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MEDICINA DE IMPACTO

De vino, reflujo y otros males

El pódcast de Medscape en español

Dr. Aldo Rodrigo Jiménez Vega; Dr. Alejandro Yared Meraz Muñoz

3 de junio de 2022

Este pódcast está destinado exclusivamente a profesionales de la salud.

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Nuestro invitado

En esta ocasión nos acompaña el Dr. Luis Raúl Valdovinos García, especialista en medicina interna y gastroenterología con alta
especialidad en endoscopía gastrointestinal y en motilidad gastrointestinal en la Ciudad de México.

Caso clínico

Acude a consulta un hombre de 45 años que ha padecido "agruras" y "gastritis" por mucho tiempo.
Menciona que diariamente por las noches ha sentido que se le "regresa la comida" y posteriormente
tiene un dolor que define "como que le quema el pecho". Inclusive un día (después de una noche de
copas y tacos) despertó en la madrugada con un dolor de pecho intenso y sudoración fría. Acudió a
urgencias y después de varios exámenes, incluido un electrocardiograma, le dijeron que era "reflujo".
Fue dado de alta con omeprazol y tuvo mejora. El paciente tiene obesidad y prediabetes, fuma media
cajetilla diario, acostumbra a cenar "fuerte" con una o dos copas de vino o wiski, más un café con pan
dulce.

Perla
En pacientes con factores de riesgo cardiovascular y que se presentan con dolor torácico siempre hay que descartar un
síndrome coronario agudo.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

El diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico es clínico y generalmente no requiere ningún estudio adicional. La
definición de esta patología por el Consenso de Montreal estipula que es una afección caracterizada por el reflujo de contenido
gástrico hacia el esófago que se acompaña de síntomas o complicaciones. Los síntomas se dividen en:

1. Síntomas esofágicos: regurgitación, pirosis, dolor torácico no cardiaco o daño esofágico en la endoscopia (erosiones,
estenosis, esófago de Barrett o adenocarcionoma).

2. Síntomas extraesofágicos: tos, laringitis, asma y erosiones dentales. Menos frecuentes son faringitis, sinusitis,
neumonitis y fibrosis pulmonar.

Perla
Los pacientes con síntomas extraesofágicos también deben presentar síntomas esofágicos para el diagnóstico de enfermedad
por reflujo gastroesofágico.

Perla
Hasta 20% de la población tiene (o tuvo) enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para desarrollar enfermedad por reflujo gastroesofágico son:

1. Obesidad central.

2. Hábitos dietéticos (comidas grasas, alcohol, bebidas carbonatadas).

3. Sexo masculino.

4. Edad.

5. Hernia hiatal.

Podemos subcategorizar a los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico en tres fenotipos:

1. Pacientes con síntomas, pero endoscopia normal o reflujo no erosivo.

2. Pacientes con síntomas y endoscopia anormal con erosiones o úlceras; reflujo erosivo.

3. Pacientes con esófago de Barrett.

Perla
Solo un tercio de los pacientes con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico tiene daño esofágico, un tercio tiene
una pHmetría anormal (con endoscopía normal) y un tercio tiene síntomas con endoscopia y pHmetría normales.

Perla
Los pacientes con una endoscopia anormal se deben tratar de por vida.

La fisiopatología más común se caracteriza por relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior no relacionadas con la
deglución o por hipotonía del esfínter, como en las hernias hiatales. Otras etiologías son sobreproducción de ácido gástrico y
motilidad infectiva. Helicobacter pylori no es una causa de enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Perla
La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede ser un trastorno funcional si endoscopia y pHmetería son normales.

No todos los pacientes necesitan realizarse una endoscopia para el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico, ya
que con la clínica y una prueba terapéutica con una dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones es suficiente. Las
indicaciones para realizar una endoscopia son:

Pérdida de peso.

Disfagia.

Vómito persistente.

Anemia.

Hombres mayores de 45 años.

Síntomas por más de cinco años.

 Recurrencia de los síntomas después de una prueba terapéutica.

Perla
Una respuesta positiva a los inhibidores de la bomba de protones se define como una mejora de los síntomas ≥ 50%. Esto tiene
sensibilidad de 75% a 90% y especificidad de 60% a 90% para el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Perla
La duración de la prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones es de ocho semanas.

Perla
Los inhibidores de la bomba de protones se deben tomar 30 minutos antes de un desayuno de al menos 400 kcal para activar
la producción ácida.

Por otro lado, la pHmetría está indicada en pacientes sin lesiones en el esófago para determinar si ameritan tratamiento
prolongado. El dato más importante es el tiempo de exposición al ácido, siendo pH esofágico ≤ 4 6% del tiempo, diagnóstico de
enfermedad por reflujo gastroesofágico. También se puede hacer pHmetría con impedancia que sirve para evaluar el número
de reflujos al día tanto ácidos como no ácidos. Esta es útil para pacientes con diagnóstico de enfermedad por reflujo
gastroesofágico refractarios al tratamiento. Por último, las manometrías sirven para diagnosticar acalasia y motilidad inefectiva.

Perla

Las endoscopias y la pHmetría deben realizarse sin estar tomando inhibidores de la bomba de protones por al menos dos
semanas.

Esófago de Barrett

El esófago de Barrett es una metaplasia intestinal. La mucosa del esófago se transforma de un epitelio plano estratificado, no
queratinizado, a uno columnar con células caliciformes características del intestino. Es un diagnóstico histológico. Esta es una
lesión precancerígena, sobre todo si hay displasia. Los factores de riesgo son:

Enfermedad por reflujo gastroesofágico > cinco años.

Sexo masculino.

Edad > 55 años.

Tabaquismo.

Alcoholismo.

Obesidad.

Perla
Solamente 0,5% de los pacientes con esófago de Barrett desarrolla cáncer de esófago.

Perla
La mayoría de los pacientes con esófago de Barrett es asintomática.

Perla
El cáncer de esófago en mujeres es infrecuente.

En cuanto al tratamiento de enfermedad por reflujo gastroesofágico, los cambios en el estilo de vida consisten en bajar de peso
(10% del peso corporal), cenar dos a tres horas antes de dormir, identificar los alimentos que produzcan síntomas de reflujo y
elevar la cabecera de la cama.

Por su efectividad y seguridad, la piedra angular del tratamiento de enfermedad por reflujo gastroesofágico radica en los
inhibidores de la bomba de protones. Los inhibidores H2 son menos efectivos que los inhibidores de la bomba de protones y se
pueden considerar en pacientes con fuga ácida nocturna que no respondan a inhibidores de la bomba de protones a doble
dosis. Los procinéticos no tienen un papel real en el tratamiento de enfermedad por reflujo gastroesofágico, solo son útiles en
pacientes con retraso en el vaciamiento gástrico.

Perla
Los inhibidores H2 causan taquifilaxia, por lo que después de dos semanas pierden su efectividad.

Perla
Los procinéticos se han asociado a prolongación de intervalo Qt y arritmias.

Las indicaciones para tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones son:
 Erosiones esofágicas en la endoscopia.

Esófago de Barrett para disminuir el riesgo de progresión a displasia.

Pacientes con alguna complicación secundaria al reflujo, como estenosis.

Pacientes anticoagulados con historia de sangrado.

Un error común al tratar pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico es prescribir diferentes inhibidores de la bomba
de protones esperando mejores resultados, sin embargo, todos son igualmente efectivos. Algunos, como dexlanzoprazol, son
de liberación dual y su efectividad no depende de su posología.

Otro error frecuente es que no suspendemos el tratamiento. Pacientes no complicados, vírgenes a tratamiento, se deben tratar
por ocho semanas como si fueran pacientes sin erosiones.

Pacientes que no responden a dosis adecuadas se deben estudiar con endoscopia (dos semanas después de haber
suspendido el inhibidor de la bomba de protones) e incluso pHmetría en caso de una endoscopia normal. Muchos de estos
pacientes tendrán trastornos funcionales. En el caso de aquellos con enfermedad por reflujo gastroesofágico funcional
(hipersensibilidad esofágica) el tratamiento que más efectividad ha demostrado es amitriptilina a dosis bajas (10 mg al día).

Se han descrito múltiples asociaciones de los inhibidores de la bomba de protones con efectos adversos, sin embargo, no se ha
probado causalidad. Se ha descartado que causen infartos de miocardio o cerebrales, cáncer, fracturas y lesión renal aguda,
pero pueden causar nefritis intersticial, sin embargo, están relacionados con infecciones por Clostridioides difficile (número
necesario para dañar: 5.266) e infecciones entéricas (número necesario para dañar: 900). En cuanto a interacciones
farmacológicas, tal vez la más relevante sea con clopidogrel, que ocurre in vitro solo con omeprazol, pero esto aún no se ha
demostrado in vivo.

Las indicaciones para funduplicatura son pacientes con reflujo objetivo, demostrado por endoscopia o pHmetría, refractarios a
doble dosis de inhibidores de la bomba de protones. Posteriormente se efectúa una pHmetría con impedancia sin suspender el
inhibidor de la bomba de protones y si esta resulta con una exposición del esófago al ácido > 4% o se detectan > 80 reflujos se
considera un paciente verdaderamente refractario que se beneficiará de cirugía. También se pueden beneficiar los pacientes
con erosiones que tengan mal apego, pacientes con esófago de Barrett con mal apego, pacientes con hernias mayores de
cuatro cm con síntomas persistentes, hernias hiatales ≥ 6 cm y pacientes con reflujo que así lo deseen.

Puntos para llevar a casa

1. Los pacientes que no responden a inhibidores de la bomba de protones deben ser estudiados; 33% de ellos tendrá un
trastorno funcional.

2. Pacientes con reflujo no erosivo deben tratarse por ocho semanas.

3. Pacientes que no responden a un inhibidor de la bomba de protones a doble dosis no van a responder a otro.

4. Pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico erosivo o esófago de Barrett deben tratarse de por vida y referirse
al gastroenterólogo.

Recomendaciones de la semana

Champaña Bollinger.

Vino Tinto Perseus Nebbiolo Sangiovese el Cielo.

The Death of Expertise de Tom Nichols.

The Wheel of Time de Robert Jordan y Brandon Sanderson.

The Northman, película dirigida por Robert Eggers.

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en @aldorodrigo y al Dr. Alejandro Yared Meraz Muñoz @nephroguy.

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Referencias

1. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 22 Dic 2020;324(24):2536-
2547. doi: 10.1001/jama.2020.21360. PMID: 33351048. Fuente

2. Antunes C, Aleem A, Curtis SA. Gastroesophageal Reflux Disease. [Updated 2022 May 4]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Ene 2022. 4 May 2022. PMID: 28722967. Fuente

3. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J
Gastroenterol. Mar 2013;108(3):308-28; quiz 329. doi: 10.1038/ajg.2012.444. PMID: 23419381. Fuente

CRÉDITO
Imagen principal: Medscape

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Citar este artículo: De vino, reflujo y otros males - Medscape - 3 de jun de 2022.