DIABETES

DR. FACUNDO HASHIMOTO

HARRISON 20ED.
ADA 2023
SEMI 2023
 DEFINICION
• La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de
trastornos metabólicos frecuentes que comparten el
fenotipo de la hiperglucemia.
• Existen varios tipos diferentes de DM resultado de una
interacción compleja entre genética y factores ambientales
De acuerdo con la causa de la DM, los factores que
contribuyen a la hiperglucemia pueden ser
1. deficiencia de la secreción de insulina,
2. disminución de la utilización de glucosa o
3. aumento de la producción hepatica de ésta.

La diabetes mellitus (DM) requiere un

seguimiento estricto y estrategias que mitiguen
su riesgo cardiovascular, más allá del control
glucémico
 Clasificación etiológica de la diabetes mellitus

l. Diabetes tipo 1 (destrucción inmunitaria de las células beta, que por

lo general
ocasiona deficiencia absoluta de insulina}
II. DM tipo 2 (varía entre resistencia a la insulina predominante con
déficit relativo
de insulina y defecto secretor de insulina predominante con resistencia
a la insulina}
III. Otros tipos específicos de diabetes
IV. Diabetes mellitus gestacional (GDM}
 CRITERIOS DE DIGNOSTICO DE LA DIABETES

 Síntomas de diabetes más concentración de glucemia al azar

> o igual 200 mg/100 ml o bien
 Glucosa plasmática en ayuno > o igual 126 mg/100 mL o bien
 Hemoglobina A1c > o igual 6.5% o bien
 Glucosa plasmática a las 2 h > o igual 200 mg/100 ml durante
una prueba oral de tolerancia a la glucosa

ADA 2023
 ADA 2022

Un punto de corte de A1C ≥ 6.5% es capaz de detectar hasta un

tercio más de pacientes con diabetes sin diagnosticar que solo una
prueba de glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL.
Es importante tomar en cuenta la edad, raza/etnia y la presencia de
anemia o de alguna hemoglobinopatía cuando se usa la A1C para
diagnosticar diabetes
 ADA 2022

El nivel de Glucosa en Plasma para diagnóstico de diabetes será

utilizado como única herramienta diagnóstica en aquellos pacientes
con
Anemia de células falciformes,
Embarazo (segundo, tercer trimestre y periodo postparto),
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,
VIH
Hemodiálisis,
Transfusión reciente,
Pérdida de sangre reciente o administración reciente de
eritropoyetina
ADA 2022
Confirmación del diagnóstico

 Para el diagnóstico será necesaria una segunda prueba de

confirmación
No será una segunda prueba cuando el diagnostico es categórica
(por ejemplo: paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia y
una glucosa al azar ≥ 200 mg/dL)
ADA 2022
Confirmación del diagnóstico

Se recomienda que se realice la misma prueba para confirmar el

diagnóstico.
Por ejemplo: si un paciente tiene en una primera prueba una A1C
de 7.0% y en una segunda prueba una A1C de 6.8% el diagnóstico
de diabetes será confirmado.
ADA 2022
Confirmación del diagnóstico

Si dos pruebas diferentes (A1C y glucosa al azar) se

encuentran por arriba del punto de corte, el diagnóstico de
diabetes será confirmado
ADA 2023
Confirmación del diagnóstico

 Si el paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas

diferentes el resultado que se encuentre por arriba del punto de
corte deberá ser repetido.
 Por ejemplo: si un paciente tiene dos pruebas de A1C ≥ 6.5% pero
una glucosa aleatoria <126mg/dL, este paciente deberá ser
considerado diabético

 Pacientes que muestran resultados de laboratorio en el límite deberán

ser evaluados de forma estrecha y se deberá repetir la prueba en los
siguientes (1 año).
ADA 2022
Pacientes con riesgo elevado para diabetes (prediabetes)

Criterios para evaluar a pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar

diabetes (prediabetes).

Pacientes adultos con un índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 o ≥ 23 kg/m2 en asiáticos y

con factores de riesgo adicionales:
a. Inactividad física.
b. Familiar de primer grado con diabetes.
c. Raza/etnia de alto riesgo (afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiáticos,
habitantes de islas del pacífico).
d. Mujeres que han concebido recién nacidos con un peso > 4 kg o que fueron
diagnosticadas con diabetes gestacional.
e. Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensión).
f. HDL < 35 mg/dL y/o triglicéridos > 250 mg/dL.
g. Mujeres con síndrome de ovario poliquísitico.
i. Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina (obesidad, acantosis nigricans).
j. Historia de enfermedad cardiovascular
ADA 2023
Pacientes con riesgo elevado para diabetes (prediabetes)

Para todos los pacientes la evaluación deberá iniciar a los 35 años.

Si las pruebas son normales, deberán ser reevaluados al menos
cada 3 años. (Aquellos pacientes con prediabetes deberán ser
evaluados cada año).
ADA 2023
Pacientes con riesgo elevado para diabetes (prediabetes)

Criterios diagnóstico para prediabetes ADA 2023

Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dL

O
Glucosa plasmática a las 2 horas de 140 a 199 mg/dL durante una
prueba oral de tolerancia a la glucosa. La prueba debe ser realizada
con una carga de 75 gramos de glucosa disuelta en agua.
O
Hemoglobina glucosilada (A1C) 5.7 a 6.4%.
 La terapia con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 se
debe considerar en adultos con prediabetes, según lo tipificado por el
Programa de Prevención de la Diabetes, especialmente
 Aquellos de 25 a 59 años con un IMC ≥35 kg/m2,
 Glucosa plasmática en ayunas más alta (p. ej., ≥110 mg /dL) y A1C
más alta (p. ej., ≥6,0 %) y en
 Mujeres con diabetes mellitus gestacional previa. (ADA 2023)
 PATOGENIA
DIABETES MELLITUS TIPO 1
La DM tipo 1 es consecuencia de interacciones de factores
genéticos, ambientales e inmunológicos, que culminan en la
destrucción de las células beta del páncreas y la deficiencia de
insulina.
La DM tipo 1, que puede desarrollarse a cualquier edad, comienza con
mayor frecuencia antes de los 20 años de edad. En todo el mundo,
La incidencia de DM tipo 1 aumenta a un ritmo de 3 a 4% por año por
razones desconocidas
 PATOGENIA
DIABETES MELLITUS TIPO 1
 Es consecuencia de destruccion autoinmunitaria de las células
mencionadas, y muchas personas que la tienen (no todas) expresan
manifestaciones de autoinmunidad dirigida contra islotes.
 Algunos sujetos que presentan el fenotipo clinico de DM tipo 1 no
tienen marcadores inmunológicos que denoten la presencia de un
fenomeno autoinmunitario que afecte a las celulas beta y carecen de
marcadores geneticos de DM tipo 1
 La descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), el antígeno de los
islotes 2 o el transportador de zinc 8 se recomienda actualmente en
el contexto de un estudio de investigación o puede considerarse una
opción para la primera prueba (ADA 2023)
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Forma esquematica el desarrollo temporal de la DM tipo 1 en función de la masa de células beta
 PATOGENIA
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Las características de la diabetes no se hacen evidentes sino hasta
que se ha destruido la mayor parte de las células beta (alrededor de
70 a 80%)
Los sucesos que desencadenan la transición entre la intolerancia a la
glucosa y la diabetes franca se asocian a menudo a un aumento de las
necesidades de insulina, como puede ocurrir durante las infecciones o
la pubertad.
La presentación inicial de una DM tipo 1, puede haber una fase de
“luna de miel” durante la cual es posible controlar la glucemia con
dosis bajas de insulina o incluso, en raras ocasiones, prescindiendo de
esta
 CONSIDERACIONES GENETICAS

1.En la susceptibilidad a la DM tipo 1 intervienen múltiples

genes.
2.El principal gen de predisposición a la DM tipo 1 se localiza
en la región HLA del cromosoma 6.
 DIABETES MELLITUS TIPO 1
Fisiopatología

A pesar de que existen otros tipos de celulas de los islotes en el

páncreas.
células alfa (productoras de glucagon),
celulas delta (productoras de somatostatina),
celulas PP (productoras de polipeptido pancreatico)]

Son similares desde el punto de vista funcional y embriologico a las

celulas beta y expresan la mayor parte de las mismas proteinas que
estas, resultan indemnes del proceso autoinmunitario.
 DIABETES MELLITUS TIPO 1
Fisiopatología
Se han identificado las siguientes anomalías tanto en la rama humoral como en la celular del sistema inmunitario

1. Autoanticuerpos contra células de los islotes

2. Linfocitos activados en los islotes, los ganglios linfáticos peripancreáticos
y la circulación generalizada
3. Linfocitos T que proliferan cuando son estimulados con proteínas de los
islotes
4. Liberación de citocinas en el seno de la insulitis.
 DIABETES MELLITUS TIPO 1
Fisiopatología
Los autoanticuerpos contra las celulas de los islotes (ICA, islet cell autoantibodies)
constituyen objetivos del proceso autoinmunitario se cuentan.
1. Insulina,
2. Acido Glutámico Descarboxilasa (GAD [glutamic acid decarboxylase],
3. La enzima biosintética del neurotransmisor del ácido aminobutírico gamma [GABA,
gamma aminobutyric acid]),
4. ICA-512/IA-2 (con homología con las tirosina fosfatasas)
5. Transportador de cinc específico de las células beta (ZnT-8).
 DIABETES MELLITUS TIPO 1

Factores ambientales

Se ha señalado que numerosos sucesos ambientales desencadenan el proceso

autoinmunitario en sujetos genéticamente vulnerables; sin embargo, no se ha
relacionado de manera concluyente ninguno de ellos con la diabetes

Entre los desencadenantes ambientales hipotéticos se cuentan virus (en especial

coxsackie, de la rubeola y enterovirus), proteínas de la leche de vaca y
nitrosoureas
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
La resistencia a la insulina y la secreción anormal de esta son aspectos centrales del
desarrollo de DM tipo 2.
En su mayor parte los estudios se inclinan a favor de que la resistencia a dicha hormona
precede a los defectos de su secreción, y que la diabetes se desarrolla sólo si la secreción de
insulina se torna inadecuada

CONSIDERACIONES GENETICAS
 La DM tipo 2 posee un fuerte componente genético.
 La concordancia de este trastorno en gemelos idénticos se sitúa entre 70 y 90%

 Los individuos con un progenitor con DM tipo 2 tienen mayor riesgo de padecer diabetes;
 Si ambos progenitores tienen DM tipo 2, el riesgo en la descendencia puede alcanzar 40%.
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
CONSIDERACIONES GENETICAS

 Además de la susceptibilidad genética, factores ambientales (como

obesidad, nutrición y actividad física) modulan el fenotipo.
 El ambiente in utero también contribuye, y el peso aumentado o
disminuido al nacimiento incrementan el riesgo de desarrollar DM tipo 2
en la vida adulta
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
Fisiopatología

Resistencia a la insulina,
Secreción alterada de insulina,
Producción hepática excesiva de glucosa y
Metabolismo anormal de la grasa.
Inflamación sistémica leve.
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
Fisiopatología
En las etapas iniciales del trastorno, la tolerancia a la glucosa se mantiene casi
normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque las células β del páncreas
compensan mediante el incremento en la producción de insulina

Conforme avanzan la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria,

los islotes pancreaticos de ciertas personas son incapaces de mantener el estado
hiperinsulinemico
Entonces aparece la IGT, caracterizada por aumentos en la glucosa postprandial

Un descenso adicional en la secreción de insulina y un incremento en la

producción hepática de glucosa conducen a la diabetes manifiesta con
hiperglucemia en ayuno. Al final sobreviene la falla celular β.
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
Fisiopatología
DIABETES MELLITUS TIPO 2
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
Anomalias metabólicas
METABOLISMO ANORMAL DE MUSCULO Y GRASA

Un signo notable de la DM tipo 2 es la resistencia a la insulina, que es

la menor capacidad de la hormona para actuar eficazmente en los
tejidos blanco (en particular musculo, hígado y grasa) y es
consecuencia de una combinación de susceptibilidad genética y
obesidad
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
Anomalias metabólicas
TRASTORNO DE LA SECRECION DE INSULINA

 La hiperglucemia crónica altera de manera paradójica la función de

los islotes (“toxicosis por glucosa”) y lleva a empeoramiento de la
hiperglucemia
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
AUMENTO DE LA PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA Y LIPIDOS

Este almacenamiento de lípidos o esteatosis del hígado puede ocasionar

hepatopatía grasa no alcohólica y anomalías en las pruebas de función hepática

La situación anterior también ocasiona la dislipidemia que aparece en la DM tipo

2 [incremento de la concentracion de triglicéridos, disminución de la
lipoproteína de alta densidad (HDL e incremento del numero de particulas
densas pequeñas de lipoproteina de baja densidad (LDL)
DIABETES MELLITUS TIPO 2
 ESTUDIO DEL PACIENTE
Una vez que se hace el diagnostico de DM, la atención debe
enfocarse en:
 Síntomas relacionados con la diabetes (agudos y cronicos) y en
 La clasificación del tipo de diabetes
 La hiperglucemia aguda pueden ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad,
mientras que los relacionados a la
 hiperglucemia crónica empiezan a aparecer durante la segunda década de
hiperglucemia
 INTERROGATORIO
Es preciso realizar un interrogatorio medico completo con énfasis
especial en los aspectos relevantes de la DM, como
 Peso,
 Antecedente familiar de la enfermedad y sus complicaciones,
 Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular,
 Ejercicio,
 Tabaquismo y
 Consumo de etanol
 INTERROGATORIO
Los síntomas de hiperglucemia son:
 Poliuria,
 Polidipsia,
 Perdida de peso,
 Fatiga, debilidad,
 Visión borrosa,
 Infecciones superficiales frecuentes (vaginitis, infecciones
cutáneas micóticas) y
 Cicatrización lenta de lesiones cutáneas después de
traumatismos menores.
Los trastornos metabólicos se relacionan sobre todo con la hiperglucemia
 INTERROGATORIO
En un paciente con DM establecida, la valoración inicial también
debe incluir énfasis especial en la
Atención previa de la diabetes,
Tipo de tratamiento,
Cifras previas de HbA1c,
Resultados de autovigilancia de la glucemia,
Frecuencia de la hipoglucemia,
 Presencia de complicaciones diabéticas y
Valoración del conocimiento del paciente sobre la diabetes,
 Ejercicio
 Nutrición
Además, debe buscarse la presencia de morbilidad concomitante
(enfermedad cardiovascular, hipertensión, dislipidemia)
 EXPLORACION FISICA

 Peso o el BMI,
 Examen de la retina (oftalmología)
 Presión sanguínea ortostatica.
 Exploracion de los pies.
 Pulsos perifericos
 Sitios de inyeccion de insulina.
 La presión sanguinea >130/80 mmHg se considera hipertension en
pacientes diabeticos.
 Como la enfermedad periodontal es mas frecuente en la DM, tambien
deben examinarse los dientes y encias.
 Control y tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la DM tipo 1 o 2 son

1) Eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia;

2) Eliminar o reducir las complicaciones de microangiopatia o macroangiopatia
a largo plazo,
3) Permitir al paciente un estilo de vida tan normal como sea posible

Para lograr estos objetivos, el medico debe identificar

una meta
 Control glucémico en cada paciente.
 Educación
 Fármacos
 Vigilar y tratar las complicaciones relacionadas con la DM
La atención del paciente con DM tipo 1 o 2 requiere un
equipo interdisciplinario

1. Participación del paciente.

Los miembros del equipo de salud incluyen el
1. Medico de atención primaria.
2. Endocrinólogo o
3. Diabetologo, o ambos,
4. Un educador en diabetes certificado.
5. Un especialista en nutrición y un psicólogo.
Guías para la atención medica continua e integral de
pacientes con diabetes
 Control glucemico optimo e individualizado
 Autovigilancia de la glucemia (con frecuencia individualizada)
 Pruebas de HbA1c (2-4 veces al año)
 Educacion del paciente en el control de la diabetes (anual)
 Educacion para el autotratamiento de la enfermedad y apoyo
 Terapia nutricional medica y educacion (anual)
 Examen ocular (cada 1 o 2 años)
 Examen de los pies (1-2 veces/año por parte del medico, diario por parte del
paciente
 Deteccion de nefropatia diabetica (anual)
 Medicion de la presion sanguinea (trimestral)
 Perfil de lipidos y creatinina serica (GFR calculada) (anual),
 Inmunizaciones para gripe (influenza), neumococos y hepatitis B
 Considera tratamiento antiplaquetario
 Ejercicio

Éste tiene múltiples beneficios, entre ellos disminución del riesgo

cardiovascular y de la presión arterial, conservación de la masa muscular,
reducción de la grasa corporal y pérdida de peso
Tanto en la DM tipo 1 como en la DM tipo 2, el ejercicio también es útil para
disminuir la glucosa plasmática (durante el ejercicio y después de él) y
aumentar la sensibilidad
a la insulina
 Ejercicio

En los pacientes con diabetes, la ADA recomienda cada semana 150 min
(distribuidos como mínimo en tres días) de ejercicios aeróbicos sin pausas
mayores de dos días.
El régimen de ejercicio también debe incluir entrenamiento de resistencia.
 Ejercicio

Para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia que ocurre después de

ejercicio, las personas con DM tipo 1 deben:
1) Cuantificar su glucemia antes del ejercicio, durante el mismo y después de realizado
2) Diferir la práctica de ejercicio si la glucemia es >250 mg/100 mL y aparecen cetonas
3) Si la glucemia es < 100 mg/100 mL, se ingieren carbohidratos antes del ejercicio
4) Vigilar la concentración de glucosa en sangre durante el ejercicio e ingerir carbohidratos
para evitar la hipoglucemia;
5) Disminuir las dosis de insulina (con base en la experiencia precedente) previo al ejercicio e
inyectarse insulina en una zona que no sea ejercitada
 VIGILANCIA DEL GRADO DE CONTROL DE LA GLUCEMIA

1. La vigilancia óptima del control de la glucemia implica la realización de

mediciones de glucosa capilar por el paciente y la valoración del control a
largo plazo por el médico (determinación [HbA1c] ).

2. Las llevadas a cabo por el paciente proporcionan una panorámica del control
glucémico a corto plazo, mientras que la HbA1c refleja el control promedio
de la glucemia a lo largo de los dos a tres meses previos.
ESTABLECIMIENTO DEL NIVEL DE CONTROL GLUCEMICO DESEADO

El objetivo deseable es lograr la normoglucemia o una glucemia cercana a la

normal, pero para la mayoría de los pacientes es difícil de alcanzar.

El objetivo de control glucémico (reflejado por la HbA1c) se debe individualizar,

y el profesional de la salud debe establecer las metas del tratamiento junto con
el paciente después de considerar varios aspectos médicos, sociales y del estilo
de vida.
La ADA llama a esto una estrategia centrada en el paciente.
ESTABLECIMIENTO DEL NIVEL DE CONTROL GLUCEMICO DESEADO

Los factores importantes que se deben tener en cuenta son

1. Edad del paciente
2. Su capacidad de comprender y poner en práctica un tratamiento complejo.
3. Presencia y gravedad de complicaciones de la diabetes.
4. Enfermedad cardiovascular conocida
5. Habilidad para reconocer los síntomas de la hipoglucemia
6. La presencia de otras enfermedades o tratamientos que puedan alterar la respuesta al
tratamiento
7. Estilo de vida y ocupación (p. ej., las posibles consecuencias de sufrir una hipoglucemia
en el trabajo)
8. Nivel de apoyo por parte de la familia.
ESTABLECIMIENTO DEL NIVEL DE CONTROL GLUCEMICO DESEADO

En general, la ADA sugiere que el objetivo glucémico es alcanzar

HbA1c lo más cercana a lo normal.
1. En términos generales, la cifra por alcanzar con HbA1c debe ser <7.0%,
2. Con otro objetivo más exigente en algunos enfermos. Por ejemplo, el objetivo de HbA1c
para un adulto joven con DM tipo 1 puede ser 6.5%.
3. Un objetivo apropiado de HbA1c en ancianos con múltiples enfermedades crónicas y
dificultad para las actividades de la vida diaria sería 8.0% u 8.5%.
4. El control más estricto de la glucemia (HbA1c ≤6%) no es provechoso, y puede ser nocivo.
 Tratamiento de
la DM tipo 2

Control glucémico Tratamiento de trastorno Deteccion y tratamiento de

Individualizado asociado las complicaciones de la
1. Dieta y estilo de vida 1. Dislipidemia diabetes
2. Ejercicio 2. Hipertensión 1. Retinopatia
3. Medicación 3. Obesidad 2. Neuropatia
3. Nefropatia
4. Cardiopatia.
5. Otras.
 Principales recomendaciones en la guía ADA 2023

1. En pacientes sin diabetes en tratamiento con estatinas, se sugiere un

seguimiento más estricto de la glucemia por el aumento del riesgo de
DM, además de poner especial énfasis en un estilo de vida saludable.
Nunca suspender el manejo con estatinas dado que los beneficios
superan los principales riesgos
2. El tratamiento con metformina debe prescribirse en adultos que
tienen edad entre 25 y 59 años, índice de masa croporal (BMI) mayor
o igual a 35 Kg/m2, glucemia en ayunas mayor o igual a 110 mg/dL y
hemoglobina glicosilada (HbA1c) mayor o igual a 6.0%; también en
mujeres con antecedente de diabetes gestacional. Nunca olvidar
medir niveles de vitamina B12 en pacientes con uso crónico de
metformina.
 Principales recomendaciones en la guía ADA 2023

3. En personas con historia de accidentes cerebrovasculares (ACV),

particularmente con ACV isquémico reciente y evidencia de
prediabetes o resistencia a la insulina, se debe considerar el manejo
con pioglitazona para disminuir el riesgo de ACV, infarto agudo de
miocardio (IAM) y DM. Sin embargo, esta indicación se debe
individualizar según riesgo de edema, aumento de peso y fractura
Se deben priorizar los arGLP-1 y/o iSGLT2 INDEPENDIENTEMENTE del objetivo de
HbA1c y del uso de metformina
Se deben priorizar los arGLP-1 y/o iSGLT2 INDEPENDIENTEMENTE del objetivo de
HbA1c y del uso de metformina
Recomendaciones para el tratamiento de la DM2 según las cifras de HbA1c
Recomendaciones para el tratamiento de la DM2 según las cifras de HbA1c