Neonatología y atención neuropediatría precoz

TEMA 1
Fenotipo: es el conjunto de características o rasgos observables de un organismo

n El término cubre la morfología del organismo (forma física y estructura), sus propiedades bioquímicas y
fisiológicas, su comportamiento y productos del comportamiento.

El fenotipo de un organismo resulta de dos factores básicos:

1. La expresión del código genético de un organismo (su genotipo)
2. La influencia de los factores ambientales (influyen a nivel del genoma, proceso de desarrollo, fenotipo)

Debido a los factores ambientes, pueden ocurrir mutaciones (genotipo). También, pueden influir a nivel del
desarrollo, y provocar alteraciones del desarrollo (patología congénita, durante el embarazo). Después, el
nacimiento, tenemos el fenotipo, y los factores ambientales pueden provocar adaptaciones enfermedades
(patología adquirida, después del nacimiento).

Orígenes de la patología en el desarrollo.

Factores ambientales en el desarrollo – placenta (sistema permeable): nutrición, factores emocionales,

enfermedades maternas, factores infecciosos, radiaciones, fármacos, alcohol, tabaco, drogas à afectan el
desarrollo del feto.

Desarrollo anómalo

Anomalías congénitas: características generales según la OMS

- Se calcula que cada año 303.000 recién nacidos mueren durante las primeras cuatro semanas de vida
en el mundo debido a anomalías congénitas.
- Las anomalías congénitas pueden ocasionar discapacidades crónicas con gran impacto en los afectados,
sus familias, los sistemas de salud y la sociedad.
- Los trastornos congénitos graves más frecuentes son las malformaciones cardíacas, los defectos del
tubo neural y el síndrome de Down.
- Las anomalías congénitas pueden tener un origen genético, infeccioso o ambiental, aunque en la mayoría
de los casos resulta difícil identificar su causa.
- Es posible prevenir algunas anomalías congénitas; por ejemplo, existen medidas de prevención
fundamentales como la vacunación, la ingesta suficiente de ácido fólico y yodo mediante el
enriquecimiento de alimentos básicos o el suministro de complementos, así como los cuidados
prenatales adecuadas.

I. Desarrollo anómalo
Defecto congénito, malformación y anomalía congénitas son sinónimos para describir trastornos estructurales,
conductuales, funcionales o metabólicos presentes en el momento del nacimiento.
El estudio de estas patologías se llama teratología o dismorfología.

- Las anomalías mayores (anomalías estructurales importantes) suceden en torno al 3% de los bebés
vivos. Representan el 25% de muertes en los lactantes.
- Un 15% de los bebés vivos presenta anomalías menores (que no son perjudiciales por la salud).
- Los niños con una anomalía menor presentan un 3% de probabilidades de presentar una anomalía
mayor, con dos menores tienen un 10% de presentar una mayor y si tienen 3 menores la probabilidad
aumenta al 20%.

Historia de la teratología: Descubrimiento de la rubéola congénita

- Epidemia de cataratas debido a la rubéola (madre), afectando el embrión.
- Esta catarata se caracteriza por una Tríada de Gregg:
• Sordera Neurosensorial
• Alteraciones oculares
• Enfermedad cardíaca congénita

Historia de la teratología: Talidomida (1957-1961)

Talidomida à nauseas del primer trimestre à focomelia à Frances Oldham Kelsey (FDA) rechazó la
su comercialización en EEUU

Tipos de desarrollo anómalo

Anormalidades de una estructura individual (Defectos del nacimiento)

- Malformación: Es un defecto estructural de un órgano entero o de una parte o de la mayor parte de una
región corporal que es causado por un proceso anómalo de su desarrollo (desde la concepción o muy
inicial en el dvp). La malformación es una alteración de un proceso de dvp.
- Disrupción o ruptura: Es un defecto causado por un proceso sobrevenido que afecta a una estructura
que se estaba formando correctamente. (debido por ex a déficit del flujo sanguíneo). No puede ser
explicada por un trastorno del dvp normal.
- Deformación: Es una anomalía estructural causada por fuerzas mecánicas (brida amniótica u
oligohidramnio: bajo de líquido amniótico).
- Displasia: Una anomalía de un tejido debida a una organización celular anómala que produce un
desarrollo anómalo (un tejido no se desarrolla normalmente)

Anormalidades que afectan a más de una estructura

- Secuencia: Es una serie de defectos congénitos causados por una cascada de eventos iniciados por una
malformación única.
o Secuencia de Pierre Robin: Micrognatia (lengua detrás) à glossoptosis (puede provocar una
obstrucción de la VA) à Fisura palatina.
- Síndrome: Un grupo de malformaciones de estructuras diferentes debidas a una causa única, pero a
través de múltiples vías del desarrollo.
o Síndrome de Down: Todas las manifestaciones se deben a una única causa conocida (En este
caso la trisomía del cromosoma 21)
- Asociación: Es una agrupación de defectos congénitos que se presentan juntos con mayor frecuencia
que por el azar y que, por el momento, no pueden atribuirse a una causa definitiva (no se conoce la
causa).
o VATER/VACTERLS association: anomalías vertebrales, atresia anal, anomalías cardiovasculares,
fistula traqueo-esófago, anomalías renales / radiales, defectos límbicos
Displasia ectodérmica
Las displasias ectodérmicas son afecciones genéticas que afectan al desarrollo y/o la homeostasis de dos o
más derivados ectodérmicos, incluidos el cabello, los dientes, las uñas y determinadas glándulas.

Principios de teratología
- Genotipo del embrión y genoma materno o paterno.
- Fase del desarrollo en el que se produce la exposición.
- Dosis de teratógeno y tiempo de exposición.
- Los teratógenos actúan de formas específicas sobre tejidos y células en desarrollo e inducen una
embriogénesis anómala.
- Un desarrollo anómalo puede manifestarse mediante la muerte (ocurre más en las dos primeras
semanas), malformaciones, retrasos del crecimiento y enfermedades funcionales.

Periodos de susceptibilidad de los órganos embrionarios frente a teratógenos

Factores epidemiológicos
- Edad de los padres: síndrome de Down en hijos de madres de > 35 años.
- Estación del año: la anencesfalia es más frecuente en nacidos en el mes de enero (puede estar en
relación con los alimentos maternos a finales de abril. Ácido Fólico)
- País de residencia: Defectos del tubo neural en Irlanda (relacionado con la alimentación de las madres)
o la incidencia de los defectos causados por Talidomida dependiendo de los países donde se
comercializó.
- Etnia: Por ejemplo, la fisura palaciega tiene una doble incidencia en blancos (2 raza blanca/ 1 raza
negra)
- Tendencias familiares: por ejemplo, dichos supernumerarios

Causas de anomalías congénitas

Causas genéticas (18%)
- Anomalías cromosómicas (10%)
- Mutaciones genéticas (8%)
Factores ambientales (Teratógenos) (7%): Agentes infecciosos, Radiaciones, Fármacos y agentes químicos,
Hormonas, Enfermedades maternas, Nutrición materna, Hipoxia, Metales pesados (plomo, mercurio)
Origen multifactorial (25%): Factores ambientales que actúan sobre una susceptibilidad genética
Causa desconocida (50%)

Anomalías cromosómicas
- Poliploidía: En número de cromosomas es un múltiplo superior a 2 del número haploide de cromosomas
(23). En la mayor parte de los casos se produce un aborto espontáneo en las primeras fases del
desarrollo.
- La causa de la poliploidía es la fecundación de un óvulo por más de 1 espermatozoide o la falta de
separación de un corpúsculo polar durante la meiosis.

Anomalías cromosómicas: Monosomía y trisomía

- Monosomía y trisomía: Se deben a la mala separación de uno de los cromosomas durante la meiosis. La
mayoría de los embriones no son viables, pero hay algunos casos pueden sobrevivir.
- Síndrome de Turner (45 X0, le falta un cromosoma X)
- Síndrome de o (Trisomía 21)
- Trisomía 13 (Síndrome de Patau)
- Trisomía 18 (Síndrome de Edwards)

Síndrome de Down
Manifestaciones clínicas: retraso mental (100%), hipotonía marcada (100%), cardiopatías congénitas (50%),
obstrucción intestinal (M. de Hirschsprung. Atresia duodenal), Hipotiroidismo (20-40%), infecciones
respiratorias, aumento del riesgo de leucemias, tendencia a la obesidad, demencia (Alzheimer) inicio 30-40 años.

Manifestaciones neurológicas y de comportamiento

- Disminución del volumen de determinadas áreas del cerebro: córtex prefrontal, amígdala, cerebelo.
- Presentan un retraso en lograr actividades: sentarse con independencia, deambulación y primeras
palabras.
- Disminución del coeficiente intelectual.
- Presentan un perfil desigual de memoria de trabajo con mayores deficiencias en la memoria verbal a
corto plazo que en las de memoria visuoespacial a corto plazo.
- La integración escolar con apoyo especial es altamente beneficiosa

Características físicas del síndrome de down

- Microcefalia
- Cara aplanada, especialmente en el puente nasal
- Ojos en forma almendra rasgados hacia arriba
- Cuello corto
- Orejas pequeñas
- Lengua que tiende a salirse de la boca
- Manchas blancas diminutas en el iris del ojo (manchas de Brushfield)
- Manos y pies pequeños
- Un solo pliegue en la palma de la mano (pliegue palmar)
- Dedos meñiqueles pequeños (braquidactilia) ya veces encorvados hacia el pulgar (clinodactilia)
- Signo de la sandalia (Separación entre los dedos primero y segundo del pie)

DYRK1A
- El gen DYRK1A (chr 21) se encuentra triplicado en el síndrome de Down.
- La sobreexpresión de DYRK1A está implicada en la diferenciación prematura de células neuronales
precursoras y en la reducción en la expansión (migración) de las capas corticales maduras (CP). Estos
 mecanismos inducidos específicamente por DYRK1A alterarían el proceso normal de corticogénesis en
el síndrome de Down.

Existen otras patologías relacionadas con el gen DYRK1A como son:

1. Síndrome de deleción 21q22.13
2. Síndrome DYRK1A
Ambas se caracterizan por trastornos del neurodesarrollo entre muchas otras manifestaciones.

Anomalías cromosómicas: Alteraciones estructurales de los cromosomas

- Alteraciones estructurales de los cromosomas: Se deben a rotura de los propios cromosomas inducida,
muchas veces, por factores ambientales como radiaciones o teratógenos químicos. Pueden ser
translocaciones recíprocas, formación de isocromosomas, deleciones o duplicaciones.

Ejemplo: Síndrome de Cri du chat: Deleción parcial o total del brazo corto del cromosoma 5.
- Discapacidad intelectual, microcefalia y el llanto parecido al maullido de un gato.

Anomalías cromosómicas: Mutaciones genéticas

- Mutaciones genéticas: Numerosas mutaciones genéticas se expresan en forma de alteraciones
morfológicas. Pueden afectar a genes dominantes, recesivos de los autosomas o de los cromosomas
sexuales.

Autosómica dominante: Síndrome de Van der Woude, Síndrome de Crouzon, Acondroplasia (cuando el niño hereda
una sola copia de un gen mutado (cambiado) de uno de los padres.)
Autosómica recesiva: Síndrome de Bardet-Biedl, Síndrome de Meckel-Gruber (cuando el niño hereda una copia
de un gen mutado (cambiado) de cada uno de los padres.
Herencia ligada al cromosoma x: Hemofilia, Daltonismo

Síndrome de Van der Woude

- Herencia: Autosómica dominante
- frecuencia: 1/60.000 nacidos vivos
- Causa: Está provocado por una mutación situada en el cromosoma 1q32-q41 que afecta al gen IRF6, el
cual codifica el factor regulador del interferón 6.
- Clínica: Fisuras labial y palaciega, pequeñas depresiones o fositas en el labio inferior, falta de desarrollo
dental (hipodoncia), malformaciones cardíacas, malformaciones de las extremidades como la sindactilia.

Síndrome de Meckel-Gruber
- Patología letal en las primeras horas/días de vida.
- Herencia recesiva
- Tríada clásica: Encefalocele, polidactilia postaxial y displasia quística renal

Factores infecciosos:
- Virus de la Rubéola (Las campañas de vacunación han erradicado, prácticamente, la infección
intrauterina)
- Citomegalovirus (Puede ser asintomática a la madre y es devastadora por el feto)
- Treponema pallidum (Sífilis)
- Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis)
- Virus del Herpes Simple (especialmente durante el parto)
- VIH
- Virus de la varicela-zoster
- Parvovirus B19 (Quinta enfermedad. Eritema infeccioso)
Los agentes infecciosos transmitidos con mayor frecuencia por vía transplacentaria incluyen rubeola, toxoplasma,
CMV, sífilis y virus Zika. HIV y hepatitis B se transmiten con menor frecuencia por vía trasplacentaria.

Una complicación de las infecciones es la fiebre. Se ha visto que la hipertermia (puede ser una causa de
malformación) producida por la fiebre, o por otras causas (como baños calientes o saunas) pueden producir
alteraciones del cierre del tubo neural como anencefalia o espina bífida).

Toxoplasmosis congénita
- Causa: Infección intrauterina por Toxoplasma gondii.
- Epidemiología: Madres con IgG positiva (infección previa, inmunidad) al comienzo de la gestación no
debe haber problema.

Madres IgM durante la gestación indica infección activa y peligro de infectar el embrión/feto.
Madres con IgG e IgM negativas: Precauciones para no contraer la enfermedad durante la gestación.
Mujeres que han contraído la toxoplasmosis deben esperar 6 meses al quedar embarazadas.

Manifestaciones clínicas
- La mayoría de los recién nacidos con toxoplasmosis es asintomática inmediatamente al nacer.
- Menos del 30% ya nacen con síntomas de toxoplasmosis congénita, como la coriorretinitis (infección de
los ojos), calcificaciones intracraneales, hidrocefalia, lesiones dermatológicas y linfadenopatía
generalizada.
- Los que nacen sin síntomas, si no son diagnosticados y tratados adecuadamente, tienen un alto riesgo
de desarrollar síntomas de toxoplasmosis congénita.
- Además de las lesiones oculares graves, estos niños pueden tener sordera, retraso del desarrollo mental
y epilepsia.

Rubéola congénita
- Causa: Infección intrauterina por el virus de la rubéola.
- Mecanismo patogénico: Sus efectos son daño endotelial de los vasos sanguíneos, citólisis (destrucción)
directa de las células y alteración de la mitosis celular.
- Epidemiología: Incidencia muy baja en nuestro medio a causa de la vacunación.

Sintomatología:
- Tríada de Gregg: Alteraciones oculares (cataracta congénita, retinopatía), sordera neurosensorial y
defectos cardíacos (persistencia del conducto arterioso)
- Microcefalia
- Meningoencefalitis
- Crecimiento intrauterino restringido (causa muchas infecciones durante el primer semestre del
embarazo).
Diagnóstico: Estudio de inmunoglobulinas a madre, líquido ámnico o neonato. PCR del virus.
Prevención: Vacuna “triple vírica” (Sarampión, Rubéola y Parotiditis) se administra a los 12 meses con una dosis
de refuerzo a 3 años.

Citomegalovirus congénito
- Es el principal responsable de la morbimortalidad infantil de origen congénito.
- Causa: Citomegalovirus (CMV) es un virus perteneciente a la familia Herpesviridae.
- La infección carrera en las madres de forma asintomática en la mayoría de las ocasiones y su importancia
radica en la potencial gravedad cuando afecta a neonatos e inmunodeprimidos.
- En nuestro país NO se realiza cribado serológico sistemático para CMV durante la gestación.
- Tratamiento neonatal con fármacos antivirales después del nacimiento o intraútero.
 - Pronóstico: La mortalidad del 30%. Entre los supervivientes: hipoacusía, discapacidad intelectual y
alteraciones visuales

Manifestaciones clínicas del CMV congénito:

- Parte prematuro o aborto
- Crecimiento intrauterino restringido
- Microcefalia
- Microftalmia
- Calcificaciones cerebrales
- Retraso psicomotor
- Sordera neurosensorial
- Corioretinitis
- Neumonitis

Sífilios congénita
La sífilis congénita se produce cuando el Treponema pallidum se transmite de la madre al feto durante el
embarazo, lo que puede resultar en varias complicaciones, incluyendo feto mortinado, parto prematuro y un
amplio espectro de manifestaciones de aparición precoz y de aparición tardía.

Sífilis congénita precoz

- Rinitis (snuffle)
- Erupción cutánea
- Fiebre.
- Hepatomegalia
- Ictericia
- Anormalidades esqueléticas
- Rinitis.
- Linfadenopatía generalizada
- Meningitis.

Sífilis congénita tardía

- Alteraciones faciales: protuberancia en la región frontal ("frente olímpica"), nariz en silla, maxilar corto
("cara de bulldog") y mandíbula prominente.
- Alteraciones oculares
- Sordera repentina entre los 8-10 años
- Dientes de Hutchinson: dientes permanentes hipoplásicos, cortados y ampliamente espaciadas.
- Perforación del paladar duro.
- Fisuras periorales
- Manifestaciones neurológicas: deficiencia intelectual, hidrocefalia, parálisis de los nervios craneales.
- Manifestaciones esqueléticas: tibia en "lámina de sable", aumento de la porción esternoclavicular de la
clavícula (señal de Higoumenakis), artritis indolora de las rodillas ("articulaciones de Clutton")

Radiaciones (alteración de células)

Las radiaciones ionizantes matan las células en proliferación, por lo que son un potente teratógeno al producir
cualquier anomalía congénita., dependiendo de la dosis y de la fase del desarrollo del embrión en el momento de
la exposición (Langman)
- Las mujeres gestantes expuestas en las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki: 28% tuvieron
abortos, 25% tuvieron hijos que murieron en el primer año de vida, 25% tuvieron hijos con graves
anomalías congénitas del SNC (mayor sensibilidad de 8-16 semanas), el resto tuvieron hijos sin
alteraciones importantes.
 - El accidente del reactor nuclear de Chernobyl provocó un aumento de los defectos congénitos, partos
prematuros y abortos en la región
- Las radiaciones son un potente agente mutágeno que puede provocar alteraciones genéticas en las
células germinales y provocar así malformaciones ulteriores.
- No hay pruebas de que la exposición a dosis diagnósticas de radiaciones produzca malformaciones,
pero se evitan por prevención.

Retinopatía del prematuro (RP)

Por lo general, los vasos sanguíneos de los ojos se acaban de desarrollar pocas semanas antes del nacimiento.
- Los bebés que nacen antes de término están expuestos a varios factores: los medicamentos, el oxígeno,
las luces brillantes o los cambios de temperatura pueden influir en el desarrollo de los vasos sanguíneos
del ojo.
Factores que pueden contribuir a la manifestación de la RP:
- Bajo peso al nacer (poco menos de 3 libras o menos).
- Cuanto más temprano nace el bebé. Un bebé prematuro nacido en las 28 semanas corre más riesgo de
tener ROP que un bebé prematuro nacido a las 32 semanas.
- Suministrar oxígeno adicional al bebé después del nacimiento (presión alta de oxígeno).

Fármacos y agentes químicos

- La certeza de que un fármaco es teratogénica no es un tema fácil pues no existe correspondencia total
entre los animales de experimentación y los seres humanos.

Antagonistas del ácido fólico (aminopterina, metotrexat): embriofetopatía por aminopterina y metotrexado:
- Alteraciones en las extremidades, fisura labial, fisura palatina, hipoplasia mandibular, orejas de
implantación baja, hidrocefalia y anencefalia.
- Diagnóstico diferencial: Síndrome de Pierre Robin

Anticonvulsivantes:
- Fenitoína : Defectos craneofaciales, hipoplasia de dedos y uñas y discapacidad intelectual.
- Ácido Valproico: labiales y palaciegas, anomalías cardiovasculares, defectos genitourinarios, retraso en
el desarrollo Aumento de 20 veces de los defectos del tubo neural (NTDs), fisuras, autismo, trastornos
endocrinos, defectos de las extremidades y autismo.

Sedantes: talidomida: El período de máxima susceptibilidad es de 4-8 semanas post-concepción

Se caracteriza por alteraciones en las extremidades, alteraciones cardíacas, alteraciones faciales, ausencia de
pabellones auriculares, malformaciones gastrointestinales y genitourinarias
Actualmente se utiliza para el tratamiento de la lepra, de afectaciones cutáneas del SIDA, dermatosis graves y
como agente antineoplásico.

Antipsicóticos (litio): Cardiopatías.

Antidepresivos (Inhibidores selectivos de la recaudación de serotonina): La Serotonina es importante para
establecer la lateralidad y el desarrollo cardíaco. Son medicamentos, en principio, seguros durante la gestación.
Pueden dar "síndrome de abstinencia" después de nacer.

Antibióticos:
- Estreptomicina: Sordera congénita
- Tetraciclinas: Alteraciones de la calcificación de los dientes

Fármacos y agentes químicos: warfarina

Warfarina (anticoagulante): hipoplasia de la nariz, atrofia de los huesos nasales, depresión del puente nasal, alas
nasales hipoplásicas, estenosis de las coanas con obstrucción de las vías aéreas superiores y displasia punctata
de las epífisis de los huesos largos.
- 20% Aborto espontáneo, 20% malformaciones y 60% desarrollo normal.

Micofenolato de mofetilo (Inmunosupresor por posttrasplantes de hígado, corazón y riñón)

Agentes antineoplásicos: Son especialmente peligrosos durante la gestación pues interfieren en la proliferación
celular y en muchas vías del desarrollo. Son intensamente teratógenos.

Antihipertensivos que inhiben la enzima conversor de la angiotensina (Inhibidores de la ECA): Producen retraso
del crecimiento, muerte fetal, disfunción renal y oligohidramnio.

Derivados del ácido retinoico (vitamina a): isotretinoina: Este fármaco para el acné quístico y otros
dermatosis crónicas.

Embriopatía por vitamina a.

El ácido retinoico influye en los genes hox, en especial los que se expresan en las regiones craneal y faríngea
que produce alteraciones de los rombómeros y las células de la cresta neural que derivan de ellos.
Se caracteriza por alteraciones craneofaciales (alteraciones del cráneo, fisura palaciega y labio leporino,
alteraciones de los pabellones auriculares), malformaciones cardiovasculares, hipoplasia del timo y discapacidad
intelectual.

En mujeres en edad reproductiva, el tratamiento con isotretionina debe estar separado de un mes antes de una
gestación. Hay que utilizar un doble método anticonceptivo i se han de realizar tests de embarazo cada mes.

Los trastornos del espectro alcohólico fetal (TEAF) son un grupo de afecciones que pueden presentarse en los
hijos de madres bebieron alcohol durante el embarazo.
El extremo más grave del espectro es el síndrome alcohólico fetal (SAF) que se caracteriza por baja tasa de
crecimiento postnatal, microcefalia, discapacidad intelectual, alteraciones faciales (fisuras palpebrales cortas,
ausencia de filtrum y labio superior muy delgado, puente nasal aplanado, micrognatia, anomalías oculares
menores...) y malformaciones cardíacas.

Otros tipos incluyen el síndrome alcohólico fetal parcial (SAFp), el trastorno del desarrollo neurológico relacionado
con el alcohol, defectos de nacimiento relacionados con el alcohol, encefalopatía estática, trastornos del
comportamiento asociados a la exposición prenatal en el alcohol.

El alcohol traversa la barrera hematoencefálica y afecta el desarrollo no hay dosis de alcohol segura durante la
gestación ni hay momento seguro de la gestación.

Las mujeres sexualmente activas no deberían tomar alcohol si no toman medidas anticonceptivas seguras.
Muchas mujeres se ententan de que están embarazadas cuando están de 4 semanas de gestación.

Tabaco: Aumento de fisuras labiales y palaciegas, retraso del crecimiento y parto prematuro.
Cafeína: El café debe limitarse a dos tazas pequeñas/día (200 mg/día)

Enfermedades maternas

Diabetes materna: La alteración del metabolismo de los carbohidratos durante la gestación da lugar a elevada
incidencia de muerte fetal, muerte neonatal, bebés muy grandes y malformaciones congénitas.
El riesgo de malformaciones congénitas en hijos de madres con diabetes pre-gestacional (no es lo mismo que
la diabetes gestacional, porque este suele ocurrir más tarde en el embarazo, en momento menos crucial) se
multiplica por 3-4. Entre estas malformaciones se incluyen defectos del tubo neural, malformaciones cardíacas y
síndrome de regresión caudal (agenesia sacra y alteraciones de extremidades inferiores)
El producto teratogénico es la glucosa a niveles elevados, la insulina no es teratogénica.
En caso de diabetes gestacional (de inicio durante la gestación) no existe aumento de malformaciones
probablemente porque se inicia después de período más crítico (3-8 semanas de gestación).

Obesidad: La obesidad pre-gestacional aumenta las posibilidades de malformaciones del tubo neural, del
corazón, onfalocele y extremidades.

Carencias nutricionales: Pueden producir modificación en el desarrollo que predisponga a la hija o hijo a
determinadas patologías en la vida adulta (diabetes, enfermedad coronaria, hipertensión arterial). Se conoce
como la Hipótesis de Barker.

Prevención de las anomalías congénitas

- Suplementos de Ácido Fólico durante la gestación (2 meses antes de la gestación y hasta las 12
semanas) (400 microgramos/día) por prevenir defectos del cierre del tubo neural.
- Evitar el alcohol durante la gestación y si existe posibilidad de gestación.
- Máxima vigilancia de los fármacos durante la gestación.
- Campañas de vacunación de la rubéola (vacuna triple vírica).

TEMA 2: Placenta y membranas

La placenta es el órgano feto-materno que facilita el intercambio de nutrientes y gases entre los compartimentos
materno y fetal.
- Sistema semi-permeable.

Balance de entradas y salidas en desarrollo embrionario/fetal

Una mayor característica diferencial entre el desarrollo embrionario/fetal y un proceso de fabricación es que
mientras se construye el “producto” (embrión /fetos) está vivo (“activo”).

Periodo embrionario
El período embrionario comprende las 8 primeras semanas de gestación.
Los primeros estadios son:
1. Estadio 1: Fecundación→ Zigoto
2. Estadio 2: Segmentación→ aumentación de células formando la Mórula (6 células) (masa celular
externa + masa celular interna)
3. Estadio 3: Fase de blastocisto libre (trofoblasto + embrioblasto) (rodeado de zona pelúcida)
4. Estadio 4: Fase de blastocisto adherido (sin zona pelúcida)
a. Formación del embrión bilaminar →Epiblasto-Hipoblasto
 b. Formación del citotrofoblasto-sincitiotrofoblasto (formaran la plancenta)
5. Estadio 5: de implantación/penetración en el endometrio
a. Formación de la cavidad ámnica (a partir del epiblasto)
b. Formación del saco vitelino primario (a partir del hipoblasto). Formación de las lagunas
trofoblásticas
c. Formación del mesodermo extraembrionario → Corion. Cavidad coriónica
6. Estadio 6
1. Formación del saco vitelio secundario
2. Inicio de la gastrulación → Ectoderma-Mesoderma-Endoderma

Primera semana de desarrollo

Diferenciación del trofoblasto

n Justo antes de entrar en contacto con el endometrio

Reacción decidual: las células del estroma se hacen más redondas o poligonales pues acumulan glucógeno
y lípidos. Se produce como reacción a la implantación.
Está relacionada con la protección inmunológica del embrión y también tiene función nutritiva pues son
fagocitadas por el STB.

Origen viral de la placenta de los mamíferos

- Hace unos millones de años se produjo una infección en mamíferos ovíparos por el retrovirus HERV-W.
Una de las proteínas de envoltorio vírico era la syncitina que va quedada fijada en el genoma de estos
mamíferos primitivos.
- La syncitina es la responsable de la fusión de las células del citotrofoblasto para formar el
sincicitrofoblasto.

Segunda semana de desarrollo

Tercera semana de desarrollo: gastrulación

Estadio 6b de la Carnegie (día 14-15)
- Inicio de la gastrulación: aparición de la línea primitiva

Las tres capas germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo)

Derivados de las diferentes hojas embrionarias

Embrión trilaminar

Plegamiento cefalocaudal
Cavidad ámnica: La cavidad ámnica se forma en la cara dorsal del disco embrionario. Cuando se produce el
plegamiento embrionario, envuelve todo el cuerpo del embrión.

Funciones
- El líquido ámnico actúa como un sistema de amortiguación de impactos, impide las adherencias del
amnio y el feto, facilita el crecimiento y permite los movimientos.
- Su presencia es necesaria para el desarrollo del aparato respiratorio fetal. Se ha visto recientemente
que el líquido ámnico es rico en "células madre".

Circulación de líquido ámnico

- Las primeras 20 semanas, el líquido ámnico se forma a partir de la difusión a través de la piel del
embrión/feto ya partir de las células de la membrana amniótica.
- A partir de la semana 20 se forma por la orina fetal, la filtración de vasos sanguíneos maternos y filtración
de vasos fetales a través del cordón umbilical y la placa coriónica.

Cavidad ámnica: alteraciones del volumen

- La cantidad normal de líquido ámnico al final de la gestación es de 500 a 1000 ml.

Hidramnios (polihidramnios): Es la situación en la que existe un aumento de líquido ámnico, Se produce en

situaciones de atresia digestiva alta (esofágica o duodenal) o de anencefalia en las que el feto tiene dificultades
para deglutir el líquido ámnico. Puede inducir un parte prematuro.

Oligohidramnios (oligoamni): Es la situación en la que hay disminución de la cantidad de líquido ámnico (<500
ml). Se produce en situaciones en las que se disminuye la producción de líquido ámnico como es la agenesia
renal bilateral. Produce hipoplasia pulmonar. Produce cambios externos (facies de Potter) También en la
gestación post-término

Los motivos por los que la disminución de líquido ámnico produce hipoplasia pulmonar no están bien aclarados.

Amniocentesis
- La amniocentesis es la técnica mediante la que se obtiene líquido ámnico para realizar diferentes
estudios que darán información sobre la salud del feto.
- Se realiza alrededor de las 15 semanas (15-20 semanas), puede realizarse antes, pero tiene mayor
riesgo.
- El % de abortos espontáneos por esta técnica es del 0,1-0,3.
- Está especialmente indicado en madres y padres de edad avanzada, cuando existen factores de riesgo
o antecedentes de patologías a nivel familiar.
- Resultados: Estudio del cariotipo, infecciones (corioamnionitis, CMV, Toxoplasma…)

En el tercer trimestre:
- Estudiar la madurez pulmonar según la producción de surfactante pulmonar (ratio
lecitina/esfingomielina)
- Incompatibilidad Rh (hemólisis fetal → Bilirubina aumentada). Actualmente se estudia por ECO midiendo
la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media pues la anemia produce un aumento de
velocidad del flujo.

Alantoideo
- El alantoideo es una evaginación ventral del intestino posterior revestida internamente por endodermo.
En el embrión humano es un órgano vestigial, en aves y reptiles tiene función respiratoria y de
almacenamiento de residuos urinarios.
 - Los vasos alantoicos se convierten en vasos umbilicales.

Cordón umbilical
El cordón umbilical se forma por el revestimiento por membrana amniótica de las estructuras que emergen por
la cara anterior del embrión/feto:
- Alantoides (con sus vasos: que se convierten en vasos umbilicales: dos arterias y vena)
- Pedículo vitelino
- Pedículo de fijación

Patología del cordón umbilical - Arteria umbilical única: Se asocia a un aumento de incidencia de malformaciones
cardiovasculares.

Saco vitelino
El saco vitelino es una estructura vestigial en mamíferos pues no tiene la relevancia nutritiva que tiene en las aves
o los reptiles.
- Puede tener una importancia en la maduración del tubo neural pues es reservorio de vitaminas A, B12
yE
- Después del plegamiento embrionario, queda el pedículo dentro del cordón umbilical y el resto del saco
queda cerca de la placa coriónica.

Decidua
Dependiendo de a qué parte se produzca se llama:
- Decidua basal: entre el coro frondoso y la pared uterina.
- Decidua capsular: la que se encuentra entre la pared de la cavidad coriónica y la cavidad uterina.
- Decidua parietal: en las paredes del útero no ocupadas por el embrión/feto.

Estadio 5c de la carnigie

** mesodermo externo: importante para la placenta.

Mesodermo extraembrionario: formara las vellosidades
Endodermo à endodermo parietal formara el sistema digestivo

Placenta: formación de las vellosidades coriónicas

- Vellosidades primarias: proyecciones citotrofoblásticas

- Vellosidades secundarias: proyecciones citotrofoblásticas con un ex de mesénquima.
- Vellosidades terciarias: en el eje de la mesénquima hay vasos sanguíneos.
Algunas vellosidades crecen en profundidad (vellosidades de anclaje) y su citotrofoblasto prolifera y forma una
coraza llamada cubierta citotrofoblástica externa que reviste la capa decidual.

Circulación placentaria
- La sangre fetal llega a las vellosidades por las arterias umbilicales y sale de ellas por la vena umbilical
(después de pasar, en ambos casos por los vasos coriónicos).
- La sangre materna llega a las lagunas a través de las arterias endometriales y sale de las lagunas por
las venas endometriales.
Placenta: Estructura de las vellosidades coriónicas y lagunas

Placenta: Barrera placentaria

Teratógenos que atraviesan la barrera placentaria

- Agentes infecciosos: virus de la rubéola, citomegalovirus, virus del herpes simple, virus de la varicela,
virus Zika, toxoplasmosis, sífilis
- Agentes químicos: alcohol (SAF), talidomida, litio, acido Valproico, inhibidores de la ECA, vitamina A,
disolventes industriales....
- Hormonas: andrógenos, dietilestilbestrol, diabetes materna, obesidad materna

Cori frondoso y cori liso

- El cori (córion) está formado por el trofoblasto y el mesodermo extraembrionario que constituyen las
vellosidades coriónicas.
- La región en que las vellosidades están más desarrolladas constituye el coro frondoso (que será la zona
que formará la placenta) y el resto formará el cori liso.
- El aumento de la presión de la cavidad coriónica comprime a las vellosidades en relación con la decidua
capsular que degeneran en gran parte y forman el cori liso.

Decidua basal + corion frondoso = forman la placenta

Decidua capsular + corion leve = forman la membrana de fuera
Placenta “a término”
- La placenta es un órgano feto-materno
- La placenta madura es un órgano discoide que mide unos 20 cm. de diámetro y pesa entre 400-500
gr.
- La placenta presenta una cara materna y una cara fetal.
- La cara fetal es lisa y brillante, pues está revestida de membrana amniótica y en ella vemos el cordón
umbilical y todas las ramas arteriales y venosas, los vasos coriónicos, que se dirigen hacia él.
- La cara materna es mate y en ella se observan unas áreas ligeramente elevadas, los cotiledones,
separadas por los tabiques placentarios formados por decidua.
- De los márgenes de la placenta emergen las membranas fetales.
- La placenta se expulsa una ½ hora después del nacimiento, por desprendimiento de la decidua.

Funciones de la placenta
1. Intercambio de gases (oxígeno, dióxido de carbono y monóxido de carbono): Por difusión simple. En la
parte final de la gestación, el feto extrae 20-30 ml de oxígeno por minuto.
2. Intercambio de nutrientes y electrolitos: aminoácidos, ácidos grasos libres, carbohidratos y vitaminas.
3. Transmisión de anticuerpos maternos: Fundamentalmente por IgG que comienza a transportarse hacia
el feto aproximadamente a las 14 semanas (llegando al máximo a partir de las 34 semanas) y le confiere
la inmunidad pasiva contra diversas infecciones.
4. Producción de hormonas:
- Gonadotropina Coriónica Humana (indicador en la prueba de embarazo)
- Progesterona y Estrógenos
- Somatomamotropina (Lactógeno placentario)
- Tirotropina coriónica y corticotropina coriónica
- Hormona de crecimiento placentaria humana

Bebés pequeños por la edad gestacional (Small for datas)

- Bebés que tienen un peso menor al percentil 10 de la suya a su edad gestacional.
Causas
1. Feto constitucionalmente pequeño (60%)
2. Crecimiento intrauterino restringido:
a. Insuficiencia placentaria (25%)
b. Condición patológica extrínseca en la placenta (15%)
c. Infecciones fetales
d. Síndromes genéticos
e. Enfermedades cromosómicas
f. Malformaciones congénitas
g. Secuelas de exposiciones tóxicas
h. Factores maternos

Placenta accreta, increta y pércreta

- La placenta accreta se produce cuando la placenta se inserta demasiado profundamente en la pared
uterina, pero no penetra en el miometrio. La placenta accreta es la más común, representando
aproximadamente un 75% de todos los casos.
- La placenta increta se produce cuando la placenta se inserta más profundamente en la pared uterina y
penetra el miometrio. La placenta increta corresponde aproximadamente a un 15% de todos los casos.
- La placenta percreta se produce cuando la placenta penetra a través de toda la pared uterina y une a
otro órgano como la vejiga. La placenta percreta es la responsable de aproximadamente el 5% de todos
los casos.
Anomalías de inserción de la placenta: placenta previa
- La placenta previa es una complicación que consiste en que la placenta se implanta en la parte inferior
del útero, de forma total o parcial, y puede cerrar el cuello del útero. Produce hemorragia,
especialmente, durante el tercer trimestre y durante el parto. Durante el parto, también, puede ser
rasgada al pasar el feto por el canal del parto y producir una hemorragia severa.
- En el caso de placenta previa la mejor actitud es realizar una cesárea antes del comienzo del trabajo
del parto.

Desprendimiento prematuro de placenta

El desprendimiento prematuro de placenta es la separación parcial o total de la placenta de su inserción en el
útero, previa al nacimiento del feto.
Puede producir trastornos fetales el nacimiento prematuro, la muerte fetal y la encefalopatía hipóxico isquémica.

1. El factor de riesgo más predictivo de desprendimiento es el antecedente de desprendimiento de placenta.

2. Edad materna > 35 años.
3. Tabaco, con mayor riesgo a mayor consumo.
4. Cocaína: Posiblemente por efecto vasoconstrictor.
5. HTA y preeclampsia.
6. Trombofilías maternas: Sobre todo, se han relacionado con DPPNI el factor V de Leyden y la mutación del
gen de la protrombina.
7. Otros: Malformaciones uterinas, gestación múltiple, polihidramnios, cordón umbilical corto, traumatismo
abdominal...

Placenta artificial
TEMA: periodo fetal

Periodo fetal: período comprendido entre la 9ª semana y el nacimiento (semana 38)

Este período se caracteriza por el crecimiento y la maduración de los diferentes tejidos y órganos y por el rápido
crecimiento del cuerpo.
Según la edad gestacional:
- Primer trimestre (1 - 13 semanas)– período embrionario y fetal inicial.
- Segundo trimestre (14 - 24 semanas)– desarrollo y entrada en funcionamiento de los distintos aparatos
y sistemas. Crecimiento en longitud.
- Tercer trimestre (25 - 40 semanas)– Funcionamiento de los órganos, crecimiento en peso.

Aparatos y sistemas a lo largo del periodo fetal

1) Aparato cardiovascular fetal

Para la circulación fetal es necesaria la permeabilidad del conducto arterioso, el foramen oval y el conducto
venoso.
La persistencia del conducto arterioso o del foramen oval genera malformaciones congénitas cardíacas.

El corazón humano comienza a funcionar a los 20 días de desarrollo embrionario. Puede observarse por ecografía
a las 5 semanas de vida embrionaria.
Frecuencia cardíaca: 5 semanas: 100 b/min; 8 semanas: 160 b/min (el pico de frecuencia cardiaca); 15 semanas:
150 b/min (va bajando poco a poco).

** La hemoglobina fetal da más oxigeno que la adulta

1.1 Desaceleraciones
Se define desaceleración como un período transitorio de disminución de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) por
debajo de la línea basal (FCFb) de >15 latidos durante más de 15 segundos. Se trata de una respuesta refleja
del feto al estrés hipóxico o mecánico (compresión del cordón/cabeza) para mantener el metabolismo aeróbico
del miocardio.
La FCF oscila entre 120-155 latidos/minuto

** Tipo 2: hipoxia fetal (+ grave)

Se debe medir el Ph fetal para valorar si hay acidosis fetal.

2) Aparato respiratorio fetal

El aparato respiratorio no entra en funcionamiento hasta el momento del nacimiento, pero debe estar
correctamente preparado para cuándo se corte el cordón umbilical.

El líquido que existe dentro de los pulmones produce una distensión que estimula la proliferación de las células
epiteliales pulmonares. Este líquido es diferente del líquido amniótico y es rico en iones cloruro. La falta de líquido
intrapulmonar produce una hipoplasia pulmonar.

Existe una relación entre el volumen total de líquido y los movimientos respiratorios y la dilatación y constricción
de la laringe que hace función de válvula.

** los pulmones están llenos de líquido (es diferentes del líquido amniótico). Los pulmones en postnatal cambian,
la faringe hace esta función de regulación valvular (antes lo hacían los pulmones durante la vital fetal).

Formación y maduración de los pulmones:

1. Fase pseudoglandular (5-16 semanas) 16 s. 100 g

- Se forman todos los niveles de conducción, pero no la región respiratoria. Hasta bronquiolo terminal. No
existen estructuras de la región respiratoria.
- Los movimientos respiratorios son objetivables a la semana 11

2. Fase canalicular (16-26 semanas). 26 s. 760 g.

- Se forman los bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares.
- Existe intensa invasión vascular.
- El epitelio es cúbico y los capilares están todavía alejados de la pared alveolar.
- El feto podría ser viable, con soporte vital, a partir de la semana 22 (aproximadamente 500 gr.)
** 3 problemas: el epitelio esta cubico (normalmente tienen que estar planos), los capilares no están alineados,
falta surfactante.

3. Fase de sacos terminales (26 semanas al nacimiento)

- Los sacos se forman a partir de las paredes de los bronquiolos respiratorios. Su superficie interna
muestra células productoras de surfactante pulmonar (células alveolares tipo II) ya a partir de la semana
24. Después de proliferar, muchas de ellas se aplanan y forman las células alveolares tipo I.
- La falta de surfactante pulmonar en los bebés prematuros produce el Aprieto Respiratorio del Bebé
(enfermedad de las membranas hialinas)

4. Fase alveolar (8º mes fetal - 10 años)

- Los alvéolos aumentan en número y en proximidad a los capilares sanguíneos. El 90% de alvéolos
presentes en el pulmón adulto se forman después del nacimiento. El mecanismo más importante de
producción de nuevos alvéolos es la formación tabiques dentro de los alvéolos previamente existentes.

Movimientos y sensaciones fetales

El embrión no muestra indicios de movilidad hasta las 7,5 semanas. Los primeros movimientos consisten en
flexiones-extensiones de la columna vertebral. A lo largo de la gestación los movimientos tienden progresivamente
a hacerse más finos y más complejos.
A finales del cuarto mes se establecen períodos de actividad y de inactividad. Muchas mujeres perciben por
primera vez los movimientos fetales en este momento (18 semanas). En los movimientos fetales participan el
neurodesarrollo y los factores ambientales (factores maternos...).

3) Sistema nervioso fetal

- Durante el período fetal hay un crecimiento continuo del tamaño, el peso y la superficie cerebral y de la
médula espinal. Superficie cerebral inicialmente lisa
- Microscópicamente hay en curso: migración celular, extensión de procesos, muerte y desarrollo celulares
glial.
- Otro proceso importante es la sinaptogénesis y la posterior poda sináptica que se produce
fundamentalmente en la adolescencia. (USE IT OR LOSE IT)
- El desarrollo neuronal continuará después del nacimiento con un crecimiento sustancial, muerte y
reorganización que se produce durante el período postnatal.

Comportamiento fetal. Periodos de sueño y de vigilia

A partir de la semana 25, el estudio de la actividad fetal mediante ecografía junto con el registro de la actividad
cardíaca permite definir cuatro estados fetales: 1F, 2F, 3F y 4F.

La correlación entre movimientos fetales, patrón respiratorio, movimientos oculares y actividad cardíaca
caracteriza el comportamiento fetal.

Factores que modifican el comportamiento fetal

Tóxicos: pueden o no producir teratogénesis, pero lo que sí hacen es modificar el comportamiento fetal a corto
plazo.
- Tabaco
- Alcohol
- Corticoides (disminuyen la actividad fetal)
- Antidepresivos inhibidores de la recaudación de la serotonina (Prozac...)

Factores maternos: La situación fisiológica (metabólica, inmunitaria, hemodinámica, endocrina) de la madre tiene
repercusiones
en el desarrollo fetal:
- Actividad física moderada tiene repercusiones positivasen el desarrollo del aparato automático cardíaco
del feto.
- El estado de estrés de la madre influye en el sistema hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y en el sistema
de endorfinas. Influencia positiva de las técnicas de relajación.
- Alteraciones hormonales como patologías de tiroides.
- Alteraciones inmunológicas.

Patología fetal
- Hipoxia
- Crecimiento intrauterino restringido (CIR) produce una restricción de movimientos fetales
- Distrofias miotónicas congénitas. Enfermedad de Werdnig-Hoffmann
- Por lo general las malformaciones congénitas se asocian a un comportamiento fetal alterado con
disociaciones del patrón cardíaco.

4) Aparato digestivo fetal

El trato digestivo fetal no es funcional en el sentido habitual pues el feto obtiene sus nutrientes de la sangre
materna a través de la placenta, pero debe prepararse para asumir la responsabilidad total de la nutrición
después del parto.
También existe en el periodo fetal el desarrollo del reflejo de deglución (10-11 semanas) y reflejo de succión
(aparece a las 32 s y está bien establecido a las 36 s).
Existe un aumento progresivo de la deglución de líquido ámnico. El líquido ámnico deglutido contiene factores de
crecimiento que estimulan la diferenciación de las células epiteliales digestivas, además proteínas del líquido
ámnico se absorben por los enterocitos fetales. Parece que el gusto del líquido ámnico regula la deglución fetal
(tóxicos o sacarina).

El meconio, que es la primera deposición del bebé, está constituido por líquido ámnico, células descamadas,
secreciones y lanugo empieza a llenar el íleo y el colon a partir del cuarto mes.

5) Función renal fetal

Aunque la placenta realiza todas las funciones excretoras durante la vida prenatal, los riñones en desarrollo
también producen orina.
El riñón definitivo comienza a funcionar entre las semanas 9 y 12.

La función renal intrauterina no es necesaria para la vida fetal, pues los fetos con agenesia renal bilateral
sobreviven, esta patología, sin embargo, suele asociarse oligohidramnio, lo que indica que el equilibrio del líquido
ámnico necesita un cierto nivel de función renal.

6) Función endocrina fetal

La mayor parte de las glándulas endocrinas (tiroides, islotes pancreáticos, glándulas suprarrenales, gónadas...)
se forman a principios del segundo mes y progresivamente van aumentando su secreción hormonal.

También se forma de manera similar la adenohipófisis y el eje hipotálamo-hipófisis que es funcional a partir de la
12ª semana, estimulando la secreción de hormonas de forma jerárquica.

Las glándulas suprarrenales tienen un crecimiento espectacular durante el período fetal, al final de la gestación
pesan 4 gramos (al igual que las adultas). El cortisol fetal está involucrado, entre otras funciones, en:
- Estimulación de la síntesis de surfactante pulmonar
- Parto

Clasificación según la edad gestacional

La edad gestacional como el número de semanas entre el primer día del último período menstrual normal de la
madre y el día del parto.

Clasificación según la edad gestacional

- Prematuro: < 37 semanas
- A cabo temprano: 37 0/7 semanas hasta 38 6/7 semanas
- A término completo: 39 0/7 semanas hasta 40 6/7 semanas
- A cabo tardío: 41 0/7 semanas hasta 41 6/7 semanas
- Post-término: 42 0/7 semanas y más allá
- Post-maduro: > 42 semanas con complicaciones debidas a la gestación prolongada (insuficiencia
placentaria, aspiración de meconio, macrosomía….)

La edad embriológica es el tiempo transcurrido desde la fecha de concepción hasta la fecha del nacimiento y es
2 semanas inferior a la edad gestacional.
Periodo fetal: Crecimiento corporal

Bebés pequeños por la edad gestacional (Small for datas)

Bebés que tienen un peso menor al percentil 10 de los bebés su edad gestacional.
Causas
- Feto constitucionalmente pequeño (60%)
- Crecimiento intrauterino restringido:
- Insuficiencia placentaria (25%)
- Condición patológica extrínseca en la placenta (15%)
- Infecciones fetales (citomegalovirus, rubeola, herpes, toxoplasmosis)
- Síndromes genéticos
- Enfermedades cromosómicas (Trisomía 13, 18 y 21)
- Malformaciones congénitas
- Secuelas de exposiciones tóxicas (tabaco, alcohol, drogas)
 - Factores maternos (HTA, enfermedad cardiovascular, diabetes, mala nutrición materna)
- Gestación múltiple

Crecimiento intrauterino restringido: Mecanismos de producción

En un intento de maximizar la probabilidad de supervivencia, el feto responde a la reducción de su suministro de
nutrientes reduciendo su tamaño global, pero conservando ciertas funciones como el crecimiento cerebral, la
maduración pulmonar y el aumento de la producción de glóbulos rojos.

El feto prioriza el suministro de sangre a órganos más vitales como el cerebro, el corazón, los suprarrenales y la
placenta.

Causas de crecimiento intrauterino restringido

Las causas se pueden dividir en aquellas en las que el retraso del crecimiento es:
- Simétrico: la altura, el peso y el perímetro cefálico se ven afectados por igual.
- Asimétrico: el peso es el más afectado, con relativa preservación del crecimiento del encéfalo, el cráneo
y los huesos largos.

Causas de crecimiento intrauterino restringido simétrico

El retraso en el crecimiento simétrico suele ser el resultado de un problema fetal que comienza temprano en la
gestación, a menudo durante el 1er trimestre.
Cuando la causa comienza relativamente temprano en la gestación, todo el cuerpo se ve afectado, resultando en
menos células de todo tipo. Las causas comunes incluyen trastornos genéticos e infecciones congénitas en el
primer trimestre (por ejemplo, citomegalovirus, virus de la rubéola, o toxoplasma gondii)

Causas de crecimiento intrauterino restringido asimétrico

El retraso en el crecimiento asimétrico suele ser el resultado de problemas de placenta o maternos que
normalmente se desarrollan en el segundo trimestre tardío o tercer trimestre. Cuando la causa comienza
relativamente tarde en la gestación, los órganos y tejidos no se ven igualmente afectados, lo que resulta en
retraso de crecimiento asimétrico.

Las causas comunes incluyen:

- Insuficiencia placentaria resultante de la enfermedad materna que involucra pequeños vasos sanguíneos
(por ejemplo, preeclampsia, hipertensión, enfermedad renal, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos,
diabetes de larga duración)
- Insuficiencia placenta relativa causada por gestaciones múltiples
- Involución placenta que acompaña a la posmadurez
- Hipoxia materna crónica causada por enfermedades pulmonares o cardíacas.
- Desnutrición materna
- Concepción mediante tecnología de reproducción asistida
- Consumo de opiáceos, cocaína, alcohol o tabaco durante el embarazo

Crecimiento intrauterino restringido: seguimiento postnatal

El seguimiento postnatal de los bebés que han sido CIR es cada vez más importante, ya que han sufrido
restricciones intrauterinas de alimentos y oxígeno, situaciones a las que se han adaptado, modificando el
desarrollo de sus órganos y el funcionamiento de los sus genes (cambios epigenéticos).

Estos cambios influyen en el desarrollo de sus órganos importantes como el cerebro, el corazón y el metabolismo,
de forma que tendrá una mayor disposición a desarrollar problemas de salud como diabetes, hipertensión,
obesidad o dificultades de aprendizaje, entre otros.
Sin embargo, no es una enfermedad establecida, sino una predisposición, por lo que los primeros años de vida
del niño son muy importantes, estableciendo hábitos de vida saludables, siendo esenciales promover la lactancia
materna y las medidas de estímulo temprano.

Developmental originos of health and disease (dohad). Hipótesis de Barker

Developmental Origins of Health and Disease es un campo multidisciplinar que examina como factores
medioambientales, que actúan durante la fase de developmental plasticity. Interaccionan con la variación
genotípica para cambiar la capacidad del organismo para hacer frente a su ambiente en la vida posterior (DOHaD
Society)
Se ha visto que el crecimiento intrauterino restringido por diferentes causas aumenta la susceptibilidad a
enfermedades "no-transmisibles"

Las enfermedades no transmisibles (MNT) más importantes son: enfermedades cardiovasculares (cardiopatía
isquémica y patología vascular cerebral), cáncer, enfermedades respiratorias crónicas (EPOC y asma) y diabetes.

Hipótesis de Barker (Dr. David Barker): “Coronary heart disease, type 2 diabetes, stroke and hypertension
originate in developmental plasticity, in response to undernutrition during fetal life”.

Dohad: patología coronaria en relación con el bajo peso al nacer

- Zonas geográficas con mayor índice de mortalidad perinatal, presentan también mayor incidencia de
patología coronaria.
- Ejemplo: 517 hombres y mujeres de Mysore (India): la prevalencia de enfermedad coronaria es del 11%
entre los que pesaron menos de 2.500 g al nacer, y de menos del 3% entre los que pesaron más de
3.100 g.
Dohad: resistencia a la insulina en relación con el bajo peso al nacer
En adultos que presentaron bajo peso al nacer, también se observa diabetes tipo 2 e intolerancia a la glucosa.

Existe evidencia de que fetos con restricción del crecimiento intrauterino desarrollan menor número de células
beta-pancreáticas, con una menor capacidad de secretar insulina y una peor adaptación al estrés de una obesidad
en la edad adulta.

Dohad: mismatch hypothesis

- Si durante el desarrollo embrionario-fetal existen unas condiciones de escasez, el organismo genera una
cantidad de sistemas celulares adecuada para aquella situación (islotes de Langerhans, nefronas....).
- Si esa persona vive en la vida postnatal en una situación de abundancia, su capacidad de gestionarlos
se ve superada y aparece la enfermedad. (mismatch hypothesis).

Bebé de alto riesgo-Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)

Los factores que pueden situar a un bebé en alto riesgo y aumentar las posibilidades de ser ingresado en la UCI
pueden ser divididos en tres grupos:

1. Factores maternos: Ser menor de 16 años o mayor de 40 años, consumo de drogas o alcohol, diabetes,
presión arterial alta (hipertensión), hemorragía, enfermedades de transmisión sexual, gestación múltiple
(gemelos, tripletes o más), demasiado poco o demasiado líquido amniótico, rotura prematura de membranas

2. Factores del parto: cambios en los sistemas de órganos de un bebé por falta de oxígeno (angustia fetal o
asfixia congénita), parto de nalgas o en otra posición anómala, las primeras heces del bebé (meconio) pasó
durante el embarazo en el líquido amniótico, cordón umbilical envuelto alrededor del cuello del bebé (cordón
nucal), parto de fórceps o cesárea
3. Factores del bebé: bebé nacido a edades gestacionales inferiores a 37 semanas o más de 42 semanas, peso
al nacer inferior a 2.500 gramos o más de 4.000 gramos, pequeño para la edad gestacional, medicamentos o
reanimación en la sala de partos, defectos de nacimiento, dificultad respiratoria, infección por herpes,
estreptococo grupo B, Clamidia, convulsiones, bajo nivel de azúcar en sangre (hipoglucemia), necesidad de
oxígeno extra o monitorización, terapia IV (intravenosa) o medicamentos, necesidad de tratamiento especial o
procedimientos como una transfusión de sangre

Viabilidad. Límite de la viabilidad.

- Viabilidad significa "la calidad o el estado de poder vivir, crecer y desarrollarse"

En los seres humanos parece estar en relación principalmente con el desarrollo funcional de los pulmones.
Cabe señalar que alrededor del 50% de los fetos supervivientes en el límite de la viabilidad experimentarán
secuelas neurológicas moderadas a graves, incluyendo sordera, ceguera, parálisis cerebral, alteraciones
conductuales y retraso escolar.

La OMS establece un límite inferior de viabilidad en las 22 semanas de gestación, o 500 gramos de peso, o 25
centímetros de corta en el nacimiento. (Hace 30 años estaba a las 28 semanas)

Prematuridad
- Se considera prematuro a un bebé que nace vivo antes de que se hayan cumplido 37 semanas de edad
gestacional. Los prematuros se dividen en subcategorías en función de la edad gestacional
- Prematuridad extrema: menos de 28 semanas (5%)
- Prematuridad grave (muy prematuro): 28 a 32 semanas (15%)
- Prematuridad moderada: 32-33 6/7 semanas (20%)
- Prematuridad leve: 34 a 36 6/7 semanas (60%)

Causas prematuridad

Antecedentes obstétricos
- Partes prematuros previos (factor de riesgo
principal)
- Gestaciones múltiples previas
- Múltiples abortos terapéuticos previos o abortos espontáneos.

Factores relacionados con la gestación actual

- Gestación conseguida por fertilización in vitro
- Poca o ninguna atención prenatal
- La mala nutrición durante la gestación (y quizás antes)
- Tabaquismo
- Edad materna muy joven o grande (p. ej. < 16, > 35 años)
- Las infecciones no tratadas (p. ej., la vaginosis bacteriana o infección intraamniótica)
- Gestación múltiple
- Insuficiencia cervical
 - Preeclampsia
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Ciertos defectos congénitos (por ejemplo, los fetos con defectos cardíacos tienen el doble de
posibilidades de nacimiento prematuro)

Prematuridad: clínica y complicaciones

- Patología cardiovascular: Hipotensión por inmadurez del Sistema Nervioso Autónomo, persistencia del
conducto arterioso
- Patología neurológica: Existe un retraso en la maduración. Pobres reflejos de deglución y succión.
Posibles complicaciones: hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, períodos de apnea y
daño hipóxico. Retraso del desarrollo cognitivo.
- Patología ocular: Retinopatía del prematuro.
- Patología respiratoria: Enfermedad de las membranas hialinas (por falta de surfactante pulmonar),
apnea del prematuro, displasia broncopulmonar.
- Patología digestiva: Intolerancia alimentaria por inmadurez. Enterocolitis necrotizante (Isquemia +
infección en el ileon termial y colon).
- Aumento de infecciones: Sepsis y meningitis (x4 en los RN prematuros)
- Patología renal: Acidosis metabólica.
- Patología metabólica: Hipoglucemia, hiperbilirrubinemia (kernícterus), enfermedad ósea metabólica.

Prematuridad: tratamiento
- Las medidas de control y tratamiento del prematuro incluyen:
- El bebé se mantendrá en una incubadora para ayudarle a mantener la temperatura corporal normal
- Tratamiento con corticoides para la madre para ayudar a los pulmones y otros órganos del bebé a crecer
y madurar antes del nacimiento (cuando haya riesgo de parto prematuro)
- Administración de surfactante para facilitar la expansión de los alvéolos.
- Control de la temperatura del bebé, la presión arterial, las tasas cardíacas y respiratorias y los niveles
de oxígeno
- Apoyo a la respiración: Ventilación mecánica con tubo endotraqueal o mascarilla con CPAP (Continuos
Positive Airway Pressure)
- Fluidos, alimentaciones o medicamentos por vía intravenosa
- Alimentación especial con sonda nasogástrica si un bebé no puede succionar
- Radiografías u otras pruebas de imagen
- Contacto piel con piel con los padres (cuidado canguro)
DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO

1. Neurodesarrollo
Los procesos celulares que se producen en el desarrollo del cerebro son:
- Neurogénesis (formación de neuronas a partir de células madre) y gliogénesis
• Proliferación
• Diferenciación celular
• Migración celular
• Maduración
- Crecimiento de los axones y sinaptogénesis (formación de conexiones)
- Muerte celular (apoptosis) neuronal
- Poda sináptica (adolescencia).
- Plasticidad neuronal/sináptica a lo largo de toda la vida.

La intrincada interacción de estas etapas produce circuitos que median un conjunto de comportamientos de alta
complejidad.
Estos circuitos neuronales continúan desarrollándose y están configurados por interacciones entre el cerebro y
el medio ambiente durante el neurodesarrollo infantil.

La neurogénesis está clásicamente dividida en cuatro etapas consecutivas:

- Proliferación (semanas 3-7): Formación del tubo neural
- Migración (semanas 8-15)
- Diferenciación (semanas 16-26)
- Maduración (semanas 27-vida adulta)
*** mientras las neuronas migran se diferencian

La inducción neural: El mesodermo axial (notocordio) es el responsable de la diferenciación del ectodermo en

neuroectodermo.
Por tanto, podemos decir que el notocordio es el “inductor” y el ectodermo suprayacente es la "población
inducida".

Neurulación (neurulación primaria)

La neurulación es el proceso en el que la placa neural, una estructura plana del tejido ectodérmico en el embrión
de los vertebrados, se pliega para formar el tubo neural, un tubo vacío que da lugar al encéfalo y la médula la
espinal. Algunos defectos congénitos del sistema nervioso central se deben a que el tubo neural NO se cierre
durante la neurulación.
Neurulación: neuróporos anterior y posterior

Anencefalia (alteración del cierre del tubo neural anterior) o espina bífida (alteración del cierre del tubo neural
posterior)

Vesículas cerebrales primarias y secundarias

Derivados de las vesículas cerebrales primarias y secundarias

Derivados de las vesículas cerebrales secundarias
- Telencéfalo: hemisferios cerebrales y cuerpo estriado
- Diencéfalo: tálamo, epitálamo, hipotálamo, epífisis e infundíbulo de la hipófisis
- Mesencéfalo: pedúnculos cerebrales, lámina cuadrigémina
- Metencéfalo: protuberancia y cerebelo
- Mielencéfalo: bulbo raquidiano
Tipo celulares del SNC

Diferenciación de las diferentes capas del tubo neural

Diferencia entre evolución y desarrollo: la evolución tiene lugar durante la producción, momento previo al
desarrollo (aquí se hace la diferencia de especie, genes…)

Organización transversal fundamental del tubo neural en desarrollo

- Zona ventricular: contiene el neuroepitelio que contiene las células precursoras neurales y después de
su diferenciación se convierte en epéndima (que reviste el sistema ventricular).
- Zona intermedia (antes llamada capa del manto): contiene los neuroblastos post-mitóticos en
diferenciación.
- Zona marginal: contiene las prolongaciones neuronales, pero no someras neuronales.

Desarrollo del telencéfalo

Las vesículas telencefálicas que forman los hemisferios cerebrales rodean los ventrículos laterales dilatados. (B)
Están unidas en su parte anterior por una estructura del techo llamada lámina terminal. (A)

A medida que van creciendo se van acercando mutuamente por la línea media, quedando separados por la hoz
del cerebro. (B y D)
A nivel basal en cada vesícula telencefálica se forma el cuerpo estriado (C)
El cuerpo estriado es dividido por un haz nervioso (cápsula interna) en núcleo caudado y núcleo lenticular
(formado por putamen y globo pálido). (D)

En la lámina terminal se forman muchas de las conexiones entre los dos hemisferios: (E)
- Comisura anterior
 - Cuerpo calloso
- Comisuras posterior y habenular.
Formación de la corteza cerebral

Lisencefalia
Como resultado de defectos de migración neuronal durante las semanas 12-24 de gestación se producen
anomalías en la formación de circunvoluciones cerebrales (caracterizadas por simplificación o ausencia del
plegamiento) que se asocia a una organización anormal de las capas corticales.
Estas alteraciones constituyen un grupo de patologías que conforman el grupo de la lisencefalia

Clínica: los niños con lisencefalia tienen problemas de alimentación y deglución, anomalías del tono muscular
(hipotonía temprana y posteriormente hipertonía de las extremidades), convulsiones (en particular, espasmos
infantiles) y retraso psicomotor severo.

Términos relacionados:
- Agiria: No circunvoluciones
- Paquigiria: Circunvoluciones amplias

La lisencefalia puede dividirse en diferentes subgrupos:

A. Lisencefalia clásica (Tipo 1)
- Anomalías en LIS1 (lisencefalía aislada y síndrome de Miller-Dieker)
- Anomalías en DCX (doublecortin) (ligada al cromosoma x)
B. Lisencefalía en empedrado (tipo 2)
C. Lisencefalia causada por mutaciones de ARX: Lisencefalia ligada el cromosoma x con agenesía del cuerpo
calloso y genitales anómalos.
D. Microlissencefalia: Lisencefalia + Microcefalia.
- S. de Norman-Roberts: mutaciones de Reelin (RELN)
- S. Barth (ligado al cromosoma x)
E. Lisencefalia asociada a anomalías de Tubulin alpha1A (TUBA1A) presente en casos de Lisencefalia con
hipoplasia cerebelar.

Mejero-dieker síndrome
Síndrome de Miller-Dieker: las deleciones en 17p13.3 incluyen el gen LIS1 (PAFAH1B1) es el responsable de la
lisencefalia y el gen YWHAE que es responsable de la severidad. 11,7/1.000.000 nacimientos.
Ø Lisencefalia tipo I: microcefalia, frente prominente, estrechamente craneal bitemporal, nariz estrecha con
narinas antepasadas, labio superior prominente y micrognatia, y que se manifiesta con retraso
psicomotor severo, epilepsia de difícil control y trastornos de la alimentación.
2. Trastornos del neurodesarrollo
- pueden ser causados por cualquier desviación menor del desarrollo del sistema nervioso.
- Tanto las influencias externas del medio ambiente como las anomalías genéticas pueden afectar al
neurodesarrollo infantil, perjudicando el crecimiento del cerebro y contribuyendo al desarrollo de una
variedad de trastornos mentales.
- Las causas incluyen: traumatismos físicos, disfunción inmune, enfermedades infecciosas, trastornos
nutricionales, trastornos genéticos, trastornos metabólicos y privación social.

Elementos para evaluar (Fejerman):

- Conducta
- Motricidad
- Lenguaje verbal
- Aprendizaje

Su diagnóstico se puede retrasar porque:

- No existen marcadores biológicos.
- Existen síntomas comunes entre distintos TND.
- Existe frecuente comorbilidad entre todos los TND.
- La difícil limitación entre el hecho de sufrir un trastorno y la normalidad.

Discapacidad intelectual (di)

La discapacidad intelectual afecta a un 2-3% de la población general.
El 75-90% de las personas afectadas tiene un déficit intelectual leve.
Los casos no sindrómicos o idiopáticos representan entre el 30 y el 50% de estos casos.
Alrededor de una cuarta parte de los casos son causados por un trastorno genético y alrededor del 5% de los
casos se heredan.

Causas de discapacidad intelectual congénita

- Causas genéticas: Síndrome de Down, Síndrome de x frágil, Síndrome de Williams, Fenilcetonuria,
Síndrome de Prader-Willi, Hipotiroidismo congénito, Síndrome de Rett
- Problemas durante la gestación: SAF, Rubéola congénita...
- Problemas durante el parto: Anoxia perinatal
Trastorno de la comunicación
Existen varios tipos diferentes de trastornos de la comunicación, que incluyen los siguientes:
- Trastornos del lenguaje:
1. Trastorno del lenguaje mixto receptivo y expresivo. El trastorno del lenguaje mixto receptivo y
expresivo identifica retrasos del desarrollo y dificultades en la capacidad para comprender el
lenguaje hablado y producir el habla.
2. Trastorno del lenguaje expresivo. El trastorno del lenguaje expresivo identifica retrasos del
desarrollo y dificultades en la capacidad para producir el habla.
- Trastornos del habla y el sonido (también conocidos como trastornos fonológicos). Éste trastorno se
presenta cuando un niño sigue teniendo dificultades para producir palabras con claridad pasada cierta
edad.
- Trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (también conocido como tartamudeo). Este trastorno
comienza en la infancia y puede durar toda la vida.
- Trastorno de comunicación social (pragmático). La persona que tiene este trastorno tendrá dificultades
con la comunicación verbal y no verbal que no está relacionado con una capacidad cognitiva reducida.

Condiciones que aumentan el riesgo de un trastorno de la comunicación

- Labio leporino o fisura palaciega
- Anomalías craneofaciales
- Insuficiencia velofaríngea
- Maloclusión dental
- Disfunción oral-motora
- Enfermedad/disfunción neurológica
- Daño cerebral
- Dependencia del respirador
- Compromiso respiratorio
- Traqueotomía
- Patología de las cuerdas vocales
- Retraso en el desarrollo
- Autismo
- Prematuridad o parto traumático
- Pérdida de audición o sordera

Los trastornos del espectro autista

- son un grupo de trastornos neurológicos y del desarrollo que afectan a la forma en que las personas
interactúan con los demás, se comunican, aprenden y se comportan. Aunque que se puede diagnosticar
el autismo a cualquier edad, se le conoce como un "trastorno del desarrollo" porque generalmente los
síntomas aparecen durante los dos primeros años de vida.

Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), las personas con trastornos del
espectro autista a menudo tienen:
- Dificultad para comunicarse e interactuar con otras personas
- Intereses limitados y comportamientos repetitivos
- Síntomas que afectan a su capacidad para desarrollarse en la escuela, el trabajo y otras áreas de la
vida.

Factores de riesgo del espectro autista

- Tener hermanos con trastornos del espectro autista.
- Tener a un padre o una madre de mayor edad.
 - Tener ciertas afecciones genéticas (por ejemplo, el síndrome de Down o el síndrome del cromosoma X
frágil).
- Tener un peso muy bajo al nacer.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Las personas con el TDAH pueden tener problemas para prestar atención, controlar conductas impulsivas
(podrían actuar sin pensar en el resultado de sus acciones) o pueden ser demasiado activos.

Causas y factores de riesgo

- Causas genéticas (genes en relación con la función de la dopamina, entre otros)
- Lesión cerebral
- Exposición ambiental (p. ej., al plomo)
- Infecciones durante la gestación (sarampión, varicela- zoster, rubéola, enterovirus 71)
- Consumo de alcohol o tabaco durante la gestación
- Parte prematuro
- Bajo peso al nacer

Formas de presentación
- Predomina la falta de atención
- Predomina la hiperactividad
- Combinada

Trastorno específico de aprendizaje

Los trastornos del aprendizaje provocan que un niño o niña, con un nivel de inteligencia normal y que recibe una
educación y estímulos adecuados, no consiga progresar de forma adecuada en uno o más aprendizajes.
Los TEA pueden manifestarse en el ámbito de la lectura, matemáticas y escritura y son típicamente llamados
dislexia, discalculia y disgrafía, respectivamente. Están presentes en torno al 5 al 17% de los niños en edad
escolar.
Los TEA pueden presentarse en comorbilidad con otros trastornos y condiciones. Por ejemplo, la comorbilidad
entre la dislexia y la discalculia es del 30 al 50%, mientras que la comorbilidad entre la dislexia y el trastorno por
déficit de atención con hiperactividad (TDAH), en sus dos variantes clínicas, es de alrededor del 25 al 50%

Causas y factores predisponentes

1. Herencia y genética:
- Padres con trastornos del aprendizaje.
- Padres que tenían menos de 12 años de escuela.
- Mutaciones espontáneas (de novo).
- Gen CDK 13.
2. Problemas durante la gestación y el parto:
- Exposición fetal en el alcohol o en las drogas.
- Bajo peso al nacer.
3. Problemas después del nacimiento:
- Traumatismos craneoencefálicos.
- Desnutrición.
- Exposición a tóxicos (como metales pesados o pesticidas).

Trastorno de ticos
Los tics son espasmos, movimientos o sonidos repentinos que se hacen de forma repetitiva. Las personas que
tienen tics no pueden controlarlos voluntariamente.
Más frecuentes en niños que en niñas y aparecen antes de los 18 años (2 picos 4-6 años y 10-12
años)
Causas parecen ser genéticas y relacionadas con la química cerebral (Dopamina y Serotonina).
Puede haber casos secundarios a traumatismos, infecciones, factores tóxicos o ictus.
Puede estar asociado a patologías graves como la enfermedad de Huntington o la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob.
En el DSM-5 se incluyen tres tipos de trastornos de tics:
- Trastorno de Tourette (también llamado síndrome de Tourette [ST])
- Trastorno de tic persistente (también llamado crónico) motor o vocal (más de un año)
- Trastorno de tic transitorio (menos de un año)

Los trastornos de tics se diferencian por:

- tipo de tic que está presente (motor o vocal, o una combinación de ambos)
- duración de los síntomas (más o menos de un año).

3. Neuroplasticidad
Diferenciamos 3 tipos de neuroplasticidad: la sináptica, la neurogénesis y el proceso funcional compensatorio.

Ø La plasticidad sináptica es la base del aprendizaje y la memoria.

- Cada vez que el cerebro aprende algo nuevo, establece conexiones entre las sus neuronas y mejora la
comunicación entre ellas, reforzando redes anteriores o, en todo caso, formándolas nuevas.
- La práctica y la repetición de estas comunicaciones mejora la eficiencia en la transmisión por lo que, a
mayor conexión, mayor rapidez y eficiencia.

La plasticidad neuronal, cerebral o sináptica se refiere a la capacidad del sistema nervioso por cambiar su
estructura y función a lo largo de su vida, como reacción a la diversidad del medio ambiente.
Se basa en la capacidad del cerebro para reforzar las vías neuronales a través de la repetición constante de
pensamientos y comportamiento. (Estas rutas se crean en el cerebro a través del aprendizaje y la práctica, al
igual que un camino de montaña se forma a través del uso diario de la misma ruta por un pastor y su rebaño).
Cuando está ocupado en un nuevo aprendizaje o una nueva experiencia, el cerebro establece una serie de
conexiones neuronales. Estas vías neuronales o circuitos se construyen como vías para la intercomunicación de
las neuronas.

Ø La neurogénesis se refiere a la formación de nuevas neuronas, una capacidad que no tiene que ver con
la edad. Estas nuevas neuronas ayudan a tener una buena memoria, permiten seguir aprendiendo y
evitan que nuestros recuerdos se solapen.

La neurogénesis se refiere al nacimiento y proliferación de nuevas neuronas en el cerebro. Durante mucho

tiempo, los científicos creían que las neuronas morían y no eran reemplazadas por otras nuevas.
La existencia de la neurogénesis se ha comprobado científicamente y ahora sabemos que ocurre cuando las
células madre, (localizadas en el giro dentado, el hipocampo, la zona subventricular (ZSV) y, posiblemente, en la
corteza pre-frontal) se dividen en dos células: una célula madre y una célula que se convertirá en una neurona
totalmente equipada, con axones y dendritas.
Después, estas nuevas neuronas migran a diferentes áreas (incluso distantes entre sí) del cerebro, donde son
requeridas, permitiendo de esta forma que el cerebro mantenga su capacidad neuronal.
Se sabe que tanto en los animales como en los humanos la muerte súbita neuronal (por ejemplo, después de
una apoplejía, ictus) es un potente disparador para la neurogénesis.

Ø El proceso funcional compensatorio es un mecanismo del cerebro para compensar áreas que van
envejeciendo o que han enfermado. Lo que hace es reorganizar sus redes neurocognitivas, activando
áreas en desuso.
No todas las personas mayores presentan un menor rendimiento intelectual, algunos consiguen ser tan
resolutivos como los más jóvenes. Se ha visto que estos utilizan las mismas regiones del cerebro que utilizan más
los jóvenes, pero también utilizan otras regiones del cerebro que ni los jóvenes ni el resto de las personas
mayores utilizan.
Los estudios demuestran que el cerebro llega a esta solución funcional a través de la activación de otras vías
nerviosas, activándose así a menudo las regiones en ambos hemisferios.
Gracias a este proceso, también, cuando un área cerebral está afectada, por tanto, pierde funcionamiento, el
cerebro es capaz de adaptarse otras áreas o regiones del cerebro para que cumplan esta función, de modo que
pueda seguir compensando la pérdida.

Desde el punto de vista de la estimulación cognitiva, el concepto de plasticidad cerebral es importante porque,
bajo los efectos de estimulaciones apropiadas y constantes, llevando a cabo una práctica y una repetición
sistematizadas, el cerebro puede modificarse favorablemente su estructura y funcionamiento, ofreciendo la
posibilidad de optimizar el rendimiento y las capacidades cognitivas.
TEMA: APARATO FARINGEO (BRANQUIAL)

CORDATS
Los cordados tienen cuatro características comunes y principales:
1. Tienen una notocorda: Se puede presentar durante toda la vida o existir sólo durante el desarrollo
embrionario como ocurre en los vertebrados.
2. Tienen un cordón nervioso: corre dorsalmente y paralelo a la notocuerda.
3. Tienen hendiduras faríngeas en al menos una etapa de desarrollo embrionario.
4. Tienen cola al menos en alguna fase de desarrollo.

Otras características importantes de los cordados son:

- Simetría bilateral.
- Cuerpo segmentado.
- Tres capas germinales o embrionarias: de las que se formarán todos los tejidos y órganos del organismo.
- En la mayoría se puede diferenciar cabeza, cuerpo y cola.
- Tienen un sistema circulatorio cerrado: cuentan con vasos sanguíneos y corazón ventral.
- La mayoría tiene un esqueleto óseo o cartilaginoso.

Los vertebrados tienen simetría bilateral y están provistos de un cráneo que protege el cerebro, y un esqueleto
cartilaginoso o óseo, que comprende una parte axial metamerizada, la columna vertebral.
Los vertebrados típicos tienen el cuerpo dividido en tres regiones: cabeza, tronco y cola; el tronco a su vez se
subdivide en tórax y abdomen. Del tronco sobresalen las extremidades, Presentan notocordio, que se transforma
en columna vertebral en el estado adulto. La cabeza está bien diferenciada y agrupa y centraliza la mayoría de
los órganos sensoriales y nerviosos.
Durante el desarrollo embrionario, las paredes del cuerpo de vertebrados desarrollan unos orificios o grietas
branquiales, que dan lugar a las ganancias o branquias ya diferentes estructuras.

Los cambios de la evolución tienen lugar en el desarrollo

 entre cada arco, hay una hendidura
(exterior) y una bolsa (interior).

Arco aórticos
- Cada arco tiene una arteria propia.
- Entre las semanas 4 y 7 algunos de estos arcos persisten y otros desaparecen.
- El quinto arco aórtico en mamíferos NO es forma o se forma muy poco desarrollado y después
desaparece.
- El quinto arco faríngeo NO existe en mamíferos, pero en peces sí.

Primer arco:
Preceso Mandibular
- Cartílago de Meckel (no se osifica) (Mandíbula)
- Huesos del oído medio: Martillo y Yunque
Proceso Maxilar
- Maxilar sup.
- Cigomático
- Escama del Temporal
El primer arco branquial tiene dos componentes: el proceso maxilar (dorsal) y el proceso mandibular (ventral)

Segundo arco:
- Osito de la oreja media: Estribo
- Ap. Estiloides y Ligamento Estilohioidal
- Hioides: Cuerno menor y parte superior del cuerpo

Tercer arco:
- Hioides: Cuerno mayor y parte inferior del cuerpo

5° y 6° arco:
- Cartílagos laríngicos

Síndrome de Treacher Collins (Disostosis mandíbulo-facial)

Se presenta con la misma frecuencia en ambos sexos.
- Hipoplasia malar
- Hipoplasia maxilar inferior
- Feneduras palpebrales inclinadas hacia abajo
- Colobomas del párpado inferior
- Malformaciones de la oreja externa (microtía...)
- Malformaciones de la oreja media (alteraciones de la cadena de huesecillos)
- Fenedura palaciega
- Estenosis de coanas (unilateral o bilateral)
- La gran mayoría tienen el intelecto de condiciones normales
- Un 60% de los niños existe una mala calidad del habla.

Cromosoma 5: Mutaciones del gen TCOF1 → Treacle.

Su función NO es bien conocida, pero se cree que está relacionada con la formación de los huesos de la cara. Se
conocen unas 200.

Secuencia de Robin
Puede producirse de forma independiente o asociado a otros síndromes.
Se debe a una alteración del primer arco siendo el maxilar inferior el más afectado.

Cualquier patología que cursa con micrognatia puede generar la secuencia de Robin.

Causas mecánicas: Compresión de la mandíbula sobre el tórax en situaciones de oligohidramnio

Causas genéticas: Mutaciones genéticas como sox-9
Causas sindrómicas:
- Síndrome de Stickler
 - Displasia campomélica
- Síndrome de trisomía 11q
- Síndrome de delección 4q
- Asociación CHARGE
- Microdelección 22q11.2
- Síndrome de Treacher-Collins

La gestión de la obstrucción y la alimentación de las vías respiratorias comienza con maniobras no quirúrgicas
como posicionamientos prono y lateral, stenting nasofaríngeo y presión positiva continua de las vías
respiratorias.
El manejo quirúrgico incluye la distracción mandibular y la adhesión lengua-labio.
La obstrucción subglótica y la apnea central del sueño se pueden tratar mejor con traqueostomía.

Síndrome de Stickler Hereditary Progressive Arthro - Ophthalmopathy

Mutación del gen del COL2A1, COL11A1 o COL11A2
- Alteraciones auditivas: sordera de percepción y/o de conducción
- Alteraciones cardiovasculares: prolapso de la válvula mitral

- Alteraciones orofaciales:
• Allanamiento de la cara
• Allanamiento del puente nasal
• Filtrum largo
• Micrognatia
• Ojos grandes
• Fenadura palaciega
• Úvula bífida

- Alteraciones musculoesqueléticas:
• Hipermovilidad articular
• Inestabilidad de la articulación del tobillo
• Dolor articular
• Aracnodactilia
• Pectum excavatum

- Alteraciones oculares:
• Degeneración retiniana,
• Desprendimientos de retina
• Cataratas
• Miopía
• Glaucoma
• Degeneración del humor vítreo

Quiste del conducto tirogloso

Formación y migración de la glándula tiroides
- Los quistes del conducto tirogloso se encuentran en la línea media y son restos del conducto tirogloso
que no han involucionado.
- El lóbulo piramidal del tiroides es un resto del conducto tirogloso que no ha involucionado.
Membranas Faríngeas
Sólo queda un derivado de las membranas faríngeas: la membrana timpánica

Bolsas faríngeas

Formación de la cara
Elementos que participan en la formación de la cara
1. Prominencia frontonasal: procesos nasales mediales y laterales
2. Procesos maxilares
3. Procesos mandibulares

Fisuras faciales
El labio leporino facial y/o el paladar leporino se producen aproximadamente en 1,3 por cada 1000 nacidos vivos.
Las apariciones de fisura labial / palatina son más a menudo (alrededor del setenta por ciento de los casos)
aisladas y no sindrómicas
Los trastornos craneofaciales tienen una gran varianza en la expresión fenotípica, y los investigadores han
sugerido que esta varianza podría deberse a interacciones entre los genes mutados/desviados y otros genes,
junto con interacciones con factores ambientales.

Causas genéticas:
- Los estudios han encontrado cantidades aumentadas de fisura en los familiares de pacientes con fisuras,
- sugiriendo que los factores genéticos son la causa subyacente de CL/P. Los estudios de gemelos y la
agrupación
- familiar también revelaron que la estructura y la formación facial están genéticamente relacionadas.
- Genes implicados: TGF, IRF6, Noggin, SPECC1L
- Se han identificado más de 500 síndromes en los que la fisura es una característica principal.

Causas ambientales:
- Tabaco, alcohol
- Fármacos: Corticosteroides, anticonvulsivantes (fenitoína/hidantoína, oxazolidinonas y ácido valproico)
- Estrés materno.

1. Fisura labial media: Falta de fusión de los dos procesos nasales mediales o carencia de éstos
2. Fisura labial lateral: Falta de fusión del proceso nasal medial con el proceso maxilar.
3. Fisura labial oblicua: Falta de fusión del proceso nasal lateral y el proceso maxilar.

Las fisuras faciales oblícas son raras (1,5-5 /100.000 RN)

- Se deben a un déficit de unión de los procesos nasales laterales y los procesos maxilares.
- Dejan abierto el canal nasolacrimal
- Pueden encontrarse en el contexto del Síndrome de Treacher-Collins o el Síndrome de Goldehear.

Clasificación de Tessier

Desarrollo del paladar

Clasificación de Veau de las fisuras labiales y palatinas:
- Clase I: Sólo del paladar blando. Son el 10% de las fisuras labiales y palaciegas
- Clase II: Fisuras de paladar blando y duro, que pueden llegar hasta el agujero incisivo. Son el 30% de
las fisuras labiales y palaciegas.
- Clase III: Fisura unilateral completa de paladar primario y la totalidad del paladar secundario. Son el
40% de las fisuras labiales y palaciegas.
- Clase IV: Fisura bilateral completa de los paladares primario y secundario. Son el 10% de las fisuras
labiales y palaciegas.
- Clase V: Fisura del labio y paladar primario unilateral, en algunos casos acompañada de la fisura del
alvéolo. Son el 10% restante.

Fisura Palatina Submucosa

- Una fisura palaciega submucosa es cuando la superficie (mucosa) del paladar blando está intacta
(completa), pero los músculos subyacentes no están unidos correctamente.
- Un reconocimiento inmediato es importante ya que estos músculos no pueden funcionar correctamente
y por tanto el habla y la audición serán anormales.
- Usualmente, la única señal externa de una fisura submucosa es la úvula bífida

La tríada clásica es:

- Úvula bífida
- Diástasis muscular del paladar blando
- Fisura en el margen posterior del paladar óseo

Complicaciones:
- Trastornos del habla
- Dificultad al tragar
- Puede asociarse un mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio que puede ser responsable de otitis
serosas de repetición y éstas de sordera de transmisión
TEMA Desarrollo de las fosas nasales
Las placodas nasales son engrosamientos ectodérmicos a ambos lados del proceso fronto-nasal.
Al final de la cuarta semana comienzan a hundirse, básicamente por crecimiento de los contornos de los procesos
nasales mediales (PNM) y laterales (PNL) que delimitan las fositas nasales.

Membrana oronasal

Después de la desaparición de la membrana oronasal, la porción externa de la cavidad nasal comienza a cerrar
la comunicación con un tapón de células epiteliales.

El epitelio de cada fosa nasal induce la formación de una cápsula cartilaginosa a su alrededor a partir del
mesénquima circundante de la cresta neural.
Las coanas definitivas se forman por encima del margen posterior del paladar y por los lados del margen posterior
del tabique nasal.

El tabique nasal se forma a partir del proceso frontonasal que contacta con los procesos palaciegos, que se están
fusionante.

Órganos vomeronasales
Los órganos vomeronasales son invaginaciones del epitelio que reviste el tabique nasal. Llegan a un tamaño
máximo el sexto mes de vida fetal y semillas comienzan a retrogradar. En la mayor parte de los mamíferos se
mantienen durante la vida postnatal, se encuentran revestidos por un epitelio olfatorio modificado y tienen
funciones olfativas relacionadas con la comida que se encuentra en la boca y estímulos sexuales
(tipo feromonas)
Atresia de coanas
La atresia de coanas (AC) es una anomalía congénita que consiste en que existe un tabique óseo o membranoso
unilateral o bilateral entre las fosas nasales y la nasofaringe.

La AC puede ocurrir de forma aislada o acompañada de otras anomalías congénitas, como sucede en:
- Síndrome CHARGE,
- Enfermedad de Crouzon (un tipo sindrómico de cranisinostosis)
- Síndrome de Down
- Síndrome de Treacher-Collins
- Síndrome de deleción 22q11.2
- Polidactilia.
El AC bilateral es más común en pacientes con otras anomalías congénitas mientras que el AC unilateral sucede
más frecuentemente en casos aislados.

Formación del aparato olfatorio

Síndrome de Kallmann
El síndrome de Kallmann cursa con anosmia e hipogonadismo.
El defecto del gen ANOS1 (anteriormente conocido como KAL-1) fue el primer descubierto y el más comúnmente
probado. Causa la forma ligada a X del síndrome de Kallmann y se asocia con los síntomas adicionales de
sincinesia bimanual (mirror movimientos) y agenesia renal.
Se cree que este defecto es responsable entre el 5 y el 10% de todos los casos de síndrome de Kallmann.

En las primeras 10 semanas de desarrollo embrionario normal, las neuronas (hipotálamo) liberadoras de la
GnRH migran desde el placode olfativo, junto con las fibras de los nervios olfativos, se dirigen al cerebro anterior
y desde allí migran hacia a lo que se convertirá en el hipotálamo.

Desarrollo de los senos paranasales

Los senos paranasales se forman como invaginaciones de las paredes de las cavidades nasales durante la etapa
fetal, a excepción del seno esfenoidal que se forma después del nacimiento.
Etapas:
- Estadio 0: el seno paranasal aún no se ha desarrollado
- Estadio 1: se ha formado el seno
- Estadio 2: el desarrollo está en curso
- Estadio 3: el seno se considera plenamente desarrollado.
Desarrollo de la cavidad bucal y de la lengua
El crecimiento del cerebro anterior por arriba, el saco pericardíaco por abajo y los arcos branquiales por los
lados, hunde el estomodo formando la cavidad bucal
Al final de la 4ª semana (estadio 12) la membrana orofaríngea se rompe

El epitelio de labios y encías (encías) y el esmalte de los dientes son de origen ectodérmico. Los odontoblastas
que forman la dentina son derivados de la cresta neural, mientras que el epitelio de la lengua y la faringe son
endodérmicos.

El cuerpo de la lengua está formado por las prominencias linguales laterales y el tubérculo impar (1er arco:
inervación sensitiva por la rama mandibular del nervio trigémino). El segundo arco pierde su presencia en la
lengua.
La raíz de la lengua deriva del 3er arco (inervación sensitiva por el nervio glosofaringio) y una parte del 4arte
(inervación sensitiva por el nervio
laríngeo superior, rama del n. vago)
Entre el cuerpo de la lengua y la raíz lingual se localiza el agujero ciego (donde se origina la glándula tiroides).
La musculatura de la lengua migra de los miocitos occipitales y está inervada por el nervio hipogloso.

Anquiloglosia
La lengua presenta disminución de movilidad debido a su unión a la tierra de la boca. Asociado a mutaciones del
gen TBX 22.
Frecuencia: 2.08 a 10.7%, dependiendo de la población y los criterios diagnósticos usados.
Formas de presentación:
- Total: La lengua está unida al suelo de la boca. Es muy poco frecuente (1/10.000 RN)
- Parcial: El freno lingual es corto. Es mucho más frecuente. Se clasifican en cuatro tipos dependiendo de
la posición de la inserción del freno lingual en la lengua (anterior → posterior)

Clínica de la anquiloglosia
- Problemas en la lactancia: lactancia ineficaz y/o dolorosa, grietas en el pezón con infecciones
bacterianas sobreañadidas
- Alteraciones en la forma de la cavidad bucal: Paladar alto con cambios en la estructura maxilofacial:
coanas pequeñas → respiración bucal; mal drenaje de la trompa de Eustaquio→ otitis de repetición.
 - Maloclusión dental
- Problemas de pronunciación de consonantes /r/, /rr/, /l/, /t/, /d/, /n/, /s/ y /z/.
- Problemas en la actividad cotidiana: comer helados, dar besos....

- Retrognatia: los bebés que tienen anquiloglosía suelen tener una evidente retrognatia.
- Callosidad lingual: la judería, o callos, de la lengua indican que el bebé debe hacer mucha fuerza para
agarrarse el pecho y esto le ocasiona botellas por la fricción.
- Movimientos irregulares de la lengua: cuando el bebé llora podemos observar que la lengua no se
mueve de manera simétrica, se levanta o se comba de diferentes zonas.
- Chasquidos: los bebés con anquiloglosía pueden succionar haciendo ruidos con la lengua, chubascos,
muy característicos que indican que de repente la lengua no puede mantener la succión.
- Paladar ojival: la lengua, en reposo, no puede situarse en la posición correcta la termina modificando
las estructuras orales. El maxilar superior se estrecha formando un V invertida, y el paladar
paralelamente se hunde, lo que le confiere un aspecto profundo.

Microglosía
Lengua pequeña. El caso extremo es la aglosia (ausencia de lengua)

Síndrome de Hanhart, causa: desconocida.

Transmisión: autosómica dominante
Frecuencia: < 1/1000000 bebés
Manifestaciones clínicas:
- Hipoglosía
- Malformaciones en las extremidades. Hipodactilia
- Micrognatia

Macroglosía
Aumento del tamaño de la lengua (absoluto o relativo).
Causas congénitas:
- Síndrome de Beckwith-Wiedemann (11p15.5). Se manifiesta por macroglosia macrosomía,
visceromegalia, hipoglucemia neonatal y onfalocele
- Hipotiroidismo congénito (recién nacido con disminución o, rara vez, ausencia de producción de hormona
tiroidal
- Síndrome de Down (macroglosia relativa: en relación con el tamaño de la cavidad oral)

Desarrollo del intestino primitivo

Embrión trilaminar. Plegamento embrionario. Formación del intestino primitivo

División del intestino primitivo

El intestino primitivo se divide en tres partes: intestino anterior, intestino medio e intestino posterior
Del intestino primitivo emergen las siguientes evaginaciones:
1. Primordio tiroideo (conducto tirogloso) (intestino faríngeo)
2. Divertículo respiratorio (intestino anterior)
 3. Divertículo hepático (intestino anterior)
4. Páncreas ventral (intestino anterior)
5. Páncreas dorsal (intestino anterior)
6. Conducto vitelino (intestino medio)
7. Alantoides (intestino posterior)

Desarrollo del esófago

- Al final de la faringe aparece una evaginación en sentido ventral (divertículo respiratorio).
- Por debajo de éste la luz comienza el esófago como un estrechamiento de la luz del intestino anterior.
Su trayecto llega hasta la zona dilatada (que es el estómago)
- A medida que va creciendo el divertículo respiratorio, el esófago va quedando separado de la tráquea
por el tabique traqueoesofágico.
- Sox 2 se expresa en el esófago y Nkx2-1 (TTF-1) en el endodermo respiratorio.

En ratones Nkx2-1 null no se produce el brote respiratorio y todo el intestino anterior se diferencia con la
morfología del esófago

Esófago - Parte superior: músculos estriados, voluntarios.

Esófago - Parte inferior: músculos lisos, involuntarios

- El epitelio esofágico deriva del endodermo y es cilíndrico pseudoestratificado.

- Al final del período embrionario el epitelio cierra prácticamente la luz (a la especie humana, a diferencia
de otros, la oclusión no es total)
- Al comienzo del período fetal se empiezan a formar vacuolas que recanalizan la luz.
- Después de la recanalización, el epitelio de revestimiento es cilíndrico ciliado y en el 4º mes se convierte
en plan estratificado no queratinizado.

- La capa muscular del cuarto superior del esófago está constituida exclusivamente por músculo estriado
y la del tercio inferior lo está por músculo liso. Existe un progresivo aumento del músculo liso en sentido
cráneo-caudal.
- El músculo estriado deriva del mesénquima cardiofaríngeo (al igual que la musculatura craneofacial y
la del “campo cardiogénico secundario”) NO DE LOS SOMITES (es PAX3-) NI TRANSDIFFERENCIACIÓN
DE MÚSCULO LIS, mientras que el músculo liso deriva de del mesodermo lateral espláncnico.

Anomalías del esófago:

- Atresia esofágica aislada (sin FTE): Cuando ha habido una falta de recanalización luz esofágica. 1/2500
nacimientos. Más frecuente en gemelos. Polihidramnio (> 2000 ml de líquido amniótico)
- Atresia esofágica con FTE
- Estenosis esofágica y anillos o membranas congénitas del esófago: Cuando hay ha habido una
recanalización incumplida de la luz esofágica. Es más frecuente en el tercio distal. Freq: 1 por 25,000
to 50,000 / nacidos vivos.
- Duplicaciones esofágicas y quistes por duplicación de la luz por recanalización anómala
- Esófago corto: No se alarga correctamente, hecho que puede arrastrar al estómago por el hiato
esofágico hacia el tórax, produciendo una hernia de hiato congénita.

Disfagia
Se define como la sensación de dificultad de tragar o deglutir.
Fases de la deglución: 1. Fase preparatoria 2. Fase oral 3. Fase faríngea 4. Fase esofágica

Tipos: Disfagia orofaríngea (80%) - Disfagia esofágica (20%)

Antecedentes de riesgo para la disfagia:
1. Prematuridad
2. Parálisis cerebral
3. Malformaciones congénitas en estructuras relacionadas con la deglución
4. Síndromes genéticos y dismórficos
5. Enfermedades neuromusculares
6. Traumatismo craneoencefálico
7. Cardiopatías congénitas o adquiridas
8. Enfermedades respiratorias crónicas

Tratamiento de la disfagia:
- El tratamiento es multidisciplinar con destacada participación de las logopedas.

Desarrollo del aparato respiratorio inferior

Formación del suelo laringotraqueal
- La primera evidencia de la aparición del aparato respiratorio inferior es el surco laringotraqueal que
aparece en la línea media de la cara ventral de la faringe, por debajo de la cuarta bolsa faríngea en el
estadio 10-11 de la Carnegie (22-24 días).
- El epitelio del “campo respiratorio”, ya inicialmente, tiene más capas que el del “campo digestivo”.
- El surco laringotraqueal está tapizado internamente por un epitelio con más capas celulares que el que
reviste en la región posterior del tubo (de donde se origina)

En la parte más distal del divertículo respiratorio se forma una dilatación sacular llamada gema pulmonar o saco
pulmonar primitivo (SPP): Estadio 11/12 dia 25-27

Formación de los primordios de la tráquea y de los bronquis principales

A lo largo del estadio 13 de la Carnegie (28-31 días) de la parte distal del saco pulmonar primitivo se forman
los primordios de los dos bronquios principales (derecho e izquierda).
Característicamente, el bronquio principal derecho adquiere una orientación más vertical mientras que la izquierda
se orienta más horizontalmente.
Hacia el final de este mismo estadio se diferencia la tráquea que es evidente en el estadio 14
- El divertículo respiratorio crece en dirección caudal y el SPP se ramifica en dos bolsas laterales
correspondientes a los primordios de los bronquios principales (gemas pulmonares), quedando la parte
proximal a ellos como primordio de la tráquea que se alarga progresivamente en dirección caudal.
- El mesodermo de la tráquea inhibe la ramificación en el contrario del bronquial que lo activa.

Endoderma bronquial + Mesoderma traqueal → se inhibe la ramificación.

Anomalías congénitas de la tráquea
Traqueomalacia
- Las paredes de la tráquea son flácidas debido a una inmadurez del cartílago de los anillos traqueales o
de las fibras de la membrana posterior.
- Es una patología frecuente (1/2100 bebés)
- Afecta más frecuentemente a prematuros pero también a nacidos “a cabo”
- Puede acompañar a diferentes patologías congénitas (22q11, VACTERL, Trisomía 21...)
- Puede asociarse a laringomalacia ya afectación de los bronquios (Traqueobroncomalacia).
- Puede asociarse a otros defectos congénitos como defectos cardíacos, fístula TE, retraso del crecimiento
y reflujo gastroesofágico.

Clínica
- Respiración ruidosa y acelerada. Estridor expiratorio.
- Ruidos respiratorios que pueden cambiar con su posición y mejorar durante el sueño.
- Problemas respiratorios que empeoran al toser, llorar, alimentarse y en infecciones de VRA.

Pronóstico y tratamiento
- Tratamiento de soporte
- En la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente entre los 18 y 24 meses

Estenosis traqueal
- Patología rara.
- Los anillos traqueales completos (ocupando también la cara posterior de la tráquea) producen una
disminución del diámetro de la luz traqueal.

Anillos vasculares alrededor de la traquea

- Malformaciones de las arterias de los arcos faríngeos pueden formar anillos (doble arco aórtico, origen
anómalo de la arteria subclavia derecha) que rodean la tráquea y la comprimen
- Clínica: Dificultad respiratoria + Disfagia (por compresión simultánea del esófago)

Tabique traqueoesofágico (ETE)

- El tabique traqueoesofágico es el mesénquima que separa la tráquea y el esófago.
- La alteración en su desarrollo se ha considerado como la causa de la “atresia esofágica con fístula TE”

Atresia esofágica: La parte superior del esófago no conecta con la inferior y el estómago.
Fístula traqueoesofágica: Comunicación anómala entre las luces del esófago y de la tráquea.
Frecuencia: 1/2500-3000 bebés vivos. Sólo entre el 6-10% se identifica a la entidad que lo causa.
Mecanismo de producción: Se altera la formación del tabique traqueoesofágico.

CAUSAS
- Factores ambientales: Pesticidas e insecticidas, metimazol (fármaco antiroidal), consumo de alcohol o
tabaco materno, hormonas sexuales exógenas, diabetes materna, déficit de vitamina A.
- Factores genéticos:
• síndromes causados por mutaciones genéticas: Sd. Feingold (MYCN), Sd. CHARGE (CHD7), Sd.
AEG (SOX2), Sd. Pallister-Hall (GLI3), Sd. Opitz G (MID1), Anemia de Fanconi.
• Anomalías cromosómicas: Trisomía 18 (S. de Edwards), Trisomía 21 (S. de Down), trisomía 13
(S. de Patau), microdelección de 22q11...
• Genes que se ha asociado en modelos animales: TBX-1, vía de Shh, Noggin, FOXF1, Sox 2, TBX-
4, hoxc4.
- Asociaciones: VACTERL (20% de las atresias esofágicas)
Clínica
- Polihidramnios
- Cuadros de ahogo durante la lactancia
- Disfagia y aumento de la cantidad de saliva en boca
- Hiperinsuflación de la cámara aérea gástrica
- Ausencia de aire en el interior de la cámara gástrica
- Neumonitis química (zumos gástricos en la vía respiratoria)
Diagnóstico: Radiológico
Tratamiento: Quirúrgico

VACTERL

Es una asociación
Se asocia a arteria umbilical única.
Frecuencia: 1/10000-40000 nacimientos
Pronóstico: Mortalidad muy elevada en el primer año de vida.

¿Factores etiológicos? Se han encontrado relaciones con:

- Deleción 13q, trisomía del cromosoma 18
- FOXF1
- ZIC3
- Anemia de Fanconi
- Alteraciones mitocondriales
- HAAO and KYNU, dos genes que codifican enzimas de la ruta de la Kinurenina.
- TRAP-1, HSPA6
Formación de la glotis primitiva (primordial)
Los engrosamientos aritenoidales (EA) se forman, en el extremo craneal del tubo laringotraqueal, por la
proliferación del tejido mesenquimal (derivado de células de la cresta neural).
El crecimiento de la parte caudal de la eminencia hipobranquial forma la epiglotis.
A medida que los primordios de aritenoides y epiglotis crecen, la glotis primordial (la entrada de la laringe),
adquiere una forma de T.

Desarrollo de la laringe
El revestimiento interno de la laringe deriva de la parte más craneal el endodermo del divertículo respiratorio.
Los cartílagos y músculos de la laringe derivan del mesodermo de los arcos faríngeos IV y VI.

Se produce una oclusión temporal de la luz la laringe (lámina epitelial) debido a la proliferación de su
revestimiento epitelial (8ª semana)

Formación de la laringe: recanalización de la luz

Al comienzo del período fetal (10ª semana) se produce la recanalización de la luz de la laringe que forma los
ventrículos laríngeos, los pliegues vestibulares y las cuerdas vocales

Formación de la laringe: formación de los cartílagos

Los cartílagos de la laringe derivan de los arcos faríngeos IV y VI. Las células que los constituyen derivan del
mesodermo lateral y paraxial (durante la tercera semana) y reciben una gran cantidad de células de la cresta
neural (durante la cuarta semana).`
Anomalías congénitas de la laringe

Laringomalacia
Es la causa más frecuente de estridor congénito y también la anomalía congénita laríngea más frecuente (60-
75%).
Se puede presentar al nacimiento o, de forma más frecuente, a partir de la 1a o 2a semana de vida. Su
sintomatología es máxima a los 6 meses de vida y suele disminuir a los 8-10 meses.
Habitualmente, se resuelve por completo antes de los 18-24 meses, aunque puede alargarse hasta llegar a los
2 a 7 años de vida.
Consiste en una anomalía de la dinámica laríngea en la que existe una flacidez de los tejidos supraglóticos que
hacen protrusión en la vía aérea durante la inspiración (presión negativa en la vía aérea), provocando una
estenosis.

Clínica:
- Estridor inspiratorio que aumenta con el decúbito supino, mejorando con él al decúbito prono, y empeora
con los esfuerzos del niño ya sea con el llanto, al agitarse o al mamar.
- Durante el sueño puede desencadenar crisis de apnea que, incluso, algunos autores le han relacionado
con la muerte súbita del lactante.

Causas:
- Histológicas: Inmadurez del cartílago (?) No es más frecuente en prematuros. Hay estudios que no
observan diferencias con el cartílago de la laringomalacia y la habitual.
- Neuromusculares: inmadurez del control neuromuscular. Algunos estudios han mostrado una relación
entre la laringomalacia y enfermedades neurológicas, sugiriendo que es posible ser una manifestación
de una hipotonía generalizada del soporte muscular de los cartílagos laríngeos. Dentro de este grupo
etiológico, se ha implicado el reflujo gastroesofágico, que se presenta entre un 30 a 80% de los casos
de laringomalacia (Inmadurez neuromuscular, que determina una relajación del esfínter esofágico
inferior).
- Anatómicas: alteraciones de conformación o posición de diferentes partes de la laringe, que provocan
una ocupación del espacio aéreo durante la inspiración (epiglotis en omega, pliegues aritenoepiglóticos
cortos y aritenoides abultadas redundantes)

Pronóstico y Tratamiento:
- El pronóstico generalmente es bueno: es suficiente con control y tratamiento expectante (90% de los
casos).
- En el resto de los casos es necesario un tratamiento activo (Cirugía, traqueotomía...)

Estenosis subglótica congénita

- Existe una disminución del diámetro subglótico.
- La estenosis puede ser mucosa (más frecuentemente adquirida) o cartilaginosa (cartílago cricoides),
ésta más frecuentemente congénita.
 - Son más frecuentes en niños que en niñas.
- La clínica consiste en infecciones respiratorias recurrentes, disnea, estridor y, incluso, sin embargo,
compromiso agudo de las vías respiratorias durante el parto.
- La estenosis subglótica congénita supone un 80% de las estenosis subglóticas, pero sólo un 10% de
las causas de estridor en el RN.

Atresia laríngea y membranas laríngeas

Se trata de la falta de recanalización de la lámina epitelial que cierra la laringe durante el desarrollo embrionario.
Hay tres tipos:
- Tipo I: Atresias completas: ausencia completa de la luz laríngea.
- Tipo II: Atresias supraglóticas: falta de reabsorción de la lámina epitelial en la porción supraglótica.
- Tipo III: Membranas laríngeas (la presentación más frecuente. Son a nivel glótico). Clasificación de Cohen

Clínica:
- Las atresías tipo I y II presentan un cuadro incompatible con la vida. Sólo pueden sobrevivir aquellos
fetos que presenten una fístula traqueoesofágica concomitante, a través de la cual se pueda ventilar
parcialmente, hasta la realización de una traqueotomía de urgencia.
- Las atresías tipo III o membranas laríngeas darán lugar a clínica de disnea y disfonía en función de la
extensión de la lesión.

Membranas laríngeas: clasificación de cohen

- Tipo I: Sinequia pura glótica anterior que afecta a un 35% de la glotis. Clínica: disfonía sin signos de
disnea.
- Tipo II: Membrana glótica anterior cerrando del 35-50% de la glotis. Clínica: El grito es débil y puede
haber signos respiratorios obstructivos en grado moderado.
- Tipo III: Membrana glótica que cierra del 50-75% de la glotis con extensión subglótica. Clínica: produce
afonía casi completa y evidentes signos obstructivos.
- Tipo IV: Membrana glótica ocupando más del 75% y hasta el 90% de la luz glótica. Las CV se
individualizan difícilmente, aunque aparecen fusionadas. La movilidad laríngea está afectada. El niño está
afónico y disneico precisando de reanimación, incluso de una traqueotomía nada más nacer.

Parálisis congénita de cuerdas vocales

10% de anomalías laríngeas congénitas
Inmovilización en posición paramediana de una o de las dos cuerdas vocales.
TIPO:
- Unilateral: Traumas obstétricos, bóvedas de cordón o malformaciones cardíacas
- Bilateral: Asociado a hidrocefalia, malformación de Arnold-Chiari, meningoencefalocele, anoxia cerebral
u otros trastornos cerebrales. Idiopática

Aparato fonatorio

Desarrollo de los elementos implicados en la fonación:

1. Laringe, Tráquea y Pulmones (Divertículo respiratorio)
2. Lengua (arcos branquiales con elementos de los somites occipitales)
3. Paladar (proceso nasal medial, procesos maxilares)
4. Fosas nasales y senos paranasales (procesos nasales mediales y laterales + estomodeo)
5. Cara (Proceso frontonasal y primer arco branquial)
6. Boca: Cavidad bucal, Labios, encías y dientes (estomodeo y primer arco branquial)
La voz como una propiedad emergente

Como resultado de las interacciones entre elementos, surgen nuevas propiedades que no se pueden explicar a
partir propiedades de los elementos aislados. Estas propiedades se denominan propiedades emergentes.
Como decía Aristóteles, las propiedades del todo generado es mayor que la suma de las propiedades individuales
de estos elementos que conforman el sistema