Artritis reumatoide

Definición de artritis reumatoide. La Artritis Reumatoide es una enfermedad

autoinmune crónica caracterizada por poliartritis inflamatoria sistémica, destructiva
y progresiva, impulsada por la desregulación del sistema inmune. El compromiso
progresivo articular y extraarticular, acaba provocando deformidad, incapacidad
funcional y afecta la calidad de vida, el órgano blanco es la membrana sinovial y a
la larga produce destrucción de las articulaciones con pérdida del movimiento de
las mismas.(Sociedad Ecuatoriana de Reumatologíá, 2019)

4.1.2. Epidemiología. La prevalencia global de la artritis reumatoide se sitúa

entre el 0,5%-1% en población adulta. Debido a su naturaleza seriamente
debilitante, especialmente en escenarios avanzados, la carga de la enfermedad es
considerable en términos económicos y de la salud del gasto.(Sociedad Española
de Reumatología, 2019)

La interacción de factores genéticos y ambientales da como resultado una

cascada de reacciones inmunes, que en última instancia conducen al desarrollo de
sinovitis, daños articulares, y daño estructural de los huesos. Estos, a su vez,
conducen al dolor, discapacidad y problemas emocionales, sociales y económicos.
Un gran número de manifestaciones extraarticulares y comorbilidades están
presentes en los pacientes con AR, que conllevan a un aumento de la mortalidad.
(Sociedad Española de Reumatología, 2019)

En España realizado por Carmona, en el proyecto EPISER, el cual es

acerca de la Prevalencia e Impacto de las Enfermedades Reumáticas en la
población adulta española, se estima que existe una prevalencia de artritis
reumatoide, en personas mayores de 18 años, del 0,5%. Esta prevalencia varía de
un 0,2% en hombres a un 0,8% en mujeres, con un pico de frecuencia entre los
40-60 años.(Carmona et al., 2015)

Refiriéndonos a nuestro país, en estudios realizados en hospitales de Quito

y en Guayaquil por Vargas y colaboradores, se ha podido determinar que la Artritis
Reumatoide afecta principalmente a las mujeres, con una relación de 6,4 mujeres
por cada hombre que padece la enfermedad. En cuanto a los grupos etarios, la
edad promedio fue de 53.6 años, con una edad mínima temprana de 23 años. El
promedio de tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el
diagnóstico fue de 2 años.(Vargas et al., 2015)

4.1.3. Factores de riesgo. Existen distintos factores ambientales implicados

en la patogenia de la artritis reumatoide, aunque es el tabaco el factor más
ampliamente estudiado y reconocido. El tabaquismo está asociado a un
incremento del riesgo de artritis reumatoide 7 seropositiva. Los estudios ponen de
manifiesto que el consumo de tabaco puede influir en la expresión clínica de la
enfermedad, determinar un curso evolutivo más grave y una mayor destrucción
articular, aunque no todos los estudios son concordantes (Arnson, 2015).

4.1.3.1. Sexo. La artritis reumatoide es una enfermedad que tiene mayor

prevalecía en el sexo femenino que en el masculino. Como lo demuestran
estudios en Chile en los cuales se evidencia una relación femenino- masculino de
7 a 1 y en Estados unidos una relación de 3 a 1. Lo que obliga a considerar el
posible papel hormonal en la susceptibilidad a la enfermedad.(Chile, 2015)

4.1.3.2. Edad. La Artritis es una enfermedad que afecta a todos los grupos
etarios, sin embargo investigaciones demuestran que su prevalencia aumenta en
personas mayores de 65 años en los cuales la prevalencia incrementa a un 4 a 6
%, en relación con una prevalencia más baja en la población general.(Armas
Rodríguez et al., 2019) 4.1.3.3. Consumo de tabaco. El consumo de tabaco ha
sido señalado como un factor de riesgo ambiental para el desarrollo de la AR
(Arnson,2015).

4.1.4. Diagnóstico. La artritis reumatoide tiene una forma de inicio

sumamente variable, aunque algunos patrones de comienzo son más o menos
característicos.(Jurado et al., 2015) Existen dos aspectos fundamentales en el
diagnóstico de la artritis reumatoide: el diagnóstico temprano en su fase inicial y el
diagnóstico una vez que está establecida la enfermedad. Se basa en la anamnesis
de la historia clínica y la exploración para evidenciar sinovitis presente al menos
durante 6 semanas, el ritmo del dolor (inflamación o dolor mecánico), simetría de
la afección articular, mejoría parcial con AINEs y el estudio de las articulaciones
afectadas, además a esto se debe asociar un estudio analítico y radiográfico.
(Prada et al., 2015)

4.1.4.1. Diagnóstico de la artritis reumatoide establecida. Para establecer el

diagnóstico se utiliza los criterios del American College of Rheumatology de 1987 .
Estos criterios tienen una sensibilidad de 91% a 94%, y una especificidad de 89%.
Si bien pueden ser útiles y estar presentes en ausencia aun de enfermedad
erosiva y deformante, se debe insistir que no son absolutos. Más aun, se ha
estimado que hasta un 15 % de pacientes con artritis persistente no cumplen con
los criterios de clasificación, incluso luego de 2 años de seguimiento.(Colegio
Americano de Reumatologia, 2016) Para afirmar que un paciente tiene una Artritis
Reumatoide, debe cumplir con al menos 4 de los 7 criterios que se describen a
continuación, en un período de al menos 6 semanas de evolución 8 1. Rigidez
matutina de una duración mínima de 1 hora. 2. Tumefacción observada por un
médico, de 3 ó más articulaciones simultáneamente. 3. Tumefacción de carpo,
articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas proximales, observada por un
médico. 4. Tumefacción articular simétrica, observada por un médico. 5. Cambios
radiológicos típicos en manos. Deben incluir erosiones o descalcificaciones
inequívocas. 6. Nódulos reumatoides. 7. Factor reumatoide sérico. Por un método
que sea positivo en menos del 5% de los controles normales.

4.1.5. Clasificación de la artritis reumatoide. .En septiembre de 2010 se

publican simultáneamente en Annals of Rheumatic Diseases y Arthritis and
Rheumatism los nuevos criterios de clasificación para la artritis reumatoide (AR),
como conclusión del esfuerzo conjunto realizado por la EULAR y el ACR con el fin
de mejorar los criterios de clasificación utilizados hasta ahora.(Riedemann et al.,
2015) Estos nuevos criterios tienen un objetivo muy claro, mejorar la clasificación
de la AR de corta evolución, de manera que se pueda establecer un tratamiento
con fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) lo antes posible. Como
segundo objetivo, establecen la definición de caso para poder llevar a cabo
ensayos terapéuticos en pacientes con AR de corta evolución.(Riedemann et al.,
2015) Conjunto de variables y puntuación de cada una de las variables para el
cómputo global. Un paciente será clasificado de AR si la suma total es igual o
superior a 6.

4.1.5.1. Afectación articular. 1 articulación grande afectada: 0; 2-10

articulaciones grandes afectadas: 1; 1-3 articulaciones pequeñas afectadas: 2; 4-
10 articulaciones pequeñas afectadas: 3; > 10 articulaciones pequeñas afectadas:
5 4.1.5.2. Serología. FR y ACPA negativos: 0; FR y/o ACPA positivos bajos (< 3
VN): 2; FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN): 3 4.1.5.3. Reactantes de fase aguda.
VSG y PCR normales: 0; VSG y/o PCR elevadas: 1 4.1.5.4. Duración. < 6
semanas: 0; ≥ 6 semanas: 1

4.1.6. Manifestaciones clínicas. La artritis reumatoide es una enfermedad

sistémica, cuyas manifestaciones clínicas se clasifican en articulares y
extraarticulares. Dentro de las manifestaciones articulares, se presenta como una
poliartritis de pequeñas articulaciones, que va progresando hasta afectar a las
grandes articulaciones. (Riedemann et al., 2015)

4.1.6.1. Manifestaciones articulares. Las manifestaciones básicas de la

enfermedad se caracterizan por dolor y tumefacción, deformación y limitación
funcional. Alrededor del 65% de los pacientes comienzan con síntomas como
astenia y dolor músculo-esquelético, hasta que se evidencia la sinovitis.(Jurado et
al., 2015) 4.1.6.2. Síntomas y signos articulares. Inicialmente el dolor, la
tumefacción y la sensibilidad pueden no estar específicamente localizados en las
articulaciones. La manifestación más frecuente de la AR establecida es el dolor en
las articulaciones afectadas, que se agrava con el movimiento. Este dolor tiene un
patrón correspondiente a la afectación articular, aunque no siempre se
correlaciona con el grado de inflamación. (Armas Rodríguez et al., 2019) La rigidez
generalizada es habitualmente mayor tras los períodos de inactividad. La rigidez
matutina superior a una hora de duración es una característica casi invariable de
artritis inflamatoria y sirve para distinguir esta afectación de los diferentes
trastornos articulares de carácter no inflamatorio. La duración e intensidad de la
rigidez.(Armas Rodríguez et al., 2019)
 4.1.6.3. Manifestaciones extraarticulares. Nódulos reumatoides: aparecen
en el 20 al 30% de los pacientes con AR. Habitualmente surgen sobre estructuras
periarticulares, superficies extensoras u otras zonas sujetas a presión mecánica.
Casi de forma invariable aparecen en pacientes con factor reumatoide circulante.
(Armas Rodríguez et al., 2019) Vasculitis reumatoide: puede afectar a casi
cualquier órgano o sistema, se observa en pacientes con AR grave y títulos
elevados de factor reumatoide circulante. Es su forma más agresiva, la vasculitis
reumatoide puede causar polineuropatía o mononeuritis múltiple, ulceración
cutánea con necrosis dérmica.(Alejandro & Petra, 2019)

4.1.7. Tratamiento de la artritis reumatoide. La artritis reumatoide es una

enfermedad crónica con causas y mecanismos de producción complejos y no
suficientemente conocidos, por lo cual no es de extrañar que su tratamiento sea
igualmente complejo y prolongado (Jurado,2015). Lamentablemente, el
tratamiento disponible en la actualidad no permite curar la enfermedad, aunque sí
permite aliviar de manera notable la intensidad de las manifestaciones, reducir, o
incluso frenar la actividad inflamatoria y prevenir las secuelas de las fases
avanzadas .(Armas Rodríguez et al., 2019) El tratamiento consiste básicamente en
la combinación de una terapia no farmacológica y una terapia farmacológica. De
forma complementaria, a veces se recurre a la cirugía, por 10 ejemplo para
reconstruir un tejido afectado o para reemplazar una articulación por una prótesis
(Jurado, 2015).

4.2. Evolución de la artritis reumatoide

4.2.1. Generalidades. La artritis reumatoide sigue habitualmente un curso

crónico, y si no se trata de forma precoz y oportuna puede ocasionar un notable
deterioro de la capacidad física y de la calidad de vida del afectado; además, se
asocia a un posible acortamiento de la vida.(Alutiz, 2017) La AR es la principal
enfermedad musculoesquelética capaz de producir un grado importante de
incapacidad funcional. Si la dolencia sigue su evolución natural sin que se aplique
tratamiento, a los 10 años del inicio alrededor del 50% de los afectados no están
en condiciones de mantener un trabajo a tiempo completo. Y en las fases más
avanzadas de la enfermedad, si no se instaura el debido tratamiento, alrededor del
10% tienen dificultades para llevar a cabo actividades cotidianas como lavarse,
vestirse y comer. Según datos estadísticos, la esperanza de vida en las personas
con AR se reduce, globalmente, entre tres y siete años, siendo las principales
causas de fallecimiento las mismas que las de la población general: las
enfermedades cardiovasculares, las infecciones y el cáncer.(Alutiz, 2017) Cabe
destacar que estos datos se han generado en épocas en las que no se contaba
con las nuevas opciones terapéuticas disponibles en la actualidad y cuando era
más habitual que no se procediera al tratamiento oportuno en las fases iniciales
del trastorno. Por fortuna, hoy en día, gracias a la disponibilidad de nuevos
medicamentos más eficaces y a la mayor frecuencia con que se instaura el
tratamiento en las fases iniciales de la enfermedad, se está consiguiendo una
mejora notable tanto de la evolución como del pronóstico de la AR.(Alutiz, 2017)

4.2.2. Formas de evolución. La Artritis reumatoide (AR) puede evolucionar

de forma muy diversa. En estudios sobre la evolución de la enfermedad,
realizados con datos correspondientes a miles de personas con AR, se ha
comprobado que existen tres formas de evolución principales: aguda, cíclica y
progresiva.(Alutiz, 2017)

4.2.2.1. Artritis reumatoide aguda. En alrededor del 20% de los casos, la AR

se presenta en forma de un único episodio de artritis que puede durar desde unos
días hasta unos cuantos meses y se sigue de un período de remisión o ausencia
de síntomas de como mínimo un año de duración. Este patrón de evolución es el
más favorable. 11 4.2.2.2. Artritis reumatoide cíclica. En aproximadamente el 70%
de los casos, la AR evoluciona de forma cíclica, alternándose períodos de
exacerbación sintomática, o brotes, que suelen durar unas semanas o meses, con
períodos de relativa calma o ausencia total de síntomas. Este patrón de evolución
es menos favorable que el anterior, porque suele acompañarse de un deterioro
paulatino de la funcionalidad articular y de la calidad de vida

4.2.2.3. Artritis reumatoide progresiva. En cerca del 10% de los casos, la

AR evoluciona ininterrumpidamente de forma progresiva, es decir, la inflamación
articular se mantiene de forma continua. Este patrón de evolución es el que tiene
un peor pronóstico, ya que tiende a conducir a un pronto deterioro de la función
articular y de la calidad de vida.(Alutiz, 2017)

4.2.2.4. Otras formas de AR. En raras ocasiones, la enfermedad adopta

otras formas de evolución. Una de ellas es la artritis robusta, que afecta
particularmente a varones que desarrollan una intensa actividad física y en la que,
a pesar de que existe una intensa actividad inflamatoria articular, no suelen
producirse síntomas importantes ni deterioro funcional. También están la artritis
reumatoide senil, que se inicia en personas mayores de 70 años de edad y suele
tener un buen pronóstico; el reumatismo palindrómico, caracterizado por episodios
cíclicos de artritis en una sola articulación, también con buen pronóstico, y la
nodulosis reumatoide, en la que la inflamación articular no suele ser notoria ni
generar complicaciones, pero en cambio se desarrollan numerosos nódulos
reumatoides.(Alutiz, 2017)

4.3. Calidad de vida

4.3.1. Aproximación histórica. El término calidad de vida es reciente,

aparece hacia 1975 y tiene su gran expansión a lo largo de los años ochenta. Su
origen proviene principalmente de la medicina para extenderse rápidamente a la
sociología y la psicología, desplazando otros términos más difíciles de operativizar
como felicidad y bienestar. Pero aunque el término es reciente, bajo la forma de
preocupación individual y social por la mejora de las condiciones de vida, existe
desde los comienzos de la historia de la humanidad. Resulta difícil pues, hablar de
un enfoque histórico, ya que es más actualidad que historia. Como señala García
Riaño (1991), no existen referencias históricas bibliográficas del concepto calidad
de vida en sí, de ahí que tengamos que recurrir a sus términos afines (salud,
bienestar y felicidad) para hacer un poco de historia. Su desarrollo tiene dos fases
claramente delimitadas. La primera de ellas surge con las primeras civilizaciones,
se extiende prácticamente hasta finales del siglo XVIII y se preocupa básicamente
por la salud 12 privada y pública. La segunda aparece con el desarrollo de la
concepción moderna del estado, y la instauración de una serie de leyes que
garantizan los derechos y el bienestar social del ciudadano, proceso
extremadamente reciente que converge con la aparición del "estado del bienestar"
(Harris, D. 1990), y que algunos (Harris, R. 1989) consideran un fenómeno en vías
de autolimitación si no de extinción. (Espinosa Balderas, et al., 2018) Las
civilizaciones egipcia, hebrea, griega y romana crearon la gran tradición occidental
de la preocupación por la salud del sujeto, atendiendo bien a los factores de
higiene personal y alimenticios, como en Grecia, bien a la ingeniería sanitaria de
conducción y eliminación de aguas, como en Roma. La salud era considerada
principalmente como la existencia de un espacio público y colectivo en el que la
vida social podía desarrollarse sin grandes riesgos. De aquí sus medidas contra
ciertas epidemias como la lepra. Más tarde, la tradición clásica se canaliza a
través del Imperio Bizantino y se extiende al mundo árabe que la reintroduce de
nuevo en Europa. Durante la Edad Media, presidida por el cristianismo, se produjo
una reacción, de forma que el desprecio por lo mundano y la "mortificación de la
carne" condujo al abandono personal y público, a un cambio de las conductas en
relación con la higiene privada y pública, abandonándose las formas más
elementales de saneamiento, cerrándose los baños públicos y despreocupándose
de la salubridad e higiene de los lugares públicos (Piédrola, 2015). Probablemente
las primeras normas legales acerca de la salud pública aparecen por primera vez
en Inglaterra (S.XII), luego en Francia (S.XIII) y finalmente en Alemania 4 e Italia
(S.XIV), y están referidas a la contaminación de las aguas, estado de los alimentos
en los mercados, alcantarillado, pavimentación y limpieza de las calles (García
Riaño D. 1991). No obstante, su alcance fue muy limitado, generalmente de tipo
local. Sorprendentemente, ni el Renacimiento ni el largo transcurso de toda la
Edad Moderna produjeron cambios sustanciales en la mejora de la salud pública y
en el desarrollo de los derechos sociales. (Piédrola, 2015). Hay que esperar el
tardío siglo XVIII y los comienzos del siglo XIX para asistir a una legislación en la
que se trata de la regulación del trabajo y del descanso, de la enfermedad y de los
accidentes, de la maternidad, de la vejez y de la muerte, emergiendo
paulatinamente el área del bienestar social del problema de la simple salud
pública. El "Informe Chadwick" (1842) en Inglaterra y el "Informe Shattuk" (1850)
en Estados Unidos están considerados como los comienzos de una acepción de la
Salud Pública en la que los aspectos de salud y de bienestar social están
íntimamente imbricados. En ambos informes se analizan 13 conjuntamente la
salubridad pública, las condiciones de trabajo, la dieta y el sistema alimenticio, la
tasa de mortalidad y la esperanza de vida, el sistema de escolarización, el estado
de las viviendas y de las ciudades así como las formas de vida de las distintas
clases sociales (Piédrola, 1991). El reconocimiento de los derechos humanos y de
los derechos de los ciudadanos en los estados del siglo XIX dio lugar a nuevas
formas de calidad de vida consistentes en el reconocimiento de la actividad y de la
acción individual, de la lucha política y de la libertad de asociación y reunión, de la
libertad de creencias, de opiniones y de su libre expresión. El concepto de calidad
de vida ganaba así una nueva frontera social y política. A partir de la Segunda
Guerra Mundial el establecimiento de las democracias parlamentarias y la
instauración de una economía de mercado ha permitido un desarrollo 5 económico
sin igual. Si la iniciativa privada ha permitido la generación de importantes
capitales personales y familiares, el concepto de justicia social y distributiva y el
establecimiento de sistemas fiscales ha permitido la creación de bienes colectivos
y públicos para su uso comunitario. (Espinosa Balderas, et al., 2018) En este
contexto la calidad de vida se ha asociado al desarrollo económico, a la
instauración de un mercado de consumo y a la adquisición de bienes materiales,
privados y públicos. El posible error en esta última fase ha consistido en vincular la
calidad de vida al puro desarrollo económico, olvidando los aspectos más
cualitativos del concepto (Blanco, A. 1985). Ni la sociedad opulenta y consumista
significa calidad de vida, ni el bienestar material y económico coincide con el
bienestar subjetivo, la satisfacción con la vida y el sentimiento de felicidad. A lo
largo de su desarrollo histórico, el concepto de calidad de vida se ha caracterizado
por su continua ampliación. De forma sucinta podría considerarse que si
inicialmente consistía en el cuidado de la salud personal, pasa luego a convertirse
en la preocupación por la salud e higiene públicas, se extiende posteriormente a
los derechos humanos, laborales y ciudadanos, continúa con la capacidad de
acceso a los bienes económicos, y finalmente se convierte en la preocupación por
la experiencia del sujeto de su vida social, de su actividad cotidiana y de su propia
salud. El concepto deviene así más rico, complejo y también frágil. (Myerscough et
al., 2015) 4.3.2. Salud y calidad de vida 4.3.2.1 Aspectos generales. La
sensibilidad por la salud es un signo de nuestra época al que acompaña la
preocupación por su continua y reiterativa evaluación. Lamentablemente, por regla
general nuestra sociedad ha dado más énfasis al concepto de enfermedad
(influído por el modelo médico-biológico individual), y ha prestado más atención a
la curación que a 14 la idea de prevención (Camarero Sánchez C., 1982). El
resultado ha sido el desarrollo de una altísima tecnología de intervención con unos
costes económicos de difícil factura individual y social. Desde esta perspectiva, si
se quiere evitar el colapso de los servicios de sanidad se hace imprescindible el
desarrollo de una actitud que promocione la prevención y que se haga más
sensible a las dimensiones positivas de la salud. (Piédrola, 2015). Por su misma
naturaleza el concepto de salud no puede describirse ni exclusiva ni
predominantemente en términos negativos, como ausencia de enfermedad. Desde
su constitución (1946), la OMS ha especificado que la salud "es un estado de
bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad"
(OMS, 1958); y posteriormente el documento "Salud para todos en el año 2000 "
(OMS, 1985) y el Otawa Charter for Health Promotion (1986) han insistido en la
dimensión positiva de la salud.(Kasper et al., 2015) La definición positiva de la
salud presentada por la OMS y su estructura y componente multidimensional
obliga a abandonar en su estudio una perspectiva exclusivamente médica,
centrada en un modelo biológico individual, y referirse a ella dentro de un marco
multidisciplinar. La propuesta de un modelo biopsicosocial cumple en parte esta
intención, aunque el desarrollo actual del modelo sea incompleto, en parte
fragmentario, y con frecuencia el recurso más a un programa de desarrollo que a
un modelo real y actual. La propuesta del modelo biopsicosocial lleva
inevitablemente a incardinarse dentro del marco de la Teoría General de Sistemas
(Bertalanffy, 1968) y a tratar de desarrollar el concepto de salud y de enfermedad
desde un enfoque necesariamente interdisciplinar.(Alejandro & Petra, 2019) En
este contexto la aportación de disciplinas como la demografía, la sociología y la
psicología puede proporcionar elementos importantes. Específico de la psicología
puede ser el estudio de sus causas por lo que se refiere a los estilos de vida
asociados a la aparición de enfermedad, o el examen de sus mediadores que
incluyen: variables cognitivas y sociales (Sarason y cols., 1983), factores
ambientales (Cohen y cols., 1980), y estado del sistema inmunológico asociado a
variables psicológicas (Biondi,1985). Una parte importante de ella se preocupa de
la modificación de la conducta y del desarrollo de programas comportamentales
favorecedores de la mejora de salud. (Piédrola, 2015). El viejo concepto de la
salud como equilibrio entre el hombre y su medio ambiente, entre hombre y
naturaleza, entre hombre y sociedad, entronca con este mismo concepto
interdisciplinar de salud. Por otra parte, si como proponen Schwartz y Schwartz
(1983) el término salud mental tiene una amplitud que engloba la totalidad del
comportamiento 15 humano, el énfasis dado a la salud en el estudio de la calidad
de vida tiene toda su justificación.(García De Yébenes & Loza, 2018) De forma
genérica, e intentando aproximaciones operativas, el concepto positivo de salud
puede ser descrito como "la habilidad para enfrentarse a situaciones difíciles, el
mantenimiento de sistemas fuertes de apoyo social, la integración en la
comunidad, un alta moral, bienestar psicológico y un buen funcionamiento físico"
(Lamb,2016). Cualquiera de los aspectos o sistemas descritos tiene su propia
estructura y funcionamiento, así como una interdependencia con todos los demás.
Como ha quedado expresado, los problemas de la medición de la salud
comienzan con sus problemas de definición y el enfoque objetivo o subjetivo que
se adopte. Cuando se ha utilizado el enfoque de indicadores externos han sido
múltiples a los que se ha recurrido, los más aconsejables de ellos son aquellos
que pueden ser utilizados como predictores de morbilidad y mortalidad. El enfoque
subjetivo se centra en la percepción personal de la salud, un aspecto que es
esencial a la hora de predecir o buscar ayuda médica. De hecho, la percepción del
propio estado de salud está más asociada al uso de los servicios de salud que la
propia condición clínica o patológica del sujeto .(Domingo, 2015) El uso de las
listas de adjetivos o Check list de síntomas ha sido otro de los sistemas para
evaluar el estado de salud. En este caso se pregunta al sujeto si sufre algunos de
los síntomas descritos. Este sistema ha sido el utilizado en algunas encuestas a
nivel nacional (Dunell y Cartwright, 1972), aunque los resultados obtenidos no son
precisos ni específicos, dándose frecuentemente un sesgo afirmativo en el número
de respuestas. A pesar de ello los argumentos a favor de las listas de adjetivos
consideran que son más objetivos y corresponden mejor a los propositos de la
medida.Contra ellos se ha argumentado que sólo pueden detectar los problemas
más serios de desordenes y que no pueden identificar los problemas emocionales
a menos que se manifiesten somática o conductualmente. No obstante estas
críticas, diferentes estudios de validez han mostrado su sensibilidad y
especificidad, especialmente si se utilizan con otro tipo de técnicas de evaluación.
Mientras las preguntas directas parecen necesarias para evaluar los aspectos
positivos de la salud, la lista de síntomas provee de datos específicos sobre los
sujetos sintomáticos. (Espinosa Balderas, et al., 2018) El problema básico de la
evaluación de la salud a partir de autoinformes es su marcada subjetividad, tanto
en un sentido como en otro. La experiencia de estar enfermo no es,
afortunadamente, ninguna garantía de ello, pero la experiencia de "estar malo" o
16 simplemente de sentirse mal es un hecho de valor clínico, independientemente
de su posible correspondencia con una patología. Con frecuencia ni las dolencias
son precisas ni las atribuciones causales correctas. La psicología social del
enfermar y del sentirse enfermo incluye múltiples creencias, expectativas y
diferentes teorías implícitas del estar enfermo en general, y de determinadas
enfermedades en particular. No obstante todo ello, la subjetividad del paciente es
casi siempre el primer elemento clínico, lo que implica su uso cautelar.(Alutiz,
2017) Otro de los problemas más relevantes en la indagación del estado de salud
a través de autoinformes es la importancia que tiene el autoconcepto y la
autoestima, junto con el estado de ánimo del sujeto, en la evaluación que hace el
sujeto de su propio estado de salud. Tanto una autoestima baja como los estados
y procesos depresivos tienden a ir asociados con una evaluación negativa de la
salud.(Pedersen et al., 2016) No obstante, estas importantes limitaciones, son
también múltiples las razones por las cuales puede requerirse y ser importante un
estudio de la apreciación que una determinada población hace de su salud. En
tales casos Kaplan (1988) ha insistido en la conveniencia de utilizar instrumentos
globales mejor que específicos, debido tanto a razones técnicas, tal como la
incapacidad de los sujetos de descender a precisiones, como a razones políticas
dada la conveniencia de manejar estadísticas comparativas.(Fernández, 2015) El
Perfil de salud de Nottingham (Hunt, 1984) es uno de los instrumentos más
ampliamente utilizados y se ha comprobado que correlaciona bien con los
pronósticos de morbilidad y que es altamente sensible a los cambios de salud. El
cuestionario General de Salud (Goldberg, 1978) es probabablemente uno de los
instrumentos más utilizados para la evaluación de la salud mental en Estados
Unidos y Europa, así como en el ámbito nacional español. Una de sus mayores
ventajas consiste en las diferentes versiones cortas del mismo. El Cornell Medical
Index (Brodman, 1949) es uno de los instrumentos más extendidos en el ámbito
médico y cumple la función de ser una entrevista médica estandarizada; tiene
doce secciones físicas y seis de tipo psicológico. En el cuadro se han incluido
también algunas escalas que evalúan el dolor, de los aspectos actualmente más
importantes en la evaluación de la salud, e igualmente uno de los más retadores.
La mayoría de estas escalas se concentran en la intensidad del dolor, aunque
algunas examinan igualmente el tipo de sensación o su fluctuación temporal.
(Piédrola, 2015).