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DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDADES
Yo identificada/o con
Documento Nacional
de Identidad N° , domiciliada/o en
, postulante de la Convocatoria CAS N° del PNAEQW; al
amparo de lo dispuesto por los artículos 49º, 50º y 51º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº
27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-
2019-JUS, y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo
siguiente:
Marcar con “X” según corresponda SI NO

Encontrarme inhabilitada/o administrativa o judicial vigente para el ejercicio de la
profesión para contratar con el Estado o para desempeñar función pública, conforme
al Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles – RNSSC.
Tener deudas por concepto de reparaciones civiles a favor de personas y del Estado
establecidas en sentencias con calidad de cosa juzgada, que ameriten la inscripción
del suscrito en el Registro de Reparaciones Civiles – REDERECI, creado por Ley
N° 30353.
Encontrarme inscrita/o en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos a que hace
referencia la Ley N° 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios
Morosos, y su reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2009-JUS, el cual
se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Órgano de Gobierno del Poder
Judicial.
Registrar antecedentes penales, policiales, judiciales
Incurrir en doble percepción de ingresos (se exceptúa los ingresos por función
docente y la percepción de dietas por participación en uno (1) de los directorios de
entidades o empresas públicas), de conformidad con lo dispuesto en la Ley N°
28175, Ley Marco del Empleo Público y Decreto de Urgencia N° 007-2007, sobre
incompatibilidad de ingresos1, así como el tope de ingresos mensuales que se
establezca en las normas pertinentes.
Si marco (Si) indicar condición y régimen:
La presente Declaración Jurada la realizo en aplicación del principio de presunción de la

veracidad, al amparo de lo dispuesto por los artículos 49°, 50º y 51º del Texto Único Ordenado de
la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo
N° 004-2019-JUS. Asimismo, ratifico la veracidad de los datos consignados en la Hoja de Vida
presentada y me someto a las responsabilidades (administrativas, civil y/o penal) a que hubiere
lugar si se comprueba su falsedad.
Lima,…….de ................ del 2…
Firma
Apellidos y Nombres:
DNI N°
1
Aplicable a las/los ganadoras/es del proceso de selección (a partir de la suscripción del contrato)
DECLARACIÓN JURADA COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS QUE REGULAN LA
PREVENCIÓN Y MITIGACIÓN DEL CONFLICTO DE INTERESES EN EL ACCESO Y SALIDA DE PERSONAL
DEL SERVICIO PÚBLICO, DE ACUERDO A LA LEY N° 31564.
Yo, identificado con DNI N° , Domiciliado/a en

________________________________________________________________________________ declaro bajo juramento,
lo siguiente:
a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la Ley N° 31564 y artículo 16 de su

Reglamento, esto es:
- Guardar secreto, reserva o confidencialidad de los asuntos o información que, por ley expresa,
tengan dicho carácter. Esta obligación se extiende aun cuando el vínculo laboral o contractual con la
entidad pública se hubiera extinguido y mientras la información mantenga su carácter de secreta,
reservada o confidencial.
- No divulgar ni utilizar información que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar privilegiada por
su contenido relevante, empleándola en su beneficio o de terceros, o en perjuicio o desmedro del
Estado o de terceros.
b) Abstenerme de intervenir en los casos que se configure el supuesto de impedimento señalado en el

artículo 5 de la Ley N° 31564 y en los artículos 10 y 11 de su Reglamento.
c) No hallarme incurso en ninguno de los impedimentos señalados en los numerales 11.3 y 11.4 del artículo
11 del Reglamento de la Ley N° 31564.
Suscribo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se sujeta al principio de
presunción de veracidad del numeral 1.7 del artículo IV del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado, me sujeto a lo establecido en el artículo 438 del

Código Penal y las demás responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que correspondan, conforme al
marco legal vigente.
, de del 202
FIRMA Y HUELLA DIGITAL
APELLIDOS Y NOMBRES: _
DNI N°
DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO
Yo identificado/a con DNI No. ,
Domiciliado/a en , en mi calidad de:
POSTULANTE de la Convocatoria CAS No. del Programa Nacional de Alimentación Escolar

Qali Warma, para el puesto de:
_______________________________________________________________________________________
En cumplimiento de la Ley No. 26771 y del Art. 3 de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo No. 021- 2000-PCM
modificado por el Decreto Supremo No. 017-2002-PCM y Decreto Supremo No. 034-2005-PCM, declaro bajo juramento,
que no tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de
matrimonio con ningún funcionario (el Director o la Directora Ejecutiva, Jefes de Unidad, Asesores de la Dirección
Ejecutiva, Coordinadores o Jefes de Unidades Territoriales) de QALI WARMA, cualquiera sea la modalidad de contratación
(Contrato Administrativo de Servicios, Gerentes Públicos asignados a QW) que laboren en la Institución.
Igualmente, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son:
PADRE :
MADRE :
Así como, que los apellidos (completos) y nombres de mis abuelos son:
PATERNOS :
MATERNOS :
Complementariamente (de ser el caso), declaro que el nombre completo de mi cónyuge o conviviente es:
CÓNYUGE :
Y los apellidos (completos) y nombres de los padres de mi cónyuge son:
PADRE :
MADRE :
Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las responsabilidades (administrativas,
civiles y/o penales) si se comprueba su falsedad; sin perjuicio de comprometerme, por la presente, a alcanzar la
documentación sustentatoria de lo declarado que la Institución tenga a bien requerirme.
EN CASO DE TENER PARIENTES:
Declaro bajo juramento que en QALI WARMA presta servicios el personal cuyos apellidos y nombres indico, a quienes
me une la relación o vínculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH)
señalados a continuación:
TIPO Y
RELACIÓN NOMBRE(S) APELLIDOS
GRADO
GRADO PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD
EN LÍNEA RECTA EN LÍNEA COLATERAL
1° GRADO PADRES / HIJOS
2° GRADO ABUELOS / NIETOS HERMANOS
3° GRADO BISABUELOS / BISNIETOS TÍOS, SOBRINOS
PRIMOS HERMANOS, SOBRINOS, SOBRINOS NIETOS,

4° GRADO
NIETOS, TÍOS, ABUELOS
GRADO PARENTESCO POR AFINIDAD
EN LÍNEA RECTA EN LÍNEA COLATERAL
1° GRADO SUEGROS, YERNO, NUERA
ABUELO DE LA CÓNYUGE
2° GRADO CUÑADOS
O DEL CÓNYUGE
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que, si lo declarado
es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal, que prevén pena privativa de
libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación
a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por ley.
Así también, declaro que todo lo contenido en mi Ficha de Resumen Curricular, así como los documentos que lo
sustentan son verdaderos, de no ser así me sujeto a las disposiciones legales correspondientes.
, de del 202
FIRMA Y HUELLA DIGITAL
APELLIDOS Y NOMBRES: _
DNI N°

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DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDADES

Marcar con “X” según corresponda SI NO

Registrar antecedentes penales, policiales, judiciales

La presente Declaración Jurada la realizo en aplicación del principio de presunción de la

Lima,…….de ................ del 2…

Yo, identificado con DNI N° , Domiciliado/a en

a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la Ley N° 31564 y artículo 16 de su

b) Abstenerme de intervenir en los casos que se configure el supuesto de impedimento señalado en el

Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado, me sujeto a lo establecido en el artículo 438 del

FIRMA Y HUELLA DIGITAL

Yo identificado/a con DNI No. ,

Domiciliado/a en , en mi calidad de:

POSTULANTE de la Convocatoria CAS No. del Programa Nacional de Alimentación Escolar

Y los apellidos (completos) y nombres de los padres de mi cónyuge son:

EN CASO DE TENER PARIENTES:

GRADO PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD

EN LÍNEA RECTA EN LÍNEA COLATERAL

1° GRADO PADRES / HIJOS

2° GRADO ABUELOS / NIETOS HERMANOS

3° GRADO BISABUELOS / BISNIETOS TÍOS, SOBRINOS

PRIMOS HERMANOS, SOBRINOS, SOBRINOS NIETOS,

GRADO PARENTESCO POR AFINIDAD

EN LÍNEA RECTA EN LÍNEA COLATERAL

1° GRADO SUEGROS, YERNO, NUERA

FIRMA Y HUELLA DIGITAL

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