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    1° Consentimiento Informado

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    1° Consentimiento informado

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    Hospital Civil Fray Antonio Alcalde

    Departamento Neurología Adultos

    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO CLÍNICO DE DIETA


    ANTIINFLAMATORIA EN PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE
    TITULO DEL ESTUDIO: Impacto de una dieta antiinflamatoria de 12 semanas sobre los niveles de fatiga y
    calidad de vida en pacientes adultos mexicanos con diagnóstico de Esclerosis Múltiple

    Respetado paciente, este documento se compone por dos partes a saber:

    1. Información para usted sobre la intención del estudio.


    2. Formulario de consentimiento informado para obtener su firma si usted está de acuerdo
    con participar en el reporte de su caso o estudio. Firmarán también un testigo y el
    profesional de salud encargado. Usted / el paciente recibirá una copia de este documento
    si acepta participar.

    Usted está invitado a participar en este proyecto de investigación ya que presenta las características
    necesarias. Se solicita lea el siguiente material para que pueda entender su participación en este
    proyecto y decida participar o no, de manera libre e informada. Por favor, haga cualquier pregunta
    que pueda tener al respecto.

    Objetivo del estudio:

    El objetivo de este estudio es investigar si la implementación de una dieta antiinflamatoria durante


    12 semanas tiene un impacto significativo en los niveles de fatiga y la calidad de vida en pacientes
    con diagnóstico de Esclerosis Múltiple.

    ¿En qué consiste mi participación?

    Si decide participar en este estudio, acudirá a una cita inicial de evaluación, en la cual se tomarán
    medidas antropométricas, con base en estas y su historia clínica se le pedirá que siga una dieta
    antiinflamatoria durante un período de 12 semanas. Esto implicará hacer cambios en su dieta diaria,
    como aumentar el consumo de alimentos ricos en antioxidantes, grasas saludables y reducir el
    consumo de alimentos procesados y alimentos que puedan desencadenar inflamación. Durante el
    estudio, se le harán evaluaciones periódicas de su estado de salud, que incluirán cuestionarios sobre
    fatiga y calidad de vida, así como índice inflamatorio dietético.

    Riesgos e inconvenientes

    Los riesgos potenciales de participar en este estudio son mínimos y están relacionados
    principalmente con la posibilidad de cambios en su dieta, como ajustes en los hábitos alimenticios.
    Algunos participantes pueden experimentar molestias menores relacionadas con los cambios
    dietéticos. Es importante destacar que este estudio se realiza con la supervisión de profesionales de
    la salud y se tomarán medidas para garantizar su seguridad en todo momento.

    Beneficios por participar:

    Si decide participar en este estudio, podría beneficiarse de una mejora en sus niveles de fatiga y
    calidad de vida, lo que podría tener un impacto positivo en su salud general. Además, su
    participación en la investigación contribuirá al avance del conocimiento en el tratamiento de la
    Esclerosis Múltiple.
    Hospital Civil Fray Antonio Alcalde
    Departamento Neurología Adultos

    Confidencialidad:

    Toda la información que se recopile durante el estudio se mantendrá en estricta confidencialidad.


    Su identidad será protegida y sus datos se manejarán de manera anónima. No se compartirá su
    información personal con terceros sin su consentimiento.

    PARTE 2: Formulario Consentimiento Informado

    Entiendo la naturaleza del estudio y los procedimientos en los que se me solicitará participar. He
    tenido la oportunidad de hacer preguntas y obtener respuestas satisfactorias. Entiendo que mi
    participación es voluntaria y que puedo retirarme del estudio en cualquier momento sin ninguna
    penalización.

    Acepto voluntariamente participar en el estudio clínico y doy mi consentimiento para que se utilice
    la información recopilada en relación con este estudio, con la garantía de que se mantendrá en
    estricta confidencialidad.

    ______________________________________________________I_____________
    Nombre de la persona otorgante del consentimiento Firma

    ______________________________________________________________I________________
    Nombre del Testigo 1 Firma

    ______________________________________________________________I________________
    Nombre del Testigo 2 Firma

    AI firmar esta forma, no he renunciado a ninguno de mis derechos legales que de otro modo
    tendría como un participante en un estudio de investigación. Por lo tanto, no tengo ningún
    inconveniente encontestar el cuestionario adicional que me presenten para el registro de mi
    participación.
    También he recibido una copia de esta forma de consentimiento.

    _______________________________I____________I____/___/__
    Nom bre del Investigador Responsable Firma Fecha

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