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Horquilla

Piel perineal

Membrana mucosa vaginal

Aponeurosis

Msculos subyacentes

Piel perineal Membrana mucosa vaginal Aponeurosis Musculos del cuerpo perineal

Esfinter anal

suelen extenderse de modo ascendente a uno o ambos lados de la vagina y formar una lesin triangular irregular.

Piel perineal

Membrana mucosa vaginal

Cuerpo perineal Esfinter anal

Se extiende a travs de la mucosa rectal y expone la luz de ese segmento intestinal.

OBJETIVO

DEFINICION

es la seccin del anillo vulvar y del fascculo puborrectal del msculo elevador del ano.

Prevenir los desgarros perineales graves, as como los trastornos de la esttica plvica. Permite abreviar la expulsin fetal y facilita las maniobras obsttricas.

 Etimolgicamente episiotoma significa "cortar el pubis" (episeion= pubis y temno =yo corto).

Tambin denominada perineotoma.

Es una intervencin quirrgica que pretende facilitar la expulsin del feto ampliando el canal blando del parto.

 Ould propuso por primera vez el uso de la episiotoma en 1742. Primer reporte de una incisin perineal fue realizado en Hapsburg, Alemania en 1799. Se propuso la modalidad mediolateral en Francia en 1847. En 1857 Carl Braun fue el primero en denominarla episiotoma a la incisin perineal y el primero en criticarla (considerarla inadmisible e innecesaria).

 Hasta fines del s. XIX el uso ms liberal de la episiotoma comenz a considerarse. En 1895 Stahl defendi su uso rutinario argumentando que a diferencia de lo que suceda en los casos de laceraciones espontneas, luego de su reparacin, la episiotoma permita la restauracin integra del perin. Su mayor auge en la prctica obsttrica en EU fue despus de los artculos de Pomeroy en 1918. La conducta entonces cambi del uso selectivo y teraputico al uso rutinario y profilctico (primparas).

 Argumentos a favor de episiotoma rutinaria:

Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del perodo dilatante y el trabajo fsico de un perodo expulsivo prolongado. Preserva la integridad del suelo pelviano y del introito vulvar.
Salva el cerebro del nio de lesiones y de los efectos inmediatos y remotos de la compresin prolongada. Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vsico -vaginal.

En conclusin (segn De Lee)

1. 2. 3. 4. Evitaba el dolor. Prevena desgarros. Acortaba el parto y por ende disminua la morbilidad perinatal. Prevena el prolapso uterino y sus consiguientes secuelas.
con estos argumentos y sin datos ni estudios que avalaran estas aseveraciones, la episiotoma rutinaria gan aceptacin en la comunidad mdica y su uso se incremento con relativa poca evidencia cientfica.

uno de los procedimientos quirrgicos ms comunes en el mundo.

Reduce el tiempo de expulsin. Disminuye el sufrimiento fetal. Facilita las maniobras obsttricas.

Evita a corto plazo los desgarros perineales graves. Previene a largo plazo los trastornos de la esttica plvica.

 Se realiza con mayor frecuencia en pacientes nulparas y se justifica cuando se requiere mayor espacio, o cuando se sospeche la posibilidad de una laceracin perineal por las caractersticas del perin.
Podemos hacer referencias ha:

Madre Feto Tcnica del parto

Primiparidad

Indicaciones necesarias

Dependen de la textura y conformacin del perin

Textura del perin Conformacin del perin

 El exceso de volumen fetal. Ciertas presentaciones debido a una incorrecta acomodacin como en el caso de: presentacin de cara presentacin de nalga Partos muy rpidos, a menudo de un nio de tamao macrosmico, ocasiona una violenta distensin del perin. Acortamiento de la fase expulsiva, con la intencin de reducir el riesgo de sufrimiento fetal.

 En intervenciones obsttricas: frceps, vacuum extractor esptulas de Thierry distocia de hombros ayuda manual en el parto de nalgas Por esta razn, la episiotoma es una tcnica coadyuvante, que evita el posible dao tisular del canal blando, al tiempo que facilita la rpida y fcil extraccin fetal.

 De acuerdo con su posicin en relacin con la lnea media puede ser:

Lateral Medial Medio-lateral

 La incisin parte de la horquilla vulvar y forma un ngulo de 45 con la horizontal, en direccin a la tuberosidad isquitica. Se realiza hacia la derecha o hacia la izquierda dependiendo del operador. Se realiza con tijeras rectas y sobre una longitud de aprox. 4 cm. Debe hendirse la piel del perin, la vagina, los msculos superficiales, y sobre todo, el fascculo puborrectal del elevador del ano, la cual debe ser completa.

En el transcurso de las extracciones instrumentadas el eje de seccin ha de tornarse horizontal, teniendo en cuenta la deformacin que ocasiona las esptulas de los frceps. La ausencia de ampliacin perineal va a ser la seccin en dos tiempos:
1. las tijeras incide sobre la piel y vagina 2. seccin del fascculo puborrectal.

VENTAJAS
Proporciona buen espacio vaginal. Protege en grado mximo frente a los desgarros perineales graves.

DESVENTAJAS
Dolor postoperatorio. Mayor prdida hemtica. Peor resultado anatmico-esttico. Cicatrizacin ms difcil.

 Los principales errores cometidos durante su ejecucin son:

EP demasiada corta, que no alcanza a seccionar el fascculo puborrectal del elevador. EP precoz sobre un perin no ampliado. Hemorragia no escinde completamente el fascculo muscular. EP demasiado tarda, cuando el dao perineal ya se ha establecido.

EP demasiado lateral.

 Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso del perin.

Ventajas:

Poco hemorrgica Ms anatmica Fcil de reconstruir Menos dolorosa

Desventajas:

Riesgo de que la incisin se propague hasta el esfnter anal

Aumento de rectovaginales fstulas

Tipo de episiotoma
Caractersticas
Reparacin quirrgica Cicatrizacin defectuosa Dolor postoperatorio Resultados anatmicos Perdida sangunea Dispareunia Extensiones

media
fcil rara mnimo excelente menor rara frecuentes

mediolateral
ms fcil ms frecuente frecuente ocasionalmente defectuosos ms ocasional raras

 Excepto por las extensiones de tercer y cuarto grado la episiotoma media es mejor. FACTORES VINCULADOS CON MAYOR RIESGO: 1. Nuliparidad

2. Detencin del trabajo de parto en el segundo periodo

3. Variedad posterior persistente del occipucio 4. Aplicacin media o baja de frceps 5. Uso de anestsicos locales 6. Raza asitica

 Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige horizontalmente a 90 hacia la rama isquiopbica. Seccin del canal excretor de la glndula de Bartholino, origen de quistes. Reparacin delicada.
Ms hemorrgica.

 Posibilidad de que se produzca una dehiscencia vulvar asimtrica.

Debilita el centro fibroso del perin. Isquemia del ngulo perineovulvar posterior.

Causa de necrosis cutneas o cicatrices viciosas.

 La EP se debe practicar cuando la cabeza aparece en la vulva, es decir, cuando la presentacin se apoya en el perin, en el 4to. plano de Hodge, y durante una contraccin hasta un dimetro de 3 a 4 cm.
Antes de distender dilatar el anillo vulvar. y de

Msculos del perin que se afectan en la episiotoma habitual:

1. Constrictor de la vulva 2. Bulbo cavernoso 4. Transverso (segmento A-B)

 Proteccin del perin en las contracciones

Infiltracin de anestesia en toda la regin, se infiltra tambin el introito.

 Se introducen los dedos ndice y medio para proteger el feto y se realiza el corte. Evitar tijeras de punta aguda para no penetrar recto. Hacerlo durante una contraccin para enmascarar el dolor.

Se espera que la cabeza descienda

Proteger perin para evitar desgarros.

Consiste en la sntesis de la episiotoma. Es la reparacin, mediante suturas, de la herida dejada por la episiotoma.
Material de Sutura: Sutura absorbible y no absorbible. Entre el material absorbible se encuentra el catgut crmico, dexon y vicryl. Para la sutura transcutnea, las absorbibles han reemplazada a las no absorbibles.

 Material de sutura:
Algunos autores consideran a los derivados del acido poliglicolico como los de eleccin, por su mayor reduccin del dolor y de necesidad de analgesia. Las suturas no absorbibles (seda, nylon), utilizados en la reparacin de la piel, causan mayor dolor.

 Reparacin: debe ser lo ms anatmica posible, restituir la funcin muscular normal. Condiciones de asepsia quirrgicas: Limpieza del perin Campos y guantes estriles Tampn vaginal La reparacin requiere una adecuada analgesia que, en ausencia de anestesia epidural, puede conseguirse infiltrando con lidocana al 1% los dif. planos y dando plazo de espera suficiente.

En forma continua se cierra la mucosa y submucosa vaginal

Despus del cierre de la insicin vaginal y de volver a unir los bordes cortados del anillo del himen se anuda y corta la sutura.

A continuacin se colocan 3 o 4 puntos en la aponeurosis y el msculo del perin incidido.

Una sutura continua se lleva hacia abajo para unir con la aponeurosis superficial.

Conclusin de la reparacin , la sutura se lleva hacia arriba con un punto subcuticular.

Se colocan puntos a travs de la piel y aponeurosis subcutnea sin apretarlos.

Reparar mucosa rectal con puntos finos.

A continuacin se aproximan los extremos desgarrados del esfnter anal con 2-3 puntos sueltos.

1.

Unin de la mucosa y submucosa anorrectales mediante sutura continua o puntos separados con un material de sutura fino absorbible, como catgut crmico o vycril 3-0 o 4-0. Se identifica la extensin superior de la laceracin anal anterior y se colocan suturas a travs de la submucosa del ano y recto con casi 0.5 cm entre si hasta el vrtice anal. Se coloca un 2do. plano a travs de la capa muscular del recto con Vycril de 3-0 en sutura continua o puntos separados. Este plano de reforzamiento debe incorporar los extremos desgarrados del esfnter anal interno, que se identifica como engrosamiento de la capa muscular lisa circular en los 2-3 cm distales del conducto anal.

2.

3.

4. Se puede identificar como la estructura fibrosa blanca brillante que yace entre la submucosa del conducto anal y las fibras del esfnter anal externo. 5. En muchos casos, el esfnter anal interno se retrae hacia los lados y debe buscarse y localizarse para su reparacin. 6. Los extremos rotos del msculo EAS estriado y su capsula se identifican y sujetan con pinzas Allis. 7. Los extremos rotos del EAS suelen retraerse a los lados en una forma asimtrica.

8. Cierre usual terminolateral de EAS. Se colocan 4-6 puntos separados de Vycril 2 o 3-0 a las 3, 6, 9 y 12 del cuadrante del reloj a travs del msculo EAS y su capsula de tejido conectivo. 9. Las suturas a travs de las porciones inferior y posterior del esfnter deben colocarse primero y anudarse al final para facilitar esa parte de la reparacin. 10. El resto de la reparacin es similar a la descrita para una episiotoma media.

 La profilaxis antibitica no parece necesaria.

CPO locales: Lavado con agua 2 veces al da, as como de cada deposicin. Asociacin tpica de eosina diluida en agua al 2%. Uso de ropa holgada, evita maceracin. Secado de cicatriz. En caso de dolor y edema, aplicar benzidamina, efecto antilgico y antiinflamatorio local.

 Se distinguen las siguientes complicaciones: Complicaciones inmediatas Complicaciones precoces en el posparto inmediato Complicaciones tardas

 Hemorragias

Desgarro de la episiotoma

 Hematomas puerperales (trombosis perineovulvares)

Dolor y edema perineal

 La aplicacin de compresas de hielo tiende a disminuir el edema y aliviar las molestias.

La aplicacin tpica de lidocaina en ungento no es eficaz para aliviar el dolor de la EP o las molestias de la laceracin perineal. Los analgsicos como la codena dan alivio considerable. Debido a que el dolor puede ser seal de un gran hematoma vulvar, paravaginal o isquiorrectal, o de celulitis perineal, es indispensable revisar estos sitios cuidadosamente si el dolor es intenso y persistente.

 Estn bsicamente representadas por el dolor perineal y la dispareunia secundaria. Consecuencias de un error tcnico. Factores psicolgicos, que ocupan primer plano: Escaso conocimiento del esquema corporal Temor de la sutura o de la relacin con la pareja

 Endometriosis sobre cicatriz de episiotoma.

Quiste de la glndula de Bartholino.

Producto de una incisin horizontal que secciona el canal excretor. Fstulas rectovaginales o rectoperineales.

 Mejor revisin disponible hasta el momento compara postulados expuestos por De Lee.

En lo que respecta al dolor perineal, vaginal severo y a la dispareunia, la revisin no muestra diferencias entre la episiotoma rutinaria y la selectiva. Mas an el riesgo de sufrir dolor en el grupo al que se practic episiotoma en forma selectiva fue 29% menor que en el grupo de episiotoma rutinaria.

 Mejor revisin disponible hasta el momento compara postulados expuestos por De Lee.

El uso rutinario de la EP no la incidencia de desgarro perineal de 3 y 4 grado, y su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo menor trauma perineal posterior, menor necesidad de sutura perineal posterior y menos complicaciones en la cicatrizacin a los 7 das. La evidencia que surge de la revisin informa, por el contrario, el riesgo de desgarros severos en la EP selectiva, 16% menor para nulparas, y 29% para multparas. La nica ventaja demostrada deriva de la prctica rutinaria, es un riesgo menor de traumatismo perineal anterior, pero si bien la EP reduce el riesgo de desgarros anteriores, lo hace a expensas de un aumento en el dao perineal posterior.

 Mejor revisin disponible hasta el momento compara postulados expuestos por De Lee.

Solo un estudio confiable sugiere una reduccin en la duracin del 2 periodo del parto, en tanto que en otros estudios se encuentra un efecto contrario o nulo.
En cuanto a la morbilidad perinatal, el riesgo de depresin moderada al minuto de nacer fue igual para ambos grupos, en cuanto el riego de ingresar a UCIP del grupo de EP selectiva fue 26% menor que en el de EP rutinaria.

Un estudio que evalu la fuerza de la musculatura del piso plvico mediante la colocacin de conos vaginales comprob que las M que haban tenido EP tenan menos fuerza. Estudios electromiogrficos de piso plvico, realizados a los 3 meses posparto mostraron que las M primparas con perin intacto tenan pisos ms fuertes y su recuperacin era ms rpida. Estudios a M nulparas al 2-5 das posparto y repetidas a los 2 meses, mostraron que el parto vaginal causa denervacin parcial del piso plvico en la mayora de las M. En cuanto a la incontinencia urinaria fue elevada, mediante investigaciones clnicas aleatorizadas a los 3 aos luego del parto, y se vio que el riesgo de padecerla no solo fue mayor en el grupo de EP selectiva sino que fue 5% menor que EP rutinaria. A los 3 meses posparto el 19% de las M de ambos grupos experimentaba algn grado de incontinencia.

El uso restrictivo y juicioso de la episiotoma versus el uso rutinario, implicara una reduccin del nmero de episiotomas del 62%, del trauma perineal posterior del 12%, del requerimiento de suturas perineales del 27% y del dolor perineal del 28%.

No hay sustitutivo del juicio quirrgico y el sentido comn

 Reme JM; Monrozies X; Perinea U.M.: Episiotomie Encycl Med Chir. Elsevier, Pars.2001 E-41-897 M. Kirschner. Tratado de Tcnica Operatoria general y especial, Tomo IX. Aller Juan. Obstetricia moderna