Formato de Valoracion Psicopedagogia

FUNDACIÓN POR EL BIEN DE TEPOTZOTLÁN, I.A.P.
Inclusión de personas con discapacidad.

Av. Insurgentes local 5 y 6 planta baja, plaza Capula, barrio de Capula. Tepotzotlán, Edo. Méx.
Tel. (55) 58 76 76 67 www.fundacionporelbien.org.mx
ENTREVISTA PSICOPEDAGÓGICA.
I. DATOS PERSONALES.
Nombre:
Fecha de Nacimiento: Sexo:
Diagnóstico: Teléfono:
Nombre del padre, madre o tutor:
II. DATOS FAMILIARES.
Nombre del padre:

Edad: Escolaridad:
Ocupación:
Dirección:
Nombre de la
madre:
Edad: Escolaridad:
Ocupación:
Dirección:
Estado civil de los padres: El alumno vive con:

( ) Casados ( ) Divorciados ( ) Ambos padres.
( ) Separados ( ) Unión Libre ( ) Padre.
( ) Viudo (a) ( ) Padre/Madre soltero (a) ( ) Madre.
( ) Otros
Número de hermanos en casa: Lugar que ocupa:

Otras personas que viven en el hogar:
¿Quién se hace cargo del alumno fuera del horario escolar?

_______________________________________________________________________
¿El alumno realiza alguna actividad extra escolar? (especifique)
________________________________________________________________________
III. ANTECEDENTES DE DESARROLLO.

¿Tuvo algún problema durante el embarazo?
Sí No Especifique
Caídas
Infecciones
Preeclamsia
Amenaza de aborto
Intoxicaciones
Radiaciones
Incompatibilidad Sanguínea
Otros
¿Tuvo algún problema en el parto?
Sí No Especifique
Prematuro
Fórceps
Cesárea
Falta de oxígeno
Otro
¿Llevó algún tratamiento médico durante su embarazo?

( ) Sí ( ) No ¿Cuál?___________________________________________
¿Ingirió alguna sustancia adictiva durante el embarazo?
Sí No
Bebidas alcohólicas
Tabaco
Café
Sustancias inhalantes
Sustancias tranquilizantes
Sustancias inyectables
¿Qué calificación de Apgar obtuvo al nacer? _________________________________

Edad aproximada en la que comenzó a:
Años Meses
Gatear
Caminar
Emitir sus primeras palabras
Controlar esfínteres
¿Su hijo cuenta con su cartilla de vacunación completa?

( ) Sí ( ) No
 En caso de ser negativa la respuesta, ¿Qué vacunas le faltan?

__________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo amamantó a su hijo (a)?
( ) 0-3 meses. ( ) 0-9 meses. ( ) Más tiempo.
_____________
( ) 0-6 meses. ( ) 0-12 meses.
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES.

¿Existe algún familiar con discapacidad?
( ) Sí ( ) No
 ¿Quién?___________________________________________________________
 ¿Qué tipo de discapacidad? ___________________________________________
¿Algún familiar presenta alguna enfermedad crónica?
Parentesco Enfermedad
V. CUADRO CLÍNICO.
Peso al Peso actual: Estatura Grupo

nacer: actual: sanguíneo:
Horas de Horario de De a hrs.
sueño: sueño:
¿Padece dificultades para dormir?
Sí No Especifique
Pesadillas
Temores nocturnos
Sonambulismo
Exceso de sueño
Ronquido
Insomnio
Apnea de sueño
¿Su hijo(a) ha presentado alguno de los siguientes padecimientos?

Sí No Especifique
Problemas visuales
Problemas auditivos
Problemas motrices
Pie plano
Cefaleas
Asma
Alergias
Convulsiones
Traumatismo cefálicos con
pérdida de la conciencia
Hospitalización
Intervención quirúrgica
¿Alguien diagnostico a su hijo(a)?

( ) Sí ( ) No
 ¿Hace cuánto tiempo y cuál fue su diagnóstico?

________________________________________________________________________
¿Su hijo recibe algún tratamiento médico?
( ) Sí ( ) No
 Temporalidad: ________________________________
¿Ha recibido algún apoyo o terapia específica?
Cuál
Motivo Edad en la que inicio Duración
VI. PERSONALIDAD, CONDUCTA Y ADAPTACIÓN SOCIAL.

¿Presenta temor especial hacia alguna cosa o evento en particular?
( ) Sí ( ) No ¿Cuál?___________________________________________
¿Presenta atracción especial hacia alguna cosa o evento en particular?
( ) Sí ( ) No ¿Cuál?___________________________________________
¿Qué responsabilidad tiene su hijo(a) en casa?
( ) Sí ( ) No ¿Cuál?___________________________________________
¿Quién verifica que el alumno cumpla sus responsabilidades?
______________________
¿Qué hace cuando su hijo(a) no obedece?

________________________________________________________________________
¿Cómo es la convivencia con su hijo(a)?
( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
¿Su hijo(a) ha presentado alguna de las siguientes conductas?
Muchas Algunas Casi

Siempre Nunca
veces veces nunca
Hace berrinches
Es agresivo
Se auto estimula
Se chupa el dedo
Se orina en la cama
Se muerde las uñas
Se priva
Se balancea
Tiene algún tic
Come en exceso
Rechaza los alimentos
Llora excesivamente
Incontinencia intestinal
No permanece en su
cama
Prefiere estar solo
Prefiere las cosas a las
personas
Nombre de quien respondió la entrevista: ______________________________________
Parentesco: ________________________ Firma: ________________________________
Nombre de quien llenó la entrevista:

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Inclusión de personas con discapacidad.

II. DATOS FAMILIARES.

Nombre del padre:

Estado civil de los padres: El alumno vive con:

Número de hermanos en casa: Lugar que ocupa:

¿Quién se hace cargo del alumno fuera del horario escolar?

III. ANTECEDENTES DE DESARROLLO.

¿Tuvo algún problema en el parto?

¿Llevó algún tratamiento médico durante su embarazo?

¿Qué calificación de Apgar obtuvo al nacer? _________________________________

¿Su hijo cuenta con su cartilla de vacunación completa?

 En caso de ser negativa la respuesta, ¿Qué vacunas le faltan?

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Peso al Peso actual: Estatura Grupo

¿Padece dificultades para dormir?

¿Su hijo(a) ha presentado alguno de los siguientes padecimientos?

¿Alguien diagnostico a su hijo(a)?

 ¿Hace cuánto tiempo y cuál fue su diagnóstico?

VI. PERSONALIDAD, CONDUCTA Y ADAPTACIÓN SOCIAL.

¿Qué hace cuando su hijo(a) no obedece?

Muchas Algunas Casi

Nombre de quien respondió la entrevista: ______________________________________

Parentesco: ________________________ Firma: ________________________________

Nombre de quien llenó la entrevista:

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