DEFINICION DE HEPATITIS B:

La hepatitis B es una enfermedad hepática potencialmente mortal causada por

el virus de la hepatitis B (VHB) QUE A DIFERENCIAS DE LOS OTROS TIPOS
ESTE POSEE DNA, pero se replica igual que un retrovirus. Familia Hepadnavirus

En general, el HBV produce enfermedad asintomática o limitada, con fiebre e

ictericia que dura desde dias hasta semanas. Se vuelve crónica en hasta 10%
de los pacientes y puede conducir a cirrosis o carcinoma hepatocelular.

EPIDEMIOLOGIA:

 La máxima prevalencia de la hepatitis B se registra en las regiones de la OMS

del Pacífico Occidental y de África, donde afecta a 116 y 81 millones de
personas, respectivamente.
 A continuación vienen la Región de la OMS del Mediterráneo Oriental, con 60
millones de personas infectadas,
 la Región de Asia Sudoriental, con 18 millones,
 la Región de Europa, con 14 millones,
 la Región de las Américas, con 5 millones.

 La OMS estima que 296 millones de personas padecían infección crónica por
el virus de la hepatitis B en 2019, y que cada año se producen 1,5 millones de
nuevas infecciones.
 En 2019, la hepatitis B causó unas 820 000 muertes, principalmente por
cirrosis o carcinoma hepatocelular (cáncer primario del hígado).

 En áreas de baja endemicidad la mayor incidencia de la hepatitis B se observa

en adolescentes y adultos jóvenes, cuando se inician los contactos sexuales
así como cuando tienden a ocurrir las exposiciones parenterales de tipo
ocupacional o placentero.

 Por el contrario, en las zonas de alta endemicidad se observan otros patrones

epidemiológicos diferentes. En estas regiones, la hepatitis B es una
enfermedad del recién nacido y del niño y la mayoría de las infecciones ocurren
como consecuencia de la transmisión materno-neonatal o por el estrecho
contacto durante la infancia, aunque sin excluir la exposición parenteral a
productos contaminados.


VIAS DE TRASMICION Y PERIODO DE INCUBACION:

El período de incubación es largo, de 2 a 6 meses, la viremia es reiterada, a

largo plazo (meses) y no hay eliminación del virus por las heces.

 Vía parenteral: a través de agujas, productos sanguíneos contaminados,

tatuajes
 Vía sexual: más frecuente en países desarrollados, siendo mayor el
riesgo entre homosexuales y heterosexuales con conductas de riesgo.
  Transmisión vertical: este término se aplica a la transmisión de madre a
hijo durante el parto. Se puede prevenir con el cribado sistemático a la
madre, la vacunación del recién nacido y el tratamiento con
gammaglobulina anti-HBs.
 Transmisión horizontal por contacto no sexual: se produce a partir de
objetos en los que el virus puede permanecer estable hasta 7 días. Tal
es el caso del uso compartido de cepillos de dientes, material sanitario,
etc.

El contagio más frecuente es por vía parenteral y las relaciones sexuales:

La enfermedad predomina en drogadictos, homosexuales, inmunosuprimidos y

pacientes bajo hemodiálisis crónica. El personal de salud se ha considerado
también de alto riesgo.

AGENTE ETIOLOGICO:

1) El virus de la hepatitis B es un virus DNA con estructura genómica muy

compacta Y UNA envoltura perteneciente a la familia Hepadnaviridae.

 El virion completo es una partícula esférica de 42 nm.

 La particula viral completa se conoce como particula de Dane.

2) El genoma viral consiste en una doble cadena parcial de DNA

con un trozo corto de cadena simple.
 Consta de 3 200 nucleotidos, que lo convierten en el virus DNA más
pequeño que se conoce.
 Pero capaz de codificar las proteínas de superficie.
 Posee una cubierta externa lipoproteica llamada antígeno de superfi cie
(AgsHB)
 Inmediatamente por dentro se encuentra el antígeno central del virus o
core (AgcHB), un polipéptido de la superficie de la nucleocápsida
 Filnalmente, un tercer antígeno denominado antígeno e (AgeHB),
proteína soluble de la nucleocápsida y oculta dentro del core.
 En el interior del virus está la molécula de DNA y una enzima propia del
virus, la DNA-polimerasa, necesaria para la replicación viral.

3) El HBV consigue su economía genómica gracias a una eficaz estrategia

de codificación de proteínas por cuatro genes superpuestos: el gen de
superficie (S), el gen del core (C), el gen de la polimerasa (P y pol) y el
gen de las proteínas (X).
 Estructura genomica compacta del virus de la hepatitis B
(HBV):

4) Esta estructura, con genes superpuestos, permite al HBV codificar la

sintesisde multiples proteinas.

 El gen S codifica la proteina “mayor” de la envoltura, HBsAg.

 Los genes pre-S1 y pre-S2, situados en direccion 5′ del gen S, se

combinan con este para codificar dos proteínas muy grandes:
1) La proteína “intermedia”, producto de pre-S2 + S
2) La proteína “grande”, producto de pre-S1 + pre-S2 + S.

 El gen P, ocupa la mayor parte del genoma del VHB y codifica la ADN-
polimerasa del VHB, una enzima esencial para la replicación viral.

 El gen C codifica dos proteínas de la nucleocapside:

1) La HBeAg, una proteina soluble secretada (inicio a partir de la region

pre-C del gen).
2) HBcAg, la proteina intracelular del nucleo (inicio después de pre-C).

 El gen X codifica la síntesis de HBxAg, que puede transactivar la

transcripcion de genes virales y celulares; su importancia clinica se
desconoce

5) Es importante destacar que el virus de la hepatitis B consta de varios

seroptipos, designados desde la A hasta la H, y que tienen variaciones
epidemiológicas en cuanto a localización mundial.
 El genotipo F es prevalente en Suramérica (Venezuela, Colombia y Perú)
 El H en Centroamérica
 El A en Brasil.

En cuanto al grado de patogenicidad y virulencia:

 El tipo C progresa más a cirrosis y hepatocarcinoma
 El B a hepatitis crónica.

En lo relativo a respuesta terapéutica al interferón, el genotipo B responde

mejor que el C y el A mejor que el D.

´
FISIOPATOLOGIA:

1) Las partículas virales en la sangre son antigénicas y capaces de

desencadenar la formación de anticuerpos; de ahí que se puedan
detectar anti-AgsHB, anti-AgcHB y anti-AgeHB según el curso de la
enfermedad.
2) El HBV tiene un tropismo específico por el higado; específicamente a los
hepatocitos.

3) La unión o adsorcion del HBV en los hepatocitos (celulas del higado)

esta mediada por la proteína de la envoltura viral (HBsAg),
probablemente a través del enlace del HBsAg con la albumina sérica
polimerizada u otras proteínas séricas humanas

4) El virus de la hepatitis se replica dentro del hepatocito y luego pasa al

torrente sanguíneo, bien como virus o como partículas virales no
infectantes.

Durante la infección pueden ocurrir 3 cosas:

1. Hay infección a los hepatocitos y hay respuesta inmunitaria exagerada,

donde los linfocitos T citolíticos CD8+ ya están sensibilizados a atacar
antígenos la HBV y atacan a los hepatocitos, provocando su destrucción
y la presencia de marcadores serológicos. El grado de lesión del hígado
va a depender por tanto del número de células infectadas,así como de la
intensidad de la respuesta inmunológica

2. Hay infección al hepatocito, pero no hay respuesta inmunológica, por lo

cual el virus puede persistir en el hepatocito en una “convivencia
pacífica” y, por supuesto, asintomático, sin detectarse marcadores
serológicos.

3. La inmunización natural, con una respuesta inmunológica normal, el

virus entra en una fase de no replicación; la persona infectada se
convierte en un “portador aparentemente sano” libre de alteraciones
clínicas y de laboratorio, pero con serología positiva para anti-AgsHB y
anti-AgcHB, y con AgeHB negativo (indicador de replicación viral).

Esta fase no replicativa, generalmente evoluciona favorablemente, pero

puede reactivarse de nuevo y desencadenar hepatitis aguda, sobre todo
si hay exposición a agresores hepáticos secundarios como alcohol,
medicamentos, tóxicos y sobrerinfección por otros virus hepatotrópos (C
y Delta).
Tal reactivación, además de ocasionar hepatitis aguda o crónica, puede
generar un hepatocarcinoma, es decir, que el estado de portador es un
peligro latente que requiere observación, ya que no es una condición
estática.
  Los componentes virales también generan una reacción mediada por
anticuerpos, la cual cumple un importante papel patogénico. Así, la
formación de complejos inmunes parece ser responsable de las
manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis B aguda (exantemas,
angioedema, fiebre, artritis, Glomerulonefritis y síndrome nefrótico)..

El mecanismo de cronicidad depende de una respuesta atenuada frente a

los antígenos vírales expresados en la superficie celular. Esta respuesta
inmunológica se observa en los enfermos portadores asintomáticos y se
mantiene incluso décadas después de la resolución de la infección por el VHB

Actualmente se describen diferentes estados de infección que incluyen

inmunización natural, vacunado, infección aguda temprana, infección aguda en
resolución, infección crónica, baja infectividad e infección crónica alta
infectividad (Tabla 32).

DIAGNOSTICO:

Las manifestaciones clínicas no permiten diferenciar la hepatitis B de la hepatitis

causada por otros agentes virales y, consiguientemente, es esencial la confirmación
del diagnóstico en laboratorio. Se dispone de algunas pruebas de sangre para
diagnosticar la hepatitis B y hacer el seguimiento de los pacientes. Mediante esas
pruebas se pueden distinguir las infecciones agudas y las crónicas.

Pruebas bioquímicas

El perfil bioquímico de la hepatitis aguda es común a todas las hepatitis. Las pruebas
de laboratorio iniciales para confirmar la hepatitis deben incluir un perfil hepático
completo; es decir, transaminasas (AST o aspartatoaminotransferasa y ALT o
alaninoaminotransferasa), bilirrubinas, fosfatasa alcalina, albúmina y proteínas totales,
además de un hemoleucograma completo, un uroanálisis y un tiempo de protrombina.

El diagnostico etiológico se basa en la detección de las proteínas virales como

HBsAg y HBeAg (el HBcAg no se detecta circulante) y de los anticuerpos específicos
contra estos tres antígenos, mediante técnicas serológicas. Dentro de estas se
encuentran los métodos inmunoenzimáticos (tanto métodos indirectos como directos),
y métodos Moleculares como PCR para detección del genoma viral. Es posible
detectar ADN en suero mediante PCR en concentraciones muy inferiores a los de la
hibridación de ADN; algunos sueros con pruebas de hibridación dotblot negativas para
ADN mostraron resultados positivos con PCR. La PCR es una prueba de muy elevada
sensibilidad

La infección aguda por el virus de la hepatitis B se caracteriza por la presencia del

HBsAg y de la inmunoglobulina M (IgM) en el antígeno del núcleo (HBcAg). En la fase
inicial de la infección los pacientes también son seropositivos para el antígeno e de la
hepatitis B (HBeAg). Este antígeno es normalmente un marcador de que el virus se
replica de forma intensa y su presencia indica que la sangre y los líquidos corporales
de la persona infectada son muy infecciosos.

La infección crónica se caracteriza por la persistencia (más de seis meses) del

HBsAg (con o sin concurrencia de HBeAg). La persistencia del HBsAg es el principal
marcador del riesgo de sufrir una hepatopatía crónica y cáncer de hígado (carcinoma
hepatocelular) posteriormente.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

1) Hepatitis B anictérica o infección subclínica:

Ocurre en el 65% de los pacientes expuestos al VHB. Se produce una

elevación transitoria de las enzimas hepáticas y aparecen positivos el
AgsHB, el anti-AgsHB y el anti-AgeHB como expresión de una respuesta
inmunológica adecuada y que logra erradicar el virus antes de que se
produzca una lesión sufi cientemente importante como para producir
síntomas. Este tipo de infección explica la alta incidencia de anticuerpos
contra el virus B en adultos sanos, así como la aparición de cirrosis
posthepatitis sin evidencia de clínica previa.

2) Hepatitis B aguda sintomática:

El hecho de ser sintomática expresa una respuesta inmunológica
vigorosa, lo cual ocurre en el 25% de los pacientes infectados.
 Se presenta anorexia, astenia, náuseas, fi ebre, artralgias y dolor en
el hipocondrio derecho o epigastrio.
 El examen físico revela ictericia, hepatomegalia discreta y dolorosa
y, ocasionalmente, artritis, linfadenopatías y, raras
veces,esplenomegalia.
 Los exámenes de laboratorio muestran un recuento leucocitario
normal con linfocitosis relativa y linfocitos atípicos, elevaciones
marcadas de la aspartato aminotransferasa (AST) y alanina
 aminotransferasa (ALT) por encima de 600 U y generalmente más de
10 veces del valor normal. La bilirrubina puede alcanzar cifras hasta
de 20 mg%, y aumentos mayores con elevación moderada de las
enzimas se observan en la “hepatitis colestásica”.

Usualmente no se prolonga el tiempo de protrombina, y si este ocurre hay que

pensar en una hepatitis crónica reagudizada o una necrosis hepática extensa,
de mal pronóstico.

Durante la fase aguda se pueden detectar AgsHB, AgeHB y anti-AgcHB.

El AgsHB desaparece cuando la hepatitis se resuelve, sin embargo, puede
persistir alrededor de 6 meses. El anti-AgsHB se hace presente después de
desaparecer el AgsHB, permanece positivo de por vida y
confi ere inmunidad al paciente.
El anti-AgcHB y el anti-AgeHB pueden persistir
positivos por años. La persistencia del AgeHB implica que existe replicación
viral activa, por tanto es altamente contagiosa, y la aparición de anti-AgeHB
indica que ha cesado la replicación viral y, por tanto, mejora el pronóstico del
paciente y deja de ser contagiante.
En la práctica clínica, la fase activa de la
enfermedad se determina con la positividad del AgsHB y del AgeHB y la
curación con la positividad del anti-AgsHB y anti-AgeHB y lógicamente,
negatividad del AgsHB y del AgeHB.

Hepatitis B crónica. La infl amación y necrosis hepática crónica ocurre

alrededor de 1% de los pacientes con hepatitis aguda por VHB; expresa una
respuesta inmunológica moderada con destrucción parcial de los hepatocitos
infectados sin lograrse la erradicación del virus por completo. De estos
pacientes,
un 10% a un 30% evoluciona años después a la cirrosis.
Esta complicación es frecuente en el género masculino, edades tempranas de
la vida, inmunosuprimidos y pacientes sometidos a hemodiálisis crónica.

Alrededor del 90% de los recién nacidos infectados (infección perinatal)

desarrolla hepatitis crónica.

Serológicamente, el AgsHB permanece positivo en sangre más allá de 6

meses, mientras que el anti-AgsHB es negativo y el AgeHB positivo.
Sin embargo, el mejor método para demostrar la replicación viral y el riesgo de
cirrosis y hepatocarcinoma es la detección directa del DNA viral y de la DNA
polimerasa. La hepatitis crónica puede ser asintomática o cursar con discretas
manifestaciones clínicas, inespecíficas o de curso insidioso. Se destacan
cansancio fácil, astenia, anorexia, fi ebre, dolor en el hipocondrio derecho e
ictericia leve persistente o recurrente.

Los exámenes de laboratorio revelan moderada elevación

de las ALT, AST y la fosfatasa alcalina; el tiempo de protrombina se puede
prolongar y existe un aumento constante de la bilirrubina entre 3 y 10 mg%.
La hepatitis B debe diferenciarse de otras formas de hepatitis crónica como
la producida por coinfección de los virus B y Delta, hepatitis crónica por virus
C, hepatitis crónica autoinmune tipos 1, 2 y 3 y la asociada a fármacos.

En conclusión, el curso natural de la infección por hepatitis crónica es variable,

desde un portador inactivo hasta una infección activa crónica progresiva que
lleva a la cirrosis o hepatocarcinoma.
La hepatitis B crónica, llamada hepatitis de interfase o confluente, se
determina mediante la biopsia hepática, que se caracteriza por necrosis
hepática en puentes; la formación de estos se debe a la necrosis amplia de las
células hepáticas, su desaparición y el colapso de la red de reticulina. El
puente, perse, está formado por retículo condensado, células infl amatorias y
hepatocitos en degeneración que unen espacios portales adyacentes, espacios
portales con venas centrolobulillares o estas venas entre sí.
La lesión histológica definida como cirrosis consiste en fibrosis extensa, que
rodea nódulos parenquimatosos (rosetas o pseudolóbulos) y altera la
arquitectura normal del lóbulo hepático.

Hepatitis B fulminante o atrofi a aguda amarilla. Es una necrosis hepática

masiva, rara, caracterizada por una encefalopatía que aparece entre 1 a 4
semanas del inicio de la hepatitis y que lleva a la insufi ciencia hepática con un
80% de mortalidad. En estos casos, la coinfección con el VHD se documenta
aproximadamente en un tercio de los pacientes.

Se observa un hígado blando y reducido de tamaño; la histología revela

necrosis extensa, desaparición de los hepatocitos en la mayor parte de los
lobulillos y colapso de la red de reticulina.

El cuadro clínico consiste en encefalopatía hepática, sangrado, ascitis, edema,

elevación marcada de la bilirrubina, AST, ALT y prolongación del TP.

Lahipoglicemia contribuye a aumentar la mortalidad y a contribuir a infecciones

bacterianas sobreagregadas, así como a la falla de múltiples órganos.

Sinembargo, los pacientes que sobreviven tienen una recuperación bioquímica

e histológica completa. Casos de hepatitis fulminante también pueden ser
producidos por el virus de la fiebre amarilla y agentes tóxicos como el fósforo.
El tratamiento consiste en soporte del medio interno en UCI, tratamiento de la
encefalopatía hepática y, eventualmente, trasplante hepático.

TRATAMIENTO:

El éxito de la terapia de la hepatitis B crónica se basa en:

 Erradicar el virus lo cual se demuestra por;
1) La desaparición de los marcadores AgsHB, AgeHB
2) Positividad de los antiAge y antiAgsHB
3) Respuesta virológica (HB-DNA <2.000 UI/ml) y DNA-polimerasa
4) La mejoría de la función hepática determinada por las enzimas (ALT
normal) y la biopsia.
Fármacos:

Tradicionalmente se ha usado el interferón, tres análogos nucleósidos

(lamivudina, entecavir, telbivudina y ribavirina) y dos análogos nucleótidos
(adefovir y tenofovir); sin embargo, continuamente aparecen nuevos antivirales
que intentan mejorar la efectividad, resistencia, interacción medicamentosa y
tolerabilidad.

1) Interferón α 2b:
Es una glicoproteína producida por los linfocitos (B y T) y leucocitos como
respuesta a las infecciones virales, por lo cual es un medio de defensa celular
muy importante. El interferón previene la entrada del virus a la célula del
huésped, inhibe la replicación viral, aumenta la respuesta de las células T y
realza los antígenos 1 HLA de la membrana del hepatocito.

Los efectos colaterales más importantes son irritabilidad, manifestaciones

“gripales”, fatiga, fiebre, mialgias y alopecia.

Lamentablemente, algunos pacientes no toleran el interferón debido a los

efectos colaterales, que pueden ser severos, y debe suspenderse en caso de
supresión de la médula ósea, trastornos psiquiátricos, depresión, convulsiones,
insuficiencia renal y exacerbación de la hepatitis.
La dosis es de 5 millones SC semanal o 10 millones SC 3 veces por semana
por 6 a 12 meses; se debe hacer un seguimiento de las enzimas hepáticas,
AgsHB, AgeHB y VHB-DNA al principio, durante el tratamiento y 6 semanas
después de haberlo terminado.

Los análogos nucleósidos (lamivudina, entecavir, telbivudina y ribavirina)

Los análogos nucleótidos (adefovir y tenofovir)

Son inhibidores de la transcriptasa reversa (DNA polimerasa).

De este grupo, los más potentes en efectividad antiviral y los menos
generadores de resistencia son el entecavir y el tenofovir, los cuales pueden
indicarse como monoterapia de primera línea.

2) Lamivudina. Ofrece una respuesta de hasta el 30% de disminución

notablede la carga viral; tiene como efecto colateral acidosis láctica y
esteatosis hepática.
Se utiliza de segunda línea, a dosis de 100 mg VO OD hasta por un
año. Es menos costosa que el resto del grupo pero tiene alta posibilidad
de generar resistencia a través del tiempo.

3) Entecavir. Es un inhibidor análogo de la guanosina, que ha demostrado

ser superior a lamivudina en dosis de 0,5 mg/día; aumentar a 1 mg en
caso de resistencia a la lamivudina.

No está exento de efectos colaterales, sobre todo si se suspende antes

de concluir el tratamiento (por un año), puede empeorar la hepatitis,
además de producir vómitos, diarrea, soñolencia, fatiga y erupción.
 4) Telbivudina. Análogo nucleósido de la citosina, potente inhibidor de la
replicación viral que se emplea a 600 mg VO día. Igualmente genera
resistencia,aunque menos que la lamivudina.

5) Adefovir. Un análogo nucleótido inhibidor de la DNA polimerasa,

empleado a dosis óptima de 10 mg/día; dosis mayores son nefrotóxicas.

6) Tenofovir. Análogo nucleótido igual que el adefovir, pero más

potente
y menos costoso. Ampliamente indicado en el tratamiento de pacientes con
infección por VIH, así que está doblemente indicado cuando hay coinfección
con ese virus. La dosis usual es la de 300 mg VO/día.

7) Ribavirina. Es un nucleósido sintético que inhibe in vitro el

crecimiento de los virus ADN y ARN.

Puede producir anemia macrocítica, alteraciones neurológicas, aumento

de la bilirrubina, hierro y ácido úrico.
No se recomienda durante el embarazo por su capacidad teratogénica.

La dosis es de 400 mg VO TID por 6 a 12 meses.

Se debe intentar el tratamiento en pacientes con inflamación crónica

demostrada (inclusive cirrosis), función hepática compensada y
marcadores virales circulantes

PREVENCION:

PREVENCIÓN

 Vacunas específicas. Actualmente existen disponibles vacunas para la

inmunización activa contra la infección por el virus de la hepatitis B y A. La
vacuna para prevenir la hepatitis B se prepara con la proteína S de la
envoltura, el principal componente del antígeno de superficie del virus (AgsHB);
por tanto, las personas vacunadas exhiben como marcador serológico
solamente un anti-AgsHB positivo. Reduce la incidencia de hepatitis en un
 90%; la protección se inicia después de la segunda dosis y la inmunidad se
reduce en un 50% a los 10 años.

La OMS recomienda que se administre a todos los lactantes lo antes posible tras el
nacimiento, preferentemente en las primeras 24 horas. La baja incidencia actual de
infección crónica por el VHB en menores de 5 años es atribuible al uso generalizado
de la vacuna contra la hepatitis B. La dosis inicial deberá ir seguida de dos o tres dosis
para completar la serie primaria. En la mayoría de los casos se considera apropiada
cualquiera de las dos opciones siguientes:

Tres dosis de la vacuna; la primera (monovalente) al nacer, y las dos subsiguientes

(monovalentes o combinadas) al mismo tiempo que las dosis primera y tercera de la
vacuna contra la difteria, la tos ferina y el tétanos (DTP)

La serie completa de vacunas genera anticuerpos que alcanzan niveles de protección

superiores al 95% en lactantes, niños y adultos jóvenes. La protección dura por lo
menos 20 años, y probablemente toda la vida.

 En la hepatitis aguda B, C y Delta se toman las medidas que eviten el

contacto parenteral con sangre del paciente y la protección sexual con
preservativos de latex.
 En caso de evolucionar a una hepatitis crónica se recomienda el
seguimiento con los marcadores inmunológicos y la biopsia hepática
periódica, sobre todo si los pacientes van a ser sometidos a tratamiento
antiviral.