I- DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre y Apellido: Duglelys Hernandez

Cédula de identidad: - - - -
Sexo: Femenino
Edad: 16 años
Grado de instrucción: Escolaridad (5to año de Bachillerato)
Fecha de nacimiento: 06 de octubre del 2000
Lugar de nacimiento: La Victoria – Edo. Aragua
Dirección y domicilio: Urb. Bolivar, casa N
Religión: Católica
Informante: Madre

II- DATOS DE IDENTIFICACION DEL FAMILIAR

DE LA MADRE

Nombre y Apellido: Daniela Flamez

Cédula de identidad:
Edad: 28 años
Grado de instrucción: Bachiller
Ocupación: trabajo (agencia de lotería)
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento: San Carlos de Cojedes
Dirección y domicilio: El tierral
Religión: Católica
Teléfono: 0412-756-84-65

DEL PADRE

(Falleció hace 7 años)

Nombre y Apellido: Juan Chirinos

Cédula de identidad: - - - -
Edad: 27 años
Grado de instrucción: - - - -
Ocupación: - - - -
Fecha de nacimiento: - - - -
Lugar de nacimiento: - - - -
Dirección y domicilio: - - - -
Religión: - - - -
Teléfono: - - - -

III- MOTIVO DE CONSULTA

Llega a consulta psicológica acompañada de su madre; con el fin de trabajar el
cambio de conducta que se ha generado a partir de la muerte de su padre, cuando
la infante tenía solo 2 años de edad. Tomando en cuenta que en la actualidad
tiene 8 años de edad cronológica.

IV- ANTECEDENTES
1.- Pre-natal:
Manifestó durante este periodo, la presencia de problemas emocionales tales
como llanto, abandonamiento del cónyuge por problemas constantes.
2.- Peri-natal:
Parto natural y sin ningún tipo de complicaciones, cumplió sus nueves meses de
gestación.
3.- Post-natal:
Desarrollo acorde, dentro de los parámetros normales, solo presentó asma.

V- ANTECEDENTES FAMILIARES

Línea materna
Presencia de hipertensión y diabetes.

Línea paterna
Presencia de asma.

VI- ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Historia familiar: la niña se desarrolla dentro de un hogar que está constituido por
dos hermanas menores, una de seis años de edad y otra de tres años; el
padrastro de veintiocho años , quien tiene conviviendo con ella más de cinco años
y su madre de veintiocho años. Mantiene buena relación con cada uno de los
miembros de su hogar, aunque manifiesta conductas aisladas por miedo a
situaciones sociales, lo que la ha llevado a querer estar más encerrada o sola.

Estructura del Genitograma:

28 28 27

3 8

1. Nombre: Daniela Ocupación: Empleada Parentesco: Madre

2. Nombre: Juan Ocupación: Falleció Parentesco: Padre
3. Nombre: Eduardo Ocupación: Empleado Parentesco: Padrastro
4. Nombre: Gabriela Ocupación: Estudiante Parentesco: Hermana
5. Nombre: Valeria Ocupación: - - - - - - - - Parentesco: Hermana

VII- EXPERIENCIAS EMOCIONALMENTE IMPORTANTES O

PERTURBADORAS

A los dos años de edad, sufrió la pérdida de su padre biológico, quien facilitó por
medio de un accidente de tránsito. La madre argumenta que en el velatorio la niña
fue expuesta a ver el cadáver del padre, ocasionando una crisis de llanto. Según
el Vb de la madre “a partir de este hecho la niña ha cambiado su comportamiento”.
Actualmente el área escolar le resulta perturbadora, ya que le genera un miedo el
hecho se realizar actividades donde tenga que exponerse en público, todos estos
acontecimientos la han llevado a realizar actos poco comunes, como lo son
comerse los botones de los controles, la correas, hablar sola con la pared o
esconderse por largo rato detrás de las cortinas.

VIII- OBSERVACIONES

Apariencia acorde con su edad cronológica, color de piel morena, ojos pequeños
color oscuro, nariz pequeña, boca pequeña, de cabello rizado a la altura de los
hombros de color castaño oscuro. Aspecto general: limpio y aseada, muestra
interés por su higiene y presentación personal.

IX- PERSONALIDAD

Se presume la evidencia de rasgos de timidez, frialdad emocional, introversión y

aislamiento social.

Pruebas psicológicas aplicadas:

 H.T.P. (Casa-Árbol-Persona)
 Áreas del Desarrollo. Lcda. Chilina León
 Test Perceptivo Viso-Motriz de Bender-Koppitz.
 Test de la Familia, E. Koppitz
 Test de Wartegg
 Test de Cat

X- HALLAZGOS

 Dificultad de aprendizaje
 Rasgos de ansiedad social
 Tendencias depresivas
 Duelo no resuelto
 Dependencia
INTERVENCION

Se estableció la entrevista inicial con la madre y el primer contacto con la paciente,

la psicóloga a cargo, Lic. Oskarina Centeno aplico el Test proyectivo H.T.P (Casa-
Árbol-Persona) mientras se recopilaba los datos de la historia clínica.
Posteriormente, se trabaja con madre e hija presente y se aplica el Test de la
familia. Se aborda el motivo de consulta y se asigna la tarea de “Economía de
ficha” aplicando anteriormente psicoeducacion para la madre. El objetivo de esta
tarea es aumenta la integración de la paciente y disminuir su aislamiento social e
introversión como lo añade la mama.

HOJA DE EVOLUCION N° 01

Fecha: 15/06/2016

Resultados de la tarea asignada

 No realizaron la tarea asignada por falta de tiempo según lo argumenta la
madre, llegaba muy cansada del trabajo y lo que hacía era posponer la actividad
para luego.

Síntomas aun presentes

La paciente aún se muestra tímida y con escasa motivación para realizar

las actividades, sus conversaciones son muy dicotómicas y por lo general suele
mantenerse callada.

Problemas actuales/estresores

Su dificultad de aprendizaje y el impacto que le ocasiona realizar una

actividad antes sus compañeros de clase. Según la madre, la niña no ha querido
jugar ni con sus hermanas y prefiere quedarse sola en el cuarto que salir con ellas.

Intervención

Primeramente se mantuvo una conversación con la madre para evaluar el

progreso de la paciente y la actividad asignada en la consulta anterior,
posteriormente se inicia el trabajo solo con la niña, debido a la escasa
conversación, se evaluó las ochos áreas establecidas por la Lic. Chilina León,
realizado actividades motivaciones para que la paciente estableciera rapport, de
esta forma se evaluó la motricidad fina por medio de la escritura, dibujo y
direccionalidad, la motricidad gruesa por medio del equilibrio en una sola pierna y
el salto de un cuadro al otro, el área del lenguaje por medio de una lectura corta, el
área cognitivo por medio de operaciones matemáticas (suma y resta), área
afectiva y social por medio de la redacción de un cuento y por último, el área físico
y sexual por medio de la identificación de su cuerpo. Antes de realizar la actividad
se planteó una regla, cada vez que la niña se quedara callada o no quisiera
realizar la actividad, se tenía que levantar, mantenerse en una sola pierna,
ponerse las manos en la cabeza y bailar la conga, hasta que decidiera participar o
hablar, cabe destacar que de mi parte también ocurría lo mismo si no realizaba la
actividad.
Observaciones y progresos

En la consulta la niña no mantuvo ningún tipo de conversación mientras

mama estaba presente, al retirarse mama, la niña solamente decía palabras
escasas (si, no, no sé, tal vez) o realizaba afirmaciones con la cara y expresiones
con los hombros, al momento de plantearle la regla (por medio de una actuación)
de la actividad, la niña comenzó a reírse y automáticamente se mostró más
interesada, comenzamos las actividades motoras en la que participo sin ningún
problema, mantuvo dificulta al momento de redactar el cuento, donde bruscamente
se cerró, aplicamos la regla y volvió a retomar la actividad, hasta terminar cada
una de las áreas.

Tarea asignada

Realizar la tarea anterior y traer para la próxima consulta un cuaderno de la

escuela y otro sin usar.

HOJA DE EVOLUCION N° 02

Fecha: 28/06/2016

Resultados de la tarea asignada

 No se ha concretado la tarde asignada, de acuerdo con la mama, dice que
ya saco la economía de fecha pero que no la ha implementado porque realmente
no ha tenido tiempo. Para la consulta no se trajo el cuaderno asignado porque lo
habían olvidado.

Síntomas aun presentes

Mantiene los mismos síntomas que en la consulta pasada. La paciente aún

se muestra tímida y con escasa motivación para realizar las actividades, sus
conversaciones son muy dicotómicas y por lo general suele mantenerse callada.

Problemas actuales/estresores

La separación de la madre con el padrastro y la mudanza de hogar (de su

casa a la casa de la abuela materna), han presentado comportamiento
desadaptativo, según la madre no le hace caso a la abuela ni a ella, esta
contestona y más individualista que antes.

Intervención

Se mantuvo una conversación con la madre para evaluar el progreso de la

paciente y la actividad asignada en la consulta anterior, posteriormente se inicia el
trabajo solo con la niña, esta vez se trató el área afectiva, se indago en el
problema actual, dado que la paciente no quiso hablar de eso, se le aplicó el test
de Cat donde tuvo que crear un mini cuento con cada una de las imágenes que se
le presentaron, posterior a esto se lo volvió a preguntar acercar del problema
actual y nuevamente se negó, se le pregunto si quería dibujar y se le aplico el
Test de Bender y luego el Test de Wartegg, culminado antes de finalizar las
preguntas del Test.

Observaciones y progresos

Al principio la niña se mostró totalmente callada e indispuesta, solía

ponerse las manos en la cara y de esta forma tapase, bajar la cabeza y no decir
nada. Para esto se creó un juego donde teníamos que dejar las manos en la
mesa, quien la quitara primero perdía. Al momento de realizar el primer Test a la
niña se le dificulto la creación de un cuento, por lo que termino diciendo lo que
veía en cada lamina y aun así, mantuvo dificultad, para el segundo test, se tomó
un poco más de tiempo pero dibujo cada uno de las figuras correspondientes y
finalmente, en el último test una vez finalizado los ochos cuadro, la niña presento
un cambio afectivo muy notable que le impidió concluir la actividad.

Tarea asignada

No se mandó ninguna tarea en esta consulta.

HOJA DE EVOLUCION N° 03

Fecha: 12/07/2016

Resultados de la tarea asignada

 No había tarea asignada en la consulta pasada, aun así la infante llevo el
cuaderno asignado en consultas anteriores, se revisó obteniendo una
desorganización total en toda sus actividades, al igual que varias tareas no
resultas.

Síntomas aun presentes

Mantiene los mismos síntomas que en la consulta pasada. La paciente aún

se muestra tímida y con escasa motivación para realizar las actividades, sus
conversaciones son muy dicotómicas y por lo general suele mantenerse callada.

Problemas actuales/estresores

El comportamiento desobediente que mantiene la infante desde la mudanza

a la casa de la abuela, a pesar de que esta manifiesta agrado o comodidad en ese
hogar, expresa acciones de rebeldía.

Intervención

Se mantuvo una conversación con la madre para evaluar el progreso de la

paciente y la evolución de su dinámica familiar. Posteriormente, se pasa a la
intervención solamente con la infante, donde se le realizo una donación de varios
juguetes. La finalidad era establecer rapport y desde allí, partir con la intervención
psicología, pero por lo contrario, la paciente se cerró y no quiso realizar ninguna
actividad, para esto, se intervino a la madre nuevamente y a la infante se sacó del
consultorio, estableciendo otro ambiente.

Observaciones y progresos

Al principio la niña se mostró totalmente callada e indispuesta, solía

ponerse las manos en la cara y de esta forma tapase, bajar la cabeza y no decir
nada. Para esto se creó un juego donde teníamos que dejar las manos en la
mesa, quien la quitara primero perdía. Al momento de realizar el primer Test a la
niña se le dificulto la creación de un cuento, por lo que termino diciendo lo que
veía en cada lamina y aun así, mantuvo dificultad, para el segundo test, se tomó
un poco más de tiempo pero dibujo cada uno de las figuras correspondientes y
finalmente, en el último test una vez finalizado los ochos cuadro, la niña presento
un cambio afectivo muy notable que le impidió concluir la actividad.

Tarea asignada

Se asignó varias tareas recreativas, como la elaboración de varias flores

para decorar una cruz de mayo, a petición de la paciente.

HOJA DE EVOLUCION N° 04

Fecha: 19/07/2016

Resultados de la tarea asignada

La paciente realizo la tarea anterior, llevando a la consulta las flores

realizada por ella para decorar la cruz, además de llevar nuevamente los juguetes
y colocarle el nombre a cada uno de ello.
Síntomas aun presentes

Me mantiene timidez y con mutismo en la mayoría del tiempo de la

consulta, muestra escasa motivación por hacer cualquiera actividad.

Problemas actuales/estresores

Recuerdo frecuente del padre, causando tristeza por la ausencia de este.

Intervención

Se mantuvo una conversación con la madre para evaluar el progreso de la

paciente y la evolución de su dinámica familiar. Posteriormente, se revisó la tarea
asignada y luego se implementó una técnica por la cual la paciente expresaría
sus sentimientos hacia su padre. Ya finalizando, se dio cierre de las consultadas
psicológicas en el servicio de la UBA y se le planteo un seguimiento fuera de esta.

Observaciones y progresos

Igual que en las sesiones pasadas, la paciente se mostró tímida, sin

motivación y escasa conversatorio (con y sin la presencia de la madre), después
de comenzar a jugar y a la aplicación de la técnica, su comportamiento fue
generando un cambio notorio, expresó varios sentimientos y salió de consulta con
un estado de ánimo agradable.

Tarea asignada

Orden neurológica para descartar cualquier hallazgo.

RESULTADOS DE LAS PRUEBAS APLICADAS

H.T.P. (Casa-Árbol-Persona)

Dajuanni inició dibujando el árbol, la casa y por último lugar la persona.

Cada dibujo fue realizado en diferentes hojas, donde se mostró un desánimo y
disminución de la energía.
 Para la figura del árbol, se evidencia un retraimiento, carencias afectivas,
vacío emocional. También déficits cognitivos o de aprendizaje. Falta de
adaptación, timidez y baja autoestima. Necesidad de una evaluación más objetiva
en el terreno emocional-conductual.

En la casa, se evidencia poco contacto con el exterior y el mundo del

pensamiento y las ideas. Sentimientos de inadecuación o rechazo en el seno
familiar. Desesperanza. Sin duda se trata de una niña introvertida que no permite
el acceso fácilmente ya que le cuesta dar y recibir afecto.

Por ultimo esta la persona, presencia de una distorsión significativa de

manos y piernas. Pies no asentados en tierra (mundo real). Sentimiento de
inferioridad, fragilidad emocional, poco contacto con la realidad. Tendencias
depresivas y dependientes.

ÁREAS DEL DESARROLLO, Lcda. Chilina León

Área motora

Dificultad para escribir y dibujar, fallas en la motricidad fina. En el ámbito de

integración psicofísica de las actividades motoras, se aprecia variabilidad en los
criterios de desarrollo, por un lado adecuación en la actividad muscular grande (ej.
caminar, sentarse y mantener equilibrio) esperado para su edad cronológica. Sin
embargo presenta debilidad de direccionalidad ligeramente por debajo a la
conducta esperada para su edad.

Área del lenguaje

Se puede evidenciar que la paciente presenta afecto restringido a su

entorno familiar, y solo es capaz de expresarlo a otras personas si ha establecido
con la misma, comunicación varias veces. Lenguaje: lento, articula con
expresiones sencillas lo que desea explicar y su tono de voz es, de ritmo suave y
adecuado.

Área cognitiva
 En la paciente se evidencia nivel de funcionamiento intelectual por debajo
del promedio de acuerdo a su edad y a su nivel de desarrollo. Lectoescritura
deficiente, bajo nivel de fluidez y comprensión lectora. Escritura de trazo irregular.
Área numérica deficiente. No posee hábitos de estudio y escasas motivaciones
escolares.

Área emocional – familiar

En exploración psicológica se evidenciaron indicadores emocionales como:

ansiedad, pasividad y dificultades de adaptación. Mantiene escasa comunicación
con la madre, quien es la que administra la disciplina.

Área socioadaptativa

Según lo expresado en las entrevistas presenta mayor potencial conductual

y afectivo en situaciones individualizadas. En el ambiente escolar y familiar existe
una debilidad en la expresión y conducción en habilidades sociales.

Área física – psicosexual

Por medio de la actividad, ha identificado cada una de sus partes del

cuerpo, son dificultad en la direccionalidad (derecha e izquierda) reconoce su sexo
y las funciones que este realiza.

TEST PERCEPTIVO VISO-MOTRIZ DE BENDER-KOPPITZ.

INDICADORES
FIGURA ITEM (puntuados como presente/ausente: P.D. DISFUNCIÓN
1 ó 0). (*) Común. Inmadurez
En caso de duda, no se computa. funcional
(**) Casi exclusivo de DCM
A 1. Distorsión forma
1a. Uno o ambos muy achatado o
deformado...... * *
2b. Desproporción (uno es el * *
doble).................... * *
2. Rotación parcial/total 45º ó + de tarjeta
o dibujo.
3. Integración (separ/solapam. >3mm en la
unión)..
1 4. Distorsión forma (5 ó + puntos son
círculos).......
5. Rotación (45º o más en
tarjeta/dibujo)...............
6. Perseveración. (> 15 puntos por
fila)...................
2 7. Rotación..................................................
..............
8. Integr.: Omisión/adicción filas. 4 ó
+círculos en mayoría de columnas.
Fusión con Fig. 1.............
9. Perseveración (>14
columnas).............................
3 10. Dist. Forma (5 ó + puntos convert. en * *
círculos).. ** **
11. Rotación del eje 45º ó + en dibujo (o la * *
tarjeta).
12. Integración (forma no conseguida):
12a. Desintegración del
diseño............................
12b. Línea continua en vez de hileras de
puntos..
4 13. Rotación (de la figura o parte 45º, o de ** **
tarjeta). * *
14. Integración (separación o superpos. > 3
mm.).....
5 15. Dist. Forma (5 ó + puntos convert. en * *
círculos).. * *
16. Rotación 45º o más (total o
parcial).....................
17. Integración. 17a Desinteg.: recta o
círculo puntos (no arco), la extensión
atraviesa el arco..
17b. Línea continua en vez de
puntos..................
6 18. Distorsión de la forma:
18 a. Tres o más ángulos en vez de
curvas..........
18 b. Líneas
rectas..............................................
19. Integración (cruzan
mal)......................................
20. Perseveración (6 ó + sinusoides
completos en cualquiera de las dos
líneas).................................
 7 21. Distorsión forma:
21 a. Desproporción tamaño (El
doble)................ * *
21 b. Deformación hexágonos (> nº < ** **
ángulos)... * *
22. Rotación parcial/total figura o tarjeta
(45ºó +)....
23. Integración (no se suporponen o lo
hacen demasiado, un hexágono penetra
totalmente).....
8 24. Distorsión forma (deformada, > < nº * *
ángulos)......
25. Rotación eje en 45º o
más......................................

P.D. TOTAL (máx 30): 14

Media del Desviación Intervalo +/- 1 Edad
Grupo de edad Percentil
grupo Típica D.T. Equivalente

De a 4,10 / 4,11

Se arrojó una puntuación de catorce puntos, lo que es equivalente a una

edad viso-motora de cuatro años y diez meses a cinco años, por lo que se puede
apreciar que se encuentra a tres años menos de su edad cronológica. El número
de errores evidenciado hace que Dajuanni se encuentre escolarmente ubicada a
nivel de preescolar, aun cuando en la realidad se encuentra en tercer grado, por lo
que no puede realizar las competencias de su nivel educativo, como es tomar
dictado, escribir, leer corrido y analizar e interpretar textos.

TEST DE LA FAMILIA, E. Koppitz

Se evidencia como los diferentes componentes de la familia se agrupan

ocupando un reducido espacio, respecto al tamaño del papel. En primer lugar
pintó al padrastro, luego a sí mismo, a su mama, su hermana menor, ella y en
último lugar su otra hermana menor.

En todas las figura se evidencia la ausencia de los dedos como un indicador

de problemas en el área de la relación social. También de retraimiento e
inseguridad. Las piernas. En cambio, se limitan con el tamaño del papel. Lo que se
asocia a necesidad de estabilidad, seguridad y firmeza.

Sin duda se trata de una niña retraída, con problemas emocionales, con
miedo al exterior y que mantiene una relación de poco entendimiento con los
padres. Refleja síntoma de alejamiento afectivo y rechazo ante la presencia de la
hermana que le sigue (menor de 6 años).

Las limitaciones de la niña se ponen de manifiesto en el desarrollo del test

aplicado, al observar las diferentes figuras. Son como clones que sólo han variado
en el género. Esta pobreza en la definición del personaje es una característica de
la discapacidad mental, lo cual será descartado al aplicar el test viso motor de
Bender.

TEST DE WARTEGG

Los patrones afectivos prevalecen en la adaptación de Dajuanni, se

evidencia inseguridad, falta de confianza por problemas no resueltos, poca
necesidad de expresión afectiva al igual que frialdad y desinterés por el otro. Se
evidencia limitaciones y falta de empeño, como la necesidad de afirmación,
Internamente puede haber inhibición de la emoción, temor a contactar con las
angustias. Meno nivel de energía pero buena canalización. Dajuanni suele ser una
niña subjetiva, con una auto-descalificación intelectual real o imaginada y
problemas estético afectivo al igual que dependencia y necesidad de protección.

TEST DE CAT

Denis

PLAN DE TRATAMIENTO A FUTURO

En las siguientes sesiones (de la 6 a la 12), se trabajará bajo el enfoque

cognitivo conductual o también llamado, cognitivo comportamental, con la finalidad
de identificar, probar y corregir los hallazgo de la paciente. Para esto se planteó
tres metas:
 En primer lugar, se trabajará el estado de ánimo, interviniendo el área
afectiva, cognitivo y comportamental de la paciente, por lo que se establecen tres
objetivos para estos:

 Favorecer las expresiones emocionales, trabajando la afectividad por medio de

la técnica de autocontrol emocional y expresión de los sentimientos negativos.
 Aumentar los pensamientos positivos, interviniendo el área cognitiva por medio
de la técnica del continuo cognitivo e interrupción del pensamiento.
 Incrementar las relaciones interpersonales, abarcando el comportamiento por
medio de un programa de actividades agradables.

En segundo lugar, su intervención será en el área cognitivo y fisiológica para

disminuir las respuestas de ansiedad antes situaciones sociales:

 Disminuir las distorsiones y pensamientos automáticos por medio de la

exploración de los estímulos que rodean los síntomas ansiosos
 Disminuir la sintomatología fisiológica de la ansiedad por medio de técnicas de
respiración y entrenamiento de relajación.

En tercer lugar, se trabajará en el área cognitivo, afectivo y conductual para

incrementar el aprendizaje escolar por medio de los siguientes objetivos:

 Descartar las distorsiones cognitivas que nos arrojan los tests proyectivos
 Desarrollar habilidades emociones por medio de un entrenamiento de
asertividad.
 Reforzar las conductas de la paciente por medio de un moldeamiento y
encadenamiento hacia adelante.