Procedimiento para la conformación, actualización y funcionamiento Fecha de aprobación: 11/10/2024

del Comité de Alimentación Escolar para la prestación del servicio

alimentario escolar en las instituciones educativas públicas atendidas Página 34 de 68
por el Programa Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma.

Anexo N°1
Formato de Acta de conformación/actualización y compromiso del Comité de Alimentación Escolar
(PROCEDIMIENTO-019-2024-MIDIS/PNAEQW-FOR-001)

En el centro poblado/sector/urbanización _______________del distrito de _________________, provincia

__________________ y departamento de _________________.

En el marco de la norma técnica para la cogestión del servicio alimentario del Programa Nacional de Alimentación Escolar
Qali Warma (PNAEQW) y de acuerdo a los procedimientos generales para la operatividad del modelo de cogestión para
la atención del servicio alimentario, siendo las ________ del día _________ del mes de _________ del año 202__, la
IE/ PRONOEI ________________________ con código modular N°____________, del nivel _____________, en la
reunión de madres y padres de familia presidida por el director o quien haga de sus veces en la IE el Sr(a).
_________________________________________________ con DNI ________________, se inicia la presente sesión
con los siguientes puntos de agenda:

1. Difusión de la estrategia de cogestión, las etapas de la prestación y vigilancia del servicio alimentario, así como las
funciones e impedimentos de los integrantes del Comité de Alimentación Escolar (CAE).
2. Elección de los integrantes del CAE, y/o delegación de la presidencia de corresponder, de acuerdo con la normativa
del PNAEQW.
3. Compromiso público de los integrantes de cumplir estrictamente las funciones establecidas por el PNAEQW y la
suscripción de la ficha de datos.

Se inicia la sesión dando a conocer el punto N°1 de la agenda, luego de lo cual se procede a la elección de las/los
integrantes del CAE, los cuales pueden ser voluntarios o elegidos por voto. Una vez identificado a las/los
representantes, se declara conformado el CAE de la siguiente forma:

Integrante Nombres y apellidos (completos) DNI N° Cargo en la IE45

Presidente
Secretario:
El vocal:
El vocal:
El vocal:

Con la finalidad de formalizar la conformación/actualización del CAE, se pasa a ejecutar el tercer punto de la agenda.
Habiendo sido leída el acta por cada uno de los integrantes del CAE, suscritos y verificados los datos y firmas en los
formatos correspondientes; siendo las ______horas del mismo día, firman el director de la IE y el presidente de APAFA
o representante de las madres y padres de familia, en representación de los presentes y en señal de conformidad.

_______________________________________ _________________________________________
Firma y sello de director, coordinador de PRONOEI o quien Firma de presidenta APAFA o representante de las madres o
haga sus veces, de la IE46 padres de familia47
Nombres y apellidos: ______________________ Nombres y apellidos: ______________________

DNI:________________ DNI: ___________________

45
Director, subdirector, coordinador de PRONOEI, promotor educativo, coordinador del núcleo educativo (ST), coordinador CRFA,
coordinador SRE, docente, personal administrativo, madre o padre de familia, gestor comunitario (ST), personal de cocina, responsable
de recepción, según el Cuadro N°2 del presente documento.
46 El director o responsable de la IE o docente coordinador del PRONOEI debe consignar su firma y el sello de la IE.
47 Presidente APAFA o representante de las madres o padres de familia debe consignar su firma y sello (solo si cuenta con sello). Para la

actualización del CAE: cuando ÚNICAMENTE se actualiza el cargo de presidente y este recae en el director o quien haga sus veces, no
se requiere la firma del presidente de la APAFA o representante de las madres o padres de familia.
Firmado digitalmente por DAVILA
TAVARA Nataly Eleny FAU
20550154065 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 15.10.2024 15:42:34 -05:00
 Procedimiento para la conformación, actualización y funcionamiento Fecha de aprobación: 11/10/2024
del Comité de Alimentación Escolar para la prestación del servicio
alimentario escolar en las instituciones educativas públicas atendidas Página 35 de 68
por el Programa Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma.

Anexo N°2
Formato de Ficha de datos del integrante del Comité de Alimentación Escolar
(PROCEDIMIENTO-019-2024-MIDIS/PNAEQW-FOR-002)

Fecha: _____/_____/202___ MOTIVO DEL FORMATO

Conformación Actualización

INTEGRANTE EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)

Presidente Secretario La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3

DATOS PERSONALES

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD 48 LENGUA MATERNA49

M F
DIA MES AÑO

DNI / CARNET DE EXTRANJERIA N° TELÉFONO DOMICILIO

CARGO EN LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado
por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentimiento en forma libre,
expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formulario, los
que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no estar inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.

____________________________ ______________________
Firma y sello50 de presidente FIRMA O HUELLA DACTILAR51 del integrante
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
DNI: DNI:

48
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiples (4), Motora (5),
sin discapacidad (6).
49
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma natural a través
de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12),
Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23),
Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
50
En el caso que el presidente del CAE no cuente con sello debe colocar su huella dactilar.
51
ÚNICAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASÍ FIGURA SU FIRMA EN SU DNI. En caso
que el integrante del CAE sea el mismo presidente del CAE, no es obligatorio volver a firmar ni llenar este recuadro.
En caso de situación de emergencia u otros eventos de caso fortuito y/o fuerza mayor, ver las excepciones en el
presente documento.
Firmado digitalmente por DAVILA
TAVARA Nataly Eleny FAU
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Motivo: Doy V° B°
Fecha: 15.10.2024 15:42:34 -05:00
 Procedimiento para la conformación, actualización y funcionamiento Fecha de aprobación: 11/10/2024
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por el Programa Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma.

Anexo N°2
Formato de Ficha de datos del integrante del Comité de Alimentación Escolar
(PROCEDIMIENTO-019-2024-MIDIS/PNAEQW-FOR-002)

Fecha: _____/_____/202___ MOTIVO DEL FORMATO

Conformación Actualización

INTEGRANTE EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)

Presidente Secretario La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3

DATOS PERSONALES

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD 48 LENGUA MATERNA49

M F
DIA MES AÑO

DNI / CARNET DE EXTRANJERIA N° TELÉFONO DOMICILIO

CARGO EN LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado
por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentimiento en forma libre,
expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formulario, los
que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no estar inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.

____________________________ ______________________
Firma y sello50 de presidente FIRMA O HUELLA DACTILAR51 del integrante
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
DNI: DNI:

48
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiples (4), Motora (5),
sin discapacidad (6).
49
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma natural a través
de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12),
Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23),
Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
50
En el caso que el presidente del CAE no cuente con sello debe colocar su huella dactilar.
51
ÚNICAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASÍ FIGURA SU FIRMA EN SU DNI. En caso
que el integrante del CAE sea el mismo presidente del CAE, no es obligatorio volver a firmar ni llenar este recuadro.
En caso de situación de emergencia u otros eventos de caso fortuito y/o fuerza mayor, ver las excepciones en el
presente documento.
Firmado digitalmente por DAVILA
TAVARA Nataly Eleny FAU
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Motivo: Doy V° B°
Fecha: 15.10.2024 15:42:34 -05:00
 Procedimiento para la conformación, actualización y funcionamiento Fecha de aprobación: 11/10/2024
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(PROCEDIMIENTO-019-2024-MIDIS/PNAEQW-FOR-002)

Fecha: _____/_____/202___ MOTIVO DEL FORMATO

Conformación Actualización

INTEGRANTE EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)

Presidente Secretario La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3

DATOS PERSONALES

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD 48 LENGUA MATERNA49

M F
DIA MES AÑO

DNI / CARNET DE EXTRANJERIA N° TELÉFONO DOMICILIO

CARGO EN LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado
por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentimiento en forma libre,
expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formulario, los
que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no estar inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.

____________________________ ______________________
Firma y sello50 de presidente FIRMA O HUELLA DACTILAR51 del integrante
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
DNI: DNI:

48
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiples (4), Motora (5),
sin discapacidad (6).
49
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma natural a través
de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12),
Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23),
Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
50
En el caso que el presidente del CAE no cuente con sello debe colocar su huella dactilar.
51
ÚNICAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASÍ FIGURA SU FIRMA EN SU DNI. En caso
que el integrante del CAE sea el mismo presidente del CAE, no es obligatorio volver a firmar ni llenar este recuadro.
En caso de situación de emergencia u otros eventos de caso fortuito y/o fuerza mayor, ver las excepciones en el
presente documento.
Firmado digitalmente por DAVILA
TAVARA Nataly Eleny FAU
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Motivo: Doy V° B°
Fecha: 15.10.2024 15:42:34 -05:00
 Procedimiento para la conformación, actualización y funcionamiento Fecha de aprobación: 11/10/2024
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Formato de Ficha de datos del integrante del Comité de Alimentación Escolar
(PROCEDIMIENTO-019-2024-MIDIS/PNAEQW-FOR-002)

Fecha: _____/_____/202___ MOTIVO DEL FORMATO

Conformación Actualización

INTEGRANTE EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)

Presidente Secretario La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3

DATOS PERSONALES

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD 48 LENGUA MATERNA49

M F
DIA MES AÑO

DNI / CARNET DE EXTRANJERIA N° TELÉFONO DOMICILIO

CARGO EN LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado
por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentimiento en forma libre,
expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formulario, los
que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no estar inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.

____________________________ ______________________
Firma y sello50 de presidente FIRMA O HUELLA DACTILAR51 del integrante
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
DNI: DNI:

48
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiples (4), Motora (5),
sin discapacidad (6).
49
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma natural a través
de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12),
Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23),
Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
50
En el caso que el presidente del CAE no cuente con sello debe colocar su huella dactilar.
51
ÚNICAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASÍ FIGURA SU FIRMA EN SU DNI. En caso
que el integrante del CAE sea el mismo presidente del CAE, no es obligatorio volver a firmar ni llenar este recuadro.
En caso de situación de emergencia u otros eventos de caso fortuito y/o fuerza mayor, ver las excepciones en el
presente documento.
Firmado digitalmente por DAVILA
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Motivo: Doy V° B°
Fecha: 15.10.2024 15:42:34 -05:00
 Procedimiento para la conformación, actualización y funcionamiento Fecha de aprobación: 11/10/2024
del Comité de Alimentación Escolar para la prestación del servicio
alimentario escolar en las instituciones educativas públicas atendidas Página 35 de 68
por el Programa Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma.

Anexo N°2
Formato de Ficha de datos del integrante del Comité de Alimentación Escolar
(PROCEDIMIENTO-019-2024-MIDIS/PNAEQW-FOR-002)

Fecha: _____/_____/202___ MOTIVO DEL FORMATO

Conformación Actualización

INTEGRANTE EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)

Presidente Secretario La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3

DATOS PERSONALES

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD 48 LENGUA MATERNA49

M F
DIA MES AÑO

DNI / CARNET DE EXTRANJERIA N° TELÉFONO DOMICILIO

CARGO EN LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado
por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentimiento en forma libre,
expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formulario, los
que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no estar inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.

____________________________ ______________________
Firma y sello50 de presidente FIRMA O HUELLA DACTILAR51 del integrante
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
DNI: DNI:

48
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiples (4), Motora (5),
sin discapacidad (6).
49
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma natural a través
de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12),
Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23),
Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
50
En el caso que el presidente del CAE no cuente con sello debe colocar su huella dactilar.
51
ÚNICAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASÍ FIGURA SU FIRMA EN SU DNI. En caso
que el integrante del CAE sea el mismo presidente del CAE, no es obligatorio volver a firmar ni llenar este recuadro.
En caso de situación de emergencia u otros eventos de caso fortuito y/o fuerza mayor, ver las excepciones en el
presente documento.
Firmado digitalmente por DAVILA
TAVARA Nataly Eleny FAU
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Motivo: Doy V° B°
Fecha: 15.10.2024 15:42:34 -05:00
 Procedimiento para la conformación, actualización y funcionamiento Fecha de aprobación: 11/10/2024
del Comité de Alimentación Escolar para la prestación del servicio
alimentario escolar en las instituciones educativas públicas atendidas Página 35 de 68
por el Programa Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma.

Anexo N°2
Formato de Ficha de datos del integrante del Comité de Alimentación Escolar
(PROCEDIMIENTO-019-2024-MIDIS/PNAEQW-FOR-002)

Fecha: _____/_____/202___ MOTIVO DEL FORMATO

Conformación Actualización

INTEGRANTE EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)

Presidente Secretario La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3

DATOS PERSONALES

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD 48 LENGUA MATERNA49

M F
DIA MES AÑO

DNI / CARNET DE EXTRANJERIA N° TELÉFONO DOMICILIO

CARGO EN LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado
por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentimiento en forma libre,
expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formulario, los
que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no estar inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.

____________________________ ______________________
Firma y sello50 de presidente FIRMA O HUELLA DACTILAR51 del integrante
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
DNI: DNI:

48
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiples (4), Motora (5),
sin discapacidad (6).
49
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma natural a través
de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12),
Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23),
Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
50
En el caso que el presidente del CAE no cuente con sello debe colocar su huella dactilar.
51
ÚNICAMENTE SE COLOCA HUELLA DACTILAR EN LUGAR DE FIRMA, SI ASÍ FIGURA SU FIRMA EN SU DNI. En caso
que el integrante del CAE sea el mismo presidente del CAE, no es obligatorio volver a firmar ni llenar este recuadro.
En caso de situación de emergencia u otros eventos de caso fortuito y/o fuerza mayor, ver las excepciones en el
presente documento.
Firmado digitalmente por DAVILA
TAVARA Nataly Eleny FAU
20550154065 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 15.10.2024 15:42:34 -05:00