Gpc - Fisura Anal

A 7N
MÉXICO ef@‘t
GOMERNO DE LA REFÚBLICA K'*—t p"
SALUD SEDENA SEMAR
GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC
Actualización
2015
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
FISURA ANAL
EN EL ADULTO
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: SS-213-09
CSG á WEz
CONSEX) DE SALUMUIDAD
CANERAL DIF
Diagnóstico y tratamiento de la fisura anal en el adulto
Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C. P. 06600, México D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC

Copyright Secretaría de Salud. “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo
por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de intereses y, en caso de haberlo, lo han
manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y
recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades
específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la
normatividad establecida por cada Institución o área de practica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión
Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán.
para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer niveles, el catálogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos deberán aplicarse
con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos.
Debe ser citado como: Diagnóstico y tratamiento de la fisura anal en el adulto. México: Secretaría de Salud;
26/marzo/2015.
Actualización total
Esta guía puede ser descargada de internet en: http://www cenetec salud gob mx/interior/catalogoMaestroGPC html
0 y tratamiento de la fisura anal en el adulto
ClE-10: K60.1 FISURA ANAL CRÓNICA
GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL

EN EL ADULTO
COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES 2009
COORDINADORES
Dr. Ramiro Jiménez — Cirujano Instituto Nacional Médico adscrito al
Torres coloproctólogo de Ciencias Servicio de Cirugía
Médicas y Nutrición - Colorrectal
Salvador Zubirán,
Secretaría de Salud
(S5)
AUTORES
Dr. Ramiro Jiménez — Cirujano Instituto Nacional — Médico adscrito al
Torres coloproctólogo de Ciencias Servicio de Cirugía
Médicas y Nutrición Colorrectal
Salvador Zubirán,
(SS)
Dr. Luis Enrique Cirujano Instituto Nacional Médico adscrito al

Salinas Aragón coloproctólogo de Ciencias Servicio de Cirugía
Médicas y Nutrición - Colorrectal
Salvador Zubirán,
(SS)
Dr. Antonio Cirujano Instituto Nacional — Médico adscrito al

Fortunato Flores coloproctólogo de Ciencias Servicio de Cirugía
Carrillo Médicas y Nutrición Colorrectal
Salvador Zubirán,
Secretaria de Salud
(SS)
Dr. Eric Romero Cirujano Hospital Médico adscrito

Arredondo coloproctólogo Metropolitano
Angeles
Asesor Cirujano general Centro Nacional de Director de

Dr. Esteban Excelencia Evaluación de
Hernández San Tecnológica en Tecnologías en
Román Salud (CENETEC) Salud del CENETEC
tratamiento de la fisura anal en el adulto
VALIDADORES
Validación Cirujano Hospital de Jefe del Servicio de
Intrerna coloproctólogo Especialidades Coloproctología
Dr. José Luis Rocha CMN SXXIIMSS
Ramirez
Validación Cirujano de colon y — Academia

externa recto Mexicana de
Dr. José María Cirugía
Rovelo Correa
Dr. Luis Charúa Cirujano de colon y — Academia

Guindic recto Mexicana de
Cirugía
COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES 2015
COORDINADORES
Dr. Juan Antonio Cirujano Hospital General de Médico adscrito de — Colegio Mexicano
Villanueva Herrero — coloproctólogo México Dr. Eduardo — la Unidad de de Especialistas en
Liceaga, SS Coloproctología del — Coloproctología
Servicio de Cirugía
General
AUTORES
Dr. Enrique Cirujano Hospital General Jefe del Servicio de — Sociedad Mexicana
Montaño Torres coloproctólogo Regional de Cirugía de Cirujanos de
Iztapalapa Juan Recto, Colon y Ano
Ramón de la
Fuente, SSGDF
Dr. Carlos Cosme — Cirujano Hospital General de Médico adscrito de — Colegio Mexicano
Reyes coloproctólogo México Dr. Eduardo — la Unidad de de Especalistas en
General
Dr. Juan Antonio Cirujano Hospital General de Médico adscrito de — Colegio Mexicano
Villanueva Herrero — coloproctólogo México Dr. Eduardo — la Unidad de de Especialistas en
General
Dra. Lisbeth Cirujano Hospital General de Médica adscrita del — Sociedad Mexicana
Alarcón Bernés coloproctólogo México Dr. Eduardo — Pabellón 307 del de Cirujanos de
Liceaga, SS Servicio de Cirugía — Recto, Colon y Ano
General
jstico y tratamiento de la fisura anal en el adulto
Dr. Luis Salgado Cirujano Escuela de Profesor de Cirugía — Sociedad Europea

Cruz coloproctólogo Medicina, de Pregrado y de Coloproctología
Tecnológico de Posgrado
Monterrey
Dr. Billy Jiménez Cirujano Hospital General de Jefe de la Unidad Colegio Mexicano
Bobadilla coloproctólogo México Dr. Eduardo — de Coloproctología — de Especialistas en
Liceaga, SS del Servicio de Coloproctología
Cirugía General
VALIDADORES
Dra. Teresita Coloproctología Hospital General de Médica adscrito de — Colegio Mexicano
Navarrete Cruces México Dr. Eduardo — la Unidad de de Especialistas en
General
Dr. Luis Enrique Coloproctolgía Hospital General de Médico adscrito de — Asociación
Bolaños Badillo México Dr. Eduardo — la Unidad de Mexicana de
Liceaga, SS Coloproctología del - Cirugía General
General
nostico y tratamiento de la fisura anal en el adulto
ÍNDICE
1. Clasificación ............—.......00 0ee eee eee ee eee 8
2. Preguntas a Responder .......................e.00e00000r0ee
DD D e 9
3. Aspectos Generales . .10
3.1. Justificación ......... .10
3.2. Actualización del año 2009 al 2015 . .11
3.3. Objetivo. .12
3.4. Definición .13
4. Evidencias y Recomendaciones .14
4.1. Prevención primaria .15
4.1.1. Promoción de la salu .15
4.1.1.1. Estilo de vida................ 5
4.2. Prevención secundari.
4.2.1. Detección ......
4.2.1.1. Factores de riesgo.
4.2.1.2. Historia clínica
4.2.1.3. Estudios de gabinete
4.3. Tratamiento ....
4.3.1. Tratamiento médico.
4.3.2. Tratamiento quirúrgico
4.4. Complicaciones........
4.5. Consideraciones especiales
5. Anexos ...........e.c.emcecereercnenen
5.1. Protocolo de búsqueda
51.1. Estrategia de búsqueda
5.1.1.1. Primera Etapa
5112 Segunda Ftapa
5.2. Escalas de gradación.
5.3. Diagramas de flujo
5.4. Listado de recursos...
5.4.1. Tabla de medicamento:
6. Glosario ............ee.eeeeoene ee e e e eee eee 30
7. Bibliografía .........
8. Agradecimientos ...............-..—.e.ee0e0en00
DD DD DD DD 33
9. Comité ACAAEMICO .................em.e0000e000e0
eoe e 34
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .35
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica .
1 IFICACION
Profesionales Médico especialista en cirugía general

de la salud Médico especialista en cirugía de colon y recto
Clasificación CIE-10: K60.1 Fisura anal crónica
de la enfermedad
Categoría de GPC Primer, segundo y tercer niveles de atención
Usuarios Estudiantes de medicina Médicos pasantes en servicio social Médicos generales 4. 14 Médicos
potenciales familiares Médicos especialistas en cirugía general Médicos especialistas en coloproctología
Tipo de Gobierno federal Secretaría de Salud Secretaría de Salud del Distrito Federal Hospital General de
organización México Dr. Eduardo Liceaga, SS Hospital General Regional de Iztapalapa Juan Ramón de la Fuente,
desarrolladora Escuela Nacional de Medicina, Tecnclégico de Monterey
Población blanco Mujeres y hombres de 18 años o más
Fuente de Gobierno federal Secretaría de Salud Secretaría de Salud del Distrito Federal Hospital General de
financiamiento / México Dr. Eduardo Liceaga. SS Hospital General Regional de Iztapalapa Juan Ramón de la Fuente,
Patrocinador Escuela Nacional de Medicina. Tecnológico de Monterey
Intervenciones Consejería y educación para el paciente
Diagnóstico temprano
consideradas Tratamiento oportuno
Referencia a médico especialista
Impacto esperado Aumento en la tasa de diagnóstico temprano de fisura anal
en salud Disminución en la tasa de complicaciones de la fisura anal
Aumento en la tasa de referencia oportuna de pacientes con fisura anal al médico especialista
Metodología de Evaluación de la guía a actualizar con el instrumento AGREE I, ratificación o rectificación de las
Actualizacion® preguntas a responder y conversión a preguntas clínicas estructuradas, búsqueda y revisión
sistemática de la literatura: recuperación de guías internacionales o metaanálisis, o ensayos clínicos
aleatorizados, o estudios observacionales publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de
los cuales se seleccionarán las fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluación de su metodología
y las de mayor nivel en cuanto a gradación de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala
Método Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de integración Protocolo sistematizado de búsqueda: algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos
electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías, de revisiones sistemáticas,
metaanálisis, en sitios Web especializados y búsqueda manual de la literatura
Número de fuentes documentales utilizadas: 26
Guías seleccionadas: 1
Revisiones sistemáticas: 3
Ensayos clínicos aleatorizados: 6
Estudios observacionales: 8
Otras fuentes seleccionadas: 8
Método Validación por pares clínicos
de validación Validación del protocolo de búsqueda:
Validación de la guía: Teresita Navarrete Cruces , Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, SS
Luis Enrique Bolaños Badillo, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, SS
Conflicto Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés
de interés
Regi tro SS-213-09
Actualización Fecha de publicación de la actualización: 26/marzo/2015. Esta guía será actualizada nuevamente
cuando exista evidencia que asílo determine o, de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a
la publicación de la actualización
1 Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta quía se puede contactar al
CENETEC-Salud a través de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/
2.PREGUNTAS A RESPONDER
¿Qué medidas son útiles para prevenir la formación de la fisura anal?

amEEwNhH
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de una fisura anal?

¿Cuáles son los signos a la exploración física de la fisura anal?
¿Qué otras enfermedades pueden presentar úlceras anales que asemejan una fisura anal?
¿Cómo se realiza el diagnóstico diferencial entre la fisura anal y la úlcera anal?
¿Cuándo está indicado realizar un estudio de fisiología anorrectal en pacientes con fisura
anal?
7. ¿Cuál es el manejo médico de la fisura anal aguda?
8. ¿Cuál es el manejo médico de la fisura anal crónica?
9. ¿Cuándo está indicada la cirugía para fisura anal?
10.¿Cuál es el manejo quirúrgico de la fisura anal?
11.¿Cuál es el mejor tratamiento para la fisura anal sin hipertonía?
12.¿Cuál es el mejor tratamiento en pacientes con recurrencia de la fisura anal después de una
esfinterotomía lateral interna?
13.¿Cuáles son los criterios de referencia entre los distintos niveles de atención?
3. ASPECTOS GENERALES
3.1. Justificación
La fisura anal representa una de las enfermedades más comunes que se encuentra en la consulta del
cirujano general, el gastroenterólogo y el especialista en coloproctología; hasta 10% del total atendido
por este último grupo (Ayantunde A, 2006). En Europa se atienden y se operan entre 15% a 20% de
pacientes que acuden con el coloproctólogo por esta enfermedad. En los Estados Unidos de América
(EUA), la fisura anal constituye de 15% a 20% de los pacientes atendidos en la consulta externa del
cirujano colorrrectal. En Latinoamérica contamos con dos reportes: en Cuba constituye de 30% a 35%
de las cirugías realizadas en una Unidad de Coloproctología; en México, en un estudio restrospectivo en
la Ciudad de Tamaulipas, en un período de 10 años se atendieron 416 pacientes con esta patología . En
el Hospital General de México, en la Unidad de Coloproctología, durante el 2013, la fisura anal
constituyó la tercera causa de consulta, con un promedio de 20 pacientes por mes que requirieron de
tratamiento quirúrgico mediante esfinterotomía lateral interna parcial (ELIP).
La mayoría de las fisuras se encuentra en la línea media posterior; sin embargo, en 10% de las mujeres
y 1% de los hombres se presentan en la línea media anterior (Patti R, 2010). Las fisuras que se
localizan en las regiones laterales o son múltiples nos deben hacer pensar en fisuras secundarias a
patologías diversas, como la enfermedad de Crohn, las infecciones de transmisión sexual, la amebiasis,
el VIH, entre otras.
La fisiopatogenia de la enfermedad no se ha definido con exactitud; sin embargo, la propuesta más

aceptada es el traumatismo por heces duras secundarias a un estreñimiento severo (Weyandt G,
2007), u otras situaciones que generen una distensión del conducto anal pueden ocasionar una fisura;
incluso, un cuadro de diarrea aguda intensa (Rakinic J, 2007) puede ser un factor importante. La fisura
anal produce dolor ardoroso o quemante durante la evacuación y una hipertonía del esfínter anal
interno secundaria al dolor (espasmo reflejo) (Madalinski M, 2011). El dolor se mantiene de minutos a
horas. Esta situación se vuelve a presentar una y otra vez en cada evacuación formándose un ciclo
vicioso. Por otra parte, se agregan dos factores que predisponen a una falta de cicatrización de la fisura
anal cuando se presenta en la linea media posterior: a) menor irrigación en esta zona del conducto anal,
comparado con el resto del conducto (Schouten W, 1994) y b) un mayor número de glándulas anales
en esta área, que condiciona una reacción inflamatoria más severa (Gupta P, 2005; Pelta A, 2007;
Aigner F, 2008).
Aunque no se ha popularizado el término de fisura anal crónica hipotónica o el de fisura anal crónica
asintomática (sin dolor), sabemos que estas variedades de la fisura anal son reales y su manejo es
totalmente diferente. El otorgar un tratamiento para disminuir la presión del esfínter anal o realizar una
esfinterotomía parece ilógico en el contexto de hipotonía. Por lo anterior, una de las finalidades de esta
guía es también establecer el manejo basado en evidencia que existe cuando se presentan estos casos
especiales.
Es necesario que todos los profesionales de la salud puedan identificar y diagnósticar con base en las
características clinicas la fisura anal, e inicien un tratamiento médico adecuado. También es necesario
quc el cirujano coloproctólogo implemente el tratamicnto quirúrgico oportuno en pacicntes con fisura
anal crónica e identifique y trate las fisuras anales crónicas en situaciones especiales.
10
iagnostico y tratamiento de la fisura anal en el adulto
ación del año 2009 al 2
La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en
esta guía.
De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.
A continuación se describen las actualizaciones más relevantes:
1. El Título de la guía:
* Nose modificé el titulo
2. La actualización en Evidencias y Recomendaciones se realizó en:
e Diagnóstico
« Tratamiento
11
La Guía de Práctica Clinica Diagnóstico y tratamiento de la fisura anal en el adulto forma

parte de las guías que integran el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se
instrumenta a través del Programa de Acción Específico: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de
acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2013-
2018.
La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de

decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo o tercer niveles de atención las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:
. Identificación y diagnóstico correcto con base en las características clínicas de
la fisura anal en el adulto
. Iniciar un tratamiento médico adecuado
. Implementar el tratamiento quirúrgico oportuno en pacientes con fisura anal
crónica
. Identificar y tratar las fisuras anales crónicas en situaciones especiales
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica

contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.
12
Snóstico y tratamiento de la fisura anal en el adulto
Def
La fisura anal es una úlcera por un desgarro lineal (en el eje longitudinal) del anodermo que se
extiende del margen del ano a la linea anorrectal (dentada). De manera habitual, las fisuras anales
crónicas presentan la tríada de Brodie: una papila anal hipertrófica en su borde proximal, un colgajo
centinela en su borde distal y entre estas dos se encuentra la base de la fisura con la exposición de
las fibras del esfínter anal interno. La definición anterior está basada en consensos de expertos
que son consistentes en la literatura (Cross K, 2008).
Hay dos parámctros que nos hablan de una fisura anal crónica: a) el tiempo y b) las características
clínicas. En cuanto al primero, sc consideran crónicas aquellas fisuras cuyo tiempo de presentación
es mayor a 6 semanas (las guías de EUA sugieren de 8 a 12 semanas). En relación con las
características clínicas asociadas se incluye la presencia de un colgajo anal o hemorroide centinela,
la exposición de las fibras del esfínter anal interno en su base y bordes con apariencia fibrosa.
Cuando a estos hallazgos a la exploración se agrega una papila anal hipertrófica se conoce como
tríada de Brodie (Ayantunde, 2006).
13
4. EVIDENC Y RECOMEN IONES
Las recomendaciones señaladas en esta guia son producto del análisis de las fuentes de
información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de
diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron las escalas:
GRADE, y la escala adpatada de Eccles M y Masson J.
Simbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:
Evidencia H
Recomendacion m
Punto de buena práctica
En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendación, el número o letra

representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendación, especificando debajo la
escala de gradación empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el
año de publicación identifica a la referencia bibliográfica de donde se obtuvo la información, como
se observa en el ejemplo siguiente:
EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO
La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a la

través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad Shekelle
predictiva superior al juicio clínico del personal de Matheson S, 2007
salud.
14
y tratamiento de la fisura anal en el adulto
4.1. Prevención primaria

4.1.1. Promoción de la salud
4.1.1.1. Estilo de vida
En un estudio de casos y controles se identificaron BAJA

como factores de prevención para fisura anal: 800
« Consumo de frutas y verduras crudas más de GRADE
seis veces a la semana, con una razón de Jensen S, 1988
momios (RM) 0.53, con intervalo de
confianza 95% (IC) de 0.27 a 0.95
* Consumo de pan de grano entero más de tres
veces a la semana, RM 0.55, IC 95% 0.31 a
0.90
Como factores de riesgo se encontraron:
* Consumo de plan blanco, RM 2.3, IC 95% 1.4
asl
* Consumo de salsas a base de grasas, RM 2.6,
IC95% 1.6a4.9
+ Consumo de tocino y salchicha, RM 2.9, IC
95% 1.5a5.6
El antecedente de cirugía anal previa fue el
antecedente más común en los pacientes con fisura
anal crónica.
No se asoció el consumo de alcohol, té, café, huevos,
carne de res, carne de pescado, pan estilo danés y la
ocupación de trabajo para el desarrollo de la fisura
anal crónica.
Se recomienda el consumo de alimentos ricos en fibra Fuerte

y el bajo consumo de alimentos con grasa para la GRADE
prevención de la fisura anal crónica. Jensen S, 1988
15
atamiento de la fisura anal en el adulto
4.2. Prevención secundaria

4.2.1.Detección
4.2.1.1. Factores de riesgo
En un estudio de cohorte realizado en 280 mujeres BAJA

embarazadas para identificar la incidencia de &DOO
enfermedades anorrectales se encontró: GRADE
+ Incidencia de enfermedad perianal de 43%, PoskusT, 2014
(123 pacientes), de las cuales 61% se
encontraba en el tercer trimestre
* Enfermedad hemorroidal en 40.7%
* Enfermedad hemorroidal y fisura 2.5%
* — Fisura anal en 0.71%
En el análisis multivariado se asoció con presentar
enfermedad perianal a:
* Antecedente de enfermedades anorrectales,
RM 11.94, IC 95% 2.18 a 65.3
* Estreñimiento, RM 1898, IC 95% 7.13 a
50.54
* Pujo durante la segunda etapa del trabajo de
parto mayor a 20 minutos, RM 29.75, IC 95%
40a221.23
* Peso del producto mayor a 3 800 g, RM
17.99,1C95% 3.29 a 98.49
Se debe realizar interrogatorio completo en pacientes Fuerte

con sospecha de fisura anal, que incluya GRADE
antecedentes de enfermedad hemorroidal, de fisura Paskus T, 2014
anal previa, de estreñimiento, y en mujeres con
antecedente de parto, el pujo durante la segunda
etapa del trabajo de parto mayor a 20 minutos y el
peso del producto mayor a 3 800 g.
4 Histo c a
El diagnóstico de fisura anal se establece mediante la v

historia clínica y la exploración fisica. Eccles M y Masson J adaptada
por Cross KL
El síntoma principal de la fisura anal es el dolor anal Cross K, 2008
trans y posdefecatorio de tipo ardoroso o quemante,
que puede durar varias horas. El paciente puede
presentar episodios periódicos, lo cual indica la
posibilidad de cronicidad. El sangrado es común y
16
tico y tratamiento de la fisura anal en el adulto
tiende a ser rojo brillante, y por lo general el paciente

lo describe en el papel higiénico
A la inspección, mediante una tracción gentil de los

glúteos se puede demostrar una fisura anal. En
general, se observa un colgajo cutáneo externo al
borde de la fisura y en la anoscopia, cuando sea
posible realizarla, existe la úlcera y la papila
hipertrófica. La presencia de las fibras circulares del
esfínter interno en el fondo de la lesión indica
cronicidad.
En la mayoría de los pacientes el tacto rectal o

procedimientos endoscópicos no se deben realizar
durante la primera consulta por la posibilidad de
provocar dolor intenso; sin embargo, se puede utilizar
un rectosigmoidoscopio pediátrico para valorar la
mucosa rectal en busca de cambios inflamatorios;
este procedimiento, en general, no causa dolor.
Si no existe certeza del diagnóstico y hay dolor, se

debe realizar exploración proctológica bajo anestesia
para confirmar el diagnóstico o excluir la presencia de
sepsis anorrectal, que puede estar asociada a la fisura
o ser independiente.
La historia familiar de enfermedad inflamatoria

intestinal, el antecedente de — evacuaciones
sanguinolentas, una morfología inusual de la fisura o
localización diferente a la línea media, debe orientar
hacia otros diagnósticos.
Se debe realizar el diagnóstico de fisura anal Punto de buena práctica

mediante la exploración, ya sea durante la inspección
0, en caso de no existir dolor, mediante la anoscopia.
Se debe realizar interrogatorio completo para Punto de buena práctica

identificar un cuadro clínico compatible con fisura
anal y para descartar otras patologías, como
enfermedad inflamatoria intestinal.
17
4 tudios de gabinete
En los pacientes que presentan hipotonía durante la Punto de buena práctica

/ exploración fisica, se recomienda — realizar
manometria preoperatoria.
4.3. Tratamiento
4.3.1. Tratamiento médico
EVIDENCIA / RECOMENDACION NIVEL / GRADO
El tratamiento conservador incluye el aumento de la IA

ingesta de líquidos, ablandadores de heces y Eccles y Masson
analgésicos tópicos. En un ensayo prospectivo Cross K, 2008
suplementos dietéticos de salvado (5 g tres veces al
día) y baños de asiento fueron superiores con menos
recurrencias que cuando se aplicó anestésico local
tópico o una crema de hidrocortisona. La tasa de
recurrencia se redujo desde 68% hasta 16% en 1 año
después de continuar el tratamiento conservador.
Se recomienda en pacientes con fisura anal aguda A

iniciar el tratamiento conservador, que incluye un Eccles
y Masson
aumento en la ingesta de líquidos, ablandadores de Cross K, 2008
heces y analgésicos tópicos
En un ensayo clínico de 52 pacientes se valoró la BAJA

eficacia de los baños de asiento (sitz bath) para el 000
tratamiento de la fisura anal aguda. No existieron GRADE
diferencias significativas en relación con la curación, Gupta P, 2006
el sangrado y el dolor; sin embargo, el grupo con la
intervención refería mayor satisfacción.
Se sugiere considerar el uso de baños de asiento Fuerte

como parte del tratamiento inicial en los pacientes GRADE
con fisura anal aguda. Gupta P, 2006
Los tratamientos no quirúrgicos tienen una eficacia ALTA

superior a la del placebo. aunque menor al DODO
tratamiento quirúrgico en la cicatrización de la fisura GRADE
anal crónica. Nelson R, 2011
18
El trinitrato glicerina (TNG) es un vasodilatador que Sajid M, 2013

causa la relajación del músculo liso. La curación se
produce en 60% de los pacientes durante un período 1
corto. Eccles y Masson
Cross K, 2008
El diltiazem es un calcioantagonista cuyo uso tópico
tiene una eficacia similar a la TNG, pero con menos
efectos secundarios (cefalea) y menor recurrencia.
Se recomienda utilizar diltiazem tópico al 2% durante FUERTE

6 a 8 semanas como tratamiento inicial en pacientes GRADE
con fisura anal crónica, antes de considerar el Nelson R, 2011
tratamiento quirúrgico. Se debe advertir a los Sajid M, 2013
pacientes que su uso se asocia a prurito anal.
A
Eccles y Masson
Cross K, 2008
La ketanserina y el policresuleno pueden ser Punto de buena practica

d
utilizados en algunos casos para el tratamiento de

fisura anal, aunque no existe evidencia de calidad
suficiente para recomendar su uso en forma
sistemática.
La toxina botulínica se une irreversiblemente a las 1

terminales nerviosas presinápticas, impide la Eccles y Masson
liberación de acetilcolina y, por lo tanto, detiene la Cross K, 2008
transmisión nerviosa. Así, induce una hipotonía
relativa, reduciendo la presión de reposo del canal
anal. Este efecto tiene una duración de 2 a 3 meses
hasta que se vuelve a acumular acetilcolina en las
terminaciones nerviosas. ALTA
DDO
La toxina botulínica tiene un índice de curación mayor GRADE
a corto plazo que el diltiazem, pero ambos tienen la Samim M, 2012
misma efectividad a los 3 meses; sin embargo, el
costo de la toxina botulinica es mayor.
Se sugiere utilizar la toxina botulínica (20 a 25 U en A

dos dosis divididas inyectadas en el esfínter anal Eccles y Masson
B
interno a cada lado de la fisura) para una fisura Cross K, 2008

resistente a TNG tópico o al diltiazem.
FUERTE
GRADE
Samim M, 2012
atamiento quirúrgico
La esfinterotomía lateral ha demostrado ser más 1

eficaz que el tratamiento médico. Un estudio informó Eccles y Masson
una tasa de curación de 85%, con 5% de persistencia Cross K, 2008
y 10% de recurrencia. Sin embargo, hubo alteraciones
de la continencia significativas, con 30% de los
pacientes que presentaron dificultad para controlar
flatos, 20% reportaron presentar suciedad y 3% a
10% tienen episodios de fugas. En general, hubo una
tasa de satisfacción del paciente de 90%.
_ . . . _. MODERADA
En una revisión sistemática de siete ensayos clinicos FSODO
controlados aleatorizados que incluyó 489 pacientes, GRADE
quienes fueron sometidos a esfinterotomía lateral Chen H, 2014
interna, tuvieron una mayor tasa de curación (RM
0.15, IC 95% 0.08 a 0.27) y menor tasa de
recurrencias (RM 5.97, IC 95% 351 a 10.17),
comparados con pacientes tratados con toxina
botulínica. Sin embargo, estos últimos tuvieron
menor tasa de incontinencia (RM 0.12, IC 95% 0.05 a ALTA
0.26). 000
GRADE
La esfinterotomía Iatera'l interna parcial abierta y - Nejcon R 2011
cerrada parecen ser igualmente eficaces. Para
garantizar un mayor índice de curacion, la
esfinterotomía debe ser realizada hasta la altura de la
linea dentada o hasta lograr una apertura del
conducto anal de 30 mm. Esta medida rigurosa de la
esfinterotomía parece estar asociada con menor
riesgo de incontinencia. Aunque tradicionalmente se
evita realizar la esfinterotomía interna en linea media
posterior, por el defecto en “cerradura o keyhole” que
podría generar incontinencia leve, no hay evidencia
que la respalde o que contraindique su uso. La
esfinterotomía — bilateral reporta una menor
probabilidad de falla al tratamiento con una RM de
6.91, IC 95% 1.97 a 24.22, aunque se asocia con
mayor incontinencia. La resección del colgajo anal
genera más satisfacción en el resultado al paciente.
Se recomienda la esfinterotomía lateral interna como A

el tratamiento de elección ante la falla del Eccles y Masson
tratamiento médico. Cross K, 2008
FUERTE
GRADE
Chen H, 2014
Nelson R, 2011
20
Se recomienda la resección de la papila anal FUERTE

hipertrófica para mejorar la satisfacción del paciente. GRADE
Nelson R, 2011
El El EJ EJ El S EJ E Las esfinterotomías anal posterior y bilateral no se FUERTE
deben utilizar, ya que no existe evidencia que las GRADE
respalde. Nelson R, 2011
Se sugiere considerar el tratamiento quirúrgico como Punto de buena práctica

primera opción en pacientes con colgajos cutáneos
muy sintomáticos.
La fisurectomía con avance de colgajo en pacientes MUY BAJA

con hipotonía (presión de reposo menor de 85 mm 8000
Hg) ha demostrado una ausencia de recurrencia en el GRADE
100% a 12 meses de seguimiento, con pocas PattiR, 2010
complicaciones y sin incontinencia secundaria.
Se sugiere considerar la fisurectomía con avance de DÉBIL

colgajo en los pacientes con presión del esfínter anal GRADE
normal y en pacientes con trauma obstétrico. Nelson R, 2011
Una revisión sistemática que comparó diferentes ALTA

técnicas quirúrgicas para fisura anal, que incluyó siete DDO
ensayos clínicos y 493 pacientes, encontró que la GRADE
dilatación manual se asocia con mayor riesgo de Nelson R, 2011
incontinencia (RM 4.03,1C 95% 2.04 a 7.46)
Se recomienda no utilizar la dilatación manual anal FUERTE

debido el riesgo de incontinencia. GRADE
NelsonR, 2011
En un ensayo clínico de 53 pacientes que comparó la MODERADA

dilatación neumática con la esfinterotomía lateral DTODDO
interna se encontró una tasa de curación de 83.3% GRADE
para dilatación y 92% para esfinterotomía; sin Renzi A, 2008
embargo, al seguimiento durante 2 años se encontró
una tasa de incontinencia de 0% para la dilatación y
de 16% para la esfinterotomía (p < 0.0001). BAJA
®®00
En una revisión sistemática que evaluó diferentes GRADE
técnicas quirúrgicas, un estudio comparó la dilatación NelsonR, 2011
anal controlada con la esfinterotomía lateral interna,
se encontró que no hubo diferencias significativas en
éxito terapéutico e incontinencia.
21
Se sugiere la dilatación anal con balón como DEBIL

alternativa a la esfinterotomía lateral interna. GRADE
RenziA, 2008
NelsonR, 2011
Un ensayo clinico aleatorizado realizado en 85 MODERADA

pacientes, que comparó — esfinterotomía —y SDOO
esfinterolisis, encontró que a las 4 semanas después GRADE
de la operación las fisuras se curaron en 95% de los Gupta P, 2008
pacientes en ambos grupos, tres pacientes del grupo
de esfinterotomía cerrada y dos pacientes del de
esfinterolisis informaron deterioro de la continencia.
De estos cinco pacientes, cuatro se habían
recuperado a las 54 semanas de seguimiento
No se recomienda realizar esfinterolisis debido a la FUERTE

falta de evidencia al respecto. GRADE
Gupta P, 2008
EVIDENCIA / RECOMENDACIÓ NIVEL / GRADO
La complicación más temida de la esfinterotomía ALTA

lateral interna es la incontinencia, la cual se reporta DODO
de manera temporal en 7%, y de forma definitiva en GRADE
aproximadamente 4%. La infección después de la NelsonR, 2011
esfinterotomía se presenta en aproximadamente 1%
a 2% de los pacientes y, por lo general, se manifiesta
con absceso. Los índices de recurrencia o de falta de
cicatrización van de 1% a 6%. Otras complicaciones
incluyen sangrado y hematoma.
Se sugiere no realizar esfinterotomía lateral interna Punto de buena práctica

en pacientes con cualquier grado de incontinencia o
ausencia de hipertonía clínica o manométrica
Se sugiere realizar ultrasonido endoanal y Punto de buena práctica

manometría anorrectal en pacientes con antecedente
de cirugía anorrectal previa, con riesgo de desarrollar
incontinencia con la ELIP.
22
y tratamiento de la fisura anal en el adulto
v
Se sugiere que estos procedimientos quirúrgicos sean Punto de buena práctica
realizados por un especialista en coloproctología.
4.5. Consideraciones especiales
EVIDENCIA / RECOMENDACION NIVEL / GRADO
La incidencia de enfermedad perianal en la BAJA

enfermedad de Crohn se desconoce; sin embargo, se [>01070)
reporta desde 3.8% hasta 80%. Las fisuras múltiples GRADE
o laterales se presentan en 33% y 20%, D'UgoS, 2013
respectivamente.
A diferencia de las fisuras “típicas” que son causadas

por la hipertonía del esfínter interno, se piensa que en
los pacientes con enfermedad de Crohn son causadas
por una ulceración asociada al mismo proceso
inflamatorio de la enfermedad. Éstas pueden ser muy
agresivas a nivel local y progresar hasta úlceras
profundas y múltiples colgajos.
En 20% a 36% de los pacientes con enfermedad de

Crohn los síntomas perianales generalmente
preceden a las manifestaciones intestinales.
La incidencia de complicaciones del tratamiento

quirúrgico en pacientes con enfermedad de Crohn es
de 7% a 42%.
Se sugiere el manejo conservador como tratamiento DÉBIL

de primera línea en los pacientes con enfermedad de GRADE
Crohn, y el tratamiento quirúrgico únicamente D'UgoS, 2013
cuando falla el tratamiento médico.
Se debe distinguir entre una fisura anal y una úlcera Punto de buena práctica
/ anal en pacientes con enfermedad de Crohn.
El 13% de los pacientes VIH positivos con proctitis MUY BAJA

presenta úlcera anal. En un estudio de 30 pacientes 8000
VIH positivos con proctitis y úlcera anal se encontró GRADE
que 25 (83%) fueron positivos a herpes simple y tres Bisscsor M, 2013
(10%) a sífilis.
23
Se debe indicar un tratamiento dirigido a la etiología Punto de buena práctica

/ específica en pacientes con úlceras anales asociadas
al VIH.
5. ANEXOS
5.1. Protocolo de búsqueda
La búsqueda sistemática de información se enfocó en documentos obtenidos acerca de la

temática Diagnóstico y tratamiento de la fisura anal en el adulto. La búsqueda se realizó en
PubMed y en el listado de sitios Web para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica.
Criterios de inclusión
e Documentos escritos en inglés y español
* Documentos publicados a partir del 2009 o, en caso de encontrarse escasa o nula
información, documentos publicados los últimos 10 años (rango extendido)
* Documentos enfocados en diagnóstico y tratamiento de la fisura anal
Criterios de exclusión
« Documentos escritos en otro idioma que no sea español o inglés
.1.1.Estrategia de búsqueda
.1.1.1. Primera Etapa
Esta primera etapa consistió en buscar documentos relacionados al tema Diagnóstico y

tratamiento de la fisura anal en el adulto en PubMed. La búsqueda se limitó a humanos,
documentos en idioma inglés y español, del tipo de documento de Guías de Práctica Clínica y
Revisiones Sistemáticas. Se utilizaron los términos MeSH y de vocabulario libre fissure in ano,
anal fissure. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 46 resultados, de los cuales 4 se
utilizaron para la elaboración de la guía.
BÚSQUEDA RESULTADO
“Anal fissure"[All Fields] OR "Fissure in ano"[All Fields] AND ((Meta-Analysis[ptyp] OR 46
systematic[sbl OR Guideline[ptyp] OR Practice Guideline[ptypl) AND
“humans"[MeSH Terms1)
24
tico y tratamiento de la fisura anal en el adulto
Algoritmo de búsqueda:
1. “Fissure in ano”... 1943
2. “Anal fissure”... 1047
3. (1) OR (2)..2210
4. (3) AND ((Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb] OR Guideline[ptyp] OR Practice
Guideline[ptyp]) AND "humans"[MeSH Terms])...46
Posteriormente se realizó la búsqueda en PubMed, limitada a humanos, documentos en idioma

inglés y español, del tipo de documento ensayos clínicos, estudios comparativos y artículos en
revistas. Se utilizaron los términos MeSH y de vocabulario libre fissure in ano, anal fissure,
fissure in Ano/surgery, fissure in Ano/therapy, diagnosis, therapeutics, surgery,
surgical procedures, operative, surgical procedures, minor y ambulatory surgical,
procedures. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 295 resultados, de los cuales se
utilizaron 5 documentos para la elaboración de la guia.
((((((("fissure in ano/therapy"[MeSH Terms] OR “fissure in ano/surgery"[MeSH 295

Terms]) OR Cdiagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "diagnosis"[MeSH
Terms1)) OR ('therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields1)) OR
Csurgery"[Subheading] OR "surgery"[All Fields] OR “surgical procedures,
operative"[MeSH Terms] OR C'surgical"[All Fields] AND “procedures"[All Fields] AND
“operative"[All Fields]) OR “operative surgical procedures"[All Fields] OR “surgery"[All
Fields] OR "general surgery"[MeSH Terms] OR Cgeneral"[All Fields] AND "surgery"[All
Fields]) OR "general surgery"[All Fields])) OR (“surgical procedures, operative"[MeSH
Terms] OR C'surgical"[All Fields] AND "procedures"[All Fields] AND “operative"[All
Fields]) OR “operative surgical procedures"[All Fields] OR C'surgical"[All Fields] AND
“procedures"[All Fields] AND "operative"[All Fields]) OR "surgical procedures,
operative"[All Fields1)) OR (C'surgical"[AIll Fields] AND "procedures"[All Fields] AND
“minor"[All Fields]) OR "minor surgical procedures"[AII Fields] OR C'surgical"[All Fields]
AND "procedures"[All Fields] AND "minor"[AIl Fields1))) OR (Ambulatory[All Fields]
AND ("surgical procedures, operative"[MeSH Terms] OR C'surgical"[All Fields] AND
“procedures"[All Fields] AND “operative"[All Fields]) OR “operative surgical
procedures"[All Fields] OR "surgical"[All Fields]) AND (methods"[Subheading] OR
"methods"[All Fields] OR "procedures"[All Fields] OR "methods"[MeSH Terms] OR
“procedures"[All Fields]))) AND (Cfissure in ano"[MeSH Terms] OR (“fissure"[All
Fields] AND "ano”[All Fields1) OR "fissure in ano"[All Fields] OR Canal”[All Fields] AND
"fissure"[All Fields]) OR "anal fissure"[All Fields]) OR Cfissure in ano"[MeSH Terms]
OR Cfissure"[All Fields] AND “ano"[All Fields]) OR “fissure in ano"[All Fields])) AND
((Clinical Triallptyp] OR Journal Article[ptyp] OR Comparative Study[ptyp1]) AND
("2009/01/01"[PDAT]:"2014/12/31"[PDATD)
Algoritmo de búsqueda
Fissure in ano... 1951
".PUNA
Anal fissure... 2252

Fissure in Ano/surgery...746
Fissure in Ano/therapy... 1314
Diagnosis... 8613998
25
6stico y tratamiento de la fisura anal en el adulto
6. Therapeutics... 3398248
7. Surgery... 3546510
8. Surgical procedures, operative... 2401752
9. Surgical procedures, minor... 7410
10. Ambulatory surgical, procedures... 18736
11. (1)OR(?)..2252
12. (3)OR(4) OR(5) OR (6)
OR (7) OR (8) OR (9) OR (10)...11454219
13. (11) AND(12)...2001
14. (13) AND ((Clinical Trial[ptyp] OR Journal Article[ptyp] OR Comparative
Study[ptyp]) AND ("2009/01/01"[PDAT] : "2014/12/31"[PDAT])) AND (Clinical
Trial[ptyp] OR Journal Article[ptyp]..295
5.1.1.2. Segunda Etapa
En esta etapa se realizó la búsqueda de los artículos en Springer Link con el término Fissure in
ano OR Anal fissure. Se obtuvieron 386 resultados, de los cuales se utilizaron 4 documentos
para la elaboración de la guía.
5.2. Escalas de gradación
SISTEMA GRADE DE CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Diseño de Calificación Criterios que Criterios que Calidad del
estudio inicial de disminuyen la calidad | aumentan la calidad cuerpo de
calidad de evidencia
evidencia
Estudios Alta Riesgo de sesgo Gran efecto Alta
. 1 Serio +1 Grande
aleatorizados -2 Muy serio +2 Muy Grande 0000
Inconsistencia Dosis respuesta Moderada
-1 Serio +1 Evidencia de un gradiente DDO
- - -2 Muy serio Todos los factores confusores -
Estudios Baja Evidencia indirecta plausibles Baja
observacionales -1 Serio +1 Puede reducir un efecto P00
-2 Muy serio demostrado M baj
Impresición +2 Sugeriría un efecto espurio uy baja
-1 Serio sino se observó efecto 8000
-2 Muy serio
Sesgo de publicación
-1 Serio
-2 Muy serio
Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction—GRADE evidence profiles
and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011 Apr;64(4):383—94
SISTEMA GRADE DE GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Recomendación Fuerte Débil No Débil Fuerte
(definitivamente (Problablemente específica | (Probablemente no | (Definitivamente
hacer) hacer) hacer) no hacer)
Balance entre — Efectos Efectos Efectos Efectos Efectos
efectos deseables deseables iguales o indeseables indeseables
deseables e claramente probablemente inciertos probablemente claramente
indeseables de la | tienen mayor tienen mayor tienen mayor tienen mayor
intervención peso que los peso que los peso que peso que
indeseables indeseables indeseables indeseables
Jaeschke R. Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ
2008;337:4744.
SISTEMA GRADE DE GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Recomendación Implicación para pacientes Implicación para clínicos Implicación para
y cuidadores gestores
Fuerte La inmensa mayoría de las La mayoría de los pacientes La recomendación puede
(definitivamente personas estaría de acuerdo debería recibir la ser adoptada como
hacer) con la acción recomendada y | intervención recomendada | política sanitaria en la
Úúnicamente una pequeña mayoría de las
parte no lo estaría situaciones
Débil La mayoría de las personas Reconoce que diferentes Existe necesidad de un
(Problablemente estaría de acuerdo con la opciones serán apropiadas debate importante y la
hacer) acción, pero un número para diferentes pacientes y participación de los
importante de ellas no que el médico tiene que grupos de interés
ayudar a cada paciente a
llegar a la decisión más
consistente con sus valores
y preferencias
Muñoz PM, González de Dios). Valoración de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones (I). El sistema
GRADE. Evid Pediatr 2010;(6):63
Escala de Eccles M. y Mason J. adaptada por Cross

Nivel de evidencia Grado de Recomendación
Evidencia obtenida de un solo estudio A Evidencia tipo | o hallazgos consistentes
controlado aleatorizado o un metaanálisis tipo lla, lb o IIl en múltiples estudios
de estudios controlados aleatorizados
lla Evidencia obtenida de al menos un estudio — | B Evidencia tipo lla, IIb y IIl y generalmente
controlado no aleatorizado bien diseñado hallazgos consistentes
lb Evidencia obtenida de al menos un estudio | C Evidencia tipo lla, lIb y III pero hallazgos
cuasiexperimental bien diseñado inconsistentes
1 Evidencia obtenida de estudios descriptivos | D Poca o ninguna evidencia sistemática
no experimentales bien diseñados, como
estudios comparativos, estudios de
correlación y estudios de casos
17 Evidencia obtenida de reportes de comités BP Buena práctica recomendada basada en la
de expertos u opiniones o experiencia experiencia clínica de un grupo de expertos
clinica de autoridades respetadas. Reportes u otros profesionales
de casos
Cross KLR, Massey EJD, Fowler AL, Monson JRT, ACPGBI. The management of anal fissure: ACPGBI position statement.
Colorectal Dis 2008 Nov;10 Suppl 3:1-7
27
ignostico y tratamiento de la fisura anal en el adulto
5.3. Diagramas de flujo

Tratamiento de la fisura anal
Fisura anal
—
Fisura anal aguda Fisura anal

crónica
Antecedente de partos, Colgajo anal

Recurrencia o cirugía2 anal
incontinencia ao
E No Í
No
Esfinterotomía lateral
Seguimiento Realzar manometría Dilazem al 2% interna parcial
anorrectaly ulrasonido o cinugja no
endoanal nitrogicerina presenadora de la
integridad del esfinter
No
resión baja de reposo Recurrencia, Recurrencia

q contracción, o lesió
si
No — No
si
v Cirugía, de
Cirugía de cdgajo colgajo anal o
analo No Seguimiento frurectomía
fisurectomía
No
Esfinterotomía
Gteralinema | — No
parcial o Aplicacióndel
Recurrencia cirugía no l.- toxina Recurrencia)
preservadora botulínica
de la integridad! No
del esfinter
si
Protacolo de
investigación de
Recurencia neuroes timulacic
28
5.4. Listado de recursos

5.4.1. Tabla de medicamentos
Medicamentos mencionados en la guía e indicados en el tratamiento de fisura anal del Cuadro Básico Sectorial:
010.000.4362.00 Toxina botulínica Dosis de acuerdo + SOLUCIÓN Indeterminado — Ptosis palpebral, Su efecto puede Hipersensibilidad al
tipo A al tipo y severidad — INYECTABLE dolor, cefalea, ser potenciado fármaco, infección o
de la enfermedad sequedad ocular, — por el empleo inflamación en el sitio
Cada frasco hemorragia simultáneo de elegido para la
ámpula con subconjuntival, aminoglucósidos — inyección
polvo pérdida de la y otros
contiene: agudeza visual medicamentos
Toxina que interfieren
botulínica tipo con la transmisión
A 100U neuromuscular
Envase con un
frasco ámpula
Diltiazem: agente bloqueador del calcio que inhibe el movimiento de este electrolito extracelular
a través de la membrana celular del músculo liso vascular, su efecto vasodilatador se emplea para
disminuir la presión anal anormalmente elevada.
Esfinterotomía lateral interna: sección de las fibras musculares del esfínter interno en cierto
grado. Se recomienda la esfinterotomía lateral interna como tratamiento de elección ante la falla
del tratamiento médico en la cicatrización de la fisura anal crónica.
Fisurectomía: resección del tejido inflamatorio o bordes fibrosos de la fisura.
Toxina botulínica: ncurotoxina que sc unc irreversiblemente a las terminales nerviosas
presinápticas impidiendo la libcración de la acctilcolina y, por lo tanto, detiene la transmisión
nerviosa.
Trinitrato de glicerina (TNG): es un vasodilatador que causa la relajación del músculo liso.
30
Snóstico y tratamiento de la fisura anal en el adulto
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http://link.springer.com/10.1007/s12262-014-1080-7
26.Weyandt G. Proctology. J Dtsch Dermatol Ges 2007 Jun;5(6):503-19.
32
GRADECIMIENTOS
Se agradece a las autoridades del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, de la
Secretaría de Salud; Hospital General Regional de Iztapalapa Dr. Juan Ramón de la Fuente,
SSGDF, y a la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey. A todos ellos por las
gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la
presente guía asistiera a los eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, de la
Secretaría de Salud, y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga
que participó en los procesos de validación y verificación su valiosa colaboración en esta guía.
33
9. COMI ADÉMICO
CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLÓGICA EN SALUD

(CENETEC-SALUD)
M. en A. María Luisa González Rétiz Directora General
Dr. Jesús Ojino Sosa García Director de Integración de GPC
Dr. Arturo Ramírez Rivera Subdirector de GPC
Dra. Violeta Estrada Espino Departamento de validación y normatividad de GPC
Dra. Yesenia Ortiz Montaño Coordinadora de guías de medicina interna
Dra. Teresa de la Torre León Coordinadora de guías de medicina interna
Dra. Jovita Lorraine Cárdenas Hernández Coordinadora de guías de ginecología y obstetricia
Dr. Joan Erick Gómez Miranda Coordinador de guías de cirugía
Dr. Christian Fareli González Coordinador de guías de cirugía
Dr. Jaime Enoc Zambrano Guerrero Coordinador de guías de pediatría
Lic. José Alejandro Ochoa Martínez Investigación documental
Dr. Pedro Nieves Hernández Subdirector para la gestión de GPC
Dra. Maricela Sánchez Zúñiga Departamento de apoyo científico para GPC
Dra. Gilda Morales Peña Coordinación de avances sectoriales
34
agnostico y tratamiento de la fisura anal en el adulto
10. DIRECTORIO SECTORIAL Y DEL CENTRO

DESARROLLADOR
DIRECTORIO SECTORIAL DIRECTORIO DEL CENTRO

DESARROLLADOR
Secretaría de Salud Secretaría de Salud

Dra. Mercedes Juan Hospital General de México Dr.
Secretaria de Salud Eduardo Liceaga
Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. César Athié Gutiérrez

Dr. José Antonio González Anaya Director General
Directora General Dr. Julio César Zavala López
Director Quirúrgico
Instituto de Seguridad y Servicios Dr. Luis Mauricio Hurtado
Sociales de los Trabajadores del Estado Jefe del Servicio de Cirugía
Lic. Sebastián Lerdo de Tejada Covarrubias Secretaría de Salud del Distrito Federal
Director General Hospital General Regional de Iztapalapa
Dr. Juan Ramón de la Fuente
Sistema Nacional para el Desarrollo Dr. Eleuterio Ortiz Cruz
Integral de la Familia Director General
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del Organismo SNDIF Dr. Hector Fernando Sánchez Martínez
Subdirector Médico
Petróleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin Escuela de Medicina del Tecnológico de
Director General Monterrey
Dr. José Humberto Velasco de la Garza
Secretaría de Marina Armada de Coordinador Académico del Programa
México Multicéntrico de Cirugía General
Almte. Vidal Francisco Soberón Sanz
Secretario de Marina Dr. Antonio Dávila Rivas
Director del Área de Posgrado
Secretaría de la Defensa Nacional
Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda Dr. Carlos Félix Arce
Secretario de la Defensa Nacional Director del Departamento de Especialidades
Médicas
Consejo de Salubridad General Presidente de Cirugía del TEC Salud-
Dr. Leobardo Ruiz Pérez Tecnológico de Monterrey
Secretario del Consejo de Salubridad General
35
6stico y tratamiento de la fisura anal en el adulto
NACIONAL DE GU ICA CLÍNICA
Dr. Eduardo González Pier — Presidente

Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales — Titular
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruiz-Palacios y Santos — Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Jaime O“shea Cuevas — Titular
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dra. María de las Nieves García Fernández — Titular
Secretaria Técnica del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruiz Pérez — Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Daniel Gutiérrez Rodríguez — Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Sánchez — Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaria de Marina Armada de México
Dr. Javier Dávila Torres — Titular
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr Rafael Manuel Navarro Meneses — Titular
Director Médico del Instituto de Seguridady Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Marco Antonio Navarrete Prida — Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla | lemández — Titular
Directora General de Integración del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricarco Camacho Sanciprián — Titular
Director General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Fami
Dr. José Meljem Moctezuma — Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Sebastián García Salsó — Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernández — Titular
Directora General de Evaluación del Desempeño
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza — Titular
Director General de Información en Salud
Men A Marfa Luisa González Rétiz — Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud — presidente
del CNGPC
Dr. Jaime Agustín González Alarez — Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General del Organismo Público Descentralizado de Salud de Jalisco
Dr. Jesús Zacarías Villarreal Pérez — Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Nuevo León
Dr. Jorge Eduardo Mendoza Mezquita — Titular 2015-2016
Secretarlo de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatán
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers — Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso — Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Lic. José Ignacio Campillo García — Titular
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
M. en C. Víctor Manuel García Acosta — Asecor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Hernández Torres — Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.
Lic. Alejandro Alfonso Díaz — Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto — Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencién a la Salud
M. en C. Julio César Ballesteros del Olmo — Invitado
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría
Dr. Esteban Hernández San Román — Secretario Técnico
Director de Evaluación de Tecnologías en Salud, CENETEC-Salud
36

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A 7N

SALUD SEDENA SEMAR

GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Publicado por CENETEC

ClE-10: K60.1 FISURA ANAL CRÓNICA

GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL

COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES 2009

Dr. Luis Enrique Cirujano Instituto Nacional Médico adscrito al

Dr. Antonio Cirujano Instituto Nacional — Médico adscrito al

Dr. Eric Romero Cirujano Hospital Médico adscrito

Asesor Cirujano general Centro Nacional de Director de

Validación Cirujano de colon y — Academia

Dr. Luis Charúa Cirujano de colon y — Academia

COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES 2015

Dr. Luis Salgado Cirujano Escuela de Profesor de Cirugía — Sociedad Europea

Profesionales Médico especialista en cirugía general

¿Qué medidas son útiles para prevenir la formación de la fisura anal?

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de una fisura anal?

La fisiopatogenia de la enfermedad no se ha definido con exactitud; sin embargo, la propuesta más

ación del año 2009 al 2

A continuación se describen las actualizaciones más relevantes:

La Guía de Práctica Clinica Diagnóstico y tratamiento de la fisura anal en el adulto forma

La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de

Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica

4. EVIDENC Y RECOMEN IONES

Simbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:

Punto de buena práctica

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendación, el número o letra

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a la

4.1. Prevención primaria

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

En un estudio de casos y controles se identificaron BAJA

Se recomienda el consumo de alimentos ricos en fibra Fuerte

4.2. Prevención secundaria

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

En un estudio de cohorte realizado en 280 mujeres BAJA

Se debe realizar interrogatorio completo en pacientes Fuerte

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

El diagnóstico de fisura anal se establece mediante la v

tiende a ser rojo brillante, y por lo general el paciente

A la inspección, mediante una tracción gentil de los

En la mayoría de los pacientes el tacto rectal o

Si no existe certeza del diagnóstico y hay dolor, se

La historia familiar de enfermedad inflamatoria

Se debe realizar el diagnóstico de fisura anal Punto de buena práctica

Se debe realizar interrogatorio completo para Punto de buena práctica

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

En los pacientes que presentan hipotonía durante la Punto de buena práctica

EVIDENCIA / RECOMENDACION NIVEL / GRADO

El tratamiento conservador incluye el aumento de la IA

Se recomienda en pacientes con fisura anal aguda A

En un ensayo clínico de 52 pacientes se valoró la BAJA

Se sugiere considerar el uso de baños de asiento Fuerte

Los tratamientos no quirúrgicos tienen una eficacia ALTA

El trinitrato glicerina (TNG) es un vasodilatador que Sajid M, 2013

Se recomienda utilizar diltiazem tópico al 2% durante FUERTE

La ketanserina y el policresuleno pueden ser Punto de buena practica

utilizados en algunos casos para el tratamiento de