2.

Abordaje del
Tabaquismo en
Atención Primaria

CNC 2024-00020-AVAL
 2. Abordaje del
Tabaquismo en
Atención Primaria

Dr. Raúl de Simón Gutiérrez

Médico de Familia. Centro de Salud Luis Vives, Alcalá de Henares, Madrid.
Coordinador nacional del grupo de trabajo de Tabaquismo de SEMERGEN.

Dr. Álvaro Moreno Martín

MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Bembibre, León.
Miembro del grupo de trabajo de Tabaquismo de SEMERGEN.

Dra. Iria Cobos García

MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Ponferrada II, Ponferrada, León.
Miembro del grupo de trabajo de Tabaquismo de SEMERGEN.

ISSN 3020-772X
 2. Abordaje del Tabaquismo
en Atención Primaria

INTRODUCCIÓN
Es ampliamente conocido que el consumo de tabaco es la principal causa de enfermedad y
muerte prevenible en el mundo. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el taba-
quismo representa un factor de riesgo en seis de las ocho principales causas de mortalidad,
una relación causal especialmente relevante en diversos tumores malignos y en las enfer-
medades cardiovasculares y respiratorias.
Asimismo, la dependencia de la nicotina debe considerarse una enfermedad adictiva crónica, con
periodos de remisión y recaídas a lo largo del tiempo y que con frecuencia requerirá actuacio-
nes repetidas desde los entornos sanitarios. Sin embargo, a pesar de su naturaleza crónica y
recidivante, el tabaquismo es una enfermedad tratable. Las tasas más elevadas de abandono a
largo plazo se alcanzan con las intervenciones intensivas y con el tratamiento farmacológico. No
obstante, las intervenciones breves promovidas en el primer nivel asistencial consiguen incre-
mentar significativamente el número de intentos y abandonos definitivos, y constituyen una de
las estrategias más coste-efectivas por su mayor alcance y universalidad.
Por todo ello, resulta esencial en el abordaje poblacional del tabaquismo que todos los pro-
fesionales de la salud y los sistemas sanitarios estén sumamente sensibilizados con este
problema. En este sentido, las estrategia más eficiente desde el punto de vista asistencial
debe basarse en identificar y documentar el estado de consumo de tabaco de toda la pobla-
ción y tratar con ello al mayor número posible de fumadores.

INTERVENCIÓN DESDE NUESTRA CONSULTA

Identificación del consumo de tabaco: Se recomienda preguntar sistemáticamente a todo
paciente que acuda a la consulta sobre el consumo de tabaco y registrar esta información
en la historia clínica (grado de recomendación A). Para ello se pueden utilizar sistemas de
identificación universales basados en la enunciación de algunas preguntas sencillas:
„ ¿Fuma usted?
„ ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
Igualmente conviene conocer la dimensión de dicho consumo expresado en número de cigarri-
llos consumidos diarios y el tiempo transcurrido como fumador. Para relacionar ambas variables
podemos emplear el concepto número o índice de paquetes-año (IPA), que nos ofrece una esti-
mación de dicha exposición a lo largo del tiempo. Obtenemos este valor multiplicando el número
de cigarrillos consumidos al día por el fumador, por el número de años que lleva consumiendo esa
cantidad, y su resultado dividiéndolo por 20, al ser este último el número de cigarrillos que con-
tiene un paquete estándar de tabaco. Dada la hipotética relación dosis-respuesta en el consumo
de tabaco, el IPA puede ser un buen indicador para predecir las posibilidades de éxito para dejar
de fumar e incluso para estimar la carga potencial de enfermedad del fumador.
Evaluar la disponibilidad para el abandono: Se trata de analizar la disposición del fumador
para iniciar un cambio de conducta y actuar de acuerdo con su estadio del cambio. Este pro-

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 2. Abordaje del Tabaquismo
en Atención Primaria

ceso de cambio es dinámico y muestra las diferentes fases secuenciales por las que debe
transitar un fumador de acuerdo a su estado respecto al abandono del consumo.
Valoración y análisis de la motivación para dejar de fumar: Pueden utilizarse preguntas
abiertas (por ejemplo, «¿está interesado en hacer un intento serio para dejar de fumar en un
futuro próximo?»), escalas visuales analógicas o cuestionarios breves estructurados como
el test de Richmond.
Determinación del grado de dependencia a la nicotina: Se valora utilizando el test de
Fagerström breve. Cuanto mayor puntuación se obtenga en dicho test, mayor dependencia
física tendrá el paciente y mayores probabilidades existirán de requerir tratamiento farma-
cológico. En el test se realizan las siguientes preguntas:
1. ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? Más de 30 (3 puntos). De 21 a 30 (2 puntos). De 11
a 20 (1 punto). Diez o menos (0 puntos).
2. ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo? Hasta 5 minutos
(3 puntos). De 6 a 30 minutos (2 puntos). De 31 a 60 minutos (1 punto). Más de 60
minutos (0 puntos).
Interpretación: de 5 a 6 puntos corresponde a dependencia alta; de 3 a 4, a dependencia
moderada; y de 0 a 2, a dependencia baja.
Intentos previos de abandono y motivos de recaídas: La posibilidad de sufrir una recaída
no debe subestimarse, siendo habitual que una gran parte de fumadores, antes de lograr el
éxito definitivo, haya experimentado varias. En estos casos puede ser apropiado realizar un
análisis del suceso, indagando los motivos y determinando qué ayudo y qué perjudicó en el
intento. Conocer los motivos de recaída puede ser de gran importancia para programar un
plan terapéutico con mayores probabilidades de éxito.
Cooximetría: Aunque no es una técnica imprescindible en el seguimiento de los fumadores,
la cooximetría nos permite validar la abstinencia y al mismo tiempo puede actuar de feed-
back positivo para los fumadores que acaban de cesar su consumo. El paciente debe hacer
una inspiración profunda, debe retener el aire unos 8-10 segundos y posteriormente realizar
una expiración lenta y prolongada a través de la boquilla del cooxímetro. Cifras por encima de
10 partes por millón son indicativas de consumo.

ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO.
Dejar de fumar requiere implicación y esfuerzo por parte de la persona fumadora. Los fárma-
cos pueden duplicar las probabilidades de éxito del abandono tabáquico, pero por sí solos
no son suficientes para resolver el problema. Así pues, será necesario por una parte, que
el fumador adopte una actitud activa y consecuente a la hora de dejar de fumar, y por otra,
que el profesional elabore un plan de abordaje personalizado que comprenda un seguimiento
programado una vez abandonado el consumo.

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 2. Abordaje del Tabaquismo
en Atención Primaria

Entre las actitudes que se deben mantener para realizar un correcto plan de tratamiento se
incluyen:
1. Felicitar por la decisión que se ha adoptado. Dejar de fumar no es fácil, pero es posible.
Además, supone una marcada mejoría para la salud y la calidad de vida. Es importante
recordar esta idea durante todo el proceso y transmitir nuestra disposición a ayudarle.
2. Ayudar a elegir el día D (tabla 1), en el que se abandonará completamente el consumo de
tabaco, buscando los días más propicios en función de sus intereses personales y las
probabilidades de éxito. Es preferible que se trate de un día libre de estrés, sin compro-
misos sociales y en el que exista apoyo del entorno del paciente.
3. Implicar a su entorno más cercano. Avisar a familiares y amigos sobre la intención de dejar
de fumar, sobre todo si existen personas que fumen entre su entorno social más cercano o
convive con una de ellas, buscando apoyo, solidaridad y así puedan colaborar en su decisión.
4. Ser constante con su plan de acción. Identificar aquellas situaciones que le ponen en
riesgo de fumar o que pueden ser difíciles de manejar. Ofrecer información sobre la sin-
tomatología derivada de la abstinencia y medidas para combatirla. Proporcionar conse-
jos prácticos basados en la resolución de problemas y en el aprendizaje de habilidades.
Tabla1. Recomendaciones al fumador para el día D

Manténgase en un entorno limpio y libre de tabaco

Si toma medicación antitabáquica, cumpla con las pautas establecidas

Trate de mantener la mente ocupada sin pensar en el tabaco

Tome mucha agua y evite consumir productos muy azucarados o altamente calóricos

Si siente mucha ansiedad, sujete algún objeto entre las manos (bolígrafo) y mastique algo (chicle, fruta…)

Modifique su rutina diaria y evite aquellos contextos vinculados al consumo de tabaco

Recuerde que la ansiedad por fumar dura pocos minutos y cada día será más llevadero

Identifique las situaciones que le generen mayor ansiedad e intente controlarlas

Una vez iniciado el cese y durante el seguimiento posterior, se valorará la abstinencia, (auto-de-
clarada o por cooximetría), los progresos realizados, las dificultades surgidas y la adherencia y
tolerancia de los fármacos en el caso de que se hayan utilizado. Se recomienda mantener, al me-
nos, una consulta de seguimiento en la primera semana y posteriormente una al mes desde el
último cigarrillo. Este seguimiento debe prolongarse al menos 6 meses y preferentemente 1 año.
En el caso de recaída, ésta debe integrarse como una fase más en el proceso de deshabi-
tuación y al mismo tiempo, considerarse como una buena oportunidad de aprendizaje para
intentos futuros. En ocasiones serán precisas varias recaídas antes de alcanzar el abandono
completo del tabaco, por lo que es importante identificar cuáles fueron los estímulos que
condujeron a la recaída para poder evitarlos en los siguientes intentos.

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 2. Abordaje del Tabaquismo
en Atención Primaria

ABORDAJE FARMACOLÓGICO
Cualquier intento de abordar el tabaquismo debería ser planificado desde una perspectiva
sustentada en el concepto del tabaquismo como enfermedad crónica adictiva. Desde este
punto de vista, el tratamiento farmacológico debería ofrecerse a cualquier fumador que
quiera hacer un intento serio para dejar de fumar (grado de recomendación A), salvo en los
casos en que coexistan contraindicaciones médicas o situaciones que no presenten evi-
dencias sólidas sobre la seguridad o eficacia de los fármacos (gestación, niños y adolescen-
tes y fumadores de menos de 10 cigarrillos diarios).

Tabla 2. Selección del tratamiento farmacológico del tabaquismo según perfiles de fumadores. Adaptado del Consenso de exper-
tos para el tratamiento farmacológico del tabaquismo (referencia 2)

„ Grupo 1: Fumadores sin comorbilidades asociadas.

1ª opción: Citisina o TSN combinada.
2ª opción: Bupropion.

„ Grupo 2: Fumadores con enfermedades crónicas, independientemente de su grado de

severidad, pero controladas y estables (HTA, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
diabetes, EPOC, asma y otras enfermedades pulmonares, enfermedades cardiovascu-
lares, enfermedades digestivas y hepáticas, pacientes polimedicados y pacientes alco-
hólicos o con otras drogodependencias).
1ª opción: Citisina o TSN combinada.
2ª opción: Bupropion.

„ Grupo 3: Fumadores con enfermedades neuropsiquiátricas, independientemente de su

grado de severidad, pero estables y controladas.
1ª opción: TSN combinada o bupropion.
2ª opción: Citisina.

„ Grupo 4: Fumadores con enfermedad renal, independientemente de su grado de seve-

ridad, pero estable y controlada.
1ª opción: TSN combinada o bupropion.
2ª opción: Citisina.

„ Grupo 5: Fumadoras embarazadas o en periodo de lactancia.

1ª opción: TSN, chicles o parches de nicotina de 15 mg.
Abreviaturas; HTA: hipertensión arterial, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
TSN: terapia sustitutiva con nicotina. mg: miligramos.

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 2. Abordaje del Tabaquismo
en Atención Primaria

Tabla 3. Opciones farmacológicas en el tratamiento del tabaquismo.

Fuente: elaboración propia a partir de las fichas técnicas de Todacitán®, Bupropion, Nicorette® y Nicotinell®. Disponibles en
https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html

Citisina 1,5 mg Contraindicaciones Efectos adversos*

y Cambios en el apetito
y Aumento de peso
y Mareos
y Irritabilidad
y Cambios de humor
y Ansiedad
y Trastornos del sueño (insomnio,
somnolencia, letargo, sueños
anormales, pesadillas)
y Hipersensibilidad al principio activo o y Cefaleas
a cualquiera de los excipientes. y Dificultad para concentrarse
y Días 1-3: 1 cp cada 2 hrs.
y Angina inestable. y Taquicardia
y Días 4-12: 1 cp cada 2,5 hrs.
y Antecedentes de infarto de miocardio y Frecuencia cardiaca lenta
y Días 13-16: 1 cp cada 3 hrs.
reciente. y Hipertensión
y Días 17-20: 1 cp cada 5 hrs. y Boca seca
y Arritmias con relevancia clínica.
y Días 21-25: 1-2 cp. al día y Diarrea
y Antecedente reciente de accidente
cerebrovascular, y Náuseas
y Duración del tratamiento: 25 días.
y Alteración del gusto
y Embarazo y lactancia.
y Ardor de estómago
y Estreñimiento
y Vómitos
y Dolor o distensión abdominal
y Boca ardiente
y Erupción cutánea
y Mialgia
y Fatiga
y Malestar general
Bupropion 150 mg Contraindicaciones Efectos adversos*
y Fiebre
y Sequedad de boca
y Hipersensibilidad a bupropion o a y Náuseas y vómitos
cualquiera de los excipientes.
y Dolor abdominal
y Trastorno convulsivo actual y Estreñimiento
o cualquier antecedente de
y Insomnio
convulsiones.
y Dosis inicial: 150 mg /día durante y Temblor
seis días. y Tumor en el sistema nervioso central.
y Alteración de la concentración
y Desde el 7º día: 150 mg dos veces y Proceso de deshabituación alcohólica y Cefalea
al día. o de retirada de benzodiacepinas.
y Mareo
y Duración del tratamiento entre 7 y 9 y Diagnostico actual o previo de bulimia y Depresión
semanas. o anorexia nerviosa.
y Agitación
y Cirrosis hepática. y Ansiedad
y Uso concomitante con inhibidores de y Rash cutáneo
la monoaminooxidasa (IMAO). y Prurito
y Antecedentes de trastorno bipolar. y Sudoración
y Urticaria
y Alteraciones del gusto

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 2. Abordaje del Tabaquismo
en Atención Primaria

Terapia sustitutiva con nicotina Contraindicaciones Efectos adversos*

y 16 hrs. (10 y 15 mg)

y 24 hrs. (7, 14 y
21 mg)
Parches 16
o 24 hrs.
y Dosificación según
número de cigarrillos
/día o nivel de
dependencia

y Dolor o reacciones en el lugar de

La dosis inicial debe aplicación (parches)
ser individualizada en
base a la dependencia y Sudoración (parches)
a la nicotina.
y Náuseas
La cantidad de 8-12
chicles o cp. por día y Dolor abdominal
Chicles 2 suele ser apropiada. y Boca seca
o 4 mg.
No se debe superar la y Dispepsia
cantidad de 24 piezas
al día para los chicles y Flatulencias
de 2 mg o cp. de 1 mg.
ni 15 piezas al día para y Hipersalivación
los chicles de 4 mg. o y Estomatitis
y Hipersensibilidad a la nicotina o a
cp. de 2 mg,
alguno de los excipientes.
y Vómitos
y Personas menores de 18 años.
y Sensación de calor
La dosis inicial debe y No fumadores.
y Cansancio
ser individualizada en y Enfermedades de la piel que pudiesen
base a la dependencia y Trastornos del sistema inmunológico
ser afectadas por la aplicación de los
a la nicotina. parches. y Hipersensibilidad
La cantidad de 8-12
chicles o cp. por día y Trastornos del sistema nervioso
suele ser apropiada. y Dolor de cabeza
Cp 1 o 2 mg.
No se debe superar la y Disgeusia
cantidad de 24 piezas
al día para los chicles y Parestesia
de 2 mg o cp. de 1 mg.
ni 15 piezas al día para y Trastornos respiratorios, torácicos y
los chicles de 4 mg. o mediastínicos
cp. de 2 mg, y Tos
y Hipo
y Irritación de la garganta
Se pueden aplicar
hasta 4 pulverizaciones
por hora. No se
deben superar 2
Espray pulverizaciones por
bucofaringeo aplicación, ni 64
pulverizaciones en un
período de 24 hrs (4
pulverizaciones por
hora durante 16 hrs)

*Solo incluidos los efectos adversos considerados muy frecuentes (≥1/10) o frecuentes (de ≥1/100 a <1/10).
Abreviaturas; cp: comprimidos, mg: miligramos, hrs: horas

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 2. Abordaje del Tabaquismo
en Atención Primaria

CONCLUSIONES PRÁCTICAS
„ Las estrategias más eficientes en el abordaje del tabaquismo están encaminadas a
identificar y documentar el consumo de tabaco de toda la población y tratar al mayor
número de fumadores posible.
„ El modelo de las «5A» (Averiguar, Aconsejar, Apreciar la disponibilidad para el cambio,
Ayudar y Acordar un seguimiento) es un método eficaz para ayudar a los individuos que
quieren dejar de fumar, pudiendo ser utilizado en intervenciones de diferente nivel de
intensidad y aplicada en escenarios con escasa disponibilidad de tiempo.
„ Actualmente se reconocen como fármacos de primera línea en el tratamiento del taba-
quismo, la terapia sustitutiva con nicotina en todas sus presentaciones (parches, chi-
cles, comprimidos para chupar y espray bucofaríngeo), citisina y bupropion.

QUÉ NO DEBEMOS HACER EN TABAQUISMO

„ Obviar las diversas oportunidades latentes en nuestras consultas para intervenir en ta-
baquismo. Por razones de accesibilidad y universalidad, son múltiples los contactos que
ofrecen las consultas de Atención Primaria con los fumadores. Además, la motivación
es un proceso fluctuante y cambiante con el tiempo por lo que deben aprovecharse los
estados de máxima predisposición de los fumadores para conseguir una mayor eficien-
cia en nuestras intervenciones.
„ Confiar en que el abandono del consumo de tabaco es posible solo con fuerza de volun-
tad y sin apoyo profesional. Hoy en día, hay acuerdo en afirmar que cualquier fumador
que quiera realizar un intento serio por dejar de fumar debería recibir tratamiento con
fármacos. No obstante, para esta recomendación sobre el uso de medicación se deben
tener cuatro consideraciones previas, que indudablemente limitarán su uso: las contra-
indicaciones, las embarazadas, los adolescentes y los fumadores de bajo consumo (<
10 cigarrillos diarios) al no existir una sólida evidencia sobre la eficacia o seguridad de
los fármacos en dichas situaciones.

BIBLIOGRÁFIA
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Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health
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tabaquismo. Jiménez Ruiz CA, Jaén CR (coords.). Sociedad Española de Neumología y Cirugía To-
rácica. SEPAR. 2010.
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 2. Abordaje del Tabaquismo
en Atención Primaria

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Manent JI, Martín Cantera C, Campo Giménez MD, Revenga Frauca J; Grupo de Educación Sanitaria y
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5. PMID: 29866355; PMCID: PMC6836940.

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 2. Abordaje del Tabaquismo
en Atención Primaria

Algoritmos - infografías
¿Fuma actualmente?

SI NO

¿Está el paciente dispuesto ¿Ha fumado en alguna

a dejarlo en este momento? ocasión?

SI NO SI NO

Proporcionar Fomentar la Prevenir Estimular la

tratamiento apropiado motivación para la abstinencia
del tabaquismo el abandono recaída continuada

Adaptado de Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence:
2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Servi-
ce. 2008. Traducción al español: Guía de tratamiento del tabaquismo. Jiménez Ruiz CA, Jaén CR (coords.). Sociedad Española
de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. 2010.

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 2. Abordaje del Tabaquismo
en Atención Primaria

Proporcionar Fomentar la Estimular la

Prevenir
tratamiento apropiado motivación para el abstinencia
la recaída
del tabaquismo abandono continuada

Sin comorbilidades Contenidos a abordar y Revisar y discutir el y Interrogatorio sobre el

asociadas. dentro de la entrevista seguimiento de las consumo de tabaco,
motivacional:
1ª opción: Citisina o TSN pautas, estrategias una vez cada 2 años.
combinada. y Relevancia y dificultades No es necesario
y Riesgos encontradas. reinterrogar a las
2ª opción: Bupropion.
personas mayores de
Enfermedades cró- y Recompensas y Técnicas para
25 años en las que se
nicas, controladas y y Resistencias prevenir las recaídas
tenga constancia en la
estables (HTA, hiperco- y habilidades de
y Repetición historia clínica de que
lesterolemia, hipertri- afrontamiento
nunca han fumado.
gliceridemia, diabetes, y En caso de recaída,
EPOC, asma y otras análisis del suceso.
enfermedades pulmo-
nares, enfermedades y Fomentar recursos
cardiovasculares, enfer- propios tras el alta del
medades digestivas y seguimiento.
hepáticas, pacientes po-
limedicados y pacientes
alcohólicos o con otras
drogodependencias).
1ª opción: Citisina o TSN
combinada.
2ª opción: Bupropion.

Enfermedades neurop-
siquiátricas estables y
controladas.
1ª opción: TSN combina-
da o bupropion.
2ª opción: Citisina.

Enfermedad renal esta-

ble y controlada.
1ª opción: TSN combina-
da o bupropion.
2ª opción: Citisina.

Embarazadas o en pe-
riodo de lactancia.
1ª opción: TSN, chicles
o parches de nicotina de
15 mg.

12
 2. Abordaje del Tabaquismo
en Atención Primaria

Abordaje simplificado del tabaquismo

1. Evaluar el consumo. Número de cigarrillos/día x años de consumo/20 = Número de pa-
quetes-año

2. Fase de abandono. Preguntar ¿quiere hacer un intento serio para dejar de fumar?
„ No. Fase de precontemplación
„ Sí. Próximos 6 meses. Fase de contemplación
„ Sí. Próximos 30 días. Fase de preparación

3. Dependencia física. Test de Fageström breve

¿Cuántos cigarrillos fuma cada día?
>30: 3 puntos; 21-30: 2 puntos; 11-20: 1 punto; ≤10: 0 puntos
¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo?
≤5 min: 3 puntos; 6-30 min: 2 puntos; 31-60 min: 1 punto; >60 min: 0 puntos
Interpretación: 5-6 puntos: dependencia alta; 3-4: dependencia moderada; 0-2: depen-
dencia baja.

13