6. Trastornos hipertensivos en el embarazo

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Complicación más frecuente durante el embarazo.

DEFINICIONES:
Gama de enfermedades o procesos que tienen en común la existencia del signo de la hipertensión
durante el embarazo.
Se divide en 4 categorías
● Hipertensión crónica:
Hipertensión de novo antes de las 20 SDG o antecedentes de hipertensión antes del embarazo.
● Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada:
Hipertensión crónica con descompensación de las cifras tensionales y aparición o incremento de
proteinuria después de la 20 SDG.
● Preeclampsia:
Hipertensión gestacional asociada a proteinuria significativa (>300 mg/ 24 hrs).
● Hipertensión gestacional:
PAS ≥ 140 mmHg y/o PAD ≥ 90 mmHg en una mujer previamente normotensa, después de las 20
SDG. En 2 tomas separadas por un intervalo de 4 o 6 hrs entre una y otra, con ausencia de
proteinuria.
FACTORES DE RIESGO:
Mayores ● PAD al inicio del embarazo de ● DM I o II
●Gestación múltiple 80-89 mmHg ● Enfermedad renal (Nefropatía
●HTA preexistente o PAD ≥ 90 Factores personales de preexistente o proteinuria ≥1+ o
mmHg riesgo (moderado): ≥0.3 g/24 hrs)
●Nefropatía preexistente o ● LES
● 1 er embarazo
proteinuria ≥ 1+ (tira reactiva) o ≥ ● Obesidad mórbida (IMC ≥30)
● Primipaternidad (exposición al
0.3 g/ 24 hrs ● Trombofilias
semen paterno por primera vez)
●DM tipo I o II preexitentes ● Historia de migraña
● < 18 años
●Síndrome de anticuerpos ● Uso de antidepresivos inhibidores
● Antecedentes familiares de
antifosfolípidos, trombofilia de serotonina en 1er trimestre de
preeclampsia
●Preeclampsia en cualquier la gestación
● Raza negra
embarazo previo ● Historia de preeclampsia en
● IMC >30
●LES gestaciones previas.
● Intervalo intergenésico < 2 años o
●Edad reproductiva >40 años > 10 Factores feto-placentarios
●IMC ≥ 35 ● PAD 80-89 mmHg antes del (alto)
Menores embarazo ● Embarazo múltiple
● Primer embarazo <20 años Factores médicos ● Hidrops fetalis no inmune (edema
● ≥10 años de intervalo maternos (alto) fetal)
intergenésico ● Enfermedad trofoblástica
● HTA preexistente o PAD ≥90
● Antecedentes de preeclampsia en gestacional
mmHg
madre o hermana ● Triploidias
● Edad materna ≥40 años
CLÍNICA
● Cefalea severa e implacable ● Dolor epigástrico o en hipocondrio
● Alteraciones visuales (fosfenos y derecho
pérdida parcial de la agudeza visual ● Nause
son dato de alarma) ● Vómito
Preeclampsia atípica:
● Hipertensión gestacional + alguno de los siguientes criterios:
○ Síntomas de preeclampsia
○ Hemólisis
○ Trombocitopenia (<100.000/ mm3)
○ Elevación de enzimas hepáticas
● Proteinuria gestacional con ausencia de hipertensión y uno de los siguientes criterios:
○ Síntomas de preeclampsia
○ Hemólisis
○ Trombocitopenia (<100.000/ mm3)
○ Elevación de enzimas hepáticas
○ Signos y síntomas de preeclampsia-eclampsia con <20 SDG
○ Signos y síntomas de preeclampsia- eclampsia en las 48 hrs posteriores al puerperio
DIAGNÓSTICO
Presión arterial: La PAD predice mejor los resultados adversos en el embarazo que la PAS.
● La elevación de la PAS fue excluida de la definición de HTA en el embarazo por 3
razones (Está sujeta a más variación que PAD, generalmente su incremento es paralelo a la
PAD, si se utiliza parece condicionar un incremento innecesario de la vigilancia de la mujer
embarazada).
Sin embargo si persiste el aumento de la PAS es un marcador de riesgo para desarrollar
hipertensión en el embarazo. La mujer con PAS >140 mmHg debe ser seguida estrechamente por
el peligro a desarrollar hipertensión diastólica.
Del 30-70% de las mujeres con elevación no severa de la TA en una consulta, tienen TA normal en
mediciones subsecuentes en la misma consulta o en mediciones seriadas en un mismo día. Si la
elevación persiste es Enfermedad hipertensiva en el embarazo.
● Hipertensión arterial crónica: PAS >140 mmHg y PAD >90 mmHg que aparece antes del
embarazo o antes de las 20 SDG.
La paciente con hipertensión crónica puede complicarse con preeclampsia, que se manifiesta con
descompensación de las cifras tensionales y aparición o incremento de proteinuria.
● Hipertensión arterial en el embarazo: PAS >140 mmHg y PAD >90 mmHg en al menos 2
mediciones con al menos 5 minutos de diferencia, en el mismo brazo y en la misma consulta,
en la 20 SDG o en las primeras 6 semanas posparto, SIN proteinuria.
La PAD ≥ 90 mmHg, incrementa la mortalidad materna perinatal aun en ausencia de proteinuria.
● Preeclampsia: PAS >140 mmHg y PAD >90 mmHg + proteinuria (≥0.3 gr en orina de 24 hrs),
en la 20 SDG o en las primeras 6 semanas posparto.
○ Preeclampsia leve: PAS ≥ 140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg en una mujer
previamente normotensa (2 tomas con 6 hrs de diferencia en un lapso no mayor a 7
días).
○ Proteinuria: ≥300 mg en orina de 24 hrs o reporte de tira reactiva de 1+ (30 mg/ dL)
en 2 muestras de orina con 6 horas entre cada una, en un lapso no mayor a 7 días,
sin evidencia de IVU.
○ Preeclampsia severa: PA ≥ 160/110 mmHg en al menos 2 tomas con por lo menos
6 horas de diferencia. Con proteinuria ≥ 5 gr en orina de 24 hrs o ≥ 3+ en 2 muestras
de tira reactiva con 4 hrs de diferencia.
Puede haber: oliguria (<500 ml de orina en 24 hrs), alteraciones visuales, edema
pulmonar, cianosis, dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, pruebas de función
hepática alteradas (DHL >600 UI, elevación al doble de AST y ALT), creatinina sérica
>1.2 mg/dl, trombocitopenia (plaquetas < 150 000 cel/ mm3), restricción del
crecimiento intrauterino.
● Hipertensión sistólica severa: PAS>160 mmHg o PAD >110 mmHg. Se debe confirmar con
una 2da medición 15 minutos después de la primera toma, en el mismo brazo.
PAS >160 mmHg incrementa el riesgo de enfermedad vascular cerebral durante el embarazo.
● Hipertensión arterial aislada:PAD >90 mmHg en el consultorio, sin embargo en casa la PA
es de 135/ 85 mmHg.
Determinación de proteína en orina
Se realiza como tamiz en TODAS LAS MUJERES EMBARAZADAS.
Las complicaciones de preeclampsia pueden ocurrir en ausencia de proteinuria.
La tira reactiva es incierta, pero se usa como tamiz cuando la sospecha de preeclampsia es baja.
● Los resultados con una o más con tira reactiva + deberán ser confirmados con determinación
de proteínas en orina 24 hrs.
Conducta a seguir enfoque de riesgo, con tensión arterial normal:
● Paciente de riesgo bajo y sin síntomas y signos, con PA normal:
○ Negativa: Continuar atención prenatal de rutina
○ Positiva (+): Repetir tira reactiva en 24 hrs.
○ Positiva (++): Proteína en orina de 24 hrs o envío a 2do nivel.
○ Positivo (+++): Envío a 2do nivel.
● Paciente con riesgo moderado:
○ Negativa: No descartar el diagnóstico y continuar con vigilancia estrecha.
○ Positiva (+): Proteína en orina de 24 hrs.
○ Positiva (++): Enviar a ginecoobstetricia.
Intervalos de consulta en medicina familiar para pacientes con riesgo bajo:
● 24-32 SDG: cada 3 semanas o antes
● Después de la semana 32 SDG: cada 2 semanas o antes
En ambos casos ajustado a las necesidades individuales de la paciente y cambios durante el
embarazo.
MANEJO
● La hipertensión puede desarrollarse al inicio del puerperio inmediato (con frecuencia entre el
3er y 6to día). Además suelen agravarse la hipertensión, proteinuria o ambas, por lo que se
debe monitorear la disfunción de órgano blanco y tratarse oportunamente y monitorizar A
DIARIO la PA en la 1ra semana pos parto.
● En el 50% de los casos la hipertensión persiste después de la gestación; se deben continuar
con antihipertensivos al menos 2 semanas en el caso de preeclampsia y 1 en caso de
hipertensión gestacional.
La meta es: ● Todas las pacientes que cursan con
● En mujeres con preeclampsia: ≤130/ 80 trombocitopenia, enzimas hepáticas
mmHg elevadas y hemólisis en cualquier SDG con/
● En mujeres con hipertensión severa: sin otras patologías, hipertensión o
<160/110 mmHg proteinuria.
Antihipertensivos que pueden usarse en la Prevención:
lactancia: ● 1 gr/ día de Calcio en mujeres con ingesta
● Nifedipina, labetalol, metildopa, captopril y <600 mg/día (evitar bebidas carbonatadas y
enalapril. antiácidos para no interferir en la absorción)
El retiro de estos debe ser GRADUAL y multivitamínicos con folatos 4 mg/ día/ 3
Prohibido el uso de AINES si existe: meses antes de quedar embarazadas y
● Hipertensión de difícil control hasta la 13 SDG en mujeres con factores de
● Oliguria riesgo que quieran quedar embarazadas.
● Elevación de la creatinina ● Grupos con factores de riesgo mayores o 2
● Disminución de plaquetas de riesgo moderado: aspirina (75 mg/ día
Enviar a urgencias en caso de: ≥ 20 SDG desde la 12 SDG)
● PA ≥140/90 mmHg con proteinuria de 300 ● NO dietas hipocalóricas (aún con sobrepeso
mg/ 24 hrs ó tira reactiva + con signos y u obesidad), restricción de sal, diuréticos
síntomas de preeclampsia tiazídicos o vitamina C y E.
●PA ≥160/ 110 mmHg con o sin síntomas de ● Restringir el consumo de tabaco y realizar
preeclampsia con / sin proteinuria ejercicio físico leve a moderado
● Hipertensas crónicas con PA ≥140/90 mmHg
con síntomas de preeclampsia con/ sin
síntomas de proteinuria
A partir de la página 37 vienen los algoritmos.

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