.
Tiraje subcostal. Considerar, de acuerdo con gravedad,
Aleteo nasal. acceso venoso permeable.
Apnea. Si el Neonato no puede alimentarse o está
Quejido, estridor o sibilancias. contraindicado la VO: administrar dextrosa al
10%, 80cc/ Kg/ día para evitar la
Cianosis central. hipoglucemia de acuerdo a la complejidad
c. Circulación (piel) Enfermedad del UCSF y disponibilidad.
Temperatura axilar menor de 36.5°C o mayor de muy grave Se debe informar a equipo comunitario sobre
37.5°C la referencia para su seguimiento post alta.
Palidez.
Llenado capilar mayor de 3 segundos.
Manifestaciones de sangrado, equimosis o
petequias.
d. Otros
Peso menor de 2000 gramos.
Edad gestacional menor de 34 semanas o menos.
Vomita todo.
Secreción purulenta del ombligo u ojos con eritema
que se extiende a la piel
Secreción abundante de ojos u oído.
Pústulas o vesículas en la piel (muchas o extensas).
Ictericia de alto riesgo: menos de 24 horas de vida o
zona 3 de Kramer.
Anomalías congénitas mayores que ponen en
peligro inmediato la vida.
38
Clasifique en grupo dispensarial III
Administrar tratamientos según infección
encontrada, y enseñar a la madre, padre o
cuidador a curar las infecciones locales en
Uno de los siguientes signos: casa. (Ver página 33)
Secreción purulenta conjuntival. Explicar a la madre, padre o cuidador, los

signos de peligro, y cuando volver de
Ombligo eritematoso o con secreción purulenta inmediato a consultar a la UCSF. (Ver
sin extenderse a la piel. Infección local página 33)
Pústulas en la piel, (pocas o localizadas). Aconsejar a la madre para que siga dando
lactancia materna exclusiva.
Placas blanquecinas en la boca (moniliasis).
Cita en 2 días para infección localizada
(Ver página 33)
Cita en 5 días para moniliasis oral (Ver
página 34)
Si no hay mejoría Interconsulta con
Pediatra
Clasifique en grupo dispensarial II

Ningún signo de alarma Verificar inscripción al control infantil.
Recomendaciones al responsable sobre
Niña sana y cuidados básicos.
niño sano
Continuar con lactancia materna exclusiva
hasta los 6 meses.
Revisar esquema de vacunación
Verificar consulta odontológica
39
Evaluar signos de peligro de 2 meses a menor de 5 años.
El personal de salud de los Ecos Familiares debe cumplir los siguientes pasos en la atención del
niño o niña:

Preguntar a la madre, padre o cuidador ¿Qué problemas tiene el niño o la niña?
familiar.
del caso.
Explique a la madre, padre o cuidador el motivo de la referencia al hospital cuando se amerite.
Si es la primera consulta o reevaluación, recuerde siempre examinar a la niña o niño de la siguiente
manera:
PREGUNTAR OBSERVAR
¿Puede beber o amamantarse?
¿Vomita todo lo que ingiere? Verifica si esta letárgico o inconsciente
¿Ha tenido convulsiones?

Uno de los siguientes signos de Referir urgentemente al hospital de la red, en
peligro: las mejores condiciones hemodinámicas
posibles. (Ver anexo 1).
Enfermedad muy
No puede beber o amamantarse Acompañar la niña o niño al hospital, y esperar
grave.
Vomita todo a que sea recibido por el médico según
Convulsiones lineamientos de referencia y retorno
Letárgico o inconsciente. Considerar acceso venoso de acuerdo a
gravedad.
40
¿Tiene la niña o niño tos o dificultad para respirar?
Si la respuesta es afirmativa, OBSERVAR, ESCUCHAR
preguntar ¿Desde cuándo?
¿Tiene Sibilancias?
¿Es el primer episodio? Contar las respiraciones durante un minuto.
¿Es recurrente? Verificar si hay tiraje subcostal.
¿Tiene ruidos respiratorios? Determinar si hay estridor en reposo.
¿Tiene cuadro gripal previo? Determinar si hay sibilancias.
¿Ha presentado apneas?
¿Fue prematuro?

Referir urgentemente al hospital de la red, en las
Primer episodio de sibilancias en la mejores condiciones hemodinámicas posibles (Ver
niña o niño menor de dos años, con anexo 1).
cuadro gripal dos a tres días antes, y Acompañar a la niña o niño al hospital y esperar a
uno de los siguientes: que sea recibido por el médico según Lineamientos
Tiraje subcostal de referencia, retorno e interconsulta.
Bronquiolitis
Respiración rápida
grave Administrar oxígeno a 1 litro por minuto para
Presencia de cianosis.
menores de un año, y de 1 a 2 litros de un año a
Edad menor de dos meses.
Edad menor de seis meses y menores de 5 años.
antecedente de prematuridad. Considerar de acuerdo con gravedad, acceso
Apneas. venoso permeable.
Informar al personal de la UCSF al que pertenece
para que se le brinde seguimiento post alto.
Clasificar en grupo dispensarial III

Aseo nasal con suero fisiológico cada tres a cuatro
Primer episodio de sibilancias en la horas.
niña o niño menor de dos años con
cuadro gripal dos a tres días antes y: Aumentar ingesta de leche materna para menores
No tiene tiraje subcostal. de 6 meses y otros líquidos para mayores de 6
meses.
No tiene respiración rápida. Bronquiolitis
Mayor de dos meses de edad Orientar a la madre, padre o cuidador sobre los
Sin antecedente de cuidados de la niña o niño en casa.
prematuridad. Explicar a la madre, padre o cuidador, los signos
Sin apneas de peligro, y cuando volver de inmediato a
consultar a la UCSF.
Consulta de seguimiento en 24 horas.
Sibilancias primer episodio y no
cumple criterios para clasificarse Sibilancia Remitirse a la página 45 para el manejo de
como bronquiolitis sibilancias.
Estridor agudo CRUP Clasificar la severidad del CRUP y tratar de acuerdo

con la severidad de la obstrucción. (Ver página 48)
41
Si la niña o niño no aplica en una de las clasificaciones anteriores, clasifique la
tos o dificultad para respirar según el siguiente cuadro:
Referir urgentemente al hospital de la red, en las mejores
condiciones hemodinámicas posibles. (Ver Anexo 1)
Acompañar a la niña o niño al hospital, y esperar a que
Uno de los siguientes
sea recibido por el médico según Lineamientos de
signos:
referencia, retorno e interconsulta.
Considerar, de acuerdo a gravedad, acceso venoso
Tiraje subcostal. Neumonía grave.
permeable.
Estridor en reposo.
Suministrar oxígeno a 1 litro/minuto para menores de 12
Cianosis y/o palidez.
meses y de 1 – 2 litros/minutos para mayores de 12
meses.
Posterior al alta dar seguimiento correspondiente por el
Ecos Familiar / Ecos Especializado correspondiente.
Seguimiento estricto por promotor de salud.
Determinar el tipo de neumonía según la etiología (Ver página
40)
Respiración Rápida: Si es bacteriana indicar un antibiótico durante 10 días (ver
2 – 11 meses: 50 página 42)
respiraciones o más
Tratar las sibilancias*, si tiene (Ver página 43).
por minuto. Neumonía
1 – 4 años: 40 Orientar a la madre, padre o cuidador cuándo debe volver
respiraciones o más de inmediato (ver página 95), entregar hoja recordatoria:
por minuto. ¿Qué hacer si su niña o niño tiene tos o dificultad para
respirar?
Cita en 24-48 horas tomando en cuenta el estado clínico.
Mitigar la tos con un remedio casero inocuo a partir de los 6
meses de edad (Ver página 42)
Indicar a la madre, padre o cuidador cuándo debe volver de
Ningún signo de
inmediato.
neumonía o de
Resfriado Explicar los signos de peligro según la edad de la niña o
enfermedad muy
niño.
grave
Incentivar a la madre, padre o cuidador que continúe con
lactancia materna.
Entregar hoja recordatoria de signos de peligro.
SIEMPRE se debe hacer búsqueda activa de sintomáticos respiratorios en los miembros de la

familia de la niña o niño.
42
Flujograma de atención para niñas y niños menores de 5 años con tos o
dificultad respiratoria (neumonía)
Tos o dificultad para respirar
Evalue el aspecto de la niña o niño, observe y ausculte el

tórax, tomando en cuenta el grupo dispensarial.
Paso 1 Paso 2 Paso 3

Tiene algún signo de Tiene respiración rápida. 1 No tiene signo de
NO NO
peligro, tiraje subcostal, neumonía o enfermedad
estridor en reposo, SI muy grave.
cianosis o palidez
SI Neumonía SI
(Clasificar según etiología)
Neumonía grave o Tos o resfriado
enfermedad muy grave.
Bacteriana: Amoxicilina,
debe indagar alergia.
Refiéralo urgentemente al Viral: Tratamiento • Indicar a la madre
hospital de la Red. sintomático. 2 cuando volver de
inmediato.
• Si hay fiebre dar
• Indicar a la madre cuando volver acetaminofén.
de inmediato. 3 • Tratar las sibilancias, si
• Si hay fiebre dar acetaminofén. 4 tiene.
• Tratar las sibilancias, si tiene. 5 • Mitigar la tos con agua o
• Mitigar la tos con agua o remedios caseros.
remedios caseros. • Continuar con el seno
• Continuar con el seno materno materno
• Citar en 24 a 48 horas tomando
en cuenta el estado clínico.
• Seguimiento estricto por
promotor de salud.
Cita tomando en cuenta
el grupo dispensarial.
Mejora, debe
No mejora Evaluar interconsulta con
completar
el pediatra de al UCSF E o
tratamiento.
del hospital de la Red.
1.Toda niña o niño menor de dos meses con Valores de respiración rápida.
respiración rápida se debe referir al Hospital • Menor de dos meses: 60 o más por minuto
de la RIIS. • De dos meses a un año: 50 más por minuto
2.Amoxicilina 250 mg/5 ml a 80 – 90 mg/kg/día • De uno a cinco años: 40 más por minuto
cada 8 horas por 10 días.
3.Entregar hoja recordatoria de signos de
peligro.
4.Dar medidas antitérmicas y acetaminofén
según peso de la niña o el niño.
5.Ver flujograma de atención de sibilancias.
43
Características clínicas de la neumonía según etiología probable
Características Viral Bacteriana
Edad Más frecuente hasta un año Más frecuente de uno a menores de 5 años.
Fiebre Usualmente menor de 38.5 °C Usualmente mayor de 38.5 °C
Observación del Frecuentemente presencia de tiraje Frecuente presencia de tiraje subcostal y

tórax intercostal y respiración rápida respiración rápida.
Sibilancias Son muy frecuentes Poco frecuentes
Estertores Poco frecuentes Muy frecuentes
Leucograma Variable a predominio Linfocitosis. Leucocitosis con neutrofilia
Dar antibiótico oral para la neumonía u otitis media aguda.
Medicamento* Presentación Dosificación Duración de tratamiento
Frasco con polvo para

80 - 90 mg / Kg / día 10 días para neumonía.
Amoxicilina reconstruir (250 mg /
5ml) cada 8 horas 10 días para otitis media aguda.
15 mg / Kg / día cada 12
Claritromicina** reconstruir (250 mg / Por 7 días a 10 días.
5ml) horas
40 mg
Trimetoprim** Trimetoprim+ 10 mg / Kg / día cada 12 10 días para neumonía.
sulfametoxazol 200 mg horas (en base al
10 días para otitis media aguda.
sulfametoxazol por 5 Trimetroprim).
ml
* De acuerdo a disponibilidad
** Alternativos para niños alérgicos a las penicilinas
El personal de cualquier establecimiento de salud del primer nivel de atención, debe:

Dar la primera dosis de medicamento.
Enseñar a la madre, padre o cuidador como preparar y administrar el medicamento.
Entregar a la madre, padre o cuidador el medicamento preparado (suspensión) con su
copita dosificadora.
Tomar en cuenta el número de frasco que dará de acuerdo con el volumen del frasco y días
de tratamiento.
Donde exista encargado de farmacia él será el responsable.
Para aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un remedio casero inocuo.
Remedios inocuas que se pueden utilizar:
• Agua con manzanilla (para niños y niñas mayores de 6 meses)
• Agua miel, agua con eucalipto, agua con manzanilla (para niños y niñas mayores de 1 año)
• No se deben utilizar antitusígenos, expectorantes, antihistamínicos ni mucolíticos para el tratamiento
de la tos en niños menores de 5 años.
44
Flujograma de atención para niñas y niños menores de 5 años con sibilancias
Si tiene sibilancias
Evalue el aspecto de la niña o niño, observe y ausculte el

tórax, tomando en cuenta el grupo dispensarial.
Paso 1 Paso 2 Paso 3

Tiene algún signo de Tiene respiración rápida y Solo tiene Sibilancias
peligro, tiraje subcostal o NO sibilancias. 1 NO
estridor en reposo, SI
cianosis o palidez extrema
En Inhaloterapia.
SI
Evalué y registre en
Enfermedad muy grave. hoja de atención.
•Cumplir dosis de Salbutamol IDM

(Aerosol) con espaciador de
Refiéralo urgentemente al
volumen y mascarilla: 2
hospital de la Red.
aplicaciones cada 20 minutos # 3
ó Nebulizar con salbutamol gotas
(mínimo 4 y máximo 10 gotas) +
SSN 0.9% 3cc cada 20 minutos #3.
Evalue nuevamente
No Mejora Persiste con respiración

respiración rápida y rápida trate como
sibilancias. Neumonía (Vea flujograma) 2
SI NO
• Indicar a la madre cuando volver de • Salbutamol IDM con espaciador de volumen

inmediato. con mascarilla: 2 aplicaciones cada 6 horas
por 7 días.
• Si hay fiebre dar acetaminofén. 4
• Indicar a la madre cuando volver de
inmediato.3
• Mitigar la tos con agua o remedios caseros. • Si hay fiebre dar acetaminofén. 4
• Mitigar la tos con agua o remedios caseros.
• Citar máximo en 24 a 48 horas tomando en • Continuar con Lactancia Materna.
cuenta el estado clínico. • Citar en 24 a 48 horas tomando en cuenta el
estado clínico.
• Seguimiento estricto por promotor de salud • Seguimiento estricto por promotor de salud.
Mejora, debe
Cita tomando en cuenta
No mejora completar
grupo dispensarial.
tratamiento.
• Niña o niño menor de dos años con respiración rápida más sibilancias considerar bronquiolitis, evaluar dificultad respiratoria.
• Sibilancias en un solo campo pulmonar y cianosis descartar cuerpo extraño en vías aéreas.
• Si la niña o el niño es mayor de dos años con antecedentes familiares de atopia considerar crisis aguda de asma bronquial.
1.Niña o niño menor de dos meses con respiración rápida y sibilancias se debe referir al Hospital de la RIIS.
2.Niña o niño entre los dos meses y seis meses con neumonía y sibilancias se debe referir al pediatra de la UCSF E o al Hospital
de la red.
3.Entregar hoja recordatoria de signos de peligro.
4.Dar medidas antitérmicas y acetaminofén según peso de la niña o el niño.
45
Tratamiento en casa con broncodilatador:
Insumos necesarios
• Salbutamol inhalador de dosis medida (IDM), spray y espaciador de volumen pediátrico.
Explique el procedimiento a la madre, padre o cuidador:
1. Lavado de manos con agua y jabón.

2. Limpiar la cara de la niña o niño.
3. Verifique que el espaciador este limpio y en buenas condiciones.
4. Verifique la fecha de expiración del inhalador, y si este cuenta con medicamento para cumplir
las dosis indicadas, caliéntelo en sus manos por 15 a 20 segundos.
5. Agítelo por unos 5 segundos.
6. Adapte la mascarilla correcta al espaciador de volumen según edad, a continuación, adapte el
inhalador en la boquilla y asegúrese que no exista fuga por dicha abertura.
7. Presione la mascarilla suavemente y firmemente sobre la boca y nariz de la niña o niño,
evitando que exista posibilidad de escape de medicamento.
8. Aplique el medicamento y deje que respire por unos 20 segundos sin retirar la mascarilla del
rostro de la niña o niño.
9. Retire la mascarilla y el espaciador de volumen de la cara de la niña o niño, y repita el
procedimiento para la segunda dosis a partir del paso 5.
10. Verifique y asegúrese que la madre, padre o cuidador ha comprendido, indicándole que ella
haga el procedimiento a partir de la segunda dosis.
11. Evalúe dentro de los siguientes 20 minutos si la niña o niño continua con la respiración rápida,
cuantificándola en un minuto (revisar tabla de valores normales, ver anexo 12).
12. Si al ser evaluado continúa con valores fuera de los rangos normales, debe prepararse para
referirlo en las mejores condiciones.
13. Explicarle y enseñarle a la madre, padre o cuidador, cuando es respiración rápida según la
edad.
46
Flujograma de atención para niñas y niños menores de 5 años con CRUP.
Se ha comprobado similar efectividad entre L - adrenalina 1:1000 y racémica, con dosis de 3 a 4 ml

de adrenalina sin diluir con flujo a presión u oxígeno, usar según disponibilidad. (Nivel de evidencia
B).Si su establecimiento no cuenta con horario de atención 24 horas, debe referir todo paciente que
amerite observación a su hospital de su red más cercano.
47
Evaluación y tratamiento del CRUP *
Puntuación acumulada
Síntomas Score
total
No 0
Estridor Cuando esta agitado 1 2
En reposo 2
No 0
Leve 1
Retracción (Tiraje) 5
Moderada 2
Severa 3
Normal 0
Entrada de aire Disminuida 1 7
Marcadamente disminuida 2
No 0
Cianosis respirando aire
Con agitación 4 12
ambiente
En reposo 5
Nivel de conciencia Normal 0
17
Desorientado 5
Tomado: de cuadro de procedimientos, Estrategia AIEPI Colombia, página 79, agosto 2012.
Dosis intramuscular de dexametasona
PESO 0.6 mg/kg/dosis única
4 – 6 Kg 3 mg
7 – 9 Kg 5 mg
10 – 12 Kg 7 mg
13 – 15 Kg 8 mg
16 – 18 Kg 10 mg
19 – 21 Kg 12 mg
48
Cita para reevaluar a la niña o niño con neumonía y sibilancias tomando
encuentra la clasificación del riesgo familiar y el grupo dispensarial.
Si la niña o el niño presentan un problema nuevo, se debe evaluar, clasificar y tratar según el
cuadro
EVALUAR Y CLASIFICAR.
Neumonía
Después de 24 a 48 horas:
Examinar al niño o niña para determinar si presenta signos generales de peligro.
Evaluar al niño o niña para determinar si tiene tos o dificultad para respirar.
Preguntar
¿El niño o niña respira más lentamente?
¿Disminuyó la fiebre?
¿El niño o niña está comiendo mejor?
Tratamiento:
Si hay tiraje subcostal o algún signo general de peligro, se debe referir URGENTEMENTE a la UCSFE
o al hospital de la red.
Si el niño o niña está tomando un antibiótico y continúa con frecuencia respiratoria rápida y fiebre, se
debe. continuar con el tratamiento y referir con el pediatra de la UCSFE u hospital de la red.
Si la respiración ya no es rápida, si le disminuyó la fiebre o si come mejor, debe finalizar el tratamiento.
Sibilancias
Después de 24 a 48 horas:
Evaluar al niño o niña para determinar si tiene sibilancias.
Tratamiento:
Si hay tiraje subcostal o algún signo general de peligro, se debe referir URGENTEMENTE a la UCSFE u
hospital de la red.
Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la alimentación siguen iguales, continuar con el broncodilatador
inhalado y referir al pediatra de la UCSFE u hospital de la red.
Si la respiración ya no es rápida, si le bajó la fiebre o si come mejor, continuar tratamiento por 7 días y
evaluar el cumplimiento de ciclo de esteroide según peso (0.5-1 mg/kg/día- dosis max: 60 mg/día.
Al finalizar el tratamiento debe ser evaluado por el médico de mayor experticia de la UCSF.
49
¿Tiene la niña o niño diarrea?
La diarrea es la evacuación de heces excepcionalmente sueltas o líquidas, generalmente en un
número mayor de tres en 24 horas. Sin embargo, la disminución de la consistencia es incluso más
importante que la frecuencia. No se considera diarrea a la evacuación frecuente de heces formes. Los
niños alimentados sólo con leche materna a menudo presentan heces sueltas o “pastosas” y tampoco
en este caso se considera diarrea. La madre, padre o cuidador saben generalmente cuando sus hijos
tienen diarrea y pueden proporcionar definiciones prácticas muy útiles en situaciones concretas.
Si la respuesta es afirmativa, preguntar.

Características, número y frecuencia.
¿Desde cuándo?
¿Hay sangre en las heces?
¿Ha tenido vómitos en las últimas 24 horas?
Observar, determinar y palpar.

Determinar el estado general de la niña o niño: letárgico o inconsciente, inquieto o irritable.
Frecuencia cardíaca y llenado capilar.
Determinar si tiene los ojos hundidos.
Ofrecer líquidos a la niña o niño: ¿bebe mal o no puede beber? ¿bebe ávidamente con sed?
Determinar el signo del pliegue cutáneo en el abdomen, de forma perpendicular a la línea media clavicular. ¿la
piel vuelve al estado anterior muy lentamente? (más de dos segundos.) ¿lentamente? (menos de dos
segundos).
Evaluar el riesgo social.

Clasificar grupo dispensarial III.
Niña o niño menor de 2 meses con Referir al hospital de la red más cercano en las mejores
diarrea: condiciones hemodinámicas posibles. (Ver anexo 1)
Con signos de alarma
Niño o niña Con deshidratación grave:
Con deshidratación (Se
menor de 2 Canalizar vena e iniciar rehidratación parenteral con cargas
amamanta inadecuadamente o
meses de de solución salina normal o Hartman a 20ml/kg en 5-20
no puede hacerlo, letárgico o
edad con minutos, pudiéndose repetir hasta 3 ocasiones.
irritable, diuresis escasa,
diarrea. Si responde a las cargas se debe trasladar con una vena
sequedad de piel y mucosas,
ojos muy hundidos, fontanela permeable calculando líquidos de mantenimiento por
anterior deprimida) o sin Holliday Segar.
deshidratación. Con deshidratación o sin deshidratación tolerando vía
Disentería oral:
Persistente (14 días o más de
(Sangre en Considerar administrar lactancia materna de forma asistida
duración)
Heces) y/o sales de rehidratación oral (con gotero) a 20 ml/Kg/hora
mientras el traslado es efectivo.
Problemas cardíacos.
Acompañar al niño o niña al hospital y esperar que sea
recibido por el médico según Lineamientos técnicos de
Referencia, retorno e interconsulta.
50
Niña o niño mayor de 2 meses con
Referir al hospital de la red más cercano en las mejores
dos o más de los signos siguientes:
condiciones hemodinámicas posibles. (Ver anexo 1)
Letárgico o inconsciente.
Canalizar vena e iniciar rehidratación parenteral con cargas
Se amamanta inadecuadamente o
Diarrea con de solución salina normal o Hartman a 20ml/kg en 5-20
no puede hacerlo
deshidratación minutos, pudiéndose repetir hasta 3 ocasiones, previa
Ojos hundidos. evaluación.
grave.
Signo del pliegue cutáneo: la piel Si responde a las cargas se debe trasladar con una vena
vuelve al estado anterior muy permeable calculando líquidos de mantenimiento por
lentamente. (Más de dos Holliday Segar.
segundos).
Acompañar al niño o niña al hospital y esperar que sea
Fontanela anterior deprimida recibido por el médico según Lineamientos técnicos de
Ausencia de diuresis mayor de 6 Referencia, retorno e interconsulta.
horas.
Enfermedad cardíaca.
Niña o Niño mayor de 2 meses con Aplicar plan B de tratamiento para la diarrea (rehidratación
dos o más de los signos siguientes: oral en la URO del establecimiento de salud).
Inquieto o irritable. Dar zinc en niños o niñas menores de 6 meses 10mg/día
Ojos hundidos Diarrea con o 5 ml, y en mayores de 6 meses 20 mg o 10 ml por 14
Bebe ávidamente, con sed. deshidratación días vía oral (administrar la primera dosis en la URO).
Signo del pliegue cutáneo: la piel Entregar a la madre, padre o cuidador una hoja
vuelve lentamente al estado recordatoria, ¿Qué hacer si su niño o niña tiene diarrea?
anterior. (Menos de 2 segundos) Cita en 24 horas
Manejo ambulatorio con plan A de tratamiento para la

diarrea para prevenir la deshidratación.
Dar zinc en niños o niñas menores de 6 meses 10mg/día
o 5 ml, y en mayores 6 meses 20 mg o 10 ml por 14 días
vía oral.
Diarrea sin Entregar a la madre, padre o cuidador una hoja
No hay signos de deshidratación.
deshidratación recordatoria, ¿Qué hacer si su niño o niña tiene diarrea?
Cita en 24 horas.
Orientar a la madre, padre o cuidador cuándo volver de
inmediato.
Todo menor de 2 meses con diarrea debe ser referido al hospital de la red más cercano.
No olvidar que el rotavirus produce vómito y diarrea que deshidratan rápidamente y pueden llevar a la
muerte
Todo paciente con diarrea sin deshidratación, pero con historia de vómitos debe observarse en la
URO, para evaluar tolerancia a la vía oral, además evaluar riesgo social.
51
Si la niña o niño tiene diarrea más de 14 días.
Referir urgentemente al hospital de la red más cercano, estable,
en las mejores condiciones hemodinámicas posibles. (Ver anexo
1)
Canalizar vena e iniciar rehidratación parenteral con cargas de
Presenta signos de Diarrea persistente solución salina normal o Hartman a 20ml/kg en 5 a 20 minutos,
deshidratación. grave pudiéndose repetir hasta 3 ocasiones, previa evaluación.
Acompañar a la niña o niño al hospital y esperar a que sea
recibido por el médico según Lineamientos de referencia,
retorno e interconsulta.
Visita de seguimiento por promotor en 24 horas.
Toma de exámenes: hemograma, EGH.

Interconsulta con pediatra de UCSFE u hospital de la red.
Indagar sobre alimentación previa al inicio del cuadro diarreico.
Entregar sales de rehidratación oral si se evidencia signos de
No presenta deshidratación
signos de Diarrea persistente Dar recomendaciones a la madre sobre la alimentación de un
deshidratación. niño o niña con diarrea.
Administrar zinc 10 ml cada día por 14 días, y Vitamina A
100,000 UI independientemente del esquema cumplido
anteriormente.
Cita para reevaluación en 5 días. (Ver Página 56)
Si el niño o la niña tiene sangre en las heces

Continuar dando lactancia materna.

Indicar examen general de heces + Prueba de azul
de metileno (Si tiene laboratorio), dar tratamiento
Sangre en las heces en las según hallazgos.
Disentería
últimas 72 horas Si no tiene laboratorio iniciar tratamiento con
trimetroprim – sulfametoxazol o metronidazol (Ver
página 52).
Hacer cita de re evaluación en 24 horas (Ver
página 56)
Todo niño o niña menor de dos meses con DIARREA debe ser referido a hospital de
referencia de la red.
Nota:
Garantizar que la primera dosis de los medicamentos se administre en el establecimiento de salud.
Se debe calcular el número de frascos que se le entregará al cuidador para cumplir con el
Más del 85% de las diarreas son de origen viral, por lo que el uso de antibióticos está restringido
para algunas diarreas de origen bacteriano.
Para el ampliar sobre el tratamiento específico de parasitismo se debe consultar el apartado en las
Guías clínicas de pediatría.
A continuación se presentan en forma de esquema y el plan A y el plan B para tratar la diarrea.
52
53
54
Dar antibiótico oral para disentería y sospecha de cólera.
Medicamento Presentación Dosificación Duración de tratamiento

Trimetroprim 40 mg trimetroprim / 10 mg/kg/día cada 12 horas Durante 5 días para Disentería o
sulfametoxazol 200 mg de en base a trimetroprim. diarrea bacteriana.
sulfametoxazol en 5
ml Durante 3 días para cólera.
30 a 50 mg/kg/día cada 8 Durante 10 días por sospecha de

Metronidazol 250 mg / 5 ml
horas amebiasis.
* En caso de disentería si se cuenta con laboratorio hacer un examen general de heces´+ prueba de azul de
metileno.
Medidas preventivas
Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses
Mejores prácticas de alimentación: iniciar complementaria después de los seis meses,
selección de alimentos nutritivos y uso de prácticas higiénicas cuando se preparan.
Abastecimiento de agua: el riesgo de diarrea se reduce si se utiliza agua limpia y protegida
de contaminación
Lavado de manos con agua y jabón:
o Todos los microorganismos que causan diarrea se propagan por las manos contaminadas
con materia fecal.
o Toda la familia debe lavarse las manos con agua y jabón:
- Después de defecar.
- Después de limpiar a un niño o niña que ha defecado.
- Después de eliminar las heces del niño o niña.
- Antes de manipular los alimentos
- Antes de comer.
Inocuidad de los alimentos:
o No comer alimentos crudos de origen animal.

o Lavar bien frutas, verduras y hortalizas enteras antes de comerlas.
o Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior.
o Comer los alimentos cuando aún estén calientes o recalentarlos bien antes de comer.
o Lavar y secar completamente todos los utensilios.
o Proteger los alimentos de moscas utilizando cubiertas.
o Uso de letrinas, eliminación higiénica de heces.
55
Cita para reevaluar al niño o niña con DIARREA tomando en cuenta la
clasificación del riesgo familiar y el grupo dispensarial
Diarrea con o sin deshidratación (después de 24 horas)
En la reevaluación del niño o niña, el personal de salud debe verificar:

1. Si el niño o la niña ha mejorado.
2. Si está cumpliendo el tratamiento indicado.
3. Evaluar nuevamente el estado de hidratación seleccionando el plan apropiado para continuar el
tratamiento de acuerdo a la clasificación.
4. Dar recomendaciones de cuando volver de inmediato.
Diarrea persistente
Después de 5 días: preguntar:
¿Continúa el niño o niña con diarrea?
¿Cuántas evacuaciones acuosas por día tiene el niño o niña?
Tratamiento:
Evaluar nuevamente el estado de hidratación seleccionando el plan apropiado para continuar el
Si la diarrea no ha parado y el niño o la niña continúa teniendo por lo menos tres evacuaciones acuosas
por día, referirlo a la UCSFE u hospital, para la evaluación por pediatra.
Si la diarrea paró (menos de tres evacuaciones acuosas por día), decir a la madre, padre o cuidador
que continúe con las indicaciones de alimentación habitual para la edad del niño o niña.
Disentería
Después de 24 horas, el personal de salud debe:
Evaluar al niño o niña con respecto a la diarrea.
Consultar el cuadro “Evaluar y clasificar”.
Preguntar:
¿Disminuyo la diarrea?
¿Persiste la sangre en las heces?
¿Bajó la temperatura?
¿El niño se está alimentando mejor?
Tratamiento:
Evaluar nuevamente el estado de hidratación seleccionando el PLAN apropiado para continuar el

Si la cantidad de evacuaciones, sangre en las heces y la fiebre sigue igual o ha empeorado, referir a la UCSFE u
hospital para evaluación por pediatra.
Si el niño o la niña evacua menos, no hay sangre en las heces, le ha disminuido la temperatura y está comiendo
mejor, se debe continuar con el mismo antibiótico hasta terminarlo.
Referir al promotor de salud para dar seguimiento del caso o citarlo al terminar el tratamiento.
56
¿Tiene la niña o el niño fiebre?
Sospecha de enfermedad febril muy grave o dengue
Referir urgentemente al hospital de la red más cercano, en
las mejores condiciones hemodinámicas posibles. (Ver
anexo 1)
Enfermedad Considerar de acuerdo con gravedad acceso venoso
Cualquier signo general de
febril muy permeable.
peligro o rigidez de nuca.
grave.
Acompañar al niño (a) al hospital y esperar a que sea
recibido por el médico según Lineamientos de referencia,
Uno o más de los signos siguientes: Realizar ABC y monitoreo de signos vitales.
Letárgico o inconsciente Iniciar tratamiento de acuerdo con esquema de manejo de
Signos de choque: pulso débil, casos de dengue. Ver flujograma.
taquicardia, extremidades frías Referir urgentemente al hospital de la red más cercano.
Dengue
y llenado capilar mayor de tres
grave
segundos y/o presión Tratar fiebre y dolor con acetaminofén 10 mg/Kg/dosis
diferencial menor o igual a 20 cada 6 horas. (máximo 90 mg/Kg/día).
mmHg, hipotensión en fase
tardía. Tomar hemograma, sin embargo, el no disponer de un
Sangrado grave: hematemesis, hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.
melena. IgM al primer contacto.
Uno o más de los signos siguientes:
Si es necesario administrar oxígeno a un litro/minuto para
Vómitos persistentes (tres
menores de 12 meses y de 1 a 2 litros/minuto para
vómitos en una hora o cuatro
en seis horas). mayores de 12 meses y menores de 5 años.
Dolor abdominal persistente. Acompañar a la niña o niño al hospital y esperar a que

Caída brusca de la fiebre.
Inquieto o irritable
Posterior al alta dar seguimiento correspondiente por el
Sangrado de mucosas. Ecos Familiar y Ecos Especializado según Lineamientos
Dengue con
Hepatomegalia dolorosa mayor signos de técnicos de referencia, retorno e interconsulta en las RIIS.
de 2 cms. alarma
Notificación de caso para vigilancia epidemiológica.
Hematocrito en aumento
asociado con disminución de
los niveles de plaquetas.
Comorbilidades asociadas
(neuropatías, diabetes,
hipertensión, cardiopatías,
nefropatías, entre otras.
Evaluar riesgo social
Fiebre de dos a siete días de Hidratación oral abundante (suero oral, leche, jugo de
evolución, nexo epidemiológico frutas, agua de arroz o agua de coco).
de dengue (vive o ha viajado a Acetaminofén 10 mg/Kg/dosis cada 6 horas. (máximo 90
áreas endémicas en últimos 14 mg/Kg/día)
días) y dos o más de los No automedicar con AINES (diclofenac, ibuprofeno,
siguientes signos: naproxeno, dipirona, ni aspirina).
Malestar general, IgM a partir del quinto día de inicio de la enfermedad.
mialgias/artralgias.
Dengue sin Educación a la madre, padre y cuidador sobre signos de
Cefalea / dolor retro ocular. signos de alarma y cuando volver inmediatamente.
Exantema / rash alarma. Citar para re evaluación en 24 horas.
Anorexia y nauseas Valorar toma de hemograma de acuerdo con el estado
Petequias y prueba de lazo (+) clínico del paciente.
Trastornos gastrointestinales Referencia al promotor de salud.
(náuseas, vómitos, diarrea, Si fiebre es persistente por más de 7 días se debe referir a
gastritis) pediatra de hospital o UCSFE.
Leucopenia. Notificación de caso para vigilancia epidemiológica.
57
Signos y síntomas de diagnósticos diferenciales por arbovirus.
Signos y síntomas Chikungunya Dengue Zika
Motivo de consulta más frecuente Dolor articular, fiebre Fiebre, mialgias Exantema o prurito
Intensa Moderada Leve
Fiebre Muy frecuente Muy frecuente Muy poco frecuente
Duración: 3 – 5 días Duración: 5 – 7 días Duración: 1 – 3 días
Típicamente desde el día 1
Inicia al 2° o 3er día Inicia al 5 – 7 día
Exantema Máculo-papular, céfalo
No característico No característico
caudal
Prurito Leve o moderado Leve a intenso Moderado a intenso
Conjuntivitis Muy poco frecuente Poco frecuente / inusual Muy frecuente
Poco frecuente (puede ser
Manifestaciones neurológicas frecuente y grave en Poco frecuente Posible y grave
neonatos)
Cefalea Leve a moderada Intenso y frecuente Leve a moderada
Dolor Retro ocular Poco frecuente Intenso y frecuente Poco frecuente
Poli artralgias Muy Frecuente Ausente Frecuente
Poli artritis Frecuente Ausente Frecuente
Edema de manos y pies Frecuente Poco frecuente Poco frecuente
Evolución a cronicidad Muy frecuente No No se conoce
Mialgias Frecuente moderado-intenso Muy frecuente e intenso Poco frecuente
Hepatomegalia Muy poco frecuente Es un signo de alarma Muy poco frecuente
Vómitos frecuentes Muy poco frecuente Es un signo de alarma Muy poco frecuente
Diarrea Muy poco frecuente Frecuente Muy poco frecuente
Dolor abdominal intenso No se presenta Es un signo de alarma No se presenta
Sangrados en piel Muy poco frecuente Frecuente Muy poco frecuente
Muy poco frecuente (cuando
Sangrados de mucosa Es un signo de alarma Muy poco frecuente
se presenta es grave)
Es la forma grave más
Choque Poco frecuente No se conoce
frecuente
Leucopenia Leve a moderada Moderado - Intensa Leve a moderada
Proteína C reactiva Positiva Normal Positiva
Hematocrito elevado Poco frecuente Es un signo de alarma Poco frecuente
Recuento plaquetario Normal a bajo Normal a muy bajo Normal a bajo
Puede evolucionar a Riesgo de infección
Consideraciones particulares Riesgo de muerte
artropatía crónica congénita y Guillain -Barré
Fuente: Tomado de Libro Instrumento para el diagnóstico y la atención a pacientes con sospecha de arbovirosis, OPS –
OMS, pagina 15, año 2016.
Para el manejo de la fiebre por chikungunya revisar los “Lineamientos técnicos para la prevención y
control de la fiebre chikungunya, MINSAL, Junio 2014”.
Para el manejo de la fiebre por zika revisar los “Lineamientos técnicos para la atención integral de
personas con zika”. MINSAL, Julio 2016.
Al realizar acciones en la comunidad por caso sospechoso de zika, indagar sintomatología en
mujeres en edad fértil y embarazadas.
58
Sospecha de paludismo o enfermedad febril
Referir al hospital de la red más cercano.

Dar en el establecimiento una dosis de
Fiebre si vive o procede de acetaminofén para la fiebre (38.5 °C o más).
Sospecha de
un área híper endémica de Tomar gota gruesa.
paludismo
paludismo. Notificación con la hoja de estudio epidemiológico
de caso e informar al SIBASI y Región de Salud.
Dar seguimiento después del alta en el hospital.
Dar en el servicio de salud una dosis de

acetaminofén para la fiebre (38.5 °C o más).
Tomar gota gruesa si no hay causa aparente.
Indicar a la madre, padre o cuidador cuando debe
Fiebre Febril volver de inmediato. (Ver página 94)
Hacer cita para re evaluar en 24 horas después.
Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7
días, y habiendo descartado arbovirosis o
bacteriemia oculta, referir al pediatra de la UCSFE u
hospital de la red.
Dar acetaminofén para la fiebre mayor a 38.5 °C, dolor de oído o de garganta.
10 – 15 mg/ Kg /dosis cada Mientras dure la fiebre o

Acetaminofén 120 mg / 5ml
6 horas dolor.
Dosis máxima: 90 mg/kg/día.

Nota: respetar la dosis de acetaminofén y no abusar de su uso.
59
Determinar si la niña o niño tiene erupción cutánea generalizada
El personal de salud debe observar y determinar.

Erupción maculo – papular, no vesicular y uno de los siguientes signos: tos, coriza u ojos enrojecidos.

Considerar como emergencia epidemiológica por el
alto nivel de contagiosidad.
Dar en el servicio de salud una dosis de
acetaminofén para la fiebre (38,5ºC o más) (Ver
página 55)
Tomar muestra de sangre y enviar a laboratorio
Verificar signos de sarampión: central con ficha para IgM.
Fiebre. Llenar la ficha epidemiológica de caso sospechoso
Sospecha de
Erupción cutánea generalizada y notificar de inmediato a la Región de Salud
sarampión /
maculo papular, no vesicular. correspondiente, a la Unidad de Epidemiología y al
rubéola.
Y uno de los signos: tos, coriza u Programa Nacional de Vacunas e Inmunizaciones
ojos enrojecidos. para las intervenciones en el hogar comunidad y
hospital.
Indicar a la madre, padre o cuidador que si hay
signos de peligro debe llevarlo urgentemente al
hospital.
Indicar medidas de aislamiento y vacunación de
contactos en el hogar.
Lactante menor de 1 año cuya Tomar muestra de sangre y enviar a laboratorio

madre tiene historia de central con ficha de notificación del caso.
confirmación por laboratorio o
sospecha clínica de rubeola Indicar a la madre la necesidad de evitar contacto
durante el embarazo. del niño o la niña con mujeres embarazadas o
Sospecha de personas no vacunadas contra la rubeola.
síndrome de
rubéola Notificar de inmediato al SIBASI correspondiente, a
Lactante menor de 1 año con la Dirección de Vigilancia Sanitaria y al Programa
anomalías congénitas compatibles congénita
Nacional de Vacunas e Inmunizaciones, para
con síndrome de rubeola congénita estudio e intervenciones de tipo epidemiológico.
al nacer (cataratas, cardiopatías,
sordera) y púrpura Referencia a pediatría en la UCSFE para
trombocitopénica. interconsulta.
Erupción cutánea generalizada y Otra Dar en el servicio de salud una dosis de

no presenta tos, coriza ni ojos enfermedad acetaminofén para la fiebre (38.5 °C o más).
enrojecidos. eruptiva. Identificar causa probable de fiebre.
60
¿Tiene la niña o niño un problema de oído?
Si la respuesta es afirmativa
Preguntar: Observar (utilice otoscopio), palpar.
¿Tiene dolor de Oído? Observar si hay secreción de oído, tímpano rojo.
¿Tiene secreción de oído? Palpar para determinar si hay tumefacción dolorosa al
¿Desde cuándo? tacto detrás de la oreja.

mejores condiciones hemodinámicas posibles (Ver
anexo 1)
Tumefacción dolorosa al tacto Mastoiditis.
Acompañar a la niña o niño al hospital y esperar a
que sea recibido por el médico según Lineamientos
técnicos de referencia, retorno e interconsulta.
Dar un antibiótico oral durante 10 días. (Ver página
42)
Secreción visible del oído o historia Dar en el servicio de salud la primera dosis de
de ésta, menor de 14 días. Otitis media acetaminofén para la fiebre. (38.5 °C o más) y/o el
Dolor de oído. aguda
dolor.
Tímpano rojo
Secar el oído con mechas si hay secreción.
Hacer cita para reevaluar en cinco días después.
Secar el oído con mecha si hay secreción.
Secreción visible del oído e historia Otitis media
Referir al pediatra de la UCSFE o del hospital de la
de 14 o más días de evolución. crónica
red para una mejor evaluación.
No tiene
Recomendar a la madre, padre o cuidador no usar
No tiene dolor de oído y no infección de
hisopo.
secreción de oído oído
Enseñar a la madre, padre o cuidador como secar el oído.
Secar el oído por lo menos tres veces por día:
Colocar un paño absorbente, formando una mecha (no usar papel desechable).
Colocar la mecha en el oído externo del niño o la niña.
Retirar la mecha cuando esté empapada.
Con una mecha limpia, repetir el procedimiento hasta que el oído esté seco.
No dejar tapado el oído permanentemente.
61
¿Tiene la niña o niño un problema de garganta?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA
PREGUNTAR: OBSERVAR, PALPAR:
Palpar si en el cuello hay ganglios crecidos y dolorosos.

¿Tiene dolor de garganta? Observar en la garganta. Si hay exudado blanco.
Observar si la garganta está eritematosa.

Dar un antibiótico (ver cuadro abajo) y cumplir la
Ganglios linfáticos del primera dosis en el establecimiento de salud.
cuello crecidos y dolorosos Infección Dar un remedio inocuo para aliviar el dolor de garganta.
y bacteriana de Dar en el establecimiento la primera dosis de
Exudado blanco en la garganta. acetaminofén para la fiebre (38.5 °C o más) o para el
garganta. dolor.
Citar a los cinco días (ver página 61)
Indicar para el dolor de garganta un remedio casero
Garganta eritematosa o inocuo.
Dolor de garganta sin Dar en el servicio de salud la primera dosis de
Faringitis viral
ganglios del cuello, crecidos o acetaminofén para la fiebre (38.5 ºC o más) o el dolor.
dolorosos. Indicar a la madre, padre o cuidador cuando debe
volver de inmediato.
No tiene dolor de garganta
ni está eritematosa, ni
No tiene Orientar a la madre, padre o cuidador sobre signos de
exudados blancos, ni
faringitis peligro.
ganglios crecidos o
dolorosos.
* Recordar que en las niñas y niños hasta los 2 años el 80% son infecciones virales.
Dar un antibiótico para la infección de garganta
Medicamento Presentación Dosificación Duración

50,000 UI / Kg de peso Dosis única.
Penicilina benzatínica Frasco Vial 1,200,000 UI sin sobrepasar 1,200,000
UI
Frasco con polvo para 80 – 90 mg/kg/día cada 8 10 días
Amoxicilina reconstruir (250 mg / 5ml) horas
Frasco con polvo para 15 mg/Kg/día cada 12 7 días.

Claritromicina*
reconstruir (250 mg / 5ml) horas
* Si es alérgico a la penicilina.
62
Cita para reevaluar a la niña o niño con otitis media tomando en cuenta la
clasificación del riesgo familiar y el grupo dispensarial.

Reevaluar el problema de oído. (Consultar el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR en página 57).
Tomar la temperatura del niño o la niña.
Tratamiento:
Si hay una tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja, referir URGENTEMENTE al Ecos
Especializado o al hospital de la red.
Otitis media aguda: si el dolor de oído o la secreción persiste, continuar con el mismo antibiótico durante
cinco días más, hasta completar diez días, y continuar secando el oído con mechas. Citarlo para nueva
reevaluación en cinco días.
Si después de diez días de tratamiento, el niño sigue igual, referirlo al hospital.
Otitis media crónica: comprobar que la madre esté secando el oído correctamente con mechas y que ha
disminuido o desaparecido la secreción, si cumple con las indicaciones y tratamiento dado por
especialista, si lo ha realizado elogiar a la madre e incentivar a que lo complete. Si la secreción persiste
después de 2 semanas de secar adecuadamente el oído, referir al hospital.
Si no hay dolor de oído ni secreción, elogiar a la madre y motivar a que finalice el tratamiento.
Cita para reevaluar a la niña o niño con infección bacteriana de garganta tomando en
cuenta la clasificación del riesgo familiar y el grupo dispensarial
A los cinco días:
Reevaluar el problema de garganta (consultar el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR en página 58).
Verificar la persistencia de ganglios linfáticos (crecimiento, tumefacción, movilidad, dolor y aumento en el
número) Si persiste, referir al pediatra del Ecos Especializado o del hospital de la red.
Examine garganta para ver exudados.
Enseñar a la madre, padre o cuidador administrar los medicamentos por vía

oral en la casa
Indicar a la madre, padre o cuidador seguir las instrucciones que figuran a continuación para todos los medicamentos orales que
deban administrarse en casa. Seguir también las instrucciones del cuadro de dosificación para cada uno de los medicamentos.
Determinar los medicamentos y las dosis apropiadas para la edad y el peso de la niña o niño.
Explicar a la madre, padre o cuidador la razón por la cual se administra el medicamento de la niña o niño y sus posibles reacciones
adversas.
Mostrarle cómo medir la dosis.
Observar a la madre, padre o cuidador mientras mide la dosis.
Pedir a la madre, padre o cuidador que administre la primera dosis de la niña o niño.
Explicar minuciosamente cómo administrar el medicamento, y después rotularlo y colocarlo en el envase (si corresponde).
Si se debe administrar más de un medicamento, recoger, contar y envasar cada medicamento por separado (si corresponde).
Explicar que todos los comprimidos, cápsulas y jarabes deben continuar administrándose hasta que termine el tratamiento, aunque
la niña o niño mejore.
Explicar a la madre, padre o cuidador que mantenga los medicamentos fuera del alcance de las niñas y niños.
Cerciorarse que la madre, padre o cuidador haya comprendido todos los procedimientos precedentes antes de que se vaya del
establecimiento de salud.
63
Verificar si presenta anemia
El personal de salud debe OBSERVAR y DETERMINAR si tiene palidez palmar.

Enviar examen de hemoglobina, frotis de sangre periférica y EGH, evaluar
los resultados.
Anemia severa referir al hospital.
Anemia moderada referir al pediatra de la UCSFE para estudio.
Palidez
Anemia Anemia leve suplementar según esquema de administración de
palmar.
micronutrientes de manera terapéutica según edad. (Ver anexo 12)
Dar recomendaciones de alimentación indicada para su edad
Dar consulta de seguimiento 30 días después e indicar examen de
hemoglobina de control, mantener tres meses el tratamiento.
Orientar a la madre, padre o cuidador sobre la prevención de anemia.
No tiene Dar dosis preventiva de hierro de acuerdo con la edad

palidez No hay anemia Dar recomendaciones de alimentación adecuada para su edad.
palmar. Orientar a la madre, padre o cuidador sobre la prevención de anemia.
NOTA: En los menores de 2 meses considerar el diagnóstico de anemia fisiológica del lactante, es
necesario revisar la tabla de valores de hemoglobina. (Ver Anexo 12)
Cita para reevaluar a la niña o niño de 2 meses a 4 años de edad, con anemia
tomando encuentra la clasificación del riesgo familiar y el grupo dispensarial
Anemia
Dejar cita de control como máximo en 30 días después:
Si hay intolerancia al hierro, se puede dividir la dosis a 2 veces al día.
Recomendar administrar el hierro durante 3 meses.
Realizar examen de control de hemoglobina, al finalizar el tratamiento.
Si persiste hemoglobina abajo de 11 g/dl después de tres meses referir al pediatra de la UCSFE u
hospital de la red.
Dar a la madre, padre o cuidador las recomendaciones para mejorar la absorción del hierro:
No dar el hierro junto a la leche o café.

Indagar y recomendar el no dar café a las niñas o niños, explicando además las consecuencias para su
salud.
En los mayores de 6 meses, administrar el hierro con un alimento cítrico (jugo de naranja, limonada).
64
Evaluar, clasificar y tratar a las niñas y niños de 29 días a los menores de 5
años expuestos a VIH y/o con sospecha de VIH y/o sífilis
PREGUNTE OBSERVE Y EXPLORE
¿Se le ha realizado a la madre, o la niña o

niño una prueba de VIH y/o serología para
sífilis? Candidiasis oral.
¿Tiene resultados disponibles de las Inflamación de parótidas.
pruebas de VIH y/o serología para sífilis
Linfadenopatia generalizada.
realizadas a la madre y al niño /niña?
Dedos en palillo de tambor sin enfermedad
¿Los familiares cercanos de la niña o niño
cardiaca conocida.
han tenido sintomatología para sospechar
Presencia de hepato esplenomegalia.
infección por VIH?
Desnutrición.
¿Ha tenido la niña o niño antecedentes de
uno o más de los siguientes problemas?
Neumonía recurrente
Diarrea persistente DETERMINAR
Secreción de oído
Estado serológico de la madre o el niño -
Desnutrición
niña de VIH y/o sífilis
Retardo en el desarrollo.
Y si tiene uno o más de los siguientes
Infecciones bacterianas graves.
problemas:
Familiares directos con VIH
o Neumonía.
Sintomático respiratorio
o Diarrea persistente.
o Secreción de oído aguda o crónica.
o Desnutrición.
Si no se ha realizado las pruebas para VIH y / o sífilis a la madre y al niño, tomar prueba
según indicación médica y citar en 24 horas para el resultado de los exámenes.
Se dispensarizará en el grupo III si se confirma positivo al VIH, y se debe dar tratamiento
adecuado para sífilis
Es importante verificar si la infección del infante es por transmisión vertical o abuso sexual.
65
Si la respuesta es afirmativa, entrar al cuadro a continuación y observar por
las siguientes condiciones sugestivas de infección por VIH y/o sífilis.
REFERIR INMEDIATAMENTE al “Centro
de excelencia para niños con
Sospecha
inmunodeficiencia (CENID), anexo
2 o más condiciones clínicas y de
infección Hospital Bloom).
No disponibilidad de pruebas por VIH Aconsejar a la madre, padre o cuidador
sintomática sobre conductas de riesgo para infección
por VIH.
Uno o más de las siguientes:
Madre con prueba rápida positiva
para VIH y/o serología para sífilis.
Sin resultado de la prueba
serológica en el niño o la niña.
Prueba rápida de VIH positiva en
un niño o niña menor de 18 meses Posible REFERIR INMEDIATAMENTE al Centro
(exposición al VIH). infección por de excelencia para niños con
VIH / expuesto inmunodeficiencia (CENID), anexo
Una o más condiciones clínicas.
al VIH Hospital Bloom).
Factores de riesgo de padres o
familiares directos: alta sospecha
de VIH, ITS y muerte recientes de
familiares falta de segundo perfil
prenatal (semana 28 a 32 del
embarazo) nuevos compañeros o
múltiples compañeros sexuales.
Prueba de VIH negativa en la
madre, y en el niño o niña.
Aconsejar a la madre, padre o cuidador sobre
conductas de riesgo para infección por VIH.
familiares directos: alta sospecha Riesgo de
Dar seguimiento a la niña o niño por la
de VIH, ITS y muerte recientes de infección por
condición clínica que inicio la sospecha de
familiares falta de segundo perfil VIH
VIH.
prenatal (semana 28 a 32 del
Descartar transmisión vertical o abuso sexual.
embarazo), nuevos compañeros o
Prueba de VIH negativa en la
madre y en el niño o niña. NO evidencia
Tratar, brindar consejería y dar seguimiento a
Sin signos clínicos para clasificar de infección por
la infección actual.
como infección sintomática VIH y/o sífilis a
la fecha. Consejería a la madre sobre alimentación y
sospechosa.
su propia salud.
No conductas de riesgo para
infección de VIH.
*No aplicar vacuna BCG en niños positivos o sospechosos de infección por VIH, resto de esquema
de acuerdo a normativa.
66
Evaluar el estado de salud bucal de la niña o el niño de 29 días a menores de 5
años
El personal de salud debe evaluar el estado de salud bucal de la niña o el niño de 29 días a
menores de cinco años.
PREGUNTAR OBSERVAR
¿La niña o el niño presenta algún diente? Presenta tumefacción de la cara
¿La niña o el niño tiene dolor en algún diente? Presenta fístula intra o extra oral
¿El dolor es intenso y permanente? Presenta caries dental (manchas blancas,
¿El dolor es al calor o al frío? negras o huecos pequeños)
¿Tiene fractura en algún diente? Existen dientes fracturados
¿Tiene dolor o laceración en lengua, paladar, carrillos, Hay chupeteo de dedo o de labio
rebordes alveolares o encías? Respiración bucal
¿Toma pacha? Mordisqueo de uñas
¿Consume dulces? Corona o raíz fracturada
¿Se chupa el dedo? Diente desalojado del alvéolo
¿Se chupa el labio? Mal aliento
¿La niña o niño se muerde las uñas u otros objetos? Encías sangrantes o inflamadas
Moniliasis.

Problemas con el agarre o la succión
Frenillo lingual
Movimientos limitados de la lengua Referencia a odontología.
corto
(elevación, lateralidad)
Fisura labial
Presencia de malformación de la Referencia al pediatra de la UCSFE o del hospital de
y/o paladar
cavidad oral la red.
hendido
Presencia de diente que ha
Diente
erupcionado en las primeras semanas Referencia a odontología.
neonatal
de vida
Dolor dental intenso y permanente al
calor o al frío, al masticar o
espontáneo.
Infección Referencia a odontología de su establecimiento de
Fiebre
dental aguda salud.
Mal aliento
Absceso en la mucosa cercana al Iniciar tratamiento con antibiótico y analgésico.
diente Amoxicilina (50 mg/kg/día dividido en 3 dosis) y
acetaminofén (10 – 15 mg/kg/dosis).
Diente destruido sin dolor.
Infección
Puede haber fístula intra o extra oral.
dental crónica
Mal aliento
Referencia a odontología de su establecimiento de
Diente con mancha o descalcificación. salud o del establecimiento de salud más cercano.
Presencia de cavitación u orificio en el Caries dental Consejería sobre: técnicas adecuadas de higiene
diente oral (ver página 67).

Vesículas o úlceras dolorosas en salud o del establecimiento de salud más cercano.
Estomatitis
tejidos blandos (labios, encías, Iniciar tratamiento con analgésico y antiviral,
herpética
carrillos, lengua). acetaminofén (10-15 mg/Kg/dosis).
Aciclovir (20 mg/kg/dosis cada 6 horas) por 5 días.
67
Encía inflamada con hematoma y Hematoma de
dolor asociada a la erupción dental. la erupción Referencia a odontología de su establecimiento de
salud o del establecimiento de salud más cercano.
Diente desalojado del alvéolo dental o Iniciar tratamiento con acetaminofén (10-15
avulsión dental Trauma dental mg/Kg/dosis).
Fractura de la corona o raíz
Dientes en mal posición por chupeteo
de dedo o de labio.
El niño se chupa el dedo o el labio Malos hábitos Referencia a odontología de su establecimiento de
Dientes con desgaste orales salud o del establecimiento de salud más cercano.
El niño se muerde las uñas u otros
objetos.
Orientar a la madre, padre o cuidador del niño o niña
sobre:
Dientes sin caries, pero con placa No uso de biberones
blanquecina adherida a la pieza Técnicas adecuadas de higiene oral según la edad
dental (placa bacteriana). del niño o niña.
Dientes sanos
Mal aliento Dieta adecuada: frutas y verduras.
con riesgo de
El niño o la niña es alimentado con Disminuir ingesta de galletas azucaradas, dulces,
caries
biberón gaseosas, jugos artificiales envasados.
El niño o la niña consume alimentos No compartir utensilios de comer o cepillos de
cariogénicos dientes.
salud.
Felicitar a la madre, padre o cuidador por el buen
estado de salud bucal de la niña o niño.
Enseñar a la madre, padre o cuidador como limpiar
Niña o niño
Ninguna alteración o signo de la boca. (Ver página 69)
con boca
infección oral Recomendar lactancia materna exclusiva
sana
salud cada seis meses verificando ficha
odontológica.
Enseñar a la madre, padre o cuidador, las técnicas adecuadas de higiene oral:

De cero meses hasta la aparición del primer diente
Enrollarse en el dedo índice un paño limpio y suave o gasa estéril humedecido en agua previamente
hervida y fría
Limpie suavemente la lengua, paladar, carrillos, rebordes alveolares o encías una vez al día
Desde la aparición del primer diente hasta tres años

Cepillarle, enseñarle y supervisar el cepillado.
Usar un cepillo dental de cabeza pequeña y cerdas suaves, el cual debe ser de uso personal.
No usar pasta dental.
El cepillo debe pasarlo en los dientes haciendo movimientos de arriba hacia abajo y en las muelas debe
hacerlo con movimientos de adelante hacia atrás.
El cepillado dental debe hacerlo 3 veces al día.
De tres a menores de cinco años

Cepillarle, enseñarle y supervisar el cepillado.
Usar un cepillo dental de cabeza pequeña y cerdas suaves, el cual debe ser de uso personal.
Colocarle una pequeña cantidad de pasta dental infantil (como el tamaño de un grano de arroz)
El cepillado debe pasarlo en los dientes haciendo movimientos de arriba hacia abajo y en las muelas debe
hacerlo de adelante hacia atrás.
68
Técnica de cepillado para el niño o niña de 29 días a menores de 5 años.
Las piezas dentales superiores deben cepillarse

de arriba hacia abajo, procurando llegar hasta las
piezas de atrás que deben limpiarse de la misma
forma.
No olvidar limpiarlos en la parte de adentro.
Las partes internas de las piezas dentales

superiores deben cepillarse de arriba hacia abajo,
y en las inferiores de abajo hacia arriba
Las piezas dentales inferiores deben cepillarse de

abajo hacia arriba
Las partes de las piezas dentales con las que

masticamos, deben limpiarse de adelante hacia
atrás. Tanto las piezas de arriba, como las de
abajo.
Finalizar con el cepillado de la lengua, de adentro

hacia afuera
Fuente: www.odontologíaestetica.com
69
Orientación para el cuidado de la salud bucal de la niña y el niño de cero días
a menores de cinco años
De cero a seis meses: utilizar una gasa o un trozo de tela para limpiar las encías.
De seis a 12 meses: si no han aparecido los primeros dientes temporales o de leche consultar al
Odontólogo
Tres años: iniciar la utilización de pasta dental en una cantidad similar a un “grano de arroz”
sobre un cepillo dental de cabeza pequeña y cerdas suaves.
El cepillado dental debe realizarse al levantarse y después de cada comida. Debe realizarse lo
más pronto posible después de cada tiempo de comida.
El cepillo dental debe reemplazarse cuando sus cerdas se desgasten (aproximadamente cada
dos o tres meses).
El cepillado dental debe ser supervisado por los padres o cuidadores, asegurarse que el niño o
niña realice la técnica adecuada y que no se trague la pasta dental. Si el niño o niña no ha
aprendido a no tragar NO debe dársele pasta dental.
Evitar comer o tomar bebidas azucaradas después del cepillado de la cena, si lo hace deberá
volverse a cepillar.
Las comidas cariogénicas son aquellas que contienen fundamentalmente carbohidratos
fermentables, el más peligroso es el azúcar común, ya que hay bacterias que metabolizan el
azúcar en ácidos que destruyen los dientes.
Otras comidas que podemos mencionar son galletas, bebidas gaseosas, jugos artificiales,
golosinas, dulces, entre otros.
Cronología de la erupción de la dentición primaria
70
Evaluar la alimentación del niño y niña de 29 días al menor de 5 años
El personal de salud debe evaluar la alimentación de la niña o niño de acuerdo a la edad, dándole
cumplimiento a la Ley de promoción, protección y apoyo a la lactancia materna.
Preguntar, observar:
EVALUAR
¿Tiene alguna dificultad para alimentarse?
¿Recibe lactancia materna? Si la respuesta es afirmativa, ¿Cuántas veces en 24 horas?
¿Recibe el niño o niña otros alimentos o líquidos? Si la respuesta es afirmativa,
¿Con qué frecuencia? ¿Qué tipos de alimentos o líquidos le da de comer?
¿Con qué le da de comer? ¿Usa pacha?
Evalúe el amamantamiento
Si el niño o niña no se alimentó durante la última hora, decir a la madre que le dé el pecho. Observar el
amamantamiento.
Si se alimentó en la última hora, pida a la madre que espere y le avise cuando le vaya a dar de mamar otra vez.
1. ¿Tiene la madre en posición correcta al niño o niña para el amamantamiento?
Verificar posición correcta:
La cabeza y el cuerpo del niño o niña deben estar erguidos.
En dirección a su pecho, con la nariz del niño o niña de frente al pezón.
Con el cuerpo del niño o niña cerca del cuerpo de la madre (panza con panza).
Sosteniendo todo el cuerpo del niño o niña y no solamente el cuello y los hombros.
2. ¿Logró el niño o niña agarrarse bien?

Verificar el agarre correcto:
Toca la mama con el mentón.
Tiene la boca bien abierta.
Tiene el labio inferior volteado hacia fuera.
Se ve más areola arriba de la boca que debajo de la misma.
3. ¿El niño o niña mama bien?

Es decir, succiona en forma lenta y profunda con pausas ocasionales, no mama bien o no mama nada.
4. Determinar si tiene úlceras o placas blancas en la boca (moniliasis).
5. Verificar que el niño o niña no tenga la nariz obstruida, porque eso dificulta la succión, si es necesario,
considerar la limpieza de las fosas nasales con solución salina normal.
6. Luego, determinar y evaluar el peso, la longitud y perímetro cefálico utilizando las gráficas de crecimiento
correspondientes. (ver en anexos)
71
Clasifique la alimentación.
Uno de los siguientes signos: Clasificar en grupo dispensarial III
No puede alimentarse. Referir urgentemente al hospital de su red, en las
No mama nada. mejores condiciones hemodinámicas posibles.
acompañando a la niña o niño al hospital, según los
Además: Enfermedad Lineamientos técnicos de referencia, retorno e
muy grave interconsulta. (Ver anexo 1)
Menor de 2 meses
El Ecos Familiar debe darle seguimiento a la evolución
hospitalaria del niño y al ser retornado a su área de
salud se debe coordinar con el Ecos Especializado para
ser atendido por el equipo.
Aconsejar a la madre que amamante el número de
Uno de los siguientes signos: veces al día de acuerdo a su edad. (Ver página 72)
Si la niña o niño no se agarra bien o no mama bien,
No hay buen agarre. enseñar a la madre la posición y el agarre correctos.
No hay buena posición. Si recibe otros alimentos o líquidos, aconsejar a la
No mama bien. madre que le dé el pecho más veces, reduciendo los
Es amamantado en menor número otros alimentos hasta eliminarlos, utilizar una taza o
de veces de acuerdo a su edad. cuchara.
Recibe otros alimentos o líquidos.
(Menor de 6 meses) Si el niño o niña no recibe lactancia materna:
Alimentación no adecuada (Mayor
Dar consejería sobre lactancia materna exclusiva y
de 6 meses)
relactación.
No recibe lactancia materna.
Dar seguimiento al caso por el equipo de salud según
Recibe sucedáneos de la leche
corresponda.
materna.
Problema de
Úlceras o placas blanquecinas en Dar seguimiento para cualquier problema de
alimentación
la boca (monialisis). (Menor de 2 alimentación en un máximo de 30 días después,
meses) evaluando ganancia de peso.
Problemas de malformaciones Si persiste un problema de alimentación después del
bucales. control de 30 días, se debe evaluar un problema de
crecimiento.
Si los niños menores de 2 meses tienen moniliasis oral,
enseñar a la madre, padre o cuidador a tratarla en casa
y control en 5 días. (Ver página 34 )
Evaluar e identificar problemas que limiten el logro de
una óptima alimentación y tratar (Ver página 73)
Siga las recomendaciones de alimentación de acuerdo
a la edad del niño o niña.
El peso es normal para la edad y Felicitar y estimular a la madre a que continúe con
no hay ningún otro signo de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad,
alimentación inadecuada si es mayor de 6 meses orientar sobre la incorporación
Ningún
Es amamantado en forma adecuada de alimentos.
problema de
exclusiva hasta los seis meses de Brindar control de crecimiento y desarrollo.
alimentación.
edad. Indicar a la madre, padre o cuidador cuando volver de
Se alimenta en la forma adecuada inmediato. (Ver página 95).
a su edad.
Recuerde:
El personal de salud debe evaluar otros alimentos o líquidos que recibe el niño o la niña que sean
de suspensión inmediata, como: café, gaseosas, jugos y otros.
72
Principales soluciones para lograr una alimentación óptima.
Los niños y niñas menores de seis meses deben recibir lactancia materna exclusiva. A partir de los
seis meses se debe iniciar la introducción de alimentos, ya que los requerimientos nutricionales de
los niños se ven incrementados a partir de esta edad. Realizar una introducción adecuada de
alimentos a partir de los seis meses es fundamental para lograr un crecimiento y desarrollo óptimo.
Se debe cuidar de la cantidad y calidad de los alimentos seleccionados, de lo contrario puede
sobrevenir problemas de malnutrición a edades tempranas.
El personal de salud debe apoyar a la madre, padre o cuidador de la niña o niño de seis a ocho meses
en solucionar problemas de alimentación.
Problemas Posibles soluciones
Continúe dando pecho 6 a 8 veces por día.

A esta edad el niño o niña necesita además de la leche materna
otros alimentos.
Proporcionar en forma de puré espeso como: papa, plátano, frijoles
Si le da a la niña o niño sólo
colados, zanahoria, ayote y papaya, entre otros.
leche materna.
Puede suavizar los alimentos con la leche materna.
Empiece a dar alimentos hasta llegar a 3 comidas al día, por lo
menos 3 cucharadas en cada tiempo de comida, además del
amamantamiento.
Si todavía tiene posibilidad de darle leche materna intentar

nuevamente el amamantamiento, por lo menos 6 veces en 24 horas.
Dar los alimentos en forma de puré tales como: cereales, frutas o
Si le dan a la niña o niño verduras cocidas como: papa, ayote, zanahoria, entre otros.
sólo otros alimentos. Se puede iniciar la introducción de purés de pollo, carne de res,
pescado y huevo.
Dele de comer 4 veces al día si el niño - niña no recibe lactancia
materna y 3 veces al día si recibe lactancia materna.
Cambiar la consistencia de la alimentación de rala a espesa, ya que

Los primeros alimentos de la
los nutrientes se encuentran en los alimentos y no en el agua.
niña o niño son sopas o
Dar papillas o purés como: arroz “aguado”, puré de papas con
papillas ralas.
zanahoria, puré de verduras con arroz, mango maduro.
Dígale a la madre, padre o cuidador que se siente con el niño o niña

y lo estimule para que coma. Debe tener paciencia.
Si la niña o niño no gana
Aumente la cantidad de alimentos que le da al niño, hasta darle de
peso adecuadamente.
comer por lo menos 4 veces al día, pueden ser 3 comidas más 1
refrigerio, en plato separado, además del pecho.
Dar la leche o líquidos en taza y con cuchara en vez de pacha

Si la niña o niño solo toma Demuéstrele a la madre, padre o cuidador como alimentar la niña o
leche o líquidos en niño usando taza y cuchara.
biberón. Oriente a la madre, padre o cuidador sobre la introducción adecuada
de alimentos, cantidad, frecuencia y consistencia.
73
El personal de salud debe apoyar a la madre, padre o cuidador de la niña o niño de nueve a once
meses en solucionar problemas de alimentación.

Los alimentos de la niña o niño
Explique que debe cambiar la consistencia de la alimentación de
son comidas o papillas ralas o
rala a espesa o en trocitos.
sopas.
Aumentar la cantidad de alimentos que le da al niño - niña, una

cucharada más de comida en cada tiempo.
Si la niña o niño no consume la Dele de comer por lo menos 4 veces al día, pueden ser 3 comidas
cantidad, frecuencia o tipo de más 1 refrigerio, por lo menos 4 cucharadas soperas en cada
alimentos adecuados. tiempo de comida.
Que la madre, padre o cuidador busque los alimentos que le
gustan a la niña o niño, pero no golosinas.
Pida a la madre, padre o cuidador que se siente con el niño o niña

Si la madre, padre o cuidador
y lo anime para que coma.
no ayuda a la niña o niño para
Diga a la madre, padre o cuidador que lo alimente con paciencia y
que coma.
cariño.
Diga a la madre, padre o cuidador que a esta edad el niño o niña

Si la niña o niño recibe solo debe comer otros alimentos por lo menos 4 veces al día y que la
pecho. leche se convierte en un complemento de la alimentación.
Debe darle primero la comida y luego amamantarlo.
Recuerde a la madre, padre o cuidador que a esta edad el niño o

niña debe comer otros alimentos por lo menos 4 veces al día.
Si la madre, padre o cuidador
La leche o líquidos deben ser ofrecidos en taza y con cuchara en
está alimentando a la niña o
vez de pacha.
niño sólo con pacha.
Demostrar a la madre como alimentar al niño o niña usando taza y
cuchara.
Diga a la madre, padre o cuidador que se siente con el niño o niña

y lo estimule para que coma. Debe tener paciencia.
Aumente la cantidad de alimentos que le da al niño, hasta darle de
Si la niña o niño no gana peso.
comer por lo menos 4 veces al día, pueden ser 3 comidas más 1
refrigerio, en plato separado, además de la lactancia.
Agregar por lo menos 1 alimento frito al día.
74
El personal de salud debe apoyar a la madre, padre o cuidador de la niña o niño de uno a dos años de
edad en solucionar problemas de alimentación.
Explique que debe cambiar la consistencia de la alimentación de

Poca cantidad y alimentos rala a espesa o en trocitos.
diluidos (sopas). Si la familia tiene pocos alimentos, que aumente al menos una
cucharada más de lo que tenga en cada comida.
El niño debe incorporarse a la comida de la familia y comer la

Pocas veces al día, mayor variedad posible, junto con toda la familia.
poca variedad. A partir de un año los niños y niñas tienen que comer 3 comidas
formales más dos refrigerios.
Recomiende no usar la pacha, daña la dentadura de los niños y

por contaminación puede producir diarreas graves.
Si se le está dando
Indique a la madre, padre o cuidador que debe darle los líquidos
líquidos en biberón.
en taza y no utilizar pacha.
Buscar la forma de que el niño coma, ofreciendo los alimentos con

paciencia y cariño, buscando alimentos que al niño le gusten (no
golosinas).
Si la madre está fuera de casa, recomiende que busque alguna
Si se tiene poco tiempo
persona adulta que le apoye, a la hora que el niño come, que se
para dedicar a la niña o
siente con él niño o la niña para ayudarle a comer
niño para que coma.
Los niños y niñas se distraen fácilmente durante las comidas, por
lo que la familia debe estar pendiente de que se terminen toda la
comida que se le sirve en su propio plato.
75
El personal de salud debe apoyar a la madre, padre o cuidador de la niña o niño de tres a menores de
5 años de edad en solucionar problemas de alimentación.
Aumente la cantidad de alimentos que le da al niño - niña. Aumente

una comida más o una cucharada más de comida en cada tiempo.
Dele de comer por lo menos 5 veces al día, pueden ser 3 comidas
más 2 refrigerios.
Si la niña o niño no Que la madre, padre o cuidador busque alimentos que le gusten a la
consume la cantidad, niña o niño, pero no golosinas.
frecuencia o tipo de No dar sopas, sino alimentos en trocitos.
alimentos adecuados. Sírvale su comida en un plato aparte.
No deben darse líquidos antes y durante la comida.
Los líquidos deben darse después de la comida.
No dar café, sino una bebida como: atol de maíz, refresco de fruta
natural, u otro disponible (no bebidas artificiales).
Buscar la forma de que el niño coma, ofreciendo los alimentos con

paciencia y cariño, buscando alimentos que al niño le gustan (no
golosinas).
El niño o la niña no quiere Los niños y niñas se distraen fácilmente durante las comidas, por lo
comer. que la familia debe estar pendiente de que se terminen toda la
comida que se le sirve en su propio plato.
Incorporarlo al grupo familiar durante las comidas.
Evitar distractores a la hora de comer (TV, otros)
Dígale a la madre, padre o cuidador que se siente con la niña y niño,

Si el niño o niña no gana y lo estimule para que coma. Debe tener paciencia. No forzarlo.
peso. Dar un alimento frito al día: plátano frito, papas fritas, crema y otros.
76
Evaluar clasificar y tratar el crecimiento de la niña o niño.
El personal de salud debe pesar y tallar a la niña y niño según la técnica descrita en el manual de
crecimiento y desarrollo.
Si la niña o niño llega a inscripción en el control infantil o llega por primera vez en el año, el médico
y o enfermera debe evaluar lo siguiente:
OBSERVAR Y PALPAR:
Verificar si hay emaciación.
Verificar si hay edema en ambos pies.

Uno de los siguientes signos: Referir urgentemente al hospital de su red, en las mejores
condiciones hemodinámicas posibles, acompañando al niño
Edema visible
o niña al hospital, según los lineamientos de referencia y
Emaciación visible grave
retorno.
Si el peso para la edad en el
El Ecos Familiar debe darle seguimiento a la evolución
niño - niña de 0 a 24 meses Marasmo o
hospitalaria del niño o niña y al ser retornado a su área de
está abajo de -3 desviaciones kwashiorkor
salud se debe coordinar con el Ecos Especializado para ser
estándar. /desnutrición
atendido por el equipo multidisciplinario conformado por el
Si el peso para la talla en el severa
pediatra, nutricionista, psicólogo y educador para la salud.
niño - niña de 2 a menor de 5
El Ecos Familiar debe dar seguimiento mensual post alta
años está abajo de -3
por seis meses o hasta evidenciar cambios favorables en
desviaciones estándar.
estado nutricional.
Evaluar signos carenciales.
Si el establecimiento cuenta con cereal fortificado indicarlo
según lineamientos.
El médico del Ecos Familiar debe dar seguimiento según
Peso para la edad en la niña o grupo dispensarial III e interconsultar con nutricionista del
niño de 0 a 24 meses se Ecos Especializado, según grupo de edad.
encuentra en el canal: de –2 y Evaluar la alimentación de la niña o niño e informar a la
–3 desviaciones estándar. madre sobre la alimentación adecuada para su edad. (Ver
Desnutrición
página 81 - 82).
Peso para la talla en el niño -
Evaluar el desarrollo según hoja simplificada de desarrollo.
niña de 2 a menor de 5 años
se encuentra en el canal: de – Administrar micronutrientes según edad.
2 y –3 desviaciones estándar Si el establecimiento cuenta con cereal fortificado indicarlo
según lineamientos.
Peso para la edad en la niña o Realizar control del niño o niña, y valorar el crecimiento y
desarrollo según grupo dispensarial I.
niño de 0 a 24 meses se
encuentra en el canal normal: Felicitar a la madre, padre o cuidador por el peso de la
entre –2 y +2 desviaciones niña o niño.
estándar. Evaluar su alimentación y orientar a la madre, padre o
cuidador sobre la alimentación adecuada para su edad
Peso para la talla en el niño - Normal
(Ver página 81 – 82).
niña de 2 a menor de 5 años Administrar micronutrientes de acuerdo a la edad.
se encuentra en el canal
Si el establecimiento cuenta con cereal fortificado y es un
normal: entre –2 y +2
niño menor de 24 meses, indicarlo según lineamientos.
Indicar a la madre, padre o cuidador cuando debe volver
de inmediato.
NOTA: La clasificación del estado nutricional del niño o niña de cero a menores de cinco años, se
reportará en el Registro Diario de Consulta, a través del índice peso para la edad a la inscripción y
la primera vez en el año.
77
Recuerde: para fines del llenado del “Registro Diario de Consulta”:
1. Los niños y niñas menores de 2 años se les reportará su estado nutricional según índice P/E y
L/E, en el registro Diario de la Consulta a la inscripción y en su primer control en el año.
2. Los niños y niñas de 2 años a menores de 5 años se les reportará su estado nutricional según
índice P/E y T/E y P/T, en el registro diario de la consulta en su primer control en el año.
3. Los niños y niñas de 5 años a menores de 10 años se les reportará su estado nutricional según
índice IMC, en el registro diario de la consulta en su primer control en el año.
4. Para efecto de seguimiento del paciente, se evaluará el estado nutricional en cada atención que
se brinde, pero este dato no se anotará en el registro diario de consulta, ya sea ambulatoria y
atenciones preventivas, solamente en el expediente clínico. Fuente: Instructivo para el llenado
del registro diario de consulta, MINSAL, marzo 2013.

Longitud/talla según la edad Retardo Clasificar en el grupo dispensarial III.
se encuentra en el canal severo del Control y prevención de enfermedades infecciosas.
debajo de -3 DE. crecimiento Suplementación con micronutrientes de acuerdo a la
edad.
Incorporar alimentos fuentes de proteínas (según
disponibilidad)
La longitud/talla según la Indicar complemento o suplemento nutricional (según
Retardo del
edad se encuentra abajo de - disponibilidad)
crecimiento
2 hasta -3 desviaciones. Visita domiciliar y monitoreo de la talla por tres meses
consecutivos.
Si no hay mejoría referir a la UCSFE o pediatra del
hospital de su red.
La longitud/talla según la
edad se encuentra arriba de Normal Recomendaciones de alimentación según la edad
+3 desviaciones estándar.
78
Evaluar a las niñas y niños de 2 años a menor de 5 años con el índice peso para
la talla.
DETERMINAR PREGUNTAR
Pesar, tallar y determinar su estado nutricional ¿Cuántas veces come al día?
utilizando el gráfico de peso/talla. ¿Qué tipo de alimentos y bebidas consume?
EVALUAR ¿Qué cantidad de alimentos consume?
Alimentación ¿Qué tipo de alimentos le da en los refrigerios?
Actividad física ¿Realiza actividad física?
¿Qué tipo de ejercicio o pasatiempo realiza?

Clasificar en el grupo dispensarial III, y evaluar la alimentación
del niño o niña e informar a la madre, padre o cuidador sobre la
alimentación indicada para su edad. (Ver página 81-82).
Control por pediatra y nutricionista de UCSFE u hospital.
Indicar la realización de actividad física (Ver página 84).
Personal de salud comunitaria debe programar visitas de
Peso para la talla se encuentra en seguimiento para evaluar cumplimiento de indicaciones.
el canal: arriba de +3 Obesidad Si después de 2 meses no se evidencia mejoría, replantear plan
desviaciones estándar. de manejo.
En el próximo control de seguimiento al mes, si el niño o niña no
mejora, referirlo a hospital para realizar pruebas bioquímicas
según sospecha de patología.
Referir oportunamente frente hallazgos de resultados de pruebas
o duda diagnóstica.
Referencia con psicólogo/a.
Clasificar en el grupo dispensarial II, y evaluar la alimentación
del niño o niña e informar a la madre, padre o cuidador sobre la
alimentación indicada para su edad. (Ver página 81 – 82).
Indicar la realización de actividad física (Ver pág. 84).
Personal de salud comunitaria debe programar visitas de
seguimiento para evaluar cumplimiento de indicaciones.
Peso para la talla se encuentra
Si después de 2 meses no se evidencia mejoría, replantear plan
en el canal: entre +2 y +3 Sobrepeso
de manejo.
mejora, referirlo a hospital para realizar pruebas bioquímicas
según sospecha de patología.
Referir oportunamente frente hallazgos de resultados de
pruebas o dudas diagnósticas.
Orientar sobre actividad física (Ver página 84) y otras medidas de
Peso para la talla se encuentra
Normal promoción de la salud.
en el canal: entre –2 y +2
desviaciones estándar. Alimentación de la niña o niño sano. (Ver página 81 – 82)
Nota: el tratamiento de estos problemas debe basarse en el cambio de hábitos alimentarios y

promoción de la actividad física de la niña o el niño.
Todo niño o niña menor de 2 años que a la evaluación antropométrica se encuentra por arriba de +2 D.E. en el
gráfico para la edad, deberá complementarse la evaluación con el indicador L/E y se debe referir con pediatría y
nutricionista.
79
Evaluar la tendencia de crecimiento de la niña o niño de 29 días a menor de
5 años.
Evaluar la tendencia del peso en los niños y niñas de 0 a 24 meses, y de los niños y niñas de 2 a
menor de 5 años
Peso: Investigar la causa de crecimiento inadecuado.
Evaluar el desarrollo.
Tiene tendencia horizontal o Evaluar la alimentación (calidad, cantidad y
descendente en la gráfica de frecuencia)
crecimiento peso/edad según Informar sobre alimentación para la edad con
sexo (Ver en Anexos) énfasis en aumentar la frecuencia, cantidad y
consistencia. (Ver página 81 - 82)
Suplementación con micronutrientes según la edad.
Referencia al Ecos Familiar o promotor de salud
para dar seguimiento a los 7 y 15 días para verificar
Tendencia cumplimiento de las recomendaciones de
Inadecuada alimentación
Control en 30 días para evaluar la tendencia de
crecimiento.
Si tiene crecimiento inadecuado durante dos meses
seguidos indicar: hematocrito, hemoglobina, EGH y
EGO; referir con pediatra o nutricionista.
Indicar un antiparasitario, en caso de que lo
amerite.
Revisar y cumplir el esquema nacional de
vacunación.
Dar seguimiento por el equipo de salud
correspondiente.
Peso:
Felicitar a la madre, padre o cuidador por el
Tiene tendencia ascendente en crecimiento adecuado de la niña o niño.
la gráfica de crecimiento Aconsejar sobre la alimentación indicada según la
peso/edad según sexo (Ver en edad (Ver página 81 - 82).
anexos) Continuar con los controles subsecuentes
establecidos en los Lineamientos técnicos para
Tendencia Indicar la suplementación preventiva con
adecuada micronutrientes según la edad.
Medir el perímetro cefálico en el niño o niña menor
de 2 años.
Evaluar el desarrollo según la edad.
Dar el tratamiento antiparasitario, según
lineamiento.
vacunación.
Recordar en toda atención preventiva o por morbilidad se debe valorar la ganancia o pérdida de peso.
80
Informar a la madre, padre o cuidador sobre la alimentación de la niña o niño sano
Menor de 6 meses de edad.

Amamantarlo por lo menos doce veces en las veinticuatro horas del día.
Durante el amamantamiento motive a su hija o hijo a que vacíe el pecho y luego ofrézcale mamar del otro.
No le de ninguna otra comida o líquido, ni agua, la leche materna quita le sed.
Mostrar a la madre, padre o cuidador como sacarle el aire al bebe adecuadamente después de cada
mamada.
Mostrar a la madre cómo extraerse y conservar la leche y cómo mantener la producción de leche.
De 6 a 8 meses de edad
Continuar amamantándolo por lo menos 8 veces en las 24 horas del día.
Iniciar introducción de alimentos en forma de puré espeso. Introducir un alimento nuevo cada tres días.
Aumentar poco a poco la cantidad de comida y la variedad de alimentos, hasta lograr que coma por lo
menos tres cucharadas de comida espesa tres veces al día. No dar sopas
Darle por lo menos 3 cucharadas de puré espeso de: frutas: guineo, papaya, mango, u otros. Cereales:
arroz con frijol, papa, plátano. Verduras: zanahoria, ayote, entre otras. Huevo, pollo, carne de res, pescado y
vísceras de pollo.
Darle 3 tiempos de comida, si recibe leche materna.
Darle 3 tiempos de comida y 2 refrigerios (2 horas antes del almuerzo y 2 horas antes de la cena) si no
recibe leche materna.
Darle un alimento pequeño masticable para que el niño use sus dedos.
Dejar que trate de alimentarse por sí mismo, con ayuda.
Evitar darle alimentos que puedan causar asfixia (como semillas, uvas, zanahoria cruda, entre otros).
De 9 meses a 1 año de edad

Continuar amamantándolo por lo menos 6 veces en 24 horas del día.
Continuar dando los alimentos de la etapa anterior y aumentar gradualmente la comida hasta lograr que
coma por lo menos 4 cucharadas soperas de comida llenas más un cuarto de tortilla ó 1 pan en cada
comida.
Aumente poco a poco la consistencia del puré hasta que el niño(a) pueda comer alimentos deshechos que
tengan pedacitos de comida para que vaya aprendiendo a masticar.
Dar de comer 5 veces al día: 3 comidas formales y 2 refrigerios.
En cada refrigerio ofrecer frutas de estación (exceptuando las que representan peligro para los niños y
niñas, como: nances, mamón y otros.
Dar alimentos ricos en vitamina A, vitamina C y hierro.
Motivar a que el niño(a) tenga su propio plato a la hora de comer.
Preparar los alimentos con hierbas naturales (cilantro, perejil, apio u otros) en lugar de usar cubitos o
consomés artificiales.
No dar café, ni bebidas gaseosas u otros refrescos artificiales, ni golosinas.
No dar miel a esta edad sino hasta después de los 12 meses de vida para evitar riesgo de botulismo.
De 1 año a menor de 2 años
Continuar dando pecho y mantener el consumo de los alimentos introducidos en las etapas anteriores
adaptando su cantidad y consistencia a la edad del niño(a).
Incorporar a la comida familiar e ir aumentando la cantidad hasta lograr que coma por lo menos 1 taza en
cada comida.
Dar la comida en trozos pequeños y supervisar que mastique bien antes de tragar
Ofrecer refrigerios saludables (frutas de estación)
81
Dar todos los días alimentos ricos en vitamina A, Vit. C y hierro
Promover el consumo de alimentos fortificados: sal con yodo (casita azul en la bolsa), azúcar con vitamina A
y harinas con hierro.
De 2 años a más
Mantener el consumo de los alimentos introducidos en las etapas anteriores adaptando su cantidad y
consistencia a la edad del niño(a) y a la dieta familiar
Ofrecer refrigerios saludables (frutas de estación)
Dar todos los días alimentos ricos en vitamina A, Vit. C y hierro
Promover el consumo necesario de alimentos fortificados: sal con yodo (casita azul en la bolsa), azúcar
con vitamina A y harinas con hierro.
Recomendaciones generales para la alimentación de la niña o niño sano
Explicar a la madre, padre o cuidador los beneficios y ventajas de la lactancia materna, y los peligros de
usar pacha.
Explicar la importancia de dar comidas espesas y no ralas como las sopas.
Explicar que la introducción de alimentos debe ser gradual, procurando ofrecer el mismo alimento tres días
seguidos, para verificar la aceptación y tolerancia a los mismos. Si a la niña o el niño no le gusta el
alimento, se debe ofrecer posteriormente.
Darle la comida en un plato y cubiertos destinados sólo para la alimentación de la niña o el niño.
Orientar a la madre, padre o cuidador que debe incluir alimentos ricos en vitaminas y minerales: hojas de
espinaca, mora, chipilín, mango, papaya, refrigerios de frutas o verduras.
Orientar a la madre, padre o cuidador de las consecuencias de dar bebidas gaseosas, refrescos
artificiales, café o golosinas.
Orientar a no dar miel o alimentos que la contengan hasta después de los dos años.
Hacer énfasis en la manipulación sanitaria de los alimentos, lavado de manos y el almacenamiento
sanitario de los alimentos crudos y cocidos.
Recomendar alimentos de acuerdo con el poder adquisitivo de la familia.
Alimentar la niña o el niño con paciencia y cariño, motivarlo activamente a que coma, pero sin obligarlo.
Procure que el momento de alimentar a su niña o niño sea tranquilo y libre de distracciones. Recomiende
no comer viendo la televisión.
Orientar a la madre, padre o cuidador que al momento de la alimentación no le ofrezca ningún líquido,
hasta después de consumirlos.
Consumo de agua.
Establecer horarios de comida y refrigerios de acuerdo con la edad.
Recuerde: Ningún niño menor de 5 años debe consumir gaseosas, golosinas, refrescos envasados o
sopas deshidratadas, enlatados o comidas procesadas por que tienen aditivos (colorantes,
edulcorantes y saborizantes artificiales) que son dañinos para la salud de los niños y niñas.
82
Recomendaciones alimentarias para niños y niñas con sobrepeso y obesidad
1. Seguir las indicaciones de alimentación de la niña y niño sano (Ver página 81 - 82) y tomar en cuenta las
siguientes recomendaciones:
Darle a la niña o niño tres tiempos de comida y dos refrigerios (a media mañana y media tarde).
Ofrecerle refrigerios saludables como frutas y verduras, cortadas en trocitos.
Aumentar el consumo de fibra, aumentando el consumo de frutas y verduras de temporada (al menos
5 al día). Frutas: naranja, mandarina, mango, sandía. Verduras: lechuga, tomate, zanahoria, pepino,
güisquil, ayote y pipián entre otros.
Sustituir alimentos fritos por preparaciones sin grasa.
Evitar manteca, margarina en las preparaciones y sustituir por aceite.
Seleccionar carnes con poca grasa: antes de cocinarlas, separar la grasa de la piel.
Evitar consumo de alimentos procesados, preferir alimentos frescos y naturales.
Disminuir el consumo de azúcar: refrescos artificiales, gaseosas, sorbetes, chocolates, dulces,
pasteles y pan dulce, entre otros.
Consumir agua segura (4-6 vasos al día).
Presentar los alimentos servidos al niño o niña de manera atractiva (en colores y texturas).
Realizar el tiempo de comida en la mesa con un ambiente tranquilo y en familia, sin distractores
como la televisión.
No utilizar alimentos dietéticos.
2. Es importante que el cambio a una alimentación saludable se haga de forma paulatina, con alternativas u
opciones en preparaciones agradables y accesibles a la economía de la familia.
3. Para que la niña y niño se adapte al cambio de hábitos, toda la familia debe unirse al mismo esfuerzo.
NOTA: Para reforzar la consejería a la madre, padre o cuidador a consultar la Guía de alimentación
de la familia salvadoreña.
83
Actividad física en la prevención y control de la obesidad infantil
Recomendar actividad física como complemento de una alimentación saludable que puede realizarse cada
día en cualquier espacio, en forma de deporte, juegos, recreación u otros, preferentemente con otros
niños.
Cualquier actividad física que realiza el niño o niña debe ser supervisada por un adulto.
Las recomendaciones de actividad física se basan en la siguiente pirámide:
Primer nivel de la pirámide (la base): son las actividades diarias como jugar fuera, ayudar en las tareas de
la casa, caminar, jugar con el perro, bailar.
El segundo nivel de la pirámide: Es el ejercicio recomendado de tres a cinco veces por semana: jugar
basquetbol, fútbol, béisbol, andar en bicicleta, saltar la cuerda, correr o natación.
El tercer nivel de la pirámide: consta de ejercicios de flexibilidad y fuerza recomendados de dos a tres
veces por semana, como practicar artes marciales, gimnasia o baile, entre otros.
Cuarto nivel de la pirámide: Finalmente en la parte más angosta de la pirámide se localizan las actividades
que no requieren movimiento físico, como ver la televisión, juegos de videos, jugar en la computadora,
las que deben evitarse.
84
Cita para reevaluar a la niña o niño con problemas de obesidad o sobrepeso
Después de 30 días
Pesar y tallar al niño o niña
Reevaluar la alimentación
Verificar actividad física.
Seguimiento:
1. En el caso de sobrepeso, si gana peso (índice peso/ edad) de forma evidente, aconsejar a la madre, padre
o cuidador sobre la alimentación adecuada y los riesgos de llegar a obesidad.
a. Si al plotear en la gráfica de peso/talla, después de 3 controles, el punto se acerca más a la línea de
obesidad: referirlo al nutricionista o pediatra.
b. Si al plotear en la gráfica de peso/talla, después de 3 controles, el punto se acerca más a la línea de
normal: dar consejería sobre alimentación y continuar con controles de acuerdo con lo definido en
Lineamientos técnicos para Ecos Familiares y Ecos Especializados.
2. En el caso de obesidad, si gana peso (índice peso/edad) de forma evidente, informar a la madre, padre o
cuidador sobre la alimentación indicada y los riesgos de la obesidad. Después de 2 controles evaluar
nuevamente con el índice peso / talla:
a. Si al plotear en la gráfica de peso/talla, después de 2 controles, el punto se ubica en el canal de
obesidad y va en incremento se debe referir al nutricionista o pediatra.
b. Si al plotear en la gráfica de peso/talla, después de 2 controles, el punto se acerca más a la línea de
sobrepeso: dar consejería sobre alimentación y continuar el manejo del sobrepeso como se ha
detallado anteriormente.
Recomendaciones de alimentación para la niña o niño enfermos y en recuperación
Continuar amamantándolo
Continuar con la alimentación, pero en pequeñas cantidades y más veces al día. Los alimentos no le van
a hacer daño.
Buscar alimentos suaves, como arroz, plátano, verduras o papas salcochadas.
Buscar la forma de que el niño coma, ofreciendo los alimentos con paciencia y cariño, buscando alimentos
que al niño o la niña le gusten (no golosinas). El apetito mejorará a medida que el niño se recupere.
Agregar sal, limón o azúcar para mejorar el sabor de las comidas.
Si hay diarrea:
Evitar la leche de vaca en polvo o fluida, los alimentos muy azucarados o con mucha grasa, porque
pueden aumentar la diarrea.
Aumentar la ingesta de líquidos como: leche materna, suero oral, agua segura, agua de arroz, agua de
coco.
Evitar el consumo de alimentos procesados como jugos, bebidas gaseosas y otros.
Ofrecerle siempre los alimentos en pequeñas cantidades con consistencia suave.
Si hay problemas respiratorios:
Evitar alimentos como: limón, naranja, mandarina, mango verde, piña, marañón, sandía.
Aumentar la ingesta de líquidos como agua segura, agua miel, agua de manzanilla.
Dar alimentos fritos como frijoles, plátano frito, papa frita para mejorar el sabor y reponer la energía
perdida.
Recomiende a la madre, padre o cuidador limpiarle la nariz al niño o niña, ya que eso le dificulta la
alimentación.
85
Evaluar, clasificar y tratar el desarrollo de la niña o niño.
PREGUNTE
Pregunte a la madre, padre o cuidador: sobre el desarrollo de su niña o niño.
¿Qué es lo nuevo que ha hecho su hija o hijo?
VERIFICAR
Presencia de signos de peligro.

Si la niña o niño tiene alteraciones fenotípicas (malformaciones congénitas)
Factores de riesgo que pueden afectar el desarrollo:
a) Riesgos genéticos: desórdenes médicos definidos, especialmente los de origen genético (errores
innatos del metabolismo, las malformaciones congénitas, el síndrome de Down y otros síndromes
genéticos).
b) Riesgos biológicos: prematurez, hipoxia cerebral grave, kernicterus, meningitis y encefalitis.
c) Riesgos socio-ambientales: falta de afecto y cariño por parte de la madre, cuidador o de la familia, las
condiciones de vida ligadas a la familia, al medio ambiente y a la comunidad, violencia intrafamiliar.
d) Maltrato infantil:
o Maltrato físico es toda agresión que provoca daño en el cuerpo como: moretones, cortaduras,
quemaduras, marcas de golpes.
o Maltrato emocional o psicológico es cuando los adultos hacemos sentir mal a la niña o niño,
gritándoles, avergonzándolos, rechazándolos entre otros.
o Maltrato por negligencia o descuido consiste en que, aun existiendo los medios para hacerlo, las
necesidades de alimentación, abrigo, salud, higiene, cuidado y vigilancia de las niñas y niños no se
atienden en el momento indicado.
o Maltrato sexual es cualquier clase de agresión con intenciones sexuales que una persona adulta (niña
o niño mayor) realiza a otros niños o niñas.
Siempre verifique la condición de desarrollo de la niña y el niño, utilizando la escala simplificada de evaluación
del desarrollo de niños y niñas de 0 a 5 años, (Anexo 10) de la siguiente manera:
Anote la fecha de evaluación y la edad de la niña y el niño en el rango de edad correspondiente para su
evaluación.
Revise la evaluación hecha previamente, verificando si hay antecedentes en su expediente. Si hubo hitos
que logró, revise esos hitos nuevamente, anotando en observaciones el logro o no de los hitos.
86
Clasifique la condición de desarrollo de la niña o el niño en base a la evaluación
anterior
Uno de los presentes signos
hasta los dos meses:
Presencia de un signo de peligro.
Ausencia de reflejo de moro completo.
Ausencia de reflejo cocleo palpebral.
Probable Clasificar en grupo dispensarial III
Trastorno reflejo de búsqueda y
problema Interconsulta inmediata con pediatra del
succión.
neurológico y/o Ecos Especializado o con pediatra del
Hipotonía
genético hospital de la red.
Hipertonía.
Irritabilidad persistente.
Microcefalia o macrocefalia.
Presencia de riesgo genético/
biológico.
De 2 meses a dos años:
Persistencia de uno o más reflejos
primitivos: succión, moro, búsqueda,
prensión. Probable Clasificar en grupo dispensarial III
Microcefalia, macrocefalia o asimetría problema Interconsulta inmediata con pediatra del
en posturas del movimiento. neurológico y/o Ecos Especializado o con pediatra del
Hipotonía. genético hospital de la red.
Hipertonía.
No balbucea
No fijación de la mirada.
Clasificar en grupo dispensarial IV
Malformaciones
Malformaciones que NO ponen en Interconsulta con pediatra del Ecos
anatómicas
peligro la vida Especializado o con pediatra del hospital
visibles
de la red.
Haga una consulta de seguimiento y
control a los 30 días, si el problema
persiste refiere para evaluación a médico
pediatra del Ecos Especializado u hospital
Ausencia de una o más de las de la red.
Riesgo en el
habilidades para el grupo de edad que Valoración por equipo multidisciplinario del
desarrollo
pertenece el niño o niña. Ecos Especializado.
Oriente a la madre, padre o cuidador
sobre la estimulación del desarrollo del
niño o niña de acuerdo a su edad, en el
caso de riesgo.
Seguimiento según el grupo dispensarial.
Cumple con todas las habilidades para el Consejería sobre evaluación del desarrollo
Desarrollo
grupo de edad al que pertenece el niño o de la niña o niño según edad. Seguimiento
infantil adecuado
niña y no hay factores de riesgo. según el grupo dispensarial.
87
Recomendaciones de actividades para estimular a la niña o niño
Las siguientes recomendaciones deben ser explicadas a la madre, padre o cuidador:
La principal recomendación para estimular al niño o niña de cualquier edad es el amor, ya que sentirse amados
y queridos es fundamental para su desarrollo integral y les permite sentirse seguros del respaldo afectivo de
quienes les rodean.
Desde que nacen, una de las mayores necesidades de todos los niños - niñas es el contacto físico con otras
personas, ser tocados y acariciados con respeto, tomados en brazos, que alguien les hable, ver caras y
expresiones familiares y sentir reconocida su presencia.
Los niños - niñas necesitan mirar, escuchar, observar y tocar objetos nuevos e interesantes y jugar con ellos.
Así comienza su proceso de aprendizaje.
Lo más importante para un bebé es escuchar el sonido de voces humanas y ver caras humanas. Nunca debe
dejarse solo a un niño pequeño durante períodos prolongados de tiempo.
El ejemplo de las personas adultas y de otros niños y niñas de más edad influye más que las palabras u
“órdenes” en la formación del comportamiento y la personalidad del niño y niña durante su desarrollo. Si los
adultos manifiestan su enfado con gritos, agresividad y violencia, los niños - niñas aprenderán que esa es la
conducta adecuada. Si los adultos tratan a los niños, niñas y demás personas con amabilidad, consideración y
paciencia, los pequeños también seguirán su ejemplo.
La estimulación temprana es indispensable para el desarrollo de la inteligencia y las habilidades mentales, por lo
que las personas que rodean a los niños - niñas deben siempre hablarles, jugar y sobretodo quererlos.
A los niños y niñas hay que hablarles siempre, aun desde recién nacidos, aunque creamos que no entienden lo
que les decimos, lo importante es el tono con el que se les habla, suave y amistoso, y hay que abrazarlos
cariñosamente, sonreírles, escucharlos y alentarlos a responder a esos estímulos con un movimiento, con un
sonido y en la medida que van creciendo con gestos, palabras o frases.
Jugar es la actividad más importante de los niños - niñas y no debe ser menospreciada por los padres, debido a
que el juego les permite desarrollar habilidades sociales, mentales y físicas, incluyendo el hablar y el caminar. El
juego estimula la curiosidad e invita al niño y niña a explorar, reflexionar y pensar. El juego ayuda a desarrollar la
creatividad y la imaginación.
Por tal razón las actividades de estimulación que se recomendarán estarán establecidas por edades y deben
ser implementadas como juegos y complementadas con prácticas de la región comunidad como rimas,
canciones, historias, entre otras.
88
Recomendaciones de estimulación para desarrollo en las áreas: motora
gruesa, motora fina, cognitiva, lenguaje, socio afectiva
Edad: desde el nacimiento a 1 mes

ÁREA A ACTIVIDADES A ESTIMULAR
ESTIMULAR
Tome sus piecitos y pase su dedo por la planta de cada pie.
Motora gruesa
Cuando le cambie pañal, tome sus piernitas para que patalee
Ponga su dedo índice entre sus deditos.
Motora fina Para amamantarle, anímele frotando suavemente su pezón en la mejilla.
Cuelgue un sonajero o campanitas a unas 2 cuartas de su carita.

Haga un objeto móvil y gírelo para que lo siga con la mirada.
Cognoscitivo Al cargarle suénele el sonajero para que busque el sonido con la mirada.
Indague por qué muestra incomodad.
Cuando llore o se moleste, cárguele y háblele con ternura a la vez que busca
el motivo de su incomodidad.
Socioafectiva
Mire su carita y háblele con cariño.
Muévale suavemente, ya que necesita un ambiente tranquilo y poco iluminado.
Háblele mucho y con cariño.

Cántele, léale, arrúllele o póngale música suave para que se mueva y responda
Lenguaje con sonidos.
Con llanto expresa lo que siente, trate de interpretar el motivo de éste, puede
ser hambre, sueño o un pañal húmedo.
Edad: desde 1 mes a 2 meses

ÁREA A
ACTIVIDADES A ESTIMULAR
ESTIMULAR
Colóquelo boca abajo, apoyándole en sus piernas para que intente levantar la
cabeza.
Motora gruesa Mientras le cambie déjele libres las piernas para que intente patalear.
Ayúdele a cambiar de postura.
Boca arriba, hálele suavemente de sus brazos para que trate de sostener la
cabeza.
Motora fina Dele objetos para que los apriete fuerte y luego los deje caer.
Acérquele un sonajero u objeto estimulante o sonoro y hágalo desaparecer
para que lo busque.
Cognoscitivo Cuelgue objetos de color brillante arriba de donde duerme la niña o niño, para
que los observe.
Dele un sonajero anímele a mover las manos.
Proporcione tranquilidad.
Socioafectiva Obsérvele para identificar las causas del llanto e incomodidad: pañal mojado o
sucio, calor o frío, hambre, dolor o fiebre.
Aproveche el momento de amamantarlo para conversarle, con sonrisas y
cambios suaves de voz. Hablándole despacio.
Lenguaje Repita los sonidos que él o ella deja escapar. Convérsele continuamente y
arrúllele.
Trate de ponerle la música suave o un programa infantil, para que vaya
tratando de responder con sonidos propios de esta edad.
89
Edad: de 2 a 3 meses
ESTIMULAR
Motora gruesa Boca arriba, hálele suavemente de los brazos para que trate de sostener
la cabeza.
Motora fina Cuelgue pelotas de lana o hilo de colores vivos, y muévalos delante de él o
ella.
Continúe acercándole y alejándole el sonajero u objetos estimulantes (música

o radio) para que busque el sonido.
Cognoscitivo
Juegue acariciándole suavemente y dele un sonajero para que lo agarre.
Cuelgue objetos llamativos para que mueva la cabeza y lo siga con la
mirada.
Responda con sonrisas a las caricias y juegos que se le hacen.

Socioafectiva Háblele con cariño para que ponga atención.
Pida a los miembros de la familia que se acerquen por momentos,
acariciándole y familiarizándose con ella o él.
Siempre aproveche la hora de darle de mamar para conversarle e imite los
Lenguaje sonidos que hace con la garganta: “GU”, “AGG”, “AGUUU”.
Este atento a interpretar los distintos tonos del llanto, para que se sienta
cómodo (a) y satisfecho (a).
AREA A ACTIVIDADES A ESTIMULAR

ESTIMULAR
Acomódele boca abajo para que se sostenga poco a poco en sus brazos y
Motora gruesa fortalezca la nuca.
Sentado (a), acomódele con almohadas y póngale enfrente cosas brillantes
que usted pueda moverles: rojas, azules, amarillas, blancas y verdes.
Tóquele sus manos y póngale la palma de la suya para que la

Motora fina
sostenga.
Boca arriba, aplauda suavemente acerca de su espalda para que mueva
Cognoscitivo la cabeza en dirección a ese sonido.
Siéntele en sus piernas y muévale el sonajero (u otro objeto sonoro) para
que lo agarre y lo suelte.
Cuando duerma, debe haber tranquilidad y ningún ruido fuerte.
Dele cosas con que jugar, taza y cuchara plástica, trocitos, tapaderas, lo
Socioafectiva importante es que juegue libremente.
Aproveche darle un sonajero (u otro objeto sonoro) para que lo agarre y
sacuda.
Platíquele: acérquesele, lo mismo hermanas, hermanos y abuelos.
Háblele mientras le cambia o se prepara a darle amamantarle, le baña o
simplemente le carga. Póngale música suave.
Lenguaje Imite los sonidos que hace, acaríciele y mímele mientras le habla
suavemente al oído.
90
ESTIMULAR
Acostado (a) boca arriba o boca abajo juegue con ella o él y cámbiele de
Motora gruesa posición para estimularle a rodar y a sostener la cabeza.
Manténgale sentado (a) largos ratos en sus rodillas.
Recuéstele en almohadas y en un lugar seguro. Póngale cerca objetos que
Motora fina
pueda tomar y llevarlos a la boca sin peligro.
Llámele por su nombre con cariño para que responda al estímulo girando la
cabeza.
Cognoscitivo
Muéstrele objetos o seres vivos que se muevan, como pollos, gatos, o
perros. Gírele los objetos móviles o colgantes para que los siga con la
mirada. con ella o el tapándole la cara con un pañal para que trate de
Juegue
quitárselo. Dígale “no está” y “aquí está”.
Socioafectiva Cuando este acostado (a), dele el sonajero para que lo mueva y anímele a
sonarlo.
Háblele con palabras sencillas como: mamá, papá y repítalas lentamente.
Continúe interactuando repitiendo los sonidos que le hace con su garganta.
Lenguaje Convérsele de las cosas que mira mientras le carga. Cántele o tararéele
canciones, léale cuentos.
Aproveche para ponerle música suave o programas infantiles de radio.
ÁREA A
ACTIVIDADES A ESTIMULAR
ESTIMULAR
Siéntele en sus piernas y háblele de uno a otro lado de su cabeza para
Motora que ejercite el cuello.
gruesa Acostado o acostada boca arriba, ponga sus pulgares para que se agarre
con sus manos y levántele para que se siente.
Motora fina Balancéele cosas enfrente para que trate de agarrarlas.
Dele un objeto para que lo coja y luego otro para que lo observe.
Sáquele a pasear para que observe a su alrededor.
Cognoscitivo
Siéntele en su regazo, cerca de la mesa, para que la rasque, palpe o golpee.
Deje caer hojas, papeles u objetos para que les observe caer.
Anímele a mirarlo(a) a la cara y a tocársela.

Póngale ante un espejo y pregúntele ¿Quién es?
Socioafectiva Toda la familia tiene que mostrarle cariño en respuesta a sus dedos.
Los familiares colaborarán atendiendo la solicitud del niño o la niña cuando
extienda los brazos para que le carguen.
Háblele o platíquele, para que repita “MAAA”, “PAAA”, “TAAA”, o cualquier

otro sonido que hace.
Mientras le cambian el pañal, le baña o le da de mamar, háblele, llámele por
Lenguaje
su nombre, dígale palabras como mamá, papá, chiche o pecho, así tratará
de responderle.
Póngale música suave.
91
ESTIMULAR
En una colchoneta, póngale boca abajo y coloque obstáculos para que
intente pasar por ellos.
Motora gruesa
Sosténgalo de pie por unos segundos.
Manténgale sentado o sentada y colóquele juguetes, cajas o cumbos a
distancia para que trate de alcanzarlos.
Motora fina Dele objetos pequeños para que los agarre con el pulgar, índice y dedo
medio, vigile que no los lleve a la boca, por el peligro de asfixia.
Dele cosas con la mano para que las bote y recoja.
Escóndale juguetes o cosas frente a él o ella, así bajo un pañal o un
Cognoscitivo recipiente para que los descubra. Juegue también a las escondidas con un
pañal.
Juegue con él o ella al cambiarle, amamantarle, o bañarle, procurando que se
mantenga limpio o limpia. Estimúlele para que juegue con sus manos o pies
llevándoselos a la boca.
Llévele a donde hace oficio o permanecerán trabajando. Un coche, carrito,
Socioafectiva
corral o cajón acomodado ayudan mucho.
Jueguen a “las tortillitas”.
Haga sonidos onomatopéyicos diversos como vehículos de motor, tren, agua

que cae, pitos y animales, para que imite y haga los propios. Póngale música.
Póngale frente a un espejo y háblele, muéstrele sus rostros, aléjese y
Lenguaje acérquelo preguntándole ¿Dónde está?, ¿Quién es?, etc.
Empiece a decirle “no” cuando golpee o haga algo brusco.
Repite silabas ma-ta-pa. y palabras o preguntas conocidas.
ESTIMULAR
Cuando le siente en la cama o petate, ponga objetos atractivos para que se
desplace a recogerlos.
Cuelgue un aro en una pita o cualquier colgante para que se agarre
Motora gruesa Póngale cerca de la cama, una silla o banca para que intente pararse y luego
caminar.
Para que pueda agarrar en pinza, dele frascos pequeños o cajas con hoyos e
Motora fina introduzca su dedo para que le imite.
Juegue a las escondidas. Escóndale cosas debajo del pañal o recipiente.
Improvise un tambor y suénelo, espere su respuesta para seguir con el sonido.
Sobre una superficie firme y limpia, siéntese en el suelo con su niño o niña, ponga
Cognoscitivo
el pañal y coloque encima una galleta para que hale el trapo y alcance la galleta.
Miembros de la familia deben jugar o darle de comer, para socializar.
El niño o la niña hala la ropa de la madre para llamar su atención por lo que debe
atender y jugar.
Cuando realice algo con éxito, felicítele, apláudale, anímele.
Socioafectiva
Ponga música en la radio para que siga el ritmo, imítele y estimúlele.
Deje que las personas se le acerque, le toquen y le hablen para darle confianza y
seguridad.
92
Convérsele diciendo “dada” “mama”, “tata” y espere su respuesta.
Haga sonidos diferentes como: camión, tren, chapotear, agua, “splash” y espere que
las imite.
Lenguaje Muéstrele revistas o periódicos con figuras de colores para que señale las que
le llaman la atención.
Repítala diferentes silabas para que las imite.
Léale o cuentéele historias.
ESTIMULAR
Motora gruesa Póngale una silla para que se pare por sus propios medios.
Préstele apoyo con sus manos e invítele a caminar.
Dele un recipiente plástico, una cesta o caja para que meta y saque objetos o
juguetes.
Motora fina
Dele una revista y señale un dibujo con el dedo índice hasta que la imite.
Dele un objeto para golpear una lata y ayúdele hasta conseguirlo.
Envuelva la pelota en papel para que la desenvuelva. Puede hacerlo con una
taza, un trocito y un pañal.
Cognoscitivo Déjele lejos una pelota y aliéntele a recogerla.
Enséñele el significado del “NO”, cuando él o ella se lleve algo a la boca, golpee
o actué con brusquedad.
Que los familiares jueguen a esconderse y pronuncien su nombre para que les
responda buscándolos.
Socioafectiva El enojo del niño o niña expresa su molestia, por lo que no se le debe regañar.
Colabora agarrando la cuchara, comiendo solo o sola, aunque se ensucie y
desperdicié algo de lo que come.
Que el papá y la mamá se nombren y señalen para que se reafirmen al
mencionarlos.
Dele objetos y nómbrelos para que ponga atención y trate de decirlos
Lenguaje Ponga la radio o cántele para que pueda. Hacer movimientos corporales y las tararee
con ritmo.
Exprésele el significado del “NO” cuando le observe hacer algo inadecuado,
reforzar que suspenda la actividad.
Edad: de 1 a 2 años
ESTIMULAR
Motora Anímele a caminar agarrado(a) de la mano
gruesa Dele varios cumbos o recipientes para que los coloque uno sobre otro.
Es posible que utilice una mano más que la otra
Motora fina Juega a coger pelotas y otros objetos en movimiento.
Debe enseñarle a avisar cuando moje el pañal, a lavarse las manos antes de
Socioafectiva comer, a dar las gracias
Repite sonidos y gestos para llamar la atención.
Utilice actividades de la vida diaria para que amplié su vocabulario y repítalas
Lenguaje hasta que las memorice
Señala objetos o dibujos cuando alguien se los nombra.
93
Pídale que le muestre y mencione las partes del cuerpo que conoce: manos,
Cognición pies, ojos, nariz, entre otros.
Empieza a practicar juegos imitando a otros.

ESTIMULAR
Dele la mano para que levante un pie y vaya perfeccionado su equilibrio.
Motora gruesa Anímele a que arrastre juguetes detrás de él mientras camina.
Construya una torre con cajas o latas pequeñas una encima de la otra con el
Motora fina niño o la niña
Juegue a separar varios juguetes y luego volverlos a juntar.
Imita el comportamiento de los demás, sobre todo si se trata de adultos o de niños
o niñas mayores.
Socioafectiva
Cada vez le emociona más la compañía de otros niños o niñas, permita que
juegue con ellos.
Platíquele, pídale su opinión para que use sí o no con sentido.

Lenguaje
Motive al niño o la niña a que repita palabras que oye en las
conversaciones.
Enséñele su edad y muéstrele como expresarlo con los dedos.

Cognición
Pregúntele al niño o la niña de quien es cualquier objeto para que practiquen:
“mío, suyo, tuyo, nuestro, entre otros”.
Edad: de 3 años a 4 años

ESTIMULAR
Motora Enséñele a jugar “peregrina” para perfeccionar su equilibrio.

gruesa Con varios recipientes, anímele a construir un puente.
Dibuje formas en el suelo y pídale al niño o la niña que las copie y dibuje
Motora fina libremente.
Enséñele hacer bolitas y gusanos con masa o plastilina.
Pregúntele su nombre y sexo
Socioafectiva
Permita que el niño o la niña escoja su ropa y se vista solo o sola.
Cuéntele cuentos, léale libros, revistas, el diario, rótulos etc.

Cuando usted haga sus quehaceres cuéntele y descríbale lo que está
Lenguaje
haciendo. Permita que su niño o niña le haga preguntas sobre lo que usted
hace.
Cuente con la niña o el niño hasta cinco objetos; por ejemplo: cinco tortillas,
Cognición cuatro mangos, tres huevos, entre otros.
Con un grupo de objetos ayúdale al niño o la niña a dividir los objetos según
tamaño o color.
94
ESTIMULAR
Motora gruesa Muéstrele como subir y bajar gradas alternando los pies.
Juegue con una pelota para que el niño o la niña la patee, la tire, la atrape, entre otros.
Deje al niño o la niña que se vista, que se abotone las prendas, suba el cierre, amarre
Motora fina los zapatos entre otros.
Tenga horarios fijos para algunas actividades del día, como comer, dormir, salir al
Socioafectiva patio, entre otros.
Permita al niño o la niña hacer preguntas y hágale usted preguntas sobre lo que hace y
Lenguaje
piensa
Pídale que cuente cuentos para que practique hablar y organizar sus ideas.
Pídale que le cuente las partes de un cuento que recuerde

Cognición
Sabe cosas sobre los objetos caseros que se usan a diario (dinero, comida,
electrodomésticos).
Cuando debe volver de inmediato o para una cita de seguimiento en la UCSF básica,
intermedia o especializada en el menor de dos meses
El personal de salud debe recomendar a la madre, padre o cuidador que vuelva de inmediato si la niña o
niño empeora o presenta cualquiera de los siguientes signos:
No succiona o no toma el pecho.
Fiebre o hipotérmia.
Dificultad para respirar.
Cualquier signo de deshidratación.
Heces líquidas y abundantes.
Si la niña o niño tiene Volver para una consulta de control en:

Diarrea con deshidratación grave o diarrea con
De acuerdo con instrucciones el día del alta.
deshidratación o enfermedad muy grave.
Infección local. 2 días
Moniliasis oral. 5 días
Cualquier problema de alimentación. Un máximo de 30 días.

Indicar a la madre, padre o cuidador cuándo debe volver o ser visitado en su domicilio, según riesgo, para
las próximas vacunas según el esquema nacional de vacunación.
Aconsejar a la madre, padre o cuidador cuándo volver o ser visitado en su domicilio, según riesgo para el
próximo control de crecimiento y desarrollo según lo establecido en los Lineamientos técnicos para Ecos
Familiares y Ecos Especializados.
95
TRATAR A LA NIÑA O
NIÑO DE 5 AÑOS AL
MENOR DE 10 AÑOS.
96
Evaluar, clasificar y tratar a la niña o niño de 5 al menor de 10 años.
Esta es una etapa donde el desarrollo de sus habilidades y destrezas se ve evidenciado de
acuerdo como este ha sido estimulado desde edades tempranas, iniciando desde el hogar, o
mediante los círculos de familias, educación inicial y por supuesto como ministerio de salud
garantizando el cumplimiento de sus controles de crecimiento y desarrollo, donde este último
mediante la escala simplificada se ha podido evaluar, clasificar y tratar de manera oportuna para
que sea exitosas esta fase fundamental de transición. El desarrollo motor es uno de los más
importantes que se desarrollan en este período experimentando aumento de la fuerza y
coordinación, mostrando movimientos coordinados y rítmico, esto genera de que el niño y niña se
desarrolle su confianza al sentirse competente de realizar algunas actividades físicas, y a medida
este lo realice con frecuencia va ir buscando realizar actividades de mayor complejidad como
deportes, danza o gimnasia.
Con el desarrollo de su parte intelectual, hay una evolución del pensamiento, dejando de manera
paulatina aquel pensamiento de fantasía hacia un proceso cognitivo lógico. En el componente del
lenguaje este aumenta su capacidad de percepción y abstracción permitiendo que el niño o la niña
pueda leer, escribir y comunicar su pensamiento. En el desarrollo socioemocional, el autoconcepto
se hace más estable y la interacción social es más intensa y compleja, asociada a progresos en
sus capacidades de aprendizaje.
La autoestima y la autonomía se consolidan y va adquiriendo la capacidad de saber qué hacer y la

seguridad y habilidad para lograrlo, establece relaciones sociales como una medida de lograr
objetivos comunes, para sentirse que pertenece a un sector donde pueda exponer sus estados y
motivaciones psicológicas con los demás y viceversa, ampliando su entorno incluyendo el
ambiental. Se describe un progreso en la capacidad de entender otros puntos de vista, así como
una mayor interiorización de reglas morales y sociales asociadas a principios universales. Es
capaz de tolerar la frustración, persistir en una tarea y manejar sus emociones negativas bajo
normas aceptables.
La etapa entre los cinco y diez años es una etapa de desarrollo personal, donde su personalidad y
capacidades emocionales, laborales y sociales, se ven puestas a prueba a cada momento por sus
relaciones sociales y el ambiente. Uno de ellos es la adaptación escolar que implica una mayor
separación de los padres, el grupo de pares comienza a cobrar una importancia cada vez más
significativa y aparecen nuevas figuras de autoridad como los profesores, quienes se convierten
en un momento nuestros socios estratégicos en el seguimiento de su evaluación de su desarrollo,
además de identificar aquellos problemas, como las dificultades de aprendizaje o problemas de
adaptación social, las cuales suelen arrastrarse a lo largo de la trayectoria escolar si es que no se
realizan intervenciones tempranas.
Aunque en este periodo la mortalidad es baja, cuando existe un cuadro mórbido generalmente no
consultan de manera oportuna y la tendencia es a complicarse más de lo debido. Una de las
causas principales de muerte la constituyen los accidentes, generalmente fuera del hogar. Los
principales motivos de consulta son las enfermedades respiratorias e infecciosas. Los problemas
de salud tienen relación con condiciones que afectan la calidad de vida y con enfermedades
crónicas no transmisibles o su predisposición a temáticas psicosociales, por lo que de nuevo es
importante recordar el establecer canales de comunicación institucionales que nos brinden
información oportuna.
97
Consideraciones generales para la atención de niñas y niños de 5 años a
menores de 10 años.
Los controles infantiles se pueden realizar en las UCSF o en los Centros Escolares a nivel
nacional. El realizar los controles de salud en el ambiente escolar es una estrategia que se está
usando de acuerdo con las características sociales y culturales (madre y/o padre o cuidador con
disminución de adherencia por incompatibilidad de horarios laborales, considerar que por su edad
ya no necesita más controles, entre otros.). Sin embargo, debe existir un acuerdo formal antes de
iniciar el año escolar con los directores para que mediante una programación anual se logren los
objetivos, sin interferir en mayor manera con las actividades educativas.
Además, en los casos de niñas y niños que nacieron siendo prematuros o con bajo peso, a partir
del control de los 5 años se realiza tamizaje que incluya: medición fidedigna de la presión arterial,
siendo esta ploteada en las escalas de acuerdo con su edad, nitrógeno ureico y creatinina, pues
se ha evidenciado su asocio con enfermedades como hipertensión e insuficiencia renal, al ser
identificados deben ser referidos oportunamente con las especialidades correspondientes, y darle
el seguimiento a los planes de manejo indicados.
En las atenciones que se brinden en el ambiente escolar, y se realice en ausencia de la madre,

padre o cuidador, el director debe informarlos de las actividades que se harán de manera conjunta.
Se realizará una atención sin intervenciones invasivas, las que sí lo ameriten deben de
programarse en el establecimiento de salud mediante referencia o agendamiento, según
clasificación de dispensarización o agendamiento; la excepción será cuando se trate de algún
evento que ponga en peligro la vida de la niña o niño.
El control será individual, saldrán de 3 a 5 niños o niñas en grupo hasta completar la sección o
grado, no se realizará la evaluación de Tanner. Se solicitará en las reuniones de padres de
familias la participación de algún representante para que acompañe dicha jornada, es importante
tener la papelería y documentación del MINSAL necesaria, para dejar atestados de las atenciones
brindadas y ser resguardados en el expediente de su establecimiento.
Cuando el control es realizado en el establecimiento de salud con presencia de la madre y/o

padre, o cuidador, se debe de llenar la documentación respectiva en el expediente clínico, el
control será individual y se realizará la evaluación de Tanner, siempre que los padres y el niño o
niña estén de acuerdo.
El flujograma de atención para los niños y niñas menores de 10 años está definido en la página 10
de este documento.
Durante este período se deben realizar 2 consultas anuales y 1 visitas de terreno para el paciente
aparentemente sano sin riesgo, además de su atención odontológica. Para conocer sobre el
seguimiento en los casos particulares por factores de riesgo consultar los “Lineamientos Técnicos
para Los Ecos Familiares y Ecos Especializados” (2017).
98
Evaluar signos de peligro en la niña o niño de 5 al menor de 10 años
El personal de salud de las UCSF y de los Ecos Familiares debe cumplir los siguientes pasos en
la atención del niño o niña:
Preguntar a la madre ¿Qué problemas tiene el niño o la niña?
dispensarización para la programación de los controles y visitas de terreno.
familiar.
Determinar si es la primera consulta para este problema o si viene para una cita de
reevaluación del caso.
Explicar a la madre, padre o cuidador el motivo de la referencia al hospital.
Si es la primera consulta o reevaluación, siempre se debe examinar a la niña o niño de la siguiente

manera:
PREGUNTAR OBSERVAR
¿Vomita todo? Verifica si esta letárgico o inconsciente
¿Ha tenido convulsiones? Verificar si tiene dificultad grave para respirar.

• Referir urgentemente al hospital de la red,
Uno de los siguientes signos de
en las mejores condiciones hemodinámicas
peligro: posibles. (Ver anexo 1)
No puede alimentarse Enfermedad muy • Acompañar a la niña o niño al hospital y
Vomita todo grave esperar a que sea recibido por el médico
Convulsiones según Lineamientos de referencia,
Letárgico o inconsciente
• Considerar, de acuerdo con gravedad
acceso venoso permeable.
99
¿Tiene la niña o niño tos o dificultad para respirar?
Si la respuesta es afirmativa, preguntar OBSERVAR, ESCUCHAR
¿Desde cuándo?
¿Tiene sibilancias?
Contar las respiraciones durante un minuto.
¿Es el primer episodio?
Verificar si hay tiraje subcostal.
¿Es recurrente?
Determinar si hay estridor en reposo.
¿Tiene cuadro gripal previo?
Determinar si hay sibilancias.
¿Ha presentado períodos de apneas?
¿Fue prematuro o morbilidad asociada?

Referir urgentemente al hospital de la red, en las mejores
Uno de los siguientes
condiciones hemodinámicas posibles.
signos:
Acompañar al niño (a) al hospital y esperar a que sea recibido por
Tiraje subcostal y
el médico según Lineamientos de referencia, retorno e
Estridor en reposo Neumonía
interconsulta.
Aleteo nasal grave.
Considerar, de acuerdo con gravedad, acceso venoso permeable.
Cianosis y/o palidez
Suministrar oxígeno 1 – 2 litros/minuto.
Letárgico o
Posterior al alta dar seguimiento correspondiente por el Ecos Familiar y
inconsciente
Ecos Especializado correspondiente.
Determinar el tipo de neumonía según la etiología (ver Tabla 1).
Si es bacteriana indicar un antibiótico durante 10 días, pág. 103.
Tratar las sibilancias. Ver flujograma pag. 103.
Si hay fiebre dar acetaminofén.
inmediato. Entregar a la madre una hoja recordatoria: ¿Qué hacer
Respiración rápida: si su niño tiene tos o dificultad para respirar?
Frecuencia respiratoria Neumonía
Cita en 24-48 horas tomando en cuenta el estado clínico y
mayor de 30 por minuto. aconsejar a la madre, padre o cuidador cuando volver de
inmediato.
Seguimiento al cuarto día de haber iniciado tratamiento por el Ecos
Familiar (medico, enfermera, o promotor de salud).
Aplicar formulario 1 (Registro de caso detectado con enfermedad
respiratoria en centro educativo*.
Mitigar la tos con un remedio casero.
inmediato.
Si hay fiebre dar acetaminofén.
Educación sobre los signos de peligro según la edad del niño y la
niña.
Ningún signo de neumonía Cita a los 5 días.
Resfriado
o de enfermedad muy grave Orientar a la madre, padre o cuidador que continúe con
alimentación balanceada.
Entregar hoja recordatoria de signos de peligro.
Aplicar formulario 1 (Registro de caso detectado con enfermedad
respiratoria en centro educativo.
Si hay historia de tos de más de 15 días, buscar nexo
epidemiológico para descartar tuberculosis.
*Filtros para prevención de brotes por infecciones respiratorias en instituciones educativas, MINSAL.
100
Tabla 1. Características clínicas de la neumonía según etiología probable
Características Viral Bacteriana
Edad Frecuente hasta el año de vida. Frecuente de uno a menores de 10 años.
Fiebre Usualmente menor de 38.5 °C Usualmente mayor de 38.5 °C
Frecuentemente presencia de tiraje Frecuente presencia de tiraje subcostal y
Observación del tórax
intercostal y respiración rápida respiración rápida.
Sibilancias Son muy frecuentes Poco frecuentes
Estertores Poco frecuentes Muy frecuentes
Leucograma Variable a predominio Linfocitosis. Leucocitosis con neutrofilia
Flujograma de atención para niñas y niños 5 al menor de 10 años con tos o

dificultad respiratoria (Neumonía)
101
Dar antibiótico oral para la neumonía u otitis media aguda.
Medicamento* Presentación Dosificación Duración de tratamiento

80 - 90 mg / Kg / 10 días para neumonía.
reconstruir (250 mg / 5ml) o
Amoxicilina día cada 8 horas 10 días para otitis media aguda.
tableta 500 mg.
reconstruir (250 mg / 5ml) o 15 mg / Kg / día
Claritromicina** Por 7 días a 10 días.
comprimido 500 mg cada 12 horas
40 mg trimetoprim+ 10 mg / Kg / día
200 mg sulfametoxazol cada 12 horas (en 10 días para neumonía.
Trimetoprim**
sulfametoxazol por 5 ml o tableta de base al 10 días para otitis media aguda.
(160/800 mg). trimetroprim).
* De acuerdo a disponibilidad
** Alternativos para niños alérgicos a las penicilinas
El personal de cualquier establecimiento de salud del primer nivel de atención, debe:

Dar la primera dosis de medicamento.
Enseñar a la madre, padre o cuidador como preparar y administrar el medicamento.
Entregar a la madre, padre o cuidador el medicamento preparado (suspensión) con su
copita dosificadora.
Tomar en cuenta el número de frasco que dará de acuerdo con el volumen del frasco y días
de tratamiento.
Donde exista encargado de farmacia él será el responsable.
Aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un remedio casero inocuo.
Remedios inocuos que se pueden utilizar:

Agua con manzanilla, agua miel, agua con eucalipto, agua con manzanilla.
No se deben utilizar antitusígenos, expectorantes, antihistamínicos ni mucolíticos para el
tratamiento de la tos.
102
Flujograma de atención para niñas y niños de 5 años al menor de 10 años con
sibilancias, no conocido por asma bronquial.
103
Manejo en crisis asmática
Episodio agudo o subagudo:
Disnea en reposo
mejores condiciones hemodinámicas posibles.
Dificultad para alimentarse
Habla en palabras
Agitado (Alteraciones de la recibido por el médico según “Lineamientos de
Crisis asmática referencia, retorno e interconsulta”.
conciencia) severa
Sibilancias graves Considerar acceso venoso permeable, si no tolera vía
Uso de músculos oral.
accesorios. Suministrar oxígeno humidificado a 1 – 2 litros/minuto.
Frecuencia respiratoria Administrar salbutamol IDM (aerosol) con espaciador de
aumentada.
volumen y mascarilla: 2 aplicaciones cada 20 minutos # 3,
Episodio agudo o subagudo:
Disnea al hablar. re evaluar al cumplir cada ciclo de dosis.
Llanto débil y cortado. Para la fiebre dar acetaminofén. (Evaluar via oral de
Prefiere estar sentado acuerdo a estado de conciencia).
Habla en frases. Crisis asmática Según disponibilidad iniciar esteroides IV metilpredsilona,
Sibilancias audibles sin moderada hidrocortisona o prednisolona oral si no hay compromiso
estetoscopio. grave de conciencia.
Tirajes intercostales Posterior al alta dar seguimiento correspondiente por el
Frecuencia respiratoria
Ecos Familiar y Ecos Especializado correspondiente.
aumentada.
Administrar salbutamol IDM (aerosol) con espaciador de
volumen y mascarilla: 2 aplicaciones cada 20 minutos # 3
o nebulizar con salbutamol gotas (mínimo 4 y máximo 10
gotas) + SSN 0.9% 3cc cada 20 minutos #3, re evaluar al
cumplir cada ciclo de dosis.
Episodio agudo o subagudo: Después de observar una hora posterior a última
aplicación de tratamiento hay mejoría con una valoración
Disnea leve que tolera al de pico flujo >80% después del uso del broncodilatador.
caminar.
Habla en oraciones Crisis asmática Dar alta con las siguientes indicaciones:
Llanto normal. leve
Puede estar agitado. Salbutamol IDM con espaciador de volumen 2
Sibilancias al final de la aplicaciones cada 6 horas por 7 días.
espiración. Educación al paciente y la familia sobre adherencia al
Tirajes intercostales tratamiento y evitar factores desencadenantes.
Cita en 24 horas para re evaluación y al finalizar
tratamiento.
Visita integral por parte de promotor o promotora de salud.
Verificar el cumplimiento de seguimiento por pediatra y
neumólogo.
Para ampliar información consultar Guías Clínicas de Pediatría.

Para evaluación de pico flujo ver hoja y tabla en (Anexo 17)
Según disponibilidad se puede administrar antes de referir dosis de inicio de corticoesteroides como son:
prednisona, prednisolona, metilprednisolona o hidrocortisona calculada a 1 mg/kg/dosis (máximo 60 mg día), no
se ha identificado beneficio de dosis mayores de esteroides, ni sobre el uso de la vía IV u oral siempre y cuando
la función gástrica no esté alterada.
Si su establecimiento no cuenta servicios de 24 horas, debe referir a su hospital de su red todo paciente
que amerite continuar en observación.
104
Tratamiento en casa con broncodilatador:
Insumos necesarios:
Salbutamol inhalador de dosis medida (IDM) spray y espaciador de volumen pediátrico.
Explique el procedimiento a la madre, padre o cuidador:
1. Lavado de manos con agua y jabón.

2. Limpiar la cara de la niña o niño.
3. Verifique que el espaciador este limpio y en buenas condiciones.
4. Verifique la fecha de expiración del inhalador y si este cuenta con medicamento para cumplir
las dosis indicadas, caliéntelo en sus manos por 15 a 20 segundos.
5. Agítelo por unos 5 segundos.
6. Adapte la mascarilla correcta al espaciador de volumen según edad, a continuación, adapte el
inhalador en la boquilla y asegúrese que no exista fuga por dicha abertura.
7. Presione la mascarilla suavemente y firmemente sobre la boca y nariz de la niña o niño,
evitando que exista posibilidad de escape de medicamento.
8. Aplique el medicamento y deje que respire por unos 20 segundos sin retirar la mascarilla del
rostro de la niña o niño.
9. Retire la mascarilla y el espaciador de volumen de la cara de la niña o niño, y repita el
procedimiento para la segunda dosis a partir del paso 5.
10. Verifique y asegúrese que la madre, padre o cuidador ha comprendido, indicándole que ella
haga el procedimiento a partir de la segunda dosis.
11. Evalúe dentro de los siguientes 20 minutos si la niña o niño continúa con la respiración rápida,
cuantificándola en un minuto (revisar tabla de valores normales, ver anexo 12).
12. Si al ser evaluado continúa con valores fuera de los rangos normales, debe prepararse para
referirlo en las mejores condiciones.
13. Explicarle y enseñarle a la madre, padre o cuidador, cuando es respiración rápida según la
edad.
105
Cita para reevaluar al niño o niña con neumonía y sibilancias tomando encuentra la
clasificación del riesgo familiar y el grupo dispensarial
Si la niña o el niño presenta un nuevo problema, se debe evaluar, clasificar y tratar según el
cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR.
NEUMONÍA
Después de 24 horas:
Evaluar al niño o niña para determinar si tiene tos o dificultad para respirar.
Preguntar
¿El niño o niña respira más lentamente?
¿Disminuyó la fiebre?
¿El niño o niña está comiendo mejor?
Tratamiento:
Si hay algún signo general de peligro, se debe referir URGENTEMENTE al Ecos Especializado o al hospital
de la red, para que sea evaluado por pediatra.
Si el niño o niña está tomando un antibiótico y continúa con frecuencia respiratoria rápida y fiebre, se debe.
continuar con el tratamiento y referir con el pediatra de la UCSFE u hospital de la red.
Si la respiración ya no es rápida, si le disminuyó la fiebre o si come mejor, debe finalizar el tratamiento.
SIBILANCIAS
Después de 24 horas:
Evaluar al niño o niña para determinar si tiene sibilancias.
Tratamiento:
Si hay algún signo general de peligro, se debe referir URGENTEMENTE a la UCSFE u hospital de la red.
Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la alimentación siguen iguales, continuar con el broncodilatador
inhalado y referir al pediatra de la UCSFE u hospital de la red.
Si la respiración ya no es rápida, si le bajó la fiebre o si come mejor, continuar tratamiento hasta cumplir 7
días y evaluar el cumplimiento de ciclo de esteroide según edad.
Al finalizar el tratamiento debe ser evaluado por el médico de mayor experticia de la UCSF.
106
¿Tiene la niña o niño diarrea?
Si la respuesta es afirmativa, preguntar.
Características, número y frecuencia.
¿Desde cuándo?
¿Hay sangre en las heces?
¿Ha tenido vómitos en las últimas 24 horas?
¿Tiene una co morbilidad asociada?
Observar, determinar y palpar.
Determinar el estado general de la niña o niño: letárgico o inconsciente, inquieto o irritable.
Frecuencia cardíaca y llenado capilar.
Determinar si tiene los ojos hundidos.
Llora con lágrimas.
Ofrecer líquidos a la niña o niño: ¿bebe mal o no puede beber? ¿bebe ávidamente con sed?
Determinar el signo del pliegue cutáneo en el abdomen, de forma perpendicular a la línea media clavicular lado
derecho. ¿la piel vuelve al estado anterior muy lentamente? (más de dos segundos.) ¿lentamente? (menos de dos
segundos).
Evaluar el riesgo social.

Con uno o más de los siguientes: Referir al hospital de la red más cercano en las mejores
Letárgico o inconsciente. condiciones hemodinámicas posibles. (Ver anexo 1)
No puede alimentarse Canalizar vena e iniciar rehidratación parenteral con cargas
Ojos muy hundidos de solución salina normal o Hartman a 20ml/kg en 5-20
Signo del pliegue cutáneo: la piel Diarrea con minutos, pudiéndose repetir hasta 3 ocasiones, previa
vuelve al estado anterior muy des- evaluación.
lentamente. (Más de dos hidratación Si responde a las cargas se debe trasladar con una vena
segundos). grave. permeable, calculando líquidos de mantenimiento por
Ausencia de diuresis, mayor de Holliday Segar.
12 horas. Acompañar al niño o niña al hospital y esperar que sea
Co morbilidad asociada. recibido por el médico según Lineamientos técnicos de
Dos o más de los signos siguientes: Aplicar plan B de tratamiento para la diarrea (rehidratación
Inquieto o irritable. oral en la URO del establecimiento de salud).
Diarrea con
Ojos hundidos Dar zinc en niños o niñas en dosis de 20 mg o 10 ml, (5ml
algún grado
Bebe ávidamente, con sed. cada 12 horas) por 14 días (administrar la primera dosis en la
de des-
Signo del pliegue cutáneo: la piel URO)
hidratación
vuelve lentamente al estado Cita en 24 horas
anterior. (Menos de 2 segundos). Evaluar riesgo social
Visita de seguimiento por promotor(a) en 24 horas.
Manejo ambulatorio con plan A de tratamiento para la diarrea
para prevenir la deshidratación.
Dar zinc en niños o niñas en dosis de 20 mg o 10 ml, (5ml
Diarrea sin cada 12 horas) por 14 días (administrar la primera dosis en la
No hay signos de deshidratación. des- URO)
hidratación Cita en 24 horas
Orientar a la madre o cuidador cuándo volver de inmediato.
Cumplir con la toma de hisopado rectal de acuerdo con indicación institucional.
No olvidar que el rotavirus produce vómito y diarrea que deshidratan rápidamente y
pueden llevar a la muerte. Todo paciente con diarrea sin deshidratación, pero con historia
de vómitos debe observarse en la URO, para evaluar tolerancia a la vía oral, además
evaluar riesgo social.
107
Si el niño o la niña tiene diarrea más de 14 días.
Referir urgentemente al hospital de la red más cercano,
estable, en las mejores condiciones hemodinámicas
posibles.
Canalizar vena e iniciar rehidratación parenteral con
cargas de solución salina normal o Hartman a 20ml/kg en
Presenta signos de Diarrea persistente
5 a 20 minutos, pudiéndose repetir hasta 3 ocasiones,
deshidratación. grave previa evaluación.
Acompañar a la niña o niño al hospital y esperar a que
Toma de exámenes: hemograma, EGH.
Interconsulta con pediatra de la UCSFE u hospital de la
red.
Indagar sobre alimentación previa al inicio del cuadro
diarreico.
Entregar sales de rehidratación oral si se evidencia signos
No presenta signos Diarrea de deshidratación
de deshidratación persistente Dar recomendaciones a la madre sobre la alimentación de
un niño con diarrea.
Administrar zinc 10 ml cada día por 14 días, y Vitamina A
100,000 UI independientemente del esquema cumplido
anteriormente.
Cita para reevaluación en 5 días.
Si el niño o la niña tiene sangre en las heces

Continuar dando lactancia materna.
Indicar examen general de heces + Prueba de
azul de metileno (Si tiene laboratorio), dar
tratamiento según hallazgos.
Sangre en las heces en Si no tiene laboratorio iniciar tratamiento con
las últimas 72 horas Disentería trimetroprim – sulfametoxazol o metronidazol (Ver
página 110).
Hacer cita de re evaluación en 24 horas (Ver
página 112).
Nota:
Los medicamentos se deben garantizar que la primera dosis debe ser proporcionada en el
establecimiento de salud.
Se debe de calcular el número de frascos que se le entregará al cuidador para cumplir con el
Más del 85% de las diarreas son de origen viral, por lo que el uso de antibióticos está restringido
para algunas diarreas de origen bacteriano.
Para el ampliar sobre el tratamiento específico de parasitismo se debe consultar el apartado en las
Guías Clínicas de Pediatría.
108
109
110
Dar Antibiótico oral para disentería y sospecha de cólera.
Suspensión trimetroprim
40 mg / 200 mg de 10 mg/kg/día cada 12 Durante 5 días para disentería o
Trimetroprim
sulfametoxazol en 5 ml horas en base a diarrea bacteriana.
sulfametoxazol
o tableta (160 mg / 800 trimetroprim. Durante 3 días para cólera.
mg)
Suspensión 250 mg / 5 30 a 50 mg/kg/día cada 8 Durante 10 días por sospecha

Metronidazol
ml o Tableta de 500 mg. horas de amebiasis.
* En caso de disentería si se cuenta con laboratorio hacer un examen general de heces.
Medidas preventivas
Mejores prácticas de alimentación: selección de alimentos nutritivos y uso de prácticas
higiénicas cuando se preparan.
Abastecimiento de agua:
El riesgo de diarrea se reduce si se utiliza agua limpia y protegida de contaminación.
Lavado de manos con agua y jabón:
o Todos los microorganismos que causan diarrea se propagan por las manos
contaminadas con materia fecal.
o Toda la familia debe lavarse las manos con agua y jabón:
- Después de defecar.
- Después de limpiar a un niño o niña que ha defecado.
- Después de eliminar las heces del niño o niña.
- Antes de manipular los alimentos
- Antes de comer.
Inocuidad de los alimentos:
o No comer alimentos crudos de origen animal.
o Lavar bien frutas, verduras y hortalizas enteras antes de comerlas.
o Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior.
o Comer los alimentos cuando aún estén calientes o recalentarlos bien antes de comer.
o Lavar y secar completamente todos los utensilios.
o Proteger los alimentos de moscas utilizando cubiertas.
o Uso de letrinas, eliminación higiénica de heces.
111
Cita para reevaluar al niño o niña con DIARREA tomando en cuenta la
clasificación del riesgo familiar y el grupo dispensarial.
DIARREA CON O SIN DESHIDRATACIÓN (Después de 24 horas)
En la reevaluación del niño o niña, el personal de salud debe verificar:

1. Si el niño o la niña ha mejorado.
2. Si está cumpliendo el tratamiento indicado.
3. Evaluar nuevamente el estado de hidratación: los signos de la deshidratación y seleccionando el PLAN
apropiado para continuar el tratamiento de acuerdo a la clasificación.
4. Dar recomendaciones de cuando volver de inmediato.
DIARREA PERSISTENTE
Después de 5 días: preguntar:

¿Continúa el niño o niña con diarrea?
¿Cuántas evacuaciones acuosas por día tiene el niño o niña?
Tratamiento:
Evaluar nuevamente el estado de hidratación con los signos de la deshidratación y seleccionando
el PLAN apropiado para continuar el tratamiento de acuerdo con la clasificación.
Si la diarrea no ha parado y el niño o la niña continúa teniendo por lo menos tres evacuaciones
acuosas por día, referirlo a la UCSFE u hospital, para la evaluación por pediatra.
Si la diarrea paró (menos de tres evacuaciones acuosas por día), decir a la madre, padre o
cuidador que continúe con las indicaciones de alimentación habitual para la edad del niño o niña.
DISENTERÍA
Después de 24 horas, el personal de salud debe:

Evaluar al niño o niña con respecto a la diarrea.
Consultar el cuadro “Evaluar y clasificar.
Preguntar:
¿Disminuyo la diarrea?
¿Persiste la sangre en las heces?
¿Bajó la temperatura?
¿El niño se está alimentando mejor?
Tratamiento:
Evaluar nuevamente el estado de hidratación con los signos de la deshidratación y seleccionando el
plan apropiado para continuar el tratamiento de acuerdo con la clasificación.
Si la cantidad de evacuaciones, sangre en las heces y la fiebre sigue igual o ha empeorado, referir al
Ecos Especializado u hospital para evaluación por pediatra.
Si el niño o la niña evacua menos, no hay sangre en las heces, le ha disminuido la temperatura y está
comiendo mejor, se debe continuar con el mismo antibiótico hasta terminarlo.
Referir al promotor de salud para dar seguimiento del caso o citarlo al terminar el tratamiento.
112
¿Tiene la niña o el niño fiebre?
Sospecha de enfermedad febril muy grave o dengue
Referir urgentemente al hospital de la red más
cercano, en las mejores condiciones hemodinámicas
posibles. (Ver anexo 1)
Enfermedad
Cualquier signo general de peligro o Considerar de acuerdo con gravedad acceso venoso
febril muy
rigidez de nuca. permeable.
grave.
recibido por el médico según Lineamientos técnicos de
Letárgico o inconsciente
Signos de choque: pulso débil,
taquicardia, extremidades frías Realizar ABC y monitoreo de signos vitales
y llenado capilar mayor de tres Referir urgentemente al hospital de la red más
Dengue grave
segundos y/o presión cercano, en las mejores condiciones hemodinámicas
diferencial menor o igual a 20 posibles.
mmHg, hipotensión en fase Acompañar al niño (a) al hospital y esperar a que sea
tardía. recibido por el médico según Lineamientos técnicos
Sangrado grave: hematemesis, de referencia, retorno e interconsulta.
melena.
Colocar acceso venoso y cumplir esquema de manejo
de caso por dengue. Ver flujograma.
Vómitos persistentes (tres Tomar hemograma, sin embargo, el no disponer de un
vómitos en una hora o cuatro en hematocrito no debe retrasar el inicio de la
seis horas). hidratación.
Dolor abdominal persistente.
Caída brusca de la fiebre. IgM al primer contacto.
Inquieto o irritable Tratar fiebre y dolor con acetaminofén.
Sangrado de mucosas. Si es necesario administrar oxígeno a un litro/minuto
Dengue con
Hepatomegalia dolorosa mayor de signos de para menores de 12 meses y de 1 a 2 litros/minuto
2 cms. alarma para mayores de 12 meses y menores de 5 años.
Hematocrito en aumento asociado Posterior al alta dar seguimiento correspondiente por
con disminución de los niveles de el Ecos Familiar y Ecos Especializado, según
plaquetas. Lineamientos técnicos de referencia, retorno e
Comorbilidades asociadas interconsulta.
(neuropatías, diabetes,
Notificación de caso
hipertensión, cardiopatías,
nefropatías, entre otras.
Fiebre de dos a siete días de Hidratación oral abundante (suero oral, leche, jugo
evolución, nexo epidemiológico de de frutas, agua de arroz o agua de coco).
dengue (vive o ha viajado a áreas Acetaminofén 10 mg/Kg/dosis cada 6 horas. (máximo
endémicas en los últimos catorce 90 mg/Kg/día)
días) y dos o más de los siguientes No automedicar con AINES (diclofenac, ibuprofeno,
signos: naproxeno, dipirona, ni aspirina).
Malestar general, IgM a partir del quinto día de inicio de la enfermedad.
mialgias/artralgias. Dengue sin
signos de Notificación como caso sospechoso de dengue y toma
Cefalea / dolor retro ocular. de IgM para dengue a partir del 5° día de enfermedad).
Exantema / rash alarma.
Educación a la madre, padre o cuidador sobre signos de
Anorexia y nauseas alarma y cuando volver inmediatamente.
Petequias y prueba de lazo (+) Citar para re evaluación en 24 horas.
Trastornos gastrointestinales Valorar toma de hemograma de acuerdo al estado
(náuseas, vómitos, diarrea, clínico del paciente.
gastritis) Referencia al promotor de salud.
Leucopenia.
Para el manejo de la fiebre por Chikungunya revisar el “Lineamientos técnicos para la prevención y control de la fiebre Chikungunya, MINSAL, Junio 2014”.
Para el manejo de la fiebre por Zika revisar el “Lineamientos técnicos para la atención integral de personas con Zika”. MINSAL, Julio 2016.
Ante la sospecha de caso de zika al realizar acciones en la comunidad, indagar sobre
sospechosas de casos en mujeres en edad fértil y embarazadas
113
Sospecha de paludismo o enfermedad febril

Referir al hospital de la red más cercano.
Dar en el establecimiento una dosis de acetaminofén
Fiebre si vive o procede de para la fiebre (38.5 °C o más).
Sospecha de
un área híper endémica de Tomar gota gruesa.
paludismo
paludismo. Notificación con la Hoja de Estudio Epidemiológico de
Caso e informar al SIBASI y Región de Salud.
Dar seguimiento después del alta en el hospital.
Dar en el servicio de salud una dosis de acetaminofén
para la fiebre (38.5 °C o más).
Tomar gota gruesa si no hay causa aparente.
Indicar a la madre, padre o cuidador cuando debe volver
de inmediato.
Fiebre Febril
Hacer cita para re evaluar en 24 horas después.
Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días,
referir al hospital para una mejor evaluación.
Valorar toma de hemograma de acuerdo al estado clínico
del paciente y EGO.
Dar acetaminofén para la fiebre mayor a 38.5 °C, dolor de oído o de garganta.
Duración de
Medicamento Presentación Dosificación
tratamiento
Jarabe 120 mg / 5ml o 10 – 15 mg/ Kg /dosis cada
Acetaminofen Mientras dure la fiebre.
Tableta de 500 mg. 6 horas
Dosis máxima: 90 mg/kg/día.

Nota: respetar la dosis de acetaminofén y no abusar de su uso.
114
¿Tiene la niña o niño un problema de oído?
Si la respuesta es afirmativa
Preguntar: Observar (utilice otoscopio), palpar.
¿Tiene dolor de oído? Observar si hay secreción de oído, tímpano rojo.
¿Tiene secreción de oído? Palpar para determinar si hay tumefacción dolorosa al tacto
¿Desde cuándo? detrás de la oreja.

mejores condiciones hemodinámicas posibles (Ver
anexo 1).
Dar en el servicio de salud la primera dosis de
Tumefacción dolorosa al tacto Mastoiditis.
acetaminofén para la fiebre. (38.5 °C o más) y/o el dolor.
Acompañar a la niña o niño al hospital y esperar a que
sea recibido por el médico según Lineamientos técnicos
de referencia, retorno e interconsulta.
Dar un antibiótico oral durante 10 días.
Secreción visible del oído o Dar en el servicio de salud la primera dosis de
historia de ésta, menor de 14 acetaminofén para la fiebre. (38.5 °C o más) y/o el dolor.
días. Otitis media Secar el oído con mechas si hay secreción.
Dolor de oído. aguda Seguimiento por promotor de salud al cuarto día, para
Abombamiento timpánico y verificar cumplimiento de indicaciones y recordar cita de
enrojecimiento. re evaluación.
Hacer cita para reevaluar en cinco días después.
Secreción visible del oído e Secar el oído con mecha si hay secreción.
Otitis media
historia de 14 o más días de Referir al pediatra del Ecos Especializado o del hospital
crónica
evolución. de la red para una mejor evaluación.
No tiene
No tiene dolor de oído y no Recomendar a la madre, padre o cuidador no usar
infección de
secreción de oído. hisopo u otro objeto.
oído
Enseñar a la madre, padre o cuidador como secar el oído

Secar el oído por lo menos tres veces por día.
Lavado de manos con agua y jabón.
Colocar un paño absorbente, formando una mecha (no usar papel desechable).
Colocar la mecha en el oído externo del niño o la niña.
Retirar la mecha cuando esté empapada.
Con una mecha limpia, repetir el procedimiento hasta que el oído esté seco.
No dejar tapado el oído permanentemente.
115
¿Tiene la niña o niño un problema de garganta?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA
PREGUNTAR: OBSERVAR, PALPAR:
Palpar si en el cuello hay ganglios crecidos y dolorosos.
Observar en la garganta si hay exudado blanco.
¿Tiene dolor de garganta?
Observar si la garganta está eritematosa.

Dar un antibiótico (ver cuadro abajo) y cumplir la primera
dosis en el establecimiento de salud.
Ganglios linfáticos del cuello
Infección Dar un remedio inocuo para aliviar el dolor de garganta.
crecidos y dolorosos, y
Exudado blanco en la bacteriana de Dar en el establecimiento la primera dosis de
garganta. garganta. acetaminofén para la fiebre (38.5 °C o más) o para el
dolor.
Citar a los cinco días (ver página 117).
Garganta eritematosa o Indicar para el dolor de garganta un remedio casero
Dolor de garganta sin inocuo.
ganglios del cuello, crecidos o Faringitis viral Dar en el servicio de salud la primera dosis de
dolorosos. acetaminofén para la fiebre (38.5 ºC o más) o el dolor.
Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato.
No tiene dolor de garganta ni
está eritematosa, ni exudados No tiene Orientar a la madre, padre o cuidador recomendaciones
blancos, ni ganglios crecidos faringitis sobre signos de peligro.
o dolorosos.
* Recordar que en las niñas y niños hasta los 2 años, el 80% son infecciones virales.
Dar un antibiótico para la infección de garganta

Medicamento Presentación Dosificación Duración
50,000 UI / Kg de peso
Penicilina benzatínica Frasco vial 1.2 millones de UI sin sobrepasar Dosis única.
1,200,000 UI
Suspensión en polvo (250 mg / 5 80 – 90 mg/kg/día cada

Amoxicilina 10 días
ml) o Tableta de 500 mg 8 horas
Suspensión (250 mg / 5 ml) o 15 mg/Kg/día cada 12

Claritromicina* 7 días.
tableta de 500 mg. horas
* Si es alérgico a la penicilina.
116
Cita para reevaluar a la niña o niña con otitis media tomando en cuenta la clasificación
del riesgo familiar y el grupo dispensarial

Reevaluar el problema de oído. (Consultar el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR en página 115).
Tomar la temperatura del niño o la niña.
Tratamiento:
Si hay una tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja, referir URGENTEMENTE al Ecos Especializado
o al hospital de la red.
Otitis media aguda: si el dolor de oído o la secreción persiste, continuar con el mismo antibiótico durante
cinco días más, hasta completar diez días, y continuar secando el oído con mechas. Citarlo para nueva
reevaluación en cinco días.
Si después de diez días de tratamiento, el niño sigue igual, referirlo al hospital.
Otitis media crónica: comprobar que la madre esté secando el oído correctamente con mechas. Incentivarla
para que continúe. Si la secreción persiste después de 2 semanas de secar adecuadamente el oído, referir al
hospital.
Si no hay dolor de oído ni secreción, elogiar a la madre por el tratamiento cuidadoso.
Si todavía no ha terminado el tratamiento de cinco días con antibióticos, decirle que continúe administrándolo
hasta que lo termine.
Cita para reevaluar a la niña o niña con infección bacteriana tomando en

cuenta la clasificación del riesgo familiar y el grupo dispensarial.
A los cinco días:
Reevaluar el problema de garganta (consultar el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR en página 116).

Verificar la persistencia de ganglios linfáticos (crecimiento, tumefacción, movilidad, dolor y aumento
en el número). Si persiste, referir al pediatra del Ecos Especializado o del hospital de la red.
Examine garganta para ver exudados.
117
Explicar a la madre, padre o cuidador a administrar los medicamentos por vía oral en
la casa
Explicar a la madre, padre o cuidador seguir las instrucciones que figuran a continuación para todos los
medicamentos orales que deban administrarse en casa. Seguir también las instrucciones del cuadro de dosificación
para cada uno de los medicamentos.
Determinar los medicamentos y dosis apropiados para la edad y el peso de la niña o niño.
Explicar a la madre, padre o cuidador la razón por la cual se administra el medicamento de la niña o niño y sus
posibles reacciones adversas.
Explicarle cómo medir la dosis.
Observar a la madre, padre o cuidador mientras mide la dosis.
Pedir a la madre, padre o cuidador que administre la primera dosis de la niña o niño.
Explicar minuciosamente cómo administrar el medicamento y después rotularlo y colocarlo en el envase (si
corresponde).
Si se debe administrar más de un medicamento, recoger, contar y envasar cada medicamento por separado (si
corresponde).
Explicar que todos los comprimidos, cápsulas y jarabes deben continuar administrándose hasta que termine el
tratamiento, aunque la niña o niño mejore.
Explicar a la madre, padre o cuidador que mantenga los medicamentos fuera del alcance de las niñas y niños.
Cerciorarse que la madre, padre o cuidador haya comprendido todos los procedimientos precedentes antes de que
se vaya del establecimiento de salud.
Explicar a la madre, padre o cuidador cuándo debe volver o ser visitado en su domicilio, según riesgo, para las
próximas vacunas según el esquema nacional de vacunación.
Aconsejar a la madre, padre o cuidador cuándo volver o ser visitado en su domicilio, según dispensarización
para el próximo control de crecimiento y desarrollo según lo establecido en los Lineamientos técnicos para
118
Verificar si presenta anemia.
El personal de salud debe OBSERVAR y DETERMINAR si tiene palidez palmar

Clasificar en grupo dispensarial II.
Enviar examen de hemoglobina, frotis de sangre
periférica y EGH, evaluar los resultados.
- Anemia severa referir al hospital de la red.
- Anemia moderada referir al pediatra de la UCSFE
para estudio.
Palidez palmar o
- Anemia leve: administras 2 tabletas de hierro +
conjuntival leve Anemia acido fólico cada día por 3 meses.
Dar recomendaciones de alimentación indicada para su
edad
Dar consulta de seguimiento 30 días después e indicar
examen de hemoglobina de control, mantener hasta
cumplir tres meses de tratamiento.
Orientar a responsable sobre la prevención de anemia.
Dar recomendaciones de alimentación adecuada para

su edad.
No tiene palidez palmar. No hay anemia
Orientar a la madre, padre o cuidador responsable sobre
la prevención de anemia.
Consultar valor de referencia para diagnóstico de anemia y valores normales. Ver anexo 13
Cita para reevaluar a la niña o niño de 5 al menor de 10 años con anemia

tomando encuentra la clasificación del riesgo familiar y el grupo dispensarial
Anemia
Dejar cita de control como máximo en 30 días después:

Si hay intolerancia al hierro aconsejar dividir la dosis.
Recomendar administrar el hierro durante 3 meses.
Realizar examen de control de hemoglobina, al finalizar el tratamiento.
Si persiste hemoglobina abajo de 11 g/dl después de tres meses referir al pediatra de la UCSF
Especializada u hospital de la red.
Dar a la madre, padre o cuidador las recomendaciones para mejorar la absorción del hierro:
No dar el hierro junto a la leche o café.
Indagar y recomendar el no dar café a las niñas o niños, explicando además las consecuencias para su
salud.
En los mayores de 1 año, administrar el hierro con un alimento cítrico (jugo de naranja, limonada).
119
Evaluar, clasificar y tratar a las niñas y niños de 5 al menor de 10 años
expuestos a VIH y/o con sospecha de VIH y/o sífilis
PREGUNTAR OBSERVE Y EXPLORE
Candidiasis oral.
¿Se le ha realizado a la madre, o la niña
o niño una prueba de VIH y/o serología Inflamación de parótidas.
para sífilis? Linfadenopatia generalizada.
¿Tiene resultados disponibles de las Dedos en palillo de tambor sin
pruebas de VIH y/o serología para sífilis enfermedad cardiaca conocida.
realizadas a la madre y al niño /niña? Presencia de hepatoesplenomegalia.
¿Los familiares cercanos de la niña o Desnutrición.
niño han tenido sintomatología para
sospechar infección por VIH?
¿Ha tenido la niña o niño antecedentes DETERMINAR
de uno o más de los siguientes
problemas?
Estado serológico de la madre o el niño
Neumonía recurrente
o niña expuesto al VIH y/o sífilis
Diarrea persistente
Y si tiene uno o más de los siguientes
Secreción de oído
problemas:
Desnutrición
- Neumonía.
Retardo en el desarrollo
- Diarrea persistente.
Infecciones bacterianas graves. - Secreción de oído aguda o crónica.
Familiares directos con VIH - Desnutrición.
Sintomático respiratorio
Si no se ha realizado las pruebas para VIH y / o sífilis a la madre y al niño o niña, tomar
prueba según indicación médica y citar en 24 horas para el resultado de los exámenes.
Se dispensarizará en el grupo tres si se confirma positivo al VIH, y se debe dar
tratamiento adecuado para sífilis
Es importante verificar si la infección del infante es por tr ansmisión vertical o abuso
sexual.
120
Si la respuesta es afirmativa, entrar al cuadro a continuación y observar por
las siguientes condiciones sugestivas de infección por VIH y/o sífilis
Sospecha REFERIR INMEDIATAMENTE AL Centro de
de excelencia para niños con inmunodeficiencia
2 o más condiciones clínicas y
infección (CENID/ Anexo Hospital Bloom)
No disponibilidad de pruebas por VIH Aconsejar a la madre, padre o cuidador sobre
sintomática conductas de riesgo para infección por VIH.
Uno o más de las siguientes:
Madre con prueba rápida positiva
para VIH y/o serología para sífilis.
Sin resultado de la prueba serológica Posible
en el niño o la niña. infección por REFERIR INMEDIATAMENTE al Centro de
excelencia para niños con inmunodeficiencia
Una o más condiciones clínicas. VIH / expuesto
(CENID / Anexo Hospital Bloom).
Factores de riesgo de padres o al VIH
familiares directos: alta sospecha de
VIH, ITS y muerte recientes de
familiares, nuevos compañeros o
Prueba de VIH negativa en la madre,
y en el niño o la niña. Aconsejar a la madre, padre o cuidador sobre
RIESGO de conductas de riesgo para infección por VIH.
familiares directos: alta sospecha de infección por Dar seguimiento al niño niña por la condición
VIH, ITS y muerte recientes de VIH clínica que inicio la sospecha de VIH, descartar
familiares, nuevos compañeros o transmisión vertical o abuso sexual.
Prueba de VIH negativa en la madre
y en el niño o la niña.
NO evidencia Tratar, brindar consejería y dar seguimiento a
Sin signos clínicos para clasificar de infección por la infección actual.
como infección sintomática VIH y/o sífilis a
sospechosa. Consejería a la madre sobre alimentación y su
la fecha. propia salud.
No conductas de riesgo para
infección de VIH.
121
Atención nutricional del niño y la niña de 5 al menor de 10 años
Evaluar a las niñas y niños de cinco al menor de diez años con el índice masa corporal
DETERMINAR PREGUNTAR
Pesar, tallar y determinar su estado nutricional ¿Cuántas veces come al día?
utilizando el IMC ¿Qué tipo de alimentos y bebidas consume?
EVALUAR ¿Qué cantidad de alimentos consume?
¿Qué tipo de alimentos le da en los refrigerios?
• Alimentación ¿Realiza actividad física? ¿Qué tipo de ejercicio o
• Actividad física pasatiempo realiza?

Evaluar la presencia de otra patología
Evaluar la alimentación
IMC se encuentra por Desnutrición Referencia a hospital
debajo de -3 D.E. severa Seguimiento en la comunidad por equipo comunitario de salud para
verificar cumplimiento de recomendaciones hospitalarias
Controles mensuales con pediatra y nutricionista
Si el establecimiento cuenta con cereal fortificado indicarlo.
IMC se encuentra entre Brindar recomendaciones alimentarias para este grupo.
-2 D.E y -3 D.E. Desnutrición Seguimiento mensual
Indicar hemograma, EGH, EGO
Si el establecimiento cuenta con cereal fortificado indicarlo.
Si en tres meses no mejora, referirlo a pediatra y nutricionista.
Clasificar en el grupo dispensarial III, y evaluar la alimentación del
niño o niña e informar a la madre sobre la alimentación indicada
para su edad. (Ver página 123)
Control por pediatra o nutricionista de UCSFE u hospital de la red.
Obtenga IMC.
Indicar la realización de actividad física (Ver página 124)
Determine el estado
nutricional utilizando la Personal de salud comunitaria debe programar visitas de
gráfica para este grupo. seguimiento para evaluar cumplimiento de indicaciones.
Obesidad Si después de 2 meses no se evidencia mejoría, replantear plan de
IMC se encuentra
arriba de +2 D.E manejo.
mejora, referirlo a hospital para realizar pruebas bioquímicas según
sospecha de patología.
Referir oportunamente frente hallazgos de resultados de pruebas o
duda diagnóstica.
Clasificar en el grupo dispensarial II
IMC se encuentra entre Restringir alimentos altos en grasa, azúcares y sal.
+1 D.E Y +2 D.E. Sobrepeso Brindar recomendaciones alimentarias para este grupo.
Seguimiento en el establecimiento para control en un mes
Seguimiento en la comunidad por equipo comunitario de salud para
verificar cumplimiento de recomendaciones
Si en tres meses no mejora, referir a pediatra y nutricionista.
IMC se encuentra Motivar para que se continúe practicando una alimentación variada y
desde +1 D.E hasta -2 Normal natural, consumo de agua y actividad física.
D.E.
Al diagnosticar desnutrición severa se debe referir al hospital de la red.
122
Clasificación de problemas del crecimiento.

Talla según la edad se Clasificar en el grupo dispensaríal III.
Retardo severo del
encuentra en el canal debajo de Control y prevención de enfermedades
crecimiento
-3 DE. infecciosas.
Incorporar alimentos fuentes de proteínas
(según disponibilidad)
Indicar complemento o suplemento nutricional
Talla según la edad se encuentra
Retardo (según disponibilidad)
abajo de -2 hasta -3
del crecimiento Visita domiciliar y monitoreo de la talla por tres
desviaciones.
meses consecutivos.
Si no hay mejoría referir al Ecos Especializado
o pediatra del hospital de su red.
La longitud/talla según la edad
Recomendaciones de alimentación según la
se encuentra arriba de -2 Normal
edad
Recomendaciones de alimentación para niños y niñas de 5 al menor de 10 años

El niño y niña debe realizar cinco tiempos de comida. Tres tiempos fuertes y dos refrigerios.
No omitir tiempos de comida. El desayuno es un tiempo de comida muy importante;
preferentemente incluir alimentos lácteos como leche, queso fresco, requesón o yogurt cada día.
Ofrecer de refrigerio frutas y verduras. En el caso de utilizar aderezos, hacerlo con una pisca de
sal y limón. Evitar acompañar con chile artificial.
Estimular la ingesta de agua como mejor bebida, restringiendo y evitando el consumo de
refrescos artificiales y bebidas carbonatadas (incluye tipo light o dietéticas); ya que contribuyen a
la obesidad. Asegurarse que lleve agua para consumo al centro escolar.
El uso de dulces, y caramelos debe ser muy limitado o excluido.
Evitar alimentos bebidas y alimentos no saludables, por ejemplo, la comida rápida tipo: pizza,
hamburguesa, hot dog, bebidas energéticas, embutidos, sopas instantáneas y otros de esta
índole.
Cuidar la preparación y selección de alimentos. Preferir alimentos frescos, no procesados.
Limitar las preparaciones como frituras, por ejemplo: yuca frita, enchiladas, canoas, pastelitos,
plátano frito, entre otros.
Cuidar que el ambiente que rodea la comida sea agradable.
Si la niña o niño no quiere comer, esperar un tiempo prudencial, no ofrecer golosinas.
Establecer horarios y un lugar apropiado para comer.
No permitir el juego ni ver la televisión mientras se come.
Tener en cuenta las preferencias y aversiones del niño sobre los distintos alimentos.
Los alimentos se deben presentar en forma atractiva y variada, teniendo en cuenta los gustos del
niño o la niña.
Comer en familia siempre que se pueda.
Estimularles a colaborar en poner la mesa y en participar en la elaboración de los alimentos.
123
Recomendaciones de actividad física para niños y niñas de 5 al menor de 10 años
Las recomendaciones sobre actividad física en niños y jóvenes se mantienen en 60 minutos de
actividades cada día de la semana. Inclusive este volumen podría incrementarse si el niño o niña
presenta obesidad.
Si el niño o niña está empezando a comportarse activamente, comience con actividades moderadas
(por ejemplo 30 minutos al día) e ir aumentando progresivamente.
Características de la actividad física en el niño y niña:

Basadas en juegos pre-deportivos
Poco sistemática o no estructurada
Divertida
No competitiva en el sentido de que los adultos le dan a la competencia
Con reglas flexibles
Rica en demandas motrices, destrezas y habilidades
Preferentemente grupal
Incluyendo elementos como pelotas, aros, colchonetas y otros elementos de la naturaleza
como césped, árboles, pendientes, entre otros.
De larga duración con intensidades variables (ejemplo: caminata o trote, seguido de carreras
en velocidad, fuerza de trepada, saltos en diferentes direcciones, lanzamiento de objetos, entre
otros).
La actividad física forma parte de la vida cotidiana
Auto regulación del esfuerzo.
El personal de salud debe apoyar a la madre, padre o cuidador de la niña o niño de 5 al menor de 10
años, en solucionar problemas de alimentación.

Dele de comer por lo menos 5 veces al día, pueden ser 3 comidas más 2
refrigerios.
Si la niña o niño no
Que la madre busque alimentos que le gusten al niño - niña, pero no golosinas.
consume la
No dar sopas, sino alimentos sólidos.
cantidad,
frecuencia o tipo de Sírvale su comida en un plato.
alimentos No deben darse líquidos antes y durante la comida.
adecuados. Los líquidos deben darse después de la comida.
No dar café, sino una bebida como: atol de maíz, refresco de fruta natural, u otro
disponible (no bebidas artificiales).
Buscar la forma de que el niño coma, ofreciendo los alimentos con paciencia y
cariño, buscando alimentos que al niño o niña le gustan (no golosinas).
Los niños y niñas se distraen fácilmente durante las comidas, por lo que la familia
El niño o la niña no
debe estar pendiente de que se terminen toda la comida que se le sirve en su
quiere comer.
propio plato.
Incorporarlo al grupo familiar durante las comidas.
Evitar distractores a la hora de comer (TV, otros).
Dígale a la madre que se siente con la niña o niño y lo estimule para que coma.
Debe tener paciencia. No forzarlo.
Si el niño o niña no
gana peso. Dar un alimento frito al día: plátano frito, papas fritas, crema y otros.
124
Evaluar la tendencia de crecimiento de la niña o niño de 5 al menor de 10
años
Peso: Investigar la causa de crecimiento inadecuado.
Evaluar el desarrollo.
Tiene tendencia horizontal o Evaluar la alimentación (calidad, cantidad y
descendente en la gráfica de frecuencia)
crecimiento peso/edad según Informar sobre alimentación para la edad con énfasis
sexo (Ver en anexos) en aumentar la frecuencia, cantidad y consistencia.
(Ver página 126)
Suplementación con micronutrientes según la edad.
Referencia al Ecos Familiar o promotor de salud para
dar seguimiento a los 7 y 15 días y verificar
Tendencia cumplimiento de las recomendaciones de
Inadecuada alimentación.
Control en 30 días para evaluar la tendencia de
crecimiento.
Si tiene crecimiento inadecuado durante dos meses
seguidos indicar: hematocrito, hemoglobina, EGH y
EGO; referir con pediatra o nutricionista.
Indicar un antiparasitario, en caso de que lo amerite.
vacunación.
Dar seguimiento por el equipo de salud
correspondiente.
Peso: Felicitar a la madre por el crecimiento adecuado de
su niño o niña.
Tiene tendencia ascendente en
Aconsejar sobre la alimentación indicada según la
la gráfica de crecimiento
peso/edad según sexo (Ver en edad. (Ver página 123).
anexos) Continuar con los controles subsecuentes
establecidos en los Lineamientos técnicos para los
Tendencia
Indicar la suplementación preventiva con
adecuada
micronutrientes según la edad.
Medir el perímetro cefálico en el niño o niña menor
de 2 años.
Evaluar el desarrollo según la edad.
Dar el tratamiento antiparasitario, según lineamiento.
vacunación.
125
Recomendaciones generales para la alimentación de la niña o niño sano
Explicar la importancia de dar comidas espesas y no ralas como las sopas.
Darle la comida en un plato y cubiertos destinados sólo para la alimentación del niño o niña.
Orientar a la madre, padre o cuidador que debe incluir alimentos ricos en vitaminas y minerales: hojas de
espinaca, mora, chipilín, mango, papaya, entre otros.
Explicar a la madre, padre o cuidador sobre las consecuencias de dar bebidas gaseosas, refrescos
artificiales, café o golosinas.
Hacer énfasis en la manipulación sanitaria de los alimentos, lavado de manos con agua y jabón y el
almacenamiento sanitario de los alimentos crudos y cocidos.
Recomendar alimentos de acuerdo con el poder adquisitivo de la familia.
Procure que el momento de alimentar a su niño o niña sea tranquilo y libre de distracciones. Recomiende
no comer viendo la televisión.
Recomendar a la madre que al momento de la alimentación no le ofrezca ningún líquido, hasta después de
consumirlos.
Establecer horarios de comida y refrigerios de acuerdo con la edad.
Recomendaciones alimentarias para niños y niñas con sobrepeso y obesidad

Determinar el tipo de alimentos que niño y niña está consumiendo.
Seguir las indicaciones de alimentación de la niña y niño sano, tomar en cuenta las siguientes
recomendaciones:
Darle a la niña o niño tres tiempos de comida y dos refrigerios (a media mañana y media tarde).
Ofrecerle refrigerios saludables como frutas y verduras, cortadas en trocitos.
Aumentar el consumo de fibra, aumentando el consumo de frutas y verduras de temporada (al menos 5 al
día). Frutas: naranja, mandarina, mango, sandía. Verduras: lechuga, tomate, zanahoria, pepino, güisquil,
ayote y pipián entre otros.
Sustituir alimentos fritos por preparaciones sin grasa.
Evitar manteca, margarina en las preparaciones y sustituir por aceite.
Seleccionar carnes con poca grasa: antes de cocinarlas, separar la grasa de la piel.
Evitar el exceso de sal en los alimentos.
Evitar consumo de alimentos procesados, preferir alimentos frescos y naturales.
Disminuir el consumo de azúcar: refrescos artificiales, gaseosas, sorbetes, chocolates, dulces, pasteles y
pan dulce, entre otros.
Consumir agua segura (4-6 vasos al día).
Consumir productos lácteos 3 veces al día, de preferencia descremados: leche, yogurt, queso fresco o
requesón.
Presentar los alimentos servidos al niño o niña de manera atractiva (en colores y texturas).
Realizar el tiempo de comida en la mesa con un ambiente tranquilo y en familia, sin distractores como la
televisión.
No utilizar alimentos dietéticos.
Es importante que el cambio a una alimentación saludable se haga de forma paulatina, con alternativas u
opciones en preparaciones agradables y accesibles a la economía de la familia.
Para que el niño - niña se adapte al cambio de hábitos, toda la familia debe unirse al mismo esfuerzo.
NOTA: Reforzar consejería a la madre consultar la Guía de alimentación de la familia salvadoreña.
126
Actividad física en la prevención y control de la obesidad infantil
Recomendar actividad física como complemento de una alimentación saludable que puede realizarse cada
día en cualquier espacio, en forma de deporte, juegos, recreación u otros, preferentemente con otros niños.
Cualquier actividad física que realiza la niña o niño debe ser supervisada por un adulto.
Las recomendaciones de actividad física se basan en la siguiente pirámide:
o Primer nivel de la pirámide (la base): son las actividades diarias como jugar fuera, ayudar en las tareas
de la casa, caminar, jugar con el perro, bailar.
o El segundo nivel de la pirámide: Es el ejercicio recomendado de tres a cinco veces por semana: jugar
basquetbol, fútbol, béisbol, andar en bicicleta, saltar la cuerda, correr o natación.
o El tercer nivel de la pirámide: consta de ejercicios de flexibilidad y fuerza recomendados de dos a tres
veces por semana, como practicar artes marciales, gimnasia o baile, entre otros.
o Cuarto nivel de la pirámide: finalmente en la parte más angosta de la pirámide se localizan las
actividades que no requieren movimiento físico, como ver la televisión, juegos de videos, jugar en la
computadora, las que deben evitarse.
127
Cita para reevaluar a la niña o niño con problemas de obesidad o
sobrepeso
Después de 30 días:
Pesar y tallar al niño o niña.
Reevaluar la alimentación.
Verificar actividad física.
Seguimiento:
En el caso de sobrepeso, si gana peso (IMC) de forma evidente, aconsejar a la madre sobre la
alimentación adecuada y los riesgos de llegar a obesidad.
1. Si al plotear en la gráfica de IMC, después de 3 controles, el punto se acerca más a la línea de
obesidad: referirlo al nutricionista o pediatra.
2. Si al plotear en la gráfica de IMC, después de 3 controles, el punto se acerca más a la línea de normal:
dar educación alimentaria nutricional y continuar con controles de acuerdo con los Lineamientos
técnicos para Ecos Familiares y Ecos Especializados.
En el caso de obesidad, si gana peso (IMC) de forma evidente, informar a la madre sobre la alimentación
indicada y los riesgos de la obesidad. Después de 2 controles evaluar nuevamente con el índice IMC:
1. Si al plotear en la gráfica IMC, después de 2 controles, el punto se ubica en el canal de obesidad y la
tendencia de peso incrementa debe referir al nutricionista o pediatra.
2. Si al plotear en la gráfica IMC, después de 2 controles, el punto se acerca más a la línea de
sobrepeso: dar educación alimentaria nutricional y continuar el manejo del sobrepeso como se ha
detallado anteriormente.
Recomendaciones de alimentación para niños y niñas enfermos y en

recuperación
Continuar con la alimentación, pero en pequeñas cantidades y más veces al día. Los alimentos no le van a
hacer daño.
Buscar alimentos suaves, como arroz, plátano sancochado, verduras o papas salcochadas.
Buscar la forma de que el niño coma, ofreciendo los alimentos con paciencia y cariño, buscando alimentos
que al niño o la niña le gusten (no golosinas). El apetito mejorará a medida que el niño se recupere.
Agregar sal, limón o azúcar para mejorar el sabor de las comidas.
Si hay diarrea:
Evitar la leche de vaca en polvo o fluida, los alimentos muy azucarados o con mucha grasa, porque
pueden aumentar la diarrea.
Aumentar la ingesta de líquidos como: suero oral, agua segura, agua de arroz, agua de coco.
Evitar el consumo de alimentos procesados como jugos, bebidas gaseosas y otros.
Ofrecerle siempre los alimentos en pequeñas cantidades con consistencia suave.
Si hay problemas respiratorios:

Evitar alimentos como: limón, naranja, mandarina, mango verde, piña, marañón, sandía.
Aumentar la ingesta de líquidos como agua segura, agua miel, agua de manzanilla.
Dar alimentos fritos como frijoles, plátano frito, papa frita para mejorar el sabor y reponer la energía
perdida.
Recomiende a la madre limpiarle la nariz al niño o niña, ya que eso le dificulta la alimentación.
128
Evaluar, clasificar y tratar el desarrollo de la niña o niño.
PREGUNTAR
A la madre: sobre el desarrollo de su niña y niño.
¿Qué es lo nuevo que ha hecho su hija o hijo?
VERIFICAR
Presencia de signos de peligro.
Si la niña o niño tiene alteraciones fenotípicas (malformaciones congénitas)
Factores de riesgo que pueden afectar el desarrollo:
a) Riesgos genéticos: desórdenes médicos definidos, especialmente los de origen genético (errores
innatos del metabolismo, las malformaciones congénitas, el síndrome de Down y otros síndromes
genéticos).
b) Riesgos biológicos: prematurez, hipoxia cerebral grave, kernicterus, meningitis y encefalitis.
c) Riesgos socio-ambientales: falta de afecto y cariño por parte de la madre, padre o cuidador, las
condiciones de vida ligadas a la familia, al medio ambiente y a la comunidad, violencia intrafamiliar.
d) Maltrato infantil:
o Maltrato físico es toda agresión que provoca daño en el cuerpo como: moretones, cortaduras,
quemaduras, marcas de golpes.
o Maltrato emocional o psicológico es cuando los adultos hacemos sentir mal a la niña o niño,
gritándoles, avergonzándolos, rechazándolos entre otros.
o Maltrato por negligencia o descuido consiste en que, aun existiendo los medios para hacerlo,
las necesidades de alimentación, abrigo, salud, higiene, cuidado y vigilancia de las niñas y
niños no se atienden en el momento indicado.
o Maltrato sexual es cualquier clase de agresión con intenciones sexuales que una persona
adulta (niña o niño mayor) realiza a otros niños o niñas.
Siempre verifique los hitos del desarrollo de la niña y el niño de 5 a menores de 10 años, según Anexo
Indague junto con los padres o profesores si puede hacerlo solo, con ayuda o no lo puede hacer,
cualquiera de los hallazgos debe quedar registrado en el expediente.
Revise el expediente para indagar si previamente existía un problema en el desarrollo.
Debe clasificar en riesgo o adecuado.
Para el trabajo conjunto con el MINED debemos de conocer lo siguiente:

Al ingresar a la educación inicial y parvularia se realiza una entrevista inicial a cada responsable de
cada niña o niño a matricular. Obteniendo su historial que queda en su expediente único de estudiante,
durante el año escolar realizan otras 2 evaluaciones: una intermedia y otra final, se hace con un
instrumento que evalúa las pautas psicopedagógicas esperadas. Además, cuando la niña o niño cumple
año de edad, se aplica la escala del neurodesarrollo adaptada a la formulada por la CDC (Centros para
el Control y Prevención de Enfermedades), la que señala ALERTAS, al identificarse se refiere con el
COR (Centro de Orientación y Recurso) donde se hará nuevas evaluaciones por un equipo
multidisciplinario (psicólogo, fisioterapista, pedagogo o pedagoga, entre otros.) para retornar al niño o
niña a su centro escolar con una adecuación curricular; en el caso de la referencia al MINSAL es con un
enfoque clínico siendo necesario realizar una referencia o retorno, en especial en aquellos casos que
sea necesario seguimiento con sub especialistas o cumplimiento de medicamentos.
129
Clasifique la condición de desarrollo de la niña o el niño en base a la
evaluación anterior
Microcefalia, macrocefalia o asimetría

en posturas del movimiento.
Probable
Hipotonía. Clasificar en grupo dispensarial III
problema
Hipertonía. Interconsulta inmediata con pediatra del Ecos
neurológico y/o
Especializado o con pediatra del hospital de la
No puede hablar o es poco entendible. genético
red.
Fijación de la mirada sin objetivo.
Pobre respuesta a estímulos externos.
Malformaciones Clasificar en grupo dispensarial IV.

Malformaciones que NO ponen en anatómicas
peligro la vida Interconsulta con pediatra de la UCSFE o con
visibles
pediatra del hospital de la red.

Haga una consulta de seguimiento y control a
los 30 días, si el problema persiste refiere para
evaluación a médico pediatra de la UCSFE u
hospital de la red.
Ausencia de una o más de las Riesgo en el Valoración por equipo multidisciplinario de la
habilidades para el grupo de edad desarrollo UCSFE.
que pertenece el niño o niña. Aconseje a la madre o acompañante sobre la
estimulación del desarrollo del niño o niña de
acuerdo a su edad, en el caso de riesgo.
Dar seguimiento a nivel escolar con profesor
responsable.
Seguimiento según el grupo dispensarial.
Cumple con todas las habilidades para Desarrollo Consejería sobre evaluación del desarrollo de la
el grupo de edad al que pertenece el infantil niña o niño según edad. Seguimiento según el
niño o niña y no hay factores de adecuado
grupo dispensarial.
riesgo.
Recuerde: si el niño o niña es referido por el docente y/o director de un centro educativo se debe
de generar un retorno, para anexarlo a su expediente estudiantil.
130
Recomendaciones de estimulación para desarrollo en las áreas: motora gruesa,
motora fina, cognitiva, lenguaje, socio afectiva, de 5 a menores de 10 años.
ESTIMULAR
Darle tareas de la casa de acuerdo con su capacidad independientemente del sexo
Motora (Ej.: arreglar la mesa para comer, detalles de su cuarto, ordenar sus juguetes, útiles
gruesa escolares, entre otros.)
Promover la expresión gráfica con crayones, lápices (carbonilla), pinceles, arcilla.
Anticipar sobre su aumentada necesidad de actividad física (uso de bicicletas,
patines, juegos con reglas en equipos).
Motora fina
Favorecer el entrenamiento con los juegos reglados.
Orientar a los padres sobre el riesgo de subirse a los árboles, cruzar las calles,
viajar en autobús, manejo de medicamentos.
Pregúntele los nombres de los miembros de la familia.
Explíquele para que sirven los objetos de la casa.
Repítale las fechas de eventos importantes en su familia
Explíquele los conceptos de mucho, poco o igual.
Cognoscitivo Siempre responda sus preguntas de manera sencilla, aunque estas sean difíciles de
explicar.
Realice juegos como el estar en un almacén, una tienda, mercado, o profesiones.
Ayúdele en las tareas, pero sin hacerlas por él o ella.
Ayudarle dándole ejemplos de justicia, solidaridad, respeto honestidad y disciplina.
Ayudarle a adquirir hábitos higiénicos, baño diario, cepillado de dientes, ejercicios
físicos, alimentación adecuada.
Darle confianza para que denuncie si alguien intenta manosearle sus partes íntimas
o es maltratado/a con palabras, gestos, entre otros.
Animarle a realizar tareas de la casa de acuerdo a su capacidad
independientemente del sexo o género. Ejemplos: arreglar la cama, la mesa,
ordenar sus juguetes y los cuadernos.
Reconocer la importancia de las relaciones de amistad y de la formación de grupos
de amigos y amigas.
Socio afectiva Apoyar a los padres para el reconocimiento de la masculinidad o feminidad del hijo o
la hija.
Reforzar la participación de los padres en las reuniones de la escuela y estar
informado/a continuamente sobre el rendimiento escolar, participar en la supervisión
de sus tareas escolares.
Advertir a los padres sobre los riesgos de la televisión, juegos electrónicos, ciber.
Recomendar a la familia solicitar ayuda del profesional especialista cuando el niño o
niña presenta problemas en su desarrollo: rendimiento escolar esperado para su
edad, falta de relacionamiento.
Evitar escenas de violencia.
Motivar para que cuente sus relatos de experiencias diarias.

Oriente que mantenga una conversación lógica.
Juegue o participe con el niño o la niña en actividades que lleven procesos
Lenguaje matemáticos y lo diga en voz alta.
Permita que lea cuentos y en aquellos que se le dificulta ayúdelo para evitar
frustración.
Cuéntele adivinanzas, chistes que ponen en juego estos esquemas de pensamiento.
131
Recomendaciones de actividades para estimular a la niña o niño.
Las siguientes recomendaciones deben ser explicadas a la madre, cuidador o familiar:
La principal recomendación para estimular al niño o niña de cualquier edad es el amor, ya que
sentirse amados y queridos es fundamental para su desarrollo integral y les permite sentirse seguros
del respaldo afectivo de quienes les rodean.
Desde que nacen, una de las mayores necesidades de todos los niños o niñas es el contacto físico
con otras personas, ser tocados y acariciados con respeto, tomados en brazos, que alguien les hable,
ver caras y expresiones familiares y sentir reconocida su presencia.
Los niños y las niñas necesitan mirar, escuchar, observar y tocar objetos nuevos e interesantes y
jugar con ellos. Así comienza su proceso de aprendizaje.
Lo más importante para un bebé es escuchar el sonido de voces humanas y ver caras humanas.
Nunca debe dejarse solo a un niño o niña durante períodos prolongados de tiempo.
El ejemplo de las personas adultas y de otros niños y niñas de más edad influye más que las palabras
u “órdenes” en la formación del comportamiento y la personalidad del niño y niña durante su
desarrollo. Si los adultos manifiestan su enfado con gritos, agresividad y violencia, los niños y niñas
aprenderán que esa es la conducta adecuada. Si los adultos tratan a los niños, niñas y demás
personas con amabilidad, consideración y paciencia, los pequeños también seguirán su ejemplo.
La estimulación temprana es indispensable para el desarrollo de la inteligencia y las habilidades
mentales, por lo que las personas que rodean a los niños y las niñas deben siempre hablarles, jugar y
sobre todo quererlos.
A los niños y niñas hay que hablarles siempre se les debe hablar, suave y amistoso, y hay que
abrazarlos cariñosamente, sonreírles, escucharlos y alentarlos a responder a esos estímulos con
gestos, palabras o frases.
Jugar es la actividad más importante de los niños y las niñas y no debe ser menospreciada por los
padres, debido a que el juego les permite desarrollar habilidades sociales, mentales y físicas,
incluyendo el hablar y el caminar. El juego estimula la curiosidad e invita al niño o la niña a explorar,
reflexionar y pensar. El juego ayuda a desarrollar la creatividad y la imaginación.
Por tal razón las actividades de estimulación que se recomendarán estarán establecidas por edades y
deben ser implementadas como juegos y complementadas con prácticas de la región comunidad
como rimas, canciones, historias, entre otras.
132
Evaluar el estado de salud bucal de la niña o el niño de 5 años al menor de 10 años.
El personal de salud debe evaluar el estado de salud bucal de la niña o el niño de 5 al menor de 10
años.
PREGUNTAR OBSERVAR
¿La niña o el niño presenta algún diente? Presenta tumefacción de la cara
¿La niña o el niño tiene dolor en algún diente? Presenta fístula intra o extraoral
¿El dolor es intenso y permanente? Presenta caries superficiales (manchas
¿El dolor es al calor o al frío? negras o huecos pequeños)
¿Tiene fractura en algún diente? Existen muelas fracturadas
¿Tiene dolor o laceración en lengua o encías? Hay chupeteo de dedo o de labios
¿Consume dulces? Respiración bucal
¿Se chupa el dedo? Mordisqueo de uñas
¿Se chupa el labio? Corona o raíz fracturada
¿La niña o niño se muerde las uñas u otros objetos? Diente desalojado del alvéolo

Dolor dental intenso y permanente al
calor o al frío, al masticar o Referencia a odontología de su establecimiento de
espontáneo. salud.
Infección dental
Fiebre Iniciar tratamiento con antibiótico y analgésico.
aguda
Mal aliento Amoxicilina (50 mg/kg/día dividido en 3 dosis) y
Absceso en la mucosa cercana al acetaminofén (10 – 15 mg/kg/dosis).
diente
Si la atención se realiza en la comunidad, referir al
Pieza dental destruida sin dolor. promotor de salud para asegurarse de que la niña o
Infección dental el niño sea llevado a odontología.
Puede haber fístula intra o extra oral.
crónica
Mal aliento
salud o del establecimiento de salud más cercano
Diente con mancha o Si la atención se realiza en la comunidad, referir al
descalcificación. promotor de salud para asegurarse de que la niña o
Caries dental
Presencia de cavitación u orificio en el niño sea llevado a odontología
los dientes
Consejería sobre: técnicas adecuadas de higiene
oral (ver página134)

Vesículas o úlceras dolorosas en salud o del establecimiento de salud más cercano.
Estomatitis Iniciar tratamiento con analgésico y antiviral
tejidos blandos (labios, encías,
herpética
carrillos, lengua) Acetaminofén (10-15 mg/Kg/dosis).
Aciclovir (20 mg/kg/dosis cada 6 horas) por 5 días.
Encía inflamada con hematoma y Hematoma de

dolor la erupción Referencia a odontología de su establecimiento de
salud.
Diente desalojado del alvéolo dental Iniciar tratamiento con analgésico, acetaminofén (10
o avulsión dental Trauma dental – 15 mg/kg/dosis).
Fractura de la corona o raíz
Dientes en mal posición por
chupeteo de dedo o de labio.
El niño se chupa el dedo o el labio
Malos hábitos Referencia a odontología de su establecimiento de
Dientes con desgaste
orales salud.
El niño se muerde las uñas u otros
objetos.
133
Orientar a la madre, padre o cuidador del niño o
niña sobre:
Dientes sin caries, pero con placa No uso de biberones
blanquecina adherida a la pieza Técnicas adecuadas de higiene oral según la
dental (placa bacteriana). edad del niño o niña.
Dientes sanos
Mal aliento Dieta adecuada: frutas y verduras
con riesgo de
El niño o la niña es alimentado con Disminuir ingesta de galletas azucaradas, dulces,
caries
biberón gaseosas.
El niño o la niña consume comidas No compartir utensilios de comer o cepillos de
cariogénicas dientes.
salud o del establecimiento de salud más cercano.
Felicitar a la madre, padre o cuidador por el buen
estado de salud bucal del niño o niña.
Enseñar a la madre o cuidador como limpiar la boca
Explicarle que el niño o niña está en la etapa del
Ninguna alteración o signo de Niña o niño con
cambio de la dentición temporal o de leche a la
infección oral boca sana
dentición permanente.
salud cada seis meses verificando ficha
odontológica.
Técnica de cepillado para niño o niña de 5 al menor de 10 años.
Las piezas dentales superiores deben cepillarse

de arriba hacia abajo, procurando llegar hasta las
piezas de atrás que deben limpiarse de la misma
forma.
No olvidar limpiarlos en la parte de adentro.
Las partes internas de las piezas dentales

superiores deben cepillarse de arriba hacia abajo,
y en las inferiores de abajo hacia arriba
Las piezas dentales inferiores deben cepillarse de

abajo hacia arriba
134
Las partes de las piezas dentales con las que
masticamos, deben limpiarse de adelante hacia
atrás. Tanto las piezas de arriba, como las de
abajo.
Finalizar con el cepillado de la lengua, de adentro

hacia afuera
Fuente: www.odontologíaestetica.com
Cronología de la erupción dentaria permanente
135
Orientación para el cuidado de la salud bucal de la niña y el niño de 5 años al
menor de 10 años.
Entre los 6 y 7 años se espera la erupción de los primeros dientes permanentes (incisivos), así
como de las primeras molares permanentes superiores e inferiores. Estas molares se
caracterizan porque no se pierde ninguna de las molares primarias o de leche para su aparición
en boca, salen al final de cada arcada.
Debe realizar el cepillado dental después de las comidas utilizando un cepillo dental de cerdas
suaves, pasta y el hilo o seda dental. Éste último debe deslizarse entre los dientes para retirar
los restos de comida que quedan atrapados y se realiza antes del cepillado.
Evitar comer o tomar bebidas azucaradas después del cepillado de la cena, si lo hace deberá
volverse a cepillar.
El periodo de los 5 a los 9 años se conoce como la edad del “patito feo”, debido a que se
empiezan a perder las piezas de leche para ser sustituidas por las piezas permanentes
haciendo que el niño o niña presente espacios edéntulos o “cholcos”.
Orientar a la madre o cuidador que hacer si el niño o niña pierde un diente permanente por un
golpe o trauma: Revisar que la pieza dental haya sido expulsada completamente del alvéolo, se
debe tomar el diente por la parte de la corona evitando tocar la raíz. Si el diente está sucio,
colocarlo debajo del chorro por 10 segundos. Posteriormente colocarlo en leche o en la boca
del niño o niña mientras puede ser atendido por el odontólogo u odontóloga lo más pronto
posible procurando hacerlo dentro de la primera hora posterior al trauma.
136
Accidentes en niñas y niños de 5 años al menor de 10 años
Según la Organización Mundial de la Salud, los accidentes domésticos son la primera causa de
muerte en niños en todo el mundo, y la mayoría de ellos ocurren dentro del hogar.
Los niños son los más propensos a tener un accidente doméstico, estos pueden estar influenciados
por la ignorancia, despreocupación, debilidad y otras características que los hacen más indefensos
y vulnerables, que a los otros integrantes de la familia; por lo que su seguridad depende de la
madre, el padre y las personas adultas que los rodean, por tanto, estos deben de estar informados y
tomar las prevenciones necesarias para proteger a los niños. La regla básica de prevención es la
supervisión constante por parte de un adulto.
Estos episodios (quemaduras, heridas, traumas e intoxicaciones), suelen provocar accidentes en
ocasiones muy peligrosos, dejando incluso secuelas o rastros físicos y psicológicos.
Quemaduras
REFERIR URGENTEMENTE al hospital de la red
más cercano.
Asegurar ABC.
No trate de despegar la ropa u otro accesorio.
Superficie de la piel destruida, se
Quemadura de Si es posible canalizar vena e iniciar líquidos
observa una capa carbonizada de
tercer grado. intravenosos.
tejido.
Manejo del dolor.
Comunicarse con hospital de referencia y acompañar
a niño o niña de acuerdo con Lineamientos de
referencia, retorno e interconsulta en las RIIS.
Cuantificar la superficie corporal quemada y según el
resultado este debe ser referido al hospital de la red
más cercano.
Lo más inmediato es enfriar la zona con agua fría.
Manejo del dolor.
Lesión con formación de
ampollas, inflamación, dolorosa al Quemaduras de Las ampollas no deben de ser estalladas.
tacto. segundo grado. Realizar limpieza, desinfección y cubrir herida.
Si la quemadura es en dedos (manos o pies) debe
cubrirse individualmente.
Evitar colocar vendajes compresivos o pegar
esparadrapos en la piel.
Descartar cualquier tipo de maltrato.
Enfriar la quemadura con agua fresca para bajar la
Daño limitado a la capa más temperatura.
externa de la piel, caracterizada
Retirar alhajas o accesorios.
por enrojecimiento, aumento del
Quemaduras Descartar cualquier tipo de maltrato.
calor y, en ocasiones, formación
primer grado
de ámpulas y ardor si se toca la Colocar medicamento en crema y realizar curación.
zona afectada.
Manejo del dolor.
137
Heridas
Referir URGENTEMENTE en las mejores condiciones

posibles.
Con separación de los bordes
de la piel y miden más de 2 o Lave la piel alrededor de la herida con jabón y con agua.
3 centímetros. Luego póngale encima un pedazo de gasa o un trapito
Dejan ver tejido subcutáneo, limpio.
músculo o hueso y afectan a Heridas Inmovilice la zona afectada.
articulaciones, manos, pies, complicadas. Coloque un acceso venoso y administre líquidos de
ojos y genitales. acuerdo con signos de shock.
Tienen introducido un cuerpo Puede usar la posición de Trendelemburg si no hay
extraño. sospecha de lesión en región del cuello.
Producido por la mordedura Si es posible verifique si está vacunado contra el
de personas o animales. tétanos, de no estarlo cumpla esquema.
Dar seguimiento comunitario para conocer manejo
indicado post alta.
Lave bien la herida con agua y jabón.
Heridas Cúbrala con un pedazo de gasa o un trapito limpio.
Heridas con: simples. No aplicar antisépticos, pomadas, ungüentos o
Dolor Arañazos, antibióticos sobre la herida.
Hemorragia visible rozaduras,
Erosión superficial raspones y Verifique si está vacunado contra el tétanos, si no lo
cortes está cumpla esquema.
Curación cada día.
Envenenamiento e intoxicación
Investigar la sustancia ingerida, inhalada o por

contacto.
Las señales de alarma dependen
del tipo de toxico: No provocar el vómito cuando el estado de
Envenenamiento conciencia se encuentre alterado, o si la sustancia
Síntomas neurológicos: cefalea, e Intoxicación tóxica es algún derivado del petróleo (gasolina); o
pérdida de conciencia, (limpiadores bien, cuando se trate de sustancias cáusticas y
somnolencia. domésticos corrosivas, pues pueden dañar severamente tracto
Síntomas respiratorios: tos, como el cloro, digestivo (esófago, tráquea y garganta).
sensación de ahogo. detergente,
Si está inconsciente, revisar sus vías aéreas (nariz
Síntomas cutáneos: erupciones o insecticidas,
y garganta) y su respiración, y en caso de que ésta
quemaduras en la piel. medicamentos y
sea deficiente brindarle respiración bolsa máscara
Síntomas generales: alimentos
en tanto recibe atención de emergencia.
descompuestos)
Pérdida de control de esfínteres, Comunicarse con hospital de referencia y
labios cianóticos. acompañar a paciente de acuerdo con
Lineamientos de referencia, retorno e interconsulta
en las RIIS.
138
Trauma cráneo encefálico
Llanto persistente, letargo o
Referir URGENTEMENTE a hospital de la red más
inconciencia.
cercano. (Ver anexo 1)
Rechazo a comida.
Cefalea fuerte. Inmovilización cervical y movilización en bloque.
Tamaño desigual de pupilas. Inmovilización de fracturas.
Secreción de líquido por nariz, Despeje y asegure una vía aérea permeable.
Trauma
boca u orejas.
grave Deja de respirar (si es necesario, inicie RCP.
Fractura con hundimiento en
cabeza o cara, Manejo del dolor.
Perdida del conocimiento, Comunicarse con hospital de referencia y acompañar a
convulsiones. paciente de acuerdo con Lineamientos de referencia,
Hemorragia grave en cabeza o retorno e interconsulta en las RIIS.
cara.
Observación por 4 a 6 horas.
Descartar cualquier tipo de maltrato.
Aplicar compresas de hielo en la zona afectada.
Dolor local leve Dar analgésico según disponibilidad.
Hematoma
Trauma leve Vigilancia estricta por cuidador y educación sobre
Heridas superficiales. signos de alarma: somnoliento, dificultad para
Hinchazón (chichón). despertarse, fuerte dolor de cabeza pierde el
Adecuada respuesta a estímulos. conocimiento o vomita, entre otros.
Control en 24 horas.
Curación cada día en zona afectada.
Seguimiento por parte de salud comunitaria.
Atragantamiento (obstrucción de vías respiratorias)

El niño está consciente:

Menor de un año: coloca al niño de pie e inclinado, con
la cabeza más baja que el cuerpo. Pasa una mano por
sus axilas para sujetar su pecho y con la otra mano
Si no hay tos y presenta
dele hasta 5 golpes con la parte inferior de la palma de
cianosis en piel y labios, asfixia, Obstrucción
la mano en la parte alta de la espalda entre sus
agitación, perdida del completa.
omoplatos.
conocimiento.
Mayor de un año:
Iniciar las compresiones abdominales o maniobra de
Heimlich*, hasta 5 veces.
Referir a hospital de la red más cercano para su
evaluación.
Obstrucción
Estimular y facilitar que la tos se siga produciendo.
Historia de atragantamiento: parcial.
(trocitos de No dar golpes en la espalda con la intención de ayudar,
Si el niño balbucea, llora, habla comida, piezas porque el cuerpo extraño puede moverse y la
o tose, sibilancias es señal de de algunos obstrucción parcial puede convertirse en total.
que el aire está pasando por las juguetes Referir a hospital de la red más cercano para su
vías aéreas. obstruyendo la evaluación.
garganta)
139
Ahogamiento por inmersión
Ausencia de paso de aire, no se

produce salida de aire de la nariz o de Una vez es sacado del agua, la cabeza este en
la boca una posición más baja que el pecho, evitando
Palidez, piel fría que se atragante con su vómito.
Tórax y abdomen no se levantan ni Ahogado Comprobar su respiración y pulso.
bajan No respira iniciar RCP básica.
Ausencia de ruidos respiratorios
Cianosis (coloración azul de piel y Cámbiele la ropa húmeda y aíslelo del frio.
mucosas) Traslado a la sala de urgencia.
Pulso débil o ausente
Inconsciencia total.
Sonido extraño al respirar Casi
Consiente y respira acostarlo de lado, ya que
Con capacidad para toser ahogamiento
favorece la salida del agua a través de tos o
Disnea (dificultad respiratoria) sobrevive al
vómitos.
Tiraje supraclavicular e intercostal menos
Pulso normal o aumentado temporalmente Controle su respiración.
Posible inconsciencia. después de un Prevenir el enfriamiento quitarle la ropa mojada
accidente por secarlo y taparlo.
inmersión
Traslado al hospital de su red.
Medidas específicas para la prevención del síndrome de muerte súbita del

lactante (SMSL)
Es una muerte temida por los padres, no presenta síntomas, avisos, ni tiene explicación clara. Se
presenta más frecuente entre los 2 a 4 meses y sobre todo en niños y la muerte se presenta durante
el sueño.
Medidas preventivas
Acostar al bebe siempre boca arriba.
Acostar al bebe sobre un colchón firme y no utilizar almohadas, colchas ni objetos cerca de la
cara.
Evitar que él bebe duerma en la cama con otros niños o adultos
Mantener la cuna del bebe cerca, pero separada de donde duerman los padres u otras
personas.
No abrigar en exceso al bebe y comprobar que la temperatura ambiente no esté muy alta (la
temperatura ambiente debe ser confortable para un adulto con ropa ligera y él bebe no debe
estar caliente al tacto).
Mantener al bebe en un ambiente libre de humo.
Las madres deben evitar el consumo de alcohol y de drogas durante y después del embarazo.
140
Obstrucción de la vía aérea.
En el lactante: debido a su menor tamaño y manipulación, puede colocarse con la cabeza más
baja, lo que favorece la expulsión del cuerpo extraño.
Dar cinco golpes en la espalda. Se sujetará al lactante “boca abajo” (decúbito prono)
colocándolo sobre el antebrazo, que a su vez se puede apoyar sobre el muslo con la cabeza
más baja que el tronco. La maniobra puede hacerse sentado con lo que se consigue realizar el
procedimiento con mayor seguridad. Una vez colocado, se golpeará cinco veces con el talón de
la otra mano en la zona interescapular,
debiendo ser estos golpes rápidos y
moderadamente fuertes.
Dar cinco compresiones en el tórax. Sujetando
la cabeza se colocará al lactante “boca arriba”
(decúbito supino) apoyándolo sobre el otro
antebrazo. Después se darán cinco
compresiones torácicas con dos dedos (índice y medio) y en dirección a la cabeza, en el mismo
punto indicado para las compresiones cardíacas (tercio inferior del esternón), pero más fuertes
y más lentas que en la RCP. En el lactante están desaconsejadas las compresiones en la
región abdominal, ya que el riesgo de rotura de vísceras abdominales (hígado, bazo) es
elevado.
Después de cada ciclo de cinco compresiones interescapulares y torácicas, se debe reevaluar
el estado del lactante, ver si está consciente, si respira o tose y si el objeto está accesible (no
dedicar a ello más de 5-10 segundos). Si no se consigue desobstruir la vía aérea y el lactante
continúa consciente, pero con tos inefectiva se repetirán las maniobras.
Maniobra de Heimlich (niños mayores de 12 meses)

Esta maniobra consiste:
Colocarse detrás del niño y rodearle la cintura con los brazos.
Cerrar una mano y colocar el nudillo del pulgar por encima del ombligo, a nivel
de la boca del estómago, entre el ombligo y el tórax.
Toma el puño con la otra mano y realiza una fuerte presión hacia dentro y hacia
arriba, lo que provocará un aumento de la presión en el tórax, obligando a salir
el aire que queda dentro de los pulmones, arrastrando el cuerpo extraño, hasta
ser expulsado o desobstruir la vía aérea.
Si hay pérdida de la conciencia se debe proseguir como maniobras de RCP.
Todo niño o niña debe ser referido para re evaluación en el hospital de su red más cercano.
Prevención de accidentes
El personal de salud debe de hablar con la madre, padre o cuidador de los niños y niñas de manera
clara y sencilla de las siguientes recomendaciones:
Todo medicamento administrado idealmente debe ser bajo una prescripción médica y con
supervisión de los padres o cuidadores.
Seguir las instrucciones de padres o cuidadores en los juegos o actividades que realizan.
141
Nunca dejar las niñas y niños al cuidado de otros niños.
Antes de suministrar un medicamente revisar la fecha de vencimiento.
No dejar medicamentos al alcance de los niños.
Consumir alimentos frescos, recién preparados y bajo medidas higienicas.
Revisar que la temperatura del agua sea la adecuada para evitar quemaduras o hipotermia.
Procurar que consuman alimentos frescos y recién preparados.
Mantener a los niños y niñas alejados de alimentos calientes.
Evitar los juegos con objetos que puedan provocar asfixia y ahogamiento en los niños y niñas.
Los envases con sustancias tóxicas deben estar rotulados y alejados del alcance de los niños y
niñas.
No jugar con bolsas de plástico en tu cabeza por el riesgo de ahogamiento.
No dejar los juguetes u otros objetos en el suelo que puedan causar caídas o accidentes.
Evitar los juegos con objetos que puedan provocar asfixia y ahogamiento en los niños y niñas
Guarde en un lugar seguro objetos cortopunzantes como cuchillos, puntillas, clavos, tijeras,
serruchos, entre otros.
Evitar que se acerquen solos a piscinas, fuentes, pozos, lavaderos y bañeras. Utilizar mallas de
protección.
Evitar que los niños jueguen con cuerdas y cordones; y esté pendiente cuando se esconden en
baúles y armarios.
No correr o jugar en escaleras, techos o calles.
Evitar que suban a lugares peligrosos como árboles y postes.
No se debe jugar con cables de luz, conexiones eléctricas o abrir aparatos eléctricos.
Utilizar protección al andar en bicicleta, patineta, patines, entre otros. o al practicar deporte.
No debe de andar solo en lugares lejanos de tu hogar.
Poner barandas y pasamanos en las escaleras.
Enseñar a los niños y niñas a no hablar acompañar o aceptar regalos de personas que ellos
desconocen.
Dejar fuera del alcance los utensilios con líquidos calientes.
Dejar fuera del alcance depósitos que contengan veneno o plaguicidas.
Niños y niñas no deben manipular productos pirotécnicos.
A los niños o niñas se les debe evitar manipular fósforos o mecheros.
Fortalecer la educación vial en niños y niñas de acuerdo con etapa del desarrollo.
Se deben de seguir las indicaciones de los simulacros de accidentes tanto en casa como en la
escuela.
142
Evaluación oftalmológica
La Academia Estadounidense de Oftalmología y la Academia Estadounidense de Pediatría,

recomiendan la evaluación visual desde el nacimiento y en todas las visitas rutinarias de supervisión
de la salud. La anatomía y la función del niño o niña se deben controlar en visitas periódicas de
bebés y niños sanos, y la agudeza visual se debe evaluar en la etapa preescolar, así como cuando
hay una queja. Los bebés con un riesgo conocido (retinopatía del prematuro, síndrome de Down,
entre otros.) o antecedentes familiares significativos (glaucoma congénito, estrabismo) deben ser
remitidos para una evaluación adicional.
La importancia de la detección de problemas visuales en la infancia se basa en el reconocimiento de
que del 5% al 10% de los niños o niñas en edad preescolar tendrán dificultades que si no se tratan,
pueden interferir con el desarrollo adecuado de la agudeza visual.
La eliminación de causas prevenibles y curables de discapacidad visual, constituye un área de
intervención prioritaria. La edad tan temprana en que estas enfermedades suelen afectar a los niños
y niñas, tiene repercusiones permanentes e importantes en cuanto a su desarrollo educacional,
social y económico.
Examen del recién nacido o nacida

La importancia que reviste un diagnóstico temprano de patología oftalmológica en el recién nacido o
nacida es importante, pues su recuperación visual depende de un tratamiento oportuno. Utilizando
una linterna y un oftalmoscopio directo, se debe evaluar en todo recién nacido/a:
Anexos oculares: se examinará sobre todo la simetría de la abertura palpebral para descartar
ptosis, que si se la encuentra deberá ser reparada adecuada y oportunamente.
Tamaño ocular: es importante la evaluación del tamaño para descartar un probable glaucoma
congénito en el que se presenta buftalmos (ojo de buey). Este glaucoma va acompañado de
otros síntomas: epifora y pérdida de la transparencia de la córnea. El tratamiento es de
emergencia en todos los casos, razón por la cual debe ser diagnosticado desde el momento
mismo de su nacimiento.
Epifora: la causa más frecuente de este signo en el recién nacido o nacida es obstrucción de la
vía lagrimal. Se presenta porque la membrana que obstruye el conducto naso lagrimal no se ha
reabsorbido oportunamente al momento del nacimiento. Adicionalmente a la epifora, en una
obstrucción de la vía lagrimal se presenta secreción porque la limpieza de la superficie del ojo
no se realiza y la lágrima no tiene por donde drenar. El tratamiento inicialmente es clínico a base
de antibióticos ocular y masaje. Si la sintomatología no cede al cabo de 1 mes de vida se debe
referir con oftalmólogo para permeabilizar la vía mediante sondaje.
Examen del rojo pupilar: se realiza con un oftalmoscopio directo puesto en cero. Mirando a
través del lente ocular se verá toda la pupila iluminada en color rojo, lo que significa que el rayo
de luz ha llegado hasta la retina y se ha reflejado. Con este simple examen podemos descartar
toda patología, desde la córnea a la retina, que impida que una imagen sea enfocada en la
mácula, como: cataratas, retinopatía del prematuro, hemorragias vítreas, tumores intraoculares,
desprendimiento de retina, entre otros.
Detección del estrabismo: todo estrabismo, pasado los seis meses de edad, es patológico y
necesita ser tratado lo más tempranamente posible por el riesgo de ambliopía en el ojo desviado. La
desviación de un ojo antes de los 6 meses debe ser considerada patológica cuando es constante y
143
es siempre el mismo ojo el que se desvía, en este caso también debe ser derivada al oftalmólogo,
aunque el paciente tenga menos de 6 meses. El estrabismo lleva al ojo desviado a no cumplir con
su función ya que el cerebro con el objeto de eliminar la visión doble suprime la imagen del ojo
desviado y por ende éste no desarrolla visión. Es de importancia tratar lo más temprano posible
para recuperar la visión. La desviación como tal, puede ser rectificada a cualquier edad, no así la
visión que solo se la puede mejorar hasta los siete años o menos. Los padres deben conocer que
mientras más temprana sea la edad del niño o niña, es posible realizar exámenes que permitan
diagnosticar cualquier afección.
Examen del estrabismo

La técnica para su detección es la siguiente:
Sentar la niña o niño y pedirle que mantenga los dos ojos abiertos.
Colocar un objeto llamativo a 4 a 6 metros y luego pedir a la niña o niño que fije la mirada en
dicho objeto.
Cubrir alternadamente el ojo derecho e izquierdo (rompiendo la visión binocular).
Posteriormente se cubrirá el ojo derecho y se retirará la oclusión para repetir luego con el ojo
izquierdo.
No existe estrabismo cuando, con los procedimientos anteriores, el ojo no realiza ningún
movimiento de refijación; en caso de hacer algún movimiento, esto nos indicará que hay algún
problema de estrabismo.
Control oftalmológico
En edades superiores a los tres años de edad, la niña o niño sano deberá tener su primer examen
oftalmológico rutinario con el propósito de determinar su capacidad visual, y obtener su ficha médica
oftalmológica que permitirá establecer una base comparativa para el futuro. Durante la edad escolar
y colegial los chequeos deberán ser cada año, porque en esta época se inician e incrementan, en
mayor grado, todos los defectos de refracción, especialmente miopías y otras alteraciones orgánicas
de importancia, que deberán ser tratadas y corregidas. Al detectar cualquier anormalidad este debe
ser referido a la UCSFE u hospital con el pediatra, para re examinarlo y de persistir se debe de
referir al oftalmólogo.
Determinación de agudeza visual

El propósito de las pruebas de tamizaje es identificar tempranamente a las niñas o niños que
necesiten exámenes oculares especializados ulteriores y no solamente hacer el diagnóstico de los
problemas. Los signos que indican dificultad visual en edad escolar, incluyen: parpadeo, estrabismo,
frotarse o secarse frecuentemente los párpados, enrojecimiento de los ojos, cansancio visual
(astenopía), cefaleas. Aunque teóricamente pueden acompañar a trastornos de la visión, no tienen
especificidad suficiente. A los profesores se les pedirá que envíen a los niños y niñas, que
presenten estos signos, a la UCSF correspondiente.
En las niñas o niños se investigará:
o Párpados, pestañas, conjuntivas y córnea.
o Movilidad ocular. o reacciones pupilares directa o consensual a la luz.
o El reflejo óptimo del parpadeo (normalidad del nervio óptico y retina funcionantes).
o En el pre-escolar, para el examen de la visión distante, se utilizará la prueba de Snellen (juego
de la E). (ver anexo 18).
144
Clasificación por ubicación ocular en el estrabismo
http://inof.es/estrabismo-infantil-y-de-adultos/#1508256790280-6cca5488-e3c6ec28-b431
Grados de Tanner a la niña y niño menor de 10 años.

Con la escala de Tanner se describen los cambios físicos observados en genitales, mamas y vello púbico,
a lo largo de la pubertad en ambos sexos. Esta escala clasifica y se divide en cinco etapas sucesivas, que
van del niño (grado I) al adulto (grado V). Esta evaluación permite realizar una identificación precoz de
algún cambio que sugiera un problema anatómico como hormonal, de igual manera iniciará una mejor
relación médico paciente que permitirá continuar su evaluación de rutina en la adolescencia como en la
adultez.
Volumen testicular menor de 1,5 ml. Pene
Tanner I o
pequeño, de 3 cm o menos. Edad normalmente 9
prepuberal
años o menor.
Volumen testicular entre 1,6 y 6 ml. La piel del
escroto se adelgaza, se enrojece y se agranda. La
Tanner II
longitud del pene sin cambios. Edad entre 9 y 11
años.
Volumen testicular entre 6 y 12 ml. El escroto se
agranda aún más. El pene comienza a alargarse
Tanner III
hasta aproximadamente los 6 cm. Edad entre 11 y
12,5 años.
Volumen testicular de entre 12 y 20 ml. El escroto se
agranda más y se oscurece. El pene incrementa su
Tanner IV
longitud hasta los 10 cm, y hay diferenciación del
glande. Edad entre los 12,5 y los 14 años.
Volumen testicular mayor de 20 ml. Escroto y pene
Tanner V de adulto, de unos 15 cm de longitud. Edad 14 años
o mayor.
145
Desarrollo mamario y vello púbico en mujeres
Sin tejido glandular; la areola sigue los contornos
Tanner I o
de la piel del tórax. Edad normalmente de 10
prepuberal
años o menor.
Botón mamario, con una pequeña zona de tejido

Tanner II circundante glandular; la areola comienza a
ensancharse. Edad entre 10 y 11,5 años.
La mama comienza a elevarse, y se extiende
más allá de los límites de la areola, que continúa
Tanner III
aumentando, pero permanece dentro del
contorno mamario. Edad entre 11,5 y 13 años.
Elevación y aumento de tamaño de los senos;
areola y pezón forman un montículo secundario
Tanner IV
que sobresale del reborde de la mama. Edad
entre 13 y 15 años.
La mama alcanza su tamaño definitivo de adulto;
la areola vuelve al nivel de la superficie mamaria,
Tanner V
pero el pezón sigue haciendo prominencia. Edad
15 años o mayor.
Tanner I o
Sin vello púbico. Edad de 10 años o menor.
prepuberal
Pequeña cantidad de vello largo y aterciopelado con una ligera pigmentación en la base del pene y el
Tanner II
escroto (hombres) o en los labios mayores (mujeres). Edad entre 10 y 11,5 años.
El vello se vuelve más grueso y rizado, y comienza a extenderse lateralmente. Edad entre 11,5 y 13
Tanner III
años.
Las características del vello son similares a las del adulto; se extiende a través del pubis pero no
Tanner IV
alcanza los muslos. Edad entre los 13 y los 15 años.
Tanner V El vello se extiende por la superficie media de los muslos. Edad 15 años o mayor.
Desarrollo sexual en los niños y niñas de 2 al menor de 10 años

La sexualidad es una función que involucra los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y
espirituales del ser humano, que le permite relacionarse con otra persona en el nivel más profundo, le
brinda un placer que no puede obtener de otras formas y, lo más importante, le permite crear una
nueva vida que le garantiza su trascendencia.
La sexualidad infantil se manifiesta a través de su curiosidad al observar, manipular y descubrir sus

cuerpos, hacer preguntas con respecto al cuerpo humano y la reproducción, a través del juego
mediante el cual exploran sensaciones e imitan las conductas que ven a su alrededor y al identificarse
con el padre o madre, dependiendo de su sexo.
Algunos aspectos importantes del desarrollo normal de la sexualidad infantil son:
El descubrimiento de las partes del cuerpo, la autoexploración y el contacto corporal y afectivo con
otros cuerpos a través de manifestaciones físicas de cariño como lo son los besos, las caricias y
los abrazos.
El desarrollo de lazos afectivos con las personas que cuidan de los niños.
El darse cuenta de su propio sexo y las diferencias sexuales entre hombre y mujer, niña y niño.
La formulación de estereotipos y roles de género.
El interés por conocer el cuerpo adulto y de otros niños.
146
El interés por conocer sobre el origen de la vida humana y animal, la reproducción y luego las
relaciones sexuales y de pareja en los adultos.
¿Por qué es importante el apego para la sexualidad? En esta relación es donde el niño adquiere los
elementos esenciales del intercambio sexual: aprende a tocar y ser tocado, mirar y ser mirado, a
comunicarse y entender lo que dicen los demás. En esta relación de apego los niños adquieren:
Confianza básica y seguridad que les permite abrirse a contacto con el entorno físico y social.
Uso y significado de las formas de comunicación intima.
Uso y significado de las expresiones emocionales.
Capacidad de demanda cuando se sienten necesitados y de satisfacer las necesidades de los
demás.
Desarrollo psicosexual
Es el proceso de maduración de la sexualidad, entendida como un concepto amplio que incluye, en
esta etapa, conocer el propio cuerpo, reconocerse como hombre o mujer y conocer lo que ello implica
en cuanto a roles sociales.
Comprenderemos la sexualidad humana: como la expresión de múltiples manifestaciones como el
sentir, expresar, pensar, desear, hacer - actuar y establecer vínculos con las y los otros integrantes de
los grupos por los que transcurre su existencia, la sociedad y el espacio que nos alberga.
El desarrollo psicosexual se manifiesta en 3 áreas:
Biológica: aparición de los caracteres sexuales secundarios, crecimiento, desarrollo y

construcción de la corporalidad. determinado por el funcionamiento del aparato genital y los
cambios neuroendocrinológicos que implica la pubertad.
Psicológica/emocional: se manifiesta en el conocimiento, la curiosidad y las intenciones acerca
de la sexualidad. Se logra cuando la estabilidad emocional permite que se encuentre en una
persona sola, el motivo amoroso único, una serie de atributos que determinan una resonancia
afectiva duradera.
Social: comprende el involucramiento sexual efectivo con otras personas, desarrollo
psicoafectivo, conductas sexuales más frecuentes en el momento considerado. Entendido como
el nivel de maduración que posibilita actuar con responsabilidad hacia sí mismo y los demás.
Edad
Promoción de la salud sexual reproductiva Información básica
(años)
La hora del baño: se puede hablar sobre las partes del Interpreta que su sexo no cambia,
cuerpo con sus nombres apropiados, y explicar que aunque se modifique su apariencia y
dichas partes del cuerpo son privadas y que significa. otros rasgos externos.
Iniciaran las preguntas relacionadas con: el cuerpo, el Nombres correctos para las partes del
origen de la vida, el lugar por donde nacen los bebes, cuerpo de los niños y niñas.
como se hacen los bebes. Higiene adecuada de los órganos
2a3 Comienza a conocer su cuerpo. Se explora y toca sus sexuales.
años partes privada. Expresiones corporales. (Inicio de
Controla esfínteres. gestos, posturas y uso de manos, como
Inicia la identidad sexual. parte del lenguaje no verbal está
Imitan roles. íntimamente relacionado con escala
simplificada del desarrollo).
Informar de forma simple y concreta que
los bebés vienen de las mamás.
147
Edad
(años)
Aprenden cómo evolucionan los cuerpos. Reglas acerca de los límites
Cuidan de su cuerpo. personales (por ejemplo, el
mantener las partes privadas
Mejoran las relaciones con los demás.
cubiertas, no tocar las partes
Desarrollar lazos de amistad. privadas de otros niños).
Se reconoce a sí mismo como niño o niña, se les debe Se les debe explicar el niño y la
explicar que son diferentes pero que tiene el mismo valor. niña pertenecen a diferentes
Preguntan por qué el niño usa pelo corto y la niña usa sexos pero que tienen el mismo
ganchos. valor.
Se identifica con algunas conductas asociadas al rol Dar respuestas simples y claras a
masculino o femenino de su contexto social. todas las preguntas acerca del
cuerpo y las funciones corporales.
Muestra curiosidad por el cuerpo de los otros y las
diferencias entre niños y niñas. Trabajar en promover que “tu
4a5 cuerpo es tuyo, te pertenece y se
Muestran interés en explorar y conocer su cuerpo; tocar sus
años respeta.”
genitales.
Enseñar el auto cuido se sus
Muestran las partes privadas a otras personas. partes íntimas lo que incluye el
Tratan de tocar los pechos de la madre u otras mujeres. evitar que otras personas les
Se quitan la ropa y les gusta estar desnudo. toquen.
Los niños van aprendiendo los
Tratar de mirar cuando otras personas están desnudas o
desvistiéndose (por ejemplo, cuando están en el baño). aspectos de la sexualidad con un
ritmo que depende de cada uno de
Hacer preguntas acerca de su cuerpo (y el cuerpo de otras ellos, con unos niveles de
personas) y las funciones corporales.
curiosidad e interés distintos. El
Hablan con otros niños de la misma edad acerca de grado de interacción que haya
funciones corporales como “pupú” y “pipí”. tenido la familia frente a las
demandas de saber, influye en
esta interacción.
Se afianza la identidad sexual. Explicaciones simples acerca de

Prefiere jugar con compañeros o compañeras de su mismo cómo crecen los bebés dentro del
sexo. vientre de las madres y acerca del
Tiene mayor capacidad de razonamiento, conductas más proceso de nacimiento.
maduras. Reglas acerca de los límites
Es conocido como el periodo edípico. Interés marcado personales (como, el mantener las
erótico creciente focalizado al cuidador del sexo opuesto. partes privadas cubiertas, no tocar
Realiza juegos que se relacionan con él o ella como niño o las partes privadas de otros niños).
6a7 niña en la sociedad. Dar respuestas simples a todas
años Manifiesta mayor curiosidad frente a la sexualidad y las preguntas acerca del cuerpo y
comprende que es un tema que los adultos manejan con las funciones corporales.
cierto grado de secreto. Puede que sientas una sensación
Piden explicación si alguien debe de tocar sus partes agradable cuando te tocas las
privadas, y quienes deben de hacerlo (Asociado al cuidado partes privadas.
o examen físico). Practica normas de convivencia y
Disfruta realizando actividades que lo mantienen ocupado, valores con equidad, respeto y
como pintar, dibujar y otras. colaboración en los diferentes
contexto familiar y escolar.
148
Edad
(años)
Forma la opinión de sí mismo o sí misma a partir de lo que le Explicar que las niñas y los niños
comunican sus adultos cercanos. tienen igualdad de
Entiende y sigue órdenes con facilidad. oportunidades al realizar
Respeta turnos y reglas en los juegos. diversas actividades sin
Saluda, se despide y usa el “por favor” y “gracias”. distinción ni discriminación de
Comparte con sus compañeros y compañeras. sexo.
Le gusta jugar solo o con amigos. Enseñar a expresar y practicar
aprecio, respeto, tolerancia,
Reconoce y expresa varias emociones.
solidaridad, responsabilidad
Elige a sus amigos y amigas.
sentimientos y valores a todas
Puede consolar a sus amigos o amigas cuando están tristes. las expresiones de la diversidad
Participa en juego de roles, realizando tareas del hogar y la humana, en el contexto familiar,
escuela. escolar y comunitario.
6a7 Respeta, cuida y valora sus cuerpos y de los otros y las otras. Desarrollo de habilidades para la
años Distingue lo que es bueno y lo que es malo. vida, para prevenir las diversas
Identifica maltrato físico y verbal. formas de vulneración de
Dice acontecimientos de la vida diaria con personas de derechos.
confianza. Enseñar sus derechos y deberes
Reconoce que nadie puede obligarle a guardar secretos de según LEPINA.
cosas que les hagan sentir mal.
Conoce su nombre completo, dirección y teléfono.
Es la edad de “latencia”. Disminuye el interés sexual. Va
desde los 6 años hasta la pubertad, cuando los niños
demuestran un interés sexual más franco. En esta época ya
no hay tanto interés en tocar ni en mostrar los genitales,
porque piensan que son malos. La vergüenza o el pudor
sexual aparece.
Muestra mayor interés por niños o niñas del sexo opuesto. Se debe reforzar labor educativa
Maneja más conceptos y lenguaje (adecuado e inadecuado) sobre el respeto a las personas
asociados a la sexualidad. de su mismo o diferente sexo,
Tocarse las partes privadas a propósito (masturbación). de ser necesario apoyarse de
Jugar con niños de la misma edad en juegos que involucran consejeros para el abordaje de
comportamiento sexual (como “verdad o consecuencia”, la temática que incluya la
“jugar a la familia”, o al “novio/novia”). amplitud de conceptos sobre
Tratar de mirar a otras personas cuando están desnudas o sexualidad, como son la
desvistiéndose. disciplina, diversidad,
8a9
masturbación, entre otros.
años Puede comenzar a tener cambios en su cuerpo por efecto del
inicio de la función de las hormonas sexuales Orientación a los padres de
Ej.: Aumento de las mamas en las niñas, crecimiento del cómo incluir dentro de la
escroto y ensanchamiento del pene en los niños, crecimiento conversación con sus hijos de
de vellos en el pubis o en las axilas, aumento de la forma sencilla sin incluir
sudoración, granitos en la cara. Algunas niñas pueden tener conceptos errados sobre los
su primera menstruación, alrededor de los 10 años. cambios “acelerados” o
(Evaluación de Tanner). “retrasos” que puede percibir la
niña o niño sobre su desarrollo
físico.
149
Edad
(años)
Aumento en el número de relaciones Debe reconocer la importancia del
interpersonales. cuidado de sus órganos de su cuerpo.
Es capaz de entender lo que piensan y sienten otras Debe realizar hábitos higiénicos
personas. corporales adecuados.
Puede pensar acerca de lo que le pasa y siente. Motivar a adquirir responsabilidades y
La letra manuscrita es legible. compromisos en el cuidado de su
Incentivar la reflexión respecto a valores sociales entorno.
como la tolerancia, disciplina, honestidad, Responder a sus preguntas espontáneas
solidaridad, diversidad. evitando hacerlo bajo pre conceptos
Analiza los comportamientos de roles, aprendizaje errados, es mejor dejar pendiente hasta
8 a 9 sobre papel de la niña o niño. que tenga una base más sólida de
años Participa en todas las actividades de la casa conocimientos.
dependiendo la actividad niño y niña y que tipo de Al decidir mostrar sus emociones se
actividad espera que tenga una percepción
Manifiesta sus emociones. adecuada por parte de sus pares o
Identifica o refiere muestras de violencia de género adultos, nunca inhibirlos a través del
como el maltrato y/o abuso sexual, puede ocultar menosprecio o la burla.
lesiones. Se debe de prestar completa atención
sobre hallazgos evidenciados o
manifiestos de algún tipo de maltrato o
abuso por parte de la niña o niño. Aplica
para cualquier edad.
Sentido del placer y preocupación de su apariencia Aclarar cambios asociados a la pubertad.

física. De nuevo reforzar sobre los cambios que
Se masturba. pueda percibir como acelerados o lentos
que manifiesta su cuerpo; es importante
Se interesa por el sexo opuesto cumplir con los controles por médico,
Mirar fotos de personas desnudas o semidesnudas especialista y enfermería según
corresponda, para una correcta
Ver/escuchar material de contenido sexual a través
evaluación y consejería, con el objetivo
de los medios de comunicación (televisión, películas,
de disminuir su ansiedad.
juegos, Internet, música, entre otros.)
Las relaciones amorosas al ser discutida
Quiere más privacidad (por ejemplo, rehusar a con los padres se deben basar en sus
desvestirse delante de otras personas) y resistirse a derechos sexuales y reproductivos.
9 a 12 hablar con los adultos acerca de temas sexuales
Dejar que el niño o la niña plantee dudas,
años.
Empezar a sentir atracción sexual e interés hacia dando el espacio para escuchar su
otros niños o niñas de su edad. posición y conceptos adquiridos, sin
manifestar rechazo o desprecio a ellos.
Se debe dejar claro como padres que
temas como la masturbación si es
incómodo es importante reconocerlo y
debe de verse como una oportunidad
entre ambos de aclarar dudas. Por
supuesto se debe de trabajar el concepto
de placer como fuente de autocuido, para
no relacionar como solo encuentros
sexuales.
150
Evaluar, Clasificar y Tratar vulneración de Derechos en niñas y niños
menores de 10 años
Se entiende por vulneración de derechos a cualquier práctica que, por acción u omisión de terceros,
transgredan los derechos de las niñas y niños.
De acuerdo con la Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia (LEPINA), los derechos y
garantías otorgados por esta ley serán reconocidos a toda persona desde el instante de la concepción
hasta los dieciocho años.
Los Derechos de supervivencia y crecimiento integral contemplados en el capítulo I, de la LEPINA, son:
1. Derecho a la vida. 16. Derecho a la identidad.

2. Derecho a la protección de la persona por 17. Derecho a la identificación.
nacer.
18. Derecho a conocer a su madre y padre y ser
3. Derecho a un nivel de vida digno y adecuado. criados por ellos.
4. Derecho a la salud.
19. Derecho a mantener relaciones personales
5. Derecho a la lactancia materna.
con su madre y padre.
6. Derecho a la seguridad social.
20. Derecho a ser criado en familia.
7. Derecho a un medio ambiente sano.
8. Derecho a la integridad personal. 21. Derecho a la educación y cultura.
9. Derecho de reunificación familiar. 22. Derecho a la educación gratuita y obligatoria.
10. Derecho al honor, imagen, vida privada e 23. Derecho al descanso, recreación,
intimidad. esparcimiento, deporte y juego.
11. Derecho de rectificación o respuesta. 24. Derecho de petición.
12. Derechos de refugio y asilo. 25. Derecho a la libertad de expresión.
13. Derecho de acceso a la justicia. 26. Derecho a opinar y ser oído.
14. Derecho a la protección en el trabajo. 27. Derecho a acceso a la información.
15. Derecho al libre desarrollo de la personalidad.
151
Para la detección y atención de vulneración de derechos en niñas y niños
menores de 10 años, se debe realizar lo siguiente:

Una o más de las siguientes situaciones Restituir los derechos relacionados a la salud
observadas en el niño o niña: de la niña o niño.
No tiene registro en la alcaldía municipal. Brindar educación sobre Derechos de la

niñez y leyes que los protegen.
No tiene nombre.
Consejería en lactancia materna e incluir
No inscrito en control de niño sano. prevención del descuido, trato negligente,
No vacunación o esquema incompleto. maltrato físico, psicológico y el abuso sexual.
Ausencia de lactancia materna exclusiva Promover la estimulación del desarrollo y
sin justificación. alimentación de acuerdo a la edad de la niña
o niño.
Madre, padre o responsable no cumple
con los cuidados básicos del recién Promover y orientar para la inscripción en el
nacido. registro de nacimiento.
Vulneración de
Alimentación inadecuada de acuerdo a la derechos Documentar en el expediente clínico.
edad de la niña o niño. En caso de incumplimiento o reincidencia de
Persiste en la niña o el niño la no vulneración de derechos:
ganancia de peso y talla de acuerdo a la Dar aviso a Juntas de Protección. (si no es
edad. posible la respuesta inmediata de la Junta de
Existe morbilidad en la niña o niño y la Protección, en caso de emergencia por salud
madre se niega a cumplir indicaciones de la niña o niño, a PNC.
médicas. Si existe delito a FGR o a la PNC y además a
Niña o niño en mala condiciones de la Junta de Protección correspondiente.
higiene.
No está inscrito en la escuela.
Felicitar a la madre, padre o cuidador.

Reforzar conocimientos en el tema de
Cumple con todos los derechos antes derechos de la niñez, leyes que los
Cumplimiento de
mencionados. protegen.
Derechos
Orientación sobre patrones de crianza
libres de violencia, prevención de violencia
y accidentes.
152
Evaluar, Clasificar y Tratar por maltrato físico, maltrato psicológico y abuso
sexual a la niña y niño menor de 10 años
Para la detección de las diferentes formas de violencia, se evaluará a las niñas y niños de 0 hasta el
menor de 10 años. Ante la presencia de los siguientes factores de riesgo, considerar la posibilidad de
cualquier forma de maltrato o abuso sexual, para lo cual se debe Aplicar la Norma y Lineamientos
técnicos de atención integral a todas las formas de violencia.
Factores Sociales
Vivir en centros de protección.

Ser hija o hijo no deseado o no planeado. Niños que quedan al cuidado de personas
Antecedentes de abuso sexual. no aptas (otros niños o adultos mayores).
Vivir con uno solo de sus padres. Niños que se mantienen en los lugares de
Existencia de violencia intrafamiliar. trabajo de los padres o en la calle.
Padres separados. Padres o cuidadores sin fuentes de trabajo.
Padres drogadictos o alcohólicos. Hijos de padres migrantes.
Madre soltera. Hijos de padres en violencia social.
Madre trabajadora del sexo.
Presencia en la familia de padrastro o madrastra.
Propios del niño:

Prematurez o estado de vulnerabilidad propios de la infancia
Presencia de anomalías congénitas.
Niños con problemas de discapacidad física o mental.
Hiperactividad
Para la atención integral en salud de niñas y niños en situación de violencia, se clasificará de la

siguiente manera:
Abuso físico (maltrato físico).

Abuso psicológico (maltrato psicológica).
Abuso sexual.
Negligencia y abandono.
Situación de trabajo infantil.
Situación o dependencia de calle.
Situación de explotación sexual comercial (ESCNNA).
Para el registro del diagnóstico de violencia en el expediente clínico y el Registro Diario de Consultas
Preventivas y ambulatorias, se utilizará la clasificación de acuerdo a CIE-10, para establecer los
códigos relacionados a la problemática de la violencia. (Ver Anexo No. 2 de los Lineamientos Técnicos
de Atención a Todas las formas de violencia). Cuando el diagnóstico se encuentre relacionado a la
condición de: trabajo Infantil, situación de calle, explotación sexual comercial (ESCNNA) o trata de
personas, se deberá anotar en el expediente clínico y en la columna 37, en lo referente a “condición”
del Registro Diario de Consulta Ambulatoria:
Número 1 si la niña o niño se encuentra en situación de calle.
Número 2 en condición de trabajo infantil.
Número 3 en condición de trata de personas.
153
Número 4 en condición de explotación sexual comercial.
No olvidar que en los casos de abuso físico y sexual se registrará también la causa externa.
PREGUNTE Y DETERMINE OBSERVE
Reacciones violentas o respuestas a la defensiva por

Sospecha de abuso sexual: ITS, flujo vaginal, IVU a
parte de los cuidadores.
repetición, dolor, lesiones en ano o área genital,
Antecedentes violencia intrafamiliar. sangramiento genital, dolor al defecar o
Niño o niña conviviendo en ambiente de violencia incontinencia fecal.
intrafamiliar Lesiones localizadas en diferentes lugares del
Desnutrición proteica energética en medio de adultos cuerpo y en diferente grado de recuperación.
bien nutridos. Lesiones sugestivas de maltrato físico grave.
Controles infantiles irregulares sin justificación, Lesiones compatibles de maltrato físico que
negación a cumplir tratamientos y/o vacunar a la niña comprometen o no la vida del paciente.
o niño.
Lesiones que no pueden explicarse por la historia
Higiene: constantemente sucio, mala higiene corporal. clínica que proporcionan los familiares.
Aspecto de abandono, contrastado con buena higiene
Presencia de marcas con patrones regulares que
de cuidadores.
semejan la forma del objeto utilizado para producir la
Problemas físicos o necesidades médicas y lesión.
odontológicas no atendidas o ausencia de cuidados
Fracturas de cráneo, costillas, metáfisis de huesos
médicos y odontológicos rutinarios.
largos.
Retraso en el desarrollo.
Hematomas subdurales, hemorragia retiniana o
Etno prácticas nocivas realizadas en la niña o el niño. subaracnoidea.
Alteraciones en el comportamiento de la niña o el Reacciones violentas, respuestas a la defensiva por
niño: trastornos del sueño, alimentación, desempeño parte de los cuidadores o insistencia en permanecer
escolar, regresiones en hábitos de evacuaciones. cerca de la niña o niño durante la consulta médica.
La persona que acompaña a la consulta a la niña o Alteraciones emocionales de la niña o niño que
niño desconoce datos básicos de ellos. indican maltrato psicológico: ansiedad, insomnio,
Observe en la familia si existe: enuresis, pesadillas, temor, trastornos de
alimentación, retraso en el desarrollo, pobre
Abuso de alcohol o drogas de los padres o
desempeño escolar.
cuidadores.
Conductas de uso de drogas o alcohol por parte de
El niño o niña con historia de permanecer largos
los padres o cuidador.
períodos solo o al cuido de personas no aptas (otras
niñas o niños, adolescentes, adultos mayores).
154
Clasifique si existe maltrato físico, sexual y/o psicológico en la niña o niño
menor de 10 años
Uno o más de las siguientes condiciones:
Aplicar Lineamientos técnicos de atención
Conductas agresivas por parte de los padres o
integral en salud a todas las formas de
cuidadores.
violencia.
Lesiones sugestivas de maltrato físico que comprometen
Niñas o niños mayores de seis años aplicar
o no la vida del paciente:
hoja de tamizaje para la detección de
Lesiones localizadas en diferentes lugares del cuerpo y en
violencia.
diferente grado de recuperación que hacen sospechar
Todo caso de sospecha de abuso sexual debe
maltrato físico y que no pueden explicarse por la historia
ser referido al hospital correspondiente.
clínica que proporcionan los familiares.
Estabilizar y atender oportunamente lesiones
Presencia de marcas con patrones regulares que semejan
Sospecha que comprometan la vida de la niña o niño y
la forma del objeto utilizado para producir la lesión.
de abuso referir al hospital correspondiente, así como, si
Fracturas de cráneo, costillas, metáfisis de huesos largos.
físico, existiera riesgo en el ambiente familiar y para
ITS, flujo vaginal, IVU a repetición, dolor y/o lesiones en evaluación forense.
sexual, y/o
ano y/o en área genital, sangramiento genital, dolor al
abuso Si las lesiones no comprometen la vida de la
defecar, incontinencia fecal o urinaria.
psicológico. niña o niño y no hay riesgo familiar:
Conductas que denotan posible abuso sexual, físico o
Atender lesiones.
psicológico como: ansiedad, depresión, temor, pesadilla,
Referir a psicólogo o profesional capacitado.
trastornos del sueño o alimentación.
Dar aviso a: FGR o PNC, Juntas de
Padre, madre o cuidador solicita evaluación médica por
Protección de Niñez y de la Adolescencia.
sospecha de abuso sexual.
Seguimiento del caso:
Sospecha de que la persona que acompaña o se
responsabiliza de la niña o niño, sea de manera ilegal. (no Consejería, reforzando comportamientos
conoce datos básicos de la niña o niño). positivos de buen trato y cuidado.
Derechos de la niñez y adolescencia, leyes
que los protegen.
Uno o más de las siguientes condiciones:
Desnutrición
Controles infantiles irregulares sin Justificación.
Riesgo en el desarrollo psicomotor de la niña o niño.
Higiene: constantemente sucio, escasa higiene corporal.
Problemas físicos o necesidades médicas y odontológicas Consejería:
no atendidas o ausencia de cuidados médicos y Prevención de violencia:
odontológicos rutinarios. Promover patrones de crianza libre de
Niña o niño en
No aceptación de referencia a nivel hospitalario por violencia.
sospecha de
enfermedad grave Reforzar el respeto y garantía de los
negligencia,
Abuso de alcohol o drogas de los padres o cuidadores y/o derechos de la niñez.
abandono o
convivientes Leyes que protegen a la niñez y
en riesgo de
Niñas y niños que permanecen solos o al cuidado de adolescencia.
enfrentar
personas no aptas (otros niños, adultos mayores, violencia. Seguimiento del caso:
cuidadores consumen alcohol o drogas) Atención psicológica de ser necesario.
Niñas y niños con quemaduras, heridas por traumas e Dar aviso a: Juntas de Protección de Niñez y
intoxicaciones de la Adolescencia.
Antecedentes de violencia intrafamiliar
Padres en violencia social
No inscrito en la escuela
Niña o niño en situación de calle
Niña o niño en situación de trabajo infantil.
Dar consejería sobre:
- Patrones de crianza libre de violencia.
Niña o niño sin
- Derechos de las niñas y niños.
No se observa en la niña o niño, ninguna condición que riesgo de
- Leyes que protegen a la niñez.
indique riesgo de enfrentar violencia. enfrentar
- Instituciones que protegen a la niñez.
violencia
- Prevención de los diferentes tipos de
violencia.
Para la dispensarización debe de evaluarse el maltrato, la sospecha de maltrato o de violencia y clasificar en grupo
dispensarial II si hay evidencia del riesgo, en grupo dispensarial III si hay evidencia de lesiones físicas o mentales
en el momento de la evaluación y grupo dispensarial IV si hay secuelas de maltratos anteriores ya sean físicos o
psicológicos de acuerdo a esto programar la frecuencia de seguimiento según Lineamientos técnicos para los Ecos
Familiares y Ecos Especializados.
155
Evaluar, Clasificar y Tratar problemas en salud mental en las niñas y niños
menores de 10 años
Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia
y adolescencia
Trastornos del desarrollo (niños y niñas menores de 5 años)
Trastorno del desarrollo es un término amplio que cubre trastornos tales como la discapacidad
intelectual / retraso mental, así como los trastornos generalizados del desarrollo, incluyendo el autismo.
Generalmente, comienzan en la infancia con una alteración o retraso de las funciones relacionadas con
la maduración del sistema nervioso central y tienen un curso constante, a diferencia de las remisiones y
recaídas que tienden a caracterizar a muchos otros trastornos mentales. A pesar de que tienen su
inicio en la infancia, los trastornos del desarrollo tienden a persistir hasta la edad adulta.
Los trastornos del desarrollo y de aprendizaje son una categoría de los problemas de salud mental que
comprende a los niños que tienen dificultades para alcanzar las funciones tempranas del desarrollo, por
ejemplo: las habilidades del lenguaje, de la comunicación, de la socialización y motoras. Debido a que
el objetivo del tratamiento es ayudar al niño niña, a maximizar sus capacidades y, a la vez, prevenir la
aparición de cualquier problema es muy importante que el diagnostico de cualquier retardo o trastorno
del desarrollo se realice tan pronto como sea posible. Las conductas antes mencionadas también se
observan a menudo en personas con discapacidades intelectuales.
¿Tiene el niño un retraso en el desarrollo y aprendizaje?

Evalúe al niño usando indicadores o escalas de Inicie el psicoeducación familiar.
desarrollo:
Considere la formación en habilidades
Su inicio es antes de los 3 años de edad o
para padres.
primera infancia
Determine la edad en la cual comenzó a Informe sobre los servicios educativos y
reírse, a sentarse, a pararse solo, a sociales disponibles y colabore con
caminar, a hablar, a entender instrucciones ellos.
y a comunicarse con otros). Póngase en contacto con la escuela y
Anomalías en la comunicación (por ejemplo, ofrezca consejo
falta del uso del lenguaje social falta de Evalúe el nivel actual de funcionamiento
flexibilidad en el uso del lenguaje) Riesgo en el adaptativo con apoyo del especialista
Patrones restringidos, repetitivos desarrollo y
aprendizaje Trate las condiciones asociadas:
(estereotipados) de conducta, intereses y deficiencias visuales y auditivas
actividades.
Brinde apoyo de manera anticipada a
El tiempo, la secuencia y dirección de estas
situaciones difíciles de la vida
características.
Pérdida de habilidades previamente Ayude a promover y proteger los
adquiridas. derechos humanos del niño y de la
Historia familiar de trastornos del desarrollo. familia.
Presencia de deficiencias visuales y Brinde apoyo a los cuidadores.
auditivas. Brinde seguimiento constante.
Epilepsia. Refiera a un especialista sino hay
Signos concomitantes de dificultades mejoría (psiquiatra o psiquiatra infantil) o
motoras o parálisis cerebral. el caso requiera manejo farmacológico.
Habilidades sociales (espectro autista) autoestima y resiliencia

Las habilidades sociales son un conjunto de capacidades que permiten el desarrollo de un repertorio de
acciones y conductas que hacen que las personas se desenvuelvan eficazmente en lo social. Estas
habilidades sociales en niños son algo complejo ya que están formadas por un amplio abanico de
ideas, sentimientos, creencias y valores que son fruto del aprendizaje y de la experiencia. Todo esto va
156
a provocar una gran influencia en las conductas y actitudes que tenga la persona en su relación e
interacción con los demás.
Es fundamental prestar especial atención al desarrollo de habilidades sociales, ya que en primer lugar
son prescindibles para la adaptación de los niños y niñas al entorno en el que se desarrollan sus vidas,
y posteriormente estas habilidades le van a proporcionar las herramientas para desenvolverse como
adultos en la esfera social, siendo la base clave para sobrevivir de manera sana tanto emocional como
laboralmente.
La falta o escaso desarrollo de las habilidades sociales, puede ser algo doloroso para la persona. Los
seres humanos vivimos en sociedad, es parte de nuestra naturaleza, es por ello que la comprensión de
las relaciones y de las demás personas es algo imprescindible para una vida emocionalmente sana. Y
esto tiene repercusión en los demás ámbitos de la vida, escolar, laboral, sentimental, personal, entre
otros.
Puntos claves de las habilidades sociales

Se adquieren a través del aprendizaje. No son innatas, los niños y niñas desde el nacimiento
aprenden a relacionarse con los demás.
Son reciprocas, estas habilidades requieren para su desarrollo la relación con otras personas.
Incluyen conductas verbales y no verbales. Es tan importante lo que se dice como otros aspectos
que no se dicen.
Están determinadas por el reforzamiento social, sea este positivo o negativo. Determinadas
conductas se repiten si tienen un refuerzo positivo y se dejan de presentar si el reforzamiento es
negativo.
Están interrelacionadas con el autoconcepto y la autoestima. Son resultado de las interacciones
sociales. Lo que influye en las diferentes conductas que manifestara la persona en su medio social.
Son necesarias para el desarrollo integral de las personas. La persona se desarrolla y aprende en
interacción con los demás.
Habilidades sociales básicas:

1. Apego: capacidad de establecer lazos afectivos con otras personas.
2. Empatía: capacidad de ponerse en el lugar del otro y entenderle
3. Asertividad: capacidad de defender los propios derechos y opiniones sin dañar a los demás
4. Cooperación: capacidad de colaborar con los demás para lograr un objetivo común.
5. Comunicación: capacidad de expresar y escuchar sentimientos, emociones, ideas, entre otros.
6. Autocontrol: capacidad de interpretar las creencias sentimientos propios y controlar los impulsos.
7. Comprensión de situaciones: capacidad para entender las situaciones sociales y no tomarlas
como algo personal, o culparse de determinadas cosas.
8. Resolución de conflictos: capacidad para interpretar un conflicto y sacar alternativas de solución al
mismo.
Pautas para el desarrollo de habilidades en niños y niñas

Las habilidades para afrontar con éxito de forma sana las relaciones con los demás se desarrollan
progresivamente a lo largo de la infancia. En este período se producen las estrategias que van a ser las
bases de las futuras relaciones de adultos, ya sean de amistad, de pareja, laborales, entre otros. Las
actividades a desarrollar son:
Cuidar la autoestima de los pequeños. Ayudarles a formar una imagen positiva de si mismos, para
ello criticar la acción y no a la persona; proponerles metas que sean realistas y adecuadas a su
edad; utilizar los elogios pero que sean realistas.
Transmitir valores a los niños y niñas. Deben aprender a valorarse a si mismos y a los demás.
157
Enseñarles a respetar, tolerar y escuchar.
Servir de ejemplo para ellos, en las relaciones con ellos y ellas se debe actuar de forma coherente
y transmitiendo lo que se quiere que realicen ellos.
Fomentar la capacidad de escuchar y entender a los demás. Para ello se les debe escuchar y
enseñarles a escuchar a los demás. Que entiendan que se puede aprender muchas cosas, si
escuchamos lo que los demás nos dicen.
Emplear los refuerzos. Se debe reforzar socialmente aquellas conductas adecuadas como
escuchar a otros o responder con educación, en esos casos interactuamos socialmente con los
pequeños. Reforzar negativamente las conductas inadecuadas, los gritos, la falta de escucha, no
interactuando con ellos en estos casos.
Dotar a los niños y niñas de un ambiente rico en relaciones. Es importante que los pequeños
tengan diferentes experiencias sociales, para que experimenten, aprendan y pierdan el miedo a
determinadas situaciones.
Animar a los niños y niñas a participar en diferentes grupos o hacer actividades con otras personas,
sin que sea necesaria la presencia de los adultos. Es importante que niños y niñas aprendan a
desenvolverse solos, sin la protección de los adultos.
Trastornos del espectro autista

Los trastornos del espectro autista (TEA) son una discapacidad del desarrollo que puede provocar
problemas sociales, comunicacionales y conductuales significativos. A menudo, no hay indicios en el
aspecto de las personas con TEA que los diferencien de otras personas, pero es posible que quienes
tienen un TEA se comuniquen, interactúen, se comporten y aprendan de maneras distintas a otras
personas. Las destrezas de aprendizaje, pensamiento y resolución de problemas de las personas con
TEA pueden variar; hay desde personas con muy altos niveles de capacidad y personas que tienen
muchas dificultades. Algunas necesitan mucha ayuda en la vida diaria, mientras que otras necesitan
menos.
Actualmente, el diagnóstico de TEA incluye muchas afecciones que solían diagnosticarse por separado
e incluyen el trastorno autista, el trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera y
el síndrome de Asperger. Hoy en día, a todas estas afecciones se las denomina trastornos del espectro
autista.
Signos y síntomas
Las personas con un TEA a menudo tienen problemas con las destrezas sociales, emocionales y de
comunicación. Es posible que repitan determinados comportamientos o que no quieran cambios en sus
actividades diarias. Muchas personas con TEA también tienen distintas maneras de aprender, prestar
atención o reaccionar ante las cosas. Algunos de los signos comienzan durante la niñez temprana y,
por lo general, duran toda la vida.
Los niños o adultos con TEA podrían presentar las siguientes características:
No señalar los objetos para demostrar su interés (por ejemplo, no señalar un avión que pasa
volando).
No mirar los objetos cuando otra persona los señala.
Tener dificultad para relacionarse con los demás o no manifestar ningún interés por otras
personas.
Evitar el contacto visual y querer estar solos.
Tener dificultades para comprender los sentimientos de otras personas y para hablar de sus
propios sentimientos.
Preferir que no se los abrace, o abrazar a otras personas solo cuando ellos quieren.
Parecer no estar conscientes cuando otras personas les hablan, pero responder a otros sonidos.
158
Estar muy interesados en las personas, pero no saber cómo hablar, jugar ni relacionarse con ellas.
Repetir o imitar palabras o frases que se les dicen, o bien, repetir palabras o frases en lugar del
lenguaje normal.
Tener dificultades para expresar sus necesidades con palabras o movimientos habituales.
No jugar juegos de simulación (por ejemplo, no jugar a “darle de comer” a un muñeco).
Repetir acciones una y otra vez.
Tener dificultades para adaptarse cuando hay un cambio en la rutina.
Tener reacciones poco habituales al olor, el gusto, el aspecto, el tacto o el sonido de las cosas.
Perder las destrezas que antes tenían (por ejemplo, dejar de decir palabras que antes usaban).
Diagnóstico
Los diagnósticos de los trastornos del espectro autista pueden ser difíciles de hacer debido a que no
existen pruebas médicas, como un análisis de sangre, para diagnosticarlos. Para llegar a un
diagnóstico, los médicos observan el comportamiento y el desarrollo del niño.
A veces, los TEA pueden detectarse a los 18 meses de edad o incluso antes. A los 2 años de edad, el
diagnóstico realizado por un profesional con experiencia puede considerarse muy confiable. Sin
embargo, muchos niños no reciben un diagnóstico final hasta que son mucho más grandes. Este
retraso significa que hay niños con TEA que podrían no obtener la ayuda temprana que necesitan.
Tratamiento:
No existen medicamentos que puedan curar los TEA, ni tratar los síntomas principales. Sin embargo,
existen medicamentos que pueden ayudar a algunas personas que tienen un TEA a funcionar mejor.
Por ejemplo, algunos medicamentos pueden ayudar a controlar los altos niveles de energía, la
incapacidad para concentrarse, la depresión o las convulsiones. El plan de tratamiento debe ser
individualizado e interdisciplinario. Lo siguiente se presenta de manera informativa, pues es el
facultativo de la especialidad quien indicará cada manejo.
Agresión irritabilidad:
Risperidona 0.25 mg/día en peso menor a 50 Kg y hasta 1.5 mg en peso mayor a 50 Kg
Haloperidol 0.01 a 0.03 mg/kg/día
Valproato 20-60 mg/kg/día (dos a tres dosis diarias.
Carbamacepina 15-30 mg/kg/día (dos a tres dosis diarias)
Ansiedad:
Imipramina 1-2.5 mg/kg/día
Valproato 20-60 mg/kg/día (dos a tres dosis diarias).
Inatención-hiperactividad-impulsividad:
Metilfenidato 0.3-1.2 mg/kg/día (dos a tres dosis diarias)
Risperidona 0.25 mg/día en peso menor a 50 Kg y hasta 1.5 mg en peso mayor a 50 Kg.
Estereotipias:
Risperidona 0.25 mg/día en peso menor a 50 Kg y hasta 1.5 mg en peso mayor a 50 Kg
159
Análisis conductual aplicado:
Un enfoque de tratamiento destacable para las personas con TEA se denomina análisis conductual
aplicado (ABA). El ABA fomenta los comportamientos positivos y desalienta los negativos a fin de
mejorar una variedad de destrezas. Se hace seguimiento y se mide el progreso del niño.
Tratamiento y educación de niños con autismo y discapacidades de la comunicación relacionadas
(TEACCH) El método TEACCH utiliza pistas visuales para enseñar destrezas. Por ejemplo, las
tarjetas con imágenes pueden ayudar a enseñarle a un niño cómo vestirse dividiendo la información
en pasos pequeños.
Terapia ocupacional
La terapia ocupacional enseña destrezas que ayudan a la persona a vivir de la manera más
independiente posible. Estas destrezas pueden incluir vestirse, comer, bañarse y relacionarse con
las personas.
Terapia de integración sensorial

La terapia de integración sensorial ayuda a la persona a lidiar con la información sensorial, como lo
que ve, escucha y huele. La terapia de integración sensorial puede ayudar al niño al que le molestan
ciertos sonidos o que no quiere que lo toquen.
Terapia del habla

La terapia del habla ayuda a mejorar las destrezas de comunicación de una persona. Algunas
personas pueden aprender destrezas de comunicación verbal. Para otras, el uso de gestos o
paneles con imágenes es más realista.
Trastornos de la conducta en niños y niñas de 5 años al menor de 10 años.

Se refiere a aquellas alteraciones del comportamiento que se alejan notablemente de aquel esperado
para la edad y para el desarrollo cognoscitivo, psicoafectivo y social.
Definición:
La expresión trastornos de la conducta agrupa a una gran variedad de manifestaciones sintomáticas
que alteran de manera importante el desempeño social, escolar y familiar del niño o niña, para
considerarlas como tales deben cumplir con las siguientes características:
- Que interfieran de manera importante con la adquisición de normas y pautas sociales y reaccionen
en contra de ellas.
- Que no correspondan a reacciones comportamentales en el marco de otra entidad patológica
especifica (depresión, psicosis infantil, trastornos de ansiedad, entre otros)
- Que se manifieste según la edad cognoscitiva y social del niño.
Los trastornos de la conducta representan un término amplio que incluye trastornos más específicos,
tales como el trastorno de hiperactividad o el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) u otros trastornos conductuales. Los síntomas conductuales presentan diferentes niveles de
gravedad y son muy comunes en la población. Solamente los niños que tienen un grado de moderado
a grave de dificultades psicológicas, sociales, educativas u ocupacionales en múltiples entornos deben
recibir el diagnóstico de trastornos de la conducta. En algunos niños con trastornos de la conducta, el
problema persiste hasta la edad adulta.
160
¿Tiene el niño o niña problemas con la falta de atención y actividad excesiva?
Falta de atención: Ofrezca psicoeducación familiar

Suspensión de las tareas antes de Considere la formación en habilidades para
tiempo. padres
Dejar las tareas sin terminar Contacte al maestro del paciente para hacer plan
Cambios frecuentes de una actividad a de abordaje: que el niño se siente en la primera
otra fila, dar tiempo adicional para que el niño entienda
las tareas, dividir las tareas largas en contenidos
Hiperactividad: más pequeños, explore si hay acoso escolar y
Actividad excesiva (desproporcionada tome las acciones necesarias.
para el contexto o la situación) Considere las intervenciones psicosociales, como:
Dificultad para permanecer sentado terapia cognitivo conductual y el entrenamiento en
Hablar excesivamente o hacer habilidades sociales.
demasiado ruido Evalúe a los cuidadores con respecto al impacto
Inquietud o intranquilidad excesiva de los trastornos de conducta y ofrézcales apoyo
Trastorno de para sus necesidades personales
Impulsividad:
atención e REFERIR A UN ESPECIALISTA (psiquiatra o
Emite respuestas antes de que hiperactividad.
termine de escuchar la pregunta. psiquiatra infantil) para el tratamiento con
Tiene dificultades para esperar su metilfenidato solo si:
turno. - Fracasan las intervenciones antes
Se entromete o interrumpe a los mencionadas
demás (irrumpe en conversaciones - El niño ha sido cuidadosamente evaluado.
o juegos). - El niño tiene por lo menos 6 años de edad.
Edad de aparición (menor a 7 años)
y persistencia en diferentes NO se debe administrar metilfenidato a niños
entornos: Pueden tener problemas menores de 6 años
con los padres, maestros, Monitoree los efectos secundarios y el potencial
hermanos, compañeros o en todas para el abuso o uso inadecuado del
las áreas de funcionamiento. Si los medicamento.
problemas son en una sola área, En la historia clínica, registre con regularidad los
considere las causas específicas de detalles de la prescripción y los efectos
esa área. secundarios.
Medidas preventivas y de educación en salud.

En el hogar se debe recomendar a los padres:
- Definir reglas claras de consecuencias y premios para ciertos comportamientos.
- Ayudar al niño a terminar una tarea o encargo dividiéndolo en pasos menores.
- Aumentar la estructura y el orden en la casa.
- Establecer rutinas estables y predecibles para estructurar el tiempo.
- Eliminar ruidos y distracciones.
- Motivar al niño.
161
Recomendaciones para los maestros de niños con TDAH:
- Orientación a los maestros sobre el trastorno para evitar estigmatizar a los niños o catalogarlos
erróneamente.
- Mantener una rutina predecible y un horario para actividades diarias.
- Supervisarle de forma frecuente.
- Utilizar un sistema claro de premios como el sistema de puntos.
- Establecer con el niño o adolescente alguna clase de señales con las que pueda indicarle que está
haciendo cosas que no debe.
- Reforzar su autoestima integrándolo y tratándolo como a los demás compañeros de la clase.
- Dividir la clase en grupos pequeños para que los niños trabajen en equipo y se ayuden.
- Dejarle que salga del aula si se siente muy inquieto y necesita un descanso.
- Sentar al alumno adelante, lo más cerca del maestro.
- Sentarle lejos de niños que lo puedan distraer o pelearse con él.
- Dejar tareas cortas y dividirlas en segmentos.
¿Muestra la niña o niño la evidencia de otros trastornos de conducta?

Conducta disocial, agresiva o Ofrezca psicoeducación familiar

desafiante en forma reiterada y Considere la formación en habilidades para
persistente padres
Niveles excesivos de pelea o
Contacte al maestro del paciente para hacer
acoso escolar
plan de abordaje: que el niño o niña se siente
Crueldad hacia otras personas o en la primera fila, dar tiempo adicional para
animales que entienda las tareas, dividir las tareas
Destrucción de cosas largas en contenidos más pequeños, explore
Provocar incendios si hay acoso escolar y tome las acciones
Robar necesarias.
Mentir reiteradamente Considere las intervenciones psicosociales,
Falta injustificadamente a la como: terapia cognitivo conductual y el
Probable
escuela entrenamiento en habilidades sociales.
trastorno de
Fugarse de la casa,
conducta. Evalúe a los cuidadores con respecto al
Berrinches frecuentes
impacto de los trastornos de conducta y
Conducta desafiante ofrézcales apoyo para sus necesidades
Desobediencia grave persistente. personales.
Edad de inicio de los síntomas y
REFERIR A UN ESPECIALISTA (psiquiatra o
su duración
psiquiatra infantil) para el tratamiento
Evalúe si los síntomas son
farmacológico sintomático solo si:
apropiados para el nivel de
desarrollo del niño o Fracasan las intervenciones antes
mencionadas.
o El niño ha sido cuidadosamente
evaluado.
o Si ha aumentado la agresividad e
impulsividad.
162
Prevención de adicciones
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la adicción es una enfermedad física y
psicoemocional que crea una dependencia o necesidad hacia una sustancia, actividad o relación. Se
caracteriza por un conjunto de signos y síntomas, en los que se involucran factores biológicos,
genéticos, psicológicos y sociales.
De acuerdo con el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas de Estados Unidos (NIDA), existen
muchos factores de riesgo que pueden aumentar el abuso de drogas y factores de protección que
pueden disminuir este riesgo.
Los factores de riesgo pueden afectar a los niños durante diferentes etapas de sus vidas. En cada
etapa, ocurren riesgos que se pueden cambiar a través de una intervención preventiva.
Se pueden cambiar o prevenir los riesgos de los años preescolares, tales como una conducta agresiva,
con intervenciones familiares, escolares y comunitarias dirigidas a ayudar a que los niños desarrollen
conductas positivas apropiadas.
Responder a estos riesgos antes de que se conviertan en problemas puede ser difícil, pero aquí en
este ambiente la familia ejerce el rol más importante en la prevención de conductas de riesgo a través
del fomento de los factores protectores. Según el NIDA, los programas de prevención basados en la
investigación se enfocan en una intervención temprana en el desarrollo del niño para fortalecer los
factores de protección antes de que se desarrollen los problemas de conducta.
El cuadro a continuación describe cómo los factores de riesgo y de protección afectan a las personas
en cinco dominios, o ambientes, donde se pueden realizar las intervenciones.
Factor de riesgo Dominio Factor Acciones a realizar

protector
La familia como modelaje de comportamiento.
Conducta
Los niños y niñas tienden a imitar el comportamiento de las
agresiva precoz
Autocontrol personas que están alrededor con la finalidad de aprender de
Dificultad en
ese entorno.
manejo de
Individual Asertividad La familia es un ejemplo de conducta, si ante el estrés son
emociones
capaces de no perder el control y lograr tomar decisiones
Falta de
Autoestima asertivas para calmarlo, lo seguro es que están dando a sus
asertividad y
hijos el mensaje más poderoso y le estarán obsequiando una
autoestima.
habilidad para la vida.
Familia involucrada.
Conocimiento de las actividades y amigos de los hijos e hijas.
¿Dónde están? ¿Qué hacen? ¿Con quién se relacionan, a
dónde van y con quién? Fijarse en el programa de televisión
Falta de que ven sus hijos, la frecuencia con que comen juntos,
supervisión de controlar la hora de llegada, conocer a sus amigos.
los padres.
Fortalecer los vínculos dentro de la familia.
Pobre
Monitoreo de Practicar las demostraciones de afecto, así como las lúdicas
comunicación Familia
los padres (juegos) y conversar diariamente.
efectiva.
La comunicación efectiva, fácil y el mayor apoyo social
Hogar sin
(emocional, material, informativo, formación de valores).
reglas, ni
La buena relación con todos los miembros de la familia, el
autoridad.
llevarse bien en casa y la buena integración en las familias.
La familia debe cumplir la función de regular a sus miembros
en el cumplimiento de normas claras de vida.
Permitirles expresar sus sentimientos y experiencias,
escuchándolos con interés.
163
Abuso de Enseñarles a decir NO a las drogas
sustancias Es una de las habilidades para resistir la presión del grupo y
Presión de tomar decisiones autónomamente.
grupo Como familia debe Informarse acerca de los riesgos y
Aptitud
Desertores Compañeros factores asociados al consumo de drogas.
académica
escolares La familia debe de ser una buena influencia desde el cariño,
Problemas de la comprensión, envía mensajes claros respecto a cómo
adaptación y actuar, cómo decir no, como mantenerse firme en las
conflictos convicciones.
Fortalecimiento de los vínculos con la escuela.

Familias que se involucren en el aprendizaje y que se
Disponibilidad Políticas
Escuela preocupan por la asistencia y rendimiento de sus hijos.
de drogas antidrogas
Capacidad de reconocer los logros y progresos de los hijos.
Fomentar la creatividad y potenciar los recursos personales,
capacidades y habilidades.
Promover en los niños las actividades sanas y

divertidas.
Ambiente de
Estimularlo para que realice actividades culturales, de
violencia
Fuerte recreación y deportivas.
Falta de Comunidad
apego Apóyalo en el manejo efectivo del tiempo libre, harán menos
actividades
probable que consuma drogas.
recreativas
Realizar actividades conjuntas, dado que constituyen
oportunidades para reforzar y mantener las relaciones del
sistema familiar.

En el establecimiento de salud:
- Brindar información clara sobre los trastornos de conducta, haciendo énfasis en la detección
temprana de síntomas y cómo manejarlos.
- Dar a conocer de forma clara a la familia y/o cuidadores las alternativas terapéuticas disponibles
tanto farmacológicas como psicosociales, destacando la importancia de su continuidad para lograr
la mejoría clínica.
- Destacar la importancia del seguimiento.
En el hogar se debe recomendar a los padres:

- Regular el número de horas de exposición a dispositivos electrónicos (TV, Tabletas electrónicas,
PC, celulares) y supervisar y discutir la violencia que ven los niños y adolescentes en los
programas de televisión, los videojuegos y las películas.
- Fomentar un mayor nivel de confianza mediante un consistente contacto visual, escuchándolo
activamente, siendo amable para ayudarlo a incrementar el descubrimiento de pensamientos y
sentimientos.
- Contribuya a restaurar su autoestima. No lo juzgue.
- Darle oportunidad para que explique sus razones a fin de entender porque actúo de determinada
manera.
- Recuérdele que el respeto que pide es el mismo que debe ofrecer para los demás.
- Promover el involucramiento con pares prosociales
164
- Enriquecer las habilidades sociales (participando en actividades sociales y deportivas)
- Promover la comunicación familiar
- Identificar palabras y conductas que desencadenan comportamientos disruptos (ejemplo: evitar la
palabra “no”, frases como “te voy a castigar”, “porque yo mando”, además evitar gestos agresivos o
intimidantes y amenazas).
Recomendaciones para los maestros de niños
- Promover mejores relaciones con pares y maestros

- Promover la educación sexual
- Reconozca y elogie las conductas apropiadas
- Reconocer el liderazgo que puedan tener estos alumnos y utilizar esta virtud positivamente
- Identificar palabras y conductas que desencadenan comportamientos disruptos (ejemplo: evitar la
palabra “no”, frases como “te voy a castigar”, “porque yo mando”, además evitar gestos agresivos o
intimidantes y amenazas)
- Darle oportunidad para que explique sus razones a fin de entender porque actúo de determinada
manera
- Evitar aplicar castigos sino poner consecuencias inmediatas o limitar privilegio
- Referir oportunamente al establecimiento de salud al detectar sintomatología o riesgo.
165
Promoción de la salud.
Es trascendental considerar que además de los factores biológicos (herencia genética, sexo y edad), la
salud de las personas y de las poblaciones no sólo depende de los servicios que se prestan dentro del
sector salud. Los estilos de vida, el ambiente físico y social, así como la posición que las personas
ocupan dentro de la estructura socio económica por su nivel de educación, posición laboral, área
geográfica (urbana, suburbana y rural), lugar donde viven, ingresos, la situación migratoria influyen en
el comportamiento de los propios determinante de la salud, generando brechas entre las personas
según su posición en la estructura social, y de ello, derivan desigualdades en la condición de salud y
enfermedad.
Dado que la salud y la enfermedad son el resultado de una compleja interacción que involucra las
condiciones geográficas, culturales, políticas y económicas que caracterizan a cada sociedad, de tal
manera que la promoción de la salud y la prevención de enfermedades requieren del trabajo conjunto
del sector público, social y privado, ya que muchos de los factores que determinan la salud de la
población se encuentran fuera del sector salud, por lo que no dependen directamente del mismo.
En este sentido el personal cada establecimiento de salud deberá hacer explícitas sus acciones de
promoción de la salud en la planificación operativa anual en relación con la salud de la niñez de 0 a 10
años de manera integral y multidisciplinaria.
Entre las actividades a desarrollar en las RIIS con participación de la intersectorialidad están:
a) Fortalecimiento de la organización comunitaria para mejora de la salud con acciones de promoción

de la salud.
b) Acompañamiento de las iniciativas en la creación de ordenanzas, políticas locales, espacios para
lograr la integración de las distintas organizaciones o estructuras comunitarias en todas las
actividades en mención, elaboración de proyectos, gestiones financieras y sociales para el
beneficio colectivo de familias, comunidades y municipios saludables desde la gestión territorial en
promoción de la salud.
c) Participación en la gestión de los gobiernos locales, involucramiento de las instituciones parte del
sistema nacional de salud (ISSS, ISBM, Sanidad Militar) y comunidades del ámbito de intervención
con la finalidad de mejorar la salud de la niños y niñas de 0 a 10 años.
d) Creación de grupos de mujeres y hombres con niñas y niños para el fortalecimiento de los estilos
de vida saludables.
e) Formación de liderazgo comunitario (urbanas y rurales), aglutinados en el Foro Nacional de Salud
(FNS) y otras estructuras organizativas.
f) Elaboración y actualización permanente de un mapeo de actores y sectores claves para fomentar
la cooperación intersectorial como herramienta necesaria para el logro de una mejora en las
condiciones que inciden en el nivel de salud de los niños y niñas de 0 a 10 años
g) Actualización continúa del “Análisis de la Situación de Salud Integral” (ASSI) para la toma de
decisiones oportunas.
h) Aplicación del modelo educativo “La casa del agua saludable” en las diferentes intervenciones
educativas en los componentes de agua, saneamiento y promoción de la higiene.
i) Aplicación de la Política de Participación Social en Salud en las diferentes acciones de las
personas de salud para la población meta.
166
Actividades de educación para salud a realizarse en RIIS
Se deben desarrollar diferentes técnicas educativas tales como: charlas educativas, consejerías
educativas, entrevistas educativas, visitas domiciliares, sesiones educativas, demostraciones,
capacitaciones, ferias de la salud, sociodramas, entre otros. A la vez, se deben gestionar espacios en
los diferentes medios de comunicación masiva y en las instituciones de su área geográfica de
influencia. Estas intervenciones deben estar dirigidas a la población en general y a grupos en riesgo,
con énfasis en la comunidad educativa que involucra a madres padres y cuidadores e niñas, niños y
serán desarrolladas por un equipo multidisciplinario.
Promoción de la salud para los diferentes actores y ambientes en que se

encuentre el niño o la niña
Educación sobre la alimentación
- Alimentarse adecuadamente en los horarios establecidos junto a la familia en la mesa, evitando
distractores como la TV, tabletas electrónicas, celulares, entre otros.
- Evitar el consumo de bebidas gaseosas o jugos artificiales por su alto contenido de azucares, así
como la comida rápida con mucha frecuencia.
- No se debe comer de prisa, se debe masticar bien los alimentos.
- Se debe de promover que se debe de estar pendiente de la ganancia o pérdida de peso y talla,
aún sin esperar que llegue el momento de su control en la UCSF.
- La alimentación adecuada no se debe de visualizar como un problema individual, se debe de
solicitar la colaboración de la familia y demostrarle que es un proceso beneficioso para todos.
- Recordar que una alimentación sana evitara problemas de desnutrición, sobrepeso u obesidad.
Recomendaciones para la actividad física

- Usar calzado y ropa adecuados.
- Si se hace deporte en espacios donde no se encuentren los cuidadores, y el niño o niña padece de
alguna enfermedad crónica, se le debe de explicar a los cuidadores que deben de poner en su
mochila medicamentos con una tarjeta que explique dosis de ellos y número de contacto en caso de
emergencia.
- No se debe de hacer ejercicios cuando se encuentre en ayuno.
- Después de haber consumido alimentos se debe de esperar al menos dos horas, pues es el tiempo
suficiente para la digestión.
- Si tiene fiebre, cuadros respiratorios o diarrea se debe de posponer la actividad física.
- Si práctica el niño o la niña deportes de contacto es importante señalar que se debe de usar equipo
protector para evitar lesiones.
- Recuerda que la actividad física promociona mejores estilos de vida en el presente y futuro.
Educación sobre prevención de violencia familiar

- Debe educarse con amor, sin gritos, groserías ni golpes.
- Debe establecerse tiempo de calidad para realizar actividades de paseo.
- Es importante recalcar la importancia del cumplimiento de controles de crecimiento y desarrollo, así
como la búsqueda oportuna de ayuda ante morbilidad y el fiel cumplimiento de tratamientos dados
por personal calificado en medicina.
- Identificar aquellos casos de trabajo forzado o trata de niños y niñas.
- Enseñar a los niños y niñas a no aceptar dulces o alimentos atractivos de personas desconocidas.
167
Educación sobre higiene personal
- Fomentar el lavado de manos antes de consumir alimentos.
- Mantener siempre las uñas cortas (corte recto) y limpias.
- Siempre debe usar calzado.
- Debe hacer uso correcto de letrinas e inodoros.
- Hacer limpieza de oídos, evitando el uso de hisopos u otros objetos.
- Antes de bañarse, debe de enseñar a tener lista la ropa que usarán y el calzado limpio y adecuado.
- Debe acostumbrarse al baño diario, prestando atención a la correcta limpieza de cabeza, cuello,
axilas, genitales, codos, rodillas y pies. Aunque eso no evita que deba de enjabonarse bien el resto
del cuerpo.
- Después de la práctica de deporte, debe esperar al menos una hora para bañarse y retirar así la
suciedad y malos olores.
- Es importante que los cuidadores sean quienes les enseñen con el ejemplo a mantener ordenado su
cuarto, área de descanso y colocar la basura y ropa sucia en un lugar adecuado.
- Revisar constantemente sobre aparecimiento de pediculosis, de estar presente, debe consultar en la
UCSF correspondiente.
Entorno favorable a la salud

- No tener animales dentro del hogar.
- Los animales deben de estar vacunados y desparasitados.
- La vivienda debe estar limpia, con correcta entrada de luz y aire fresco.
- La basura debe encontrarse lo más alejado del hogar y bien tapada.
- A los alrededores de la casa evitar que crezca demasiado la maleza y realizar poda de árboles.
- Mantenimiento correcto de fosas, letrinas e inodoros.
- Evitar el acumulamiento de trastes después de comer.
- Mantener limpia la cocina, los alimentos tapados y alejados de los animales.
- Evitar depósitos que acumulen agua para evitar ser criaderos de zancudos.
Entorno favorable en la escuela

- Explicar que debe depositar la basura en su lugar.
- Debe saber identificar aquellos alumnos que es necesario referir para una atención por morbilidad, y
el personal de salud realizar el retorno con un plan claro de tratamiento.
- Identificar cuáles son las áreas seguras en caso de un desastre.
- El personal de salud y maestros deben de garantizar la existencia de un botiquín de emergencias.
Recomendaciones para personal educativo

- Promover mejores relaciones con pares y maestros.
- Promover la educación sexual.
- Reconozca y elogie las conductas apropiadas.
- Educar para el consumo de alimentos saludables, y ser vigilantes de las loncheras y cafetines
saludables.
Ver la normativa vigente en el siguiente link: http://www.mined.gob.sv/index.php/descargas/send/1-
root/6329-instructivo-cafetines-saludables.
- Debe garantizar la oportunidad de consumir una cantidad adecuada de agua, en especial después
de realizar educación física o actividades que provoquen pérdida de líquidos.
- Dar oportunidad para que explique sus razones a fin de entender porque actúo de determinada
manera.
168
-
- Evitar aplicar castigos sino poner consecuencias inmediatas o limitar privilegios.
- Referir oportunamente al establecimiento de salud al detectar sintomatología o riesgo.
ALIMENTACIÓN EN
SITUACIONES DE
EMERGENCIA
169
Proteger, apoyar y promover la alimentación óptima de lactantes y niños
pequeños en situaciones de emergencia.
Una situación de emergencia produce en la población más vulnerable, alteraciones que limitan la
realización de sus actividades y crea la necesidad de algún tipo de asistencia.
En el contexto alimentario nutricional, existen algunas situaciones de emergencia en las que se
produce escasez de alimentos.
Las situaciones de emergencia perjudican el estado nutricional de la población, especialmente de la
niñez, el cual depende de las condiciones de alimentación y nutrición que existan previamente.
Las acciones que el personal de salud debe seguir, en caso de una emergencia, con el objetivo de
cuidar la salud y nutrición de la niñez son las siguientes:
1. Procurar crear y mantener un entorno o espacios propicios para la alimentación de niños y niñas.
2. Identificar espacios seguros dentro de los albergues, para que las madres y los lactantes puedan y
recibir atenciones en salud y alimentación.
3. Asegurar que las condiciones en las que se preparan los alimentos cumplen con las medidas de
seguridad e inocuidad de los mismos.
4. Vigilar que se cuente con acceso a agua segura.
5. Establecer medidas para asegurarse que los niños y niñas no reciban otro alimento o líquido (ni
siquiera agua) más que solamente leche materna hasta los 6 meses de edad, la mejor forma de
evitar la malnutrición y la mortalidad en lactantes y niños de corta edad, en las situaciones de
emergencia.
6. Apoyar a las madres lactantes, a fin de que restablezcan lo más pronto posible la práctica de la
lactancia.
7. Apoyar a las madres con niños y niñas abajo de los seis meses que se encuentren recibiendo
lactancia materna exclusiva, para que continúe ofreciendo el pecho a libre demanda.
8. Brindar consejería a la madre para llevar a cabo la relactación, en aquellos casos de niños o niñas
menores de seis meses, que se encuentran con un sucedáneo de la leche materna.
9. Verificar las condiciones en las que las madres realizan la desinfección de los utensilios utilizados
para la alimentación del lactante, si por situaciones especiales hay niños y niñas alimentados con
sucedáneos.
10. Brindar consejería sobre los riesgos a la salud por alimentación con biberón.
11. Estimular el uso de taza y cuchara para ofrecer los líquidos a niños y niñas mayores de seis
meses. No usar pachas porque si las condiciones higiénicas no son buenas pueden causar
diarreas u otros problemas de salud.
12. Continuar con lactancia materna acompañada de alimentación complementaria según edad en
niños y niñas a partir de los 6 meses de edad.
13. Recomendar una alimentación natural de acuerdo con la edad del niño o niña, evitando alimentos
como refrescos artificiales, golosinas, sodas y cualquier otro alimento no saludable.
14. Promover en cuidadores/as que apoyen a los niños y niñas pequeños/as para que consuman los
alimentos que están disponibles y adecuados según la edad.
15. Proporcionar información y apoyo necesario para asegurar la correcta preparación de alimentos,
así como de aquellos suplementos infantiles desconocidos (que hayan sido donados) provistos a
través de programas alimentarios.
16. Evitar las donaciones no solicitadas e incontroladas de sucedáneos de la leche materna, aplicando
lo estipulado en el artículo 34 de la Ley de promoción, protección y apoyo a la lactancia materna.
170
17. Ofrecer atenciones preventivas y curativas según lineamientos de atención integral.
18. Para evaluación del estado nutricional, en búsqueda de casos de desnutrición aguda, cuando la
situación lo requiera se debe utilizar la técnica de toma de perímetro braquial, para lo cual se usan
los puntos de corte según los estándares de referencia de la OMS/2006
Para proteger, apoyar y promover la alimentación óptima de lactantes y niños pequeños en

situaciones de emergencia, también se debe garantizar el cumplimiento de lo establecido en
los Lineamientos Técnicos para la preparación, respuesta y rehabilitación de los servicios de
Básicos de Salud en Emergencias y Desastres de la página 18 a la página 22.
171
VII. Disposiciones finales
Sanciones por incumplimiento
Es responsabilidad de todo el personal de salud involucrado en la atención de niñas y niños menores
de diez años, en el Primer Nivel de Atención, darle cumplimiento a los presentes Lineamientos, en caso
de incumplimiento se aplicarán las sanciones establecidas en la legislación administrativa respectiva.
Derogatoria
Dejase sin efecto los Lineamientos técnicos para la atención integral de niños y niñas menores de 5
años, oficializado el 23 de diciembre del año 2013.
De lo no previsto
Todo lo que no esté previsto por el presente documento, se resolverá a petición de parte, por medio de
escrito dirigido al Titular de esta Cartera de Estado, fundamentando la razón de lo no previsto, técnica y
jurídicamente.
Anexos
Forman parte de este documento los siguientes anexos:
Anexo 1: Pasos para la estabilización de niños y niñas, antes y durante traslado.

Anexo 2: Gráfica de crecimiento de niñas de 0 a 24 meses.
Anexo 3: Gráfica de crecimiento de niñas de 2 a menor de 5 años.
Anexo 4: Gráfica de crecimiento de niños de 0 a 24 meses.
Anexo 5: Gráfica de crecimiento de niños de 2 a menor de 5 años.
Anexo 6: Gráfica de Índice de masa corporal para la edad, niñas y adolescentes de 5 a 19 años.
Anexo 7: Gráfica de Índice de masa corporal para la edad, niños y adolescentes de 5 a 19 años.
Anexo 8: Niveles de Tensión Arterial en niños según edad y percentil de talla.
Anexo 9: Niveles de Tensión Arterial en niñas según edad y percentil de talla.
Anexo 10: Escala simplificada de desarrollo de niñas y niños menores de 5 años.
Anexo 11: Evaluación del desarrollo en niños y niñas de 5 a menores de 10 años.
Anexo 12: Rangos de referencia de frecuencia respiratoria, cardíaca y hemoglobina en menor de 6
meses.
Anexo 13: Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar anemia.
Anexo 14: Hoja de atención de niñas y niños con sibilancias, en área de inhaloterapia.
Anexo 15: Tabla de Clement – Clark.
Anexo 16: Tablas de referencia/ interpretación del peak- flow. Valores normales teóricos del flujo
respiratorio pico.
Anexo 17: ¿Como se realiza la flujometría?
Anexo 18: Cartilla de Snellen mayor de 3 años y menor de 6 años
Anexo 19: Cartilla de Snellen para mayores de 6 años o que sepan leer.
Anexo 20: Esquema Nacional de Vacunación.
Anexo 21: Evaluación de riesgo social.
Anexo 22: Hoja de atención integral para la inscripción y control subsecuente hasta los 28 días.
172
Anexo 23: Hoja de atención integral para la inscripción y control subsecuente desde los 29 días hasta
menor de 5 años.
Anexo 24: Hoja de atención integral para el niño y niña de 5a a menor de 10 años.
Terminología.
APGAR: Es una prueba de evaluación de la vitalidad de la niña o niño que se realiza justo cuando
acaba de nacer. Se valora a través de una puntuación determinada al minuto de nacer, a los 5 minutos
y a los 10 minutos. Se examinan el ritmo cardíaco, la respiración, el tono muscular, los reflejos y el
color de la piel.
CRUP: Es una enfermedad común en la niñez que se produce a causa de una infección viral. El virus
produce inflamación en las vías respiratorias superiores que incluyen la laringe y la tráquea. La
inflamación puede ocasionar cambios en la voz de su niño y provocarle dificultades para respirar.
Comunidad: es un grupo de personas que viven juntas en un lugar urbano o rural, que se relacionan
entre sí en todo momento, para resolver sus problemas cotidianos y que por lo general comparten
características, valores, actividades, recursos e intereses comunes.
Crecimiento: es un proceso de incremento de la masa de un ser vivo, que se produce por el aumento
del número de células o de la masa celular; ocurre básicamente por medio de dos mecanismos
posibles que se dan en todos los seres vivos: la hiperplasia y la hipertrofia.
Diarrea: Es la evacuación de heces excepcionalmente sueltas o líquidas, generalmente en un número

mayor de tres en 24 horas. Sin embargo, la disminución de la consistencia es incluso más importante
que la frecuencia. No se considera diarrea a la evacuación frecuente de heces formes. Los niños
alimentados sólo con leche materna a menudo presentan heces sueltas o “pastosas” y tampoco en
este caso se considera diarrea.
Desarrollo: es la diferenciación de la forma o de adquisición de nuevas funciones como resultado del

aumento en madurez de las diferentes estructuras del organismo.
Dispensarización: es un proceso que consiste en la evaluación dinámica, organizada y continua del

estado de salud de las personas en su entorno familiar y/o social, con el propósito de influir en su
mejora mediante la planificación y el desarrollo de acciones que contribuyan a ello.
Estimulación Temprana: es la atención que se da al niño o niña en las primeras etapas de su vida
con el objetivo de desarrollar y potenciar al máximo sus posibilidades físicas, intelectuales y afectivas,
mediante programas sistemáticos y secuenciales que abarcan todas las áreas del desarrollo humano,
sin forzar el curso lógico de la maduración.
Intervención Temprana: Es el conjunto de los servicios interdisciplinarios que se proveen a niños que
presentan vulnerabilidades en su desarrollo o incapacidades, en el período que va desde el nacimiento
hasta los 3 años, abarcando estos servicios también a sus familias.
Maltrato infantil: son los abusos y la desatención de que son objeto las niñas y los niños, incluyendo
todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación
comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño
o la niña, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad,
confianza o poder.
Menores de 10 años: se entenderá para los niños y las niñas que de acuerdo con su edad cronológica
tengan hasta nueve años y trescientos sesenta y cuatro días.
Modelo de atención en salud familiar: se fundamenta en la estrategia “Atención Primaria en Salud

Integral”, con un abordaje integral del individuo a lo largo de su curso de vida, la familia y la comunidad;
173
así como la toma del control por parte de la ciudadanía de la determinación social de la salud, para
reducir la inequidad en la gestión y prestación de servicios de salud; reconociendo las bondades de la
promoción así como la prevención de enfermedades a partir de la detección temprana de
condicionantes y riesgos.
Neumonía adquirida en la comunidad: es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar,

de origen infeccioso, que se inicia fuera del ambiente hospitalario, en un paciente previamente sano.
Esta puede ser determinada únicamente por parámetros clínicos como es dificultad respiratoria, fiebre
y tos.
RPR: La Reagina Plasmática Rápida, es una prueba de detección para sífilis. Busca anticuerpos
presentes en la sangre de niñas y niños que pueden tener la enfermedad.
Sibilancia: corresponden a un sonido silbante y chillón durante la respiración que ocurre cuando el aire
fluye a través de las vías respiratorias estrechas. El sonido de las sibilancias es más evidente cuando
se exhala (expulsar el aire), pero también se puede escuchar al inhalar (tomar aire).
Sibilante temprano: es aquel paciente que inicia la presencia de dichos eventos antes de los tres años
de edad.
Test de Ballard: Es una técnica clínica comúnmente usada para el cálculo indirecto de la edad
gestacional de un recién nacido. El test le asigna un valor a cada criterio de examinación, la suma total
del cual es luego extrapolado para inferir la edad gestacional, los criterios utilizados se dividen en
físicos y neurológicos.
Vulneración de Derechos: Se entenderá por vulneración de derechos cualquier práctica que por
acción u omisión de terceros transgredan al menos uno de los derechos de los niños y niñas.
VIII. Vigencia
Los presentes lineamientos técnicos entrarán en vigencia a partir de la fecha de firma de los mismos,
por parte de la titular de esta Cartera de Estado.
San Salvador, a los 28 días del mes de junio del año dos mil dieciocho.
174
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179
ANEXOS
180
Anexo 1
Pasos para la estabilización de niños y niñas, antes y durante el traslado.
Adaptado de cuadro de procedimiento, Colombia 2012 y Lineamientos AIEPI, año 2013.
181
ANEXO 2.
182
183
Anexo 3
184
185
Anexo 4
186
187
Anexo 5
188
189
Anexo 6
190
191
Anexo 7
192
193
Anexo 8
Tomado: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2016-10/hipertension-arterial-sistemica/
194
Anexo 9
Tomado: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2016-10/hipertension-arterial-sistemica/
195
Anexo 10
196
197
Anexo 11.
EVALUACION DEL DESARROLLO EN NIÑOS Y NIÑAS DE 5 A MENORES DE 10
AÑOS.
La evaluación debe llevar ejemplos prácticos, aplicados y adaptados a la realidad de la comunidad,

medio sociocultural, tomando en cuenta las áreas cognoscitivas, social adaptativa, motriz y afectiva.
Edad Actividades a evaluar. Si No Clasificación

Puede atrapar una pelota.
Salta y cae bien a mediana altura con ambos pies.
Copia una cruz (+) ya dibujada.
Dice su edad.
Comenta la vida familiar y de su comunidad.
Tiene el concepto del número 10 (Como alternativa puede darle a
contar 10 baja lenguas o palillos). Es posible que cuente hasta un Riesgo
5a6 número mayor, de memoria.
Años Distingue la mano derecha de la izquierda.
Adecuado
Dibuja una figura humana reconocible, por lo menos con 8 detalles.
Puede describir con cierto detalle un programa de televisión que le
agrada.
Cumple con tareas domésticas sencillas (sacar la basura, secar los
trastos, entre otros.)
Reconoce el camino hacia su escuela o colegio.
Tiene buena capacidad motora pero poca conciencia de los peligros.
Copia un triángulo ( )
Define las palabras por su uso. (“¿Para qué es una sandía?” “Para
comer”)
6a7 Sabe si es de mañana o tarde. Riesgo
años Dibuja una figura humana con al menos 12 detalles.
Lee varios monosílabos escritos con letra de molde (MAMA, PERRO, Adecuado
CASA, VE, NIÑO).
Usa lápiz para escribir su nombre.
Habla sobre sí mismo.

Cuenta de dos en dos y de cinco en cinco.
Se anuda los cordones de los zapatos.
Copia un rombo ( ).
Sabe que día de la semana, pero puede no reconocer fecha y año.

Correlaciona el tiempo con actividades que realiza a diario. (Desayunar,
7a8 estudiar, dormir, entre otros.)
Lee el párrafo siguiente Riesgo
años. Lectura:
Coco es mi perro vive en mi casa. Come mucho. Juega como loco. No
le gusta que lo moje. Adecuado
Suma y resta números de una sola cifra.
Realiza cálculos aritméticos. Ejemplos: (2 errados después de dos
intentos, no es un logro alcanzado.).
7 6 6 8
+4 +7 -4 -3
Sustituye un sonido por otro al hablar (por r, por ejemplo).
Dibuja una figura humana con al menos 16 detalles.
198
Entiende las normas de convivencia.
Requiere privacidad para vestirse y bañarse
Define palabras sin referirse solo a su uso. (“¿Qué es una zanahoria?”
Una verdura”)
Da una respuesta apropiada a una de las siguientes preguntas: “¿Qué
debes hacer, si … ¿Has roto algo que le pertenece a otra persona?”
8a9 ¿Qué harías si un compañero de juegos te pega sin querer?” Riesgo
Lectura
años. “Un perrito negro escapó de su casa. Jugó con dos perros grandes.
Ellos se fueron. Empezó a llover. El se puso debajo de un árbol. Quería Adecuado
volver a casa, pero no conocía el camino. Vio a una niña o niño al que
conocía. El o la niña o niño lo llevó a su hogar”.
Aritmética correspondiente
45 67 16 14
+4 + 27 -8 -36
Está aprendiendo los procesos de “pedir prestado” y “llevar”, en la suma
y en la resta.
Admiran a otras personas que las pueden convertir en su ejemplo.
Sabe el día, mes y el año
Tienen amistades cariñosas, y curiosidad sobre relaciones con niños y
niñas.
Nombra los meses en orden (15 segundos, un error)
Forma una oración en la que participen 3 palabras (un error en dos
intentos; puede usar verbalmente las palabras en un contexto
adecuado): Ejemplo:
Trabajo ……… dinero ………. hombres
9 años a Niño ………......río ………........pelota Riesgo
menores
Lectura:
de 10 “Seis niños levantaron una tienda de campaña a la orilla de un río. Adecuado
años. Llevaban alimentos para comer en el campo. Cuando el sol se ocultó se
metieron en la tienda para dormir. En la noche llegó una vaca y empezó
a comer hierba alrededor de la tienda. Los niños tuvieron miedo, creían
que se trataba de un oso.
Responde adecuadamente “¿Qué hacía la vaca?”
Aritmética correspondiente: Ejemplo
5000 23 12
- 510 x3 x 7
Debe comprender la multiplicación simple. (2 Intentos en cada

operación)
Fuente y adaptado Joseph St. Geme MD, Parte II: Crecimiento y Desarrollo,
Nelson: Tratado De Pediatría, Expertconsult - 20ª Edición, 2016. 2) Ministerio de Salud de la República de Ecuador, Esquema
Evolutivo del grupo etáreo de 5 a 9 años, pág. 103-104, 2011. 3) Ministerio de Educación, Programa de educación inicial y
parvularia, año 2014. 4) CDC, Aprenda los signos. Reaccione pronto, https://www.cdc.gov/ncbddd/spanish/actearly/index.html.
Recuerde: La evaluación nos permite valorar el cumplimiento o no de un hito, por tanto, al

identificar un riesgo debe de informarse a la madre, padre o cuidador, que el equipo
multidisciplinario de la UCSF u Hospital, maestras y maestros capacitados ejecutarán otras
pruebas de evaluación, además de asegurar el seguimiento al caso.
199
Anexo 12.
Rangos de referencia de frecuencia respiratoria, cardíaca y hemoglobina en
menor de 6 meses.
Rangos de frecuencia respiratoria normales
Edad Frecuencia Respiratoria
Lactante 30 a 60
De 1 a 4 años 24 a 40
Pre escolar 22 a 34
Edad escolar 18 a 30
Fuente: American Heart Association PALS 2011
Rangos de Frecuencia Cardíaca Normales

Frecuencia cardíaca Frecuencia cardíaca
Edad
despierto dormido
Recién nacido hasta los 3
85 a 205 80 a 160
meses
3 meses a 2 años 100 a 190 75 a 160
2 años a 10 años 60 a 140 60 a 90
Fuente: American Heart Association PALS 2011
Valor de hemoglobina en niños y niñas menores de 6 meses

Edad Valor de Hemoglobina (g/dl)
RN a término (Cordón) 16.5 – 13.5
De 1 a 3 días 18.5 – 14. 5
2 semanas 16.6 – 13.4
1 mes 13.9 – 10.7
2 meses 11.2 – 9.4
6 meses 12.6 – 11.1
Fuente: The Jhon Hopkins, Manual Harriet Lane, décimo novena edición, 2013.
200
Anexo 13
201
Anexo 14
202
Anexo 15
203
Anexo 16
204
Anexo 17
¿Cómo se realiza la Flujometría?
El flujometro es un pequeño aparato que sirve para medir el flujo máximo espiratorio y que tiene como
escala (Lt/min), en su parte anterior y un embolo en su parte interior.
El flujo máximo espiratorio es el examen básico de la función pulmonar que permite conocer el estado de
las vías respiratorias de gran calibre.
Existen distintos medidores de flujo máximo exhalado, aunque todos funcionan bajo el mismo concepto.
El procedimiento para obtener una adecuada medición se debe de realizar de la siguiente manera:
1. El paciente debe ser mayor de 5 años.
2. Explicar detenidamente a los pacientes y familiares
sobre la prueba a realizar.
3. Debe de realizarse en posición de pie y en un lugar
tranquilo.
4. Colocar la aguja del flujometro a cero.
5. Pedir al paciente que abra la boca y respire tan
profundo como sea posible, sosteniendo el flujometro
en la mano.
6. Rodee la boquilla del flujometro con los labios bien
apretados sin tapar el agujero con la lengua.
7. Sople una sola vez tan rápido y fuerte como pueda.
8. El indicador subirá y se quedará en un punto
determinado. Sin moverlo y mire en que numero se detuvo.
9. Anote el valor obtenido en el cuadro del paciente.
10. Vuelva a poner la escala a cero y repita dos veces más el procedimiento.
11. Compara los tres valores y tome el valor más alto.
12. Con este valor remítase a la tabla de Clement – Clark para verificar el grado de obstrucción del
paciente.
Posibles errores en la técnica:
1. Inspirar una cantidad insuficiente de aire.
2. Obstruir el carril – escala con los dedos.
3. Exhalar el aire a través de la nariz.
4. Mantener el flujometro en posición vertical durante la maniobra.
5. Flujometro sucio o mal estado.
205
Anexo 18
Cartilla de Snellen para mayores de 3 años y menor de 6 años.
Es
recomendado para los niños y niñas mayores 3 y menores de 6 años, o para aquellos mayores que aún
no aprenden las letras. Esta tabla contiene letra «E» en distintas posiciones y tamaños. Por lo tanto, antes
de realizar el examen es necesario que el evaluador corrobore a corta distancia que el niño o la niña
pueda reproducir la posición de la “E” con los dedos de la mano, como se observa en la figura a
continuación.
Requieren evaluación con oftalmólogo todos los niños y niñas de 3 a 6 años que no logren identificar las
figuras ubicadas desde la línea 20/40 o que tengan una diferencia de agudeza de dos líneas o más entre
un ojo y otro (aunque un ojo tenga 20/40 y el otro 20/25).
206
Anexo 19
Cartilla de Snellen para mayores de 6 años o que sepan leer.
207
Procedimiento:
1. Imprima el panel de Snellen en una página de formato estándar A4 y colóquese
a unos 2,8 metros frente a ella. Si la página tiene otro tamaño o si usted prefiere
hacer la prueba mirando la pantalla, tendrá que calcular la distancia a la cual
debe posicionarse con la siguiente fórmula: mida la altura de la letra E (primera
línea, 20/200) en milímetros. Divida el valor de la medida por 88 y luego
multiplique por 6. El resultado muestra la distancia, en metros, a la cual debe
colocarse frente al panel.
Ej. (42/88) x 6 = 2,8 m.
2. Haga la prueba con buena luminosidad y con corrección (lentes de contacto o

anteojos), si usted la utiliza.
3. Haga la prueba con un ojo a la vez, para empezar con el ojo derecho, cubra el
izquierdo sin presionarlo, para examinar el ojo izquierdo haga lo contrario. Si
utiliza anteojos correctores, puede cubrir el ojo con una hoja de papel.
4. Lea la carta de letras desde la más grande a la más pequeña.
5. Para que el examen sea más fácil, permita que una segunda persona vaya
indicando las letras que usted debe leer en las diferentes líneas de letras.
6. Si usted puede leer las letras de la línea que corresponde a la agudeza visual
20/20, su visión es óptima.
7. Si su agudeza visual es menor que 20/20 o si tiene dudas sobre su visión, acuda
a su oftalmólogo.
NOTA: Tome los resultados como una orientación. Los resultados
NO indican un diagnóstico. El realizar esta prueba en ningún caso le permite saltar un
control regular con su oftalmólogo, ya que usted puede fácilmente omitir signos que
sólo un médico entrenado puede encontrar.
Es recomendado para los niños y niñas mayores 6 años o para aquellos que ya saben
leer. Esta tabla contiene distintas letras en distintos tamaños. Antes de realizar el
examen es necesario que el evaluador corrobore, a corta distancia, el reconocimiento
de las letras presentadas. Requiere evaluación con el oftalmólogo todos los niños y
niñas entre 6 a 10 años que no logren identificar las figuras ubicadas desde la
línea 20/30 hacia arriba o que tengan una diferencia de agudeza de dos líneas o más
entre un ojo y otro (aunque un ojo tenga 20/30 y otro 20/20)
208
Anexo 20
209
Anexo 21
210
Anexo 22
211
212
ANEXO 23
213
214
ANEXO 24
215
216
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA

LA ATENCIÓN INTEGRAL DE NIÑOS Y NIÑAS
MENORES DE 2 MESES
DR. SAUL NOE VALDEZ AVALOS

PEDIATRA-NEONATOLOGO
DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGIA
HOSPITAL BLOOM
Atención del recién nacido en caso inminente
de parto Extrahospitalario
El personal de salud debe prepararse ante el nacimiento de una niña
o el niño en la comunidad:
• Identifique un ayudante y revise el Plan de emergencia.
• Prepare el área para el parto: limpia, iluminada, ventilada
• Lávese las manos.
• Prepare un área para ventilación y verifique el equipo.
• El personal de salud debe atender al recién nacido en el momento del parto
según el flujograma Ayudando a los bebés a respirar (ver anexo 1).
Todo recién nacido de parto extra hospitalario debe ser referido
junto con la madre para evaluación clínica de ambos al hospital de
referencia, no olvide previo al traslado debe evaluar al recién nacido
según lo descrito en la Atención del niño y niña hasta 7 días y llenar
la referencia correspondiente según lo normado en los Lineamientos
técnicos de referencia, retorno e interconsulta.
AYUDANDO A LOS BEBES A RESPIRAR
TEST DE APGAR
Evaluar, clasificar y tratar a la recién nacida o
recién nacido hasta los siete días de vida.
Verificar si hay signos generales de peligro:
 Todo recién nacido hasta los siete días de

vida que consulta al establecimiento de salud
o es visitado en su domicilio por control de
 crecimiento y desarrollo o por morbilidad
debe ser atendido inmediatamente y ser
visto por el médico general antes de los
siete días y por el pediatra antes de los
catorce días.
CLASIFIQUE AL RECIEN NACIDO
TEST DE SILVERMAN-ANDERSON
SCORE DE DOWNES
. Evaluar riesgo por bajo peso al nacer
Recomendaciones para el recién nacido prematuro
(menor de 2,000 gramos o de bajo peso hasta los tres años de vida.
PREMATURIDAD
Se define como un nacimiento que ocurre
antes de las 37 semanas completas (menos
de 259 días) de gestación.
Se asocia un riesgo considerable de

morbilidad y mortalidad, particularmente
entre bebés extremadamente prematuros
(<28 semanas)
Clasificación del prematuro según peso y edad gestacional
PESO AL NACER
Bajo peso al nacer <2500 g
Muy bajo peso al nacer <1500 g
Peso extremadamente bajo al nacer <1000 g
EDAD GESTACIONAL
Término ≥37 semanas
Prematuro tardío 34 semanas a <37 semanas
Prematuro moderado 32 semanas a <34 semanas
Muy prematuro <32 semanas
Extremadamente prematuro <28 semanas

¿Tiene el neonato ictericia?
Si el neonato no presenta ictericia, no desarrolle esta página
Determinar si es la primera consulta por este problema
ICTERICIA NEONATAL
MANIFESTACIONES CLINICAS ICTERICIA NEONATAL
ICTERICIA NEONATAL
ICTERICIA NEONATAL
DIFERENCIAS ENTRE HIPERBILLIRRUBINEMIA INDIRECTA E INDIRECTA
TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL
TRATAMIENTO ICTERICIA FOTOTERAPIA
TRATAMIENTO ICTERICIA FOTOTERAPIA
CLASIFIQUE SI EXISTEN SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
Evaluar por posible prematurez
Solamente aplica a recién nacidos de parto extra hospitalario y que consulta
en las primeras cuarenta y ocho horas
ESCALA DE BALLARD
ESCALA DE BALLARD
¿Tiene la niña o el niño diarrea?
CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACION EN PEDIATRIA
Evaluar la alimentación de la niña y el niño de ocho
días hasta dos meses de edad
ALIMENTACION DEL MENOR DE 2 MESES
TECNICA DEL BUEN AGARRE DEL SENO MATERNO
CLASIFIQUE LA ALIMENTACION EN EL MENOR DE 2 MESES
ALIMENTACIÓN
La alimentación del prematuro(a) debe ser aportada ▪ Proteínas: 2.7 a 3.5 g/kg/día. Es importante
de acuerdo a la edad gestacional corregida (EGC) y recordar el aporte máximo para no
no a la edad cronológica y debe cumplir con los comprometer la función renal por la carga
siguientes requerimientos: de solutos, éste no debe ser mayor de: 4.0
g/kg/día.
Calorías: 120 a 140 Kcal/kg/día, en prematuro sano. Sin
▪ Grasas: 4 a 6 gr/Kg/d.
embargo, se recomienda aumentar las calorías en
aquellos pacientes cuya patología de base supone un ▪ Carbohidratos: 12 a14 gramos/kg/día.
mayor consumo calórico, sin exceder las 140 kcal/kg/día.
*Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de edad corregida*

SEGUIMIENTO DESPUES DEL ALTA
BUSCAR SIGNOS DE INFECCION
Evaluar, clasificar y tratar por maltrato o violencia
sexual a la niña o el niño hasta los dos meses
CLASIFICAR EL MALTRATO INFANTIL
Evaluar, clasificar y dar consejería sobre el cumplimiento de
los derechos de la niña y del niño de ocho días hasta los dos meses
El personal de salud debe garantizar el ejercicio y disfrute pleno de los
derechos de toda niña y niño con énfasis en los derechos a la salud.
INMUNIZACIÓN
Se realizara de acuerdo al esquema de vacunación vigente y a la edad cronológica tanto en el Recién nacido de termino,
como en el Recién nacido del prematuro independientemente del peso que tenga.
▪ BCG: debe ser aplicada en niños o niñas mayores de 2,000 gramos, independientemente de su edad siempre
y cuando sea menor de un año.
▪ Vacuna Hepatitis B (HB): en casos de hijos de madres con antígeno de superficie positivos (HBsAG) para
Hepatitis B, el RN debe recibir la primera dosis de vacuna Hepatitis B al nacer, e inmunoglobulina Hepatitis B
en las primeras 12-24 horas.
INMUNIZACIÓN
Recién nacido prematuro con exposición perinatal al VIH:
 No deben administrarse vacuna de polio oral (OPV).
 La BCG se aplica al nacer, según recomendación de la OMS. Si la carga viral es mayor de 15,000 copias/ml o
sintomáticos no se vacunan.
 Luego de dos cargas virales negativas, pueden ser incorporados al esquema nacional de vacunación.
 La vacuna inactivada de polio es la única opción para pacientes seropositivos.
 La vacuna SPR se puede administrar a los doce meses si no tiene inmunosupresión severa
ESQUEMA DE VACUNACION MINSAL 2023
MUCHAS GRACIAS

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MINISTERIO DE SALUD

Guías Clínicas de Cirugía Pediátrica

San Salvador, noviembre de 2016.

Guías Clínicas de Cirugía Pediátrica

San Salvador, noviembre 2016.

El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Políticas de Salud. Viceministerio

DRA. ELVIA VIOLETA MENJÍVAR ESCALANTE

DR. EDUARDO ANTONIO ESPINOZA FIALLOS

DR. JULIO ÓSCAR ROBLES TICAS

M. Cs. Luis Francisco López Dirección de Regulación y Legislación en Salud

Dr. José Alfredo Barrientos Hospital Nacional San Rafael

Dr. David Mauricio Osorio Hospital Nacional Santa Teresa de Zacatecoluca

Dr. Ana Regalado Hospital Nacional Santa Ana

Dr. Otto Hércules Hospital Nacional Especializado de Niños Benjamín Bloom

Dr. David Rivas Lazo Unidad Comunitaria de Salud Familiar de Zacamil

Dr. Jaime Torres Duke Hospital Nacional San Rafael

Dr. Carlos Omar Durán Hospital Nacional San Rafael

II. Base legal 8

IV. Ámbito de aplicación 9

2. Síndrome de escroto vacío 17

3. Estenosis pilórica hipertrófica (EPH) 21

7. Hernia inguinal indirecta 40

10. Megacolon agangliónico 57

12. Trauma cerrado de abdomen 65

13. Atresia de vías bililares 70

14. Quiste de colédoco 74

VI. Disposiciones finales 78

En este contexto se se busca garantizar el máximo de salud posible y estandarizar

Los profesionales de la salud en la atención de pacientes, deben tomar diariamente

En febrero de 2012 se aprobaron las Guías clínicas de cirugía pediátrica, sin

La base legal para la presente guía está sustentada en la Constitución en cuyo

Que de acuerdo a la Política Nacional de Protección Integral de la Niñez y la

IV. Ámbito de aplicación.

 El dolor es de tipo continuo, se presenta inicialmente en forma difusa a nivel

Apoyo diagnóstico por niveles de atención.

Migración del dolor a FID 1 punto

Un valor mayor o igual a 7 indica alta probabilidad de apendicitis

- Hemograma: La cuenta de leucocitos se encuentra ligeramente aumentada,

La indicación de los exámenes de gabinete anteriores, deben ser exclusiva del

No hay ningún examen de laboratorio o combinación de estos que demuestre la

Analgesia post operatoria

Criterios y niveles de referencia

En apendicitis aguda complicada acudir al centro donde fue intervenido para

El seguimiento y control debe ser realizado por el personal de salud a nivel

B) Testículo no palpable que comprende

Apoyo diagnóstico por niveles de atención

Tratamiento por niveles de atención

El uso de la gonadotropina coriónica humana en el tratamiento ha sido debatido

Criterios y niveles de referencia

Factores de riesgo, entre otros aspectos:

La presencia de vómitos es el signo principal de la estenosis hipertrófica del píloro y

La madre refiere que el niño tiene gran avidez por la alimentación.

Apoyo diagnóstico por niveles de atención.

Tratamiento por niveles de atención.

Criterios y niveles de referencia.

Medidas preventivas y educación en salud.

- Torsión testicular: Extravaginal o intravaginal.

Signos de torsión testicular:

En algunos casos se puede encontrar masa dolorosa en área inguinal secundaria a