DETERIORO COGNITIVO LEVE_628762803

DETERIORO
COGNITIVO LEVE
• El deterioro cognitivo y la demencia constituyen uno de los problemas
de salud pública más importantes en los países desarrollados.
• Dada su relación con la edad, constatamos en la última década un
continuo incremento tanto en su incidencia como en su prevalencia,
secundariamente al aumento progresivo de la longevidad en la
población
• Los cambios a nivel cognitivo pueden ser atribuidos a múltiples
factores vinculados al envejecimiento, que pueden considerarse
extrínsecos, tales como enfermedades edad-dependientes con
repercusión cerebral (enfermedad cerebrovascular, hipertensión,
diabetes, endocrinopatías), patología psiquiátrica, aislamiento
sociocultural, alteraciones sensoriales y el propio proceso de
envejecimiento..
• No menos importantes son los factores intrínsecos del individuo que
influyen sobre el devenir de la enfermedad, tales como la reserva
funcional y estructural cerebral, la dotación genética, así como el
grado de adaptación a los cambios durante su vida.
• Pese a los esfuerzos en el área de la investigación para definir la
frontera existente entre lo normal y lo patológico, la experiencia nos
demuestra que no es nada fácil.
• Se sabe que, en ausencia de enfermedad neurológica o sistémica, el
anciano sano presenta un decremento pequeño en el área cognitiva,
deteriorándose primero las habilidades visuoespaciales, de cálculo y
de aprendizaje, mientras que se conservan mejor las habilidades
verbales y conocimientos generales
Definición
Ya desde mediados del siglo pasado, Kral propuso el concepto clínico de
olvido benigno del anciano alteración aislada de la memoria;
posteriormente otros autores han elaborado distintas nomenclaturas
para un concepto casi nosológico, tales como deterioro de memoria
asociado a la edad.
• Por fin, a finales de los noventa surge el concepto de deterioro
cognitivo leve definido por Petersen, esbozando las diversas
subclasificaciones y es actualmente el más usado.
• En estas denominaciones están incluidos aquellos que no presentan
criterios clínicos de ninguna entidad neurodegenerativa, pero que
presentan un rendimiento anormal en las baterías neuropsicológicas.
Las distintas definiciones tienen muchos puntos en común:
• alteración subjetiva de la memoria,
• su confirmación objetiva en baterías neuropsicológicas generales y
• preservación de las actividades habituales
Factores pronósticos
• Podríamos mejorar el pronóstico al actuar más tempranamente;
además, ello nos permitiría conocer las decisiones del paciente sobre
sus cuidados futuros.
• El deterioro cognitivo leve se asocia con una significativa
morbimortalidad, duplicando el riesgo de fallecimiento en los
siguientes años respecto al de la población sin deterioro,
triplicándose, asi mismo, el riesgo de institucionalización.
• Los estudios longitudinales realizados destacan un ratio de conversión
a demencia de entre un 10 a un 15% por año.
Evaluación de deterioro cognitivo
Las modificaciones carentes de patología en el individuo sano
son:
— Memoria: se afecta la memoria de trabajo, episódica y de
recuerdo libre, mientras que la memoria icónica (a corto plazo), el
reconocimiento, recuerdo facilitado, memoria semántica, implícita y
prospectiva se mantiene preservada.
— Lenguaje: se deteriora la denominación y disminuye la fluencia
verbal, pero se conserva la sintaxis y el léxico.
— El razonamiento, la capacidad de resolver problemas y la
velocidad de procesado de la información declinan con la edad. Se
preserva la atención.
Sería conveniente que todo paciente
anciano pasara regularmente un
breve screening para detectar el
deterioro cognitivo
Historia clínica
Identificar distintos aspectos de deterioro cognitivo, como algunos de
los siguientes:
— Dificultad en aprender y retener la información nueva.
— Dificultad con tareas complejas especialmente de planificación.
— Capacidad de razonamiento (ser resolutivo en problemas
imprevistos).
— Orientación.
— Lenguaje (disnomias, anomias, parafrasias).
— Comportamiento.
Exploración física
• Dirigida a descubrir la causa de la demencia y las posibles
enfermedades asociadas que pudieran contribuir al deterioro.
• Examen cardiovascular (TA, FC, auscultación de soplos carotídeos o
cardiacos, detectar arritmias).
• Realizar exploración general exhaustiva con intención de descartar
posibles causas de delírium.
Exploración física
En la exploración neurológica se observará:
— Nivel de atención, orientación, colaboración.
— Evaluación de los sentidos, principalmente la audición y visión.
— Tono muscular, temblor u otros movimientos anormales.
— Reflejos: presencia de reflejos de liberación frontal (hociqueo, presión, glabelar),
ausencia de los mismos, reflejo cutáneo plantar patológico.
— Anormalidad de la marcha o de postura que nos puede orientar hacia patología
cerebrovascular o parkinsonismo.
— Equilibrio.
— Hallazgos focales en neuronas motoras supeiores que podrían implicar un
proceso vascula
Pruebas complementarias
Se recomienda la realización de los siguientes tests en la evaluación del
paciente con deterioro cognitivo:
• recuento y fórmula sanguíneos,
• glucosa,
• función renal y hepática,
• función tiroidea y
• Dosaje vitamina B12.
Pruebas complementarias
• La Academia Americana de Neurología recomienda en la actualidad la
obtención de imágenes neurológicas estructurales con tomografía
(TAC) o resonancia magnética cerebral (RM) con o sin contraste en la
evaluación inicial de pacientes con demencia, a fin de identificar
patologías como hematomas subdurales, neoplasias cerebrales o, más
excepcionalmente, hidrocefalia normotensiva.
• No se recomienda, con los datos actuales, el uso sistemático de
estrategias de medición lineal o volumétrica mediante RM o TC, ni el
empleo habitual de SPECT o PET en la evaluación diagnóstica de la
demencia
Diagnóstico diferencial
• Delírium: el curso clínico suele ser agudo-subagudo, con fluctuaciones
importantes en el estado mental, y alteraciones en el grado de
atención y en el nivel de conciencia. Es importante su detección
porque indica la existencia de enfermedades médicas subyacentes
con elevada mortalidad si no se tratan a tiempo.
• Depresión: influye negativamente sobre las funciones cognitivas, y
puede confundirse con una demencia, aunque también pueden
coexistir en el mismo paciente. Los pacientes con depresión suelen
tener más quejas subjetivas de pérdida de memoria, con frecuencia
tienen enlentecimiento psicomotor y escasa motivación en la
realización de los test
Exploración neuropsicológica
• La valoración de las funciones cognitivas es fundamental en el
diagnóstico de demencia.
• Debe incluir examen de la atención, orientación, lenguaje, memoria,
habilidades constructivas, cálculo, razonamiento y capacidad de
abstracción.
Exploración neuropsicológica
Algunos de los tests breves que se han mostrado útiles en la detección del
deterioro cognitivo son :
— Mini Mental State Examination (MMSE): el más empleado, examina la
orientación, atención, cálculo, memoria inmediata y diferida, capacidad
visuoespacial, lenguaje y habilidad constructiva. Para incrementar su valor
predictivo se recomienda corregir la puntuación en función de la edad y del nivel
educativo.
— Memory Impairment Screen (MIS): es un test breve (se pasa en cuatro minutos)
que explora la memoria, con cuatro ítems de recuerdo libre y facilitado.
— Test de los siete minutos: contiene un selección de subtests que exploran
aspectos fundamentales que se alteran en la EA: test de recuerdo facilitado, fluidez
por categorías, test de orientación temporal y dibujo de un reloj.
• Los resultados de los tests deben interpretarse en conjunción con los
datos de la historia. Si ésta sugiere deterioro cognitivo pero la exploración
neuropsicológica está por encima del punto de corte, puede deberse a un
nivel educativo alto, depresión o deterioro cognitivo leve.
• Una puntuación baja sin datos en la historia de deterioro puede indicar
un bajo nivel cultural, pero también un escaso reconocimiento de los
síntomas por parte del paciente o la familia. Los pacientes con resultados
por debajo del punto de corte requieren una evaluación neuropsicológica
detallada, que proporcione información sobre el perfil neuropsicológico,
lo que puede contribuir al diagnóstico etiológico

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