Monografia Del Vih/sida

Revista del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos - N.
º 365 - Mayo 2011
Monografía sobre el sida

El farmacéutico
frente al
VIH/sida
Con la colaboración de:

Consejo General Monografía sobre el sida
Mayo 2011
Sumario
3 | Presentación
Directora: Ana Aliaga
(Secretaria General del Consejo) El farmacéutico, profesional
Coordinación Periodística: Carlos Jardón, estratégico en la lucha contra
Raquel Pérez, Víctor Gil y Almudena Gómez el virus de la inmunodeficiencia
Redactoras Jefe: Celerina Ramírez humana/sida
y Mamen Gómez
Consejo Asesor: Carmen Recio y Carmen Peña López
Departamento Técnico del Consejo Presidenta del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos
CONSEJO EDITORIAL:
Presidenta del Consejo: Carmen Peña
Evolución del virus Tratamientos
Vicepresidentes: Felipe Trigo, Jordi de Dalmases
de la inmunodeficiencia humana farmacoterapéuticos
y Jesús Aguilar
en España. Nuevos retos para el virus de la
Tesorero: Luis Amaro de la respuesta a la epidemia inmunodeficiencia humana/sida
Contador: Iñaki Linaza T. Hernández Fernández . . . . . . . . . . 4 Tendencias en la terapéutica
Comité Científico:
Prevención y detección del virus de la inmunodeficiencia
Alimentación: Aquilino García humana/sida
de la infección por el virus
Análisis Clínicos: Apolinar Serna S. Cuéllar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
de la inmunodeficiencia
Dermofarmacia: Cristina Tiemblo humana/sida. Experiencias Atención farmacéutica al paciente
Distribución: Ángel Moreno en las oficinas de farmacia infectado por el virus
Hospitales: Federico Tutau Detección del virus de la inmunodeficiencia humana:
Industria: Vicente Hernández de la inmunodeficiencia humana papel del farmacéutico de hospital
Investigación y Docencia: Francisco Zaragozá en farmacias del País Vasco: en la adherencia al tratamiento
Oficina de Farmacia: Teodomiro Hidalgo balance de implantación antirretroviral
M. Arantzazu Arrillaga Arrizabalaga, J.M. Ventura Cerdá,
Óptica y Acústica: M.ª Teresa Román Vitoria
M.L. Martínez García, M. Alós Almiñana . . . . . . . . . . . . . . 37
Ortopedia: Carmen Mijimolle
B. Ortega Arteaga, S. Sanz Olmos, Investigación en el virus
Titulares: Claudio Buenestado
D. Zulaika Aristi . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 de la inmunodeficiencia humana
Edita: Consejo General de Colegios
Detección del virus Investigación en el virus
Oficiales de Farmacéuticos
de la inmunodeficiencia humana de la inmunodeficiencia humana:
c/ Villanueva, 11, 7.ª planta. 28001 Madrid en la oficina de farmacia: aspectos microbiológicos
Tfno.: 91 431 25 60 proximidad y visión asistencial M. Rodríguez-Domínguez,
Fax: 91 432 81 00 en la práctica profesional farmacéutica J.M. González-Alba, J.C. Galán . . . 44
Redacción y Publicidad: BGA Asesores G. Bagaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Investigación en el virus
Director de Arte: Domingo Roldán Detección del virus de la inmunodeficiencia humana:
Redacción: Daniel Dorrego, Rosana Jiménez, de la inmunodeficiencia humana aspectos epidemiológicos
Felipe Contreras, Ester Carrasco en las oficinas de farmacia de Ceuta: J.M. González-Alba,
Maquetación: Agustín Sánchez, Nuria Martínez, test rápidos en la farmacia M. Rodríguez-Domínguez,
Lola Vázquez M.D. Ruiz Gualda, J.C. Galán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
A.J. Ruiz Gualda . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Secretaria de Redacción: Carmen González Otros aspectos relacionados
Comerciales: Lucía Rubio y Gloria Pujol Detección del virus con el virus
de la inmunodeficiencia humana de la inmunodeficiencia
c/ Fernández de la Hoz, 61, entreplanta
en las oficinas de farmacia humana/sida
28003 MADRID de Castilla y León:
Tfno.: 91 536 08 14 • Fax: 91 536 06 07 objetivos de un nuevo proyecto Alimentación en pacientes con el
Correo-e: publicaciones@accionmedica.com J. Aguilar Santamaría . . . . . . . . . . . 21
virus de la inmunodeficiencia humana
A.M. Requejo Marcos . . . . . . . . . . . 53
c/ Balcells, 21-25, bajos, oficina 1 Dispensación de jarabe
08024 BARCELONA de metadona en pacientes Habilidades de comunicación
Tfno.: 93 285 75 55 positivos para el virus en la relación del farmacéutico
de la inmunodeficiencia con el paciente con el virus
humana en oficinas de farmacia de la inmunodeficiencia
Imprime: EINSA
M.C.P. Gamara Otero . . . . . . . . . . . . 24 humana/sida
Distribuye: Soluciones Poligráficas B. Navarro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Depósito Legal: IM-34412-1973 Accesibilidad al preservativo
como método eficaz para Cooperación farmacéutica ante
ISSN: 0210-26. SVR: 482
la prevención de las enfermedades el virus de la inmunodeficiencia
infecciosas. Campaña 3 × 1 humana/sida. El modelo de
en las farmacias de Aragón la red farmacéutica asistencial
Difusión controlada por
L. Hernández Tomás . . . . . . . . . . . . 27 Á.A. Huélamo Villanueva . . . . . . . . 63
2
Monografía sobre el sida 2011
Presentación | El farmacéutico,
profesional estratégico
en la lucha contra el virus de la
inmunodeficiencia humana/sida
L
a lucha contra el virus de la inmunodeficiencia hu- deshabituación de las toxicomanías y la prevención
mana (VIH)/sida ha sido una de las prioridades de la de enfermedades infecciosas como el sida.
sanidad en las últimas décadas, prioridad en la que Más recientemente, en los últimos dos años, Catalu-
la Farmacia ha estado presente, trabajando en la sensibili- ña, el País Vasco y Ceuta han puesto en marcha programas
zación, la prevención y el tratamiento de esta enfermedad. piloto de realización de test rápidos de VIH en farmacias,
Desde que se inició esta pandemia y empezaron a apare- con magníficos resultados que revelan la importante
cer los primeros casos de sida en España, los farmacéuticos labor de salud pública que pueden desarrollar las far-
comunitarios detectaron la necesidad de implicarse como macias. Se pone de manifiesto, una vez más, que el
profesionales sanitarios en este grave problema de salud futuro pasa por aprovechar el potencial sanitario y la
pública. Ya en el año 1995, hace más de quince años, los far- capacitación profesional del farmacéutico en bene-
macéuticos ponían de manifiesto en una encuesta que es- ficio de la sanidad y, para ello, es necesario reorientar
taban dispuestos a colaborar en campañas de prevención nuestro trabajo hacia un modelo más asistencial, con
del VIH y su compromiso para desarrollar una intervención servicios protocolizados. La farmacia es un establecimien-
efectiva con el fin de atajar el sida. to sanitario privado, de interés público, plenamente imbri-
Este compromiso se ha hecho efectivo en los años si- cado en el Sistema Nacional de Salud (SNS) y que, por su
guientes, con la participación de los farmacéuticos comuni- capilaridad, accesibilidad y cercanía a la población, constitu-
tarios en las numerosas campañas sanitarias de prevención, ye un agente fundamental que otorga cohesión y calidad al
sensibilización y diagnóstico precoz del VIH impulsadas por SNS y que permite extender esta importante labor de salud
el Consejo General y el Plan Nacional sobre el Sida. Han pa- pública al conjunto de la sociedad.
sado los años, los resultados son notables y, en paralelo, si- Todas estas experiencias llevadas a cabo en farmacias
guen surgiendo nuevas iniciativas que promueven la labor para la prevención y detección del VIH/sida tienen cabida
fundamental de la Farmacia en la prestación de servicios de en el presente monográfico, en el que también autores ex-
valor añadido a sus usuarios. pertos abordan la terapéutica actual de la enfermedad, el
En algunas comunidades autónomas, las farmacias han seguimiento farmacoterapéutico y la adherencia a los tra-
Consejo General • Monografía sobre el sida

ido más allá, desarrollando programas de reducción de ries- tamientos, aspectos microbiológicos y epidemiológicos del
gos asociados al uso de drogas por vía parenteral con tres VIH, la alimentación en pacientes con VIH, el abordaje de la
actuaciones específicas: dispensación de metadona, inter- enfermedad en países en vías de desarrollo y habilidades de
cambio de jeringuillas y dispensación de kits antisida. Se- comunicación en la relación del farmacéutico con el pacien-
gún los datos del último Informe Anual sobre Actividades te. También el secretario del Plan Nacional sobre el Sida, To-
de Prevención del Plan Nacional sobre el Sida (ICAP 2008, más Hernández, realiza un repaso de la evolución del VIH en
publicado en diciembre de 2009), 925 farmacias intercam- España y de los nuevos retos de la respuesta a la epidemia.
bian jeringuillas, dato que supone que un 65,7% de los Por último, quiero agradecer a todos los autores el es-
puntos de intercambio de jeringuillas existentes en Espa- fuerzo realizado y su contribución con esta publicación, que
ña están localizados en farmacias. Además, 3.446 farmacias pretende favorecer la puesta al día de los conocimientos de
(un 16,3% del total) participan en la venta subvencionada los farmacéuticos sobre VIH/sida, fomentar su papel como
de kits antisida y 1.480 farmacias participan en programas agentes sanitarios y potenciar su faceta como educadores
de mantenimiento con metadona, según datos de la últi- sanitarios de la población.
ma memoria del Plan Nacional sobre Drogas. Estos datos Carmen Peña López
muestran el éxito del trabajo llevado a cabo durante estos Presidenta del Consejo General
años, el esfuerzo de la Farmacia y su compromiso con la de Colegios Oficiales de Farmacéuticos
3
Consejo General de Colegios Farmacéuticos
Evolución del virus de la

inmunodeficiencia humana
en España. Nuevos retos de
la respuesta a la epidemia
En este artículo se resume la evolución de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia
humana en España, se presentan algunos de los retos que plantea y se apunta el importante
papel que los profesionales de la Farmacia pueden tener en la respuesta a los mismos
Tomás Hernández Fernández mero de personas similar al de una ciudad de tamaño
medio, como Cádiz o Badajoz. De estas personas, se
Secretario del Plan Nacional sobre el Sida. calcula que aproximadamente algo más de una cuarta
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad parte aún no sabe que está infectada, con los conse-
cuentes efectos que esto tiene en su salud y en la ex-
INTRODUCCIÓN pansión de la epidemia.
A pesar de la menor presencia que el virus de la inmu- Los casos de sida y el estado avanzado de la infec-
nodeficiencia humana (VIH) ha tenido en los medios de ción al que se llega cuando no se accede a tratamiento
comunicación en estos últimos años, en comparación antirretroviral han disminuido considerablemente gra-
con las décadas de los 80 y 90 del siglo XX, la epidemia cias al acceso al tratamiento antirretroviral de alta efi-
de VIH afecta actualmente a una parte considerable de cacia. Según las notificaciones recibidas hasta el 30 de
la población española y supone un importante proble- junio de 2010 en el Registro Nacional de Casos de Sida,
ma de salud pública en nuestro país. se estima, tras corregir por retraso en la notificación,
En este artículo se resume la evolución de la que en 2009 se diagnosticaron en España 1.200 casos
epidemia del VIH en España, se presentan algunos de de sida. Como puede verse en la Figura 1, tras alcanzar
los retos que plantea y se apunta el importante papel su cénit a mediados de la década de los 90, el núme-
Evolución del VIH en España. Nuevos retos [...]
que los profesionales de la Farmacia pueden tener en ro de casos notificados de sida ha experimentado un
la respuesta a los mismos. progresivo declive, de forma que los casos notificados
en 2009 suponen un descenso del 82,2% respecto a
EVOLUCIÓN DE LA EPIDEMIA los notificados en 1996, año previo a la generalización
DEL VIH de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad.
En los últimos años el patrón epidemiológico del VIH Sin embargo, aunque los casos de sida nos pro-
ha experimentado un profundo cambio en nuestro porcionan una valiosa información en relación a la
país. Ha pasado de ser una infección de transmisión efectividad de los tratamientos y las intervenciones
predominantemente parenteral, relacionada con el que tienen un impacto en el virus, no son útiles para
uso de drogas inyectadas, a ser una infección de trans- conocer la evolución reciente de las nuevas infeccio-
misión sexual. Además, nuestro país ya no sufre una nes por VIH. Para ello, se hace necesario un sistema
de las peores epidemias de VIH de Europa Occidental, de vigilancia de nuevos diagnósticos de infección
como ocurrió a mediados de los 90, sino que presenta por VIH, sistema que actualmente ya está implantado
una situación epidemiológica similar a la de países de en casi todas las comunidades autónomas de nues-
nuestro entorno. tro país.
Actualmente, se estima que viven en España entre Las 15 comunidades autónomas que notificaron
120.000 y 150.000 personas con VIH, es decir, un nú- casos al Centro Nacional de Epidemiología notificaron
4
aprecian diferentes tendencias en la incidencia de VIH

según el mecanismo de transmisión. Puede decirse
La epidemia de VIH en que la tendencia es descendente en los nuevos diag-
España se caracteriza por nósticos de VIH en personas usuarias de drogas in-
yectadas, que en la transmisión heterosexual las tasas
ser predominantemente de tienden a la estabilización y que aumentan claramente
transmisión sexual los nuevos diagnósticos en hombres que mantienen
relaciones sexuales con hombres.
Aunque a lo largo del periodo el número de per-
sonas extranjeras aumenta sólo moderadamente
2.264 nuevos diagnósticos de VIH para ese año. Como en términos absolutos (472 en 2004 frente a 502 en
puede verse en la Figura 2, algo más del 20% de es- 2009), el porcentaje que representan es creciente.
tos diagnósticos se realizaron en mujeres y la edad A modo de síntesis, puede decirse que la epide-
media de las personas diagnosticadas fue de 37 años. mia de VIH en España se caracteriza por ser predomi-
Según el mecanismo de transmisión, hombres que nantemente de transmisión sexual, por tener como
mantienen relaciones sexuales con hombres fue el mecanismo de transmisión mayoritario las relacio-
más frecuente, representando el 42,5% de los nuevos nes sexuales entre hombres, por que las personas
diagnósticos, seguido de la transmisión heterosexual, de otros países representan una parte relevante de
con un 34,5%, y la que se produce entre usuarios de los nuevos diagnósticos y por que las personas diag-
drogas inyectadas, con el 8,1%. El 37,6% de los nuevos nosticadas presentan un retraso diagnóstico consi-
diagnósticos de infección por el VIH se realizó en per- derable, aunque similar al de los países de nuestro
sonas originarias de otros países. El 50,2% del global entorno.
de los nuevos diagnósticos de VIH presentó un diag-
nóstico tardío (menos de 350 CD4 en el momento del RETO NÚMERO 1. EL RETRASO
diagnóstico). DIAGNÓSTICO
Como se ve en la Figura 3, si analizamos la evo- Como hemos visto, según las notificaciones de
lución en el tiempo, en el periodo de 2004 a 2009 se nuevos diagnósticos de VIH en el año 2009, en
�
��

7.000
Corregido
6.000
Notificado
Casos nuevos anuales
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
1984
1985
1986
1987
1988
1999
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007**
2008**
2009**
Figura 1. Incidencia anual del sida en España, corregida por retraso en la notificación. Registro Nacional del Sida. Actualización a 30 de junio de 2010.
5
algo más de la mitad de los nuevos diagnósticos

de VIH para los que se disponía de una cifra de CD4
en el momento del diagnóstico, ésta era inferior a El pronóstico de la infección
350 CD4, es decir, las personas se encontraban ya por VIH es significativamente
en una situación inmunológica comprometida que
aconsejaba el inicio de tratamiento antirretroviral. peor cuando se diagnostica
Como puede verse en la Figura 4, si analizamos tardíamente, pues se asocia
estos datos por categoría de transmisión, vemos que
el retraso diagnóstico es especialmente importante a una mayor morbilidad
en hombres heterosexuales y, contrariamente a lo y mortalidad
que podríamos pensar, también en personas usuarias
de drogas inyectadas y en mujeres heterosexuales.
Los hombres que mantienen relaciones sexuales con
hombres son el grupo de la población que presenta cen durante más tiempo como posibles transmisoras
un menor retraso diagnóstico. de la infección. El retraso diagnóstico es, por tanto,
El pronóstico de la infección por VIH es significativa- un catalizador de la epidemia de VIH con importantes
mente peor cuando se diagnostica tardíamente, pues consecuencias en su expansión y en la morbimortali-
se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad. Tam- dad de la infección y con un impacto importante en
bién son considerablemente mayores los costes de la los costes sanitarios.
asistencia sanitaria, pues se hacen necesarias combi- El papel de los profesionales de la Farmacia en la
naciones de fármacos más caras y aumenta el número prevención de nuevas infecciones de VIH y en el diag-
de complicaciones y de ingresos hospitalarios. nóstico precoz de las mismas es muy importante. El
Igualmente importante es el efecto que el retraso consejo del farmacéutico en relación a la prueba de
diagnóstico tiene a nivel poblacional. Las personas VIH puede resultar clave para que las personas usua-
infectadas que desconocen su diagnóstico permane- rias de las oficinas de farmacia se realicen pruebas en
�
��
Madre-hijo Madre-hijo
Heteroesuales 0,3% 1,1%
Desc/N.C. Desc/N.C.
23,1% Hetero.
14,6% 10,8%
Trans/hem 23,1%
Otros
0,1% Otros 1,1%
0,3%
UDI UDI
8,3% 7,5%
HSH Trans/hem
53,4% 0,4%
Hombres (n=1.800) Mujeres (n=464)
Figura 2. Nuevos diagnósticos de VIH en España. Categoría de transmisión y sexo. Datos de 15 comunidades autónomas (Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria,
Castilla y León, Cataluña, Ceuta, Extremadura, Galicia, La Rioja, Madrid, Melilla, Navarra y País Vasco). Año 2009. Desc/N.C.: desconocido o no contesta; HSH: hombres que
tienen sexo con otros hombres; Trans/hem: receptores de transfusiones sanguíneas y hemoderivados; UDI: usuarios de drogas inyectables.
6
aquellos casos en los que están indicadas. Asimismo, desarrollando. Las personas infectadas por el VIH ya
las experiencias pioneras de realización de pruebas rá- no están condenadas a morir irremediablemente. Ac-
pidas de VIH en oficinas de farmacia del País Vasco, Ca- tualmente, pueden ser consideradas como pacientes
taluña y Ceuta han mostrado interesantes resultados con una patología de larga duración que, en el medio
y podrían tener un importante efecto en relación a la plazo, no tendrá un tratamiento curativo. Muchas de
normalización de la prueba del VIH. estas personas pueden alcanzar unos niveles de cali-
Recomendar la prueba del VIH a todas aquellas dad de vida que les permiten desempeñar un papel
personas que han tenido una práctica de riesgo activo y constructivo en la sociedad.
(mantener relaciones sexuales con penetración sin Sin embargo, el envejecimiento de las personas con
preservativo con una persona de la que se descono- VIH supone un importante reto porque las necesidades
ce su seroestatus o compartir material de inyección) de estas personas son y van a ser distintas a las de los
es una de las estrategias principales para reducir el pacientes de las primeras décadas de la epidemia.
diagnóstico tardío. El papel de los profesionales de la Farmacia, como
el de otros profesionales sanitarios, irá cobrando más
RETO NÚMERO 2. EL importancia a medida que las personas con VIH vayan
ENVEJECIMIENTO DE LAS presentando más comorbilidades, muchas de ellas
PERSONAS CON VIH consecuencia del proceso de envejecimiento y no de
Según los datos de la última encuesta hospitalaria de la infección por VIH o los efectos no terapéuticos de
pacientes con VIH, realizada en 2010, el 23,1% de los los tratamientos. Es de prever que los pacientes con
pacientes encuestados en ese año eran mayores de VIH acudan con más frecuencia a las oficinas de far-
50 años. Como se ve en la Figura 4, gracias a los trata- macia. Esta mayor frecuentación abre una ventana de
mientos antirretrovirales actuales las personas con VIH oportunidad para la interacción entre el farmacéutico
están envejeciendo y este fenómeno es, en gran medi- y aquellos pacientes que no tengan inconveniente en
da, la cristalización del compromiso y el esfuerzo que hacer visible su enfermedad a estos profesionales sa-
muchos profesionales y ciudadanos llevan décadas nitarios.
93,09 95,1 97,56

100 92,25
87,77
Tasas por millón de habitantes
80 81,17 UDI
Heteros.
60 HSH
Total
41,8 38,02 41,06 39,99
38,35
40
27,3 37,56 39,16 32,54
29,5 33,35 30,48
20
18,67 13,69 7,4
14,21 8,95 8,85
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Figura 3. Tasas de nuevos diagnósticos del VIH en España. Distribución por año de diagnóstico y categoría de transmisión. Datos de 9 comunidades autónomas (Baleares,
Canarias, Cataluña, Ceuta, Extremadura, Galicia, La Rioja, Navarra y País Vasco). Periodo 2004-2009. Datos sin corregir por retraso en la notificación. Heteros.: heterosexuales;
HSH: hombres que tienen sexo con otros hombres; UDI: usuarios de drogas inyectables.
7
Global UDIs
Heterosexuales Homo/Bisexuales
80
44
Media de edad (años)
42
40
38
36
34
32
30
2000 2001 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2009 2010
Figura 4. Evolución de la media de edad de los pacientes, por categorías de transmisión y año de encuesta. Periodo 2000-2010. Encuesta hospitalaria de pacientes con
VIH 2010. UDI: usuario de drogas inyectables.
80
70
30%
60
50
40
30
20
10
Nada incómodo Algo incómodo Bastante Absolutamente

incómodo incómodo
Figura 5. Grado de incomodidad en caso de tener que compartir un puesto de trabajo en una oficina. Creencias y actitudes de la población española hacia las personas
con VIH. Fuster MJ, Molero F. FIPSE 2010.
8
RETO NÚMERO 3.
LA DISCRIMINACIÓN Las oficinas de farmacia
DE LAS PERSONAS CON VIH
Las personas con VIH siguen estando estigmatizadas y son espacios con un enorme
discriminadas en nuestra sociedad de una forma muy potencial para las actividades de
importante. Ejemplo de ello son los resultados del
estudio financiado por la Fundación para la Investiga- sensibilización y educación de la
ción y la Prevención del Sida en España (FIPSE) publi- población con relación al VIH
cado en el año 2010. Se menciona un dato, a modo
de ejemplo: como muestra la Figura 5, el 30% de las
personas entrevistadas en este estudio (una muestra
representativa de la población española) se sentirían nes viven en los márgenes de la sociedad y, por tanto,
incómodas si compartiesen trabajo en una oficina con se expongan a prácticas de riesgo.
una persona con VIH. El papel de los profesionales de la Farmacia en la
Tras casi 30 años de presencia de la epidemia del respuesta a esta problemática puede resultar clave.
VIH en los medios de comunicación, no hemos conse- Las oficinas de farmacia son espacios con un enorme
guido que una parte importante de la población, casi potencial para las actividades de sensibilización y edu-
un tercio, sepa que el VIH no se transmite por compar- cación de la población en relación al VIH y, por tanto,
tir el espacio laboral con una persona con sida. para hacer frente a aquellos tabúes y conocimientos
Otros datos de este informe son igualmente preo- erróneos que contribuyen a la discriminación de las
cupantes, un 58,8% de la población se sentiría incómo- personas con VIH.
da si su hijo acudiese a una escuela en la que hubiese El VIH no se transmite con el contacto habitual de
niños con el VIH, un 18,1% de la población considera la vida diaria, no se transmite por compartir el espacio
que los nombres de las personas con VIH deberían ha- laboral, no se transmite en el día a día de la escuela.
cerse públicos o un 20% de la población consideraría Es un deber de todos conseguir la plena integración
apropiado que las personas con VIH fuesen excluidas de las personas con VIH en la sociedad en igualdad de
por ley de determinados espacios públicos. condiciones.
Los efectos de la discriminación en la calidad de vida
de las personas con VIH y en la expansión de la epide- CONCLUSIONES
mia están muy bien descritos en la literatura científica. El perfil de la epidemia de VIH en España ha cambiado
Muchas personas, por miedo a ser discriminadas, evitan considerablemente, aunque no es un problema re-
hacerse la prueba del VIH y prefieren permanecer ig- suelto. Quedan aún importantes retos a los que hacer

norantes de su posible infección. Las personas con VIH, frente. En este artículo se han presentado tres de ellos:
también por miedo a ser discriminadas, pueden ocultar el retraso diagnóstico, las nuevas necesidades de las
su seroestatus, aislarse, adherirse mal al tratamiento, pa- personas infectadas y la discriminación que aún pa-
decer trastornos mentales y no comunicar su infección decen las personas con VIH. Los farmacéuticos tienen
por VIH a sus parejas sexuales. Además, la discrimina- y tendrán un importante papel en la respuesta que,
ción tiene como efecto que muchas personas puedan como sociedad organizada, demos a la epidemia en
pensar que el VIH es una cuestión de los otros, de quie- nuestro país.
9
Detección del virus de la

en farmacias del País Vasco:
balance de implantación
Esta revisión pretende dar a conocer el programa y describir la metodología
seguida para su puesta en marcha y desarrollo
Miren Arantzazu Arrillaga Arrizabalaga1,
María Luisa Martínez García2, Begoña Ortega Arteaga3, La sociedad necesita un recurso más próximo y de fá-
cil acceso, que cuente con un profesional que pueda ase-
Sonia Sanz Olmos4, Daniel Zulaika Aristi5
sorar sobre la prueba y sobre la propia infección: la oficina
1
Socióloga. Técnico de educación sanitaria del Plan de de farmacia es un establecimiento sanitario que cumple
Prevención y Control del Sida de Osakidetza. 2 Farmacéutica. estas premisas(7). En noviembre de 2008, el Departamento
COF de Álava. 3 Farmacéutica. COF de Guipúzcoa. de Sanidad del Gobierno Vasco y los Colegios Oficiales de
4
Farmacéutica. COF de Vizcaya. 5 Médico coordinador del Farmacéuticos (COF) del País Vasco acordaron poner en
Plan de Prevención y Control del Sida de Osakidetza marcha un programa piloto para realizar test rápidos del
VIH en farmacias, que se llevó a cabo durante 2009 en 20
INTRODUCCIÓN farmacias del País Vasco. Tras el éxito del primer año, en
Actualmente, se estima que el 30% de los infectados por el mayo de 2010 el programa se amplió a 10 farmacias más.
virus del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) des- Actualmente en el País Vasco prestan este servicio 30 far-
conocen su situación(1). El diagnóstico precoz es crucial, macias: 4 en Álava, 17 en Vizcaya y 9 en Guipúzcoa. Esta
pues mejora el pronóstico y aumenta notablemente la revisión pretende dar a conocer este programa y describir
esperanza de vida, al permitir comenzar el tratamiento en la metodología seguida para su puesta en marcha y de-
Detección del VIH en farmacias del País Vasco [...]
el momento adecuado(2). Además, quienes saben que son sarrollo. También presentamos un resumen de los resul-
seropositivos reducen en gran medida sus prácticas de tados desde su inicio en marzo de 2009 hasta diciembre
riesgo, disminuyendo así la transmisión de la infección(3). de 2010.
Por ello, mejorar el acceso a las pruebas del VIH y
promocionar su realización entre quienes hayan mantenido PREPARACIÓN DEL PROYECTO
prácticas de riesgo supone una estrategia primordial en la PILOTO(7,8)
lucha contra el VIH propuesta por diferentes organismos En enero de 2009 se formó un grupo de trabajo inte-
nacionales e internacionales para reducir el número de grado por el coordinador del Plan de Prevención y Con-
personas infectadas no diagnosticadas(1,4). Existen pruebas trol del Sida (Departamento de Sanidad y Consumo del
de diagnóstico rápido que pueden generar el resultado Gobierno Vasco), farmacéuticos comunitarios y de los
en 15 minutos, con un equipamiento de laboratorio centros de información de medicamentos de los COF.
mínimo(5,6). En España se ofrecen estos test de forma gratuita Este grupo de trabajo preparó el procedimiento para
y confidencial en distintos recursos del Sistema Nacional de la realización del test rápido y la siguiente documenta-
Salud(2). También se pueden realizar de forma anónima en ción: documento de consentimiento informado, hoja
centros gestionados por ONG implicadas en la lucha frente de resultados, encuesta al usuario, folleto informativo,
al VIH/sida, pero estos centros son escasos y sus actividades carteles que identifican a las farmacias participantes y
están especialmente orientadas a determinados colectivos, pósteres informativos del programa distribuidos a todas
por lo que son poco conocidos por el público. las farmacias.
10
Los farmacéuticos participantes en el programa re- que el tiempo transcurrido es insuficiente para detectar
cibieron formación sobre la infección por VIH, medidas con seguridad los anticuerpos. Antes de realizar el test, se
preventivas y metodología de realización del test rápido. describe cómo será la técnica empleada.
También realizaron sesiones de role playing para el entre- En cuanto a la interpretación de los resultados, se
namiento en habilidades de comunicación con el pacien- debe trasmitir la validez como cribado negativo y la ne-
te y para afrontar diferentes situaciones (tratar cuestiones cesidad de una prueba confirmatoria en caso de que el
relacionadas con la sexualidad, comunicar malas noticias, resultado sea positivo. Se informa al usuario de que se
etc.). Completada la formación, fueron acreditados por los recabará información en un cuestionario con fines exclu-
colegios para realizar el test de VIH. sivamente epidemiológicos y los datos serán tratados de
Tras el examen por parte de los responsables del Plan forma confidencial y anónima.
de Prevención y Control del Sida de los diferentes test rápi- Se adjudica a cada solicitante un código numérico
dos disponibles en el mercado, se optó por el Kit Determi- que se consigna en el cuestionario, la hoja de resultados
ne® VIH 1/2, distribuido por Inverness Medical. Las lancetas y el documento de consentimiento informado. Este có-
empleadas son Accuchek Safe T pro®, comercializadas por digo permite verificar si, en caso de resultado positivo, la
Roche Diagnostics. El material se adquiere de forma cen- persona ha acudido a confirmar el resultado al centro de
tralizada por el Consejo de Farmacéuticos del País Vasco. referencia al que ha sido derivada.
El Departamento de Sanidad de Gobierno Vasco abona
18,69 € por la realización de cada test. Por otra parte, los REALIZACIÓN DEL TEST RÁPIDO
5 € que abona el usuario al farmacéutico se destinan a la DEL VIH EN LA FARMACIA(7,8)
compra del material necesario para la realización del test. Tras desinfectar con alcohol el dedo del paciente, se reali-
za una pequeña punción mediante una lanceta. La sangre
OBJETIVOS DEL PROGRAMA(7,8) se recoge en un capilar que contiene EDTA (anticoagu-
• Realizar un cribado de infección del VIH en mayores de lante) y con ella se impregna el extremo de la tira reactiva
16 años que hayan mantenido prácticas de riesgo. Determine® ½ VIH. Transcurrido un minuto, se añade una
• Facilitar educación sanitaria sobre la infección y las me- gota de solución buffer. Se debe esperar 15 minutos hasta
didas preventivas. la lectura del resultado, que se aprovechan para conversar
• Asegurar una derivación efectiva a centros de referen- con la persona y resolver sus dudas sobre el test y las prác-
cia para la confirmación de los casos positivos. ticas de riesgo.
• Ofrecer recursos específicos a quienes requieran apoyo La tira reactiva tiene dos ventanas, una de ellas es de
social o psicológico. control, para confirmar que el test está bien realizado, y
la otra es la del resultado. Una línea roja en la ventana de
PROCEDIMIENTO EN LA FARMACIA: control indica que el test se ha hecho correctamente; en

ANTES DEL TEST(7,8) caso contrario, se debe repetir el mismo. En la otra venta-
Cuando una persona acude solicitando la realización del na se visualiza el resultado: una línea roja indica resultado
test del VIH, es atendida inmediatamente. Si no es posible, positivo, su ausencia indica resultado negativo1.
se la cita más tarde, preferentemente el mismo día. La sensibilidad del test es del 100%; si se ha respetado
El test se realiza en un lugar de la farmacia que el periodo ventana y se obtiene un resultado negativo, el
garantice la privacidad, confidencialidad y la atención resultado es absolutamente fiable y no precisa confirma-
personalizada. ción posterior.
El solicitante debe firmar el consentimiento infor-
mado, un documento autocopiable donde no figura su 1
En algunas ocasiones ha sucedido que la línea roja corres-
nombre, en el que declara ser mayor de 16 años y que pondiente a un resultado positivo no es muy evidente, apa-
reciendo como una “delgada línea roja”, que constituye un
autoriza que se le realice la prueba. El original queda en resultado dudoso. En estos casos, se ha consensuado entre
poder de la farmacia y la copia es para el paciente. Es los participantes y el Plan Autonómico del Sida considerar
necesario explicar la importancia del periodo ventana el resultado “positivo débil pendiente de confirmación”
y no repetir la prueba en la farmacia, sino derivar al centro
para que el resultado sea fiable. Si han pasado menos de de referencia para la confirmación mediante otra técnica de
3 meses desde la última práctica de riesgo y se obtiene un análisis. En cualquier caso, es importante señalar, en base a
nuestra experiencia, que todos los casos se han confirmado
resultado negativo, no puede descartarse la infección, ya como negativos en el centro de referencia.
11
Si el resultado es positivo debe ser confirmado con Los casos positivos detectados indican que la farmacia
análisis más específicos en el centro de referencia corres- es un recurso necesario en la detección precoz de la
pondiente a cada territorio. Para facilitar una derivación infección por VIH.
efectiva, se recomienda concertar la cita con dicho centro La mayoría de los test se han realizado transcurrido
desde la propia farmacia en presencia del usuario, facili- el periodo ventana de 3 meses, por lo que se obtienen
tando así que éste acuda al centro. resultados fiables que, en caso negativo, no precisan
El resultado es meramente informativo y la hoja de re- confirmación. Los usuarios destacan en las encuestas la
sultados no tiene validez como certificado de la situación comodidad y la rapidez que supone hacerse esta prueba
sanitaria del solicitante. en la farmacia.
Las personas que se han realizado el test son en su
CONCLUSIONES mayoría jóvenes, en muchos casos se habían sometido
Tras el periodo de andadura inicial, el elevado número de al test anteriormente y un pequeño porcentaje proceden
test realizados confirma el éxito del programa. de otros países. La mayoría adujo como causa principal
DESCRIPCIÓN DE Tabla 1. Número de test realizados y positivos detectados

LOS RESULTADOS
(hasta el 31 de Test realizados Positivos
diciembre de 2010) Álava 751 2
Datos de los usuarios que Vizcaya 3.067 34
han realizado el test Guipúzcoa 2.177 17
Total 5.995 53
Sin datos 80% 72,8%

0,2% 70%
Mujeres
28,6% 60%
50%
40%
30% 21,6%
Detección del VIH en farmacias del País Vasco [...]
20%
5,6%
10%
0%
Hombres Extranjero Sin
Español
71,2% datos
Figura 1. Sexo de las personas que se realizan el test. Figura 3. Origen de las personas que se realizan el test.
Más de una vez

40% 36,7% 17,2% Sin datos
0,8%
35% 31,4%
30%
25% Una vez
20% 28,6%
16,6%
15% 11,9%
10%
5% 1,7% 1,7%
0% Nunca
< 20 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 o más Sin 53,4%
años años años años años datos
Figura 2. Edad de las personas que se realizan el test. Figura 4. Veces que se habían hecho anteriormente la prueba.
12
para realizar el test las relaciones heterosexuales sin

protección. DESCRIPCIÓN DE LOS RESULTADOS
Este proyecto abre un nuevo campo en el ámbito (continuación)
de la salud pública, ampliando la red de centros para
la detección y derivación de otro tipo de procesos y
patologías, aprovechando el valor añadido que puede s/p = sin peservativo
Las relaciones sexuales
ofrecer la red de oficinas de farmacia para el Sistema 60% 57,7% de riesgo fueron
mayoritariamente
Nacional de Salud. 50% heterosexuales (83,0%)
40%
Bibliografía 30%
20% 19,1%
10% 9,0% 7,9%
1. Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA. Infección VIH no 5,1%
1,1%
0,1%
diagnosticada. Situación en España [Monografía en Internet]. 0%
Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; marzo 2009
Penetración
vaginal s/p
Felación s/p
Penetración
anal s/p
Cunnilingus
s/p
Compartir
jeringuillas
Otros
Sin datos
[último acceso: 30 de enero de 2011]. Disponible en: http://
www.isciii.es/htdocs/pdf/InformeVIHNoDiagnosticado.pdf.
2. Oliva G, Almazán M, Guillén M. Prueba de detección
rápida de la infección por VIH. Madrid: Plan de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y
Política Social. Agencia d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Figura 5. Prácticas de riesgo.
Mèdiques de Cataluña; 2009. Informes de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2007/03.
3. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Estimating sexual
transmission of HIV from persons aware and unaware that
Sin datos
they are infected with the virus in the USA. AIDS [revista en 6,8%
Menos de 3
meses
Internet] 2006 [último acceso: 30 de enero de 2011]; 20: 17,3%
1447-50. Disponible en: http://journals.lww.com/aidsonline/
Fulltext/2006/06260/Estimating_sexual_transmission_of_
HIV_from_persons.12.aspx#
4. World Health Organization. Rapid test: guidelines for use in
HIV testing and counselling services in resource-constrained
settings [Monografía en Internet]. Ginebra: World Health
Organitation; 2004 [último acceso: 30 de enero de 2011].
Disponible en: http://www.emro.who.int/aiecf/web28.pdf. Más de 3
meses
5. Greenwald JL, Burstein GL, Pincus J, Branson B. A rapid 75,9%
review of rapid VIH antibody tests. Current infectious
disease reports [revista en Internet] 2006 [último acceso: 30
de enero de 2011]; 8: 125-31. Disponible en: http://www.

cdc.gov/hiv/topics/testing/resources/journal_article/pdf/ Figura 6. Tiempo transcurrido desde la práctica de riesgo.
rapid_review.pdf.
6. Department of Essential Health Technologies. HIV assays:
operational characteristics (phase I). Report 12: simple/rapid
tests whole blood specimen [Monografía en Internet].
Ginebra: World Health Organization; 2002 [último acceso: 80% 72,1%
30 de enero de 2011]. Disponible en: http://whqlibdoc.who. 70%
int/publications/2002/9241592354.pdf. 60%
7. Melero A, Lizundia A, Menoyo C, Perez de Arieta E, Del Arco J, 50%
Díaz MJ, et al. Test rápido del VIH en farmacia. Proyecto piloto 40%
en el País Vasco. Aula de la farmacia 2010; 6 (66): 65-74. 30%
20% 10,9%
8. Test rápido del VIH en oficinas de farmacia (proyecto piloto 10% 6,0% 3,8% 2,9% 1,0% 2,3% 1,1%
en el País Vasco). Sendagaiak 2009; 22 (1): 1-4. 0%
AGRADECIMIENTOS
Rapidez y
comodidad
Publicidad
Anonimato
Accesibilidad
Seguridad y
confianza
Horario
Otras
Sin datos
• A los farmacéuticos participantes en el programa del test

rápido del VIH, por su compromiso con el programa, sin cuyo
esfuerzo no habría sido posible llevarlo a cabo.
• A los almacenes de distribución Cofares, Guifarco, Unión
Farmacéutica Guipuzcoana y Vascofar, por la colaboración Figura 7. Motivo para realizar la prueba en la farmacia.
desinteresada en la distribución del material necesario para la
realización de la prueba.
13

en la oficina de farmacia:
proximidad y visión
asistencial en la práctica
profesional farmacéutica
El farmacéutico participante en el programa de test rápidos de VIH en Cataluña,
Guillermo Bagaria, relata su experiencia desde la farmacia ubicada en Hospitalet de Llobregat
Guillermo Bagaria
Detección del VIH en la oficina de farmacia: proximidad y visión asistencial [...]
según la necesidad para ofrecer un asesoramiento y

una guía adecuados, todo un reto.
Farmacéutico participante en el programa piloto En Cataluña, la prueba no se ofrece en Barcelona
de test rápidos del virus de la inmunodeficiencia ciudad, por considerarse que dispone de suficientes
humana en Cataluña recursos sanitarios y de índole social para atender a
toda su población, por lo que las 36 farmacias que
No dudé al apuntarme al programa piloto de la prueba la ofrecemos lo hacemos en poblaciones de más de
rápida de detección del virus de la inmunodeficiencia 45.000 habitantes, fundamentalmente del extrarradio
humana (VIH); era un paso más en la evolución lógica de la ciudad condal. Somos farmacias con una
de los servicios ofrecidos por nuestra oficina de farma- orientación asistencial muy marcada, requisito del
cia. Desde hace unos años, trabajamos con el Progra- COFB para poder participar en el pilotaje.
ma de Mantenimiento de Metadona (PMM) y con el Nuestra farmacia está ubicada en Hospitalet
Programa de Intercambio de Jeringuillas (PIX), por lo de Llobregat, ciudad limítrofe con Barcelona, con
que constituía un avance en la asistencia al colectivo una población muy heterogénea e inmigración de
de usuarios drogodependientes con venopunción. Los diversos países. Estamos situados cerca del mercado
únicos requisitos eran la certeza y la seguridad del sis- municipal y la mayoría de nuestros clientes son
tema utilizado, para ofrecer este servicio, y la garantía del barrio. Somos cuatro farmacéuticos y cuatro
de tener la formación y la capacidad suficientes para auxiliares y la farmacia tiene un horario de doce
ofrecerlo. Ambos aspectos fueron solventados por el horas, salvo domingos y festivos. Empecé a trabajar
Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona (COFB) con la prueba rápida del VIH en abril de 2009 y
a través de la formación adecuada. Ésta consistió en actualmente he realizado más de 500 pruebas. Ni
charlas sobre epidemiología, factores de riesgo frente una sola de ellas ha sido motivada por el consumo
a la infección, características del test Determine® y ta- de drogas inyectables, sino por prácticas sexuales
lleres sobre abordaje de conductas de riesgo, manejo de riesgo.
de situaciones con noticias de contenido emocional y La demanda semanal de pruebas fluctúa en
gestión de malas noticias: elementos imprescindibles función de la información que aparece en los
para poder ofrecer la respuesta adecuada a cada situa- medios. Así, tras el Día Mundial del VIH o debido a la
ción. A pesar de ello, la formación no es la varita mági- publicación de algún artículo al respecto, tenemos
ca. Empatía, humanidad y paciencia han de mezclarse dos semanas intensas, pero de forma general
14
solemos realizar unas 4-5 pruebas por semana. A

pesar de ello, establecemos un horario de atención
en el que pedimos a los usuarios que se anoten
para poder gestionar mejor el tiempo a dedicar
y establecemos un máximo de dos solicitudes
por hora. Así que o viene el usuario y demanda
el servicio en el mostrador y, si es posible, se le
atiende, o viene a la hora concertada. La prueba se
realiza a puerta cerrada, en el despacho, de forma
anónima y gratuita. Según mi propia experiencia,
el procedimiento suele desarrollarse de la manera
que expongo a continuación.
Siento al usuario e intento ofrecerle un entorno
de confianza para el que no tengo un guión
estricto, sino que, en función del individuo, adapto
el mensaje profundizando en un aspecto u otro; de
forma general, divido el tiempo de espera hasta la
lectura de la prueba en dos partes:
1. Educación sexual: hablo del coito, de la lubricación
y del estímulo, de la mucosa anal y vaginal, de las
ulceraciones por fricción y de la distensión de la piel
que puede generar roturas de la mucosa y, por tan-
to, abrir la puerta a la entrada o la salida de agentes
infecciosos. Expongo el hecho de que los fluidos La demanda semanal de
sexuales (incluyendo el líquido preseminal) son ele-
mentos transmisores, presentes desde los inicios del
pruebas fluctúa en función
coito y señalo que la única forma de minimizar el de la información que
riesgo de infección es el uso del preservativo des-
de la primera penetración o juego sexual. Recuerdo
aparece en los medios,
que el coitus interruptus no es garantía de nada, ni pero de forma general
previene embarazos, ni previene enfermedades de
transmisión sexual (ETS). Explico cómo se saca de
solemos realizar unas 4-5

su envase un condón, cómo se coloca y retira del pruebas por semana
pene, reitero la importancia del sello de garantía de
la Unión Europea y de la caducidad. Por último, su-
brayo las relaciones de sexo oral como prácticas de y aclarador que, sin duda, tiene impacto en el posi-
riesgo, explicando por qué la saliva no es vehículo cionamiento ante el riesgo de infección futuro del
de contagio y por qué la mucosa bucal es puerta de usuario.
entrada para infecciones. Reivindico una sexualidad 2. Expectativas frente al resultado de la prueba: con-
libre pero sensata y la necesidad de usar el preserva- duzco la charla hacia el caso de obtener un resulta-
tivo y exigir que se use. Planteo el escenario de pa- do negativo, insisto en la importancia de respetar el
reja sexual cerrada (o abierta con protección) como periodo ventana de 3 meses, por la posibilidad de
la situación que permite obviar los métodos barrera, obtener falsos negativos, tras lo cual planteo qué
no sin antes haber asegurado, mediante test, el es- ocurre en caso de obtener un resultado positivo. Me
tado serológico de cada individuo. resulta útil plantear el tema de esta manera dado
En un punto u otro de esta explicación, el usuario que así, sin conocer el resultado, puedo dirigir la
suele plantear sus dudas o pedir una explicación charla hacia el peor escenario manteniendo vivo el
más extensa, lo cual genera un diálogo fluido, serio interés del usuario. Entiendo que, ante un resulta-
15
Detección del VIH en la oficina de farmacia: proximidad y visión asistencial [...] Consejo General de Colegios Farmacéuticos
do dramático, el usuario ya no me escuchará, por lo A partir de aquí, el mensaje es más optimista: plan-
que es mejor dar esta información de antemano. El teo las ventajas de una detección temprana, tan-
hecho de que yo tampoco conozca el resultado me to para uno mismo, como para las parejas que se
hace esforzarme en transmitir el mensaje lo mejor puedan tener. Planteo la existencia de una terapia
posible, sin relajarme. eficaz, amplia y de un seguimiento muy cercano
De esta manera, explico que es el médico quien desde el ámbito hospitalario, con chequeos perió-
debe diagnosticar y que nuestra aportación se ha
de limitar a derivar a aquellos posibles resultados
positivos (la prueba tiene un 0,3% de falsos positi-
vos) para que sean corroborados por un especialista.
Las personas que obtuvieron
Ello nos lleva a hablar del ámbito hospitalario como un resultado positivo lo
responsable de identificar, tratar y seguir a las perso-
nas seropositivas. Llegados a este punto, en función
asumieron con sorprendente
de la capacidad, interés o nerviosismo del usuario, entereza y encontraron lógico
explico ligeramente la fisiopatología del virus del acudir al hospital de referencia
VIH, linfocitos CD4, mutabilidad y escape al control
del sistema inmunológico. Describo los posibles para verificar el resultado
síntomas iniciales de la infección, resaltando la ines-
pecificidad de los mismos y la facilidad con que, o
bien pueden pasar desapercibidos, o bien pueden dicos, que permite ofrecer una esperanza de vida
sufrirse todos de golpe en función de lo que uno lea razonable. Insisto en que la capacidad de desarro-
por Internet. Explico qué significa ser seropositivo y llo personal de una persona seropositiva depende
aclaro que uno puede serlo durante años sin tener de sí misma y que el peor escenario es, sin duda, el
la mínima sospecha. Explicó qué significa desarrollar de la ignorancia, ser seropositivo pero no saberlo.
el sida y las consecuencias que esto puede tener en Toda esta disertación se adapta al usuario y está
las potenciales parejas del individuo. abierta a variaciones según las preguntas plantea-
16
das por el mismo. Busco transmitir la magnitud del

problema y la existencia de riesgo en cualquier ám-
bito social, sugiriendo un cambio de actitud frente Servicios como éste reportan
al riesgo, para minimizarlo.
En cuanto a los resultados obtenidos en nuestra
un gran beneficio al colectivo
oficina de farmacia, hasta la fecha hemos realizado farmacéutico en forma de
509 pruebas desde mayo de 2009, de las que sólo
5 han resultado reactivas. No pretendo extrapolar
imagen profesional, tanto para el
conclusiones epidemiológicas, dado que no soy la usuario de la prueba rápida como
persona indicada ni tengo suficientes datos para ello, para el colectivo médico
pero sí quiero transmitir las sensaciones que he tenido
con estos usuarios. Las personas que obtuvieron un
resultado positivo en nuestra oficina de farmacia lo
asumieron con sorprendente entereza y encontraron unos honorarios por su trabajo, su dedicación y su
lógico acudir al hospital de referencia para verificar el tiempo. En Cataluña, estos honorarios están sufragados
resultado. Nos consta que 4 de los 5 llegaron al hospital por la contribución de diferentes compañías
y confirmaron el resultado mediante western blot, por farmacéuticas al proyecto, gracias a acuerdos con el
la información recabada por el COFB y el Órgan Tècnic COFB. Así, por cada prueba el farmacéutico percibe
de Drogodependèncias y Sida de la Generalitat de 15 €, lo cual es insuficiente para el tiempo y el servicio
Cataluña. Obviamente, para ellas ha sido una gran ofrecido, pero considero que es un paso en la dirección
ventaja la detección temprana. No obstante, considero correcta, que no es otra que la renumeración de los
también importantes los 504 casos negativos restantes. servicios que se ofrecen en la oficina de farmacia.
Respondemos en 20 minutos a una pregunta que Cribar la hipertensión, la enfermedad pulmonar
genera una gran ansiedad, de forma anónima, gratuita obstructiva crónica (EPOC), el VIH, la glucemia, la
y prácticamente inmediata, a pie de calle. Junto al alivio colesterolemia, el cáncer de colon, la infección
generado (y un preservativo de recuerdo) el usuario por clamydias, o servicios como el SPD, la atención
se lleva información sobre las actitudes de riesgo y un farmacéutica, la deshabituación tabáquica, el PIX, etc.,
refuerzo en su actitud frente al VIH y eso es algo difícil son sólo la punta del iceberg de lo que la farmacia
de medir y sobre todo de valorar, pero que sin duda comunitaria aporta en el campo de la promoción de la
tiene un gran impacto en el individuo. salud, la prevención de la enfermedad o la atención a
Me gustaría resaltar también que servicios síntomas menores, así como para mejorar la seguridad
como éste reportan un gran beneficio al colectivo y eficacia de los tratamientos. ¿Supone esto una mejora

farmacéutico en forma de imagen profesional, en la calidad de vida de los usuarios? ¿Estas acciones
tanto para el usuario de la prueba rápida como suponen también un ahorro para el sistema público?
para el colectivo médico. La gratitud del usuario es Entiendo que éste es el camino hacia el que se
evidente, pues en la mayoría de los casos le damos dirige el futuro de la profesión, para el cual es necesaria
una buena noticia. Participar en esta prueba piloto una evidencia suficiente y contrastada. Tenemos que
me ha permitido tener una relación más próxima integrarnos, de la manera más óptima, como parte del
con el hospital de referencia y, por supuesto, con el sistema público de Sanidad, aceptando y asumiendo
centro de atención primaria (CAP) de mi área básica responsabilidades y servicios por los cuales se nos
de salud. Nuestra participación en otros proyectos, remunere, independientemente del margen sobre la
como el SPD o la atención farmacéutica en pacientes dispensación. Francamente, tras cinco años de carrera,
geriátricos es más fácil al contar con una mejor aspiro a aportar algo más a la sociedad que un precio
predisposición del colectivo médico de nuestra zona atractivo en las leches artificiales, que también. Animo
de influencia a colaborar con nosotros. pues, por medio de estas líneas, a que apostemos por
Desde el punto de vista económico, entiendo que este tipo de iniciativas y profesionalicemos nuestra
la gratuidad para el paciente en esta prueba piloto no actividad desde una visión asistencial de apoyo a los
se debe confundir con que el farmacéutico no perciba objetivos del Sistema Nacional de Salud.
17
Detección del virus

humana en las oficinas
de farmacia de Ceuta:
test rápidos en la farmacia
Una de las estrategias en la lucha contra el sida es proporcionar a la población la
posibilidad de acceder a una analítica de diagnóstico rápido y de fácil accesibilidad,
como puede ser la realización de los test de cribado de infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana
Detección del VIH en las oficinas de farmacia de Ceuta: test rápidos en la farmacia
María Dolores Ruiz Gualda, Antonio José Ruiz Gualda Desde los años 90, las farmacias de Ceuta colaboran
con el Plan Nacional sobre el Sida con un programa de
Farmacéuticos comunitarios en Ceuta intercambio de jeringuillas y kits antisida. Estos programas
fueron pioneros a nivel nacional, tanto desde el punto de
vista social como de implicación por parte de las oficinas
El registro de casos de sida de la Ciudad Autónoma de Ceu- de farmacia. Siguiendo en esa actitud de colaboración, en
ta funciona desde 1987 y se han recogido 166 casos hasta noviembre de 2009, el Colegio Oficial de Farmacéuticos
2010. El número de casos nuevos ha ido disminuyendo firmó un convenio con la Consejería de Sanidad de la Ciu-
progresivamente con respecto a años anteriores, posible- dad Autónoma de Ceuta a través de su Plan sobre Sida
mente debido a los avances que se han producido en la para que en las farmacias de nuestra localidad se pudieran
lucha contra el sida, tanto en la prevención como en la realizar los test rápidos de detección del VIH.
asistencia sanitaria. A pesar de los grandes progresos que El 1 de diciembre de ese mismo año, coincidiendo con
se han producido en su tratamiento, el sida continúa sien- el Día Mundial del Sida, se presentó en sociedad y ante
do la enfermedad infecciosa que mayor preocupación los medios de comunicación el programa de test rápidos
genera en la sociedad. No en vano, se trata de una patolo- de VIH en las farmacias. Desde ese momento, ya llevamos
gía aún hoy incurable y que, en ausencia de tratamiento, más de un año de andadura, trabajando conjuntamente
presenta una elevada tasa de mortalidad. con la Ciudad Autónoma y ofreciendo este servicio a to-
Una de las estrategias en la lucha contra el sida es pro- das aquellas personas que consideren que podrían estar
porcionar a la población la posibilidad de acceder a una infectadas.
analítica de diagnóstico rápido y de fácil accesibilidad, Cuando el colegio nos propuso la posibilidad de im-
como puede ser la realización de los test de cribado de plicarnos en esta experiencia social y sanitaria nos pare-
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana ció una oportunidad interesante, tanto desde el punto
(VIH). Se ha demostrado por la evidencia científica que la de vista profesional como desde el del enriquecimiento
detección precoz y la rápida instauración del tratamiento personal. Como sanitarios, conocemos el tipo de virus,
mejoran significativamente la calidad de vida del paciente los métodos de contagio y, en definitiva, la enfermedad.
y del entorno que lo rodea. Es muy importante identificar Sabemos que actualmente es una enfermedad incurable
lo antes posible a las personas seropositivas para, además y que la detección precoz del VIH nos permite acceder
de establecer el diagnóstico y tratamiento adecuados, al tratamiento adecuado, manteniéndola controlada y
evitar en lo posible la diseminación del virus. dando la posibilidad de disfrutar de una excelente cali-
18
dad de vida. La detección rápida de la infección por VIH

se convierte en un objetivo a cumplir en materia de salud
pública y nosotros los farmacéuticos, como profesionales
sanitarios fácilmente accesibles a la población, nos senti-
mos un eslabón importante para la consecución de estos
logros.
Para conseguir que la iniciativa llegue a la población,
se han puesto carteles en todas las farmacias indicando
que se puede realizar la prueba rápida del VIH. El distintivo
ha sido elaborado por la Consejería de Sanidad y Consu-
mo de la ciudad y el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Arriba: Folletos informativos. Abajo: Un farmacéutico realizando la prueba.
Ceuta. Se ha contado con la estrecha colaboración de la
prensa escrita (El Faro de Ceuta y El Pueblo de Ceuta), de las
televisiones locales (Radiotelevisión Ceuta y Ceuta TV) y
de carteles situados en lugares estratégicos. Coincidiendo
con la campaña en medios de comunicación se produjo
un incremento de la demanda de información y un au-
mento del número de pruebas realizadas.
Por la divulgación realizada, y teniendo en cuenta la
importancia social y sanitaria de la detección precoz del
VIH, detectamos –en coordinación con la consejería– un
elevado porcentaje de usuarios interesados en hacerse la
prueba. Habría que tener en cuenta otras consideraciones
para sacar conclusiones del estudio, como que todavía pri-
ma en algunos grupos con prácticas de riesgo la idea de como que no se destinarán a fines distintos de aquellos
que es preferible “vivir en la ignorancia” y tendríamos que para los que se han recabado.
analizar cómo poder llegar a ese estrato de la sociedad. El método empleado es un inmunoensayo que per-
El programa está destinado a cualquier persona a par- mite la detección cualitativa simultánea del antígeno p-
tir de los 16 años que haya mantenido prácticas de ries- 24 del VIH, así como de los anticuerpos frente al VIH-1 y
go y que quiera saber si está infectado. Desde la farmacia VIH-2. El antígeno p-24 se produce durante las primeras
les damos la oportunidad de hacerse la prueba de forma semanas de la infección por el VIH y es detectable antes
anónima, confidencial y gratuita, en tan sólo 20 minutos. de que los anticuerpos se produzcan, por lo que es un

Antes de realizar la prueba, se facilita al paciente un marcador ideal para ayudar al diagnóstico temprano del
documento de consentimiento informado, con los mem- VIH, sin necesidad de esperar un periodo ventana de en-
bretes del Colegio Oficial de Farmacéuticos y del Plan tre 3 y 6 meses después de la conducta de riesgo para
sobre Sida de la Consejería de Sanidad y Consumo de la poder realizar la prueba. Este novedoso test ha logrado
Ciudad Autónoma de Ceuta, en la que da su autorización acortar las esperas que debía soportar el paciente para
mediante la firma para que se le realice el test rápido del conocer los resultados de la prueba, pues ahora se dis-
VIH de forma anónima. En el documento se recoge el pone de un diagnóstico en apenas 30 minutos y supone
resultado que, si es positivo, deberá ser confirmado con un punto de inflexión en la historia de las técnicas de de-
otros análisis más específicos en un centro de referencia tección del virus. Estos test tienen una fiabilidad similar a
al que se le deriva por el farmacéutico. También se infor- la de los análisis convencionales de inmunoensayo, con
ma de que si el análisis es negativo significa que no está una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99,7%.
infectado. La técnica es sencilla. Siempre evitando la posibilidad
Los datos, que son recogidos por la farmacia e incor- de contagio, con los guantes puestos, se realiza un peque-
porados a un fichero para su posterior estudio, no inclu- ño pinchazo en el dedo y mediante un capilar se obtiene
yen información referente al resultado, garantizando la una muestra de sangre que se deposita en la tira reactiva.
seguridad, confidencialidad e integridad de los datos, así Gracias al tampón de arrastre, que posee un pH que no
19
es una enfermedad mortal, es una enfermedad crónica

Cualquier persona que haya tratable y el conocimiento de la infección puede colabo-
tenido algún comportamiento rar a no aumentar la transmisión del VIH. De las pruebas
realizadas en este año de experiencia, no hemos tenido
de riesgo o tenga la sospecha ningún caso en la farmacia de resultado positivo.
de poder estar infectado Cualquier persona que haya tenido algún comporta-
miento de riesgo o que tenga la sospecha de poder estar
debería realizarse la prueba infectado debería realizarse la prueba, teniendo en cuenta
que la imagen externa no indica si una persona está infec-
tada o no. Dentro del grupo de pacientes que se han rea-
reacciona con la muestra ni la altera, se podrán leer los re- lizado la prueba en nuestra oficina de farmacia no hemos
sultados en tan sólo 20 minutos. Mientras se obtiene el encontrado un patrón demográfico fijo. Han hecho uso
resultado, siguiendo una dinámica de comunicación, se del servicio personas de ambos sexos, con edades com-
aprovecha para hacer una labor de educación sanitaria, prendidas entre los 25 y los 75 años, con distintos hábitos
recordando que sólo se puede transmitir el virus a partir sexuales y de diferentes estratos sociales.
de cuatro fluidos corporales previamente infectados: la Sabemos que se trata de una buena iniciativa, valo-
sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche ma- rada por los ciudadanos, y en la que tenemos que seguir
terna. Además, se indica que para que se produzca la in- trabajando, aprovechando el potencial sanitario de las far-
Detección del VIH en las oficinas de farmacia de Ceuta: test rápidos en la farmacia
fección es necesario que el virus penetre en el organismo macias como establecimientos sanitarios cercanos, acce-
al producirse el contacto de estos fluidos con las mucosas sibles y comprometidos.
o la sangre de la persona. Ceuta, por su situación geográfica en el norte de Áfri-
También informamos de que actualmente la práctica ca, actúa como barrera sanitaria en muchas patologías de
de riesgo más habitual es mantener relaciones sexuales prevalencia en este continente, como el cólera, la malaria
con penetración y sin preservativo con parejas de las que o la brucelosis, entre otras enfermedades. Creemos que
se desconoce si están infectadas o no. El contagio sangre- este programa ha podido tener cierta relevancia en la
sangre derivado del uso de jeringuillas fue en los años 80 zona próxima del país vecino, en cuanto a concienciación
una de las vías de transmisión más importantes, afortuna- ciudadana respecto al sida. Estamos convencidos de que
damente superada gracias a los programas de prevención esta experiencia puede ser la base para la realización de
de riesgos –kits antisida e intercambio de jeringuillas– y a otros programas de prevención y cribado desde la oficina
la información y concienciación de los usuarios de drogas de farmacia. En este sentido, hay mucho por hacer y mu-
por vía parenteral. chos campos que explorar considerando que la farmacia
En el acto profesional se realiza al demandante una permite una comunicación directa, fluida y permanente
encuesta con fines estadísticos que en todos los casos con la población y que ése es el fundamento para la apli-
debe ser completada. En esta encuesta se pregunta en- cación de los programas de prevención y promoción de
tre otras cosas por el sexo, la edad, la residencia y el país la salud pública.
de origen, si ha realizado alguna prueba anteriormente y
cuál fue el resultado. Así mismo, el paciente nos indica los
motivos que le han llevado a realizarse este test de detec-
ción, cuándo fue la práctica de riesgo y por qué ha elegido
una farmacia para realizar la prueba. En la mayoría de los
cuestionarios, los usuarios señalan que eligen la farmacia
por la cercanía, la accesibilidad, el buen trato y la confi-
dencialidad.
El tiempo de espera, desde que se realiza el análisis
hasta que se obtiene el resultado, supone un momento
de nerviosismo para el paciente, en el que el farmacéu-
tico tiene un rol muy importante: tranquilizar al usuario e
informarle sobre la enfermedad. Actualmente, el sida no Imagen de un resultado de test rápido del VIH en farmacias.
20

en las oficinas de farmacia
de Castilla y León: objetivos
de un nuevo proyecto
El 29 de noviembre de 2010 se firmó el primer convenio de colaboración específico entre
la Consejería de Sanidad de Castilla y León y el Consejo de Colegios Profesionales de
Farmacéuticos para la detección precoz del virus de la inmunodeficiencia humana desde
las oficinas de farmacia de Castilla y León
Jesús Aguilar Santamaría nodeficiencia humana (VIH) desde las oficinas de farma-
cia de la comunidad. Se trata de una iniciativa centrada en
Presidente del Consejo de Colegios Profesionales un grupo concreto de la población –las personas que han
de Farmacéuticos de Castilla y León tenido prácticas de riesgo–, pero con una repercusión
directa en la salud pública de los ciudadanos de nuestra
En una apuesta clara por seguir avanzando en salud, Cas- autonomía. La cercanía de la farmacia y la accesibilidad de
tilla y León se embarca en un nuevo proyecto de atención la misma a la población hacen de la misma un centro de
sanitaria a la población: la detección del virus de la inmu- referencia en salud, un punto neurálgico, un altavoz sani-
tario para la población. Con la implicación de los profesio-
nales farmacéuticos, que desempeñan su labor al frente
de estas farmacias, y con el respaldo de las instituciones
de nuestra autonomía, hemos podido seguir avanzando
para mostrar el potencial sanitario de nuestra farmacia.

Y es precisamente este marco de colaboración e im-
plicación de la farmacia de Castilla y León lo que nos está
permitiendo embarcarnos cada día en un proyecto nuevo.
El 29 de noviembre de 2010 se firmó el primer convenio
de colaboración específico entre la Consejería de Sanidad
de la Comunidad Autónoma de Castilla y León y el Con-
sejo de Colegios Profesionales de Farmacéuticos para la
detección precoz del VIH desde las oficinas de farmacia de
Castilla y León. Es un programa ya desarrollado con éxito
en otras autonomías como el País Vasco o Cataluña.
En Castilla y León, este programa piloto va a permitir
cerrar la cadena sanitaria de control, prevención y detec-
ción del VIH iniciada hace años con la puesta en marcha
de una serie de actuaciones preventivas y de un Sistema
de Información de Nuevas Infecciones por VIH. Este siste-
ma, ultimado durante 2010, ha permitido recopilar duran-
21
Tabla 1. Datos recogidos en 2009 por el Sistema de Información de Nuevas Infecciones por
VIH en Castilla y León
Provincia N.° de infecciones Tasa por 1.000.000 Porcentaje
Ávila 9 52,42 6,43%
Burgos 21 55,92 15%
León 23 45,98 16,43%
Palencia 8 46,16 5,71%
Salamanca 27 76,14 19,29%
Segovia 4 24,26 2,86%
Soria 8 84,12 5,71%
Valladolid 30 56,33 21,43%
Zamora 10 51,11 7,14%
Castilla y León 140 54,61 100%
te todos estos años los datos necesarios para conocer y farmacia de Castilla y León, acreditadas a tal fin, han pues-
controlar esta infección, además de orientar las estrategias to en marcha este programa para la detección precoz del
y programas que deben seguirse en la prevención y lucha VIH en nuestra autonomía. Estas farmacias, identificadas
para evitar la propagación de esta enfermedad. con un distintivo elaborado a tal efecto, se encuentran re-
Teniendo en cuenta la última actualización del Regis- partidas en todas las provincias de la región: una en Ávila,
tro de Nuevas Infecciones por VIH en Castilla y León (30 dos en Burgos; tres en León, una de ellas en Ponferrada;
de junio de 2010), desde 1981 son 2.905 los casos acu- una en Palencia, tres en Salamanca, una en Segovia, una
Detección del VIH en las oficinas de farmacia de Castilla y León [...]
mulados de sida en nuestra región. Desde el año 2000 en Soria, tres en Valladolid y una en Zamora.
se ha podido detectar la siguiente evolución en la decla- Para la realización de la prueba se emplea un test rá-
ración de nuevos casos de sida: 157 nuevos casos en el pido de VIH (Determine® VIH ½ Ag/AB Combo), test de
año 2000; 93 en el año 2001; 104 en 2002; 108 en 2003; cuarta generación que permite detectar la presencia de
74 en 2004; 70 en 2005; 75 en 2006; 75 en 2007; 35 en antígenos y de anticuerpos. A la realización del test tienen
2008; 50 en el 2009; y en el primer semestre del año 2010 acceso todas las personas mayores de 16 años que hayan
5 nuevos casos. tenido prácticas de riesgo y que decidan voluntariamen-
Por tanto, es una realidad que se están reduciendo te acudir a las farmacias para someterse a esta prueba. De
los casos de sida, pero esto no significa un descenso en este modo, se podrá realizar un cribado negativo de la in-
el número de infecciones por VIH. Así, en el año 2009 se fección por VIH en Castilla y León, derivando al paciente a
registraron 140 nuevas infecciones por VIH –aún no ha- los centros de salud en caso de resultado positivo, donde
bían desarrollado la enfermedad– que se repartieron por se le realizará un análisis más específico, que será el que
las provincias de nuestra autonomía, tal y como muestra realmente confirme la infección por VIH.
la Tabla 1. El paciente que voluntariamente decida acudir a
La Consejería de Sanidad dispone de la informa- las farmacias para realizar este test, abonará el importe
ción necesaria para definir estrategias de actuación del material utilizado para su realización. Con absolutas
encaminadas directamente a evitar el desarrollo y la garantías de confidencialidad, privacidad y anonimato,
propagación de este virus entre la población. Este consi el resultado es negativo se podrá descartar la presen-
venio se enmarca dentro del conjunto de actuaciones cia de anticuerpos del VIH en su organismo (siempre
sanitarias que colocan a la farmacia de Castilla y León, que hayan transcurrido tres meses desde la práctica de
una vez más, como un agente sanitario de primera lí- riesgo –periodo ventana–). Sólo si el resultado es po-
nea, integrado dentro del sistema de salud de nuestra sitivo, el paciente será derivado a los centros de salud
autonomía. de referencia para la confirmación necesaria mediante
Desde el 1 de diciembre de 2010 –fecha en la que un análisis específico. En ambos casos, el farmacéutico
cada año se celebra el Día Mundial del Sida– 16 oficinas de acompañará la prueba con consejos e información so-
22
bre prácticas seguras para evitar la infección por VIH y

otras enfermedades de transmisión sexual. Estos test de cribado
Estos test de cribado negativo frente al VIH, que
se están realizando en las farmacias de Castilla y León,
negativo frente al VIH
constituyen una herramienta destacada en el campo constituyen una herramienta
del diagnóstico de ese virus. La detección precoz de
esta infección por VIH nos va a permitir la adopción de
destacada en el campo del
las medidas necesarias para evitar su propagación y que diagnóstico de ese virus
los pacientes infectados por el virus puedan acceder a los
tratamientos necesarios, evitando el desarrollo de la en-
fermedad, mejorando su calidad de vida y aumentando tilla y León y de nacionalidad española, que accede a la
la supervivencia. realización de este test por primera vez, por la rapidez
Transcurrido el primer mes de funcionamiento de y comodidad que ofrece la farmacia, e informado por
este programa piloto –que finalizará con la realización de la campaña realizada para la difusión de este programa
1.000 pruebas o, en su caso, con un año máximo de vi- (Tabla 2).
gencia– hemos recopilado los datos necesarios para po- Sabemos que aún nos queda un largo camino por
der realizar un balance inicial de esta experiencia. Duran- recorrer en este proyecto y en él apostamos por la educa-
te el primer mes de funcionamiento, diciembre de 2010, ción sanitaria y la prevención, puesto que son los medios
se realizaron 224 pruebas en las 16 oficinas de farmacia más eficaces para mantener la excelencia sanitaria y la
incluidas en el programa, de las cuales 2 han resultado calidad de la salud de la población.
positivas. Salamanca, León, Valladolid y Burgos han sido Nos encontramos ante un nuevo reto, un nuevo ser-
las provincias que han realizado el mayor número de vicio de valor añadido que se presta al paciente desde la
pruebas. farmacia de la región. Y aunque el proyecto que estamos
Las encuestas epidemiológicas que acompañan la desarrollando se encuentra en fase de pilotaje, posible-
realización de este test están permitiendo la recopilación mente éste sea el punto de partida de una larga cadena
de datos complemente anónimos de gran interés para la de colaboraciones y de implantación de nuevos servicios
definición de futuras estrategias sanitarias. de atención sanitaria. Éstos serán los que orienten el fu-
Así, a día de hoy, el perfil del paciente que está de- turo de lo que será la nueva farmacia en Castilla y León, la
mandando este servicio es un varón, heterosexual, con farmacia como elemento clave para asegurar la calidad y
una edad cercana a los cuarenta años, residente en Cas- cohesión del sistema sanitario de nuestra autonomía.
Tabla 2. Datos extraídos de los test realizados

Test realizados por sexos
en diciembre de 2010
Provincia Pruebas realizadas Resultados
positivos Hombres
Ávila 4 0 Mujeres
24,60%
Burgos 32 0 75,40%
León 48 1
Palencia 10 0
Salamanca 68 1 Antecedentes de test
anteriores (frecuencia)
Segovia 9 0
Nunca 147
Soria 9 0
Valladolid 38 0 Varias veces 48
Zamora 6 0 Una vez 38

Total 224 2
23
Dispensación de jarabe
de metadona en pacientes
positivos para el virus de la
en oficinas de farmacia
En la Comunidad de Madrid existen 211 oficinas de farmacia integradas en este
programa y 1.234 pacientes que se benefician de una atención personalizada, cercana
y no masificada. Han pasado por el programa un total de 3.899 pacientes
María del Carmen P. Gamara Otero tes (CAID) (301 en la Comunidad de Madrid), el Ayunta-
miento de Madrid y otros.
Farmacéutica titular de oficina de farmacia Gracias a la capilaridad de distribución de las
en Madrid farmacias, en la actualidad hay farmacias que dispensan
1.er Premio Nacional de Atención Farmacéutica el jarabe de metadona en 15 áreas sanitarias de la
Dispensación de jarabe de metadona en pacientes VIH-positivos [...]
comunidad (Tabla 1).

INTRODUCCIÓN
La dispensación de jarabe de metadona entre personas METODOLOGÍA
drogodependientes estabilizadas comenzó en el año Los pacientes están derivados por los distintos CAID que
1997, tras firmarse un proyecto de colaboración entre el hay en Madrid.
Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid y la Agencia Cada paciente tiene su ficha, en la que se actualizan
Antidroga de la Comunidad de Madrid. Este proyecto se los datos trimestralmente. En la ficha se ponen sus datos
inició con un programa piloto en el que participaban 10 personales, el médico del CAID que lo deriva, el médico
oficinas de farmacia y un total de aproximadamente 100 de cabecera y sus patologías. La dosis de metadona
pacientes. En este proyecto ya participó mi farmacia, en y los días de recogida vienen dados por el médico
la que continuamos desarrollando la dispensación perso- que lo deriva. Están controlados también los periodos
nalizada de metadona, y en la que hemos tratado (desde vacacionales, que nos notifican sus médicos y se hacen
1997) a más de 150 pacientes, de los cuales un 90% eran constar en su ficha.
positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana Es una atención personalizada, con un trato directo y
(VIH-positivos). una continua comunicación con el médico del CAID. Los
En la actualidad, en la Comunidad de Madrid existen cambios de dosis, así como los del día de dispensación,
211 oficinas de farmacia integradas en este programa y también nos los notifican los médicos del CAID. Todos
1.234 pacientes que se benefician de una atención per- estos datos se envían al Colegio Oficial de Farmacéuticos
sonalizada, cercana y no masificada. Han pasado por el de Madrid, donde se centralizan.
programa un total de 3.899 pacientes. Este programa se La metadona se adquiere en el Departamento de
lleva a cabo desde la farmacia, con el apoyo del Departa- Toxicología del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Ma-
mento de Toxicología y Drogodependencia del Colegio drid y se anota la cantidad que entra en la oficina de far-
Oficial de Farmacéuticos de Madrid y las distintas insti- macia, el lote, el día de entrada y la fecha de caducidad.
tuciones que dependen de la Agencia Antidroga, como Semanalmente, se hace la solución del jarabe de meta-
son los Centros de Atención Integral a Drogodependien- dona, que se utiliza para preparar las distintas dosis para
24
Tabla 1. Áreas sanitarias donde se

El procedimiento dispensa jarabe de metadona
de dispensación del jarabe Área 1 Ciudad Lineal, Moratalaz, Retiro y Vicálvaro
de metadona está también
protocolizado según Área 2
Coslada, Chamartín, Salamanca,
San Fernando de Henares y
el Procedimiento Normalizado Velilla de San Antonio
de Trabajo, certificado Área 3

Alcalá de Henares, Torrejón de Ardoz
y Torres de la Alameda
y auditado por AENOR ISO
9002 Área 4 Barajas, Ciudad Lineal, Hortaleza y San Blas
Cerceda, Colmenar Viejo, Chamartín,

cada paciente, las cuales son preparadas según un Proce- Área 5 Fuencarral, El Pardo, Miraflores de la Sierra
y Tetuán
dimiento Normalizado de Trabajo, certificado y auditado
por AENOR ISO 9002 (Tabla 2). Alpedrete, Cercedilla, Collado Villalba,
Estas dosis, personalizadas, se conservan en nevera Galapagar, Guadarrama, Las Rozas de
Área 6
y se distribuyen a los pacientes diariamente o en días Madrid, Majadahonda, Robledo de Chavela,
alternos, según criterio médico. El procedimiento de dis- Torrelodones y Valdemorillo
pensación del jarabe de metadona está también proto-
Área 7 Carabanchel, Chamberí y Latina
colizado según el Procedimiento Normalizado de Traba-
jo, certificado y auditado por AENOR ISO 9002 (Tabla 2). Área 8 Móstoles
Para adecuar la actuación a las normas que establece la
Ley de Protección de Datos, la persona que realiza la dis- Área 9 Fuenlabrada y Leganés
pensación firma un documento interno donde dice el
día y las dosis dispensadas. En el momento de la dispen- Área 10 Getafe, Parla y Pinto
sación, el paciente firma un documento donde certifica
Aranjuez, Carabanchel, Colmenar de Oreja,
que lo ha recibido. Concretamente, en mi farmacia sola- Chinchón, San Martín de la Vega, Usera,
mente estamos autorizadas dos farmacéuticas a acceder Área 11
Valdelaguna, Valdemoro, Villaconejos
a los ficheros y procedimientos de la metadona. y Villaverde

Morata de Tajuña, Puente de Vallecas,
COMUNICACIÓN Área 12
Rivas-Vaciamadrid y Villa de Vallecas
La relación del farmacéutico con los psicólogos y médi-
cos de los CAID y ayuntamientos, cuya colaboración con Alcobendas, Algete, Buitrago de Lozoya
Área 13
el farmacéutico es fundamental para el desarrollo de este y San Sebastián de los Reyes
programa, ha de ser fluida y constante para determinar
la evolución de los pacientes y la atención farmacéutica Arganzuela, Centro, Chamberí
Área 14
y Moncloa-Aravaca
que se lleva a cabo sobre los mismos.
La oficina de farmacia está en continua comunica- Alcorcón, Cadalso de los Vidrios,
ción tanto con la farmacia hospitalaria como con el mé- Área 15 Navalcarnero, Rozas de Puerto Real y
dico prescriptor. El médico correspondiente (enferme- Villa del Prado
dades infecciosas) del citado hospital prescribe a cada
enfermo un tratamiento específico y la farmacia se pone da entre médico y farmacéutico. La comunicación de
en contacto con la farmacia del hospital para pedir los variación de las dosis y de las ausencias de los pacientes
antirretrovirales de cada paciente. Se ha conseguido la por vacaciones u otros motivos se realiza mediante faxes,
colaboración entre los dos niveles asistenciales: atención que se archivan y anotan en los registros del programa
primaria y especializada, logrando una colaboración flui- en la farmacia.
25
Tabla 2. Procedimiento Normalizado de Trabajo sometido a la normativa de calidad ISO 9002
1
Recogida, en el Departamento de Toxicología y Drogodependencia del Colegio Oficial de
Farmacéuticos de Madrid, del polvo de metadona con su correspondiente boletín de análisis
2
Alta del producto en el laboratorio de la oficina de farmacia, homologado por la Consejería
de Sanidad
3 Preparación de la solución del jarabe de metadona
4
Elaboración de la dosis personalizada para cada paciente y aromatizada con zumo de
naranja a demanda de cada paciente
5 Etiquetado y custodia con cadena de frío
6
Dispensación protocolizada y personalizada, en la que se mantiene la privacidad mediante
claves, que se hacen en función de la fecha de nacimiento y los apellidos de cada paciente
Las dosis solamente pueden ser recogidas por el interesado o una persona autorizada, dada
7 previamente de alta, que normalmente tiene un parentesco con el paciente y, en la mayoría
de los casos, suele ser su madre
8
La recogida de las dosis se realiza firmando unas hojas de registro mensuales en las que
aparece la dosis, la clave, la fecha y la firma de la persona a la que se entrega
Dispensación de jarabe de metadona en pacientes VIH-positivos [...]
9
Archivado y custodia en la oficina de farmacia de las hojas de registro, donde se les da
el tratamiento de estupefaciente
10
Ajuste de la cantidad de metadona empleada mensualmente, como en el caso de cualquier
estupefaciente
ATENCIÓN FARMACÉUTICA tadona, en dosis diarias. Se consiguió, con la ayuda de la

Desde 1997, han pasado por mi farmacia unos 150 pa- familia y el CAID, así como de la farmacia, que en 5 años
cientes, el 90% de ellos VIH-positivos, dato facilitado por este paciente tuviera una carga viral inapreciable y rea-
los distintos CAID. A todos estos pacientes se les ha aten- lizara una vida normal, perfectamente integrado en la
dido de forma personalizada, y cabe señalar la importan- sociedad.
te mejoría y la evolución positiva que hemos experimen-
tado en el caso de pacientes VIH-positivos que tienen CONCLUSIONES
actualmente una carga viral inapreciable. Gracias a la participación de los farmacéuticos, se está
A modo de ejemplo, quiero exponer el caso de un contribuyendo a la integración social de personas que
paciente con el que comenzamos a trabajar en 1997. Este inicialmente presentaban un índice de marginación
paciente, VIH-positivo, con carga viral alta, inició el trata- muy alto.
miento con una dosis muy elevada de metadona, perso- Este programa se está llevando a cabo en otras co-
nalmente desestructurado, pero contando con el apoyo munidades autónomas de España, como por ejemplo
incondicional de sus familiares más cercanos. Además, Andalucía, Galicia, el País Vasco, Cataluña, etc.
este paciente tenía una muy buena comunicación con el Es de rigor agradecer al Consejo General de Farma-
médico y el psicólogo del CAID. céuticos la oportunidad de dar a conocer esta labor de
Desde la farmacia, realizamos atención farmacéutica los farmacéuticos que, como otras muchas actividades
en metadona y antirretrovirales. El paciente recogía en la de carácter social, se está realizando calladamente por las
farmacia los productos semanalmente junto con la me- oficinas de farmacia.
26
Accesibilidad al preservativo
como método eficaz para la
prevención de las enfermedades
infecciosas. Campaña 3 × 1
en las farmacias de Aragón
Con la puesta en marcha de esta campaña, la población podía adquirir cajas de tres
preservativos a un euro, además de un folleto informativo
Luis Hernández Tomás que tienen los adolescentes; otro, el deseo de conocer
lo prohibido o lo desconocido, que empuja al joven a
Vocal de Atención Farmacéutica del Colegio entrar en contacto con el tabaco, el alcohol, las drogas
Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza y las relaciones sexuales. Si a esto añadimos la inexpe-
riencia y una sensación de invulnerabilidad propia de
“El preservativo es práctico y seguro. Previene el contagio del la edad, que se resume en frases del tipo “a mí no me
sida y otras enfermedades de transmisión sexual y evita em- va a pasar” o “yo sé cómo se hace”, se puede favorecer
barazos no deseados”. Este es el mensaje que sintetiza el una disminución del control de la situación y una mayor
objetivo de la campaña “3 × 1, por un uso responsable del desprotección que, en muchos casos, acaba con emba-
preservativo” que, con el fin de mejorar la accesibilidad razos no deseados, enfermedades de transmisión sexual
al preservativo para los jóvenes, impulsaron en 2004 los y, desgraciadamente, con la aparición de la lepra del si-
Colegios Oficiales de Farmacéuticos de Zaragoza, Huesca glo XX, el sida.
y Teruel y el Departamento de Salud y Consumo del Go- Existen también otras razones que influyen en los jó-
bierno de Aragón. Una iniciativa que hemos repetido en venes a la hora de utilizar o no el preservativo, como los
los años sucesivos, la última vez en 2009. Con la puesta ideales románticos propios de la adolescencia o una idea
en marcha de esta campaña, la población en general, y errónea de lo que significa la confianza en pareja.

muy especialmente los jóvenes, podía adquirir cajas de Ante esta situación, es imprescindible la puesta en
tres preservativos a un euro, además de un folleto expli- marcha de campañas que promuevan la salud sexual en-
cativo con información sobre la importancia de usar pre- tre adolescentes y jóvenes, para ofrecer una información
servativo, cómo asegurar su eficacia y cómo conseguir clara, sencilla, básica y específica a la población juvenil so-
unas relaciones sexuales placenteras y seguras. bre la importancia del uso del preservativo para prevenir
Los farmacéuticos, como agentes sanitarios, tene- enfermedades de transmisión sexual (entre ellas, el sida)
mos el deber de informar y formar a los jóvenes para evi- y evitar embarazos no deseados. Es importante que los
tar problemas de salud. Esta campaña es, por tanto, una jóvenes comprendan que el preservativo es el único mé-
importante parte de nuestra tarea. A pesar de la consi- todo que, además de ser anticonceptivo, protege frente a
deración de que los jóvenes están muy informados, en estas enfermedades. Con esta campaña, además, facilita-
mi experiencia como farmacéutico he observado que mos el acceso de la gente joven a preservativos eficaces y
disponen de una información sobre salud sexual muy de calidad con un precio especial –tres preservativos por
sesgada y con importantes mitos y falsas creencias. Hay un euro– y con la garantía del asesoramiento que ofre-
muchos factores que influyen en la conducta sexual de cen las oficinas de farmacia.
los jóvenes y en la decisión de no utilizar preservativo. La infección por el virus de la inmunodeficiencia hu-
Uno de estos factores es la baja percepción del riesgo mana (VIH), así como el resto de las enfermedades de
27
transmisión sexual, son un grave problema de salud. El informar y prevenir el VIH. Bajo el lema
hecho de que en la actualidad no exista un tratamiento “¿Sí? ¿No? Lo tienes en tu mano”, las
efectivo para las personas infectadas por el VIH y de que farmacias distribuyen carteles y tarjetas
los tratamientos para detener la enfermedad sean de alto para promover la prueba rápida del VIH
valor económico hace que las armas más económicas –y entre las personas en riesgo de haber
con una efectividad manifiesta en la prevención y el con- contraído la infección. El test rápido de
trol del sida– sean la información y la educación sanitaria. VIH, un sencillo análisis de saliva, en 20 minutos nos dice si
El aumento del número de pacientes de sida infectados la persona analizada es portadora de anticuerpos VIH. Es
mediante relaciones sexuales indica que ésta se ha con- una prueba gratuita, anónima y confidencial que en Ara-
vertido en la vía principal de diseminación del VIH, sobre gón se realiza previa cita telefónica en la Asociación para
todo cuando la aparición del sida cambió la forma de ad- la Ayuda a Personas que Viven con VIH/Sida (OMSIDA).
ministración de las drogas a vías más seguras. El objetivo principal de la campaña fue recordar
Por lo tanto, el sida se está convirtiendo, mayoritaria- que con un diagnóstico precoz del VIH se accede a
mente, en una enfermedad de transmisión sexual. Así, un un control de la propia infección de forma temprana
producto como el preservativo, que había ido perdiendo y se ayuda a evitar la transmisión de la infección. Esta
presencia tras la aparición de los métodos de anticon- iniciativa se enmarca en el convenio de colaboración
cepción orales, se ha convertido en el método de barrera entre OMSIDA y el Colegio Oficial de Farmacéuticos
más eficaz para evitar la infección por el VIH. de Zaragoza.
En las décadas de los 80 y los 90, las infecciones de
transmisión sexual registraron una tendencia a la baja,
que fue interrumpida en 2002, debido en gran parte a la
relajación de las conductas de prevención. En cuanto al
El objetivo principal de la
VIH/sida, se estima que entre 120.000 y 150.000 personas campaña fue recordar que
viven hoy con el virus en España y que muchas de ellas con un diagnóstico precoz
pudieron contraer la infección en la adolescencia. Aun-
que la edad media de las personas diagnosticadas por del VIH se accede a un control
VIH tiende a aumentar, en España el 47% de los casos de la propia infección de
atribuidos a transmisión sexual (homo- o heterosexual)
forma temprana
Accesibilidad al preservativo como método eficaz [...]
tenía entre 20 y 39 años. Teniendo en cuenta la evolución

natural de la infección, una parte importante de estas
personas mantuvo prácticas sexuales de riesgo para la
infección por el VIH en la adolescencia o en la juventud. Muchas personas siguen teniendo muy poca infor-
En la última campaña, llevada a cabo el pasado 2009, mación sobre el VIH. Por ello, es prioritario informar desde
nos dirigimos principalmente a la población inmigrante, la farmacia de la importancia del diagnóstico precoz para
ya que los últimos datos del Sistema de Información de acceder al tratamiento apropiado en los primeros esta-
Nuevas Infecciones de VIH en Aragón indicaban que el dios de la enfermedad. Esto puede conducir a una terapia
49% de las nuevas infecciones de VIH, notificadas en la más eficaz y mejorar la calidad y la esperanza de vida del
comunidad aragonesa, son en población extranjera. Este paciente. El diagnóstico tardío constituye uno de los prin-
colectivo ha valorado muy positivamente la campaña, cipales obstáculos a la hora de aumentar la efectividad
sobre todo por el económico precio de los preservativos de la prevención y de los tratamientos antirretrovirales.
y la garantía y accesibilidad de su dispensación en ofici- Además de facilitar información y consejo, los farma-
nas de farmacia. céuticos se implican en la prevención del VIH/sida con
otras acciones como la distribución, desde la farmacia, de
OTRAS INICIATIVAS jeringuillas y la participación en programas de dispensa-
Además de la campaña “3 × 1, por un uso responsable ción de metadona, que ayudan a la reinserción social de
del preservativo”, el compromiso de los farmacéuticos personas drogodependientes y favorece la integración
aragoneses en la lucha contra el sida también se ha re- del usuario en la sociedad, disminuyendo determinadas
flejado en otra campaña de educación sanitaria para conductas de riesgo sanitario y social.
28
Tendencias
en la terapéutica del virus
humana/sida
El desarrollo de fármacos estructuralmente sencillos está permitiendo contener la
evolución de la enfermedad en numerosos pacientes, hasta el punto de, si no curar,
sí al menos convertir la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en una
enfermedad crónica con una aceptable calidad de vida
Santiago Cuéllar dos tratamientos antirretrovirales de gran actividad
(TARGA), que comenzaron a generalizarse en 1996. Los
Responsable del Departamento Técnico del Consejo TARGA combinan hasta siete agentes antirretrovirales
General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos con mecanismos farmacológicos complementarios y
ello permite reducir considerablemente la carga viral y
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) infecta frenar la aparición de cepas retrovirales resistentes. Para
actualmente a más de 33 millones de personas en todo ello, obviamente, ha sido fundamental la continua in-
el mundo. Aunque no es la infección más extendida (el corporación de nuevos agentes innovadores.
paludismo o la gripe estacional lo superan ampliamen- El VIH tiene una gran capacidad para eludir al siste-
te), su extraordinaria capacidad de difusión y su curso ma inmunológico humano y a los fármacos, debido a
inevitablemente mortal –si no se ponen los medios su variabilidad genética, que dificulta su identificación
adecuados– hacen del sida un gigantesco reto para la inmunológica y, con ello, la respuesta eficaz del sistema
salud pública. inmune. Uno de los motivos de la rápida y fácil varia-
La prevención del contagio del VIH ha sido una de bilidad genética del VIH es que éste tiene ácido ribo-
las estrategias más relevantes desarrolladas para frenar nucleico (ARN) como material genético, una molécula

el avance de esta enfermedad. La información adecua- considerablemente menos estable que el ácido desoxi-
da y la disponibilidad de diversos métodos profilácticos rribonucleico (ADN), lo que facilita en gran manera la
sencillos y poco costosos, como el preservativo, están aparición y consolidación adaptativa de mutaciones en
permitiendo avanzar de forma muy relevante en el con- dicho material genético. Por el contrario, los organismos
trol de esta pandemia. Por otro lado, desde la detección con ADN disponen de una amplia batería de enzimas y
del VIH como agente causal del sida, a principios de los proteínas que lo estabilizan, protegiéndolo de ataques
años 80 del pasado siglo, el desarrollo de una vacuna químicos o revirtiendo muchos de los defectos molecu-
capaz de prevenir o limitar la infección por VIH ha sido lares que se producen como consecuencia de la propia
un objetivo permanente de la investigación científica; actividad metabólica y reproductiva. Por otro lado, de
no obstante, aunque los resultados pueden considerar- los dos tipos básicos de VIH (1 y 2), el tipo 1 se subdivide
se esperanzadores, están lejos de ser satisfactorios por en tres grupos: M (major), O (outlier) y N (non-M/non-O),
el momento. Por el contrario, el desarrollo de fármacos con diferencias genéticas significativas; a su vez, el gru-
antivirales con actividad específica frente al VIH sí ha po M, el más ampliamente distribuido a nivel mundial1,
permitido un relativo control de la enfermedad, muy se clasifica en nueve subtipos, denominados con las le-
especialmente desde la aparición de los denomina- tras de la A hasta la K y, por si ello fuera poco, los grupos
1
La distribución de los grupos O y N se circunscribe a África Central y Occidental (Gabón, Camerún, etc.).
29
A y F se subdividen en 6 “subsubtipos” (A1, A2, A3, A4, F1

y F2). Parte importante de esta adaptabilidad genética
viene determinada por su gran rapidez de replicación:
hasta diez mil millones (1010) de viriones de VIH al día.
Dada esta enorme variabilidad genética, las terapias
biológicas –anticuerpos enteros o fraccionados– no
han obtenido por el momento una respuesta satisfac-
toria. Sin embargo, el desarrollo de fármacos estructu-
ralmente sencillos sí está permitiendo contener la evo-
lución de la enfermedad en numerosos pacientes, hasta
el punto de, si no curar, sí al menos convertir la infección
por VIH en una enfermedad crónica con una aceptable
calidad de vida.
La terapia farmacológica2 busca interferir con la re-
plicación del VIH en algún paso de su ciclo biológico,
habiéndose identificado hasta el momento seis proce-
sos susceptibles de bloqueo farmacológico:
1. Unión y penetración en la célula huésped.
2. Eliminación de la cubierta viral. plazo que solo puede ser calificado como de sobresa-
3. Transcripción inversa (transformación del ARN liente, por su brevedad.
viral en el ADN proviral). Como consideración muy general, hay dos perfiles
4. Integración de los provirus. distintos de efectos adversos dentro del grupo: la zido-
5. Síntesis y ensamblado de las proteínas virales. vudina y, con bastante menor intensidad, la lamivudi-
6. Gemación y difusión de los virus. na tienen toxicidad fundamentalmente hematológica
(anemia y neutropenia) y gastrointestinal (náuseas).
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA Didanosina, zalcitabina y estavudina presentan, en
INVERSA grados diferentes, riesgo de neuropatía periférica y pan-
Ha sido históricamente el primer grupo de fármacos creatitis; aunque ninguno de éstos se utiliza ya de forma
disponible contra el VIH. Inicialmente se trataba de aná- habitual. Por su parte, abacavir produce reacciones de
logos de los nucleótidos naturales (inhibidores nucleosí- hipersensibilidad en un 3% de los pacientes.
dicos de la transcriptasa inversa –INTI–), con capacidad El tenofovir fue el primero de una subclase de los
de impedir la síntesis del ADN viral a partir de la cadena INTI, los derivados nucleotídicos (a diferencia de los nu-
del ARN infectante. Actúan como finalizadores de cade- cleosídicos), que presenta la peculiaridad de acortar
Tendencias en la terapéutica del VIH/sida
na: la transcriptasa inversa los incorpora como eslabones el proceso bioquímico intracelular de fosforilación (un
en la cadena del ADN en formación, pero es incapaz de paso imprescindible para la activación farmacológica
unir a ellos el eslabón siguiente, obstaculizando la in- de estos medicamentos), además de facilitar su paso
corporación del ADN viral a la dotación genética de la a través de las membranas celulares. La emtricitabina
célula infectada. presenta un marcado parecido con la lamivudina, es-
La zidovudina3 fue el primer medicamento anti- tructural, farmacológico y clínico, aunque se diferencia
rretroviral en estar disponible para su uso generalizado de ésta en cuanto a potencia virológica, selección de
(1987), aunque ya no se considera la base del tratamien- resistencias y parámetros cinéticos (especialmente, se-
to. Debemos destacar el hecho de que el fármaco fuese mivida de eliminación).
comercializado apenas siete años después de la carac- Al margen de los efectos adversos citados, los INTI
terización del VIH como agente responsable del sida, un han venido mostrando algunos otros problemas toxi-
2
Para diferenciarla de la terapia biológica, a base de anticuerpos o de sus fracciones moleculares, caracterizados por una
compleja estructura glucoproteica.
3
En realidad, la zidovudina había sido sintetizada en 1964 como un agente antineoplásico, aunque su desarrollo para esta
indicación fue abandonado por falta de eficacia. En 1985, científicos del National Cancer Institute (NCI), en colaboración
con otros de Burroughs Wellcome (GlaxoSmithKline), la “rescataron”, demostrando su utilidad frente al VIH.
30
cológicos importantes, que han limitado notablemen- en la diseminación del virus, basándose en que el VIH
te su utilidad, tanto por la dosis como por el tiempo expresa muchas de sus proteínas –la propia proteasa,
durante el cual pueden ser utilizados. Problemas tales la transcriptasa inversa y varias proteínas estructurales–
como lipodistrofia, acidosis láctica, esteatosis hepática inicialmente como grandes péptidos precursores que
o neuropatía periférica parecen estar relacionados con requieren ser cortados tras su síntesis para obtener las
la propiedad de este tipo de fármacos de provocar una proteínas funcionales. Dicho corte está catalizado por
progresiva destrucción mitocondrial, como consecuen- una proteasa específica.
cia de su afinidad hacia el ADN de las mitocondrias. Los inhibidores de la proteasa imitan la estructura
Afortunadamente, los INTI más modernos, como el química de los puntos de la cadena peptídica donde el
tenofovir, carecen prácticamente de afinidad hacia el enzima produce los cortes, bloqueando así la acción. La
ADN mitocondrial. potencia antiviral es superior a la de los inhibidores de
Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa in- la transcriptasa inversa, pero son también muy suscep-
versa (INNTI) tienen la peculiaridad de su estructura quí- tibles a las resistencias.
mica, muy alejada de los nucleósidos antirretrovirales, El indinavir sigue siendo la referencia en términos
uniéndose a la enzima en una zona relacionada pero de relación eficacia/riesgo. El ritonavir es igual de po-
diferente de la utilizada por los derivados nucleosídicos. tente, pero tiene una incidencia superior de efectos ad-
Éste es el motivo por el que los derivados no nucleosí- versos y el saquinavir (que fue el primer fármaco del
dicos son capaces de evitar la aparición de resistencia grupo, 1996) es menos eficaz in vivo debido a su baja
asociada a la mutación de la zona de fijación de los biodisponibilidad. Otros fármacos del mismo grupo
inhibidores nucleosídicos. Los dos primeros fármacos que han ido incorporándose progresivamente al arse-
disponibles de este grupo particular fueron la nevirapi- nal terapéutico son nelfinavir, amprenavir, fosampre-
na y el efavirenz, que no parecen presentar resistencia navir (un profármaco del amprenavir), lopinavir (for-
cruzada con los derivados nucleosídicos (zidovudina, mulado conjuntamente con el ritonavir,4 para obtener
especialmente), aunque la resistencia frente a la pro- mayores niveles séricos de él), tipranavir y darunavir,
pia nevirapina aparece de forma relativamente rápida, con diferentes perfiles para eludir los mecanismos de
salvo que se utilice asociado con otros antirretrovirales resistencia del VIH.
(dos es el número mínimo recomendado). A diferencia
de los dos anteriores, la etravirina presenta una estruc- INHIBIDORES DE LA PENETRACIÓN
tura muy flexible que favorece las interacciones frente a DEL VIH
cepas mutantes y naturales (wild, salvajes) del VIH. Esta El ciclo de replicación del VIH comienza con la unión del
conformación parece dificultar la aparición de resisten- virus a la célula huésped (linfocitos, macrófagos e inclu-
cias, al menos en relación con los agentes anteriores. so células de la microglía), sigue la activación viral y, a

La rilpivirina es otro fármaco de este grupo que ha continuación, se lleva a cabo la fusión. La proteína Env
demostrado, en estudios clínicos controlados, una efi- está formada por un complejo formado por tres subuni-
cacia similar a la del efavirenz en personas sin tratamien- dades de la glucoproteína pg120, cada una de las cuales
to previo con otros antirretrovirales, pero con una mejor se encuentra ligada a una unidad de la proteína gp41;
tolerancia. Todavía no está comercializado en España, este complejo es determinante para el reconocimiento
aunque se prevé que lo esté a finales de este año o de las células huésped y la penetración del VIH en su in-
principios del siguiente, en combinación con tenofovir terior. Cada unidad de la gp120 contiene cinco regiones
y emtricitabina. variables (V1 a V5), entre las que resulta especialmente
determinante la subunidad V3, como veremos a conti-
INHIBIDORES DE LA PROTEASA nuación.
Los inhibidores de la proteasa (IP) constituyen, junto La proteína gp120 se une específicamente al recep-
con los inhibidores de la transcriptasa inversa, la co- tor CD4, una glucoproteína presente en la membrana
lumna vertebral de la terapia antirretroviral. Interfieren celular del 60% de los linfocitos T circulantes en sangre,
una etapa vital en el ensamblaje de nuevos viriones y así como en los linfocitos T presentes en la médula ósea
4
Otros antirretrovirales se utilizan conjuntamente con ritonavir, aunque en formulaciones separadas, para aprovechar las
ventajosas consecuencias cinéticas de la interacción (amprenavir, tipranavir, etc.).
31
y el timo, en los monocitos/macrófagos, eosinófilos,

células dendríticas y células de la microglía del sistema
nervioso central. La evolución clínica de la
Además de los receptores CD4, existen otros recep- infección por el VIH depende
tores de quimiomicinas fisiológicas susceptibles de ac-
tuar como correceptores del VIH. Entre ellos, el CXCR4
en buena manera del
–cuyo ligando natural es el SDF-1 o Factor derivado de tropismo hacia uno u otro tipo
células estromales 1– y el CCR5, al que se unen fisiológi-
camente varios miembros de la familia de las β-quimio-
de correceptores celulares
cinas. El CXCR4 está presente en muchos tipos diferen-
tes de células, incluyendo los linfocitos T, en tanto que
el CCR5 tiene una localización más selectiva, fundamen- al HR1, impidiendo el acoplamiento entre éste y el au-
talmente en monocitos/macrófagos, células dendríticas téntico HR2, con lo que el proceso de fusión VIH-célula
y linfocitos T activados. huésped queda bloqueado.
En definitiva, la expresión conjunta de los receptores
CD4 y de CCR5 o CXCR4 (o el dual R5X4) en la membra- Inhibidores de los receptores de las quimiocinas
na de una célula la hace especialmente susceptible a la El maraviroc (2008) actúa inhibiendo el correceptor
invasión por el VIH. El proceso implica un primer anclaje humano de quimiocinas CCR5, impidiendo con ello la
al CD4 por parte de la gp120 del VIH, tras lo cual ésta penetración del VIH con tropismo CCR5 (virus R5). El
experimenta una serie de cambios en su conformación maraviroc carece de actividad frente a VIH con tropismo
espacial que conducen a una exposición y posterior CXCR4 (virus X4) o con tropismo dual CCR5/CXCR4. Las
unión de una de sus subunidades (la V3) a los corre- cepas que infectan a monocitos y macrófagos, que son
ceptores CCR5 o CXCR4. Esta unión provoca, a su vez, un las primeras seleccionadas por el VIH, son R5 o mono-
cambio conformacional en la gp41, que facilita la fusión citotropas. El maraviroc se une a la región proteica del
de las membranas viral y celular, con la consecuente correceptor CCR5 exterior a la membrana, provocando
penetración de la cápsula viral en el citoplasma celular, un cambio irreversible de su conformación y hacién-
con lo que la invasión celular queda completada. dola inasequible para las quimiocinas del VIH. De esta
manera, se impide la unión del VIH a la célula y, conse-
Inhibidores de la fusión cuentemente, la infección por el VIH.
Los inhibidores de la fusión, de los que la enfuvirtida fue Actualmente, están en fase de estudio y desarrollo
el primer agente en recibir la autorización de comercia- otros análogos, como el vicriviroc, así como anticuerpos
lización (2003), actúan bloqueando la penetración del monoclonales anti-CCR5: CCR5mAb004 y PRO-140.
VIH-1 en los linfocitos T CD4+, al inhibir el proceso por Las cepas que utilizan las líneas de monocitos y
el que la cubierta viral se funde con la membrana de los macrófagos, que son las primeras seleccionadas para
linfocitos, impidiendo la penetración viral en las células infectar, son R5 o monocitotropas, por lo que en los
diana para el VIH en el sistema inmunológico humano. estadios más tempranos de la infección por VIH pre-
La glucoproteína gp41 del VIH presenta tres domi- dominan los virus con tropismo CCR5; sin embargo,
nios, uno intracelular (endodominio), otro de trans- en las etapas tardías, el virus evoluciona cambiando
membrana y otro extracelular (ectodominio). Este su tropismo hacia CXC4 (X4), suponiendo un 20-50%
último tiene tres unidades funcionales, formadas por de los VIH encontrados, que son los que utilizan la lí-
dos heptámeros de repetición (HR1 y HR2; HR: heptad nea de linfocitos T. Normalmente, cuando el VIH tie-
repeats) y un péptido de fusión. Durante el proceso de ne tropismo CCR5, inicialmente infecta a monocitos y
fusión del VIH con la membrana de la célula huésped, el macrófagos pero sin llegar a destruirlos, adquiriendo
ectodominio de la gp41 cambia de conformación, para la condición de reservorio celular del VIH. En cambio,
facilitar la actividad del péptido de penetración, que es las cepas que ingresan a la línea de los linfocitos T utili-
el que ejecuta el proceso de definitivo de fusión. zando el correceptor CXCR4 son mucho más agresivas
La enfuvirtida es un péptido que emula estructural- y destruyen a los linfocitos, causa última del desarrollo
mente al HR2 de la gp41, uniéndose con alta afinidad clínico del sida.
32
La evolución clínica de la infección por el VIH de- acción son el BMS-806, activo sobre el VIH-1 pero no so-
pende en buena manera del tropismo hacia uno u otro bre el VIH-2, y la cianovirina, una proteína presente en
tipo de correceptores celulares. A medida que progresa bacterias del género Nostocellisporum, que se une con
la enfermedad, el tropismo del VIH va adoptando una alta afinidad a la gp120 del VIH-1 y del VIH-2.
forma dual, de tal modo que el virus es capaz de inva-
dir tanto a monocitos y macrófagos, como a linfocitos. INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
En las fases más avanzadas de la infección, el tropismo El raltegravir (2008) inhibe la integrasa del VIH, una en-
predominante es el CXC4 y, por tanto, el VIH actúa pre- zima codificada por el virus que facilita la integración
ferentemente sobre las poblaciones de linfocitos CD4+, (inserción) del genoma del VIH en el genoma de la cé-
con un efecto citopático importante, lo que se asocia a lula huésped (linfocitos T). Este proceso de integración
una destrucción acelerada del sistema inmune. genómica es indispensable para la replicación viral,
Es obvio, por consiguiente, el interés en el desarrollo dado que ésta depende de la maquinaria celular de du-
de inhibidores selectivos del CXCR4 o duales (R5/X4), ac- plicación del ADN, y se produce en cuatro pasos con-
tualmente ausentes del mercado farmacéutico, a pesar secutivos: ensamblaje, procesamiento en 3 segundos,
de que el plerixafor5 había demostrado tener actividad transferencia de hebras y reparación. De estos cuatros
frente al VIH ligada a su capacidad antagonista de los pasos, los tres primeros son catalizados por la integrasa.
receptores CXCR4. Lamentablemente, su toxicidad cró- El raltegravir actúa específicamente inhibiendo el tercer
nica cardiaca desaconsejó su uso clínico como agente paso, la transferencia de hebras de la integrasa. El elvite-
anti-VIH. Actualmente, están en estudio otros antago- gravir está en fase avanzada de investigación clínica7.
nistas del CXCR4, algunos productos relacionados con
el plerixafor, como es el caso del AMD-11070. LAS VACUNAS FRENTE AL VIH
Uno de los motivos que justifican la falta de disponibi-
Inhibidores de la unión gp120-CD4 lidad actual de una vacuna anti-VIH es la notable dis-
Aunque es la primera opción cronológica en el ciclo gregación en el esfuerzo investigador. Por ello, se han
biológico del VIH, es la menos desarrollada en el plano desarrollado iniciativas para coordinar este esfuerzo.
farmacológico y, de hecho, los productos investigados Una de las más conocidas es la denominada Coalición
para interferir entre la gp120 y el receptor CD4 están aún Mundial para las Vacunas contra el VIH, que ha publicado
en fase de estudio y desarrollo clínico6. El PRO-542 es un nuevo plan científico8 en el que se hace un llama-
una proteína de fusión del CD4, similar a un anticuerpo miento para acelerar los esfuerzos, a fin de probar nue-
monoclonal humano, que es capaz de unirse a la gp120, vos candidatos a vacunas en ensayos de gran tamaño.
impidiendo que ésta lo haga con el CD4 y, en definitiva, Este plan apunta como prioridades máximas conseguir
que el VIH se fije sobre las células huésped CD4+. Por una mejor integración dentro de los estudios de nue-

su parte, el ibalizumab (TNX-355) es un anticuerpo mo- vas vacunas de la última información proveniente de la
noclonal humanizado que se fija sobre el receptor CD4, ciencia básica y los ensayos en curso, y un mejor uso de
impidiendo el cambio conformacional en la gp120 ne- la información procedente de los estudios preclínicos y
cesario para que ésta se ligue a los correceptores. Tam- de otras áreas de la investigación científica.
bién se están estudiando moléculas no proteicas, mu- El fracaso en 2007 de la vacuna contra el VIH basada
cho más pequeñas y fáciles de manejar en clínica, como en un vector adenovirus vino a cuestionar los principios
es el caso del cosalano, que inhibe la interacción entre básicos de la investigación, poniendo al descubierto la
la gp120 y el CD4, y ha mostrado un amplio espectro an- existencia de algunas importantes lagunas del cono-
tirretroviral, con actividad frente al VIH-1 y al VIH-2, inclu- cimiento en esta materia: ¿qué cambios en el sistema
yendo cepas resistentes a otros antirretrovirales. Otros inmunitario producidos tras la vacunación se correla-
agentes en investigación con un similar mecanismo de cionan con la protección frente al VIH? o ¿tales cambios
5
Este medicamento ha sido autorizado como agente movilizador de células hematopoyéticas precursoras para trasplante
autólogo en pacientes con linfomas no-Hodgkin y mieloma múltiple.
6
Leonard JL, Roy K. The HIV entry inhibitors revisited. Curr Med Chem. 2006; 13: 911-34.
7
Rathbun RC, Stephens JR, Stroup J. New advances in antiretroviral therapy. Infect Med. 2009; 26: 113-20.
8
HIV Vaccine Enterprise. http://www.hivvaccineenterprise.org/scientific-strategic-plan.
33
indican la existencia de un mecanismo a través del cual

el sistema inmunitario protege frente a la infección por
VIH, de tal manera que pueda aprovecharse para el pos-
Uno de los motivos que
terior desarrollo de vacunas? justifican la falta de disponibilidad
Hacer un ensayo clínico de confirmación de eficacia
y seguridad (fase 3) es enormemente costoso y ello obli-
actual de una vacuna anti-VIH
ga a aclarar definitivamente los conceptos fundamenta- es la notable disgregación en el
les a nivel molecular. Por si fueran pocas las dificultades,
cualquier vacuna anti-VIH tendrá una adicional frente a
esfuerzo investigador
las de cualquier vacuna para otros virus o bacterias: el
VIH actúa selectivamente sobre las propias células del
sistema inmunológico implicadas en la producción de mente a la invasión viral. Concretamente, los linfocitos B
la respuesta inmune. –que no son objetivo preferente del VIH– podrían ser
Básicamente, se consideran dos tipos de vacunas estimulados para provocar la respuesta frente al VIH.
frente al VIH, las preventivas y las terapéuticas. Las pri-
meras buscan proteger el contagio en personas sanas OTRAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
(VIH-negativos) y evitar así la propagación de la pan- Resultaría excesivamente prolijo detallar las numerosas
demia, pero no permiten curar o amortiguar la sinto- y diversas iniciativas de investigación y desarrollo en
matología de los ya infectados; para ello, no se descarta curso en torno al VIH/sida. Basten algunos ejemplos, a
que pudieran ser necesarias varias vacunas con acción título meramente ilustrativo, de líneas que están aún en
complementaria, dada la complejidad observada. Por una fase incipiente de desarrollo.
su parte, las vacunas terapéuticas buscan tratar a los pa- Las terapias avanzadas (terapia génica, terapia celu-
cientes ya infectados. lar somática, ingeniería tisular) no son ajenas a la inves-
Como ya indicábamos, además de que los virus tigación en esta área. En este sentido, se están desarro-
actúan selectivamente sobre células implicadas en la llando linfocitos T CD4+ modificados genéticamente,
defensa inmunológica, el VIH presenta una extraordi- con el fin de eliminar alguno de los correceptores del
naria variabilidad genética y una elevada tolerancia a VIH, como el CCR5, para posterior trasplante autólogo
las mutaciones, todo lo cual le confiere una gran ca- y dificultar así la invasión viral10. También se están estu-
pacidad para evadir la respuesta inmune, facilitando la diando linfocitos T CD4+ modificados genéticamente
persistencia viral9. Por si todo esto fuera poco, las dos para expresar proteínas Env del VIH inadecuadas para
glucoproteínas de la cubierta viral, la gp120 y la gp41, éste; concretamente, se pretende inducir la producción
que constituyen las principales dianas para los anticuer- de proteínas antisentido, bloqueando de esta manera la
pos neutralizantes, están protegidas parcialmente por infectividad del VIH.
una tupida matriz de cadenas de N-glucanos y otras Otra línea que está despertando un cierto interés es
estructuras que dificulta el acceso de los anticuerpos a la de los inhibidores de la dimerización de la transcripta-
las zonas de unión neutralizante (epitopos) de dichas sa inversa durante el ensamblado de los viriones del VIH,
glucoproteínas. un proceso esencial para reconstruir las partículas del
Afortunadamente, no todo es negativo en este as- VIH plenamente infectivas; los péptidos en estudio po-
pecto, ya que comienzan a vislumbrarse algunas debi- drían ser activos frente a cepas multirresistentes de VIH.
lidades en este escudo protector de la cubierta del VIH. También merece la pena mencionar a un viejo y cono-
Por otro lado, el suero procedente de un pequeño por- cido fármaco antiepiléptico, el ácido valproico, capaz
centaje de pacientes seropositivos muestra una insos- de inhibir, entre otras enzimas, a la histona desacetilasa,
pechada capacidad neutralizante del VIH, lo que parece lo que podría resultar terapéuticamente útil para ayu-
indicar la existencia algún mecanismo inmunológico da a eliminar los reservorios del VIH en diversos tipos
específico aún no conocido capaz de enfrentarse eficaz- celulares, considerando que esta enzima parece ser
9
Montefiori DC, Mascola JR. Neutralizing antibodies against HIV-1: can we elicit them with vaccines and how much do we
need? Curr Opin HIV AIDS. 2009; 4 (5): 347-51.
10
Wilkin TJ, Shalev N, Tieu HV, Hammer SM. Advances in antiretroviral therapy. Topics HIV Med. 2010; 18 (2): 66-92.
34
determinante para mantener a las células en una fase personas seropositivas. El primero representa un mar-
no proliferativa. El bloqueo de la histona desacetilasa cador biológico que mide el estado de las defensas
facilitaría la “activación” de las células que actúan como inmunológicas, mientras que el segundo ilustra sobre
reservorios naturales (macrófagos, etc.) en fase pasiva, la agresividad del invasor; de ahí que un recuento bajo
mediante la inducción de la transcripción del genoma de linfocitos CD4+ sea propio de una fase avanzada de
del VIH integrado en su ADN, haciendo a estas células la enfermedad, en tanto que una carga viral alta repre-
susceptibles al ataque de los agentes antirretrovirales sente un pronóstico de evolución rápida. Sin embargo,
convencionales. Aunque los primeros datos clínicos no estas determinaciones son costosas y requieren perso-
parecen muy favorables, al menos permiten vislumbrar nal cualificado y tecnología refinada; por ello, se están
líneas de potencial desarrollo terapéutico. investigando marcadores biológicos más sencillos y
asequibles. En este sentido, se ha comprobado11 que
LIMITACIONES DE LA TERAPÉUTICA el recuento total de linfocitos y del nivel de hemoglo-
ACTUAL bina podría sustituir a la determinación específica de
Las limitaciones principales para usar la fuerza tera- linfocitos CD4+ sin merma de su capacidad predictiva
péutica máxima son de tipo económico, farmacológi- en el pronóstico de los pacientes que empiezan una
co y toxicológico. Unas y otras obligan a individualizar terapia antirretroviral, en especial a la hora de predecir
la terapia en función de la evolución bioquímica y clí- el riesgo de mortalidad.
nica, de los antecedentes de resistencias, de las reac- La mayor o menor precocidad a la hora de co-
ciones adversas a tratamientos previos y, en no menor menzar a utilizar fármacos antirretrovirales constituye
medida, de la capacidad para financiar el tratamiento. también un elemento clave en el proceso. Hay datos
Una actitud egoísta por parte de los países desarro- clínicos que permiten afirmar que los pacientes que
llados, no ayudando a financiar el tratamiento de los comienzan la terapia antirretroviral combinada, en el
pacientes en países con escasos recursos económicos primer año posterior al diagnóstico, son menos pro-
y sanitarios, podría acabar volviéndose en su contra, al pensos a experimentar un fracaso del tratamiento y
facilitar el mantenimiento y desarrollo de auténticos presentan una probabilidad menor de que el VIH desa-
reservorios a gran escala de VIH y perpetuar un proble- rrolle resistencia a la terapia12, sin que el inicio tempra-
ma extremadamente grave. Sólo una estrategia pre- no de la toma de antirretrovirales parezca relacionarse
ventiva y terapéutica a escala mundial tiene sentido con unos niveles elevados de resistencia a fármacos13.
para hacer frente a una pandemia, tal como ha queda- Existe un consenso14 para iniciar el tratamiento an-
do demostrado en numerosas ocasiones: poliomielitis, tirretroviral cuando el recuento de linfocitos T CD4+
viruela, gripe, etc. disminuya por debajo de 350 células/µL. En aquellos
Sin embargo, no sólo los medicamentos requieren pacientes con cifras mayores, la decisión de comenzar

financiación; también es necesaria una infraestructura el tratamiento antirretroviral debe individualizarse en
sanitaria que garantice su uso adecuado. Un ejemplo función de la presencia de patologías concomitan-
paradigmático de esto es la evaluación clínica de la evo- tes, factores de riesgo de progresión del sida y otras
lución de la enfermedad. patologías y disponibilidad del tratamiento. Adicio-
Los principales parámetros para la evaluación de nalmente, se debe considerar como indicativos de la
la progresión de la enfermedad son el recuento de lin- necesidad de un tratamiento inmediato la existencia
focitos CD4+ y la determinación de la carga viral en las de elevadas cargas virales plasmáticas (> 100.000 co-
11
May M, Boulle A, Phiri S, Messou E, Myer L, Wood R, et al. Prognosis of patients with HIV-1 infection starting antiretorviral
therapy in sub-Saharan Africa: a collaborative analysis of scale-up programmes. Lancet. 2010; 376 (9739): 449-57.
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13
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300 (5): 555-70.
35
pias/mL) y un descenso rápido del recuento de células

CD4+ (> 100 células/µL, por año), así como la coinfec-
ción con virus de las hepatitis B y C, riesgo de enferme- Las limitaciones principales
dad cardiovascular y nefropatía asociada al sida. para usar la fuerza terapéutica
El régimen inicial debe ser individualizado, espe-
cialmente en presencia de condiciones comórbidas, máxima son de tipo económico,
siendo importante identificar lo antes posible la pérdi- farmacológico y toxicológico
da de eficacia del tratamiento, a fin de incorporar otros
fármacos hasta conseguir reducir la carga viral por de-
bajo de los niveles plasmáticos detectables (< 50 co-
pias/µL). En cualquier caso, el objetivo esencial de la y en un menor número de hospitalizaciones17. Actual-
terapia antirretroviral es maximizar la supresión de mente, las combinaciones de varios antirretrovirales
la replicación del VIH, con el fin de limitar el desarrollo en un mismo medicamento que están disponibles co-
de la resistencia viral y de restaurar la función inmu- mercialmente en España son:
nológica. En este sentido, y teniendo en cuenta que • Atripla®: efavirenz, emtricitabina y tenofovir.
la evolución del VIH hacia la resistencia puede ocurrir • Combivir®: lamivudina y zidovudina.
con niveles plasmáticos de 50 a 500 copias/mL del • Kaletra®: lopinavir y ritonavir18.
ARN del VIH, el estándar terapéutico para una mejor • Kivexa®: abacavir y lamivudina.
supresión de la replicación viral ha evolucionado hacia • Trizivir®: abacavir, lamivudina y zidovudina.
un nivel que asegure unos niveles plasmáticos inferio- • Truvada®: emtricitabina y tenofovir.
res a 50 copias/mL. Por otro lado, es muy recomendable un adecuado
Sin embargo, no siempre la terapia más intensiva seguimiento farmacoterapéutico en estos pacientes,
es la más racional. Por ejemplo, la adición de un fárma- ya que la mayoría de los agentes antirretrovirales son
co suplementario capaz de atravesar la barrera hema- susceptibles de provocar importantes interacciones
toencefálica no sirve para reducir los niveles residuales farmacocinéticas y farmacodinámicas, que no siempre
de replicación viral en el líquido cefalorraquídeo o en son suficientemente ponderadas por el prescriptor. A
la sangre15. este respecto, un estudio19 realizado por el Hospital
Puesto que la forma de atajar la elevada capaci- Universitario de Liverpool registró interacciones clí-
dad de mutación del VIH para hacerse resistente a los nicamente relevantes en el 27% de los pacientes se-
fármacos antirretrovirales16 es combinar varios fárma- ropositivos estudiados. Algo más de un tercio de las
cos con mecanismos complementarios, es obvia la mismas pasaron completamente inadvertidas a los
trascendencia que tiene el cumplimiento estricto del médicos que habían prescrito los tratamientos y sólo
tratamiento. A ello parece ayudar de forma significa- el 36% de las interacciones fueron identificadas de for-
tiva la simplificación de la administración, combinan- ma correcta. El análisis de las interacciones farmacoló-

do varios principios activos en un único comprimido gicas registradas indica que podrían haber ocasionado
que sólo requiera una administración diaria, lo que se una reducción significativa de los niveles de los anti-
traduce, adicionalmente, en un mejor estado de salud rretrovirales en el 15% de los pacientes.
15
Yilmaz AY, Verhofstede C, D’avolio A, Watson V, Hagberg L, Fuchs D, et al. Treatment intensification has no effect on the
HIV-1 central nervous system infection in patients on suppressive antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010
Sep 16. [Epub ahead of print].
16
Daar ES. Emerging resistance profiles of newly approved antiretroviral drugs. Top HIV Med. 2008; 16(4): 110-6.
17
Sax PE, Meyers J, Mugavero M, Davis K. Adherence to antiretroviral treatment regimens and correlation with risk of hos-
pitalization among commercially insured patients in the US. Journal of the International AIDS Society. 2010; 13 (Suppl. 4):
Abstract O113.
18
En este caso, la combinación no busca la sinergia farmacodinámica, sino la farmacocinética: las concentraciones plas-
máticas de lopinavir son considerablemente mayores cuando se administra conjuntamente con ritonavir que cuando se
administra en solitario, debido a una interacción farmacocinética mediante la cual el ritonavir bloquea el metabolismo
hepático del lopinavir.
19
Evans-Jones JG, Cottle LE, Back DJ, Gibbons S, Beeching NJ, Carey PB, Khoo SH. Recognition of risk of clinically signifi-
cant drug interactions among HIV-infected patients receiving antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2010; 50: 1.419-21.
36
Atención farmacéutica
al paciente infectado
por el virus de la
inmunodeficiencia humana:
papel del farmacéutico de
hospital en la adherencia al
tratamiento antirretroviral
El incremento de pacientes tratados con tratamiento antirretroviral ha obligado a las unidades
de pacientes externos de los servicios de farmacia hospitalaria a definir y desarrollar un marco
asistencial específico que garantice una atención farmacéutica de la mayor calidad
José Manuel Ventura Cerdá, La progresiva introducción del actual modelo de

Manuel Alós Almiñana AF a pacientes externos en los hospitales españoles
presenta un recorrido paralelo al de la aparición y ex-
Servicio de Farmacia pansión de los TAR. La necesidad de información y se-
Hospital General de Castellón guimiento de los pacientes infectados por el VIH fue
requiriendo de una implicación creciente del farma-
MODELO DE ATENCIÓN céutico de hospital y propició la formación de unida-

FARMACÉUTICA AL PACIENTE des de AF para pacientes externos, como estructuras
CON EL VIH. EVOLUCIÓN Y MARCO asistenciales estables y bien delimitadas, en ocasiones
ACTUAL. UNIDADES HOSPITALARIAS reguladas por un despliegue normativo específico(2).
DE ATENCIÓN AL PACIENTE Inicialmente, la AF al paciente infectado por el VIH
EXTERNO fue una prestación voluntariosa e intuitiva derivada de
El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) las necesidades o problemas que el farmacéutico de
ha contribuido de manera importante al control de la hospital fuera capaz de identificar en cada uno de los
infección por el virus de la inmunodeficiencia huma- pacientes. Se trataba, en suma, de una actividad asis-
na (VIH), disminuyendo significativamente su morbi- tencial lastrada por carencias de formación y de expe-
mortalidad(1). El incremento de pacientes tratados con riencia y fuertemente condicionada por las exigencias
tratamiento antirretroviral (TAR) de uso hospitalario en posológicas y los efectos adversos de los primeros ARV.
España ha obligado a las unidades de pacientes ex- Sin duda, los pioneros en acercarse a los pacientes con
ternos de los servicios de farmacia hospitalaria a de- el VIH y sus tratamientos han constituido el germen
finir y desarrollar un marco asistencial específico que sobre el que se ha construido el modelo actual de
garantice una atención farmacéutica (AF) de la mayor AF al paciente con el VIH que, con independencia de
calidad posible. aspectos metodológicos concretos, está mayoritaria-
37
de AF a pacientes ambulatorios/externos atendidos

en las farmacias de hospital. En todos los casos se pre-
La implantación de la atención tendía, de acuerdo al concepto de AF recientemente
farmacéutica al paciente con el VIH establecido por Hepler y Strand, conseguir los mejores
resultados de salud posibles en los pacientes, conside-
ha permitido que los farmacéuticos rados individualmente(3-8). En esos mismos años, tanto
de hospital desarrollen una labor la SEFH como la ASHP, elaboraron igualmente sus re-
comendaciones institucionales específicas para el de-
formativa propia sarrollo de la AF al paciente con el VIH(9-10). La Tabla 1
muestra los principales campos de actuación del far-
macéutico dentro del equipo asistencial, además de la
mente implantado en los hospitales españoles. Este propia dispensación de los ARV(9-12).
modelo implica, en la mayoría de los casos y de forma La AF supone para el farmacéutico una actividad
sistemática, el trato directo entre el farmacéutico y el de tipo clínico y, por tanto, un compromiso con los
paciente, así como una estrecha relación con las uni- resultados de salud y una asunción de responsabili-
dades de enfermedades infecciosas. dad profesional que requiere transparencia, visibili-
A nivel colectivo, la implantación de la AF al pa- dad y trazabilidad. Por tanto, es necesario que dicha
ciente con el VIH ha permitido que los farmacéuticos actividad quede registrada de manera normalizada,
Atención farmacéutica al paciente infectado por el VIH: papel del farmacéutico [...]
de hospital desarrollen una labor formativa propia y idealmente dentro de la historia clínica del pacien-
colaboren con diferentes sociedades científicas y or- te, en un documento independiente que, deseable-
ganismos oficiales, como los planes autonómicos mente, debería contener los puntos recogidos en la
sobre el sida, el Grupo Español del Sida (GESIDA), la Tabla 2(13-15).
Sociedad Española Interdisciplinar del Sida (SEISIDA),
la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH),
asociaciones de pacientes, etc. Estas circunstancias Tabla 2. Aportación del farmacéutico
han posibilitado una actualización y mejora continua
a la historia clínica del paciente
de la AF al paciente con el VIH. Perfil farmacoterapéutico del paciente, incluyendo
Entre los últimos años del siglo XX y los primeros del los tratamientos anteriores y el tratamiento actual
XXI, tanto la SEFH como la American Society of Health- Prescripciones no documentadas y automedicación
System Pharmacy (ASHP) desarrollaron las primeras
recomendaciones sobre procedimientos generales Actuaciones encaminadas al ajuste posológico o
a la modificación de la vía de administración, del
intervalo posológico, de la forma farmacéutica o
Tabla 1. Actuación del farmacéutico del principio activo (intercambio terapéutico)
de hospital dentro del equipo asistencial
en la atención al paciente con el VIH Identificación de los problemas relacionados con
los medicamentos y los errores de medicación
Evaluación sistemática de interacciones, adherencia potenciales y reales
y efectos adversos
Detección de duplicidades terapéuticas
Actuaciones encaminadas a detectar, prevenir
y resolver otros problemas relacionados con Promoción del cumplimiento o la adherencia
los medicamentos referentes a la indicación, la
efectividad y la seguridad Identificación de las interacciones
Reconocimiento y prevención de potenciales Detección y notificación de eventos adversos a los

infecciones oportunistas u otras complicaciones medicamentos
clínicas Monitorización de signos y síntomas de procesos
Educación y prevención en el ámbito de la salud concurrentes que puedan influir sobre la
pública farmacoterapia
Información y recomendaciones encaminadas Actividades educacionales y de recomendación

a ayudar a la correcta toma de la medicación ejercidas sobre el paciente y sus familiares
antirretroviral
38
En definitiva, la AF al paciente con el VIH es una actuaciones que se desarrollarán. Posteriormente, es

actividad individualizada basada en satisfacer las ne- necesario el adecuado seguimiento y evaluación que,
cesidades, expectativas y problemas que tenga un pa- tratándose de pacientes crónicos, se desarrollará en
ciente concreto. Inicialmente requiere, por tanto, de la posteriores visitas. En este proceso, el aspecto clave es
detección de dichas necesidades o problemas. A parla validación farmacéutica, previa a la dispensación, de
tir de la detección de estos problemas de salud con- la prescripción. Esta validación requiere realizar la eva-
cretos es cuando podrá desarrollarse una actuación luación sistemática y completa de la farmacoterapia,
específica encaminada a la obtención de los mejores conjuntamente con la situación clínica del paciente,
resultados de salud posibles en el paciente. con el fin de asegurar que el tratamiento se sitúa en
Un programa integral de AF al paciente con el VIH el marco de efectividad y seguridad deseado para la
se caracteriza, en consecuencia, por la aplicación en situación del paciente.
todas las visitas y, de forma individualizada, de una
estrategia o metodología básica, que se puede com- ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
pletar con actuaciones adicionales documentadas ANTIRRETROVIRAL.
independientemente. En este tipo de programa se PAPEL DEL FARMACÉUTICO
proponen dos niveles de AF: un modelo básico que se Aunque no existe una definición universalmente acep-
aplica en todos los casos a todos los pacientes y unas tada, la adherencia al TAR es “la capacidad del paciente
actuaciones complementarias que se desplegarían de implicarse correctamente en la elección, inicio y
ante la identificación de problemas específicos que el control del TAR, que permita mantener el cumplimien-
modelo básico no es capaz de solucionar(14). to riguroso del mismo con el objetivo de conseguir
La Figura 1 muestra el diagrama básico que descri- una adecuada supresión de la replicación viral. Por lo
be el proceso de AF a los pacientes con el VIH median- tanto, la adherencia incorrecta no es solamente un
te TAR. La información básica necesaria se obtiene di- porcentaje determinado a partir de las dosis de medi-
rectamente a partir del paciente durante la entrevista cación no tomadas. La adherencia a corto y largo pla-
clínica y a partir de la historia (clínica y/o farmacotera- zo es el resultado de un proceso complejo que se de-
péutica). La integración de estos datos, mediante una sarrolla a través de diferentes etapas: la aceptación del
metodología orientada por problemas, determina las diagnóstico, la percepción de la necesidad de realizar
FARMACÉUTICO ENTREVISTA CLÍNICA

Información básica
(datos objetivos y subjetivos)
PACIENTE HISTORIA CLÍNICA

Evaluación del estado de salud,
consecución de objetivos e identificación
de oportunidades de mejora
Actuación farmacéutica
PRESCRIPCIÓN “Validación” farmacoterapéutica
DISPENSACIÓN
SEGUIMIENTO
Figura 1. Flujo de actividad en la atención farmacéutica a pacientes externos.
39
El estudio ARPAS, promovido por la SEFH, permitió

confirmar la relación directa entre adherencia y satis-
Fomentar la adherencia facción con el TAR, al igual que mostró que el pacien-
al tratamiento antirretroviral te infectado por el VIH antepone la eficacia del trata-
miento a otras características, como son la tolerancia y
es uno de los principales la comodidad. Pese a todo, a igualdad de eficacia y to-
compromisos asistenciales del lerancia, los pacientes mostraron su preferencia por la
dosis única respecto a otros esquemas de dosificación.
farmacéutico de hospital frente al El estudio ARPAS permitió concluir que las estrategias
paciente infectado por el VIH de mejora de la adherencia deben incluir necesaria-
mente aspectos que permitan mejorar la satisfacción
del paciente con su TAR e incrementar la calidad de
el tratamiento de forma correcta, la motivación para vida(21).
hacerlo, la disposición y entrenamiento en habilidades Fomentar la adherencia al TAR es uno de los prin-
para realizarlo, la capacidad de superar las barreras o cipales compromisos asistenciales del farmacéutico
dificultades que aparezcan, y el mantenimiento de los de hospital frente al paciente infectado por el VIH. En
logros alcanzados con el paso del tiempo”(16). este sentido, se deben seleccionar, al menos, como
Para conseguir un adecuado control clínico, inmu- candidatos para una intervención farmacéutica de
nológico y virológico y mejorar, en definitiva, la canti- mejora de adherencia, a aquellos pacientes que ini-
dad y la calidad de vida de los pacientes mediante el cian el TAR, los que presenten antecedentes de in-
TAR, se requiere que éstos cumplan de manera óptima cumplimiento previo y los que presentan factores
con el tratamiento prescrito. El fracaso terapéutico, la que permitan predecir una mala adherencia a la pres-
selección de cepas resistentes y la ineficiencia en el cripción(22). Estas intervenciones deben ser multidis-
uso de los recursos son motivadas por la falta de adhe- ciplinares, individualizadas y ajustadas a los nuevos
rencia como uno de los principales componentes. patrones de transmisión de la infección. El GESIDA ha
Aunque los factores que influyen en la falta de consensuado unas recomendaciones para la mejora
adherencia al tratamiento son numerosos y comple- de la adherencia al TAR y tiene como principal obje-
jos(16), la aparición de efectos adversos, tanto a corto tivo unificar los criterios y ayudar a todos los profe-
como a largo plazo, ha demostrado ser un factor im- sionales sanitarios dedicados al control clínico y tera-
portante y claramente relacionado con el incumpli- péutico de estos pacientes (médicos, farmacéuticos,
miento terapéutico, principalmente por estar fuerte- enfermeras, psicólogos y trabajadores sociales)(16). En
mente asociada a la pérdida de calidad de vida del general, se recomienda abordar durante la entrevista
paciente(17-19). clínica ciertos aspectos que permiten mejorar la ad-
Por supuesto, la adherencia al TAR está también herencia (Tabla 3).
influenciada por factores demográficos, psicoso-
ciales, clínicos y terapéuticos, entre los que cabe MÉTODOS DE ESTIMACIÓN
destacar la percepción del estado de salud de los DE LA ADHERENCIA
pacientes, su estado clínico, la relación con el entor- Existen numerosos métodos para estimar la adheren-
no sanitario y, naturalmente, los esquemas de trata- cia. A efectos de su clasificación, se pueden contem-
miento antirretroviral referidos al número diario de plar dos grupos: los métodos directos, basados en la
tomas, el número total de formas farmacéuticas que medida de las concentraciones plasmáticas de los
lo componen, la tolerancia y los requerimientos para fármacos ARV, y los métodos indirectos, fundamen-
la administración. tados en recuentos, registros de dispensación y cues-
La evaluación sistemática y la aplicación de estra- tionarios validados. Los primeros se utilizan principal-
tegias de mejora de la adherencia han sido y son la mente en el ámbito de la investigación. Los métodos
principal contribución de los farmacéuticos de hos- indirectos son los que se utilizan ampliamente en la
pital al seguimiento clínico de los pacientes con el práctica asistencial. En términos generales, se reco-
VIH(20). mienda estimar la adherencia con una periodicidad
40
Tabla 3. Actuaciones de la atención farmacéutica para mejorar la adherencia durante

la entrevista clínica
Fase de la entrevista
Presentación • Indicar el procedimiento que deberá seguir el paciente para posteriores

dispensaciones
• Averiguar el nivel de conocimientos del paciente sobre su enfermedad, la

indicación y el motivo del tratamiento, el conocimiento del régimen terapéutico,
incluyendo el nombre de los fármacos, las dosis (en unidades de medicación), la
frecuencia y las consideraciones de administración, las condiciones especiales de
conservación, las precauciones y los efectos adversos
Exploración • Conocer el estilo de vida del paciente, sus horarios y sus actividades cotidianas para
poder, posteriormente, establecer un esquema individualizado de administración
de los fármacos
• Averiguar el resto de los fármacos que está tomando el paciente y detectar
posibles interacciones
• Estimar la adherencia
• Transmitir al paciente los conocimientos suficientes para conseguir una correcta

utilización de los medicamentos y, por tanto, obtener el máximo beneficio de su
tratamiento antirretroviral
• Proporcionar información oral y escrita sobre el tratamiento, según las necesidades
Resolución y los hábitos particulares del paciente. La información básica debe incluir el
nombre del fármaco, la dosis, la frecuencia (indicando si debe asociarse o no con
las comidas), la acción del medicamento, las consideraciones y los consejos sobre
la administración, los efectos adversos más importantes o aquéllos que tengan más
probabilidad de aparecer y su manejo
• Resaltar la importancia de la adherencia al tratamiento
Dispensación • Dispensación y cita para la próxima consulta
Otros • Proporcionar un contacto para cualquier consulta que se le plantee al paciente

fuera del hospital

igual o superior al trimestre, mediante la combinación las visitas de dispensación con otras visitas programa-
de dos de estos métodos, principalmente utilizando das al hospital (consulta de enfermedades infecciosas,
de manera conjunta los registros de dispensación (RD) procedimientos diagnósticos, analíticos, etc.).
y algún cuestionario validado (el Simplified medication Otro aspecto importante es el relacionado con los
adherence questionnaire –SMAQ– o el Self reported ad- materiales de soporte que favorezcan la adherencia al
herence –SERAD–)(16). TAR: contenedores de medicación, pastilleros, etc. Este
La cantidad de cada medicamento que se dis- tipo de dispositivos (diarios o semanales) es muy útil
pense debe estar adaptada a las características del en los inicios del TAR o en aquellas ocasiones en que
paciente y a su adherencia, empleando técnicas de exista deterioro cognitivo del paciente.
refuerzo positivo, que “premian” a los pacientes más En definitiva, el papel del farmacéutico de hospital
adherentes mediante una cantidad mayor de medica- en este aspecto debe incluir la estimación rutinaria y
ción dispensada y, por tanto, una disminución de las continua de la adherencia para poder detectar a los
visitas programadas al hospital. Al inicio de la terapia pacientes no adherentes o con problemas relaciona-
se necesita una supervisión más estrecha y, posterior- dos con la adherencia(22) y desarrollar estrategias indi-
mente, en función de la adherencia del paciente y de vidualizadas de mejora y/o de mantenimiento de los
su evolución clínica, es recomendable hacer coincidir niveles óptimos de adherencia, así como aportar una
41
variable subrogada de efectividad a la historia clínica

del paciente.
La detección de la carga viral
RESISTENCIAS plasmática en el seguimiento de
A LOS ANTIRRETROVIRALES: los pacientes con infección por
PAPEL DEL FARMACÉUTICO
Uno de los factores por los que un paciente puede VIH ha demostrado la relación
sufrir un rebrote viral, o bien no alcanzar la deseada
supresión viral, es la aparición de resistencias al TAR.
entre aparición de mutaciones de
El desarrollo de resistencias está íntimamente relacio- resistencias y el fracaso virológico
nado con la falta de adherencia, ya que, fundamental-
mente, las resistencias son consecuencia de mantener
concentraciones de fármacos inadecuadas o bien de
no lograr una supresión completa de la replicación minado TAR, o secundarias, cuando inicialmente un
viral(23-25). La aparición de resistencias se produce por paciente presenta un virus sensible a los diferentes
mutaciones en el genoma viral, y pueden ser prima- ARV y, como consecuencia de la exposición a los fár-
rias, cuando la cepa infectiva es resistente a un deter- macos, se produce una o varias mutaciones que con-
fieren resistencia a uno o varios ARV. La Tabla 4 mues-
Tabla 4. Factores de los que depende tra los factores de los que depende la aparición de las
la aparición de resistencias resistencias.
La detección de la carga viral plasmática en el se-
• Capacidad replicativa guimiento de los pacientes con infección por el VIH ha
Dependientes • Fitness demostrado la relación entre la aparición de mutacio-
del virus
• Virulencia nes de resistencias y el fracaso virológico. Sin embargo,
• Barrera genética este fenómeno no es homogéneo para todos los fár-
• Cociente inhibitorio macos; es evidente para el grupo de los inhibidores de
Dependientes
del TAR • Farmacocinética la transcriptasa inversa, tanto análogos como no aná-
• Interacciones logos de nucleósidos, y existen datos contradictorios
para el grupo de los inhibidores de la proteasa, con los
• Adherencia que se ha constatado fracaso virológico sin evidencia
Dependientes
del paciente • Polimorfismos genéticos: de resistencias.
variabilidad metabólica En la actualidad, todos los consensos recomiendan
el estudio y monitorización de las resistencias virales,
ya que su conocimiento permite un mejor uso de los
fármacos. Se considera indicada la realización de las
Tabla 5. Indicaciones de las pruebas
de resistencia en la práctica clínica técnicas genotípicas de detección de las resistencias
dentro de la práctica asistencial en las situaciones ex-
En el momento del diagnóstico de la infección puestas en la Tabla 5(1).
por el VIH* El farmacéutico de hospital debe conocer las ca-
Inicio del tratamiento antirretroviral* racterísticas virales de cada paciente para, en el pro-
ceso de validación farmacéutica, validar que el TAR
Mujeres embarazadas sea efectivo de acuerdo con los test de resistencias, la
historia farmacoterapéutica previa y las características
En cada fracaso del tratamiento antirretroviral
farmacocinéticas que puedan condicionar una dismi-
Profilaxis postexposición (caso fuente) nución de las concentraciones séricas del fármaco y
favorecer, por tanto, la aparición de resistencias. Para
* Todos los pacientes deberían tener un estudio de
resistencias genotípicas en el momento del diagnóstico y ello, es fundamental integrarse en el equipo asisten-
antes de iniciar el tratamiento antirretroviral, si se difiere cial y disponer de la información individual necesaria.
42
pañola de Farmacia Hospitalaria; junio 2001. Disponible en:

Otro aspecto muy importante sobre el que puede
www.sefh.es.
incidir el farmacéutico radica en la información pro- 10. American Society of Hospital Pharmacy. ASHP statement
porcionada al paciente sobre las resistencias virales on the pharmacist’s role in the care of patients with HIV
infection. Am J Health-Syst Pharm 2003; 60: 1998-2003.
(importancia de la adherencia, consecuencias de la 11. Carmona A, Ribes E, Salas E. Unidad de dispensación am-
aparición de resistencias, limitación del arsenal tera- bulatoria para el tratamiento antirretroviral: atención far-
péutico futuro, etc.). De hecho, en un reciente estudio macéutica. El Farmacéutico Hospitales 2004; 150: 30-6.
12. Geletko SM, Poulakos MN. Pharmaceutical services in an
se ha comprobado que el conocimiento del paciente HIV clinic. Am J health-Syst Pharm 2002; 59: 709-13.
sobre las resistencias al TAR aumenta notablemen- 13. American Society of Hospital Pharmacy. ASHP guidelines
on documenting pharmaceutical care in patient medical
te cuando los pacientes se han entrevistado con un
records. Am J Health-Syst Pharm 2003; 60: 705-7.
farmacéutico(26). 14. Ventura Cerdá JM, Alós Almiñana M. Programa de atención
En conclusión, la AF al paciente con el VIH es una farmacéutica a pacientes VIH con tratamiento antirretro-
viral: metodología y documentación. Farm Hosp 2004; 28
actividad consolidada en los hospitales españoles, que (Suppl. 1): 72-9.
contribuye significativamente al adecuado control clí- 15. Mok S, Minson Q. Drug-related problems in hospitalized
nico de los pacientes y a la mayor eficiencia farmaco- patients with HIV infection. Am J Health-Syst Pharm 2008;
65: 55-9.
terapéutica y en la que goza de especial relevancia la 16. Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la ad-
monitorización de la adherencia y las intervenciones herencia al tratamiento antirretroviral (Actualización: junio
encaminadas a mejorarla. de 2008). Disponible en: http://www.gesida.seimc.org/pci-
entifica/index.asp (Consultado el 21/02/2011).
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Documento de consenso de GESIDA/Plan Nacional sobre terapéutico. Med Clin 2007; 129 (4): 127-33.
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43
Investigación en el virus de la
aspectos microbiológicos
Este virus ha promovido infinidad de trabajos de investigación, permitiendo
el descubrimiento de un importante arsenal terapéutico y de las estrategias
para el seguimiento y manejo del paciente infectado por el VIH, convirtiéndose,
a los 30 años de su descubrimiento, en uno de los virus más ampliamente estudiados
Mario Rodríguez-Domínguez, prioritarios como una estrategia de prevención para
José María González-Alba, Juan Carlos Galán aquellas personas que mantuvieran prácticas sexuales
de riesgo o pudieran estar infectadas por el virus. Pero
Unidad de Virología Molecular. Servicio de los investigadores en el VIH aún buscaban un marcador
Microbiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid que permitiera predecir la progresión de la enfermedad
antes de que se produjera una grave destrucción del
UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA sistema inmune. Fue a mediados de 1990, gracias a los
DEL VIH trabajos de la cohorte MACS (Multicenter AIDS Cohort
En 2008, los franceses Luc Montagnier y Françoise Ba- Study), publicados conjuntamente por los grupos de
rré-Sinoussi, del Instituto Pasteur de París, fueron galar- Pittsburg, Baltimore y Los Ángeles, cuando se demostró
donados con el Premio Nobel de Medicina por el des- que una elevada carga viral del VIH-1 en plasma estaba
cubrimiento del virus de la inmunodeficiencia humana asociada con una rápida progresión de la enfermedad.
(VIH), agente causal del síndrome de la inmunodefi- Desde su descubrimiento, este virus ha promovido infi-
ciencia adquirida (sida). Este galardón ponía fin a una de nidad de trabajos de investigación, convirtiéndose, a los
las más apasionantes carreras científicas, por la autoría 30 años de su descubrimiento, en uno de los virus más
del descubrimiento del virus, entre los galardonados y ampliamente estudiados. Sin duda alguna, las investiga-
Investigación en el VIH: aspectos microbiológicos
el grupo del profesor Robert Gallo del National Insti- ciones acerca de la biología básica, la estructura y el ci-
tutes of Health (NIH) en Bethesda, EE UU, quien había clo biológico del virus han contribuido al descubrimien-
descubierto poco antes el único retrovirus que causaba to de fármacos antirretrovirales capaces de combatir la
leucemia en humanos, el HTLV (human T cell leukemia/ enfermedad. Gracias a esos avances, la infección por el
lymphoma virus). El grupo francés consiguió publicar, en VIH ha dejado de ser sinónimo de una muerte segura
1983 en la revista Science, el primer aislamiento del virus para convertirse en una enfermedad crónica, al menos
y, poco tiempo después, demostraron la secuencia ge- en los países desarrollados. Pero también los avances
nética del virus, que confirmaba que, aunque también científicos en la comprensión de la enfermedad pro-
se trataba de un retrovirus, era muy diferente de la fami- ducida por el VIH han repercutido favorablemente en
lia del HTLV descrita por Gallo. En 1984, el grupo de la otras enfermedades, con el desarrollo de fármacos ini-
Universidad de California en Los Angeles (UCLA), dirigi- cialmente desarrollados frente al VIH, como la lamivudi-
do por Fahey y Detels, demostró que los linfocitos CD4+ na o la valopicitabina, que ahora son empleados contra
eran la diana de este nuevo virus. Poco después, este la hepatitis B y la hepatitis C, respectivamente.
mismo grupo estableció que la depleción CD4+/CD8+ Desde el laboratorio de microbiología clínica, tres
era el mejor marcador pronóstico del sida. Tan sólo un son las líneas principales de actuación e investigación
año más tarde, en 1985, el primer test diagnóstico del frente al VIH: 1) el diagnóstico inicial de la infección;
VIH estuvo disponible y en 1987 la Agencia de Salud 2) el seguimiento de la infección; y 3) la detección del
Pública de EE UU sugirió que los test del VIH debían ser fracaso virológico.
44
1) Diagnóstico inicial de la infección mismo modo, existen progresores lentos, en los que el
Para diseñar técnicas no sólo sensibles y específicas para periodo de latencia se alarga durante 20 años (aparen-
detectar el virus, sino también que reduzcan el periodo temente, se relaciona con una baja capacidad replicati-
ventana (tiempo necesario para detectar el virus des- va del virus). Finalmente, se produce el agotamiento del
pués de que la infección haya ocurrido) para, a su vez, sistema inmunológico, incapaz de seguir produciendo
reducir la tasas de transmisión, es necesario conocer nuevos anticuerpos, y la viremia alcanza valores próxi-
las fases de la infección y los cambios inmunológicos mos a los observados durante la primoinfección. Esta
que ocurren desde el primer momento. La infección fase es la que conocemos como sida (Figura 1).
aguda o primoinfección se caracteriza por una replica- Las diferentes generaciones de sistemas de detec-
ción explosiva del virus en sangre y por la ausencia de ción del virus han buscado unir a la sensibilidad y la es-
anticuerpos. Esta fase es corta (semanas) y resulta difícil pecificidad la capacidad de reducir el periodo ventana.
encontrar individuos en esta fase (Figura 1A). Esta pri- Así, los sistemas de enzimoinmunoensayo (EIA) de 1.ª
mera fase viene seguida por una fase crónica, caracte- y 2.ª generación tenían un periodo ventana de 49 días,
rizada por una disminución de la viremia (en ocasiones los sistemas de EIA de 3.ª generación, de 23 días, y los
sin detección), atribuida a los CD8+ y a la producción sistemas de EIA de 4.ª generación, de 6-15 días (Figura
de anticuerpos (Figura 1B) denominada de seroconver- 1C). Dos causas han motivado este interés en reducir el
sión. Esta fase es muy larga (años), y en ella se establece periodo ventana: a) la primoinfección es 26 veces más
una continua carrera entre el sistema inmunológico del infecciosa que la infección crónica y en este corto perio-
individuo, capaz de generar anticuerpos neutralizan- do se produce casi el 25% de todos los contagios; y b)
tes frente al virus, y la capacidad del virus para generar reducir la tasa de retrasos en el diagnóstico (cuando el
nuevas variantes que escapen a la acción de los anti- diagnóstico del sida coincide con la detección del virus
cuerpos. Existen individuos denominados progresores con una diferencia inferior a 6 meses), porque la mortali-
rápidos, en los que esta fase se desarrolla en uno o dos dad es 21 veces superior en los retrasos diagnósticos. Sin
años, o incluso menos (en ocasiones, relacionados con embargo, pese al potencial tecnológico desarrollado ac-
situaciones de sobreinfección, es decir, de reinfección tualmente, el 37% de los nuevos diagnósticos en España
por una nueva variante en individuos ya infectados). Del fue diagnóstico tardío, es decir, casi 4 de cada 10 infec-
Primoinfección Infección crónica o asintomática Sida

A
VIH/mL de plasma
Viremia (copias de
ARNVIH
Ag p24

Umbral de detección
Riesgo de transmisión
Tiempo
Respuesta inmunológica
CD8+
Anti-VIH IgG
CD4+
Anti-VIH IgM
Tiempo
C EIA 1.ª generación (IgG VIH-1)
EIA 2.ª generación (IgG VIH-1 + VIH-2)
EIA 3.ª generación (IgG VIH-1 + VIH-2) + IgM
EIA 4.ª generación (IgG VIH-1 + VIH-2) + IgM + Ag p24
Figura 1. Evolución temporal de los distintos marcadores de la infección. A: dinámica viral intrapaciente; B: marcadores inmunológicos; y C: las diferentes generaciones
de técnicas diagnósticas, marcando sus periodos ventana.
45
tados por el virus no saben que están infectados. Este 2) Seguimiento de la infección
problema no es exclusivo de España, en EE UU esta cifra Cuando, en 1996, Mellors et al. demostraron que el pro-
asciende a 5 de cada 10. Allí, una poderosa campaña de nóstico de la infección por el VIH era predecible cuan-
concienciación social, que ha implicado al propio presi- tificando la viremia en plasma y un año más tarde, de
dente del Gobierno, se está llevando a cabo actualmen- Wolf et al. publicaron que el mejor procedimiento para el
te, y se ha declarado el 14 de junio como el día nacional seguimiento longitudinal de los pacientes VIH positivos
para la realización de la prueba frente al VIH. Diferentes era la cuantificación simultánea de la carga viral del VIH
organismos internacionales han incidido en los últimos y los CD4+ en plasma, se inició un nuevo escenario en el
años en este problema, con la publicación de guías y manejo de estos pacientes. Actualmente, todas las guías
recomendaciones de realizar estos test con total norma- internacionales recomiendan realizar sistemáticamen-
lidad en la población. Estos mismos organismos conclu- te una cuantificación de la viremia y de los CD4+ cada
yen que, pese al desarrollo tecnológico y farmacológico, 3-4 meses, dependiendo del estado inmunológico del
no conseguiremos reducir las tasas de infección del VIH paciente, en aquellos individuos ya diagnosticados. Las
mientras no normalicemos el diagnóstico, eliminando el técnicas de cuantificación viral no pueden ser aplicables
estigma que aún existe sobre esta enfermedad. al diagnóstico salvo en situaciones muy concretas. Desde
Dadas las implicaciones sociosanitarias, el diagnóstico que se estableció la trascendencia de estos biomarca-
de infección por el VIH requiere del empleo de dos téc- dores como factores predictivos, las nuevas tecnologías
nicas de fundamento diferentes (Figura 2). Generalmen- de biología molecular fueron adecuándose para este
te el sistema de EIA de 4.ª generación (ELISA) se emplea propósito, abriendo un nuevo campo en el diagnóstico
como método de cribado, al tener el más corto periodo de las enfermedades infecciosas, de importante repercu-
ventana. El inconveniente de esta técnica altamente sen- sión económica. La primera técnica aprobada por la em-
sible es una menor especificidad, pues emplea el antíge- presa farmacéutica Roche, en 1996, estaba basada en la
no p24 como marcador viral, que puede dar falsos po- PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y, entre 1999
sitivos por reacciones cruzadas con otros virus o incluso y 2002, otras tres empresas farmacéuticas desarrollaron
con proteínas humanas. Un resultado positivo en los test nuevas plataformas para la cuantificación del virus en
de cribado debe ser confirmado mediante Western blot sangre, Abbott Molecular, Biomerieux y Bayer Healthcare
(WB), la prueba diagnóstica de referencia para el VIH. (actualmente Siemens Medical Solution). Hoy en día es
Test rápido
Investigación en el VIH. aspectos microbiológicos
POSITIVO NEGATIVO
Test de confirmación Informar como negativo

(Western blot)
POSITIVO NEGATIVO
INDETERMINADO
Informar como positivo Si riesgo epidemiológico Repetir test rápido

descartar VIH-2
Si alta sospecha Repetir a las 4-6 semanas

considerar carga viral
VIH-ARN
Figura 2. Algoritmo diagnóstico del VIH mediante el empleo inicial de pruebas rápidas.
46
Tabla 1. Algunas características de los sistemas comerciales disponibles en España

para la cuantificación del VIH
1.ª generación de plataformas para la cuantificación viral del VIH-1
Fecha de Volumen Método de Rango Extracción * Detección
Diana de detección
comercialización requerido amplificación dinámico automática VIH grupo O
1996
200 μL RT-PCR 400-7,5105 gag Sí No
Cobas® amplicor (convencional)
Roche
HIV-1 monitor 1999
500 μL RT-PCR 50-1 × 105 gag Sí No
(ultrasensible)
Nuclisens® HIV-1 176-
BioMerieux 2001 1.000 μL NASBA gag Sí No
QT 3,4 × 106
LCx® HIV-1 Abbott 2001 1.000 μL RT-PCR 50-1 × 106 pol (integrasa) No Sí
Versant® HIV-1
Siemens 2002 1.000 μL bDNA 50-5 × 10 5
pol No No
RNA 3.0
2.ª generación de plataformas para la cuantificación viral del VIH-1
Cobas® Ampliprep PCR tiempo
Roche 2008 1.000 μL(2) 20-1 × 107 gag y LTR Sí Sí
TaqMan HIV-1 v2.0 real
PCR tiempo pol (región

RealTime® HIV-1 Abbott 2007 600 μL(3) 40-1,1 × 107 Sí Sí
real integrasa)
Versant® HIV-1 PCR tiempo pol (región
Siemens 2008 750 μL 35-1,1 × 107 Sí Sí
RNA 1.0 (kPCR) real integrasa)
Nuclisens® EasyQ PCR tiempo
BioMerieux 2009 1.000 μL 24-1 × 106 gag Sí No
HIV-1 v1.2(4) real
un mercado que mueve 3,3 billones de dólares y crece res a 0,5 log10 son considerados varianza de la técnica, sin
al 17% anual. Esta guerra económica-comercial ha dado repercusión clínica.
un nuevo giro, en un afán de disponer de los sistemas
de cuantificación mas sensibles y precisos del mercado; 3) Detección del fracaso virológico
así, todas estas empresas han desarrollado entre 2007 En 1987, el descubrimiento de la zidovudina supuso el
y 2009 nuevas plataformas de PCR en tiempo real que punto de inicio del tratamiento antirretroviral y contribuyó
reducen el umbral de detección viral entre 20 y 40 co- a desarrollar el incipiente campo de la investigación en anti-
pias virales/mL, cuando las anteriores oscilaban entre 50 virales, sirviendo como agente infeccioso modelo. Hoy exis-
y 175 copias/mL. Además, aumentan el flujo de trabajo ten en el mercado 25 principios activos específicamente
incorporando sistemas automáticos de extracción del desarrollados frente al VIH que actúan en diferentes dianas
ácido ribonucleico (ARN), reduciendo costes de personal o etapas del ciclo biológico del virus. En la Figura 3 se seña-
y evitando errores humanos (Tabla 1). lan las etapas del ciclo biológico inhibidas por los fármacos

El manejo habitual del paciente crónicamente in- antivirales: inhibidores de proteasas, inhibidores de la retro-
fectado supone una analítica de seguimiento cada 3-4 trascriptasa (inhibidores nucleosídicos y no nucleosídicos),
meses para cuantificar la carga viral. Determinadas si- inhibidores de la integrasa, inhibidores de la entrada (inhi-
tuaciones, ampliamente consensuadas por toda la co- bidores de la fusión e inhibidores de correceptores). Todo
munidad científica, recomiendan acortar esos tiempos, este arsenal terapéutico está explicado en otro capítulo de
como en el caso de embarazadas, primoinfecciones, tras- esta monografía y se escapa a nuestro objetivo.
plantados o pacientes que iniciarán el tratamiento anti- El objetivo del tratamiento antirretroviral es disminuir
rretroviral para garantizar en 4-8 semanas un descenso la viremia por debajo del umbral de detección con los sis-
significativo (> 0,5-2 log respectivamente) en el número temas actuales. En los regímenes farmacológicos que no
de copias/mL. Los pacientes con una carga viral por de- consigan este objetivo, el fracaso virológico ocurrirá antes,
bajo del umbral, que puntualmente muestren un ligero aunque la reducción de la viremia sea de varios órdenes de
incremento de la viremia (denominado blips), requieren magnitud. Entendemos por fracaso virológico el incremen-
una recomprobación, por si fuera el inicio de un fracaso to detectable de > 0,5 log10 de la viremia en dos determi-
de tratamiento. Cuando se observe un incremento de naciones consecutivas. Aunque existen dos estrategias de
la carga viral (se expresa en log10) superior a 0,5 log10, se estimación de la eficacia de un fármaco para inhibir la repli-
considera clínicamente significativo, pero valores inferio- cación viral, fenotípicos (basados en el crecimiento del virus
47
Virión VIH
Env: gp120 + gp41
Maduración
CCR5/CXCR4
Entrada del virus
5
CD4 dsDNA Gag
1
4 Ensamblaje
Retrotranscripción
Integración
Gag-Pol
2 Regulación
ssRNA gp160
Traducción
Fusión 3
Liberación 5’LTR 3’LTR
Célula CD4+ Núcleo

ADN huésped
ssRNA
Transcripción
Figura 3. Ciclo infectivo del VIH. Los números corresponden a los puntos diana de fármacos antirretrovirales: 1: inhibidores de entrada (maraviroc, enfuvirtide);
2: inhibidores de retrotranscriptasa: análogos nucleosídicos y no nucleosídicos; 3: inhibodores de la integrasa: raltegravir; 4: inhibodores de la proteasa;
y 5: inhibidores de maduración (ninguno comercializado).
en líneas celulares) y genotípicos (basados en la secuencia- tos, al empleo de al menos tres fármacos simultánea-
ción del genoma viral), estos últimos son los más ampliamente y a la facilidad para cumplir el tratamiento: menos
mente utilizados, quedando los primeros exclusivamente efectos secundarios y regímenes menos complejos. Se
para centros de referencia. Existen dos sistemas comercia- ha pasado de regímenes con 9-12 pastillas/día a regíme-
les para la secuenciación del virus, los desarrollados por la nes con una única pastilla (que contiene tres principios
empresa Abbott Molecular-Life Technology y por Siemens activos, conocida como Atripla®). Las guías internaciona-
Medical Solution que, con distintos fundamentos técnicos, les establecen las recomendaciones de a quién y cuándo
secuencian las regiones que codifican la proteasa (diana de debe realizarse un test de resistencia a antivirales: 1) a pa-
Investigación en el VIH. aspectos microbiológicos
los inhibidores de proteasa, como lopinavir-ritonavir, comer- cientes en los que se sospeche fracaso virológico cuando
cialmente conocido como Kaletra®) y la retrotranscriptasa la viremia alcance 3 log10 o 1.000 copias/mL; 2) en indi-
(diana de los inhibidores nucleosídicos y no nucleosídicos, viduos seroconvertores recientemente infectados, para
como zidovidina o etravirina, conocidos como Retrovir® determinar qué tasa de virus resistentes se está transmi-
o Intelence®, respectivamente). Una vez que la secuencia tiendo entre la población; 3) en embarazadas; y 4) en ni-
genética del virus que porta un individuo es conocida, la in- ños, cuando la viremia sea > 2 log10 o 100 copias/mL.
terpretación del perfil de resistencia o sensibilidad está ba- Pese a la gran labor investigadora en los diferentes as-
sada en algoritmos disponibles en múltiples bases de datos pectos de la infección por el VIH encaminados a mejorar
(algunas de las más usuales son: www.hivdb.stanford.edu; las condiciones de vida de estos enfermos crónicos, nue-
www.geno2pheno.org; o www.retic-ris.net). Estas bases de vos retos en prácticamente todos los campos de la investi-
datos realizan sus interpretaciones basadas en los resulta- gación en retrovirus están esperando para ser descifrados.
dos de ensayos clínicos. Cuanto mayor sea el número de El desarrollo de una vacuna eficaz, la posible erradicación/
individuos en los que, al fracasar con un tratamiento antirre- curación del virus, el desarrollo de plataformas ultrasensi-
troviral, se detecte más veces una determinada mutación bles que detecten una sola copia del virus o la posibilidad
en el genoma viral, mayor será el “peso” que esa mutación de secuenciar toda la diversidad de variantes virales que
tendrá. existen en un individuo y no sólo la población mayoritaria.
Hoy en día, el porcentaje de fracasos antirretrovirales Y en esa posición privilegiada se encuentran los laborato-
es bajo, debido en parte a la alta eficacia de los tratamien- rios de microbiología clínica.
48
Investigación en el virus de la
aspectos epidemiológicos
Dos tipos de virus relacionados, VIH-1 y VIH-2, son los agentes causales del sida.
Cinco líneas de evidencia se argumentan en este artículo para indicar que la infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana es una transmisión de los animales
al hombre
José María González-Alba, tesis sobre el origen del virus que más aceptación llegó
Mario Rodríguez-Domínguez, a tener partió de dos periodistas ingleses, Tom Curtis,
Juan Carlos Galán en 1992, con The origin of AIDS: a startling new theory at-
tempts to answer the question: was it an act of God or an act
Unidad de Virología Molecular. Servicio de Microbiología. of man?, y Edward Hooper, en 1999, con The river, quienes
Hospital Ramón y Cajal. Madrid afirmaban que la diseminación del VIH fue consecuencia
de usar una vacuna contra la polio contaminada por el
UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA DEL VIH VIH en la campaña de vacunación masiva que tuvo lugar
Cuando, en 1981, la revista Morbidity and Mortality Wee- en la población de la República Democrática del Congo
kly Report publicó los extraños casos de cinco personas (RDC) entre 1950 y 1960, al haber empleado líneas celula-
sanas con infección por Pneumocystis carinii (hoy renom- res de riñón de chimpancé infectado para hacer crecer el
brado como Pneumocystis jiraveci) en la ciudad de San virus de la polio. Muchos periódicos en todo el mundo se
Francisco o cuando, en 1983, en la revista Science, los hicieron eco de esta noticia sin fundamentos científicos,
doctores Barré-Sinoussi y Montagnier aislaron y desci- lo que requirió un gran esfuerzo por parte de la comu-
fraron el código genético del agente causal de esa rara nidad científica para refutarla. En 2004, la revista Nature
enfermedad que se distribuía de una manera alarmante publicó el artículo titulado “Refutando la teoría de la va-
por todo el mundo, pronto toda la comunidad científica cuna contaminada de la polio”, escrito por Worobey et al.
comprendió que estábamos ante el origen de una nue- Esta fecha contrasta con las fechas de 1989 y 1999, en las

va pandemia del virus de la inmunodeficiencia humana que la comunidad científica había aceptado el origen del
(VIH). Pero la población general redescubrió el virus, o se VIH-2 y VIH-1, gracias a los trabajos de Hirst et al. y Gao et
le dio el protagonismo que requería, cuando en 1985 el al., respectivamente, publicados ambos en Nature, en los
actor estadounidense Rock Hudson reconoció estar in- que se demostraba que se trataba de un virus presente
fectado por el VIH, muriendo al poco tiempo del síndro- en los mangabeys y chimpancés, respectivamente.
me de inmunodeficiencia adquirida (sida). A partir de ese
momento, una avalancha de información fue demanda- ¿CUÁL ES EL ORIGEN DEL VIH?
da por la población. Pero, de pronto, la verdad se mezcla Dos tipos de virus estrechamente relacionados, VIH-1 y
con la ficción y en poco tiempo las teorías truculentas VIH-2, son los agentes causales del sida. Sin embargo,
y conspirativas son más creídas y aceptadas que la sim- se puede asumir que el VIH-1 es el responsable de la
ple verdad. Esas mismas teorías que hoy la población se pandemia, pues el número de casos de infecciones por
avergonzaría de haber creído alguna vez, como que el VIH-2 está casi circunscrito a algunas regiones del oeste
virus fue creado en un laboratorio de investigación y que de África, como Costa de Marfil, Senegal o Guinea. Cinco
por error se escapó (que resulta ser la misma truculenta líneas de evidencia son argumentadas para indicar que
historia que se contó en 2009 para explicar la aparición la infección por el VIH es una transmisión de los animales
de la nueva gripe AH1N1). Pero posiblemente la hipó- al hombre: 1) una organización genómica similar entre el
49
VIH y el virus de inmunodeficiencia de simios (SIV); 2) una 1963 y 1974, miembros de las tropas portuguesas que-
alta prevalencia del SIV en los chimpancés; 3) la coinci- daron infectados y, al volver a Portugal, contribuyeron a
dencia geográfica; 4) la existencia de posibles rutas de la diseminación local del VIH-2. Es por ello que Portugal
transmisión; y 5) las relaciones evolutivas entre ellos. es el país no africano con el mayor número de casos de
VIH-2. El hábitat natural de los chimpancés es la región
1) Organización genómica similar de África Central, entre Camerún, Angola y la RDC. Los
En 1985, Wain-Hobson et al. publicaron, en la revista Cell, denominados estudios de arqueovirología han revelado
la estructura genómica del VIH. En 1990, Huet et al. publi- que los casos más antiguos confirmados de VIH-1 corres-
caron, en Nature, la secuencia de SIV. En la Figura 1 puede ponden a un hombre y una mujer de Kinshasa, RDC, en
observarse la estrecha relación entre ambos virus. 1959-60. Hoy en día ha quedado demostrado y aceptado
que, al menos en cuatro ocasiones, han ocurrido “saltos
2) Alta prevalencia del SIV en los reservorios de especie” de chimpancé a humano. Son los denomina-
naturales dos tipos del VIH-1 y se identifican con las siglas M (main),
El 60% de los sooty mangabeys (científicamente Cerco- O (outlier), N (no-M, no-O) y P (putative). Siendo el VIH-1M
cebus atys) de Costa de Marfil están infectados por el el responsable de la pandemia mundial (Figura 2).
SIV, estrechamente relacionado con VIH-2. El 40% de los
chimpancés (científicamente Pan troglodytes troglodytes) 4) Existencia de posibles rutas de transmisión
de Camerún están infectados por el SIV, estrechamente Es bien sabido que las rutas de transmisión del virus son
relacionado con VIH-1. por contacto sexual (homo- y heterosexual), uso compar-
tido de material para la administración de drogas por vía
3) Coincidencias geográficas entre ambos virus parenteral, transmisión vertical madre-hijo y transfusiones
Los monos sooty mangabeys viven en los bosques coste- de sangre no controlada. Sin embargo, ¿cómo se distribu-
ros desde Senegal hasta Costa de Marfil. Los casos más yó desde sitios tan remotos de África al resto del mundo?
antiguos de VIH-2 son de esta región del mundo. Los es- Los estudios basados en la información de secuencias
tudios evolutivos han demostrado que durante la guerra genómicas del VIH-1 han permitido inferir que el “salto
de independencia de Guinea-Bissau con Portugal, entre de especie” desde el chimpancé al humano ocurrió en-
Similitudes en la estructura genómica del virus de la inmunodeficiencia humana(VIH)

y el virus de la inmunodeficiencia de simios (SIV)
Investigación en el VIH: aspectos epidemiológicos
Mapa genómico del VIH-1

1921 2086 † 6424 † 9168
1 790 1186 1879 2134 5041 8379 8797
tat
1 5’LTR p17 p24 p7 p6 vif nef
634 gag p2 p1 2292 5619
5831 6062 8379 8469 9086 9417
2 *5772 vpu 3’ LTR
6045 6310 rev 8653 9719
2085 2253 2550 3870 4230 5559 5970 6225 7758
3 prot p51RT p15 p31 int vpr gp 120 gp 41
pol 5096 5850 6045 env 8795
0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000 9.719
Mapa genómico del SIV

1 5701 6154 8352 8557
1 5’LTR vpr nef

602 pol 6042 6214 rev 8457 9279
2183 2429 2747 4070 4430 8352 8918
2 prot p51RT p15 p31 int
tat
3’ LTR
1998 2184 5293
795 1266 1959 2232 5238 5988 6225 7719 8719 9597
3 p17 p24 p7 p6 vif gp 120 gp 41

gag p2 p1 2459 5903 6214 env 8723
0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000 9.597
Figura 1. El fragmento azul corresponde al gen gag, con un 60% de similitud entre ambos virus. El naranja identifica al gen pol (que codifica la proteasa, la
retrotranscriptasa y la integrasa), con un 85% de homología entre ellos. En verde se identifica el gen de envoltura.
50
las montañas se alimentaban de monos infectados y ellos

GRUPO TIPO SUBTIPO
C diseminaron la enfermedad en esos grandes centros mer-
Tipo M H
cantiles. Hay que tener en cuenta que, desde que un in-
J dividuo es infectado, pueden pasar unos diez años antes
G
A2 de desarrollar la enfermedad. Una vez que el virus llegó a
A1 los puertos marítimos, la diseminación explosiva al resto
K
F2
del mundo quedó garantizada por los marineros (existe
F1
D una muestra de 1970 de un marinero noruego y su mujer
B infectados con el VIH-1, publicada en Lancet) y, posible-
mente, por la trata ilegal de seres humanos hacia Haití.
VIH-1 Tipo N
Estas líneas de evidencia han permitido concluir que
Tipo O el VIH-1 pudo estar circulando entre la población de Áfri-
ca central durante 30-40 años antes de que la distribución
universal tuviera lugar. Durante este tiempo, en el que el
virus se transmitió libremente entre la población indígena,
VIH-2
se facilitó también la aparición y selección de diferentes va-
riantes virales, como consecuencia de la alta tasa de errores
que comete el virus al replicarse (3,4 x 10-5 mutaciones por
Figura 2. Relación evolutiva de los virus VIH y los virus más relacionados. Se ciclo de replicación), la alta tasa de replicación viral (1010 vi-
diferencian los grupos (VIH-1 y VIH-2), los tipos (M,N,O y P) y los subtipos. rones/día) y los eventos de recombinación entre las va-
Las líneas rojas identifican las variantes grupo, tipo y subtipo que infectan al
hombre. riantes que ocurren cuando existen altas tasas de infección
en la población (3 recombinaciones/ciclo de replicación).
tre 1900 y 1910. En esa época, las ciudades de Kinshasa A estas variantes virales, cuando tienen más del 25-35%
y Brazzaville, pertenecientes a la RDC y el Congo, respec- de diferencia nucleotídica, se les llama subtipos. Existen 9
tivamente, separadas por el río Shanga, eran florecientes subtipos (identificados con las letras A, B, C, D, F, G, H, J y K)
ciudades basadas en el mercado maderero. La madera era y 49 formas recombinantes entre ellos, denominados CRF
obtenida de los montañas donde residían los chimpancés (Figura 2). En el epicentro de la epidemia, la RDC, se en-
y el río era utilizado como el vehículo para transportar la cuentran todos los tipos, subtipos y formas recombinantes
madera desde las montañas hasta los bulliciosos puertos descritas del virus, soportándose así la hipótesis de ser esta
marítimos de Kinshasa y Brazzaville. Esta floreciente indus- la región del mundo donde el virus apareció y se diversi-
tria maderera y mercantil requería mucha mano de obra, ficó. Por el contrario, sólo una o muy pocas variantes son
desde las montañas hasta los puertos. Los leñadores de prevalentes en otras partes del mundo. La variante VIH-1M,

subtipo B, es la más prevalente
VARIANTES DEL VIH en Europa, EE UU, Australia o
Japón. Sin embargo, la varian-
Subtipo A
te mayoritaria en el mundo es
Subtipo B VIH-1M, subtipo C (Figura 3).
Subtipo C
Subtipo D DISEMINACIÓN
Subtipo F
Subtipo G
DEL VIH-1: EFECTO
Subtipo H FUNDADOR
Subtipo J Justo antes del momento en
Subtipo K el que el VIH se diseminó por
CRF01_AE
todo el mundo, la diversidad
CRF02_AG
CRF03_AB viral en el llamado epicentro
Otros CRF de la enfermedad, la RDC, era
enorme. Por azar, se disemina-
Figura 3. Distribución mundial de las variantes del VIH-1, según los datos publicados por Taylor en la revista New England J Medicine ron unos subtipos en deter-
en 2008.
51
minadas áreas geográficas del planeta y no otros. Así, el La importancia de estos cambios epidemiológicos
subtipo mayoritario en Europa es VIH-1M, subtipo B; en es que algunas variantes pueden ser resistentes a algu-
Rumanía, VIH-1M, subtipo F; en Rusia, VIH-1M, subtipo A; nos antirretrovirales, como el VIH-1O con resistencia a
o en India, VIH-1M, subtipo C. Esto se explica por la deno- los inhibidores no nucleosídicos de la retrotranscripta-
minada teoría del efecto fundador. En el comienzo de la sa, o tener más facilidad para desarrollar la resistencia,
pandemia, cuando un subtipo alcanzaba una población como el VIH-1M, subtipo C, pero también nuevas for-
susceptible de ser infectada, éste se distribuía rápida y fá- mas recombinantes pueden surgir, con una más rápida
cilmente entre la población de riesgo. Una vez que ese progresión al sida o mayor capacidad de transmisión.
subtipo se establecía entre la población de un área geo- En algunas zonas se ha establecido una estrecha aso-
gráfica, resultaba difícil que pudiera ser desplazado por ciación entre grupos de riesgo y subtipos específicos.
otros subtipos (Figura 4). Sin embargo, dos factores están Así sucede en Tailandia, donde actualmente cocirculan
haciendo que la epidemiología del VIH esté cambiando el subtipo B entre adictos a drogas y el CRF01-AE en-
en los últimos tiempos: tre contactos heterosexuales de riesgo; o en Sudáfrica,
1. La relevancia de la formas recombinantes. El número donde el subtipo B circula entre la población homo-
de CRF descritos no para de crecer, llegando a repre- sexual y formas recombinantes BF entre los adictos a
sentar actualmente cerca del 20% de todos los nuevos las drogas.
diagnósticos en el mundo. En algunas regiones, como Por ello, los estudios epidemiológicos de variantes
Tailandia, el CRF01-AE (inicialmente definido como sub- del VIH son necesarios para estar alerta acerca de cómo
tipo E) es la forma predominante entre la población, o el estos cambios afectan a la transmisión, progresión o
CRF02-AG es la mayoritaria en Guinea. desarrollo de la resistencia a antivirales. Los organis-
2. El turismo masivo (incluido el sexual), a cualquier parte, mos nacionales e internacionales deben esforzarse en
así como la gran afluencia de inmigrantes a los países conseguir la mayor cantidad de información epidemio-
industrializados, está dando lugar a coexistencias de lógica fiable que permita entender la evolución de la
subtipos nuevos anteriormente relacionados sólo con pandemia, su dinámica de transmisión –conociendo
áreas geográficas específicas. Por ejemplo, España, con su distribución en el espacio y en el tiempo–, identi-
una de las mayores tasas de VIH-1M, subtipo B, de Euro- ficar los grupos vulnerables y cuantificar el impacto de
pa, es también uno de los principales países aceptores las medidas de prevención. Además, esta información
de inmigrantes de Europa del Este, donde predominan permitirá estudiar como otras enfermedades de trans-
otras variantes diferentes, como el VIH-1M, subtipo F, en misión sexual, como las infecciones por herpes virus o
Investigación en el VIH: aspectos epidemiológicos
Rumanía. linfogranuloma, vehiculizan el VIH o viceversa.
Diseminación del VIH-1 desde el epicentro de la epidemia
India
Haití Subtipo C
Subtipo B
CRF02_AG
Tanzania
CRF10_CD
Albania/ Rusia Subtipo D

Subtipo A
Figura 4. Teoría del efecto fundador. Desde el epicentro de la pandemia se distribuyeron aleatoriamente subtipos a cualquier rincón del mundo.
52
Alimentación en pacientes
con el virus de la
Las principales complicaciones nutricionales en el virus de la inmunodeficiencia humana/
sida se podrían resumir en pérdida de peso, emaciación, anorexia, disminución de la ingesta
de alimentos, diarrea, malabsorción, alteraciones metabólicas y deterioro inmunológico
Ana María Requejo Marcos peso y emaciación, anorexia y disminución de la ingesta
de alimentos, diarrea y malabsorción, alteraciones meta-
Catedrática de Nutrición. Facultad de Farmacia. bólicas y deterioro inmunológico.
Universidad Complutense de Madrid La pérdida de peso involuntaria y progresiva es una
consecuencia habitual de la infección por el VIH. Según
Europa es la región donde la epidemia del virus de la la clasificación del Center Diseases Control (CDC, 1993),
inmunodeficiencia humana (VIH) se propaga con ma- una pérdida de peso superior al 10% con más de 30 días
yor rapidez de todo el mundo, según la Organización de sintomatología se considera un marcador del sida. No
Mundial de la Salud (OMS) . La forma de transmisión pre- obstante, algunos estudios señalan que durante la fase
dominante en Europa es el consumo de drogas por vía silente de la enfermedad el proceso de adelgazamiento
parenteral. no es continuo, existiendo en numerosas ocasiones pér-
En los últimos años, hemos experimentado cambios didas y recuperaciones ponderales. El síndrome de ema-
importantes en el arsenal terapéutico y disponemos ciación es, probablemente, multifactorial y consecuencia
de nuevos agentes antirretrovirales de gran actividad directa de alteraciones metabólicas.
(TARGA) que se utilizan en combinación. También se En un primer momento, las causas emocionales pue-
ha registrado un descenso llamativo de la incidencia den condicionar la anorexia, por el impacto que supone
de infecciones oportunistas desde 1996, gracias al el conocimiento de la seropositividad. Si la anorexia se
uso de antirretrovirales. Los avances terapéuticos mantiene, se produce pérdida de peso, de masa celular y
han convertido a los pacientes con sida en enfermos de masa grasa. En estadios más avanzados, dicha anorexia

crónicos, capaces de mantener, de una forma más puede ser secundaria a fiebre, infecciones oportunistas,
permanente, un adecuado estado nutricional, sintomatología gastrointestinal, efectos de la medicación,
pero que presentan, en algunos casos, alteraciones etc. En esta situación, el organismo obtiene energía me-
metabólicas y cambios en su composición corporal diante la gluconeogénesis, a través de un proceso que se
similares a los de otros grupos de enfermos crónicos, podría definir como “autocanibalismo” de su propia masa
como los diabéticos o los obesos. muscular. La anorexia, en estas condiciones, es una de las
Se sabe que el estado nutricional está estrechamente principales causas de malnutrición en estos enfermos.
ligado a la supervivencia de los pacientes con infección En pacientes con sida, la diarrea es frecuentemente
por VIH. En este sentido, la desnutrición se ha presenta- el síntoma gastrointestinal inicial y se presenta entre el
do como uno de los aspectos clínicos más debatidos y 50 y el 90% de los casos. También es muy frecuente la
estudiados. presencia de malabsorción, que puede estar asociada
a la diarrea, debido a las alteraciones de las microvellosi-
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS dades intestinales que provocan un deterioro de la mu-
Y NUTRICIONALES cosa. La diarrea secundaria a enteropatía puede afectar
En líneas generales, las principales complicaciones nutri- al yeyuno, el íleon y el intestino grueso. En este último
cionales en el VIH/sida se podrían resumir en pérdida de caso, si la enteropatía es crónica, causa emaciación rá-
53
por VIH. Los síntomas de esta demencia consisten

La desnutrición contribuye en deterioro de la función cognitiva (concentración,
a la frecuencia y la gravedad memoria, lenguaje), de la función motora (coordinación,
marcha, control del esfínter vesical) y de la conducta
de las infecciones observadas (psicosis, depresión, aislamiento).
en el sida, al alterar la función OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS
inmunitaria AFECTADOS
Los órganos nutricionalmente afectados por la infección
con el VIH o su tratamiento incluyen el hígado, el riñón,
pida, ya que la diarrea es severa. Además, los pacientes el sistema gastrointestinal y el páncreas. Puede detectarse
reducen la ingesta, lo que aumenta la desnutrición. complejo Mycobacterium avium (MAC) en los ganglios lin-
En los pacientes con sida se produce una amplia fáticos, el hígado, la médula ósea, la sangre y la orina de los
variedad de alteraciones metabólicas cuyo punto final pacientes con el sida. También resulta alterada la función
es la emaciación. Ésta se debe fundamentalmente a la intestinal por la infección por CMV, criptosporidia y hepa-
pérdida de masa muscular, a la que contribuye en espe- titis B, o por enfermedades malignas hepáticas, como el
cial un déficit de energía, debido tanto a un gran gasto sarcoma de Kaposi o el linfoma. El CMV puede afectar a la
energético como a una menor ingesta. visión (retinitis), lo que desembocará en ceguera si no se
Otro aspecto a considerar en relación con el desgas- trata. Se estima que hasta el 25% de las personas con sida
te muscular en los enfermos con sida se relaciona con la pueden tener retinitis por CMV.
atrofia de las fibras musculares a consecuencia de la inac- El sarcoma de Kaposi es una enfermedad maligna de
tividad física. La propia enfermedad justifica la reducción las células mononucleares de la sangre periférica que se
de la actividad. También se añadirán razones psicológicas. manifiesta como nódulos púrpura en la piel, las mucosas,
Al estudiar la situación nutricional de un colectivo de los ganglios linfáticos o en todo el sistema gastrointestinal.
toxicómanos en proceso de deshabituación se comprue- Las lesiones del sarcoma de Kaposi en la cavidad oral o el
ba que existe un predominio inicial de malnutrición ligera esófago producen dolor y dificultad para la masticación y
en el momento del abandono de la droga, pero transcu- la deglución. Las lesiones en el tubo digestivo se han im-
rridos distintos periodos de deshabituación, los paráme- plicado en la diarrea e incluso en la obstrucción intestinal.
tros antropométricos, hematológicos e inmunológicos
indican una situación aceptable, tanto en hombres como DESNUTRICIÓN
en mujeres, a pesar de la existencia de deficiencias en la La desnutrición contribuye a la frecuencia y la gravedad
ingesta de energía y nutrientes. Sin embargo, la función de las infecciones observadas en el sida, al alterar la fun-
inmune celular in vivo está deprimida en todos los gru- ción inmunitaria. Ésta se ve afectada por las deficiencias
pos estudiados, lo que podría ser atribuible a un estado de calorías, proteínas, cobre, zinc, selenio, hierro, ácidos
de malnutrición subclínica. grasos esenciales, piridoxina, folato y vitaminas A, C y E.
Alimentación en pacientes con VIH
“La relación entre el VIH/sida y la malnutrición es un

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS ejemplo particularmente extremo del círculo vicioso de
Después de la infección, el VIH accede al cerebro y pro- la disfunción inmunitaria, de las enfermedades infeccio-
duce demencia por sida (también llamada encefalopatía sas y de la malnutrición”, afirma David Nabarro, Director
por el VIH), mielopatía, neuropatía periférica y miopatía. Ejecutivo de la OMS para el desarrollo sostenible y el
Otras fuentes de daño neurológico en estos pacientes medioambiente saludable.
son: encefalitis por toxoplasma, leucoencefalopatía, en- “Durante mucho tiempo se han ignorado los aspec-
cefalitis por citomegalovirus (CMV), meningitis criptocó- tos nutricionales de VIH/sida. La atención se dirigía siem-
cica, etc. pre a los tratamientos farmacológicos –dice William Clay,
Se ha informado de que la demencia por sida de la División de Alimentos y Nutrición de la Food and
se presenta con una frecuencia del 7% por año de Agriculture Organization (FAO)–. El mensaje era siempre:
supervivencia después de diagnosticada la enfermedad ‘tome dos pastillas después de las comidas’. Pero se olvi-
y que ocurre en casi el 20% de las personas con infección daban de las comidas”.
54
Una buena nutrición no es capaz de curar el sida ni

de evitar el contagio del VIH, pero puede ayudar a man- Educar a estos enfermos sobre
tener y a mejorar el estado nutricional de la persona
infectada y demorar el avance del VIH a enfermedades
la importancia de consumir
relacionadas con el sida. una dieta bien equilibrada es
VALORACIÓN NUTRICIONAL
una meta importante
El conocimiento del estado nutricional de los pacientes
debe abordarse al menos desde cuatro puntos de vista:
viene: minimizar el catabolismo y cuidar la pérdida de
• Antropométrico: se realizará una evaluación de forma peso, frenar y/o evitar la pérdida de nutrientes, mante-
periódica del peso, la talla, las circunferencias corpora- ner la masa proteica visceral y somática, maximizar la res-
les y los pliegues cutáneos, para detectar cambios en la puesta inmunitaria, mejorar la respuesta a la medicación
composición corporal, pero teniendo en cuenta que los y, así, mejorar la calidad de vida.
métodos tradicionales, como la medida de los pliegues,
pueden ser inadecuados, ya que estos enfermos pre- RECOMENDACIONES
sentan numerosos episodios de retención de líquidos o NUTRICIONALES GENERALES
deshidratación que pueden falsear los resultados, sobre Educar a estos enfermos sobre la importancia de consu-
todo cuando han desarrollado sida. mir una dieta bien equilibrada es una meta importante,
• Bioquímico: conviene determinar de manera rutinaria por tanto el consejo dietético debe basarse en una dieta
la albúmina, la transferrina, las proteínas totales, el co- que aporte todos los nutrientes, pues no hay evidencia
lesterol, la hemoglobina y el hematocrito. de que los pacientes con infección por el VIH asintomáti-
• Exploración física: se deberá realizar en aquellos suje- ca presenten unos requerimientos distintos que la pobla-
tos en los que se hayan detectado signos de deficien- ción sana. Antes de dar recomendaciones alimentarias
cias nutricionales, con una revisión de la piel, el pelo, los hay que tratar la causa de la anorexia y/o disminución de
dedos y las uñas, los dientes, etc. la ingesta. Es necesario tener en cuenta las preferencias
• Historia dietética: inicial, seguida de evaluación perió- particulares del enfermo, las posibilidades económicas y
dica, aunque solamente sea de recuerdo, de 24 horas. de accesibilidad a los alimentos y, en definitiva, los há-
Una vez realizada la valoración nutricional, se debe bitos alimentarios. Algunos pacientes recurren a dietas
establecer cuidadosamente el plan nutricional, teniendo potencialmente “milagrosas” que pueden desencadenar
muy presente que, en un infectado asintomático, con- desequilibrios alimentarios considerables. Éstas deben
ser desechadas.

Tabla 1. Ecuación FAO/OMS/ONU, Expert
Consultation Report, 1985 Energía
Edad Varones Mujeres Las necesidades de energía se calculan hallando el gasto
energético total (ecuación FAO/OMS/ONU, Expert Con-
10-18 (17,5 × P) + 651 (12,2 × P) + 746
sulttion Report, 1985, Tabla 1), que tiene en cuenta el gas-
18-30 (15,3 × P) + 679 (14,7 × P) + 496 to energético basal (kcal/día) más el de la actividad. El
30-60 (11,6 × P) + 879 (8,7 × P) + 829 gasto basal se obtiene multiplicando el peso del indivi-
> 60 (13,5 × P) + 487 (10,5 × P) + 596 duo por un factor y sumándole otro, ambos dependien-
tes de la edad y el sexo. A este resultado se le multiplica
Actividad Actividad el coeficiente de actividad, adaptado a que ésta sea lige-
ligera moderada
P = peso en kg ra o moderada. La cifra que se obtiene refiere la ingesta
Varones 1,55 Varones 1,78 recomendada de energía.
Mujeres 1,56 Mujeres 1,64
Actividad ligera: dormir, reposar, estar sentado, trabajos lige-
Objetivos nutricionales
ros del hogar, coser, cocinar, estudiar. Actividad moderada: Los objetivos nutricionales se fijan como un porcentaje
trabajos pesados de la casa, tareas agrícolas mecanizadas, de la energía total:
cuidado de niños, etc.
55
• Proteínas: 10-15%. sumo de los siguientes micronutrientes:

• Grasa: 30-35%: • β-caroteno.
– Ácidos grasos saturados: 7%. • Vitamina E.
– Monoinsaturados: 13-18%. • Vitamina C.
– Poliinsaturados < 10%. • Vitamina B12.
– Ácido linoleico: 2-6%. • Vitamina B6.
– Ácidos grasos omega 3 (g/día): 0,2-2. • Ácido fólico.
• Hidratos de carbono: 50-60%:
– Hidratos de carbono sencillos < 10%. EL ROMBO DE LA ALIMENTACIÓN
• Colesterol (mg/día) < 300. Como pauta que orienta sobre el consumo de alimen-
• Fibra (g/día) > 30. tos que resulta más aconsejable para conseguir una
dieta correcta, que aporte las cantidades adecuadas
Líquidos de energía y nutrientes, se utilizan las Guías en alimen-
Las necesidades de líquidos en individuos infectados por tación. El rombo de la alimentación (Figura 1) es una
el VIH son similares a las observadas en personas sanas y figura geométrica en forma de rombo, dividida en 7
se calculan en 30-35 mL/kg (8-12 vasos para los adultos), áreas, que representan cada grupo de alimentos. Las
con cantidades adicionales para compensar las posibles áreas tienen una superficie proporcional al número
pérdidas originadas por diarreas, náuseas, vómitos, suda- de raciones del grupo de alimentos que representan
ciones nocturnas y fiebre prolongada. y que se aconseja tomar cada día para conseguir una
dieta correcta. Se indican los alimentos incluidos en
Vitaminas y minerales cada grupo, las raciones y el peso medio de cada pro-
Quienes consumen una dieta adecuada reciben el 100% ducto que constituye una ración.
de los requerimientos diarios. Hay estudios que sugieren Si se planifica una dieta que incluya el número de
la necesidad de aumentar, en personas con sida, el con- raciones establecidas al día, se consigue el aporte de
El peso aproximado de cada ración, indicado El peso aproximado de cada ración, indicado
siempre en crudo, tiene carácter orientativo GRASAS Y ACEITES siempre en crudo, tiene carácter orientativo
y se ha establecido pensando en facilitar la con moderación y se ha establecido pensando en facilitar la
elaboración de la dieta diaria elaboración de la dieta diaria
Leche: 200-250 mL Carne y vísceras: 100-125 g

Yogur: 125 mL LECHE Y PRODUCTOS CARNES, PESCADOS
Embutidos: con moderación
Queso fresco: 60 g LÁCTEOS Y HUEVOS Pescado: 100-125 g
Queso semicurado y curado: 30-40 g 2-3 raciones/día 2-3 raciones/día Huevo: 1 unidad
Pan: 30-40 g CEREALES, DERIVADOS Y LEGUMBRES

Alimentación en pacientes con el VIH
Arroz y pasta: 60-80 g

6-10 raciones/día
Bollos y galletas: 40-50 g
Cerales desayuno: 30-40 g Se recomienda tomar al menos
3 raciones de cereales integrales Legumbres: 60-80 g
al día
FRUTAS VERDURAS Verduras (acelgas, lechuga,

Pieza de fruta: 150-200 g Y HORTALIZAS espinacas, etc.): 100-150 g
Zumo de fruta: 100-150 ml 2-4 raciones/día 3-5 raciones/día Hortalizas (patatas,
zanahorias): 100-150 g
DULCES Y AZÚCARES
con moderación
Se recomienda realizar
al menos 30 minutos de Se recomienda tomar 8
actividad física al día vasos de agua al día
Figura 1. Rombo de la alimentación.
56
Tabla 2. Menú de tres días
Desayuno Media Comida Merienda Cena

mañana
Menestra de verduras:
Paella: arroz 90, rape 30, alcachofas 50, zanahoria 50,
Leche
calamar 30, chirlas 30, judías verdes 50, guisantes
semidesnatada:
Pan: 60 mejillones 30, gambas 50, coliflor 20, aceite de
200 Pan: 60
Queso 30, pimiento 7, aceite de oliva 5
1.º Cacao en polvo: 15 Jamón york:
semicurado: oliva 6 Filete de ternera: 100,
Cereales: 40 40
30 Ensalada* pimiento: 150, aceite de
Zumo de naranja:
Pan: 60 oliva: 15
200
Melocotón: 200 Pan: 60
Manzana: 200
Lentejas: lentejas 80,

pimiento 30, zanahoria Arroz con tomate: arroz 80,
30, patata 20, cebolla 10, tomate frito 80
Yogur desnatado:
aceite de oliva 8 Tortilla de espinacas: huevo
125 Pan: 60
Merluza al horno: Pan: 60 60, espinacas 50, aceite de
2.º Pera: 150 Queso fresco:
merluza 100, patata 150, Salchichón: 50 oliva 10, patatas fritas 100,
Zumo de piña: 200 40
cebolla 15, tomate 100, aceite de oliva 10
Galletas: 40
aceite de oliva 10 Pan: 60
Pan: 60 Albaricoques: 150
Cerezas: 175
Puré de verduras: patata

80, puerro 30, zanahoria Sopa de pescado: merluza
Leche 30, alcachofas 30, Zumo de 20, bonito 20, lenguado 20,
semidesnatada: Yogur cebolla 30, aceite de melocotón: cangrejo 55, bacalao 15,
200 desnatado: oliva 10 200 tomate 55, pan 15, cebolla
3.º Kiwi: 105 125 Pollo asado: pollo 200, Pan: 60 10, aceite de oliva 5
Pan: 50 Azúcar: 10 patata cocida 100, aceite Tomate: 30 Ensalada*
Mantequilla: 15 Cereales: 40 de oliva 10 Jamón Pan: 60
Mermelada: 15 Pan: 60 serrano: 40 Leche semidesnatada: 200
Fresas: 100 Cereales: 40
Zumo de naranja: 100
Las cantidades están expresadas en gramos y en crudo. *Ensalada: lechuga 100, tomate 100, cebolla 30, zanahoria 30.

energía y nutrientes y el perfil calórico aconsejado, un problema, por lo que se deben extremar las medi-
con lo que la nutrición sería la correcta. das de higiene en la preparación de los alimentos:
• Lavarse las manos.
Ejemplo de menú • Limpiar las superficies donde se van a preparar los ali-
Teniendo en cuenta los hábitos alimentarios de nues- mentos.
tro país, se presenta como ejemplo (Tabla 2) un menú • Proceder a una correcta limpieza de las frutas y ver-
para tres días donde se ofrecen los distintos platos duras.
para desayuno, comida, merienda y cena. Con las can- • Evitar el consumo de alimentos crudos o poco hechos,
tidades aconsejadas se obtienen 2.500 kcal diarias. especialmente carnes, pescados o huevos.
• Limpiar bien la cáscara de los huevos con estropajo y
CONSEJOS DE HIGIENE agua antes de utilizarlos.
Y SEGURIDAD ALIMENTARIA • Guardar los alimentos en el frigorífico.
Dada la vulnerabilidad de los individuos con supresión • No comer mariscos “al natural”, como ostras, berbere-
inmunitaria a los microorganismos patógenos presen- chos, almejas, mejillones, etc., porque pueden ser vehí-
tes en los alimentos y el agua, su seguridad representa culos de agentes infecciosos.
57
Habilidades de comunicación
en la relación del farmacéutico
con el paciente con el virus
humana/sida
En este artículo se abordan algunas ideas acerca de cómo funcionan las emociones humanas
y ciertos verbos que facilitan la comprensión, el entendimiento, el respeto y la confianza mutua
Bibiana Navarro En este artículo se van a abordar, en primer lugar,
algunas ideas básicas acerca de cómo funcionan las
Doctora en Psicología emociones humanas y, en segundo lugar, ciertos ver-
bos que, en la comunicación con los pacientes, facili-
La relación interpersonal entre el farmacéutico y el tan la comprensión, el entendimiento, el respeto y la
usuario es entendida como un proceso de comunica- confianza mutua.
ción bidireccional para facilitar la toma de decisiones
Habilidades de comunicación en la relación del farmacéutico [...]
en el cuidado de su salud y la adhesión terapéutica. HABILIDADES EMOCIONALES

En la actualidad, son cada vez más los pacientes que Identificar y saber procesar las emociones de males-
tienen expectativas de ser participantes activos en el tar es una habilidad personal fundamental para poder
proceso de toma de decisiones y esperan no sólo la manejar situaciones estresantes con la mayor sereni-
competencia profesional del farmacéutico, sino tam- dad posible y evitar el riesgo de la constante frustra-
bién cordialidad, comprensión y honestidad. Estas ex- ción de los profesionales farmacéuticos. En definitiva,
pectativas pueden suponer un estrés añadido. todo ello va a influir de forma decisiva en el clima de
A fin de facilitar el proceso de comunicación, plan- la relación que se establece entre el farmacéutico y el
teamos la necesidad de entrenamiento de habilida- usuario y, por tanto, en la capacidad del farmacéutico
des de comunicación específicas, con el objetivo de: para influir en las creencias, las emociones y los com-
• Optimizar las relaciones interpersonales, del tal for- portamientos de los usuarios que acuden a la farma-
ma que el farmacéutico se convierta en una perso- cia para realizarse la prueba del virus de la inmunode-
na significativa y de confianza para el usuario. ficiencia humana (VIH).
• Identificar las principales preocupaciones del usua- A continuación, se describen algunas distorsiones
rio, sus creencias y expectativas. cognitivas o pensamientos automáticos negativos,
• Informar, motivar y facilitar cambios en sus compor- cuyos efectos principales serían el aumento del
tamientos de riesgo. malestar emocional del farmacéutico en situaciones
• Potenciar el autocontrol sobre su salud, describien- difíciles –como la realización de una prueba del VIH–
do pautas y normas de actuación claras. y la disminución de la percepción de que se tienen
• Amortiguar el estrés y el impacto emocional. recursos para poder enfrentarse a las situaciones:
• Acompañar y alentar al usuario y a sus allegados a lo a) Filtro mental: percibir sólo lo negativo (los problemas,
largo del proceso de la enfermedad. las dificultades, las limitaciones) y no percibir ni valo-
• Plantear y describir estrategias de solución de pro- rar lo positivo (aquellas áreas en las que no se tienen
blemas. problemas o limitaciones y disfrutar de ellas), dismi-
58
nuyendo la percepción de control sobre la situación

y favoreciendo estilos de comunicación centrados en
la crítica, lo cual disminuye la credibilidad y la capa-
cidad de persuasión de los farmacéuticos. Ejemplo:
“Con hacerse la prueba no se cambian las cosas”.
b) Las etiquetas: convertir un comportamiento propio
o ajeno en un rasgo de personalidad y juzgarlo ne-
gativamente. Las etiquetas son distorsiones porque
son una sobregeneralización y convierten la parte
en el todo. Las etiquetas generan rechazo hacia la
persona etiquetada. Ejemplo: “Qué irresponsable es
este tío”.
c) Los “siempre”, “todo”, “nunca”, o “nada”: no se suelen
ajustar a la realidad, sin embargo hacen sentir a la
persona como si la realidad fuera así. Ejemplo: “Por
qué siempre me toca a mí tener que realizar esta
prueba, no habrá farmacias en el mundo”.
d) Pensamientos anticipatorios improductivos: prever
de antemano que van a ocurrir eventos o situacio-
nes negativas, sin pensar en cómo podrían preve-
nirse o cómo podrían paliarse sus consecuencias si
llegaran a ocurrir. Éstos aumentan las sensaciones
de temor y ansiedad y, en general, de vulnerabili-
dad, bloqueando la capacidad para buscar solucio-
nes. Ejemplo: “Seguro que cuando le dé el resultado
se me va a poner a llorar”.
e) Lectura mental: tener la certeza de que se sabe lo
que otras personas están pensando, sintiendo o de-
seando, sin tener pruebas objetivas para ello. Ejem- motivación del sujeto para solicitar la prueba, plan-
plo: “Éste cuando salga por la puerta se olvida otra tearle la necesidad de cambiar conductas de riesgo,
vez del condón, en cuando le diga que el resultado informarle acerca del resultado y determinar la mane-
es negativo, a vivir que son dos días”. ra de dar a conocer el resultado de la prueba y las me-

Es importante estar atentos a nuestro pensamiento didas preventivas oportunas. En caso de obtener un
para detectar en él alguna de las distorsiones anterior- resultado positivo en la prueba, el objetivo principal
mente presentadas para poder sustituirlas por pensa- será aumentar la adherencia terapéutica y los com-
mientos más realistas, objetivos y justos, y así disminuir portamientos saludables vinculados (alimentación,
el malestar emocional de los farmacéuticos. ejercicio físico, sexo seguro, etc.).
VERBOS Y CONCEPTOS CLAVES 2. Acoger

EN COMUNICACIÓN En el momento de la acogida, los aspectos no ver-
1. Concretar objetivos bales juegan un papel fundamental. Por ello, es rele-
Informar, especificar y describir. Es conveniente con- vante: establecer inmediatamente “contacto” (visual
sensuar los objetivos –¿Qué quiero yo conseguir? ¿Qué siempre y físico –estrechar la mano, etc.– según las
quiere conseguir el usuario?– y dar pautas y normas circunstancias), acompañar el citado contacto con
terapéuticas utilizando un lenguaje claro y concreto. expresiones verbales y gestos que expresen apoyo y
Fundamentalmente, los objetivos que debe plan- calidez y utilizar un tono de voz pausado y franco.
tearse el farmacéutico en un primer momento, cuan- En primer lugar, es conveniente presentarse,
do le solicitan la prueba, son: valorar las razones y la reforzar al usuario por decidir hacerse la prueba, ya
59
que ello refleja el deseo de conocer su estado de

salud, de evitar contraer la infección o de transmitirla Es importante aprovechar los
y aclarar la confidencialidad del servicio.
También, llamar a la persona por su nombre (con
momentos de interacción con
o sin apellido, según el caso), hacer referencia a algún el usuario para realizar una labor
aspecto positivo y agradable, comentar algún tema
que se sepa que es del agrado de la persona, etc. pue-
de educación sanitaria
de ayudar, desde luego, a conseguir una acogida que
resulte cálida.
periodo de tiempo llamado periodo ventana, en el
3. Preguntar cual se puede estar infectado pero no detectarse en
Éste es un verbo fundamental para que el farmacéuti- la prueba.
co evite los errores derivados de dar algo por supues- Durante el tiempo de espera de los resultados
to y para que obtenga la información necesaria para también se debe explicar qué puede ocurrir: avisar
diseñar una intervención más eficaz. Es importante que es frecuente la aparición de estados de ansiedad
analizar si presenta ideas erróneas, como “La prueba provocados por la duda sobre los resultados; explicar
de anticuerpos no es la prueba del sida”: ¿qué sabe que los estados de ansiedad pueden provocar
sobre la prueba?, ¿qué significaría para él/ella un re- alteraciones del organismo (cefaleas, insomnio,
sultado positivo o negativo y qué implicaciones con- diarreas, sudoración, agitación, etc.); y que todo ello no
lleva?, ¿qué sabe sobre los medios de transmisión y las son síntomas del sida sino trastornos psicosomáticos
conductas de riesgo? o ¿qué haría si la prueba fuera provocados por la propia ansiedad de la espera.
positiva? (un resultado positivo puede producir senti-
mientos de desesperación o ideas de suicidio). 5. Escuchar... activamente
Tanto el lenguaje verbal como el no verbal ayudan a
4. Informar realizar una buena escucha activa. La escucha activa

Aprovechar los momentos de interacción con el usua- implica no interrumpir al paciente y durante la mis-
rio para realizar una labor de educación sanitaria e ma, utilizar señales: a) no verbales: mirar (no agresiva-
informar acerca de medidas preventivas. Por ejemplo, mente) a los ojos de la persona, asentir con la cabeza,
se pueden explorar las resistencias para cambiar las incorporarse en la silla acercándose a la persona, cui-
conductas de riesgo (p. ej.: uso del preservativo), re- dar la expresión facial, el tono de voz, las pausas, etc.;
flexionar acerca de los modos de transmisión, explicar y b) verbales: pedir alguna aclaración a lo dicho por
el “sexo seguro” o “protegido” y reducir el riesgo de in- la persona, solicitar la repetición de algún comentario,
fección a otros y de reinfección. parafrasear, informar, sugerir, expresar nuestros senti-
El farmacéutico aportará información básica mientos, etc.
sobre:
• El sistema inmunológico. 6. Empatizar... activamente
• Qué es la infección por el VIH. Escuchar los sentimientos del usuario, entendiendo los
• Hábitos de autocuidado. motivos de los mismos y verbalizarlos (“Entiendo que
• Tratamientos preventivos. lo estés pasando mal”, “Comprendo que reacciones así,
Podemos aprovechar los minutos de espera del tienes motivos”, etc.).
resultado de la prueba para informar acerca del tipo El farmacéutico puede comprender que una
y el significado de la prueba, con mensajes como: persona a la que le comunican un resultado positivo
“Es un tipo especial de análisis “, “No es la prueba del sufra alguna alteración emocional, como rabia, tristeza o
sida” o “Un resultado positivo significa la existencia impotencia. Sin embargo, otras veces, empatizar con el
de anticuerpos anti-VIH, es decir, la presencia del otro es más difícil. Aun en esos casos más difíciles vale la
virus, pero no dice si alguien padece o desarrollará el pena que el farmacéutico haga un esfuerzo para lograr
sida”. Un resultado negativo no excluye la infección. una buena empatía. Esto va a resultar muy importante
Habrá que repetir la prueba y explicar que existe un para establecer una comunicación con la persona que
60
Factores que facilitan Factores que dificultan la comunicación

la comunicación Un lugar inadecuado: un pasillo, una habitación con
constantes entradas y salidas de gente, una sala de
Elegir el lugar y/o el momento apropiado, espera repleta de público o un despacho donde el
donde exista intimidad y comodidad para teléfono (sea móvil o no) suene constantemente
ambos
Cuando el usuario/a presenta estados emocionales
Escoger un momento adecuado: estar en un caracterizados por el llanto, la hostilidad, la indefensión,
estado emocional aceptable (tanto la persona etc., ya que perturban la atención, la comprensión y el
con la que nos vamos a comunicar como el recuerdo de la información que estemos dando
farmacéutico) y disponer de un cierto tiempo
Utilizar ciertos verbos:
Procurar que el usuario presente estados – Acusar: “Eso tenías que haberlo pensado antes”
emocionales facilitadores (por ejemplo: cuan-
do se ha desahogado y hace preguntas, etc.) – Amenazar: “Con esa actitud no vas a mejorar nada”
Escuchar activamente – Exigir: “A partir de ahora lo que vas a hacer es...”
Empatizar Utilizar frases del tipo “deberías...” o “tienes que...”: “Lo que
deberías hacer es controlar con quién sales”, “Lo que
Hacer preguntas abiertas o específicas (“¿Qué ahora tienes que hacer es dejar de fumar”
es lo que más te preocupa?”). Preguntar, sin
dar nada por supuesto, dejándose “sorpren- Utilizar el sarcasmo, la ironía: “Ahora me dirás que es
der” por lo que pueda decir la persona: “¿Po- la primera vez que te lo digo, ¿no?”, “Por qué no te lo
drías decirme qué entiendes por una higiene pensante antes”
adecuada?” Poner etiquetas: “No me sea maniático, hombre”, “Lo
que pasa es que eres un quejica”
Pedir su opinión o criterio: “¿Qué se te ocurre
qué podríamos hacer?” Generalizar (todo, nada, siempre, nunca, jamás,
imposible, etc.): “Siempre está usted con la misma
Utilizar mensajes de tipo “Yo”: “Yo me preocu- cantinela”, “Todo lo que me dice me lo ha repetido
po cada vez que no te tomas la medicación” veinte veces”, “Nunca cumple nada de lo que pactamos”
Reforzar Ignorar los mensajes verbales y no verbales de la
Acomodar nuestra información a sus necesi- persona. Por ejemplo, si la persona empieza a mirar
dades, creencias y valores, objetivos, al mo- hacia la puerta o al reloj, ¿qué le estará comunicando a
mento, etc.: “Veo que lo que más te preocupa el/la farmacéutico/a?
es el posible deterioro físico. Vamos a hablar Juzgar: “Esto que usted hace es incomprensible”, “Esta
de ello...” actitud suya es una irresponsabilidad”
Dar mensajes de controlabilidad, para que Menospreciar los argumentos, miedos y temores de la
asuma que puede tener control sobre diver- persona: “¡Qué tontería, eso no es lo más importante”,
sos aspectos de su vida: “Hay muchas cosas “Lo que de verdad debe preocuparle es...“
que puedes hacer a partir de ahora”
Dar la información enfatizando los aspectos negativos:
Especificar los comportamientos que se desea “La cosa va fatal”, “No estamos consiguiendo lo que

cambiar con la máxima concreción posible queríamos y además...”
Expresar nuestros sentimientos: “Siento mu- Utilizar un lenguaje poco adaptado a la persona. Utilizar
cho lo que te está ocurriendo”, “Me alegro de términos vagos y/o muy técnicos que dificultan su
que te hayan subido las defensas” comprensión
Expresar, declarar los propios deseos: “La Realizar preguntas de reproche: “¿Estás seguro que no
verdad es que me gustaría que pudieras...” sabes cómo te has infectado siendo homosexual?”
Manifestar algún acuerdo parcial con los Realizar un consejo prematuro y/o no solicitado
argumentos de la persona: “Es verdad que, en No vocalizar o hablar muy deprisa
ocasiones, puede resultar tedioso. Vamos a ver
Cortar la conversación
si podemos encontrar alguna solución para...”
Interpretar lo que nos dicen: “Lo que a ti te pasa es que
Dar a la persona la información enfatizando no quieres...”
los aspectos positivos: “Los últimos análisis
muestran que estamos consiguiendo...” No escuchar o desoír las señales no verbales
Utilizar un lenguaje adaptado a cada persona, Dar excesiva información
evitando el uso de tecnicismos
se base en la confianza y el respeto mutuo y que consiga de la persona, así como un aumento de la cantidad y
el acercamiento emocional y el compromiso por parte calidad de la información aportada.
61
El momento
más crítico es la
comunicación
de un resultado
positivo; debemos
ayudar a afrontar la
crisis emocional
El momento más crítico es la co-

municación de un resultado positi-
vo; debemos ayudar a las personas Si la prueba ha sido positiva, es importante generar
que han dado positivo a afrontar la crisis emocional de expectativas positivas sobre el tratamiento (“Existe la
saberse afectados por el VIH: posibilidad de un tratamiento adecuado para...”), trans-
1. Avisarle de que le vamos a comunicar una noticia mitiendo la máxima seguridad (“Son especialistas que le
desagradable. van a atender bien”). Es importante hacer un seguimien-
2. Tratar de suavizarlo inmediatamente, añadiendo alter- to personalizado del tratamiento farmacológico a seguir,
nativas que aumenten su sensación de autocontrol y abordando las preocupaciones o dudas del paciente,
disminuyan su indefensión (“No obstante, hay muchas ofreciendo nuestra disponibilidad y motivando a la perso-
cosas que se pueden hacer”). na para conseguir la máxima adherencia al tratamiento.

3. Darle tiempo al paciente, aguantar sus silencios o sus Si la prueba es negativa, el principal objetivo del far-
llantos, sin llenarlos con información o consejos. Res- macéutico será motivar a la persona para que mantenga
petar las posibles reacciones de bloqueo. una conducta preventiva y segura. También es importan-
4. Utilizar el contacto físico y empatizar verbalmente. te establecer controles (entrevistas, no específicamente
5. Dar mensajes cortos y repetir las alternativas de actua- una repetición de la prueba) cada seis meses para refor-
ción (“En estos momentos estás angustiado, lo entien- zar el mantenimiento de las conductas saludables.
do, vamos a ver qué se puede hacer en tu situación”)
evitando dar mucha información. 8. Retroalimentar
6. No dar consejos ni ser paternalistas. Evitar la “palmotera- Comprobar que la comprensión del usuario resulta im-
pia” (“Cálmate hombre, vamos a hablar. Tranquilízate”). prescindible y asegurarnos de que está comprendiendo
Si conseguimos amortiguar el impacto emocional, nos lo que nosotros le queremos transmitir. El feedback es
centraremos en explicarle que debe proteger a su cónyu- un instrumento muy útil para verificar el funcionamien-
ge o pareja y que es necesario que su pareja se realice tam- to del proceso comunicativo. A lo largo de la comuni-
bién la prueba, además de ofrecerle asesoramiento acerca cación interpersonal es importante ir dando “puntos
de cómo comunicárselo a su familia, pareja o amigos. de anclaje” que permitan, por una parte, seguir el hilo
conductor y, por otra, asimilar los mensajes contenidos.
7. Reforzar También es importante identificar los distintos puntos
Bajo este concepto se indica que se debe expresar al clave, lo más relevante.
usuario/a lo que nos gusta y nos parece positivo de su Por ello, es fundamental que el usuario repita toda la
comportamiento. Por ejemplo: “Te felicito, con lo difícil información dada antes de la prueba, haciendo hinca-
que es dejar la heroína y tú lo estás consiguiendo”, “Co- pié en la transmisión y prevención de la infección y que
nozco a pocas personas que estén afrontando tan bien describa con sus propias palabras lo que debe hacer
como tú esta situación”, etc. para permanecer sano.
62
Cooperación farmacéutica
ante el virus de la
inmunodeficiencia humana/
sida. El modelo de la red
farmacéutica asistencial
Las redes de asistencia farmacéutica atienden a grandes núcleos de población que cuentan
con un punto sanitario de referencia, muchas veces el más cercano: el botiquín comunal
Ángel Acisclo Huélamo Villanueva aquellos que lo necesiten. Según datos del programa
conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida
Farmacéutico. Director de Farmacéuticos (ONUSIDA), en los últimos cinco años el número de
Sin Fronteras de España personas que tienen acceso al tratamiento ha crecido
7,5 veces. Pero, a pesar de ello, en el África Subsaha-
PANORAMA ACTUAL riana, solamente un 15% de los afectados recibe trata-
La existencia del virus de la inmunodeficiencia huma- miento. A su vez, la segunda meta indica que, en 2015,
na (VIH) ha venido a sumar más problemas, no sólo se habrá logrado revertir la propagación del VIH/sida.
a la ya delicada situación sanitaria de muchos de los Esta meta está mediatizada por la cronificación de la
países del Sur, sino también a toda la cadena social y enfermedad en lugares donde existe acceso al trata-
económica de los mismos. Desde entonces hasta la miento, lo cual hace que, en general, el número total
fecha, el sida es una prioridad de trabajo para los di- de casos aumente, aunque el número de infecciones
ferentes actores que trabajan en favor del desarrollo de por año disminuya.
los pueblos: organismos internacionales, gobiernos, in- Capítulo especial es el contagio en neonatos que,
dustria y organizaciones no gubernamentales (ONG). referido a la primera meta, en países en desarrollo sola-

De hecho, se ha destinado para ello la mayor parte de mente el 45% de las embarazadas ha tenido acceso al
la financiación en cooperación sanitaria de los últimos tratamiento y, referido a la segunda, el contagio se ha
años por parte de los grandes donantes. reducido desde 2004 en un 24%, siendo significativo
Prueba de ello es la priorización que en los objetivos el caso del África Subsahariana, donde se ha llegado a
de desarrollo del milenio (ODM)1 tiene la lucha contra una reducción de un 33%.
esta enfermedad. El ODM número 6 dedica gran parte
de su contenido a la lucha contra el VIH/sida y, con ello, COOPERACIÓN FARMACÉUTICA:
establece un punto de referencia que, objetivamente, DE LO GLOBAL A LO LOCAL
recoge dos metas que miden los resultados obtenidos Desarrollo y fortalecimiento de políticas
en este trabajo y que nos van a servir para situar el conde prevención y acceso al tratamiento
texto actual. En una ONG farmacéutica como Farmacéuticos Sin
Según este objetivo, en 2010 el acceso al trata- Fronteras (FSFE) trabajamos en diferentes vías con
miento del VIH/sida debía ser universal para todos el fin de que nuestras acciones contribuyan a mejo-
1
Los ODM fueron establecidos en el año 2000, en una reunión en la que participaron 189 jefes de estado de 189 países.
Se componen de 8 objetivos, de los cuales, del 1 al 7 van referidos a erradicar el hambre, la pobreza y las desigualdades
y el 8 a lograr un gran pacto mundial como único camino efectivo para erradicar la pobreza.
63
rar la situación actual y a lograr el cumplimiento de

los objetivos marcados, tanto a nivel del proyecto
como a nivel del los ODM.
A nivel global, trabajamos junto con donantes,
gobiernos locales y otras instituciones en el desarro-
llo y fortalecimiento de políticas eficaces de preven-
ción, basando nuestros aportes en la experiencia de
veinte años de trabajo en la cooperación sanitaria.
La industria farmacéutica es también un actor
principal a la hora de trabajar por garantizar el ac-
ceso universal al tratamiento, partiendo de la pre-
misa que marca su carácter privado y, por tanto, los
objetivos propios de la misma. Dentro de nuestro Arriba: Curso de formación a promotores de salud. Abajo: Interior de un botiquín y
beneficiarios de la Red de Asistencia Farmacéutica de Quevedo.
programa “Banco de Medicamentos FSFE”, dirigido
a la industria, además de los antirretrovirales dona-
dos por laboratorios a diferentes proyectos, se hace
un trabajo activo de sensibilización y conciencia-
ción sobre la problemática de los países en los que
trabajamos, siendo el VIH/sida uno de los temas
abordados.
El trabajo local:
el modelo de la red de asistencia
farmacéutica. El ejemplo de Ecuador
La actividad de FSFE se desarrolla en su gran mayo-
ría a nivel local –sobre el terreno–, en coordinación
Políticas globales: gobiernos, donantes, ONG
Gobiernos locales
Cooperación farmacéutica ante el VIH/sida [...]
Planificación acciones
sanitarias
ONG Cooperante farmacéutico
Implementación
proyecto ONG locales (contraparte) Personal local
Farmacia central/Dispensario
Farmacéutico-médico
Gestión de la red
Acceso a tratamientos
Campaña de prevención
Jornadas médicas
Otras actividades sanitarias Promotores de salud
Botiquín 1 Botiquín 2 Botiquín n-1 Botiquín n
COMUNIDADES-BENEFICIARIOS
Figura 1. Esquema de una red de asistencia farmacéutica en cooperación (A.A. Huélamo y R. Parra).
64
con las políticas sanitarias de los gobiernos locales

y la acción de nuestras contrapartes locales, que
son entidades que trabajan con la comunidad en
diferentes aspectos relacionados con el desarrollo.
Esta labor se desarrolla desde las redes de asis-
tencia farmacéutica, que atienden grandes núcleos
de población y que cuentan con un punto sanitario
de referencia, muchas veces el único cercano: el bo-
tiquín comunal. Cada comunidad cuenta con uno o
varios botiquines que trabajan en red, en torno a
una farmacia/dispensario que centraliza su gestión
y que es dirigida por un farmacéutico (Figura 1).
Arriba: Botiquín de una de las redes de Manabí visto desde fuera.
Todo ello relacionado con la atención médica in- Abajo: Farmacia central de la red de Quevedo, desde donde se gestiona
tegrada dentro de la red a través del dispensario o la actividad de los botiquines y se centralizan las compras de medicamentos.
dispensarios médicos existentes en la zona.
Un ejemplo de ello es Ecuador. Los datos de este
país indican que, de 2000 a 2004, hay un aumento
considerable de casos del VIH, con una estabiliza-
ción a partir de entonces de casos de sida y una
disminución de personas fallecidas desde 2002.
Desde el año 2007, se establece el Plan Estratégico
Multisectorial de la Respuesta Nacional al VIH/Sida
2007-2015.
En Ecuador contamos con cuatro redes. En Los
Ríos se trabaja en base a este modelo de preven-
ción. En Guayas y en las dos redes de Manabí esta-
Acciones transversales: género/DD HH/pobreza

Acciones transversales: género/DD HH/pobreza

PREVENCIÓN
Pacientes con el VIH
ión
ac
obl
-p
uín
TRATAMIENTO
iq
PREVENCIÓN
t
Bo
d
alu
.s
om
Di Pr
ag o-
nó tic
sti éu
co ac
rm
Fa Formación Sensibilización
Pacientes sin el VIH

Proyectos
de asistencia
farmacéutica
Figura 2. Modelo de cooperación farmacéutica en el VIH/sida según Farmacéuticos Sin Fronteras de España (A. A. Huélamo y R. Parra).
65
mos en fase de implementación. Las redes llegan

a doscientas veinticinco mil personas, con 76 pro-
motores de salud, 3 farmacéuticos y 9 auxiliares de
En lugares con escasos
farmacia que, junto a médicos y enfermeras loca- recursos, nuestra arma más
les, coordinan y trabajan de acuerdo a una planifi-
cación previa.
efectiva es la prevención
La actividad en el terreno (Figura 2) comienza activa, trabajada en nuestro
con la identificación de la situación de la comu- caso desde las redes
nidad beneficiaria. En el VIH/sida, un dato a tener
en cuenta es que, en los países con bajos ingresos, asistenciales farmacéuticas
cuatro de cada cinco personas ignora su condición
de seropositivo. Por ello, la fase de diagnóstico es
fundamental para realizar un trabajo efectivo. Éste Acciones transversales inherentes a cualquier
se realiza, por ejemplo, a través de las jornadas mé- proyecto y contempladas en el plan director de
dicas planificadas en colaboración con nuestros la cooperación española que coadyuvarán al ob-
promotores de salud y médicos de la zona. jetivo preventivo marcado y que serán referidas a
Una vez identificada la situación, se trabaja en cuestiones de género –igualdad hombre mujer–,
dos vías: el tratamiento, con el inconveniente del promoción de los derechos humanos –en este
acceso al mismo debido al coste, y el conocimiento caso, la lucha contra la explotación y la violencia
de la enfermedad, por parte de los promotores de sexual– y la lucha contra la pobreza y desigualdad
salud en una primera fase y de la población a través social.
de éstos en una segunda fase, como vía de preven- Como conclusión, podemos indicar que el tra-
ción de la enfermedad. bajo frente al sida, igual que frente a la lucha contra
Esta formación se sustentará en el logro de la pobreza, requiere actuaciones que van de lo glo-
cuatro objetivos básicos que se desarrollarán en la bal a lo local, partiendo de acciones que incidan en
forma más adecuada en función de las personas a las políticas públicas, así como en las prácticas de
las que va dirigida, a través de cursos, campañas u entidades privadas, y ejecutando proyectos a nivel
otros medios: local, directamente con el beneficiario, bien como
Información clara, concisa y veraz sobre el VIH y eje principal de nuestro trabajo o bien dentro de
el sida, centrada principalmente en las formas de acciones más amplias de trabajo en el terreno sa-
transmisión y prevención y en las características nitario.
Cooperación farmacéutica ante el VIH/sida [...]
clínicas de la enfermedad. En Ecuador, la mayor En lugares con escasos recursos, nuestra arma
tasa de contagio se da en las relaciones sexuales, más efectiva es la prevención activa, trabajada en
con lo que es importante la promoción del uso nuestro caso desde las redes asistenciales farma-
del preservativo y la posibilidad de acceso, en céuticas.
este caso, desde el botiquín. Me permito una reflexión final. Actualmente, la
Revisiones y pruebas voluntarias sobre sida proporción de enfermos que tiene por primera vez
y enfermedades asociadas, como un factor acceso al tratamiento frente al número de nuevos
clave a la hora de la prevenir la difusión de la casos de infección es de dos a cinco. Desde luego,
enfermedad. no es una buena cifra, pero supone una mejora
Reducción de la discriminación y el estigma de frente a los datos de partida de los ODM. Por ello
la enfermedad y mejora de los cuidados al en- termino con una frase de Eduardo Galeano, que
fermo. Es importante contar con la colaboración utilizo en el día a día y que ilustra lo que significa la
del promotor de salud para trabajar en diferentes lucha frente al sida, especialmente en situaciones
vías como, por ejemplo, garantizar el anonimato de pobreza: “La utopía está en el horizonte. Camino
del paciente que recibe el tratamiento a través dos pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se co-
de la red. Hay que tener en cuenta la estigmatiza- rre diez pasos más allá. Entonces, ¿para qué sirve la
ción de esta enfermedad. utopía? Para eso, sirve para caminar”.
66
C M Y CM MY CY CMY K

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Revista del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos - N.

º 365 - Mayo 2011

Monografía sobre el sida

Con la colaboración de:

Consejo General • Monografía sobre el sida

Evolución del virus de la

aprecian diferentes tendencias en la incidencia de VIH

Consejo General • Monografía sobre el sida

algo más de la mitad de los nuevos diagnósticos

Hombres (n=1.800) Mujeres (n=464)

93,09 95,1 97,56

Consejo General • Monografía sobre el sida

Nada incómodo Algo incómodo Bastante Absolutamente

Consejo General • Monografía sobre el sida

Detección del virus de la

Consejo General • Monografía sobre el sida

DESCRIPCIÓN DE Tabla 1. Número de test realizados y positivos detectados

Sin datos 80% 72,8%

Más de una vez

para realizar el test las relaciones heterosexuales sin

Consejo General • Monografía sobre el sida

• A los farmacéuticos participantes en el programa del test

Detección del virus de la

según la necesidad para ofrecer un asesoramiento y

solemos realizar unas 4-5 pruebas por semana. A

Consejo General • Monografía sobre el sida

das por el mismo. Busco transmitir la magnitud del

Consejo General • Monografía sobre el sida

Detección del virus

dad de vida. La detección rápida de la infección por VIH

Consejo General • Monografía sobre el sida

es una enfermedad mortal, es una enfermedad crónica

Detección del virus de la

Consejo General • Monografía sobre el sida

bre prácticas seguras para evitar la infección por VIH y

Tabla 2. Datos extraídos de los test realizados

Consejo General • Monografía sobre el sida

Zamora 6 0 Una vez 38

comunidad (Tabla 1).

Tabla 1. Áreas sanitarias donde se

de Trabajo, certiﬁcado Área 3

Cerceda, Colmenar Viejo, Chamartín,

Consejo General • Monografía sobre el sida

Tabla 2. Procedimiento Normalizado de Trabajo sometido a la normativa de calidad ISO 9002

3 Preparación de la solución del jarabe de metadona

5 Etiquetado y custodia con cadena de frío

ATENCIÓN FARMACÉUTICA tadona, en dosis diarias. Se consiguió, con la ayuda de la

Consejo General • Monografía sobre el sida

tenía entre 20 y 39 años. Teniendo en cuenta la evolución

Consejo General • Monografía sobre el sida

A y F se subdividen en 6 “subsubtipos” (A1, A2, A3, A4, F1

Consejo General • Monografía sobre el sida

y el timo, en los monocitos/macrófagos, eosinóﬁlos,

Consejo General • Monografía sobre el sida

indican la existencia de un mecanismo a través del cual

Consejo General • Monografía sobre el sida

pias/mL) y un descenso rápido del recuento de células

tiva la simpliﬁcación de la administración, combinan- ma correcta. El análisis de las interacciones farmacoló-

José Manuel Ventura Cerdá, La progresiva introducción del actual modelo de