HABILIDADES BÁSICAS EN LA

RELACIÓN TERAPÉUTICA:
COUNSELLING
ATENCIÓN A LAS NECESIDADES EMOCIONALES ESPECIALES DE LOS
PACIENTES Y SU FAMILIARES

DRA. REBECA DIEGO

Rebeca.diego@campusviu.es
Carlos de 32 años, casado y con una hija de 5
meses y medio. Su mujer Carmen, cuidadora
principal, fue quien recibió la noticia del
diagnóstico de tumor cerebral maligno del
médico de urgencias. En el momento del
ingreso en el servicio de neurocirugía, Carmen
dice al médico responsable de Carlos, “Doctor,
ni se le ocurra hablar con Carlos de lo que
tiene, yo ya le he dicho que tiene un pequeño
coágulo de sangre y se ha quedado más
tranquilo, lleva 2 años con pastillas para los
nervios y esto no lo soportaría.
 PACTO DE SILENCIO
• Acuerdo implícito o explícito de alterar la
información al paciente por parte de
familiares, amigos y/o profesionales
sanitarios con el fin de ocultarle el
diagnóstico y/o pronóstico y/o gravedad
de la situación.
 Conspiración adaptativa

• El paciente evita la información o la niega

 Conspiración desadaptativa

• El paciente quiere conocer su situación,

pero la familia no quiere que se le
proporcione.
 Factores etiológicos y/o desencadenantes

• La necesidad de proteger al familiar

enfermo
• Necesidad de los propios familiares de
autoprotegerse; evitar, postponer, …
• Dificultad de algunos profesionales para
abordar situaciones en que la
comunicación se hace especialmente
difícil.
 Objetivos específicos:
• Apoyar al paciente en su proceso de adaptación
desde una estrategia comunicativa-informativa.
• Mantener un nivel de comunicación lo más claro y
abierto posible, en función de las necesidades del
paciente.
• Prevenir o evitar la conspiración de silencio antes
de que se constituya un problema.
• Apoyar a la familia en su proceso de adaptación
 Premisas básicas
• Un diálogo empático y sincero con la familia permite
liberar emociones inhibidas por el miedo
• La comunicación puede ser dolorosa pero la
incomunicación mucho más
• La información es un derecho del paciente.
• La verdad da soporte a la esperanza mientras que el
engaño, a pesar de su bienintencionada motivación,
conforma la base del aislamiento y la desesperación
• Distinguir entre las necesidades del paciente y las
necesidades de los familiares.
 Intervenciones recomendables
• A) Cuando la familia rechaza que se
comunique la gravedad de la situación
clínica al enfermo

• B) Cuando la familia evita la comunicación

abierta con el enfermo sobre su
verdadera situación, aunque el paciente
esté informado.
 Intervenciones recomendables (A)
• Comenzar ocupándose de la familia: empatizar son sus
miedos, preocupaciones y validad su necesidad de
mantener comportamientos de evitación y protección
• Identificar lo que más temen y hacerlo explícito
• Tranquilizar
• Anticipar consecuencias del “secretismo”
• Sopesar el coste emocional del engaño para el familiar
• Confrontar opiniones, siempre desde la empatía
• Proponer un acuerdo
Carlos de 32 años, casado y con una hija de 5
meses y medio. Su mujer Carmen, cuidadora
principal, fue quien recibió la noticia del
diagnóstico de tumor cerebral maligno del
médico de urgencias. En el momento del
ingreso en el servicio de neurocirugía, Carmen
dice al médico responsable de Carlos, “Doctor,
ni se le ocurra hablar con Carlos de lo que
tiene, yo ya le he dicho que tiene un pequeño
coágulo de sangre y se ha quedado más
tranquilo, lleva 2 años con pastillas para los
nervios y esto no lo soportaría.
 Intervenciones recomendables (A)
• Me han dicho que Ud. prefiere que no sepa…entendemos su situación, lo que
siente. No debe ser nada fácil su situación…pero si le parece podemos
sentarnos y hablarlo tranquilamente
• ¿Qué es lo que más le preocupa si el enfermo llegara a saber….?
• Nuestra intención es encontrar la forma de facilitar y de ayudar a su familiar
• ¿Cómo cree que se sentirá cuando perciba que su enfermedad avanza y se
sienta engañado por todos? ¿Cree que él necesita confiar en su médico?
• Y ud. ¿Cómo se sentirá cuando tenga que disimular constantemente delante de
su familiar?,
• Si ud. estuviera en su lugar, ¿Qué cree que le ayudaría más?
• ¿Qué le parece si escuchamos juntos a su familiar y valoramos qué es lo que él
necesita o puede ayudarle mejor?
 NEGACIÓN
• Conflicto entre el conocimiento de un hecho
y la creencia en él. El paciente niega una
realidad demasiado dolorosa y amenazante
en su vivencia como para poder ser
tolerada.
• S: “Cuando comenzaron esos problemas, le
vio un especialista, le estudió y
probablemente le dijeron qué
sospechaban…”
• P: “Me dijeron que podía ser un úlcera;
vamos, que estoy seguro que es una úlcera.
Al menos, bastante seguro”
• S: ………
 Negación
• Se trata de un mecanismo de defensa muy
primario, no consciente, por tanto no
voluntario, que suele utilizarse cuando no
se dispone de otro más efectivo. Permite al
paciente distanciarse, al menos
temporalmente, de esa amenaza y así poder
disminuir el impacto de la realidad.
 Negación adaptativa
• Reduce el sufrimiento, especialmente la ansiedad.
• Tiene carácter temporal y forma parte del proceso
de adaptación global.
• No dificulta la permanencia del apoyo social.
• Evita vivir la angustia de los últimos momentos.
• Es una negación parcial, no compromete a la
adhesión a los cuidados.
 Negación desadaptativa
• Extrema y persistente, bloqueando la comunicación
y el soporte que se obtiene de la relación con otras
personas
• Absorbe mucha energía para mantenerla.
• Cuando es la única defensa utilizada es un posible
indicador de futuros colapsos emocionales.
• Impide al paciente tomar decisiones
• Compromete la adhesión a los cuidados
• Quedan asuntos inacabados, tanto de tipo práctico
como emocional.
 ¿Cómo se manifiesta?
• Eliminación cognitiva de una información dolorosa y
amenazante
• Sustitución por una atribución menos amenazante.
• Ocultación de síntomas y de su ponderación como
indicador de posible gravedad.
• Uso evasivo del lenguaje (“manchas o algo así en el
pulmón”)
• Reacciones opuestas a las situaciones: risa, euforia,
comentarios humorísticos, verborrea,
hiperactividad,…
• Evitación de entrevistas profundas
 Factores etiológicos y/o
desencadenantes
• Estilo de afrontamiento previo similar ante pérdidas
y situaciones amenazantes.
• Experiencia traumática de enfermedad similar en
familiares o allegados.
• Variables culturales.
• Familia que promueve la conspiración de silencio.
• Características de personalidad.
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Facilitar el proceso de adaptación a corto, medio y
largo plazo.
• Potenciar la adhesión a los cuidados para aliviar
síntomas.
• Mantener la mayor estabilidad emocional posible del
paciente
• Fomentar el cambio de estrategia de afrontamiento si
la negación es desadaptativa.
 PREMISAS BÁSICAS:
• Que realmente haya sido informado.
• Valorar el tipo de negación (total, parcial)
• Valorar si es adaptativa o no.
• Manejo de la temporalidad, dar tiempo.
• En ocasiones, la persistencia o ausencia de
síntomas puede reforzar la negación
 Intervenciones recomendadas
(estrategias globales)
• Escucha activa de los hechos, sentimientos, valores y
preocupaciones que le llevan a negar. No juzgar
• Facilitar expresión emocional
• Buscar momento emocional adecuado para romper
la negación.
• Valorar el afrontamiento previo a las amenazas.
• Evaluar el grado de autopercepción de gravedad
 Intervenciones recomendadas
(estrategias específicas)
• Sugerir que el paciente cuente qué ha ocurrido
desde que su enfermedad fue descubierta
• Buscar y confrontar algunas “inconsistencias” entre
la experiencia de paciente y nuestras observaciones
• Comprobar si hay alguna “ventana abierta”
• Plantear en pensar que haríamos si las cosas
empeoran
Intervenciones recomendadas (estrategias
específicas). Actuaciones

• ¿Qué le pasa? ¿Por qué ha ingresado? ¿Supone que

podría haber alguna duda por parte de los médicos?
• Llama la atención que esa úlcera siga después de
tanto tiempo…
• ¿ha habido alguna ocasión, hasta el momento, en
que Ud. se haya planteado que su enfermedad
pudiera ser más seria de lo que en principio
pensaba?
• En el caso de que empeorase su situación, ¿A Ud. le
gustaría saberlo?
• S: “Cuando comenzaron esos problemas, le
vio un especialista, le estudió y
probablemente le dijeron qué
sospechaban…”
• P: “Me dijeron que podía ser un úlcera;
vamos, que estoy seguro que es una úlcera.
Al menos, bastante seguro”
• S: ………
 Manejo de
respuestas emocionales
“No es valiente el que no tiene miedo, sino el
que sabe afrontarlo”

Nelson Mandela
 ¿Qué son las emociones?

“SENTIMIENTO QUE AFECTA A LOS PROPIOS

PENSAMIENTOS, ESTADOS PSICOLÓGICOS,
ESTADOS BIOLÓGICOS Y VOLUNTAD DE
ACCIÓN”
REACCIONES EMOCIONALES:

• Todas las personas sentimos, pensamos y actuamos

en consecuencia.
• En general, no permitimos la expresión de
emociones, nos angustia, no sabemos qué hacer,
qué decir…
Haciendo frente a la reactividad:

• Soy responsable de lo que hago, no de lo

que siento.
SENTIMIENTOS BÁSICOS

• ENFADO
• TRISTEZA
• ALEGRIA
• MIEDO
• SORPRESA
¿Cómo reaccionamos?

• Entro al trapo: Impulsivamente: reactivo

• Valido: Guiado por mis objetivos: proactivo

Si, es difícil… peroTU ELIGES

 INTRAPERSONALES

● Autoconciencia
● Autocontrol
● Motivación
 EXTRAPERSONALES

● Empatía
● Habilidad social (o manejo de emociones
del paciente)
 EMPATÍA

¿Reconoce usted los sentimientos de las

demás personas?

¿Comprende por qué los demás se

sienten así?
¿Qué entendemos por empatía?

Capacidad de apreciar los sentimientos y las emociones

que está sintiendo nuestro interlocutor en un proceso
de interacción o comunicación con él/ella. (Ortega,
2000).
Cómo empatizamos…

• Tono de voz
• Gestos
• Expresión facial
• Y por supuesto…a través de las palabras
 COMUNICACIÓN VERBAL

VS

COMUNICACIÓN NO VERBAL
 HABILIDADES SOCIALES
(qué hacer, qúe decir, qúe no decir…)
PARA HABLAR DE EMOCIONES…

-MOSTRAR INTERÉS POR LA PERSONA

-MANTENER COHERENCIA ENTRE LO QUE DECIMOS

Y CÓMO LO DECIMOS

- RESPETAR LA OPCIÓN A ELEGIR

IMPONER O CONSENSUAR

• ADIOS AL “TIENES QUE...”

• BIENVENIDO AL “QUÉ LE PARECE..”

EN LA RELACIÓN DELIBERATIVA:

•Se escucha más que se habla

•Se entiende más que se juzga
•Se pregunta más que se supone
•Se persuade más que se impone

¡¡¡Y tan fácil que parece!!!

¿QUÉ ES COMUNICARSE BIEN?

Congruencia entre el lenguaje verbal y el no verbal.

.... “Lo que da sentido a lo

que decimos es CÓMO lo
decimos...”

El lenguaje no verbal da las claves para entender el

mensaje verbal
•VALIDAR
•ESCUCHAR
•PREGUNTAR
•CONFRONTAR
•REFORZAR
PREGUNTAR NO IMPONER

PARA:
•NO PRESUPONER
•ACLARAR
•IMPLICAR
•CONFRONTAR
COMUNICACIÓN EN TRES PASOS

3º PERSUADIR

2º PREGUNTAR

1º VALIDAR
MIEDO
Miedo

• Es un estado afectivo NORMAL que permite

detectar o evitar amenazas.
• Sensación desagradable que se pone en marcha
ante peligros reales.
• El miedo no es una reacción patológica.
Miedo adaptativo

• Respuesta ante un peligro real

• Respuesta proporcional al estímulo
• No bloquea otras respuestas terapéuticas
Miedo desadaptativo

• Respuesta ante un peligro imaginario muy

improbable
• Respuesta desproporcionada a un estímulo, sea
real o imaginario
• Bloquea otras respuestas terapéuticas
Miedos
• Al dolor físico, a la pérdida de autonomía, a
volverse loco, a la desfiguración.

• A ser una carga, a separación de seres queridos, al

rechazo, al abandono y aislamiento, a no poder
comunicarse.

• A lo desconocido durante el proceso, a dejar de ser,

a la muerte, a perder el control.
Factores etiológicos o desencadenantes

• La experiencia de pérdidas

• Experiencias previas vividas por el propio paciente

o familiares.
Objetivos específicos

• Facilitar la expresión del paciente con confianza

• Identificar el contenido, intensidad y frecuencia de los

miedos

• Ayudarle a descubrir los recursos internos que posee

para afrontar estos miedos
Premisas básicas

• El miedo es una respuesta normal ante la amenaza.

• Entender y comprender los sentimientos del
paciente es la respuesta más efectiva ante los
temores del paciente.
• Informar y anticipar situaciones amenazantes y dar
garantía de soporte.
• No minimizar la importancia del miedo y sus
consecuencias para el paciente.
Intervenciones recomendadas
• Acogida por parte del equipo que permita hablar de
miedos.
• Anticipar la posible existencia de temores
• Explorar específicamente lo que le asusta, lo que
preocupa.
• Identificar estrategias previas de afrontamiento
• Dar garantía de soporte desde la disponibilidad y
confidencialidad

PERMITIR LA EXPRESIÓN AYUDANDO A SU

CONFRONTACIÓN DESDE EL COUNSELLING
TRISTEZA
TRISTEZA

○ Es un estado afectivo NORMAL que se produce en

la interacción de las personas con su medio.
○ Está asociada al concepto de pérdida.
○ Reacción normal en el proceso de adaptación ya
que éste tiene que afrontar sucesivas pérdidas y
decepciones.
TRISTEZA ADAPTATIVA

○ Presencia reciente de precipitantes

○ Duración leve.
○ Intensidad moderada.
○ Se mantiene el funcionamiento habitual
○ Sintonía afectiva
○ Puede presentarse como único síntoma afectivo
TRISTEZA DESADAPTATIVA
○ Ausencia de precipitantes o estímulos
relacionados
○ Larga duración
○ Gran intensidad
○ Afecta en gran medida a la conducta habitual
○ Ausencia de sintonía afectiva
○ Generalmente se produce en agrupación
sindrómica (autoestima, desánimo,
abatimiento, culpa,…)
FACTORES ETIOLÓGICOS O
DESENCADENANTES
○ Pérdida de la autonomía
○ Pérdida en la capacidad funcional
○ Pérdida de posibilidades relacionales
○ Pérdida de control
○ Pérdida o deterioro de imagen corporal
○ Situacionales: hospital,… “mito de no
molestar”.
○ Sentimientos de aislamiento, soledad.
○ Fármacos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS

○ Respetar con sensibilidad la expresión afectiva del

paciente
○ Así mismo es necesario evaluar los posibles factores
relacionados con la tristeza y su gravedad
○ Evitar ambientes monótonos y carentes de
estimulación
○ Facilitar la presencia de estados de ánimo positivos
promoviendo los recursos del paciente
○ Mejorar el estado afectivo negativo una vez se ha
podido expresar y canalizar
○ Si se presenta depresión, intervenir o derivar a salud
mental.
PREMISAS BÁSICAS

○ La tristeza es una emoción esperable, normal a la

situación de gravedad: facilita la adaptación hacia
la aceptación

○ La tristeza puede ser un elemento nuclear en el

estado afectivo del paciente en situación grave,
por lo tanto diagnosticarla y tratarla es
fundamental para aliviar el sufrimiento
INTERVENCIONES RECOMENDADAS

En primer lugar explorar si la tristeza es adaptativa

o desadaptativa.
INTERVENCIONES RECOMENDADAS
(TRISTEZA ADAPTATIVA)

○ Dar muestras de empatía

○ Facilitar el des-ahogo emocional
○ Preguntar motivos (físicos, emocionales,
espirituales)
○ Sugerir al paciente que contacte con su
emoción
○ Preguntar y escuchar sus necesidades para
valorar las que pueden ser cubiertas
INTERVENCIONES RECOMENDADAS
(TRISTEZA ADAPTATIVA)
○ Evitar “frases que no consuelan”
○ Explorar posibles fuentes de gratificación
○ Reforzar cualquier actitud o verbalización
positiva
○ Sugerir actividad física (si es posible) y
mental recompensante
○ Pedir siempre que sea posible la colaboración
de la familia
○ Sugerir distracción, tras valorar la
improductividad de ciertos pensamientos
INTERVENCIONES RECOMENDADAS
(TRISTEZA DESADAPTATIVA)

○ Depresión mayor: psicofármacos y terapia

psicológica
○ Visualización de eventos positivos detectados
en la exploración
○ Reestructuración cognitiva para los
pensamientos que generan malestar emocional
y reforzar la percepción de control
○ Las técnicas de solución de problemas que
apoyen tomas de decisión
○ La detención de pensamiento
○ El control estimular que introduzca elementos
reforzantes en el ámbito del paciente
Resumiendo….

• Validar la emoción del otro

• Mantener la mirada de interés y comprensión
• Contacto físico y proximidad
• Permitir la expresión de la emoción. Respetar los silencios.
Permitir el llanto.
• Dar mensajes congruentes, de comprensión , de ayuda.
• Preguntar necesidades
• No dar falsas esperanzas
• Evitar mensajes “de siempre”, que no ayudan
• No decir lo que se tiene o debe de hacer
• Derivar
 “PARA DIALOGAR,
PREGUNTAR PRIMERO
DESPUES ESCUCHAR”
(A. Machado)
Gracias