HERNIA DEL NUCLEO PULPOSO

Columna Vertebral
Es una estructura sea resistente y flexible que rodea e protege a mdula sea. Situado en la parte media y posterior del tronco desde a cabeza hasta la pelvis.

HERNIA DISCAL
Refiere a cuando el contenido del disco intervertebral protruye hacia

el exterior, ms all del contorno natural pudiendo as ejercer presin sobre la raz nerviosa en el receso lateral en su salida de la columna.

Anillo fibroso Degeneracin y prdida de las propiedades elsticas del disco

COMPRESIN

ETIOLOGA

Traumatismos

Torsin Levantamiento de cargas

Mecnica incorrecta

Estilos de Vida

Hernia Discal

Tabaquismo Obesidad Actv. Fsica Trabajos con vibracin y carga

Degeneracin o envejecimiento articular (Edad 30 50)

Malas posturas

CLNICA DE LAS HERNIAS DISCALES

SINTOMAS
IMPORTANCIA

Causa ms frecuente de dolor irradiado a una extremidad desde cuello y regin lumbar. No suele haber antecedente traumtico. No es raro episodios previos de dolor con resolucin espontnea. Localizacin ms frecuente: Cervical C5-C6 y C6-C7, y Lumbar L4-L5 y L5-S1 El 70% de los adultos sufre dolor lumbar (Lumbalgia) en algn momento de su vida, pero slo el 1-2% de stos es causado por una hernia discal.

SINTOMATOLOGIA
DOLOR
Se debe a la ruptura de las estructuras posteriores, que son inervadas por el nervio sinus vertebral. Dolor profundo, sordo, que cambia de un da para otro, se modifica por el clima y con la postura, y se irradia hacia las zonas de igual origen embrionario. Tiene una localizacin imprecisa. Se puede acompaar de correlato vegetativo

ESCLERATOGENO

DERMATOGENO

Debido a la protusin discal se comprime una raz o varias, originando el dolor. Es irradiado a la zona de la raz, muy bien delimitado a la zona de dermatomas la correspondiente es un dolor continuo, que no cambia con la postura ni con el clima.

SINTOMATOLOGIA
A NIVEL CERVICAL

Epidemiologa Frecuencia por segmentos: C4-C5 - 2 % C5-C6 - 19 % C6/C7 - 69 % C7/D1 - 10 %

SINTOMAS
DOLOR CERVICAL

CERVICALGIA

De origen discal o discognico. La base del dolor discognico puede ser por distorsin del disco intervertebral y de las carillas articulares. Por estmulo e irritacin del nervio sinuvertebral.

CERVICOBRAQUIALGIA

Compresin o distorsin de una raz nerviosa. A su salida de la mdula la raz queda fija por la duramadre y en el canal vertebral puede tener adherencias en algn punto, lo cual hace que entre estos dos puntosa sea ms vulnerable al estiramiento.

NIVEL DE LA HERNIA:
C4-C5
RAIZ HABITUALMENTE AFECTADA REFLEJO ALTERADO DEFICIT MOTOR

C5-C6 C5 C6 Bicipital Estilirradial. .flexin del codo. .extensin de la mueca. Cara lateral del antebrazo hasta 1 y 2 dedos.

C6-C7 C7 Tricipital .Extensin del codo. .Flexin de la mueca. Cara dorsal del MS hasta 3 y borde radial del 4 dedo.

C7-D1 C8 Tricipital (a veces) .Flexin de dedos. .Musculatura intrnseca de la mano. 5 dedo y cara cubital del 4 dedo. Cara medial del antebrazo.

Bicipital Separacin y flexin del hombro.

Dficit sensitivo

Hombro y cara lateral del brazo

SINTOMATOLOGIA
A NIVEL LUMBAR

Mas frecuente entre L4-L5 (raiz L5) L5-S1 (RAIZ S1) La prevalencia de hernia discal est en el rango del 1-3 % de los dolores en la espalda Es mas frecuente en las personas entre 30-50 aos,

SINTOMAS
DOLOR LUMBAR Fuerte dolor, muy difcil de explorar, por la no cooperacin del paciente, el cual adopta la postura fetal, junt a un fuerte espasmo muscular. Se debe a que ante una flexin el Dolor nosale muy intenso en la zona baja de la espalda. ncleo y queda emparedado entre dos Es de tipo escleratgeno. En este cuadro no hay vrtebras, posteriormente puede variar el dolor, todava hernia discal y suele coincidir con una fase cuando salga al canal raqudeo. Es tipo dermatgeno, se ncleo debe a ola compresin de de degeneracin precoz del en las ltimas
de las races. fases, cuando los procesos reparadores no bastan - para Tiene un inicio brusco estabilizar el segmento afecto. No hay dficits -Irradia en trayecto de raz nerviosa. neurolgicos. -Aumenta con maniobras de Valsalva (tos, estornudo, esfuerzo de defecacin) y ejercicio. -Aumenta con maniobras de estiramiento radicular.

LUMBALGIA AGUDA

LUMBALGIA CRONICA

LUMBOCIATALGIA

SINTOMAS
DEFICIT NEUROLOGICO
Presentacion mas frecuente. Se produce en distribucin metamerica radicular : Alteraciones sensitivas Alteraciones motoras Ausencia de reflejos osteotendinosos
A nivel cervical: Sindrome de compresion medular A nivel lumbar: AFECCION DEL CONO MEDULAR Anestesia anoperineoescrotal que por su disposicin se llama en silla de montar. Trastornos esfinterianos y genitales. Si afecta tambin a la cola de caballo puede producirse adems: Bandas de anestesia de distribucin L2-S1 (muslos, piernas y pies), dficit motor en los niveles L2-S1.

HERNIA LATERAL

HERNIA CENTRAL

NIVEL DE HERNIA:
L1-L2
RAIZ HABITUALMENT E AFECTADA

L2-L3

L3-L4

L4-L5

L5-S1

L2

L3

L4

L5

S1

REFLEJO ALTERADO

------

------

Rotuliano

Aquileo (a veces)

Aquileo

DEFICID MOTOR

Flexin cadera

.Flexin cadera. .Extensin rodilla Cara anterior muslo y rodilla.

Extensin rodilla Dorsiflexin (cudriceps) del pie. Extensin del dedo gordo. .Rodilla y cara
interna de la pierna. .Malolo medial. .Cara medial del pie.

Flexin plantar del pie.

DEFICID SENSITIVO

Cara anterior del muslo

Cara antero lateral de la pierna. .Dorso del pie hasta el 1 dedo.

.Malolo externo. .planta y borde lateral del pie hasta el 5 dedo.

EXPLORACION FISICA
SIGNO DE LASEGUE

Es la ms importante, es casi patognomnica. Se considera positiva cuando aparece un dolor intenso a nivel lumbar, en la pierna o en ambos niveles, entre los 30-75 de flexin en la cadera, debido al estiramiento del nervio citico. Pasados los 70 puede aparecer un falso positivo (dolor tambin en sujetos sanos) por la distensin de los isquiotibales. Para descartarlo realizaremos otras maniobras diagnsticas.

EXPLORACION FISICA
SIGNO DE NERI REFORZADO

Con el paciente sedente y pidindole que eleve las dos piernas al tiempo. La pierna afectada no se elevar tanto como la sana. El signo de Neri reforzado se hace pidiendo al paciente que eleve las piernas y posteriormente se fleja el cuello. El paciente referir dolor y descender el miembro inferior comprometido.

EXPLORACION FISICA
PRUEBA DE BRAGARD A) INICIAL B) FLEXIN DORSAL DEL PIE

Consiste en realizar la prueba de Lassegue, y por ejemplo, si aparece dolor a los 50, bajamos la pierna a los 40, donde no hay dolor. Entonces dorsiflexionamos el pie, lo que har que aumente la tirantez del nervio y que aparezca el dolor.

EXPLORACION FISICA

SIGNO DE BONNET

Se flexiona la pierna sobre el muslo y el muslo sobre la pelvis y luego tomando el miembro por la rodilla se lo coloca en en abduccin; si entonces se produce dolor el signo ser positivo. En aduccin no debe de haber dolor

EXPLORACION FISICA

SIGNO FEMORAL DE LASGUE O LASGUE INVERTIDO

EXPLORACION FISICA

SIGNO DE KERNING
Con el paciente en decubito dorsal se levanta uno de los miembros inferiores del paciente, sosteniendolo por el talon y extendido. El signo es positivo si al llegar a cierta altura se flexiona forzadamente la rodilla.

DIAGNSTICO DE LAS HERNIAS DISCALES

El diagnstico de las hernias discales se basa en un diagnstico CLNICO y en un diagnstico POR IMAGEN.

CLNICO

IMAGEN

Diagnstico Clnico
Dolor

Sntoma

En el territorio de innervacin, de una o las dos extremidades Superiores o inferiores, de intensidad variable, que aumenta con al actividad fsica, el estornudo, los golpes de tos y que disminuye con reposo en cama.

Maniobras especiales

Examen neurolgico

Incluye la sensibilidad superficial y profunda, los reflejos osteotendinosos y la fuerza muscular, en cada uno de los dermatomas y miotomas de las extremidades superiores o inferiores.

Diagnstico por imgenes

RADIOLOGA

Mtodos no invasivos

TAC RMN

Mtodos invasivos

MIELOGRAFA

DISCOGRAFA

MTODOS NO INVASIVOS
Son necesarias las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas.

RADIOGRAFIA:

Son hallazgos frecuentes: disminucin del espacio discal, cambios degenerativos en articulaciones facetarias, uncovertebrales y presencia de osteofitos.

Tambin podemos encontrar disminucin del foramen en la visin oblicua y disminucin del canal medular en la proyeccin lateral. Rx Normal

Rx Normal

Hernia discal a nivel de L5-S1

Hernia discal a nivel de C4-C5

MTODOS NO INVASIVOS
Observacin directa de lmites seos y partes blandas de canal espinal, disco intervertebral y hernia de disco,

TAC

Mayor poder resolutivo en hernias discales laterales o de tamao muy reducido.

Excelente para demostrar alteraciones seas y cartilaginosas asociadas a degeneracin discal.

Hernia

Hernia discal

Mdula

Hernia

Mtodos No Invasivos
Es el mejor medio diagnstico tanto en raquis cervical como lumbar.

RMN:

Resolucin superior de tejidos blandos.

Valora la existencia de compresin radicular.

Diferencia entre disco extrudo y raz adyacente.

Como ventaja sobre el TAC, la RMN da cortes trasversales y sagitales ms amplios, mientras que en el TAC slo se pueden hacer cortes trasversales y reconstrucciones sagitales cortas.

RM Normal a nivel Cervical

RM Normal a nivel Cervical

Hernia discal

Mtodos Invasivos
La mielografa consiste en la introduccin de una sustancia de contraste en el espacio subaracnoideo espinal para tornarla visible a las radiografas o exmenes de TC.

MIELOGRAFA

La hernia discal aguda se observa por un defecto extradural y obliteracin del manguito de la raz.

Tiene como desventajas el que existe dificultad para diferenciar las profusiones duras y blandas. Normal El mielo-TAC es mucho mejor que el TAC aislado. Evala mejor la estenosis lateral y la extensin de la compresin.

NORMAL

Hernia discal Hernia discal

Mtodos Invasivos
Se trata de introducir en el disco medio de contraste y ver las caractersticas de este mediante imgenes.

DISCOGRAFA
Hernia Slo tiene indicacin cuando se piensa que va a intervenirse quirrgicamente y no se ve la patologa ni por TAC ni por RMN.

Se har previo a la tcnica de tratamiento por quimionucleolisis o inyeccin de sus sustancias que destruyen el ncleo.

Por el alto ndice de falsos negativos y por ser un proceder invasivo ha sido relegada a un segundo plano. Normal

Hernia Hernia

TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS DISCALES

Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor y mejorar la funcin. Este tratamiento puede ser:

Conservador.

Quirrgico.

Va a diferente segn la fase en que se encuentre el paciente: 1.- Fase dolorosa aguda (1-2 semanas). 2.- Fase intermedia de curacin (3-4 semanas). 3.- Fase de rehabilitacin (4 semanas).

Conservador

1.- Fase dolorosa aguda (1-2 semanas).

Se administran AINES o esteroides orales, analgsicos, aplicacin de fro o de calor local.

Modificacin de la actividad laboral. En esta fase el reposo en cama durante 48 horas puede ser til.

2.- Fase intermedia de curacin (3-4 semanas).

Deben realizarse estiramientos, ejercicios isomtricos y medios fsicos si el paciente no est mejorando.

3.- Fase de rehabilitacin (4 semanas).

Modificacin del lugar de trabajo si es necesario y posible, programa progresivo de ejercicios isomtricos y posteriormente de resistencia, higiene postural para ensearle que movimientos le pueden beneficiar o perjudicar.

Existe un 70-80% de resultados satisfactorios dentro de los 2-3 meses de tratamiento conservador por radiculopata.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Terapia percutnea
Se basan en la introduccin a nivel del disco de una sustancia que lo destruye parcialmente o a su reseccin a cielo cerrado

Terapia intradiscal-quimionuclelisis

Nuclectoma percutnea

Terapia intradiscal-quimionuclelisis

Se denomina quimionuclelisis al procedimiento por el cual se consigue disolver qumicamente el material que forma el ncleo pulposo, inyectando en el disco intervertebral la enzima proteoltica activa obtenida de la Carica papaya. (quimiopapana)

Prcticamente no se usa en la actualidad por el alto ndice de complicaciones que su aplicacin determina.

Hernia

Nucleotoma percutnea
Se denomina nuclectoma percutnea al procedimiento por el cual se lleva a cabo la extirpacin del ncleo pulposo mediante una tcnica a cielo cerrado. Existen dos grandes grupos de nuclectomias: la nuclectoma percutnea instrumentalizada o manual (NPI) y la nuclectoma percutnea por aspiracin o automatizada (NPA).

Hernia

Nucleotoma percutnea por Lser

Ablacin del ncleo con preservacin del anillo y del ligamento

El objetivo del lser constituye la evaporizacin del ncleo pulposo. Los lseres utilizados en medicina son el de CO2, de NeodimioYag y el de iones de argn,

Discectomia
Consiste en la extirpacin de todo el disco intervertebral liberando as la compresin de las estructuras nerviosas, para lo cual es preciso quitar los ligamentos intervertebrales posteriores.
Indicacin bsica en el dolor lumbar o citico causado por enfermedad discal rebelde al tratamiento mdico ortopdico. Es la ideal, sobre todo en las hernias asociadas a otras patologas

Discectomia Microquirrgica
Emplea un abordaje mnimo (tcnica de Caspar)

Tiene el inconveniente de limitar el proceder a las patologas del disco, dejando sin resolver lesiones asociadas, como las estenosis foraminales.

SLOT Ventral cervical

Descompresin ventral, indicada en los casos que existe material discal en el canal vertebral. Es la tcnica que mas se usa para hernias discales vertebrales. La ventaja de este procedimiento radica en la mnima diseccin de tejido blando y hueso. La desventaja es que la exposicin del canal es muy reducido y la descompresin incompleta.

El slot ventral presenta cierta dificultad en la va de acceso pero resulta la tcnica con mejor pronstico para la remisin el dolor cervical

Laminectomia
Consiste en la extirpacin de toda la lmina y de la apfisis espinosa (reseccin del arco posterior vertebral).

La indicacin bsica est dada para la lumbalgia o ciatalgia claudicante con la marcha, rebelde al tratamiento conservador medico ortopdico.

Generalmente esta intervencin se reserva a aquellas situaciones en que es necesario una descompresin generosa del canal, por ejemplo cuando hay una estenosis asociada a la hernia discal.
Presenta visualizacin excelente de los anillos vertebrales, procesos articulares y tejidos blandos adyacente.

Hemilaminectomia
Se trata de una reseccin laminar de toda una hemilamina. Presenta buena exposicin de los procesos laterales y ventrales de la medula espinal y races nerviosas. Posee estabilidad vertebral preservada.

La hemilaminectoma se indica cuando la medula espinal se encuentra comprimida por lesiones en masa en el canal espinal lateral, dorsolateral o ventrolatera.l
La hemilaminectoma es preferible a la laminectoma porque: Preserva mejor la integridad estructural y mecanica espinal, Menos traumtica, Ms cosmtica y Reduce la probabilidad de compresin medular espinal de origen cicatrizal.