Tutoria 3 - DISTANÁSIA, EUTANÁSIA E ORTOTANÁSIA

1. Diferenciar DISTANÁSIA, EUTANÁSIA E ORTOTANÁSIA.

DISTANASIA →

 prolongamento do processo da morte, por meio de tratamento que apenas prolonga a vida biológica do paciente, sem qualidade de vida
e sem dignidade. Morte difícil ou penosa.
 Quando há investimento à cura, diante de um caso de incurabilidade, trata-se de agressão à dignidade dessa pessoa
 Sinônimo de tratamento fútil ou inútil, sem benefícios para a pessoa em sua fase terminal, prolongando o processo de morrer e não a
vida propriamente dita
 Morte prolongada, lenta e, com frequência, acompanhada de sofrimento, dor e agonia.
 Nesse sentido, enquanto, na eutanásia, a preocupação principal é com a qualidade de vida remanescente, na distanásia, a intenção é de
se fixar na quantidade de tempo dessa vida e de instalar todos os recursos possíveis para prolongá-la ao máximo8.

EUTANASIA:

 Atualmente, é entendida como uma prática para abreviar a vida, a fim de aliviar ou evitar sofrimento para os pacientes.
 Eutanásia ativa — Ato deliberado de provocar a morte sem sofrimento do paciente, por fins humanitários (por exemplo,
utilizando uma injeção letal);
 Eutanásia passiva — Quando a morte ocorre por omissão proposital em se iniciar uma ação médica que garantiria a
perpetuação da sobrevida (por exemplo, deixar de se iniciar aminas vasoativas no caso de choque não responsivo à reposição
volêmica);
 Eutanásia de duplo efeito — Nos casos em que a morte é acelerada como consequência de ações médicas não visando ao êxito
letal, mas sim, ao alívio do sofrimento de um paciente (por exemplo, emprego de morfina para controle da dor, gerando,
secundariamente, depressão respiratória e óbito).

ORTOTANASIA:

 Morte correta – orto: certo; thanatos: morte

 Traduz a morte desejável, na qual não ocorre o prolongamento da vida artificialmente, através de procedimentos que acarretam
aumento do sofrimento, o que altera o processo natural do morrer.
 Morte sem sofrimento, que dispensa a utilização de métodos desproporcionais de prolongamento da vida, tais como ventilação artificial
ou outros procedimentos invasivos.
 A finalidade primordial é não promover o adiamento da morte, sem, entretanto, provocá-la; é evitar a utilização de procedimentos que
aviltem a dignidade humana na finitude da vida.
 Tem como grande desafio o resgate da dignidade do ser humano em seu processo final, onde há um compromisso com a promoção do
bem-estar da pessoa em fase terminal.

SUICÍDIO ASSISTIDO:

Verifica-se diante de um paciente que, por ser portador de uma doença incurável, em estado terminal ou não, busca pôr termo ao seu sofrimento,
provocando a própria morte. Ela é consequência de uma atitude do próprio paciente, sob a assistência de um terceiro, assistência esta que pode
compreender uma orientação, o auxilio ou apenas a observação deste terceiro.

A morte assistida é permitida em quatro países da Europa Ocidental: Holanda, Bélgica, Luxemburgo e Suíça; em dois países norte-americanos:
Canadá e Estados Unidos, nos estados do Oregon, Washington, Montana e Vermont; e, na América do Sul, na Colômbia.

Conceituar mistanásia

Márcio Fabri dos Anjos cunhou em 1989 o neologismo “mistanásia”, que se referia a crime ainda não tipificado especificamente no Código Penal,
mas claramente proibido pela Constituição. O termo vem do grego (mys=infeliz; thanathos= morte; “morte infeliz”), ou seja, morte miserável,
precoce e evitável (Ferreira, 2019). A diminuição sistemática do financiamento da saúde, o mau uso do dinheiro disponível no orçamento, o
fechamento de leitos, serviços e unidades de saúde, a abertura indiscriminada de escolas médicas, o desprezo e desvalorização dos gestores pelo
médico e demais profissionais da área, a falta de compromisso dos três poderes com a vida da população, corroídos pela corrupção, incompetência
e desumanidade, são facetas da mistanásia que condicionam a vida e a morte, aumentando a vulnerabilidade dos mais necessitados (Ferreira,
2019). O conceito de mistanásia pode ser aplicado também ao orçamento da educação, área que se interconecta diretamente com a saúde, pois
ambas estão ligadas ao processo contínuo de fomentar a cidadania. Educação é a chave para o crescimento social e econômico, para a supressão
da iniquidade, a conquista definitiva e palpável dos direitos fundamentais da pessoa. Tanto que o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)
entrelaça três dimensões básicas: renda, educação e saúde (Ferreira, 2019).

2. LEGISLAÇÃO BRASILEIRA DE EUTANÁSIA, DISTANÁSIA, ORTOTANÁSIA E SUICIDIO ASSISTIDO

ORTOTANÁSIA

 Resolução N 1.805/2006 do CFM

  É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal
de enfermidade grave e incurável, respeitando a vontade da pessoa, ou de seu representante legal

 O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou representante legal as modalidades terapêuticas adequadas
para cada situação
 A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário.
 É assegurado ao doente ou representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica.
 Em se tratando de doente incapaz, ausente o representante legal, incumbirá ao médico decidir sobre as medidas
mencionadas no caput deste artigo.
 O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento , assegurada à assistência
integral, o conforto físico, psíquico, social, espiritual, inclusive assegurando a ele o direito da alta hospitalar.
 É vedado ao médico manter os procedimentos que asseguravam o funcionamento dos órgãos vitais, quando houver sido diagnosticada a
morte encefálica em não doador de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante, nos termos do disposto
 A decisão mencionada no caput deve ser precedida de comunicação e esclarecimento sobre a morte encefálica ao
representante legal do doente.

No item XXII de seu Capítulo I, que trata dos Princípios Fundamentais da Medicina, o Código de Ética Médica de 2009 dispõe, expressamente, que
“nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e
propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os Cuidados Paliativos apropriados”.

E, depois de proscrever a eutanásia em seu artigo 41, o novo Código de Ética Médica afirma, também de forma expressa, no parágrafo único desse
mesmo dispositivo normativo, que “nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os Cuidados Paliativos disponíveis,
sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou,
na sua impossibilidade, a de seu representante legal”. Como se vê, atualmente, no âmbito ético da prática da medicina, está consolidado, às
completas, o entendimento de repúdio à “distanásia” e de total aprovação da “ortotanásia”, cuja prática há de ser estimulada.

Para que uma omissão possa ser considerada penalmente relevante, para que um crime comissivo possa ser praticado por omissão, e, assim, para
que um homicídio (comissivo) possa ser praticado por omissão, é imprescindível que os requisitos do mencionado dispositivo penal estejam
caracterizados: a) possibilidade de agir para evitar o resultado; e b) dever de impedir o resultado14.

Portanto, para praticar um homicídio por omissão, o médico precisa ter a possibilidade de evitar a morte do paciente e, também, o dever jurídico
de agir para evitar essa morte. Exige-se, pois, possibilidade e dever de evitar o resultado morte.

 O doente é terminal e a enfermidade é incurável; a morte é materialmente inevitável; não há esperada reversibilidade e não existe
possível transitoriedade; logo, nessa situação restrita e específica, se o médico limita ou suspende procedimentos e tratamentos
destinados exclusivamente a prolongar a vida desse doente, não está praticando uma ação dirigida a causar a sua morte e não está
praticando a “eutanásia”, nem a “eutanásia ativa” nem a “eutanásia passiva”, mas, apenas e tão somente, está praticando uma omissão
de assistência inútil. E essa omissão não é relevante para o direito penal, diante da irreversibilidade da doença e da inevitabilidade da
morte. Essa é a situação que caracteriza nitidamente a “ortotanásia”, que não tipifica o crime de homicídio e que não é, portanto,
criminosa.

SUICÍDIO ASSISTIDO

 Instigação e o auxílio ao suicídio, elencado no artigo 122 do Código Penal e o homicídio em sua modalidade dolosa, previsto no artigo 121
do Código Penal. Deste modo, aquele que atendendo ao pedido de um doente incurável, provocar-lhe a morte, responderá pelo crime de
homicídio doloso, art. 121, Capítulo I - Dos Crimes Contra a Vida, que estabelece:
 Art. 121. Com efeito, do mesmo modo e pelas mesmas razões já expostas, isto é, por ser a vida considerada um bem jurídico
inviolável, aquele que prestar assistência ao suicídio será responsabilizado pelo crime de induzimento, instigação ou auxilio ao
suicídio, elencado art. 122, do Código Penal, que determina:
 Art. 122 - Induzir ou instigar alguém a suicidar-se ou prestar-lhe auxílio para que o faça:
 Pena - reclusão, de dois a seis anos, se o suicídio se consuma; ou reclusão, de um a três anos, se da tentativa
de suicídio resulta lesão corporal de natureza grave
 Aumento de pena I - se o crime é praticado por motivo egoístico ou II - se a vítima é menor ou tem
diminuída, por qualquer causa, a capacidade de resistência.
 Como se vê, no “auxílio ao suicídio”, quem causa a ocisão é a própria pessoa, que se mata com o auxílio indireto de terceiros. Assim, se o
médico fornece uma substância letal ao doente, que a ingere ou a injeta no próprio corpo, morrendo em decorrência dessa prática
(suicídio), a conduta do médico, comissiva, será enquadrada no tipo do artigo 122 do Código Penal (auxílio ao suicídio).

EUTANÁSIA

 CFM - Resolução n. 1.931/2009, que entrou em vigor em 13 de abril de 2010, por meio da qual se proíbe a eutanásia, conforme art. 41, e
se autoriza a ortotanásia, de acordo com o parágrafo único do mesmo dispositivo, a saber:
 É vedado ao médico: Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.

Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações
diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a
de seu representante legal.

 O primeiro Código Criminal brasileiro, de 1830, nada dizia sobre eutanásia, e tipificava o auxílio ao suicídio:
  Art. 198 - Ajudar alguém a suicidar-se ou fornecer-lhe meios para esse fim, com conhecimento de causa: pena de prisão por
dois anos ou seis meses".
 Art. 121 do Código Penal: Matar alguém. Pena - Reclusão, de 6 (seis) a 20 (vinte) anos.
 Se o agente comete o crime impelido por motivo de relevante valor social ou moral (...) o juiz pode reduzir a pena de
um sexto a um terço.
 Não constituiu crime deixar de manter a vida de alguém por meio artificial, se previamente atestada por dois
médicos, a morte como iminente e inevitável, e desde que já haja consentimento do paciente, ou na sua
impossibilidade, de ascendente, descendente, cônjuge, companheiro ou irmão.
 Nos casos de “eutanásia”, a conduta do agente subsume-se com exação ao tipo “comissivo” do homicídio. É que, no procedimento
eutanásico, o agente pratica uma conduta de “ação”, pois a morte é causada mediante uma ação, como, por exemplo, no caso da
aplicação de uma injeção letal
 Induvidosamente, portanto, quem pratica a eutanásia “mata alguém”, ou seja, realiza uma conduta de ação, que se tipifica no artigo 121
do Código Penal. O fato é típico. Trata-se de homicídio. E, de acordo com o caput do artigo 41 do Código de Ética Médica, a “eutanásia”,
exatamente por ser um homicídio sob o aspecto jurídico-penal, também é condenável no âmbito ético da medicina
 Trata-se de um “homicídio privilegiado”. Como dispõe o parágrafo único do artigo 121 do Código Penal, a pena do homicídio pode ser
diminuída de um sexto a um terço, se o agente comete o crime “impelido por relevante valor social ou moral”. Assim, nos casos de
“eutanásia”, no Brasil, pode ocorrer uma diminuição de censura ou de reprovação, mas haverá crime.

DISTANÁSIA

 No dia 31 de agosto de 2012 o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou a Resolução 1.995 21, dispondo sobre diretivas antecipadas
de vontade. Esta é a primeira regulamentação sobre a matéria no país, com a qual o CFM segue a tradição de se posicionar sobre temas
bioéticos antes do Poder Legislativo.
 O médico que insistir em manter um tratamento ou qualquer procedimento inócuo, artificioso, postiço e gravoso para o doente terminal,
acometido de uma doença incurável, expondo-o, assim, à dor e ao sofrimento, contrariando a vontade do paciente ou de seu
representante legal, estará praticando a censurável distanásia, e também estará sujeito a responder, no âmbito da responsabilidade civil
e criminal, pelas lesões corporais22, pelo constrangimento ilegal23, pela tortura e pelo tratamento cruel que impuser ao paciente e,
também, à sua família.
 O inciso III do artigo 5º da Constituição Federal dispõe, expressamente, que “ninguém será submetido a tortura nem a tratamento
desumano ou degradante
 Constituição Federal elegeu a dignidade humana, expressamente, no inciso III de seu artigo 1º, como um dos fundamentos da República
Federativa do Brasil e do Estado Democrático de Direito
 Viola os direitos humanos e a dignidade do doente, é ilícita, é inaceitável e pode mesmo caracterizar uma conduta criminosa
 Paciente tem direito à autonomia, como afirmam a Declaração da Associação Médica Mundial sobre os Direitos do Paciente26 e a Lei
Orgânica da Saúde27, o que implica reconhecer, também, como corolário do princípio da autonomia, o direito de aceitar ou recusar
tratamentos
 O CEM/2009, além de acolher e estimular a prática da ortotanásia, reprova e censura, eticamente, a distanásia

É verdade que o artigo 57 do Código de Ética Médica, de 2009, dispõe que o médico não pode deixar de utilizar todos os meios disponíveis de
diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor dos pacientes. Mas, obviamente, tal dever médico não justifica a mantença de procedimentos
inúteis, fúteis e causadores de sofrimento e dor, antes indica a sua ilicitude e a falta de compromisso ético quando afirma que os procedimentos
devem ser empregados “em favor do paciente”. Na realidade, no que diz respeito ao doente terminal acometido de doença incurável, diante da
impossibilidade terapêutica da cura, não há dever de curar, nem de salvar, mas, sim, apenas e tão somente, “dever de cuidar”, ou seja, de garantir
ao paciente todos os “tratamentos e Cuidados Paliativos” cabíveis e disponíveis para aliviar a sua dor, proporcionando-lhe condições para que
prossiga, naturalmente, nos lindes do possível, sem sofrimento e sem dor.

acordo com o artigo 41 do sexto Código de Ética Médica, é vedado ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu
representante legal; também destaca que, em casos de doença incurável e terminal, o médico deve oferecer todos os cuidados paliativos
disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas 39,40.

Vale ressaltar que, conforme afirmam Felix e colaboradores, a ortotanásia (por vezes utilizada como sinônimo de “eutanásia passiva”) é bem
assegurada pela Constituição, pois visa garantir morte digna ao paciente terminal, que tem autonomia para recusar tratamentos desumanos e
degradantes

O Conselho Federal de Medicina também se posiciona sobre o assunto. A Resolução 1.805/2006 permite ao médico limitar ou suspender
procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.
Garante ainda que o doente continue a receber todos os cuidados necessários para alívio do sofrimento, assegurando-lhe conforto, assistência
integral e direito de alta hospitalar 40,41. Já a Resolução 1.995/2012, valorizando o princípio da autonomia do paciente, dispõe sobre as diretivas
antecipadas de vontade, assegurando sua prevalência sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares. As
diretivas são definidas pela resolução como o conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e
tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade

3. DIFERENCIAR MORTE ENCEFÁLICA DE ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE

Estado vegetativo:
É uma condição crônica que preserva a capacidade de manter a PA, respiração e função cardíaca, mas não a função cognitiva. Funções do tronco
cerebral do hipotálamo e medulares permanecem intactas para dar suporte às funções cardiorrespiratórias e autonômicas e são suficientes para a
sobrevivência se cuidados médicos e de enfermagem forem adequados. O córtex é severamente danificado (eliminando a função cognitiva), mas o
sistema de ativação reticular (SAR) permanece funcional (tornando possível o estado de vigília). Reflexos do mesencéfalo ou pontinos podem ou
não estar presentes. Os pacientes não têm conciência de si mesmos e interagem com o ambiente somente por meio de reflexos. Atividade
convulsiva pode estar presente, mas não ser clinicamente evidente.

Ocorre quando o cérebro (a parte do cérebro que controla o pensamento e o comportamento) não funciona mais, mas o hipotálamo e o tronco
cerebral (as partes do cérebro que controlam as funções vitais, tais como ciclos de sono, temperatura corporal, respiração, pressão arterial,
frequência cardíaca e consciência) continuam a funcionar. Assim, as pessoas abrem os olhos e parecem acordadas, mas de outra forma não
respondem a estímulos de forma significativa.

Os seguintes estão presentes nos pacientes em estado vegetativo:

Sinais de formação reticular intacta (p. ex., abertura dos olhos) e tronco cerebral intacto (p. ex., pupilas reativas, reflexo oculocefálico)
 Ciclos de sono e vigília, mas não necessariamente refletindo um ritmo circadiano específico nem associados com o ambiente.
 Reflexos mais complexos do tronco cerebral, incluindo bocejar, mastigar, deglutir e, raramente, vocalizações guturais
 Às vezes reflexos de excitação e alarme (p. ex., sons altos ou piscar com luzes brilhantes podem desencadear a abertura dos olhos)
 Às vezes, irrigação e lacrimejamento ocular
 Algumas vezes, a aparência de estar sorrindo ou olhando com desdém.
 Movimentos oculares espontâneos errantes— normalmente lentos, de velocidade constante e sem reflexos espamódicos

O estado vegetativo é raro. Tradicionalmente, um estado vegetativo tem sido considerado um transtorno de longa duração (crônico). Ou seja, se à
primeira vista uma pessoa estiver, aparentemente, em estado vegetativo, mas recuperar alguma função mental (cognitiva) em algumas semanas,
essa pessoa nunca esteve em um estado vegetativo.

Um estado vegetativo que dura mais de um mês é considerado um estado vegetativo persistente. As pessoas com um estado vegetativo
persistente raramente recuperam qualquer função mental ou capacidade de interagir com o ambiente de forma significativa.

- Estado vegetativo: quadro clínico inicial,

- Estado vegetativo continuado: quando o quadro persiste pelo menos 4 semanas,
- Estado vegetativo persistente: quando as alterações neurológicas persistem por mais de 3 meses após anoxia cerebral e 12 meses na sequência
de traumatismo craniano.

 .
MORTE ENCEFÁLICA:

 Todos os pacientes em morte encefálica estão em parada respiratória e só o auxílio da respiração mecânica permite mantê-los até por
alguns dias nesta condição, pois, sem a oxigenação respiratória haveria parada cardíaca em horas ou minutos.
 Neste estado, o paciente não tem mais nenhuma atividade cerebral (encefálica) e o seu diagnóstico traduz uma condição irreversível, ou
seja, o paciente está cientificamente e irreversivelmente morto, porque mesmo que se utilize todas as terapêuticas e procedimentos
 possíveis, ele terminará em parada cardíaca. Por este fato, o estado de morte encefálica, um critério científico de irreversibilidade da
morte, permite desligar os suportes de vida utilizados até aquele momento e retirar ou não órgãos para transplante, porque o paciente
embora com batimento cardíaco está morto.
 procedimentos para a determinação da morte encefálica devem ser iniciados em todos os pacientes que apresentem coma não
perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.
 O quadro clínico do paciente também deve apresentar todos os seguintes pré-requisitos: presença de lesão encefálica de causa
conhecida e irreversível; ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico; tratamento e observação no hospital pelo
período mínimo de seis horas; temperatura corporal superior a 35º graus; e saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos
pela Resolução. No caso de crianças, os parâmetros são um pouco diferentes, com um período de observação maior.
 Além do exame clínico, que deve ser realizado por dois médicos diferentes, com um intervalo mínimo de uma hora entre o
primeiro e o segundo, o paciente deve ser submetido a um teste de apneia e a exames complementares (angiografia cerebral,
o eletroencefalograma, o doppler transcraniano e a cintilografia).
 O laudo deve ser assinado por profissional com comprovada experiência e capacitação para a realização desse tipo de exame.
 Diagnóstico de certeza da cessação irreversível de todas as funções do encéfalo (cérebro, cerebelo e tronco cerebral).
 A partir da constatação da ME na UTI, deixa de existir a pessoa e passa a existir apenas um cadáver, mantido com vários aparelhos e
drogas para sustentar funcionante alguns órgãos, até o desligamento destes suportes para transplante ou não, ou a inexorável parada
cardíaca.

A presença de reatividade infra-espinhal pode ocorrer em pacientes com ME e decorre da atividade reflexa de medula. Reflexos osteotendinosos,
cutâneo plantar em flexão ou extensão, cremastérico, ereção peniana, arrepios, sinal de Lazarus e opistótono podem ocorrer, mas sua presença
não afasta o diagnóstico de ME.

Reflexo vestíbulo-calórico (VII, III, VI pares)

 Deve ser precedida por exame do canal auditivo para exclusão de obstrução por cerume ou qualquer outra condição que dificulte a correta
realização do exame
 Técnica  aplicação em cada ouvido de 50 ml de soro fisiológico ou água com temperatura em torno de 0º C, mantendo a cabeça elevada a 30º,
observando-se ausência de movimentos oculares quando há morte encefálica

Reflexo córneo-palpebral (V e VII)

 Estimulação mecaniaca da córnea causa o fechamento bilateral dos olhos e lacrimejamento.

Reflexo motor e consensual (II e III)

 Uso da lanterna  reflexo motor no próprio olho testado (miose após estimulo luminoso) e consensual no outro olho (miose no olho não
estimulado)

Reflexo óculo-cefálico (olhos de boneca) - VIII

 Pode ser realizado nos sentidos horizontal e vertical. Avalia ponte e mesencéfalo.
 Segurar a cabeça do paciente e manter os olhos abertos. Girar a cabeça do paciente para um dos lados e observar o movimento dos olhos em
direção contraria, o que significa que o tronco está preservado. Se não ocorrer, significa morte encefálica.

Reflexo da tosse (IX e X)

Testar com espátula na faringe posterior bilateral e sonda de aspiração pelo tubo endotraqueal

Teste de apneia
 Pré-requisitos: Temp. ≥ 36,5oC; PA sist ≥ 90 mmHg; balanço hídrico nas 6 horas positivo);
 Ventilar o paciente (±10 minutos com FiO2 de 100%), para PaO2 alvo ≥ 200 mmHg) ;
 Desconectar o circuito do respirador, mantendo uma cânula de O2 na topografia da Carina com fluxo 6 L/min);
 Observar movimentos respiratórios (se possível, com ventilômetro acoplado) por até 10 minutos ou até pCO2 ≥ 55 mmHg ;
 O teste deverá ser interrompido se hipotensão, arritmia ou queda da saturação de O2.

Interpretação:
 Positivo
1. PCO2 > 55mmHg;
2. Aumento da PCO2 em 20mmHg comparada com a gasometria inicial.
 Negativo
1. Movimentos respiratórios;
2. Resultados de PC
 Inconclusivo
O2 na gasometria inferior aos resultados anteriores.
1. Instabilidade hemodinâmica durante o teste;
2. SaO2 < 90%;
3. Arritmias cardíacas.

O diagnóstico de ME é obrigatório e a notificação é compulsória para a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO),
representada pela Central Estadual de Transplantes (CET). Para tanto, deve ser aberto o protocolo para todos os pacientes com suspeita de ME,
independentemente da possibilidade de doação ou não de órgãos e/ou tecidos.

Fisiopatologia:

A ME geralmente decorre da associação do aumento da pressão intracraniana, diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e hipóxia do tecido
encefálico. Isso acontece porque a maioria das causas que levam a ME induzem a descompensação do equilíbrio entre os componentes
intracranianos (cérebro, liquor e sangue) responsáveis pela manutenção da pressão intracraniana. Há lesão irreversível da célula nervosa, por
alteração da permeabilidade celular e distúrbios eletrolíticos no interior da célula. Com a destruição progressiva do cérebro e tronco encefálico,
várias funções vitais ficam comprometidas. Ocorre o descontrole da temperatura corporal, com tendência à hipertermia mantida e, mais
frequentemente, à hipotermia. Também é comum a labilidade hemodinâmica. Numa fase inicial, há a tempestade autonômica, com liberação
maciça de neurotransmissores e hormônios, que podem levar a hipertensão e taquicardia. Na sequência, pode haver hipotensão arterial com
necessidade de drogas vasoativas. A depleção do hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina) induz distúrbios do sódio, como a diabetes
insipidus. Há risco de hipernatremia e depleção do espaço extracelular. Pode haver também perda dos níveis adequados dos hormônios da tireóide
e do cortisol.

4. CONHECER O TERMO QUE PERMITE A REANIMAÇÃO.

Como parte do planejamento do atendimento ao paciente gravemente enfermo, os médicos discutem com o paciente a possibilidade de
parada cardiopulmonar do ponto de vista do seu quadro clínico imediato, descrevem os procedimentos de RCP e os prováveis desfechos, e
perguntam ao paciente quais tratamentos ele prefere. Se o paciente for incapaz de tomar uma decisão sobre reanimação cardiopulmonar, um
substituto pode decidir com base em preferência previamente expressas pelo paciente, ou se estas preferências forem desconhecidas, de
acordo com o melhor interesse do paciente.
A ordem de não reanimar, segundo Bandeira et al. (2014), é uma conduta que visa a não utilização do suporte avançado de vida para manter os
sinais vitais em casos de pacientes que se encontram em estágio terminal e sofrem parada cardiorrespiratória, ou nos casos que os esforços para
prolongar a vida não se justificam. Os objetivos com o presente estudo são discutir as situações em que a ordem de não reanimar é um ato legal e
justificado dentro das normas do Conselho Federal de Medicina, nas resoluções CFM n. 1.805/2006 e n. 1.995/2012. Juntamente, busca elucidar os
princípios e dilemas éticos e morais, tanto dos próprios profissionais da área da saúde quanto daqueles pacientes que se encontram diante de um
divisor de águas: entre a vida e a morte. A metodologia utilizada no estudo apoderou-se de artigos científicos buscados na Internet, resoluções do
Conselho Federal de Medicina e Código de ética médica. De acordo com Torres e Batista (2008), os resultados do estudo mostraram que os
médicos não são obrigados a reanimar o paciente em casos de morte nítida (rigidez cadavérica, decapitação e decomposição), além de casos em
que o paciente ou responsável legal autorize a não reanimação ou havendo uma ordem judicial que impeça tal ato. A Resolução CFM n. 1995/2012,
aborda a necessidade da existência de uma regulamentação de diretivas antecipadas de vontade do paciente no contexto da ética medica
brasileira. Também, considera a relevância da conduta médica diante de situações críticas vivenciadas por pacientes terminais. Já a Resolução CFM
n. 1805/2006, dá ao médico o poder de decidir se os procedimentos de reanimação são ainda necessários ou não quando o doente se encontra em
estado grave, em seu artigo 1º que diz: “É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do
doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.” Conforme França,
Rego e Nunes (2010), os princípios éticos envolvidos abrangem a forma de morte, que deve ser digna e respeitando os valores do paciente, além de
considerar o consentimento e a autonomia do doente ou do representante legal. Em conclusão, o médico, o paciente e os representantes legais
têm papel essencial na decisão de não reanimar, reforçando os princípios éticos e morais que visam proporcionar uma morte digna ao ser humano
que está em situação crítica. No Brasil, há leis que regulamentam a conduta de não reanimação estabelecendo diretrizes de quando deve ser
praticada e os procedimentos que devem ser utilizados.

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) não está indicada para todos os pacientes que apresentam Parada Cardiorrespiratória (PCR), podendo ser
recusada pelos pacientes e seus responsáveis.

Ordem de Não Reanimar (ONR) consiste na autorização do paciente, cônjuge ou dos familiares para a não reanimação em caso de PCR. A decisão
de não reanimar é adotada pelo médico após ponderação dos riscos e benefícios junto à equipe multidisciplinar.

Nas Unidades de Terapia Intensivas (UTIs), há uma diferença entre óbito e PCR. Os termos distinguem-se pela decisão (ou não) de reanimação.
Quando um paciente recebe um diagnóstico no qual não há possibilidades de cura, a equipe avalia que a prioridade, não utilizando mais os
recursos para manutenção de vida. No prontuário consta o registro e a orientação da conduta de ONR e conforto comunicada a equipe, que
significa não realizar procedimentos visando cura, não cabendo RCP nos casos de PCR.

5. IDENTIFICAR A LEGISLAÇÃO SOBRE A DOAÇÃO DE ÓRGÃOS.

A doação de órgãos ou de tecidos é o ato pelo qual manifestamos a vontade de doar uma ou mais partes do nosso corpo para ajudar no
tratamento de outras pessoas.
A Lei nº 9.434/2.007, regulamentada pelo Decreto nº 9.175/2.017, dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins
de transplante e tratamento.
Pela legislação brasileira, não há como garantir efetivamente a vontade do doador, no entanto, observa-se que, na grande maioria dos casos,
quando a família tem conhecimento do desejo de doar do parente falecido, esse desejo é respeitado. Por isso, a informação e o diálogo são
absolutamente fundamentais, essenciais e necessários. Essa é a modalidade de consentimento que mais se adapta à realidade brasileira. A
previsão legal concede maior segurança aos envolvidos, tanto para o doador quanto para o receptor e para os serviços de transplantes.
A vontade do doador, expressamente registrada, também pode ser aceita, caso haja decisão judicial nesse sentido. Em razão disso tudo, orienta-se
que a pessoa que deseja ser doador de órgãos e tecidos comunique sua vontade aos seus familiares.
Os órgãos doados vão para pacientes que necessitam de um transplante e estão aguardando em lista única, definida pela Central de Transplantes
da Secretaria de Saúde de cada estado e controlada pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT).
A doação pode ser de órgãos (rim, fígado, coração, pâncreas e pulmão) ou de tecidos (córnea, pele, ossos, válvulas cardíacas, cartilagem, medula
óssea e sangue de cordão umbilical). A doação de órgãos como rim, parte do fígado ou da medula óssea pode ser feita em vida.
O Brasil ocupa a segunda posição entre os países que mais realizam transplantes – atrás apenas dos Estados Unidos – ainda assim, temos mais de
34 mil brasileiros que aguardam por um transplante.

O que é transplante?
O transplante é um procedimento cirúrgico que consiste na reposição de um órgão ou tecido de uma pessoa doente (receptor), por outro órgão ou
tecido normal de um doador vivo ou morto.
A legislação em vigor determina que a família seja a responsável pela decisão final, não tendo mais valor a informação de doador ou não doador de
órgãos, registrada no documento de identidade.

Doador Vivo
É a pessoa maior de idade e capaz, juridicamente, que pode doar órgãos a seus familiares. No caso de doador vivo não aparentado é exigida
autorização judicial prévia. Um doador vivo pode doar um dos rins, parte do fígado, parte da medula ou parte dos pulmões.
Para doar órgão em vida, o médico deverá avaliar a história clínica do candidato e as doenças prévias. A compatibilidade sanguínea é primordial
em todos os casos mas, há também, testes especiais para selecionar o doador que apresenta maior chance de sucesso.
Doadores não vivos
São pacientes assistidos em UTI com quadro de morte encefálica, ou seja, morte das células do Sistema Nervoso Central, que determina a
interrupção da irrigação sanguínea ao cérebro, incompatível com a vida, irreversível e definitiva. Um doador não vivo pode doar:
– órgãos: rins, coração, pulmão, pâncreas, fígado e intestino;
– tecidos: córneas, válvulas, ossos, músculos, tendões, pele, cartilagem, medula óssea, sangue do cordão umbilical, veias e artérias.

Quem recebe os órgãos/tecidos doados?

Após efetivada a doação, a Central de Transplantes do estado é comunicada e, através do registro de lista de espera, seleciona os receptores mais
compatíveis.
Conscientizar a sociedade sobre a importância da doação de órgãos e tecidos e, ao mesmo tempo, fazer com que as pessoas conversem com seus
familiares e amigos sobre o assunto são os principais objetivos da data comemorativa, instituída pela Lei nº 11.584/2.007.

Lei 9434/97 - Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras
providências.

CAPÍTULO I DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 1º A disposição gratuita de tecidos, órgãos e partes do corpo humano, em vida ou post mortem, para fins de transplante e tratamento, é
permitida na forma desta Lei. Parágrafo único. Para os efeitos desta Lei, não estão compreendidos entre os tecidos a que se refere este artigo o
sangue, o esperma e o óvulo.
Art. 2º A realização de transplante ou enxertos de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano só poderá ser realizada por estabelecimento de
saúde, público ou privado, e por equipes médico-cirúrgicas de remoção e transplante previamente autorizados pelo órgão de gestão nacional do
Sistema Único de Saúde.
Parágrafo único. A realização de transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos e partes do corpo humano só poderá ser autorizada após a realização,
no doador, de todos os testes de triagem para diagnóstico de infecção e infestação exigidos em normas regulamentares expedidas pelo Ministério
da Saúde. (Redação dada pela Lei nº 10.211, de 23.3.2001)

CAPÍTULO II - DA DISPOSIÇÃO POST MORTEM DE TECIDOS, ÓRGÃOS E PARTES DO CORPO HUMANO PARA FINS DE TRANSPLANTE.
Art. 3º A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverá ser precedida de
diagnóstico de morte encefálica, constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a
utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina.
§ 1º Os prontuários médicos, contendo os resultados ou os laudos dos exames referentes aos diagnósticos de morte encefálica e cópias dos
documentos de que tratam os arts. 2º, parágrafo único; 4º e seus parágrafos; 5º; 7º; 9º, §§ 2º, 4º, 6º e 8º, e 10, quando couber, e detalhando os
atos cirúrgicos relativos aos transplantes e enxertos, serão mantidos nos arquivos das instituições referidas no art. 2º por um período mínimo de
cinco anos.
§ 2º Às instituições referidas no art. 2º enviarão anualmente um relatório contendo os nomes dos pacientes receptores ao órgão gestor estadual
do Sistema único de Saúde.
§ 3º Será admitida a presença de médico de confiança da família do falecido no ato da comprovação e atestação da morte encefálica.
Art. 4 o A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade terapêutica, dependerá da
autorização do cônjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmada em
documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte.
Art. 5º A remoção post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoa juridicamente incapaz poderá ser feita desde que permitida
expressamente por ambos os pais, ou por seus responsáveis legais.
Art. 6º É vedada a remoção post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoas não identificadas. Art. 7º (VETADO)
Parágrafo único. No caso de morte sem assistência médica, de óbito em decorrência de causa mal definida ou de outras situações nas quais houver
indicação de verificação da causa médica da morte, a remoção de tecidos, órgãos ou partes de cadáver para fins de transplante ou terapêutica
somente poderá ser realizada após a autorização do patologista do serviço de verificação de óbito responsável pela investigação e citada em
relatório de necrópsia.
Art. 8 o Após a retirada de tecidos, órgãos e partes, o cadáver será imediatamente necropsiado, se verificada a hipótese do parágrafo único do art.
7 o , e, em qualquer caso, condignamente recomposto para ser entregue, em seguida, aos parentes do morto ou seus responsáveis legais para
sepultamento.

CAPÍTULO III DA DISPOSIÇÃO DE TECIDOS, ÓRGÃOS E PARTES DO CORPO HUMANO VIVO PARA FINS DE TRANSPLANTE OU TRATAMENTO
Art. 9 o É permitida à pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de tecidos, órgãos e partes do próprio corpo vivo, para fins terapêuticos ou
para transplantes em cônjuge ou parentes consangüíneos até o quarto grau, inclusive, na forma do § 4 o deste artigo, ou em qualquer outra
pessoa, mediante autorização judicial, dispensada esta em relação à medula óssea.
§ 3º Só é permitida a doação referida neste artigo quando se tratar de órgãos duplos, de partes de órgãos, tecidos ou partes do corpo cuja retirada
não impeça o organismo do doador de continuar vivendo sem risco para a sua integridade e não represente grave comprometimento de suas
aptidões vitais e saúde mental e não cause mutilação ou deformação inaceitável, e corresponda a uma necessidade terapêutica comprovadamente
indispensável à pessoa receptora.
§ 4º O doador deverá autorizar, preferencialmente por escrito e diante de testemunhas, especificamente o tecido, órgão ou parte do corpo objeto
da retirada.
§ 5º A doação poderá ser revogada pelo doador ou pelos responsáveis legais a qualquer momento antes de sua concretização.
§ 6º O indivíduo juridicamente incapaz, com compatibilidade imunológica comprovada, poderá fazer doação nos casos de transplante de medula
óssea, desde que haja consentimento de ambos os pais ou seus responsáveis legais e autorização judicial e o ato não oferecer risco para a sua
saúde.
§ 7º É vedado à gestante dispor de tecidos, órgãos ou partes de seu corpo vivo, exceto quando se tratar de doação de tecido para ser utilizado em
transplante de medula óssea e o ato não oferecer risco à sua saúde ou ao feto.
§ 8º O auto-transplante depende apenas do consentimento do próprio indivíduo, registrado em seu prontuário médico ou, se ele for juridicamente
incapaz, de um de seus pais ou responsáveis legais.
Art. 9 o -A É garantido a toda mulher o acesso a informações sobre as possibilidades e os benefícios da doação voluntária de sangue do cordão
umbilical e placentário durante o período de consultas pré-natais e no momento da realização do parto.

CAPITULO IV DAS DISPOSIÇÕES COMPLEMENTARES

Art. 10. O transplante ou enxerto só se fará com o consentimento expresso do receptor, assim inscrito em lista única de espera, após
aconselhamento sobre a excepcionalidade e os riscos do procedimento.
1o Nos casos em que o receptor seja juridicamente incapaz ou cujas condições de saúde impeçam ou comprometam a manifestação válida da sua
vontade, o consentimento de que trata este artigo será dado por um de seus pais ou responsáveis legais.
§ 2 o A inscrição em lista única de espera não confere ao pretenso receptor ou à sua família direito subjetivo a indenização, se o transplante não se
realizar em decorrência de alteração do estado de órgãos, tecidos e partes, que lhe seriam destinados, provocado por acidente ou incidente em
seu transporte.
Art. 11. É proibida a veiculação, através de qualquer meio de comunicação social de anúncio que configure:
a) publicidade de estabelecimentos autorizados a realizar transplantes e enxertos, relativa a estas atividades;
b) apelo público no sentido da doação de tecido, órgão ou parte do corpo humano para pessoa determinada identificada ou não, ressalvado o
disposto no parágrafo único;
c) apelo público para a arrecadação de fundos para o financiamento de transplante ou enxerto em beneficio de particulares.
Parágrafo único. Os órgãos de gestão nacional, regional e local do Sistema único de Saúde realizarão periodicamente, através dos meios adequados
de comunicação social, campanhas de esclarecimento público dos benefícios esperados a partir da vigência desta Lei e de estímulo à doação de
órgãos.
Art. 13. É obrigatório, para todos os estabelecimentos de saúde notificar, às centrais de notificação, captação e distribuição de órgãos da unidade
federada onde ocorrer, o diagnóstico de morte encefálica feito em pacientes por eles atendidos.
Parágrafo único. Após a notificação prevista no caput deste artigo, os estabelecimentos de saúde não autorizados a retirar tecidos, órgãos ou
partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverão permitir a imediata remoção do paciente ou franquear suas instalações e
fornecer o apoio operacional necessário às equipes médico-cirúrgicas de remoção e transplante, hipótese em que serão ressarcidos na forma da
lei.

CAPÍTULO V DAS SANÇÕES PENAIS E ADMINISTRATIVAS SEÇÃO I Dos Crimes

Art. 14. Remover tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoa ou cadáver, em desacordo com as disposições desta Lei:
Pena - reclusão, de dois a seis anos, e multa, de 100 a 360 dias-multa.
§ 1.º Se o crime é cometido mediante paga ou promessa de recompensa ou por outro motivo torpe:
Pena - reclusão, de três a oito anos, e multa, de 100 a 150 dias-multa.
§ 2.º Se o crime é praticado em pessoa viva, e resulta para o ofendido:
I - incapacidade para as ocupações habituais, por mais de trinta dias;
II - perigo de vida;
III - debilidade permanente de membro, sentido ou função;
IV - aceleração de parto:
Pena - reclusão, de três a dez anos, e multa, de 100 a 200 dias-multa
§ 3.º Se o crime é praticado em pessoa viva e resulta para o ofendido:
I - Incapacidade para o trabalho;
II - Enfermidade incurável ;
III - perda ou inutilização de membro, sentido ou função;
IV - deformidade permanente;
V - aborto:
Pena - reclusão, de quatro a doze anos, e multa, de 150 a 300 dias-multa
§ 4.º Se o crime é praticado em pessoa viva e resulta morte:
Pena - reclusão, de oito a vinte anos, e multa de 200 a 360 dias-multa.
Art. 15. Comprar ou vender tecidos, órgãos ou partes do corpo humano:
Pena - reclusão, de três a oito anos, e multa, de 200 a 360 dias-multa.
Parágrafo único. Incorre na mesma pena quem promove, intermedeia, facilita ou aufere qualquer vantagem com a transação.
Art. 16. Realizar transplante ou enxerto utilizando tecidos, órgãos ou partes do corpo humano de que se tem ciência terem sido obtidos em
desacordo com os dispositivos desta Lei:
Pena - reclusão, de um a seis anos, e multa, de 150 a 300 dias-multa.
Art. 17 Recolher, transportar, guardar ou distribuir partes do corpo humano de que se tem ciência terem sido obtidos em desacordo com os
dispositivos desta Lei:
Pena - reclusão, de seis meses a dois anos, e multa, de 100 a 250 dias-multa.
Art. 18. Realizar transplante ou enxerto em desacordo com o disposto no art. 10 desta Lei e seu parágrafo único: Pena - detenção, de seis meses a
dois anos.
Art. 19. Deixar de recompor cadáver, devolvendo-lhe aspecto condigno, para sepultamento ou deixar de entregar ou retardar sua entrega aos
familiares ou interessados:
Pena - detenção, de seis meses a dois anos.
Art. 20. Publicar anúncio ou apelo público em desacordo com o disposto no art. 11:
Pena - multa, de 100 a 200 dias-multa.
Seção II - Das Sanções Administrativas
Art. 21. No caso dos crimes previstos nos arts. 14, 15, 16 e 17, o estabelecimento de saúde e as equipes médico-cirúrgicas envolvidas poderão ser
desautorizadas temporária ou permanentemente pelas autoridades competentes.
§ 1.º Se a instituição é particular, a autoridade competente poderá multá-la em 200 a 360 dias-multa e, em caso de reincidência, poderá ter suas
atividades suspensas temporária ou definitivamente, sem direito a qualquer indenização ou compensação por investimentos realizados.
§ 2.º Se a instituição é particular, é proibida de estabelecer contratos ou convênios com entidades públicas, bem como se beneficiar de créditos
oriundos de instituições governamentais ou daquelas em que o Estado é acionista, pelo prazo de cinco anos.
Art. 22. As instituições que deixarem de manter em arquivo relatórios dos transplantes realizados, conforme o disposto no art. 3.º § 1.º, ou que
não enviarem os relatórios mencionados no art. 3.º, § 2.º ao órgão de gestão estadual do Sistema único de Saúde, estão sujeitas a multa, de 100 a
200 dias-multa.
§ 1 o Incorre na mesma pena o estabelecimento de saúde que deixar de fazer as notificações previstas no art. 13 desta Lei ou proibir, dificultar ou
atrasar as hipóteses definidas em seu parágrafo único.
§ 2.º Em caso de reincidência, além de multa, o órgão de gestão estadual do Sistema Único de Saúde poderá determinar a desautorização
temporária ou permanente da instituição.
Art. 23. Sujeita-se às penas do art. 59 da Lei n.º 4.117, de 27 de agosto de 1962, a empresa de comunicação social que veicular anúncio em
desacordo com o disposto no art. 11.

5..CONHECER OS ASPECTOS DO TESTAMENTO VITAL.

O testamento vital é um documento, redigido por uma pessoa no pleno gozo de suas faculdades mentais, com o objetivo de dispor acerca dos
cuidados, tratamentos e procedimentos que deseja ou não ser submetida quando estiver com uma doença ameaçadora da vida, fora de
possibilidades terapêuticas e impossibilitado de manifestar livremente sua vontade.

No Brasil não existe legislação específica sobre o tema e nenhuma determinação legal para formalização do testamento vital.

Interessante notar que o Conselho Federal de Medicina aprovou no dia 30.08.2012 a resolução n. 1995/12 que permite ao paciente registrar seu
testamento vital na ficha médica ou no prontuário. Esta resolução representa um grande avanço no Brasil, pois garante vincula o médico à
vontade do paciente. Inclusive, o Poder Judiciário reconheceu a constitucionalidade dessa resolução. Contudo, é necessária a edição de uma lei
específica para afim evitar questionamentos sobre a validade desses documentos e regulamentar questões específicas sobre o registro, prazo de
validade, idade mínima do outorgante, entre outros.

Ao realizar um testamento vital, recomenda-se consultar dois profissionais: um médico e um advogado de sua confiança

- não possui uma forma preestabelecida, devendo prevalecer a intenção do paciente sempre que esta for conhecida.

- declaração escrita em documento particular, com firma reconhecida.

- É recomendável que o testamento vital seja anexado ao prontuário médico. Caso não exista documento anterior, mas o paciente declare ao
médico seu desejo, a declaração deverá ser informada no prontuário. Assinada pelo paciente, estará fundado o testamento vital (Mallet, 2019).

Por fim, caso o paciente não tenha elaborado o testamento vital, mas manifestado a familiares sua rejeição ao esforço terapêutico, ou a algum
procedimento específico, em casos de doença terminal ou inconsciência, a sua vontade deverá ser respeitada, pela justificativa testemunhal,
equiparando-se esta ao testamento vital (Mallet, 2019).

6. DISCUTIR A IMPORTANCIA DA ABORDAGEM E SUPORTE ADEQUADO AOS FAMILIARES DE DOENTES COM PROGNÓSTICO ELEVADO.

Existem recursos que auxiliam o profissional de saúde a estabelecer uma comunicação assertiva, como o protocolo “spikes”. O protocolo “spikes”
descreve seis passos de maneira didática para comunicar más notícias. O primeiro passo (setting up) se refere à preparação do médico e do
espaço físico para o evento; o segundo (perception) verifica até que ponto o paciente tem consciência de seu estado; o terceiro (invitation)
procura entender quanto o paciente deseja saber sobre sua doença; o quarto (knowledge) será a transmissão da informação propriamente dita.
Neste ponto, são ressaltadas algumas recomendações, como: utilizar frases introdutórias que indiquem ao paciente que más notícias virão, não
usar palavras técnicas em excesso e checar a compreensão do paciente. O quinto passo (emotions) é reservado para responder empaticamente à
reação demonstrada pelo paciente; o sexto (strategy and summary) diminui a ansiedade do paciente ao lhe revelar o plano terapêutico e o que
pode vir a acontecer (LINO et al, 2011). Tais passos estão resumidos no quadro abaixo.

7. IDENTIFICAR O QUE É PROPORCIONALIDADES TERAPEUTICAS/ CUIDADOS PALIATIVOS

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, “Cuidados Paliativos consistem na
assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma
doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de
dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais” (WHO, 2002).

A partir da definição da OMS, Byock (2009) elenca princípios que clarificam o conceito:
  A morte deve ser compreendida como um processo natural, parte da vida, e a qualidade de vida é o principal objetivo clínico;
 Os Cuidados Paliativos não antecipam a morte, nem prologam o processo de morrer;
 A família deve ser cuidada com tanto empenho como o doente. Paciente e familiares formam a chamada unidade de cuidados;
 O controle de sintomas é um objetivo fundamental da assistência. Os sintomas devem ser rotineiramente avaliados e efetivamente
manejados;
 As decisões sobre os tratamentos médicos devem ser feitas de maneira ética. Pacientes e familiares têm direito a informações acuradas
sobre sua condição e opções de tratamento; as decisões devem ser tomadas de maneira compartilhada, respeitando-se valores étnicos e
culturais;
 Cuidados Paliativos são necessariamente providos por uma equipe interdisciplinar;
 A fragmentação da saúde tem sido uma consequência da sofisticação da medicina moderna. Em contraposição, os Cuidados Paliativos
englobam, ainda, a coordenação dos cuidados e provêm a continuidade da assistência;
 A experiência do adoecimento deve ser compreendida de uma maneira global e, portanto, os aspectos espirituais também são
incorporados na promoção do cuidado;
 A assistência não se encerra com a morte do paciente, mas se estende no apoio ao luto da família, pelo período que for necessário.

A OMS pontua ainda que se deve iniciar o tratamento paliativo o mais precocemente possível, concomitantemente ao tratamento curativo,
utilizando-se todos os esforços necessários para melhor compreensão e controle dos sintomas. E que ao buscar o conforto e a qualidade de vida
por meio do controle de sintomas, pode-se também possibilitar mais dias de vida (OMS, 2007).

Os cuidados paliativos também podem ser prestados por médicos que não são especialistas em cuidados paliativos. Por exemplo, internistas,
médicos de medicina familiar, cardiologistas, oncologistas e muitos outros clínicos que cuidam de pacientes gravemente doentes podem fornecer
cuidados paliativos básicos. Os cuidados paliativos prestados por médicos que não são especialistas são às vezes chamados de cuidados paliativos
“primários” ou “básicos”.
Uma limitação de muitas definições de cuidados paliativos é a falha em distinguir cuidados paliativos primários de subespecialidades. Alguns
aspectos dos cuidados paliativos (por exemplo, gerenciamento básico de sintomas, discussões de rotina sobre status de código e objetivos de
cuidados e/ou gerenciamento da transição para cuidados paliativos) devem estar dentro do conjunto de habilidades de todos os médicos que
cuidam de pacientes gravemente doentes. No entanto, outros aspectos dos cuidados paliativos (p .). A falha em distinguir os cuidados paliativos
primários dos cuidados paliativos de subespecialidade pode levar a confusão se, por exemplo, a recomendação de que todos os pacientes com
expectativa de vida limitada recebam cuidados paliativos for mal interpretada no sentido de que todos os pacientes com expectativa de vida
limitada devem ser encaminhados para um paliativo. subespecialista em cuidados.
Segundo a Academia Nacional de Cuidados Paliativos –ANCP, para a atuação multiprofissional, a equipe precisa ser composta por, no mínimo,
profissionais com formação em medicina, enfermagem, psicologia, assistência social e um na área de reabilitação. Entretanto, uma intervenção de
demais profissionais da saúde, como cirurgiões dentistas, farmacêuticos, fisioterapeutas, profissionais de educação física, entre outros, se torna
necessária a fim de garantir a integralidade dos CP.