Título: Neuropsicología del Envejecimiento

Autores: Jose Barroso Ribal, Rut Correia Delgado, Antonieta Nieto Barco*

Índice

1.- Introducción

2.- Neuropsicología del envejecimiento normal

2.1 ¿Cómo afecta el envejecimiento a un cerebro sano?
2.2 ¿Cuáles son las alteraciones cognitivas que cabe esperar en el envejecimiento
normal?
a) Velocidad de procesamiento
b) Memoria
c) Funciones lingüísticas vs. funciones visoespaciales y visoperceptivas
d) Funciones ejecutivas

3.- Deterioro Cognitivo Ligero: estado actual y retos futuros para la

Neuropsicología
3.1 Criterios diagnósticos, epidemiología y progresión del DCL
3.2 Caracterización y evaluación del DCL

4.- Introducción al concepto de Demencia

4.1 Concepto y criterios diagnósticos
4.2 Demencias más frecuentes en la práctica clínica
a) Demencia Tipo Alzheimer
b) Demencia Frontal
c) Demencia Vascular
d) Demencia Mixta

* Dpto. de Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento. Universidad

de La Laguna. Email: jbarroso@ull.es

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 1. Introducción

La Neuropsicología del Envejecimiento es la disciplina que estudia los cambios

que acontecen en los procesos psicológicos complejos (cognición, emoción y
comportamiento) en relación a los cambios que se producen en el cerebro (sustrato
neural de los procesos psicológicos) durante el envejecimiento. Desde un punto de vista
neuropsicológico, por tanto, se pueden diferenciar dos grandes tipos de envejecimiento:
el envejecimiento normal y el envejecimiento patológico (Figura 1). Como
envejecimiento normal se entiende el envejecimiento que experimenta la mayoría de la
población, en el que no existen patologías neurodegenerativas y el deterioro cognitivo
que se experimenta es atribuible a los cambios que se producen en un cerebro sano al
envejecer. Por otro lado, cuando se habla de envejecimiento patológico se hace
referencia al envejecimiento que cursa con enfermedad neurodegenerativa y en el que se
sufre un deterioro cognitivo de mayor gravedad que el esperable por la edad del
individuo. Dentro del envejecimiento patológico se estudia, por tanto, el deterioro
cognitivo asociado a cambios neuroanatómicos y neurofisiológicos producidos por
enfermedades neurodegenerativas (Demencia Tipo Alzheimer, Demencias Frontales,
Demencia con Cuerpos de Lewy, etc.) así como el asociado a diagnósticos de menor
gravedad que pueden preceder al desarrollo de las enfermedades mencionadas o
permanecer relativamente estables (Deterioro Cognitivo Ligero- DCL-).

INSERTAR AQUÍ Figura 1

2.- Neuropsicología del envejecimiento normal

2.1 ¿Cómo afecta el envejecimiento a un cerebro sano?

Conocer los cambios que experimenta el cerebro humano al envejecer, así como
la manera en que se relacionan estos cambios con los cambios en las funciones
psicológicas, es imprescindible desde una perspectiva neuropsicológica. En este sentido,
la neuropsicología se nutre de los hallazgos que proceden tanto de los estudios post-

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mortem como de los estudios in vivo. Éstos últimos, cada vez más numerosos gracias a
los avances en las técnicas de imagen cerebral.

Por lo que respecta a resultados de los análisis post-mortem, uno de los

hallazgos más consistentes es que en el envejecimiento normal se produce una
reducción del peso y el volumen cerebral. Aunque inicialmente se atribuía esta
reducción a una pérdida neuronal masiva, actualmente se cree que la pérdida neuronal
real es mucho menor y que otros factores, como la reducción del tamaño neuronal, la
pérdida de sinapsis corticales y la pérdida de sustancia blanca, también pueden dar
buena cuenta de ella. Además, hoy en día se sabe que la afectación cerebral en el
envejecimiento normal no sigue un patrón homogéneo, de manera que las regiones
anteriores sufren un mayor deterioro.

En general, los resultados de los estudios in vivo que hacen uso de técnicas de
neuroimagen estructural, señalan que al envejecer se experimenta una disminución del
grosor de la corteza cerebral y que esta disminución es mayor en el lóbulo frontal que
en el resto del córtex cerebral. En cambio, los resultados sobre la disminución del
volumen de estructuras hipocámpicas y/o talámicas no son concluyentes y, además,
aparecen frecuentemente asociados a un envejecimiento patológico. Con respecto a los
cambios en sustancia blanca, se observa que también éstos son más frecuentes en los
lóbulos frontales cuando se trata de un envejecimiento normal. Los resultados más
consistentemente informados con técnicas de neuroimagen funcional señalan, una vez
más, a la región frontal como la que experimenta un mayor cambio en el envejecimiento
normal.

En resumen, en el envejecimiento normal se produce una disminución del peso y

del volumen cerebral global que coexiste con un deterioro diferencial de las distintas
regiones cerebrales. A pesar de que en décadas pasadas se pensaba que reducción del
cerebro se debía a una muerte neuronal masiva, actualmente se sabe que la reducción
del volumen cerebral está motivada tanto por la atrofia cortical como por la afectación
de sustancia blanca cerebral y que numerosos factores como la reducción del tamaño
neuronal, la disminución de la densidad sináptica, la pérdida de mielina, etc.
contribuyen a este deterioro. Además, el deterioro cerebral que acontece en el
envejecimiento normal sigue un patrón de afectación antero-posterior, siendo la región

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frontal y sus circuitos (corticales y subcorticales) los que mayor afectación
experimentan (Tisserand y Jolles, 2003).

2.2 ¿Cuáles son las alteraciones cognitivas que cabe esperar en el

envejecimiento normal?

Cuando hablamos de funcionamiento cognitivo en la vejez es imprescindible

hacer referencia al concepto de heterogeneidad. De hecho, es frecuente encontrar que
con la edad se extreman las diferencias entre los individuos. Entre los factores que
parecen explicar la mayor parte de esta heterogeneidad se encuentran: el estado de salud
general, factores hereditarios, el nivel de actividad física y mental, el nivel educativo y/o
cultural y factores económicos, sociales y familiares.

De este modo, aquellos individuos que a lo largo de su vida han disfrutado de un

mejor estado de salud, referida no solo al área física sino también al mental y
emocional, llegan al envejecimiento con niveles menores de deterioro. Así mismo, los
factores genéticos contribuyen también al desarrollo de deterioro cognitivo patológico,
aunque con los conocimientos de los que disponemos hoy en día, los datos genéticos
deben ser interpretados con precaución. Los factores genéticos se entienden, por tanto,
como factores de riesgo para el desarrollo de una demencia, es decir, tan solo suponen
una mayor probabilidad y no la certeza de que ésta se vaya a padecer en un futuro. El
nivel de actividad física y mental, la estimulación a la que se someta diariamente un
individuo, tiene también importancia para el mantenimiento cognitivo. De esta manera,
un buen nivel de actividad tanto físico (caminar, realizar algún deporte, bailar, etc.,)
como mental (leer, escribir, tocar algún instrumento musical, crucigramas y
pasatiempos, etc.), que no llegue a ser estresante para el individuo, favorece el
mantenimiento de las capacidades. Asimismo, y haciendo referencia al concepto de
reserva cognitiva, los individuos con niveles altos de actividad intelectual, ya sea ésta
debida a educación formal o no, se mostrarán más resistentes a los efectos cognitivos de
un envejecimiento patológico. Por último, tanto los factores económicos, porque
facilitan el acceso a recursos, educación, etc., como los factores sociales (red social
adecuada, ausencia de marginalidad, etc.) y los factores familiares (buenas relaciones
familiares, adecuado establecimiento y mantenimiento de vínculos, etc.) contribuyen de
alguna manera a la prevención de un deterioro cognitivo patológico.

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 a) Velocidad de procesamiento
El enlentecimiento de la velocidad de procesamiento que se observa en la vejez,
tanto a nivel cognitivo como a nivel motor, es un hallazgo que en la actualidad no se
discute y que generalmente se asocia a los cambios degenerativos que experimenta la
sustancia blanca en el envejecimiento normal. Hoy en día, la pregunta que se trata de
responder es en qué medida este enlentecimiento es culpable del deterioro observado en
el resto de funciones cognitivas en el envejecimiento normal. En este sentido, hay quien
defiende que debido a que muchas de las tareas utilizadas para la evaluación de otras
funciones cognitivas requieren un tiempo de ejecución determinado, éste
enlentecimiento interfiere en el rendimiento produciendo, por tanto, un deterioro global
en la cognición (Salthouse, 1996).

No obstante, y a pesar del importante papel que desempeña la velocidad de

procesamiento en los déficit cognitivos asociados a la edad, este factor no puede dar
cuenta por sí solo de los cambios cognitivos que acontecen en el envejecimiento
normal. De este modo, el enlentecimiento en la velocidad de procesamiento no implica
la pérdida de capacidad para realizar una tarea, sino la necesidad de mayor tiempo para
desempeñarla con éxito.

b) Memoria
Tradicionalmente se ha asumido que la memoria es uno de los dominios
cognitivos que más afectado se ve por el propio proceso de envejecer. De este modo,
han sido numerosos los autores que han propuesto términos para describir y clasificar
esta afectación. De entre todas las propuestas, el concepto de “Deterioro de Memoria
Asociada a la Edad”, AMAE (Age Associated Memory Impairment, AAMI, Crook et
al., 1986) es el que mejor describe el deterioro mnésico que se experimenta en el
envejecimiento normal. Éste consiste en un deterioro de memoria que, en la vida
cotidiana, se manifiesta como despistes y olvidos leves; que afecta a individuos
mayores de 50 años; que no se debe a alguna enfermedad neurológica o psiquiátrica; y
en el que, además, el resto de la cognición se encuentra preservada. Aunque el estudio
de la AMAE ha generado un gran volumen de trabajos, cuestiones como su prevalencia
y evolución quedan aún sin concluir. Esta situación bien puede deberse a la aparición de
otros conceptos que incluyen perfiles de afectación cognitiva asociados a cambios
patológicos con mayores tasas de progresión hacia la Enfermedad de Alzheimer u otras

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demencias que el envejecimiento normal y que, por tanto, demandan una mayor
urgencia de estudio (Petersen et al., 1999).

Es de gran importancia tener en cuenta que la afectación de la memoria en el

envejecimiento no es unitaria. Es decir, algunas modalidades se deterioran más que
otras. En este sentido, la memoria referida a sucesos precisos en el tiempo y en el
espacio, propios de cada individuo (memoria episódica), sufre un mayor deterioro en el
envejecimiento normal que la memoria relativa a conceptos, conocimientos, etc.
(memoria semántica). Asimismo, las dificultades mnésicas que se experimentan al
envejecer se producen más en las fases de adquisición y evocación espontánea de la
información, que en la consolidación de la misma. De este modo, aunque en el
envejecimiento normal se necesite una mayor repetición de la información y la
utilización de pistas para el recuerdo, no se pierde la capacidad de aprendizaje. En
cuanto al correlato neuroanatómico, el perfil de afectación mnésica característico de un
envejecimiento normal muestra una mayor asociación con un deterioro córtico-
subcortical frontal, que con un patrón de afectación temporal medial (Halland et al.,
2003), cuyo rasgo principal son los déficit de consolidación de la información y
aprendizaje.

c) Lenguaje Vs. funciones visoespaciales y visoperceptivas

Aunque es bastante frecuente que al envejecer aparezcan dificultades para
evocar una palabra dentro del discurso espontáneo o nombrar un objeto en un momento
determinado (anomia), en general, el lenguaje es una de las funciones cognitivas que
menos se deteriora con el paso de los años. Es más, en la esfera cognitiva del lenguaje,
el vocabulario es una capacidad que incluso puede aumentar con la edad (Junqué y
Jurado, 1994).

Al contrario, las funciones visoespaciales y visoperceptivas sí se suelen

encontrar deterioradas en el envejecimiento normal. Es común experimentar ligeras
dificultades para reconocer visualmente objetos presentados en perspectivas inusuales,
para estimar distancias, para orientarse en el espacio, etc. No obstante, la afectación de
estas capacidades en el envejecimiento normal, así como la comparación de esta
afectación con la preservación del lenguaje, debe ser abordada con precaución. Factores
como la velocidad de procesamiento, los déficit sensoriales visuales, o simplemente la

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falta de familiaridad con este tipo de tareas, interfieren en la ejecución de los mayores
en la mayoría de las pruebas destinadas a la evaluación de las capacidades
visoespaciales y visoperceptivas y, por lo tanto, deben ser tenidos en cuenta a la hora de
valorar el estado de las mismas.

d) Funciones ejecutivas
Se ha denominado funciones ejecutivas a aquellas funciones cognitivas
tradicionalmente vinculadas con el córtex prefrontal y generalmente orientadas hacia la
planificación y organización de las acciones de acuerdo a un objetivo determinado. Se
recogen también en este grupo de funciones la capacidad para iniciar y mantener una
conducta, así como la habilidad para cambiarla y adaptarla en función de las
contingencias del medio.

Precisamente, el déficit en las funciones ejecutivas anteriormente señaladas,

conlleva que los individuos de mayor edad muestren una marcada preferencia por la
rutina y que presenten una menor tolerancia ante las improvisaciones. Así mismo,
generalmente muestran una mayor rigidez y perseverancia, tanto cognitiva como
conductual. En este sentido, pruebas de fluidez verbal, de clasificación de cartas, o
similares, muestran que las personas de mayor edad suelen tener una ejecución más
pobre que los adultos jóvenes en tareas que requieren una elevada flexibilidad mental.
Esta mayor rigidez mental y comportamental puede generar en el individuo, y las
personas que lo rodean, sensación de fracaso y frustración. Cuando a esto le unimos la
desinhibición que frecuentemente se experimenta en el envejecimiento, aparecen,
además, enfados, respuestas verbales agresivas, etc. Es decir, es común que en el
envejecimiento normal se muestre un carácter ligeramente más irritable, susceptible y
contestatario. En ocasiones, las modificaciones en el comportamiento se muestran de un
modo menos activo, de manera que predominan la apatía, la desgana y la falta de
iniciativa, lo que frecuentemente conlleva aislamiento y retraimiento social en la
persona mayor.

Otras capacidades asociadas a las funciones ejecutivas son la memoria de trabajo

y la memoria prospectiva. La memoria de trabajo es un sistema para retener y manipular
información temporalmente y su deterioro en el envejecimiento normal ha sido

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relacionado con la reducción de la actividad de la región prefrontal dorsolateral, que se
observa en individuos mayores durante la recuperación de la información
temporalmente retenida. La memoria prospectiva, en cambio, se refiere a la capacidad
de recordar que debemos realizar una actividad en el futuro. Esta función suele aparecer
afectada en el envejecimiento normal, incluso cuando no existen problemas de
aprendizaje y memoria en sí mismos.

La importancia de las funciones ejecutivas y la influencia que éstas tiene en el

resto de funciones cognitivas, han llevado a postular la “Hipótesis Frontal del
Envejecimiento” (Dempster, 1992). Esta hipótesis defiende que, con independencia de
la función cognitiva afectada, el deterioro cognitivo que se experimenta en el
envejecimiento normal se debe a los cambios anatómicos y fisiológicos que
experimenta la corteza frontal al envejecer. A pesar de que no parece sostenible
mantener esta afirmación, lo que sí parece contar con mayor apoyo es que la mayor
parte de los cambios cognitivos que acontecen en la vejez en ausencia de patología,
pueden explicarse por deterioro cortical y/o alteraciones en los circuitos que integran la
actividad de la corteza frontal y la de otras estructuras cerebrales (Tisserand y Jolles,
2003).

Por tanto, en el envejecimiento normal, el perfil de afectación cognitivo se

caracteriza por la existencia de enlentecimiento cognitivo y motor; la aparición de
ligeros déficit mnésicos como despistes y olvidos, conservando la capacidad de
aprendizaje; una buena preservación del lenguaje a excepción de la presencia de
anomia; ligeras dificultades visoperceptivas y visoespaciales; y una leve afectación
prefrontal caracterizada por ligeros déficit ejecutivos, comportamentales y emocionales.
Sin embargo, es importante señalar que, en su conjunto, estos ligeros déficit cognitivos
que se experimentan en el envejecimiento normal no interfieren en el desarrollo normal
de la vida diaria del individuo. Es decir, en el envejecimiento normal, el individuo es
totalmente autónomo e independiente funcionalmente. Además, con el envejecimiento,
no todo son pérdidas a nivel cognitivo. Hay algunas funciones cognitivas que asociadas
a la experiencia, no solo no disminuyen, sino que pueden incluso mejorarse, entre ellas
se encuentran la capacidad de juicio y razonamiento, y el ya mencionado vocabulario.

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3.- Deterioro Cognitivo Ligero: estado actual y retos futuros para la
Neuropsicología

Tal y como señalamos al inicio de este capítulo, desde un punto de vista

neuropsicológico, cuando hablamos de Deterioro Cognitivo Ligero (DCL) estamos
haciendo referencia a un envejecimiento patológico. De este modo, el DCL supone una
alteración de las funciones cognitivas de mayor gravedad que las dificultades
experimentadas en el envejecimiento normal, que comienza a plantear ligeras
interferencias en algún ámbito de la vida diaria (trabajo, familia, relaciones sociales) sin
llegar incapacitar a la persona en su desempeño autónomo de la misma.

En lo referente al correlato neuroanatómico del DCL, diversos datos obtenidos

mediante técnicas de neuroimagen lo asocian a atrofia del giro parahipocampal y del
lóbulo temporal medial de la corteza entorrinal, del surco temporal superior y del
cingulado posterior. A la hora de valorar estos resultados, hay que señalar que los
estudios realizados han analizado, mayoritariamente, un tipo de DCL, el llamado DCL
amnésico (Winblad et al., 2004). Además, la elección de las estructuras medidas en la
imagen de Resonancia Magnética (RM) ha estado guiada por los resultados obtenidos
en las investigaciones histopatológicas de la Demencia Tipo Alzheimer (DTA). De este
modo, los estudios realizados seleccionan a los pacientes en función de la alteración en
memoria y/o centran sus análisis de la morfología cerebral en estructuras que
conforman el sustrato neural de esta función. A este respecto, entendemos que esta
aproximación restringida debe ser superada con el análisis de otras estructuras
cerebrales, así como con la búsqueda de las relaciones entre éstas estructuras y otros
subtipos de DCL, previamente, bien definidos.

3.1 Criterios diagnósticos, epidemiología y progresión del DCL

Los primeros criterios propuestos para el diagnóstico del Deterioro Cognitivo

Ligero, DCL (Mild Cognitive Impairment, MCI) provienen de Clínica Mayo y
entienden éste como un estado transicional entre el envejecimiento normal y la
demencia. De este modo, un individuo es diagnosticado de DCL cuando presenta:

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a) quejas de memoria
b) un estado cognitivo general normal
c) un deterioro de memoria objetivado
d) relativa preservación de las actividades instrumentales de la vida diaria
e) no cumple los criterios de demencia

Estos criterios propuestos por Petersen et al. (1999) probablemente constituyen

los criterios de DCL más ampliamente utilizados en el panorama internacional. Sin
embargo, estos criterios presentan algunas limitaciones para su aplicación tanto en el
ámbito clínico, como en el experimental. En primer lugar, estos criterios establecen la
necesidad de que se presenten quejas cognitivas. De este modo, los individuos que no
expresan las dificultades que experimentan, bien sea por falta de consciencia o por
sobreprotección de su entorno, quedarían fuera del diagnóstico a pesar de presentar
déficit cognitivos objetivados. Asimismo, los criterios que valoran los déficit cognitivos
y funcionales son difícilmente operacionalizables, puesto que no se recomiendan puntos
de corte y test específicos. En tercer lugar, estos criterios hacen referencia exclusiva a
un deterioro de memoria, dejando fuera de la definición de DCL, la afectación de otros
dominios cognitivos.

La importancia que ha ido ganando la noción de DCL en los últimos años ha

llevado a la creación de un Grupo de Trabajo Internacional en Deterioro Cognitivo
Ligero. Este grupo de trabajo propone unos criterios de DCL que de alguna manera
tratan de superar la deficiencias de los criterios anteriormente comentados (ver Tabla 1).
Aunque esta propuesta sigue sin contar con test y puntos de cortes específicos para la
valoración del deterioro, incluyen algunos aspectos novedosos. Entre ellos, estos
criterios tienen en cuenta que el deterioro cognitivo puede ser objetivado a través de la
evolución del rendimiento del paciente, evaluado en distintos momentos temporales.
Además, este deterioro cognitivo puede experimentarse en otro dominio cognitivo
distinto a la memoria. De este modo se reconoce así también, la existencia de distintos
tipos de DCL, según su manifestación cognitiva.

INSERTAR AQUÍ TABLA 1

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 Atendiendo a los distintos subtipos de DCL (Figura 2), los criterios
originalmente propuestos por Petersen se corresponden con lo que actualmente se
denomina DCL amnésico (DCLa), siendo su característica principal la alteración de
memoria y su curso de evolución más probable la DTA. Entre los otros subtipos,
encontramos el DCL en múltiples funciones cognitivas, que se caracteriza por un
deterioro leve en varias áreas cognitivas, y que a su vez, se subdivide en dos, atendiendo
a la afectación (DCLa+) o conservación de la memoria (DCL múltiple). Estos sujetos
podrían evolucionar también hacia DTA o hacia otros trastornos como, por ejemplo,
una demencia de etiología vascular. Por último, el DCL que presenta deterioro en sólo
una función cognitiva distinta de la memoria, sería el segundo subtipo, el DCL de
afectación única-no memoria (DCL domino único). El trastorno al que se espera que
evolucione este subtipo está directamente relacionado con la función cognitiva afectada,
de este modo, estos pacientes podrían encontrarse en la fase pródromo de procesos
neurodegenerativos como la Demencia Frontotemporal, Enfermedad de Parkinson,
Demencia de Cuerpos de Lewy, Afasia Progresiva Primaria, etc.

INSERTAR AQUÍ Figura 2

Existe una gran variabilidad en los datos sobre la prevalencia e incidencia del DCL.
Esta variabilidad se debe principalmente a las diferencias metodológicas existentes entre
los distintos estudios. Dentro de estas diferencias, los factores que más influyen parecen
ser aquellos relacionados con las características de la muestra de estudio (edad, nivel
cultural, procedencia de la muestra, etc.), así como con los criterios de inclusión
utilizados para la selección de los individuos con DCL. De este modo, los casos
diagnosticados de DCL pueden llegar a representar entre un 3% y un 26% de la
población y la aparición de nuevos casos oscila entre un 1% y 3% anual.

Como ya hemos comentado, la mayor parte de los trabajos sobre DCL realizados
por el momento se refieren al DCL amnésico, de manera que existen pocas iniciativas
que aporten datos epidemiológicos sobre otros subtipos de DCL. En esta línea, un
estudio reciente realizado por Busse et al. (2006) ha informado que un 5% de la muestra
estudiada presentaba DCL de dominio único no memoria, siendo este tipo más frecuente
que el DCL amnésico, el cual se encontró en sólo un 3% de la muestra. Asimismo, este
trabajo muestra que no todas las personas identificadas como individuos con DCL

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progresan a demencia y que, dentro del DCL, no fue el DCLa el subtipo que mostró
mayor riesgo de progresión a una Demencia Tipo Alzheimer (DTA) como
tradicionalmente se hubiera esperado. El subtipo de DCL que mayor tasa de progresión
mostró hacia la DTA es el DCL amnésico de afectación múltiple (DCLa+).

3.2 Caracterización y evaluación del DCL

Dada la dificultad que supone el discriminar entre los cambios cognitivos

asociados a un envejecimiento normal del sistema nervioso y los debidos a distintos
tipos de patologías, la evaluación neuropsicológica es comúnmente requerida para
facilitar el diagnóstico de casos en los que el deterioro es muy inicial o muy leve. De
hecho, en la actualidad, son varios los trabajos que indican que por sí sola y siendo
comparada con acercamientos diagnósticos tradicionales, la evaluación
neuropsicológica es una buena herramienta para la detección de deterioro cognitivo,
independientemente del nivel de gravedad del mismo y la edad del paciente.

Hay varias consideraciones teóricas que deben ser tenidas en cuenta a la hora
llevar a cabo una evaluación neuropsicológica con intención de realizar un diagnóstico
diferencial de DCL. En primer lugar, los resultados que apuntan que el DCL puede
presentar un curso de evolución reversible han suscitado abundante discusión. En este
caso, una segunda evaluación, pasado algún tiempo del primer diagnóstico, podría
objetivar un perfil neuropsicológico compatible con un envejecimiento normal. De esta
manera, algunos autores proponen que el diagnóstico de DCL no debe ser concluido tras
una única evaluación neuropsicológica y aluden a la necesidad de realizar un
seguimiento transtemporal. A este respecto, ya han sido realizados algunos trabajos que
proponen tomar tres medidas, con un intervalo temporal de seis meses
aproximadamente entre ellas, y concluir el diagnósticos finalizadas éstas (Collie y
Maruff, 2002).

En segundo lugar, el DCL amnésico es la variante que ha recibido mayor

atención en los últimos años y, dado que presenta una tasa de conversión relativamente
alta a la DTA, este subtipo de DCL es entendido como un estadio premórbido de esta
demencia. Esta cuestión origina dos problemas íntimamente relacionados. Por un lado,

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el hecho de que en el diseño de los protocolos de evaluación se preste demasiada
atención a las funciones mnésicas y se descuiden otros dominios cognitivos. Por otro, el
que se recurra al uso de test diseñados para la detección de la afectación cognitiva
indicativa de DTA, pudiendo por lo tanto, tratarse de pruebas no suficientemente
sensibles para detectar la leve afectación cognitiva que caracteriza al DCL. Aunque en
los últimos años se ha hecho algún intento por superar este último punto, la mayoría de
los test propuestos para la valoración específica del DCL se presentan como pruebas de
valoración breve y/o tipo “screening” (Kalbe et al., 2004; Nasreddine et al., 2005; Rami
et al., 2006). Estas pruebas, a pesar de presentar la ventaja del enorme ahorro de tiempo
que supone su administración, cuentan con las limitaciones tradicionalmente asociadas a
las pruebas tipo screening. Asimismo, en estos test la memoria vuelve a ser la principal
función cognitiva a evaluar y prestan menos atención a otras funciones cognitivas que
pueden verse igualmente deterioradas en etapas premórbidas de procesos
neurodegenerativos distintos de la DTA.

En resumen, a pesar de que actualmente se acepta que el DCL es un concepto

heterogéneo, la investigación realizada hasta el momento ha estado centrada en sujetos
con alteraciones en memoria. Consecuentemente, tanto la definición de las
características generales del propio DCL, como de su evolución temporal, ha estado
sesgada hacia lo que posiblemente constituye un subtipo de DCL. Además, y en gran
parte debido a lo anterior, ciertas áreas o subáreas cognitivas han sido poco analizadas.
Así, por ejemplo, mientras que la memoria verbal suele estar ampliamente estudiada, la
curva de aprendizaje visual, el aprendizaje procedimental, el lenguaje y las funciones
frontales suelen estar escasamente evaluadas. Por tanto, carecemos de suficientes datos
sobre el estado de determinadas funciones y/o componentes de éstas.

Con el objetivo de superar la noción restrictiva del DCL como paso previo al
desarrollo de la DTA, y asumiendo que para concluir el diagnóstico diferencial del DCL
es necesario conocer el estado cognitivo general del individuo, nuestra propuesta de
protocolo de evaluación es mucho más amplia. De este modo, entendemos que un
protocolo dirigido a la evaluación neuropsicológica del DCL debe contemplar las
siguientes funciones: velocidad de procesamiento, atención, lenguaje, memoria,
funciones premotoras y prefrontales, funciones visoconstructivas, visoperceptivas y
visoespaciales. Asimismo, consideramos necesario, por su relevancia para el

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diagnóstico, obtener información sobre la independencia funcional y el estado
emocional del paciente.

4.- Introducción al concepto de Demencia

Para finalizar este capítulo comentaremos brevemente los aspectos más relevantes
sobre el perfil neuropsicológico de algunas de las demencias más frecuentes. Con ello
pretendemos que el lector tenga una visión algo más completa sobre los cambios
cognitivos que acontecen en el Envejecimiento, sea éste normal o patológico.

4.1 Concepto y Criterios Diagnósticos

El concepto de demencia hace referencia a un síndrome clínico plurietiológico, que

implica deterioro intelectual respecto a un nivel previo, por lo general crónico, pero no
necesariamente irreversible ni progresivo. Desde el punto de vista de la Neuropsicología
del Envejecimiento, la demencia hace referencia a un deterioro cognitivo de mayor
afectación que el observado en el envejecimiento normal y en el DCL, y que obedece a
un envejecimiento patológico, es decir, a la existencia de una enfermedad
neurodegenerativa. Asimismo, a diferencia del envejecimiento normal y el DCL, el
deterioro cognitivo en la demencia es tal que conlleva una afectación moderada o grave
en las capacidades funcionales de los individuos, de manera que interfiere en alguno de
los ámbitos de la vida cotidiana del individuo (laboral, familiar y social). En la práctica
clínica, los criterios de demencia del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos
mentales (DSM-IV, 1995) son los más extendidos.

Una vez más, desde un punto de vista neuropsicológico, estos criterios cuentan
con la enorme desventaja de identificar el deterioro cognitivo que se experimenta en la
demencia con el que se experimenta en la Demencia Tipo Alzheimer (DTA). Si bien
esta demencia supone el tipo más común en el envejecimiento, existen otras variantes
cuya afectación cognitiva no incluye, o no se limita, al deterioro de la memoria, y cuya
aparición en el envejecimiento es también relativamente frecuente Por tanto, parece
necesario que los criterios de demencia actuales sean reformulados teniendo en cuenta
el amplio abanico de funciones cognitivas y/o comportamentales que pueden verse
afectadas en las diferentes demencias. En este sentido, los criterios de demencia

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propuestos por El Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y Demencias, de la
Sociedad Española de Neurología (SEN) (ver Tabla 2) suponen una superación de los
criterios tradicionales de demencia (Robles et al. 2002).

INSERTAR AQUÍ TABLA 2

En esta misma línea, en la Evaluación Neuropsicológica de las demencias existe

la necesidad de que los protocolos de evaluación neuropsicológicos sean amplios y que
contemplen la evaluación de las funciones cognitivas más allá de la memoria. Además,
se debería evaluar también el nivel de autonomía funcional así como el estado
emocional. La autonomía funcional por su relevancia para el diagnóstico diferencial
entre DCL y demencia. El estado emocional, por descartar que el deterioro cognitivo
observado pueda explicarse por alteraciones del mismo, como es el caso de la
depresión. De este modo, nuestra propuesta de protocolo de evaluación
neuropsicológica para demencias debería ser paralelo al comentado para la evaluación
del DCL, pudiendo ser necesaria su ampliación en algún área cognitiva en función de
las demencias entre las que queramos establecer el diagnóstico diferencial.

4.2 Demencias más frecuentes en la práctica clínica

a) Demencia Tipo Alzheimer

A nivel neuropatológico, la Enfermedad de Alzheimer se caracteriza por la
presencia de placas neuríticas y ovillos neurofibrilares, primordialmente en regiones
temporales y parietales. A nivel cognitivo, se afectan múltiples funciones entre las que
se destaca la de la memoria. Además de la memoria, el paciente puede presentar
alteraciones en el lenguaje, o en el reconocimiento de objetos (gnosias), o en la
manipulación y/o realización de gestos (praxias), o en las funciones ejecutivas
(razonamiento, abstracción, planificación y ejecución etc.). En concreto, la memoria se
encuentra más afectada cuando se refiere a hechos recientes, la capacidad para aprender
cosas nuevas y recordarlas tras un tiempo de demora. Así mismo, en el lenguaje,
presentan dificultades para encontrar la palabra o nombrar los objetos (anomia), o
sustituyen una palabra por otra relacionada (parafasias). Pueden presentar también
dificultades para el reconocimiento de objetos conocidos (agnosias) o para manipular
objetos y/o para la realización de gestos para comunicarse (apraxias). Igualmente,

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pueden presentar dificultades de razonamiento, planificación, ejecución y regulación del
comportamiento (funciones ejecutivas). Aunque las alteraciones del comportamiento no
suelen ser importantes en el inicio de esta demencia, este tipo de alteración sí suele
presentarse en etapas posteriores.

La aparición y evolución de los déficit tanto cognitivos como del

comportamiento en la DTA ocurre de manera gradual e insidiosa, de manera que las
dificultades van apareciendo poco a poco, a lo largo de meses e incluso años.

b) Demencia Frontal
Otra de las demencias con mayor relevancia social, debido a su alta presencia en
la población, es la demencia Frontal. Al igual que en la DTA, el inicio de esta demencia
también ocurre poco a poco, de manera gradual e insidiosa. Se produce como
consecuencia de una afectación de las regiones anteriores del cerebro, los lóbulos
frontales, de ahí su nombre.

A diferencia de la DTA, en la Demencia Frontal los primeros síntomas suelen

ser marcados cambios de carácter y comportamiento, debidos a la alteración de las
capacidades de autocontrol y regulación, correspondientes a las funciones ejecutivas. La
alteración comportamental del paciente puede caracterizarse por apatía, falta de
iniciativa y pérdida de interés, o bien, mostrar una marcada desinhibición verbal y de
comportamiento. Por otra parte, suelen comportarse con rigidez y perseverancia, y
presentan una escasa tolerancia ante la improvisación.

Paralelamente, se puede observar que, progresivamente, el paciente tiende a

hablar cada vez menos, hasta alcanzar, en ocasiones, un total mutismo. Sin embargo, en
la Demencia Frontal, no suelen presentarse importantes problemas de memoria,
tampoco apraxia o agnosia.

c) Demencia Vascular
La Demencia Vascular es debida, y por eso su nombre, a problemas de irrigación
sanguínea cerebral. Por tanto, los problemas circulatorios en general, constituyen los

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factores de riesgo para desarrollar esta demencia (hipertensión, diabetes, colesterol,
etc.).
La Demencia Vascular suele aparecer asociada a uno o múltiples infartos
cerebrales y los síntomas dependerán de la región o regiones del cerebro en que estos
problemas tengan lugar. En este sentido, los síntomas se pueden referir a una sola
función cerebral, o bien afectar a varias funciones. Por lo tanto, hay que tener en cuenta
que dos personas que tengan Demencia Vascular pueden, perfectamente, presentar
dificultades muy distintas. Es muy frecuente que en este tipo de demencia, además de
las quejas cognitivas, se observen problemas emocionales (labilidad e incontinencia
emocional), por lo sensibles que son las áreas cerebrales relacionadas con estas
funciones a los cambios vasculares.

A diferencia de la DTA y la Demencia Frontal, la Demencia Vascular se

caracteriza por tener un inicio brusco (relacionado con el/los infartos cerebrales) y la
evolución de los síntomas suele ser fluctuante o escalonada. Fluctuante, porque,
durante su evolución podremos observar un rendimiento desigual en días o semanas
diferentes o incluso en diferentes momentos del día, dependiendo de la calidad del flujo
sanguíneo cerebral. Escalonada, porque según se sucedan diferentes infartos cerebrales,
notaremos para cada episodio bajadas en el rendimiento cognitivo asociadas a la región
cerebral afectada. Asimismo, este tipo de demencia se diferencia de las anteriores, en
que con un adecuado tratamiento puede ser, al menos parcialmente, reversible.

d) Demencia Mixta
En algunos pacientes se puede dar al mismo tiempo, problemas de circulación
sanguínea, con infartos cerebrales, y la Demencia Tipo Alzheimer (DTA). En estos
casos, se habla de Demencia Mixta. Lógicamente, los síntomas que se observan resultan
de la combinación de la DTA y La Demencia Vascular.

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Bibliografía

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International Working Group on Mild Cognitive Impairment. J.Intern.Med., 256, 240-246

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Tablas

Tabla 1. Criterios propuestos por el Grupo de Trabajo Internacional en Deterioro

Cognitivo Ligero (Winblad et al., 2004)
1. No normal, no demencia ( no cumple criterios de demencia según DSM-IV o
CIE-10)
2. Deterioro Cognitivo constatado mediante una o ambas de las siguientes
opciones:
a) quejas subjetivas del paciente, y/o de un informante externo, y objetivación de
la alteración en tareas cognitivas.
b) evidencia de deterioro por cambios en la ejecución de tareas cognitivas a lo
largo del tiempo.
3. preservación de las actividades básicas de la vida diaria y afectación mínima
de las instrumentales.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de demencia de la SEN (Robles et al. 2002)

I. Alteraciones de al menos dos de las siguientes áreas cognitivas:
a) Atención/concentración e) Praxias
b) Lenguaje f) Funciones visuoespaciales
c) Gnosias g) Funciones ejecutivas
d) Memoria h) Conducta
II. Estas alteraciones deben ser:
a) Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a
través de un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas
b) Objetivadas en la exploración neuropsicológica
c) Persistentes durante semanas o meses y constatadas en el paciente con nivel de
conciencia normal

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 III. Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades
habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales
IV. Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases terminales,
aunque pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes

Figuras

Figura 1. Modalidades de envejecimiento cognitivo. Tomada y adaptada de Petersen, 2003.

NORMA
Normal
DCL

DEMENCIA
Patológico

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Figura 2. Subtipos de Deterioro Cognitivo Ligero

DCL a
Afectaci 佖 ica de memoria

Afectaci de
memoria
DCL a +
Afectaci leve de varios
componentes incluida la memoria

DCL
DCL m 伃 tiple
Afectaci varios componentes (sin
afectaci mn 駸 ica)
No afectaci
de memoria
DCL dominio 佖 ico
Afectaci un 佖 ico dominio no
memoria

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