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Anatomía del tobillo

Article in Revista Española de Artroscopia y Cirugía Articular · March 2020

DOI: 10.24129/j.reaca.27167.fs1910045

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4 authors:

Miki Dalmau-Pastor Francesc Malagelada

University of Barcelona Barts Health NHS Trust
136 PUBLICATIONS 1,823 CITATIONS 88 PUBLICATIONS 2,006 CITATIONS

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Matteo Guelfi Jordi Vega

Casa di Cura Villa Montallegro University of Barcelona and Hospital Quiron
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 REVISTA ESPAÑOLA DE
ARTROSCOPIA
Y CIRUGÍA ARTICULAR
Asociación Española de Artroscopia Vol. 27. Fasc. 1. Núm. 67. Marzo 2020
ISSN: 2386-3129 (impreso)
2443-9754 (online)
Monográfico de tobillo

Anatomía del tobillo

M. Dalmau-Pastor1,2, F. Malagelada1,3, M. Guelfi4,5, J. Vega1,2,6
1
Unidad de Anatomía Humana. Departamento de Patología y Terapéutica Experimental.
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona
2
GRECMIP-MIFAS (Groupe de Recherche et d’Etude en Chirurgie Mini-Invasive du Pied
Minimally Invasive Foot and Ankle Society). Merignac, Francia
3
Department of Trauma and Orthopaedic Surgery. Royal London Hospital.
Barts Health NHS Trust. London, United Kingdom
4
Unidad de Pie y Tobillo. Clinica Montallegro. Genova, Italia
5
Unidad de Anatomía Humana y Embriología. Departamento de Ciencias Morfológicas.
Universitat Autònoma de Barcelona
6
Unidad de Pie y Tobillo. iMove-Clínica Tres Torres. Barcelona

Correspondencia: Recibido el 6 de octubre de 2019

Dr. Miquel Dalmau-Pastor Aceptado el 26 de noviembre de 2019
Correo electrónico: mikeldalmau@ub.edu Disponible en Internet: marzo de 2020

RESUMEN ABSTRACT
El correcto conocimiento de la anatomía del tobillo es Ankle anatomy
fundamental para la realización de técnicas quirúrgicas
de cualquier tipo, pero resulta todavía más necesario en A deep anatomical knowledge of ankle anatomy is man-
técnicas mínimamente invasivas o artroscópicas. En este datory for correct realization of surgical techniques, and
capítulo se presentan aquellos aspectos anatómicos de specially in minimally invasive or arthroscopic techniques.
especial relevancia en los procedimientos artroscópicos In this chapter the anatomical details most relevant for the
detallados en este monográfico. arthroscopic procedures explained in this monographic are
presented.

Palabras clave: Anatomía. Tobillo. Anatomía artroscópica. Key words: Anatomy. Ankle joint. Arthroscopic anatomy.
Artroscopia de tobillo. Ligamentos del tobillo. Ankle arthroscopy. Ankle ligaments.

https://doi.org/10.24129/j.reaca.27167.fs1910045
FS © 2020 Fundación Española de Artroscopia. Publicado por Imaidea Interactiva en FONDOSCIENCE® (www.fondoscience.com).
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (www.creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2020;27(1):5-11 5

Anatomía del tobillo

Introducción

El tobillo es una articulación sinovial de tipo bi-

sagra altamente congruente, en la que el astrága-
lo encaja perfectamente en la mortaja formada
por las superficies articulares tibial y fibular. Esta
conformación anatómica permite el movimiento
a través de un solo eje, el eje bimaleolar, a través
del cual se producen los movimientos de flexión
plantar y flexión dorsal. Los valores normales del
rango de movimiento son 13-33° para la flexión
dorsal y 23-56° para la flexión plantar(1).
El astrágalo es un hueso tarsiano de forma Figura 1. Visión lateral de una disección osteoarticular
irregular. El cartílago articular cubre más del 60% del tobillo, donde la cápsula anterior ha sido preserva-
de su superficie y no tiene ninguna inserción da e inyectada con aire. Esta imagen permite entender
muscular. Las facetas articulares de la tibia y de la creación de un espacio de trabajo anterior duran-
los 2 maléolos están presentes en las partes su- te la artroscopia de tobillo. 1: ligamento talonavicu-
perior, lateral y medial del astrágalo(2). En la parte lar dorsal; 2: cápsula anterior del tobillo; 3: ligamento
superior, la cúpula del astrágalo es convexa en su tibiofibular anterior; 4: cápsula posterior del tobillo;
eje anteroposterior y ligeramente cóncava en el 5: tendón calcáneo.
eje medio-lateral.
Durante los movimientos del tobillo se produ-
ce un cierto movimiento triplanar a nivel de la trabaja con el tobillo en posición dorsiflexionada,
sindesmosis para adaptarse a la anchura variable el receso de la cápsula anterior del tobillo se re-
de la cúpula talar, más ancha en su parte anterior. laja y permite crear una área de trabajo anterior
Cuando la parte anterior del astrágalo se sitúa segura.
entre los 2 maléolos (flexión dorsal), el peroné se La cápsula articular posterior también tiene
mueve proximalmente y en rotación lateral, y dis- un receso, pero más pequeño que en su parte
talmente y en rotación medial durante la flexión anterior. El ligamento intermaleolar, un ligamento
plantar. Esto proporciona estabilidad a la articu- intracapsular pero extrasinovial, refuerza la cáp-
lación del tobillo(3-5). sula y la convierte en múltiples pequeños recesos
Como en toda articulación sinovial, la cápsula que se pueden observar artroscópicamente en la
articular cubre las superficies articulares de los cápsula articular posterior(7).
huesos de la articulación del tobillo. Pero a dife-
rencia de otras articulaciones, su inserción ante-
rior se realiza a cierta distancia de la capa carti- Ligamentos del tobillo
laginosa, unos 4 mm proximalmente en la tibia y
2,5 mm distalmente en el astrágalo(6). Esto tiene Dividimos los ligamentos del tobillo en los que
algunas implicaciones quirúrgicas, ya que permi- unen los huesos de la pierna entre sí (ligamen-
tirá la resección de osteofitos en la superficie an- tos tibiofibulares o sindesmóticos) y los que unen
terior de la tibia o del astrágalo a través de una los huesos de la pierna al esqueleto del pie (liga-
técnica artroscópica (Figura 1). También tiene un mentos colaterales del tobillo)(1,8).
receso anterior, más evidente durante la flexión
dorsal del tobillo, ya que la cápsula de la articu-
lación del tobillo se tensa en la flexión plantar y Ligamentos tibiofibulares o sindesmóticos
se relaja en la flexión dorsal.
Precisamente este detalle permite la creación La parte distal de la tibia y el peroné se articula
de un área de trabajo durante la artroscopia de a través de una articulación sindesmótica cono-
tobillo. El alto grado de congruencia de la articu- cida como la sindesmosis tibiofibular. Esta ar-
lación del tobillo dificulta la introducción de ins- ticulación está estabilizada por los ligamentos
trumentos en la articulación. Pero si el cirujano tibiofibulares, que aseguran la estabilidad entre

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 M. Dalmau-Pastor et al.

la tibia y el peroné, y resisten las fuerzas axiales,

rotacionales y de traslación que intentan separar
la tibia y el peroné(9). Hay 3 ligamentos sindes-
móticos: el ligamento tibiofibular anterior (ATiFL),
el ligamento interóseo y el ligamento tibiofibular
posterior (PTiFL). En la parte central de la arti-
culación tibia y peroné forman una cavidad rec-
tangular/oval que se localiza distalmente al liga-
mento interóseo. En esta cavidad se encuentra la
llamada franja sinovial y contiene tejido adiposo.
Este tejido se mueve durante los movimientos
del tobillo, retrayéndose proximalmente en la
flexión dorsal y descendiendo hacia la articula-
ción del tobillo en la flexión plantar(9). Después
de un esguince, la franja sinovial puede causar
dolor crónico en el tobillo debido a su engrosa-
miento, lo cual provoca un pinzamiento llamado
sindesmótico.

Ligamento tibiofibular anterior

Este ligamento se origina en el tubérculo anterior Figura 2. Visión anterolateral de una disección osteoar-
de la tibia y se inserta distal y lateralmente en el ticular del tobillo. 1: ligamento tibiofibular anterior (y
borde anterior del maléolo fibular(10) (Figura 2). Su fascículo distal); 2: ligamento talofibular anterior; 3: ten-
inserción fibular continúa con la inserción proxi- dón calcáneo; 4: ligamento calcaneofibular; 5: inserción
mal del ligamento talofibular anterior (ATFL). Es del tendón del peroneo tercero; 6: tendón del peroneo
un ligamento de aspecto multifascicular. Las ra- largo; 7: ligamento talonavicular dorsal; 8: ligamento
mas perforantes de la arteria peronea se encuen- cervical; 9: parte anterior del ligamento deltoideo.
tran entre sus fascículos.
La porción distal del ATiFL, mal llamada liga-
mento de Basset, parece ser independiente del Ligamento interóseo
resto del ligamento, ya que está separada por
un orificio lleno de tejido adiposo. Este compo- Este ligamento corto puede considerarse una
nente cubre el ángulo formado por la tibia y el continuación de la membrana interósea en la
peroné, y está en contacto, de forma normal y parte distal de la sindesmosis.
fisiológica, con la esquina lateral del astrága-
lo cuando el tobillo está en posición neutra(11).
Un engrosamiento del fascículo distal del ATiFL Ligamento tibiofibular posterior
después de un traumatismo por inversión es a
menudo la causa de un pinzamiento anterolate- Este ligamento sindesmótico está formado por
ral del tejido blando y puede estar asociado con 2 componentes independientes: uno superficial y
la abrasión del cartílago en el área de contacto. otro profundo. El superficial, al que generalmente
Sin embargo, puede ocurrir un pinzamiento de se hace referencia con el término PTiFL, surge de
este ligamento después de un aumento de la la parte posterior del maléolo lateral y se inser-
traslación anteroposterior del astrágalo debido ta en el tubérculo tibial posterior (Figura 3). Este
a una inestabilidad lateral a causa de una lesión componente es el homólogo del ATiFL y es bien
ATFL. Por lo tanto, el estado de los ligamentos evidente en la endoscopia posterior del tobillo. El
laterales debe ser evaluado artroscópicamente componente profundo también se conoce como
y la inestabilidad debe ser tratada, si es nece- ligamento transverso. Se origina por encima de la
sario(12,13). fosa digital del maléolo lateral y se inserta en el

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Anatomía del tobillo

tipos de movimiento: un traumatismo por flexión

dorsal forzada puede causar lesión o ruptura de
este ligamento; por el contrario, durante la flexión
plantar puede estar involucrado en el pinzamien-
to de los tejidos blandos causado por el atrapa-
miento entre la tibia y el astrágalo.

Ligamentos que unen los huesos de la

pierna con el esqueleto del pie

Este grupo de ligamentos que estabilizan las ar-

ticulaciones tibiotalar y subtalar puede dividirse
en complejo colateral lateral y complejo colateral
medial (Figura 4).
Figura 3. Visión posterior de una disección osteoarti-
cular del tobillo y articulación subtalar. 1: os trigonum;
2: ligamento calcaneofibular; 3: ligamento talofibular Ligamento colateral lateral
posterior; 4: ligamento intermaleolar; 5: componente
profundo del ligamento tibiofibular posterior (liga- El ligamento colateral lateral (LCL) es la estructu-
mento transverso); 6: componente superficial del liga- ra ligamentosa más comúnmente lesionada del
mento tibiofibular posterior; 7: surco para el tendón miembro inferior, debido a que se ve involucrado
del tibial posterior; 8: parte posterior del ligamento en la entorsis más habitual del tobillo, la entorsis
deltoideo; 9: ruptura de la sincondrosis entre un os tri- en inversión(17). Consiste en el ATFL, el ligamen-
gonum y el cuerpo del astrágalo; 10: túnel osteofibroso to calcáneo-fibular (CFL) y el PTFL. Cuando el pie
para el flexor largo del primer dedo. está en posición neutral, ATFL y CFL forman un
ángulo de 105° en el plano sagital y un ángulo de
90-100° en el plano frontal(5,8,18). Estos ligamentos
borde posterior de la superficie articular tibial(14). no son completamente independientes, ya que
El ligamento transverso se comporta como un algunas fibras forman un arco entre la CFL y la
verdadero labrum, ya que se expande y profun- parte inferior del ATFL(1,19). Su tensión cambia du-
diza la superficie articular tibial, proporcionando rante la flexión y la extensión: el fascículo inferior
estabilidad articular e impidiendo la traducción del ATFL y el CFL mantienen la tensión en flexión y
del astrágalo posterior(8,15). extensión gracias a las fibras de conexión obser-
vadas entre ellos, mientras que durante la flexión
plantar, el fascículo superior del ATFL se vuelve
Ligamento intermaleolar tenso, y durante la flexión dorsal se relaja(1). Ade-
más, el fascículo superior del ATFL es intraarticu-
El ligamento intermaleolar se extiende oblicua- lar, a diferencia de su fascículo inferior y el CFL(20).
mente desde el maléolo lateral hasta el maléo-
lo medial. Medialmente, se inserta ampliamente
desde el borde lateral del surco maleolar medial, Ligamento talofibular anterior
en el borde distal posterior de la tibia, en la vaina
del flexor hallucis longus y en el proceso medial La ATFL es el componente anterior del LCL y es el
posterior del astrágalo hasta la cápsula articular(16) primer ligamento que se lesiona en un esguin-
(Figura 3). Se sitúa entre el componente profundo ce de tobillo por inversión. Controla la traslación
del PTiFL (ligamento transverso) y el ligamento ta- anterior del astrágalo. Es un ligamento plano y
lofibular posterior (PTFL). Durante los movimien- cuadrilátero, en estrecho contacto con la cápsula
tos del tobillo se tensa en la flexión dorsal y se articular. Se han descrito varias variaciones ana-
relaja en la flexión plantar. Este ligamento puede tómicas de este ligamento, que van desde un solo
convertirse en la causa de desórdenes en ambos fascículo hasta 3 fascículos (Figura 2). Parece ser

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 M. Dalmau-Pastor et al.

del pie. Cuando el pie está en posición neutra,

es casi horizontal con respecto al tobillo, mien-
tras que en la flexión plantar su eje es paralelo
al eje de la pierna(23). En esta última posición, el
ligamento sufre una tensión y es vulnerable a las
lesiones, especialmente cuando el pie está inver-
tido(24-27). Las lesiones del ATFL suelen ocurrir en
su inserción fibular, lo que puede explicarse por
sus características histológicas: en el punto en el
que el ligamento se inserta en la parte lateral del
astrágalo existe un fibrocartílago que parece di-
sipar la tensión fuera de la entesis talar y, por
consiguiente, pone más tensión en la inserción
fibular del ATFL, sobre todo en una posición plan-
tar flexionada e invertida del pie(23).

Ligamento calcáneo-fibular

El CFL es un ligamento cordonal que va desde la

parte anterior de la punta del maléolo hacia el
calcáneo (Figura 2). Es el segundo ligamento más
comúnmente lesionado del tobillo. Mide unos
2 cm de largo y su diámetro es de unos 6-8 mm(13).
Está cubierto y en estrecho contacto con los ten-
dones peroneos y su vaina. Atraviesa las articula-
ciones tibiotalar y subtalar, estabilizando ambas.
El CFL se vuelve horizontal durante la flexión
plantar y vertical en la flexión dorsal, permane-
ciendo tenso a lo largo de todo su arco de mo-
vimiento(1). Es la posición varo-varo del tobillo la
Figura 4. Sección frontal de tobillo y articulación sub- que cambia considerablemente su tensión: el li-
talar. 1: tibia; 2: maléolo fibular; 3: astrágalo; 4: cal- gamento se relaja en la posición valgo y se tensa
cáneo; 5: ligamento colateral medial; 6: tendón del ti- en la posición varo. De acuerdo con las últimas
bial posterior; 7: tendón del flexor largo de los dedos; publicaciones, forma junto al fascículo inferior
8: ligamento talocalcáneo interóseo; 9: flexor largo del ATFL el complejo ligamentoso fibulotalocal-
del dedo gordo; 10: paquete neurovascular tibial pos- cáneo lateral, un estabilizador isómetrico de la
terior; 11: músculo abductor del dedo gordo; 12: mús- parte lateral del tobillo(19).
culo cuadrado plantar; 13: tendón del peroneo largo; Una lesión aislada de CFL es rara. Su lesión
14: tendón del peroneo corto; 15: ligamento calcaneofi- junto con el ATFL suele producirse en entorsis por
bular; 16: ligamento talofibular posterior. inversión y se observa aproximadamente en el
20% de los traumatismos(24).

que la disposición en doble fascículo es la más

común(21). Entre estos 2 fascículos hay ramas de Ligamento talofibular posterior
la arteria peronea(22). La inserción en el maléolo
lateral se encuentra a unos 10 mm proximal a la Es el componente posterior del LCL. El PTFL se ori-
punta del maléolo, justo distal a la inserción del gina en la fosa maleolar de la parte posterior me-
ligamento tibiofibular inferior, ya que la punta dial del maléolo lateral y discurre horizontalmen-
del maléolo fibular está libre de inserciones li- te hasta insertarse a lo largo de toda la superficie
gamentosas. Su dirección varía según la posición posterior y lateral del astrágalo (Figura 3). Debido

Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2020;27(1):5-11 9

Anatomía del tobillo

a su morfología multifascicular, tiene una forma coinciden en que existen 2 capas, una superficial
triangular con fibras que se insertan también en y otra profunda(8,28,29). En la capa superficial está
la cola o proceso posterolateral del astrágalo, u presente un fascículo tibionavicular, un fascícu-
os trigonum cuando está presente. lo tibiocalcáneo (dirigido hacia el sustentaculum
tali) y un fascículo tibiotalar superficial posterior.
En la capa profunda se encuentran 2 fascículos,
Ligamento colateral medial (LCM) un fascículo anterior profundo y un fascículo ti-
biotalar posterior(8,29-31).
El colateral medial o ligamento deltoideo es un li-
gamento multifascicular que va desde el maléolo
medial hasta el astrágalo, el calcáneo y el hueso Responsabilidades éticas
navicular (Figura 5). Atraviesa la articulación ti-
biotalar y la articulación subtalar, estabilizando Conflicto de interés. Los autores declaran no
ambas, restringiendo la inclinación del valgo, la tener ningún conflicto de intereses.
rotación externa y la traslación anterior del as- Financiación. Este trabajo no ha sido finan-
trágalo. ciado.
La división entre los fascículos del LCM es Protección de personas y animales. Los au-
confusa y de alguna manera artificial, ya que los tores declaran que para esta investigación no se
diferentes fascículos son difíciles de separar(13). han realizado experimentos en seres humanos ni
A pesar de cierta confusión, todos los autores en animales.
Derecho a la privacidad y consentimiento in-
formado. Los autores declaran que en este artí-
culo no aparecen datos de pacientes.

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