ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 3
VALORACIÓN 4
Necesidades, según Virginia Henderson. 4
EXAMEN CEFALOCAUDAL 5
LISTADO DE PROBLEMAS 8
LISTADO DE DIAGNÓSTICOS 9
Planilla de Planificación de cuidados de Enfermería 1 10
Planilla de Planificación de cuidados de Enfermería 2 11
Planilla de Planificación de cuidados de Enfermería 3 13
Planilla de Planificación de cuidados de Enfermería 4 14
Planilla de Planificación de cuidados de Enfermería 5 15
EJECUCIÓN 16
ANEXOS 17
CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA 17
FARMACOTERAPIA 19
Dietoterapia 22
GLOSARIO 22
BIBLIOGRAFÍA 23
PLANILLA DE VALORACIÓN. 25
INTRODUCCIÓN

El siguiente trabajo es realizado en el campo práctico correspondiente de la materia

Practica Profesionalizante II, materias cursadas en el primer año 2do cuatrimestre del
periodo de la carrera de la Lic. en Enfermería en la Universidad Nacional de
Avellaneda , con las docente Lic. Montgomery, Yanina, Profesora Mercadante, Maria, y
la Lic. Kaplan Gloria

El trabajo consta de un proceso de atención de enfermería (PAE), consiste en la

utilización de un método científico en el área de trabajo profesional de Enfermería, su
finalidad es la recuperación del sujeto de atención al que valoramos en el proceso
utilizando los métodos que nos brinda este proceso, los cuales son los siguientes:

● Valoración. (entrevista, observación, Examen físico.) ●

Diagnóstico.
Este Pae es realizado por Montgomery Yanina , el dia 13/04/22 en el Hospital general
de agudos Pedro Fiorito, citado en Avellaneda, utilizando los métodos del pae con el fin
de lograr la evolución y autonomía del sujeto de atención valorado, usando los
instrumentos de bolsillo solicitado por las Docentes la planilla de valoración
correspondiente a la universidad.

En este caso el Paciente valorado es una persona de sexo femenino , ingresa de

urgencia del hospital por inflamación y dolor abdominal, se solicita internación
inmediata y los siguientes estudios; hemograma completo, csv del sujeto de atención, y
un PHP a infundir en un plan de 35 gotas por minuto, se ingresa al paciente a
habitación 2 cama 4 de la sala de obstetricia, procedimiento principal es una
combinación de examen clínico y estudios de imagen , la ecografía muestran quistes
en el ovario derecho (sospecha de cáncer)

VALORACIÓN

Necesidades, según Virginia Henderson.

1-Necesidad de Respirar Normalmente.

Al momento de la valoración la paciente se encuentra eupneico con una frecuencia

respiratoria de 19 rxm, no utiliza músculos accesorios y su tórax es simétrico. No están
presentes al momento de la auscultación sonidos patológicos. No se observa
necesidad alterada.

2-Necesidad de comer y beber adecuadamente.

El sujeto de atención refiere que no toma líquidos, no come por el abdomen

iinflamado, e peso 60,8, no se observa obesidad relacionada con peso y talla .

3-Necesidad de eliminar desechos adecuadamente

El SA refiere problemas de eliminación de catarsis, en el turno en el cual se valora el

paciente tiene un balance hídrico de eliminación de orina de 800ML. Hábitos de
eliminación de 2 veces al día

4-Necesidad moverse y mantener una postura adecuada.

El sujeto de atención debido a la inflamación abdominal, mantiene una posición

decubito supino constante, se moviliza muy poco debido a la inflamación abdominal.

5-Necesidad de dormir y descansar adecuadamente.

Al momento de la entrevista el SA refiere problemas de sueño ya que se encuentra

con su sueño interrumpido por las noches.
6-Necesidad de Elegir la ropa adecuada

El SA al momento de la valoración está vestido adecuadamente para la ocasión, no se

observan vestimentas inadecuadas, rotas o sin higiene. no se observa la necesidad
alterada.

7-Necesidad de mantener la temperatura adecuada

Al momento del examen cefalocaudal el SA se encuentra con normotermia un una

temperatura axilar de 35,1°. No se observa necesidad alterada.

8-Necesidad de mantener la higiene adecuada

Al momento de la valoración el SA mantiene una higiene adecuada. No se observa

necesidad alterada. Ya que puede realizar su higiene y confort adecuadamente.

9-Necesidad de evitar los peligros en el entorno.

El SA refiere que reconoce sus problemas y evita los peligros. No se observa

necesidad alterada.

10-Necesidad de comunicarse con los otros.

El paciente se comunica de manera correcta y con entusiasmo. Si refiere que extraña

el grupo familiar. No se observa necesidad alterada.

11-Necesidad de actuar con arreglo a la propia fe

No refiere preferencia de religión, no se observa necesidad alterada.

12-Necesidad para sentirse realizado.

El SA refiere tener un trabajo de relación de idependencia. Se observa necesidad

alterada, al ser independiente los días de internacion pierde días de trabajo .

13-Necesidad de participar en diversas formas de entretenimiento.

El SA fuera del hospital mantiene una vida sedentaria, no participa en actividades

deportivas y/o entretenimiento, refiere que le gusta estar en su casa.

14-Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la necesidad.

No se observa necesidad alterada, el SA busca información sobre su diagnósticos y

sobre sus cuidados, muestra interés a la hora de las curaciones y sobre aprender otros
temas relacionados, no se observa necesidad alterada.
 EXAMEN CEFALOCAUDAL

Sujeto de atención femenina de 25 años, trabajadora independiente,lúcida, ubicado en

tiempo y espacio. Escala de Gasglow 15/15 apertura ocular espontánea, orientado,
obedece órdenes.

Cabeza y cuello: Conformación de ojos simétricos, pupilas isocóricas y reactivas a la

luz, cabello fino y poco abundante. No presenta secreciones ni cianosis peribucal.
Conserva todas sus piezas dentales. No se observan ulceraciones, lesiones en
cabeza. Cuello flexible con pasaje de aire. No presenta ingurgitación yugular.

Tórax: Conformación simétrica. Se observa inflamación abdominal, globos al tacto .

Mamas: Simétricas, de coloración marrón, no hay presencia de heridas, ni

laceraciones.

Respiratorio: Al momento de la valoración se encuentra con una frecuencia

respiratoria de 19 ciclos por minuto con ritmo regular y profundidad normal. De tipo
eupnea, con simetría normal, vía aérea permeable.

No presenta secreciones, no utiliza músculos accesorios. Se ausculta murmullo

vesicular. Al momento de la valoración su oximetría es de 98% Spo2. No cuenta con
oxigenoterapia. Se observan mucosas de coloración rosada. No presenta
antecedentes respiratorios.

Cardiovascular: Al momento de la valoración se palpa pulso radial con una frecuencia

de 76 latidos por minuto, de ritmo regular, palpable fácil, tenso, de amplitud fuerte.

Al momento de la valoración se encuentra con 110/70 mmHg.

Antecedentes cardíacos: ninguno

Abdomen: Al momento de la valoración se palpa abdomen globoso.

El sujeto de atención tiene un peso de 60 kg, talla 1,65 y su IMC es de 22,1. Se

encuentra normohidratado mediante acceso venoso periférico.

Conserva piezas dentales completas. Masticación normal, con autonomía para

alimentarse completa. Alimentación enteral oral.

Piel uñas y mucosas: Se observa de coloración rosácea, presenta tórax globoso. Al

momento de la valoración se encuentra normotérmico, con una temperatura corporal
axilar de 35,1°C.
Celular subcutáneo: No presenta edemas.

Osteoarticular: -

Genito urinario: Función gastrointestinal normal, se auscultan ruidos hidroaéreos

positivos.

Características de las heces, SA presenta dificultad en la eliminación de catarsis. No

cuenta con drenaje. Diuresis normal, color amarillo claro, olor normal.

Balance del turno positivo. Ingreso vía oral en un turno de 250ml, parenteral en un
turno 500ml. Total de egreso en el turno 200ml. Balance hídrico del turno 550 ml.

Extremidades:

Miembro superior derecho: No presenta lesiones, edemas, ni hematomas.

Movimientos amplios, sin dolor.

Presenta vía periférica, donde se le administra un PHP de SF+ 2 reliveran + 2

ranitidina + 2 diclofenac

Miembro superior izquierdo: No presenta vía periférica. No presenta edemas ni

hematomas.

Miembro inferior derecho: No hay presencia de edemas, laceraciones ni hematomas.

Miembro inferior izquierdo: No hay presencia de edemas, laceraciones ni

hematomas.
Espalda: Conformación de columna vertebral simétrica, no se observan cicatrices.
LISTADO DE PROBLEMAS

REALES

1. Estreñimiento (Catarsis negativo) (00011)

2. Sueño, Insomnio (00095)

DE RIESGO

1. Riesgo de estreñimiento funcional crónico ( 00236)

LISTADO DE DIAGNÓSTICOS

00232
Necesidd afectado/ eliminar adecuadamente (catarsis Diagnóstico de Enfermería.

negativo)

R/C patrones de comportamientos

alimentarios anormales.

M/P ligero aumento del índice de masa

Etiqueta 00011/ evacuación de heces poco frecuente o
corporal
difícil.

Estreñimiento(00011)
OBJETIVO: Lograr disminuir los aportes en calóricos en exceso, en el turno del que nos encontramos
a cargo.

ACCIONES de Enfermería. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

1-Control de signos vitales, específicamente de la tensión 1-Detectar una suba de TA con

arterial. anticipación puede ayudar a reducirla y
evitar complicaciones.

2-teninedo en cuenta que el paciente

2-Recomendar y verificar una dieta hipocalorica.
tienen poca movilidad. Y que ya esta en
exceso de peso
3-Controlar durante el turno la diuresis del paciente,
3-La eliminación de sodio en la orina es
edemas, peso del paciente.
un factor importante para la
estabilización de la T/A, en caso de que
esto no esté sucediendo es importante
tener un registro para seguir con otro
tto. Y a la vez tener un control por las
4-Informar y educar al paciente sobre la ingesta del glucemias.
volumen de agua, y no ingestade
4-La ingesta adecuada de líquidos ayuda
bebidas azucaradas//gaseosas.
a la eliminación de sodio por la orina y
5- Planificar con el paciente sobre ejercicios. así estabilizar la T/A y evitar aumentos de
glucemias
6-controles de glucemias estrictos, con correciones si
están indicadas
 5-El ejercicio es bueno para reducir el
estrés y mantener la T/A en límites

8-Explicar las consecuencias de la NO adherencia al normales. Y asi movilizarse

tratamiento. continuamente

9-Control de los efectosadversos de los 6-evitamos mantener

fármacos indicados para el pcte. glucemiaselevadas, que desfavorecen al
cuadro
10- Educar a la familia del paciente y al paciente sobre la
importancia del autocuidado y del cuidado del sujeto de 8- Si el paciente conoce las
atención.
consecuencias lo más probable es que
colabore y cumpla correctamente con el
tto.

9- A veces las contraindicaciones de

ciertos fármacos podrían lograr la
elevación de la T/A

10-Hablar con la familia es importante

para que contribuyan en el
acompañamiento y cumplimiento del
tto, una manera de que el paciente se
sienta seguro.

RESULTADOS ESPERADOS: Educación del paciente sobre los habitos alimentarios y cumplimiento del
tto para la disminución del peso.
Necesidad Insatisfecha / Patrón (Afectado o Diagnóstico de Enfermería.
disfuncional.)

Necesidad de comer y beber adecuadamente

La persona es vulnerable y/o presenta
factores de riesgo de experimentar una
Etiqueta / Situación Problema. elevación del nivel de glucosa en sangre
superior a los límites establecidos
(Ineficaz/déficit /Alterado / disminuido/ Aumentado)
R/C hiperglucemias en
Riesgo de nivel de glucosa en sangre
tratamientos, infecciones
inestable (00179)

código (00179)

OBJETIVO: Evitar hiperglucemia, mantener los niveles de glucosa en sangre durante el turno.

ACCIONES de Enfermería. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

1. Control de Signos Vitales, especialmente toma de 1. Detectar un nivel de glucosa

HGT elevada con anticipación puede
2. Observar si hay signos y síntomas de ayudar a reducirla y evitar
hiperglucemia (Poliuria, polidipsia, polifagia, complicaciones
letargia, visión borrosa) 2. Detectar estos signos y síntomas
3. Recomendar un plan alimentario saludable y con anticipación puede evitar
cumplir horarios de comida complicaciones.
4. Informar y educar al paciente sobre la ingesta del 3. El plan ayuda a controlar el nivel
volumen de agua, y no ingesta de bebidas de glucosa en sangre.
azucaradas//gaseosas 4. El agua ayuda a rehidratar la
5. Sugerir que se mantenga activo físicamente sangre de los pacientes con
6. Administrar insulina según prescripción diabetes.
5. La actividad física hace que el
cuerpo sea más sensible a la
insulina
6. Ayuda a controlar el nivel de
azúcar en la sangre

RESULTADOS ESPERADOS: Que no aumenten los niveles establecidos de glucosa en sangre en el

turno
 EJECUCIÓN

Hoja de registro.

Cama: 208 1

Servicio: Piso de internación de clínica médica.

Sector: D

FECHA HORA ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

13/04/2022 13:30 Primera visita al Sujeto de

Atención.

13/04/2022 13:40 Control de signos vitales.

13/04/2022 14:00 Valoración del sujeto de

atención y charla.

13/04/2022 14:40 Examen físico y Entrevista al

sujeto de atención.

13/04/2022 15:15 Cambio de sábanas

13/04/2022 16:30 Entrevista con la familia,

contención y despeje de dudas

13/04/2022 17:00 Finaliza entrevista y se

acondiciona al paciente para el
ingreso a quirófano.
ANEXO
Modelo de Planilla de VALORACIÓN Aplicación

del Modelo propuesto por Virginia Henderson

Datos Personales o biográficos:

Nombres……..…………………..……………….Apellidos……………………………………..................
..............................................................

Edad:…………..… Sexo…………………
Domicilio………………………………………....................................................................................
Partido………………………………………Barrio…………………………………..……………………
………………………………………..

Estado Civil………………………………….Otro dato

importante………………………………………………………………………………..

Especifico para enfermería materno infantil y pediatría:

Nombre de los padres……………………..……Edad:………….…Peso al

nacer…………………………………………………………………..

Semanas de gestación…………. Apgar al

nacer……../…………………………….................................................................................

Control prenatal…SiNoNúmero de
controles……………………………….......................................................................................

Número de personas convivientes y relaciones

parentales…………………………..………………………………………………………………

Escolaridad alcanzada del sujeto de atención y familia

conviviente:………………………………………………………………………………….

Actividad laboral que

desarrolla………………………………………………….…………………………………………………
………………….

Tipo de vivienda: Material Precaria Propia Alquilada Prestada

Con agua de red: NO SIBomba

Pozo
SI NO
Con gas de red: Garrafa Fuego
SI NO

Disponibilidad de patio

Medios de transporte de traslado a la Institución de Salud, cerca SI NO

colectivo
Tipo más utilizado: tren bicicleta auto
Otros:
(describir………………………………………………...…………………………………………………
…………………………………….

Motivo de ingreso o de
consulta……………..……………………...………………………………………………………………
…………………..

1.- Necesidad de respirar / oxigenación:

Frecuencia Respiratoria:……Tipo…………Ritmo………Usa músculos
accesorios...................................................................................................

Respira con la boca abierta…….Ruidos respiratorios………….Otro

dato…………………………………………………………………………….
Presencia de
secreciones.……………..….Tos……………………Productiva…….Seca………………………………
……………………………….

Dolor asociado a la respiración…………..Agitación…………….Otro

dato……………………………………………………………………………

Tiene oxigeno suplementario: SINOFiO2%

:…………………....Método………………………………………………

Cuando está nervioso se altera su respiración: SI NO

Coloración de mucosas……………Tolerancia a la actividad
física…..............................................................................................................................

Tuvo alguna sangrado

nasal…………………………………………………………….....................................................................
.............................

Antecedentes
cardiorrespiratorio…………………………………………………………………………………………
… …………………………..

Frecuencia cardiaca: Pulso apical:……………….Pulso

radial:…..………………………Ritmo:……………….Simetría:…………………………

Otros pulsos palpados con sus características:

………………………………………………………………………………………………………….

Referencias antecedentes de dolor

torácico………………………………………………………………………………………………………
……..

Tensión Arterial:…………………………Miembro que se tomo:………………………………..¿Conocía

el valor habitual?......................................

Posición que se tomo la

T/A…………………………………………………………………………………………………………
…………………..

Ronca cuando duerme?No SI NO sabe

Habito de fumar: NO
SICantidad por día

Fuma desde los (años)

………………………………………………………………………………………………………………
…………………..

Tuvo periodos que no

fumo?.................causa………………………………………………………………………………………
……………………

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………………………………………………
……………..
Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................................
...........................................

2.-Necesidad de beber y comer/Nutrición e Hidratación:

Características de las vías digestivas (si refiere alguna particularidad especificar)

Alimentos y líquidos ingeridos habitualmente en cada comida

(Cantidad y características y
frecuencia).......................................................................................................................................................
....................

Comidas que comparte con la

familia?............................................................................................................................................................
................

Hábitos durante las comidas, desayuno, almuerzo, merienda y

cena?.............................................................................................................................
Cuando está nervioso o preocupado come: menos más igual
Comidas
preferidas………………………………Masticación……………………………...Digestión……………
…………………………………..

Tiene aportes de / nutrientes

suplementario………………………………Vía……………………………………………………………
……………

Peso……………..Talla………..Aumento…………Bajo……………….………………………..................
.................................................................
Especifico para Enfermería materno infantil y enfermería pediátrica

Recién Nacido: Perímetro cefálico………..Perímetro

abdominal……………Talla……………………………………………………………………

Estado de la piel………………………color……………….temperatura…………Peso al nacer:

…………………..Peso actual:……………… ….

.Apgar……………………Porcentaje de peso perdido:……………..Porcentaje de peso

ganado………………………………………………………

Tipo de alimentación:…………………Frecuencia……………….....................Característica de la
Succión……………Deglución………………….

Se valorara el estado de la boca de la mamá y del Recién nacido

Estado de la boca: cuidado SI NO

Higiene bucal, por día: 1 2 3o+ nunca

Prótesis dental: parcial (puentes) Total (especificar, sup.

/inf.)
………………………………………………………

Inferior
Faltan piezas dentales Superior Ninguna

Deglución………………Regurgitación………Ardor……………………..………………………………
……………………………………………
Estuvo realizando dieta últimamente…….
Tipo………….Causa…………………………….......................................................................................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………………………………………………
………………

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................................
...........................................
3.-Necesidades de eliminación:

Eliminación vesical: ………………………Dolor referido al acto

miccional……………………………………………………………

Características de eliminación:

va solo no va
Sin dificultad Al baño: con
ayuda NO Incontinente
Orina frecuentemente de noche: SIUsa sonda permanente

Usa pañales
Pequeños pérdidas involuntarias Usa sonda intermitente
Color de la orina……………………Presencia de sangre………….. Hábito de evacuación
intestinal…………………Ingesta de laxantes/
enemas…………………….Dolor………………………………Otros……………………………………
…………………………………………….

Características, color, cantidad…………………………………….……… Frecuencia

diaria…………………………………………………………

Características de la menstruación:…………………………Presencia de dolor………………..

Frecuencia………………………..…Cantidad………………………………Duración……………………
……………………Menarca…………

Estado del abdomen y

periné…………………………………….…………………………………………………………………
………………….

Método de
anticoncepción……………………………………………….........................................................................
................................................

Hábitos en relación a la
transpiración…………………………..………………………………..........................................................
...........................

Cuando está nervioso transpira más:

……………………………………………………………… ........................................................................
........

Hábitos de higiene en relación a la eliminación………………….

……………………………….........................................................................
...........

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................................
........................
Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................................
...........................................

Especifico en enfermería de cuidados maternales

Horas o días de puerperio…………Control de loquios:…………

Características:……………Color:……………………Episiotomía……………..

Otros datos
relevantes……………………….....................................................................................................................
..............................................
Orina del
RN………Meconio……………..Regurgitación……………………………………………………………
………………………………..

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………………………………………………
……………….

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................................
...........................................

4.- Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

Características de las capacidades motrices:

……………………………………………………..........................................................................
........

Dificultades………………………………Diestro:…… Zurdo:…… Postura durante la marcha……….…

sentado…………..decúbito………….

Temblores……………….…..coordinación de
movimientos………………..………………………………………………………………………….

Coloración y temperatura de las

extremidades…………………………..……………………………………………………………………
…………

Presencia de edemas: SI NO Varices SI NO

(especificar)………………………………………………………………

Realiza actividad física? (frecuencia, y tipo )………………………………….

………………………………………………………………………..

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………………………………………………
………………

Otros datos de
importancia…………………………………………………………………………………………………
…………………………….

5.-Necesidades de dormir y descansar

Características del sueño y del

descanso……….……………………………………………………………………………………………
…………

Horas de descanso
nocturno…………………………siesta……………………………………………………………………
……………………..
Horario habitual de irse a dormir.......................Horario habitual que se
levanta……………………………………………………………………..

Cuando está nervioso se le altera el

sueño?..............................................................................................................................................................
........

Toma habitualmente medicación para dormir?................................................................................

................................................................................

Por indicación
médica?..................................................................................................................... ......................................
..........................................
Se despierta
fácilmente?................................................................................................................... ..................................
..............................................

Condiciones del entorno que ayuden/impidan la

satisfacción……………………..………………................................................................................

Hábitos para inducir el

descanso/sueño…………………………………………………………........................................................
..........................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................................
......................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................................
.........................................

6.-Necesidades de vestirse y desvestirse

Características del vestir y aspecto personal……………………………Creencias /

cultura……..................................................................................

Desinterés………exhibicionismo………..incompleto…………………..………………………..................
.................................................................

Descuidado……………..……. Accesorios…………………Calzado
adecuado………………...................................................................................

Capacidades para vestirse /

calzarse…………….Dificultades……………………………………............................................................
....................

Condiciones del entorno acomodar/lavar la

ropa………………………………………………….................................................................................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................................
......................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................................
.........................................

7.- Necesidades de mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites de la normalidad,
Termorregulación
Características de la temperatura corporal………………………………..
……………………..........................................................................
.......

Temperatura en grados: Axilar………Bucal….….....

Rectal………………….………………................................................................................

Tolerancia al frió y al calor………………………………Objetos

significativos……………................................................................................

Disconfort………….……..Condiciones del entorno…………Estética/

gustos………………................................................................................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................................
......................
Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................................
.........................................

8.-Necesidad de estar limpio, aseado y proteger los tegumentos:

Características del estado de la piel, pelo y uñas. Limpias, integras,

rosadas……………………..................................................................................

Manchas……Verrugas…….Lunares……..Cicatríceses (especificar)…………………………….
................................................................................

Hábitos de higiene (frecuencia de baño, y lavado de cabeza)……………………..……………..

................................................................................

Mucosas, limpias / Integras/

Húmedas……………………………………………………………..............................................................
...................

Vellos, escasos/ Medios/ Abundantes (especificar la zona)……………………………………….

................................................................................

Especifico en cuidados neonatales

Higiene parcial:……………..Higiene umbilical………………Características del cordón

umbilical………………....................................................

Características de la piel y
mucosas………...............................................................................................................................................
. ...................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………..

Otros datos de importancia………………………………………………………………………...

9.-Necesidad de evitar peligros:

Características de las medidas de prevención y

protección…………………...……......................................................................................................

Medidas individuales utilizadas para la seguridad física y

psíquica……………………………...................................................................................

Inquietudes descriptas (enfermedad, trabajo, familia)…………………………..……………….

................................................................................
Hábitos…………………………Identifica
peligros………………………………………………................................................................................

Condiciones del entorno……………………Referencia de entornos

familiares………………….................................................................................

Mantiene entornos saludables/ iluminados/

ventilados……………………………………………................................................................................

Identifica la importancia de las barandas en las camas/

cunas……………………………………................................................................................

Referencia a riesgos/ agresiones/ accidentes/

infecciones………………………………………..................................................................................

Plan de vacunación, Completo /

Incompleto/……………………………………………………......................................................................
..........
Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................................
......................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................................
.........................................

10.-Necesidad de comunicarse con otros:

Característica de la comunicación:…………………………….….
……………………………… ................................................................................

Expresión Verbal:……Expresión no verbal…………….

Audición……….….Visión…………..................................................................................
Personas significativa………………………………………..………..
……………......................................................
.............................................

Preferencias para que lo acompañen…………………………………...

………………………............................................................
....................

Capacidades (comprende las preguntas, colabora en la Entrevista)

……………………………… ................................................................................

Capacidades de comunicación / Dificultades /

Voluntad………………………………………….................................................................................

Medios de expresión de sus sentimientos………….Solicita Información sobre su

salud……….................................................................................

Mecanismos de defensa:
agresividad…...…………….…negación………….…………………….......................................................
.........................

Refiere conflictos familiares……………………Manifiesta ideas /

opiniones……………………................................................................................

Sexualidad (satisfacción / interés, perdida de interés)………….………………………………….

................................................................................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................................
......................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................................
.........................................

11.- Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

Características de las prácticas religiosas…………………………………….

………….................................................................................
...............

Escala de valores
………………………………………………………………..………………...............................................
....................................

Hábitos………………………….Muestra imágenes significativas

religiosas/culturales…………................................................................................

Condiciones del entorno que limitan o favorecen sus prácticas

Religiosas………………………………………………………….
……………………………....................
............................................................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................................
......................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................................
.........................................

12.-Necesidad de trabajar y realizarse:

Características de la actividad laboral…………………………………………….…...

………......................................................................
............
Actividades sociales…………………………………………………………………....
………….....................................
...........................................

Roles sociales……………………………Práctica
Hobbies………………………………………................................................................................

Trabajo Autónomo/ Relación de dependencia /

Jornalero………………………………………..................................................................................

Inquietudes en relación a su futuro…………………………………………….

…………………...............................................................
...................

Conciencia de sus
capacidades/limitación………………………………………………............................................................
.
.................................

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................................
......................
Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................................
.........................................

13.-Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas:

Características de las actividades recreativas………………………………….

………………….......................................................................
.........
Afición individual………………………………………………………………..……..
……….................................
................................................

Interés por participar en actividades

recreativas………………………………...……….........................................................................................
....

Respuesta no verbal ante el

tema……………………………………………………………….................................................................
.
..............

Condiciones del entorno

ayuden/limiten……………………………………………….........................................................................
........................
Capacidades / Dificultad para la
recreación………………………………………………………....................................................................
.
............

Datos de Independencia /
Dependencia…………………………………………………………............................................................
......................

Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................................
.........................................

14.-Necesidad de aprendizaje:

Características y medios de
aprendizaje…………………………………………….……………………………………………………
………………

Interés por
aprender……………………………………………………………………………………………………
………………………………..

Situación que altera la capacidad de

aprendizaje……………………………..……………………………………………………………………
……

Comportamientos indicativos de interés en el

aprendizaje…………………………..…..................................................................................................

Datos de Independencia /
Nombre y Apellido HC Cama Nº

Dependencia…………………………………………………………………………………………………
………………
Otros datos de
importancia………………………………………………………………………..........................................
...........................................

ÁNALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS / PRIORIZACIÓN DE LOS MISMOS

● Identifique los datos que marquen la independencia

● Identifique los datos que señalen dependencia parcial

● Identifique los datos que señalen dependencia total

● Identifique los datos problemas reales o potenciales

● Identifique las necesidades a insatisfechas o patrones alterados.

Controles Generales de Enfermería Diagnostico:

Turno Tarde Turno Noche
H T. Arterial T° S P HGT INGRESOS EGRE
T
O Sistolic Diastol A V Reslt Corr.
F F A R Diuresis S D1
A Oral
C R Mg/l Insuli
R T C na
N° Fco
Parenteral Coloco Paso N
M Enteral
A 0 G
2

18

19

20

21

22

Balance Parcial de 18 a 20hs

Peso :

Controles Generales de Enfermería Diagnostico:

Evolución de Enfermería por Turno

Nombre y Apellido HC Cama Nº

H T. Arterial T° S P HGT INGRESOS EGRE
T
O Sistolic Diastol A V Reslt Corr.
F F A R Diuresis S D1
A Oral
C R Mg/l Insuli
R T C na
N° Fco
Parenteral Coloco Paso N
M Enteral
A 0 G
2

13

14

15

16

17

18

Balance Parcial de 13 a 18 hs

Peso :
 Firma y Sello

Firma y Sello Firma y Sello

Estudiante:
TURNO TARDE TURNO NOCHE TURNO NOCHE
Docente:
2 2 0 0 0 0 0
Cuidados de Enfermería 13 14 15 16 17 18 19 20
1
22
4
01
2 3 4 5 6

Higiene Total

Higiene parcial y cambio de pañal

Higiene ocular y bucal

Cambio de decúbito

Curación de vía periférica / central

Control de estado de vía periférica

Curación de herida quirúrgica / episiotomía

Cambio de pañales/cuidados umbilical

Nebulizaciones/ administración fármacos

Cuidados durante la alimentación Madre/hija/o

Firma y Sello Firma y Sello

 Nombre de la Indicaciones Efectos Adversos Cuidados de
Droga Enfermería
El diazepam está indicado para ● Somnolencia
Diazepam la supresión sintomática de la ● Confusión Administrar la
ansiedad, la agitación y la
● Fatiga medicación según
tensión psíquica debidas a
Nombre estados psiconeuróticos y ● Cefalea indicación
Comercial trastornos situacionales cumpliendo los 10
● Mareo
transitorios. En pacientes con
privación alcohólica, puede ser ● Debilidad correctos.
Aneurol
útil para el alivio sintomático
muscular
de la agitación aguda, el Valorar estado de
Ansium
temblor y las alucinaciones. . ● Amnesia.
conciencia (ECG)
Gobanal
Valorar aparición e
Pacium
intensidad de

Stesolid cefalea (Escala del

dolor)
Tepazepan
Valorar presencia
Tropargal de mareos,
debilidad muscular
Valium y tomar los
recaudos para que
la paciente no sufra
Acción Contraindicaciones
caídas.
Terapéutica
Hipersensibilidad a
Anticonvulsivan benzodiazepinas o
te dependencias de otras
benzodiazepínic sustancias, incluido el alcohol
o. Relajante (excepto tratamiento de
muscular. reacciones agudas de
Ansiolítico abstinencia), miastenia gravis,
Vías de síndrome de apnea del sueño,
Administración insuficiencia respiratoria
severa, I.H. severa, glaucoma
Vía de ángulo cerrado (rectal,
intramuscular oral), hipercapnia crónica
severa (oral).

Vía intravenosa

Vía oral
 DIETOTERAPIA

Es importante consumir una cantidad adecuada de alimentos todos los días. El plan de
alimentación incluirá alimentos que de modo que obtenga la cantidad recomendada.

También es importante comer en el momento adecuado.

Continuar desarrollando la dieta de su paciente

 GLOSARIO

D: Diabetes mellitus tipo 2, es una afección crónica en donde el cuerpo es incapaz de

procesar el azúcar en sangre. En la Diabetes tipo 2 el cuerpo no produce la insulina
suficiente o es resistente a esta.

H: La presión sanguínea es demasiado fuerte en las paredes de las arterias. Se define

HTA cuando los valores de estas alcanzan 140/90 o incluso más.

Hiperglucemia: Niveles de azúcar elevados en sangre

I: Injertos de piel, es un parche cutáneo, es procedimiento quirúrgico que se realiza

bajo anestesia general y se toma la piel de otra zona del cuerpo.

Isquemia miocárdica: cuando el flujo del corazón se reduce e impide que el músculo
cardiaco reciba suficiente oxígeno

O: Obesidad, trastorno caracterizado por niveles de grasas elevados en el cuerpo, con

distintas clasificaciones. Trastorno que aumenta el riesgo de tener problemas de salud.

P: Prequirúrgico, estadio antes de realizar una operación//entrar a quirófano en donde

se solicitan una serie de evaluaciones médicas correspondientes para la evaluación del
paciente antes de su ingreso a cirugía.

Patrón del sueño alterado: El paciente demuestra en la valoración que su ciclo de

sueño es anormal, es decir no duerme 8hs por la noche, su sueño se encuentra
interrumpido o utiliza medicaciones para conciliar el mismo.

S: Shock séptico, Es una infección generalizada en el cuerpo que ocasiona

insuficiencia orgánica.

U: Úlcera grado II por DBT, es una herida profunda que compromete la piel y músculo
del pct, debido a la mala cicatrización de heridas que genera la DBT.

V: VAC, Es un sistema de cierre de heridas complejas que promueve la curación de las

mismas mediante la aplicación de presión negativa, de manera que el uso de niveles
controlados de presión atmosférica y succión controlada, acelera la cicatrización de
heridas favoreciendo la vascularización y desbridamiento.

BIBLIOGRAFÍA
Smeltzer,S.G., Barc,B.G., Hinkle,J.L., Cheever,K.H. (2015). Brunner y Suddarth
Enfermería medicoquirúrgico (12ª ed, Vol 1). Wolters Kluwer.

Smeltzer,S.G., Barc,B.G., Hinkle,J.L., Cheever,K.H. (2015). Brunner y Suddarth

Enfermería medicoquirúrgico (12ª ed, Vol 2). Wolters Kluwer.

Adams,M. Halland,N. (2009). Farmacología para enfermería, un enfoque

fisiopatológico. Madrid: Pearson educación, S.A.