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    DOCUMENTACION 3er FORO FEDERAL DE CDE

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    DOCUMENTACIÓN PARA EL 3er FORO FEDERAL DE CENTROS DE ESTUDIANTES

    SECUNDARIOS

    Desde el Equipo Organizativo, se requiere OBLIGATORIAMENTE la siguiente documentación de les


    Estudiantes y Acompañantes que participen en el 3er Foro Federal de Centros de Estudiantes
    Secundarios, a llevarse a cabo en la Ciudad de Formosa, Capital de la Provincia, los días 13,14 y 15 de
    septiembre del corriente año. La misma debe ser entregada antes del 6 de septiembre.

    Es de suma importancia indicar a la organización: el régimen de alimentación, cuestiones de salud


    personal y consideraciones de comodidad integral de les participantes, que les coordinadores de
    delegaciones consideren importantes.

    Agradecemos la predisposición y solicitamos responsabilidad compartida en el cuidado y bienestar


    de todas las personas que asistan al Foro.
    FICHA MÉDICA - 3er FORO FEDERAL DE CENTROS DE ESTUDIANTES SECUNDARIOS

    Apellido Conteste las siguientes situaciones


    Nombre Marque con una cruz la opción correcta SI NO
    Fecha de nac.: / / Sufre urticaria
    D.N.I: Cicatrizan mal sus heridas
    Domicilio Sufre mareos
    Tiene dolor de cabeza con frecuencia
    Teléfono: Ha tenido desmayos
    Tel. p/ emergencia Ha tenido infecciones en los oídos
    Se resfría fácilmente
    La historia clínica que estás por llenar te va a Tiene hemorragias nasales
    acompañar durante tu viaje por Argentina, contempla Experimenta falta de aire
    una serie de datos y antecedentes que orientarán Tuvo o tiene dolores articulares
    eficazmente al médico actuante en caso de necesidad. Sufre presión alta
    La veracidad y amplitud con la que respondas al Sufre presión baja
    cuestionario que sigue, hará más rápido y efectivo el Alguna vez recibió transfusiones de sangre
    diagnóstico y posterior tratamiento de cualquier Tiene palpitaciones
    dolencia que se manifieste en el. ¡Muchas Gracias! Tuvo ardor al orinar
    Ha tenido convulsiones
    ¿Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades? Tiene digestión lenta
    (Marque con un círculo la opción que corresponda) Sufre acidez estomacal
    Mueve bien su vientre
    Rubéola SI NO
    Varicela SI NO Suele tener diarreas
    Tos convulsa SI NO Duerme bien
    Paperas SI NO Practica deportes
    Sarampión SI NO ¿Cuáles?
    Tuberculosis SI NO
    Neumonía SI NO ¿Cuál es su grupo sanguíneo?
    Enfermedad de Chagas SI NO
    Bronquitis SI NO Grupo
    Asma SI NO Factor
    Enfermedades del corazón SI NO
    Hepatitis SI NO
    Meningitis SI NO Alguna otra situación que desee poner en
    conocimiento del organizador:
    ¿Es diabético? SI NO
    ¿Cuál es su régimen de insulina?:...........................
    …............................................................................
    ¿Puede comer de todo? SI NO Régimen de Alimentación:
    ¿Sigue algún régimen especial? SI NO
    ¿Cuál?.....................................................................
    ................................................................................
    Sufre alguna enfermedad crónica? SI NO
    ¿Cuál?
    Toma alguna medicación? SI NO
    ¿Cuál? …………………… ¿Cuándo?................... POR FAVOR: PUEDE ANEXAR A LA PARTE
    Indicar dosis...................................................... INFERIOR DE ESTA HOJA CUALQUIER
    ¿Es alérgico? ………………………… SI ......... NO COMENTARIO QUE SIRVA PARA AMPLIAR
    ¿A qué? ESTA INFORMACIÓN QUE CONSIDERE ÚTIL -
    ¿Es alérgico a algún medicamento? SI..... NO AGREGUE AL PRESENTE FORMULARIO
    ¿A cuál?................................................................ FOTOCOPIAS DE DOCUMENTACIÓN QUE
    ¿Qué usa en su reemplazo?.................................. CONSIDERE CONVENIENTE.
    ....................................................................
    FICHA DE AUTORIZACIÓN DE IMAGEN:

    Mediante la presente AUTORIZO expresamente el uso gratuito de la imagen y voz de mi tutelado/a


    menor de edad (Nombre y Apellido completo) ............................................................……………….

    DNI N°…..………………………….……..para su utilización, reproducción y/o exhibición de la


    misma a través de cualquier medio gráfico, radial y/o televisivo, por cualquier medio o formato de
    emisión/reproducción y/o difusión existente o futuro (incluido Internet), sin limitación territorial y/o
    geográfica alguna, cuantas veces se estime necesario y/o conveniente para fines no comerciales y en
    contextos educativos, ya sea como parte de las actividades del FORO FEDERAL DE CENTROS
    DE ESTUDIANTES y/o de sus promociones y/o de sus spots institucionales y/o publicitarios.

    Firma del tutor:…………………….……………………………...…

    Aclaración………........................................……………………….….

    DNI………...............................…………..........……………………...

    Lugar y fecha…………..............................……..........………….........
    MODELO DE CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR

    Por la presente se deja constancia que el/la/le estudiante……………………………………………………………con


    DNI: ……………...………..………es alumno regular del establecimiento………………..………………curso………....
    e integrante del Centro de Estudiantes del mismo.
    Se extiende la presente en la ciudad de .................................................................a los……………días
    del mes de ….............………. para ser presentada ante la Federación de Centros de Estudiantes de la Provincia de
    Formosa.

    Sello del establecimiento ………………....................................................


    Firma y sello aclaratorio del Director / Secretario

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