ACTUALIZACIÓN

Demencias
L. Ayuso Peraltaa,*, A. Ballesteros Barrancob y A. Rojo Sebastiána
a
Sección de Neurología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcala de Henares. Madrid. España. bAtención Primaria. Centro de Salud Miguel de Cervantes. Alcalá
de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Envejecimiento normal El envejecimiento de la población mundial es un hecho constatado en nuestros días. Este aumento de la
- Deterioro cognitivo leve longevidad y las necesidades sociosanitarias crecientes de este grupo de población suponen un reto pa-
ra la provisión sanitaria en un futuro próximo. El proceso biológico del envejecimiento puede repercutir a
- Demencia nivel cognitivo y asociar una serie de manifestaciones clínicas que pueden considerarse normales para
- Criterios diagnósticos esta condición. No obstante, en situaciones patológicas, podemos observar un declinar cognitivo gradual
- Pruebas neuropsicológicas entre la senilidad normal, el deterioro cognitivo leve y la demencia. En esta actualización se resumen las
características diferenciales de estos procesos, así como las herramientas diagnósticas más empleadas
y las características generales de las demencias.

Keywords: Abstract
- Normal aging Dementia
- Mild cognitive impairment Nowadays, worldwide population aging is a proven fact. This growth in longevity and population means
- Dementia increasing social needs. As consequence, health provision art is a challenge in the next future. Aging is a
biological process affecting cognitive function which can cause normal clinical manifestations. However,
- Diagnostic criteria
in pathological conditions, normal senility passes progressively through mild cognitive impairment to
- Neuropsychological tests dementia. The commonest and distinguishing characteristics of dementia as well as the most commonly
used diagnostic tools are summarized in the current update.

Envejecimiento normal longevidad, con el incremento de comorbilidades y enferme-

dades crónicas que conlleva, supone un problema para la
El envejecimiento es un proceso biológico heterogéneo y provisión de asistencia sanitaria y social desde la perspectiva
multifactorial que tiene lugar con el paso del tiempo, y que de salud pública2.
comporta cambios funcionales y estructurales en el ser hu-
mano. Estos cambios son, en general, predecibles y aumen-
tan la susceptibilidad de padecer enfermedades. Envejecimiento y sistema nervioso
Una de las razones por las que el envejecimiento se ha
convertido en una cuestión clave en nuestros días es que es- Desde el punto de vista neurológico, el envejecimiento nor-
tán aumentando de forma notable, en las poblaciones de mal se caracteriza por una gran variabilidad interindividual
todo el mundo, tanto la proporción como el número absolu- en las funciones cognitivas. La educación, el nivel de activi-
to de personas mayores. En concreto en la población españo- dad y los factores genéticos son variables que influyen sobre
la, en el año 2016, las personas mayores de 65 años represen- las distintas capacidades cognitivas a lo largo de la vida y
taban el 18,7% de la población1. Este aumento de la determinan su estado en la vejez3.
Los cambios cognitivos en ancianos sanos han sido bien
documentados en la literatura científica. Se ha descrito un
declive en varios aspectos neurocognitivos como son la me-
*Correspondencia moria, las capacidades visuoespaciales, la velocidad de proce-
Correo electrónico: layusoperalta@gmail.com samiento de la información, la atención y las funciones eje-

Medicine. 2019;12(74):4329-37 4329

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

cutivas, particularmente las que requieren inhibición y TABLA 1

Criterios diagnósticos de deterioro cognitivo leve
participación motora. Otras funciones cognitivas como el
lenguaje pueden permanecer intactas o, incluso, como es Alteración en una o más de las siguientes áreas o dominio cognitivo
el caso del vocabulario, mejorar con la edad4,5, aunque la Atención/funciones ejecutivas
fluencia verbal y la nominación empiezan a declinar a partir
Lenguaje
de los 70 años6.
Memoria
De todos los síntomas cognitivos relacionados con el en-
Área visuoespacial
vejecimiento, las alteraciones de la memoria son las más evi-
dentes, en particular la memoria episódica. La dificultad para Esta alteración debe ser
recordar nombres, números de teléfono o dónde se colocan Adquirida
los objetos son quejas de memoria frecuentes7. Esta pérdida Referida por el paciente o por un informador fiable
de memoria en edades adultas genera preocupación en la po- De meses o años de evolución
blación, debido, en parte, a la creencia popular de que puede
Detectada en la exploración neuropsicológica (< 1 o 1,5 desviaciones estándar
ser un síntoma inicial de demencia. Sin embargo, no toda respecto al grupo de la misma edad y nivel de estudios)
afectación de la memoria, ya sean quejas subjetivas u objeti- La alteración cognitiva interfiere de forma mínima o no interfiere con las actividades
habituales
vadas mediante pruebas neuropsicológicas, indican el inicio
No existe un trastorno del nivel de conciencia, un estado confusional agudo,
de una demencia. un síndrome neuroconductual o una demencia
En el aspecto anatomopatológico, con la edad se produce Tomada de Olanzarán Rodríguez JL, et al15.
una pérdida del volumen cerebral, sobre todo en los lóbulos
frontal y temporal, y mayor en la sustancia blanca que en la
gris6. En esta reducción del volumen cerebral intervienen la
pérdida neuronal, la disminución de la ramificación dendrí-
tica neuronal el descenso de las sinapsis y del flujo sanguí-
Deterioro cognitivo leve
neo8.
Actualmente, en el campo de la investigación, se están Definiciones y criterios diagnósticos
intentando descubrir biomarcadores que ayuden a detectar el
riesgo de padecer demencia. Existen controversias respecto El deterioro cognitivo es un síndrome caracterizado por la
al significado de la presencia de placas de beta amiloide en disminución mantenida del rendimiento de las funciones in-
los cerebros de personas mayores sin deterioro cognitivo. Es telectuales o cognitivas respecto a un nivel anterior. Las cau-
conocido que esta proteína se encuentra en todos los cere- sas son múltiples: envejecimiento, patología degenerativa,
bros de pacientes afectos de enfermedad de Alzheimer (EA). enfermedad cerebrovascular, alcoholismo, traumatismos, etc.
Estudios con tomografía por emisión de positrones (PET) El deterioro cognitivo leve (DCL) es considerado como una
que utilizan como radiotrazador beta amiloide han demos- frontera entre el envejecimiento normal y la demencia; agru-
trado su presencia en un 20-30% de los adultos mayores sa- pa a pacientes con un declive cognitivo cuya cuantía sobre-
nos en menor cuantía que en los enfermos9. La interpreta- pasa el envejecimiento normal, sin cumplir criterios de de-
ción de estos datos es difícil; se especula con la posibilidad de mencia12.
que la presencia de estos depósitos en el cerebro de ancianos, El concepto ha variado desde su descripción inicial.
catalogados como cognitivamente normales, podría repre- En las primeras definiciones, se enfocaba el DCL como
sentar un riesgo de desarrollar deterioro cognitivo con el un problema degenerativo, con una afectación exclusiva
paso del tiempo4. de la memoria que antecedía a la EA13. Posteriormente se
Mediante estudios funcionales, se ha observado que el revisó el concepto y se concretó que no todas las formas
cerebro envejecido recluta más neuronas que el cerebro jo- de DCL evolucionaban hacia EA y que, aparte de la alte-
ven para realizar gran parte de las tareas propuestas en las ración de la memoria, se podían producir otros síntomas
pruebas, con mayor gasto energético, en un intento de cognitivos14. En nuestro país, el Grupo de Estudio de
compensación funcional10. Igualmente, se ha observado que Demencias y Trastornos de la Conducta de la Sociedad
la realización de tareas cognitivas nuevas incrementa el re- Española de Neurología ha propuesto un consenso para
clutamiento de regiones cerebrales adicionales en adultos el diagnóstico del DCL que es ampliamente aceptado
jóvenes sanos y que, al repetir dicha tarea, este reclutamien- (tabla 1)15.
to accesorio cesa, para aumentar la actividad en las áreas Finalmente, unos de los criterios más utilizados inter-
cerebrales específicas. Por estos motivos, se ha propuesto nacionalmente son los de la Sociedad Americana de Psi-
que el empleo de estrategias de reentrenamiento cognitivo quiatría, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di-
se podría utilizar para mantener la función cognitiva con la sorders (DSM). En su última edición (DSM-V), propone
edad, y enlentecer así el progreso de los cambios del enve- una serie de cambios terminológicos respecto a la publica-
jecimiento normal11. ción anterior; la categoría delirium, demencia, trastornos
El manejo de los trastornos cognitivos del envejecimien- amnésicos y otros trastornos cognitivos se sustituye por la
to se basa, fundamentalmente, en prevenir los factores que denominada «trastornos neurocognitivos» y se cambia el
puedan acelerar este proceso, las comorbilidades, la rehabili- término «demencia» por el de «trastorno neurocognitivo
tación cognitiva y la intervención en la vertiente asistencial mayor» y el de DCL por el de «trastorno neurocognitivo
social. menor»16.

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 DEMENCIAS

Subtipos de deterioro cognitivo leve presencia del alelo épsilon 4 de la apolipoproteína E y la pato-
logía psiquiátrica (agitación, apatía, depresión, ansiedad)21.
La cognición puede estructurarse en diferentes dominios:
memoria, función ejecutiva, capacidad visuoespacial y len-
Anatomía patológica
guaje. En función de los dominios que se vean afectados, el
DCL puede clasificarse según enumeramos a continuación17.
Los estudios neuropatológicos en el DCL sugieren que re-
presenta un estadio temprano en la enfermedad neurodege-
Amnésico
nerativa. Trabajos en autopsias muestran que los sujetos con
Simple. Se caracteriza por una alteración de la memoria ais-
DCL presentan datos patológicos típicos de EA intermedios,
lada, el resto de funciones cognitivas permanecen intactas. Es
en severidad, entre controles normales y pacientes con enfer-
el más frecuente, con una ratio 2/1 respecto al no amnésico.
medad avanzada14,22. Un dato observado en los casos de DCL
es la presencia de depósitos de proteína tau (τ) en la región
Multidominio. Además de la memoria se ven afectadas, de
temporal medial23. En otros casos, se encuentran hallazgos
forma leve, otras funciones cognitivas (con más frecuencia la característicos de otras demencias (ECL, enfermedad cere-
función ejecutiva o el lenguaje). brovascular), aunque son mucho más frecuentes los cambios
de la EA23. Las patologías cerebrovascular o mixta son espe-
No amnésico cialmente comunes en pacientes con DCL de larga evolu-
Simple. Se caracteriza por la afectación aislada de un domi- ción o que fallecen sin haber desarrollado una demencia24.
nio cognitivo como la función ejecutiva, la capacidad vi-
suoespacial o el lenguaje, sin afectación de la memoria.
Manifestaciones clínicas
Multidominio. Se produce cuando se ven alterados 2 o más
dominios diferentes a la memoria. Síntomas cognitivos
Los déficits pueden repercutir mínimamente en las acti- El síntoma predominante en el DCL es la pérdida de memo-
vidades de la vida diaria, sin cumplir criterios diagnósticos de ria. Suele afectarse especialmente la memoria episódica, rela-
la demencia. cionada con el almacenamiento y evocación de eventos auto-
Algunos autores consideran que el DCL tipo amnésico biográficos. Como se ha mencionado previamente, se pueden
simple es una etapa inicial de la EA y el DCL no amnési- alterar otras funciones cognitivas como las ejecutivas, la
co de otros tipos de demencia. Por ejemplo: la alteración de coordinación visuoespacial y el lenguaje. De todo ello pue-
las funciones ejecutivas de la demencia frontotemporal den derivar pequeños fallos en la vida cotidiana, como difi-
(DFT), la alteración de la capacidad visuoespacial de la en- cultad para utilizar dinero o para la conducción. La capaci-
fermedad por cuerpos de Lewy (ECL) y la alteración del dad para el resto de las actividades cotidianas no se altera.
lenguaje de la afasia progresiva primaria (AFP)18. A diferencia de lo que sucede en la EA, los pacientes con
Se ha propuesto el término «deterioro comportamental DCL manifiestan preocupación por sus síntomas; sin embar-
leve» referido a las alteraciones del comportamiento que go, si existe una progresión a demencia suele ser un familiar
preceden a los síntomas cognitivos en algunos tipos de de- el que expone mayor intranquilidad. Este fenómeno puede
mencia como la DFT, para reconocer a los sujetos con riesgo resultar de utilidad en el seguimiento para confirmar el diag-
para este tipo de demencia19. nóstico de demencia25.

Síntomas neuropsiquiátricos
Epidemiología Las manifestaciones neuropsiquiátricas son más frecuentes
en el DCL que en la población general sana. La depresión es
Los progresivos cambios en la definición y en los criterios el síntoma más común, seguido de otros como irritabilidad,
diagnósticos de DCL, así como la variabilidad poblacional y apatía, agresividad y ansiedad26. Todos ellos también se ob-
de las técnicas de detección utilizadas, han condicionado servan en la EA pero con mayor frecuencia y severidad27.
grandes discrepancias en los resultados de los estudios epide- Una cuestión a destacar es la relación entre depresión y
miológicos realizados en los últimos años, de forma que tan- el DCL que con frecuencia puede llevar a error; los pacientes
to la prevalencia como las tasas de incidencia de todos ellos con alteración anímica muestran deterioro cognitivo y este,
son difícilmente comparables entre sí. a su vez, puede ser un síntoma inicial de una depresión lla-
En líneas generales, la prevalencia del DCL se sitúa entre mada «pseudodemencia depresiva».
el 3 y el 53%, con una tendencia a un aumento progresivo a
partir de los 65 años y una estabilización a partir de los 85
años20. Se estima que alrededor del 15% de los sujetos con Evaluación y diagnóstico
DCL evoluciona cada año a demencia14.
Además de la edad avanzada, se han descrito otros factores La evaluación del deterioro cognitivo en la consulta diaria se
de riesgo de DCL, como el nivel educacional bajo, la hiperten- basa en una historia clínica con una exploración física y neu-
sión arterial, la diabetes mellitus, obesidad, los antecedentes de rológica detalladas, la información de los familiares, la eva-
enfermedades cardiovasculares (ictus, patología cardíaca), la luación neuropsicológica, funcional y neuropsiquiátrica y,

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

TABLA 2 TABLA 3
Deterioro cognitivo leve. Diagnóstico diferencial Criterios diagnósticos del trastorno neurocognitivo mayor

1. Enfermedades psiquiátricas Evidencia de deterioro cognitivo significativo en al menos uno de los siguientes
dominios
2. Trastornos del sueño
Aprendizaje y memoria
3. Efectos adversos de la medicación (por ejemplo, anticolinérgicos, antihistamínicos,
benzodiacepinas, etc.) Lenguaje
4. Alteraciones metabólicas: déficit de vitamina B12, hipotiroidismo Funciones ejecutivas
Atención compleja
5. Patología estructural cerebral
Funciones perceptivo-motoras
6. Envejecimiento normal
Cognición social
Modificada y traducida de McDade EM, et al21. El deterioro debe ser adquirido y representar un declive importante respecto
a un nivel previo
Los déficits cognitivos deben interferir en la realización de las actividades
instrumentales complejas de la vida diaria (por ejemplo, pagar, controlar la
por último, las pruebas complementarias recomendadas. Los medicación)
objetivos que persiguen son28: En el caso de demencias neurodegenerativas, el comienzo debe ser insidioso y
1. Evaluar el deterioro cognitivo y su magnitud. Diferen- progresivo y observado en la historia clínica o test neuropsicológicos seriados

ciar el DCL del envejecimiento normal y de la demencia, así Los síntomas no aparecen exclusivamente durante un episodio de delirium
Los síntomas no pueden ser explicados por otra enfermedad mental
como descartar otras posibles causas (tabla 2)21 y su potencial (por ejemplo, depresión mayor, esquizofrenia)
tratamiento. Modificada y traducida de DSM-V16.
2. Detectar las funciones cognitivas alteradas, así como su
repercusión en el desempeño de las actividades cotidianas.
Este signo sería más sugestivo de una demencia inicial.
3. Facilitar el seguimiento de las personas con DCL y
diferencial y descartar otras patologías (hematoma subdural,
detectar la posible evolución a demencia.
tumores, hidrocefalia normotensiva, etc.).
4. Favorecer la intervención, mediante la estimulación
Otras técnicas de imagen como son la PET, la RM fun-
cognitiva y otros medios, así como comprobar su beneficio.
cional, la PET con amiloide y la TC por emisión de fotón
único (SPECT) se están empleando en la investigación para
Pruebas neuropsicológicas
evaluar el riesgo de desarrollar enfermedades neurodegene-
Una vez que se sospecha la existencia de deterioro cogniti-
rativas21.
vo, el siguiente paso es evaluar mediante pruebas neuropsi-
cológicas de detección o de cribado si realmente hay dete-
Otras pruebas complementarias
rioro cognitivo. No existen cuestionarios específicos para el
Intentan evaluar la existencia de procesos tratables y comor-
DCL y se emplean los mismos que en el caso de la demen-
bilidades. No existe un protocolo específico para el estudio
cia, por lo que se desarrollarán posteriormente en esta revi-
del DCL, por lo que se utiliza el mismo que en el caso de las
sión y en el resto de actualizaciones de esta unidad temáti-
demencias.
ca.
En las pruebas de laboratorio, sería aconsejable realizar una
De forma muy resumida, cabe mencionar que las prue-
analítica general (hemograma y perfil hepático, renal y lipídi-
bas de cribado evalúan principalmente el rendimiento cog-
co), hormonas tiroideas, niveles de vitamina B12 y ácido fólico.
nitivo global. Si estas pruebas de detección indican deterio-
Otros estudios como el análisis del líquido cefalorraquídeo
ro se emplearán baterías o pruebas específicas para evaluar
(LCR), y las determinaciones genéticas (alelo épsilon 4 de la
las distintas áreas cognitivas. Entre las pruebas de cribado
ApoE) se suelen utilizar, por el momento, en la investigación21.
más empleadas destaca el Mini-Mental State Examination
(MMSE)29. Sin embargo, hay que enfatizar que el criterio
clínico es crucial para diagnosticar tanto el DCL como la
demencia.
Demencia
Es recomendable repetir el examen anualmente. La me-
joría en los resultados iría en contra de un proceso neurode- Definición
generativo, mientras que el empeoramiento confirmaría el
diagnóstico de DCL o, dependiendo de la cuantía, de de- La demencia es un síndrome clínico caracterizado por déficit
mencia30. cognitivo, respecto a un nivel previo, que interfiere de forma
significativa con el rendimiento social u ocupacional. La de-
Neuroimagen mencia, además, suele conllevar cambios en la personalidad
La resonancia magnética (RM) craneal permite evaluar el y la conducta31. Se trata de un síndrome adquirido, de causa
patrón y la distribución de la atrofia, específicamente las re- orgánica, capaz de producir un deterioro persistente de las
giones del hipocampo y el lóbulo temporal, cuya afectación funciones mentales superiores que deriva a una incapacidad
indicaría un riesgo de conversión a EA. Por otra parte, la RM funcional en el ámbito personal, social y laboral.
es más sensible para valorar otros factores de riesgo como la La demencia, igual que ocurre con otras patologías neu-
enfermedad cerebrovascular21. rológicas, carece de criterios diagnósticos bien establecidos,
La tomografía computadorizada (TC) puede realizarse pero se puede afirmar que la definición más utilizada, hoy en
también en el estudio inicial, para completar el diagnóstico día, es la propuesta en el DSM-516, recogida en la tabla 3.

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 DEMENCIAS

Estos criterios están orientados a la clínica y exigen la cons- TABLA 4

Clasificación etiológica de las demencias
tatación de deterioro cognitivo significativo, respecto a un
nivel previo, en al menos uno de los dominios especificados, 1. Demencias degenerativas primarias
y su repercusión en la realización de las actividades instru- Demencia tipo Alzheimer
mentales complejas de la vida diaria. El orden de aparición Otras demencias degenerativas primarias: demencia con cuerpos de Lewy,
demencia frontal, demencia asociada a Parkinson, etc.
y la importancia relativa de las alteraciones cognitivas y de
2. Demencias secundarias
los síntomas asociados varían según el tipo concreto de de-
Demencias vasculares
mencia.
Otras demencias secundarias
3. Demencias combinadas (o de etiología múltiple)
Enfermedad de Alzheimer con enfermedad vascular asociada
Epidemiología Otras demencias combinadas
Adaptada de Barquero Toledo M, et al35.
Numerosos estudios epidemiológicos de la demencia mues-
tran resultados dispares debidos, fundamentalmente, a pro-
blemas metodológicos. TABLA 5
La prevalencia mundial de esta patología se sitúa entre el Clasificación de las demencias degenerativas primarias según las bases
moleculares
5 y el 8% para mayores de 60 años, dependiendo de la zona
geográfica estudiada, con un predomino del sexo femenino, Enfermedad Molécula/proteína
y una tendencia de crecimiento exponencial con la edad, do- Enfermedades degenerativas en las que la demencia es una manifestación principal
blándose las cifras aproximadamente cada cinco años32. En Enfermedad de Alzheimer Beta amiloide
cuanto a la incidencia acumulada estimada para mayores de
Presenilina 1
60 años, es de 52,8 por 1.000, y la tasa de incidencia de 17,1
Presenilina 2
por 1.000 personas/año33.
Degeneración frontotemporal Proteína tau
El impacto de la demencia sobre la salud pública depen-
de tanto de la aparición de nuevos casos como de su supervi- Progranulina

vencia tras el diagnóstico. Si no hay cambios en las tasas de TDP*- 43

incidencia, los grupos con mayor esperanza de vida tendrán Demencia con cuerpos de Lewy Sinucleína alfa
mayor prevalencia de la enfermedad. En este contexto, debi- Sinucleína beta
do al incremento en la longevidad de la población mundial, Demencia por priones (Creutzfeldt-Jakob) Prión
es esperable un incremento de la prevalencia de esta enfer- Encefalopatía familiar con cuerpos de neuroserpina Neuroserpina
medad a lo largo de las próximas décadas. No obstante, se ha
constatado una ligera disminución del riesgo, ajustado por Enfermedades degenerativas en las que la demencia puede formar parte
de los síntomas
edad y sexo, durante los últimos 25 años, en países desarro- Enfermedad de Huntington Huntingtina
llados, tras haber incrementado sus niveles de educación y el
Degeneración corticobasal Proteína tau
control de los factores de riesgo cardiovascular. Los estudios
Parálisis supranuclear progresiva Proteína tau
en desarrollo sobre la eficacia de programas de prevención
Enfermedad de Parkinson Sinucleína alfa
primaria que inciden sobre los factores de riesgo conocidos,
permitirán determinar en los próximos años su eficacia para Parkina

reducir la carga de la demencia en la población y su impacto Atrofia multisistemas Sinucleína alfa

sobre la salud pública34. Heredoataxias Múltiples
*TAR DNA Protein.
Tomada de Barquero Toledo M, et al35.

Clasificación
Se han utilizado múltiples criterios y sistemas de clasifica- que un perfil clínico puede asociarse a varios depósitos y un
ción de las demencias. En la actualidad, el criterio de clasi- depósito proteico a diversas manifestaciones clínicas35. En la
ficación más habitual y el más recomendado es el basado en tabla 5 se resumen las enfermedades degenerativas primarias
la etiología. Los tipos de demencia se encuadran, de esta que pueden cursar con demencia y el material proteico de
manera, en las tres categorías etiológicas descritas en la depósito asociado.
tabla 435. La mayoría de estas demencias son esporádicas y asocia-
das a la edad, no obstante, existen formas familiares, general-
Demencias degenerativas primarias mente de inicio precoz.
Se producen por la presencia de agregados y depósitos cere- La demencia degenerativa primaria más frecuente es la
brales de material proteico diverso (beta amiloide, alfa sinu- EA, que representa el 50% del total.
cleína, proteína τ, PrP, TDP-43), por lo que se podría hablar
de una «proteinopatía cerebral». Cada tipo de depósito pro- Demencias vasculares
teico tiende a afectar de manera selectiva a determinados ti- Incluyen un conjunto de entidades clínico-patológicas en las
pos de neuronas y lóbulos o regiones cerebrales, y a producir que una alteración vascular, isquémica o hemorrágica es la
un perfil clínico concreto, aunque no de manera estricta, ya que produce la demencia. Se trata de un grupo muy hetero-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

TABLA 6 géneo ya que, aunque la alteración vascular es común, el me-

Clasificación de las demencias vasculares
canismo patogénico y las manifestaciones clínicas son muy
1. Isquémicas
diversas, por lo que es recomendable hablar de demencias
Demencia multiinfarto
vasculares35. Las más frecuentes se describen en la tabla 6.
Representan el segundo grupo etiológico más frecuente
Demencia por infarto estratégico
después de las demencias degenerativas primarias.
Estado lacunar
Leucoencefalopatía subcortical arteriosclerótica (enfermedad de Binswanger)
Otras demencias secundarias
Arteriopatías hereditarias: CADASIL (gen NOTCH 3, cromosoma 19), CARASIL
(síndrome de Maeda) Existe un gran grupo de enfermedades que pueden causar de-
Arteriopatía hipertensiva y arteriosclerótica mencia de forma secundaria. Es en este grupo donde se inclu-
Vasculitis
yen la mayoría de las causas reversibles del síndrome de demen-
2. Isquémicas hipóxicas
cia, aunque desafortunadamente, a pesar de la transcendencia
clínica, la frecuencia de curación es baja. En la tabla 7 se resu-
Encefalopatía hipóxico-isquémica
men las causas de demencias secundarias más frecuentes.
Infartos incompletos de sustancia blanca En el caso de las demencias combinadas o mixtas coexis-
Infartos en territorio frontera ten varias causas de demencia.
3. Hemorrágicas

Hematoma subdural crónico

Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico básico
Hematoma cerebral
Angiopatía amiloidea (mutaciones APP*-cr 21, cistatina C- cr 20 y otras)
La evaluación clínica es un proceso fundamental para el diag-
*Proteína precursora de amiloide.
nóstico sindrómico y etiológico de la demencia. Para dicha
Tomada de Barquero Toledo M, et al35. evaluación, es imprescindible contar con un informador fiable

TABLA 7
Clasificación de las demencias secundarias

Demencias vasculares Ver tabla 6

Demencias por alteración de la dinámica del LCR Hidrocefalia crónica del adulto
Demencia asociada a neoplasia Tumores intracraneales primarios
Metástasis cerebrales
Carcinomatosis meníngea
Síndromes paraneoplásicos)
Demencias de origen infeccioso
Infecciones bacterianas Tuberculosis, neurosífilis, neuroborreliosis, enfermedad de Whipple, neurobrucelosis
Infecciones por hongos Criptococo, Candida, Aspergilosis
Infecciones parasitarias Neurocisticercosis, toxoplasmosis
Infecciones virales Virus herpes
Complejo demencia-sida
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Panencefalitis esclerososante subaguda
Abscesos cerebrales
Demencias de origen endocrino-metabólico, carencial o tóxico
Endocrino- metabólico Hipoglucemia crónica, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedad
de Addison, enfermedad de Cushing, encefalopatía hepática, degeneración lenticular subaguda, encefalopatía
urémica, encefalopatía hipercápnica, porfirias
Carencial Déficit de vitamina B12, ácido fólico, niacina, tiamina (vitamina B1) (síndrome de Wernicke- Korsakoff)
Tóxico Alcohol, enfermedad de Marchiafava-Bignani (alcoholismo crónico), plomo, bismuto, manganeso, aluminio,
arsénico, talio, compuestos orgánicos, otros
Fármacos Litio, metotrexato, hidantoínas, ácido valproico, otros (benzodiacepinas, barbitúricos, antidepresivos,
antipsicóticos, propanolol, cimetidina, etc.)
Errores innatos del metabolismo del adulto Leucodistrofias del adulto, enfermedades neuronales de depósito del adulto, enfermedades mitocondriales,
otros
Demencias de origen desmielinizante Esclerosis múltiple
Demencias por vasculitis y enfermedades sistémicas Lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, artritis reumatoide, arteritis de la temporal, síndrome de Sjögren,
otros
Demencias por traumatismos Demencia postraumática, demencia pugilística
Demencias en enfermedades psiquiátricas Depresión, enfermedades psiquiátricas crónicas
Demencia asociada a epilepsia Demencia epiléptica, enfermedad de Lafora
Otras Demencia posradioterapia
Modificada de Barquero Toledo M, et al35.

4334 Medicine. 2019;12(74):4329-37

 DEMENCIAS

TABLA 8 Pruebas neuropsicológicas

Escalas de evaluación de los pacientes con demencia
La exploración neuropsicológica se inicia con las pruebas de
Escalas de depresión
cribado; se trata deuna serie de pruebas globales, breves y
Escala de depresión geriátrica
sencillas de realizar que suelen tener una buena sensibilidad
Escala de depresión geriátrica abreviada y especificidad para detectar el deterioro cognitivo. En la ta-
Escala de depresión de Hamilton bla 9 se describen, de forma resumida, algunas de los más
utilizadas.
Escalas de valoración funcional
Como se ha mencionado previamente, el MMSE29 es el
Índice de Barthel
más empleado en la práctica clínica habitual. Evalúa varios
Índice de Katz
dominios cognitivos, aunque la mayor parte de sus 30 puntos
Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL)
Functional Activity Questionnaire (FAQ)
depende de la orientación y el lenguaje. Se considera anor-
Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE)
mal una puntuación igual o inferior a 23. A pesar de su difu-
(test del informador) sión, presenta limitaciones evidentes como son los sesgos de
Escalas de evaluación neuropsiquiátrica y conductual la edad y el nivel educativo de la población37, así es de escaso
Neuropsychiatry Inventory valor en la población de mayor nivel de estudios y requiere
ajustes en la población mayor.
Escalas de evaluación global
Finalmente, tras confirmar la existencia de un deterioro
Global Deterioration Scale (GDS)
cognitivo, se deben realizar pruebas más específicas que eva-
Functional Assessment Staping (FAST)
Blessed Dementia Rating Scale
lúen diferentes funciones cognitivas de forma más concreta
(memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, visuoespaciales,
Modificada de Llanero-Luque M, et al36.
etc.). Esta evaluación aporta datos muy importantes sobre el
perfil clínico del deterioro cognitivo y ayuda a distinguir en-
(grado de recomendación A) para corroborar los datos clínicos. tre los distintos tipos de demencia36.
Por otra parte, es importante realizar una anamnesis detallada, En el caso de resultados equívocos, es de importancia cla-
sin olvidar recoger datos sobre síntomas conductuales (grado ve la realización de reevaluaciones periódicas30.
de recomendación A), realizar una adecuada evaluación funcio-
nal (grado de recomendación A) tanto de las actividades básicas Pruebas de laboratorio
(comer, asearse, vestirse, etc.) como de las instrumentales (com- Están dirigidas a descartar comorbilidades del anciano po-
prar, utilizar medios de transporte, etc.) e indagar sobre enfer- tencialmente causantes de demencia u otras patologías trata-
medades concomitantes (norma de buena práctica clínica)36. bles en el caso de formas atípicas
El grado de repercusión funcional de los síntomas en la En el estudio inicial deben realizarse pruebas analíticas
vida habitual del paciente es clave y constituye uno de los en sangre que incluyan hemograma, velocidad de sedimenta-
criterios principales para el diagnóstico sindrómico de de- ción globular, electrolitos, glucosa, función hepática y renal,
mencia, así como el rasgo diferencial del DCL. Esta informa- TSH, vitamina B12 y ácido fólico38. Las serologías de sífilis o
ción se recoge mediante entrevistas al paciente y a un infor- infección por el virus de la inmunodeficiencia humana no se
mador (niveles de evidencia I y II) y se cuantifica mediante recomiendan si no existe una sospecha fundada de estas pa-
escalas. Las más utilizadas se describen en la tabla 8. tologías38,39.
Es imprescindible un correcto examen clínico que debería La realización de otras pruebas, como electroencefalo-
incluir una exploración general y neurológica (norma de bue- grafía, punción lumbar o biopsia cerebral no se recomiendan
na práctica clínica). Asimismo, se debe realizar una explora- si no estamos ante un síndrome atípico, como podría ser de
ción neuropsicológica suficiente a todos los pacientes (grado edad joven o una progresión rápida39.
de recomendación A), que puede incluir evaluaciones con La medición en el LCR de biomarcadores como beta
pruebas cognitivas globales, así como pruebas específicas para amiloide y proteína τ contribuye a determinar el riesgo de
cada una de las funciones cognitivas (grado de recomendación desarrollar EA en pacientes con DCL (nivel de evidencia
C)36 y una serie pruebas de neuroimagen y de laboratorio. I-III); no obstante, su uso en la práctica clínica está discutido.

TABLA 9
Test de cribado en el diagnóstico de la demencia

Test Valoración Umbral Nivel de evidencia

Mini- Mental State Examination (MMSE) Global (> orientación y lenguaje) 23/30 I

Short Portable Mental Status Questionnaire Global Más de 3 errores

(test de Pfeiffer) (SPMSQ)
Test de los 7 minutos Global Según valores normativos poblacionales III
Fluidez verbal y semántica Frontal Menos de 10 palabras/minuto I
Test de las fotos Reconocimiento visual, atención y memoria < 27 I
Test del reloj Funciones visuoespaciales, praxias < 7/10
Eurotest Memoria y atención < 23 I

Medicine. 2019;12(74):4329-37 4335

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

TABLA 10
Diagnóstico diferencial sindrómico de la demencia

Síndrome Rasgos distintivos Comentarios

Síndrome confusional agudo o delirium Nivel de conciencia alterado, curso agudo o subagudo Potencialmente reversible
Síndrome neuroconductual focal Alteración prominente en una sola área cognitiva Valor localizador, interés teórico, rehabilitable
(afasia, agnosia apraxia, etc.) o conductual
Alteraciones cognitivas sin demencia Los déficits no interfieren significativamente con las actividades Puede ser el pródromo de la demencia
habituales
Trastorno de ánimo y/o ansiedad Alteración del ánimo, ansiedad y otras manifestaciones Puede coincidir con la demencia
psicológicas y conductuales
Retraso mental Falta de adquisiciones Detección y estimulación precoces
Tomada de Olazarán Rodríguez J, et al40.

La determinación de la proteína 14-3-3 en LCR es útil para etiológicas y pronósticas que condicionan una aproximación
confirmar el diagnóstico de enfermedad de Creutzfelt- Jakob diagnóstica y terapéutica diferentes.
(ECJ) (grado de recomendación A)38. Los síndromes mencionados pueden ser coincidentes
El uso de estudios genéticos en la demencia es muy con- (depresión y demencia), sucederse o relacionarse de forma
trovertido. El valor predictivo positivo y negativo del geno- compleja (síndrome confusional agudo como desencadenan-
tipo APOE en el diagnóstico de la EA es bajo y no se reco- te de demencia).
mienda en la práctica habitual (grado de recomendación B).
La búsqueda de mutaciones en casos familiares de EA o
DFT no debe realizarse de manera sistemática (grado de re- Responsabilidades éticas
comendación C)38,39.
Protección de personas y animales. Los autores declaran
Técnicas de neuroimagen que para esta investigación no se han realizado experimentos
El objetivo principal de las pruebas de neuroimagen es ex- en seres humanos ni en animales.
cluir otras patologías como neoplasias, hematomas subdura-
les o una hidrocefalia crónica. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
La RM craneal como técnica inicial puede ser útil cuan- este artículo no aparecen datos de pacientes.
do se sospechan lesiones vasculares, en pacientes jóvenes, en
el caso de deterioro rápidamente progresivo y/o presencia de Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
síntomas focales. La RM con secuencias de difusión puede autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
detectar hiperintensidades en los ganglios basales y corticales pacientes.
en sujetos con ECJ. La TC sería más recomendable en caso
de traumatismo craneal, uso de anticoagulantes orales o ries-
go hemorrágico38. Conflicto de intereses
Las técnicas cuantitativas de RM, en concreto la RM vo-
lumétrica, puede ser útil para identificar determinados pa- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
trones de atrofia, típicos de algunas demencias degenerativas,
así como su seguimiento evolutivo; sin embargo, no se reco-
miendan en la práctica clínica habitual38,39. Bibliografía
Los estudios de neuroimagen funcional (PET, PET ami-
loide, SPECT y otras) no se aconsejan rutinariamente en el r Importante rr Muy importante
diagnóstico de la demencia. En la práctica clínica se limitan
al diagnóstico diferencial de casos atípicos o en la investiga- ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
ción. La realización de técnicas de medicina nuclear, como el ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
DATSCAN, pueden ser útiles para el estudio de demencias ✔ Epidemiología
con parkinsonismo o para diferenciar le EA de la ECL38,39.
Aun considerando los avances tecnológicos en bioquími- ✔1. INE (Instituto Nacional de Estadística) (2017). España en cifras. Dispo-
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