RADICULOPATÍA CIÁTICA Y HERNIA DE DISCO

DEFINICION
Radiculopatía ciática o lumbociática es un término utilizado para describir el dolor lumbar irradiado hacia el miembro inferior,
sugiriendo una compresión de una raíz nerviosa. La causa más frecuente es la hernia discal lumbar

ANATOMIA
✓ Las raíces nerviosas abandonan
el canal vertebral a través de los
agujeros de conjunción. Las raíces
cervicales tienen un trayecto
intrarraquídeo corto, ya que salen
del canal raquídeo prácticamente
al nivel del segmento medular del
mismo nombre, un nivel por
encima del cuerpo vertebral que
lleva el nombre de la raíz (la raíz
C6 sale por el agujero C5-C6).

✓ Por el contrario, las raíces

dorsales, lumbares y sacras salen
del canal un nivel por debajo de la
vértebra correspondiente (la raíz
L4 sale por el agujero L4-L5).

✓ Puesto que la médula espinal

termina generalmente a nivel del
cuerpo vertebral de L1 o L2, las
raíces lumbosacras deben realizar
un largo recorrido por el canal
raquídeo hasta alcanzar el
agujero intervertebral
correspondiente, y pueden ser
afectadas por diversas patologías
en distintos puntos de este
trayecto, no necesariamente
coincidencon el nivel por el que
abandonan el canal vertebral.

EPIDEMIOLOGIA

 La radiculopatía lumbar secundaria a hernia discal se resuelve espontáneamente en el 23% al 48% de los pacientes,
pero hasta el 30% al 70% aún tendrá síntomas pronunciados después de un año, con el 5% al 15% de los pacientes
sometidos a cirugía2
 95% de las hernias de disco son lumbares
 Después de los 60 años 36% de población sin síntomas también tendran hernias discales.

PATOGENIA

La hernia discal es la patología neuroquirúrgica más frecuente, Resulta de la degeneración del núcleo pulposo y del anillo fibroso
del disco intervertebral, de modo que el primero sobresale por el anillo (herniación) e incluso puede salir del espacio
intervertebral, convirtiéndose en un fragmento libre en el interior del canal raquídeo (extrusión). Se suele asociar a espondilosis,
sobreesfuerzo físico o traumatismos, y es más frecuente en edades medias de la vida (pico de incidencia sobre la cuarta década)

El disco herniado comprime los elementos nerviosos que discurren por el canal, y pueden dar lugar a radiculopatía (por
compresión de la raíza nerviosa) o una mielopatía (por compresión de la médula espinal, solo en los niveles cervicodorsales, no
en los lumbares bajos).
 La localización más frecuente de las hernias discales es la columna lumbar, principalmente en los espacios L4-L5 y, sobre todo,
L5-S1.

El ligamento vertebral común posterior es muy potente en su porción central. Por este motivo, la mayoría de las hernias discales
se localizan lateralmente (hernias discales posterolaterales), si bien se describen también hernias centrales y hernias foraminales
(en el agujero de conjunción) menos frecuentes.

FISIOPATOLOGIA

 El disco intervertebral consta de un anillo exterior denso ( anillo fibroso ) y un núcleo gelatinoso ( núcleo pulposo ).
o Estas estructuras funcionan juntas como amortiguadores al distribuir uniformemente la alta presión axial sobre las placas
de cubierta y las unidades base de los cuerpos vertebrales .
o La alta presión sobre los discos vertebrales conduce a la pérdida de líquidos y, como resultado, la altura del cuerpo
disminuye fisiológicamente de 1 a 2 cm durante el día.
 Esfuerzos de compresión, tensión, cizallamiento y torsión en el disco espinal → cambios degenerativos (p.
ej., deshidratación , desgarro anular) → protrusión o hernia del disco a través del anillo fibroso hacia el canal central →
pinzamiento de la raíz nerviosa adyacente → déficit sensoriomotores en la raíz nerviosa afectada
 Hernia/protrusión discal posterolateral (común) → compresión de la raíz nerviosa transversal → radiculopatía compresiva [3]
 Hernia/protrusión del disco central (menos común) → compresión de la médula espinal (por encima de L1–L2) o cauda
equina (por debajo de L2) → mielopatía compresiva

Los discos intervertebrales suelen sobresalir/herniarse posterolateralmente, ya que el ligamento longitudinal posterior es más
delgado que el ligamento longitudinal anterior.

CUADRO CLINICO
Puede comenzar con dolor lumbar paravertebral (lumbalgia) y dolor a la percusión de apófisis espinosas, acompañado de
contractura de la musculatura paravertebral.

• El dolor aumenta con la flexión de lacolumna, suele empeorar con la bipedestación y mejorar en decúbito. Es posible la
existencia de una escoliosis funcional antiálgica,

• Lo característico de la hernia discal lumbares que el dolor se irradia al miembro inferior (ciática) debido a la compresión de la
raíz nerviosa.

• En las radiculopatías compresivas, el dolor aumenta típicamente con las maniobras de Valsalva (tos, defecación). Puede
reproducirse con distintas maniobrasexploratorias. La maniobra de Lasegue (maniobra de elevación de la pierna recta)consiste
en la elevación pasiva de la pierna extendida con el paciente en decúbitosupino, y es positiva si aparece dolor con una
angulación menor de 60 grados, La maniobra de Bragard es similar a la de Lasegue, pero además con dorsiflexión pasiva del pie.
Ambas maniobras estiran fundamentalmente las raíces L5 y S1.

• Radiculopatía: El paciente suele presentar trastornos sensitivos (hipoestesia, parestesias) o alteración de reflejos y, menos
frecuentemente, déficits motores en el territorio correspondiente a la raíz nerviosa comprimida por la hernia discal.

En las hernias discales posterolaterales (las más frecuentes), la radiculopatía esgeneralmente unilateral, y la raíz afectada

suele ser la que lleva el nombre de la vértebra inferior del espacio discal. Sin embargo, las hernias foraminales pueden
comprimir la raíz que sale por ese espacio (la de nombre igual a la vértebra superior), y en las hernias centrales, la afectación
suele ser bilateral

La enfermedad degenerativa del disco puede ser asintomática y detectarse de manera incidental (p. ej., en estudios de imagen realizados por

una afección no relacionada). Los hallazgos del examen varían según la ubicación y la gravedad de la compresión de la raíz nerviosa . [4] [5]

 Inicio agudo de dolor intenso de cuello o espalda

o Dolor radicular : dolor que se irradia a las piernas ( dolor ciático ) o brazos [3]

o El dolor es de naturaleza punzante o se asemeja a una descarga eléctrica .

o El dolor aumenta con la presión (p. ej., al toser o estornudar).

 o El dolor disminuye con cambios menores de posición (p. ej., dar un paseo corto).

 Características de la radiculopatía : signos de neurona motora inferior de la raíz nerviosa afectada ( típicamente unilateral ) [6] [7]

o Parestesia del dermatoma afectado

o Debilidad muscular y atrofia delmiotoma

o Reflejos tendinosos profundos ausentes o disminuidos

o Ver “ Radiculopatía compresiva ” para más detalles.

 Características de la mielopatía compresiva ( típicamente bilateral ) o síndrome de cauda equina [6]

o Parestesia por debajo del nivel de compresión.

o déficits motores

 A nivel de compresión: signos de neurona motora inferior

 Por debajo del nivel de compresión

 Signos de la neurona motora superior en la compresión de la médula espinal y el síndrome del cono medular

 Signos de neurona motora inferior en el síndrome de cauda equina

o Puede estar asociado con alteraciones de la marcha, disfunción de la vejiga y/o disfunción intestinal

Como los territorios dermatomales a menudo se superponen (excepto en las zonas sensoriales autónomas ) y los músculos a menudo son
inervados por varios miotomas, los déficits sensoriales y motores pueden estar ausentes o ser mínimos si se comprime una sola raíz espinal .

La raíz nerviosa afectada suele ser la que se encuentra por debajo del nivel de la hernia discal (es decir, la hernia discal C4-C5 conduce a la
radiculopatía C5 ; la hernia discal L4-L5 conduce a la radiculopatía L5 ).

El signo de Lasegue suele ser positivo para radiculopatía L5 y S1. Lasegue invertido suele ser positio para radiculopatías lumbares
superiores, y el cruzado, para radiculopatía provocadas por hernias centrales.

LOs discos lumbosacros herniados suelen causar radiculopatía por debajo del
nivel del disco herniado (p. ej., la hernia de disco L4-L5 produce radiculopatía
L5 ). Sin embargo, una hernia de disco lateral lejana puede causar radiculopatía
por encima del nivel del disco (p. ej., hernia de disco lateral lejana L4-L5 que
resulta en radiculopatía
 MANIOBRAS PROVOCATIVAS

Las maniobras de elevación de piernas se utilizan para detectar radiculopatía lumbosacra .

 Prueba de elevación de la pierna estirada (signo de Lasegue ): una elevación de la pierna estirada provoca un aumento
del dolor en la pierna ipsilateral con radiación al área motora o sensorial de la raíz nerviosa afectada .
 Signo de Bragard : una elevación de la pierna estirada conduce a un aumento del dolor en lapierna ipsilateral ; bajar la
pierna justo por debajo del nivel donde se produce el dolor y tirar del pie en dorsiflexión reproduce el dolor .
 Prueba de elevación cruzada de la pierna recta: una elevación cruzada de la pierna recta produce dolor en la pierna
ipsilateral que se irradia al área motora y sensorial de la raíz nerviosa afectada .
 Prueba de elevación de pierna recta inversa: una elevación de pierna recta inversa produce dolor en la pierna
ipsilateral que se irradia al área motora y sensorial de la raíz nerviosa afectada .

DIAGNOSTICO
La correlación entra los hallazgos de imagen y la clínica dolorosa no suele ser buena. Se ha comprobado que más de un tercio de
los adultos asintomáticos a los que se realiza una RM lumbar pueden mostrar signos radiológicos de patología discal, hallazgo
que podría conducir al tratamiento quirúrgico de pacientes que no lo precisan, y que incluso pueden empeorar si la cirugía
añade inestabilidad.

Por este motivo, las pruebas de imagen sólo deben solicitarse en pacientes con sospecha clínica que no responden
adecuadamente a tratamiento médico durante un periodo de tiempo suficiente y sean candidatos potenciales a cirugía. La
prueba de lección es la RM.

Cuando, por los datos clínicos, existen dudas sobre el nivel radicular afectado, deben realizarse estudios neurofisiológicos que
confirmen la existencia de una radiculopatía. Para valorar el nivel y el grado de lesión radicular, se realiza una electromiografía
(EMG)

 ACERCAMIENTO

 Realice una evaluación clínica centrándose en las señales de alerta para el dolor de espalda agudo .
 Determinar la necesidad de estudios por imágenes (ver también “ Abordaje de estudios por imágenes en el dolor de espalda
agudo ”).
o Señales de alerta para el dolor de espalda agudo :se prefiere la resonancia magnética de la columna vertebral sin contraste
intravenoso .
o No hay señales de alerta para el dolor de espalda agudo : por lo general, no se requieren imágenes urgentes. [14] [15]
 Considere estudios adicionales (p. ej., exploración de la vejiga ) según la sospecha clínica.
IRM de columna sin contraste intravenoso
 Indicaciones : modalidad de imagen inicial preferida para la sospecha de radiculopatía , mielopatía o síndrome de cauda
equina [13] [14] [15]
 Hallazgos de apoyo
o Degeneración del disco: disco esclerosado y deshidratado que parece hipointenso en las imágenes potenciadas en T2
o Prolapso/ hernia discal : hernia del tejido discal con edema circundante
o La evidencia de pinzamiento/compresión de un nervio espinal o de la médula espinal puede ser visible, por ejemplo:
 Estrechamiento focal del canal espinal
 Compresión del saco tecal
 Edema de la médula espinal (aparece hiperintenso en las imágenes potenciadas en T2 )
Un diagnóstico de enfermedad degenerativa del disco no debe basarse únicamente en imágenes; hasta el 30% de las personas
asintomáticas tienen apariencias anormales del disco en la resonancia magnética

 Otras modalidades de imagen

Mielograma por TC

 Indicaciones
o IRM no disponible
o Contraindicaciones de la resonancia magnética
o Planificación quirúrgica (mejor análisis de la estructura ósea)
 Hallazgos de apoyo
o Similar a la resonancia magnética
o Puede descartar espondilólisis oculta o tumores

Columna de rayos X
 Indicaciones
oConsidere para personas con dolor cervical no traumático nuevo o creciente que no tienen características de bandera
roja .
o Las vistas de flexión -extensión son útiles para identificar la espondilolistesis y la inestabilidad de la columna . [14]
 Hallazgos de apoyo (en vistas AP y lateral ): estrechamiento del espacio discal, osteofitos del cuerpo vertebral , placa terminal
y esclerosis facetaria

 Investigaciones adicionales
 Exploración de la vejiga : evalúe la retención urinaria en pacientes con mielopatía o síndrome de cauda equina .
 Estudios de laboratorio
o No se requiere para diagnosticar la enfermedad degenerativa del disco
o Considere la evaluación de etiologías alternativas de dolor radicular , radiculopatía o mielopatía .
 Estudios avanzados : en pacientes con radiculopatía persistente y hallazgos de imagen no concluyentes, considere pruebas
de electrodiagnóstico para distinguir la radiculopatía de
una neuropatía periférica .

TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de la hernia discal debe ser
conservador. Todas las medidas para el tratamiento del
dolor lumbar son aplicables al tratamiento sintomático de la
lumbociática y consiguen mejoría en el 90% de los casos

En paciente con ciática, el reposo en cama no ha demostrado efectividad a la hora de mejorar eldolor y la incapacidad funcional.

Desde el punto de vista farmacológico, es aceptado el uso de los antiinflamatorios,corticoides parenterales y opiáceos para
agudizaciones. Se ha visto también el uso de antineuríticos (pregabalina, gabapentina, amitriptilina, cabamazepina

Cuando estas medidas no resultan eficaces, o

cuando hay signos clínicos que sugieren lesión
radicular importante (pérdida de fuerza objetiva o
síndrome de cola de caballo), está indicado el
tratamiento quirúrgico.
La técnica quirúrgica de elección es la flavectomíacon extirpación del disco afectado (discectomía o microdiscectomía). En casos

de inestabilidad vertebral asociada, deberealizarse una artrodesis de los niveles implicados. Dada la posible mala
correlaciónentre los hallazgos radiológicos y el dolor, la correcta indicación quirúrgica se establecerá con mayor seguridad
cuando exista concordancia entre la historia clínica, los hallazgosexploratorios, las técnicas de imagen y los estudios
neurofisiológicos.

Otras técnicas quirúrgicas que se han utilizado son la quimionucleólisis (con quimiopapaína inyectada intradiscalmente), la
nucleotomía percutánea y la discectomía endoscópica percutánea.

Recientemente, se está aplicando la ozonoterapia, con resultados muy discutibles.