Plasticidad neuronal, si hay un daño en las neuronas ellas se puedan regenerar o si hay un daño en

alguna área del cerebro la plasticidad puede permitir que las neuronas
Perspectivas – teorías
Trastornos en cuanto al condicionamiento clásico
El trastorno es una respuesta, que es provocado por una situación que lo estimuló
Opero en el ambiente para obtener una consecuencia, ya sea positiva o negativa. En cuanto a los
trastornos mentales
Detección del pensamiento

Evaluación Clínica
La evaluación clínica es un procedimiento mediante el que los clínicos, utilizando tests
psicológicos, así como la observación y las entrevistas, elaboran un resumen de los síntomas y
problemas de su cliente. El diagnóstico clínico es el proceso mediante el que un clínico alcanza una
«clasificación sintética» general de los síntomas del paciente, siguiendo un sistema claramente
definido como puede ser el DSM-4-TR, y o el ICD-10 (International Classification of Diseases,
Clasificación Internacional de las Enfermedades) publicada por la OMS. La evaluación constituye
un proceso continuo, y puede resultar de gran importancia en otras etapas del tratamiento —por
ejemplo, para evaluar la eficacia del mismo—. Durante la evaluación clínica inicial, se intenta
identificar las principales dimensiones del problema del paciente, y predecir el curso probable de
los acontecimientos bajo diversas condiciones.

LOS ELEMENTOS BÁSICOS DE LA EVALUACIÓN

¿Qué es lo que necesita saber un clínico? Por supuesto, lo primero que necesita es identificar el
problema. ¿Se trata de un problema coyuntural derivado de algún factor estresante de carácter
ambiental, como puede ser un divorcio o el desempleo, una manifestación de un trastorno más
permanente, o una combinación de ambos? ¿Existe alguna evidencia de que se haya producido un
deterioro reciente en el funcionamiento cognitivo? ¿Cuánto dura este problema y cómo se está
enfrentando la persona al mismo? ¿Ha solicitado anteriormente algún tipo de ayuda al respecto?
¿Existen indicaciones de que se trata de algún tipo de conducta de auto-abandono y de deterioro de
la personalidad o, por el contrario, esa persona está haciendo todo lo posible para enfrentarse con el
problema? ¿Cómo está afectando ese problema a la capacidad de la persona para desempeñar sus
papeles sociales? ¿Se ajusta el conjunto de síntomas a alguno de los patrones diagnósticos del
DSM-4-TR?
Relaciones entre evaluación y diagnóstico
Resulta importante realizar una clasificación adecuada del problema por diversas razones. En
muchos casos, es necesario elaborar un diagnóstico formal para que una compañía de seguros se
haga cargo del problema. Desde un punto de vista clínico, conocer el tipo de trastorno que tiene una
persona permite planificar y organizar el tratamiento apropiado., es necesario conocer lo mejor
posible cuál es la naturaleza de las dificultades con las que nos enfrentamos, lo que incluye una
clasificación diagnóstica si ello resulta posible.
Recogida de la historia social
En la mayoría de los casos, resulta mucho menos importante la asignación a una categoría
diagnóstica formal per se, que disponer de una comprensión clara de la historia individual, el
funcionamiento intelectual, las características de personalidad, y las presiones y recursos
ambientales de esa persona. Esto es, una evaluación adecuada supone mucho más que una etiqueta
diagnóstica. Por ejemplo, debería incluir una descripción objetiva de la conducta de esa persona.
¿Cómo suele comportarse ante los demás? ¿Se observan excesos en su conducta, como comer o
beber demasiado? ¿Existen deficiencias importantes, por ejemplo, respecto a sus habilidades
sociales? ¿Su conducta es apropiada y responde a las demandas de la situación? Los excesos, las
deficiencias y los ajustes a la situación, resultan dimensiones esenciales que deben observarse para
poder comprender el trastorno que ha llevado a esa persona hasta nuestra consulta.
FACTORES DE PERSONALIDAD
La evaluación debería incluir una descripción de cualquier característica de personalidad
importante.
¿Responde habitualmente esa persona de manera desviada ante determinados tipos de situación, por
ejemplo, aquellas que exigen el sometimiento a una autoridad legítima? ¿Existen rasgos de
personalidad o patrones de conducta que predispongan a esa persona a una conducta inadaptada?
¿Llega a implicarse con los demás hasta el punto de perder su identidad, o está tan absorta en sí
misma que no le resulta posible establecer relaciones íntimas? ¿Es capaz de aceptar la ayuda de los
demás? ¿Es capaz de expresar un afecto auténtico, y de aceptar la responsabilidad del bienestar de
otras personas? Este tipo de cuestiones constituye el núcleo de muchos de los esfuerzos de la
evaluación.
EL CONTEXTO SOCIAL
También resulta importante evaluar el contexto social en el que actúa la persona. ¿A qué tipo de
demandas ambientales se enfrenta, y qué tipo de apoyos y de factores estresantes existen en su
vida? Por ejemplo, para una esposa con la enfermedad de Alzheimer resulta prácticamente
imposible ser el cuidador principal de unos niños, sobre todo si carece de ayuda. Por lo tanto,
resulta imprescindible integrar los diversos y a menudo incompatibles elementos de información
que vamos obteniendo sobre los rasgos de personalidad, lospatrones de conducta, o las demandas
ambientales, que afectan a esa persona, dentro de un cuadro coherente y significativo.
Algunos clínicos se refieren a este cuadro como una formulación dinámica, debido a que no sólo
describe la situación actual, sino también incluye hipótesis sobre lo que está provocando que esa
persona actúe de esa manera desajustada. En este punto de la evaluación, el clínico debería disponer
ya de una explicación plausible, por ejemplo, por qué un hombre normalmente pasivo y moderado
estalla repentinamente en cólera y empieza a romper muebles. La formulación también debería
permitir al clínico establecer hipótesis sobre la conducta futura de su cliente. ¿Cuál es la
probabilidad de mejoría o de deterioro de esos problemas si se dejasen sin tratamiento? ¿Sobre qué
conductas deberíamos centrarnos de manera inmediata, y mediante qué tratamientos? ¿Qué cambios
podemos esperar de un determinado tipo de tratamiento?
La influencia de la orientación profesional
La manera en que los clínicos desarrollan el proceso de evaluación generalmente depende en gran
medida de su orientación básica respecto al tratamiento, Por ejemplo, un clínico con una orientación
biológica —generalmente un psiquiatra u otro médico— tenderá a utilizar métodos de evaluación
biológica dirigidos a la búsqueda de cualquier disfunción orgánica subyacente, que pueda constituir
la causa de esa conducta inadaptada. Un clínico con una orientación psicoanalítica o psicodinámica
probablemente recurra a técnicas no estructuradas para la evaluación de la personalidad, tales como
las manchas de tinta de Rorschach o el Test de Apercepción Temática (TAT), paraidentificar
conflictos intrapsíquicos, o puede que simplemente inicie la terapia, con la esperanza de que esos
conflictos aparezcan de manera natural como parte del proceso de tratamiento.
Confianza y entendimiento entre el clínico y el cliente
Para que la evaluación psicológica resulte eficaz y proporcione una comprensión clara de la
conducta y de los síntomas, el cliente debe sentirse cómodo con el clínico. En una situación de
evaluación clínica, eso significa que el cliente debe tener la sensación de que los exámenes que está
realizando permitirán una mejor comprensión de sus problemas, y debería saber también cómo se
utilizarán esas pruebas y cómo las incorporará el psicólogo a la evaluación clínica. Por esa razón el
psicólogo debería explicar a su cliente qué ocurrirá durante la evaluación, y de qué manera la
información obtenida podrá proporcionar una imagen más clara de los problemas a los que éste se
enfrenta.
Los clientes necesitan estar seguros de que sus sentimientos, creencias, actitudes e historia personal
se utilizarán de manera apropiada, se mantendrán absolutamente confidenciales y sólo podrán ser
accesibles para otros terapeutas que participen en el caso. Un aspecto muy importante de la
confidencialidad es que los resultados de los exámenes sólo pueden transmitirse a una tercera parte
si el cliente firma su consentimiento
LA EVALUACIÓN DEL ORGANISMO FÍSICO
En algunas situaciones y ante ciertos problemas psicológicos, puede ser necesario realizar una
evaluación médica para descartar la posibilidad de que determinadas anomalías físicas sean las
causantes del problema. Dicha evaluación incluirá exámenes físicos de carácter general y
específico, dirigidos a valorar la integridad estructural (anatómica) y funcional (fisiológica) del
cerebro en cuanto sistema orgánico de mayor implicación en la conducta

El examen físico general

Un examen físico consiste en un conjunto de procedimientos que la mayoría de nosotros hemos
experimentado cuando nos han realizado un «chequeo médico». Generalmente, se obtiene un
historial médico y se examinan los principales sistemas del cuerpo (Jarvis y Thomas, 2000). Esta
parte de la evaluación resulta esencial para aquellos trastornos que implican problemas físicos,
como pueden ser los de tipo somático, los derivados de la adicción y los síndromes cerebrales
orgánicos.
El examen neurológico
Dado que algunos trastornos mentales tienen su origen en una patología del cerebro, puede ser
interesante administrar un examen neurológico especializado (Thatcher, Lyon, Rumsey, y
Krasnegor, 1996). Se puede hacer un electroencefalograma (EEG) que permita analizar los patrones
de ondas cerebrales durante el sueño y la vigilia. El electroencefalograma es el registro gráfico de la
actividad eléctrica del cerebro
EXPLORACIONES CEREBRALES ANATÓMICAS.
La tecnología radiológica, como por ejemplo la Tomografía Axial Computerizada, conocida como
TAC, es una de esas técnicas especializadas. Mediante la utilización de Rayos X, un TAC genera
imágenes de las zonas del cerebro que podrían estar dañadas
El TAC está siendo cada vez más sustituido por las Imágenes obtenidas mediante Resonancia
Magnética (MRI). Las imágenes obtenidas mediante esta técnica suelen ser más precisas, ya que
permiten distinguir variaciones muy sutiles en el tejido blando. Por otra parte, la administración de
este procedimiento resulta muchísimo menos complicada, y además no somete a radiación al
paciente. En esencia, la técnica de Imágenes por Resonancia Magnética consiste en medir la
variación de los campos magnéticos debidos a diferencias en el contenido de agua de diversos
órganos. De esta manera, es posible representar la estructura anatómica —y de cualquier sección de
un órgano como puede ser el cerebro—, de una manera asombrosamente definida y clara. Esto
permite, mediante procedimientos no intrusivos, la visualización de cualquier anormalidad de la
estructura cerebral por pequeña que ésta sea.
LA EXPLORACIÓN MEDIANTE EL TEP: UN RETRATO METABÓLICO.
Otra técnica de exploración es el TEP, la Tomografía por Emisión de Positrones. Esta técnica
permite saber cómo funciona un órgano determinado (Mazziotta, 1996). Proporciona un retrato
metabólico al hacer un seguimiento de compuestos naturales del cuerpo, como la glucosa, a medida
que van siendo metabolizados por el cerebro o por otros órganos. Al poner de manifiesto zonas que
tienen una actividad metabólica diferente, este tipo de análisis permite a un especialista obtener un
diagnóstico muy preciso de la patología del cerebro, por ejemplo, marcando aquellas zonas
responsables de un foco epiléptico, el traumatismo derivado de un golpe en la cabeza, o tumores
cerebrales. De esta manera, el TEP puede revelar la existencia de problemas antes de que éstos se
manifiesten en la conducta.
Y lo que es más, su utilización para investigación sobre la patología cerebral que subyace a la
esquizofrenia, la depresión, o el alcoholismo, puede generar importantes descubrimientos sobre los
procesos orgánicos que se encuentran tras estos trastornos, y por ende proporcionar la clave para un
tratamiento más eficaz (Zametkin y Liotta, 1997). Por desgracia el TEP tiene todavía un valor muy
limitado debido a que la escasa fiabilidad de los resultados están mostrando una baja fiabiliadad
LA MRI FUNCIONAL.
También se está empezando utilizar la técnica conocida como imágenes por resonancia magnética
funcional (fMRI) para estudiar la psicopatología. La MRI está diseñada para poner de relieve la
estructura del cerebro, pero no su actividad. Para esto último, clínicos e investigadores dependían de
la tomografía por emisión de positrones, cuya principal limitación es la necesidad de disponer de
una máquina muy cara llamada ciclotrón para producir los átomos radiactivos de vida corta
necesarios para llevar a cabo este procedimiento. Por decirlo de una manera sencilla, el fMRI mide
los cambios en el flujo sanguíneo de zonas específicas del tejido cerebral, lo que a su vez es un
reflejo de la actividad neuronal que tiene lugar en esas zonas. De esta manera, es posible
«representar» la actividad psicológica que se está produciendo en ese momento, tal y como pueden
ser las sensaciones, las imágenes o los pensamientos, descubriendo qué zonas específicas del
cerebro se activan mientras ocurren esos procesos.
El examen neuropsicológico
Las técnicas que acabamos de describir resultan muy precisas para poder identificar anormalidades
físicas en el cerebro. Este tipo de anomalías suelen venir acompañadas por problemas en la
conducta y por otras deficiencias psicológicas, si bien estas últimas no pueden predecirse con
precisión ni siquiera tras una localización detallada de las anomalías físicas. Además, el deterioro
psicológico y conductual derivado de anomalías cerebrales puede manifestarse antes de que la
lesión orgánica del cerebro resulte detectable mediante algunas de las técnicas descritas.
Esta necesidad está siendo resuelta por los psicólogos especializados en la evaluación
neuropsicológica, que requiere la utilización de diversos mecanismos diseñados para medir la
actuación cognitiva, perceptiva y motriz de una persona, al objeto de evaluar la extensión y
localización del daño cerebral.
LA EVALUACIÓN PSICOSOCIAL
La evaluación psicosocial intenta proporcionar una imagen realista de la interacción de una persona
con su entorno social. Esta imagen incluye información respecto a la personalidad del individuo y
su funcionamiento actual, así como información sobre los factores de estrés y los recursos de
protección de que dispone.
Por ejemplo, al iniciarse el proceso, el clínico debe actuar como si estuviera resolviendo un puzzle,
recogiendo tanta información como sea posible sobre su cliente sobre sus sentimientos, actitudes,
recuerdos, hechos demográficos e intentar encajar las piezas para que adquieran significado.
Formulará hipótesis que irá confirmando o descartando a lo largo de la entrevista. A partir de una
técnica general como la entrevista clínica, el psicólogo podrá seleccionar posteriormente
procedimientos de evaluación más específicos
Entrevista de evaluación
La entrevista de evaluación, que suele considerarse como el elemento central del proceso evaluador,
consiste en mantener una interacción cara a cara con el cliente, a partir de la cual el clínico puede
obtener información sobre diversos aspectos de su situación, de su conducta y de su personalidad.
Esta entrevista puede consistir tan sólo en unas cuantas preguntas muy sencillas, o también adoptar
un formato más extenso y pormenorizado.
El entrevistador puede elegir entre una serie de formatos muy estructurados y estandarizados, cuya
fiabilidad está establecida a partir de una serie de investigaciones previas. Tal y como lo utilizamos
aquí, el término fiabilidad simplemente quiere decir que dos o más entrevistadores han evaluado a
la misma persona y han llegado a conclusiones muy similares, algo que, por otra parte, no siempre
está garantizado.
ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS Y NO ESTRUCTURADAS.
Si bien muchos clínicos prefieren tener libertad para ir haciendo preguntas siguiendo su propio
criterio, la investigación ha demostrado que las entrevistas estructuradas permiten obtener
resultados mucho más fiables. Entre los clínicos existe un exceso de confianza respecto a la validez
de sus propios métodos y juicios (Garb, 1989; Taylor y Meux, 1997). Sin embargo, en la mayoría
de los casos resulta mucho más sensato recurrir a una entrevista cuidadosamente estructurada en
virtud de una serie de objetivos, que permite explorar la presencia de determinados síntomas, y que
establece también el tipo de relación que se debe mantener con el cliente. La fiabilidad de la
entrevista de evaluación todavía puede mejorarse recurriendo a escalas de estimación que permitan
cuantificar los datos. Por ejemplo, puede resultar interesante valorar al cliente en una escala de 3, 5
o 7 puntos respecto a su autoestima, ansiedad y otras características. Este formato tan estructurado
resulta especialmente eficaz para ofrecer una impresión global, un «perfil» del sujeto y de su
situación vital, y poner de manifiesto la existencia de problemas o de crisis específicas —tales como
dificultades matrimoniales, dependencia de drogas, o fantasías de suicidio— que suelen exigir una
intervención terapéutica inmediata. Los entrevistadores pueden cometer errores cada vez que tienen
que elegir preguntas y procesar la información. De hecho, es frecuente que diferentes clínicos
propongan diagnósticos diferentes a partir de los datos que han obtenido de un mismo paciente. Esta
es la razón fundamental por la que las últimas versiones del DSM (la III, la III-R, la IV, y la IV-TR)
prefieren proponer una estrategia «operacional» de evaluación, que especifique cuáles serán los
criterios para el diagnóstico, y proporcione directrices específicas para llevarlo a cabo. «El vuelo
libre» resulta poco recomendable en este tipo de evaluación. La estrategia operacional permite un
diagnóstico más fiable, aunque sea a costa de una menor flexibilidad por parte del entrevistador.
La observación clínica de la conducta
Una de las herramientas de evaluación más tradicionales y más útiles es la observación directa de la
conducta de un paciente El principal objetivo de la observación directa es aprender todo lo posible
sobre el funcionamiento psicológico de la persona, mediante la descripción objetiva de su conducta
en diversos contextos. La observación clínica consiste en la descripción objetiva de la conducta de
una persona —su higiene personal, respuestas emocionales, o cualquier depresión, ansiedad,
agresión, alucinación, o delirio que ponga de manifiesto—. Lo ideal es que la observación clínica
tenga lugar en un entorno natural, como el aula de clase o el hogar, pero lo normal es que se
desarrolle en la clínica o en el hospital.
ESCALAS DE ESTIMACIÓN
Igual que ocurre con las entrevistas, la utilización de escalas de estimación permite organizar la
información e incrementar la fiabilidad y la objetividad (Aiken, 1996). En efecto, la estructura
formal de una escala permite reducir al mínimo las inferencias subjetivas del observador. Las
escalas de estimación más útiles son aquellas que no sólo señalan la presencia o ausencia de un
determinado rasgo o conducta, sino también el grado que alcanzan.
Tests psicológicos
Las entrevistas y la observación de la conducta constituyen intentos relativamente directos para
establecer cuáles son las creencias, actitudes y problemas de una persona. Los tests psicológicos
suponen una forma más indirecta para evaluar las características psicológicas. Este tipo de pruebas
científicamente desarrolladas (por oposición a las de carácter lúdico que suelen aparecer en las
revistas o en Internet), son conjuntos estandarizados de tareas o procedimientos que permiten
obtener una muestra de la conducta.
Este tipo de pruebas son muy útiles para medir estrategias para afrontar los problemas, la
motivación, características de personalidad, la conducta adaptada a un papel social, los valores, los
niveles de depresión o densidad, así como el funcionamiento intelectual.
TESTS DE INTELIGENCIA.
Existe una amplia variedad de tests de inteligencia. La Escala de Inteligencia de Weschler para
Niños Revisada (WISC-III) y la edición actual de la Escala de Inteligencia de Stanford-Binet,
constituyen dos instrumentos muy utilizados en el ámbito clínico para medir las capacidades
intelectuales de los niños.
TEST PROYECTIVOS DE PERSONALIDAD.
Existe una gran cantidad de tests diseñados para medir características personales distintas a las
intelectuales. Es habitual dividir este tipo de pruebas en dos categorías, a saber, proyectivas y
objetivas. Los tests proyectivos apenas están estructurados, ya que se basan en diversos tipos de
estímulos ambiguos, tales como manchas de tinta, y no tanto en preguntas verbales explícitas, de tal
manera que las respuestas que tiene que dar la persona no están limitadas a la variedad «verdadero»,
«falso» o «no sabe».
Mediante la interpretación de este material ambiguo, las personas ponen de manifiesto sus
preocupaciones personales, sus conflictos, motivos, formas de enfrentarse a la realidad, y otras
características de personalidad. El supuesto básico que subyace a estas técnicas es que cuando las
personas intentan dar sentido a estímulos ambiguos y poco estructurados, «proyectan» sus propios
problemas, motivos y deseos.
El Test de Rorschach.
Esta prueba debe su nombre al psiquiatra suizo Hermann Rorschach, que inició la utilización
experimental de las manchas de tinta para la evaluación de la personalidad en 1911. El test utiliza
diez imágenes de manchas de tinta.
La utilización del Rorschach en la evaluación clínica es muy complicada y exige una preparación
considerable (Exner y Weiner, 1994; Weiner, 1998). Los métodos para administrar el test pueden
variar; algunas estrategias requieren varias horas, y por lo tanto restan tiempo a otros servicios
clínicos esenciales. Por otra parte, los resultados de este test pueden llegar a ser poco fiables, debido
a la naturaleza subjetiva de la interpretación. Por ejemplo, puede haber desacuerdos sobre el
significado simbólico de la respuesta «una casa en llamas». Un especialista podría interpretar esa
respuesta como una manifestación de fuertes sentimientos de ansiedad, mientras que otro podría
considerarla como un deseo incendiario. El test de Rorschach permite descubrir ciertos contenidos
psicodinámicos, tales como el impacto de los motivos inconscientes sobre la percepción de los
demás.

El Test de Apercepción Temática.

El Test de Apercepción Temática (TAT) fue desarrollado en 1935 por C. D. Morgan y Henry
Murray, de la clínica psicológica de Harvard. Todavía en la actualidad se utiliza frecuentemente en
la práctica clínica (Rosini y Moretti, 1997). El TAT utiliza un conjunto de imágenes sencillas,
algunas completamente figurativas y otras algo más abstractas, sobre las cuales el sujeto debe
elaborar una narración. El contenido de las imágenes, que suelen mostrar a personas en diversos
contextos, es extremadamente ambiguo respecto a sus acciones y motivaciones, de tal manera que
los sujetos tienden a proyectar sus propios conflictos y preocupaciones.
Test de Rellenado de Oraciones.
Otro procedimiento proyectivo que resulta útil para la evaluación de la personalidad es el Test De
Rellenado De Oraciones. Se han diseñado cierto número de tales instrumentos dirigidos a niños,
adolescentes y adultos (por ejemplo, véase Novy, Blumentritt, et al., 1997). Este tipo de tests
consiste en pedir a una persona que complete una oración a partir de una o dos palabras iniciales.
Tales pruebas, muy relacionadas con el método de asociación libre, están algo más estructuradas
que el test de Rorschach y otros test proyectivos. Permiten a los psicólogos identificar algunos
indicios importantes relacionados con los problemas, actitudes y síntomas de una persona, a partir
del contenido de sus respuestas.
TESTS OBJETIVOS DE PERSONALIDAD
Los tests objetivos están estructurados —esto es, suelen recurrir a cuestionarios, auto-informes, o
escalas, donde las preguntas están cuidadosamente preparadas, mientras que las respuestas suelen
ser de elección múltiple—. Por lo tanto, tienen un formato mucho más controlado que los
mecanismos proyectivos, y por ende más susceptible de una cuantificación objetiva. Una de las
virtudes de la cuantificación es su precisión, lo que por otra parte incrementa la fiabilidad del texto.
El MMPI
Uno de los principales cuestionarios estructurados para la evaluación de la personalidad es el
Cuestionario de Personalidad Multifásico de Minnesota (MMPI), actualmente denominado MMPI-2
tras la revisión que sufrió en 1989. Nos centraremos en este test debido a que puede ser considerado
como un prototipo de este tipo de instrumentos. Es el test de personalidad más ampliamente
utilizado, tanto para la evaluación clínica como para investigación en psicopatología.

LA INTEGRACIÓN DE LOS DATOS PROCEDENTES DE LA EVALUACIÓN

Una vez recogidos los datos de la evaluación es necesario interpretar su significado para poder
integrarlos en un modelo coherente, imprescindible para planificar o modificar el tratamiento. Los
clínicos privados normalmente asumen ellos solos esta ardua tarea. Pero en un hospital estos datos
normalmente se evalúan en reuniones de trabajo a las que acude un equipo interdisciplinar
(probablemente un psicólogo clínico, un psiquiatra, un trabajador social y otro personal
especializado en salud mental). Al poner en común toda la información que han recogido, pueden
analizar si sus resultados se complementan entre sí hasta llegar a dibujar una imagen definitiva, o si
por el contrario quedan lagunas o discrepancias que requieran una mayor investigación.
La integración de todos estos datos puede llevar a un acuerdo sobre el diagnóstico del paciente. En
cualquier caso los resultados obtenidos por cada miembro del equipo, así como las
recomendaciones para el tratamiento, se anotan en un registro, lo que permite comprobar en
cualquier momento la razón por la que se adoptó la decisión respecto a una determinada terapia, la
precisión de la evaluación clínica y la validez del tratamiento propuesto. La recogida de nuevos
datos durante el proceso de terapia proporciona retroalimentación sobre su eficacia, y permite
adoptar las modificaciones que puedan resultar pertinentes. Como ya se ha dicho, los datos de la
evaluación clínica también suelen utilizarse para evaluar la eficacia de la terapia y para comparar la
efectividad de diferentes estrategias terapéuticas y preventivas.
Aspectos éticos de la evaluación
Las decisiones que se adoptan a partir de los datos de la evaluación pueden tener implicaciones de
largo alcance. La decisión del equipo puede determinar si una persona con una depresión grave será
hospitalizada o podrá permanecer con su familia, o si una persona acusada de un delito será
declarada competente para comparecer en un juicio.
5 - Estrés y trastornos de adaptación
¿QUÉ ES EL ESTRÉS?
El término estrés suele utilizarse para referirse tanto a las exigencias de adaptación que se ejercen
sobre un organismo, como a las respuestas psicológicas y biológicas que ese organismo ofrece a
dichas exigencias. Para evitar la confusión, nos referiremos a las exigencias de adaptación como
factores estresantes, a los efectos que producen en el organismo como estrés, y a los esfuerzos para
enfrentarse con el estrés como estrategias de afrontamiento. Como ha señalado Neufeld (1990)
separar tales constructos resulta relativamente arbitrario: el estrés es un subproducto de unas
estrategias de afrontamiento escasas o inadecuadas. Sin embargo, en aras de una mejor
comprensión, puede resultar beneficioso distinguir entre estrés y factores estresantes. Lo que no hay
que olvidar es que los dos conceptos —estrés y afrontamiento— están relacionados y dependen uno
del otro.
Cualquier situación positiva y negativa que requiera algún tipo de adaptación puede resultar
estresante. Así pues, según el psicólogo canadiense Hans Selye (1956, 1976a), la noción de estrés
puede descomponerse en otras dos que él denomina eustress (estrés positivo) y distress (estrés
negativo).
Categorías de factores estresantes Las exigencias de adaptación, o factores estresantes, proceden de
distintos aspectos que se pueden clasificar en alguna de estas tres categorías básicas:
FRUSTRACIONES. Es posible identificar una gran cantidad de obstáculos, tanto externos como
internos, que conducen a la frustración. Los prejuicios y la discriminación, la insatisfacción en el
trabajo, o la muerte de un ser querido, son frustraciones muy habituales que dependen de nuestro
entorno; las limitaciones físicas para realizar determinadas tareas, la soledad, la culpa, o el
autocontrol inadecuado, son fuentes de frustración que dependen de limitaciones personales. Una
persona puede encontrar especialmente difícil afrontar sus frustraciones, debido a que éstas suelen
generar auto-devaluaciones, lo que le hace sentir incompetente y fracasado.
CONFLICTOS. En muchos casos el estrés procede de la ocurrencia simultánea de dos o más
necesidades o motivos incompatibles. Atender a uno de ellos impide la satisfacción de los demás.
Por ejemplo, si se le ofrece un ascenso a una mujer, pero eso obliga a su familia a trasladarse a un
lugar desconocido, probablemente tenga dificultades para tomar esa decisión. El tipo de conflictos
con el que tenemos que enfrentarnos cada uno de nosotros puede clasificarse como de
aproximación-evitación, de doble aproximación, y de doble evitación.
PRESIONES. El estrés no sólo procede de las frustraciones y de los conflictos, sino también de las
presiones para conseguir objetivos determinados, o para comportarse de una manera específica. Las
presiones nos obligan a ir más rápidos, a redoblar nuestros esfuerzos, o a cambiar la dirección de
nuestra conducta, lo cual puede terminar pasando factura a nuestra capacidad de afrontamiento, o
incluso puede generar algún tipo de conducta desadaptada. Las presiones pueden provenir tanto de
fuentes externas como internas.
Factores que predisponen a una persona a sufrir estrés
La gravedad del estrés depende del grado en que éste impida un funcionamiento adecuado. El grado
de alteración que se produzca dependerá en parte de las características del factor estresante, pero
también de los recursos de la persona, tanto de carácter personal como ambiental, para poder
resolver las exigencias que se le plantean, pero además de la relación entre ambos.

LA NATURALEZA DE LOS FACTORES ESTRESANTES

LA PERCEPCIÓN DE LA PERSONA DEL ACONTECIMIENTO ESTRESANTE
La mayoría de nosotros sabemos perfectamente que algunas veces lo que para una persona es una
circunstancia estresante, para otra supone una emoción apasionante. Algunos no paran de buscar la
ocasión de aparecer en escena, mientras que otros la rehuyen con espanto. Un estudio realizado por
Clark, Salkovskis, Öst,et al. (1997) encontró que las personas proclives a sufrir ataques de pánico
tendían a interpretar las sensaciones corporales de manera más catastrófica que quienes no
experimentaban ese tipo de ataques.
LA TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Las personas que no son capaces de manejar adecuadamente las circunstancias estresantes son
especialmente vulnerables ante la menor frustración o presión. El término tolerancia al estrés se
refiere a la capacidad de una persona para resistir estrés sin experimentar daños importantes.
CARENCIA DE RECURSOS EXTERNOS Y DE APOYO SOCIAL.
Existe considerable evidencia de que las relaciones familiares y sociales positivas pueden atenuar
los efectos del estrés, e incluso reducir la enfermedad derivada del mismo. Y al revés, la carencia de
esos apoyos externos, ya sean personales o materiales, puede hacer que un factor estresante
determinado aumente su potencia y afecte con más dureza a la capacidad del individuo para
afrontarlo.
El afrontamiento del estrés
En general, los niveles de estrés muy elevados suponen una amenaza para el bienestar, y generan
conductas dirigidas a aliviar la tensión. En definitiva, el estrés impulsa a la persona a hacer algo.
Qué es lo que se haga dependerá de diversos factores.
AFRONTAMIENTO ORIENTADO AL PROBLEMA. Una respuesta orientada al problema puede
suponer realizar cambios en uno mismo, en el entorno, o en ambos, en función de cuál sea la
situación. Por ejemplo, si uno se encuentra en una situación de peligro físico indudable como puede
ser un incendio forestal, la respuesta orientada al problema más lógica es salir corriendo.
AFRONTAMIENTO DIRIGIDO A LA DEFENSA. Cuando los sentimientos de autoestima de una
persona se encuentran gravemente amenazados por algún factor de estrés, suelen aparecer
respuestas orientadas a la defensa —esto es, conductas dirigidas fundamentalmente a la protección
del yo frente al dolor y la desorganización, y no tanto a la resolución de la situación—.
Existen dos tipos de respuesta defensiva muy comunes. El primero consiste en conductas como el
llanto, el habla repetitiva, o los lamentos de luto, que parecen funcionar como mecanismos de
reparación del daño psicológico. El segundo tipo consiste en mecanismos de autodefensa como los
que se expusieron en el Capítulo 3. . Este tipo de mecanismos, que incluyen conductas como la
negación y la represión, permiten aliviar la tensión y la ansiedad, y proteger al yo del daño y la
desvalorización.
EFECTOS DEL ESTRÉS INTENSO
Como ya se ha dicho, los factores estresantes ponen en marcha recursos de adaptación que, en
definitiva, implican reacciones orientadas al problema u orientadas a la defensa. La mayoría de las
veces, este tipo de reacciones son suficientes para resolver la amenaza. Pero cuando los factores
estresantes se mantienen durante mucho tiempo o son muy intensos —por ejemplo, cuando un niño
sufre abusos constantes— puede que la persona no sea capaz de adaptarse, y disminuya su
capacidad para enfrentarse con éxito a futuros acontecimientos estresantes. Solemos referirnos a
esta disminución del funcionamiento adaptativo como una descompensación psicológica o de la
personalidad.
Nuestras reacciones ante el estrés nos permiten afrontarlo. Sin embargo, si las exigencias son
excesivas (o nosotros creemos que lo son), el estrés puede resultar muy dañino. Es posible que
tengamos que pagar un precio muy elevado por un estrés muy intenso, ya sea una disminución de
nuestra eficiencia, de nuestros recursos adaptativos, el desgaste de nuestro sistema biológico o, en
algunos casos extremos, el deterioro físico y psicológico, e incluso la muerte.
Efectos biológicos del estrés
Un estrés muy persistente e intenso (trauma) puede alterar de manera importante la salud física de
una persona. Resulta difícil especificar con exactitud los procesos biológicos que subyacen a las
respuestas de una persona a las situaciones traumáticas.
EL ESTRÉS Y EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO.
El sistema nervioso simpático (SNS) en las respuestas ante situaciones estresantes o peligrosas.
Cada vez que el organismo se enfrenta con un peligro, el Sistema Nervioso Simpático descarga
adrenalina que lo prepara para «huir o luchar» de la siguiente manera: (1) aumento del ritmo
cardíaco y del flujo sanguíneo, que permite al organismo reaccionar ante las amenazas físicas. (2)
dilatación de la pupila, lo que permite que entre más luz en el ojo. (3) la piel se contrae para evitar
pérdida de sangre en el caso de que se produzcan heridas. (4) aumenta el azúcar en la sangre para
proporcionar más energía.
Gracias a este tipo de reacciones biológicas, el organismo se prepara para realizar un esfuerzo físico
«de emergencia», si bien en la actualidad la mayoría de las personas casi nunca se encuentran en
una situación que necesite tal nivel de activación como el que hemos heredado de nuestros
antecesores de las cavernas.
EL ESTRÉS Y EL SISTEMA INMUNITARIO
El estrés también puede actuar contra las glándulas del hipotálamo, la pituitaria y adrenal, llegando
a producir un desequilibrio endocrino lo suficientemente importante como para pasar factura al
sistema inmunitario del individuo. El hipotálamo libera hormonas que estimulan la pituitaria, que a
su vez libera otras hormonas que regulan muchas funciones corporales, como por ejemplo el
desarrollo de los huesos y los tejidos, o la reproducción. Cuando el estrés afecta al funcionamiento
de esas glándulas, puede provocar la desaparición del sistema inmunitario.
Efectos psicológicos del estrés prolongado
La descompensación de la personalidad que se produce ante un trauma también resulta más o
menos fácil de explicar. Parece seguir un curso similar a la descompensación biológica, y de hecho
puede suponer respuestas biológicas muy específicas:
1. ALARMA Y MOVILIZACIÓN. En primer lugar, se movilizan los recursos disponibles para
afrontar el trauma. Se produce una activación emocional, un aumento de la tensión, mayor
sensibilidad, mayor alerta (vigilancia) y esfuerzos de autocontrol. A la misma vez, en sus intentos
de controlar la emergencia, el individuo adopta diversas medidas de afrontamiento que pueden estar
dirigidas al problema o también a la autodefensa, o quizá ser una combinación de ambas.
2. RESISTENCIA. Si el trauma continúa, frecuentemente la persona es capaz de encontrar algún
medio de enfrentarse con él, para mantener así un ajuste mínimo a sus condiciones de vida. La
resistencia al trauma puede lograrse de manera temporal mediante medidas dirigidas a afrontar el
problema, aunque también pueden intensificarse durante esta etapa los mecanismos de defensa del
yo.
3. AGOTAMIENTO. En caso de que ese intenso trauma persista durante más tiempo, es posible
que los recursos adaptativos se vayan reduciendo, y empiecen a fallar las estrategias de
afrontamiento que se habían puesto en práctica durante la etapa de resistencia. Cuando comienza la
etapa de agotamiento, la capacidad del individuo para enfrentarse con el estrés disminuye de
manera sustancial, y puede que llegue a utilizar los mecanismos de defensa de manera exagerada e
inapropiada. Tales reacciones pueden ir acompañadas de desorganización psicológica y ruptura con
la realidad, lo que incluye delirios y alucinaciones. Los delirios parecen reflejar pensamientos y
percepciones cada vez más desorganizados, junto con esfuerzos desesperados para conservar la
integridad psicológica, intentando así reestructurar la realidad exterior.
EL TRASTORNO DE ADAPTACIÓN: REACCIONES A FACTORES ESTRESANTES DE LA
VIDA COTIDIANA
Cuando una persona responde de manera inadaptada a un factor estresante más o menos normal,
como una boda, un divorcio, el nacimiento de un hijo, o la pérdida de un trabajo, y esa reacción se
produce dentro de los tres meses siguientes a la aparición de ese factor, puede decirse que está
dando muestras de un trastorno de adaptación. Se considera que la reacción está inadaptada cuando
la persona es incapaz de funcionar de la manera habitual, o cuando su reacción resulta excesiva.
El desempleo
Los problemas laborales pueden generar en los trabajadores una gran cantidad de estrés.
El duelo
La muerte súbita e inesperada de un ser querido explica un tercio de los casos de trastorno por estrés
post-traumático. Cuando muere alguien cercano a nosotros, nos quedamos psicológicamente
aturdidos. Con frecuencia nuestra primera reacción es la incredulidad. Después, a medida que
vamos comprendiendo el significado de la muerte, nos abruman sentimientos de pesar, tristeza y
desesperación (e incluso, quizá, contra la persona desaparecida).
El divorcio y la separación
El deterioro o la finalización de una relación íntima suponen un poderoso factor de estrés, que
frecuentemente se cita como la razón principal que induce a una persona a buscar tratamiento
psicológico. Existen muchos factores que hacen que el divorcio sea desagradable y estresante para
cualquiera: el reconocimiento del fracaso de una relación; la necesidad de explicar ese fracaso a la
familia y a los amigos; la pérdida de amistades que suele acompañar a la ruptura; las incertidumbres
económicas que suelen experimentar ambos cónyuges y, cuando hay niños implicados, el problema
de la custodia.
TRASTORNOS DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO: REACCIONES A
ACONTECIMIENTOS CATASTRÓFICOS
Las crisis ambientales repentinas e inesperadas pueden provocar síntomas físicos y psicológicos de
carácter muy grave. Dichos síntomas, que suelen denominarse trastorno de estrés post-traumático
(TEPT), pueden incluir algunos de los siguientes:
• El acontecimiento traumático vuelve a experimentarse imaginariamente una y otra vez, mediante
pesadillas o pensamientos recurrentes.
• Se evitan los estímulos asociados con el trauma (por ejemplo los coches, si se trata de un accidente
automovilístico).
• Tensión o irritabilidad crónica, generalmente acompañadas de insomnio e incapacidad para tolerar
los ruidos.
• Dificultades de concentración y memoria.
• Pueden aparecer sentimientos de depresión, de manera que el individuo evita situaciones sociales
donde podría estar expuesto a alboroto y estímulos ruidosos.
En nuestra sociedad existen muchas fuentes potenciales de crisis o trauma, por lo que los síntomas
del TEPT no son infrecuentes entre la población general. Un ejemplo de acontecimientos
traumáticos que pueden dar lugar a dificultades de adaptación son los derivados de catástrofes
naturales, como los incendios, las tormentas, o los terremotos.
Prevalencia del TEPT entre la población general
Diferencias entre el trastorno de estrés agudo y el trastorno de estrés post-traumático
El DSM-4-TR diferencia dos categorías principales para el trastorno de estrés post-traumático: el
trastorno de estrés agudo y el trastorno de estrés post-traumático. Para ambos trastornos, el factor
estresante debe ser especialmente grave, como por ejemplo la destrucción del hogar, asistir al
asesinato o la mutilación de otra persona, o ser víctima de violencia física. La diferencia entre
ambos trastornos tiene que ver con el momento y con la duración de los síntomas. El trastorno de
estrés agudo tiene lugar dentro de las cuatro semanas posteriores al acontecimiento traumático, y
dura un mínimo de dos días y un máximo de cuatro semanas. Si los síntomas se prolongan durante
más tiempo, el diagnóstico más adecuado es entonces trastorno de estrés post-traumático. Este
último diagnóstico, que sólo se realiza cuando los síntomas se prolongan al menos durante un mes,
puede especificarse todavía más en función del comienzo de los síntomas. Si éstos comienzan
dentro de los seis meses posteriores al acontecimiento, entonces se considera como una reacción
aguda. Pero si los síntomas comienzan más de seis meses después de la situación traumática,
entonces se considera que la reacción se ha diferido.
El síndrome del desastre alude a las reacciones de las víctimas de grandes catástrofes, donde se
ocasionan grandes pérdidas y sufrimiento (véase El mundo que nos rodea 5.1 de la página 151).
Este síndrome podría describirse en virtud de las reacciones que se producen durante la experiencia
traumática, las reacciones iniciales (estrés posttraumático agudo) y las complicaciones posteriores
(estrés post-traumático crónico o diferido). Las respuestas iniciales de la víctima de un desastre de
gran magnitud suelen atravesar tres etapas: (1) la etapa de la conmoción, durante la cual la víctima
se muestra aturdida, sorprendida y apática; (2) la etapa sugestionable, durante la cual la víctima
tiende a mostrarse pasiva, sugestionable y deseosa de seguir las instrucciones del personal de
rescate o de cualquier otro; y (3) la etapa de recuperación, durante la cual la víctima puede
mostrarse tensa y aprensiva, y manifestar una ansiedad generalizada aunque progresivamente
retorne al equilibrio psicológico.

Factores causales del estrés post-traumático

La mayoría de las personas actúa relativamente bien en las catástrofes, y muchas de ellas incluso
llegan a comportarse con heroísmo (Rachman, 1990). El hecho de que alguien desarrolle un
trastorno de estrés post-traumático depende de una serie de factores.
La investigación sugiere que la personalidad desempeña un papel importante para reducir la
vulnerabilidad ante el estrés, en aquellos casos en que los factores de estrés son muy intensos
(Clark, Watson, y Mineka y, 1994). Sin embargo, cuando el trauma ha sido muy virulento, entonces
es la propia naturaleza de los factores estresantes la que permite explicar la mayor parte de las
diferencias de las respuestas ante el estrés.
El trauma de la violación
La violación es el acto por el que se fuerza a alguien a establecer una relación sexual por la fuerza,
una situación que puede infringir un fuerte impacto traumático sobre la víctima. En nuestra
sociedad las violaciones se producen con alarmante frecuencia. Una amplia encuesta entre
estudiantes universitarios reveló que el veinte por ciento de las chicas reconocían haber sido
forzadas a tener relaciones sexuales
AFRONTAMIENTO DE LA VIOLACIÓN. Las investigaciones que se han realizado con las
víctimas de una violación inmediatamente después del trauma han permitido comprender la
confusión emocional y los procesos psicológicos que se ponen de manifiesto al intentar afrontar esa
experiencia. En realidad, este proceso de afrontamiento comienza inmediatamente antes de que se
consume la violación, y finaliza muchos meses después del ataque. Las siguientes categorías
resumen sus resultados, e intentan recoger los sentimientos y los problemas que experimentan las
mujeres en diferentes momentos del trauma:
• Fase de anticipación: sucede inmediatamente antes de la violación, cuando el agresor acecha a la
víctima, y ésta empieza a percatarse de que existe una situación de peligro. Durante los primeros
instantes de esta etapa, la víctima suele recurrir a mecanismos de defensa como la negación, para
mantener la ilusión de invulnerabilidad. Es frecuente que piense cosas como «esto no me está
pasando a mí» o «seguramente no quiere hacerme nada».
• Fase de impacto: esta etapa comienza cuando la víctima se da cuenta de que va a ser violada, y
finaliza cuando se ha consumado la violación. La primera reacción de la víctima suele ser de un
intenso temor a morir, temor que supera su miedo al propio acto sexual.
• Etapa de rechazo post-traumático: esta etapa comienza inmediatamente después de la violación.
Burgess y Holmstrom (1974, 1976) observaron dos estilos emocionales entre las víctimas de
violación, a quienes habían entrevistado en la sala de urgencias de un hospital: (1) un estilo
expresivo, en el que se ponían de manifiesto los sentimientos de temor y ansiedad mediante el
llanto, los sollozos y la agitación nerviosa, y (2) un estilo controlado, en el que tales sentimientos
aparecían enmascarados tras una fachada de tranquilidad y control.
• Etapa de reconstitución: esta etapa comienza cuando la víctima empieza a hacer planes para
abandonar la sala de urgencias. Suele finalizar muchos meses después, cuando ha sido capaz de
asimilar el estrés derivado de la violación, de compartir la experiencia con otras personas cercanas y
de reconstruir su auto-concepto. Durante esta etapa es habitual encontrar ciertas conductas y
síntomas como los siguientes:
• 1. Actividades de autoprotección, tales como cambiar el número de teléfono e incluso su
residencia.
• 2. Pesadillas en las que se revive la violación. A medida que la víctima va siendo capaz de
asimilar esa experiencia, el contenido de las pesadillas puede ir modificándose progresivamente,
hasta que en alguna de ellas, es capaz de defenderse con éxito de la agresión.
• 3. Después de la violación suelen aparecer una serie de fobias, entre las que figura el miedo a los
espacios abiertos o cerrados (dependiendo de donde se haya producido la violación), el miedo a
quedarse sola, a las multitudes, a ser perseguida, y en general temores de carácter sexual.
EFECTOS A LARGO PLAZO.
El hecho de que la víctima de una violación experimente problemas psicológicos graves, depende
en gran medida de sus capacidades de afrontamiento y de su nivel de funcionamiento psicológico.
Si bien una mujer con una buena adaptación previa puede ser capaz de recuperar su equilibrio
anterior, la violación sí puede provocar graves patologías en otra mujer que previamente tuviera
alguna dificultad psicológica. Las mujeres que tienden a culparse de la violación, o que no son
capaces de dejar de pensar en ella, se recuperan con más lentitud que las que están convencidas de
que no tienen mayor probabilidad que cualquier otra mujer de volver a ser violadas.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ESTRÉS
Prevención de los trastornos de estrés
Esta forma de abordar el control del estrés ha demostrado ser muy eficaz en los casos en que la
persona se enfrenta a un acontecimiento traumático conocido, como por ejemplo una intervención
quirúrgica importante, o a la ruptura de una relación sentimental. En tales casos es posible
prepararla para enfrentarse mejor con ese acontecimiento estresante, desarrollando actitudes
realistas y adaptativas ante ese problema. La utilización de técnicas cognitivo-conductuales para
ayudar a las personas a manejar situaciones potencialmente estresantes o acontecimientos difíciles
se ha estudiado con gran profundidad.