Nota clínica

Fallo cardíaco severo en el período postparto inmediato

M. GARCÍA DELGADOa, I. NAVARRETE SÁNCHEZa, R. GARCÍA ORTAb, M. COLMENERO RUIZa
Y A. REINA TORALa
a
Unidad de Cuidados Intensivos. bServicio de Cardiología.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.
.

La aparición de fallo cardíaco agudo durante el ped signs and symptoms of heart failure in the im-
embarazo o tras el parto es una circunstancia mediate postpartum; ecocardiography establis-
muy infrecuente, pero que en ocasiones requiere hed two completely different diagnoses. In the
ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Pre- first case, it was a peripartum myocardiopathy, a
sentamos los casos de dos mujeres que desarro- disease of unknown etiology characterized by left
llaron signos y síntomas de insuficiencia cardíaca ventricle systolic dysfunction. On the contrary, the
en el período postparto inmediato y en los cuales second clinical case was an obstructive hyper-
la realización de una ecocardiografía sirvió para trophic myocardiopathy not diagnosed previously
establecer dos diagnósticos completamente dife- and whose physiopathological basis lies in diasto-
rentes. En el primer caso se trata de una miocar- lic dysfunction. A description of both cases is ca-
diopatía periparto, enfermedad de causa no bien rried out, as well as the discussion of the clinical
conocida y caracterizada por una disfunción sis- and therapeutic implications of both diseases.
tólica del ventrículo izquierdo. Por el contrario, el
segundo caso clínico corresponde a una miocar- KEY WORDS: heart failure, peripartum myocardiopathy, hyper-
diopatía hipertrófica obstructiva, no diagnostica- trophic myocardiopathy, ecocardiography, Intensive Care Unit.
da previamente, y cuya base fisiopatológica es la
disfunción diastólica. Realizamos una descrip-
ción de los dos casos, así como de los aspectos
clínicos y terapéuticos de ambos procesos.
INTRODUCCIÓN
PALABRAS CLAVE: insuficiencia cardíaca, miocardiopatía
periparto, miocardiopatía hipertrófica, ecocardiografía, Unidad Un pequeño porcentaje de mujeres embarazadas,
de Cuidados Intensivos. entre el 0,10% y el 0,90% según distintas series1, va
a requerir ingreso en la Unidad de Medicina Intensi-
va (UMI). La mayoría de las veces se debe a procesos
SEVERE HEART FAILURE IN THE IMMEDIATE relacionados directamente con el embarazo, y en
POSTPARTUM otras ocasiones es debido al agravamiento de enfer-
Presentation of acute heart failure during the medades o procesos preexistentes. Entre las causas
pregnancy or after childbirth is a very rare cir- más frecuentes se encuentran la preeclampsia (más
cumstance, however, it sometimes requires the de la mitad de todos los ingresos), las hemorragias
admision of the patient in the Intensive Care Unit. graves, los problemas anestésicos y las infecciones2.
We present the case of two women who develo- La insuficiencia cardíaca constituye una rara cau-
sa de ingreso de estas pacientes en la UMI. Menos
del 5% de los ingresos obstétricos lo son por fallo
cardíaco durante el embarazo o por edema pulmonar
Correspondencia: Dr. M. García Delgado. en el período postparto3. Describiremos aquí dos ca-
Unidad de Cuidados Intensivos. sos clínicos cuyo denominador común es la forma de
Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Avda. Fuerzas Armadas, 2. presentación como edema agudo de pulmón en el
18014 Granada. postparto inmediato, y en los cuales la realización de
Correo electrónico: mjgardel@telefonica.net
la ecocardiografía resultó fundamental para llegar al
Manuscrito aceptado el 26-IV-2004. diagnóstico.

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Figura 1. Ecocardiografía (corte paraesternal longitudinal) de la Figura 2. Ecocardiografía (corte paraesternal longitudinal) de la
paciente del caso 1. paciente del caso 2.

OBSERVACIONES CLÍNICAS sárea urgente, realizada por la aparición de signos de

sufrimiento fetal. El embarazo había transcurrido sin
Caso 1
problemas hasta la semana anterior, cuando había co-
Se trata de una paciente de 35 años, con antece- menzado con clínica de insuficiencia cardíaca con-
dentes de tabaquismo y exadicta a drogas por vía pa- gestiva: disnea progresiva que se hizo de mínimos es-
renteral, en tratamiento con metadona. En la semana fuerzos, ortopnea y edemas maleolares. Cuando fue
34 de embarazo se le realizó una cesárea electiva, co- llevada a quirófano, se encontraba mal perfundida,
menzando 6 horas después de la cirugía con un cua- sudorosa, PA = 95/45 mmHg, taquipneica (40 rpm),
dro de insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 = 54 taquicárdica (141 lpm), sin tolerancia alguna al decú-
mmHg con mascarilla de O2 al 60%) e infiltrado ra- bito e hipoxémica (PaO2 = 45 mmHg con FiO2 de
diológico bilateral, motivo por el cual ingresó en la 35%). A la auscultación aparecían crepitantes en am-
UMI. A su ingreso, la paciente se encontraba con mal bos campos pulmonares. Se procedió rápidamente a
estado general, gran aumento del trabajo respiratorio la realización de la cesárea con anestesia intradural y
y hemodinámicamente estable (presión arterial [PA] bolos suplementarios de sedación intravenosa. Ingre-
= 125/59 mmHg). El electrocardiograma (ECG) só en la UMI por la persistencia del cuadro de hipo-
mostraba taquicardia sinusal mantenida en 138 lpm, perfusión e insuficiencia respiratoria aguda. La ra-
con ondas T negativas en las derivaciones I y aVL. A diografía de tórax mostraba cardiomegalia y un
la auscultación se escuchaban crepitantes húmedos infiltrado alvéolo-intersticial bilateral. En el ECG se
bilaterales y algunas sibilancias. Ante la mala res- observaban ondas T negativas en V5 y V6. Ante la
puesta a la oxigenoterapia a alto flujo, se inició ven- sospecha de MCP se realizó una ecocardiografía (fig.
tilación mecánica no invasiva en modo BiPAP. Se re- 2) encontrándose hallazgos compatibles con miocar-
alizó una ecocardiografía transtorácica (fig. 1) cuyos diopatía hipertrófica (MCH): VI con hipertrofia sep-
hallazgos más significativos fueron los siguientes: tal (32 mm), contractilidad global conservada y FE
ventrículo izquierdo (VI) ligeramente dilatado (50 superior al 70%, se detectó gradiente dinámico intra-
mm), con hipocontractilidad global y fracción de ventricular y movimiento sistólico anterior de la vál-
eyección (FE) severamente deprimida (entre 15%- vula mitral. Se comenzó tratamiento analgésico in-
20% por estimación visual), ventrículo derecho de ta- tenso, fluidoterapia y bloqueadores beta intravenosos
maño normal y FE ligeramente deprimida, y regurgi- (esmolol), produciéndose un paulatino descenso de la
tación mitral moderada. Se estableció el diagnóstico frecuencia cardíaca y una mejoría clínica en pocas
de miocardiopatía periparto (MCP) y se administró horas. Fue dada de alta de la UMI a las 24 horas de su
tratamiento inotrópico, diuréticos y vasodilatadores ingreso.
intravenosos, con buena respuesta clínica, lográndo-
se retirar el apoyo ventilatorio. La paciente fue dada
DISCUSIÓN
de alta de la UMI al tercer día. Se realizó una segun-
da ecocardiografía al sexto día, apreciándose mejoría La enfermedad cardíaca es diagnosticada en el
de la función ventricular (FEVI: 25%-30%), por lo 13,5% de las mujeres cardiópatas durante un período
que se le dio el alta a su domicilio tras 17 días de es- gestacional3, la mayoría por presentar un episodio de
tancia hospitalaria. fallo cardíaco congestivo. Predominan las valvulopa-
tías reumáticas, sobre todo la estenosis mitral, y las
cardiopatías congénitas, como la comunicación inte-
Caso 2
rauricular, mientras que el hallazgo de las miocardio-
Mujer de 32 años de edad, sin antecedentes pre- patías es mucho más infrecuente. Hemos descrito dos
vios de interés, que ingresó en la UMI procedente del casos clínicos con importantes similitudes: ocurrie-
quirófano de obstetricia tras la realización de una ce- ron en el período postparto inmediato, en mujeres sin

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cardiopatía previa conocida, en forma de edema pul- diografía se considera la prueba diagnóstica de elec-
monar agudo y con signos radiológicos comunes. Sin ción8. Generalmente, se requiere una hipertrofia ven-
embargo, la realización de la ecocardiografía resultó tricular ≥ 15 mm o un grosor parietal dos veces la
extremadamente útil y nos puso de manifiesto dos desviación estándar para la edad9. Cuando se objetiva
entidades clínicas de pronóstico diferente y que de- gradiente intraventricular significativo (> 30 mmHg),
ben ser tratadas de forma muy distinta. suele visualizarse el movimiento anterior sistólico de
La MCP es un síndrome de etiología incierta, cuya la válvula mitral que alcanza el septo. El tratamiento
forma de presentación más habitual es la insuficien- médico comprende el empleo de bloqueadores beta
cia cardíaca. La morbimortalidad es elevada (fallecen (primera elección), antagonistas del calcio o antiarrít-
el 20%-50% de las pacientes)4, pero afortunadamen- micos, junto con el uso cuidadoso de otros fármacos,
te se describen bajas tasas de incidencia, entre el como nitratos o diuréticos. Es fundamental el control
1/3.000 y 1/4.000 en los países occidentales. Los fac- de la frecuencia cardíaca y la conservación del ritmo
tores etiopatogénicos que se relacionan con la enfer- sinusal. La miomectomía quirúrgica se reserva a pa-
medad no están bien definidos, pudiendo intervenir cientes con síntomas muy severos e importantes gra-
múltiples factores, como los cuadros víricos (miocar- dientes intraventriculares.
ditis), procesos autoinmunes (respuesta inmunológi- La MCH puede ser diagnosticada durante el em-
ca frente al músculo cardíaco), la enfermedad hiper- barazo (21% de los casos en un reciente estudio)10,
tensiva del embarazo, los problemas dietéticos y sobre todo como hallazgo casual. La mayoría de las
algunos tóxicos4,5. La paciente de nuestro caso 1 pre- enfermas permanecen prácticamente asintomáticas,
sentaba varios de los factores de riesgo conocidos ya que el incremento del volumen circulante com-
para el desarrollo de MCP, como la edad superior a pensa el descenso de las resistencias vasculares,
30 años, ingesta de tóxicos, bajo nivel socioeconómico pero una proporción de ellas (8%-15%) presentan
y deficiente estado nutricional. Los síntomas pueden clínica y hasta edema pulmonar durante o tras el par-
aparecer en cualquier momento de la etapa periparto, to10,11. En nuestro caso 2, la elevación tan importan-
pero, sobre todo, durante el primer mes postparto. te de la frecuencia cardíaca en relación con dolor,
Predominan los síntomas característicos del fallo car- ansiedad y descenso de las resistencias periféricas,
díaco izquierdo, como la disnea, aunque en ocasiones agravó sin duda la sintomatología. El tratamiento
también se observan signos y síntomas de fallo ven- farmacológico plantea dificultades y debe ser indivi-
tricular derecho. El ECG puede ser normal o con al- dualizado, ya que la amiodarona y los bloqueadores
teraciones inespecíficas (ondas Q, alteraciones de la beta pueden ocasionar retraso y muerte fetal. La
repolarización, etc.). La radiografía de tórax suele anestesia espinal o epidural no suele ser bien tolera-
mostrar los mismos hallazgos de nuestro caso 1, ede- da porque la reducción del retorno venoso exacerba
ma pulmonar y cardiomegalia. En la actualidad el el gradiente de VI12. En aquellas pacientes con MCH
diagnóstico de confirmación pasa por la realización y alto riesgo (arritmias, historia familiar de muerte
de una ecocardiografía, en la cual la presencia de dis- súbita, hipertrofia severa, etc.) debe desaconsejarse
función sistólica global de VI nos confirma el diag- el embarazo11.
nóstico. Se ha relacionado el grado de severidad de la Podemos concluir, que la aparición de fallo cardí-
disfunción con el pronóstico de las pacientes6. Desde aco severo en el período gestacional o tras el parto no
el punto de vista terapéutico, existen varios puntos de siempre corresponde a una MCP, y, por tanto, a una
interés7. Suele requerir ingreso y monitorización en disfunción ventricular sistólica, sino que puede tra-
UMI, junto con el tratamiento estándar de cualquier tarse de otra entidad, como en nuestro caso, una
insuficiencia cardíaca por fallo sistólico: inotrópicos, MCH obstructiva, que requerirá un manejo terapéuti-
diuréticos y vasodilatadores. La edad de las enfermas co muy diferente. La ecocardiografía resulta funda-
hace que, en los casos más graves con desarrollo de mental y es la base del diagnóstico de las dos entida-
shock cardiogénico, sea oportuno valorar el trasplan- des.
te cardíaco, con aceptables resultados. La MCP pue-
de mejorar con el tiempo e incluso remitir en muchas
pacientes (hasta el 50%), aunque se han descrito ele-
BIBLIOGRAFÍA
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