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MOTIVO DE CONSULTA
“Control grupal crecimiento y desarrollo”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 5 años y 5 meses de edad, en compañía de su acudiente, mestizo, sin
antecedentes de importancia, que consulta para control grupal de crecimiento y desarrollo
de los 5-6 años Acudiente del paciente refiere que no ha notado problemas en él, con
adecuada adherencia al programa, sin alteraciones en el ciclo vigilia sueño, sin cambios en
hábito urinario o intestinal, sin alteraciones alimentarias, con alimentación balanceada.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
- FC 92 lpm
- FR 22 rpm
- SaO2 98 % con FiO2 al 21%
- Peso: 23.9 kg
- Talla: 117.9 cm
CONDICIONES GENERALES
Paciente estable, en buenas condiciones generales alerta, activo y reactivo a estímulos.
Estado de conciencia y tono muscular normal, sin trabajo respiratorio, no cianosis, no
palidez, no ictericia mucocutánea.
Puntaje z IMC/E 1.33 Sobrepeso T/E: puntaje z 1.07 Talla adecuada para la edad. Cabeza
sin lesiones, sin masas. No se palpan nódulos ni cicatrices. Cuello móvil, simétrico, sin
adenopatías. Adecuada implantación del pabellón auricular, sin presencia de apéndices ni
fosas preauriculares bilaterales. Oído externo normoconfigurado, conducto auditivo externo
sin alteraciones. Otoscopia membrana timpánica de color perla, cono luminoso presente, no
eritematosa, no abombada ni retraída, sin perforaciones o secreciones. Rinoscopia sin
alteraciones. Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas. Reflejo rojo presente, pupilas
simétricas y normorreactivas a la luz. Boca: Paladar íntegro, mucosa oral hidratada, sin
lesiones. Amígdalas de tamaño y coloración adecuada sin escurrimiento posterior. Sin
lesiones. Buena higiene bucal, dientes sin caries ni alteraciones.
TÓRAX simétrico, normoexpansible, sin retracciones ni tiraje. Ruidos cardíacos rítmicos sin
soplos, murmullo vesicular conservado sin sobreagregados.
Abdomen blando, depresible, sin cicatrices ni deformidades, no aparenta dolor a la
palpación, sin masa o megalias, sin hernias, Sin signos de defensa abdominal. Puño
percusión renal negativa.
GENITOURINARIO Genitales no evaluados
EXTREMIDADES Simétricas, eutróficas, sin edema. No se observa polidactilia o sindactilia,
no edema, no cianosis distal, Moviliza activamente las 4 extremidades Pulsos femorales
presentes y simétricos. Sin presencia de senos pilonidales ni de mechones de pelo a nivel
de la columna lumbo-sacra.
NEUROLÓGICO Consciente, despierto, tranquilo, fuerza muscular 5/5, no déficit motor, ni
sensitivo
VASCULAR Pulsos presentes periféricos y femorales presentes y simétricos. Llenado
capilar <2 segundos
PIEL rosada hidratada, sin lesiones agudas evidentes, sin cianosis, sin ictericia, no palidez
mucocutánea, no alergias, no lesiones.
ANÁLISIS Y PLAN
Paciente preescolar ahora ingresa para control grupal de crecimiento y desarrollo de los 5-6
años. Se da orientación grupal en programas de crecimiento y desarrollo según protocolos
institucionales:NO MAS ABUSOS; Prevenir las violencias y el maltrato infantil, reconociendo
que el maltrato sicológico y físico, el abuso sexual y la violencia, afectan la salud y la calidad
de vida de los niños, niñas y las familias. IMC sobrepeso. Talla adecuada para la edad. Se
dan al acompañante se dan recomendaciones y signos de alarma, se resuelven dicen
entender y aceptar
FELIX Y SUSANA 5-6 AÑOS: NO MAS ABUSOS; Prevenir las violencias y el maltrato
infantil, reconociendo que el maltrato sicológico y físico, el abuso sexual y la violencia,
afectan la salud y la calidad de vida de los niños, niñas y las familias.
FELIX Y SUSANA 6-7 AÑOS: MEDIO AMBIENTE: Brindar herramientas donde a través del
juego se sensibilice a los niños sobre el cuidado del planeta y el medio ambiente.
FELIX Y SUSANA 7-8 AÑOS: Identificación y manejo de las emociones: Reconocer las
emociones: Alegría, tristeza, rabia, ira, miedo, calma, vergüenza, ternura y asombro o
sorpresa. Comprender el derecho a la manifestación de las emociones.
FELIX Y SUSANA 8-9 AÑOS: CIBERACOSO: Prevenir la violencia y el maltrato infantil a
traves de Internet, redes sociales y uso de medios digitales
FELIX Y SUSANA 9-10 AÑOS: MIS DERECHOS Y MIS DEBERES, visibilizar los derecho y
responsabilidades especialmente de niños y niñas, aprender sobre el autocuidado como
elemento clave en el ejercicio de asumir derechos y responsabilidades, adquirir hábitos de
higiene
En todos los felix y susana los dirige psicologia, APOYA medicina general, procurar hablar
de temas frecuentes como: Prevencion psicoactivos, prevencion de abuso sexual, manejo
del TEC, higiene y salud genital en niños mayores.
❤️✏️ INDIVIDUALES 📋 ❤️
MOTIVO DE CONSULTA: “Control de crecimiento y desarrollo”
ENFERMEDAD ACTUAL: Menor de XXX meses, sexo XXX traído por XXX, reside en XXX
Barrio: XXX, asiste a control de crecimiento y desarrollo. Último control hace XXX. Producto
del XXX embarazo, refieren que durante la gestación la madre tuvo XXX controles. Tamizaje
infeccioso negativo durante gestación. No se presentó condiciones especiales prenatales.
Tipo de parto: XXX, sin complicaciones en clínica: XXX, Nacimiento con Edad Gestacional
de 00+0 semanas, con peso al nacer de XXX gr, talla XXX cm, perímetro cefálico XXX cm,
Apgar XXX, adaptación neonatal espontanea, resultado de TSH neonatal XXX (normal),
hemoclasificación XXX, tamizaje cardiopatía congénita XXX, no requirió hospitalización ni
ingreso a programa especial. Tamizaje Auditivo: fecha: XXX, resultado: XXX.
PERSONALES: negativos, ALERGIAS: niega, FARMACOLÓGICOS: niega.
TOXICOLOGICOS: niega antecedentes de exposición a combustión de biomasas o humo
de tabaco. Niega consumo de sustancias psicoactivas o alcohol por parte de padres o
cuidadores. QUIRÚRGICOS: Niega, FAMILIARES: No refiere. Se indaga sobre
antecedentes de convulsiones, crisis de ausencia, enfermedades psiquiátricas y/o
neurológicas en la familia: Niega HOSPITALIZACIONES: Niega VACUNACIÓN: Esquema
PAI completo para la edad (Trae carnet) TRAUMATOLÓGICOS: Niega. Asiste a crecimiento
y desarrollo: SI/NO Número de controles CYD a los que ha asistido: XXX SOCIALES: Vive
con ambos padres, su cuidador primario es XXX, duerme en diferente/misma cama de los
padres, No mascotas, cuenta con todos los servicios públicos, se indaga sobre exposición al
humo de tabaco en la casa: niega. Se interroga sobre riesgo de lesiones en los niños y
niñas por consumo de sustancias psicoactivas del padre, la madre o cuidador: niega.
No/acude a centro infantil. Condiciones de la vivienda: casa de material, con todos los
servicios públicos, piso en cerámica. ALIMENTACIÓN: ***Recién nacido alimentación con
leche materna exclusiva a libre demanda/ cada XXX horas, con buen agarre. Actualmente
fórmula infantil XXX oz cada XXX horas, no ofrece otro tipo de alimentos antes de los 6
meses. ***> 6 meses: Alimentación adecuada para la edad dieta balanceada, consume
todos los grupos de alimentos, no ofrece azúcares añadidos ni alimentos altos en sal,
realiza XXX comidas al día. Habitual del hogar leche #2-3, verduras #1, frutas#1 , carne,
pollo, pescado, queso, huevos # 2-3 proteina al dia, Madre quien refiere introducción de
papillas de fruta y verduras a los 6 meses, introducción de huevo y carne a los 7-8 meses,
introducción de leguminosas a los 8 meses, con adecuada adherencia y no refieren
dificultades con la alimentación, niega dificultades de la deglución o masticación.
RELACIONES INTERPERSONALES: Convive con miembros de su familia de núcleo
principal, madre, padre, hermano con buena relación. EPIDEMIOLÓGICOS: Niega viajes
recientes, niega contacto con sintomáticos respiratorios o contacto con personas con
diagnóstico de COVID, Se indaga sobre contacto reciente de una persona con TB: niega.
HÁBITOS: Exposición a pantallas: XXX, Exposición a televisión: XXX , videojuegos: XXX ,
uso de internet o redes sociales XXX horas al día - Sueño: duerme bien, no se despierta
durante periodos de sueño ,realiza XXX siestas de XXX tiempo. Aún duerme con los padres
SI/NO, tiene control de esfínteres SI/NO. DESARROLLO Y RENDIMIENTO ESCOLAR:
Refiere buen rendimiento escolar, sin dificultades en el aprendizaje. PRÁCTICAS DE
CRIANZA Y CUIDADO: Se relaciona adecuadamente con su familia y personas de su
entorno, comunicación asertiva y buenas prácticas de cuidado hacia el menor según lo
referido por su acudiente, refiere conocer signos de alarma y red de urgencias en caso de
requerirlo.
Cabeza sin lesiones, sin masas. No se palpan nódulos ni cicatrices. Cuello móvil, simétrico,
sin adenopatías. Adecuada implantación del pabellón auricular, sin presencia de apéndices
ni fosas preauriculares bilaterales. Oído externo normoconfigurado, conducto auditivo
externo sin alteraciones. Otoscopia membrana timpánica de color perla, cono luminoso
presente, no eritematosa, no abombada ni retraída, sin perforaciones o secreciones.
Rinoscopia sin alteraciones. Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas. Reflejo rojo
presente, pupilas simétricas y normorreactivas a la luz. Boca: Paladar íntegro, mucosa oral
hidratada, sin lesiones. Amígdalas de tamaño y coloración adecuada sin escurrimiento
posterior. Sin lesiones. Buena higiene bucal, dientes sin caries ni alteraciones.
TÓRAX simétrico, normoexpansible, sin retracciones ni tiraje. Ruidos cardíacos rítmicos sin
soplos, murmullo vesicular conservado sin sobreagregados.
ANÁLISIS
Paciente femenino / masculino de XXX años, acude en compañía de la XXX quien asiste a
control de crecimiento y desarrollo, asintomático, con los siguientes hallazgos: peso para la
talla: XXX, peso para la edad: XXX, talla para la edad: XXX, IMC para la edad: XXX,
Perímetro cefálico para la edad: XXX, resultados dentro de los rangos normales para la
edad, logros del desarrollo adecuados para la edad, la nutrición dada es apropiada, sin
riesgo bio-psico-social, sin signos de maltrato y/o abuso sexual, vacunas al día, familiares
comprometidos con su crecimiento y desarrollo. Sin hallazgos patológicos en el examen
físico, signos vitales en rangos normales para la edad, crecimiento adecuado según Anthro.
Se Diligencia carné de crecimiento y desarrollo. Se explica a la madre recomendaciones
nutricionales, Doy educación en nutrición completa, balanceada, lactancia materna
preferiblemente exclusiva hasta los 6 meses, edad de inicio de alimentación
complementaria, pautas de crianza, puericultura, prevención de accidentes, buen trato y
acompañamiento del menor, además explico signos de alarma para consultar por urgencias.
Acciones de promoción y prevención: se remite a: odontología, crecimiento y desarrollo,
vacunación, optometría, tamización visual y auditiva y continuar esquema de vacunación
según edad. Se formula antiparasitario/ micronutrientes. Se dan pautas de puericultura. Se
indica próximo control a los XXX meses.
****Se realiza escala del desarrollo, el cuestionario VALE, y el Apgar familiar si aplica,
se realiza por entrevista a acompañante, no por observación.
*>6 MESES:
Paciente femenino / masculino de XXX años, acude en compañía de la XXX quien asiste a
control de crecimiento y desarrollo, asintomático, con los siguientes hallazgos: peso para la
talla: XXX, peso para la edad: XXX, talla para la edad: XXX, IMC para la edad: XXX,
Perímetro cefálico para la edad: XXX, resultados dentro de los rangos normales para la
edad, logros del desarrollo adecuados para la edad, la nutrición dada es apropiada, sin
riesgo bio-psico-social, sin signos de maltrato y/o abuso sexual, vacunas al día, familiares
comprometidos con su crecimiento y desarrollo. Sin hallazgos patológicos en el examen
físico, signos vitales en rangos normales para la edad, crecimiento adecuado según Anthro,
escala de Tanner dentro de lo esperado para la edad, sin trastornos del desarrollo, se hace
tamizaje de trastornos de espectro autista con Cuestionario M-CHAT: el cual es NEGATIVO
*(PARA PACIENTE DE 16-30 MESES)*. Se Diligencia carné de crecimiento y desarrollo. Se
explica a la madre recomendaciones nutricionales, doy educación en nutrición completa,
balanceada, alimentación complementaria, pautas de crianza, puericultura, prevención de
accidentes, buen trato y acompañamiento del menor, además explico signos de alarma para
consultar por urgencias. Acciones de promoción y prevención: se remite a: odontología,
crecimiento y desarrollo, vacunación, optometría, tamización visual y auditiva. Se indica
desparasitación periódica, suplementación/fortificación micronutrientes: Se dan pautas de
puericultura y continuar esquema de vacunación según edad. Se indica próximo control a
los XXX meses.
****Se realiza escala del desarrollo, el cuestionario VALE, y el Apgar familiar si aplica,
se realiza por entrevista a acompañante, no por observación.
1152716885
Debe consultar por urgencias si: No come nada, presencia de color morado alrededor de la
boca o lengua, vómito o diarrea abundantes, respiración rápida o hundimiento de las
costillas, dificultad para respirar, aleteo nasal, tos que lo hace vomitar, pausas respiratorias
que no respondan al estímulo y desencadenan episodios de palidez o coloración azul,
marcada somnolencia que no responda al estímulo, temperatura mayor a 38 grados por
más de 3 días, convulsiones o movimientos anormales, brote o ampollas en la piel, no orina
en 24 horas. Si tiene alguna duda adicional sobre el tema, transcripción de exámenes o
medicamentos, resultados de paraclínicos o exámenes imagenológicos, pueden
comunicarse al correo electrónico: laura.gomez@sanvicenteces.com. Enviar correo con
nombre completo, número de documento y asunto, con gustocontestare en los siguientes 3
días hábiles. En caso de no tener correo electrónico llamar al 3607080 opción 1-1-8 y dejar
una notificación intentando ser lo más específico posible. Citas con optometría al 5111166 y
whatsapp 3175180237 y odontología al 3607080.
AUDITIVOS
Menos de tres años tamizaje auditivo= (954626) POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
DE CORTA LATENCIA MEDICION DE INTEGRIDAD. Tamizaje visual (952302)
POTENCIALES VISUALES EVOCADOS MONOFOCALES
Mayores de 3 años (271031) AUDIOMETRIA VERBAL (LOGOAUDIOMETRIA) EN NIÑOS -
(271031) AUDIOMETRIA VERBAL (LOGOAUDIOMETRIA) EN NIÑOS - (9543020)
IMITANCIA ACUSTICA (IMPEDANCIOMETRIA EN NIÑOS)
CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL:
Todo niño menor de 3 años pc/e p/t t/e
mayor de 3 años p/t t/e
menores de 5 años siempre p/t y t/e
mayor de 5 años t/e imc/e imc
DESNUTRICIÓN:
Desnutrición menor de 6 meses—- Remite a urgencias **
Mayor de 6 meses sin signos de infección — prueba de apetito + .---- acido folico 5mg
iniciales y luego 1mg diario hasta que salga de la desnutricion
PRUEBA DE APETITO:
VITAMIX: Se da desde los 6 meses de edad un sobre diario por dos meses en alimentos
espesos CADA 6 MESES no mezclar con lacteos —- hasta los 35 meses
Despues los 35 meses: Vitamina a 4 capsulas du cada 6meses, albendazol 2% 20cc cada
6meses, sulfato ferroso SULFATO FERROSO 4.0/100 G/ML JARABE X 120 ML FRASCO
PET BLANCO X 120 ML
ALBENDAZOL 2%: Desde los 12 meses se da 10cc dosis unica. Despues de los 24 meses
20cc vo dosis unica cada 6 meses.