Copia de Historia Clinica

Hospital Mariana de Jesús
UCSG 2024
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Cama Nombre Eda Sexo
d
27 DANIEL ANDRES MERELO CARRANZA 40 M
Estado Civil Religión Interrogatorio:

SOLTERO CATÓLICO Directo (X ) Indirecto ( ) Mixto ( )
Lugar de Residencia Lugar de Nacimiento

CRISTO DEL CONSUELO - GYE LOS RIOS /MOCACHE
MOTIVO DE CONSULTA
Parestesia, Debilidad muscular en las extremidades inferiores e Incontinencia Urinaria
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre Madre Abuelos Hijos Otros
Diabetes Mellitus x x
Hipertensión
Arterial
Cardiopatías
Oncológicos
Otros
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Ocupación Ejercicio Físico:
CHEF SI ( ) NO ( x)
Viajes Recientes Inmunizaciones

NO REFIERE COMPLETAS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Tabaquismo Alcoholismo
NO REFIERE NO REFIERE
HISTORIA CLINICA Página 1

UCSG 2024
Adicciones, tatuajes, perforaciones corporales

NO REFIERE
Alergias Transfusionales
NO REFIERE NO REFIERE
Médicos, Quirúrgicos y Medicamento Actuales

Ac. Valproico 500 mg dosis 1c/día
ANTECEDENTES GINE-OBSTETRICOS
Gesta Parto Aborto Cesárea
Fecha última menstruación:
Lactancia Método Anticonceptivo

SI ( ) NO ( )
PADECIMIENTO, EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL:
Paciente de 40 años llega a la emergencia el jueves 10 de octubre con un cuadro clínico

de tres día de evolución con parestesia en sus extremidades inferiores que se acompañó
con pérdida de fuerza en las extremidades inferiores y leve incontinencia urinaria.
El lunes 14 se observó al paciente con progresiva pérdida de fuerza muscular y

parestesia , espasmos musculares en la pierna izquierda , además pérdida de autonomía
de los esfínteres.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

General: Paciente colaborador orientado en las 3 esferas mentales con fascie
compuesta, biotipo ectomorfo, piel pálida.

UCSG 2024
Cardiovascular: Ritmo cardiaco normal , sin soplos
Respiratorio: Campos Pulmonares ventilados
Digestivo: Abdomen blando con ruidos hidroaereos
Genitourinario: Paciente presenta incontinencia urinaria, Presencia de sonda

vesical
Hematológico: No presenta
Psiquiátrico: Estado de conciencia: alerta y orientado. No se observan delirios y

tampoco alucinaciones.
Neurológico: Parestesia en extremidades inferiores y clonus con predominio en

extremidad inferior izquierda.
EXAMEN FISICO
Presión Arterial Frecuencia Cardíaca Frecuencia Respiratoria
120/70 80lpm 20 rpm
Temperatura Peso Talla Indice de Masa Corporal

70 1.70
Hábito Externo: Paciente colaborador orientado en las 3 esferas mentales con fascie
compuesta, biotipo ectomorfo, piel pálida. Con presencia de
mioclonías en extremidades inferiores con predominio en
extremidad inferior izquierda.
Cabeza Y Normocéfalo, simétrico. No se observan lesiones, mucosas
Cuello: húmedas pálidas Pelo: Buena implantación capilar, sin presencia de
zonas alopécicas. Cara: Simétrica, sin edema. Pupilas con reflejo
pupilar, isocóricas, reactivas, escleras blancas. No presenta
lesiones, ni cicatrices. Cuello: Simétrico, sin lesiones, ni cicatrices,

UCSG 2024
ni ganglios y tiroides no palpable sin presencia de nódulos, no se

auscultan soplos. No regurgitación yugular.
Tórax: Inspeccion: Tórax simétrico, con expansión pulmonar normal,
buena mecánica ventilatoria. No se evidencian masas visibles.
Palpación: No dolor a la palpación ni masas palpables
Auscultación: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos y
normofonéticos, no soplos ni ruidos agregados. Murmullo vesicular
conservado, campos pulmonares ventilados. Percusión: A la
percusión pulmonar timpánica
Abdomen: Inspección: Paciente con abdomen simétrico, plano, sin cicatrices.
Palpación: Blando depresible, doloroso a la palpación profunda en
epigastrio. Percusión: A la percusión timpanismo Auscultación:
Ruidos hidroaéreos presentes.
Genitales: Sonda Vesical
Extremidades: Extremidades superiores simétricas, con pulsos conservados. A la

inspección equipo de venoclisis en mano izquierda.
Inferiores: Simétricas y sin signos de edema, con pulsos palpables.
En la inspección, se aprecia paresia y la presencia de clonus en las
extremidades inferiores, predominando en la pierna izquierda.
Neurológico: Estado mental: Ubicado en las tres esferas mentales

Pares craneales:Normal
Fuerza muscular: 5/5 en extremidades superior y 1/ 5 en
extremidades inferiores.
Reflejos: El examen neurológico muestra un Babinski positivo en
la extremidad inferior izquierda y reflejos tricipital y bicipital
positivos, indicando función cervical preservada. Sin embargo, los
reflejos rotuliano y aquiliano están ausentes en las extremidades
inferiores.
Movimientos anormales: Clonus en extremidades inferiores con
predominio en extremidad inferior izquierda.
Sensibilidad: Parestesia en extremidades inferiores
DIAGNOSTICO (S):

UCSG 2024
LISTADO DE PROBLEMAS:Parestesia progresiva en las extremidades inferiores,

Pérdida progresiva de fuerza muscular en las extremidades inferiore, Pérdida de autonomía
de los esfínteres , Espasmos musculares en la pierna izquierda.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
SÍNDROME MEDULAR
OBSERVACIONES:
Nombre del estudiante

Priscilla Quishpe y Evelin Valencia
Guayaquil, 14 / 10 / 2024 Hora:

DIA - MES - AÑO
EVOLUCION DIARIA DE PACIENTE HOSPITALIZADO

SUBJETIVO:
El paciente describe una pérdida progresiva de fuerza y sensibilidad en las piernas, con
síntomas de parestesia que empeoran, acompañados de incontinencia urinaria y fecal que
inicialmente fue leve pero ahora es total. Los espasmos musculares en la pierna izquierda
son molestos.
OBJETIVO:

UCSG 2024
14/10/2024
PA: 120/170 FC:80 LPM FR: 20 RPM SAT: 96%
Paciente al examen físico, consiente alerta ubicado en sus 3 esferas mentales.
➔ Cabeza y cuello: Normocéfalo, pupilas isocóricas reactivas al reflejo fotomotory
sin adenopatías palpables
➔ Tórax: Inspección: simétrico, sin adenopatías visibles Palpación: sin adenopatías
palpables
➔ Auscultación:
■Cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos, sin ruidos agregados
■Respiratorio: murmullo vesicular conservado
➔ Abdomen:
■Inspección: normal, coloración normal
■Palpación: blando depresible, dolorosos a la palpación profunda en epigastrio
■Percusión: Timpánico Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes
➔ Extremidades:
■Superiores: Simétricos, con pulsos conservados. A la inspección equipo de
venoclisis en mano izquierda.
■Inferiores: Simétricas y sin signos de edema, con pulsos palpables. En la
inspección, se aprecia la presencia de clonus en las extremidades inferiores,
predominando en la pierna izquierda.
ANÁLISIS:
El listado de problemas con su impresión diagnóstica, apoyados de los auxiliares
diagnósticos (laboratorio, imágenes) que se disponen al momento; para poder dar un
diagnóstico más preciso.
LABORATORIO Y GABINETE:
Biometría hemática
Perfil Bioquímico
Examen Resultado Normal
Examen Resultado Normal
Leucocitos x
4.8-10.8 Glucosa 65-110
10 3
mm3 Creatinina 0.9-1.7
Eritrocitos x
4.0-5.4 BUN 5-23
10 6
mm3 Ac. Úrico 2-7.2
Hb
12.0-14.0 Colesterol 130-200
HCT
g/dl Calcio 8.5-10.5
VCM
38.0-46.0 Fósforo 2.5-4.8
CMHC
% Bil. Total 0.1-1.2
Plaquetas x 10

UCSG 2024
Linfocitos 81.0-99.0 Bil. Directa 0.1-0.3

Monocitos pm3 Bil. 0.1-1
Eosinófilos 33.0-37.0 Indirecta 3.4-5.3
Basófilos g/dl Albúmina 6.5-8.2
Neutrófilos 130.0-400. Prot. 7-27
Neutros en 0 Totales 8-30
banda 19.6-52.7 TGO 25-90
Segmentados % TGP
3.0-7.0 % F. Alcalina
1.0-3.0%
0.0-1.0%
34.6-71.4
%
3.0-5.0%
24.8-62.3
%
Electrolitos en Suero
Resultado Normal
Na 135-145
mEq/L
K 3.5-5 mEq/L
Cl 98-105
mEq/L
PLAN:
Basándonos en el análisis, cuál es el plan (intervención clínica, quirúrgica, auxiliares

diagnosticos adicionales y terapéutica a aplicar) que se tiene para ese paciente, para
confirmar el diagnostico o descartarlo o para hacer seguimiento de su evolución.

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Parestesia, Debilidad muscular en las extremidades inferiores e Incontinencia Urinaria

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Viajes Recientes Inmunizaciones

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

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Adicciones, tatuajes, perforaciones corporales

Médicos, Quirúrgicos y Medicamento Actuales

Fecha última menstruación:

Lactancia Método Anticonceptivo

PADECIMIENTO, EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL:

Paciente de 40 años llega a la emergencia el jueves 10 de octubre con un cuadro clínico

El lunes 14 se observó al paciente con progresiva pérdida de fuerza muscular y

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

HISTORIA CLINICA Página 2

Cardiovascular: Ritmo cardiaco normal , sin soplos

Respiratorio: Campos Pulmonares ventilados

Digestivo: Abdomen blando con ruidos hidroaereos

Genitourinario: Paciente presenta incontinencia urinaria, Presencia de sonda

Psiquiátrico: Estado de conciencia: alerta y orientado. No se observan delirios y

Neurológico: Parestesia en extremidades inferiores y clonus con predominio en

Temperatura Peso Talla Indice de Masa Corporal

HISTORIA CLINICA Página 3

ni ganglios y tiroides no palpable sin presencia de nódulos, no se

Genitales: Sonda Vesical

Extremidades: Extremidades superiores simétricas, con pulsos conservados. A la

Neurológico: Estado mental: Ubicado en las tres esferas mentales

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LISTADO DE PROBLEMAS:Parestesia progresiva en las extremidades inferiores,

Nombre del estudiante

Guayaquil, 14 / 10 / 2024 Hora:

EVOLUCION DIARIA DE PACIENTE HOSPITALIZADO

HISTORIA CLINICA Página 5

HISTORIA CLINICA Página 6

Linfocitos 81.0-99.0 Bil. Directa 0.1-0.3

Basándonos en el análisis, cuál es el plan (intervención clínica, quirúrgica, auxiliares

HISTORIA CLINICA Página 7

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