ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA) – DESHIDRATACIÓN Hay una enfermedad donde hay sintomas de rechazo a la leche de

vaca (APLV).
 Tercera causa de mortalidad infantil en el mundo
 Se puede prevenir con el suministro de agua potable y  La diarrea secretora no calma con el ayuno. Y si no se reponen
saneamiento adecuado. los líquidos de inmediato puede morir de shock hipovolémico.
 Es una de las mayores causas de malnutrición en niños < 5 años. Especialmente si se trata de cólera.
 Los países del África tienen mayor tasa de mortalidad
FISIOPATOLOGIA – ROTAVIRUS
FACTORES DE RIESGO:
 El rotavirus tiene 3 cápsides:
 Medio ambiente o sociales: - Interna: proteína viral 2
- Carencia de agua potable - Intermedia: proteína viral 6
- Inadecuada eliminación de excretas - Externa: proteína viral 4 y 7
- Presencia de animales y moscas en el hogar  La VP 6 determina la especie del virus (A -J) y la más común es la
- Hacinamiento especie A.
- Nivel socioeconómico bajo  Las variables genotípicas las determina la VP7 (genotipo G) y VP4
- Madres adolescentes (genotipo E).
 Estilos de vida e higiene:  El virus ingresa por unión del VP4 del virus a los receptores
- Consumo de agua y alimentos contaminados sialoglicanos y HBGA (antígeno histosanguíneo) del enterocito.
- Practica inadecuada de lavado de manos  El HBGA es un receptor marcador de susceptibilidad a la
- Vacunación incompleta o ausente infección de rotavirus grupo A.
- Viajes a lugares con alta incidencia de diarrea  Al ingresar destruye las microvellosidades y pierden su capacidad
- Contacto cercano con pacientes con diarrea. de absorber nutrientes a nivel duodeno y yeyuno.
 Relacionados a la persona:  Tambien destruye las enzimas de la zona (sacarasa, maltasa y
- < 2 años fructasa).
- Desnutrición o anemia
En este tipo de diarrea si el paciente no come, no hay diarrea.
- Inmunodeficiencia primaria o adquirida
 Hereditarios:  El rotavirus produce una proteína no estructural 4 (NSP4) que
- Alergias cumple función de anular transportadores. Permite el ingreso de
- Enfermedad inflamatoria intestinal Ca+ a una célula heterocromática que produce serotonina.
- Enfermedad celiaca  La serotonina estimula los nervios, llegando a través del vago al
- Síndrome de intestino corto SNC, estimulando la motilidad intestinal y el vómito.
DEFINICIÓN En las diarreas por rotavirus, los vómitos generalmente son al inicio
del cuadro clínico.
 Reducción de consistencia (líquidas, semilíquidas) y aumento de
frecuencia (>3 en 24) de las evacuaciones. Puede estar  Mayor secreción de NaCl y H2O, por lo que se dice que puede
acompañado de fiebre y/o vómitos. llegar a tener un poco de características de diarrea secretora,
 Tener cuidado en < 6 meses con LME. pero es muy poca.
SINTOMAS/SIGNOS CLASIFICACIÓN DE EDA POR GRUPO ETARIO
 Fiebre
 Hiporexia
 Vómito
 Dolor abdominal

CLASIFICACIÓN

 < 14 días = diarrea aguda

 2 sem – 4 sem = diarrea persistente
 > 4 sem = diarrea crónica

En caso de diarrea infecciosa aguda:

ECET = E. Coli enterotoxigénica
DIARREA INFECCIOSA AGUDA
ACUOSA CON SANGRE  El campylobacter se asocia a criadero de gallinas. Está asociado a
SECRETORIA OSMÓTICA INVASIVA NO INVASIVA Guillain Barre.
 Vibrio  Rotavirus  Shigella spp  ECEH O157  Shigella se asocia a cuadros tóxicos severos.
cólera  Adenoviru  ECEI H7
 ECET s  Salmonella no  ECEH 0126 No se debe dar medicación para detener la diarrea.
 Vibrios  G. lamblia tifoidica H 11
no  Campylobacte  Clostridiu
colérico r jejuni m difficile
s  Yirsinia  ECEP
enterolítica
COMPLICACIONES EDA - Es muy dificil determinar la perdida de peso porque las
madres no suelen recordar su ultimo peso.
1. DESHIDRATACIÓN
- A menor edad, el cuerpo se compone de mayor cantidad de
2. TRASTORNOS ÁCIDO-BASE/ELECTROLITOS
agua.
- Los pacientes pediátricos soy más susceptibles a la
deshidratación.

- La alteración relacionada a la diarrea es la acidosis

metabólica por pérdida de HCO3.
Los vómitos son normales en los primeros días del cuadro,
pero si se prolongan más días hay alto riesgo de
deshidratación.
- Los pediátricos deshidratados no pueden levantarse a tomar
agua cuando les da sed por su cuenta, por lo que los padres
deben encargarse de su hidratación. - Tratar una deshidratación hipertónica es más complejo.
- La mas frecuente es una isotónica.
CAUSAS DE DESHIDRATACIÓN:

- La DH hipertónica manifiesta sintomas del SNC más que de

la misma DH.

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A LA DIARREA:

Una concentración de Na elevada puede provocar mielinolisis

pontina.

3. FALLA RENAL AGUDA

- Disminución del filtrado glomerular, retención de
nitrogenados y desequilibrio en la homeostasis de H2O y
Electrolitos.
- En niños es más común una falla pre-renal.
- Un FG < 0.5 ml/kg/h se considera
falla renal. Se categoriza según el
tiempo en bajo flujo.
- Una disminución de FG aumenta la
reabsorción de Na renal, lo que
activa a la ADH y reabsorción de
agua.
- Todo este proceso activa la sed.
- Si no se resuelve la hipovolemia
aumenta el riesgo de injuria renal.

- El primer síntoma es la sed y el primer signo la taquicardia

- El parámetro más importante para evaluar el nivel de
deshidratación es el porcentaje de pérdida de peso.
 - Los vómitos prolongados pueden - se corrige según edad.
provocar alcalosis metabólica, - Cuando hay signos de
que puede generar la caída de K+ shock se utilizan bolos.
y provocar íleo metabólico. Se - Se utiliza vía EV.
debe tomar un RX abd. - Se bolea 10 – 20 cc/kg
- K normal: 3.5 – 5.5 mEq - En niños “normales”
20cc/kg en 10 – 15 min.
MANEJO DE DESHIDRATACIÓN
- En niños cardiópatas o
- Tomamos en cuenta la clasificación nefrópatas, se usan 10
cc/kg.

- Los signos
clave están en
asterisco.
- La sed como
signo clave es cuando
el paciente no puede
ingerir líquidos. - Si boleas 3 veces y no hay mejora, se debe sospechar de
- Debemos shock séptico. Considerar el uso de vasopresores.
preguntar a la madre
sobre algunos signos EXAMENES AUXILIARES
como por ejemplo los
- Cuando hay sospecha de causa bacteriana se solicita
ojos hundidos, ya que
reacción inflamatoria en heces, que determina la cantidad
puede ser normal.
de polimorfonucleares.
- A: aumentar líquidos - Se usan criterios para realizar los exámenes:
- C: continuar alimentación
normal
- R: reconocer signos de
alarma
- E: evitar futuros episodios
- Z: Zinc 20mg/d desde los
6m – 5 años.

La diarrea aguda es causa de

desnutrición.
- Una prueba de reacción inflamatoria se considera positiva
- Aquí ya presenta un
cuando los leucocitos x campo = >50.
déficit de volumen.
- Lactoferrina fecal es una prueba que no se realiza, pero
- De preferencia conocer
tambien puede servir.
el % de pérdida para
- Coprocultivo
calcular la reposición, pero
- En casos especiales se pide AGA, urea y creatinina
si no se sabe usar la que
-
está en el cuadro.
- La reposición es via oral OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS
porque los enterocitos
necesitan reabsorber lo que - Uso de probióticos
el cuerpo necesita.
- Si no hay tolerancia por vía oral se coloca SNG.
- Se repone con supervisión. Si en 3h hay recuperación se
procede al plan A.
 - Uso de antieméticos en los primeros días del cuadro.  CLINICA:

- Uso de ATB como los macrólidos

Tienen alta efectividad contra Shigella y Campylobacter. Y solo

es una dosis, por lo que es más sencillo para los padres y no hay
 MECANISMO FISIOPATOLÓGICO:
riesgo de olvido.
- Ingresa y libera la toxina.
Las quinolonas son mejores, pero tienen más efectos adversos.
- La toxina tiene 2 subunidades (a y b)
- Uso de Zinc - La B permite el ingreso a la circulación por el receptor Gb3.
- La subunidad A ingresa a la célula endotelial y se une a su
ARNm afectando la producción de proteínas.
- El endotelio se daña y ocurre la función plaquetaria, se
acumulan y producen la destrucción mecánica de los
glóbulos rojos.
- Otros: - Provoca daño glomerular.

No se usa antiperistálticos como la loperamida porque evita la

evacuación y acumulación de bacterias en caso de una
infección.
Un SUH con alteración del SNC tiene alto riesgo de mortalidad.
- Recomendaciones de composición del suero de
rehidratación oral:

- Coombs negativo (porque no es

una hemólisis mediada por
anticuerpos).
- La bilirrubina indirecta se eleva
por la lisis de GR.
- La LDH se eleva
- La haptoglobina disminuye
(porque se liga a la hemoglobina que se encuentra suelta).
- No es común el sangrado.
Actualmente se utilizan soluciones con baja concentración de sodio. - Potasio elevado.
SINDROME UREMICO HEMOLÍTICO (SUH) - El daño a nivel cerebral es principalmente por los
problemas que ocasiona el riñon.
 Por ingesta de alimentos contaminados que provocan una  MANEJO:
diarrea disentérica que lleva a deshidratación. - De soporte + hospitalización
 El pais con mayor cantidad de casos es Argentina, por el alto - Examenes auxiliares
consumo de carnes. - Manejo de alteraciones electrolíticas
 Triada clínica: - Diálisis
Anemia hemolítica + trombocitopenia + falla renal aguda.
Se maneja según las alteraciones que presenta y su evolución
 Agente etiológico:
diaria.
- E. coli enterohemorrágica O157H7
- Shigella

Necesariamente tienen que producir la toxina

SHIGA/VEROTOXINA para producir la enfermedad
 PATOLOGÍA RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA

EMBRIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Embrionaria (4 y 7 ss)

Evaginación cél. epit. desde endodermo del IPA

(Intestino delgado anterior generado a las vías
respiratorias) en dirección ventrocaudal penetrando
mesénquima. Se forma: tráquea, carina y bronquios Sacular (28 y 36 ss)
hasta 18 segmentos lobares
A partir de los bronquiolos terminales se generan 3
dicotomizaciones que dan origen a los bronquiolos
respiratorios y estos a su vez 3 sáculos terminales que
aumentan la superficie de intercambio gaseoso
adelgazando su pared hasta formar los septos
primarios, donde se deposita fibra elástica para
formar a futuro los septos secundarios.

Pseudoglandular (7 y 17ss)

Aspecto glandular que se aprecia a partir del término

de los bronquiolos en un fondo de saco ciego en el Alveolar
estroma primitivo. Continúan las dicotomizaciones
hasta culminar con los bronquiolos terminales Periodo final que corresponde entre las 36 semanas y
(dicotomizacion N°16) rodeados de un plexo vascular. 2 a 3 años post concepción. División de los sáculos en
unidades menores (alvéolos) por depósito de fibra
elástica. Formación de los septos secundarios a partir
de una doble asa capilar separada por una vaina de
tejido conectivo (maduración microvascular). Además,
se describe, hiperplasia alveolar hasta los 3 años y
posterior hipertrofia o aumento de tamaño alveolar
hasta los 8 años de edad como mínimo

Canilicular (17 y 27ss)

Da paso a las estructuras acinares a partir de la

formación de los bronquiolos respiratorios y ductos
alveolares en forma de saco. Se produce un
>> Son 5 etapas. Esto es para saber cómo los alveolos
adelgazamiento epitelial para entrar en íntimo
se siguen formando y generalmente se terminan de
contacto con el lecho capilar cercano, a partir de las
formar a la edad de 3 años. Esto es importante para
células de revestimiento alveolar tipo II (neumocitos
entender porque los niños se complican tan rápido
tipo II) para originar los neumocitos tipo I en este
con infusiones respiratorias debido a que el pulmón
proceso. Se empieza a formar la barrera alveolocapilar
todavía no se ha terminado de formar. Entonces los
que permitirá el intercambio gaseoso postnatal.
prematuros tienen mayor problema respiratorio
porque tienen menor número de neumocitos tipo 2.

ANATOMIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO EN EL

LACTANTE Y EL NIÑO
>> El cartílago cricoides es quien da la división entre
superior e inferior. Laringotraquitis asma bronquiolitis
neumonía > vía inferior.

NARIZ/FOSAS NASALES EN EL NIÑO

La nariz cumple 3 funciones:

- Calienta
- Humidifica
- Filtra

En niños representa hasta el 50% de la vía aérea. >> La

principal zona de resistencia es la glotis, la segunda es
la nariz. El niño sobre todo el niño más pequeño no
sabe respirar por la boca por lo tanto cuando la nariz
esta obstruida por algo tan simple como un moco el
bebé lo puede pasar mal. BOCA / FARINGE EN EL NIÑO
Tenemos ahí los cornetes, estos se inflaman durante Boca:
los resfriados, pero también en los niños que sufren
de rinitis alérgica. En el caso de los bebes cuando se - Lengua
resfrían muchos de los casos van a ser bebitos con - Pilares faríngeos
moco y la mayoría no están muy complicados y la Faringe:
mayoría llegan muy irritables y las mamas asumen
que es cólico porque los bebes lloran y lloran y Estructura tubular que abarca el espacio ubicado
rechaza la teta y tú ves la nariz del bebe que puede entre la base del cráneo hasta el borde inferior del
tener moco o puede hacer como chanchito y eso cartílago cricoides. 3 regiones:
significa que la nariz va estar obstruida y por ello el
- Nasofaringe (superior: coanas)
bebé esta irritable porque cuando lacta necesita tener
- Orofaringe (media: istmo de las fauces)
la nariz despejada y como la mayoría de mamas no
- Hipofaringe (inferior: unión laringe con
limpia la nariz el bebé no puede lactar, no puede
esófago a nivel de C4-C6 y comunicación con
dormir, porque no puede dormir y esto se soluciona
laringe a través de la glotis)
limpiando la nariz con soluciones fisiológicas y un
aspirador nasal y recuerden eso que la nariz en los IMPORTANTE: EN RINO FARINGITIS AGUDA, RINITIS
bebés necesitan mantenerla libre para que el bebito ALERGICA = PRODROMOS VIRALES
pueda mantener su lactancia.
SENOS PARANASALES / TEJIDO LINFOIDE

SPN

- Primero en aparecer: etmoidal

- Ultimo en aparecer: frontal

>> El niño nace con dos senos paranasales

neumatizados que son los seno etmoidales y
maxilares. El lactante puede tener SINUSITIS si puede
tener, pero no puede tener sinusitis del seno
paranasal frontal porque que aún no lo ha
desarrollado, el seno paranasal frontal es el último en
desarrollarse y es el último que termina de formarse.

TLINFOIDEO LARINGE EN EL NIÑO

- Anillo de Waldeyer
- Algo de hipertrofia adenoides es fisiológico
hasta los 5 años

>> Hay un tejido linfoideo que rodea todas estas

estructuras las amígdalas tubáricas, las amígdalas
palatinas las amígdalas linguales, el anillo de
Waldeyer, algo de hipertrofia adenoidea es fisiológica
hasta los 5 años. Hay niños que tienen muy
desarrollado los adenoides la hipertrofia de
adenoides. Vemos ahí una radiografía de cavo donde - Posición más alta en el niño (>> C3 y C4)
puede haber hipertrofia de adenoides. Casi todos los - Forma cónica en el niño y cilíndrica en el
niños lo tienen, pero hay niños con ciertas adulto
características atópicas o alérgicas con rinitis alérgica - Zona más estrecha: cricoides.
que esta hipertrofia adenoidea es muy grande y IMPORTANTE en epiglotis, RCP avanzada >> en
cuando es muy grande puede llegar a obstruir el adultos se observa que cuando intuban siempre
pasaje de la vía aérea, en estos niños pueden tener intuban con CUFF mientras que en niños cuando es
problemas de roncar en la noche, pueden tener apnea menor de 8 años pueden intubarlo sin CUFF.
del sueño, entonces este recordatorio anatómico lo
vamos a ver en RINITIS ALERGICA, APNEA DEL SUEÑO TRAQUEA EN NIÑOS
FAGA. - Menor superficie luminal y mayor cantidad de
secreciones: Mayor tendencia a la obstrucción
durante la enfermedad >> La tráquea del niño
tiene mayor cantidad de células caliciformes,
los niños cuando tienen infecciones
respiratorias son full secreción no solo la nariz
sino también las vías respiratorias
- Anillos cartilaginosos lábiles >> los anillos
FARINGE EN EL NIÑO cartilaginosos que conforman la tráquea son
más rígidos eso conlleva que en el adulto sea
Trompas de Eustaquio (>> Estructuras que conecta las más difícil que la tráquea colapse mientras
cavidades nasales con el OM) más horizontales: que en el niño sus anillos cartilaginosos son
- Favorece diseminación de infecciones al oído lábiles o débiles y por ende más fácil que sus
(>> Al menos 5 OMA hasta los 10 que se anillos traqueales colapsen y eso lo vamos a
resuelven solas y son de baja intensidad) por: ver cuándo hablemos de estridor que es un
o Reflujo de leche a dichas estructuras colapso de la vía aérea intratorácica sobre
durante el proceso de alimentación. todo en inspiración porque genera una
presión negativa y se escucha un sonido que
NO alimentar en horizontal. Importante en Otitis es el estridor.
media aguda. - Anillos traqueales menos evidentes a la
broncoscopía
FISIOLOGÍA PULMONAR

Desventajas para el niño ()

- Interacción caja torácica – pulmón

- Equilibrio perfecto
o Pulmón tendencia a la retracción 
o Caja torácica impide retracción
excesiva 
(1) La caja torácica del niño aún es
cartilaginosa: no fuerza suficiente para evitar
colapso alveolar. >> Vemos ahí el bronquio de un niño y el de un
(2) El musculo diafragmático en el niño adulto, el mismo grado de edema tanto para un niño
también es débil por ello tiende rápidamente como para un adulto, si calculamos el área en ambos
a fatigarse, solo dos músculos no se cansan en casos, cuando en el niño hay un edema de un
la vida el diafragma y el musculo cardiaco, milímetro, el diámetro ya bajo a 3mm, disminuye
diafragma en niños aun es débil. alrededor de 64% la luz. Mientras que en el adulto
>> El pulmón su característica es que es elástica si lo disminuye el 36% así que el que lo pasa peor es el
sacas fuera de la caja torácica se achica, siempre el niño. En el niño la obstrucción con el mismo nivel de
pulmón tiende a retraerse por su contenido de edema es casi el doble la obstrucción a comparación
elastina, entonces lo normal del pulmón es intentar con el adulto, es otra desventaja del niño en cuanto al
retraerse y porque no termina retrayéndose es pulmón.
porque a través de la pleura se encuentra pegada a la IMPORTANTE en bronquiolitis, neumonía y asma.
caja torácica, si la caja torácica es una caja torácica
fuerte lo mantiene extendido, entonces ¿qué pasaría (7) Control central: centros reguladores de la
si esa caja torácica aun es débil? si esa caja torácica respiración están inmaduros, mayor tendencia a las
entonces aun es débil el pulmón le va a ganar a la caja apneas >> En coqueluche los bebes que tienen
torácica, entonces el niño tiene mayor tendencia que coqueluche antes de los 6 meses sobre todo si tienen
su pulmón colapse porque su caja torácica aun es menos de tres meses el coqueluche puede alterar eso.
débil, es lo normal. La caja torácica del niño entonces (8) Desarrollo pulmonar: comunicación bronquiolos –
aun es cartilaginosa, por ello el pulmón tiende a sacos alveolares, poros de Kohn ausentes en RN.
retraerse. Desarrollo a los 3 o 4 años junto con los Canales de
(3) Vías aéreas más estrechas. Lambert. >> Vemos un bronquiolo terminal que es el
último lugar donde acaba el espacio muerto, los
(4) Mayores complicaciones durante bronquiolos pueden tener comunicación que son
broncoconstricción o edema de pared o conocidos como los poros o canales Lambert. Un niño
acumulo de moco. a esta edad tiene mayor tendencia a formar
(5) Mayor consumo de O2 atelectasia.

RN: 6 a 8ml/kg/minuto

Lactantes: 3-4 mL/kg/min

Adulto: 3 a 4ml/kg/minuto

(6) Se compensa con FR elevada

RN: 40 a 60x

Lactante: 30 a 40x

Preescolar: 20 a 30x

Escolar: 15 a 20x
>> Vemos en la rx un triangulito es una atelectasia. INFECCIONES RESPIRATORIAS SUPERIORES EN
Cuando en el hospital tenemos un paciente con PEDIATRÍA
bronquiolitis o con asma que a los 3 – 4 días no
RINOFARINGITIS
mejora, sino que empeora desatura, sin hacer
necesariamente fiebre, decimos que el bebé está La rinofaringitis aguda o resfriado si está relacionado
haciendo atelectasia, le toman una nueva placa INDIRECTAMENTE con el frío, porque cuando hace frio
radiográfica y ahí está la imagen atelectasia y la la gente cierra sus ventanas y el virus circula en
explicación es que aún no ha formado los poros como espacio cerrados y si un miembro de la familia está
tal, y la caja torácica es débil y es colapsa con tosiendo se contagia, además el frío causa una
facilidad. Esto puede llevar a falla respiratoria en disfunción ciliar. Los cilios cumplen la función de
niños. En adultos la principal causa de paro cardiaco mover el moco hacia arriba lo que pasa en el frío esos
es un problema del corazón pero en el niño cuando cilios no trabajan bien, entonces también es una causa
este entra en un paro cardio respiratorio el origen es directa porque genera una disfunción ciliar, pero esto
un problema respiratorio que no manejaste a tiempo, no es lo principal, si no que la gente cierra sus
un niño con un problema de bronquiolitis empieza ventanas. La rinofaringitis aguda también es llamado
con su moquito, a los 3 -4 días está con su dificultad resfrío o catarro común.
respiratoria auscultas, esta con sus sibilantes, lo
observas está con sus tirajes, le das oxigeno pero a las La causa es viral gran parte, principalmente es el
dos horas está peor, ya no es un paquete muscular rinovirus, pero puede ser también el corona, VSR, etc.
que está jalando sino que ya van dos, si vemos esta El contagio es por microgotas o contacto con las
con tiraje supraesternal, esta rave deberíamos manos.
referirlo a un hospital con mayor capacidad resolutiva Es una enfermedad muy habitual de los niños, y esto
sino lo hacemos y empeora sigue respirando rápido, se debe a que el niño se infecta muy rápidamente de
después de 3-4 horas el niño va respirar más lento resfríos o a cada rato, esto es porque el lactante o
porque se está agotando, si tomamos un AGA el co2 niño lleva muy poco tiempo en el planeta, un bebe de
va estar elevado la presión parcial de o2 <60, ese 7 meses apenas está conociendo el mundo y conocer
chiquito te va hacer paro. Primera causa de parada el mundo implica conocer los microbios, todos
cardiaca en niño entonces pregunta de examen es nosotros cuando hemos sido niños al menos hasta los
respiratoria. 5 años nos resfriamos a cada rato de 8-10 resfriados al
ESTAS DESVENTAJAS + LA CAJA TORACICA + año casi un resfrío al mes. El refriado común hace
DIAFRAGMA INMADUROS = > FALLA RESPIRATORIA fiebre y es NORMAL hasta los tres días NO ES
NECESARIO ANTIBIOTICO, la madre te va decir que
vino ayer que comenzó y aún sigue con fiebre, pero es
bueno evaluar al niño que no tenga dificultad
respiratoria, que no tenga otitis, si el niño solo tiene
moquito tos y está con una fiebrecita por segundo día
es normal. Estos cuadros al 3-4to día empeora porque
viene la madre te dice doctor ahora está con más tos,
está con tos con flema tú le escuchas el pulmón y no
hay nada malo todo pasa normal y eso es evolución
normal ahí muchos doctores fallan porque dan ATB
pero no es así se debe ver bien los criterios.

Al 4to o 5to día el moco se puede volver verde y esto

no es sinónimo de que tengas que iniciar ATB, la tos es
más productiva, entonces examinamos el pulmón y si
esta normal no hay problemas, si la fiebre no ha
incrementado y el niño come o se alimenta normal es
parte de su evolución de su resfriado. Tiene una tos
residual hasta su recuperación, a partir del 5to día
comienza a mejorar, el moco comienza a bajar lo que
si les va durar hasta el final es la tos y eso es lo que
más le preocupa a la mama, este cuadro puede durar La clínica es estornudos rinorrea, prurito nasal y
dos semanas o 14 días. lagrimeo ocular. Eso es lo clásico de rinitis alérgica y
por lo general de manera crónica.

La marcha atópica  es la secuencia en el tiempo de

¿Ante que signos ya nos preocupamos? cuando el
predicción de que niño iba a terminar teniendo
niño ya va con la tos 1 mes, cambia el escenario.
problemas alérgicos >> En pediatría alérgico o atopia
Preguntar si en la familia hay alguien más contagiado
son casi sinónimos.
porque puede ser que el bebé se haya estado
recuperando y alguien en la familia también se Los bebitos que nacían con su costra láctea (una
enfermó pero quizás con otro virus y nuevamente lo descamación) y que en sus primeros meses de vida
contagia al bebé y se juntan dos resfriados, ahí no tenía piel reseca, lo cachetitos se le ponían rojos es
necesita ATB porque mientras el niño este una dermatitis atópica eso es la primera señal para
conviviendo con gente que tose o con moco el niño va pensar que estas frente a un niño que conforme va
seguir tosiendo y moqueando porque la tos es un creciendo va tener otros cuadros alérgicos, llegado los
mecanismo de defensa no es una enfermedad en sí, tres años o cuatro empezaba con su rinitis, y a los 4 o
los niños que son buenos tosedores no hacen 5 años hacia su debut de asma. Mediado por IgE. La
neumonía porque lo bota. rinitis alérgica es un factor de riesgo y comorbilidad en
asma. 80% de pacientes con asma tiene rinitis alérgica
El niño con parálisis cerebral es aquel niño que al
al mismo tiempo, mientras 40% de pacientes con RA
momento del parto tuvo problemas se asfixió y tuvo
tienen asma. >> Entonces la rinitis alérgica es un
una encefalopatía hipóxica su cerebro quedo dañado
factor de riesgo de asma, es un factor predictor de
y dependiendo cuanto fue el daño en su cerebro, tú
asma también. Pero también se va encontrar niños
ves como quedo el niño, aquí en Perú la mayoría
con RA que nunca te han hecho asma o una crisis
queda en un estado severo entonces son niños que
asmática.
tienen compromiso motor así quedan postrados esos
niños su reflejo de la tos es bien pobre, se llenan de Los exámenes como Eo en sangre y IgE total son
secreciones y no tosen, porque tuvieron un problema exámenes inespecíficos. IgE especifica hay dos formas
en el centro regulador de la tos, la tos es regulada en de corroborar, in vivo es el famoso cre test, in vitro es
el tronco cerebral, al no lograr toser estos niños hacen el panel de alergia. Pero el diagnostico de RA es
neumonía a cada rato. CLÍNICO.

La principal complicación del resfriado es OMA. Primero hay una sensibilización a un alergeno, estos
niños tienen la fosa nasal dañada, las células deberían
En el tratamiento NO dar tampoco antihistamínicos
estar bien pegadas para evitar el ingreso de grandes
porque solo sirven en problemas alérgicos.
alergenos pero lo tienen un poquito abiertos, estos
NO DAR ANTITUSIGENOS porque recuerden que la tos alergenos ingresan y activan a unas células
es el mecanismo de defensa del niño que le ayudara a presentadoras de antígenos, estas activan al linfocito
que no genere neumonía si le dan antitusígenos TH2, este genera algunos mecanismos complejos lo
puede ocurrir todo lo contrario. que hace es que se produzca IgE en gran cantidad que
queda a disposición o adherida a la superficie de los
Para los sintomáticos damos como paracetamol. mastocitos y basófilos en primera exposición, a la
RINITIS ALÉRGICA segunda vez que este niño se exponga al mismo
antígeno anterior ese alergeno ingresara y se va unir a
Cuando llegue un niño con moco puedes pensar en las IgE que están en la membrana del mastocitos y
rinitis alérgica o resfriado común una señal es la fiebre basófilos y cuando se unan van a generar que estas
y el inicio agudo es referente de resfriado esto ayuda liberen grandes cantidades de histamina, tripsina,
a diferenciar. La rinitis alérgica es un problema más factor activador plaquetario, IL, etc. Y generan
crónico y no necesariamente asociado a fiebre sino a vasodilatación, entonces los vasos sanguíneos en la
problemas de molestias en la nariz, entonces la rinitis mucosa nasal se dilatan y comienzan a librear más
alérgica es un trastorno sintomático crónico de la liquido empieza a trasudar, sensibilizan algunas fibras
mucosa nasal mediado por la inmunoglobulina e y nerviosas también estos alergenos lo que genera
desencadenado por un alergeno. prurito y eso es la primera reacción a la exposición de
alérgenos.
 - RA estacional:
o Polen
o Pasto
o Hierba
- RA perenne:
o Polvo de cucaracha
o Ácaros del polvo
o Hongos

En países anglosajones se llama fiebre del heno.

Características:
Tratamiento:

- Lavados nasales NaCl 0.9%

- Antihistamínicos orales (2daG)
- Glucocorticoides espray nasal
- Cromolyn spray nasal
- Antagonistas de receptores de leucotrienos
(RA + ASMA)
- Inmunoterapia

No usar clorfenamina porque les genera sueño y

porque le das 4 veces al día y la madre se olvida.
Mejor usen los de segunda generación como cetirizina
o levocetiricina o desloratadina.

Corticoides en spray nasal fluticasona y buticasona

son los más conocidos.

Antagonista de leucotrienos como el moterlukast que

Facie de Denny Morgan. se usa cuando la RA va de la mano con asma.

En primer lugar, estos niños van a tener inflamados Lo que más se usa en tto es antihistamínicos orales de
los cornetes, la mucosa nasal va estar inflamada, estos segunda generación, corticoides en spray intranasal y
niños respiran con la boca abierta todo el tiempo, lo hay un espray intranasal que combinan corticoide con
que puede generar alteración en la dentadura, malas un antihistamínico que es la cilastatina que trae
oclusiones dentales, también tienen un surco nasal, fluticasona con cilastatina.
ronca, presentan ojeras, leer el cuadro, no huelen
SINUSITIS
bien, como respiran por la boca las papilas gustativas
se comienzan a atrofiar a lo largo del tiempo no - Infección de los SPN
detectan bien los sabores. En piel hay piel seca y - Dx diferencial: RFA, RA
manchas blancas esto recuerda a la dermatitis - Senos etmoidales y maxilares al nacimiento
atópica. - Senos esfenoidales: 5 años
- Senos frontales: últimos en desarrollar
Clasificación:
(preadolescentes)
La clasificación clínica de la rinitis alérgica se divide
El epitelio nasal tiene una continuidad con el epitelio
en:
respiratorio al interior del seno paranasal, el seno
Intermitente y persistente  relaciónenlo con el paranasal tiene un huequito que drena dentro de la
número 4. cavidad nasal, y cuando hay un proceso viral o el
paciente tiene RA todo el tiempo hay inflamación ahí,
Leve, moderada grave  relaciónenlo con las entonces al haber inflamación ese ostium (el
actividades, sueño, escuela síntomas. conducto) se obstruye y entonces las secreciones ahí
se acumulan y se puede llegar a una presión negativa
que jala a los gérmenes de la nariz al interior, ustedes
deben saber que nuestra nariz siempre está Características clínicas (catarro común vs sinusitis
colonizada, no es un lugar estéril, esta lleno de aguda) >> Ojo con este cuadro:
estafilococo, estreptococo y hay gérmenes en el seno
paranasal pero no debería haber porque el flujo de
secreciones es de ahí hacia la cavidad nasal, pero
cuando se obstruye este ostium se crea una presión
negativa y algunos gérmenes pueden entrar ahí y ahí
se generan las sinusitis, hay disfunción ciliar,
espesamiento de moco, ingresa el germen y genera el
problema, las sinusitis se puede presentar bajo tres
formas clínicas:
Germen implicado que ingresa al seno paranasal
- Aguda (<30d)
principalmente virus. Cuando se sospecha de una
- Subaguda (30 -90d)
bacteria el neumococo, haemofilus influenzae no
- Crónica (>90d o tres meses).
tipificable porque en la vacuna ya hay haemofilus tipo
Las presentaciones: B. La sinusitis aguda grave es si una bacteria.

Tienes un niño con moco que hizo fiebre al inicio, no Tratamiento con amoxicilina porque la primera causa
tiene mayores antecedentes y tu piensas que es una sigue siendo neumococo a dosis de 80mg/kg. La amoxi
rinofaringitis aguda, si es al 4to día tiene más tos más + clavulánico se usa si el paciente no presenta mejoría
moquito, pero de ahí comienza a bajar se queda solo de síntomas, si en los últimos 30 días ha usado
con su tosecita residual hasta que termine. amoxicilina o cuando es un paciente no vacunado.

(1) En cambio si tienes un niño con tos y moco, el Los principales mecanismos de resistencia bacteriana
moco continúa en la misma cantidad o es más son 3:
espesado y ya llegas al décimo día con un resfriado
(1) La bacteria desarrolla una bomba que expulsa el
que se está prolongado, ya piensa que esta frente a
ATB, el ATB entra, pero la bacteria tiene una bomba
una sinusitis aguda, es bien sutil porque no luce del
expulsa.
todo mal el niño.
(2) Cambia el sitio donde se adhiere el ATB
(2) Hay otra que tiene un empeoramiento clínico a los
6 días igual inicia con un resfriado, pero al sexto día (3) Betalactamasas que rompen el ATB.
más moco, no como en el primer caso que seguía
El neumococo no tiene mecanismo de resistencia por
igual, no empeora ni mejora, mientras que en el caso
betalactamasas por lo tanto el neumococo tiene
siguiente al sexto día hay más moco. Catarro común o
mecanismo de resistencia de expulsión tiene su
rinofaringitis aguda empeora al tercer o cuarto día y
bomba. Esa resistencia se vence aumentando la dosis
luego comienza a bajar, en cambio la forma de
de amoxicilina.
sinusitis de infección persistente de más de 10 días se
mantiene un poco elevado por la producción de Haemofilus si tiene resistencia contra betalactamasas.
moco. Y el ac clavulánico si es un inhibidor de
betalactamasas. Por eso si hace efecto contra este
(3) Hay otra forma que empeora al sexto y el que
moo (OJO puede venir un caso) si se sospecha de
quizás se ha escuchado es el de inicio grave que es
neumococo respuesta es aumentar dosis de
aquel que desde un principio viene con fiebre alta
amoxicilina, si no mejora al aumento de amoxicilina
moco purulento, mal estado general ese es la
sospechar de algún microbio que sea resistente a
presentación aguda de la presentación aguda grave,
betalactamasa y ese es haemofilus no tipificable ahí
paciente luce mal.
añadimos ac clavulánico.
Esas son las formas de presentación de la sinusitis
Complicaciones principales son celulitis orbitaria y
aguda. La aguda es la que tiene sus tres
peri orbitaria.
presentaciones.

No se solicita en todas las sinusitis rx porque el dx es

clínico más que todo solo en la presentacion aguda
grave puede ser que solicitemos.
FARINGITIS AGUDA: NO BACTERIANA basados que podría actuar en bacteria esos son los
criterios de Centor, que son:

>> Coxsakie a, te genera herpangina y te genera

enfermedad mano pie boca, la herpangina la primera
vez que lo vean se van a asustar bien feo porque son
ulceras profundas, no den ATB, ojo si el niño es más
de 2 años dar su ibuprofeno y su anestésico local en Entonces la guía dice que si tuvieras 4 de estos
espray. Cuando veas las lesiones alrededor de las criterios aun NO te mandas a dar ATB, primero pedir
encías y los labios piensa en un herpes, el herpes tipo un cultivo y pedir una prueba rápida de antígeno para
1 una gingivoestomatitis herpética, la herpangina no estreptococo, donde ahí la posibilidad de que sea
te da compromiso de encías y labios, el que genera estreptococo llega a un 80%, no llega al 100% porque
compromiso de encías y labios es el herpes. el estreptococo puede ser de la flora normal y este
Sd mononucleósido: detectando un estreptococo que vive ahí, sin embargo
la probabilidad aumenta y cuando ya te salió positivo
- Gold estándar: prueba de Paul Bunnel. Rash esa prueba ahí recién das tto ATB pero aquí en Perú
por amoxicilina. no contamos con esas pruebas rápidas entonces lo
que nos recomiendan si tienes esos 4 criterios en
>> El virus de Epstein bar y citomegalovirus
Perú si puedes dar ATB. Aunque lo ideal sería
principalmente dan el famoso sd mononucleosis, está
confirmar mediante prueba rápida o un hisopado o
conformado por una faringitis, fiebre y adenopatías
cultivo y ya puedes dar el ATB que amoxicilina
esa es su triada puede haber hepatomegalia. A veces
50mg/kg/día por 10 días. Tto es penicilina puede ser
encuentras las amígdalas así bien rojitas y te van a dar
oral pero lo que está más a la mano es la amoxicilina,
ganas de dar ATB pero no lo des, pero que pasa no
tiene el mismo espectro que la penicilina, pero se
debes dar ATB por más que quieres, si lo das al tercer
puede dar vía oral.
día la madre viene y te dirá mi niño se enrocho,
entonces es un sd de mononucleosis cuando le das
amoxicilina hacen un Rush y muchos casos la madre te
dirán doctor mi hijo es alérgico a la amoxicilina
porque hace 5 años tuvo faringitis y le dieron
amoxicilina y a los dos días le dio un rash, es alérgica
>> Así aún no se da ATBs tiene que ser mediante los
no le dé, pero no, no es alérgico a la amoxicilina sino
criterios de Centor y este es solo 1 de ello, mínimo son
le dio un Rush.
4/5
Las faringitis se terminan resolviendo solas, en la
Criterios de Paradise para amigdalectomía. Tiene una
mayoría de casos sean bacterianas o no, solo que en
función inmunológica en la protección de esa zona
las bactrianas damos ATB porque:
solamente si cumplen esos criterios entonces ese
(1)En este caso si hay germen y es el estreptococo paciente va al quirófano a que le saquen las
beta hemolítico del grupo a, el estreptococo amígdalas. En cuanto a los episodios tienen que haber
pyogenes, o sbhga, se llama faga o faringoamigdalitis sido episodios de faga bacteriana, cada uno debió
estreptocócica del grupo a. El niño tiene fiebre, le haber cumplido con los 4 criterios de centor.
revisas la garganta y ves como si tuviera pus como un
exudado, se ha desarrollado unos criterios para que te
aproximes lo más posible a la decisión de usar ATB
 OMA por causa del virus que vuelve mala a la
bacteria.

Dx se hace por neumatoscopia (GOLD ESTÁNDAR) 

mete presión de aire lo abombas y luego regresa a su
sitio. Si esta engrosado no se mueve, si hay exudado
en el oído medio no vas a poder vibrar en el oído
medio.

OTITIS MEDIA AGUDA

Es una complicación de rinofaringitis aguda, tiene Para el tratamiento primero debemos IDENTIFICAR si
tendencia OMA porque la trompa de Eustaquio es es bebé o niño grande y si tiene OMA grave (fiebre
más horizontal. alta, dolor intenso, afectación bilateral)
Entonces el niño estaba resfriado previamente, a los
3-4 días tiene fiebre alta o dolor, la primera
característica para considerar OMA es que haya un
inicio abrupto o agudo, además fiebre, signos de
ocupación del MO, tímpano amarillenta o abombada,
signos y síntomas inflamatorios. Son 3 criterios para
decir que tiene OMA.

2 criterios = OMA probable

3 criterios = OMA confirmada

- OMA persistente si los síntomas retornan 7

días después de haber iniciado tto, lo que
Si es más de dos años no tienes que dar atb se va
significa que esta frente al mismo germen.
curar solo, ibuprofeno o paracetamol sintomáticos
- OMA recidivante es cuando pasado 7 días de
(IBUPROFENO 10MG/KG/DOSIS o PARACETAMOL
terminado el tto, vuelve aparecer los signos y
15MG/KG/DOSIS). Si es grave con afectación bilateral,
síntomas, ahí si se asume que es un germen
dolor intenso, fiebre alta damos atb amoxicilina
diferente
damos porque pensamos en neumococo.
- OMA recurrente es cuando este paciente ha
tenido al menos 3 episodios en los últimos 6 Si es menor de dos años debemos dar atb porque hay
meses de OMA o cuatro episodios en el año. alto riesgo que este niño se pueda complicar. De 6
meses a dos años ya casi tiene las vacunas completas
La diferencia entre la OM subaguda (con exudado) y
puedes dar amoxici, menor de 6 meses aun no lo
crónica (>3 meses) es que no vas a encontrar dolor
protegen del todo las vacunas acuérdense que la
solo hipoacusia.
última vacuna para neumococo es al año.
En la OMA sucede que empieza como un cuadro viral
Sobre todo, en menor de dos años damos atb para
pero los virus por algún mecanismo hacen que las
evitar que se vuelva OM crónica. La regla dice que si
bacterias se vuelvan malas, las otitis medias que dan
es menor de tres meses se hospitaliza.
síntomas son aquellas donde hay una bacteria que se
ha convertido en mala. Por eso al inicio hubo un virus, Signos equivalentes de otalgia es irritabilidad, llanto
al inicio es como un resfriado y luego se complica con persistente no querer lactar. Si tienes tu paciente y
decides dar atb y está vomitando te mandas con
ceftriaxona 50mg/kg dia im o ev.

Complicaciones  Mastoiditis

Diagnostico diferencial  OMA x OME

- OMA te dirá que estuvo resfriado de

antecedente, en OME antecedente es que fue
a la piscina, se le metió agua en el oído.
- En OMA la mt esta abombada o eritematosa
porque hay ocupación en el oído medio.
Estridor congénito: laringomalacia
Mientras que en OME lo encuentras algo rojo
porque la infección viene de fuera. - Causa más frecuente de estridor laríngeo.
- CAE puedes encontrarlo algo rojo, pero en - Inspiratorio, no cianotizante / 1° semana.
OMA lo vas a ver más rojo. - Actitud expectante
- Germen en OMA es neumococo o hameofilus - Duración: hasta 24 meses
o moraxela mientras que OME es
Laringomalacia es cuando colapsan los cartílagos de la
pseudomona o estafilococo.
laringe o traqueomalacia no se hace nada solo es
- Damos ATB en OMA amoxicilina o amoxi +
observación en estos casos esto es una causa de
clavulánico mientras que en OME damos
estridor tipo congénita.
gotas polimixina con rifampicina. NO receten
gotas para OMA.

ESTRIDOR EN PEDIATRÍA

Cuando esta obstruido el sonido se llama estridor,

obstrucción en la tráquea y laringe.

- Sonido de alta intensidad escuchado en

inspiración.
- Generado por aumento de turbulencia en VAS Estridor congénito: Parálisis de CV

- Bilateral (forma severa, cianótica, apnea,

patología central, se intuba)
- Unilateral (forma benigna, diagnostico tardío,
Iatrogénico, Manejo expectante)

Las causas pueden ser todo aquello que afecte laringe

y tráquea (ABCDEF).
Estridor adquirido: Epiglotitis

Escala de Wesley valoración de gravedad crup.

Sibilantes y roncantes no deberías escuchar porque el

problema está en la tráquea.
Se encuentra al paciente en posición de trípode
causado por haemofilus tipo b y este esta en las Miren estos dos aspectos:
vacunas y nos protegen del haemopilus tipo b.
Cianosis y nivel de conciencia  si hay cianosis ya se
Cuando OMA o sinusitis no es por haemofils tipo b
saca el 1, 2 o 3 puntos, de frente te da 4ptos y si hay
sino por el no tipificable. Por el engrosamiento de la
compromiso de la conciencia de frente te va ser 5ptos
epiglotis se debe intubar.
y esto es importante porque estos dos parámetros
Estridor adquirido: CRUP / LARINGOTRAQUEITIS prácticamente por si solos determinan la gravedad

Empieza con un cuadro pseudogripal como un Si tiene 6 o más puntos es grave.

resfriado y en 4-5 días inicia con la triada (disfonia o
Entonces los que dan mayor puntaje son cianosis y
ronco, estridor, tos perruna). Virus parainfluenza tipo
nivel de conciencia.
1.
Tto es dexametosona oral o im. Si tolera oral sino im.
La dosis de dexametasona es de 0.15 a 0.6mg/kg /
dosis, dosis única, si te sale que tu paciente tiene tres
por ejemplo en la escala de wesley es lo que tienen
que mandar a casa con indicación vía oral o im. Si es
No necesitas exámenes auxiliares, el dx es clínico. moderado dexametosona y lo puedes nebulizar con
Tose como perro, estridor, ronco, la edad es de 6 adrenalina 3 amp es lo mínimo y 5 amp es lo máximo.
meses a 6 años es el crup.
Estridor adquirido: difteria
Encuentras en rx signo de punta de lápiz.

Valoramos la escala de gravedad con la escala de

Wesley, diagnostico diferencial crup espasmódico y
laringotraeqitis bacteriana. >> Crup espasmódico lo
tienen los niños con antecedentes atópicos, son niños
que hacen un cuadro igualito al crup viral, la
diferencia es que no hay pródromo viral, en el crup
viral hay antecedentes de que tres a cuatro días antes
poco estaba estornudando en cambio en el crup
espasmódico nada, estaba tranquilo se fue a dormir
de noche y a media noche despierta como queriendo
ahogarse y con su tos de perro, llega a tu emg y ya no
tiene nada, es una hiperreactividad, no tiene
Complicaciones: miocarditis y neuritis.
precedente pseudogripal.
Dx es por cultivo.
Laringotraqitis bacteriana este paciente está muy mal,
está con fiebre mal aspecto lo tienes que internar y el
germen es el estreptococo.
PATOLOGÍAS EN LA VÍA AEREA INFERIOR

BRONQUIOLITIS

La bronquiolitis es el equivalente de asma, pero en

menor de 2 años.

Definición: primer episodio de sibilancias en el

lactante algunas literaturas mencionan lactantes es
hasta los dos años, primer episodio de sibilantes en
menor de dos años. Los gérmenes implicados en
bronquiolitis son los virus, a la cabeza VSR.

Tiene pródromos catarrales.

En asma también hay sibilantes pero también

involucra una bronconstriccion o sea las fibras Escala de ESBA
musculares se cierran en cambio aquí no es ese el Tto de bronquilitis  oxígeno, hidratación, aspiración
mecanismo principal, el principal mecanismo es que de secreciones y la solución fisiológica en nebulización
se llena de moco y ese espesamiento de moco junto hipertónica algunos dicen que sí y otros dicen que no.
con un edema de la pared del moco hace que a la Si en el examen preguntan máxima evidencia de
auscultación se escuche sibilancias, entonces la utilidad de tto de bronquiolitis es oxígeno. Recuerden
pregunta es que si le doy salbutamol a este bebito le que una desaturación persistente comienza a dañar
va ayudar como al asmático, los estudios han los órganos.
demostrado que el salbutamol en estos bebitos con
bronquiolitis no ayuda. Salbutamol es un Profilaxis lo hacemos con palivisumab se usa en
betaadrenérgico y estos niños aun no tienen aquellos que tienen alto riesgo que la bronquiolitis los
receptores beta y la enfermedad no es por pueda matar (prematures, displacia broncopulmonar,
bronconstriccion generalmente y el salbutamol no caridopatías).
ayuda mucho.
Cloruro sodio al 3% es el que se usa para nebulizar.
Diagnostico deferencial  neumonía, asma,
Las cánulas nasales de alto flujo o los cpap que un
enfermedad de reflujo, insuficiencia cardiaca, etc….
sistema que mete oxígeno a presión a través de la
Criterios de hospitalización  menor de 3 meses, naricita y esto hace que los alveolos se abran.
apnea, etc. esto es a quienes vas a hospitalizar.

Exámenes auxiliares  laboratorio rx se ve un pulmón

que esta ensanchando, costillas horizontalidades, etc.

Salbutamol no se usa no sirve en bronquiolitis. En

asma si se da salbutamol.
Sibilancias recurrentes - Corticoides (prednisona)
- Oxigeno
- Hidratación

El asmático mientras no haga crisis esta acostumbrado

a su vida de asmático o sea está con los bronquios
inflamados, hace sonido cuando tose, pero un día se
resfría, recuerden que el principal desencadenante de
la crisis asmáticas es un virus , cuando hace su crisis
esta con dificultad respiratoria, taquipnea tirajes lo
saturas y está por debajo de 94% por ejemplo,
entonces cuando estas con un paciente con crisis
asmática y esto es en la emg se usa salbutamol,
corticoides oxigeno e hidratación se usa el score de
arriba que es útil en emg con eso le das una
calificación a tu px, un estadiaje.

Este score sirve para que luego que nebulizas veas si

ya mejoro o no. Se evalua de manera objetiva porque
ASMA si no caemos en la subjetividad.

Es una enfermedad crónica que tiene signos y

síntomas característicos que son la tos, disnea, y
sibilantes a la auscultación, para el verdadero dx de
asma tienes que demostrar que hay una obstrucción
variable al flujo de aire mediante espirometría o
flujómetro por eso es que el verdadero diagnóstico
del asma se hace a partir de los 5 años, porque antes
de los 5 años ningún niño te obedece la espirometría.

En una persona normal en el vef 1 en relación con la

cvf debería superar más del 85%, ósea más del 85% de
aire que tomaste lo deberías botar en el primer
segundo, con el asmático pasa que demora más, al
primer segundo el asmático bota un promedio de dos
litros, o de repente necesita más tiempo para botar
todo o no logra botar el resto, parte de lo que inspiro Si te sale leve y haces eso una dosis de salbutamol, de
se quedó porque el asmático es un retenedor, dos a 4 pulsaciones de salbutamol con cámara o se
entonces si se demuestra que esta relación esta llama terapia de rescate una vez y lo revalúas en 15
menos de 85% o 0.85 decimos que tiene limitación al min como es saba el salbutamol debe tener un efecto
flujo aéreo pero la otra característica del asma es que rápido entonces evalúas en 15min responde se va a
haya reversibilidad por ejemplo un viejito puede tener casa y lo mandas con saba a demanda dentro un
ese problema, un Duchenne también. Pero que es lo trascrito pero ya de aquí ya se inicia el tto de asmático
que lo convierte en asma es que haya limitación del de las gráficas anteriores, ese chiquito muy
flujo aéreo y que le den salbutamol y que revierta o esporádicamente hace asma y dependiendo de la
mejore su vef1, dx de asma es clínica y demostrar su edad le dices que tiene que tener a la mano si tienes
alteración al flujo aéreo con reversibilidad o sea le más de 6 años debe usar su salbutamol junto con un
tienes que dar salbutamol y mejorar si no mejora con corticoide.
salbutamol de repente no es asma es otra cosa. Si no
Ahora que pasa si sigues en la emeg y no responde al
hay reversibilidad no es asma. Salbutamol es cada 6
tto haces esto, hacer las 3 pulsaciones con
horas es de acción corta.
salbutamol, aquí usas puro salbutamol y no
CRISIS ASMÁTICA nebulización poque aquí ha faltado medir la
saturación que es importante para medir la gravedad,
- B agonista (salbutamol) de 94% es crisis leve, de 92 – 94 crisis moderada,
menor de 92% es grave. Entonces cuando tienes - TEST SUDOR: Cl > 60 mmol/l
moderada o leve normalmente tu saturación es más - 2 mutaciones CFTR
de 92 no necesita darle o2 porque la nebulización te - Diferencia potencial nasal
aporta o2, en casos de moderada es 6 a 8 pulsaciones
3 veces o acá también te dice la nebulización esto se
basa en la saturación y revalúas si responde se va a
casa y si no es crisis grave. También puedes usar ahí o
considerar el uso de prednisona si es crisis grave
oxigeno lo vuelves a nebulizar tres veces y puedes
utilizar ipratropio.

Salbutamol es betaadrenérgico. Es actúa a nivel

simpático. Bromuro de ipratropio actúa a nivel
parasimpático como antagonista de este. Entonces en
una crisis severa usas un agonista simpático que es el
salbutamol y usas un antagonista parasimpático que
es el bromuro de ipratropio ambos mecanismos
permiten que ventilen más el bronquio del paciente
junto a eso vas a dar 2mg/kg de prednisona oral o iv,
si es ev usas metilprednisolona misma dosis y con eso
debería mejorar tu px.

En hospital cuando no responde ni siquiera a lo último

se utiliza como ultima chance sulfato de magnesio
intravenoso es la última chance para lograr
broncodilatación.

FIBROSIS QUISTICA

- Enfermedad genética autosómica recesiva

más común en raza caucásica
- Gen CFTR en brazo largo cromosoma 7
- Transporte anormal de iones: espesamiento
de secreciones

Se absorbe mucho sodio, el moco es muy espeso y eso

hace que los pacientes tengan dificultad para expulsar
ese moco ahí formado, el moco se espesa, el
funcionamiento ciliar es deficiente genera inflamación
e infección.

SOSPECHA CLÍNICA:

- Enfermedad sinopulmonar crónica

>> Germen característico: S. aureus, P.
aeruginosa, B. cepacia, Tos/esputo purulento,
Anomalias Rx: bronquiectasias.
- Alteraciones GI /nutricionales
>> Ileo meconial. Insuf. Pancreática,
Enfermedad hepática, Retraso en el
crecimiento
- Síndrome pierde sal
- Azoospermia obstructiva
- Cribado positivo

CONFIRMACIÓN:
NEUMONIA COQUELUCHE/TOS FERINA

 Infección e inflamación del parénquima pulmonar,  Afección respiratoria con las siguientes características:
acompañado de clínica. - es una tos persistente
 En pediatría puede o no relacionarse con una imagen y seguida que parece
radiográfica, por lo que una radiografía no confirma o ahogo.
descarta una neumonía. - Es provocada por:
 CLINICA: Bordetella pertussis.
- Fiebre
- Tos
- Dificultad respiratoria
- Taquipnea (signo más
sensible)

A partir de los 5 años se vuelve un síntoma menos

específico.

 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
- No toda neumonía se
hospitaliza.  Se denomina caso probable cuando hay presencia de
- El punto de corte de la clínica.
SatO2 en altura es  Se confirma el caso cuando hay clínica + cultivo positivo o
menor (<85%). hay contacto con pacientes confirmados.
- La dificultad  DIAGNÓSTICO:
respiratoria asociada a - Microbiológico por hisopado nasofaríngeo
tirajes. - cultivo en medio bordet gengou o regan lowe
- Cardiópatas, inmunodeprimidos, desnutridos crónicos - PCR.
o con trastornos neuromusculares.  HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:
- Cuando los padres no entiendan el procedimiento del - Incubación 1 – 3 semanas
tratamiento y se prefiere dejar bajo vigilancia o dificil- Fase 1 catarral: fase de alto contagio y puede durar 7
acceso a un centro de salud – 10 días.
 Una radiografía no es indicación, pero se solicita cuando - Fase 2 paroxística: dura de 2 – 4 semanas, donde se
se auscultan ruidos abolidos presenta la tos característica.
 MICRORGANISMOS - Fase 3 convalecencia: dura semanas o meses, la tos va
disminuyendo.
 El coqueluche grave en pacientes pequeños < 1 año,
puede ser mortal. El germen destruye el epitelio
respiratorio produciendo que los restos de celulas
muertas generen la tos.
Genera mayor leucocitosis en sangre porque salen de los
depósitos. (pueden llegar a > 100 mil).
Bacteriana más común de rojo. Esto puede generar hipoglicemia e hipertensión
- La causa más frecuente es viral pulmonar y apneas.
- El manejo para neumococo = amoxicilina  Complicaciones más frecuentes son neumonía y OMA.
90mg/kg/día x 7 días. Cuando no hay criterios de  La fuente de contagio son los adultos o adolescentes que
hospitalización. (en neonato se usa AMPI + rodeen al menor. Por eso las embarazadas reciben vacuna
GENTA/AMIK) de DPT.
- El manejo de una neumonía atípica = azitromicina  Se trata con macrólidos: Azitromicina 10mg/kg/día x 5
10mg/kg/día x 5 días. días. Eritromicina, claritromicina. Si es alérgico usamos
Una neumonía atípica no tiene mal aspecto y la clinica sulfas.
puede confundirse con otras patologías respiratorias.  Vacuna pentavalente a los 2, 4 y 6 meses.
Y se da con frecuencia en >5años.
 Vacuna DPT a los 18 meses y 4 años.
 En una neumonía típica los agentes patógenos con los  La inmunidad disminuye con el tiempo.
más comunes.
 Vacuna para la neumonía: 13 valente neumococo que se
coloca a los 2, 4 y 12 meses.
1. RN de 12 días de edad, peso 3,600 g con lactancia materna A. Hiponatremia
exclusiva. Hace 4 días presenta deposiciones semilíquidas B. Hipomagnesemia
amarillo oro de 5 a 6 cámaras por día. Examen: activo, C. Hipernatremia
buena succión, no eritema perineal. ¿Cuál es el D. Hipocalcemia
diagnóstico? E. Hipokalemia
A. Niño sano 7. En el niño deshidratado. ¿Cuál es el trastorno electrolítico
B. Sepsis que produce más frecuentemente daño neurológico
C. Diarrea aguda grave?
D. Parasitosis A. Hiponatremia
E. Diarrea disentérica B. Hiperpotasemia
2. Niño de 2 años, traído a consulta por presentar desde hace C. Hipopotasemia
3 días fiebre, hace 24 horas dolor abdominal tipo cólico a D. Hipocalcemia
predominio de hemiabdomen derecho, vómito E. Hipernatremia
alimentario, deposiciones semilíquidas sanguinolentas y 8. ¿Qué disturbio hidroelectreolítico en un lactante
con moco. Antecedente: contacto con animales deshidratado explica la distensión abdominal, con
domésticos y de granja (aves de corral). Examen físico: ausencia de ruidos hidroaéreos?
hidratado, abdomen blando, depresible, dolor a la A. Hipocalcemia
palpación profunda en FID pero sin defensa. El cirujano B. Hipokalemia
pediatra descarta cuadro quirúrgico. ¿Qué agente C. Hipercalcemia
etiológico puede causar esta enfermedad? D. Hiperkalemia
A. Vibrio cholerae E. Hiponatremia
B. Campylobacter jejuni 9. Lactante de 6 meses presenta cuadro de diarreas desde
C. Giardia lamblia hace dos días con deshidratación severa. Electrolitos
D. Shigella flexneri séricos: hipokalemia severa de ...... mEq/l, lo cual pone en
E. Rotavirus riesgo la vida del paciente.
3. Lactante de 11 meses, presenta fiebre de 39°C, A. 2
deposiciones líquidas sanguinolentas con abundante moco B. 3
y pujo. Hemograma: leucocitos con desviación izquierda. C. 4
Reacción inflamatoria en heces: abundantes nucleares. D. 3.5
¿Cuál es la etiología más probable? E. 4.5
A. Clostridium difficile 10. Lactante de 6 meses, con fiebre, diarrea acuosa y vómitos
B. Glardia lamblia desde hace dos días. Examen FC: 140 x min, FR: 50 x min,
C. Yersinia enterocolitica ojos hundidos, pálido, letárgico, con hipotensión arterial,
D. Shigella spp ruidos cardiacos de baja intensidad, frialdad distal, llenado
E. Enterobacter agglomerans capilar lento, abdomen distendido con RHA disminuidos.
4. Lactante de 10 meses con vacunas incompletas, desde ¿Qué tipo de deshidratación presenta?
hace 2 días presenta vómitos en 8 oportunidades, 10 A. Grave sin shock
deposiciones líquidas sin moco ni sangre. ¿Cuál es el B. Severa con shock
agente más frecuente? C. Leve
A. Rotavirus D. Moderada
B. Adenovirus E. Severa sin shock
C. Calicivirus 11. Lactante de 3 meses presenta cuadro de 24 horas de
D. Coronavirus evolución con 15 deposiciones líquidas sin moco ni sangre.
E. Norwalk virus Examen: FC: 200 x min, FR: 62 x min, ojos hundidos,
5. Lactante de 8 meses, con 9Kg de peso y con diarrea desde ausencia de lágrimas, mucosa oral seca, cutis marmórea y
hace 3 días. Al examen: hipoactivo, polipneico, fontanela llenado capilar 4 seg. ¿Cuál es el tratamiento inicial?
deprimida, ojos hundidos, mucosas secas, llenado capilar A. Solución isotónica en bolo
de 4 segundos; FC: 170 x min, FR: 55 x min. Los exámenes B. Albúmina 5% en bolo
de laboratorio muestran Na+ sérico de 129 mMol/L, C. Plasma en 2 horas
creatinina: 1,8 mg/dL ¿Cuál es el diagnóstico más D. Dextrosa 5% en bolo
probable? E. Solución hipertónica 3% EV
A. Deshidratación severa con acidosis metabólica 12. El tratamiento de reposición hídrica en caso de Shock
B. Deshidratación con alcalosis respiratoria hipovolémico en niños es:
C. Alcalosis metabólica y sepsis A. Suero fisiológico 40 ml/Kg de peso
D. Sepsis y acidosis metabólica B. Suero fisiológico 20 ml/Kg de peso
E. No hay deshidratación C. Suero fisiológico 30 ml/Kg de peso
6. Lactante de 8 meses, presenta desde hace 2 días diarrea, D. Suero fisiológico 50 ml/Kg de peso
vómitos e hiporexia. Examen: letárgico, pálido, E. Suero fisiológico 60 ml/Kg de peso
extremidades distales frías, abdomen distendido, 13. La administración de Zinc está indicada en niños de 4 años
taquicárdico. ¿Qué alteración electrolítica explica el con:
compromiso del sensorio? A. otitis media aguda
 B. infección urinaria A. Resfrío común
C. diarrea aguda B. Amigdalitis estreptocócica
D. neumonía C. Rinitis alérgica
E. oxiuriasis D. Faringitis aguda
14. ¿Cuánto de sodio en mmol/l tiene la solución de 21. ¿Cuál es la complicación más frecuente de la sinusitis en la
rehidratación oral de la OMS? infancia?
A. 90 A. Trombosis del seno cavernoso
B. 75 B. Absceso epidural
C. 50 C. Celulitis orbitaria
D. 120 D. Meningitis
E. 80 E. Osteomielitis del hueso frontal
15. Niño de 14 años, desde hace varios años se viene 22. Niño de 4 años de edad con peso 15 Kg y diagnóstico de
incrementando bloqueo nasal con alteración del gusto y otitis media aguda supurada, se debe prescribir
olfato, prurito y secreción nasal, actualmente más irritable. amoxicilina ……mg cada ……horas.
Antecedente de asma bronquial. ¿Cuál es el diagnóstico A. 400 / 8
probable? B. 200 / 12
A. Faringoamigdalitis C. 250 / 12
B. Rinitis alérgica D. 400 / 24
C. Adenoiditis E. 100 / 8
D. Cuerpo extraño nasal 23. Lactante de 20 meses de edad, presenta fiebre de 38°C
16. Lactante de 1 año, hace 3 días inicia rinorrea y tos que se desde hace 3 días, llanto persistente y se toca la oreja
ha incrementado. Al examen: faringe eritematosa y derecha con frecuencia. Sin antecedentes patológicos.
obstrucción nasal. El manejo apropiado incluye: Examen físico: membrana timpánica eritematosa y
A. amoxicilina abombada. ¿Cuál es la conducta terapéutica más
B. vacuna contra la influenza apropiada?
C. azitromicina A. Amoxicilina 90mg/kg/día por 10 días
D. limpieza nasal con cloruro de sodio B. Observación expectante sin iniciar antibióticos
E. salbutamol en jarabe C. Amoxicilina 50mg/kg/día por 7 días
17. Lactante de 6 meses que inicia con rinorrea acuosa, D. Ceftriaxona 50mg/kg por 7 días
estornudos, fiebre, hiporexia, luego tos y ronquera. E. Clindamicina 30mg/kg por 7 días
Examen: FR: 32 x min, FC: 120 x min, eutrófico, rinorrea 24. Paciente de 5 años que acude a consulta por fiebre,
trasparente, orofaringe congestiva, membranas timpánicas adenopatía laterocervical dolorosa, ausencia de tos, dolor
con eritema circular y respiración ruda bilateral. ¿Cuál es el de garganta y exudado faríngeo ¿Cuál es su sospecha de
diagnóstico? diagnóstico?
A. Sinusitis A. FA viral
B. Resfrío común B. FAGA estreptocócica
C. Faringitis aguda C. FA parasitaria
D. Bronquitis D. Rinofaringitis aguda
E. Otitis media aguda E. Mononucleosis
25. Niño de 7 años, es traído por emergencia por fiebre,
18. Niño de 3 años es traído por emergencia por presentar disfagia y malestar general. Examen: T 38.5ºC; faringe:
dolor de garganta, congestión nasal y rinorrea. Examen: T eritematosa con exudado purulento y petequias en
36.8 ºC, FR 20 X´, FC 70 X´; faringe no congestiva sin placas. paladar. ¿Cuál es el tratamiento de primera elección?
Resto no contributorio. ¿Cuál es el diagnóstico? A. Azitromicina por 3 días
A. Resfrío común B. Amoxicilina por 10 días
B. Rinitis vasomotora C. Amoxicilina por 5 días
C. Rinosinusitis D. Azitromicina por 5 días
D. Faringitis aguda 26. Lactante de 7 meses es traído a emergencia con llanto
19. Escolar con estornudos matutinos, rinorrea y prurito nasal. persistente y fiebre. Madre observa que "se jala y se soba
Al examen: ojeroso, con respiración bucal y pliegue nasal la oreja". Antecedente: hace una semana tuvo
transverso. Laboratorio: IgE sérica 500 UI/mL. ¿A qué tipo rinofaringitis. Examen: T 39 ºC; otoscopía: tímpano opaco,
de rinitis corresponde? eritematoso, abombado con bulas. ¿A qué tipo de otitis
A. Alérgica corresponde?
B. Vasomotora A. Media aguda
C. Infecciosa B. Externa
D. Medicamentosa C. Media con derrame
20. Lactante de 8 meses desde hace dos días presenta fiebre y D. Alérgica
rinorrea. Madre con estornudos, rinorrea y fiebre. Al 27. Lactante de 10 meses presenta desde hace dos días
examen: T: 38°C, FR: 30 x min, activo, rinorrea congestión nasal, fiebre 38 °C, llanto excesivo y vómitos.
transparente, orofaringe congestiva. ¿Cuál es el Examen otoscópico: tímpano opaco, eritematoso,
diagnóstico más probable?
 abombado, movilidad disminuida. ¿Cuál es el tratamiento y sibilancias bilaterales. ¿Cuál es el diagnóstico más
de elección? probable?
A. Ceftriaxona 50 mg/Kg/día por 3 días A. Bronquitis aguda
B. Azitromicina 10mg/Kg/dosis cada 24h por 5 d B. Crisis asmática moderada
C. Amoxicilina 60-80 mg/Kg/día por 7 a 10 d C. Tos ferina
D. Amoxicilina + ac. Clavulánico 90 mg/Kg/día por 7d D. Bronquiolitis
28. Niño de 10 años, presenta adenopatías cervicales E. Neumonía adquirida en la comunidad
anteriores, con tos seca, odinofagia, amígdalas 35. Lactante de 2 meses, sin antecedente de uso de ß2
hipertróficas y temperatura de 38.2 °C. De acuerdo al agonistas en la familia, es traído por que hace 4 días
Score de Centor. ¿Cuál es la actitud a realizar? presenta congestión nasal y tos exigente. Examen: SatO2
A. Iniciar antibioticoterapia empírica 97%, FR 40X´, aleteo nasal, tirajes subcostales e
B. No se justifica tratar ni hacer estudio intercostales; tórax: sibilantes inspiratorios y espiratorios
C. Dar tratamiento sintomático en AHT. ¿Cuál es la actitud a seguir?
D. Trata si el test rápido de detección de Ag de A. Terapia de crisis con ß2 agonistas nebulizado y
estreptococo (+) corticoide oral
29. ¿Cuál es el agente etiológico más común en niño que B. Hospitalización para monitoreo e hidratación
presenta tos perruna y estridor inspiratorio? C. Alta con salbutamol inhalado y control en 24 horas
A. Influenza D. Hospitalización para inicio de antibióticos
B. Parainfluenza 36. Niña de 4 años, hospitalizada por presentar dificultad
C. Neumococo respiratoria de inicio agudo y desde hace 3 días síntomas
D. Haemophylus influenzae catarrales. Al examen: sibilancias en ambos campos
E. Sincitial respiratorio pulmonares. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
30. En la laringitis aguda en el niño, todos los siguientes son A. Asma bronquial
signos de gravedad de la misma, excepto uno. Señale la B. Bronquiolitis
respuesta FALSA: C. Insuficiencia cardiaca
A. Estridor en reposo D. Bronconeumonía
B. Retracción de la pared torácica. 37. En un escolar con crisis asmática ¿Cuándo usaría sulfato de
C. Alteración del estado mental. magnesio?
D. Palidez o cianosis. A. Crisis asmática grave
E. Disfonía. B. Crisis asmática moderada
31. Lactante de 18 meses con inmunización incompleta. Inicia C. Crisis asmática leve
con infección respiratoria alta, rinorrea, tos leve y febrícula D. Desde el inicio de la crisis
durante tres días, es traído por dificultad respiratoria. E. En ningún momento
Examen: T: 39ºC, FR: 50 x min, disfónico, retracción costal 38. En Pediatría, el antibiótico de primera elección para el
y estridor inspiratorio que se agrava con el llanto, escasos tratamiento ambulatorio de la neumonía bacteriana
roncantes, ruidos cardiacos taquicárdicos. ¿Cuál es el adquirida en la comunidad es:
diagnóstico? A. Amoxicilina
A. Laringotraqueítis aguda B. Ciprofloxacino
B. Bronquitis C. Cefuroxima
C. Traqueo bronquitis D. Sulfametoxazol
D. Absceso retrofaríngeo E. Clindamicina
32. Escolar de 8 años con disfonía, tos y fiebre desde hace 7 39. Lactante de 10 meses de edad hospitalizado hace 3 días
días, 5 días después estridor inspiratorio y tos "perruna" por neumonía adquirida en la comunidad. Al examen
que se intensifica por las noches. ¿Cuál es el diagnóstico continúa febril, taquipneico, con necesidad de oxígeno
más probable? suplementario y ahora se encuentra abolición del pasaje
A. Faringitis del murmullo vesicular y matidez en el tercio inferior de
B. Laringotraqueítis hemitórax derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
C. Cuerpo extraño A. Derrame paraneumónico
D. Bronquitis B. Bronquiolitis
33. Correlaciona las columnas: C. Insuficiencia cardíaca congestiva
D. Tuberculosis pulmonar
E. Síndrome obstructivo bronquial
40. Niño de 11 meses ha recibido tratamiento antimicrobiano
por neumonía adquirida en la comunidad, Rx tórax inicial:
opacidad heterogénea amplia en los 2/3 inferiores del
34. Niño de dos meses, sin antecedentes de importancia, HTD. Con mejoría clínica significativa a los 7 días. La madre
presenta rinorrea hialina y fiebre de 38 °C en los tres pregunta sobre la radiografía de control. ¿Cuál es la
últimos días; desde hace 24 horas tiene tos y dificultad respuesta más adecuada?
respiratoria progresiva; en las últimas 12 horas rechaza A. Por indicación de neumólogo pediatra
todas las tomas. Examen físico: FC: 135 x min, FR: 55 x min, B. Rx a los 10 días de terapia antimicrobiana
Sat O2: 90%; Tiraje intercostal y subcostal, subcrepitantes C. Rx antes del alta
 D. No es necesaria Rx de control 20. A
41. Lactante de 7 meses, es traída por presentar hace dos
21. C
semanas congestión nasal, luego se agrega tos paroxística
que lo lleva al vómito y a la cianosis. Posterior a la tos se 22. A
encuentra de buen estado general. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable? 23. A
A. Rinofaringitis aguda
24. B
B. Síndrome obstructivo bronquial
C. Laringitis aguda 25. B
D. Tos ferina
42. Lactante de 2 meses, que inicia proceso respiratorio con 26. A
fiebre, congestión nasal, tos y disminución de la succión. Al 27. A
séptimo día de la tos es mas exigente en accesos con
rubicundez facial y estridor inspiratorio. Al examen FR: 40. 28. D
SatO2: 98%. Murmullo vesicular pasa en AHT. ¿Cuál es el
29. B
diagnóstico más probable?
A. Tos ferina 30. E
B. Laringotraqueítis
C. Bronquiolitis 31. A
D. Neumonía 32. B
43. Lactante de 2 meses, nacido por parto vaginal que
presenta conjuntivitis, posteriormente tos con periodos de 33. Correlación
apnea, la tos se hace paroxística. ¿Cuál es el probable
34. D
agente infeccioso?
A. Bordetella pertusis 35. B
B. Bordetella bronchoséptica
C. Mycoplasma pneumoniae 36. A
D. Chlamydia trachomatis 37. A
E. Listeria monocitógenes
38. A
RESPUESTAS:
39. A
1. A
40. D
2. B
41. D
3. D
42. A
4. A
43. D
5. A

6. A

7. E

8. B

9. A

10. B

11. A

12. B

13. C

14. A

15. B

16. D

17. B

18. A

19. A