TEMA 6 PERDIDA DE VISION CAUSA NO ORGANICA Y SIMULACION

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TEMAS ÚTILES PARA OPOSICIONES

TEMAS DE OPTOMETRÍA
HOSPITALARIA Y COMUNITARIA
PÉRDIDA DE
VISIÓN DE CAUSA
NO ORGÁNICA Y
SIMULACIÓN
VICTORIA DE JUAN HERRÁEZ, PhD.
TEMA 6
Versión 1.0
PÉRDIDA DE VISIÓN DE CAUSA NO ORGÁNICA Y SIMULACIÓN
Victoria de Juan Herráez
Índice
1. INTRODUCCIÓN.................................................................................. 3
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Y PREVALENCIA................................... 3
3. MANIFESTACIONES MÁS FRECUENTES Y EXPLORACIÓN DEL

PACIENTE SIMULADOR....................................................................... 6
4. ESTRATEGIAS PARA DESCUBRIR AL PACIENTE SIMULADOR............ 7
4.1. MEDIDAS DIRECTAS DE AGUDEZA VISUAL............................................ 7
4.1.1. Establecer el punto de partida del examen..................... 7
4.1.2. Tipo de test de agudeza visual........................................ 7
4.1.3. Evaluación de la agudeza visual...................................... 9
4.2. MEDIDAS INDIRECTAS DE AGUDEZA VISUAL...................................... 12
4.3. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE.............................................................. 14
4.4. HALLAZGOS DE APOYO......................................................................... 15
4.5. EXPLORACIÓN DEL CAMPO VISUAL..................................................... 16
5. MANEJO Y PRONÓSTICO................................................................... 18
6. CONCLUSIONES................................................................................. 19
BIBLIOGRAFÍA...................................................................................... 20
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PÉRDIDA DE VISIÓN DE CAUSA
NO ORGÁNICA Y SIMULACIÓN
Victoria de Juan Herráez, PhD.
1. INTRODUCCIÓN.
La pérdida visual no orgánica (PVNO) se define como una alteración en cualquier aspecto
de la visión con resultados de exámenes que no respaldan una etiología orgánica subya-
cente. Puede haber distintos tipos de PVNO, dependiendo de si el paciente produce los
síntomas intencionalmente o no. Además, varios factores pueden jugar un papel en el
desarrollo de la PVNO, como por ejemplo problemas psicológicos o traumas.
Existen muchos métodos en la literatura para evaluar a los pacientes con PVNO y en este
tema se resumen los más utilizados. Desde pruebas rutinarias en las consultas como la
exploración del campo visual hasta pruebas electrofisiológicas pueden ser necesarias para
evaluar este tipo de pacientes. También se hará hincapié en pruebas que evalúan de un
modo más indirecto la visión pero que aportan información de si el paciente intenta simu-
lar su problema o no.
El manejo de este tipo de pacientes depende del problema que se haya detectado. Es po-
sible que haya un problema orgánico (que se solape con el problema funcional) que deba
ser tratado en primer lugar. En ocasiones, es necesaria la ayuda psicológica/psiquiátrica,
y resulta complicado en la consulta diferenciar estos pacientes de aquellos que intencio-
nadamente inventan los síntomas una enfermedad (simuladores).
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Y PREVALENCIA.

Encontrar síntomas que no pueden ser explicados con los hallazgos médicos es algo co-
mún en la práctica de la medicina especializada1. La pérdida visual de causa no orgánica
(PVNO), también ha sido llamada pérdida visual histérica, funcional o psicogénica.
Podría definirse como una agudeza visual o un campo visual disminuido sin que se pueda
identificar una causa orgánica que lo justifique2.
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En este sentido, es conveniente tener claro algunas definiciones de trastornos psicogéni-

cos que permitan hacer el diagnóstico diferencial con el paciente simulador.
El término somatización es utilizado a veces para describir este problema, es decir, a pa-
cientes que tienen un malestar psicológico pero que lo manifiestan en forma de síntomas
y signos de otra enfermedad.
Sin embargo, el termino somatización ha ido cambiando su definición. De hecho, un térmi-

no que se ajustaría mejor a lo que se trata en este tema sería el trastorno somatoformo.
Los trastornos somatoformos son un grupo de enfermedades caracterizadas por mo-

lestias diversas, en mayor o menor grado difusas, que aquejan al paciente pero que no
pueden ser explicadas por la existencia de una lesión orgánica, o al menos no de manera
suficiente y concluyente. Los pacientes suelen insistir en la presencia de síntomas físicos
como dolor, inflamación, náuseas, vértigo, debilidad o lesiones, pero niegan tener proble-
mas psiquiátricos, de hecho, la sintomatología que presentan no es inventada, sino que
creen realmente que tienen una enfermedad.
El trastorno facticio sería otro término que puede confundirse. Se trata de un paciente
que quiere inventarse una enfermedad, pero no tiene una motivación consciente ya que
es el problema psicológico el que le lleva a esa conducta3.
Caso diferente sería el paciente simulador, al que se dedicará un apartado en exclusiva

en este tema. Los pacientes simuladores inventan los síntomas, con el ánimo de engañar
al evaluador, pero son conscientes de que inventan los síntomas de la enfermedad con
una motivación clara (por ejemplo, la prescripción de corrección refractiva)4.
En ocasiones es complicado realizar el diagnóstico diferencial [ FIGURA 1 ] y pueden ser

pacientes que pasen de unas especialidades a otras sin llegar a tener un diagnóstico cer-
tero durante meses o años. También puede darse el caso de pacientes que presenten dos
problemas diferentes, por ejemplo, que tenga un trastorno de somatización y durante un
tiempo sea un paciente además simulador, complicando el diagnóstico y el tratamiento.
El trastorno de conversión es un paciente que expresa físicamente, mediante síntomas

y signos patológicos, el problema psicológico que hay detrás. Por lo tanto, habrá partes
físicas que funcionarán erróneamente, parálisis de partes del cuerpo, pérdida del equili-
brio y se encuentra asociado a un problema psíquico. Se llega al diagnóstico porque los
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síntomas y signos no concuerdan con ninguna enfermedad neurológica, o varían según la

forma en la que se evalúen5.
Dada la amplia variedad de síntomas y de causas subyacentes a esa pérdida de visión,

es muy difícil establecer una prevalencia de este tipo de problemas. Existen estudios que
diferencian la prevalencia de este tipo de pérdida visual de causa no orgánica en las con-
sultas de oftalmología en función de la edad del paciente. En ese caso, la prevalencia sería
del 1,75% en niños y el 5,25% en adultos6.
Cuando se centra esa pérdida visual en los pacientes simuladores que acude a una con-
sulta de oftalmología dependiendo del autor que se consulte puede ser variar del 1% al
7%7-10. Suele ser más frecuente en mujeres6 y en niñas.
El problema es que en ocasiones estos pacientes presentan más de un problema. De he-

cho, se ha encontrado en algunas series, que el 30% de los pacientes simuladores habían
tenido en el pasado algún problema psicológico/psiquiátrico.
El trastorno somatomorfo es de los problemas psicológicos más frecuentes y además,

dependiendo del país, forma de clasificación o tipo de estudio su prevalencia varía desde
el 1% al 5,9%11. Se ha establecido también que el trastorno de conversión puede suponer
el 4% de todos los diagnósticos hechos en hospitales12.
FIGURA 1.
Diferencias entre el trastorno somatomorfo, el trastorno facticio y la simulación.
Adaptado de: Hurwitz TA. Somatization and Conversion Disorder. Can. J. Psychiatry 2004;49:172-78.
DIFERENCIAS ENTRE TRASTORNOS
Trastorno Trastorno
Simulación
facticio somatoformo
Sabe que tiene un motivo para hacerlo Si No No
Es consciente de que está engañando Si Si No
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3. MANIFESTACIONES MÁS FRECUENTES Y

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE SIMULADOR.
Los diversos autores que analizan las manifestaciones más frecuentes en la pérdida visual
de causa no orgánica tienen un consenso sobre lo principal que tiene que conseguir el ex-
plorador: demostrar que no hay causa orgánica que justifique los síntomas y signos. Por
lo tanto, los criterios de inclusión serían6:
Estructuras oculares normales o anormalidades que no se relacionen con la agu-

deza visual o el campo visual.
Evidencia clínica de que la función visual es mejor de lo que manifestó en un primer

momento (como por ejemplo tras una refracción lenta animando al paciente a leer
las letras se consigue mucha más agudeza visual que al inicio de la exploración).
El tipo de pérdida de agudeza visual en este tipo de pacientes es con más frecuencia bila-
teral que unilateral (63,6% frente a 35,4%6) tanto en adultos7 como en niños13. Algunos
autores encuentran una leve predilección por el ojo derecho frente al izquierdo13.
La pérdida de campo visual suele acompañar a la pérdida de agudeza visual14, y esta

pérdida suele ser característica porque presenta una visión en túnel o presenta zonas en
forma de espiral donde el paciente no ve15 como se verá más adelante en este tema.
Es relativamente frecuente encontrar que el ojo elegido para tener la PVNO haya tenido
previamente algún problema orgánico, aunque no se conoce la razón de esta forma de
actuar. Además, como la pérdida visual no orgánica no excluye que se pueda tener tam-
bién un problema orgánico, pueden encontrarse los dos problemas superpuestos o que se
continúen uno del otro en el tiempo.
Algunos autores dividen las manifestaciones oculares en dos tipos: aferentes y eferentes.
La pérdida visual de tipo aferente se describe como visión borrosa en uno o ambos ojos,
que puede ser desde leve hasta la ceguera completa. La pérdida de tipo eferente se ca-
racteriza por visión doble, parpadeo involuntario, ptosis o problemas en el seguimiento
de objetos.
Otros investigadores prefieren una clasificación basada en si el problema es sensorial

(ambliopía, diplopía…) o motor (como blefarospasmo o ptosis) aunque lo más frecuente
es que simplemente se clasifique como monocular o bilateral.
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4. ESTRATEGIAS PARA DESCUBRIR AL PACIENTE

SIMULADOR.
Al existir siempre la posibilidad de que se obvie la existencia de un problema orgánico, los
profesionales sanitarios son siempre reacios a poner la etiqueta de “simulador” o “pérdida
visual no orgánica”6.
Es por eso que el diagnóstico de simulador debe ser siempre un diagnóstico de exclusión,
tras una exploración lo más completa posible, incluyendo incluso técnicas como resonan-
cia magnética o técnicas de electrofisiología ocular.
Las estrategias para descubrir al paciente simulador podrían separarse en 5 grandes grupos:
Medidas directas de agudeza visual

Medidas indirectas de agudeza visual
Observación del paciente
Hallazgos de apoyo
Evaluación del campo visual
4.1. MEDIDAS DIRECTAS DE AGUDEZA VISUAL.
4.1.1. Establecer el punto de partida del examen.

Para comenzar la exploración, es recomendable tomar medidas objetivas de su re-
fracción, ya sea mediante el autorefractómetro o mediante retinoscopía. Así, el nivel
de agudeza visual que se plantea al inicio del examen será mayor o menor en función
del error refractivo encontrado en esa prueba. Por ejemplo, si el paciente tiene un
defecto refractivo muy leve, se debe empezar la toma de AV con niveles de 0.8-0.9
en escala decimal, mientras que si empezamos desde 0.1 en ese mismo paciente si-
mulador, es posible que dos líneas de agudeza más tarde diga que ya no es capaz de
seguir porque no ve correctamente.
4.1.2. Tipo de test de agudeza visual.

También ayuda utilizar optotipos aislados con el proyector en vez de tipos de test
donde se ven todas las líneas completas, como serían los de ETDRS. El paciente ve
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los optotipos aislados y es más difícil que responda de manera idéntica si le preguntan
varias veces de forma aleatoria sobre tamaños de letra diferente, porque no tendrá
referencia para poder comparar como podría ser un tipo de test como el ETDRS. A la
vez que se aíslan los optotipos es conveniente presentar distintos niveles de agudeza
visual alternando la localización y el nivel de agudeza para que el paciente pierda con
más facilidad la referencia [ FIGURA 2 ].
FIGURA 2.
A la izquierda, se aíslan los optotipos presentando uno solo por vez y además alternando el tamaño de
los mismos para que el paciente sea incapaz de comparar con otros. Es conveniente presentar primero los
de menor tamaño, alternando con otros de mayor tamaño. Con frecuencia, el paciente simulador falla el
tercer o cuarto optotipo siendo este en ocasiones de mayor tamaño que otros que ha leído previamente.
A la derecha optotipos ETDRS, que es conveniente evitar para este tipo de pacientes, ya que es fácil recor-
dar para el paciente simulador cuál era su nivel de visión, aunque se repita varias veces la prueba.
Fuente: propia.
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4.1.3. Evaluación de la agudeza visual.
Si el paciente declara una pérdida de agudeza visual monocular puede demostrarse

que ve mejor de lo que manifiesta. Lo primero, es convencerle de que la prueba que
va a realizarse será en condiciones binoculares y por lo tanto no debería tener pro-
blemas al realizarla.
La segunda parte es poner lentes cilíndricas de la misma potencia pero signo contrario
en ambos ojos y orientados todos en la misma dirección [ FIGURA 3 ].
FIGURA 3.
ESQUEMA PARA PONER DE MANIFIESTO LA VISIÓN DEL OJO DERECHO EN CONDICIONES
BINOCULARES.
Puede aprovecharse la situación para rotar los cilindros del ojo “sano” sin que el paciente apenas lo
perciba, como por ejemplo, decirle que va a ajustar el ángulo pantoscópico o la distancia interpupi-
lar e interponiéndose entre el sujeto y los optotipos mientras se gira el cilindro para que no pueda
ver que se va emborronando la imagen.
Fuente: Propia.
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El tercer paso consiste en rotar uno de los cilindros del ojo que ve bien, hasta dejarlo a
90º del otro cilindro que tiene en ese ojo. Al penalizar el ojo “sano”, el paciente en con-
diciones binoculares, estará viendo con el ojo “enfermo” sin que sea consciente de ello.
Se animará al paciente a identificar las letras más pequeñas que sea capaz de leer,
siendo mejor los resultados de esta prueba si se combina con el aislamiento de los
optotipos.
Aunque no se ha establecido la potencia idónea de los cilindros para realizar la prue-

ba, pero con una potencia de una dioptría sería suficiente. Si la potencia es mayor, al
girar uno de los cilindros del ojo “sano” emborrona mucho la imagen de ese ojo y el
paciente puede darse cuenta.
Esta estrategia es fácil de replicar pero usando lentes polarizadas con optotipos po-
larizados. Convenciendo al paciente de que la prueba es binocular y presentando op-
totipos que únicamente se vean con el ojo “enfermo” se puede establecer el nivel de
agudeza visual de ese ojo [ FIGURA 4 ].
FIGURA 4. MÉTODO DE BRAVAIS.

Sobre una superficie blanca aparecen letras rojas y verdes (izquierda). Al colocar un cristal rojo
delante del ojo sano, desparecen las letras rojas y únicamente se ven las otras de color negro en
el caso de ver sólo por ese ojo (derecha).
Fuente: Muñoz-Hernández AM, García-Catalán R, Santos-Bueso E, López-Abad C, Gil-De-Bernabé JG, Díaz-Valle
D, Benítez-Del-Castillo-Sánchez JM, García-Sánchez J. Simulation in ophthalmology. Arch Soc Esp Oftalmol.
2011;86:424-5.
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Una manera más sencilla de realizar esta estrategia es emborronar la imagen del ojo
“sano” con una lente positiva que vaya incrementándose y emborronando la imagen
de ese ojo hasta que el paciente esté obligado a leer con el ojo “enfermo”13,16.
Cuando cualquiera de estas estrategias explicadas anteriormente falla, puede utilizar-

se la duplicación del camino óptico con un espejo [ FIGURA 5 ]. El paciente al no conocer
el efecto que tiene sobre la agudeza visual, verá las mismas letras pero la agudeza
visual correspondiente habrá aumentado. Esta estrategia, aunque se conoce desde
hace casi 100 años, ha demostrado su eficacia para la detección de la pérdida visual
no orgánica en 2008, con un estudio donde en 21 sujetos se utilizó esta estrategia
y en todos los casos la agudeza visual fue superior cuando se utilizó para evaluar la
agudeza visual de los pacientes17.
FIGURA 5. FORMA DE DUPLICAR EL CAMINO ÓPTICO MEDIANTE UN ESPEJO.

El sujeto en “a” tiene los optotipos a 6 metros, mientras que el sujeto en “b”, que mira
a los optotipos a través de un espejo los tiene al doble de distancia que en “a”.
Fuente: Modificado de Zinkernagel SM, Mojon DS. Distance doubling visual acuity test: A
realiable test for nonorganic visual loss. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247:855–858.
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4.2. MEDIDAS INDIRECTAS DE AGUDEZA VISUAL.
Dejando a un lado las medidas de agudeza visual con los optotipos, también se puede
estimar la agudeza visual de un paciente en función de otras pruebas indirectas.
En un caso donde el paciente dice que es incapaz de ver algún optotipo con uno de los
dos ojos, se puede utilizar el test de Ishihara [ FIGURA 6 ]. Al paciente se le pone la gafa
rojo-verde y se le pide que identifique las láminas de del test de colores de Ishihara.
Previamente hay que indicarle que no hay relación entre la agudeza visual de lejos y la
identificación de las láminas de colores y animarle a que diga todo lo que vea. El paciente
no lo sabe pero únicamente las estará viendo con el cristal rojo (hay que poner el cristal
rojo en el ojo que el paciente dice que no ve).
FIGURA 6.
Algunas láminas del test de Ishihara no se ven con el cristal verde pero si que son vistas con
el cristal rojo. Si se le explica al paciente que es una prueba binocular, no sospechará que los
números que vea serán gracias únicamente con el ojo derecho.
Fuente: Propia
Por otro lado, se conoce que existe una relación entre la agudeza visual el nivel de
estereopsis, por lo que para desenmascarar a un paciente simulador puede utilizarse esa
prueba para estimar la agudeza que posee realmente18 [ FIGURA 7 ].
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FIGURA 7.
RELACIÓN ENTRE LA AGUDEZA VISUAL SNELLEN Y LA ESTEREOPSIS.
Fuente: Sitko K, Peragallo J, Bidot S, Biousse V, Newman N, Bruce, M. Pitfalls in the use of stereoa-
cuity in the diagnosis of non-organic visual loss. Ophthalmology. 2016 Jan; 123(1): 198–202.
Otra medida indirecta de la agudeza visual aunque sea burda sería la motilidad ocular
intrínseca, ya que será normal en todos aquellos pacientes con una pérdida visual no
orgánica y descarta un problema serio en la vía visual.
El uso del tambor optocinético se puede emplear para pacientes que simulan que manifies-
tan estar en amaurosis, ya que el nistagmus fisiológico desencadenado por este tambor
únicamente se pone de manifiesto con agudezas visuales superiores a 20/200. Actual-
mente no es necesario tener un tambor optocinético en el gabinete, bastaría con poner al
paciente frente a la pantalla del ordenador y presentar el estímulo (sacado por ejemplo de
páginas web de internet) para observar si se desencadena el nistagmus optocinético.
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4.3. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE.
Es muy importante que el examinador esté atento a la forma de actuar y moverse del
paciente que está evaluando en busca de simulación.
En general, los pacientes adultos que simulan una pérdida visual suelen caminar y com-
portarse torpemente para el nivel de agudeza visual que indican tener, exagerando sus
problemas para realizar tareas como deambular por un pasillo o sentarse en una silla.
Aquellos que manifiestan haber perdido mucha visión con los dos ojos en ocasiones lle-
gan a tropezarse voluntariamente con objetos que haya en la sala, como la esquina de
una mesa o una silla que esté cerca. Sin embargo, son tropiezos sin daños, muy suaves,
comparados con el golpe que puede ocasionarse una persona que realmente tiene muy
mala visión.
De hecho, puede ponerse a prueba su mala visión en el gabinete simplemente tirando un

objeto al suelo en medio de la realización de la historia clínica y observando si sigue el
objeto con la mirada o incluso si intenta evitar que llegue al suelo. También puede intentar
darle la mano y ver si le devuelve el apretón de manos al despedirse16.
Por otro lado, suelen ser pacientes que evitan realizar tareas propioceptivas como tocarse
la nariz o juntar los dos dedos índices, indicando que no son capaces de hacerlo porque
no ven casi nada [ FIGURA 8 ]. Es completamente absurdo ya que incluso una persona to-
talmente ciega puede realizar estas tareas. Del mismo modo, mostrarán su incapacidad
para firmar documentos aunque el espacio en blanco sea suficientemente grande y es
característico que intenten evitar el contacto visual con su interlocutor.
En relación con este último aspecto, es destacable que los pacientes simuladores llevan
con más frecuencia gafa de sol oscura en interiores, y por lo tanto se ha convertido en un
signo típico de este tipo de pacientes9,19.
Cuando se ha estudiado eficacia de este signo para predecir la pérdida visual no orgánica,
se ha visto que de los 1377 pacientes estudiados, 34 llevaban gafa de sol en interior. De
estos 34, 27 (79,4%) fueron diagnosticados de pérdida visual no orgánica, y los otros
7 (20,6%) tenían una causa orgánica evidente como para llevarla (por ejemplo, para
ocultar un estrabismo evidente, ojo seco severo o cirugía ocular reciente con inflamación
persistente)9.
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FIGURA 8.
⬅ A la izquierda, una persona sin visión realizando la tarea de juntar los dos dedos índices
sin dificultad.
➡ A la derecha, un ejemplo de lo que realizan los pacientes simuladores, exagerando la
imposibilidad de juntar ambos dedos.
Fuente: Chen C. Practical clinical approaches to functional visual loss. Journal of Clinical Neuroscience
2007; 14:1–7.
4.4. HALLAZGOS DE APOYO.
En ocasiones, los hallazgos de apoyo sirven para tener más certeza de que el paciente que
se encuentra enfrente está simulando su enfermedad.
Cuando el simulador engaña al explorador para pasar por enfermo, normalmente es para
conseguir una ganancia secundaria (una compensación económica, una baja laboral…).
Por eso son pacientes interesados en que quede constancia por escrito de que tienen un
nivel bajo de agudeza visual. De hecho, en ocasiones el profesional siente que les interesa
más el informe médico que la propia resolución de su “enfermedad”.
Es lo que han llamado algunos autores ”La belle indifférence”: los pacientes están extre-
madamente calmados e indiferentes acerca de su enfermedad, a pesar de que la pérdida
de visión sea grave y no se esté encontrando la causa.
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En aquellos casos que se complica el diagnóstico en ocasiones se recurren a pruebas elec-

trofisiológicas que ayuden a detectar un origen orgánico o no del problema. De hecho,
las dos pruebas que más se utilizan son los potenciales evocados visuales y el electrore-
tinograma20.
4.5. EXPLORACIÓN DEL CAMPO VISUAL.
Aparte de la pérdida de agudeza visual, es relativamente frecuente que se asocie a pér-

dida del campo visual, como por ejemplo una restricción concéntrica del mismo. Existen
varios patrones de pérdida de campo que son sugestivos de pérdida visual no orgánica,
por lo que es interesante que el Optometrista los conozca y los pueda detectar rápida-
mente. Hay un acuerdo generalizado en que la perimetría de Goldman suele ser más útil
en este tipo de pacientes que la campimetría automatizada, porque registra las formas
de las isópteras que muchas veces ya dan pistas de una simulación. Por ejemplo, cuando
aparecen patrones de pérdida en espiral, o en forma de estrella, o se cruzan líneas de
isópteras que no puede ocurrir de forma fisiológica21-24 [ FIGURA 9 ].
FIGURA 9.
Ejemplos de perimetría de
Goldman en un paciente
control (A) y en pacientes
con pérdida visual no
orgánica (B, C y D).
Fuente: Modificado de Hallett, M.,

Stone, J., Carson, A. Handbook of
Clinical Neurology, Vol. 139 (3rd
series) Functional Neurologic
Disorders. 2016. Elsevier.
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Un paciente simulador dirá que ve la misma extensión del campo visual monocular a 15
cm de distancia de la pared que a 30 cm (desconoce el efecto de la distancia y responde-
rá lo mismo para parecer fiable), cuando en un paciente sano, el campo visual se amplía
cuando la distancia aumenta. Se puede hacer mediante una perimetría por confrontación,
o se puede situar al paciente frente a una pared mirando a un punto de fijación y se marca
sobre esa pared la extensión de su campo visual [ FIGURA 10 ].
FIGURA 10.
RELACIÓN ENTRE LA EXTENSIÓN DEL CAMPO VISUAL Y LA DISTANCIA DE REALIZACIÓN DE LA
PRUEBA.
Se marcan sobre la pared con pegatinas o chinchetas el límite del campo visual monocular y se
repite el procedimiento duplicando la distancia.
Fuente: Propia.
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5. MANEJO Y PRONÓSTICO.
El manejo de la pérdida visual no orgánica depende del diagnóstico. Si el problema fun-

cional está acompañado de un problema orgánico (ocurre en un 53% de los casos)25,
este último debe ser tratado en primer lugar antes de solucionar el problema funcional.
En algunos casos, la mejoría del problema orgánico conlleva una mejora en el resto de
aspectos.
Es recomendable tener experiencia en tratar trastornos psicológicos o psiquiátricos para

poder ayudar a estos pacientes, pero cualquier profesional sanitario que los trate, como
es el Óptico Optometrista puede contribuir en la mejoría del paciente. Es común que
haya pacientes que sientan que no les están tomando en serio cuando les diagnostican
un problema funcional. Por lo tanto, es importante que el profesional trate al paciente
empatizando con él y siendo serio con su problema. Normalmente una confrontación con
el paciente no es un buen manejo y se ha observado en diferentes estudios que generar
confianza en el paciente puede ser una herramienta útil para abordar este tipo de situa-
ciones14.
Suele ayudar el hecho de decir al paciente que sus ojos están sanos y que se recuperará
en un plazo breve de tiempo con buen pronóstico7. En el caso de un simulador, es posible
que sea más difícil el trato, porque suelen ser menos cooperativos y suelen resistirse a
aceptar que tendrán una buena recuperación aunque para algunos esas buenas noticias
sobre su recuperación puede ser una “vía de escape” a su mentira26.
El manejo de este tipo de problemas suele requerir un enfoque diferente en el caso de los
niños. Del mismo modo que en los adultos, ganarse su confianza es importante13, pero
también habrá que hablar de forma separada con los padres o cuidadores legales para
convencerles de que no hay ningún problema importante en los ojos del niño y que recu-
perará la visión sin secuelas.
Es necesario dejar claro a los padres que existe una relación entre la aparición de proble-
mas funcionales y el estrés, por lo que es conveniente que no castiguen a los niños por
haber simulado un problema ocular7.
La sugestión juega un papel importante en los problemas funcionales13, y llega a ser

clave en los niños simuladores. Por eso es fundamental que el examinador sea capaz de
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convencer al niño de que es capaz de ver mejor porque sus ojos se van recuperando.
Como en muchos de estos casos los niños simuladores quieren que les prescriban correc-
ción óptica, puede ayudar el uso de lentes neutras que permita medir realmente la visión
del niño y desenmascare su simulación.
6. CONCLUSIONES.
La pérdida visual de causa no orgánica es una situación compleja porque hay varios pro-
blemas con similares manifestaciones y eso hace que haya pocos datos sobre su preva-
lencia. Además, como son problemas que se ven influenciados por varios factores, no se
puede predecir si un paciente desarrollará una pérdida visual no orgánica.
Sin embargo, siguen apareciendo pruebas y estrategias para evaluar a estos pacientes y
por lo tanto añadir la máxima información posible sobre la visión del paciente a través de
distintos recursos. Aunque existan muchas pruebas, sin duda en este tipo de pacientes
una de las mejores herramientas es la observación y la interacción con el paciente.
Actualmente no hay un consenso sobre las mejores herramientas para abordar este tipo
de pacientes ni en la forma de interpretarlas para llegar a un diagnóstico correcto.
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TEMA 6
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22
TEMAS DE OPTOMETRÍA
HOSPITALARIA Y COMUNITARIA
TEMAS ÚTILES PARA OPOSICIONES

TEMA 6 PERDIDA DE VISION CAUSA NO ORGANICA Y SIMULACION

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6

TEMAS ÚTILES PARA OPOSICIONES

2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Y PREVALENCIA................................... 3

3. MANIFESTACIONES MÁS FRECUENTES Y EXPLORACIÓN DEL

4. ESTRATEGIAS PARA DESCUBRIR AL PACIENTE SIMULADOR............ 7

4.1. MEDIDAS DIRECTAS DE AGUDEZA VISUAL............................................ 7

4.1.1. Establecer el punto de partida del examen..................... 7

4.1.2. Tipo de test de agudeza visual........................................ 7

4.1.3. Evaluación de la agudeza visual...................................... 9

4.2. MEDIDAS INDIRECTAS DE AGUDEZA VISUAL...................................... 12

4.3. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE.............................................................. 14

4.4. HALLAZGOS DE APOYO......................................................................... 15

4.5. EXPLORACIÓN DEL CAMPO VISUAL..................................................... 16

2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Y PREVALENCIA.

En este sentido, es conveniente tener claro algunas definiciones de trastornos psicogéni-

Sin embargo, el termino somatización ha ido cambiando su definición. De hecho, un térmi-

Los trastornos somatoformos son un grupo de enfermedades caracterizadas por mo-

Caso diferente sería el paciente simulador, al que se dedicará un apartado en exclusiva

En ocasiones es complicado realizar el diagnóstico diferencial [ FIGURA 1 ] y pueden ser

El trastorno de conversión es un paciente que expresa físicamente, mediante síntomas

síntomas y signos no concuerdan con ninguna enfermedad neurológica, o varían según la

Dada la amplia variedad de síntomas y de causas subyacentes a esa pérdida de visión,

El problema es que en ocasiones estos pacientes presentan más de un problema. De he-

El trastorno somatomorfo es de los problemas psicológicos más frecuentes y además,

DIFERENCIAS ENTRE TRASTORNOS

Sabe que tiene un motivo para hacerlo Si No No

Es consciente de que está engañando Si Si No

3. MANIFESTACIONES MÁS FRECUENTES Y

 Estructuras oculares normales o anormalidades que no se relacionen con la agu-

 Evidencia clínica de que la función visual es mejor de lo que manifestó en un primer

La pérdida de campo visual suele acompañar a la pérdida de agudeza visual14, y esta

Otros investigadores prefieren una clasificación basada en si el problema es sensorial

4. ESTRATEGIAS PARA DESCUBRIR AL PACIENTE

 Medidas directas de agudeza visual

4.1. MEDIDAS DIRECTAS DE AGUDEZA VISUAL.

4.1.1. Establecer el punto de partida del examen.

4.1.2. Tipo de test de agudeza visual.

4.1.3. Evaluación de la agudeza visual.

Si el paciente declara una pérdida de agudeza visual monocular puede demostrarse

Aunque no se ha establecido la potencia idónea de los cilindros para realizar la prue-

FIGURA 4. MÉTODO DE BRAVAIS.

Cuando cualquiera de estas estrategias explicadas anteriormente falla, puede utilizar-

FIGURA 5. FORMA DE DUPLICAR EL CAMINO ÓPTICO MEDIANTE UN ESPEJO.

4.2. MEDIDAS INDIRECTAS DE AGUDEZA VISUAL.

4.3. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE.

De hecho, puede ponerse a prueba su mala visión en el gabinete simplemente tirando un

4.4. HALLAZGOS DE APOYO.

En aquellos casos que se complica el diagnóstico en ocasiones se recurren a pruebas elec-

4.5. EXPLORACIÓN DEL CAMPO VISUAL.

Aparte de la pérdida de agudeza visual, es relativamente frecuente que se asocie a pér-

Fuente: Modificado de Hallett, M.,

El manejo de la pérdida visual no orgánica depende del diagnóstico. Si el problema fun-

Es recomendable tener experiencia en tratar trastornos psicológicos o psiquiátricos para

La sugestión juega un papel importante en los problemas funcionales13, y llega a ser

2. Lessell S. Nonorganic visual loss: what’s in a name? Am J Ophthalmol. 2011;151:569–

3. Wise MG, Ford C. Factitious disorders. Primary Care. 1999;26:315–26.

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7. Beatty S. Non-organic visual loss. Postgrad Med J.1999;75:201-7.

8. Muñoz-Hernández AM, García-Catalán R, Santos-Bueso E, López-Abad C, Gil-De-

Estructuras oculares normales o anormalidades que no se relacionen con la agu-

Evidencia clínica de que la función visual es mejor de lo que manifestó en un primer

Medidas directas de agudeza visual