ACCIDENTES DE PARTO - HEMORRAGIA POSTPARTO

ACCIDENTES DEL PARTO.

● Desgarro del Cuello Útero.

● Desgarro Vaginal.

● Desgarro Vulvoperineales.

● Rotura del Útero.

● Hematomas Paravaginales.

DESGARRO DEL CUELLO DEL ÚTERO.

● Se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal por un cuello aún no dilatado
totalmente o a causa de pujos prematuros en los partos espontáneos. (muchas veces no se le
orientan a las pacientes y empiezan hacer pujos muy temprano entonces eso ocasiona que se
desgarre el cuello uterino).

● Útero bien contraído se observa una hemorragia.

● Es obligación, hacer revisión del cuello con valvas o espéculos.

● Sutura inmediata.
Hora 12

Hora 9 Hora 3

Hora 6
Esto es el cuello, en este momento ya salió el feto ya se produjo el nacimiento y también ya se
produjo el alumbramiento, al realizar el examen hay buena contractilidad uterina, pero hay un
sangrado activo rojo rutilante que sale a través de la vagina, entonces se debe pensar que hay algo
en cuello o puede ser de las paredes vaginales. Se debe inspeccionar por más que se haya realizado
la episiotomía por ende va sangrar, igual escurre sangre roja rutilante, lo primero que se debe
pensar es en un desgarro de cuello uterino.

Entonces se hace revisión del cuello, en este caso el examinador lo que hizo fue hacer una buena
separación, puede usar las valvas, valvas especiales vaginales, también con pinzas aros tracciona el
cuello entonces visualiza que hay desgarro de cuello. Y lo que se procede es realizar la sutura de este
cuello desgarrado y con eso cede el sangrado.

Es muy importante ver hasta dónde va el desgarro, si se pone como horas de reloj lo que se muestra
en la imagen seria desgarro en hora nueve, que mirando nuestra imagen ha de tener 4 cm
aproximadamente. Entonces se procede a reparar con hilos en puntos hemostáticos, si no se
soluciona bien la paciente puede sufrir un shock hipovolémico.
TIPOS:

● Espontáneos:

o Son desgarros pequeños que miden menos o igual a 1,5 cm de profundidad. Son pocos sangrantes.
No necesitan tto.

● Artificiales:

o Desgarros que miden 2 cm de profundidad a partir del borde externo del cuello. Generalmente son
bilaterales, llegan a veces hasta la inserción de la vagina.

o Son producidos por intervenciones realizadas con:

✔ Dilatación incompleta (muy importante que la paciente que este en trabajo de parto realice una
dilatación completa, un borrado de 100% ).

✔ Dilataciones manuales del cuello (no estar dilatando con los dedos).

✔ Partos precipitados

✔ Fetos macrosómicos (cuando el producto supera los 4kilos).

Generalmente los desgarros ocurren en hora 9, y en hora 3, es muy difícil que ocurra en hora 12 y en
hora 6 pero si ocurre es la misma técnica, no varía.

1 2

1.Se utilizo 3 valvas vaginales, la idea es que se vea completamente ese desgarro y ayudados por las
pinzas aros tracciona hacia un costado después se visualiza hacia el otro costado y se realiza la
sutura, se debe hacer los puntos por detrás del desgarro para poder frenar y hacer bien
hemostático.

2.Se visualiza un hematoma infraaponeurotico, es una lesión interna producto de partos en loa que
se realizo mucho tacto, mucho forcejeo y termina en esto, la vulva es muy sensible y esta muy
inervada y muy vascularizada.
 Desgarro Vaginal.

• Lesión de la pared vaginal de trayecto lateral y longitudinal, que puede abarcar sólo la
mucosa, a todos los planos de la vagina y aun a los órganos vecinos (vejiga, recto).

• Es producido por partos forzados, fórceps, vaginas fibrosas con cicatrices anteriores, fetos
macrosómicos (hay que saber estudiar la altura uterina para ver si es factible un parto
natural).

• Diagnóstico: Hendiduras abiertas en las paredes vaginales. Se realiza sonda (para ver si no
hay compromiso de la diuresis) y tacto vaginal (para ver si esta integra la pared anterior que
es la pared que más está en relación con la vejiga). También se debe prestar atención a la
uretra por si tenga una laceración.

• Sutura de todo el espesor de la herida (hay que cuidar al suturar para no cerrar el orificio de
la uretra, por esta razón se coloca una sonda y se va movilizando. Se debe suturar todo el
espesor de la herida).

CAUSAS
• Fetos macrosómicos
• Partos espontáneos
• Presentación cefálica con diámetros anormales
• Cicatrices de partos anteriores
• Maniobras forzadas en el parto con el uso de fórceps
• Dilataciones violentas/ vaginas fibrosas.

Desgarros Vulvoperineales.

• Son los desgarros perineales más frecuentes ocasionadas en el parto.

• Compromete a la vagina, vulva y periné en grado variable y extensión diversa.

• Se presentan sobre todo en primíparas.

• Se presentan durante el parto.

• Dejan secuelas como alteraciones del piso pelviano.

• Se distingue cuatro tipos de desgarro del periné.

Clasificación según el libro de williams.

 • Desgarro de grado 1: solo afectan a los tejidos superficiales del cuerpo perineal. Lesionan la
horquilla vulvar, la piel perineal y la mucosa vaginal sin comprometer la fascia y el musculo
subyacentes.
• Desgarro de grado 2: incluyen a todo el cuerpo perineal, sin alcanzar el esfínter anal,
además de las estructuras anteriores, incluyen los músculos perineales y la fascia, sin
compromiso del esfínter anal.
• Desgarro de grado 3: abarcan la piel, la mucosa vaginal, el cuerpo perineal y la musculatura
del esfínter anal.
• Desgarro de grado 4: se extienden a la mucosa anorrectal y exponen la luz del recto.

Tratamiento.

• Sutura inmediata al alumbramiento.

• Es conveniente revisar el cuello y la vagina antes de suturar el periné.
• Es importantes no dejar espacios muertos.

Técnica.

• En los desgarros de primer y segundo grado, se realiza con anestesia local. Se realizan
puntos separados que afronten y tomen todo el espesor de la herida.
• En el desgarro de tercer grado es similar al de segundo grado, se debe tener cuidado reparar
el esfínter externo del ano (se realiza con anestesia raquídea).
• La sutura de los desgarros de cuarto grado implica una cuidadosa reparación y hemostasia
de la pared rectal y del esfínter del ano.

Rotura del Útero.

• Presencia de una solución de continuidad en la pared del útero.

• Es un accidente que puede ocurrir en el embarazo y más frecuentemente durante el parto.

• Constituye uno de los accidentes más serios, capaz de complicar el parto y por lo general
originar la muerte del niño y a menudo de la madre.

• 1 cada 1300 embarazos parto vaginal después de una cesárea.

Clasificación de ruptura uterina:

• Según su causa: traumática o espontanea.

• Por su localización: segmento o cuerpo.
• Por su grado: completa o incompleta.
• Por el momento: durante el parto o el embarazo.
 Etiología.

• Causas determinantes:

➢ Síndrome de parto obstruido (estrechez pelviana, tumores previos, atresia vaginal, feto
macrosómico, hidrocefalia, presentación de cara o frente, situación transversa)

➢ Traumatismos naturales o provocados (versión interna del útero retraído, fórceps)

• Causas predisponentes:

➢ Cesárea previa, multiparidad, hipoplasia, malformaciones, cicatrices por

miomectomías y procesos inflamatorios uterinos.

Anatomía patológica:

• Roturas del segmento inferior: pueden ser completas o incompletas, simples o complicadas.

• Roturas del cuerpo: son generalmente completas.

o Signos de irritación peritoneal.

o Ausencia de palpación del fondo uterino.
o Se palpan partes fetales.
o Asociada a lesión vesical.
o Hematuria y/o hemorragia vaginal.
o Frecuente en pacientes con cesárea previa.
o Dolor abdominal.
o Dolor uterino.

Clínica.

1. Amenaza de rotura uterina:

a) Síntomas locales:
• Dolor en segmento inferior del útero.
• Elevación del anillo de retracción de Bandl.
• Aumento de la contractilidad de útero.
b) Síntomas vaginales:
• Edema y cianosis de cuello.
• Hemorragia externa oscura.
c) Síntomas generales:
• Alteración de estado emotivo.
• No hay signos de anemia o shock.

2. Rotura uterina consumada:

a) Síntomas locales:
• Cese repentino de actividad contráctil.
• Dolor abdominal agudo punzante.
• Percepción de partes fetales.
• Útero palpable como tumor duro.
• Tenesmo urinario.
b) Síntomas vaginales:
• Presentación alta y móvil.
• Tacto: se puede percibir la rotura. Mano en cavidad abdominal.
c) Síntomas generales:
• Hemorragia.
• Shock.

Tratamiento.

• Rotura inminente: Cesárea.

• Rotura consumada: laparotomía y extracción del feto y de la placenta; luego , sutura de la

brecha o histerectomía.

• Con el feto ya nacido: laparotomía y sutura de la brecha o histerectomía.

• El pronóstico para el feto siempre es grave.

Hematomas Paragenitales.

• Son los derrames sanguíneos que se producen en el espesor del tejido conectivo
pericervical, perivaginal o perivulvar, sin rotura, por lo menos al comienzo de los planos
superficiales. Hematoma generalmente representa un aumento de volumen de la zona y
mucho dolor.

• Hematomas:

➢ Nuliparidad, episiotomía y parto con fórceps.

➢ Lesión de un vaso sin desgarro: parto espontaneo o quirúrgico (se debe drenar los coágulos).
➢ Vulvares.
➢ Paravaginales.
➢ Vulvovaginales.
➢ Retroperitoneales (son los más graves, difícil diagnosticar en el principio, avanza
rápidamente puede llegar hasta el ligamento ancho y se va para atrás, se va hasta el
retroperitoneo y es muy difícil de frenar esa fuga capilar que se produce).

Hemorragia Post Parto.

Es la perdida sanguínea mayor a 500ml en las primeras 24 horas tras un parto vaginal o
mayor a 1000cc tras una cesárea, o la presencia de signos y síntomas de inestabilidad
hemodinámica o necesidad de transfusión sanguínea (según OMS).

Se subclasifica en primaria que es menos de las 24horas, y secundaria de 24horas a 12

semanas.

Anamnesis….

• Puerperio inmediato o mediato.

• Alumbramiento completo o incompleto.

• Sangrado genital abundante mayor 500cc.

 Examen Físico.

• Valorar las 4T -- Tono, Trauma, Tejido, Trombina.

• Atonía – Hipotonía Uterina:

➢ Hemorragia postparto inmediata.

➢ Útero blando y no contraído postparto.

• Desgarros del cuello uterino, vagina o perineo:

➢ Hemorragia postparto inmediata.

➢ Placenta integra.

➢ Útero contraído.

• Retención Placentaria:

➢ No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto.

➢ Hemorragia postparto inmediata.

➢ Útero contraído.

• Retención de Fragmentos Placentarios:

➢ Falta una porción de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas.

➢ Hemorragia postparto inmediata.

➢ Útero contraído.

• Inversión Uterina:
➢ No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal.
➢ Dolor leve o intenso en hipogastrio.
➢ Inversión uterina visible en la vulva.
➢ Hemorragia post parto inmediata.
➢ Cuadro clínico:
o Hemorragia transvaginal severa.
o Dolor intenso en hipogastrio.
o Sobre distención de los ligamentos.
o Masa roja visible en el canal del parto.
 Hemorragia Postparto Tardía.

• Se produce sangrado pasadas las 24hs del parto.

• Útero más blando y más grande que lo previsto según el tiempo trascurrido desde el parto.

• Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y/o de mal olor.

• Anemia.

SHOCK HIPOVOLÉMICO.

• Pulso rápido y débil (100 por minuto o más).

• Tensión arterial baja (sistólica menor 90mm Hg).

• Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.

• Sudoración fría y húmeda.

• Respiración rápida de 30 o más por minuto.

• Ansiedad, confusión o inconsciencia.

• Oliguria de menos 30ml por hora.

Exámenes Auxiliares.

• Hemoglobina – Hematocrito. No utilizar como criterio inicial, se presenta cambios pasadas

las 3 horas.

• Hemograma.

• TP –TTPA - Plaquetas.

• Tipificación, Rh, pruebas cruzadas.

• Fibrinógeno y productos de degradación de la fibrina si se sospecha de CID o coagulopatía de

consumo.

• Ecografía

Prevención de la Hemorragia postparto

Guía de Código Rojo Obstétrico.

• Se recomienda uterotónicos durante el alumbramiento.

• Oxitocina 10 UI (IV o IM). Carbetocina dosis única (EV).

• Ergometrina/metilergometrina o misoprostol vía oral.

• Tracción controlada del cordón umbilical.

• Evaluación abdominal post parto del tono uterino.

• Si la placenta esta retenida, realice la extracción manual inmediata (limite de tiempo a

esperar 30 minutos).

• Antibióticos profilácticos (Ampicilina o una cefalosporina de 1ra generación cefazolina,

cefalexina vía oral).
 Tratamiento de la hemorragia post parto.

• Hágase cargo de la situación, piense y concéntrese en las necesidades de la paciente.

• Active Código Rojo.

• Monitoree los signos vitales (pulso, presión, respiración, temperatura).

• Realizar profilaxis de hemorragia post parto con el manejo activo.

• Estimar la pérdida de sangre.

• Laboratorio.

Manejo Especifico.

• Canalice 2 vías con mayor calibre disponible n° 16 – 18.

• Tome muestra de sangre para laboratorio.

• Administre EV 1 l de cristaloides en 15 – 20 minutos, luego ver transfusión.

• Monitoree constantemente los signos vitales, cada 15 minutos.

• Oxigeno 6- 8 L por minuto con mascarilla o catéter nasal.

• Instalar sonda para cuantificar diuresis.

• Constate si el alumbramiento se ha producido o no.