INFECCIONES GRAM +

INTRODUCCIÓN
 su importancia en sepsis. Ppalm Estafilo (SA, SE) y Estreptococos (SP, SN, S. viridans)

Dependen de integridad del estrato córneo. En fx de donde ocurra, distintos cuadros:

- Folículos: foliculitis
- Superficial: erisipela
- Tej. celular subcutáneo: celulitis
- Fascia musc: fascitis necrotizante
- Músculo: miositis
- Hueso: osteomielitis

MO SEPSIS:
- Gram – (40%): Enterobacterias (E. Coli, Klebsiella), Pseudomonas, Haemophilus
o Pulmón, abdomen, sangre, tracto urinario
- Gram + (30%): Estafilococos (SA (coagulasa +), SE (coagulasa -)
o Piel, tej. blandos, heridas quirúrgicas, dispositivos iv
- Mixtos (15%)
>> px con septicemia grave o shock: cultivos – → toxinas, [MO] o paso transitorio

INFECCIÓN (LOCAL O SISTÉMICA) POR:

- Cocos gram + (+ imp)
- Bc gram – y hongos (-freq)

NOTAS
- ∄ irrigación hasta estrato germinativo (epidermis y dermis avasc)
- Existen infecciones “de dentro a fuera”
- Infec cutáneas + superf: vasodilatación // + prof: hemorragias, extravasac, alt sensib…

FR
- Enf cutáneas crónicas: dermatitis atópica, tinea pedís…
- Lesiones traumáticas
- Agresiones cutáneas
- Déficit higiene
- Inmunosupresión: + freq por DM

INFECCIONES POR S. AUREUS

PIEL Y TEJ. BLANDOS
- FOLICULITIS (“grano”): afecta solo a folículo piloso, con foco central de pus y halo
eritematoso. No repercusiones sistémicas. Freq tras afeitado, depilación…

- FORÚNCULO: extensas, dolorosas, un ÚNICO FOLÍCULO que tiende a absceso. Tto: drenaje.
No afect sistémica, excepto si es muy extenso. Freq en ciclistas perineal

- ÁNTRAX: asoc de forúnculos con afect del tcs. + espalda y nuca.  freq,  en DM o IS. En
inmunocompetentes aparece sínt sistémicos.
- IMPÉTIGO: superficial. Tb por S. beta-hemolítico (el pus seca y forma costras amarillentas o
melicéricas). SIN RELACIÓN CON FOLÍCULOS PILOSOS. 1aria/2aria o impetiginización (tras inf
herpética p ej). en niños (r. nasogeniana)

- CELULITIS: dermis profunda y grasa cel subcut. A través de herida generalm (ej: depilación.
Debemos buscar la puerta de entrada, a veces lejos).  en MMII. Repercusión sistémica.
Freq asoc a Tinea Pedis (tto antifúngico). FP: obesidad, DM, varices. Puede requerir ingreso.

- HIDROSADENITIS (“golondrino”): infec folicular recurrente en gland apocrinas de axila. No

graves, pero limitantes, resistentes y recidivantes.

- MASTITIS: infección de glánd y tcs. 1-3% puérperas a 2-3s del parto. Sínt sistémicos? Tto: Ab
vo, drenaje?

INFECCIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
- OSTEOMIELITIS (+F en anemias falciformes).
o Generalm por diseminación de infec sistémica. Origen:
▪ Hematógeno: h. cortos (vértebras) en adultos y largos (fémur) en niños
▪ Por contigüidad: úlceras vasculares, traumatismos, heridas cx, ADVP…
o Síntomas y signos locales (dolor óseo, incap funcional, radiculalgia) y sistémicos (fiebre,
leucocitosis). Riesgo: afect SN (estenosis o pus).
o Dx: hemocultivos, biopsia, Rx, RNM (gold estándar), gammagrafía (Tc99).
o Tto Ab de larga duración (mal vascularizado) / cx

- ARTRITIS SÉPTICA (en artic no protésicas, generalm rodillas, caderas o falanges)

o Diseminación hematógena o secundaria a lesiones locales (ej: artrocentesis)
o Dx: análisis líquido (artrocentesis). En séptica cultivamos el pus (turbio, >50000 pmn/ul)
o Síntomas: locales (artralgia, incompetencia func), sistémicos y derrame articular
o Tto: rápido (muy destructiva) → Ab IV, drenaje y lavado (SI PUS, SIEMPRE DRENAJE)

INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO

- NEUMONÍA: muy agresiva → neumonía necrotizante (cavernas o “bullas”)
o FR: RN, IS, ventilación mecánica, ADVP (diseminación hematógena → endocarditis →
vegetaciones en tricúspide → émbolos sépticos a pulmón) y neumonía postviral (post-
influenza), tras un episodio gripal (la >> por SA)
o Infiltrados bilaterales, cavitaciones, empiema, abscesos diseminados
o Reservorio de SA: fosas nasales
o Dx: gram y cultivo de esputo (- con mucha freq)

- BACTERIEMIAS: pueden complicarse en poco tiempo

o FR: IS, DM, VIH, IRC, dispositivos iv, ADVP, focos primaries desconocidos, procedim
invasivos (tb orodentales: sangrado gingival al cepillado), endo y colonoscopias…
o Hemocultivo + para SA siempre patológico, para SE a veces contaminación
o Complicaciones: 33% metástasis en hueso, pulmón, endocardio, artic, riñones, sepsis
muy grave.  mortalidad (40%)

- ENDOCARDITIS INFECCIOSA (SA ppal responsable, 30%)

 o  morbimortalidad (20-40%). Complicaciones: insuf valv, émbolos sépticos, aneurisma
micótico, abscesos…
o Tipos:
▪ Sobre válv nativa (izq): valvulopatía previa → flujo turbulento → anidan
gérmenes.  en edad avanzada (peor pronóstico)
▪ Sobre válv protésica (izq): en postoperatorio inmediato, muy grave. Reemplazo
valvular. Con freq tb dehiscencia valvular y absceso miocárdico
▪ Endocarditis derecha (freq en ADVP): válv tricúspide → émbolos a pulmón →
neumonía. Fiebre, dolor torácico y esputo herrumbroso
o Signos:
▪ Manchas de Roth: hemorragias
retinianas
▪ Nódulos de Osler: lesiones papulosas,
subcut, dolorosas, en manos y dedos
▪ Lesiones de Janeway: l. hemorrágicas
indoloras (petequias) en palmas u
plantas
▪ Hemorragias en astilla (splinters) en
uñas
o CRITERIOS DX DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA (IMPORTANTE): criterios de Duke
▪ 2 mayores
▪ 1 mayor y 3 menores
▪ 5 menores
Crit mayores: hallazgo de hemocultivos de MO típicos, hemocultivo persistente de MO
no típico y hallazgos ecocardiográficos típicos (vegetación, dehiscencia, regurgitación,
absceso). Crit menores: fiebre, hallazgos cutáneos, inmunológicos y embólicos, soplo,
otros hallazgos en eco…

ENFERMDAD INDUCIDA POR TOXINAS

- GASTROENTERITIS AGUDA (+ freq).
o Inoculación de toxina a través de manos contaminadas → carnes, dulces, cremas
o Toxina termoestable
o Sínt antes de 6h
o Síntomas: náuseas y vómitos, diarrea abundante…  riesgo en niños, ancianos e ID
(hipoT, deshidratación… MODS). NO FIEBRE. Recuperación rápida
o Tto sintomático: reposición de volumen y electrolitos (NO Ab)

- SÍND DEL SHOCK TÓXICO (imp): enterotoxina TSST-1

o Relac con uso de tampones →  tiempo: sobrecrec del germen (SA en flora)
o Síntomas:
▪ Flu-like (síndr gripal)
▪ Fiebre, hipoT, eritrodermia
▪ 1-2s: afectación sistémica, descamación de plantas y palmas
o Dx: criterios clínicos y serológicos. Tardío → mortalidad 50%
o Tto: actuación precoz, extraer tampones, apósitos, drenar heridas, soporte
hemodinámico, diálisis…
o CRITERIOS DE DEF:
 ▪ > 38.9ºC
▪ HipoT o hipoT ortostática
▪ Rash con descamación (tras 1-2s)
▪ Afectación multisistémica
▪ Hepática: x2 bilirrubina o aminotrasferasa
▪ Hematológica: <100.000 plaq /ul
▪ Renal: x2 urea o creatinina
▪ Mucosas: vagina, orofaringe o conjuntiva con hiperemia
▪ Gastrointest: vómitos, diarrea
▪ Musc: mialgias, x2 CPK
▪ SNC: desorientación,  conciencia SIN focalidad neurológica y en ausencia de
fiebre e hipoT
▪ Serología negativa y otros test para fiebre de Montañas rocosas, sarampión,
leptospirosis + serología negativa en sangre y LCR para otros organismos

- SÍNDR DE PIEL ESCALDADA (SSSS): toxina ET-A (transmitida por sanitarios o familia)
o Niños y RN.  mortalidad, pero muy molesta
o Afectación local o generalizada: se despega la piel, respeta mucosas (diferencia con
Stevens-Johnson). Fases:
▪ F. I – eritema: fiebre, irritabilidad, eritema doloroso periorificial y en flexuras
▪ F. II – ampollas (24-48h): piel fina, cubierta de ampollas que rompen a mínima
fricción (signo Nikolsky)
▪ F. III – exfoliativa: lesiones secas, piel arrugada

INFECCIONES POR S. COAGULASA NEGATIVOS

Destacan: S. epidermidis, S. saprophyticus, S. lugdunensis. Muy relac con dispositivos protésicos
o iv. Difícil distinguir entre infección y contaminación (debemos coger varias muestras: si crece
en todas, infección). Si dudamos, pero porta una prótesis vascular, pensamos en infección.

Afectación parecida a SA. La clínica es larvada, progresiva, con pocos síntomas y muy generales
(fiebre, leucocitosis,  PCR y VSG). Cuadro subagudo.

TTO DE INFECCIONES POR STAPHYLOCOCCUS

- Leves:
o Cloxicilina VO si es meticilín resistente (tto elección). Alternativa: oxacilina. En
infecciones profundas, vanco (tto de elección den SAMR)
o Tto alternativo: eritromicina, cefalosporina, clindamicina. Si es meticilín resistente,
vanco
- Severas: cocos gram + no filiados sin tto de elección: vancomicina
- Crónicas por MRSA: linezolid (VO)

INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS – S. GRUPO A (S. PYOGENES)

FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA
- SP causa + freq de faringitis supurativa en edad pediátrica y con complicaciones + imp
- Contagios por secreciones respiratorias. Incubación 1-4d
- Faringoamigdalitis pultácea (puntos de pus en las criptas, distinto de caseum (se lava con
agua)). Las criptas están agrandadas
- Síntomas: fiebre, malestar general, adenopatías, faringodinia, exudado faríngeo… En niños,
en pródromos cambia la voz a más nasal Variable. Raro tos, conjuntivitis, coriza (moqueo) o
ronquera, típicas de faringitis vírica
- Complicaciones: fiebre reumática, glomerulonefritis post-estreptocócica (compl
inmunológicas)
- Dx: cultivo de exudado faríngeo. Test rápido EIA
- Tto: amoxi-clavulánico 10d

ESCARLATINA: toxinas eritrogénicas (A, B, C)

- Síntomas: rash exantemático a las 24-48h del inicio de sínt. Empieza en tronco superior y
MMSS (excepto palmas y plantas). Exactema papuloso difuso (“en papel de lija”),  en zona
de pliegues (“líneas de pastia”). Muy común lengua aframbuesada. Descamación a los 7d
- Otros cuadros con rash, pero con afect de plantas y palmas: sífilis secund, Rickettsias,
toxicodermias (fármacos)

INFECCIONES CUTÁNEAS Y TEJIDOS BLANDOS

- IMPÉTIGO: ppalm en niños, en climas cálidos. Sobre piel lesionada/sobreinfección, en cara
ppalm. Lesión papular, indolora, que evol a vesículas, pústulas y exudado, con costras
amarillentas o melicéricas. No afectac del estado general. No FR, pero posible GNPE. Dxd: herpes
cutáneo (no costras), impétigo estafilocócico.

- ERISIPELA (celulitis por S. pyogenes):

o Síntomas: placa cutánea eritematosa, caliente, tumefacta y dolorosa (“piel de naranja”
por los poros hinchados) especial en r. malar y MMII. Bullas a 48h. Afect generalizada
o Diseminación linfática a distancia. Recidivante, ppalm tras linfadenectomía
o Dxd con infecciones estafilocócicas

- FASCITIS NECROTIZANTE (IMP)

o Afect cutánea prof (músc). Muy grave, difícil de detectar a tiempo (se manifiesta al ppio
por sínt poco llamativos, como dolor local sin lesión o leucocitosis solo)
o Puerta de entrada externa (trauma, cx, úlveras), no siempre evidente, o diseminación
interna (perforación intestinal)
o Suele ser polimicrobiana (gram – o anaerobios) → tto Ab amplio espectro. Tb requiere
desbridamiento y tto cx
o Afect generalizada y rápida (fiebre, tiritona, postración, shock), muy dolorosa al ppio y
si progresa, indolora.

Los estreptococos tb pueden dar a infec del tracto resp (neumonía, empiema), bacteriemia,
síndr shock tóxico (por el germen, no por toxina)…