Deshidratación en niños

PorMichael F. Cellucci, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas

Jefferson University
Revisado/Modificado abr. 2023
VISTA PARA PACIENTES

 Etiología|
 Fisiopatología|
 Signos y síntomas|
 Diagnóstico|
 Tratamiento|
 Ejemplo práctico de rehidratación|
 Procedimiento|
 Más información

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La deshidratación es la depleción significativa de agua corporal y, en

grados variables, de electrolitos. Los signos y síntomas son sed,
letargo, sequedad de mucosa, oliguria y, a medida que progresa el grado
de deshidratación, taquicardia, hipotensión y shock. El diagnóstico se
basa en la anamesis y el examen físico. El tratamiento consiste en la
reposición oral o IV de líquidos y electrolitos.

La deshidratación, sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en

lactantes y niños pequeños de todo el mundo. La deshidratación es un síntoma
o signo de otro trastorno, más comúnmente diarrea. Los lactantes son
particularmente susceptibles a los efectos adversos de la deshidratación debido
a sus mayores requerimientos basales de líquidos (por su metabolismo más
alto), sus mayores pérdidas por evaporación (por el cociente más alto entre
superficie corporal y volumen) y la incapacidad para comunicar la sed o
procurarse líquidos.

Etiología de la deshidratación en niños

La deshidratación es el resultado de

 Aumento de la pérdida de líquidos

 Disminución de la ingesta de líquidos
 Ambos
La fuente más común de aumento de la pérdida de líquidos es el aparato
digestivo—por vómitos o diarrea (p. ej., gastroenteritis). Otras fuentes son
renales (p. ej., cetoacidosis diabética), cutáneas (p. ej., sudoración
excesiva, quemaduras) y pérdidas hacia un tercer espacio (p. ej., hacia la luz
intestinal en la obstrucción o íleo intestinal).

La disminución de la ingesta de líquidos es frecuente durante las enfermedades

leves, como la faringitis o durante enfermedades graves de cualquier tipo. La
disminución de la ingesta de líquidos es especialmente problemática cuando el
niño está vomitando o cuando la fiebre, taquipnea, o ambas aumentan las
pérdidas insensibles. También puede ser un signo de abandono.

Fisiopatología de la deshidratación en niños

Todos los tipos de líquido perdido contienen electrolitos en diversas
concentraciones, de manera que también estos se pierden en cierto grado. La
cantidad exacta y el tipo de pérdida de electrolitos varían dependiendo de la
causa. Por ejemplo, se pueden perder cantidades significativas de bicarbonato
en presencia de diarrea, lo que predispone a acidosis metabólica; sin embargo,
a través del vómito se pierden iones de hidrógeno, lo que predispone al
desarrollo de alcalosis metabólica. Sin embargo, el líquido perdido siempre
contiene una menor concentración de sodio que el plasma. Por lo tanto, en
ausencia de cualquier reposición de líquidos, por lo general se eleva el sodio
en suero (hipernatremia).

La hipernatremia hace que el agua pase del espacio intracelular e intersticial al

espacio intravascular, ayudando, al menos temporalmente, a mantener el
volumen vascular. Con la reposición de líquido hipotónico (p. ej., con agua
corriente), el sodio sérico puede normalizarse, pero también puede disminuir
por debajo de lo normal (hiponatremia). La hiponatremia conduce al
desplazamiento de algo de líquido hacia afuera del espacio intravascular hacia
el intersticio a expensas del volumen vascular.

Síntomas y signos de deshidratación en niños

Los síntomas y los signos de deshidratación varían según el grado de déficit
(véase tabla Correlatos clínicos de la deshidratación) y por el nivel de sodio en
suero.

Debido al desplazamiento de líquido hacia fuera del intersticio en el espacio

vascular, los niños con hipernatremia aparecen más enfermos (p. ej., con las
membranas mucosas muy secas, una apariencia pastosa de la piel) para un
determinado grado de pérdida de agua que los niños con hiponatremia. Sin
embargo, los niños con hipernatremia tienen mejor hemodinámica (p. ej.,
menos taquicardia y una mejor producción de orina) que los niños con
hiponatremia, en los que el líquido se ha desplazado fuera del espacio
vascular.
 Los niños deshidratados con hiponatremia pueden impresionar solo
ligeramente deshidratados pero en realidad están más cerca de la hipotensión
arterial y el colapso cardiovascular que niños con deshidratación similar pero
con concentraciones de sodio elevadas o normales.

TABLA
Correlatos clínicos de la deshidratación

Diagnóstico de la deshidratación en niños

 Evaluación clínica

En general, la deshidratación se define como sigue:

 Leve: no hay cambios hemodinámicos (alrededor del 5% de peso corporal en

los lactantes y el 3% en los adolescentes)
 Moderada: taquicardia (alrededor del 10% de peso corporal en los lactantes y
el 5-6% en los adolescentes)
 Grave: hipotensión con una alteración de la perfusión (aproximadamente el
15% de peso corporal en los lactantes y el 7-9% en los adolescentes)

Sin embargo, el uso de una combinación de síntomas y signos para evaluar la

deshidratación es un método más preciso que el uso de una sola señal.

Otra forma de evaluar el grado de deshidratación en niños con deshidratación

aguda es el cambio de peso corporal; se presume que toda pérdida de peso a
corto plazo > 1%/día representa un déficit de líquidos. Sin embargo, este
método depende de conocer un peso preciso, reciente, previo a la enfermedad.
Por lo general, las estimaciones parentales son inadecuadas; un error de 1 kg
en un niño de 10 kg determina un error del 10% en el porcentaje de
deshidratación calculado, la diferencia entre deshidratación leve y grave.

Las pruebas de laboratorio suelen reservarse para los niños con cuadros
moderados o graves, en quienes las alteraciones electrolíticas (p.
ej., hipernatremia, hipopotasemia, acidosis metabólica o alcalosis metabólica)
son más frecuentes y para los niños que necesitan fluidoterapia IV. Otras
alteraciones de laboratorio en la deshidratación son la policitemia relativa
resultado de hemoconcentración, el aumento del nitrógeno ureico en sangre y
el incremento de la densidad urinaria.

Tratamiento de la deshidratación en niños

 Reposición de líquidos (por vía oral si es posible)

El tratamiento de la deshidratación se aborda mejor considerando lo siguiente

por separado:

 Requerimientos de reposición hídrica

 Déficit actual
 Pérdidas concurrentes
 Requerimientos de mantenimiento

El volumen (p. ej., cantidad de líquido), la composición y la velocidad de

reposición difieren para cada uno. Las fórmulas y las estimaciones usadas para
determinar los parámetros terapéuticos proporcionan un punto de partida, pero
el tratamiento requiere control continuo de los signos vitales, el aspecto clínico,
la diuresis, el peso y, en ocasiones, las concentraciones séricas de electrolitos.

La American Academy of Pediatrics y la Organización Mundial de la Salud

(OMS) recomiendan terapia de reposición oral para la deshidratación leve y
moderada. Los niños con deshidratación grave (p. ej., evidencia de
compromiso circulatorio) deben recibir líquidos por vía IV. Los niños que no
pueden o no quieren beber o los que presentan vómitos reiterados pueden
recibir líquidos por vía oral mediante volúmenes pequeños y frecuentes, por vía
IV o a través de una sonda nasogástrica (véase Soluciones).

Reanimación

Los pacientes con signos de hipoperfusión deben recibir reposición hídrica con
bolos de líquido isotónico (p. ej., solución fisiológica al 0,9% o solución de
Ringer lactato). El objetivo es reponer una volemia adecuada para restablecer
la presión arterial y la perfusión.

La fase de reposición debe reducir la deshidratación moderada o grave a un

déficit de alrededor del 6-8% del peso croporal. Si la deshidratación es
moderada, se administran 20 mL/kg (2% del peso corporal) por vía IV en 20-30
minutos, lo que reduce un déficit del 10 al 8%. Si la deshidratación es grave,
podrían ser necesarios 3 bolos de 20 mL/kg (6% del agua corporal).

El criterio de valoración de la fase o punto final de la reanimación con líquidos

se alcanza cuando la perfusión periférica y la presión arterial se han
restablecido y la frecuencia cardíaca ha retornado a la normalidad (en el niño
afebril).

Reposición del déficit

El volumen total del déficit se calcula clínicamente como se describió antes. Por
lo general, los déficits de Na son de alrededor de 60 mEq/L (60 mmol/L) de
déficit de líquido, y los de potasio suelen ser de aproximadamente 30 mEq/L
(30 mmol/L) de déficit de líquido. La fase de reanimación debe haber reducido
la deshidratación moderada o grave a un déficit de alrededor de 6 a 8% del
peso corporal; este déficit remanente suele reponerse en las siguientes 24
horas.

Como la solución salina al 0,45% tiene 77 mEq de sodio por litro (77 mmol/L),
esta suele ser un líquido adecuado, sobre todo en los niños con diarrea porque
el contenido de electrolitos de la diarrea es típicamente de 50 a 100 mEq/L (50
to 100 mmol/L) (véase tabla Déficit estimado de electrolitos según la causa);
también puede usarse solución fisiológica (al 0,9%).
La reposición de potasio (por lo general, mediante el agregado de 20 a 40 mEq
[20 to 40 mmol/L] de potasio por litro de líquido administrado) no debe iniciarse
hasta que se haya establecido una diuresis adecuada.

La deshidratación en los recién nacidos particularmente

con hipernatremia importante (p. ej., sodio sérico > 160 mEq/L [> 160 mmol/L])
o hiponatremia (p. ej., sodio sérico < 120 mEq/L [< 120 mmol/L]) exige
consideración especial para evitar complicaciones.

Pérdidas concurrentes

El volumen de las pérdidas concurrentes (p. ej., mediciones del débito de la

sonda nasogástrica, catéteres, deposiciones) debe medirse directamente o
estimarse (p. ej., 10 mL/kg por deposición diarreica). La reposición debe ser
mililitro por mililitro en intervalos apropiados según la rapidez y magnitud de la
pérdida.

Las pérdidas concurrentes de electrolitos pueden calcularse según la fuente o

la causa (véase tabla Déficit estimado de electrolitos según la causa).

Las pérdidas de electrolitos por orina varían con la ingesta y el proceso

patológico, pero es posible medir si los trastornos electrolíticos no responden al
tratamiento de reemplazo.

TABLA
Déf icit estimado de electrolitos según la causa

Requerimientos de mantenimiento

(Véase también the American Academy of Pediatrics' clinical practice guideline

(2018) for maintenance IV fluids in children.)

También deben tenerse en cuenta las necesidades hidroelectrolíticas por

metabolismo basal. Los requerimientos de mantenimiento se relacionan con el
metabolismo y son afectados por la temperatura corporal. Las pérdidas
insensibles (pérdida de agua libre por evaporación de la piel y la vía
respiratoria) representan alrededor de un tercio del agua total de
mantenimiento (ligeramente más en lactantes y menos en adolescentes y
adultos).

CALCULADORA CLÍNICA
Cálculo de líquidos de mantenimiento para niños

Rara vez debe determinarse con exactitud el volumen, pero en general debe
intentar aportar un volumen de agua que no exija que el riñón concentre o
diluya significativamente la orina. La estimación más habitual es la fórmula de
Holliday-Segar, que usa el peso del paciente para calcular el gasto metabólico
en kcal/24 horas, que se aproxima a las necesidades de líquidos en mL/24
horas (véase tabla Fórmula de Holliday-Segar para calcular los requerimientos
 de líquidos de mantenimiento según el peso). Rara vez se requieren cálculos
más complejos (p. ej., aquellos que utilizan el área de superficie corporal).

Estos volúmenes de líquido de mantenimiento pueden administrarse en una

infusión simultánea separada, de modo de poder regular la velocidad de
infusión para reponer los déficits y las pérdidas concurrentes y ajustar de
manera independiente la velocidad de la infusión de mantenimiento.

Las estimaciones basales también son afectadas por la fiebre (cada

grado > 37,8° C implica un aumento del 12%), la hipotermia y la actividad (p.
ej., aumento con el hipertiroidismo o el estado epiléptico, disminución en el
coma).

El enfoque tradicional para calcular la composición de los líquidos de

mantenimiento también se basó en la fórmula de Holliday-Segar. De acuerdo
con esa fórmula, los pacientes requieren

 Sodio: 3 mEq/100 kcal/24 horas (3 mEq/100 mL/24 horas)

 Potasio: 2 mEq/100 kcal/24 horas (2 mEq/100 mL/24 horas)

(NOTA: 2 a 3 mEq/100 mL representan 20 a 30 mEq/L [20 a30 mmol/L].)

Este cálculo indica que el líquido de mantenimiento debe consistir en 0,2 a

0,3% de solución fisiológica con 20 mEq/L (20 mmol/L) de potasio en una
solución de dextrosa al 5%. No se añaden de rutina otros electrolitos (p. ej.,
magnesio, calcio). Normalmente, la osmolaridad sérica controla la liberación de
ADH (antidiuretic hormone) momento a momento. La liberación de hormona
antidiurética (ADH) también puede ocurrir en respuesta al volumen vascular y
no a la osmolaridad (liberación de ADH no osmótica). La literatura reciente
sugiere que los niños deshidratados hospitalizados que reciben solución
fisiológica al 0,2% para líquidos de mantenimiento a veces
desarrollan hiponatremia. Este desarrollo probablemente se deba a la
liberación de ADH relacionada con el volumen, así como a cantidades
significativas de ADH secretada en relación con los estímulos (p. ej., por estrés,
vómitos, deshidratación o hipoglucemia). La ADH provoca una mayor retención
de agua libre. La hiponatremia iatrogénica puede ser un problema mayor para
los niños más gravemente enfermos y los que están hospitalizados después de
la cirugía, durante la cual el estrés cumple un papel mayor.

Debido a esta posibilidad de hiponatremia iatrogénica, muchos centros están

utilizando un fluido más isotónico tales como solución fisiológica al 0,45% o
0,9% para el mantenimiento en niños deshidratados. La pauta clínica práctica
(2018) de la American Academy of Pediatrics recomienda que todos los
pacientes de 28 días a 18 años reciban soluciones isotónicas apropiadas con
cloruro de potasio y dextrosa en forma de líquidos IV de mantenimiento. Este
cambio también tiene el beneficio de permitir el uso del mismo fluido para
reemplazar las pérdidas continuas y las necesidades de mantenimiento del
aporte, lo que simplifica la administración. Aunque todavía existe una variación
práctica en la elección de los líquidos IV de mantenimiento apropiados, todos
los médicos están de acuerdo en que lo más importante es controlar de cerca a
los pacientes deshidratados que reciben líquidos IV, lo que incluye el control de
los niveles de electrolitos en suero.

TABLA
F órmula de Holliday-Segar para calcular los requerimientos de
lí quidos de mantenimiento según el peso

Ejemplo práctico de rehidratación

Un bebé de 7 meses presenta diarrea de 3 días de evolución con una pérdida
de peso de 10 a 9 kg. En la actualidad, tiene 1 deposición diarreica cada 3
horas y se niega a beber. Los hallazgos clínicos de mucosas secas, escasa
turgencia de la piel, oliguria marcada y taquicardia con presión arterial y relleno
capilar normales sugieren un déficit de líquidos del 10%. La temperatura rectal
es de 37° C. Las mediciones séricas son el sodio sérico, 136 mEq/L (136
mmol/L); el potasio, 4 mEq/L (4 mmol/L); el cloruro, 104 mEq/L (104 mmol/L); y
bicarbonate, 20 mEq/L (20 mmol/L).

Se estima el volumen de líquidos según los déficits, las pérdidas concurrentes

y los requerimientos de mantenimiento.

Teniendo en cuenta la pérdida de 1 kg de peso, el déficit total de líquidos

será = 1 L.

Se miden las pérdidas concurrentes por diarrea pesando el pañal del lactante
antes de colocarlo y después de la deposición diarreica.

Los requerimientos basales de mantenimiento según el método de Holliday-

Segar basado en el peso son 100 mL/kg × 10 kg = 1.000 mL/día = 1.000 mL/24
horas o 40 mL/hora.

Las pérdidas de electrolitos resultado de la diarrea en un paciente

eunatrémico (véase tabla Déficit estimado de electrolitos según la causa) se
calculan en 80 mEq de sodio y 80 mEq de potasio.

Procedimiento
Selección de líquidos

Los cálculos de rehidratación tradicionales pretenden estimar con precisión las

pérdidas de electrolitos y seleccionar los líquidos de reposición que
proporcionan esa cantidad específica. Aunque este proceso ayuda a la
comprensión de la fisiopatología del balance hídrico, en la práctica, muchos
centros pediátricos ya no calculan los requerimientos electrolíticos con
precisión. En cambio, simplemente usan líquido isotónico para la reanimación y
luego un solo líquido, solución fisiológica al 0,9% o al 0,45% en dextrosa al 5%,
para déficits, pérdidas continuas y mantenimiento. Este enfoque más simple
minimiza la posibilidad de un error aritmético, permite el uso de una única
bomba intravenosa y parece ofrecer resultados clínicos similares.

Reanimación

Se administra un bolo inicial de 200 mL de solución de Ringer lactato (20

mL/kg × 10 kg) en 30 minutos. Este volumen repone 26 mEq del déficit
estimado de 80 mEq de sodio.

Déficits

El déficit de líquido residual es de 800 mL (1.000 iniciales − 200 mL de la

reposición). Este volumen residual se administra en las siguientes 24 horas.
Por lo general, la mitad (400 mL) se administra en las primeras 8 horas (400 ÷
8 = 50 mL/hora) y la otra mitad se administra en las siguientes 16 horas (25
mL/hora).

El déficit de sodio residual estimado es de 54 mEq (80-26 mEq). El líquido

utilizado es dextrosa al 5%/solución fisiológica al 0,45% o dextrosa al
5%/solución fisiológica al 0,9%. Esta cantidad reemplaza el déficit de sodio
(cuando se usa solución fisiológica al 0,45%, 0,8 L × 77 mEq de sodio/L [77
mmol/L] = 62 mEq de sodio); los 62 mEq adicionales de sodio administrados
con solución fisiológica al 0,9% no son clínicamente significativos siempre que
la función renal esté intacta.

Cuando se restablece la diuresis, se agrega potasio en una concentración de

20 mEq/L (20 mmol/L; por razones de seguridad, no se intenta reemplazar todo
el déficit de potasio en forma aguda).

Pérdidas concurrentes

También se utiliza dextrosa al 5%/solución salina al 0,45% (o dextrosa al 5% en

solución fisiológica) para reponer las pérdidas concurrentes; el volumen y la
velocidad de aporte dependen de la intensidad de la diarrea.

Líquido de mantenimiento

Se administra dextrosa/solución salina al 0,9% (solución fisiológica) con 40

mL/hora y se agregan 20 mEq/L (20 mmol/L) de potasio cuando se restablece
la diuresis. Alternativamente, el déficit podría reponerse durante las primeras 8
horas, con administración del líquido de mantenimiento de todo el día en las 16
horas siguientes (es decir, 60 mL/hora); la administración del líquido de
mantenimiento de 24 horas en 16 horas multiplica matemáticamente por 1,5 la
velocidad de mantenimiento habitual y evita la necesidad de infusiones
simultáneas (que pueden requerir 2 bombas para controlar la velocidad de
infusión).
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