de

4 Glándulas suprarrenales
Orientación MIR
Tema relevante dentro de la asignatura, siendo el síndrome de Cushing y la insuficiencia suprarrenal los más preguntados. Debes conocer su etio-
logía, su cuadro clínico y el algoritmo diagnóstico. Otra parte importante es el manejo médico del feocromocitoma y el algoritmo diagnóstico de
los incidentalomas. Finalmente, es importante reconocer el cuadro clínico de un hiperaldosteronismo.

cortisol. Su metabolismo es hepático, y en él participan: 1) 11-β-

1. Fisiología suprarrenal hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo 1, que convierte la cortiso-
na en cortisol, y 2) 11-β-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo 2,
En la Fig. 4-1 se muestra un esquema del funcionamiento de la que convierte el cortisol en cortisona en el tejido renal (Fig. 4-2).
glándula suprarrenal.

1.3. Sistema renina-angiotensina-aldosterona

1.1. Anatomía suprarrenal (SRA)

Se encuentra dividida en: Las células yuxtaglomerulares producen y almacenan reni-

na, la cual actúa sobre el angiotensinógeno, producido en el
Corteza: constituida por: a) capa glomerular: productora de hígado, generando angiotensina I. La enzima de conversión
mineralocorticoides (aldosterona), y b) capa fasciculorreticu- (ECA), producida principalmente en el pulmón, convierte la
lar, productora de glucocorticoides (cortisol) y andrógenos angiotensina I en angiotensina II, que estimula la producción
suprarrenales. de aldosterona suprarrenal (Fig. 4-3).
Médula: secreta adrenalina y noradrenalina. Regulación de la renina:

Barorreceptores (células yuxtaglomerulares): son los más

1.2. Fisiología esteroidea importantes; la hipoperfusión renal estimula su síntesis.
Quimiorreceptores (mácula densa): regulados por la con-
Los esteroides suprarrenales derivan del colesterol. La síntesis centración de sodio y cloro en el túbulo distal.
de cortisol es regulada por la corticotropina (ACTH), presentando Potasio: la hiperpotasemia inhibe su síntesis.
ambos un ritmo circadiano similar, que se caracteriza por un pico Angiotensina II: feedback negativo sobre la renina.
máximo matutino y niveles muy bajos al final de la tarde. El cor- Péptidos natriuréticos: inhibe su síntesis.
tisol es transportado en el plasma por la globulina transportadora Sistema nervioso simpático: la bipedestación estimula su
de cortisol (CBG, transcortina) y por la albúmina. El 5 % circula producción.
libre como hormona activa. Ejercen su mecanismo de acción en
dos tipos de receptores intracelulares: los de tipo 1, con acción La angiotensina II se une a los receptores AT1 (principal-
mineralocorticoidea, a los cuales se une aldosterona y cortisol, y mente) y AT2, produciendo: 1) liberación de aldosterona, 2)
los de tipo 2, con acción glucocorticoidea, a los cuales sólo se une reabsorción de sal en el túbulo proximal, 3) contracción de ar-
teriolas aferentes y eferentes renales, 4) vasoconstricción de
Organización celular de la glándula suprarrenal las arteriolas.
La aldosterona aumenta la reabsorción de sodio y la elimi-
Arteria capsular
Glándula nación de potasio e hidrogeniones por la orina. El potasio y el
suprarrenal Zona glomerular
Secreta SRA estimulan su síntesis.
mineralocorticoides

Cápsula El estímulo principal de la síntesis de cortisol es la ACTH, mien-

Zona fascicular
Riñón Secreta principalmente tras que para la aldosterona es el SRA.
glucocorticioides

Zona reticular Cortisol Aldosterona

Glándula suprarrenal Secreta principalmente Dirección del

esteroides sexuales flujo sanguíneo
Corteza a través del
órgano
Médula
Secreta adrenalina y
noradrenalina Receptores de tipo 1 Receptores de tipo 2
Médula
Vena medular Fig. 4-2 | Esquema de los esteroides suprarrenales y sus receptores. Los re-
ceptores de tipo 1 tienen actividad glucocorticoidea y mineralocorticoidea,
Fig. 4-1 | Fisiología suprarrenal. Endocrinología. Lo esencial en un vistazo. 3ª mientras que los receptores de tipo 2 sólo poseen actividad glucocorticoidea.
ed. Greenstein B, Wood D. © 2016 Editorial Médica Panamericana.

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

CRH
Hígado 1.5. Fisiología de los andrógenos suprarrenales

Hipófisis Los principales son: deshidroepiandrosterona (DHEA), sul-

fato de DHEA (DHEA-S) y androstendiona. Los dos primeros se
metabolizan y excretan como 17-cetoesteroides por la orina
ASF ACTH
Angiotensinógeno (Fig. 4-5).
Riñón

1.6. Fisiología de la médula suprarrenal

↓K
Renina
En la médula suprarrenal se sintetizan fundamentalmente
adrenalina y noradrenalina, que se producen en respuesta al
ECA
Angiotensina A-I estrés físico (ejercicio, hemorragias, cirugías, hipoxia, etc.). Es-
timulan la lipólisis y la gluconeogénesis hepática e inhiben la
Inhiben: ANP, DA, K, heparina, SST
acción de la insulina. Producen broncodilatación, aumento de la
Aldosterona contractilidad y de la frecuencia cardíaca. La normetanefrina y
Fig. 4-3 | Control de la secreción de mineralocorticoides. A-I: angiotensina I; la metanefrina son sus principales metabolitos.
ACTH: corticotropina; ANP: péptido auricular natriurético; ASF: aldosterona;
CRH: hormona liberadora de corticotropina; DA: dopamina; ECA: enzima con-
vertidora de angiotensina; K: potasio; SST: somatostatina. Endocrinología.
Jara A. © 2011 Editorial Médica Panamericana. 2. Síndrome de Cushing
Síndrome secundario a un exceso crónico de glucocorticoi-
1.4. Fisiología de los glucocorticoides des, de origen exógeno (administración continua de glucocorti-
coides) o endógeno (corteza suprarrenal), que conlleva al desa-
El principal glucocorticoide es el cortisol, y es sintetizado rrollo de manifestaciones clínicas tanto físicas como metabóli-
en respuesta al estrés físico o psíquico; es estimulado por la cas (Vídeo 4-1).
ACTH y tiene un efecto tanto mineralocorticoideo (receptores
de tipo 1) como glucocorticoideo (receptores de tipo 2)
(Fig. 4-4). 2.1. Clasificación
Los glucocorticoides producen un aumento de la gluconeo-
génesis y de la glucogenólisis hepática, inhiben la respuesta Síndrome de Cushing exógeno: es la causa más frecuente y
inmunitaria celular y protegen contra el estrés, aumentan la se debe a la administración exógena de glucocorticoides.
eliminación renal de agua exenta de solutos, aumentan la eli-
minación de nitrógeno (MIR 2006-2007, P250) y estimulan la
lipólisis. Tienen efecto antiinflamatorio.
Colesterol LDL
circulante
Acetato

Colesterol DHEA-5

StAR
CYP11A1 Sulfatasa

CYP 17 17 OH CYP 17 HSD 17β

Pregnenolona DHEA S-androstenodiol
(17 OH) Pregnenolona (17 OH)
(17, 20-LIASA) (17, 20-LIASA)
3β-HSD-2 3β-HSD-2 3β-HSD-2
Δ5-Δ4 Δ5-Δ4 Δ5-Δ4

CYP 17 17 OH CYP 17
Progesterona Androstenodiona Testosterona
(17 OH) Progesterona (17 OH)
(17, 20-LIASA) (17, 20-LIASA)
(21OH) CYP21A2 21OH CYP21A2 Aromatasa

11-DOC 11-desoxicortisol Estrona Estradiol

(11-OH) CYP11B1 (11-OH) CYP11B1

Estriol

Corticosterona Cortisol

(18-OH) CYP11B2

18-OH-corticosterona

(18-DH) CYP11B2

Aldosterona

Fig. 4-4 | Control de la secreción de glucocorticoides. ACTH: corticotropina; Fig. 4-5 | Esteroidogénesis suprarrenal. DHEA: deshidroepiandrosterona; 11-
CRH: hormona liberadora de corticotropina; SNC: sistema nervioso central. DOC: 11-desoxicorticosterona. Endocrinología. Jara A. © 2011 Editorial Mé-
Endocrinología. Jara A. © 2011 Editorial Médica Panamericana. dica Panamericana.

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Síndrome de Cushing endógeno: se clasifica en:

ACTH dependiente:
Enfermedad de Cushing (65-70 %): producida por un
adenoma hipofisario (microadenoma en el 90 % de los
casos).
Ectópico: causado por un tumor, benigno o maligno,
productor de ACTH o de hormona liberadora de cortico-
tropina (CRH). El carcinoide bronquial y el carcinoma
pulmonar de células pequeñas son responsables del
50 % de los casos.
ACTH independiente (15-20 %): de origen suprarrenal, ya
sea por un adenoma (80 %) o un carcinoma (15 %). Con
menor frecuencia las hiperplasias nodulares suprarrena-
les son los responsables. En la edad pediátrica es el origen
más frecuente.

En la Tabla 4-1 se resumen las principales causas del Sín-

drome de Cushing y su respectiva prevalencia.

2.2. Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas (Fig. 4-6) del síndrome de Cus-

hing se resumen en la Tabla 4-2.
En casos de síndrome de Cushing por carcinoma suprarrenal
suele existir un predominio de clínica virilizante (clitoromega- Fig. 4-6 | Estrías rojo vinosas mayores de 1 cm de ancho.
lia, hirsutismo, alopecia).
Dentro de los hallazgos de laboratorio característicos pode-
El exceso de ACTH es el responsable de la hiperpigmentación
mos observar: hipopotasemia (en el 90 % de los síndromes de
cutánea, por lo que este signo se asocia a síndrome de Cus-
Cushing ectópicos), alcalosis metabólica, hiperglucemia, leuco-
hing de etiología central o ectópica.
citosis con neutrofilia y eosinopenia.

En el síndrome de Cushing ectópico la clínica varía según la

2.3. Diagnóstico
agresividad del tumor, observándose un fenotipo cushingoide
en aquellos tumores menos agresivos, que simula la clínica del
Se establece en tres pasos jerárquicos: 1) confirmación del hi-
síndrome de Cushing hipofisario (MIR 2004-2005, P067). En
percortisolismo, 2) establecer la dependencia de ACTH, y 3) esta-
tumores agresivos predominan las alteraciones metabólicas
blecer el diagnóstico etiológico y localización.
(hipopotasemia, hiperglucemia, alcalosis metabólica).
Paso 1. Confirmación del hipercortisolismo (Fig. 4-7)

Se necesitan dos pruebas de primera línea positivas para esta-

blecer la existencia de hipercortisolismo (MIR 2011-
2012, P084)

Tabla 4-1. Prevalencia de las distintas causas de síndrome de Cushing

endógeno Para ello se deben realizar las siguientes pruebas:

Origen Porcentaje Cortisol libre urinario (CLU) de 24 horas. Se recomiendan dos

muestras en días distintos. El resultado es positivo si se hallan
ACTH dependientes: 80
valores tres veces por encima del límite superior de la norma-
Adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing) 68
lidad. Es útil en el embarazo, pero no se recomienda en la in-
Secreción ectópica de ACTH 12
Secreción ectópica de CRH <1
suficiencia renal.
Test de supresión con dosis bajas de dexametasona (DXM).
ACHT independientes: 20 Se emplea 1 mg de DXM a las 23 horas del día anterior (test de
Adenoma suprarrenal 10 Nugent), o 2 mg de DXM/día/48 horas (test de Liddle débil),
Carcinoma suprarrenal 8 administrando 0,5 mg cada 6 horas por 2 días. Se realiza la
Hiperplasia micronodular bilateral 1 determinación de cortisol a las 8:00 horas del día siguiente. La
Hiperplasia macronodular bilateral <1 prueba busca confirmar la supresión de cortisol tras la admi-
ACTH: corticotropina; CRH: hormona liberadora de corticotropina. Endocri‐ nistración de DXM (MIR 2005-2006, P069). Se considera po-
nología. Jara A. © 2011 Editorial Médica Panamericana. sitiva si los valores de cortisol son superiores a 1,8 μg/dL. Se

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Sospecha clínica de síndrome de Cushing

Tabla 4-2. Manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing (MIR 2016-
2017, P014)
Descartar fuente exógena de glucocorticoides
Plétora facial
Estrías rojo vinosas mayores
de 1 cm de ancho Realizar una de las siguientes pruebas:
- Cortisol libre urinario en 24 horas
Miopatía proximal (o debilidad - Test de Nugent o Liddle
Características típicas del síndrome de - Cortisol salival nocturno
muscular proximal)
Cushing (algunas no poseen alta
Hematomas y fragilidad
sensibilidad)
capilar
Anormal No
Disminución de velocidad de
crecimiento y ganancia de
Sí
peso en niños

Síntomas: Realizar 1 o 2 de las pruebas citadas arriba

Depresión Se sugiere repetir la prueba anormal
Valorar realizar pruebas de segunda línea en poblaciones especiales ( ver texto)
Aumento de peso
Fatiga
Insomnio
Anormal No
Alteraciones menstruales
Irritabilidad
Sí

Signos:
Facies de «luna llena» Síndrome de Cushing Poca probabilidad de
Establecer dependencia de ACTH síndrome de Cushing
Giba de búfalo (acúmulo de
grasa dorsocervical) Fig. 4-7 | Diagnóstico de síndrome de Cushing. Paso 1. Confirmación del hi-
Datos clínicos comunes o menos Hiperpigmentación percortisolismo. ACTH: corticotropina.
discriminatorios Obesidad
Piel fina
Paso 2. Establecer la dependencia de ACTH (Fig. 4-8).
Acné e hirsutismo
Tiene como fin buscar el origen del hipercortisolismo. Nive-
les de ACTH inferiores a 5 pg/mL corresponden a un síndrome
Otras:
Osteoporosis de Cushing ACTH independiente, y esto sugiere una fuente
Hipertensión arterial exógena o un origen suprarrenal. Cifras de ACTH superiores a
Diabetes/prediabetes 20 pg/mL corresponden a un síndrome de Cushing ACTH de-
Síndrome de ovario pendiente, lo que sugiere un origen central o ectópico. Los va-
poliquístico lores entre 5 y 20 pg/mL se consideran indeterminados y, aun-
Hipopotasemia que en la mayoría de los casos son ACTH dependientes, se debe
Alcalosis metabólica realizar un test con estímulo de CRH para confirmar su diag-
Nefrolitiasis
nóstico.
Paso 3. Diagnóstico etiológico (MIR 2012-2013, P067).

recomienda realizarla en la insuficiencia renal y en los inci- Síndrome de Cushing ACTH independiente: orienta a un
dentalomas suprarrenales. origen suprarrenal, por lo que el siguiente paso es realizar
Cortisol salival nocturno. Se deben realizar dos determinacio- una prueba de imagen para determinar su causa (tumor su-
nes en dos días distintos. Se recogerá la muestra a las 23 ho- prarrenal, hiperplasia suprarrenal), siendo la TC abdominal
ras. Cifras por encima de 4 nmol/L son positivas. Es una prue- de corte fino la técnica de elección (MIR 2010-2011, P072;
ba recomendada en el incidentaloma suprarrenal. MIR 2003-2004, P068).

Existen pruebas de segunda línea recomendadas en caso de

Establecer dependencia de ACTH
que las anteriores sean negativas pero persista una alta sospecha
clínica de síndrome de Cushing:

< 5 pg/mL 5-20 pg/mL > 20 pg/mL

Test de Liddle débil más estímulo con CRH. Se procede de
igual manera que un el test de Liddle débil, pero 2 horas des-
Síndrome de Cushing Test de CRH Síndrome de Cushing
pués se administra la CRH y se determina el cortisol sérico a ACTH independiente ACTH dependiente
los 15 minutos. Es útil cuando la cortisoluria está discreta- No Sí
mente elevada, pero sin triplicarse su valor. Se utiliza para di-
Estimula
ferenciar el síndrome de Cushing del seudocushing.
Cortisol sérico nocturno. Se basa en la supresión fisiológica Prueba de imagen suprarrenal Origen hipofisario o ectópico
del cortisol plasmático a las 23-24 horas. La ausencia de su-
Fig. 4-8 | Diagnóstico de síndrome de Cushing. Paso 2. Establecer la depen-
presión indica la abolición del ritmo circadiano normal y el
dencia de ACTH. ACTH: corticotropina; CRH: hormona liberadora de cortico-
diagnóstico de síndrome de Cushing (MIR 2005-2006, P069). tropina.

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Niveles de ACTH indetectables orientan a causa suprarrenal o

supresión por corticoides exógenos.

Síndrome de Cushing ACTH dependiente: orienta a un ori-

gen central o ectópico. Existen tres pruebas que se deben
realizar a continuación (Fig. 4-9):

Test largo de supresión fuerte (test de 8 mg de Liddle fuer-

te) (MIR 2008-2009, P069). Se emplean 2 mg de DXM cada
6 horas por 2 días (8 mg/día), o una dosis única de 8 mg la
noche previa. Se considera positivo cuando el cortisol plas-
mático o urinario se suprime por debajo del 50-90 % de su
valor basal, indicando la presencia de un origen hipofisario.
En tumores de producción ectópica no se observa esta su-
presión, con la excepción de algunos tumores carcinoides
bronquiales (MIR 2004-2005, P067).
Estímulo con CRH. La mayoría de los tumores hipofisarios
expresan receptores para CRH, lo que no ocurre en los tu-
mores ectópicos. Se administra CRH intravenosa y se deter-
minan niveles de ACTH y cortisol a posteriori. Se considera
positivo un aumento de ACTH y cortisol tras el estímulo, lo Fig. 4-10 | Microadenoma hipofisario derecho, productor de corticotropina.
Endocrinología. Jara A. © 2011 Editorial Médica Panamericana.
que orienta a causa central.
RM hipofisaria con gadolinio. Debe realizarse junto a ambas
pruebas bioquímicas ya que un 10 % de las personas sanas 2.4. Tratamiento
presentan incidentalomas (Fig. 4-10).
El tratamiento varía dependiendo del tipo de síndrome
(Fig. 4-11):
En caso de discordancia entre las tres pruebas, está indicado
la realización de un cateterismo de senos petrosos inferiores.
Síndrome de Cushing central. La técnica de elección es la tu-
morectomía selectiva transesfenoidal. En caso de contraindi-
Con el cateterismo de senos petrosos inferiores se busca de- cación para la cirugía o fracaso de la misma, el objetivo es
terminar una diferencia de gradiente de ACTH petroso-perifé- controlar el hipercortisolismo, mediante: tratamiento farma-
rico (seno petroso-vena periférica). Un gradiente mayor de 3,5 cológico, radioterapia hipofisaria o suprarrenalectomía bilate-
tras el estímulo con CRH indica un origen central y, en caso ral:
contrario, un origen ectópico (MIR 2006-2007, P068). Farmacológico: entre los fármacos disponibles están: a) mi-
totano, preferido en el carcinoma suprarrenal; b) inhibido-
res de la síntesis de cortisol (ketoconazol, metopirona, ami-
Síndrome de Cushing ACTH
dependiente noglutetimida) y antagonistas del receptor de glucocorticoi-
des (mifepristona) (MIR 2013-2014, P102). Se han usado
además otros fármacos dirigidos a la hipófisis, entre los que
se encuentran: agonistas dopaminérgicos (cabergolina) y
Supresión fuerte 8 mg DXM Estímulo con CRH RM de hipófisis
análogos de la somatostatina (pasireótida).
Radioterapia: indicada como: 1) coadyuvante de la cirugía
tras fracaso previo de la misma, 2) en pacientes inoperables,
y 3) prevención del síndrome de Nelson. El panhipopituita-
Suprime con DXM +
Estímulo positivo tras CRH + rismo es su principal efecto adverso. Su efecto puede tardar
RM: adenoma > 6 mm

Pruebas disco rdantes

Tratamiento del síndrome de Cushing Manejo de las comorbilidades existentes

3 criterios positivos
ACTH dependiente ACTH independiente

Cateterismo de senos
petrosos inferiores Enfermedad de Cushing síndrome de Cushingectópico localizado síndrome de Cushing ectópico oculto
Origen hipofisario
Tumor resecable No No Tumor resecable

Sí
Existencia de gradiente Sí

petroso-periférico de ACTH Cirugía del tumor

mayor en seno petroso dominante
Control de Repetir estudios
No Recurrencia Sí hipercortisolismo de localización Adrenalectomía unilateral o bilateral

Origen ectópico Considerar en enfermedad de Cushing:

- Repetir cirugía
Considerar en todos los casos de síndrome de Cushing:
- Inhibidores de la esteroidogénesis
- Radioterapia e inhibidores de esteroidogénesis - Agonistas del receptor de glucocorticoides
- Tratamiento médico dirigido a hipófisis (cabergolina o pasireótida) - Suprarrenalectomía bilateral

Fig. 4-9 | Diagnóstico de síndrome de Cushing. Paso 3. Diagnóstico diferen-

cial del síndrome de Cushing ACTH dependiente. ACTH: corticotropina; CRH:
Remisión y seguimiento Remisión y seguimiento

hormona liberadora de corticotropina; DXM: dexametasona. Fig. 4-11 | Tratamiento del síndrome de Cushing. ACTH: corticotropina.

4/6/2021 © Editorial Médica Panamericana

 de

en observarse hasta 2 años, por lo que se recomienda man-

tener el tratamiento médico hasta ver los resultados de la 3.1. Clasificación
radioterapia.
Suprarrenalectomía bilateral: indicado en hipercortisolis- Primaria (ISP) (enfermedad de Addison): por afectación
mo grave, fracaso del tratamiento médico, deseo gesta- extensa de la corteza suprarrenal, mayor del 90 %
cional. Vigilar la aparición del síndrome de Nelson (ver (MIR 2009-2010, P072).
más adelante). Secundaria (ISS): por déficit de ACTH o CRH debido a en-
Síndrome de Cushing suprarrenal. El tratamiento de elec- fermedad hipofisaria o hipotalámica.
ción es la suprarrenalectomía de la glándula afecta. En casos Terciaria: por supresión brusca de tratamiento con gluco-
de síndrome de Cushing por hiperplasia suprarrenal bilate- corticoides exógenos o tras la curación de un síndrome de
ral se opta por la suprarrenalectomía bilateral. Previo a la Cushing.
cirugía está indicado el tratamiento médico para el control
del hipercortisolismo.
Síndrome de Cushing ectópico. El tratamiento de elección 3.2. Etiología
es la exéresis del tumor de base. El tratamiento médico está
indicado para control del hipercortisolismo, ya sea previo a A nivel primario la causa más frecuente es la adrenalitis au-
la cirugía o en casos de no poder localizar el tumor de ori- toinmune (70 %) (MIR 2008-2009, P068), la cual se puede
gen. En casos de ausencia de respuesta al tratamiento mé- presentar de manera aislada o en el contexto de un síndrome
dico está indicada la suprarrenalectomía bilateral. poliglandular autoinmune (SPG) de tipo I o tipo II. Pueden ob-
Síndrome de Nelson. Se caracteriza por el crecimiento de un servarse anticuerpos anti-21-hidroxilasa hasta en un 75 % de
adenoma corticotropo, tras meses o años de una suprarre- los casos (MIR 2009-2010, P072) y asociarse a otras enferme-
nalectomía bilateral. Aparece hiperpigmentación progresiva dades autoinmunes organoespecíficas.
con cifras muy elevadas de ACTH. La radioterapia podría Dentro de las causas infecciosas destaca la tuberculosis su-
prevenirla, aunque esto no ha sido demostrado en todos los prarrenal, que suele presentar calcificaciones en la glándula.
estudios realizados. En la Tabla 4-4 se resumen la etiología de la ISP y en la
Tabla 4-5 la de la ISS y la terciaria.

2.5. Seudocushing
Algunas situaciones clínicas pueden producir un estado de
hipercortisolismo leve en ausencia de un síndrome de Cushing
Tabla 4-4. Causas de la insuficiencia suprarrenal primaria
verdadero, lo que se conoce como seudocushing (Tabla 4-3). La
prueba de elección para diferenciarlo del síndrome de Cushing Insuficiencia suprarrenal aislada
central es el test combinado de supresión con 2 mg de DXM + Autoinmune Síndrome poliglandular autoinmune tipo I
estímulo con CRH, donde se observará que los pacientes con Síndrome poliglandular autoinmune tipo II
seudocushing no responden al estímulo con CRH.
Tuberculosis
Infecciones fúngicas diseminadas (histoplasmosis y
3. Insuficiencia suprarrenal Infecciosas
paracoccidioidomicosis)
Sífilis
VIH/SIDA
Es otro de los cuadros clínicos más preguntados en el
Tripanosomiasis
examen.
Ketoconazol, metopirona, mitotano, etomidato,
Fármacos aminoglutetimida, acetato de megestrol, rifampicina,
fenitoína, barbitúricos

Pulmón
Enfermedad Mama
metastásica Tubo digestivo (estómago, colon)
Tabla 4-3. Situaciones clínicas asociadas a hipercortisolismo en ausencia Linfoma
de un síndrome de Cushing (seudocushing)
Infarto o Síndrome de Waterhouse-Friderichsen, síndrome
Diabetes mellitus mal controlada hemorragia antifosfolipídico, anticoagulantes
adrenal
Obesidad mórbida bilateral

Depresión u otras condiciones psiquiátricas asociadas Adrenoleucodistrofia/adrenomieloneuropatía

Déficit familiar de glucocorticoides
Resistencia a los glucocorticoides Otros Resistencia familiar a los glucocorticoides
Hipoplasia adrenal congénita
Alcoholismo Defectos del metabolismo del colesterol

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La crisis suprarrenal aguda presenta una elevada mortalidad y

Tabla 4-5. Causas de la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria
se caracteriza por una situación de shock, disminución del nivel de
Secundaria consciencia junto con otras manifestaciones clínicas de la insufi-
ciencia suprarrenal crónica. Se puede desencadenar por:
Enfermedad hipofisaria o Tumores hipofisarios
hipotalámica Cirugía o radioterapia hipofisaria Suspensión brusca del tratamiento glucocorticoideo (la más
Síndrome de Sheehan frecuente).
Apoplejía hipofisaria
Situación de estrés en un paciente con insuficiencia suprarre-
Metástasis hipofisaria
nal no diagnosticada o ya diagnosticada (los requerimientos
Traumatismos craneales
de cortisol se duplican o triplican).
Enfermedades infecciosas o
infiltrativas
Destrucción hemorrágica suprarrenal (septicemia por Pseudo-
monas o meningococemia -síndrome de Waterhouse-Fride-
Déficit aislado de ACTH Mutaciones en el gen POMC richsen-), o por anticoagulantes orales (adultos).
Mutaciones en el gen TPIT
Autoinmune
3.4. Diagnóstico
Déficits congénitos Mutaciones en el gen PROP-1 y otros
(MIR 2014-2015, P095)
Fármacos Opiáceos, progestágenos a dosis
El cortisol se encontrará disminuido mientras que la ACTH es-
altas
tará elevada si el déficit es primario, mientras que estará dismi-
Terciaria nuida o en el límite inferior de la normalidad si el déficit es se-
cundario (Fig. 4-13).
Cese brusco de tratamiento de con dosis altas de glucocorticoides

Se determina el cortisol basal (8:00 a.m.) tras la sospecha clí-

Curación de un síndrome de Cushing hipofisario o suprarrenal
nica. Valores inferiores a 3-5 µg/dL se consideran diagnósticos
mientras que cifras superiores a 15-18 μg/dL descartan la in-
suficiencia suprarrenal. Valores entre 5 y 15 μg/dL requieren
3.3. Manifestaciones clínicas una prueba de estímulo del eje para confirmar el diagnóstico.

(MIR 2009-2010, P134)

Aparecen de forma progresiva e insidiosa, pudiendo observarse Entre las pruebas disponibles para estudiar la reserva supra-
manifestaciones comunes si la etiología es primaria o secundaria. rrenal se encuentran:
La astenia, anorexia, debilidad progresiva, pérdida de peso, dolor
abdominal y vómitos son síntomas comunes de la ISP e ISS. Test de estímulo con 250 μg de ACTH (gold standard): se mide
En la ISP aparecerá hiperpigmentación mucocutánea (por el cortisol sérico a los 30 y/o 60 minutos tras el estímulo con
aumento de la ACTH), principalmente en áreas fotoexpuestas ACTH. Se considera una respuesta normal una elevación ma-
(Fig. 4-12). La hiperpotasemia y la acidosis metabólica indican
afectación mineralocorticoidea y también sugieren una etiolo- Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal

gía primaria.
La hiponatremia, la avidez por sal, la hipotensión y el síncope Cortisol sérico 8 a.m.
también reflejan afectación mineralocorticoidea, pero se mani-
fiestan tanto en la ISP como la ISS.
Sí > 18 µg/dL
La hipoglucemia suele ser más frecuente en la ISS, debido a un
déficit concomitante de hormona de crecimiento, pero también se No
manifiesta en la afectación primaria.
Diagnóstico
La insuficiencia suprarrenal es una causa de amenorrea se- Descarta < 3,5 µg/dL Sí de insuficiencia
insuficiencia suprarrenal
cundaria. suparrenal
No

No ACTH elevada
Sí Test de estímulo con
250 μg de ACTH
Sí No

> 18 µg/dL
tras 30 y/o
60 minutos ISP ISS
(ACTH elevada) (ACTH normal-baja
o suprimida

Cara Manos Tronco Fig. 4-13 | Diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal. ACTH: corticotropina;
ISP: insuficiencia suprarrenal primaria; ISS: insuficiencia suprarrenal secunda-
Fig. 4-12 | Hiperpigmentación en paciente con enfermedad de Addison. En- ria. *Considerar otras pruebas de estímulo del eje hipotálamo-hipófisis supra-
docrinología. Lo esencial en un vistazo. 3ª ed. Greenstein B, Wood D. © 2016 rrenal: hipoglucemia insulínica o test de metopirona en caso de resultados no
Editorial Médica Panamericana. concluyentes del test de ACTH y sospecha de ISS.

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yor a 18 µg/dL en cualquier tiempo (MIR 2008-2009, P068).

Tabla 4-6. Etiología del hiperaldosteronismo primario
Es la prueba de elección en la ISP y actualmente está reco-
mendada en el estudio de la ISS. Adenoma productor de aldosterona: es la causa más frecuente
Existen además otras pruebas de estímulo que estudian el
eje hipotálamo-hipófisis adrenal (HHS), de utilidad en la Hiperplasia suprarrenal bilateral
ISS cuando el test con 250 μg de ACTH no es concluyente:
Hipoglucemia insulínica: útil en casos de presentar un Hiperplasia suprarrenal unilateral
test de ACTH no concluyente con alta sospecha clínica
Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona
de ISS. Dado el alto riesgo de convulsiones asociadas a
la hipoglucemia, debe realizarse bajo vigilancia médica.
Tumores ectópicos productores de aldosterona
Un cortisol inferior a 20 μg/dL confirma la insuficiencia.
Test de metopirona: cada vez su uso es menos frecuente HAP familiares: tipo 1 (remediable con glucocorticoides), tipo 2 (no responde
dada la disponibilidad de los estímulos con ACTH. Se a glucocorticoides) y tipo 3 (mutación del gen KCNJ5)
administra una dosis de metopirona nocturna, que blo-
HAP: hiperaldosteronismos primarios.
quea la síntesis de cortisol, la cual en sujetos sanos es-
timula la producción de ACTH y 11-desoxicortisol, reac-
ción que no se observa en sujetos con insuficiencia su-
prarrenal.

4.2. Manifestaciones clínicas y bioquímicas

3.5. Tratamiento
Hipertensión arterial (HTA): se produce en respuesta a una
Se recomienda reposición con glucocorticoides exógenos, mayor reabsorción tubular de sodio y a la expansión de vo-
tanto con aquéllos de vida media corta (hidrocortisona) lumen. Suele ser de difícil manejo, con mayor prevalencia
como con los de vida media prolongada (DXM). de afectación de órganos diana.
En la ISP se requiere sustitución mineralocorticoidea (flu- Hipopotasemia: por aumento de la excreción renal de pota-
drocortisona) (MIR 2008-2009, P068), mientras que en sio. Si ésta es grave puede aparecer fatiga, calambres, debi-
la ISS no. lidad muscular, alteraciones en el ECG (arritmias, ondas U,
En las situaciones de estrés (enfermedad, cirugía) se debe QT prolongado).
duplicar o triplicar la dosis de glucocorticoides. En caso de Alcalosis metabólica: por aumento de la reabsorción de bi-
+
cirugía mayor, se puede aumentar la dosis hasta 100 - 150 carbonato y pérdidas urinarias de H .
mg de hidrocortisona al día. Los glucocorticoides en dosis Hipomagnesemia: se produce en casos de hipopotasemia
de estrés tienen actividad mineralocorticoidea, por lo que grave.
no es necesario administrar fludrocortisona.
En casos de crisis suprarrenal se requiere una dosis inicial
En todo paciente con hipertensión e hipopotasemia hay que
de 100 mg de hidrocortisona seguida de 100 mg cada 6 u 8
sospechar un HAP como probable causa de su HTA.
horas por 3 días. No olvidar replecionar el volumen con
sodio y agua, y tratar la causa de base.

4.3. Diagnóstico
4. Hiperaldosteronismo
Se han de seguir los siguientes pasos (Fig. 4-14):
Síndrome caracterizado por una secreción no suprimible y
autónoma de aldosterona a nivel suprarrenal (primario) o por Cribado: en la Tabla 4-7 se relacionan aquellos pacientes
un estímulo extrasuprarrenal productor de aldosterona (se- con alta probabilidad de HTA secundaria a un HAP, en quie-
cundario). nes se deben realizar las pruebas de cribado.
Diagnóstico bioquímico:
Determinar el cociente aldosterona plasmática (AP)/acti-
4.1. Etiología y clasificación vidad de renina plasmática (ARP). Un valor mayor de 30
es positivo e indica la necesidad de pruebas confirmato-
Hiperaldosteronismo primario (HAP): la etiología del rias (MIR 2005-2006, P068).
HAP se muestra en la Tabla 4-6. El adenoma productor de Previamente (4 a 6 semanas antes) debe suspenderse el
aldosterona (APA) y la hiperplasia suprarrenal bilateral tratamiento con espironolactona, eplerenona, inhibidores
constituyen las causas más frecuentes. de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), anta-
Hiperaldosteronismo secundario (HAS): se caracteriza gonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) y
por un aumento de la producción de renina, ya sea provo- β-bloqueantes.
cado por un estímulo (depleción de volumen, pérdida de
sodio, hipoperfusión renal) o sin asociarse a estímulo de-
En el HAP la ARP se encuentra baja con niveles de AP eleva-
sencadenante (tumores productores de renina, síndrome
dos. En el HAS, la ARP está elevada.
de Bartter).

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Sospecha clínica de hiperaldosteronismo primario

Las guías actuales de la Endocrine Society recomiendan que
los pacientes con hipopotasemia, AP > 20 ng/dL y ARP muy
Pruebas de cribado
baja no necesitan un test de confirmación, pasándose a rea-
Hipopotasemia AP lizar una TC suprarrenal directamente para el diagnóstico etio-
Renina muy baja ARP
AP > 20 ng/dL Cociente AP/ARP lógico.

Sobrecarga con SSF

Pruebas de Test postural
confirmación Test de captopril Diagnóstico etiológico:
Test de supresión con fludrocortisona
TC suprarrenal: indicada en todos los pacientes como es-
tudio inicial para la subclasificación del HAP. Permite dis-
TC suprarrenal
tinguir una lesión unilateral de una bilateral. Sin embar-
go, hay adenomas que pueden ser no funcionantes, y al-
Sí Contraindicación quirúrgica
Lesión unilateral gunas hiperplasias pueden cursar con una TC normal.
Rechazo a la cirugía
No Cateterismo de venas suprarrenales: recomendado como
Adrenalectomía Cateterismo y paso previo a la cirugía; en manos de un radiólogo experto
laparoscópica Tratamiento farmacológico
muestreo venoso
adrenal permite distinguir entre una lesión unilateral o bilateral.
Sin embargo, en pacientes jóvenes, con hipopotasemia y
Sí No
Gradiente unilateral
AP muy elevada con TC positiva para adenoma unilateral
se considerará el tratamiento quirúrgico sin necesidad de
cateterismo.
Otras pruebas: en el pasado se utilizaban técnicas como la
Fig. 4-14 | Diagnóstico del hiperaldosteronismo primario. AP: aldosterona
plasmática; ARP: actividad de renina plasmática; SSF: suero salino fisiológico. gammagrafía con yodocolesterol, que detecta un alto por-
centaje de APA, o el test postural. Actualmente tienen es-
casa utilidad clínica (Fig. 4-15).
Diagnóstico de confirmación: mediante una de las siguien- En casos de HAP en pacientes menores de 20 años y/o
tes pruebas: historia familiar de HAP o ictus antes de los 40 años, se
Sobrecarga con suero salino 0,9 % intravenoso o con recomienda realizar un estudio genético para descartar
cloruro de sodio por vía oral: niveles de aldosterona su- formas familiares de HAP.
primidos descartan el HAP. Esta prueba está contraindi-
cado en pacientes con HTA grave, enfermedad renal grave
o insuficiencia cardíaca.
Otras pruebas: el test de captopril, el test de supresión
con fludrocortisona y la prueba de sobrecarga oral de so-
dio también se recomiendan en la práctica clínica
habitual.

Tabla 4-7. Grupos poblacionales con alta prevalencia de

hiperaldosteronismo primario

Hipertensión > 150/100 mm Hg en más de tres mediciones en días

diferentes

Hipertensión refractaria no controlada (> 140/90 mm Hg) a pesar del

tratamiento con tres antihipertensivos, o controlada (< 140/90 mm Hg) con
cuatro antihipertensivos

Hipertensión e hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos

Hipertensión con apnea obstructiva del sueño

Hipertensión y hallazgo de incidentaloma adrenal

Hipertensión e historia familiar de hipertensión de instauración temprana o

accidente cerebrovascular antes de los 40 años
Fig. 4-15 | Gammagrafía con yodocolesterol en un paciente con un nódulo
Todos los familiares de primer grado de un paciente con suprarrenal de 25 mm en suprarrenal izquierdo y otro de 9 mm en suprarrenal
hiperaldosteronismo primario e hipercortisolismo. Se observa en este estudio hipercaptación del nódulo su-
prarrenal izquierdo.

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Tabla 4-8. Etiología del hiperandrogenismo

4.4. Tratamiento
Síndrome de ovario poliquístico
Causas
En caso de unilateralidad el tratamiento es la suprarrenalec-
frecuentes
tomía por vía laparoscópica. En caso de bilateralidad, se opta Hirsutismo idiopático
por el tratamiento farmacológico con fármacos ahorradores de
potasio (espironolactona, eplerenona, amilorida). En tumores Hiperplasia adrenal congénita
bilaterales con mal control de la hipopotasemia está indicada la
Tumores adrenales (adenomas o carcinomas)
cirugía. En caso de contraindicación para la cirugía o negativa
del paciente, optamos por tratamiento médico y restricción de
Tumores ováricos (de células de Sertoli, de la granulosa,
sodio (MIR 2005-2006, P068). de la teca o células hiliares)
Causas poco
frecuentes Hipertecosis ovárica
5. Hipoaldosteronismo
Síndromes de resistencia insulínica grave
Se define como el déficit de producción de aldosterona aco-
mpañado de hiperpotasemia no justificada (por enfermedad re- Síndrome de Cushing
nal, ingesta de potasio o diuréticos ahorradores de potasio).
Hiperprolactinemia
Las posibles causas son: 1) hipoaldosteronismo hiporreniné-
mico, 2) supresión farmacológica de angiotensina II, 3) trata-
miento prolongado con heparina, 4) pacientes críticamente en-
fermos y 5) defectos enzimáticos hereditarios. 6.2. Manifestaciones clínicas
Clínicamente se caracteriza por hiperpotasemia con acidosis
metabólica hiperclorémica. La causa más frecuente es el hipo- El hirsutismo es la principal manifestación clínica y se defi-
aldosteronismo hiporreninémico, el cual puede aparecer en el ne como la presencia de pelo terminal en zonas andrógeno-de-
50 % a 70 % de los pacientes con nefropatía diabética. pendientes. Para su evaluación se emplea la escala de Ferri-
Su diagnóstico se confirma mediante la determinación de los man-Gallwey modificada: una puntuación mayor de 7 indica la
niveles de aldosterona y ARP tras la administración de un diu- presencia de hirsutismo (Fig. 4-17).
rético de asa, o tras 3 horas de bipedestación, los cuales no se
elevan, como ocurre en las personas sanas. Su tratamiento de-
Hipertricosis es el exceso de vello en zonas no andrógeno-de-
penderá de las cifras de presión arterial: en los pacientes nor-
pendientes, por lo que el hirsutismo, por definición, se puede
motensos se utiliza la fludrocortisona a dosis más altas que en
establecer únicamente en mujeres.
la insuficiencia suprarrenal para controlar la hiperpotasemia,
mientras que en los pacientes hipertensos se prefiere una dieta
pobre en potasio junto con diuréticos de asa. Otros signos de hiperandrogenismo incluyen el acné, la alo-
pecia androgenética, trastornos menstruales y virilización (a-
sociada a cifras muy elevadas de andrógenos) (Fig. 4-18).
6. Hiperandrogenismo suprarrenal
Nos centraremos en el estudio del hiperandrogenismo de
etiología suprarrenal, mencionando brevemente el de etiolo-
gía ovárica.

6.1. Etiología del hiperandrogenismo

(Tabla 4-8)

Suprarrenal: por hiperplasia, adenoma, carcinoma produc-

tor de andrógenos o defectos enzimáticos como la hiperpla-
sia suprarrenal congénita (HSC) y síndrome de Cushing
(Fig. 4-16).
Ovárico: es la causa más frecuente; dentro de este grupo se
incluye el síndrome del ovario poliquístico (SOP) y las neo-
plasias ováricas (raras).
Idiopático: diagnóstico de exclusión tras descartar otras pa-
tologías.

Fig. 4-16 | Nódulo adrenal de 3 cm, hipodenso, bien delimitado, con realce
tras la administración de contraste, en paciente con hiperandrogenismo bio-
químico e hirsutismo.

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1 2 3 4

1 2 3 4

Numerosos folículos Aumento del

ubicados en la periferia estroma ovárico

B
1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

Fig. 4-18 | A. Ecografía donde se observan ovarios con morfología de síndro-

me de ovario poliquístico. B. Hirsutismo facial en una paciente con síndrome
de ovario poliquístico. Endocrinología. Lo esencial en un vistazo. 3ª ed. Gre-
enstein B, Wood D. © 2016 Editorial Médica Panamericana.

1 2 3 4

Debemos descartar un origen ovárico del hiperandrogenis-

mo, para lo que se solicitará la determinación de testosterona
total y libre, androstendiona (origen ovárico) y DHEA-S (origen
suprarrenal). La ecografía transvaginal permite establecer una
1 2 3 4 morfología compatible con SOP.
En casos de HSC la elevación de 17-OH-progesterona refle-
ja un déficit de 21-hidroxilasa (MIR 2015-2016, P089). Cifras
muy elevadas de andrógenos (DHEA, DHEA-S) y una instau-
1 2 3 4
ración brusca del cuadro sugieren un carcinoma (suprarrenal
u ovárico).
Fig. 4-17 | Escala de Ferriman-Gallwey modificada.

6.3. Diagnóstico 6.4. Tratamiento

Debemos descartar un origen ovárico del hiperandrogenis- Se indica la cirugía en caso de tumores productores de an-
mo, para lo que se solicitará la determinación de testosterona drógenos. En el carcinoma suprarrenal, no operable o previo a
total y libre, androstendiona (origen ovárico) y DHEA-S (origen la cirugía, el fármaco de elección es el mitotano, debido a su
suprarrenal). La ecografía transvaginal permite establecer una efecto citotóxico directo. En caso de HSC está indicado el trata-
morfología compatible con SOP. miento con glucocorticoides para suprimir la síntesis de ACTH.

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Sospecha de feocromocitoma
7. Feocromocitoma
Catecolaminas en orina de 24 horas
Son tumores productores de catecolaminas (noradrenalina y
adrenalina), derivados de las células cromafines del sistema ner- Elevadas
vioso simpático o parasimpático. Pueden ser esporádicos o aso-
Sí No
ciarse a neoplasias endocrinas múltiples (MEN). Suelen ser unila-
terales en el 80 % de los casos, bilaterales en un 10 % y en otro
Prueba de imagen Valorar otras causas de HTA
10 % extraadrenales. Constituyen una causa tratable de HTA. suprarrenal Poca probabilidad de feocromocitoma

Tumor localizado

7.1. Clasificación
No Sí
Feocromocitomas extraadrenales: localizados en la cavidad
abdominal, fuera de las suprarrenales. En niños están presen- Gammagrafía MIBG Diagnóstico de
PET feocromocitoma
tes hasta en un 25 % de los casos. Octreoscan Iniciar tratamiento α
Paragangliomas: localizados en la cabeza o el cuello. La ma-
yoría no son secretores.
Feocromocitoma maligno: del 5 % al 10 % serán malignos, y Fig. 4-19 | Diagnóstico del feocromocitoma. HTA: hipertensión arterial; MIBG:
metayodobencilguanidina; PET: tomografía por emisión de positrones.
esta malignidad dependerá de su grado de invasión y su capa-
cidad para producir metástasis.
berá repetir la prueba, o realizar el test de clonidina, el cual, en
personas sanas, suprimirá las concentraciones de catecolaminas,
7.2. Manifestaciones clínicas pero no en pacientes con feocromocitoma.

En muchos casos el curso es asintomático durante años hasta Diagnóstico etiológico: dirigido a la localización del tumor (a-
la presentación de la clínica, en los que episodios de palpitacio- drenal o extraadrenal):
nes, cefaleas y sudoración profusa constituyen una tríada clínica TC abdominal: es característico ver una masa heterogénea e
clásica, la cual, junto con la HTA, son orientativas para el diag- hipervascularizada.
nóstico. RM: se observa una señal hipertensa en T2 (Fig. 4-20).
La HTA es el signo dominante, de presentación tanto paroxís- Pruebas de medicina nuclear: la gammagrafía suprarrenal
tica como mantenida (60 %). Las crisis catecolaminérgicas se con metayodobencilguanidina (MIBG), el octreoscan y la
asocian con: insuficiencia cardíaca, arritmias, edema de pulmón y tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-FDG
hemorragias intracraneales. Suelen ser desencadenadas por es- son útiles en caso de feocromocitomas asociados a síndro-
trés, cirugías, anestésicos, alcoholismo, ejercicio, micción (feo- mes hereditarios, ya que detectan lesiones extraadrenales y
cromocitoma vesical), embarazo o fármacos hipotensores paragangliomas.
(MIR 2005-2006, P070). La intolerancia a los hidratos de carbo-
no suele ser secundaria al efecto contrainsular de las catecolami-
nas. 7.4. Feocromocitoma y embarazo

En ocasiones los feocromocitomas se diagnostican durante el

7.3. Diagnóstico embarazo. Suelen presentarse como fallo cardíaco sin causa apa-
rente (MIR 2005-2006, P070). Pueden tratarse mediante cirugía
(Fig. 4-19)

Diagnóstico bioquímico:
Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas: una
elevación de dos a tres veces por encima de lo normal es po-
sitiva. Alta sensibilidad y especificidad. Se recomienda reco-
lectar la muestra durante la crisis o poco después de la
misma.
Metanefrinas libres en plasma: alta sensibilidad, recomen-
dadas si el cribado en orina es negativo y la sospecha clínica
es alta.
Cromogranina A: poco específica. Presente en otros tumores
neuroendocrinos (TNE).

En casos de sospecha de falsos positivos se debe descartar la

ingesta de fármacos como metildopa, antidepresivos tricíclicos, α
Fig. 4-20 | Resonancia magnética donde se observa un nódulo suprarrenal
o β-bloqueantes y catecolaminas exógenas. En estos casos se de- derecho hiperintenso en secuencia T2 compatible con un feocromocitoma.

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laparoscópica durante el cuarto al sexto mes de gestación, previo Tratamiento del feocromocitoma
bloqueo α. Si se diagnostica en el tercer trimestre, se realiza cesá-
rea y la posterior escisión del tumor, previo bloqueo α. Fenoxibenzamina v.o.
Bloqueo α 2 a 3 semanas antes de cirugía

Si crisis HTA:
7.5. Feocromocitoma y síndromes asociados Bloqueo β
Propranolol v.o.
en caso de taquicardias o arritmias
- Fentolamina i.v.
- Nitroprusiato

El 25-30 % de los feocromocitomas suelen asociarse a otras

Dieta con sal mientras bloqueo α
patologías; en estos casos, son de aparición más temprana. En Expansión de volumen SSF previo a la cirugía
la Tabla 4-9 se resumen aquellos síndromes asociados a feo-
cromocitoma.
Cirugía

Fig. 4-21 | Tratamiento del feocromocitoma. HTA: hipertensión arterial; SSF:

suero salino fisiológico.
7.6. Tratamiento
La extirpación completa cura la HTA en un 75 % de los
El objetivo terapéutico es la exéresis quirúrgica, previo con- casos.
trol médico de la presión arterial (Fig. 4-21).

7.6.3. Feocromocitoma maligno

7.6.1. Control médico de la presión arterial
Ha demostrado utilidad la quimioterapia con dacarbazina,
vincristina o ciclofosfamida. Otra alternativa constituye el
En primer lugar se administran α-bloqueantes (fenoxibenza-
MIBG en ciclos mensuales hasta por 6 meses.
mina), 10 a 14 días antes de la cirugía, buscando un objetivo de
presión arterial de 120/80 mm Hg (sentado) y presión arterial
sistólica superior a 90 mm Hg (de pie). Con esto se evita ade-
más la crisis hipertensiva asociada a la inducción anestésica
8. Incidentaloma suprarrenal
(MIR 2010-2011, P127). Tres días antes de la cirugía, se inicia
Se define como una lesión adrenal mayor de 1 cm, que suele
una dieta rica en sal para expandir volumen.
hallarse de manera accidental tras realizar una TC o una RM
por otro motivo. Una vez descubierto, habrá que descartar ma-
Tras conseguir un bloqueo α completo, podemos utilizar β- lignidad y descubrir si es funcionante o no (MIR 2004-
bloqueantes (propranolol) 2 o 3 días antes de la cirugía, en 2005, P068).
función de la frecuencia cardíaca. En casos de crisis hipertensi- De un 75 % a un 90 % son no funcionantes. Para confirmar-
vas es útil la fentolamina intravenosa. lo se realiza: 1) supresión con 1 mg de DXM; 2) determinación
de catecolaminas y metanefrinas en orina; 3) si hay HTA, se
solicitarán niveles de potasio, aldosterona y ARP, y 4) determi-
Nunca utilizar un β-bloqueante antes de un bloqueo α, ya que
nación de DHEA-S y el esteroide correspondiente en caso de
podríamos desencadenar un aumento paradójico de la presión
exceso de andrógenos, mineralocorticoides o glucocorticoides.
arterial.
Dentro del estudio de malignidad se valorarán las caracterís-
ticas morfológicas mediante la TC o la RM (MIR 2017-
2018, P007), la captación en la PET y, en caso de requerirla, se
7.6.2. Tratamiento quirúrgico realizará una citología.
La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) no distingue
La cirugía laparoscópica es la técnica de elección. Se debe benignidad de malignidad, sólo distingue un tumor adrenal de
expandir el volumen con suero salino al 0,9 %, 2.000 mL, 12 una metástasis (MIR 2003-2004, P067). Siempre antes de la
horas antes de la cirugía. En caso de paroxismos hipertensivos punción se debe descartar el diagnóstico de feocromocitoma.
son útiles: fentolamina intravenosa, nitroprusiato de sodio in- En caso de tumores menores a 4 cm con características ra-
travenosa o nicardipino intravenoso (MIR 2005-2006, P070). diológicas benignas, no se necesita seguimiento adicional. En
Si se producen taquiarritmias, éstas se manejan con β-bloque- caso de tumores indeterminados se recomienda un nuevo con-
antes. trol de imagen a los 6 - 12 meses.

Tabla 4-9. Síndromes asociados a feocromocitoma

Neurofibromatosis tipo 1 Asocian manchas «café con leche», neurofibromas y nódulos de Lisch en el iris

Neoplasia endocrina múltiple 2A y 2B Asocian carcinoma medular de tiroides

Herencia autosómica dominante

Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Presentan hemangioblastomas cerebelosos y retinianos, tumores en páncreas y riñón y feocromocitoma

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Incidentaloma suprarrenal
- Catecolaminas y metanefrinas
en orina de 24 horas
- Supresión 1 mg DXM
Estudios hormonales - Aldosterona/ARP si HTA
- DHEA-s y esteroides suprarrenales
si sospecha de carcinoma

Funcionante Sí Cirugía

No

Sospecha radiológica Sí
de malignidad

No
Tumor indeterminado
por radiología

Tamaño

< 4 cm > 4 cm

No crece
No requiere No crece
Un seguimiento Seguimiento cada
posterior seguimiento adicional 6 - 12 meses
con TC o RM

Crecimiento > 20 %

Fig. 4-22 | Manejo del incidentaloma suprarrenal. ARP: actividad de renina

plasmática; DHEA-S: sulfato de deshidroepiandrosterona; HTA: hipertensión
arterial; PAAF: punción-aspiración con aguja fina.

En el Fig. 4-22 se muestra el manejo del incidentaloma su-

prarrenal.

Puntos clave
La ACTH es el principal regulador de la síntesis de cortisol, el cual actúa sobre los receptores tipo I y II; mientras que el SRA regula la
síntesis de mineralocorticoides por su acción en los receptores tipo I.
La principal causa de síndrome de Cushing es la administración yatrogénica de glucocorticoides. Ante la sospecha clínica debemos re-
alizar la confirmación bioquímica mediante los test de cribado y posteriormente determinar la dependencia de ACTH para establecer
su etiología.
Los tumores suprarrenales suprimen la ACTH. Su tratamiento es quirúrgico.
En casos de síndrome de Cushing ACTH dependiente realizaremos: RM hipofisaria + test de DXM fuerte + test de estímulo con CRH; si
los tres son positivos, indica un origen hipofisario, pero si hay discordancia, está indicado el cateterismo de senos petrosos inferiores.
Los pacientes con síndrome de Cushing ectópico no suelen presentar clínica típica en caso de tumor muy agresivo, por lo que debe-
mos prestar atención a las manifestaciones metabólicas.
La hiperpigmentación cutánea en la insuficiencia suprarrenal se debe al exceso de ACTH, por lo que la ausencia de hiperpigmentación,
hiperpotasemia e hipoglucemia nos orienta a una causa central.
Cifras de cortisol entre 3,5 y 18 μg/dL sugieren realizar un test de estímulo con 250 µg de ACTH, siendo esta prueba el gold standard
para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria.
La hipoglucemia insulínica está indicada si hay elevada sospecha clínica de insuficiencia suprarrenal central y cortisol tras estímulo
con ACTH no concluyente. Es la prueba de referencia cuando se sospecha un origen hipofisario de la insuficiencia suprarrenal.
La hipertensión de difícil control en un paciente joven con hipopotasemia y con nodularidad suprarrenal son datos que orientan a un
probable hiperaldosteronismo primario.
La manifestación más frecuente del feocromocitoma es la HTA, y su diagnóstico se realiza mediante la determinación de catecolami-
nas y metanefrinas en orina o plasma.
No olvidar que antes de la cirugía se debe realizar el bloqueo α durante 15 días con fenoxibenzamida y posteriormente el bloqueo β en
caso de taquicardia o arritmias.
Todo incidentaloma funcionante o mayor de 4 cm es quirúrgico.

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