PATOLOGÍA DEGENERATIVA

DE COLUMNA
Dr. Julio Tello Valera
Neurocirujano
PATOLOGIA DEGENERATIVA DE
COLUMNA

• ESPONDILOSIS
• Definicion:Es la patología consecuencia del deterioro
anatómico y funcional del disco intervertebral y que va
afectar a toda la columna especialmente a la
cervical,produciendo un dolor tipo mecanico que aumenta
con la actividad y mejora con el reposo.
• El 70% de todas las personas>70 años presentan
espondilosis cevical en las radiografias.
• Ref.-1-2
FISIOPATOLOGIA
• El contenido de proteoglucanos disminuye con la edad,el disco
también se seca y pierde altura esto hace qque el anillo fibroso asuma
su función de sostén al no estar preparado para ello sufre
fisuras(discopatia),que luego puede permitir la salida de restos del
nucleo llamadas hernias del nucleo pulposo(HNP)o hernias blandas.El
disco al perder altura se vuelve procidente por fuera del espacio
discal y ejerce tracción sobre su inserción osea (fibras de Sharpey)y
estimula la formación de osteofitos marginales o hernias
duras(osteofitosis).
• Ref.-2
DISCOPATIA:FISIOPATOLOGIA
• Tambien se sobrecargan las apófisis articulares posteriores,sufren
reacción ostegenica y se hipertrofian(artropatía posterior),todos estos
procesos junto con hipertrofia de ligamentos va a originar estenosis
del canal raquídeo y agujeros de conjunción afectando en mayor o
menor grado los elementos nerviosos.
• La espondilosis origina:
• Consecuencias directas:Discopatia y HNP.
• Consecuencias indirectas:Inestabilidad segmentaria,estenosis y
artropatía posterior. Ref.-2
DISCOPATIA
• Los cambios degenerativos producen fisuras,tanto radiales como
circulares,
• Clinica:Se produce lunalgia en un 40%.El dolor es de tipo
mecanico,crónico,local y/o referido.(Dolor Discogenico).-Cuando el
disco afectado es lumbar puede irradiar a la regin sacroiliaca o a la
cara anterior del muslo.Caracterizticamente el dolor empeora con la
flexion y mejora con la extensión siempre que nohaya patología
articular posterior
• Al examen no hay signos radiculares ni mielopaticos
• Ref.-1-2-4
HERNIA DISCAL
• Consiste en la salida del nucleo pulposo,mas alla de los márgenes del
cuerpo vertebral
• De acuerdo a su grado de salida pueden ser:
• Protrusion:El nucleo pulposo que sale no rompe el anillo
• Extrusion:El nucleo pulposo rompe el anillo ylo atraviesa
• Secuestro:Los fragmentos de la hernia se desplazan y seseparan del
disco.
• La procidencia o abombamiento del anillo no es hernia discal pero
puede confundir.
• Ref.-2-4
HERNIA DISCAL
HERNIA DISCAL
HERNIA DISCAL
• Por su ubicación :
• Posteromedial
• Posterolateral:puede ser estraxial(por fuera de la raíz)o intraxial.
• Intraforaminal
• Extraforaminal
• Las mas comunes son las posterolaterales(extraxiales)
• A nivel cervical son mas frecuentes en C4-C5 y C5-C6
• A nivel lumbar son mas frecuentes L4-L5 y L5-S1
• Ref.-2-4
CLINICA DE LAS HERNIAS DISCALES
• A NIVEL CERVICAL:
• a)Dolor cervical axial
• b)Signos radiculares:Varian de acuerdo al nivel afectado:
• Compromiso de raíz C5(espacio C4-C5),produce
cervicobraquialgia,hipoestesia en hombro y borde externo del
brazo.Debilidad del deltoides.disminución del reflejo bicipital.
• Compromiso de raíz C6(C5-C6),produce cervicobraquialgia,hipoestesia en
borde externo se antebrazo y pars radial de la mano ,debilidad de la
extensión de la muñeca y del biceps y disminución del reflejo estiloradial.
• Compromiso de raíz C7:Cervicobraquialgia, hipoestesia en borde interno
del antebrazo y pars cubital de mano,debilidad en flexion de muñeca y
tríceps, disminución del reflejo tricipital. Ref.-1-2-3
CLINICA DE LA HERNIA DISCAL
• A NIVEL LUMBAR
• Lumbalgia.
• Lumbociatica
• Ciatica
• La maniobra de Lasegue(elevación de la pierna que produce
dolorradicular con elevación de 10 a 60 grados)es útil para las HNP
L5-S1 .El Lasegue invertido(decúbito ventral) es postivo en HNP L2,L3
y L4.El Lasegue conralar se presenta en HNP voluminosas.
CLINICA DE HERNIA DISCAL
• A NIVEL LUMBAR
• De acuerdo a la raíz afectada:
• La Raiz L4(espacio L3-L4) :hipoestesia porción medial de la
pierna,disminución del reflejo patelar y de la inversión plantar.
• La raíz L5(L4-L5):hipoestsia en el dorso delpie,disminucin de la flexion
dorsal del pie.No compromiso reflejo.
• La raíz S1(L5-S1):hipoestesia en pars lateral del pie,disminución del
reflejo Aquileo y de la fuerza en la flexion plantar.
• Ref.-2-3-5
ARTROPATIA INTERAPOFISIARIA POSTERIOR
• Son cuadros dolorosos producidos por daño articulo sinovial de las
apófisis articulares posteriores.
• Clinica:Dolor mecanico crónico local(cervicalgia o lumbalgia).
• El dolor aumenta con la extensión.y es mas intenso por las mañanas o
después de periodos de inactividad prolongada.
• Diagnostico.El bloqueo articular con anestésicos y corticoides mejora
el cuadro.
• Tratamiento:Farmacologico mas Medicina Fisica.
• Neurotomia percutánea por radiofrecuencia. Ref.1(pg272)
ESTENOSIS DE CANAL
• Patologia producida por la reducción del diámetro del canal vertebral
y de sus forámenes por osteofitos,hipertrofia de articulaciones
posteriores y del ligamento amarillo.El cuadro es mas grave si se
agregan hernias discales,espondilolistesis o una estenosis congénita
previa.
• La estenosis puede ser 1)Central: con estenosis del canal
,produciendo a nivel cervical compresión medular y a nivel lumbar de
la cola de caballo. 2)Foraminal:afectando a la raíz nerviosa.
• Puede producirse síntomas radiculares(mas frecuente en cervical)
• Claudicacion neurogenica(Lumbar) o mielopatía(cervical)
ESTENOSIS CERVICAL
• Puede producir mielopatía (59%),radiculopatia en
brazos(41%),mieloradiculopatia(41%),paresia en
brazos(31%),paraparesia (21%).
• El signo inicial mas frecuente es el trastorno de la marcha con
paraparesia,a causa de la mielopatía ,que ocurre cuando ocurre una
disminución del diámetro del canal>30%.en la mayoría de casos la
progresión es lenta,la incapacidad leve y el pronostico es bueno.Rara
vez se presenta antes de los 40 años.
• Al examen vamos a encontrar atrofia de musculos de la mano(“mano
mielopática”),reflejos de Hoffman y/o Babinsky positivos
ESTENOSIS CERVICAL
ESTENOSIS CERVICAL
ESTENOSIS CERVICAL
• Hiperreflexia, trastorno de la marcha,puede haber trastornos
sensitivos especialmente termoalgesia y trastorno de la
propiocepcion.Aparece el “signo de escape”(el paciente no puede
manteber la mano estirada por mas de 30 segundos) o el “signo de
agarre y liberación”( el paciente mielopatico no puede abrir y cerrar la
mano mas de 20 veces en 10 segundos)puede aparecer el signo de
Lhermitte.
• La evolución es impredecible pero mas del 50% continúan
empeorando y es raro una mejoría espontanea.
 ESTENOSIS LUMBAR
• Afecta en 1er.lugar el segmento L4-L5 y en segundo el L3-L4.
• Presentan “Claudicacion Neurogenica”,es decir el dolor aparece con la
marcha.
• Al examen puede haber hiporreflexia aquiliana y rotuliana pero el examen
neurológico puede ser normal.La flexion mejora las molestias por lo que el
paciente camina flexionado(S.del carrito del supermercado) y la extension
incrementa el dolor.
• Se debe diferenciar de la claudicación vascular en que las molestias ceden
inmediatamente con el reposo sin importar,la posición
• En el S. de Claudicacion Neurogenica el dolor va de arriva abajo en la
vascular es al revés,el caminar de subida mejora la claudicación
neurogenica y empeora la vascular, el dolor vascular es como calambre y
en la neurogenica es dolor sordo ,en la patología vascular el pulso pedio
esta disminuido.
ESTENOSIS DE CANAL
• EXAMENES AUXILIARES.
• Radiografias Cervicales:El diámetro A-P del canal raquídeo<de 10mm
suele asociarse a mielopatia,permite ver los cambios artrosicos y la
calcificación del ligamento posterior.
• RMN Cervical:muy útil para valorar el compromiso medular asi la
imagen en “banana” de la medula sugiere mielopatia y las
hiperdensidades en T2 (mielomalasia)al igual que el signo de “ojos de
serpiente”(o de”lechuza”)que son 2 focos hiperintensos en la medula
por necrosis quística en T2,son signos de pronostico poco
auspicioso.G
• Ref.-2-3-4
ESPONDILOLISTESIS
• Definicion:consiste en el deslizamiento de una vertebra sobre otra
caudal y adyacente.
• El termino Espondilolisis se refiere aun defecto de la pars
interarticularis.
• La ubicación mas frecuente de la espondilolistesis es L5-S1 y en
segundo lugar L4-L5.
• Es poco frecuente que se forme una HNP al nivel de la
espondilolistesis,pero en la RMN puede formarse una imagen de
pseudohernia,pero pueden formarse HNP a niveles superiores.
ESPONDILOLISTESIS
ESPONDILOLISTESIS
• Clasificacion de Meyerding.:De acuerdo al desplazamiento.
• Grado I.desplazamiento<25%
• Grado II :desplazamiento entre 25-50%
• Grado III:desplazamiento entre 50-75%
• Grado IV:desplazamiento entre 75-100%
• Espondiloptosis:desplazamiento>100%
ESPONDILOLISTESIS
• Clasificacion de Wiltse,Newmann y Macnab:de vtipo etiológica.
• Tipo I:Displasica es congénita
• TipoII.Itsmica es por lesión en la pars interarticularis
• TipoIII.Artrosica por inestabilidad segmentaria ,mas en L4-L5
• TipoIV Traumatica
• TipoV Patologica por osteopenia generalizada o focal.
ESPONDILOLISTESIS
• Clinica:En los grados leves puede ser asintomatico y el examen físico
normal.Puede aparecer dolor lumbar de tipo mecanico,que se irradia
a región glutea o cara posterior de cadera.En los deslizamientos
graves puede haber síntomas radiculares y alteración de esfínteres,las
raíces mas afectadas son L5-S1,puede haber Lasegue positivo y
claudicación neurogenica.Puede aparecer el signo de Phalen-
Dickson(postura con cifosis lumbosacra)
• Ref.-1-2-4
BIBLOGRAFIA
1.-Garfin S.R.,Eismont F.J.,Bell G.R.,Fischgrund J.S.,Bono CH.M.
La columna según Rothman-Simeone y Herkowtz Ed.Amolca 2019.
2.-Greenberg M.S. Manual de Neurocirugia.Ed.Journal2013 cap.18
3.-Bridwell K.H.DeWald R.L. ,Tratado de Cirugia de la Columna Vetebral
Ed.Amolca,2015,vol I,sec.IV-V-VI.
4.-Burgos J.IzquierdoE.Sarramea .Patologia de la Columna vertebral
Ed.Panamericana 2016,sec.V.
5.-Moore A.J. Newev D.W.Neurosurgery Principles and
Practice.Ed.Springer2019
Sec.IX.